Friday, 03 de February de 2012 - Binasss549... · 2012. 3. 29. · vez terminado el procedimiento...
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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
CIRUGIA DE TORAX
VIDEO-TORACOSCOPIA
Manuel Alvarado A. (*)Celia Hofman D. (**)
Carlos Solazar V. (***)
(*) Servicios de Cirugía de Tórax, Hospital México, c.es.s.(**) Servicios de Cirugía y Toráx, Hospital México, c.C.S.S.(***) Médico Asistente Cardiología Cardiovascular. Hospital México, c.C.S.S.
During recent years, technological advances have been madethat enable us to approach in adifferent manner a large varietyof diseases previously treatedonly by conventional means.Video-Thoracoscopy is performed in c1inical practice inorder to inspect, to take biopsiesand to treat sorne pathologicalconditions of the intrathoracicorgans, by inserting inside thecavity specially designed instruments and video equipment.The patients suffer less pain,and usually recover faster andare discharged more expeditiously. A major disadvantage isthe steep cost of the equipment,and of the disposable materialsutilized in each case. The lack of
this type of technology in theHospitals of the e.e.s.s.explains our slow development,since this is obtained only in private practice. We present hereour modest experience hopingthat by publishing it, colleaguesfrom other groups do Iikewiseand potential referring physicians are informed.
A pesar de que la toracoscopía seempezó a realizar a principios desiglo (10), no ha sido sino hasta enla última década que su uso se hapopularizado por todo el mundo.De la misma manera como sucedió con los cirujanos generales y
la laparoscopía, los cirujanos deltórax empezaron sólo inspeccionando la cavidad pleural. Sin embargo, hoy se atreven a realizarprocedimientos de cada vez mayor envergadura, jamás imaginables hace apenas pocos años. Laidea fundamental es obtener elmayor beneficio, diagnóstico y terapéutico, ocasionando menos dolor y exponiendo al paciente a lamenor morbi-mortalidad posibles.Para realizar estas inversiones serequiere equipo sofisticado y costoso, que no existe en la mayoríade nuestros hospitales, o es de usolimitado a alguna especialidad.Presentamos aquí la experienciaque hemos acumulado con este ti
po de abordaje en nuestro medio.
Esperamos estimular a los otrosgrupos a reportar su trabajo en este campo y a la vez queremos informar al resto de la comunidadmédica sobre esta modalidad, sususos, ventajas y desventajas.
ANESTESIAEl manejo anestésico del pacienteque va a ser sometido a una toracoscopía, es similar al del procedimiento abierto, excepto que en latoracoscopía es obligatorio intubarun solo pulmón. En algunos centros se usa anestesia local con ventilación espontánea para los procedimientos menores, pero esto ocasiona malestar al paciente por loque en nuestra experiencia, hemosutilizado anestesia general y uncatéter para el manejo posteriordel dolor.
VALORACION PREOPERA·TORIA:Lo más importante en estos pacientes es la visita preanestésicapara explicarles el procedimientoy revisar los resultados de laspruebas funcionales respiratoriasy aquellas otras de rutina, con elfin de valorar la situación y establecer el plan de manejo y tratamiento que se deberá de seguirposteriormente. Hay que tomar encuenta que muchos de estos pacientes han sido fumadores o tienen una enfermedad pulmonar defondo, por lo que todos estos exámenes son muy importantes sobretodo en aquellos en que se va a resecar parte del pulmón. Igualmen-
te se le da la opción de recibiranestesia epidural para el aliviodel dolor post operatorio.
CONDUCCION DE LA ANES·TESIA:Antes de la inducción se conectael paciente a los diferentes monitores para vigilar la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la saturación del oxígeno, la capnografíay el electrocardiograma. Vigilancia que por supuesto se continúadurante el resto del procedimiento.Se aplica oxígeno al 100% durante dos o tres minutos y luego serealiza la inducción anestésicapreferiblemente con Propofol yFentanyl y además un relajante delarga duración. Luego, se procede a intubar un solo pulmón, elopuesto al que se va a intervenir yse comprueba por clínica y de serposible mediante un broncofibroscopio, la correcta colocación deltubo de doble lumen. Posteriormente, se continúa la anestesiacon un agente halogenado en concentraciones bajas y oxígeno al100%, porque al igual que en lastoracotomías, al aislar un pulmónse crea un corto circuito obligatorio de derecha a izquierda. Así sepuede encontrar, que administrando la misma fracción inspirada deoxígeno y teniendo el mismo estado hemodinámico y metabólico, laventilación en un solo pulmón resulta en una diferencia en la tensión alveolo arterial de oxígenomayor y una presión parcial deoxígeno menor que si se ventilaran
ambos pulmones (11) Luego secoloca al paciente en decúbito lateral sobre el lado puesto al que seva a intervenir y nuevamente secomprueba la colocación del tubode doble lumen. El pulmón dependiente se debe ventilar con unvolumen tidal de aproximadamente IOrnllkg, se debe de ajustar lafrecuencia respiratoria para mantener la presión parcial de COZ en40 rnrnHg Yla oxirnetría de pulsodentro de límites normales.Usualmente, de 10 a 15 minutosdel inicio de la toracoscopía semanifiesta la hipoxemia al reabsorberse el oxígeno que había quedado en el pulmón no ventilado, apesar de haber tomado las medidasventilatorias anteriormente mencionadas. Se recomienda aplicaroxígeno al 100%, confirmar la posición del tubo de doble lumen conel broncoscopio y realizar succiónendotraqueal para remover secreciones o sangre. Si el paciente nomejora se aplica CPAP sobre elpulmón no dependiente a 5rnrnHg, con lo cual el pulmón nose distiende y se puede mejorar laoxigenación. Si aún no hubieramejoría se utilizará PEEP en elpulmón dependiente (5 rnrnHg) oambas modalidades a la vez. Finalmente, la saturación va a mejorar mediante la ventilación de ambos pulmones por algunos minutos (18). Una vez realizado el procedimiento quirúrgico se procedea extubar al paciente y se inicia elmanejo del dolor con el con el cateter epidural, mediante la admi-
nistración de Bupivacaína (de0.125 a 0.0625) y Fentanyl en infusión y PCA (analgesia controlada por el paciente) por 24 a 48 horas según haya sido el procedimiento.
CIRUGIA:
Una vez debidamente anestesiadoel paciente, se coloca en decúbitolateral con el hemitórax afectado
hacia arriba. El área se prepara dela misma manera que para una toracotomia convencional. Se debe
rá tener listo un instrumental quirúrgico usual, en caso de que sehubiere de convertir a un procedimiento abierto. Generalmente, enla línea axilar media, dependiendodel tipo y localización de la lesióna tratar, se hace una incisión de 5a 10 mm. Y por allí se introduceun lente rígido que se conecta auna cámara de video y ésta a un
monitor de televisión. A continuación, en la pared torácica anteriory posterior, se hacen un par de incisiones más y a través de ellas seinsertan trócares y por éstos losinstrumentos de trabajo respectivos. Como puede notarse no haynecesidad de separar las costillas yesto contribuye a que el dolorpost-operatorio sea menor. Comoal abrir la pared se produce unpneumotórax y mediante la intubación bronquial selectiva se puede colapsar el pulmón del ladooperado, no es necesario insuflardióxido de carbono como si lo es
en la laparoscopía. Sin embargo,algunos grupos si lo usan a presio-
nes bajas, para facilitar y mantener el colapso pulmonar (4,7). Si
hay derrame pleural el líquido serecoge y envía para los análisis delcaso. Las incisiones permiten
apenas el paso de los trócares,ocasionalmente alguna debe ampliarse un poco, para retirar el espécimen quirúrgico, y luego unavez terminado el procedimientopor allí mismo, se introduce un tu
bo de drenaje que se conecta a unsello de agua, el cual se retira postoperatoriamente al cesar la fuga
de aire o el drenaje de líquido.
CASUISTICA QUIRURGICAy RESULTADOS:De noviembre de 1993 a febrerode 1999, hemos realizado 14 toracoscopías, 8 en hombres y 6 enmujeres, el rango de edad es de 14a 80 años y el promedio es de 49año. Los datos demográficos, las
indicaciones y la correlación anatomapatológica pueden verse en latabla 1. Las más frecuentes fueron la inspección y biopsia de lacavidad pleural en 7 enfermos(50%), la inspección y biopsia demasas mediastinales en tres paraun 21.4%, y la biopsia de procesospatológicos pulmonares en otrostres enfermos. En trece pacientesse pudo obtener muestras adecuadas y suficientes para el Departamento de Patología, y se pudo inspeccionar la cavidad adecuada
mente para tomar la decisión terapéutica del caso. Solamente enuna oportunidad fue necesario
convertir el procedimiento a
"abierto", o sea, realizar una toracotomía, ya que no fue posible ha
cer la intervención por el abordajeplaneado. Esto ocurrió al iniciode la serie en un paciente con unleiomioma del esófago medio. Lacámara y los respectivos trócaresfueron introducidos por el hemitórax derecho. La pleura mediastinal fue abierta y el esófago fueidentificado. Simultáneamente, se
pasó un gastroscopio oralmentepara localizar la masa y ayudar asu enucleación. A pesar de todo
el empeño puesto no fue posibleavanzar y entonces se optó porabrir el tórax. Una vez hecho esto, el leiomioma fue fácilmenteextirpado y el paciente evolucionóbien. Retrospectivamente creemos que el caso se presentó muytemprano en la "curva de aprendizaje", y también se dificultó por la
carencia de ciertos instrumentosque hubieran facilitando las maniobras de extracción. Un enfer
mo falleció en el postoperatoriotemprano. Este era un niño de 14años que se presentó en severa insuficiencia respiratoria, con un tumor mediastinal muy grande quecausaba obstrucción de la vía aérea y síndrome de vena cava superior. Durante la toracoscopía, lacual no fue complicada, se tomaron las biopsias necesarias, pero elpaciente estando en el servicio derecuperación agravó su obstruc
ción y a pesar de una traqueostomía y ventilación mecánica, falle
ció. La autopsia demostró un lin
foma no Hodgkin invadiendo am-
bas pleuras, el pericardio, el diafragma, el lóbulo superior dere
cho, los grandes vasos y la trá
quea, múltiples ganglios linfáticosy trombo embolismo pulmonar.
TABLA NO. 1.Toracoscopías. Datos demográficos,
indicaciones y correlación anatomo-patológica
tomía, pleureclomía, o, pleurode
sis en el tratamiento del pneumotórax complicado (5,6,12), pericardiectomía o ventana pericárdi·
ca, (8) y tratamiento del empiemapleural (16). En nuestro medio
centroamericano Peñalonzo et al.han publicado una serie inicial de12 casos clínicos y luego un traba
jo experimental sobre reseccionespulmonares mayores en perros.(3,14). Otros grupos han descrito
series pequeñas de pacientes a
SEXO EDAD DX·PRE DXPOST
F 27 ENF. PLEURAL PLEURITIS AG/CRONICA
F 44 DERR. PLEURAL METASTASIS/CA MAMA
M 58 DEF. DIAFRAG LOBULACION
M 66 MASA PLEURAL LIPOMA
M 67 MASAlDERR PLEURAL MESOTELIOMA
M 80 MASAlDERR PLEURAL MESOTELIOMA
17 DERRPLEURAL PLEURITIS
62 MASA MEDIASTlNAL TIROIDES
25 MASA MEDlASTINAL LINFOMA NO HODGKIN
M 14 MASA MEDlASTINAL LINFOMA NO HODGKIN
F 52 NODULO PULMONAR HISTOPLASMOMA
71 NODULOS PULMONARES TUBERCULOSIS
66 NODULOS PULMOMARES METASTASIS/CA RENAL
42 MASA ESOFAGICA LEIOMIOMA
do por todo el equipo quirúrgico.
La cirugía torácica se ha enriquecido de esa tecnología y durantelos últimos años se han reportado
numerosas condiciones tratablespor Video-Toracoscopia, que antes
eran realizables solamente me·diante la toracotomía convencio
nal. Dichas intervenciones incluyen: lobectomía pulmonar (17, 5,9), timectomía, (7) ligadura de
conducto arterioso (9), reducciónpulmonar por enfisema, (4) bulec-
La inspección de la cavidad torácica ha sido practicada desde los ini
cios del presente siglo, la técnicafue introducida en 1910 por el Dr.
Jacobeus en Estocolmo (10) y su
objetivo era producir la llamada"pneumonolisis" en el tratamientode la tuberculosis pulmonar. Tra
bajando bajo anestesia local, se in
troducía un citoscopio por una in
cisión y un electrocauterio por otray de esa manera se libera el pulmón de sus adherencias y se pro
ducía así su colapso. Sin embargo, al ser descubiertos los medica
mentos antituberculosos, el proce
dimiento perdió popularidad, aunque continuó usándose en algunoscentros europeos en el tratamientodel pneumotórax espontáneo y de
la hiperhidrosis palmar mediantela simpatectomía (2) Desde los
años 50 a los 80, las cámaras laparoscópicas nacieron y evolucionaron a los sistemas de alta resolu
ción (solid state), siendo entoncesadoptadas por los ginecólogos y
luego por los ortopedistas, urólo
gos y cirujanos generales, todostrabajando mediante visión direc
ta. (17) Con la invención del"chip" se pudo transmitir la ima
gen a un monitor, en donde podía
ser vista con gran nitidez y colori-
ALVARADO, HOFFMAN, SAWAR; VID
quienes se les ha hecho otros procediuúentos como fundoplicadura(3), y disección del esófago y estadiaje ganglionar en cáncer deluúsmo (15,1).
Al comparar la Video-Torascoscopía con la toracotornía usual, obviamente destacan como ventajasel uso de incisiones mucho máspequeñas y el poder trabajar sinseparar las costillas, hechos queproducen mucho menos dolor,conducen a una recuperación másrápida, a hospitalizaciones máscortas y producen mejores resultados cosméticos. (5) Las desventajas incluyen el alto costo de losaparatos y de los materiales rehusables y el entrenauúento del personal en el uso de los aparatos,que les pernúta operar con habilidad y seguridad dentro de la cavidad torácica. También hay queagregar que no se puede palpar elparénquima pulmonar u otras estructuras manualmente, sino pormedios indirectos, hecho que dificulta hasta cierto punto el procediuúento. Finalmente el paso de visión real que da la intervenciónabierta, a la visión de una imagenen el monitor, con los consiguientes cambios de tamaño al acercar oalejar el toracoscopio y las tonalidades de color pueden confundiral operador hasta que este y el resto del equipo logren la experienciaadecuada. Aunque existe una granvariedad de aplicaciones para elabordaje toracoscópico, como seha descrito arriba, este método es
de gran valor en el estudio y tratauúento de las enfermedades pleurales, (5, 1) Ycontinúan siendo éstas una de sus principales indicaciones, hecho que se corroboratambién en esta pequeña serienuestra. En algunas ocasiones latoracoscopia debe abandonarse yconvertirse a una toracotornía.Esto en realidad no es un gran problema, ya que el paciente ha debido de ser informado preoperatoriamente, de esa eventualidad, seencuentra bajo anestesia general,colocado en decúbito lateral y losinstrumentos necesarios para estaintervención deben estar en lamisma sala de operaciones. Deigual manera que en la laparoscopía fallida, se abre siempre buscando la seguridad del enfermo yel cirujano convierte al otro abordaje fácilmente. Ello puede deberse a la presentación de problemas técnicos con los aparatos, a laimposibilidad de colapsar el pulmón, a la obliteración del espaciopleural o a la presentación de alguna complicación (Ej: sangrado),o sencillamente para completar oinspeccionar mejor el área quirúrgica. En la serie de la Clínica Mayo reportada en 1996, (1) en el33.1% de los casos se tuvo que"abrir", sin embargo en la granmayoría de ellos se debió a la presencia de nódulos parenquimatosos muy profundos para poder serresecados o al hallazgo de procesos neoplásicos malignos, en cuyocaso prefirieron realizar una resección más completa por los méto-
dos convencionales. Por nuestraparte, esperamos aunque sea lentamente, continuar acumulando,nuestra casuística, y eventualmente poder realizar intervenciones demayor complejidad, lo que irá aredundar en el beneficio de los pacientes.
ME
La Video-Torascoscopía es unprocediuúento que consiste en lainspección, toma de muestras ytratauúento de algunas condiciones patológicas de los órganos deltórax, mediante la introducción ymanipulación de instrumentosquirúrgicos y ópticos especialesdentro de la cavidad pleural. Durante los últimos años la tecnología ha sido perfeccionada no sólodesde el punto de vista ópticoeléctrico, sino con la proliferaciónde instrumentos sumamente ingeniosos y versátiles que han pernútido el ataque de condiciones antestratables solamente mediante la cirugía torácica convencional. Conel uso de este abordaje, el paciente experimenta mucho menos dolor, se recupera prontamente yegresa más rápido. Una desventaja obvia es la alta inversión inicialpara obtener el equipo y la comprade material rehusable en cada caso. Debido a la falta de estosequipos en nuestros hospitales, losmédicos costarricenses vamos haciendo nuestra experiencia muydespacio, ya que básicamente éstase consigue solo en la práctica privada.
FIA
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