Rev. Chil. Neuropsicol. 10(1): 44-49, 2015 www.neurociencia.cl

DOI: 10.5839/rcnp.2015.10.01.09

* Correspondencia: lvj@usal.es. Facultad de Psicología, Universidad de Salamanca, Salamanca (España). Avda. de la Merced 109-131. 37005. Recibido: 07-04-15. Revisión desde: 14-06-15. Aceptado: 21-07-15.

ISSN 0718-4913 versión en línea Universidad del Desarrollo

Artículo de revisión

Función ejecutiva en pacientes con trastorno bipolar tipo I durante la fase asintomática

Executive functions in patients with bipolar disorder type I during asymptomatic phase

Lorena Velayos Jiménez 1 * , Ricardo García García 1 , Valentina Ladera Fernández 1 y María Victoria Perea Bartolomé 1 1 Facultad de Psicología, Universidad de Salamanca. Salamanca, España.

Resumen

La función ejecutiva se ve involucrada en la mayor parte de las actividades que realizamos a diario, repercutiendo en la calidad de vida de las personas. Los rendimientos ejecutivos en el trastorno bipolar tipo I pueden fluctuar en función de la fase clínica en la que se encuentra el paciente. El objetivo de este trabajo se centra en revisar los hallazgos encontrados respecto a la función ejecutiva durante la fase asintomática del trastorno bipolar tipo I. Se han analizado 37 artículos científicos que abordan el rendimiento ejecutivo de pacientes eutímicos con trastorno bipolar tipo I. Se puede concluir que la mayoría de los estudios reportan dificultades ejecutivas en estos pacientes, aunque no parece existir consenso en los diferentes trabajos al indicar el tipo de déficit. Esta falta de acuerdo podría ser debida a aspectos metodológicos de los estudios y a distintas variables clínicas y farmacológicas. Las alteraciones ejecutivas en la eutimia son menores que en las fases agudas del trastorno y afectan sobre todo a la velocidad de procesamiento de la información. Los déficits ejecutivos de los pacientes podrían estar vinculados a posibles alteraciones funcionales a nivel de la corteza prefrontal, así como al propio efecto de los psicofármacos utilizados. Sería de especial relevancia que el tratamiento de estos pacientes incorporase estas alteraciones, lo que podría conseguirse mediante un enfoque neurocognitivo dentro de un abordaje terapéutico integrado.

Palabras clave: trastorno bipolar tipo I, eutimia, función ejecutiva, tratamiento neurocognitivo

Abstract

Executive function is present in most of dairy activities, so it influences in quality of life. Executive performances in bipolar disorder type I can change in func-tion of clinical phase that patient is. The aim of this work is to review the studies that have investigated executive function during asymptomatic phase in bipolar disorder type I. It has been analyzed 37 scientific articles that examine executive performance in euthymic patients with bipolar disorder type I. It can be con-cluded that bipolar patients in asymptomatic phase suffer executive difficulties, but it doesn’t seem to exist consensus regarding the type of deficits. This lack of agreement could be due to methodological diversity in studies, as well as the influence of different clinical or pharmacological variables. Executive alterations in euthymic phase are lower than the acute phases in bipolar disorder and affect mainly to processing speed. Executive deficits in patients could be linked to possi-ble functional alterations in prefrontal cortex, as well as the psychopharmacological effect. It would be specially relevant treatment in bipolar disorder keep in mind this alterations, which it can get it with a neurocognitive approach within integrate treatment.

Keywords: Bipolar I disorder, euthymic, executive function, neurocognitive treatment

Introducción

El trastorno bipolar ha sido definido como “un trastorno del estado de ánimo crónico y severo que se caracteriza por periodos de depresión y/o elevación del humor” (Stange et al., pp. 410, 2011). Dias, Brissos, Andreazza, Cardoso y Kapczinski (2009, pp. 663) postulan una definición de tipo psicobiológico considerando que es “un trastorno neuropsiquiátrico con una base genética y neuroquímica compleja, recurrente, y potencialmente progresivo que implica múltiples sistemas cerebrales a nivel neuroquímico, fisiológico y estructural, que afecta del 1 al 3% de la población”.

Algunos autores trabajan con muestras constituidas por pacientes con trastorno bipolar tipo I y II (Langenecker, Saunders, Kade, Ransom, &

McInnis, 2010; Martino, et al., 2009; Mur, Portella, Martínez-Arán, Pifarré, & Vieta, 2008; Ryan et al., 2012; Stange et al., 2011; Thompson, et al., 2009; Weisenbach et al., 2014). Aunque dichas investigaciones han sido incluidas en esta revisión, podemos considerar que ambos tipos de trastorno bipolar constituyen entidades diferenciadas. Para diagnosticar trastorno bipolar tipo I es necesario que se hayan cumplido los criterios para, al menos, la existencia de un episodio maníaco; mientras que el trastorno bipolar tipo II se caracteriza por la presencia reciente o pasada de un episodio hipomaníaco y de un episodio depresivo mayor según los criterios DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013). Esta revisión se centra en los pacientes con trastorno bipolar tipo I.

Pueden diferenciarse al menos tres etapas en el transcurso de este trastorno bipolar: episodio depresivo, episodio maníaco y fase libre de

Velayos-Jimenez et al. Rev. Chil. Neuropsicol. 10(1): 44-49, 2015

45

síntomas o eutimia. Esta última se refiere al periodo de tiempo transcurrido entre la presencia de un episodio y otro. Si bien se trata de una etapa de remisión, no está tan claro que constituya una fase de recuperación total.

El concepto de función ejecutiva hace referencia a uno de los llamados sistemas funcionales cerebrales. Esta función se encarga de supervisar, controlar, dirigir y planificar las decisiones y movimientos de una persona. Se asocia a la corteza frontal, y tiene un papel muy importante en el desarrollo psicosocial, ya que está implicada en la gran mayoría de las conductas que llevamos a cabo. Dada la complejidad de este constructo, los autores enfatizan aspectos diferentes a la hora de definirlo. Algunos hacen énfasis en la influencia que tiene la función ejecutiva sobre la autonomía y el desarrollo psicosocial de las personas (Castañeda & Tirado, 2008), mientras que otros tratan de determinar las capacidades concretas que se incluyen dentro de esta función cognitiva (por ejemplo, Latalova, Prasko, Diveky, & Velartova, 2011).

Diversos autores han abordado hasta el momento el estudio de la función ejecutiva en el trastorno bipolar tipo I. Si bien la mayoría de ellos apuntan hacia la existencia de un déficit ejecutivo, no todos los trabajos consideran la fase del trastorno en la que el paciente se encuentra en el momento de la evaluación. Este puede ser un factor determinante, puesto que la existencia de mayor o menor sintomatología depresiva o maníaca podría estar influyendo a la hora de ejecutar tareas cognitivas. Por ello, cada vez son más los estudios que comparan los rendimientos de los pacientes controlando la fase clínica en la que se encuentran (por ejemplo, Langenecker et al., 2010; Maalouf, et al., 2010; Ryan et al., 2012). Aunque parece que existe evidencia de deterioro ejecutivo en las fases prodrómicas o agudas del trastorno, no parece que los resultados sean tan claros en el caso de la fase asintomática. Por ello, puede considerarse de interés realizar un análisis exhaustivo de los resultados obtenidos para conocer cuáles son las variables que pueden estar interfiriendo en la falta de acuerdo en las investigaciones.

Se ha sugerido que la alteración ejecutiva en los pacientes eutímicos repercute en su calidad de vida, incluyendo la esfera laboral así como aspectos del entorno psicosocial (Bearden et al., 2011; Brissos, Dias, & Kapczinski, 2008; Miguélez-Pan, Pousa, Cobo, & Duño, 2014). En este sentido, parece de especial interés tener en cuenta los rendimientos ejecutivos a la hora de establecer programas de intervención cuya finalidad última es mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

El propósito principal de este artículo es llevar a cabo una revisión bibliográfica de los estudios que han abordado las características del funcionamiento ejecutivo durante la fase inter-episodios del trastorno bipolar tipo I.

Método

Para lograr el objetivo planteado, se han revisado 37 artículos científicos -26 de ellos de tipo empírico- procedentes de las bases de datos Medline, Psycinfo, Psicodoc, Pubmed y CSIC, en las que se han introducido los siguientes términos de búsqueda: “bipolar disorder type I”, “cognitive functioning”, “neuropsychological functions”, “executive function”, “euthymic” y “executive functioning”. De los trabajos obtenidos se han seleccionado aquellos publicados a partir del año 2008 que estudian la función ejecutiva de pacientes adultos con trastorno bipolar tipo I controlando la fase del trastorno en la que se encuentran los pacientes.

Resultados

Los estudios empíricos revisados que han analizado el rendimiento ejecutivo en pacientes eutímicos con trastorno bipolar tipo I no obtienen los mismos resultados. Si bien la tendencia mayoritaria apoya la existencia de déficits ejecutivos generalizados en estos pacientes en comparación con sujetos sanos, un 7.7% de las investigaciones señala que estas diferencias no resultan significativas (Fleck, Shear, Madore, & Strakowski, 2008; Maalouf et al., 2010). Esta discrepancia podría deberse a que los dos estudios citados utilizan solo un instrumento en cada caso para evaluar la función ejecutiva, algo que puede resultar poco representativo si se tiene en cuenta la gran cantidad de capacidades que engloba este constructo. Por tanto, se podría deducir que los pacientes eutímicos con trastorno bipolar tipo I tienen dificultades al realizar tareas ejecutivas, si bien los estudios no coinciden al indicar el tipo concreto de déficit.

En la Tabla 1 se pueden observar los diferentes hallazgos obtenidos en las investigaciones empíricas revisadas. Es conveniente indicar que algunos de los estudios revisados incluyen de forma indiferenciada personas

con trastorno bipolar tipo I y tipo II en el grupo de pacientes, algo que podría influir en los hallazgos obtenidos.

El déficit ejecutivo que parecen sufrir los pacientes en la fase asintomática del trastorno bipolar tipo I sería menor que en las fases agudas del trastorno (Fleck et al., 2008; Langenecker et al., 2010; Latalova et al., 2011; Maalouf et al., 2010; Ryan et al., 2012). Cuando el paciente ha sufrido ya varios episodios maníacos o depresivos, las diferencias entre el rendimiento ejecutivo en la fases residuales con respecto en etapas agudas es aún mayor (Fleck et al., 2008).

Una parte importante de estudios empíricos revisados (42.3%) indica la influencia de diversas circunstancias clínicas y metodológicas en el rendimiento cognitivo obtenido por los pacientes, por lo que puede considerarse de interés abordar dichos factores para conocer más concretamente su efecto, tal y como se indica a continuación. El concepto de función ejecutiva Uno de los factores que han de ser tenidos en cuenta a la hora de evaluar la función ejecutiva es el concepto que se tiene de este constructo, que no parece ser el mismo para todos los autores. Si bien se entiende que la función ejecutiva implica la participación de numerosos aspectos como son la memoria de trabajo, fluencia verbal, control inhibitorio, velocidad de procesamiento, planificación, resolución de problemas, control o automonitorización (aspecto metacognitivo) y flexibilidad mental; los diferentes estudios enfatizan algunos de estos aspectos sobre otros en función, por ejemplo, de la prueba que hayan utilizado para evaluarla. Esta falta de consenso puede ser una de las causas que subyacen a la divergencia observada en los hallazgos de los diferentes estudios analizados. Uno de los aspectos que aborda la mayoría de los trabajos es la flexibilidad mental, pero otras dimensiones como la memoria de trabajo, la fluencia verbal, la velocidad de procesamiento y el control inhibitorio, no están explícitamente incluidos en algunas evaluaciones revisadas. En la Figura 1 puede observarse el porcentaje de estudios que evalúa cada uno de los componentes ejecutivos.

Los autores tampoco coinciden a la hora de distinguir la función ejecutiva de otras capacidades cognitivas, ya que algunos la evalúan de manera conjunta con la atención (Thompson et al., 2009), o consideran que la capacidad de inhibición o la flexibilidad cognitiva serían funciones de tipo atencional y no ejecutivas (López-Jaramillo et al., 2010).

La planificación, el control/monitoreo y la velocidad de procesamiento de la información son las capacidades que con mayor frecuencia resultan afectadas en los pacientes eutímicos, sobre todo ésta última (Castañeda & Tirado, 2008). Por su parte, los hallazgos respecto a la capacidad de inhibición son aparentemente contradictorios, pues en la mayoría de los estudios revisados parece no estar alterada (Brissos, Dias, Gerhardt, Balanzá-Martínez, & Kapczinski, 2011; Dias et al., 2009; Dias, Brissos, & Carita, 2008; Langenecker et al., 2010; Pattanayak, Sagar, & Mehta, 2012; Rocca et al., 2008; Ryan et al., 2012), mientras que en el metaanálisis llevado a cabo por Bora, Yuzel y Pantelis en 2009, se propone como principal endofenotipo del trastorno bipolar tipo I. En cuanto al resto de funciones ejecutivas, tampoco hay una tendencia clara, ya que aproximadamente la mitad de los trabajos analizados encuentran alteraciones en los pacientes en fase de eutimia mientras que la otra mitad no.

Los instrumentos de evaluación utilizados Dado que la función ejecutiva es un constructo complejo, puede evaluarse con muchos instrumentos, lo que puede generar inconsistencias en los hallazgos de los diferentes estudios.

Parece que los autores que no encuentran deterioro ejecutivo en los pacientes eutímicos respecto a sujetos sanos utilizan instrumentos de evaluación diferentes a los aplicados en los trabajos en los que sí se observan estos déficits. Este es el caso del trabajo de Maalouf et al. (2010), en el que no se encuentran alteraciones ejecutivas en los pacientes al aplicar el test Stockings of Cambridge en una de las tareas de la Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery (Robbins et al., 1994) que evalúa planificación espacial-. Es posible que este instrumento difiera en la sensibilidad para detectar deterioro ejecutivo en comparación con los instrumentos aplicados en el resto de investigaciones para evaluar la capacidad de planificación, lo que podría ser uno de los aspectos que explicase la diferencia en los resultados obtenidos con respecto a la mayoría de investigaciones.

Velayos-Jimenez et al. Rev. Chil. Neuropsicol. 10(1): 44-49, 2015

46

Fleck et al., (2008) tampoco observan déficits ejecutivos en los pacientes eutímicos al aplicar la prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin (Heaton, 1981). Si bien varias investigaciones revisadas han utilizado este instrumento, cada autor ha enfatizado distintas variables del test a la hora de extraer los datos, lo que dificulta establecer un análisis comparativo de los resultados. En cualquier caso, aparecen inconsistencias en los hallazgos incluso al comparar trabajos en los que se han valorado las mismas variables del test de Wisconsin, como es el caso de los errores perseverativos y el número de categorías logradas. Estas inconsistencias también se presentan en otras pruebas utilizadas en diversos estudios como el Stroop Colour-Write Test (Golden, 1978), el Stroop Colour Test, la parte B del Trail Making Test (Reitan & Wolfson, 1985) o el Verbal Fluency Task -FAS- (Benton & Hamsher, 1976).

La variabilidad detectada en los estudios ha sido argumentada por algunos autores como Torralva et al. (2012) y O´Shea et al. (2010), quienes sugieren que los test clásicos utilizados en la mayoría de los estudios revisados no evalúan la función ejecutiva con una suficiente validez ecológica, es decir, extrapolable a la vida real. El grupo de Torralva propone que existe al menos un subgrupo de pacientes eutímicos que se desenvuelve de manera adecuada en test neuropsicológicos clásicos, mientras que tiene dificultades para desarrollar actividades de la vida diaria. Por ello, el uso de test ecológicos podría ser útil para determinar el foco de intervención neurocognitiva con estos pacientes (O´Shea et al., 2010).

La sintomatología anímica residual El control de la fase asintomática en la que se encuentran los pacientes se realiza mediante el establecimiento de puntuaciones límite en la aplicación de instrumentos que evalúan síntomas depresivos y maníacos. No obstante, es posible que los pacientes padezcan sintomatología latente de este tipo en la eutimia.

Algunos autores indican que el déficit ejecutivo que parecen presentar los pacientes eutímicos desaparece al controlar la sintomatología afectiva cuando se utilizan instrumentos clásicos como el Stroop Colour-Write Test (Dias et al., 2009), no siendo así al aplicar test ecológicos (O´Shea et al., 2010; Torralva et al., 2012). Estos resultados apoyarían la hipótesis que los deterioros cognitivos obtenidos por los pacientes en pruebas tradicionales se deben a la sintomatología anímica residual. No obstante, no puede establecerse una relación directa entre la existencia de síntomas residuales y un bajo rendimiento en test clásicos, dado que no todos los estudios apoyan esta idea (Bearden et al., 2011; Goswami et al., 2009; Martino et al., 2009; Trivedi et al., 2008). Puede considerarse de interés profundizar más en la investigación para esclarecer el efecto de la sintomatología latente sobre el rendimiento ejecutivo en la eutimia. El número de episodios maníacos o depresivos previos Si bien los estudios parecen sostener que el aumento en el número de episodios sufridos empeora el rendimiento ejecutivo (Fleck et al., 2008, López-Jaramillo et al., 2010), los resultados obtenidos al respecto son inconsistentes. López-Jaramillo et al. (2010) sugieren la posibilidad que los pacientes con un mayor número de episodios partan de una línea de base inferior en cuanto a las competencias cognitivas. Ryan et al. (2012) observan que la presencia de múltiples episodios maníacos y depresivos sufridos influye sobre la capacidad de fluencia verbal y sobre la velocidad de procesamiento, no siendo así en otras funciones ejecutivas. En contraposición a estos estudios, algunos autores no observan que el número de episodios maníacos tenga alguna relación con el rendimiento ejecutivo (Mur et al., 2008; O´Shea et al., 2010). El tratamiento farmacológico de los pacientes Para evitar el impacto de variables de tipo farmacológico sobre el desenvolvimiento en las pruebas de evaluación neuropsicológica, lo ideal sería trabajar con muestras que no estén bajo ningún tratamiento de este tipo. Sin embargo, es difícil encontrar una muestra suficientemente grande que pueda permitirse la falta de medicación durante varios meses antes de la evaluación cognitiva (Latalova et al., 2011). Los pacientes eutímicos se encuentran en muchos casos bajo diferentes tratamientos psicofarmacológicos, como antipsicóticos, antidepresivos, benzodiacepinas, estabilizadores del humor, etc. Existe variabilidad tanto en el tipo de medicación como en la dosis de esta.

En general, algunos trabajos apuntan a que el propio tratamiento psicofarmacológico podría ser uno de los factores desencadenantes de los déficits ejecutivos en los pacientes en fase eutímica (Savitz, Merwe, Stein, Solms, & Ramesar, 2008). Sin embargo, otros estudios indican que esta relación estaría mediada por la existencia de sintomatología anímica residual (Goswami et al., 2009). Tabla 1. Resultados observados en los estudios empíricos observados. Autores y año Hallazgos Mur et al. (2008) -TB I y II- Brissos et al. (2008) Trivedi et al. (2008) Martino et al. (2009) -TB I y II- Dittmann et al. (2008) Thompson et al. (2009) –TB I y II- Hsiao et al. (2009) O´Shea et al. (2010) Normala et al. (2010) Pattanayak et al. (2012) Levy (2013) Santos et al., (2014) Miguélez-Pan, Pousa, Cobo y Duño (2014)

Trastorno Bipolar I (TB) < grupo de personas sanas *

Fleck et al. (2008) Maalouf et al. (2010)

Trastorno Bipolar I (TB) = grupo de personas sanas

Jamrozinski et al. (2009) a López-Jaramilllo et al. (2010) b Rocca et al. (2008) c Langenecker et al. (2010) –TB I y II c Brissos et al. (2011)

c Ryan et al. (2012) –TB I y II c Weisenbach et al. (2014) c Dias et al. (2008) d Dias et al. (2009) d Doganavsargil-Baysal et al. (2013) d Torralva et al. (2012) e

Trastorno Bipolar I (TB) < grupo de personas sanas **

Nota. *Observado en todas las funciones ejecutivas evaluadas. ** Observado únicamente bajo las condiciones siguientes. aFármacología antipsicótica. bMás de tres episodios maníacos o depresivos. cEn algunas funciones, manteniéndose otras inalteradas. dEn algunas pruebas clásicas aplicadas. eEn pruebas que se asemejan mucho a tareas del mundo real. TB I y II = indica los trabajos en los que la muestra de pacientes incluye de forma indiferenciada personas con trastorno bipolar tipo I y tipo II.

0

20

40

60

80

100

A B C D E F G H

Velayos-Jimenez et al. Rev. Chil. Neuropsicol. 10(1): 44-49, 2015

47

Figura 1. Distribución de porcentajes de estudios según la inclusión de la evaluación de cada una de las capacidades ejecutivas. A = Flexibilidad cognitiva; B = Capacidad de inhibición; C = Fluencia verbal; D = Planificación; E = Resolución de problemas; F = Velocidad de procesamiento; G = Memoria de trabajo; H = Supervisión / monitorización.

El tratamiento con carbonato de litio, antidepresivos y antipsicóticos parece afectar al rendimiento en las tareas de Stroop, mientras que el desenvolvimiento en el test de Wisconsin parece estar influido solo por la medicación antipsicótica, que generaría un mayor número de errores perseverativos (Savitz et al., 2008). Respecto al tratamiento a base litio, Mur et al. (2008) han observado que no influye en el rendimiento ejecutivo. Por su parte, Tsaltas, Kontis, Boulougouris y Papadimitriou (2009) concluyen que, si bien los hallazgos son inconsistentes, este fármaco podría agravar el déficit en la función ejecutiva aunque no influiría sobre ella de forma directa.

Muchos autores han señalado que los antipsicóticos ejercen un efecto negativo sobre el rendimiento ejecutivo de los pacientes eutímicos (Jamrozinski, Gruber, Kemmer, Falkai, & Scherk, 2009; Langenecker et al., 2010; Maaloouf et al., 2010; Normala et al., 2010), aunque no todos los estudios observan ese efecto (Dittmann et al., 2008). Estos psicofármacos influirían sobre algunas capacidades, como la fluencia verbal y la velocidad de procesamiento (Langenecker et al., 2010; Maaloouf et al., 2010; Normala et al., 2010). Según el metaanálisis realizado por Bora et al. (2009), los fármacos podrían asociarse con déficits en velocidad psicomotora y atención sostenida. Los antipsicóticos incidirían sobre la primera de estas variables, mientras que los antidepresivos influirían sobre ambas.

La presencia de sintomatología psicótica El trastorno bipolar tipo I incluye en muchos casos sintomatología psicótica. Este tipo de síntomas podría incidir en alguna de las capacidades ejecutivas, como el control inhibitorio y la velocidad de procesamiento (Rocca et al., 2008). No obstante, algunos estudios han propuesto que los síntomas psicóticos no interfieren en el rendimiento ejecutivo de los pacientes (Brissos et al., 2011). Neurofisiología de la fase eutímica del trastorno bipolar tipo I Los estudios de neuroimagen estructural y funcional avalan los resultados obtenidos en las evaluaciones neuropsicológicas respecto a la función ejecutiva en pacientes eutímicos con trastorno bipolar tipo I. Como se cita en Vallejo (2011), en Suhara et al. (1992) observaron una disminución de la densidad de receptores dopaminérgicos D1 en el córtex frontal, así como un aumento de los D2. En la misma línea, en un estudio reciente realizado por Eker et al. (2014) se ha encontrado que la corteza orbitofrontal izquierda es más pequeña en los pacientes eutímicos y sus familiares que en el grupo control. Además, la corteza prefrontal dorsolateral izquierda, el hemisferio derecho del cerebelo y la circunvolución precentral izquierda parecen tener un tamaño menor en los pacientes. Castañeda y Tirado (2008) indican un incremento en el metabolismo del cerebelo en los pacientes en fase eutímica. Según estos autores, las alteraciones ejecutivas se vincularían a una disfunción ventral relacionada con estructuras límbicas. Levy (2013) indica que existe un incremento mayor en la hiperactividad fisiológica en los pacientes que en un grupo de personas sanas a la hora de realizar las tareas ejecutivas, lo que interferiría con el rendimiento obtenido.

Discusión

A pesar de la diversidad encontrada en los trabajos en cuanto al rendimiento ejecutivo de los pacientes eutímicos con trastorno bipolar tipo I, puede concluirse que existe una afectación ejecutiva en este colectivo, si bien los autores no obtienen consenso al determinar el tipo de déficit.

Dos de las causas que parecen desencadenar la disfunción ejecutiva en estos pacientes son las modificaciones neurofuncionales en las regiones prefrontales observadas en algunas personas y el propio efecto psicofarmacológico de diferentes tratamientos (Savitz et al., 2008). Existen otras variables que podrían interferir en el rendimiento ejecutivo pero se requieren más estudios al respecto: sintomatología psicótica, síntomas anímicos residuales y número de episodios depresivos y maníacos previos.

En cuanto al aspecto neurofuncional, parece que existe destrucción de tejido neuronal en la región prefrontal del córtex cerebral, una de las

principales zonas encargadas de controlar el funcionamiento ejecutivo (Eker et al., 2014; Suhara et al., 1992 citado en Vallejo, 2011).

Parece que la mayoría de los psicofármacos utilizados en el tratamiento del trastorno bipolar afecta directa o indirectamente a la función ejecutiva de estos pacientes en la fase eutímica. Esto resulta relevante, puesto que el tratamiento de este trastorno es fundamentalmente farmacológico (Vallejo, 2011). En las fases agudas, se han utilizado tratamientos a base de estabilizadores del humor como las sales de litio, el ácido valproico, la lamotrigina o la cabamazepina; combinados en ocasiones con neurolépticos o benzodiacepinas con acción antimaníaca para reducir la activación. En las fases residuales del trastorno se mantiene el tratamiento a base de litio, ya que se ha demostrado su eficacia en el riesgo de recaídas (Coppen et al., 1971 citado en Vallejo, 2011).

La intervención psicoterapéutica acompaña al tratamiento farmacológico a través de un enfoque psicosocial. La psicoeducación constituye un componente central para mejorar la adherencia al tratamiento por parte del paciente, así como para adquirir habilidades en el manejo del trastorno. También se utilizan técnicas cognitivo conductuales. Ambos enfoques han resultado eficaces (Bearden et al., 2011; Latalova et al., 2011) pero no pueden sustituir en ningún caso al tratamiento farmacológico.

En definitiva, hasta ahora los esfuerzos en el tratamiento del trastorno bipolar tipo I se han centrado en la sintomatología anímica y han dejado de lado los deterioros cognitivos que parecen sufrir estos pacientes. Estos afectan al funcionamiento laboral y social de las personas, independientemente de que se acompañen o no de síntomas anímicos típicos del trastorno (Bearden et al., 2011; Latalova et al., 2011). Por ello, resulta especialmente relevante abordar el deterioro cognitivo para mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Algunos autores sugieren que añadir programas de rehabilitación cognitiva al tratamiento tradicional sería una buena forma de trabajar los déficits ejecutivos que padecen los pacientes (Bearden et al., 2011; Brissos et al., 2008; Pattanayak et al., 2012). Estos programas consistirían en desarrollar los aspectos neurocognitivos conservados para ayudar a funcionar a aquellos que están afectados (Vallejo, 2011). Se trata de trabajar las funciones ejecutivas con diferentes tareas, ya sea mediante los propios instrumentos de evaluación (como el test de las cartas de Wisconsin o el de Stroop), o con otras tareas que pongan en juego aspectos como la capacidad de planificación, el control de la toma de decisiones o la velocidad de procesamiento de la información. Este enfoque neurocognitivo se ha llevado a cabo en el ámbito de la esquizofrenia, y parecen obtenerse resultados positivos en el funcionamiento de los pacientes (por ejemplo, Brekke, Hoe, & Green, 2009). Sería interesante seguir investigando para comprobar la eficacia de este tipo de programas cognitivos en el ámbito del trastorno bipolar.

Para finalizar, tras la revisión de los artículos encontrados puede concluirse que la fase residual del trastorno bipolar tipo I no constituye una etapa de recuperación completa. Los pacientes presentan dificultades ejecutivas sobre todo a nivel de planificación, control/monitoreo y velocidad de procesamiento de la información. Es recomendable utilizar test ecológicos para evaluar el rendimiento ejecutivo, así como tener en cuenta variables clínicas y farmacológicas que influyen en los resultados (sintomatología residual, síntomas psicóticos, número de episodios previos o tipo de tratamiento farmacológico). El objetivo del tratamiento ha de ser mejorar la calidad de vida de los pacientes, lo que podría conseguirse mediante un abordaje neurocognitivo dentro de un enfoque terapéutico integrado.

Referencias American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual

of mental disorders (5ª ed.). Washington DC. Bearden, C., Shih, V., Green, M., Gitlin, M., Sokolski, K., Levander,

E., Marusak, S., Hammen, C., Sugar, K., & Altshuler, L. (2011). The impact of neurocognitive impairment on occupational re-covery of clinically stable patients with bipolar disorder: a pro-spective study. Bipolar Disorders, 13(4), 223-333. doi: 10.1111/j.1399-5618.2011.00928.x

Benton, A.L., Hamsher, K., & Sivan, A.B. (1976). Multilingual aphasia examination. Iowa City, IA: AJA.

Bora, E., Yucel, M., & Pantelis, C. (2009).Cognitive endophenotypes of bipolar disorder: A meta-analysis of neuropsychological deficits in euthymic patients and their first-degree relatives. Journal of Af-fective Disorders, 113, 1-20. doi: 10.1016/j.jad.2008.06.009

Velayos-Jimenez et al. Rev. Chil. Neuropsicol. 10(1): 44-49, 2015

48

Brekke, J. S., Hoe, M., & Green, M. F. (2009). Neurocognitive change, functional change and service intensity during community-based psychosocial rehabilitation for schizophrenia. Psychological Medi-cine, 39(10), 1637-1647. doi: 10. 1017/S003329170900539X

Brissos, S., Dias, V., & Kapczinski, F. (2008). Cognitive performance and quality of life in bipolar disorder. The Canadian journal of psy-chiatry, 53(8), 517-524.

Brissos, S., Dias, V., Gerhardt, M., Balanzá-Martínez, V., & Kapczin-ski, F. (2011). The impact of a history of psychotic symptoms on cognitive function in euthymic bipolar patients: a comparison with schizophrenic patients and healthy controls. Revista Brasileña de Psiquiatría, 33, 353-361.

Castañeda, M., & Tirado, E. (2008). Deficiencias mnésicas, ejecutivas y atencionales como endofenotipos neurocognitivos en el trastorno bipolar: una revisión. Salud Mental, 31(2), 145-150.

Eker, C., Simsek, F., Yilmazer, E. E., Kitis, O., Cinar, C., Eker, O. D., Coburn, K., & Gonul, A. S. (2014). Brain regions associated with risk and resistance for bipolar I disorder: a voxel-based MRI study of patients with bipolar disorder and their healthy siblings. Bipolar Disorders, 2014, 1-13. doi: 10.1111/bdi.12181

Dias, V., Brissos, S., & Carita, A. (2007). Clinical and neurocognitive correlates of insight in patients with bipolar I disorder in remis-sion. Acta Psychiatrica Scandinavica, 117, 28-34. doi: 10.1111/j.1600-04447.2007.01110.x

Dias, V., Brissos, S., Frey, B., Andreazza, A. C., Cardoso, C., & Kapc-zinski, F. (2009). Cognitive function and serum levels of brain-derived neurotrophic factor in patients with bipolar disorder. Bi-polar Disorders, 11, 663-671.

Dittmann, S., Hennig-Fast, K., Gerber, S., Seemüller, F., Riedel, M., Severus, E., Langosch, J., Engel, R., Möller, H. J., & Grunze, H. (2008). Cognitive functioning in euthymic bipolar I and bipolar II patients. Bipolar Disorders, 10, 877-887.

Doganavsargil-Baysal, O., Cinemre, B., Aksoy, U., Albas, H., Metin, O., Fettahoglu, C., Gokmen, Z., & Davran, F. (2013). Levels of TNF-α, soluble TNF receptors (sTNFR1, sTNFR2), and cogni-tion in bipolar disorder. Human psychopharmacology Clinical and Ex-perimental, 28, 160-167.

Fleck, D., Shear, P., Madore, M., & Strakowski, S. (2008). Wisconsin Card Sorting Test performance in bipolar disorder: effects of mood state and early course. Bipolar Disorders, 10, 539-545.

Golden, C. J. (1978). Stroop Color and Word Test. A manual for clinical and experiemental uses. Wood Dale, Illinois: Stoelting Co.

Goswami, U., Sharma, A., Varma, A., Gulrajani, C., Ferrier, I. N., Young, A. H., Gallagher, P., Thompson, J. M., & Moore, P. B. (2009). The neurocognitive performance of drug-free and medi-cated euthymic bipolar patients do not differ. Acta Psychiatrica Scandinavica, 120, 456-463. doi: 10.1111/j.1600-0447. 2009.01390.x

Heaton, R. K. (1981). A Manual for the Wisconsin Card Sorting Test. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources.

Hsiao, Y., Wu, Y., Yung-Wei, J., Hsu, M., Chen, H., Lee, S., Lee, I., Yeh, T., Yang, Y., Ko, H., & Lu, R. (2009). Neuropsychological functions in patients with bipolar I and bipolar II disorder. Bipo-lar Disorders, 11, 547-554.

Jamrozinski, K., Gruber, O., Kemmer, C., Falkai, P., & Scherk, H. (2009). Neurocognitive functions in euthymic bipolar patients. Acta Psychiatrica Scandinavica, 119, 365-374. doi: 10.1111/j.1600-0447.2008.01320.x

Langenecker, S., Saunders, E., Kade, A., Ransom, M., & McInnis, M. (2010). Intermediate cognitive phenotypes in bipolar disorder. Journal of Affectives Disorders, 122(3), 285-293. doi: 10.1016/j.jad.2009.08.018

Latalova, K., Prasko, J., Diveky, T., & Velartova, H. (2010). Cognitive impairment in bipolar disorder. Biomedical Papers of the Medical Faculty of the University Palacky, Olomouc, Czechoslovakia, 155(1), 19-26. doi: 10.5507/bp.155.2011.003

Levy, B. (2013). Autonomic nervous system arousal and cognitive functioning in bipolar disorder. Bipolar Disorders, 15, 70-79. doi: 10.1111/bdi.12028

López-Jaramillo, C., Lopera-Vásquez, J., Gallo, A., Ospina-Duque, J., Bell, V., Torrent, C., Martínez-Arán, A., & Vieta, E. (2010). Ef-fects of recurrence on the cognitive performance of patients with bipolar I disorder: implications for relapse prevention and treat-ment adherence. Bipolar Disorders, 12, 557-567. doi: 10.1111/ j.1399-5618.2010.00835.x

Maalouf, T., Klein, C., Clarck, L., Sahakian, B., LaBarbara, E., Versace, A., Hasseis, S., Almeida, J., & Phillips, M. (2010). Impaired sus-tained attention and executive dysfunction: bipolar disorder ver-sus depression-specific markers of affective disorders. Neuropsy-chologia, 48(6), 1862-1868. doi: 10.1016/j.neuropsychologia. 2010.02.015

Martino, D., Marengo, E., Igoa, A., Scápola, M., Ais, E., Perinot, L., & Strejilevich, A. (2009). Neurocognitive and symptomatic predic-tors of functional outcome in bipolar disorders: A prospective 1 year follow-up study. Journal of Affective Disorders, 116, 37-42. doi: 10.1016/j.jad.2008.10.023

Miguélez-Pan, M., Pousa, E., Cobo, J., & Duño, R. (2014). Cognitive executive performance influences functional outcome in euthymic type I bipolar disorder outpatients. Psicothema, 26(2), 166-173. doi: 10.7334/psicothema2013.111

Mur, M., Portella, M. J., Martínez-Arán, E., Pifarré, J., & Vieta, E. (2008). Neuropsychological profile in bipolar disorder: a prelimi-nary study of monotherapy lithium-treated euthymic bipolar pa-tients evaluated at a 2-year interval. Acta Psychiatrica Scandinavica, 118, 373-381. doi: 10.1111/j.1600-0447.2008.01245.x

Normala, I., Abdul, A. R., Azlin, B., Nik, N. J., Hazli, Z., & Shah, S. A. (2010). Executive function and attention span in euthymic pa-tients with bipolar 1 disorder. Medical Journal of Malaysia, 65(3), 192-196.

O´Shea, R., Poz., R., Michael, A., Berrios, G. E., Evans, J. J., & Rubinsztein, J. S. (2010). Ecologically valid cognitive test and everyday functioning in euthymic bipolar disorder patients. Jour-nal of Affective Disorders, 125, 336-340. doi: 10.1016/j.jad.2009.12.012

Pattanayak, R., Sagar, R., & Mehta, M. (2012). Neuropsychological performance in euthymic Indian patients with bipolar disorder type I: Correlation between quality of life and global functioning. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 66, 553-563. doi: 10.1111/ j.1440-1819.2012.02400.x

Reitan, R. M., & Wolfson, D. (1985). The Halstead-Reitan Neuropsyciîologi-cal Test Battery. Tucson, AZ: Clinical Neuropsychological Press.

Robbins, T. W., James, M., Owen, A. M., Sahakian, B. J., McIness, L. & Rabitt, P. (1994). Cambridge Neuropsychological Test Auto-mated Battery (CANTAB): a factor analytic study of a large sam-ple of normal elderly volunteers. Dementia, 5, 266-281.

Rocca, C., Britto, M., Gorenstein, C., Sayuri, R., Kluger, C., Silva, R., Mathias, K., Schwartzmann, A. M., Amaral, J. A., & Lafer, B. (2008). Verbal fluency dysfunction in euthymic bipolar patients: a controlled study. Journal of Affective Disorders, 107, 187-192. doi: 10.1016/j.jad.2007.07.013

Ryan, K., Vederman, A., McFadden, M., Weldon, A., Kamali, M., Langenecker., S., & McInnis, M. (2012). Differential executive functioning performance by phase of bipolar disorder. Bipolar Disorders, 14, 527-536. doi: 10.1111/j.1399-5618.2012.01032.x

Santos, J. L., Aparicio, A., Bagney, A., Sánchez-Moria, E. M., Rodríguez-Jiménez, R., Mateo, J., & Jiménez-Arriero, M. A. (2014). A five-year follow-up study of neurocognitive function-ing in bipolar disorder. Bipolar Disorders, 2014, 1-10. doi: 10.1111/bdi.12215

Savitz, J., Merwe, L., Stein, D., Solms, M., & Ramesar, R. (2008). Neuropsychological task performance in bipolar spectrum ill-ness: genetics, alcohol abuse, medication and childhood trauma. Bipolar Disorders, 10, 479-494.

Stange, J., Eisner, L., Hölzel, B., Peckham, A., Dougherty, D., Rauch., S., Nierenberg, A., Lazar, S., & Deckersbach, T. (2011). Mindful-ness-Based cognitive therapy for bipolar disorder: effects on cognitive functioning. Journal of Psychiatric Practice, 17(6), 410-419. doi: 10.1097/01.pra.0000407964.34604.03

Suhara, T., Nakayama, K., Inoue, O., Fukuda, H., Shimizu, M., Mori, A., & Tateno, U. (1992). D1 dopamine receptor binding in mood disorders measured by positron emission tomography. Psycho-pharmacology, 106(1), 14–18.

Thompson, J. M., Gray, J. M., Crawford, J., Hughes, J., Young, A., & Ferrier, N. (2009) Differential deficit in executive control in euthymic bipolar disorder. Journal of Abnormal Psychology, 118(1), 146-160. doi: 10.1037/a0014740

Torralva, T., Strejilevich, S., Gleichgerrcht, E., Roca, M., Martino, D., Cetkovich, M., & Manes, F. (2012). Deficits in task of executive functioning that mimic real-life scenarios in bipolar disorder. Bi-

Velayos-Jimenez et al. Rev. Chil. Neuropsicol. 10(1): 44-49, 2015

49

polar Disorders, 14, 118-125. doi: 10.1111/j.1399-5618.2012. 00987.x

Trivedi, J. K., Dhyani, M., Sharma, S., Sinha, P.K., Singh. A., & Tan-don, R. (2008). Cognitive functions in euthymic state of bipolar disorder: an Indian study. Cognitive Neuropsychiatry, 13(2), 135-147. doi: 10.1080/13546800801897346

Tsaltas, E., Kontis, D., Boulougouris, V., & Papadimitriou, G. (2009). Lithium and cognitive enhancement: leave it or take it? Psycho-pharmacology, 202, 457-476. doi: 10.1007/s00213-008-1311-8

Vallejo, J. (2011). Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría. Barce-lona, España: Elsevier Masson.

Weisenbach, S. L., Marshall, D., Weldon, A. L., Ryan, K. A., Veder-man, A. C., Kamali, M., Zubieta, J. K., McInnis, M. G., & Lan-genecker, S. A. (2014). The double burden of age and disease on cognition and quality of life in bipolar disorder. International Jour-nal of Geriatric Psychiatry, 2014. doi: 10.1002/gps.4084