FSF en mayor de 36 meses. Puesta al día de emergencia.

Departamento de Pediatría Hospital Policial.

Dr. Néstor Chuca.

• 6 años. SF. Sana. CEV refiere vigente.

• MC: Fiebre.

• Comienza en la noche de ayer con fiebre de hasta 40°C axilar, chuchos de frío. Recibe baño e ibuprofeno con lo que disminuye la temp.

Reitera nuevamente en el día de hoy fiebre de

hasta 40°C axilar, por lo que consulta.

• Ultima toma de antipirético hace 3 hs.

Niega sintomatología respiratoria, digestiva y

lesiones en piel. TU y TD s/p.

Examen Físico.

• Buen estado general. Temp. 37,6°C axilar. Sat O2 VEA 99%.

• P y M: normocoloreadas, sin lesiones hemorragíparas.

• CV: RR, 120 cpm, RBG.

• PP: MAV + bilateral, 16 rpm, no estertores, ni tiraje. No SFR.

• Abdomen: depresible, indoloro, sin visceromegalias. FFLL: libres e indoloras.

• PNM: no rigidez de nuca.

• BF: s/p. LG: s/p.

Impresión clínica.

• Fiebre sin foco clínico evidente con buen estado general.

¿ Cómo procedemos luego de éste planteo clínico?

Características propias en niños > 36 meses.

• Menor riesgo de hacer una infección generalizada debido a un sistema inmune más desarrollado.

• Porcentaje de bacteriemia es muy bajo (menor de 2%).

• En esta edad predominan las infecciones víricas; las infecciones bacterianas suelen ser localizadas.

• Frecuentemente las infecciones focales con bacteriemia (neumonía, IU, meningitis) presentan signos propios de éstas y no como fiebre aislada.

• A esta edad, la fiebre se suele deber a un foco localizado, generalmente son cuadros ORL.

• Vacunación.

• Colaboración en anamnesis/EF.

Edad Bacterias más frecuentes implicadas en la fiebre sin foco

Menores de 1 mes de edad

Bacilos Gram negativos: E. Coli (39%), Enterobacerias, Str. Grupo B Agalactie Otros menos frecuentes: Listeria monocytogenes , Enterococo Infrecuente: S. pneumoniae, Salmonella , N Meningitidis

Lactantes de 1-3 meses de edad

Disminuyen los Gram negativos y aumentan las infecciones por: S. pneumoniae (Neumococo), Salmonella, Neisseria Meningitidis

De 3-36 meses de edad S. pneumoniae (Neumococo) Otros menos frecuentes: Salmonella, Neisseria Meningitides, Streptococus Pyogenes

Mayores de 36 meses de edad

Aumentan las infecciones localizadas: – S. pyogenes en infecciones faríngeas – E. Coli en infecciones urinarias – S pneumoniae y Mycoplasma en infecciones pulmonares

medynet.com [internet].Madrid: Meditex;c2011 [cited 2013 May 5]. Available from: http://2011.elmedicointeractivo.com/docs/documentos/fiebre.pdf

Temperatura.

• La probabilidad de una inf de origen bacteriano y el riesgo de bacteriemia oculta (BO) se elevan, para cualquier edad, en relación con el incremento de la fiebre, siendo más alto a partir de los 40ºC.

TR

< 39° 1%

TR 39° - 39,5° 4%

TR 39,5° - 40° 8%

TR >40° 11%

Bello, Sehabiague, Prego, de Leonardis. Pediatría, Urgencias y Emargencias. 3ª ed. Montevideo: BiblioMédica; 2009.p. 349-57.

Aspecto general.

• Para ésta edad no hay una escala standard de valoración clínica.

• La escala de YALE, es la más empleada en niños entre 3 y 36 meses de vida para identificar infección bacteriana grave. Su utilización en >36 meses es limitado conforme aumenta la edad.

Escala de Yale o McCarthy. Igual o menor a 10 ptos: 2,7% desarrollan enf severa.

Igual o mayor a 16 ptos: 92,3% desarrollan enf severa.

variable 1. Normal 3. Moderada 5. Grave

Calidad del llanto Fuerte Sollozo Gemido o monótono o

continuo

Reacción a los padres Detiene el llanto o no llora Llanto intermitente Llanto continuo no consolable

Conciencia Se mantiene alerta o despierta

rápido

Somnoliento o se despierta

con dificultad No se despierta

Color Rosado Extremidades pálidas o

Acrocianosis

Pálido o cianótico o moteado o

ceniciento

Hidratación normal Mucosas secas, piel

normoelástica Mucosas secas, ojos hundidos

Respuesta al examinador Sonríe o alerta Sonrisa breve No sonríe, ansioso o

inexpresivo

Bello, Sehabiague, Prego, de Leonardis. Pediatría, Urgencias y Emargencias. 3ª ed. Montevideo: BiblioMédica; 2009.p. 349-57.

• FSF con alteración del estado general.

• FSF con buen estado general.

FSF con alteración del estado general.

• Analítica completa, debe evaluarse mediante:

Hemograma con clasificación, RFA, hemocultivo,

examen de orina, urocultivo, RxTx. Valorar PL según

clínica.

• ATB i/v hasta obtener resultados bacteriológicos y se decidirá su ingreso.

• Indicación de ingreso si hay afectación importante del estado general con o sin foco.

• Si la fiebre es alta, existe afectación del estado general, reevaluar al niño con mal aspecto después de que baje la fiebre.

FSF con buen estado general.

• < 3 días de evolución: observación domiciliaria, tratamiento sintomático de la fiebre y control ambulatorio.

• > 3 días de evolución: valorar pruebas complementarias en función de la duración y características de la fiebre.

Plantear posibilidad de ingreso. J. Guerrero Fernández, J.A. Ruiz Domínguez, J.J. Menendez Suso, A. Barrios Tascón. Manual de Diagnóstico y terapéutica en Pediatría. 5ª ed. Madrid: Publicación de libros médicos S.L.U; 2009.p. 179-82.

En nuestra paciente se solicito:

• Hemograma.

• PCR.

• Examen de orina – Urocultivo.

Hemograma:

GB 18 100

Neutrófilos 80,5 %

GR 4,04

Hb 10,7 g/dl

Hto 33,3 %

PCR:

97,4

Examen de orina:

Turbio, vogel 3

Hb (+)

Nitritos (-)

Sedimento: algunos hematíes y leucocitos

Conducta?

Se otorga alta con control en policlínica con el resultado de urocultivo.

Urocultivo:

E. coli 100.000 UFC.

Sensible: Trimetoprim-sulfametoxazol, cefuroxime axetil, amoxicilina-clavulánico.

Resistente: Ampicilina, amoxicilina.

Tratamiento:

Cefuroxime axetil.

Bibliografía.

• J. Guerrero Fernández, J.A. Ruiz Domínguez, J.J. Menendez Suso, A. Barrios Tascón. Manual de Diagnóstico y terapéutica en Pediatría. 5ª ed. Madrid: Publicación de libros médicos S.L.U; 2009.p. 179-82.

• Bello, Sehabiague, Prego, de Leonardis. Pediatría, Urgencias y Emargencias. 3ª ed. Montevideo: BiblioMédica; 2009.p. 349-57.

• medynet.com [internet].Madrid: Meditex;c2011 [cited 2013 May 5]. Available from: http://2011.elmedicointeractivo.com/docs/documentos/fiebre.pdf