FRACTURAS DE CADERAFRACTURAS DE CADERA

Dr. Julio del Valle ArandaDr. Julio del Valle Aranda

Definición términosDefinición términos

FRACTURA PELVISFRACTURA PELVIS

Fx ACETÁBULOFx ACETÁBULOFRACTURAFRACTURA

DEDECADERACADERA

AnatomíaAnatomía

• Cápsula articular se inserta:Cápsula articular se inserta:

– Anterior : en línea intertrocantéricaAnterior : en línea intertrocantérica– Posterior : 1 – 1.5 cm por encima de Posterior : 1 – 1.5 cm por encima de

esta líneaesta línea

• Ligamentos que se insertan son :Ligamentos que se insertan son :

– Iliofemoral por anterior (lig en Y de Iliofemoral por anterior (lig en Y de Bigelow)Bigelow)

– Pubofemoral por anteriorPubofemoral por anterior– Isquiofemoral por posteriorIsquiofemoral por posterior

Anatomía IrrigaciónAnatomía Irrigación

AnatomAnatomííaa

– TrabéculasTrabéculas• Tensión Tensión

– 1 Grupo Principal de 1 Grupo Principal de TensiónTensión

• CompresiónCompresión– 2 Grupo Principal de 2 Grupo Principal de

compresióncompresión

– Ángulo CD 130° +/- 7°Ángulo CD 130° +/- 7°

– Anteversión 10° +/- 6°Anteversión 10° +/- 6°

Fracturas de caderaFracturas de cadera

• Fractura del 1/3 proximal de fémur puede Fractura del 1/3 proximal de fémur puede ocurrir cualquier momento de la vida ocurrir cualquier momento de la vida

• Diferente: - IncidenciaDiferente: - Incidencia

- Mecanismo- Mecanismo

- Morbimortalidad- Morbimortalidad

- Patogenia- Patogenia

ADULTOADULTO JOVENJOVEN 10%10%

ADULTO ADULTO MAYOR MAYOR

90%90%

Fracturas del adulto mayorFracturas del adulto mayorOsteoporosisOsteoporosis

• Fracturas de caderaFracturas de cadera• Fracturas de columnaFracturas de columna• Fracturas de muñecaFracturas de muñeca• Fracturas húmero Fracturas húmero

proximalproximal

Fractura de CaderaFractura de Cadera

• Problema de prevalencia crecienteProblema de prevalencia creciente• Pacientes añosos con Pacientes añosos con

multipatologíamultipatología• Morbimortalidad dependiente de Morbimortalidad dependiente de

patologías de basepatologías de base• Aumento en la demanda de Aumento en la demanda de

recursosrecursos• Se requiere de organización frente Se requiere de organización frente

a este problemaa este problema

Fracturas de Cuello de Fracturas de Cuello de FémurFémur

• Causas:Causas:– Caída en pacientes 3° edad y fractura .Caída en pacientes 3° edad y fractura .– Fractura y consiguiente caída.Fractura y consiguiente caída.– Fractura en hueso patológico.Fractura en hueso patológico.– Vértigo y alteración visual. Vértigo y alteración visual. – Demencia.Demencia.– Accidentes de alta energía en jóvenes Accidentes de alta energía en jóvenes

10%.10%.

FRACTURAS DE CADERA FRACTURAS DE CADERA

• Alta prevalencia, alta morbilidad y altos costosAlta prevalencia, alta morbilidad y altos costos• 30% de hospitalizaciones por fractura.30% de hospitalizaciones por fractura.• MMáás del 50% del total de días camas.s del 50% del total de días camas.• En USA 250.000 fracturas cadera / año (duplicará al 2040 En USA 250.000 fracturas cadera / año (duplicará al 2040

) ) • Costos $ 8 billones al añoCostos $ 8 billones al año• España 130 – 200 /100.000 htes/añoEspaña 130 – 200 /100.000 htes/año• Patología de pacientes de tercera edadPatología de pacientes de tercera edad• 90% > 70 años90% > 70 años• Sexo 3 :1 mujeresSexo 3 :1 mujeres• Fx cadera en mujeres a los Fx cadera en mujeres a los 80 años 1 cada 580 años 1 cada 5

90 años 1 cada 290 años 1 cada 2

Alta morbimortalidadAlta morbimortalidad

• Alta morbilidad la cual está asociada al Alta morbilidad la cual está asociada al Encamamiento :Encamamiento :- EscarasEscaras- Infección urinariaInfección urinaria- Infecciones respiratorias, neumoniasInfecciones respiratorias, neumonias- TVP y TEPTVP y TEP

Patología asociada:Patología asociada:- CardiovascularesCardiovasculares- RespiratoriasRespiratorias- Deterioro psico-orgánicoDeterioro psico-orgánico- Metabólicas y endocrinasMetabólicas y endocrinas- DesnutriciónDesnutrición

COMPLICACIONESCOMPLICACIONESEscaras de decúbitoEscaras de decúbito

Mortalidad-recuperaciónMortalidad-recuperación

• Mortalidad aguda 9%Mortalidad aguda 9%

• Mortalidad al año 15-30%Mortalidad al año 15-30%

• 30% recupera nivel de actividad previa30% recupera nivel de actividad previa

• 65% requerirá cuidados especiales de la 65% requerirá cuidados especiales de la familiafamilia

Mecanismo Mecanismo

• Baja energía caída a nivelBaja energía caída a nivel

ENERGÍAENERGÍA

OSTEOPOROSISOSTEOPOROSIS FRACTURAFRACTURA

Nuestras pacientesNuestras pacientes

Fracturas de caderaFracturas de cadera

1.1. Cuello de FémurCuello de Fémur

2.2. PertrocantéricasPertrocantéricas

3.3. SubtrocantéricasSubtrocantéricas

11

22

33

AcetábuloAcetábulo

Fracturas de Cuello de Fracturas de Cuello de FémurFémur

– Compromiso de la irrigación de la Compromiso de la irrigación de la cabeza femoral. cabeza femoral.

– El compromiso vascular depende del El compromiso vascular depende del desplazamiento de los fragmentos.desplazamiento de los fragmentos.

– En jóvenes RAFI disminuyen el riesgo de En jóvenes RAFI disminuyen el riesgo de necrosis avascular (urgencia quirúrgica).necrosis avascular (urgencia quirúrgica).

– Hematoma intracapsular Hematoma intracapsular

FRACTURAS CUELLO DE FÉMURFRACTURAS CUELLO DE FÉMUR

Clasificación de GardenClasificación de Garden

I Fx Incompleta, o Impactada en valgo.

II Fx Completa, no desplazada

IIIIII Fx Completa, desplazamiento parcial

IV Fx. desplazamiento total

DESPLAZADASDESPLAZADAS

NO DESPLAZADAS

Fracturas Cuello de fémurFracturas Cuello de fémur

G I G IIG I G II

G III G IVG III G IV

EJEMPLOSEJEMPLOS

Fx Subcapital cadera y NAFx Subcapital cadera y NA

Necrosis avascularNecrosis avascular

•Mayor porcentaje en mujeres• Edad entre 50 y 75 años•Fracturas desplazadas se incrementa de 10 a 28% en mujeres y de 3 a 18% en hombres•No desplazadas de 0 a 10%•Pobre reducción y tiempo sin reducción

Avascular Necrosis of the Femoral HeadAfter Femoral Neck FractureFernando Gómez-Castresana Bachiller, MD, PhD*;Antonio Perez Caballer, MD, PhD**;and Luis Ferrández Portal, MD, PhD*CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCHNumber 399, pp. 87–109© 2002 Lippincott Williams & Wilkins, Inc

( Massie et al).12 hrs o menos 25% Necrosis13 a 24 hrs 30% “24 a 48 hrs 40% “1 semana 95% “

Clasificación Fx Laterales CaderaClasificación Fx Laterales Cadera

• TRONZOTRONZO

– Estables Estables

– Inestables Inestables

2.-FRACTURAS 2.-FRACTURAS PERTROCANTÉRICASPERTROCANTÉRICAS

TIPO II TIPO III TIPO II TIPO III

TIPO ITIPO I

FRACTURAS FRACTURAS PERTROCANTÉRICASPERTROCANTÉRICAS

TIPO IV TIPO VTIPO IV TIPO V

3.-FRACTURAS 3.-FRACTURAS SUBTROCANTERICASUBTROCANTERICA

FRACTURA SUBTROCANTÉRICASFRACTURA SUBTROCANTÉRICAS

ClínicaClínica

• Adulto mayorAdulto mayor

• Habitualmente mujer Habitualmente mujer

• Caída a nivel, en su casaCaída a nivel, en su casa

• Dolor variable en zona del Dolor variable en zona del pliegue inguinalpliegue inguinal

• Imposibilidad caminar ni Imposibilidad caminar ni estar de pieestar de pie

• Miembro inferior mas corto, Miembro inferior mas corto, rotado externo y abducidorotado externo y abducido

• No levanta el talón de la camaNo levanta el talón de la cama

DiagnósticoDiagnóstico

Debe sospecharse en todo paciente que Debe sospecharse en todo paciente que

ha sufrido un traumatismo de la cadera y ha sufrido un traumatismo de la cadera y

que duele hasta que la radiografía nos diga que duele hasta que la radiografía nos diga

lo contrariolo contrario

Signos ‘Patognomonicos’:Signos ‘Patognomonicos’:• AcortamientoAcortamiento• Rotación externaRotación externa

Otros Signos:Otros Signos:• Tumefacción y equimosis posterior muslo y región glúteaTumefacción y equimosis posterior muslo y región glútea• Intenso dolor palpación trocantérica y movilizaciónIntenso dolor palpación trocantérica y movilización

Patologías concomitantesPatologías concomitantes

• Enfermedades asociadas de mayor riesgoEnfermedades asociadas de mayor riesgo– Diabéticos > tasa infección 1.3 6.0Diabéticos > tasa infección 1.3 6.0– Alteraciones de coagulaciónAlteraciones de coagulación– Cardiopatías, LCFA problemas anestésicosCardiopatías, LCFA problemas anestésicos– Varices y trastornos circulatorios de Varices y trastornos circulatorios de

extremidades riesgo TVP y TEPextremidades riesgo TVP y TEP– Infección urinariaInfección urinaria– Deterioro psicorgánicoDeterioro psicorgánico

Estudio preoperatorioEstudio preoperatorio

• Radiografía pelvis AP Radiografía pelvis AP

• Rx cadera afectada AP y axialRx cadera afectada AP y axial

• Rx ToraxRx Torax

• Laboratorio general Laboratorio general

• ECGECG

• Evaluación internista y anestésicaEvaluación internista y anestésica

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Manejo médicoManejo médico

• Manejo EnfermeríaManejo Enfermería

• Manejo KinésicoManejo Kinésico

TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRAUMATOLÓGICO TRAUMATOLÓGICO

QUIRÚRGICOQUIRÚRGICO

Objetivo: - Sacar al paciente de la camaObjetivo: - Sacar al paciente de la cama

- Quitar el dolor- Quitar el dolor

- Intentar recuperar nivel de - Intentar recuperar nivel de actividad actividad prefractura prefractura

Manejo de férula de BraunManejo de férula de Braun

Tracción partes blandasTracción partes blandas

Manejo de TTEManejo de TTE

Prevención de Prevención de escarasescaras

PreoperatorioPreoperatorioEvidenciaEvidencia

• Tracción preoperatoria (Nivel I)Tracción preoperatoria (Nivel I)– Sin beneficio Sin beneficio

• Prevención escaras (Nivel I)Prevención escaras (Nivel I)– Colchón antiescaras reduce incidenciaColchón antiescaras reduce incidencia

• Tiempo preoperatorio (Nivel II)Tiempo preoperatorio (Nivel II)– Cirugía con paciente estable dentro de las 24 hCirugía con paciente estable dentro de las 24 h

• TTo conservador v/s Qx (Nivel I)TTo conservador v/s Qx (Nivel I)– Tto Qx es superiorTto Qx es superior

Best Practices for Elderly Hip Fracture Patients A Systematic Overview of the Evidence. Lauren A. Beaupre, PT, PhD J GEN INTERN MED Best Practices for Elderly Hip Fracture Patients A Systematic Overview of the Evidence. Lauren A. Beaupre, PT, PhD J GEN INTERN MED 2005; 20:1019–1025.2005; 20:1019–1025.

PerioperatorioPerioperatorioEvidenciaEvidencia

• Anestesia (Nivel I)Anestesia (Nivel I)– Menor mortalidad con anestesia regionalMenor mortalidad con anestesia regional

• Profilaxis TVP (Nivel I)Profilaxis TVP (Nivel I)– Menor mortalidad con cualquier tipo de heparinaMenor mortalidad con cualquier tipo de heparina

• Profilaxis antibiótica (Nivel I)Profilaxis antibiótica (Nivel I)– Reduce Morbilidad post op (infección)Reduce Morbilidad post op (infección)

• Drenaje post op (nivel I)Drenaje post op (nivel I)– No es requeridoNo es requerido

• Cateterización urinaria (Nivel I)Cateterización urinaria (Nivel I)– Cateterismo intermitente disminuye retenciónCateterismo intermitente disminuye retención

Best Practices for Elderly Hip Fracture Patients A Systematic Overview of the Evidence Lauren A. Beaupre, PT, PhD J GEN INTERN MED Best Practices for Elderly Hip Fracture Patients A Systematic Overview of the Evidence Lauren A. Beaupre, PT, PhD J GEN INTERN MED 2005; 20:1019–10252005; 20:1019–1025

Mortalidad y momento de cirugíaMortalidad y momento de cirugía

Solo en pacientes sin comorbilidad se podría retrazar 4 días

Mortalidad posterior fracturaMortalidad posterior fractura30 DIAS 10%30 DIAS 10%1° AÑO 33%1° AÑO 33%3° AÑO 51-57%3° AÑO 51-57%

Early Mortality AfterEarly Mortality AfterHip Fracture: Is DelayHip Fracture: Is DelayBefore Surgery Important?Before Surgery Important?BY CHRISTOPHER G. MORAN, MD, FRCS(ED), RUSSELL T. WENN, BA,BY CHRISTOPHER G. MORAN, MD, FRCS(ED), RUSSELL T. WENN, BA,MANOJ SIKAND, MS, FRCS, AND ANDREW M. TAYLOR, DM, FRCSMANOJ SIKAND, MS, FRCS, AND ANDREW M. TAYLOR, DM, FRCS

Fracturas Laterales de CaderaFracturas Laterales de CaderaTratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico

• Fx pertrocantéreas:Fx pertrocantéreas:– DHS DHS – GammaGamma

• Fx subtrocantéreas: Fx subtrocantéreas: – DCSDCS– GammaGamma

TratamientoTratamiento

• DHS DHS ( ( Dinamic Hip Screw Dinamic Hip Screw ))

– Implante PreferidoImplante Preferido

– Técnica EstandarizadaTécnica Estandarizada

– Fxs Estables e InestablesFxs Estables e Inestables

– Complicaciones +/- 14%Complicaciones +/- 14%

– Permite movilización y carga Permite movilización y carga precozprecoz

Extracapsular hip fracture fixation: Comparison of different extramedullary fixation implants (fixed nailplates, RAB-plate, Pugh nail, Medoff Extracapsular hip fracture fixation: Comparison of different extramedullary fixation implants (fixed nailplates, RAB-plate, Pugh nail, Medoff plate, sliding hip screw). Cochrane Review. Cochrane Lybrary, Issue 4, 1998. Oxford.plate, sliding hip screw). Cochrane Review. Cochrane Lybrary, Issue 4, 1998. Oxford.

TratamientoTratamiento• DCSDCS ( ( Dinamic Condylar ScrewDinamic Condylar Screw ))

– Fx oblicuidad inversa Fx oblicuidad inversa ((TronzoTronzo V ó A3 V ó A3 AOAO))

– Fx extensión Fx extensión subtrocantereanasubtrocantereana

– Alta tasa de falla (36%)Alta tasa de falla (36%)

Treatment of reverse Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95 degree screw-plate: a prospective, oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95 degree screw-plate: a prospective, randomized study. Sadowski C, Lubbeke A, Saudan M, Riand N, Stern R, Hoffmeyer P. J Bone Joint Surg Am. 2002;84:372-81.randomized study. Sadowski C, Lubbeke A, Saudan M, Riand N, Stern R, Hoffmeyer P. J Bone Joint Surg Am. 2002;84:372-81.

TratamientoTratamiento• PFNPFN ( ( Proximal Femoral NailProximal Femoral Nail ))

– Ventajas en Fx inestables: Ventajas en Fx inestables: • Oblicuidad inversa Oblicuidad inversa • Extensión subtrocantéricaExtensión subtrocantérica

– Pajarinen 2005: Menor Pajarinen 2005: Menor mobilidadmobilidad

Parker MJ, Handoll HHG. Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip Parker MJ, Handoll HHG. Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD000093. DOI: 10.1002/14651858.CD000093.pub3fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD000093. DOI: 10.1002/14651858.CD000093.pub3..

TratamientoTratamiento

GammaGamma

– > Riesgo fx femoral intra y > Riesgo fx femoral intra y post operatoriapost operatoria

– > Tasa de reoperaciones> Tasa de reoperaciones

– Tronzo V : Tronzo V :

• Gamma:Gamma:– Mejor resultado intra

OP– < Complicaciones del

implante que extramedulares (DCS )

Parker . Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults. Parker . Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults. Cochrane Cochrane Database of Systematic Reviews Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD000093. DOI: 10.1002/14651858.CD000093.pub3.2005, Issue 4. Art. No.: CD000093. DOI: 10.1002/14651858.CD000093.pub3.

Fracturas TrocantéricasFracturas Trocantéricas

• Estables Tronzo I y IIEstables Tronzo I y II

- D.H.S.- D.H.S.

• Inestables Tronzo III , IV, VInestables Tronzo III , IV, V

Implantes intramedulares caderaImplantes intramedulares cadera

- Gamma- Gamma

- P.F.N.- P.F.N.

Montaje mesa ortopédica c/ RxMontaje mesa ortopédica c/ RxD.H.S.D.H.S.

Preparar pacientePreparar paciente

Campos quirúrgicos Campos quirúrgicos D.H.S.D.H.S.

Cirugía DHSCirugía DHS

D.H.S.D.H.S.

DHSDHS

FRACTURAS FRACTURAS PERTROCANTÉRICAPERTROCANTÉRICA

D.C.S.D.C.S.

Clavo GammaClavo Gamma

Clavo GammaClavo Gamma

Fracturas Mediales de CaderaFracturas Mediales de CaderaTratamiento QUIRÚRGICOTratamiento QUIRÚRGICO

• < 65 años OTS< 65 años OTS

• 65-80 años PTC65-80 años PTC

• >80 años PPC>80 años PPC

Fractura subcapitalFractura subcapitalJóvenesJóvenes

• “ “ salvemos la epifisis salvemos la epifisis femoral ”femoral ”

• Osteosíntesis con Osteosíntesis con tornillos canulados 7.0tornillos canulados 7.0

• Descarga 3 – 6 mesesDescarga 3 – 6 meses• Controles estrictosControles estrictos• Siempre posibilidad Siempre posibilidad

complicaciones: - NAcomplicaciones: - NA - SA- SA

Osteosintesis CaderaOsteosintesis Cadera

FRACTURAS SUBCAPITAL >60aFRACTURAS SUBCAPITAL >60aPRÓTESIS DE CADERAPRÓTESIS DE CADERA

• Consiste en reemplazar los componentes de Consiste en reemplazar los componentes de la articulación por elementos protésicos.la articulación por elementos protésicos.

TOTALTOTALPARCIALPARCIAL

>75-80 años 60-80 años>75-80 años 60-80 años

PTCPTC PPCPPC

INDICACIONESINDICACIONESPPCPPC

• En pacientes con espectativa de vida menor a En pacientes con espectativa de vida menor a 5 años5 años

Candidata a PPCCandidata a PPC

PPC cementada reducciónPPC cementada reducción

Artroplastía parcial de caderaArtroplastía parcial de cadera

Indicaciones PTCIndicaciones PTC

• Fracturas subcapital de cadera desplazada Fracturas subcapital de cadera desplazada entre los 60 – 75 añosentre los 60 – 75 años

• Artrosis primariasArtrosis primarias• Artrosis secundariasArtrosis secundarias

– DisplásicasDisplásicas– Secuela de enfermedad de Perthes o EpifisiolisisSecuela de enfermedad de Perthes o Epifisiolisis– Necrósis avascularNecrósis avascular– Inflamatorias P/E: Artritis reumatoideaInflamatorias P/E: Artritis reumatoidea– Secuela traumática P/E fracturas acetabularesSecuela traumática P/E fracturas acetabulares

FIJACIÓNFIJACIÓNCementada No cementadaCementada No cementada

Artroplastías totales de caderaArtroplastías totales de cadera

• PTC CEMENTADASPTC CEMENTADAS

• PTC NO CEMENTADASPTC NO CEMENTADAS

• PTC HÍBRIDASPTC HÍBRIDAS

Prótesis Autobloqueante Prótesis Autobloqueante CementadaCementada

PTC Cementada ExeterPTC Cementada Exeter

PTC Híbrida OsteonicsPTC Híbrida Osteonics

Híbrida exeter / osteonicsHíbrida exeter / osteonics

POSTOP PTCPOSTOP PTC

CojínCojínColchónColchónMediasMediasDVTDVT

Kinesioterapia respiratoriaKinesioterapia respiratoria

Kine motoraKine motora