Fugas anastomosis esófago yeyunales (gastrectomía total)

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STENTS AUTOEXPANDIBLES EN FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍA FEBRERO 2009 Francisco J. Gallego UGC DE DIGESTIVO / AIG DE CIRUGÍA

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STENTS AUTOEXPANDIBLES EN FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍA

FEBRERO 2009

Francisco J. Gallego

UGC DE DIGESTIVO / AIG DE CIRUGÍA

FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍA

INTRODUCCIÓN

Frecuencia de presentación:

• 1-30 %

• Anastomosis cervicales – 1-25 %

• Anastomosis intratorácicas - < 10 %

• Esófago-enteroanastomosis – 10 %

Tratamiento variable en función del tamaño de la fuga y condiciones del paciente:

• Fugas > 50 % - Cirugía

• Fugas pequeñas < 25 % – Tratamiento conservador (NPT, Abs, drenajes, valoración de la colocación de tubos de alimentación –yeyunostomía-)

• La reintervención quirúrgica tiene una alta mortalidad (puede llegar al 60 % en las abdominales)

FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍALA ALTERNATIVA ENDOSCÓPICA

Métodos empleados:

• Endoclips y pegamentos biológicos (cianoacrilato, fibrina..)

• Dispositivos endoscópicos de suturas (Endocinch)

• Prótesis autoexpandibles

• Metálicas (generalmente modelo Ultraflex).

• Plásticas (Polyflex)

Estudios mas representativos con prótesis autoexpandibles:

• Roy-Choudhury SH et al. Am J Roetngenol 2001 (Ultraflex)

• Doniec JM et al. Endoscopy 2003 (Ultraflex)

• Langer F et al. Ann Thorac Surg 2005 (Polyflex)

• Gelbmann CM et al. Endoscopy 2004 (Polyflex)

FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍASTENTS METÁLICOS

Doniec JM et al. Endoscopy 2003 (Ultraflex) (I)

Características de los pacientes

n= 21

• CAUSAS:• Cáncer de esófago distal o unión GE – 7 (esófago-enteroanastomosis intratorácica)

• Cáncer esófago medio – 2 (anastomosis esofago-gástrica intratorácica)

• Cáncer gástrico – 8 (esófago-enteroanastomosis intrabdominal)

• 4 causas no tumorales (fístula postgastrectomía, perf por dilatación de acalasia, mediastinoscopia, rotura espontánea de esófago)

• Tratamiento con intención curativa en 15 pacientes con patología tumoral.

• 14 pacientes se encontraban en UCI intubados (10 de ellos con SEPSIS)

FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍASTENTS METÁLICOS

Doniec JM et al. Endoscopy 2003 (Ultraflex) (I)

Características de las fugas

• Localización:• Intratorácicas – 9

• Intrabdominales - 12

• Tiempo medio de manifestación – 7.2 días (3-15 días)

• Diagnóstico con EGD +/-TAC con contraste hidrosoluble

• Tamaño de las fugas:• 1/4 de la circunferencia – 8 pacientes

• 1/3 – 3 pacientes

• 1/2 – 8 pacientes

• 3/4 – 1 paciente

• Total – 1 paciente

FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍASTENTS METÁLICOS

Doniec JM et al. Endoscopy 2003 (Ultraflex) (I)

FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍASTENTS METÁLICOS

Doniec JM et al. Endoscopy 2003 (Ultraflex) (I)

FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍASTENTS METÁLICOS

Doniec JM et al. Endoscopy 2003 (Ultraflex) (I)

RESUMEN RESULTADOS

• CIERRE FUGA TRAS COLOCACIÓN DEL STENT – 19/21 (90 %)

• CURA DEFINITIVA DE LA FUGA – 17/21 (81 %)

• STENT RETIRADOS

• Pacientes con intención curativa – 11/21 (52.4 %)

• Tiempo medio colocado hasta la retirada – 10 semanas (5-17)

• MORTALIDAD GLOBAL -5/21 (24 %)

• Sigue siendo bajo comparado con la cirugía (60 %)

• Mas alta que en otras series (7.5 %) en probable relación con la situación basal de los pacientes (sépticos 10/21 - 48%)

• COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL STENT

FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍASTENTS METÁLICOS

Doniec JM et al. Endoscopy 2003 (Ultraflex) (I)

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL STENT (I)

• Estenosis esofágica/anastomosis - 5/21 (24%)

• Hemorragia – 4/21 (19 %)

• 2 leves tras retirada del stent (control endoscópico)

• 2 graves con stent insertado (probablemente no relacionado)

• Rotura porción recubierta – 7/21 (33.3 %)

• No impidió el cierre de la fuga en 5/7 (71 %)

• Problemas relacionados con la retirada del stent

• Todos pudieron retirarse (11/11)

• Desgarros mucosos

• No se produjeron migraciones

FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍASTENTS PLÁSTICOS

Langer FB et al. AnnThorac Surg (Polyflex) (I)

Características de los pacientes

n= 24

• Clasificación según intervención:

• Esofagectomía – 13 pacientes (la mayoría neoplasias)• Anastomosis esofago-gástrica cervical – 10

• Interposición de colon – 2

• Interposición de yeyuno - 1

• Gastrectomía – 7 pacientes (neoplasias)• Todos con anastomosis en Y de Roux.

• 4 casos restantes• Reparación de tratamiento con láser de Zencker

• Cirugía de leiomioma

FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍASTENTS PLÁSTICOS

Langer FB et al. AnnThorac Surg (Polyflex) (I)

MÉTODOS

• Comprobación cierre de las fugas con EGD con contraste hidrosoluble

• Inicio del alimentación a las 18 horas de la colocación

• Gastrectomía

• En todos los casos se retiran las prótesis a las 3 semanas

• Comprobación del cierre definitivo de la fuga con EGD + Endoscopia• Si existe fuga se coloca un nuevo stent

FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍA

RESUMEN RESULTADOS

• ÉXITO COLOCACIÓN – 22/24 (91.6 %)

• EN 4 PACIENTES NO PUDO COMPROBARSE EL CIERRE

• CIERRE FUGA TRAS COLOCACIÓN DEL STENT – 16/18 (89 %)

• CIERRE DEFINITIVO DE LA FUGA CON RETIRADA EN 5/7 PACIENTES CON GASTRECTOMÍA

• PERSISTENCIA DE LA FUGA – 2/18 (11 %)

• MORTALIDAD GLOBAL -6/24 (25 %)

• Sigue siendo bajo comparado con la cirugía (60 %)

• Mal estado previo de los pacientes (sépticos) generalmente relacionado con la cirugía

• COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL STENT

STENTS PLÁSTICOS Langer FB et al. AnnThorac Surg (Polyflex) (I)

FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍA

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL STENT (I)

STENTS PLÁSTICOS Langer FB et al. AnnThorac Surg (Polyflex) (I)

FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍA

MIGRACIÓN DEL STENT (III)

STENTS PLÁSTICOS Langer FB et al. AnnThorac Surg (Polyflex) (I)

• Frecuencia - 9/24 (37.5 %)

• Tiempo de presentación – días 8, 28, 30, 42, 57, 59, 66, 70, 95

• Manejo

• Retirada si la fuga estaba sellada – 3/9

• Reposicionamiento – 4/9

• Recambio – 2/9• Recambio a Ultraflex por estenosis -1/9

FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍA

CONCLUSIONES PRÁCTICAS (I)STENTS RECUBIERTOS

• Indicaciones posibles:

• Fugas < 50 %

• Éxito > 80 %

• Mortalidad mas baja que la cirugía (25 % vs 60 %)

• Muy importante la detección rápida de la fuga para determinar el tipo de tratamiento

• Tiempo de permanencia del stent con retirada en los pacientes con intención curativa de la patología de base

• 1-4 meses

FUGAS POST-ESOFAGOGASTRECTOMÍA

CONCLUSIONES PRÁCTICAS (II)STENTS RECUBIERTOS

ULTRAFLEX POLYFLEX

Facilidad de colocación +++ ++

Eficacia ++ +/++

Migración -/+ +/++

Retirada Puede ser difícil Fácil

Estenosis + -/+

Hemorragia + -

Rotura zona recubierta + -

Mal pronóstico de la enfermedad basal

+++ +/++