Fecha: Lugar:

ITEM ITEM

1 6

2 7

3 8

4 9

5 10

S P Riesgo

Acciones Preventivas/MitigacinAspecto Ambiental/Impacto Ambiental

0

FirmaApellidos y Nombres Apellidos y Nombres

Tarea a realizar:

Peligros/Riesgos Acciones Preventivas/Controles de RiesgoEtapas

0

P

E

R

S

O

N

A

L

E

J

E

C

U

T

A

N

T

E

0

Firma

ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST) N___

CDIGO

FSST-13

VERSIN

1

S P Riesgo

1 2 3 4

2 4 6 8

3 6 9 124 8 12 16

Aspecto Ambiental/Impacto Ambiental Acciones Preventivas/Mitigacin

0

0

Peligros/Riesgos Acciones Preventivas/Controles de Riesgo

Poco significativo Poco significativo Significativo IntolerableCatastrfico (4) Poco significativo Significativo Intolerable Intolerable

Firma Grave (3)

Tolerable Poco significativo Poco significativo

Moderado (2) Tolerable Poco significativo Poco significativo Significativo

Apellido y Nombre Leve (1) Tolerable

Cargo SEVERIDAD (S)

APROBADO POR: MATRIZ DE CLASIFICACION DE RIESGO

PROBABILIDAD (P)

Improbable (1) Poco Probable (2) Probable (3) Muy probable (4)

0

Elaborado por: LDER DE GRUPO/ CAPATAZ

Firma y sello:

Fecha:

Aprobado por: GERENTE GENERAL

Firma y sello:

Fecha:

Revisado por: SUPERVISOR DE PROYECTO

Firma y sello:

Fecha: