Fundamentos de Salud Pública 2

Toledo Curbelo

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La Habana, 2005

Revisión técnica: Dr. Gabriel Toledo CurbeloEdición: Lic. María Elena Espinosa Pérez Lic. Ana Oliva AgüeroDiseño: Ac. Luciano Ortelio SánchezFotografía: Héctor Sanabria HortaComposición: Isabel Noa y Xiomara Segura

© Colectivo de autores, 2004© Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2005

Editorial Ciencias MédicasCentro Nacional de Información de Ciencias MédicasCalle I, No. 202, esquina a Línea, piso 11, El VedadoCiudad de La Habana, 10400. CubaCorreo electrónico: ecimed@infomed.sld.cuTeléfonos: 832-5338 y 55-3375

Datos CIP-Editorial Ciencias Médicas

Toledo Curbelo GabrielFundamentos de Salud Pública/ GabrielToledo Curbelo...[y otros]. La Habana:Editorial Ciencias Médicas; 2005.

304 p. Fig. Tab.

Incluye 3 secciones con bibliografía al final de ellas.Incluye índie general. Incluye 17 capítulos con susautores. Incluye 3 anexos.ISBN 959-212-148-6ISBN 959-212-150-8

1.ENFERMEDADES TRANSMISIBLES/epidemio-logía 2.ENFERMEDADES TRANSMISIBLESEMERGENTES/epidemiología 3.VIGILANCIAEPIDEMIOLOGICA 4.LIBROS DE TEXTO

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Autor principal

Gabriel José Toledo CurbeloDoctor en Ciencias MédicasProfesor de Mérito del Ministerio de Educación Superior y delISCM-HProfesor Consultante del ISCM-HEspecialista de II Grado en EpidemiologíaInvestigador Titular de la Academia de Ciencias de CubaMáster en Epidemiología de la Universidad Karolinka de Praga,Checoslovaquia

Autores

Pedro Rodríguez HernándezEspecialista de II Grado en EpidemiologíaProfesor Consultante del ISCM-HInvestigador Titular de la Academia de Ciencias de Cuba

Migdalia Reyes SigarretaEspecialista de II Grado en Organización y Administración deSaludProfesora Auxiliar del ISCM-H

Andrés Cruz AcostaDoctor en Ciencias MédicasProfesor Titular del ISCM-HEspecialista de II Grado en Organización y Administración deSalud

Magaly Caraballoso HernándezEspecialista de II Grado en EpidemiologíaMáster en Salud PúblicaInvestigadora Auxiliar de la Academia de Ciencias de CubaProfesora Consultante del ISCM-H

Leonardo Sánchez SantosEspecialista de II Grado en HigieneProfesor Titular del ISCM-H

Edilberto González OchoaDoctor en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en EpidemiologíaInvestigador Titular de la Academia de Ciencias de CubaProfesor Titular del ISCM-H

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Manuel Trujillo MerásEspecialista de II Grado en EpidemiologíaMáster en Epidemiología de la Escuela de Salud Pública deSantiago de ChileProfesor Auxiliar del ISCM-H

Coautores

Benito Pérez MazaDoctor en CienciasEspecialista de II Grado en Organización y Administración deSaludProfesor Consultante del ISCM-H

Carmen Moreno CarbonellDoctora en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en Higiene del TrabajoInvestigadora Titular de la Academia de Ciencias de CubaProfesora Titular del ISCM-H

Conrado del Puerto Quintana †Doctor en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en HigieneInvestigador Titular de la Academia de Ciencias de CubaProfesor Titular del ISCM-H

Eduardo Zacca PeñaDoctor en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en AngiologíaMáster en Epidemiología del Instituto de Higiene y MedicinaTropical de Londres, InglaterraProfesor titular del ISCM-H

Luis Valdés SánchezEspecialista de II Grado en EpidemiologíaProfesor Titular del ISCM-Santiago de Cuba

Nélida Cruz ÁlvarezEspecialista de II Grado en Organización y Administración deSaludProfesora Auxiliar del ISCM-H

Orlando Fernández AdánEspecialista de II Grado en Epidemiología

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Máster en Epidemiología de la Academia de Medicina Militar«Kirov», URSSProfesor Consultante del ISCM-H

Rolando Miyar AbreuEspecialista de II Grado en EpidemiologíaProfesor Auxiliar del ISCM-H

Colaboradores

Ada Hernández GonzálezEspecialista de I Grado en Medicina General IntegralMáster en Salud PúblicaInstructora del ISCM-H

Aida RodríguezDoctora en Ciencias Económicas

Antonio Granda IbarraDoctor en Ciencias MédicasEspecialista de II Grado en Higiene del TrabajoProfesor Titular del ISCM-H

Benito Narey Ramos DomínguezEspecialista de II Grado en Organización y Administración deSaludProfesor Auxiliar del ISCM-H

Dania Betancourt BaltrellEspecialista de II Grado en Higiene EscolarProfesora Auxiliar del ISCM-H

Gonzalo Currás LópezEspecialista de II Grado en HigieneProfesor Titular del ISCM-H

Graciela Soto MartínezEspecialista de II Grado en EpidemiologíaAsistente del ISCM-Santiago de Cuba

Gregorio Delgado GarcíaEspecialista de II Grado en MicrobiologíaProfesor Auxiliar del ISCM-H

Iluminada Orozco GonzálezEspecialista de II Grado en EpidemiologíaAsistente del ISCM- Santiago de Cuba

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Jorge Aldereguía HenríquezEspecialista de I Grado en Organización y Administración deSaludAsistente del ISCM-H

Jorge Bacallao BacallaoEspecialista de II Garado en HigieneProfesor Auxiliar del ISCM-H

José Baudilio JardinesEspecialista de II Grado en Organización y Administración deSaludProfesor Auxiliar del ISCM-H

José Rodríguez AbrinesEspecialista de II Grado en Organización y Administración deSaludAsistente del ISCM-H

Juan Aguilar ValdésEspecialista de I Grado en PediatríaEspecialista de II Grado en Higiene EscolarEspecialista de Higiene Escolar del Instituto de Higiene yEnfermedades Profesionales, BulgariaInvestigador Auxiliar de la Academia de Ciencias de CubaAsistente del ISCM-H

Leonor Jiménez Cangas †Especialista de II Grado en Organización y Administración deSaludMáster en Salud PúblicaAsistente del ISCM-H

Lourdes Borges QuevedoEspecialista de II Grado en EpidemiologíaProfesora Auxiliar del ISCM-H

Luis Suárez RosasEspecialista de II Grado en Organización y Administración deSaludProfesor Titular del ISCM-H

Luisa Armas PérezEspecialista de II Grado en NeumologíaInvestigadora Auxiliar de la Academia de Ciencias de CubaProfesora Auxiliar del ISCM-H

Margarita Castillo AcostaEspecialista de II Grado en EpidemiologíaMáster en Epidemiología de la Universidad Karolinka dePraga, ChecoslovaquiaProfesora Titular del ISCM-H

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María Caridad Pujadas FiguerasEspecialista de II Grado en Neumotisiología

María del Carmen Amaro CanoEnfermera especializada en EducaciónLicenciada en Ciencias PolíticasMáster en Salud PúblicaMáster en HistoriaProfesora Auxiliar y Consultante de la ENSAP

María Elena Reyes GarcíaEspecialista de II Grado en Medicina del TrabajoProfesora Auxiliar del ISCM-H

María Josefa Llanes CorderoEspecialista de I Grado en EpidemiologíaAsistente del ISCM- Santiago de Cuba

Marielena Sánchez PinoEspecialista de I Grado en Higiene del TrabajoProfesora Auxiliar del ISCM-H

Mayra Ojeda del ValleEspecialista de II Grado en Higiene EscolarInvestigadora Auxiliar de la Academia de Ciencias de CubaProfesora Adjunta del Instituto Pedagógico Latinoamericanoy Caribeño (IPLAC)

Miguel Mukodsi CaramEspecialista de I Grado en Administración de SaludAsistente del ISCM-H

Moisés Hernández FernándezEspecialista de II Grado en Nutrición e Higiene de los AlimentosInvestigador Auxiliar de la Academia de Ciencias de CubaProfesor Titular, Asistente del ISCM-H

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Oswaldo Hernández MorilloEspecialista de I Grado en EpidemiologíaAsistente del ISCM-HRaúl Pérez GonzálezEspecialista de II Grado en EpidemiologíaAsistente del ISCM-Villa Clara

Raúl Riverón CortegueraEspecialista de II Grado en PediatríaProfesor Titular del ISCM-H

Rina Ramis AndaliaEspecialista de I Grado en EpidemiologíaAsistente del ISCM-H

Roberto Bringuez SánchezEspecialista de I Grado en Nutrición e Higiene de los Alimentos

Roberto D. Díaz MallansEspecialista de II Grado en Organización y Administración deSaludAsistente del ISCM-H

Rolando José Garrido GarcíaEspecialista de I Grado en Medicina General IntegralAsistente del ISCM-H

Rosaida Ochoa SotoEspecialista de II Grado en EpidemiologíaInvestigadora Agregada de la Academia de Ciencias de Cuba

Pedro Pérez EstévezEspecialista de II Grado en Organización y Administración deSaludAsistente del ISCM-H

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Prólogo

Las transformaciones económicas y sociales llevadas a cabo por el procesorevolucionario a partir de 1959, han tenido una profunda repercusión en el ejerciciode la profesión médica, cuya concepción ha variado, tanto cualitativa comocuantitativamente, para beneficio de la salud del pueblo. Su marcado carácter integradorpreventivo-curativo con cobertura total de la población, alta tecnología y fácilaccesibilidad, además de su gratuidad, son factores que han convertido los serviciosde salud cubanos en un modelo para los países del Tercer Mundo, e incluso para losdesarrollados.

El elevado nivel cientificotécnico logrado en el ámbito internacional en las cienciasmédicas durante los últimos 50 años, ha permitido la erradicación de algunasenfermedades y el logro de éxitos de gran magnitud en la prevención, el diagnóstico,el tratamiento y la rehabilitación de numerosas afectaciones a la salud, hasta alcanzarcifras de expectativas de vida por encima de los 75 años.

El texto Fundamentos de Salud Pública para estudiantes que cursan la asignaturaSalud Pública en el quinto año de su formación, permite integrar conocimientos ycontribuye a capacitar al futuro profesional al considerar todos los factoresdeterminantes del estado de salud. Ha sido elaborado por un conjunto de prestigiososprofesores con amplia experiencia, quienes en su inmensa mayoría comenzaron conla práctica del servicio médico rural y continuaron con el desarrollo sistemático desu trabajo profesional, lo cual les posibilitó convertirse en especialistas, docentes einvestigadores, e incluso realizar misiones de ayuda internacionalista. Su ampliaexperiencia en la docencia les ha permitido sintetizar en este libro sus vivencias yponerlas al alcance de los futuros profesionales de la salud.

La asignatura integra los conocimientos y las habilidades que en etapas anteriores seadquirían de forma diferenciada en tres disciplinas, Organización y Administraciónde Salud, Higiene y Epidemiología. Su contenido actual comienza con un capítulo degeneralidades y toma como eje de su desarrollo los factores o determinantes de lasalud; además, analiza el entorno físico y social, los factores biológicos, los hábitosde vida y las características del sistema de salud cubano, en constante perfec-cionamiento, tanto de sus recursos humanos como materiales, con una ética humanista,solidaria e internacionalista, que convierte al profesional en un verdadero defensorde los intereses más legítimos de una sociedad que ve la salud no como una mercancía,sino como un derecho humano inalienable.

Helenio Ferrer GraciaDoctor en Ciencias

La Habana, 2004

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Prefacio

La Salud Pública se define como una actividad gubernamental y social muy impor-tante, de naturaleza multidisciplinaria e interdisciplinaria, que se extiende a casitodos los aspectos de la sociedad.

El gran epidemiólogo norteamericano, recientemente fallecido, profesor Milton Terrisafirmó que esta era: «la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades,prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante esfuer-zos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfer-medades infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones, educar al individuo enlos principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnóstico ytratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación, así como desarrollar la maqui-naria social que le asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecua-do para el mantenimiento de la salud» (Terris, 1964).

Así concebida, la salud pública es una ciencia en extremo abarcadora por su relacióncon todas las ciencias y disciplinas que la integran. Implica desde la identificación, eldiagnóstico y la terapia de los enfermos hasta el diagnóstico epidemiológico y la tera-péutica ambiental y social, desde la curación clínica hasta el dictado de medidas queeviten enfermedades y otros daños a la salud, es decir, incluye todas las acciones quese desarrollan sobre el individuo, la comunidad y la sociedad: promoción de la sa-lud, prevención de enfermedades y daños, diagnóstico temprano, el tratamiento pre-coz para limitar las incapacidades, y rehabilitación, la cual tiene que ser tan integralcomo la propia salud pública, o sea, física, mental y social.

El doctor Rojas Ochoa, reconocido salubrista cubano, definió la salud pública comouna ciencia (compleja y multifacética) que tenía tres fuentes esenciales, laepidemiología, ciencia nuclear o central y diagnóstica de la salud pública; labioestadística, encargada de la recolección, análisis e interpretación mediante méto-dos de investigación científica de los eventos y hechos relevantes ocurridos, y laMedicina Social, ocupada del papel de los factores sociales en el origen de la salud-enfermedad, así como de la necesidad de acción gubernamental en las áreas de pre-vención de enfermedades y la atención médica.

Según otros autores la salud pública tiene múltiples partes (disciplinas), cada una con-tribuye a lograr de su objetivo final, la protección de la salud. Entre estas se reconocenla Economía de la Salud, la Sociología, las Ciencias Políticas y otras ciencias sociales;las ciencias biológicas y físicas, como la propia Medicina, la Higiene, la Biología, laBotánica y muchas otras; asimismo citan la Ingeniería en Salud Pública, la Hidrología,la Climatología, la Enfermería, la Estomatología y la Nutrición y disciplinas como Me-dicina Comunitaria-Social-Preventiva (en Cuba no la hay), Educación para la Salud,Administración de Salud, Salud Pública Veterinaria y Trabajo Social de Salud Pública,por solo mencionar algunas de una interminable lista.

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Pero no debemos obviar que no es la medicina la palabra clave de todo este complejoproblema, sino la salud pública, pues el universo de preocupación es la salud de lacomunidad, de la sociedad, no la Medicina como disciplina. Nos adherimos a estecriterio, por considerarlo justo, apropiado y consecuente con nuestra ideología política.

Teniendo en cuenta el amplio espectro de ciencias y disciplinas que la componen esfácil suponer lo arduo que ha resultado para el colectivo de autores escribir un textosobre Salud Pública dirigido a la enseñanza de esta materia en el pregrado de la carre-ra de Medicina; este debería integrar armónicamente la Administración de Salud, laHigiene y la Epidemiología, asignaturas impartidas antes de forma independiente eincluso en diferentes años.

Primero diseñamos el Programa de Estudios de la disciplina Salud Pública, basado enlos problemas de salud actuales, identificados por un comité de expertos, sobre losque debe basar su trabajo el Médico General Básico.

Después se estructuró el Plan Temático, llamado a solucionar los problemas identifi-cados, así tenemos: tema I, Generalidades de Salud Pública; tema II, Investigacionesen salud; tema III, Estado de salud de la población; tema IV, Enfermedades y otrosdaños a la salud; tema V, Intervenciones en salud, y tema VI, Vigilancia en salud,todos entrelazados a través de una invariante que se concretaría en el análisis de lasituación de salud de la población, verdadero eje conductor de toda la disciplina.

Entonces, se precisaron los objetivos educativos e instructivos, generales y específi-cos para cada tema e identificaron las habilidades y destrezas que deberían adquirirlos educandos para poder lograrlos. Luego determinamos los contenidos y definimosel grado de profundidad requerido para el aprendizaje de los conocimientos necesa-rios e imprescindibles para el desempeño del Médico General Básico, cuando se en-frenta a su trabajo en la comunidad. Una vez conformados estos, bien estudiados yprecisados, procedimos a escribir el libro Fundamentos de Salud Pública, para locual seleccionamos, de todos los institutos y facultades de la nación, a los compañe-ros más calificados, con más conocimientos y nivel científico y académico, capaces dedesarrollar con indiscutible profesionalismo los diferentes temas y dispuestos a aco-meter esta tarea.

La Sección I, Generalidades de la salud pública, contiene los elementos más generalessobre salud pública, sus diferentes disciplinas: Administración de Salud, Higiene,Epidemiología y Bioestadística, y cómo estas se interrelacionan e integran; además,analiza el proceso salud-enfermedad, la importancia de lo biológico y lo social, elmedio ambiente y la ecología, la causalidad en epidemiología, y concluye con un se-ñalamiento general al papel de la bioética dentro de la Salud Pública.

En la Sección II, Investigaciones en salud, encuentran los aspectos fundamentalessobre esta temática, el método científico y el método epidemiológico, las investigacio-nes epidemiológicas cuantitativas con todas sus divisiones y subdivisiones, con én-fasis en el análisis de la situación de salud de una comunidad y en el estudio de unaepidemia como ejemplos más típicos de las investigaciones observacionales descrip-tivas o no explicativas. Se analizan las investigaciones epidemiológicas cualitativascon las técnicas epidemiológicas más utilizadas para identificar problemas de salud,priorizarlos, estudiar sus mecanismos causales y hallar soluciones. Además, puedenconocerse las investigaciones en sistemas y servicios de salud y las investigacionesevaluativas.

Esta sección incluye, también, la forma de realizar un protocolo para una investiga-ción y el modelo CITMA –Ministerio de Ciencias, Tecnología y Medio Ambiente–,exigido en Cuba para presentar todas las investigaciones oficiales con vista a su apro-bación, y se añade un capítulo sobre el informe final de una investigación científica.Es decir, los estudiantes hallan todos los elementos precisos para identificar los tiposde investigaciones, conocer sus usos, ventajas y desventajas y sus diseños de formamuy elemental y pueden adentrarse en los diferentes sesgos de obligatoria vigilanciaen las investigaciones observacionales de tipo analíticas.

La Sección III, Estado de salud de la población, permite obtener el conocimiento deuno de los elementos más importantes de la salud pública, el estado de salud de lapoblación. Se analizan sus componentes principales y las condiciones que lo deter-minan, en especial las determinantes: modo, condiciones y estilo de vida, con énfasisen el problema actual de la drogadicción; ambiental, en el cual se estudian las condi-ciones del ambiente en general y su saneamiento, los ambientes especiales –escolar,laboral, recreacional, instituciones de salud, etc.–, así como las medidas de controlcorrespondientes; biogenética, que recoge la intervención de la biología humana comocondicionante del estado de salud y las enfermedades genéticas y predisponentes, ypor último, la determinante organización de los servicios de salud en el mundo y enCuba, aborda la estructura y el funcionamiento del Sistema Nacional de Salud cuba-no, en especial el Programa de Atención Integral a la Familia y en los programas desalud priorizados por nuestro Ministerio de Salud Pública.

La Sección IV, Enfermedades y otros daños a la salud, recoge en forma pormenorizaday muy bien documentada la epidemiología general de las enfermedades transmisiblesy de las no transmisibles o crónicas. Entre las primeras se analiza un grupo de afeccio-nes tipo, según sus diferentes mecanismos de transmisión –respiratorio, digestivo,por contacto y vectorial– e igualmente se destacan las enfermedades emergentes yreemergentes, por considerarlas un peligro potencial para nuestra nación. Entre lassegundas se plantea en detalle lo relativo a la epidemiología de las enfermedades queconstituyen las diez primeras causas de muerte en Cuba y otras no menos importantes.

La Sección V, Intervenciones en salud, resume todo el sistema integrado de accionesque puede aplicar el médico general básico para prevenir enfermedades y daños a lasalud, desde el nivel primario de prevención donde se estudian: promoción de salud,importante elemento sobre el cual debe basar este su trabajo en la comunidad, y pro-tección específica, a partir del Programa Nacional de Inmunizaciones como ejemplo.

Se plantea que las actividades del nivel secundario de prevención contienen accionesde salud que no son competencia de la Salud Pública, por ser tratadas durante elcurriculum de la carrera por otras disciplinas que versan sobre el diagnóstico tempra-no, el tratamiento oportuno, y la limitación consecuente de incapacidades; asimismo,las actividades de prevención terciaria también son objeto de estudio de casi todas lasespecialidades clínicas que tienen que ver con la rehabilitación integral del indivi-duo, o sea, física, mental y social.

Se expone un capítulo sobre educación para la salud, herramienta muy eficiente enmanos de médicos y personal paramédico al ejercer la promoción de salud, otro sobrelos municipios por la salud o municipios saludables y uno sobre las medidas decontrol generales y específicas que se deben tomar durante el desarrollo de lascampañas de control de focos y para los diferentes programas de salud permanentes

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desarrollados por el MINSAP. Por último, se trata un capítulo sobre planificaciónestratégica como método recomendado para la planificación en salud que debe em-plear el médico de familia en el área de salud que atiende.

La Sección VI versa sobre los elementos primordiales de la vigilancia en salud consus objetivos, técnicas, organización, métodos de trabajo y las diferentes formas enque se realiza, activa y pasiva. Se citan ejemplos de cómo se organiza un sistema devigilancia epidemiológica para cualquier enfermedad en que sea necesario confeccio-narlo. Se insiste en la importancia que tiene la vigilancia en la atención primaria dela salud como primer eslabón para detectar cualquier enfermedad de posible control ysobre todo para descubrir aquellas enfermedades emergentes que puedan aparecer ennuestro territorio.

Se destaca la importancia de la vigilancia en salud como información para la accióny que no deben recogerse más datos que aquellos correspondientes a enfermedadessometidas a vigilancia epidemiológica, sin que esto signifique desatender los síndromesdesconocidos o las enfermedades según su genio epidémico regional o continental.

De manera sucinta hemos comentado el contenido de las seis secciones ofrecidas eneste texto y presentamos el resultado concreto y palpable de muchos años de esfuer-zos y dedicación sin límites, y si en algo puede ayudar a la comprensión de estacompleja ciencia que es la salud pública, nos sentiremos satisfechos.

Agradeceremos de todo corazón las críticas, que sabemos serán muy abundantes, y lassugerencias y recomendaciones que realicen y nos envíen nuestros lectores, pues asícontribuirán a completar el perfeccionamiento de esta obra dedicada a la enseñanzade pregrado sobre tan difícil y compleja ciencia.

Gabriel José Toledo Cubelo Dr. C.M.Profesor de Mérito del Ministerio de Educación Superior y

del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana

La Habana, 2004

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Índice

Sección IV. Enfermedades y otros daños a la salud/ 409Capítulo 16. Enfermedades infecciosas transmisibles. Epidemiología general/ 409

Interpretaciones causales en las formaciones economicosociales/ 411Proceso de la enfermedad infecciosa/ 412Etapas/ 414

Período de incubación/ 414Período prodrómico/ 415Período de estado/ 415Período terminal/ 415Período de transmisibilidad/ 416

Formas de manifestación comunitaria de la infección-enfermedad/ 418Endemia/ 418Epidemia/ 418Pandemia/ 419Caso esporádico/ 419

Series cronológicas/ 419Componentes/ 420

Cadena epidemiológica/ 422Agente causal o etiológico/ 423Reservorio/ 425Puerta de salida/ 426Vías de transmisión/ 427Puerta de entrada/ 429Huésped susceptible/ 431

Capítulo 17. Enfermedades transmisibles. Epidemiología de entidades específicas/ 436Principales enfermedades transmisibles que se notifican en Cuba, según su vía de transmisión fundamen-tal/ 437

Enfermedades de transmisión respiratoria/ 437Enfermedades de transmisión digestiva/ 442Enfermedades de transmisión por contacto de piel y mucosas/ 451Enfermedades transmitidas por vectores/ 467Enfermedades de transmisión no bien definida/ 470

Enfermedades transmisibles frecuentes en el mundo, pero eliminadas o raras en Cuba/ 472Poliomielitis anterior aguda/ 472Sarampión/ 473Rubéola/ 473Parotiditis infecciosa (paperas)/ 473Varicela-herpes zoster/ 474Difteria/ 474Tos ferina (pertussis o coqueluche)/ 474Tétanos/ 475Meningoencefalitis por hemófilos/ 476

Otras enfermedades transmisibles exóticas para Cuba/ 476Tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas)/ 476Esquistosomiasis (bilharziasis o fiebre por caracoles)/ 477

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Leishmaniasis/ 478Filariasis / 480Tracoma/ 481Enfermedades víricas transmitidas por artrópodos (enfermedades por Arbovirus)/ 482Tripanosomiasis africana (enfermedad del sueño)/ 485Bartoneliasis (fiebre de Oroya, verruga peruana o enfermedad de Carrión)/ 485Fiebre de Lassa/ 486Enfermedades víricas de Ebola-Marburg (fiebre hemorrágica africana)/ 486Legionelosis (enfermedad de los legionarios)/ 487Ántrax (carbunco o carbúnculo)/ 487Botulismo/ 488

Capítulo 18. Enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes/ 489Factores que intervienen en la emergencia/ 491Situación en las Américas/ 491

Capítulo 19. Epidemiología de las enfermedades no transmisibles y otros daños a lasalud/ 496

Enfermedades no transmisibles/ 496Enfoque epidemiológico/ 497Magnitud del problema/ 497Tríada ecológica/ 499Proceso salud-enfermedad/ 499Vigilancia epidemiológica / 500Actividades de promoción de salud, y medidas de recuperación y rehabilitación/ 501Principales causas de mortalidad en Cuba/ 501Principales causas de mortalidad específica en Cuba para todas las edades/ 504Enfoque epidemiológico de la mortalidad infantil/ 509Epidemiología de las enfermedades no transmisibles y otros daños a la salud/ 511

Bibliografía/ 537

Sección V. Estrategias de intervención en salud/ 541Capítulo 20. Prevención de enfermedades y otros daños a la salud/ 541

Significado actual/ 542Niveles de aplicación/ 542Prevención primaria o de ocurrencia/ 543Prevención secundaria o de progresión/ 543Prevención terciaria o rehabilitación/ 544Estrategia de las acciones preventivas/ 544De alto riesgo/ 544De masas/ 544Otros contextos conceptuales/ 545Acciones preventivas/ 545Programas preventivos en la comunidad/ 546Principios/ 546Objetivos/ 546Componentes/ 546Estructura/ 547

Capítulo 21. Promoción de salud/ 547Evolución histórica/ 548Papel de la educación para la salud/ 551La equidad: una premisa para promover salud/ 552Promoción de salud en Cuba/ 552

404

Capítulo 22. Educación para la salud/ 554Objetivo/ 555Técnicas educativas/ 555Modalidades educativas: metodología participativa/ 556Estrategias/ 556Diagnóstico educativo/ 558Necesidades de salud/ 559

Recursos/ 559Barreras/ 560

Programa de Educación para la Salud/ 560Organización/ 561Control/ 561Premisas/ 561Ejecución/ 561Evaluación/ 561

Capítulo 23. Municipios por la salud/ 563Estrategia/ 564Aspectos/ 564Reconocimiento/ 565Requisitos para el reconocimiento/ 565Plan de acción/ 565Criterios de evaluación/ 566Etapas/ 566Municipios saludables en Cuba/ 567

Capítulo 24. Protección específica/ 568Programa de inmunizaciones/ 568

Historia/ 569Resistencia e inmunidad/ 569Vacunas/ 570Magnitud y trascendencia de las enfermedades prevenibles por vacunas/ 573Programa de Inmunización en Cuba/ 575Vacunas empleadas en Cuba fuera del esquema de vacunación/ 577

Capítulo 25. Medidas de control/ 578Medidas inmediatas frente a un foco de infección/ 579

Medidas de eliminación del reservorio/ 579Medidas para interrumpir la vía de transmisión/ 585Medidas de protección al organismo susceptible/ 587Medidas antiepidémicas de control/ 588Resultados de la aplicación de las medidas de control/ 588

Medidas permanentes de control/ 588Programas/ 590

Capítulo 26. Planificación estratégica/ 590Evolución/ 591Planificación estratégica versus planificación normativa/ 591Contexto de los sistemas locales de salud/ 592Participaciones comunitaria y social/ 593Participación social en Cuba/ 595Planificación estratégica/ 596

Momento explicativo/ 596Momento normativo/ 597Momento estratégico/ 601

405

Momento operacional/ 602Consideraciones finales/ 605

Conceptos básicos/ 605Bibliografía/ 606

Sección VI. Vigilancia en salud/ 607

Capítulo 27. Vigilancia epidemiológica y vigilancia en salud/ 607Importancia de la vigilancia epidemiológica en salud/ 607Propósitos/ 608Bases y requisitos de los sistemas de vigilancia en salud/ 608Fuentes de datos para la vigilancia/ 609Tipos de vigilancia/ 609Vertientes o subsistemas fundamentales de la VES/ 610

Subsistema de diagnóstico clínico (vigilancia clínica)/ 610Subsistema de diagnóstico de laboratorio (vigilancia de laboratorio)/ 611Subsistema de estadística (vitales, morbilidad, y servicios sectoriales y extrasectoriales)/ 611Subsistema de diagnóstico epidemiológico (investigación epidemiológica)/ 611Subsistema de suministro de recursos tecnicomateriales y de servicios/ 612

Ejemplo de formulación de un proyecto de programa de vigilancia de enfermedades prevenibles porvacunas/ 612

Objetivos/ 612Sarampión/ 612Rubéola/ 614Parotiditis/ 615Actividades para cumplir el objetivo No. 1 / 615Actividades para cumplir el objetivo No. 2/ 616Actividades para cumplir el objetivo No. 3/ 616Actividades para cumplir el objetivo No. 4/ 616

Organización y funciones/ 616

Capítulo 28. Elementos del sistema de vigilancia en salud/ 621Entradas/ 621Procesamiento/ 622Salidas/ 622Retroalimentación/ 623

Capítulo 29. Operación de los sistemas de notificación de eventos de salud/ 624Tipos de notificación en los SVES/ 624Sistemas de vigilancia pasivos, activos y especializados/ 624Mecanismo general de notificación y transmisión de datos/ 625Procesamiento: análisis y control de su calidad/ 627

Capítulo 30. El proceso centinela/ 629Modalidades/ 630Animales centinela/ 630Centro o unidad centinela/ 630Población centinela/ 630Enfermedades centinela/ 631Médicos centinela/ 631Sitios centinela/ 631¿Por qué la denominación de proceso centinela?/ 632

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Capítulo 31. Vigilancia en salud y evaluación/ 633Métodos, técnicas y procedimientos/ 633Etapas del proceso de evaluación/ 635Valoración del SVES/ 636Descripción y caracterización del SVES/ 638

Atributos/ 638Recursos empleados/ 640Utilidad del SVES/ 641

Capítulo 32. Vigilancia en salud en Cuba. Alternativas de organización/ 644Vigilancias estratégica y táctica/ 644

Nivel central o nacional/ 645Nivel provincial / 646Nivel municipal/ 646

Vigilancia en salud en el plan del médico de familia/ 647Papel del higienista-epidemiólogo en el equipo de salud del policlínico/ 648Evolución del manejo de la vigilancia en la APS/ 649Manejo general de la vigilancia en la APS en Cuba/ 650Problemas de salud sometidos a vigilancia mediante el SID y Alerta-Acción/ 652Principales enfermedades objeto de dispensarización/ 656Factores de riesgo/ 656Unidades preventivas del nivel secundario y sus relaciones con la atención primaria/ 658Avances en la formulación de nuevas alternativas/ 658Eventos que deben ser incluidos en la VES en la APS/ 659Soporte de los datos de vigilancia/ 659Vigilancia y automatización/ 660Algunos pasos importantes/ 660Red automatizada de vigilancia en Cuba/ 661

Red automatizada de VES/ 662Limitaciones de la VES en general y en la APS en particular/ 662

Vigilancia de los problemas de salud/ 663Vigilancia de enfermedades autóctonas/ 663Vigilancia en sistemas comunitarios integrados/ 665

Alternativas para la vigilancia de las enfermedades no transmisibles/ 668Objetivos/ 668Factores que atentan contra su implementación efectiva/ 668Aspectos generales que caracterizan la vigilancia de las enfermedades no transmisibles/ 668Elementos del sistema/ 670Información necesaria y tipos de datos a recoger para el análisis/ 671Recolección y flujo de información. Análisis/ 671

Vigilancia de enfermedades exóticas, emergentes o reemergentes/ 671Alternativas o modalidades empleadas en Cuba/ 672

Vigilancia en salud ambiental/ 673Vigilancia del agua de consumo/ 674Vigilancia de la calidad del aire atmosférico/ 677Vigilancia del cólera/ 679

Anexos/ 681Anexo 1/ 681Anexo 2/ 685Anexo 3/ 687

Bibliografía/ 694

407

Sección IV

Enfermedades y otros daños a la salud

Enfermedades infecciosas transmisibles.Epidemiología general

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Luis Valdés Sánchez

Las enfermedades han acompañado al hombredesde que este hizo su aparición sobre la Tierra,hace millones de años. En restos fósiles se hanencontrado huellas que revelan que existieroncaries dentales (originadas por bacterias), defor-maciones óseas reumatismales, grandes quistesen huesos que fueron con seguridad estafilo-cócicos, lesiones similares a las que produce laenfermedad de Pott (tuberculosis ósea de lacolumna vertebral) y se han hallado huesostrepanados reveladores de que alguna enfermedadtransmisible o no, existió dentro de la cavidadcraneana. Si bien los gérmenes posiblementeexistieron antes de que el Homo sapiens aparecieraproducto de la transformación de las especies, lainterpretación de las causas de las enfermedadesfue posterior a que este surgiera.

El hombre, desde tiempos muy remotos, tratóde buscar una explicación al fenómeno de laenfermedad. La primera fue la mágica, que laentendía como producto de un hechizo, de unamagia, de ahí que los primeros médicos registra-dos por la historia fueran considerados brujos ohechiceros. Más tarde y por la incapacidad de darrespuesta a sus interrogantes, surge la religión yentonces la entidad se veía como el castigo de losdioses.

Sin embargo, desde el siglo V a.n.e. losfilósofos y los médicos se habían dividido en dosescuelas: materialista e idealista. La primera lainterpretaba como algo real, en íntima relación conlos elementos presentes en el ambiente y desde

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fecha muy temprana se atribuyó a este el origende las enfermedades.

Ya en el siglo XIX, se esgrimía con fuerza lateoría miasmática de estos procesos, pero surgióentonces otra hipótesis: la del contagio.

El contagionismo halló su expresión materialen las cuarentenas, pero estas significaban pérdi-das para mercaderes e industriales y limitabansu expansión. Surgió entonces como necesidadeconomicopolítica y social la corriente anticonta-gionista; sus partidarios estaban motivados porun nuevo espíritu científico y crítico.

Virchow y Von Pettenkofer, en Alemania, yMelier y Villermé, en Francia, fueron los pionerosdel anticontagionismo en Europa, y opinaban quela pobreza y la desnutrición eran las principalesfuentes de enfermedades.

En 1854, Show realizó sus brillantes trabajossobre la transmisión del cólera, y utilizó paraayudar a confirmar su teoría todo su conocimientobiológico, médico y social. Combinó los enfoquesbiológico, social y estadístico con la epidemiologíay logró resolver el problema de esta entidad antesque los microbiólogos la confirmaran por susanálisis.

No obstante, ya en el siglo XVI Fracastoriusfundamentó la doctrina de las enfermedadesinfecciosas y enunció teorías sobre el contagio.

En 1863 Van Leewenhoek descubrió, medianteprocedimientos de microscopia muy rudimen-tarios, la existencia de microorganismos vivosen el agua, en el moco intestinal y en otros fluidosdel cuerpo humano.

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En 1864 Redí publicó el Primer Tratado deParasitología, pero no fue hasta los trabajos dePasteur cuando se demostró la naturaleza bacterianade las enfermedades infecciosas (1875-1878).

Con Pasteur y Koch empezó la era pasteurianade las bacterias; los trabajos de este último fuerondecisivos en el desarrollo ulterior de la medicinay enunció sus «postulados», los cuales precisanlos requisitos que debía reunir un germen paraser considerado como causante de un determinadopadecimiento:

- El microorganismo se debe aislar, en formaconstante, de los casos de la enfermedad.

- Debe crecer en cultivo puro in vitro.- Cuando tal cultivo es inoculado a animales

susceptibles, debe producirse la forma típicade la enfermedad.

- El microorganismo se debe aislar, una vezmás, de la afección producida experimen-talmente.

La perfección de las técnicas de Koch, lastécnicas microscópicas de Abbé y los métodos detinción de las bacterias establecidos por Wigert,Gram y Löeffler, permitieron el descubrimientode los principales microbios y gérmenes que hoyconocemos.

Hubo una verdadera cacería de bacterias, puesse creía que todas las enfermedades eran produci-das por este tipo de agente (tabla 16.1).

Tabla 16.1. Cronología del descubrimiento dealgunos agentes biológicos

Agente Año Descubridor

Rickettsias 1873 ObermeyerMycobacterium leprae 1874 HansenNeisseria gonorrhoeae 1879 NeisserStaphylococcus y Streptococcus 1879-1880 PasteurSalmonella typhi 1880 EberthPlasmodium 1880 LaveránMycobacterium tuberculosis 1882 KochClostridium tetani 1883 NicolaierCorynebacterium diphteriae 1883 Klebs y LöefflerVibrio comma 1884 KochNeisseria meningitidis 1886 WeichselbaumBrucellas 1887 BruceYersinia pestis 1894 YersinSalmonella paratyphi 1896 Achard y SchottmullerTrypanosoma 1902 DuttonSchistosoma 1903 Donovan y LeishmanTreponema pallidum 1905 SchaudinnLeptospira 1914 Inada e Ido

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A finales del siglo XIX y principios del XX, unimportante grupo de bacteriólogos confirmaronla existencia de otros agentes que ellos llamaron«virus filtrables» y con el descubrimiento delmicroscopio electrónico, logrado por Ruska en1935, se facilitó el estudio de estos numerosos yvariados microorganismos-virus.

Hasta aquí podemos circunscribir todo esteperíodo histórico como la «primera revoluciónepidemiológica» o era de las enfermedadestransmisibles.

A este vertiginoso descubrimiento de losagentes infecciosos siguió el desarrollo de técnicaspara su diagnóstico, no solo bacteriológicas sinotambién inmunológicas y serológicas; hubo untremendo auge de la inmunología, se obtuvieronnumerosas vacunas y se perfeccionaron los méto-dos de lucha contra las enfermedades infecciosas.

En 1910, Ehrlich descubre el salvarsán;Mietsch y Mauss, en 1923, la atebrina; Schuleman,en 1926, la plasmoquina y Domagk, en 1935, conlas sulfamidas, brinda los mayores aportes a laquimioterapia.

En 1929, Fleming descubrió la penicilina, locual abrió una nueva etapa en la lucha contra estasenfermedades, pues se descubren los antibióticos.Waksman, en 1943, descubrió la estreptomicina;Burkholder, en 1947, el cloranfenicol; Gottlieb, en1948, las tetraciclinas; luego los descubrimientosde la eritromicina (1952), kanamicina (1957),lincamicina (1962), y las penicilinas sintéticas ysemisintéticas, crearon una verdadera revoluciónen el campo de la antibioticoterapia.

No cabe duda que la epidemiología, la higieney su desarrollo en ciertas partes del mundo(países desarrollados) han logrado la eliminaciónde un gran número de estas enfermedades; sinembargo, en otras áreas se mantienen comoflagelos de morbilidad y mortalidad en las po-blaciones, tal es el caso de las enfermedadesdiarreicas agudas, las infecciones respiratoriasagudas, la tuberculosis, el paludismo, el dengue,la tripanosomiasis americana en América del Sury más recientemente el cólera, que como en elsiglo XX se proyecta como una verdadera amenazasobre extensas comunidades con bajos niveles devida.

Por ello, aún el conocimiento de estasenfermedades y su epidemiología, constituyen unaspecto importante en la formación de médicosgenerales básicos, enfermeras y otro personal dela salud.

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Interpretaciones causalesen las formacioneseconomicosociales

En las distintas formaciones economico-sociales se produjeron disímiles teorías que

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trataban de explicar la causalidad de lasdiferentes enfermedades. Hubo algunas quesurgieron muy tempranamente y se mantie-nen aún en algunos conglomerados humanosy otras desaparecieron con los descubrimien-tos que se fueron sucediendo. Seguidamenteexponemos, en forma de resumen, dichasteorías:

Formaciones economicosociales Interpretación causal (teoría)

Comunidad primitiva Mítico-mágica*

Esclavismo Mítico-mágica*

Materialistas ingenuas:*

CósmicaDel ying y el yangAyurvédicaDel pneumaAtomistaDe los cuatro humoresAmbientalista (ecológica)Miasmática

Idealistas:*

TeológicaIdolátricasMístico-religiosa

Feudalismo Mítico-mágicaIdealistas:*

Místico-religiosaDe la generación espontánea

Materialistas (ateístas):*

De los culpables humanosMiasmática

Capitalismo Mítico-mágicaIdealistas:*

Místico-religiosaContagionista o miasmática

Biologizadoras puras:*

Del germen, etiológico-unicausal o biologicistaEtiológico-multicausalDe la historia natural de las enfermedadesDe las redes de la causalidadAgnósticas

Materialistas:*

No contagionista (esbozo de medicina social)Sociologizadoras puras*

Psicologizadoras puras*

Marxista-leninista (modo de producción)*

Socialismo Mítico-mágicaIdealistas:*

Místico-religiosaBiologizadorasPsicologizadoras

Materialistas:*

SociologizadorasMarxista-leninista (modo de producción)*

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Formaciones economicosociales Interpretación causal (teoría)

Actualidad Mítico-mágica*

Idealistas:*

Místico-religiosaBiologizadorasPsicologizadorasDe los campos de la salud

Materialistas:*

SociologizadorasDel modo de vidaDe la reproducción social

Biopsicosocial (causa esencial: modo de producción)*

*Teorías más importantes en su época.

Concepto. Enfermedad transmisible escualquier afección causada por un agenteinfeccioso específico o sus productos tóxicos, quese manifiesta por la transmisión del mismo agenteo sus toxinas de una persona o animal infectadoo de un reservorio inanimado a un huéspedsusceptible, de forma directa o indirecta, pormedio de un huésped intermediario, de naturalezavegetal o animal, de un vector o del ambienteinanimado.

A las enfermedades transmisibles también seles puede llamar enfermedades infecciosas ocontagiosas, y el rasgo que las identifica es queson causadas por un agente biológico.

Proceso de la enfermedadinfecciosa

Así se denomina al proceso que debe ocurrirpara que se manifieste una enfermedad de estanaturaleza. Las enfermedades infecciosas son elresultado final del proceso infeccioso, el cual seinicia con la infección.

La infección se define como la entrada, eldesarrollo y la multiplicación de un agentebiológico en el organismo de un ser humano oanimal.

No siempre que se produce una infecciónaparece la enfermedad infecciosa, pues en esteproceso interviene un grupo de factores queinfluyen y determinan las formas de manifestarseeste evento en el individuo.

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Los agentes biológicos poseen característicasque les permiten vencer la resistencia del organis-mo que invaden o infectan. Entre algunaspodemos citar: infectividad, invasividad, patoge-nicidad, virulencia, toxigenicidad, muta-genicidad, especificidad y antigenicidad.

Por otro lado, el individuo o animal sano(huésped susceptible) también cuenta con meca-nismos de defensa contra los agentes biológicos;son los llamados mecanismos de resistencia,los cuales pueden ser inespecíficos (autarcesis) yespecíficos (inmunidad).

Esta interacción de los agentes con el huéspedsusceptible se establece en un medio ambientedeterminado, que también ejerce una acción sobrelos agentes biológicos y sobre el huéspedsusceptible. De esta interacción agente-huéspedsusceptible puede surgir una gama o gradaciónde efectos, o sea, hay un espectro de respuestasentre los individuos afectados o expuestos, y estasrespuestas están regidas por las características delagente, por un lado, y por las del huéspedsusceptible, por el otro.

A todas estas formas de manifestarse lasinteracciones entre huésped-agente es a lo quedenominamos espectro clínico de las enfermedades.Así encontramos que pueden existir las llamadasformas asintomáticas, subclínicas o incompletasy la completa o manifiesta de la enfermedadinfecciosa. Veamos cada una de estas tres formas:

1. Forma asintomática o enfermedad inaparente.Los individuos afectados no presentan signosni síntomas de la enfermedad, ni sus familia-res ni ellos mismos identifican el proceso

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morboso y, por supuesto, el médico en elexamen físico no detecta alteraciones, no hallasignos ni le son referidos síntomas de laenfermedad. El diagnóstico de esta forma seestablece solo mediante el laboratorio demicrobiología (aislamiento del germen) o porestudios serológicos (determinación deanticuerpos), sinónimo de la presencia delagente o de la respuesta inmunitaria delorganismo ante la acción de los parásitos.Es habitual identificar a este tipo de enfermodurante una investigación epidemiológica, enel estudio de un foco de infección de unaenfermedad transmisible, en encuestas opesquizajes, o mediante exámenes especialesa grupos de riesgo. Esta forma de enfermedadinfecciosa se identifica con la infección.

2. Formas subclínicas, no bien manifiestas, oenfermedad incompleta. Los individuos afec-tados pueden presentar un grupo de manifes-taciones no típicas de la enfermedad. Por eso,algunos autores las llaman formas subclínicas.Se identifican estas dos:a) Enfermedad abortiva o frustre. Se caracte-

riza porque el individuo presenta algunossíntomas y, en ocasiones, signos, pero fu-gaces, de corta duración; no se desarrollael proceso de la enfermedad de formacompleta, se frustra; el médico conoce porreferencia del paciente que este ha pre-sentado alguna enfermedad, pero le cuestatrabajo orientarse hacia un planteamientodiagnóstico, por lo que tiene que recurrir alos exámenes complementarios.

b) Enfermedad larvada. Se caracteriza porofrecer signos y síntomas de enfermedad,pero de forma no típica, abigarrada e in-sidiosa, en la cual el médico necesita realizarun buen interrogatorio y un minuciosoexamen clínico, y emitir un buen juicioclínico. Aquí también hay certeza de unproceso morboso, pero no resulta fácilidentificarlo; el médico, muchas veces,puede llegar a un planteamiento sindró-mico, pero no etiológico y tiene necesidadde recurrir a los exámenes de laboratoriopara establecer el diagnóstico.

Para lograr el diagnóstico de estas formasincompletas, adquiere un valor formidablela sospecha o el antecedente epidemiológico,ya sea por el contacto con otro enfermo o por

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proceder el caso de un área endémica, otomando en cuenta la situación epide-miológica imperante (genio epidémico), lo quemuchas veces sucede.

3. Formas manifiestas o enfermedades completas.En las formas completas o clínicas existen dosgradientes:a) Enfermedad clínica. Es cuando el proceso

se presenta con todos los signos y síntomasque lo caracterizan, resulta evidente quela persona está enferma y para el médicoresulta relativamente fácil establecer eldiagnóstico de la entidad.En este tipo, los signos y síntomas de laenfermedad llaman la atención del indivi-duo, de su familia y del médico, aunque elcuadro clínico puede ser más o menostípico y variable en su gravedad.

b) Enfermedad hiperaguda o fulminante. Secaracteriza por la aparición de los signosy síntomas de la enfermedad, pero estosse establecen de forma rápida, aparatosa,la evolución de la enfermedad es muyrápida, «quema» las etapas y casi siemprese presenta en formas muy graves; confrecuencia, muestra altas tasas de letalidad.

En las enfermedades transmisibles podemoshallar un espectro dado por: la respuesta indivi-dual del huésped susceptible, algunos pacientesvan a presentar formas inaparentes, otros formassubclínicas o formas incompletas (inaparente,larvada o frustre) y algunos formas clínicascompletas (manifiesta e hiperaguda). Estasdiferentes respuestas estarán determinadas porlas características del agente y las del huéspedsusceptible en un determinado medio ambiente,y se conocen como variabilidad de respuestadel huésped susceptible o espectro clínico de lasenfermedades.

El conocimiento de todo lo anterior adquieregran importancia, ya que las formas incompletaso no manifiestas poseen el mismo potencial dedifusión que las manifiestas o completas, pero esobvio señalar lo difícil, o a veces imposible, queresulta detectar estos reservorios que eliminanagentes, y contribuyen a mantener, difundir yperpetuar la enfermedad en la comunidad.

Tomando en cuenta estos principios, podemosdecir que la enfermedad en su afectacióncomunitaria puede compararse con un iceberg,

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en el cual las manifestaciones clínicas o comple-tas se corresponderían con la parte visible deltémpano y, por otro lado, las formas incompletaso subclínicas y las inaparentes se corresponde-rían con la parte sumergida de este.

El enfoque clinicoepidemiológico de laenfermedad nos permite comprender que elmédico general básico (médico que brinda la aten-ción), usualmente detecta las formas completasde la enfermedad infecciosa, pero escapan a sudiagnóstico un porcentaje importante de casosasintomáticos que, sin embargo, están infectados,eliminan agentes biológicos y favorecen sudifusión.

Existen entidades que presentan un amplioespectro clínico, es decir, por cada caso que pre-senta la forma clínica o manifiesta, puede existirun gran número de casos que desarrollan formassubclínicas, incluso las asintomáticas.

Algunos ejemplos de estas enfermedades seobservan en la tabla 16.2.

Tabla 16.2. Relación entre formas completase incompletas en las enfermedades infecciosas

FormaEntidad Completa Incompleta

Poliomielitis paralítica 1 99 - 999Cólera 1 10 - 30Hepatitis viral tipo A 1 5 - 10Difteria (en niños) 1 4 - 5Difteria (en adultos) 1 15 - 20SIDA 1 1 - 3

En otras enfermedades las formasincompletas son raras o prácticamente no existen,entre ellas podemos citar las siguientes: saram-pión, rabia, viruela, rubéola, parotiditis, etc.

Etapas

Siempre que un agente biológico o infecciosose pone en contacto efectivo con un huéspedsusceptible, se inicia un proceso, es decir, unaserie de acontecimientos que resultan de lainteracción del agente y el huésped susceptible, aesta sucesión de hechos es a lo que se llama procesoinfeccioso, el cual presenta en su desarrollo losperíodos siguientes: incubación, prodrómico, deestado, terminal y de transmisibilidad.

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Período de incubación

Se define como el tiempo que transcurre desdeque el agente biológico penetra en el huéspedsusceptible, hasta la aparición de los primerossíntomas y signos de la enfermedad.

Las enfermedades infecciosas se clasifican,según su período de incubación (tabla16.3).

Tabla 16.3. Clasificación de las enfermedadesinfecciosas de acuerdo con su período deincubación

Período Duración (días) Enfermedades

Corto Menos de 7 DifteriaFiebre paratifoideaSalmonelosisDisentería bacilarDisentería amebianaCatarro comúnCóleraPesteFiebre amarilla

Mediano Entre 7 y 14 Fiebre tifoideaTifus endémicoTos ferinaPoliomielitisFiebre recurrenteSarampiónDenguePaludismo

Largo Más de 15 TuberculosisParotiditisRubéolaVaricelaHepatitis A y ELepraSífilisTétanosSIDAHepatitis B, C, D y G

El conocimiento del período de incubación delas enfermedades es un elemento de importanciaen la investigación epidemiológica de un caso,pues conociendo la fecha de los primerossíntomas (obtenida de la historia epidemiológica)y restando un período de incubación promedio,podemos determinar la fecha más probable en quese produjo la infección.

Otra utilización que tiene esta categoríaepidemiológica es el tiempo durante el cual hayque someter a vigilancia (cuarentena) a los contac-

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tos de un paciente con una enfermedad infec-ciosa. Por ejemplo: la vigilancia de los contactosde un caso de fiebre tifoidea será de 21 días,pues este es el período de incubación máximopara dicha enfermedad; mientras que el de uncaso de meningoencefalitis meningocócica seráde 10 días, pues este es el período máximo deincubación para esta.

El período de incubación también es útil,porque nos permite fijar el período máximo decuarentena a que hay que someter a un paciente y,por lo tanto, el período en que debe ser sometidoa vigilancia el foco de cualquier enfermedadtransmisible.

Así, se mantendrá la vigilancia sobre un focode hepatitis tipo A durante 50 días como máximo,pasados los cuales se decretará extinguido el foco,si no surgen nuevos casos de hepatitis durante lavigilancia. De surgir nuevos casos, se empezarána contar de nuevo los 50 días, después de realizadala desinfección terminal del foco.

El período de incubación para una mismaenfermedad puede ser variable, y dependerá de lainteracción del agente y el huésped susceptible.Por parte del primero, intervendrán la dosis infec-tante, la virulencia del agente y la patogenicidad;por parte del segundo, las variables primarias(como resistencia e inmunidad) y las secundarias(edad, sexo, estado civil, balance hormonal, etc.).

De esta forma, cada enfermedad infecciosapuede tener un período de incubación máximo,un período de incubación promedio y un períodode incubación mínimo. Así por ejemplo, el períodode incubación mínimo para la enfermedadmeningocócica es de 2 días, el promedio es entre5 y 7, y el máximo es 10; en el caso de la fiebretifoidea, el mínimo es de 7 días, el promedio esde 14 y el máximo de 21. Por lo tanto, la vigilanciapersonal (forma de cuarentena) de los contactosde un paciente con una meningoencefalitismeningocócica es de 10 días, y la fecha probablede infección de ese paciente estará entre los 2 y10 días antes del inicio de los síntomas de laenfermedad.

Período prodrómico

Es el tiempo durante el cual el paciente sufrede algunos síntomas generales e inespecíficos,como: toma del estado general, decaimiento,anorexia y febrículas; el paciente se siente

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enfermo, pero no tiene signos ni síntomas propiosde la enfermedad en cuestión.

Este período suele ser breve, puede durarhoras o pocos días y ayuda a establecer, entrelos contactos de los casos ya diagnosticados, undiagnóstico precoz de la enfermedad. Por ejem-plo, si un contacto de un caso de enfermedadmeningocócica comienza a presentar fiebre,pueden ser los pródromos de la misma afección;a este paciente se le debe ingresar e imponertratamiento específico con penicilina durante5 días, o sea, realizamos un diagnóstico precozy se impone un tratamiento oportuno. Tambiénante un foco de fiebre tifoidea, a todo caso febrilse le debe ingresar y tomarle muestras seriadaspara hemocultivo, a fin de descartar la enferme-dad e iniciarle tratamiento con cloranfenicol;en un foco de infección palúdica, a todo casofebril sospechoso se le hace análisis de «gotagruesa» y se le inicia tratamiento con cloro-quina.

Período de estado

Se extiende desde que aparecen los signos ysíntomas típicos de la enfermedad, hasta queestos desaparecen por la curación clínica. Esvariable.

Durante este período se hace evidente laenfermedad, por ejemplo: aparece la erupcióncutaneomucosa en el sarampión, la rigidez denuca y las petequias en la enfermedad meningo-cócica o el aumento de volumen de las parótidasen las parotiditis epidémicas.

Para algunas enfermedades se describenalgunas etapas durante el período de estado, porejemplo en la fiebre tifoidea se habla de una etapade efervescencia y después de 2 semanas,comienza una etapa de defervescencia.

Habitualmente, este período del procesoinfeccioso es interrumpido o modificado alestablecer el diagnóstico y aplicar el tratamientoespecífico.

Período terminal

Es cuando la enfermedad entra en su etapafinal, el enfermo puede evolucionar hacia laagravación de su cuadro y puede, inclusive,fallecer por esta causa.

Por otro lado, la evolución puede ser favorable,entrar el proceso en franca declinación e ir haciala convalecencia, posconvalecencia y curación.

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Otra modalidad evolutiva en esta fase es ir haciala cronicidad, y dejar lesiones y secuelas o no.

Por último, algunas de estas entidades mues-tran una característica evolutiva y es que algunaspersonas que las padecen pueden evolucionarhacia la condición de portador, es decir, manteneralbergado el agente biológico y ser reservoriosactivos, ya que se mantienen eliminándolos haciael medio ambiente inmediato, y sin embargo, estaraparentemente curados, pues no presentan signosni síntomas de la enfermedad.

Entre las afecciones que revisten esta caracte-rística podemos citar las siguientes: la fiebre tifoi-dea, las hepatitis tipo B, la gonorrea (sobre todoen el sexo femenino), la difteria, la enfermedadmeningocócica, etc.

Por ello, en estas se considera un alta clínicapor desaparición de los síntomas y signos de laenfermedad y un alta epidemiológica, cuando seobtienen los cultivos o pruebas inmunológicasnegativos.

Período de transmisibilidad

Es el tiempo durante el cual las personas quepadecen la enfermedad infecciosa se mantieneneliminando agentes infecciosos al medio ambiente,o sea, el tiempo en que el individuo es contagiosoo infectante.

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Este período varía según las enfermedades yni siquiera es similar para los distintos casos deuna misma enfermedad.

El período de transmisibilidad puede exten-derse:

- Desde mediados o finales del período deincubación, hasta que el organismo destruyetodos los agentes biológicos, por ejemplo enel dengue y la hepatitis tipo A.

- Desde el inicio hasta el final del período deestado, por ejemplo en el cólera y el sarampión.

- Desde inicios o mediados del período deincubación hasta el período de estado, porejemplo en la hepatitis tipo B.

- Intermitente, por ejemplo cada vez queaparecen lesiones tegumentarias en la sífilis.

- Intermitente, regular o irregular, por ejemploen el paludismo.

- Desde mediados del período de estado hasta laconvalecencia, posconvalecencia o más tardecomo ocurre, por ejemplo, en la fiebre tifoidea.

La importancia epidemiológica de esteperíodo radica en que durante este se toman lasmedidas de control, que consisten en el aislamien-to del enfermo.

Los períodos de incubación y transmisibilidadde las principales enfermedades infecciosas seresumen en la tabla 16.4.

Tabla 16.4. Períodos de incubación y transmisibilidad de enfermedades infecciosas

PeríodoEnfermedad De incubación De transmisibilidad

Tuberculosis De 4 a 12 semanas Mientras el enfermo elimine bacilos. Puedeo varios meses durar años y ser intermitente

Sífilis Variable e impreciso De 10 días a 10 semanas, intermitente, porespacio de 1 a 4 años

Mayor transmisibilidad Generalmente 3 semanas mientras existanlesiones cutaneomucosas

Difteria De 2 a 5 días Variable, por lo general 2 semanas. Rara vezquedan portadores que eliminen gérmeneshasta 6 meses

Fiebre tifoidea De 7 a 21 días Desde finales de la primera semana hasta elfinal de la convalecencia

Promedio: 14días Del 2 al 5 % se conviertenen portadores crónicos

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Disentería bacilar De 1 a 7 días Durante la fase aguda de la infección.Puede extenderse, generalmente, de 2 a 4 díashasta 4 semanas

Poliomielitis anterior aguda De 3 a 35 días Pueden existir portadores. Desde finales delperíodo de incubación hasta 3 o 6 semanasdespués de haber sufrido la infección

Hepatitis tipo A De 7 a 14 días Desde mediados del período de incubaciónhasta unos 7 días después de aparecer laictericia de 10 a 50 días; generalmente 25 días

Hepatitis tipo B De 45 a 160 días Desde mediados del período incubación hastala desaparición de los síntomas. En algunosenfermos puede aparecer la condición deportador crónico (años)

Meningoencefalitis De 3 a 4 días Hasta después de 24 h de iniciado el tratamientomeningocócica específico.

De 2 a 10 días; Pueden existir portadores convalecientes y tem-porales

Tos ferina De 7 a 10 días Desde 7 días después de la exposición hasta3 semanas después de iniciarse los accesos detos, típicos en pacientes no tratados conantibióticos

Parotiditis epidémica De 2 a 3 semanas; Desde 6 días antes de la tumefacción de lascomúnmente 18 días glándulas hasta 9 días después

Rubéola De 14 a 21 días; Una semana antes y hasta 4 días después decomúnmente de 16 a 18 días aparecer la erupción

Sarampión De 8 a 13 días; Desde poco antes del período prodrómicogeneralmente 10 días hasta 4 días después de aparecer la erupción

hasta la aparición de la fiebre y 14 para laerupción

Varicelas De 2 a 3 semanas; Desde 1 o 2 días antes de la erupción hasta 6 díasgeneralmente de 13 a 17 días después de la aparición de esta

Blenorragia En general de 2 a 7 días Puede durar meses o años si no se aplica trata-miento, especialmente en mujeres.Después de tratados los casos la transmisióndura horas

Dengue De 3 a 15 días; Desde el día anterior del comienzo de la en-por lo común, de 5 a 6 días fermedad, hasta 5 días después de iniciada

Paludismo P. falciparum: 12 días Rara vez más de 1 añoP. vivax: 14 días De 1 a 3 añosP. ovale: 14 díasP. malariae: 30 días Más de 3 años

(Continuación Tabla 16.4)

PeríodoEnfermedad De incubación De transmisibilidad

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Formas de manifestacióncomunitaria de la infección--enfermedad

Hasta aquí hemos visto la respuesta delindividuo ante la acción de los agentes biológicosy cómo se desarrolla el proceso infeccioso en elhombre, pero este no vive de forma aislada, sinoque se agrupa en comunidades humanas que mani-fiestan formas de respuesta ante la acción de estosagentes biológicos, y a estas respuestas se lesconoce como formas de manifestación comunita-ria de la infección-enfermedad. Dichas respuestasse dan en las categorías epidemiológicas siguien-tes: endemia, epidemia, pandemia y caso espo-rádico.

Endemia

Se define como el número de casos habitualesde una enfermedad, o sea, es el comportamientohabitual o esperado de la enfermedad en un lugardeterminado y durante un tiempo definido.

Existen enfermedades endémicas en nuestropaís, por ejemplo las diarreicas agudas, las detransmisión sexual, el parasitismo intestinal yotras. La lepra es endémica en algunas provinciasde la Isla como Santiago de Cuba, Guantánamo yCamagüey.

Epidemia

Es el número inusual de casos de unaenfermedad que ocurre en un lugar determinadoy en un tiempo definido. El número de casos enuna epidemia tiende a ser elevado, por encima delas cifras esperadas para ese territorio y en eseperíodo.

Las epidemias son la resultante de:

- Introducción súbita de un nuevo agente.- Incremento brusco en el número de agentes

circulantes, en relación con el equilibrio queexistía antes.

- Descenso de los niveles de resistenciainespecífica y específica en la colectividad pordiferentes causas.

El número de casos que nos indica la presen-cia de una epidemia varía de acuerdo con el tipo

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de agente, el tamaño y las características de la po-blación expuesta, la experiencia previa sobre elmismo agente, y muchos otros factores y condi-ciones; por lo tanto, la epidemicidad de unaenfermedad, en un momento dado, guarda rela-ción con su frecuencia habitual para ese lugar ypara el momento en que se hace el análisis.

Las epidemias o brotes epidémicos se puedenclasificar, según su forma de aparición o por suextensión. Dentro del primer grupo se encuentranlas epidemias explosivas o de fuente común, lascuales, casi siempre, se asocian a las enferme-dades de transmisión digestiva, al agua y a losalimentos contaminados, factores que resultan ser,con mucha frecuencia, las fuentes de infecciónde estos episodios.

Estas epidemias pueden presentarse con dosvariantes:

1. Cuando el agente específico actúa en un solomomento, lo cual, frecuentemente, ocurre porcontaminaciones accidentales u ocasionales.Las intoxicaciones por alimentos sonejemplos típicos de este tipo de epidemias.El rasgo más característico de estos episodioses que todas las personas que se enfermanestán inscritas dentro del período deincubación máximo de la enfermedad. Lasepidemias de origen hídrico, también puedenpresentar esta forma de aparición. Otro rasgoque distingue este tipo es que si trazamos ungráfico representativo del número de casosafectados en el tiempo, se registra la llamada«epidemia en aguja».

2. Cuando el agente específico actúa endiferentes momentos, esta acción puede serconstante o intermitente, pero dura varios díasy se asocia a contaminaciones mante-nidas.Muchas veces este tipo de epidemia seproduce a punto de partida de la varianteanterior, es decir, epidemias en que el agenteactuó una sola vez, pero se establece unatransmisión, casi siempre intradomiciliaria,y aparecen casos secundarios que puedengenerar otros nuevos.Aquí los casos que aparecen, temporalmente,exceden el período máximo de incubación dela enfermedad y describen un gráficodenominado «epidemia en aguja con cola».Otras formas de aparición de las epidemiasson las llamadas «epidemias lentas» o «epide-

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mias caseras» también conocidas como epi-demias por propagación o por diseminación.Estas se asocian con enfermedades detransmisión vectorial o de transmisión respi-ratoria, de períodos de incubación más omenos prolongados.En este caso el gráfico que traza la curvaepidémica es en «meseta», la curva asciendede modo gradual hasta alcanzar su acmé, seestablece la meseta y luego desciende poco apoco.

El segundo grupo de clasificación (por suextensión espacial o territorial), incluye dos tiposde epidemias:

1. Localizadas. Son aquellas en que el procesose circunscribe a un espacio bien delimitado,que puede ser una escuela primaria, una es-cuela secundaria básica en el campo (ESBEC),un centro de trabajo, un círculo infantil, unacuadra, un edificio o bloque de estos, etc.

2. Difusas. A diferencia de las anteriores, loscasos no se circunscriben a una zona delimi-tada, sino que se difunden en el territorio, porlo que es difícil delimitar el fenómenoepidémico durante su evolución.

Pandemia

Es un número elevado de casos de unaenfermedad que ocurre en un tiempo relativamentelimitado (pueden ser años) y que abarca una granextensión territorial, la cual incluye varios paíseso incluso continentes.

Entre las enfermedades que tienen uncomportamiento de esta naturaleza citamos lagripe o influenza, el cólera y el SIDA.

La duración de una pandemia está en estrecharelación con la vía de transmisión de la enferme-dad, por eso las pandemias de enfermedades detransmisión respiratoria suelen ser de cortaduración.

Caso esporádico

Se refiere a la aparición de casos aislados deuna enfermedad sin relación aparente entre sí ocon otro caso conocido. Estos casos aparecen enun lugar determinado y en un tiempo definido.

En estos pacientes, por lo común, no se hallala fuente de infección, pero resulta de extraordi-

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naria importancia el que se profundice en lainvestigación epidemiológica para hallarla, puescuando logramos este objetivo ya cambia lacategoría epidemiológica de caso esporádico acaso secundario y se pueden aplicar medidas decontrol no solo sobre el paciente diagnosticado,sino sobre el reservorio que provocó la infección.

Series cronológicas

Constituyen una de las herramientas de trabajocon que cuentan los epidemiólogos y estadísticos,para conocer y registrar las variaciones orespuestas comunitarias ante la acción de losagentes biológicos. Ello posibilita ofrecer almédico general básico la información completa yconfiable que necesita para conocer el comporta-miento real del fenómeno epidémico, y con estase van estableciendo los registros históricos quepermiten analizar las variaciones temporales dela enfermedad en ese territorio. Por su importanciatrataremos, de forma sencilla, el estudio de esteprocedimiento estadístico-epidemiológico.

La serie cronológica no es más que la presenta-ción ordenada en el tiempo de observacionescuantificables, registradas para una misma catego-ría, en un universo, unidad o suceso.

Para formar una serie cronológica de datos sepuede utilizar cualquier medida para determinadosuceso, así pueden ser números absolutos,porcentajes, tasas, promedios, etc., pero de manerauniforme.

Importan, además, el ordenamiento de lasucesión de los hechos y la uniformidad dentrode cada serie en el procedimiento de la medicióny recogida de los datos, así como la similitud desu registro por períodos sucesivos.

El epidemiólogo, sanitarista o médico generalbásico necesita trabajar en todo momento condatos que le informen sobre la evolución de lamorbilidad y mortalidad de la población, las varia-ciones en la demanda o prestación de servicios,en fin, tiene que realizar análisis y comparaciones.

Para realizarlos debe tener una referencia:saber qué venía sucediendo antes y para ellonecesita disponer de una serie cronológica. Esta,además de instrumento de diagnóstico y evalua-ción de una situación, nos sirve para predecir la

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evolución de una enfermedad. Para su análisis, sepueden utilizar métodos matemáticos y gráficos.

Componentes

Todo cambio que se va generando en una seriees, en esencia, la resultante de influencias de varioscomponentes, que presentamos a continuación:

Variación irregular o accidental. Es unavariación aislada dentro de la serie, sin ritmo niperiodicidad. Persiste aun depuradas las varia-ciones cíclicas y estacionales, y, en general, suscausas se relacionan con fenómenos ambientales,sociales, catástrofes o epidemias conocidas.

No siempre estos fenómenos se manifiestanen la serie por aumento del hecho registrado, pueslos propios hechos pueden provocar la ausenciade registros o la pérdida total de información.

Este es el único componente de la serie queno tiene valor predictivo, pues se debe acircunstancias fortuitas.

Variación estacional. Es una de las variacionesperiódicas o rítmicas. Se relaciona con lasestaciones y por extensión se aplica a otrossucesos circunscritos a 1 año, que no rigurosa-mente tienen que ver con las estaciones, perosiempre se repiten dentro de este lapso. Así, lavariación estacional siempre se refiere a varia-ciones entre meses, semanas u otros períodos delaño, y no más tiempo.

Esta variación es importante en morbilidadgeneral, ya que ofrece una valiosa informaciónexplicativa y de pronóstico por su ritmicidadconocida y esperada.

Variación cíclica. Es periódica, pero conperiodicidad mayor que 1 año y en general,irregular. Puede ser bienal, quinquenal, etc., y noguarda una proporción en sus períodos tan regularcomo sucede en la variación estacional. Para suanálisis se necesitan series muy largas: de 15 o20 años, o más.

Muchas enfermedades infecciosas muestraneste tipo de variación, así tenemos las hepatitistipo A, el sarampión, la parotiditis, el palu-dismo, etc.

Variación secular o histórica. Es elmovimiento suave, regular y en general lento, quetiende a mantenerse a través de un lapsoprolongado de tiempo en una serie. Podría decirseque es el camino o la evolución que sigue el

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fenómeno que estudiamos, sin tener en cuenta lasvariaciones anteriores. Tiene mucho valor para losepidemiólogos, sanitaristas y dirigentes de salud.La dirección que sigue la curva o tendencia puedeser estacionaria, ascendente, descendente eirregular o con oscilaciones. Resulta muy frecuente en la práctica diaria deltrabajo del médico general básico o delepidemiólogo, ir conociendo las variaciones quetiene una enfermedad, lo que nos permite decir siestá aumentando su frecuencia, si está descen-diendo o si tiene un comportamiento habitual;para ello existen indicadores y procedimientosestadísticos que nos ayudan a realizar estasvaloraciones.

En el análisis de la variación estacional seutilizan dos procedimientos para su estudio y lapreparación de gráficos de trabajo, ellos son: lacurva de expectativa y los límites de variaciónhabitual (canal endémico).

Curva de expectativa

Se le conoce también como índice endémico,curva de casos esperados o curva de prevalencianormal.

Para su preparación se usan distintas varian-tes, la más utilizada es la mediana. Para hallar lamediana de la serie, se ordenan las cifras de cadauna de las 52 semanas o 12 meses de los años conque contamos, de mayor a menor. Preferiblementeutilizamos un número impar de años (5, 7, 9, 11, etc.),de esta forma la mediana, como valor central dela serie, dejará igual número de años por encimay por debajo de esta.

Estos valores centrales, que constituyen elíndice endémico, se inscriben en una curvacomo se ejemplifica en la tabla 16.5.

Esta serie cuenta con un número impar deaños, 7 en total (1996-2002).

El próximo paso sería ordenar los valorespor meses de mayor a menor (tabla16.6), yla serie queda de la forma siguiente:

Una vez ordenada la serie, entoncesidentificamos el valor de la mediana, y en esteejemplo los valores fueron: 1 034, 1 258, 1 656,1 325, 1 664, 1 346, 951, 1 364, 1 664, 1 665, 1 387y 1 441.

En otros términos, estas serán las cifrasesperadas de casos de hepatitis, por meses,para el año 2003.

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Tabla 16.5. Hepatitis viral. Serie cronológica por años y meses, 1996-2002

Año Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre

1996 1 118 1 103 1 256 1 325 1 987 2 170 2 170 2 039 2 889 3 389 2 127 2 3081997 2 096 2 197 2 452 3 258 2 514 2 110 1 913 1 718 1 642 2 020 1 362 1 3831998 1 034 1 331 1 760 1 342 1 392 1 838 1 172 1 178 1 740 1 483 1 387 1 4411999 997 1 227 1 656 1 312 1 181 1 319 951 1 305 2 989 2 090 1 604 1 4892000 1 020 1 208 1 781 1 317 1 790 1 346 969 2 047 1 664 1 400 1 627 2 1512001 1 564 1 148 1 527 1 525 1 664 1 052 781 1 364 1 274 1 255 864 7412002 957 1 258 1 364 998 1 239 745 952 1 150 1 634 1 655 119 1 088

Tabla 16.6. Ordenamiento de la serie para determinar la mediana

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre

2 096 2 197 2 452 3 258 2 514 2 170 2 170 2 039 2 989 3 389 2 127 2 3081 564 1 478 1 781 1 525 1 987 2 110 1 913 2 047 2 889 2 090 1 627 2 1511 118 1 331 1 760 1 342 1 790 1 838 1 172 1 718 1 740 2 020 1 604 1 4891 034 1 258 1 656 1 325 1 664 1 346 951 1 364 1 664 1 655 1 387 1 4411 020 1 208 1 527 1 317 1 392 1 319 969 1 305 1 642 1 483 1 362 1 383

997 1 331 1 364 1 312 1 239 1 052 952 1 718 1 634 1 400 864 1 088957 1 103 1 256 998 1 181 745 781 1 150 1 274 1 255 119 741

En ocasiones la serie tiene un número decasos pares, entonces para hallar el valor de lamediana seguimos el mismo procedimiento, osea, ordenar la serie de mayor a menor, realiza-mos la semisuma de los años centrales y estesería el valor de la mediana.

Existen otras formas de hallar la curva deexpectativa, entre ellas están la curva con elpromedio, la curva con la mediana con elúltimo valor, la curva con el promedio tricentral,etc.

El método más práctico y utilizado es el usode la mediana. Hoy se emplean diferentes proce-dimientos para calcular el índice endémico o lacifra esperada de casos como es el método ARIMASARIMA u otros más complejos, pero estosrequieren la utilización de las computadoras y,por lo general, su procesamiento es bastantecomplejo.

Límites de variación habitual (canal endémico)

Durante 1 año calendario, necesitamos irviendo y evaluando con periodicidad la variaciónde una determinada enfermedad, por lo cualutilizamos el canal endémico, cuya construcción

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se realiza mediante distintas modalidades. Paraello se hace uso:

- Del máximo-maximorum y mínimo-minimo-rum.

- Del inframáximo y del supramínimo.- De la mediana más-menos 1 desviación

estándar.- De la mediana más-menos 2 desviaciones

estándar.- Del promedio tricentral más-menos 2 desvia-

ciones estándar.- De la mediana, y del primer y tercer cuartil,

etc.

De todas estas formas, las dos primeras sonlas más utilizadas.

La primera, máximo-maximorum y mínimo--minimorum, se usa cuando contamos con unaserie corta y no podemos perder información; 5 o7 años puede ser el límite para que esté indicadala utilización de este procedimiento.

Los pasos para la construcción de un canalendémico son los siguientes:

- Hallar la mediana, como ya explicamos, y seinscriben los valores en una curva.

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− Trazar las curvas de los valores máximos ymínimos de la serie ordenada de mayor amenor y de esta forma queda la gráfica contres curvas: la del máximo-maximorum, la dela mediana y la del mínimo-minimorum.

Cuando utilizamos la segunda modalidad,inframáximo y supramínimo, es porque dispone-mos de suficientes años, o sea, 9, 11, 13, 15, etc.

Aquí se procede de igual forma, o sea, se hallala mediana y se traza la curva de estos valores;luego se toman los que están por debajo de losmáximos de la serie ordenada (inframáximo) y setraza la curva del inframáximo, y los que estánpor encima de los valores mínimos de la serieordenada (supramínimo) y se traza la curva delsupramínimo.

El canal endémico cuenta con tres curvas quedelimitan cuatro áreas o zonas:

1. De alarma o epidémica: por encima de la curvadel inframáximo.

2. De alerta: entre las curvas de la mediana y delinframáximo.

3. De seguridad: entre la curva de la mediana yla del supramínimo.

4. De éxito: por debajo de la curva delsupramínimo.

Si cada mes vamos trazando la curva de la inci-dencia correspondiente al año en curso, podemosir evaluando el comportamiento de la enfermedad.

Los canales endémicos también pueden serconstruidos utilizando como períodos lassemanas estadísticas (Fig. 16.1).

E F M A M J J A S O N D0

500

1 000

1 500

2 000

2 500

Casos

ÉxitoSeguridadAlarmaEpidemia

Fig. 16.1 Canal endémico de hepatitis viral por meses. Cuba, 2003.

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Por último, explicaremos algo sobre latendencia secular. Para su análisis existen mé-todos eminentemente matemáticos y métodosgráficos.

Entre los primeros se puede utilizar los de:

− Las diferencias absolutas.− Los cambios relativos.− Las diferencias absolutas y cambios relativos.− Los números índice.− El promedio de cambio.

Los métodos gráficos suelen ser más prácticosy más sencillos, y entre ellos están:

− Línea a mano alzada.− Ciclo medio.− Semipromedios.− Promedios móviles.− Medianas móviles.

Basta conocer que para el análisis de la tenden-cia de una enfermedad se pueden utilizar estosmétodos, pues no constituye objeto de esta obraentrar en el análisis particular de cada uno de ellos.

En otros temas estudiamos las bases funda-mentales de la epidemiología: concepto ecológicoy noción de la multifactorialidad causal. Esteúltimo sustenta que para la aparición de unaenfermedad, cualquiera que sea, es preciso laconjugación de una serie de factores (primarios ysecundarios) para que esta ocurra. Los factoresprimarios o imprescindibles, son aquellos quenecesariamente deben estar presentes yestrechamente vinculados entre sí.

Cadena epidemiológica

A estos factores o elementos primordiales queintervienen en la génesis de todas lasenfermedades transmisibles se les concibe comoun modelo epidemiológico llamado cadenaepidemiológica, la cual posee seis eslabones,según Anderson, que son:

1. Agente etiológico.2. Reservorio.

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3. Puerta de salida.4. Vía de transmisión.5. Puerta de entrada.6. Huésped susceptible.

En epidemiología resulta importante conocereste modelo, pues, al establecer la cadenaepidemiológica de una enfermedad, podemosdeterminar cuál es el eslabón más débil y actuarsobre él para, de esta forma, romper la cadena detransmisión con eficiencia, rapidez y menor costo.

En algunos tipos de enfermedades, en especiallas de transmisión digestiva, se pueden encontrartres eslabones más a partir de la puerta de salidaque se colocan ordenadamente hasta la vía o modode transmisión, como son: el vehículo de salida,la fuente de contaminación y la fuente deinfección.

Agente causal o etiológico

Se define como cualquier elemento que,actuando como causa determinante, sea capaz deproducir una enfermedad, daño o desviación de lasalud.

Los agentes pueden clasificarse en:

- Físicos: calor, ruidos, vibraciones, radiacio-nes, etc.

- Químicos: ácidos, bases, sales, y otros.- Biológicos: virus, riketsias, bacterias, bedso-

nias, mycoplasmas, hongos, protozoarios yhelmintos.

- Psicosociales: política, religión, incultura ypobreza, entre otros.

Agente biológico. De todos estos tipos de agentes,los biológicos son los que tienen capacidad deparasitar al hombre y producir una infección oenfermedad infecciosa.

Los agentes biológicos poseen ocho carac-terísticas o variables que les brindan la capacidadpara actuar sobre el huésped susceptible:

1. Infectividad. Es la capacidad que tienen depenetrar e instalarse en los tejidos del huéspedsusceptible, multiplicarse y crecer en dichomedio.Se mide por dos indicadores:a) Dosis infectante mínima.b) Dosis infectante media.

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Total de casos menos el primario· 100

Total de población susceptible expuesta a riesgoTAS=

2. Difusibilidad. Depende de la infectividad, osea, la menor o mayor facilidad con que seinfectan o enferman los susceptibles.Para que el agente penetre en el susceptiblese necesita un «contacto efectivo», el cualestará condicionado, entre otras cosas, porla duración del contacto, la cantidad y calidaddel agente, y el momento en que ocurre elcontacto.Para medir la difusibilidad de una enfermedadexiste un indicador: la tasa de ataque secundaria(TAS). Esta mide la posibilidad que tienen deenfermarse los integrantes de una familia, laspersonas que conviven en una escuela,albergue u otra instalación cerrada o de unalocalidad pequeña, al presentarse en ella uncaso primario de una enfermedad infecciosa;es decir, esta tasa mide la probabilidad quetiene de contraer la enfermedad un individuosusceptible que se pone en contacto con unenfermo.Se calcula mediante la fórmula siguiente:

Las enfermedades se pueden clasificar segúnla tasa de ataque secundaria en:a) Alta. Enfermedades de transmisión aérea

(viruela, sarampión, tos ferina, influenza,etc.).

b) Baja. Enfermedades con espectro clínicomuy extenso (poliomielitis y hepatitis viraltipo A, entre otras).

c) Nula. Enfermedades con reservorio animal(rabia o leptospirosis) y enfermedades detransmisión vertical.

3. Patogenicidad. Es la capacidad que tiene unagente biológico para producir un procesoinfeccioso específico o para dañar los tejidosdel huésped, al producir síntomas y signosque son característicos.Los agentes biológicos pueden agruparse en:a) Patógenos. Son aquellos que provocan una

enfermedad. Entre ellos podemos citar elvirus del sarampión, la Salmonella typhi,los Mixovirus, el virus de la parotiditisepidémica, los virus de Marburg y Ebola,los Hantavirus, el virus del SIDA, etc.

b) No patógenos. Son casi siempre sapró-fitos. Entre estos podemos citar las bacte-

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rias de la flora residente del intestino o ladel árbol respiratorio.

c) Potencialmente patógenos. Son los quebajo determinadas condiciones provocanenfermedad. Este último grupo está cons-tituido por la Pseudomona aeruginosa, elClostridium tetani, algunos serotipos de laEscherichia coli y otros.

4. Toxigenicidad. Es la capacidad que tienenciertos agentes biológicos de producir produc-tos tóxicos para el huésped, los cuales puedenser:a) Exotoxinas. Producen enfermedades bien

individualizadas y definidas como el té-tanos, la gangrena gaseosa, la difteria, elbotulismo, la intoxicación alimentaria porla enterotoxina del estafilococo aureo-hemolítico, etc.

b) Endotoxinas. Producen efectos generalese inmunoalérgicos, como fiebre, shok,edemas angioneuróticos, y otros.

Entre estos productos tóxicos existendiferencias en cuanto a sus características quese resumen en la tabla 16.7.

5. Virulencia. Es la capacidad que tienen losagentes biológicos de provocar unaenfermedad más o menos grave; indica laseveridad de la reacción mórbida provocada.Muchas veces está influida por determinadascircunstancias que pueden incrementarla odisminuirla. Así tenemos que el paso sucesivode un agente a través de tejidos susceptiblesincrementa la virulencia; por otro lado, el pasoa través de tejidos poco susceptibles o lapermanencia del agente mucho tiempo en la

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convalecencia, al igual que la acción defactores físicos como la temperatura o quími-cos como los desinfectantes, disminuyen estapropiedad.La patogenicidad y la virulencia son dospropiedades que se relacionan entre sí; de estaforma, podemos hallar agentes con altapatogenicidad y baja virulencia (virus delsarampión y la parotiditis), baja patogenicidady alta virulencia (virus de la poliomielitis) oque pueden tener alta patogenicidad y la altavirulencia (virus de la rabia).

. Mutagenicidad. Es la propiedad que tienenalgunos agentes biológicos para alterar ocambiar algunas de las características de suespecie biológica, bajo condiciones especiales.Cuando este cambio se produce en los descen-dientes de dicha especie y es permanente, seha producido una mutante.Existen agentes que sufren mutaciones fre-cuentes, por ejemplo los virus de la influenzaA, el virus de la hepatitis tipo B, el virus delSIDA, etc.

. Antigenicidad. Es la capacidad del agentecausal de actuar como antígeno y provocar laformación de anticuerpos por el huéspedsusceptible.Existen agentes etiológicos de alta anti-genicidad, que son capaces de generar inmuni-dad en el individuo, por ejemplo elCorynebacterium diphteriae, el virus delsarampión, el virus de la viruela, la varicela,la rubéola, la parotiditis epidémica, y otros.Basado en esta propiedad, la ciencia producehoy en día las vacunas y los sueros contra

Tabla 16.7. Diferencias entre toxigenicidad, exotoxinas y endotoxinas

Características Exotoxinas Endotoxinas

Localización Secretadas Asociadas a la membrana. Se liberan en el mediopor lisis bacteriana

Agente productor Gram + Gram -Antigenicidad Posee PoseeEstabilidad al calor Termolábiles TermoestablesProducción Producidas e inmediatamente Adosadas a la membrana. Se liberan por lisis

secretadas bacterianaPeso molecular De 10 000 a 90 000 De 100 000 a 900 000Transformación Se pueden transformar No se pueden transformar

en toxoides

muchas enfermedades, algunas de las cualeshan sido erradicadas con su utilización, comoes el caso de la viruela; otras han sidoeliminadas en algunos continentes, comosucede con la poliomielitis; mientras algunashan sido eliminadas de países, como es el casodel sarampión, la parotiditis epidémica, larubéola y la difteria en nuestro país.

8. Especificidad. Es la capacidad que tienen losagentes biológicos para actuar sobre huéspedesespecíficos. Esta puede ser:a) Especificidad por el huésped. Hay deter-

minados agentes biológicos que solo ac-túan sobre determinado tipo de huésped(hombre, animales o plantas), así por ejem-plo hay virus que solo actúan sobre elhombre (sarampión, rubéola, Poliovirus,Mixovirus, etc.); otros actúan solo sobreanimales (fiebre porcina africana) y otrossolo sobre plantas (mosaico azul del taba-co). Lo mismo ocurre con algunas bacte-rias y otros parásitos, por ejemplo: elTreponema pallidum, la Salmonella typhiy la Bordetella pertussis son parásitos ex-clusivos del hombre; la Pasteurella pestisafecta solo animales y, en algunas ocasio-nes, al hombre, etc.

b) Especificidad por localización. Se producecuando existen agentes que en sumicrohábitat no producen enfermedad yno son patógenos; pero cuando alcanzanotra localización, entonces poseen granpatogenicidad. Por ejemplo, la Pseudomonaaeruginosa, que de forma habitual se loca-liza en el intestino, cuando se ubica en otrostejidos como en la sangre y, sobre todo, enla piel lesionada, tiene gran patogenicidad.

c) Especificidad inmunológica. Se manifiestaen que algunos agentes biológicos consti-tuyen serotipos únicos, es decir, inmu-nológicamente constituyen un grupo deagentes que desencadenan una sola reac-ción antígeno-anticuerpo, por ejemplo elvirus del sarampión, la parotiditis, larubéola o la viruela, pero existen otras es-pecies de agentes biológicos que tienen lacapacidad de producir distintas reaccio-nes antígeno-anticuerpo, o sea, son agen-tes que siendo de una misma especie, po-

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seen una estructura antigénica diferente,y constituyen serotipos o inmunotiposdistintos, ejemplo el virus del dengue consus cuatro inmunotipos distintos, lasShigellas con sus cuatro serotipos diferen-tes, el vibrión cólerico con sus tres seroti-pos (Ogawa, Inaba e Hikojima) y la varian-te El Tor.

Reservorio

Es la «guarida» o el hábitat natural en el quevive el agente causal, se multiplica y se «perpe-túa», y del cual depende para su supervivencia;se reproduce de manera tal que puede ser trans-mitido a un huésped susceptible. Puede serhumano, animal, mixto y adicional.

Reservorio humano. Resulta el más importantey abarca todas las maneras en que se manifiesta elfenómeno infección-enfermedad, es decir, todas lasformas que constituyen el espectro clínico de lainfección-enfermedad: el iceberg epidemiológico.

Desde el punto de vista epidemiológico, notienen la misma trascendencia todas las variantesdel espectro clínico: las inaparentes, los portadores,las frustres y las larvadas tienen el mayor interés;las formas clínicas o completas revisten menorimportancia, pues al poder ser conocidas eidentificadas con claridad pueden ser másvulnerables al control; mientras que las primeras,al no ser fácilmente identificables, se mantieneneliminando agentes «de forma anónima», loscuales mantienen el proceso epidémico en lacomunidad.

De esta manera, el reservorio se identifica enlas personas infectadas, enfermas o en losportadores; todos ellos albergan los agentespatógenos y son capaces de eliminarlos.

Es fundamental imponer tratamiento a todapersona enferma y este procedimiento es unamedida de control, pues junto con la actividad decurar la enfermedad, se está neutralizando unreservorio, a la vez que se disminuye su magnitud.Por ejemplo, supongamos tener 100 enfermos decólera, que representan un reservorio activo de laenfermedad de 1 500 días/persona, ya que cadaenfermo tiene un período de transmisibilidad de15 días promedio. Si mediante el tratamiento delos 100 enfermos, logramos disminuir el períodode transmisibilidad en 3 o 5 días, entonces se

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reduce el tamaño del reservorio activo a 500 días/per-sona, y así disminuye el riesgo de transmisión.

Entre los agentes biológicos que utilizan elreservorio humano, podemos citar los siguientes:Mycobacterium leprae; Neisseria gonorrhoeae; virusde las hepatitis A, B, C, D, E y G; los Plasmodiosdel paludismo; los virus de la varicela, la parotiditisepidémica y la poliomielitis; el estreptococobetahemolítico, la Salmonella typhi, las Shigellasspp, la Neisseria meningitidis, etc.

Reservorio animal. Después del humano es elmás importante; aquellos animales que tenganmayor contacto con el hombre (los domésticos)revisten mayor importancia, pues algunos agen-tes biológicos pueden utilizarlos como reservorio,provocar infección-enfermedad en ellos y causarun efecto similar en el hombre.

También en los animales la acción de losagentes biológicos provoca un gradiente derespuestas (formas clínicas). Existen determina-dos agentes que solo provocan el procesoinfección-enfermedad en determinadas especiesanimales, o sea, tienen un reservorio animal, entreellos podemos citar los siguientes: Bacillusanthracis; Echinococcus granulosus; Miyagawa-nella psittaci; virus de la fiebre aftosa, de la fiebreporcina y de la peste porcina, leptospiras, etc.

En el caso de un agente biológico de este tipo,o sea, que posee reservorio animal, existe una ciertaespecificidad de la especie con el animal reservoriobajo condiciones naturales; nos estamosrefiriendo al género Brucellas, del cual tenemoslas especies siguientes:

Reservorio mixto. Existen algunos agentesbiológicos, cuyos reservorios pueden ser humanoso animales, es decir, agentes que tienen un reser-vorio mixto. Entre estos podemos citar: Toxoplas-ma gondii, Arbovirus B de la fiebre amarilla,Clostridium tetani, Escherichia coli, etc.

Tipo de Brucella Reservorio

B. bovis BovinosB. suis SuinosB. melitensis CaprinosB. ovis OvinosB. canis CánidosB. neotomae Neotoma lepida

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Reservorio adicional. Existen agentesbiológicos que, bajo condiciones determinadas,encuentran elementos en el medio que lespermiten permanecer viables durante largosperíodos o son capaces de transformarse enformas resistentes fuera de su reservorio originalo primario. Este es el caso del Mycobacteriumtuberculosis con el polvo de la tierra; el delHistoplasma capsulatum con el suelo, la tierra,las excretas de murciélagos o de aves; o del Clostri-dium tetani con la tierra.

Algunos autores plantean que los reservoriospueden clasificarse en primarios y secundarios,e incluyen dentro de los últimos a aquellos seresvivos que adquirieron la condición de reservoriocomo resultado de la actividad economicosocialdel hombre.

Puerta de salida

Es el sitio del reservorio por donde salen, almedio ambiente, los agentes causales de las enfer-medades transmisibles. Este elemento de lacadena está muy relacionado con la infectividady la transmisibilidad, pues en dependencia de lapuerta de salida que utilice el agente o el númeroy la diversidad de este, la transmisibilidad serámayor.

Cuando tenemos a un enfermo con tubercu-losis pulmonar, el agente tendrá una puerta desalida fácil: la boca y los orificios de las fosasnasales. Este enfermo, al hablar, toser o estornudar,elimina agentes en cantidades variables y durantelargos períodos.

Si este mismo agente tuviera una localizaciónen un hueso, en la columna vertebral, entonces elagente no tiene puerta de salida, por eso la tu-berculosis extrapulmonar se considera como unfoco de infección cerrado y no existe peligro detransmisión.

Otro elemento que condiciona la peligrosidades la cantidad de puertas de salida que puedautilizar el agente. Ejemplo de ello lo constituye lasífilis que, en la etapa de secundarismo el agentecausal (T. pallidum) tendrá múltiples puertasde salida, constituidas por toda la superficie dela piel y mucosas lesionadas; mientras que enla etapa de chancro sifilítico (período primariode la enfermedad), el agente solo tendrá una puertade salida: la superficie de la lesión chancroma-

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tosa. De ahí, que el período de mayor transmisi-bilidad en la sífilis sea justo la etapa del secunda-rismo sifilítico. En la sífilis tardía, cuando elagente desaparece de la sangre periférica y laslesiones se producen por reacciones alérgicas,aparecen los conocidos gomas sifilíticos; aquí laenfermedad ya no es contagiosa, porque no existenpuertas de salida para los pocos agentes quepudieran quedar en el organismo.

La clasificación de las puertas de salida, constade dos tipos:

1. Naturales:a) Respiratorias: boca y fosas nasales.b) Digestivas: boca y ano.c) Genitourinarias: meato uretral e introito

vaginal.d) Tegumentarias: piel y mucosas lesionadas

por la enfermedad.2. Artificiales:

a) Puerta mecánica: piel y mucosas artificial-mente lesionadas.

Entre los agentes biológicos que utilizan laspuertas de salida respiratorias, podemos citar lossiguientes: Mycobacterium tuberculosis; Neisse-ria meningitidis; Corynebacterium diphtheriae;Bordetella pertussis; virus de la parotiditis epidé-mica, de la rubéola, del sarampión, de la viruela,de la influen-za, rábico, etc.

Hay agentes que utilizan las puertas de salidadigestivas y entre ellos citaremos: vibriones coléri-cos, Salmonella typhi, virus de las hepatitis A yE, los helmintos, el Schistosoma mansoni, el virusde la poliomielitis aguda, los Enterovirus,distintas especies de Shigella, etc.

El otro grupo es el de los agentes queabandonan el reservorio y para ello utilizan lapuerta de salida genitourinaria; entre estospodemos citar diferentes especies de Leptospira, elSchistosoma haematobium, los virus de lashepatitis A y E, la Salmonella typhi, lasmicrofilarias del Onchocerca volvulus, etc.

Dentro de las puertas naturales están las tegu-mentarias y existen agentes que las utilizan, comoson el treponema de la sífilis, las Neisserias en lablenorragia, las mycobacterias en la lepra, lostreponemas de la frambesia o del Mal del Pinto,etc. Entre los agentes que utilizan las puertasartificiales mecánicas, o sea, rotas por la acción

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de su órgano de succión están los génerosPlasmodium y Leishmania; virus de las hepatitisB, C, D y G; VIH; virus del dengue, de la fiebreamarilla y de otras arbovirosis, etc.

Vías de transmisión

Son las distintas formas, modos o mecanismosque tienen que utilizar los agentes biológicos parapoder alcanzar un nuevo huésped susceptible, alabandonar el reservorio.

Las vías de transmisión pueden ser de dostipos:

1. Directa. Implica una íntima relación entre elreservorio y el huésped susceptible. Lasmodalidades de esta son:a) Inmediata o por contacto físico:

– Sin solución de continuidad.– Con solución de continuidad.

b) Mediata o por contacto personal. Es unaforma de relación muy sutil entre el reser-vo-rio y el huésped. Requiere la presenciade ambos, aun cuando no sea por contactofísico.

c) Exposición directa de tejidos susceptibles.Es la exposición de los tejidos al hábitatde un agente infeccioso de vida saprófita.

d) Transmisión maternofetal o vertical. Se tra-ta de la transmisión que se produce alre-dedor del parto, que puede ser preparto,intraparto o posparto.

2. Indirecta. Está condicionada por dos factores:la resistencia del agente biológico, es decir,su capacidad de sobrevivir en el ambienteexterior, y la posibilidad de que una vez queeste haya abandonado el reservorio, encuentreun vehículo apropiado que le permita alcanzarun nuevo huésped susceptible.Las modalidades de esta vía son:a) Vehículos inanimados:

- Agua.- Leche.- Alimentos.- Productos biológicos.- Sustancias químicas.- Objetos contaminados. .- Tierra.- Fomites.

b) Vehículos areógenos:- Inhalación.- Depósitos en piel o mucosas.- Depósitos en heridas.

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c) Vehículos vectoriales:- Mecánicos.- Biológicos.

Vehículos de transmisión. Se conoce porvehículo de transmisión de una enfermedad infec-ciosa al elemento del ecosistema –puede seranimado o inanimado– que transporta a un agentebiológico desde su reservorio hasta un huéspedsusceptible. Entre los vehículos inanimadosestán:

1. Agua. Cuando su calidad sanitaria no es buenay no se controla, pueden ocurrir contami-naciones con excretas, orinas, aguas albañales,etc., y de hecho se convierte en una fuentede infección importante para determinadosagentes biológicos.En muchos países, donde gran parte de lapoblación no cuenta con sistemas de abastode agua seguros, las enfermedades detransmisión hídrica muestran altas tasas demorbilidad y mortalidad, un ejemplo de elloes lo que acon-tece en la mayoría de los paísesde América Latina.

2. Alimentos. Hoy día, con el desarrolloeconómico y social, la industrialización y lamayor incorporación de la mujer al trabajo,se ha producido un incremento de la alimen-tación colectiva y social; también la actividadgastronómica se ha extendido en formaimpresionante, al igual que la industria ali-mentaria. Cualquier alimento puede constituirun vehículo para agentes causales de enferme-dades.La contaminación se produce por el contactode los alimentos con el manipulador, conobjetos o superficies contaminadas y en otroscasos, por infecciones propias de los animalesde donde proceden.Los alimentos pueden ser vehículos de trans-misión de muchas enfermedades, entre estaspodemos citar las siguientes: fiebre tifoidea,cólera, brucelosis, hepatitis virales A y E,botulismo, intoxicaciones alimentarias yotras.Estas suelen ser frecuentes y en ellas intervie-nen una amplia gama de agentes biológicos,entre los cuales se destacan el Staphylococcusaureus hemolítico coagulasa y manitol positi-vo, y especies de Salmonella.

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3. Tierra. El suelo y el polvo actúan comovehículos de transmisión para diferentesgérmenes causales, pues algunos de ellos ensu ciclo evolutivo pueden hallarse en estemedio, así ocurre con un número considerablede parásitos intestinales; otros gérmenesutilizan la tierra como reservorio adicional,tal es el caso del Clostridium tetani. Otros gér-menes resistentes que se encuentran en elmedio ambiente y pueden utilizar estevehículo son el Histoplasma capsulatum, elBacillus anthracis, etc.

4. Fomites. Es todo objeto, utensilio, ropa perso-nal, libros, ropa de cama, cubiertos, etc., queposeen una relación íntima de contacto físicocon un reservorio. Actualmente, la importan-cia de los fomites se hace menor en relacióncon cambios en los factores culturales yeconomicosociales, sin embargo, en determi-nadas comunidades, aún desempeñan unpapel a valorar.

5. Objetos. Cualquiera puede contaminarse congérmenes que salen de un reservorio -porsecreciones respiratorias, orinas, hecesfecales, etc.- y actuar como vehículo detransmisión, condicionados por la resistenciadel agente en el ambiente y la relación decontacto que tenga el objeto con la puerta deentrada del huésped susceptible.

6. Medicamentos y productos biológicos. Bajodeterminadas condiciones, algunos medica-mentos pueden actuar como vehículos detransmisión de ciertos agentes biológicos,como sucede con las sales biliares y losextractos hepáticos contaminados con agentesque infectaron los animales de donde seobtuvieron dichos productos.Hoy el arsenalde productos biológicos, sobre todo de loshemoderivados, se ha ampliado y con ello sehan incrementado las enfermedades queutilizan esta vía, tal es el caso del SIDA, lashepatitis virales B, C, D y G, por solo citaralgunas. Por tal razón, se desarrollanprogramas de prevención y control para evitarestas enfermedades (pesquisa de la sangre) yse prohíbe la importación de hemoderivadosde todo tipo.

7. Aire. Actúa como vehículo mediante lainhalación de aerosoles microbianos. Elenfermo, al toser, hablar o estornudar, expulsapequeñas partículas de secreciones naso-bucofaríngeas, en las cuales pueden viajar

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agentes biológicos (gotitas de Flügge). Estasmicrogotas se desecan y pueden quedar ensuspensión un tiempo variable, suficientepara penetrar en el aparato respiratorio de unhuésped susceptible; a estas microgotasdesecadas se les conoce con el nombre denúcleos de Wells y por este mecanismo setransmite la tuberculosis pulmonar.La mayoría de las enfermedades detransmisión respiratoria utilizan este vehículode transmisión.

Vehículos vectoriales. Los vectores son seresvivos, que transportan los agentes biológicos yfavorecen o, en ciertos casos, determinan lapenetración de dichos agentes en el huéspedsusceptible. En general, son artrópodos o roedores.

Los vectores, según su capacidad de transpor-tar los agentes y participar en la transmisión deenfermedades, se clasifican en:

1. Mecánicos. Son vectores que solo transportanen forma mecánica los agentes biológicos.Generalmente, estos últimos viajan en la parteexterna del cuerpo del vector. Un ejemplo esla mosca doméstica que, al posarse sobreexcretas, materias contaminadas, basuras,secreciones u otros contaminantes, recoge ensus patas, alas y cuerpo porciones de estasmaterias cargadas de bacterias y otros agentesbiológicos, y las transportan hasta lesiones oheridas de piel y mucosas susceptibles.También pueden contaminar los alimentos,fomites y objetos, que al ser utilizados oingeridos, establecen luego la transmisión.Otros vectores mecánicos son la cucaracha, larata y la guasasa.

2. Biológicos. Son aquellos en los cuales losagentes causales se multiplican y puedensufrir o no una transformación antes de serinfectantes para el hombre.Existen muchas enfermedades con estamodalidad de transmisión, entre estaspodemos citar: el dengue, la fiebre amarilla,el paludismo, la leishmaniasis, la pestebubónica, etc.Los vectores biológicos se clasifican en tresgrupos:a) Multiplicativos. Son aquellos en los cua-

les los agentes biológicos se multiplican ose reproducen en el vector.

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Los vectores biológicos multiplicativospueden ser, a su vez, clasificados en:- Inoculadores. El mosquito Aedes aegypti

para el virus del dengue o para el virusde la fiebre amarilla.

- Contaminadores. Entre ellos está lapulga Xenopsylla cheopis que transportala Pasteurella pestis.

b) Cicloevolutivos. Son aquellos en los cua-les los agentes biológicos sufren unametamorfosis o cumplen alguna etapa desu ciclo evolutivo. También estos se pue-den agrupar en:- Inoculadores. En este grupo está el

mosquito Anopheles albimanus quetransporta el Plasmodium, agente delpaludismo, donde se producen etapasde su ciclo.

- Contaminadores. Podemos citar lagarrapata del cerdo, conocida comochincharro, la cual, después de infec-tarse, puede picar accidentalmente alhombre y contaminar la pequeña heridaque provoca su picadura con el líquidocoxal, que es rico en Borrelia hispanica,agente causal de la fiebre recurrenteespañola.

c) Ciclopropagativos. Son aquellos en loscuales los agentes biológicos no solo su-fren metamorfosis, sino que también semultiplican. Un ejemplo de estos vectoresson los mosquitos del género Phlebotomusque transmiten las especies de Leishma-nia.

Puerta de entrada

Corresponde con el sitio exacto, lugar olocalización del cuerpo del ser vivo (huéspedsusceptible) por donde penetran los agentesbiológicos causales de las enfermedadestransmisibles.

En muchas ocasiones, el sitio exacto pordonde penetra un patobionte queda marcado poruna lesión que recibe el nombre común dechancro de inoculación. Este puede ser visiblecuando la puerta de entrada es la piel o lasmucosas -chancro sifilítico o chancro linfogra-nulomatoso- o puede no ser ostensible cuando seproduce en la intimidad de los tejidos -chancrode inoculación tuberculosa.

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La puerta de entrada de los agentes biológicosen el huésped susceptible, puede ser de dos tipos:

1. Naturales:a) Orificio de entrada de las fosas nasales.b) Boca.c) Tegumentaria: piel y mucosas lesionadas.d) Genitourinaria.

2. Artificiales:a) Mecánica: ruptura traumática de piel y

mucosas.

Para un mismo agente biológico o patobiontepueden existir varias puertas de entrada y enalgunos casos la forma clínica que adoptará laenfermedad, podrá servirnos de indicador de lapuerta de entrada que tuvo el agente biológico(tabla 16.8).

Tabla 16.9. Ejemplificación de casos coincidentesentre lesión causada por patobiontes y su puertade entrada

Puerta LocalizaciónPatobionte de entrada de las lesiones

Corynebacteriumdiphteriae Fosas nasales Vías respiratorias

Chlamydialinfogranulomatis Piel y mucosas Piel y mucosas

Tabla 16.8. Ejemplos de patobionte con diferentespuertas de entrada

PuertaPatobionte de entrada Forma clínica

Pasteurella Mecánica Peste bubónicapestis (letalidad: 30-40 %)

Fosas nasales Peste neumónica(letalidad: 80-90 %)

Mycobacterium Piel Lupus tuberculosotuberculosis Boca Tuberculosis

intestinalTuberculosisperitonealTuberculosis renal

Fosas nasales Tuberculosispulmonar

En ocasiones, la localización de las lesionesque provoca un agente biológico coincide con lapuerta de entrada (tabla 16.9).

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La puerta de entrada de un agente biológicoo patobionte y la localización de sus lesionesfundamentales no necesariamente tienen quecoincidir, como se ejemplifica en la tabla 16.10.

Tabla 16.10. Agentes patógenos en los que no soncoincidentes la puerta de entrada con lalocalización de las lesiones

Puerta LocalizaciónPatobionte de entrada de las lesiones

PoliovirusI, II y III Boca o nariz Sistema nerviosoNeisseriameningitidis Boca o nariz Sistema nerviosoTripanosomagambiense Piel (mecánica) Sistema nerviosoArbovirus de la Piel (mecánica) Hígado, riñón yfiebre amarilla sistema nerviosoRhabdovirus Piel (mecánica)rábico y mucosas sanas Sistema nerviosoEquinococcus Boca Pulmón e hígado,granulosus principalmenteSchistosomamansoni Piel Aparato digestivo

En cuanto a la puerta de entrada y la patoge-nicidad de un agente biológico, existe unarelación en muchos casos (tabla 16.11).

Tabla 16.11. Relación entre puerta de entrada ypatogenicidad en algunos agentes

Patobionte Muy patogénico No patogénico

Rhabdovirus En lesiones de piel En la piel sana o en larábico y mucosas vía digestivaTreponema En lesiones de piel En la piel sana o enpallidum y mucosas la vía digestivaClostridium En lesiones de piel En la piel sana o entetani y mucosas la vía digestiva

Existen agentes biológicos de algunasenfermedades que poseen la misma puerta deentrada que de salida, ejemplo:

- De transmisión respiratoria (difteria, tosferina y tuberculosis pulmonar).

- De transmisión vectorial (paludismo, denguey fiebre amarilla).

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- De transmisión por contacto directo (sífilis,blenorragia y chancro blando).

En otros casos, la puerta de entrada y la desalida están en el mismo aparato, pero en dife-rentes lugares o niveles, ejemplo, las enfermeda-des de transmisión digestiva.

Existen patobiontes cuyas puertas de entraday de salida no guardan relación alguna, ejemplo:Necator americanus, Ancylostoma duodenale,Schistosoma haematobium y Strongiloidesstercoralis.

Huésped susceptible

Es la persona o animal vivo que, en circuns-tancias naturales, permite el alojamiento o lasubsistencia de un agente causal de una enferme-dad infecciosa. Y puede ser de dos tipos:

1. Definitivo. Aquel en el cual el parásito alcanzala madurez o pasa su fase sexual.

2. Intermediario u hospedero intermediario.Aquel en el que el parásito se encuentra ensu fase larvaria, inmadura o asexual.

Un ejemplo de huésped definitivo es elmosquito Anopheles albimanus hembra para elPlasmodium en el caso del paludismo, mientrasque para este tipo de agente el hombre actuaríacomo huésped intermediario.

Variables del huésped susceptible. Con estetérmino se conocen una serie de característicasque posee el huésped humano. Y se clasifican en:

- Primarias. Susceptibilidad, resistencia, inmu-nidad y período de transmisibilidad.

- Secundarias. Edad, sexo, raza, herencia, ocu-pación, estado civil, hábitos alimentarios yotros.

Variables primarias

Entre las variables primarias del huéspeddebemos mencionar la susceptibilidad, laresistencia, la inmunidad y el período detransmisibilidad.

Susceptibilidad

Es la posibilidad que tiene el huésped decontraer una enfermedad, o sea, es la falta de

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Índicede susceptibilidad =

Total de susceptiblesen un momento y lugar dados

Total de la poblaciónen igual momento y lugar

· 100

resistencia de los seres vivos ante la acción de losagentes biológicos específicos. Puede medirse deforma individual o colectiva.

En el caso de la susceptibilidad individual, elcálculo se realiza mediante las pruebas serológi-cas, las cuales miden cualitativa y cuantitativa-mente los anticuerpos circulantes.

Por otro lado está el índice de susceptibilidad,el cual expresa la proporción de personas que, enun momento determinado, tienen poca resistenciaa la enfermedad o ninguna. Existe una fórmulapara calcularlo:

El índice de susceptibilidad puede ser:

- Operativo. Se utiliza de forma cotidiana,muchas veces con fines administrativos y nosda una aproximación de la susceptibilidad deuna población o comunidad. Para hallar elnumerador de la fórmula expuesta (total desusceptibles), descontamos al total de lapoblación el número de personas que hanpadecido la enfermedad (inmunidad natural)más los que tienen inmunización completacontra la entidad en cuestión (inmunidadartificial). El denominador será el total de lapoblación en el mismo tiempo y lugar dados.Siempre existirá una proporción de indi-viduos que han presentado formas subclíni-cas o incompletas de la enfermedad y que apesar de ser «aparentemente susceptibles», enrealidad han tenido contacto previo con elagente biológico y han desarrollado unainmunidad natural.Este aspecto es una de las limitaciones conque debe utilizarse este índice de susceptibi-lidad operativo. No obstante, nos puedeayudar a orientar las medidas antiepidémicasen una colectividad y a calcular las necesida-des de vacunas para un programa de vacu-nación.

- Real. Se obtiene mediante la realización deestudios serológicos en muestras represen-tativas de la población, que permiten conocero inferir qué porcentaje de esa comunidad

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posee anticuerpos protectores contra laenfermedad.Para hallar este índice es importante realizardiseños muestrales realmente representati-vos, y poseer técnicas de laboratorio con buenasensibilidad y especificidad, para que losresultados sean lo más fieles o lo más cercanosposibles a la situación inmunológicaverdadera de la comunidad.

Resistencia

La resistencia del individuo está integrada porel conjunto de mecanismos corporales que sirvende defensa contra la invasión o multiplicación deagentes infecciosos, o contra los efectos nocivosde sus toxinas. Podemos clasificarla en dos tipos:

1. Inespecífica. Es aquella que tiene la personacontra cualquier tipo de agente biológico, osea, son factores o mecanismos generales quese ponen en acción para defender el organismoante la agresión de cualquier agente biológico,como: virus, bacteria, hongo, micoplasma obedsonia.Existen varios mecanismos de resistenciainespecífica en el ser humano, entre ellos:a) Integridad tegumentaria de la piel.b) Secreciones de la piel y las mucosas.c) Acción de arrastre mecánico de las lágri-

mas.d) pH ácido de las lágrimas.e) Ácido acético de la perspiración.f) Epitelio ciliado del aparato respiratorio.g) Mucus del aparato respiratorio y de la mu-

cosa genital.h) Ácido clorhídrico del jugo gástrico.i) Reacción inflamatoria.j) Fiebre.k) Flora residente normal de los distintos ór-

ganos y aparatos.l) Actividad del sistema linfático y del teji-

do conectivo.m) Células de la sangre y del sistema

reticuloendotelial.n) Fagocitosis.ñ) Sustancias circulantes de la sangre:

lisozima, opsonina, properdina, interfe-rón, etc.

2. Específica. Es aquella que el organismohumano pone en función ante determinadoagente biológico; es específica para ese agente.Este tipo de resistencia está asociada a la

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presencia de anticuerpos, a este tipo deresistencia se le denomina inmunidad.

Inmunidad

Es el estado de resistencia asociado, por logeneral, con la presencia de anticuerpos o célulasque poseen acción específica sobre el micro-organismo responsable de una enfermedad o sobresus toxinas.

Los anticuerpos son moléculas proteicasconstituidas por largas cadenas de polipéptidosreplegados sobre sí mismos. Pueden sermonovalentes y bivalentes, estos últimos secombinan con dos moléculas antigénicas.

Al ponerse en contacto con los antígenos, losanticuerpos pueden producir reacciones de:

- Neutralización, si el antígeno es una toxina.- Precipitación, si el antígeno es soluble.- Aglutinación, si el antígeno es una bacteria.

Se identifican los anticuerpos como proteínaspertenecientes a las globulinas (inmunoglobulinas)y se clasifican en varios tipos: IgA, IgG, IgM, IgD eIgE.

Elaboración de anticuerpos. Los órganos delsistema reticuloendotelial son los encargados deelaborar las células primitivas que dan origen alos anticuerpos. Entre estos órganos se encuentranel timo, el bazo, el hígado y el tejido linfoide.

El sistema inmunitario del hombre consta dedos ramas principales:

1. Humoral. Da origen a los anticuerposcirculantes y está mediada por los linfocitos B.

2. Celular. Está constituida por el sistema de losmonocitos-macrófagos, los linfocitos T y lascélulas NK (natural killer) o células asesina.

Al nivel de los órganos del sistemareticuloendotelial se van a producir los linfocitosT, y existen dos subpoblaciones de estas células:los linfocitos T4 o auxiliares, los cuales tienencomo función estimular las células plasmáticaspara que formen las inmunoglobulinas; y loslinfocitos T8 o supresores, cuya función es regularla reacción inmune, o sea, suprimir la activaciónde las células plasmáticas.

El proceso comienza cuando un macrófago seencuentra con un antígeno. El primero segrega una

proteína denominada interleucina 1, estasustancia alcanza una célula T en reposo y estaúltima segrega una segunda proteína, la interleu-cina 2, la cual induce la división y maduraciónde los linfocitos T.

De la subpoblación de linfocitos T, seproducen sustancias que estimulan la maduraciónde los linfocitos B, estas, cuando maduran, sediferencian hasta convertirse en una célulaplasmática que produce anticuerpos.

Otras células T desencadenan la maduraciónde una segunda subfamilia de células T, loslinfocitos T8, los cuales atacan y destruyen lascélulas infectadas por organismos patógenos.

Cuando la infección se ha controlado, las célulasT desencadenan una función en la supresión deuna ulterior maduración de las células B y T.

La célula T4 prolifera en un clono de «célulasmemoria», las que pasan a la sangre circulante,listas para reconocer cualquier patógeno específi-co, para comenzar entonces a desempeñar susmúltiples funciones.

Clasificación de la inmunidad

Esta puede ser:

- Innata o genética (de especie). Es la que seobserva en determinadas especies biológicasante la acción de determinados agentes deenfermedades.Está condicionada, genéticamente, por laespecie biológica. Por ejemplo, la Salmonellatyphi solo infecta al ser humano y no a otrasespecies biológicas; estas otras presentaninmunidad innata para ese agente.El virus de la fiebre porcina africana, soloafecta a la especie porcina; el mosaico deltabaco, solo afecta a esta planta; el hombre,los bovinos y los suinos presentan inmunidadinnata contra este agente viral.

- Adquirida. Resulta específica y está dada porla elaboración de los anticuerpos por elorganismo humano o animal. La inmunidadadquirida puede ser:· Activa natural. Cuando padece la enfermedad.· Pasiva natural. Cuando los anticuerpos

maternos pasan a través de la placenta.· Activa artificial. Cuando se administran

vacunas.· Pasiva artificial. Cuando se administran

sueros (homólogos o heterólogos).

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Los sueros homólogos son aquellos que seobtienen de la misma especie, por ejemplo: lagammaglobulina humana estándar, que seutiliza para la prevención de la infección delvirus de la hepatitis A; la gammaglobulinahumana anti-B, que se utiliza para prevenirla infección por el virus de la hepatitis B enindividuos expuestos o la gammaglobulinaantirrábica humana, usada para la prevenciónde la infección por el rabdovirus rábico enindividuos expuestos.Los sueros heterólogos son aquellos que seobtienen de otra especie diferente a la delreceptor. Por ejemplo, la gammaglobulinahiperinmune antirrábica, que se obtienehiperinmunizando caballos; también el sueroantitetánico hiperinmune, se obtiene de estaespecie.

La inmunidad pasiva se caracteriza porque elorganismo recibe anticuerpos preelaborados enotro, en tanto que la inmunidad activa se establececuando la persona elabora sus propios anticuer-pos ante la presencia de un antígeno específico.Por lo regular es de corta duración, mientras quela inmunidad activa tiende a ser más duradera.

Según el tiempo de permanencia de losanticuerpos, la inmunidad puede clasificarse en:

- Permanente. Es aquella en la cual el individuo,una vez que padece la enfermedad, permaneceinmune de por vida. Ejemplo, la que seadquiere cuando padece parotiditis, rubéola,sarampión, viruela, etc. o cuando se recibe unavacuna de dosis única que no necesitareactivaciones.

- Transitoria. Es aquella en la cual la persona,una vez que padece la enfermedad, semantiene inmune solo durante un período.Ejemplo, cuando padece hepatitis o fiebretifoidea, o cuando recibe una vacuna quenecesita reactivaciones o dosis de refuerzo.

Período de transmisibilidad

Esta es otra variable del huésped susceptible,sobre la cual definimos y estudiamos suscaracterísticas con anterioridad.

Variables secundarias

Estas, generalmente, dependen de factores delambiente -físico, químico, biológico y psicosocial-que rodea al individuo.

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Entre las variables secundarias del huéspedsusceptible se citan: edad, sexo, ocupación, gradode escolaridad, lugar de la residencia (urbano,suburbano o rural), color de la piel, estadonutricional, estado civil, religión que profesa ynivel socioeconómico.

Veamos cómo influyen estas variables sobreel huésped susceptible, en el contexto delfenómeno salud-enfermedad.

Edad

El hombre tiene mayor susceptibilidad acontraer ciertas enfermedades en algunas épocasde la vida, es decir, en determinados grupos deedades.

Por ejemplo, las enfermedades diarreicasagudas (EDA) y las infecciones respiratoriasagudas (IRA) presentan altas tasas de ataque enlos grupos de edades por debajo de los 5 años;también las meningoencefalitis tuberculosas, ladifteria, la poliomielitis anterior aguda, la tosferina, el sarampión, la parotiditis epidémica, lahepatitis A y otras, son entidades que habitual-mente se padecen durante la infancia.

En otras edades -adolescentes y adultosjóvenes-, son otras entidades las que más seobservan, entre ellas se destacan las enfermedadesde transmisión sexual (ETS), los accidentes deltrabajo, las enfermedades profesionales, etc.

En adultos de la tercera edad se ven otrasafecciones en una cantidad mayor que en jóvenesy niños, entre ellas se destacan las del corazón ylas cerebrovasculares, el cáncer y todas lasenfermeda-des cronicodegenerativas.

Existen imbricaciones de otros factores conesta variable secundaria, entre ellos:

- Circunstancias socioeconómicas.- Transferencia pasiva de anticuerpos.- Exposición previa a infecciones.- Resistencia adquirida.- Cambios endógenos del cuerpo.

Sexo

Se observan variaciones del huéspedsusceptible, ya que existen enfermedades quemanifiestan mayor frecuencia en un sexo u otro.

Por ejemplo, enfermedades como la diabetesmellitus, la artritis, el cáncer de mama, latrichomoniasis y la difteria, se observan másfrecuentemente en pacientes del sexo femenino.

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Por otro lado, el cáncer de estómago, losaccidentes, la brucelosis, la fiebre tifoidea, lapoliomielitis y las enfermedades de transmisiónsexual, son más frecuentes en el sexo masculino.

También aquí se imbrican otros factores conesta variable, entre estos se encuentran los factoreseconomicosociales, la actitud mental, la cons-titución genética, etc.

Raza

Es otra variable secundaria importante, puesexisten algunas enfermedades propias dedeterminadas razas o por lo menos que presentanaltas tasas de morbilidad. Existen determinadostipos de anemia propios de la raza negra (anemiadrepanocítica); por otro lado, la talasemia (mayory menor), son entidades propias de las razasmediterráneas.

Otro ejemplo es la incidencia del cáncer de lapiel en personas de piel blanca, en que esta esvarias veces superior que entre los negros.

Se debe tener mucho cuidado al realizaranálisis epidemiológicos de esta variable, pues,en ocasiones, se trata de utilizar para explicar elcomportamiento de algunas enfermedades, sobretodo transmisibles, que tienen una morbilidadmayor entre la raza negra; sin embargo, la razónno es realmente el color de la piel, sino lascondiciones de vida, y los factores socioeconó-micos y culturales en que viven esas personas enla mayoría de los países del mundo subdesarro-llado, que las ubican en situaciones de minusvalía,de mayor susceptibilidad o de mayor riesgo paracontraerlas. Tal es el caso del comportamiento dela tuberculosis en los Estados Unidos deNorteamérica o de la incidencia de tos ferina, esdecir, que debemos diferenciar con claridad cuálesson en realidad las variables que influyen en elcomportamiento de la enfermedad y no en laresistencia-susceptibilidad del huésped sus-ceptible.

Con esta variable se relacionan otros factoresque influyen en la frecuencia de determinadasenfermedades, entre ellos están los economico-sociales, los genéticos, así como la constituciónanatómica y fisiológica, y la actitud mental.

Herencia

Existen afecciones ligadas a alteraciones de laestructura íntima de los genes, que se transmiten

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según los principios mendelianos, mientras queen otros casos no parecen seguirlos.

Las llamadas enfermedades genéticas consti-tuyen un fiel ejemplo de este grupo de entidadesligadas a la herencia.

Las hemoglobinopatías (drepanocitemia ytalasemia), las enfermedades por deficienciasenzimáticas, así como las deficiencias metabólicascomo la fenilcetonuria, la galactosemia y la diabetesmellitus; y las debidas a trastornos congénitos delmetabolismo, resultan las más frecuentes.

En nuestro país se llevan a cabo programas deprevención y diagnóstico precoz de estas enferme-dades, como la determinación precoz del hipoti-roidismo congénito o el control de las parejas paraprevenir la drepanocitemia.

Muchos autores han señalado que individuoscon grupo O de sangre, tienen mayor vulnera-bilidad al ulcus gastroduodenal que los del grupoA; y estos últimos tienen hasta 20 % de mayorvulnerabilidad al carcinoma gastroduodenal, quelos del grupo O.

Existe una susceptibilidad familiar quepredispone a padecer ciertas enfermedades comoson: anomalía congénita, gota, hemofilia, distrofiamuscular progresiva y asma bronquial, entre otras.

Ocupación

Resulta una variable de extraordinariaimportancia en el perfil de salud- enfermedad,pues existen determinadas ocupaciones quellevan implícito un riesgo para los individuos quelas realizan, varias veces superior al compararloscon los que se desempeñan en otras funciones otrabajos.

Por tal razón, han surgido las llamadasenfermedades profesionales que se adquierenentre los trabajadores expuestos a riesgos físicos,químicos o biológicos. Por ejemplo, la brucelosises una zoonosis que tiene mayores tasas deincidencia entre personas que trabajan conanimales -caprinos, suinos, bovinos, etc.-, asítenemos que los veterinarios, laboratoristas,celadores, monteros, obreros en salas de parto desuinos, de mataderos sanitarios y comunes, yotros, que por su labor estén más expuestos acontactos con animales que pueden servir comoreservorio del agente que produce estaenfermedad, presentarán mayores tasas demorbilidad que la población no propensa a riesgo.

Los trabajadores en contacto con radiacionesionizantes padecen leucemias con mayorfrecuencia; los expuestos al manganeso, demanganesismo; los trabajadores de la industria

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del rayón; de sulfocarbonismo; los expuestos a lasílice libre sufren la silicosis, por solo citaralgunos ejemplos.

En nuestro país, están muy bien identificadoslos trabajadores con riesgo de padecerenfermedades relacionadas con su ocupación. Laleptospirosis se observa más entre los trabajadoresagropecuarios, los de servicios comunales, los quelaboran en el alcantarillado y los que están encontacto con animales.

Hay otras ocupaciones con riesgo, porejemplo: los expuestos al plomo -linotipistas yobreros de fábricas de acumuladores-, al mercurio–estomatólogos y auxiliares de estomatología–y a plaguicidas.

Existen medidas, normas y medios deprotección para dichos trabajadores; además, seindican exámenes periódicos que permiten aplicaracciones de salud para evitar el padecimiento deestas enfermedades.

Estado civil

Es otra variable a tener en cuenta, al analizaralgunos fenómenos de salud; así las estadísticasen muchos lugares señalan una mortalidad altaen viudos y divorciados; mientras que en solteroses media y baja en los casados.

El carcinoma mamario se observa con mayorfrecuencia en las solteras, el suicidio en algunospaíses es hasta 3 veces más alto en viudos ydivorciados que en solteros, y el cáncer del cuellouterino es más común en mujeres casadas que ensolteras; esto podría estar relacionado con unaexperiencia sexual temprana y con el cambiocontinuo de pareja.

Hábitos alimentarios

En algunas poblaciones estos influyen en laaparición de determinadas enfermedades, porejemplo: la ingestión de carne de cerdo o de ressemicocida provoca un mayor riesgo de contraerTaenia solium o Taenia saginata, respectivamente.

En países de Asia, la ingestión de mariscos ypescados semicocidos o crudos puede aumentar elriesgo de contraer paragonimiasis o clonorchiasis.

Un ejemplo reciente es la asociación del cóleracon la ingestión de peces y mariscos semicocidoso crudos, en la epidemia que asoló al Continenteamericano.

La alta prevalencia de enfermedades cardio-vasculares se asocia con el alto consumo de grasaspolisaturadas y el cáncer digestivo -boca, esófago,estómago y colon- se relaciona con la ingestiónde determinados tipos de alimentos.

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17 Enfermedades transmisibles.Epidemiología de entidades específicas

Pedro Rodríguez Hernández

Se presenta una síntesis de un grupo de en-fermedades transmisibles que se notifican en Cu-ba, así como un resumen de otro que porcondiciones particulares se considera importantesobre todo para el Tercer Mundo.

Incluiremos las enfermedades siguientes:

1. Principales enfermedades transmisibles quese notifican en Cuba, según su vía de trans-misión fundamental:a) Enfermedades de transmisión respiratoria:

- Infecciones respiratorias agudas (IRA).- Tuberculosis.- Meningoencefalitis.

b) Enfermedades de transmisión digestiva:- Enfermedades diarreicas agudas (EDA).- Fiebre tifoidea.- Hepatitis virales A y E.- Cólera.- Intoxicaciones alimentarias (enfermedades

transmitidas por alimentos).- Parasitismo intestinal.

c) Enfermedades de transmisión por contac-to de piel y mucosas:- Blenorragia.- Sífilis venérea (lúes).- Síndrome de inmunodeficiencia ad-

quirida (SIDA).- Hepatitis virales B, C, D y otras.- Rabia.- Leptospirosis (enfermedad de Weil).- Pediculosis (piojos).- Escabiosis (sarna o acariasis).

d) Enfermedades transmitidas por vectores:- Paludismo (casos importados).

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e) Enfermedades de transmisión no biendefinida:- Lepra.

2. Enfermedades transmisibles frecuentes en elmundo, pero eliminadas o raras en Cuba:a) Poliomielitis anterior aguda.b) Sarampión.c) Rubéola.d) Parotiditis infecciosa.e) Varicela-herpes zoster.f) Difteria.g) Tos ferina.h) Tétanos.i) Meningoencefalitis por hemófilos.

3. Otras enfermedades transmisibles exóticaspara Cuba:a) Tripanosomiasis americana (enfermedad

de Chagas).b) Esquistosomiasis (bilharziasis).c) Leishmaniasis.d) Filariasise) Tracoma.f) Enfermedades por Arbovirus:

- Fiebre amarilla.- Dengue.- Fiebre del Nilo occidental.

g) Tripanosomiasis africana (enfermedad delsueño).

h) Bartoneliasis (fiebre de Oroya o verrugaperuana).

i) Fiebre de Lassa.j) Enfermedades víricas de Ebola-Marburg.k) Legionelosis.l) Ántrax (carbunco o carbúnculo).m) Botulismo.

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Los aspectos que se tratarán son:

- Descripción de la enfermedad. Incluye lascaracterísticas clínicas más importantes y susposibilidades diagnósticas.

- Magnitud del problema en el mundo y enCuba.

- Cadena epidemiológica. Contempla agenteinfeccioso, reservorio, puerta de salida, víade transmisión fundamental, puerta deentrada y huésped susceptible.

- Período de incubación.- Período de transmisibilidad.- Medidas de control fundamentales.

Principales enfermedadestransmisibles que se notificanen Cuba, según su víade transmisión fundamental

Las principales enfermedades transmi-sibles, que se notifican en Cuba según su víafundamental de transmisión, son las respira-torias, las digestivas, por contacto de piel ymucosas, por vectores biológicos y algunas detransmisión que todavía no están bien defi-nidas.

Enfermedades de transmisiónrespiratoria

Entre las enfermedades que utilizan para sutransmisión la vía respiratoria tenemos las IRA,la tuberculosis y las meningoencefalitis.

Infecciones respiratorias agudas

1. Descripción. Son un conjunto heteroclínicoy polietiológico de procesos mórbidos queconstituyen para todos los países del mundoun importante problema de salud por susaltísimas morbilidad y mortalidad; losanálisis epidemiológicos de estas enferme-dades se basan en el número de atencionesprestadas y en los enfermos que solicitanservicios en las unidades de salud y no en su

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morbilidad real, así como en la cantidad dedefunciones. Todas se caracterizan, funda-mentalmente, por inicio brusco, fiebre ysíntomas respiratorios e incluyen, entre otras,las siguientes:a) Influenza.b) Neumonía.c) Rinofaringitis aguda (catarro común).d) Sinusitis aguda.e) Faringitis y amigdalitis agudas.f) Laringitis y traqueítis agudas.g) Infecciones agudas de las vías respiratorias

superiores.h) Bronquitis y bronquiolitis agudas.

2. Magnitud del problema. Las IRA seencuentran entre las afecciones de más altamorbilidad en numerosos países, ya seanindustrializados o del Tercer Mundo. Tambiénestán entre las primeras cinco causas demortalidad general en casi todos los países yen algunos constituye la primera causa. EnCuba se notifican unos 4 millones deatenciones médicas por esta causa - alrededordel 6 % del total de consultas médicas en elpaís - y constituye anualmente la cuarta oquinta causa de mortalidad general. Lainfluenza y la neumonía son las únicas causasde mortalidad por enfermedades transmisi-bles incluidas entre las diez primeras demuerte general en Cuba, junto con el SIDA;también lo es en muchos países industria-lizados.

3. Cadena epidemiológica:a) Agente infeccioso. Incluye gran número de

microorganismos, como virus y bacterias.Entre los virus son frecuentes los de lainfluenza -tipos A y B, con numerosossubtipos-; parainfluenza -tipos 1, 2, 3 y 4;virus sincitial respiratorio; Adenovirus;Rinovirus; Enterovirus y otros. Entre lasbacterias más frecuentes están neu-mococos, Staphylococcus aureus,estreptococos hemolíticos, Klebsiellapneumoniae, Haemophilus influenzae,Pseudomonas y Escherichia coli.

b) Reservorio. El más importante es el serhumano, pero también pueden serlodiferentes especies de animales domésti-cos y salvajes como cerdos, caballos, pa-tos, gallinas, monos, pájaros, etc.

c) Puerta de salida. Fosas nasales y boca delreservorio: enfermos y portadores.

d) Vía de transmisión fundamental. Respi-ratoria.

e) Puerta de entrada. Fosas nasales y bocadel huésped susceptible.

f) Huésped susceptible. Personas sanas- sobre todo menores de 5 años y mayoresde 60.

4. Período de incubación. Es variable, perogeneralmente breve; de 1 a 3 días.

5. Período de transmisibilidad. Dura mientrasel agente infeccioso se encuentre presente enlas secreciones respiratorias del reservorio.

6. Medidas de control fundamentales:a) Sobre el enfermo (agente y reservorio):

- La notificación de atenciones médicascon diagnóstico clínico y epidemiológico.

- El aislamiento es poco efectivo.- El tratamiento específico es útil en las

bacterianas (antibióticos), así como laamantadina y la rimantadina en lainfluenza y en algunas virales.

b) Sobre el ambiente (vía de transmisión):- Evitar el hacinamiento.- Mejorar la ventilación en hogares y

locales de reunión.- Reducir la contaminación del aire en las

viviendas.c) Sobre la población sana (huésped sus-

ceptible):- Promoción de salud: higiene personal y

hábitos de vida colectiva, atención médicaprecoz y prevención de complicaciones.

- La quimioprofilaxis con medicamentosantigripales se puede emplear encontactos con riesgo -sobre todo enancianos.

- También se pueden emplear vacunasantigripales contra el virus de la influenza,según la temporada, en grupos de riesgo-de acuerdo con las cepas circulantes.

Recomendaciones al médico de atenciónprimaria:

- Clasificar los casos en leves, moderados ygraves según el compromiso respiratorio.

- Los casos graves y algunos moderados debenremitirse para atención médica secundaria.

- La mayoría de los niños con IRA de las víasrespiratorias superiores no necesitan antibio-ticoterapia, ya que la mayoría son virales

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-medidas antitérmicas, abundantes líquidosy no suspender alimentación, no administrarantitusígenos o antihistamínicos-. En casode faringoamigdalitis purulenta con adeno-tapías cervicales, se debe administrarantibióticos.

- Medidas generales: reposo, dieta abundanteen líquidos, medidas antitérmicas, mantenerlactancia materna, eliminar exceso de abrigosy no utilizar jarabes expectorantes.

- Medidas locales: gotas nasales (no abusar) yhumectación.

Tuberculosis

1. Descripción. Enfermedad ocasionada pormicobacterias, cuya forma más común esla pulmonar. La infección inicial suelese r asintomática y la sensibilidad a latuberculosis en las pruebas cutáneas semanifiesta de 2 a 10 semanas. Las lesionespulmonares incipientes, por lo general, securan y no dejan alteraciones residuales,excepto calcificación ocasional de los ganglioslinfáticos pulmonares o traqueobronquiales.Entre el 90 y el 95 % de las primoinfeccionesentran en fase de latencia y a partir de aquíexiste peligro permanente de reactivación.Por lo común la infección primaria pasainadvertida clínicamente, pero el 5 % -y hastael 50 % en infectados por VIH- pudieraevolucionar hacia la tuberculosis, que semanifiesta por tos, expectoración, fatiga,fiebre, pérdida de peso, ronquera, dolorestorácicos y hemoptisis.La tuberculosis extrapulmonar es menoscomún y puede afectar cualquier órgano otejido: ganglios linfáticos, pleura, pericardio,riñones, huesos y articulaciones, laringe, oídomedio, piel, intestinos, epidídimo y ojos.La tuberculosis pulmonar progresiva surgepor reinfección exógena o por reactivaciónendógena del foco latente que persistía desdela primoinfección. Sin tratamiento, cerca dela mitad de los enfermos muere antes de 5 años.El diagnóstico fundamental se obtiene por ladetección de bacilos ácido-alcohol resistentesen exámenes directos de esputos y en suscultivos.

2. Magnitud del problema. Su distribución esmundial y constituye una causa importantede enfermedad y muerte en los países delTercer Mundo. En los industrializadosaumentó en los que hay elevada prevalenciade infección por VIH-SIDA. Las tasas demorbilidad son muy altas en los lugares conproblemas socioeconómicos. En Cubaocupaba el octavo lugar como causa de muerteen los primeros años de la década de los60, ya en 1968 no aparecía entre las diezprimeras, y en la actualidad tiene tasas demorbilidad y mortalidad bajas si lacomparamos con los países del TercerMundo y de muchos industrializados. Sereportan unos 1 000 casos y 50 defuncionesanuales. La tuberculosis se considera unaenfermedad reemergente y en las Américas sereportan unos 300 mil casos anuales conmás de 100 mil fallecidos. Entre los paíseslatinoamericanos con tasas muy altas deincidencia -más de 85 por 100 mil habitantes-están Bolivia, Ecuador, El Salvador, Guate-mala, Haití, Honduras, Paraguay y Perú. Elcontinente africano tiene las tasas más altas,pero también en Asia y recientemente enalgunos países europeos la tuberculosis se haconvertido en un serio problema de salud.Hay un porcentaje que se eleva, cons-tantemente, por la asociación de tuberculosisy VIH. Se estima que las personas VIHpositivas que están infectadas por el bacilotuberculoso tienen 30 veces más probabi-lidades de desarrollar la enfermedad.

3. Cadena epidemiológica:a) Agente infeccioso. Bacilo de la tuberculo-

sis humana, fundamentalmente. Es uncomplejo de Mycobacterium tuberculosisque incluye M. tuberculosis y M. africanumen los seres humanos y M. bovis en elganado vacuno. Son bacilos inmóviles,aeróbicos, incurvados y fusiformes, en oca-siones granulares o en forma de rosario,desprovistos de cápsulas. Después de co-loreados no pierden la tinción gracias a lacapa lipídica que contienen. Esta colora-ción resiste aun más los decolorantescomo el alcohol-ácido, característicatintoreal que le ha dado el nombre de ba-cilo ácido-alcohol resistente (BAAR). Elcolorante más utilizado es la fushina básica

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y la técnica que se emplea para la tinciónes la de Ziehl-Neelsen.

b) Reservorio. Los seres humanos y en algunospaíses o zonas: primates, ganado vacuno,tejones, cerdos y otros mamíferos.

c) Puerta de salida. Boca y fosas nasales delreservorio.

d) Vía de transmisión fundamental. Respira-toria.

e) Puerta de entrada. Boca y fosas nasales delhuésped susceptible.

f) Huésped susceptible. Hombre sano y pa-cientes con VIH.

4. Período de incubación. De 2 a 10 semanas.5. Período de transmisibilidad. Todo el tiempo

durante el cual se expulsan bacilos infec-ciosos de la tuberculosis.

6. Medidas de control fundamentales. Enmuchos países, incluyendo Cuba, existenprogramas de control de la tuberculosis quese basan en los aspectos siguientes: estánintegrados a los servicios generales de salud,con un criterio diagnóstico fundamental-mente bacteriológico: a las personas consíntomas respiratorios -tos o expectoración-por más de 14 días (SR + 14) se les realizanexámenes seriados de esputos -dos directosy un cultivo al primero-; y los enfermosreciben tratamiento ambulatorio y controladoen la atención primaria de salud.Ante un foco de tuberculosis pulmonar, lasmedidas de control fundamentales son:a) Sobre el enfermo (agente y reservorio):

- Diagnóstico de certeza. Por laboratorio-examen directo BAAR y cultivo-, aunqueen determinadas situaciones se acepta eldiagnóstico radiológico.

- Notificación de todos los casos.- No se requiere aislamiento, después de

aplicar tratamiento.- Confección de la historia epidemiológica.- Tratamiento específico - ambulatorio y

controlado - con una combinación demedicamentos apropiados y con vigi-lancia regular, basado en exámenesdirectos de esputos. El programa esta-blece los esquemas de tratamiento. Enla primera fase - diaria, 60 dosis - seemplea isoniacida, rifampicina, pira-zinamida y estreptomicina. En la segun-da fase - 2 veces a la semana, 40 dosis- se

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utiliza isoniacida y rifampicina. En casosresistentes, se emplean otros medica-mentos.

- Educación sanitaria al enfermo sobre elmodo de transmisión y la importanciade cumplir el tratamiento.

b) Sobre la vía de transmisión (ambiente):- El control higiénico del ambiente es poco

importante.- No hay precauciones especiales, salvo

las normales de higiene personal.- Debe tratar de evitarse el hacinamiento,

siempre que sea posible.c) Sobre los contactos y convivientes sanos

(huéspedes susceptibles):- Medidas de promoción de salud: mejorar

estilos de vida.- Inmunización con vacuna BCG -Bacilo

de Calmette y Guerin- de bacilos vivosmodificados. Se aplica intradérmica-mente a recién nacidos y se reactiva en5to. grado.

- Quimioprofilaxis con isoniacida a losniños que conviven con el enfermo y agrupos especiales de riesgo comoalcohólicos, desnutridos y ancianos.

- Vigilancia personal de los contactos ysus esputos si son sintomáticos.

- También pueden indicarse pruebas deMantoux.

Recomendaciones al médico de atenciónprimaria:

- Localización de casos mediante la identi-ficación de sintomáticos respiratorios de másde 14 días (SR + 14) e indicación de dosexámenes de esputo seriados y cultivo alprimero.

- Pesquisa activa en grupos de riesgo conespecial atención a los ancianos, contactos deenfermos de tuberculosis, seropositivos alVIH y personas con internamiento prolongado(incluye reclusos).

- Adiestramiento al paciente y a los SR + 14para recoger muestras para los exámenes deesputo.

- Administración de un tratamientocontrolado, seguimiento de los enfermos yquimioprofilaxis a los contactos para llevarel control.

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- Notificación inmediata de los casos,independientemente del lugar de residencia.

- Educación sanitaria individual y grupal sobreprevención y vigilancia de la enfermedad.

- Emisión de certificados médicos para laseguridad social. En Cuba se paga el 100 %del salario hasta el alta del paciente.

Meningoencefalitis

Son síndromes clínicos relativamentecomunes, están causados por diferentes agentesinfecciosos y pueden provocar otras enfermedadesespecíficas. Muchos virus, bacterias y otrosagentes son capaces de originar meningitis,encefalitis o meningoencefalitis. Las másimportantes son:

- Meningoencefalitis virales o asépticas.Raramente son graves y pueden ser causadaspor diferentes virus: parotiditis, Enteroviruscomo Coxsackie B o ECHO, sarampión, herpessimple, varicela, Adenovirus y otros. Lamayoría se transmiten fundamentalmente porvía respiratoria, se distribuyen por todo elmundo, no tienen tratamiento específico y noes necesario establecer medidas de controlante la aparición de un caso.

- Meningoencefalitis bacteriana. Los agentespredominantes son Neisseria meningitidis,Streptococcus pneumoniae y Haemophilusinfluenzae. Menos comunes son lasproducidas por estafilococos, bacteriasentéricas, estreptococos del grupo B y Listeria.Después que se inició la vacunación contra elHaemophilus influenzae serotipo b (Hib) hadisminuido la incidencia por esta causa enlos lugares donde se aplica -ver el resumenespecífico de esta entidad en la partecorrespondiente a enfermedades trans-misibles frecuentes en el mundo, eliminadaso raras en Cuba.

Por su importancia vamos a tratar la enfer-medad meningocócica:

1. Descripción. Enfermedad bacteriana aguda decomienzo súbito, fiebre, cefalalgia intensa,náuseas y a menudo vómitos, rigidez de nucay frecuentemente erupción con petequias.

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Las infecciones meningocócicas son específi-cas y afectan:a) Vías respiratorias altas (portadores y

nasofaringitis).b) Sangre (meningococemia).c) Sistema nervioso central (meningo-

encefalitis).Puede aparecer una manifestación o todas enlos mismos pacientes.Estas infecciones se caracterizan por producirreacción supurada en los lugares selectivosde localización; pero también se ha observadoendocarditis y pericarditis, artritis, otitismedia y otras infecciones con supuración.El diagnóstico se confirma por identificacióndel meningococo en el líquido cefalorraquídeoo en la sangre.

2. Magnitud del problema. Se distribuye portodo el mundo. Es más común en niños yadultos jóvenes, y es más frecuente en el sexomasculino, así como en condiciones dehacinamiento. Desde hace años existe unaamplia zona de elevada incidencia en laregión subsahariana del África central,generalmente por meningococos del grupoA. En los últimos años también se hanproducido grandes epidemias en BurkinaFaso, Chad, Malí, Níger, Nigeria, Nepal, LaIndia, Etiopía, Sudán y otros países africanospor el meningococo del grupo A.En las décadas de los 80 y los 90 el me-ningococo B se ha vuelto la causa más comúnde enfermedad en Europa y gran parte deAmérica. En Cuba hubo un gran aumento dela incidencia hasta el descubrimiento y laaplicación de una vacuna cubana contra elmeningococo B, que es única en el mundo.En la actualidad se notifican unos 50 casosanuales en personas no vacunadas,fundamentalmente.

3. Cadena epidemiológica:a) Agente infeccioso. El meningococo

(Neisseria meningitidis). Se han identifi-cado los serogrupos A, B, C, D, X, Y, Z,W-135 y otros. Los que más circulan sonel A, B y C.

b) Reservorio. Exclusivamente humano(enfermos y portadores). El índice deportadores puede ser muy elevado yaumenta en etapas epidémicas.

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c) Puerta de salida. Boca y fosas nasales delreservorio.

d) Vía de transmisión fundamental. Respi-ratoria.

e) Puerta de entrada. Boca y fosas nasales delhuésped susceptible.

f) Huésped susceptible. El hombre sano.La susceptibilidad a la enfermedad clíni-ca es pequeña y disminuye con la edad.Hay un elevado número de portadoresen relación con el número de casos.

4. Período de incubación. Varía de 2 a 10 días,pero habitualmente es de 3 a 4 días.

5. Período de transmisibilidad. Persiste hastaque los meningococos desaparecen de lassecreciones de la nariz y de la boca. Estossuelen desaparecer de la nasofaringe en ellapso de las 24 h siguientes al inicio deltratamiento.

6. Medida de control fundamentales. Inmu-nización con la vacuna antimeningocócica.La única eficaz contra el meningococo B es ladesarrollada en Cuba y se ha aplicado ennumerosos países.Se prepara a partir de proteínas purificadasde la membrana externa del meningococo B,enriquecidas con aquellas proteínas de mayorcapacidad de inducción de anticuerposbactericidas específicos en el ser humano,conjugados con polisacáridos capsulares delmeningococo C.La composición por dosis de 0,5 mL es de50 µg de proteínas B purificadas y 50 µg depolisacárido C purificado conjugados yabsorbidos a 2 mg de gel de hidróxido dealuminio. Además contiene 0,01 % detimerosal como preservante. Esta vacuna estáincluida en el Esquema Oficial de Vacunaciónen Cuba y en la actualidad el nivelinmunitario por su empleo pasa del 90 % enlas personas menores de 20 años.a) Sobre el reservorio (enfermos):

- Diagnóstico de certeza. Se obtiene en ellaboratorio por identificación delmeningococo en el líquido cefalorra-quídeo o en la sangre.

- Notificación inmediata.- Aislamiento durante 24 h después de

iniciado el tratamiento.- Tratamiento específico con antibióticos,

fundamentalmente penicilina, ampicilina

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y cloranfenicol o cefalosporinas de terce-ra generación.

− Historia epidemiológica.− Educación sanitaria.

b) Sobre la vía de transmisión (ambiente):− El control higiénico del ambiente tiene

poco valor.− Medidas normales de higiene personal.− Siempre que sea posible, evitar el

hacinamiento.c) Sobre los sanos (convivientes y contactos):

−Medidas de promoción de salud: mejorarestilos de vida.

− Inmunización con vacuna antimenin-gocócica BC.

− Quimioprofilaxis con ripampicina a losconvivientes y contactos más cercanos:• Adultos: 600 mg diarios por 2 días.• Niños: 20 mg/kg de peso, diarios por

2 días; en menores de 1 año, 10 mg.

No utilizar en embarazadas durante elprimer trimestre de gestación. Se hará alos contactos intradomiciliarios; a todoslos de círculos infantiles; a los del aula, alos escolares y aula más dormitorios, eninternados. También a los compañeros deáreas de trabajo.− Vigilancia personal a los contactos.− Educación sanitaria dirigida a desa-

rrollar la higiene personal, evitar el haci-namiento, y cumplir la quimiopro-filaxis y la vacunación cuando seindique.

Recomendaciones al médico de atenciónrimaria:

− Todo caso con síndrome meníngeo -fiebre,vómito y rigidez de nuca-, se remitirá para suatención médica secundaria.

− Iniciar la quimioprofilaxis inmediatamenteentre los contactos y establecer la vigilanciapersonal.

nfermedades de transmisión digestiva

Entre las principales enfermedades deransmisión digestiva tenemos las EDA, la fiebreifoidea, las hepatitis virales tipos A y E, lasntoxicaciones alimentarias (enfermedades

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Reservorio

Agente infeccioso

Vía de transmisión

Puerta de entrada

Enfermos con diarrea (niños o adultos),y algunos animales domésticos y salvajes

Varios micro-organismos(virus, bacterias,protozoos y hongos) y algunos vermes intestinales

Digestiva: manos, alimentos, objetos y agua contaminados, fomites y vectores mecánicos

Boca

Fig. 17.1. Enfermedad diarreica aguda del niño y del adulto.

transmitidas por alimentos), el cólera y el para-sitismo.

Enfermedades diarreicas agudas (EDA)y gastroenteritis

1. Descripción. Grupo de enfermedades decausas diversas cuyas manifestacionescomunes son las diarreas, acompañadas amenudo por fiebre y vómitos. También puedehaber deshidratación y desequilibrioelectrolítico. Constituye uno de losprincipales problemas de salud en los paísesdel Tercer Mundo. La diarrea se define comoun aumento brusco en el número de deposi-ciones, un aumento en el volumen del númerousual de deposiciones y un cambio en laconsistencia de éstas.

2. Magnitud del problema. La OMS haplanteado que en el mundo cada minutomueren 10 niños menores de 5 años a causade las EDA. En Latinoamérica constituyen unade las tres primeras causas de muerte enniños menores de 5 años, a pesar de que losdatos notificados no son completos. En Cubaestas enfermedades ocupaban en 1959 latercera causa de mortalidad general y laprimera en menores de 1 año, pero desde1974 desaparecieron del grupo de primerascausas de mortalidad; actualmente noconstituyen un problema de mortalidad,pero todavía la morbilidad es alta, con másde 1 millón de atenciones médicas por estacausa -más del 60 % en menores de 5 años.

3. Cadena epidemiológica (Fig. 17.1):

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a) Agente infeccioso. Es variable. Son másfrecuentes los virus, las bacterias y losprotozoos intestinales. Los virus másfrecuentes son los Rotavirus -sobre todoen menores de 5 años-, Adenovirus, Ente-ro-virus, Astrovirus, Calcivirus y agenteNorwolk. Las bacterias más comunesson Escherichia coli, Salmonellas yShiguellas. Los protozoos más frecuentesson la giardia y la Ameba histolytica.Las cepas de Escherichia coli que causandiarreas pertenecen a seis categorías prin-cipales: enterohemorrágica, enterotoxi-génica, enteroinvasora, enteropatógena,enteroagregativa y con adherencia difusa.Cada categoría tiene síndromes clínicos ypatrones epidemiológicos diferentes.

b) Reservorio. Ser humano y animales(enfermos y portadores).

c) Puerta de salida. Ano de los reservorios.d) Vía de transmisión fundamental. Digestiva,

a través de agua y alimentos contaminadoscon excretas de enfermos y portadores.

e) Puerta de entrada. Boca del huéspedsusceptible.

f) Huésped susceptible. Cualquier personasin distinción de edad, sexo, raza, ocupa-ción u otra variable. Sin embargo, tienenlas siguientes características: más fre-cuentes en menores de 1 año, bajo nivelsocioeconómico, hacinamiento, falta dehigiene, niños con lactancia artificial ehijos de madres jóvenes.

4. Período de incubación. Variable. Las viralesentre 24 y 48 h, Shigellas de 1 a 7 días,Escherichria coli y Salmonellas de 6 a 72 h, yamebiasis y giardiasis de 1 a 4 semanas.

5. Período de transmisibilidad. Mientras seencuentren los agentes en los excrementos.

6. Medidas de control fundamentales. En Cubaexiste el Programa de Control de las EDA,cuyo objetivo general es reducir la morbilidady mortalidad por estas causas. Los programascontra las EDA se basan fundamentalmenteen: atención médica precoz (puestos médicosy paramédicos para aplicar sales de rehidra-tación oral, y acudir rápidamente a estospuestos al primer síntoma); lactanciamaterna; e higiene personal y saneamientobásico.

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En Cuba, la cobertura al 100 % con médicosde atención primaria -médicos de familia-, esla base del programa.Las medidas fundamentales en la atenciónprimaria deben ser:a) Sobre el enfermo (agente y reservorio):

- Notificación de las atenciones médicaspor EDA.

- El aislamiento consiste en tomarprecauciones con el excremento.

- El tratamiento específico más importantees lograr la reposición de líquidos yelectrólitos -sales de rehidratación oralo soluciones intravenosas-. La mayoríade los casos no necesitan otro tratamiento.

b) Sobre la vía de transmisión (ambiente):- El control higiénico del ambiente debe

orientarse fundamentalmente a garan-tizar el control del agua, excretas yresiduales líquidos, residuales sólidos,vectores mecánicos y alimentos.

- Desinfección concurrente. Eliminaciónsanitaria de heces fecales y desinfecciónde objetos contaminados. Se realizatambién la limpieza terminal.

c) Sobre los huéspedes susceptibles (contac-tos y convivientes):- Actividades de promoción de salud

dirigidas a la higiene personal y general.- No hay vacunas útiles ni se emplea

quimioprofilaxis.- No se indica cuarentena.- Vigilancia de contactos.

Recomendaciones al médico de atenciónprimaria:

- Mantener la lactancia, en especial la materna.- Explorar diarreas, vómitos, sed y orina;

observar estado general, lágrimas, ojos, boca,lengua y respiración. Inspeccionar piel, pulsoy fontanela anterior.

- Clasificar en A -sin deshidratación odeshidratación leve-, B -algún grado dedeshidratación- y C -deshidratación grave-.Los evaluados como C deben remitirse alhospital.

- Recordar que debe hacerse el estudioepidemiológico del 100 % de los fallecidospor EDA.

- Analizar periódicamente la situación epide-miológica de las EDA.

- Modificar las condiciones higienicosanitariasque favorecen la aparición y propagación delas EDA.

Fiebre tifoidea (fiebre entérica o tifusabdominal)

1. Descripción. Enfermedad bacteriana sistémicade comienzo insidioso con fiebre continua,cefalalgia intensa, malestar general, anorexia,bradicardia relativa, esplenomegalia, roséolasen el tronco, tos no productiva al comienzo yestreñimiento más común que diarreas. Haymuchas infecciones asintomáticas, subclíni-cas o atípicas. La complicación más comúnes la hemorragia o perforación intestinal (1 %).Puede haber formas graves de disfuncióncerebral. La tasa de letalidad sin tratamientoes de 10 a 20 % y con tratamiento es menordel 1 %. La fiebre paratifoidea presenta uncuadro clínico inicial semejante, pero esmenos intenso.El diagnóstico se hace por hemocultivo alcomienzo de la enfermedad, y por copro-cultivo y urocultivo después de la primerasemana. El medulocultivo permite la mejorconfirmación bacteriológica, aun en pacientestratados con antibióticos.

2. Magnitud del problema. Se distribuye portodo el mundo, y se calculan unos 20 millonesde casos y más de medio millón de defuncio-nes anuales. En Cuba es endémica, con menosde 100 casos anuales y han surgido epidemiascon varios cientos de casos, aunque en lasúltimas décadas los brotes han sido con muypocos casos.

3. Cadena epidemiológica:a) Agente infeccioso. Bacilo tifoídico o baci-

lo de Eberth (Salmonella typhi). Latipificación con fagos y la electroforesis engel de S. typhi en un campo de pulsos sonpruebas de laboratorio útiles para identificarcultivos de bacilos en investigacionesepidemiológicas. Desde 1999 fue aproba-da una nueva nomenclatura que conside-ra solo dos especies de Salmonella (S.bongori y S. entérica). Todos los patógenoshumanos serían serovariantes dentro dela subespecie I de S. entérica. Se cambiala denominación de S. typhi por S.entérica serovariedad typhi.

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b) Reservorio. Exclusivamente humano. Esfrecuente el estado de portador, sobre todoen mujeres de edad media con cálculosbiliares.

c) Puerta de salida. Ano y meato uretral deenfermos y portadores (reservorios).

d) Vía de transmisión fundamental. Diges-tiva, por agua y alimentos contaminadoscon heces y orina de enfermos y portadores.

e) Puerta de entrada. Boca de los huéspedessusceptibles.

f) Huésped susceptible. Hombre sano. Enzonas endémicas es más común entre 5 y19 años de edad.

4. Período de incubación. Depende de lamagnitud de la dosis infectante y es de 3 díasa 1 mes, por lo regular es de 8 a 14 días.

5. Período de transmisibilidad. Mientraspersistan bacilos en las heces -por lo generaldesde la primera semana hasta el final de laconvalecencia-. Alrededor del 10 % de losenfermos no tratados excretan bacilos por3 meses (portador convaleciente) y de 2 a 5 %serán portadores crónicos. Esto tiene granimportancia epidemiológica.

6. Medidas de control fundamentales:a) Sobre enfermos y portadores (agente y

reservorio):- Diagnóstico de certeza (cultivo).- Notificación inmediata de los casos.- Aislamiento durante el período de

transmisibilidad (hospitalario), hastapor lo menos 3 coprocultivos negativos.Mantener el control del paciente por2 años coprocultivos semestrales yanuales.

- Historia epidemiológica.- Tratamiento específico. El cloranfenicol

sigue siendo de elección si las cepaslocales son sensibles. La ciprofloxacinapor vía oral es el medicamento deprimera línea en cepas resistentes.

- Educación sanitaria acerca del modo detransmisión, sobre todo a los portadores.En estudios recientes las nuevasquinolonas orales han producido buenosresultados en el tratamiento de porta-dores con bacilos en vías biliares. Lahigiene personal es fundamental.

b) Sobre la vía de transmisión (ambiente):- Medidas de control higiénico en agua,

residuales sólidos y líquidos, alimentosy vectores mecánicos.

- Desinfección concurrente de heces,orina y objetos contaminados. Limpiezaterminal.

c) Sobre los huéspedes susceptibles (con-tactos y convivientes):- Actividades de promoción de salud

dirigidas a la higiene general y personal.- Inmunización con vacuna antitifoídica.

En Cuba se aplica programadamente enel esquema de vacunación desde el5to. grado escolar. En el control de focono se aplica, pues la fiebre provocada porla vacuna enmascara los casos, pero sepuede poner de forma preventivadespués de cerrado el foco.

- Vigilancia personal a contactos.

Recomendaciones al médico de atenciónprimaria:

- En zonas endémicas en cualquier síndromefebril con varios días de evolución, no puededejar de investigarse la fiebre tifoidea: cultivosde sangre, heces, orina o médula.

- A los manipuladores de alimentos debeindicárseles antígeno Vi, pues sugierefuertemente el estado de portador tifoídico.

Hepatitis virales A y E

1. Descripción. En la clasificación de lashepatitis virales se incluyen diferentesinfecciones. Son principalmente hepatotró-picas y tienen un cuadro clínico inicial muysimilar, pero se diferencian en su origen y enalgunas características epidemiológicas,clínicas, inmunológicas y patológicas. Por lotanto, su prevención y control son diferentes.La hepatitis viral A - infecciosa, epidémica,tipo A o HVA- comienza con fiebre, malestargeneral, anorexia, náusea y molestiasabdominales seguidas de ictericia. En losniños muchas veces es asintomática o pocosintomática. El diagnóstico se confirma poranticuerpos IgM específico (IgM anti-HVA) enel suero entre 5 y 10 días después de laexposición al virus. También por suerospareados.La hepatitis viral E (no A-no B) tiene un cursoclínico similar a la anterior y ambas setrasmiten por vía digestiva, aunque soncausadas por virus diferentes.

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2. Magnitud del problema. La distribución esmundial y se presentan en forma endémica yepidémica. La hepatitis viral A es la máscomún de todas las hepatitis virales y esfrecuente entre los escolares y adultos jóvenes.En Cuba se notifican más de 10 mil casosanuales. La tipo E es mucho menos frecuentey se ve en adultos jóvenes y adultos en la etapaintermedia de la vida.

3. Cadena epidemiológica:a) Agente infeccioso. El virus de la hepatitis

A es un Picornavirus clasificado comoHepatovirus, un miembro de la familiaPicornaviridae. El virus de la hepatitis Eha sido clasificado provisionalmente den-tro de la familia Caliciviridae; sin embargo,la organización de su genoma es diferentede la de otros Calicivirus y es probableque después se clasifique dentro de unafamilia separada.

b) Reservorio. Humano fundamentalmente yalgunos animales.

c) Puerta de salida. Ano de los reservo rios.d) Vía de transmisión fundamental. Digesti-

va en las hepatitis A y E. Las fuentes sonel agua y los alimentos contaminados.

e) Puerta de entrada. Boca del huéspedsusceptible.

f) Huésped susceptible. Hombre sano.4. Período de incubación. En la hepatitis A es de

15 a 50 días - promedio de 28 a 30- y en lahepatitis E es de 15 a 64 días -promedio de26 a 42.

5. Período de transmisibilidad. En la hepatitisA la mayor transmisibilidad va desde lasegunda mitad del período de incubaciónhasta algunos días después del inicio de laictericia, durante la actividad mayor de laaminotransferasa en los casos anictéricos.Es probable que no se transmita después dela primera semana de la ictericia. No hayexpulsión crónica de virus por las heces. Enla hepatitis E se desconoce el período detransmisibilidad, aunque se ha detectado enheces hasta 14 días después de la ictericia.

6. Medidas de control fundamentales:a) Sobre los enfermos (agente y reservorio):

- Diagnóstico de certeza y clasificación.- Notificación de los casos.- Aislamiento. Precauciones por trans-

misión fecal-oral en las primeras 2 se-manas de la enfermedad, pero no más

5

de 1 semana después del comienzo de laictericia.

- Historia epidemiológica.- No hay tratamiento específico.- Educación sanitaria sobre los modos de

transmisión.b) Sobre la vía de transmisión (ambiente):

- Medidas de control higiénico. Agua,residuales líquidos y sólidos, vectoresmecánicos, alimentos e higiene personal.

- Desinfección concurrente. Eliminaciónsanitaria de heces y orina.

c) Sobre los contactos y convivientes (hués-pedes susceptibles):- Actividades de promoción de salud

dirigidas a la higiene personal y general.- Hay vacunas contra la hepatitis A, pero

no se ha generalizado todavía en Cuba.Se puede aplicar inmunoglobulina en lahepatitis A: 0,02 mL/kg de peso por víaintramuscular, tan pronto sea posibledespués de la exposición, pero en eltérmino de 2 semanas.

- Vigilancia personal a los contactos yrecordar que hay muchos casos anic-téricos.

Indicaciones al médico de atención primaria.Existe un programa de control de las hepatitis queincluye también las hepatitis A y E (transmisióndigestiva):

- En el programa el diagnóstico de certeza sebasa en casos clínicos con transaminasapirúvica por encima de 12 UI.

- Las hepatitis A y E son las que resultannegativas al antígeno de superficie y no tienenantecedentes de transfusiones de sangre,plasma o derivados.

- Hacer seguimiento de enfermos. Transa-minasa pirúvica a las 2, 6 y 12 semanas, a los6 meses y al año del alta clínica. Si persiste,se debe hacer interconsulta con internista ogastroenterólogo.

- Los contactos familiares, educacionales ylaborales se investigarán con transaminasapirúvica y se les aplicará gammaglobulinaestándar -0,02 mL/kg de peso- en dosis únicapor vía intramuscular.

C

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ólera

1. Descripción. Enfermedad infecciosa cuyaforma aguda se caracteriza por comienzobrusco, diarreas acuosas profusas sin dolor,náuseas, vómitos, rápida deshidratación,acidosis y colapso circulatorio. La infecciónasintomática es mucho más frecuente que laenfermedad clínica, especialmente porvibriones del serotipo El Tor. En los casosgraves no tratados la letalidad es mayor del50 %, pero con tratamiento apropiado nollega al 1 %. Es una enfermedad objeto delReglamento Sanitario Internacional, que debenotificarse inmediatamente.El diagnóstico se confirma por laidentificación del agente etiológico encoprocultivo. Con fines clínicos puedehacerse el diagnóstico presuntivo porobservación -con el microscopio de campooscuro o de fase- de los vibriones con surápida motilidad característica como«estrellas fugaces», que se inhibe conantisuero específico del serotipo, sinconservador. El diagnóstico epidemiológico(preventivo también) puede hacerse por lademostración de un incremento importantede títulos de anticuerpos tóxicos o deanticuerpos vibriocidas.

2. Magnitud del problema. Frecuente en Asia,Medio Oriente, África y Europa. El cólera porel biotipo El Tor reapareció en América delSur en 1991 después de un siglo de ausenciay originó epidemias explosivas en la costa delPacífico del Perú y de ahí a otros paísesvecinos. Después se distribuyó a casi todoslos países de América. En Cuba no se notificancasos desde el siglo XIX.

3. Cadena epidemiológica (Fig. 17.2):a) Agente infeccioso. Vibrión colérico, Vibrio

cholerae serogupo 01 -incluye dosbiotipos: clásico y El Tor- y el Vibriocholerae serogrupo 0139. En la actualidadpredomina el biotipo El Tor -nombre de laestación de cuarentena donde se aisló porprimera vez.Son más de 100 los serogrupos de V. chole-rae que existen, pero solamente 01 y0139 ocasionan las características clínicasy epidemiológicas del cólera. Hayserogrupos de V. cholerae diferentes al

01 y 0139 que producen gastroenteritis,pero no cólera.

b) Reservorio. El hombre enfermo y portador.c) Puerta de salida. Ano del reservorio.d) Vía de transmisión fundamental. Digesti-

va. Los vehículos principales son el aguay los alimentos contaminados con elvibrión colérico.

e) Puerta de entrada. Boca del huésped sus-ceptible.

f) Huésped susceptible. Hombre sano.4. Período de incubación. De unas horas a

5 días −habitualmente de 2 a 3 días.5. Período de transmisibilidad. Mientras

persistan los agentes en las heces. El estadode portador a veces persiste por meses.

6. Medidas de control fundamentales:a) Sobre el enfermo (agente y reservorio):

− Diagnóstico preventivo o de certeza.Notificación inmediata. Es obligatorio entodo el mundo, ya que es una enferme-dad objeto del Reglamento SanitarioInternacional.

− Aislamiento hospitalario de enfermos yportadores.

− El tratamiento específico fundamental serealiza para lograr la reposición del aguay los electrólitos. Se administran antibió-ticos eficaces: tetraciclina, ciprofloxacinay otros.

− Historia epidemiológica.− Educación sanitaria sobre los modos de

transmisión e higiene personal.

Reservorio

Agente infeccioso

Vía detransmisión

Puerta de entrada

Enfermo o convaleciente de cólera o portador sano « »

Vibrio cholerae serogrupo 01,biotipos Ogawa, Inaba e Hikojima (microorganismo)

Digestiva: agua, alimentos, objetos y manos contaminados, fomites y vectores mecánicos

Boca

Fig. 17.2. Cólera.

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b) Sobre la vía de transmisión (ambiente):− Control higiénico del ambiente para

garantizar la vigilancia del agua,residuales líquidos y sólidos, vectoresmecánicos y alimentos.

− Desinfección concurrente de heces,vómitos y artículos usados por elenfermo, así como sus manos. Se realizatambién limpieza terminal.

c) Sobre los huéspedes susceptibles (con-tactos y convivientes):− Promoción de salud dirigida a la higiene

general y personal.− La inmunización tiene poca utilidad

práctica en el control de focos. En zonasendémicas brinda protección parcial(50 %) por 3 a 6 meses. Actualmente hayotras vacunas en estudio que parecenútiles contra la cepa 01.

− Actualmente no se aplica otra cuarentenaque la vigilancia personal a los contactosy también se emplea la quimioprofilaxis:tetraciclina, 500 mg 4 veces al día odoxiciclina, 1 dosis de 300 mg al díadurante 3 días en adultos. En niños ladosis de tetraciclina es de 50 mg/kgde peso y la dosis de doxiciclina esde 6 mg/kg de peso.

Recomendaciones al médico de atenciónprimaria:

− Informar casos de diarreas acuosas conaspecto de agua de arroz en personasprovenientes de áreas endémicas, así comolos aumentos de atenciones médicas pordiarreas.

Intoxicaciones alimentarias

Se aplica este término a las enfermedades quese adquieren por consumo de alimentos contami-nados. El término debía ser enfermedades deorigen alimentario o enfermedades producidaspor alimentos contaminados, ya que además delas intoxicaciones incluye infecciones entéricaspor bacterias y otros agentes, así como lasciguateras, incluso las producidas por agentesquímicos que contaminan alimentos.

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Los brotes de estas enfermedades puedenidentificarse por la aparición súbita de enfermosen un período corto, entre individuos queconsumieron los mismos alimentos. Aquí nosreferimos a un grupo que consideramos el másfrecuentes o el más importante.

Intoxicación alimentaria estafilocócica

1. Descripción. Intoxicación de comienzo bruscoy a veces violento, con náuseas intensas,cólicos, vómitos y postración, así comofrecuentes diarreas. Los síntomas se mani-fiestan entre 30 min y 8 h después de ingerirel alimento -por lo regular de 2 a 4 h-. Seproduce por ingestión de un alimento quecontenga toxinas estafilocócicas elaboradaspor proliferación bacteriana antes de suconsumo. Es decir, que cuando estosalimentos permanecen a temperatura ambien-te durante varias horas antes de serconsumidos, los estafilococos toxígenos semultiplican y elaboran la toxina termostable.Los estafilococos pueden ser de origenhumano, a partir de secreciones purulentasde dedos, ojos, abscesos, erupciones,secreciones nasofaríngeas y piel aparente-mente normal.Los alimentos más implicados son natillas,flanes, cremas de helados y ensaladas fríascon mayonesa y quesos entre otros productos.

2. Magnitud del problema. Generalmente no esla más grave, pero sí la más extendida yfrecuente, sobre todo en los países máscálidos. Se calcula que por lo menos el 25 %de las personas son portadoras de estafilo-cocos y son capaces de contaminar losalimentos que originan esta intoxicación. Esla más común de las intoxicaciones alimenta-rias en Cuba.

3. Cadena epidemiológica:a) Agente infeccioso. Varias enterotoxinas de

Staphylococcus aureus, estables a tempe-raturas de ebullición (termostables). Losestafilococos se multiplican en los ali-mentos y producen las toxinas.

b) Reservorio. Los seres humanos fundamen-talmente (enfermos y portadores).

c) Puerta de salida. Piel y mucosa de reser-vorios.

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d) Vía de transmisión fundamental. Digesti-va.

e) Puerta de entrada. Boca de los huéspedessusceptibles.

f) Huésped susceptible. Hombre sano.4. Período de incubación. De ½ a 8 h -general-

mente de 2 a 4 h.5. Período de transmisibilidad. No es aplicable.

No se transmite de persona a persona.6. Medidas de control fundamentales. Están

relacionadas con la higiene de los alimentos:elaboración, manipulación, conservación,transporte y otras actividades. Se aplican enbrotes, no es casos aislados:a) Sobre enfermos (reservorio):

- Diagnóstico de certeza. Es clínico(síntomas y signos) y epidemiológico(encuestas epidemiológicas), pero seconfirma por laboratorio: gran númerode estafilococos -más de 1 millón porgramo de alimento- o detección de laenterotoxina en alimentos.

- Notificación inmediata de los brotes.- No se necesita aislamiento.- El tratamiento consiste en la reposición

de líquidos y electrólitos, si fueranecesario.

- Historia epidemiológica. Se efectúa unaencuesta epidemiológica en los brotespara determinar el tiempo y lugar de laexposición, así como la poblaciónexpuesta. Se estudian las característicasclínicas de la enfermedad y su períodode incubación. Debe interrogarse a losenfermos y a los que no se enfermarondespués de ingerir los alimentosservidos, acerca de los alimentosespecíficos que comieron o no. Entoncesse precisa la tasa de ataque para cadaalimento, la cual resultará más alta paralos que comieron el que estabacontaminado, que para los que no loingirieron. Se tomarán muestras deheces, vómitos y alimentos. Es necesariobuscar a los manipuladores de alimentoscon infecciones cutáneas.

b) Sobre el ambiente (vía de transmisión):- Se hará control higiénico del ambiente,

en especial todo lo relacionado con lahigiene de los alimentos.

- No es necesario realizar desinfecciónconcurrente o terminal.

c) Sobre el huésped susceptible (poblacióngeneral):- Actividades de promoción de salud

relacionadas con la manipulación dealimentos: incluye la protección dealimentos, higiene y limpieza de lacocina y comedor, refrigeración correcta,lavado de manos y el peligro deinfecciones cutáneas, oculares orespiratorias.

Intoxicación alimentaria por Clostridiumperfringens (Clostridium welchii)

1. Descripción. Intoxicación de comienzo bruscocon cólicos abdominales, seguidos de diarreas.Puede haber náuseas, pero no vómitos nifiebre. Los síntomas se manifiestan entre 6 y24 h después de la ingestión del alimento–comúnmente de 10 a 12 h–. Se produce poringestión de alimentos que contienen lasbacterias específicas que al proliferar en losintestinos elaboran toxinas. Casi todos losbrotes están relacionados con la ingestión decarnes mal cocinadas o recalentadas –esto-fados, pasteles de carne y salsas hechas concarnes diferentes–. Las esporas germinan yse multiplican durante el enfriamiento lento,el almacenaje o el recalentamiento inadecuadoy al llegar al intestino producen las toxinasque producen la enfermedad.

2. Magnitud del problema. Mundial, bastanteextendida y frecuente en todas partes.

3. Cadena epidemiológica:a) Agente infeccioso. Clostridium perfringens

(C. welchii) cepa A, que también puedecausar gangrena gaseosa. Las cepas tipo Ccausan enteritis necrótica (menos fre-cuente). La enfermedad es causada porlas toxinas que elaboran estas bacterias.

b) Reservorio. El intestino de hombres yanimales. También tienen un reservorioadicional en el suelo.

c) Puerta de salida. Ano de reservorios.d) Vía de transmisión fundamental. Digesti-

va, por ingestión de alimentos contamina-dos por heces o el suelo donde se hamultiplicado la bacteria, generalmente car-nes contaminadas, mal cocinadas o reca-lentadas.

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e) Puerta de entrada. Boca de los huéspedessusceptibles.

f) Huésped susceptible. Hombre sano.4. Período de incubación. De 6 a 24 h, general-

mente de 10 a 12 h.5. Período de transmisibilidad. No es aplicable.6. Medidas de control fundamentales. Están

relacionadas con la higiene de los alimentos,sobre todo de los manipuladores. Sonaplicables las mismas medidas relacionadasanteriormente.

Intoxicación alimentaria por Bacillus cereus

También es una intoxicación de comienzobrusco con náuseas y vómitos, o con cólicos ydiarreas. Los síntomas comienzan de 1 a 6 hdespués de ingeridos los alimentos, en los casosen que predomina el vómito y de 6 a 24 h en losque predomina la diarrea. Al igual que laintoxicación por estafilococos, se produce poringestión de un alimento que contenga toxinasbacterianas antes de su consumo. Pero aquí en losalimentos que han sido conservados a temperaturaambiente después de su cocción, las bacteriasesporulan y producen dos endotoxinas: unatermostable que produce vómitos y otra termolábilque causa diarrea. El Bacillus cereus puede estaren el suelo y en el ambiente. Los brotes convómitos pueden relacionarse con la ingestión dearroz que, después de elaborado, se ha conservadoa temperatura ambiente. Esta intoxicación es pocofrecuente. Los controles son similares a losexplicados en la intoxicación estafilocócica.

Intoxicación por Clostridium botulinum

Intoxicación grave que se caracteriza portrastornos del sistema nervioso: debilidad,sequedad de la boca, parálisis oculomotora o delos pares craneales motores simétricos; lossíntomas aparecen siempre de 12 a 13 h despuésde ingerir el alimento contaminado. No sediagnostica en Cuba (ver botulismo).

Ciguatera

Síndrome con manifestaciones gastrointes-tinales y neurológicas, que aparecen en el términode 1 h después de consumir algunos pescados dearrecifes, de zonas tropicales. Casi todos lospacientes se restablecen en algunas semanas, pero

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a veces hay síntomas durante meses o años. Lacausa es la presencia en la carne del pez de toxinaselaboradas por algas que crecen en los arrecifessubmarinos, principalmente el dinoflageladoGambierdiscus toxicus. Los peces se vuelventóxicos al comer las algas. La ciguatera se presentaen todas las zonas tropicales del mundo, dondees común el consumo de peces de arrecifes -paísesdel Caribe, La Florida, Hawai y Pacífico del Sur.

A escala mundial se notifican más de 50 milcasos por año. El diagnóstico es clínico yepidemiológico, pero se confirma al encontrar laciguatotoxina en los peces sospechosos. Los pecesmás peligrosos son los de mayor tamaño, enespecial en zonas de arrecifes. La aparición depeces nocivos es esporádica y no siempre sontóxicos todos los miembros de una especie o deun sitio en particular.

Salmonelosis

No es una intoxicación alimentaria propia-mente dicha, sino una infección producida porbacterias. Innumerables serotipos de Salmonellason patógenos para los animales y las personas.Se advierte gran variación de un país a otro en ladistribución de los serotipos, pero en la mayorparte de los países los dos notificados con másfrecuencia son la Salmonella typhimurium y laSalmonella enteritidis. Hay una nueva nomen-clatura y se llamarían respectivamente Salmonellaentérica serovariedad typhimurium y Salmonellaentérica serovariedad enteritidis. Se clasifican lassalmonelosis -se excluyen la S. typhi y la S.paratyphi- como enfermedades de origenalimentario, pues los alimentos contaminadosconstituyen su modo de transmisión funda-mental.

Los síntomas son los de una enterocolitisaguda, repentina, con cefalalgia, dolor abdominal,diarrea, náuseas y a veces vómito. Puede haberdeshidratación sobre todo en lactantes y ancianos.Una de las características para el diagnósticodiferencial con las intoxicaciones alimentarias esque casi siempre hay fiebre. La infección puedeempezar por una enterocolitis aguda ytrasformarse en septicemia o infección focal. Eldiagnóstico de certeza se obtiene por el hallazgode la bacteria por coprocultivos fundamental-mente. Otro elemento para su diagnóstico clínicoes que el período de incubación es de 6 a 72 h,

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con 12 a 36 de promedio y que puede transmitirsede una persona a otra.

Se transmite por vía digestiva, al ingerir lasSalmonellas en un alimento proveniente deanimales infectados, o por las heces de animaleso personas infectados. Entre los alimentos másimportantes tenemos huevos crudos o malcocinados, leche cruda y sus derivados, aguacontaminada, carnes contaminadas, aves de corraly otras. Recuérdese que el reservorio es humano(enfermos y portadores), y animales domésticosy salvajes diferentes.

Las medidas de control fundamentales estánrelacionadas con la higiene de los alimentos. Encaso de brotes, se hacen encuestas epidemioló-gicas - ver intoxicación por estafilococos.

Parasitismo intestinal

Los parásitos intestinales son causa de mor-bilidad y a veces de mortalidad, sobre todo enpaíses del Tercer Mundo sometidos a laexplotación. Los síntomas pueden ser variados,pues producen trastornos digestivos, nutriciona-les, anemia y numerosas complicaciones. Sedistribuyen por todo el mundo y en Cuba elproblema se ha ido reduciendo a partir del año1959, aunque todavía algunos tipos de parásitospueden constituir problemas locales oinstitucionales, sobre todo la giardia y la ameba.

En Cuba los parásitos intestinales másfrecuentes son:

- Protozoos. Giardia lamblia y Entamoebahistolytica (cadena de transmisión en laFig. 17.3).

- Helmintos. Enterobius vermicularis,Trichiuris trichiura, Ascaris lumbricoides yNecator americanus (cadena de transmisiónen la Fig. 17.4).

El reservorio de los parásitos citados eshumano, aunque en la giardiasis posiblemente losanimales domésticos también lo sean. Latransmisión es por vía digestiva y penetran por laboca, aunque el Necator penetra por la piel. Elperíodo de incubación es variable, y fluctúa entre1 y 2 meses, aunque en las giardiasis el promedioes de 7 a 10 días. La transmisibilidad está relacio-nada con la presencia de parásitos infectantes enel organismo.

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demuestre lo contrario.

Reservorio

Agente infeccioso

Vía de transmisión

Puerta de entrada

Enfermo de ancylostomiasis

Ancylostomaduodenale (verme)Macho: 1 cmHembra: 1,2 cm

Contacto directo:tierra o suelo contaminado con heces fecales de enfermos (larvas infectantes)

Piel de los pies

Las medidas de control fundamentalesincluyen actividades de promoción de salud,control higiénico del ambiente -sobre todoeliminación de excretas-, higiene personal ytratamiento específico de cada parásito intestinal.

Enfermedades de transmisiónpor contacto de piel y mucosas

Entre las enfermedades infecciosastransmitidas por contacto de piel y mucosas queson frecuentes en Cuba, explicaremos las

Reservorio

Agente infeccioso

Vía de transmisión Puerta

de entrada

Enfermo de amebiasis

Entamoeba histolytica (micoorganismo)

Digestiva: transmisión por medio de manos, alimentos, agua y objetos contaminados, fomites y vectores mecánicos

Boca

Fig. 17.3. Amebiasis.

Fig. 17.4. Ancylostomiasis o uncinariasis (necatoriasis).

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infecciones de transmisión sexual (ITS) y el SIDA;las hepatitis virales tipos B, C y delta; y la rabia,leptospirosis, pediculosis y escabiosis.

Blenorragia

1. Descripción. Las infecciones gonocócicaspor Neisseria gonorrhoeae más comunesson las infecciones gonocócicas de las víasgenitourinarias (gonorrea o blenorragia) y laconjuntivitis gonocócica neonatorum uoftalmía blenorrágica.Las infecciones pueden provocar:a) En adultos: uretritis, epididimitis, proc-

titis, cervicitis, bartolinitis, inflamaciónpelviana aguda (salpingitis, endometritiso ambas) y faringitis.

b) En niñas: vulvovaginitis.c) En recién nacidos y a veces en adultos:

conjuntivitis.La bacteriemia gonocócica puede ocasionarartritis o dermatitis, que a veces se acompañande endocarditis o de meningoencefalitis. LaChlamydia trachomatis y otros agentesinfecciosos también pueden afectar esasestructuras, son clínicamente similares y aveces coexisten con la infección gonocócica.La gonorrea es una enfermedad infecciosabacteriana de transmisión sexual, que selimita al epitelio cilíndrico y de transición.En el hombre hay secreción purulenta de lauretra anterior y disuria, que aparece de 2 a7 días después de la exposición. En la mujerhay una uretritis o cervicitis inicial a los pocosdías del contagio, que muy a menudo pasainadvertida, aunque en alrededor del 20 % delas infecciones puede haber invasión uterina-endometritis, salpingitis o peritonitispelviana- con riesgo de infecundidad y deembarazo ectópico. En hombres homosexualessurgen a veces infecciones faríngeas yanorrectales, así como en mujeres.La conjuntivitis gonocócica neonatorum debediferenciarse de la producida por clamidiasque es más frecuente, pero menos grave. Todaconjuntivitis purulenta en el recién nacidodebe considerarse gonocócica, hasta que se

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El diagnóstico de certeza en el hombre secomprueba por la presencia de secreciónmucopurulenta o purulenta a la que le realizafrotis por tinción de Gram y aparecen lostípicos diplococos intracelulares gramnega-tivos. Su presencia tiene más del 90 % deconfirmación en frotis de material cervicoute-rino. En la mujer, generalmente, es necesariohacer cultivo de las secreciones en mediosselectivos (el más empleado es el de Thayer--Martin modificado) y en algunos lugarestambién se emplean métodos que detectanácido nucleico del gonococo. En la conjun-tivitis del recién nacido se identifican losgonococos por Gram o por cultivo.

2. Magnitud del problema. Es muy común entodo el orbe y se afectan ambos sexos, enparticular adolescentes y adultos jóvenes. Elmayor problema epidemiológico -sobre todoen países del Tercer Mundo- lo representa elbajo número de casos diagnosticados en lamujer, si se tiene en cuenta que se presentaen forma asintomática en un número elevadode casos -entre el 20 y el 90 %-, lo que haceque esta sea el reservorio más importante delas infecciones gonocócicas. Por ello, en todamujer sexualmente activa con dolorabdominal bajo debe investigarse estaenfermedad. En Cuba se registran entre 20 y40 mil casos de blenorragia todos los años,de los cuales la mayoría -a veces alrededordel 80 %- se diagnostica en el sexo masculino.La del recién nacido varía con la prevalenciade la infección materna y el uso de profilaxisocular, aunque todavía es una causaimportante de ceguera en todo el mundo. EnCuba se notifica con poca prevalencia.

3. Cadena epidemiológica (Fig. 17. 5):

ReservorioAgente infeccioso

Vía de transmisión

Puerta de entrada

Enfermode blenorragia

Contacto:directo (sexual) de enfermo a sano o indirecto por medio de las manos contaminadas ytransmisión de la madre al hijo durante el parto (oftalmía gonocócica)

Mucosa de los órganos genitales o conjuntiva ocular

Neisseria gonorrhoeae(gonococo) (microorganismo)

Fig. 17.5. Blenorragia o gonorrea.

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a) Agente infeccioso. El gonococo (Neisseiragonorrhoeae). Esta bacteria es undiplococo intracelular, gramnegativo.

b) Reservorio. Exclusivamente humano.c) Puerta de salida. Meato uretral e introito

vaginal.d) Vía de transmisión fundamental. Por con-

tacto de piel y mucosa, casi siempre porrelaciones sexuales.

e) Puerta de entrada. Meato uretral e introitovaginal.

f) Huésped susceptible. Hombre sano.4. Período de incubación. De 2 a 5 días y a veces

hasta 9 días o más.5. Período de transmisibilidad. Mientras dure

la infección. Puede prolongarse meses o añossin tratamiento. Con tratamiento eficaz seinterrumpe en pocas horas.

6. Medidas de control fundamentales. Lasactividades principales estarán dirigidas a laeducación sexual de la población, interrumpirla cadena de transmisión, así como adescubrir y tratar nuevos enfermos:a) Sobre los enfermos (agente y reservorio):

− Diagnóstico de certeza (cultivo).− Notificación inmediata de los casos.− Aislamiento. No es necesario en casos

bajo tratamiento específico. El enfermocurado no debe mantener relacionessexuales con sus contactos anterioresque no hayan sido tratados, para evitarposibles reinfecciones.

− Tratamiento específico. Debe ser corto,preferentemente en dosis única,intensivo y suficiente para garantizar laeliminación del enfermo como fuente deinfección, además de lograr la curaciónen el menor tiempo posible. Los contac-tos recibirán el mismo esquema detratamiento que los casos confirmados.El tratamiento clásico para la gonorreagenital no complicada consiste en apli-car en dosis única 5 millones de U depenicilina rapilenta por vía intramus-cular -la mitad en cada glúteo-, más 2 ta-bletas de 500 mg de probenecid ingeridastan pronto se administre la penicilina.Si los enfermos son intolerantes a lapenicilina, entonces se emplea tetracicli-na: 2 tabletas de 250 mg cada 6 h durante7 días.

En el mundo son cada vez más las cepasresistentes a estos antibióticos de nuevageneración, por lo que se emplean lossiguientes:Por vía oral en una sola dosis:· Ciprofloxacina: 500 mg.· Ofloxacina: 400 mg.· Norfloxacina: 800 mg.· Cefixima: 400 mg.También por vía intramuscular en unasola dosis: 125 mg de ceftriaxona o 2 gde espectinomicina. Ante la gran proba-bilidad de que estos pacientes tambiénestén infectados por clamidias, hoymuchos recomiendan agregar sistemáti-camente 1 g de azitromicina por vía oralen una dosis o 100 mg de doxiciclinapor vía oral 2 veces al día por 7 días.

- Los individuos que con infeccionesgonocócicas deben ser investigados enrelación con la sífilis y el VIH.

- Historia epidemiológica para buscar loscontactos sexuales, sospechosos yasociados.

- Educación sanitaria a los enfermos sobrelas infecciones de transmisión sexual.

b) Sobre la vía de transmisión (ambiente). Elcontrol higiénico del ambiente es poco im-portante. La desinfección concurrente con-siste en la eliminación cuidadosa de losexudados de las lesiones y de los artícu-los contaminados.

c) Sobre el huésped susceptible:- Actividades de promoción de salud a la

población sobre educación sexual.- Búsqueda de contactos para aplicarles

tratamiento.- No se cuenta con vacunas hasta el

momento.- En los recién nacidos el método

profiláctico más difundido continúasiendo la instilación de nitrato de plataal 1 % en los ojos. También son útileslas pomadas oftálmicas de tetraciclinaal 1 % o de eritromicina al 0,5 %.

Recomendaciones al médico de atenciónprimaria:

- Tiene a su cargo el diagnóstico, el tratamiento,la notificación y la investigación de contactos

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de los enfermos de blenorragia, auxiliado porla enfermera del consultorio y la enfermeraencuestadora del programa.

- Interconsultará con el dermatólogo los casosde resistencia al tratamiento.

- Debe prestar especial atención a la vigilanciade mujeres, entre 15 y 45 años, e indicarexamen directo para tinción de Gram de lasecreción endocervical y cultivo paragonococo en:· Mujeres con inflamación pélvica o con

secreción uretral.· Mujeres asintomáticas con conductas

sexuales de riesgo.· Toda mujer que interrumpa el embarazo.· Mujeres que al hacerse la prueba citológica

(Papanicolau) sean sospechosas de bleno-rragia.

· Mujeres contacto, sospechosas y asocia-das, detectadas en la entrevista de casosde blenorragia del sexo masculino.

- Investigar blenorragia en pacientes con otrasimplicaciones de transmisión sexual y SIDA.

- Buscar alternativamente los casos, teniendoen cuenta el conocimiento que tiene sobre laconducta social y sexual de la población queatiende.

- Realizar acciones educativas y de promociónde sexo seguro, con énfasis en el uso delcondón.

Sifilis venérea (lúes)

1. Descripción. Enfermedad infecciosa que setransmite por contacto sexual, producida porla espiroqueta Treponema pallidum, que secaracteriza por:a) Una lesión primaria (el chancro) aparece

en la puerta de entrada después de unas3 semanas del contacto y es una lesiónulcerada, por lo general única, de tamañovariable, bordes definidos e inflamados,indolora y localizada casi siempre engenitales externos y ano. Desaparece de 1 a4 semanas.

b) Una erupción secundaria que afecta lapiel y las membranas mucosas, que apare-ce de 4 a 6 semanas después: máculas,pápulas o pústulas, raramente prurigino-sas. Es clásica la erupción maculopapu-losa simétrica en las palmas de las manos

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y las plantas de los pies con linfoadeno-patía generalizada.

c) Largos períodos de latencia: las manifes-taciones secundarias desaparecen de for-ma espontánea en algunas semanas a12 meses y después es clínicamente latentedurante semanas o años. En los prime-ros años pueden aparecer lesiones infec-ciosas de la piel y de las mucosas.

d) Producción de lesiones tardías en piel,huesos, vísceras, y sistemas nervioso cen-tral y cardiovascular.La infección del feto se produce en las in-fecciones no tratadas de las mujeres emba-razadas y con menos frecuencia en etapasposteriores. Puede causar muerte del fetoo parto prematuro, así como manifestacio-nes tardías: dientes de Hutchinson, nariz«en silla de montar», tibias «en sable»,queratitis intersticial y sordera.El diagnóstico de laboratorio se hace porexamen en campo oscuro de las lesionesulcerosas de los genitales (chancro sifilítico)cuando se sospeche sífilis primaria, ya quelas pruebas serológicas, por lo común, noson reactivas en la etapa primaria tempra-na mientras persiste el chancro. En otrasetapas -secundaria y períodos de latencia-,se hace mediante la realización de puebasserológicas que miden la reacción antígeno-anticuerpo en la sangre y en el líquidocefalorraquídeo, cuando está indicada.Estas pruebas pueden ser de antígenostreponémicos y de antígenos notreponémicos. De las primeras, la más uti-lizada es el VDRL (Venereal Disease ResearchLaboratory), aunque debe confirmarse porpruebas que utilicen antígenos notreponémicos como la absorción deanticuerpos treponémicos fluorescentes(FTA-Abs) y otras cuando se disponga deellas, para excluir reacciones biológicaspositivas falsas.

2. Magnitud del problema. La distribuciónmundial es muy amplia y afecta más a lapoblación joven, sexualmente activa. Por logeneral es más frecuente en hombres, sobretodo entre los que tienen relaciones sexualescon otros hombres, en áreas urbanas. En el

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a) Agente infeccioso. Una bacteria -espiro-queta de la sífilis-, el Treponema pallidum,subespecie Pallidum del orden Spirochaetay la familia Treponemataceae. Lasespiroquetas son microorganismos móvi-les, cuyo movimiento se produce por unmecanismo de rotación espiral.

b) Reservorio. Humano exclusivamente.c) Puerta de salida. Meato uretral e introito

vaginal, así como lesiones cutáneas. En lasífilis congénita el mucus de las fosasnasales es rico en treponemas.

d) Vía de transmisión fundamental. Porcontacto de piel y mucosa, sobre todo porcontacto sexual o con secreciones orgánicas:semen, secreciones vaginales y sangre. Des-pués del cuarto mes del embarazo, portransmisión transplacentaria. También esposible la transmisión por transfusiónsanguínea durante la fase temprana de la

Reservorio Agente infeccioso

Vía de transmisión

Puerta de entrada

Enfermo de sífilis Treponema pallidum (treponema de la sífilis) (microorganismo)

Contacto: directo físico (sexual) y directo intrauterino de la madre al feto (transmisión vertical)

Mucosa de los órganos sexuales o de la boca y placenta(forma congénita)

Fig. 17.6. Sífilis o lúes.

mundo se notifican más de 25 millones decasos anuales y hoy son menos frecuentes lasformas tardías y congénitas que son las quetienen mayor importancia por la severidad delas lesiones que producen. Con frecuencia lasinfecciones sifilíticas están asociadas con lablenorragia, el SIDA y otras infecciones detransmisión sexual. En Cuba se notificanalrededor de 10 mil casos anuales o menos yla sífilis congénita se reporta raramente,debido a los controles serológicos que sehacen a las embarazadas.

3. Cadena epidemiológica (Fig. 17.6):

enfermedad. En teoría, es posible la infec-ción por contacto con objetos contaminados,pero esto es muy excepcional.

e) Puerta de entrada. Meato uretral e introitovaginal. Menos frecuente por ano, boca,punturas para extraer sangre o transfu-siones.

f) Huésped susceptible. Ser humano sano.La susceptibilidad es universal, pero soloalrededor del 30 % de los contactossexuales culminan en infección.

4. Período de incubación. Entre 10 días y 3 me-ses, pero más frecuente 3 semanas.

5. Período de transmisibilidad. Cuando haylesiones mucocutáneas húmedas de la sífilisprimaria y secundaria. La transmisión es raradespués del primer año. De madre a feto, esmás probable si ella está en la fase temprana.

6. Medidas de control fundamentales. Enmuchos países existen programas de controlbasados en la localización de los enfermos,su estudio epidemiológico con ubicación decontacto y su tratamiento, para interrumpirla transmisión de la enfermedad y reducir suscomplicaciones graves. Uno de los objetivosmás importantes es evitar la sífilis congénita.Para los controles de foco, deben considerarselos aspectos siguientes:a) Sobre el agente y el reservorio (enfermos):

- Diagnóstico de certeza por métodos delaboratorio.

- Notificación inmediata de todos loscasos.

- Aislamiento. No tener relacionessexuales mientras no se complete eltratamiento y no desaparezcan laslesiones. Después de curado, abstenersede mantener relaciones sexuales con loscontactos anteriores que no hayan sidotratados, para evitar reinfecciones.

- Tratamiento específico. Penicilina deacción prolongada (benzatínica). Seaplica en dosis única 2,4 millones de Upor vía intramuscular -la mitad de ladosis en cada glúteo-; se utiliza en lasífilis primaria, secundaria o latentetemprana. También puede emplearsepenicilina rapilenta, 1 millón de Udiarias por vía intra-muscular durante10 días.

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- En alérgicos a la penicilina y en ausenciade embarazo puede emplearse doxi-ciclina, 100 mg 2 veces al día por vía oraldurante 14 días o tetraciclina, 500 mg4 veces al día por vía oral durante 15 días.Las embarazadas, de confirmarse alergiaa la penicilina, pueden ser desen-sibilizadas y recibir después el trata-miento y también emplear eritromicina-2 tabletas cada 6 h por 15 días-, perohay un elevado número de fracasos. Enla sífilis congénita temprana se aplicapenicilina cristalina acuosa, 50 mil U/kgde peso al día, por vía intravenosa ointramuscular cada 12 h en los primeros7 días de vida y después, cada 8 hdurante 10 a 14 días. En las neurosífilisse emplea penicilina cristalina acuosa,de 3 a 4 millones de U cada 4 h por víaintravenosa durante 10 a 14 días.

- Historia epidemiológica. Dirigida a lainvestigación de contactos, sospechososy asociados, a quienes se les realizanexamen clínico y estudios de laboratorio.

- Educación sanitaria que incluya orien-taciones acerca de las infecciones detransmisión sexual.

b) Sobre la vía de transmisión (ambiente):- El control higiénico del ambiente tiene

poca importancia y la desinfecciónconcurrente no es necesaria en los casosdebidamente tratados.

c) Sobre el huésped susceptible (poblaciónsana):- Actividades de promoción de salud para

toda la población y los grupos de riesgo,en lo relacionado con la educaciónsexual.

- Búsqueda de contactos, sospechosos yasociados para aplicarles tratamiento.

- No hay vacunas disponibles.

Recomendaciones al médico de atenciónprimaria:

- Indicar y comprobar que se realice serologíaVDRL a toda embarazada en el primer y tercertrimestres del embarazo o cuando comience aatenderla. Ante toda serología reactiva,indicará tratamiento inmediato y comprobará

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su cumplimiento según el esquema estable-cido, aun antes de comprobar el diagnósticode certeza.

- Los pacientes con serología reactiva deben serinterconsultados con el dermatólogo para sunotificación y aplicación del tratamiento.

- Realizará vigilancia epidemiológica de sífilise indicará serología VDRL a:· Contactos sexuales, sospechosos y asocia-

dos detectados en la entrevista de los ca-sos de sífilis.

· Personas especialmente expuestas, comoson los enfermos de otras infecciones detransmisión sexual y personas con conduc-tas sexuales de alto riesgo.

· Embarazadas en el primer y tercer trimes-tres del embarazo.

· Donantes de sangre.· Mujeres a quienes se le interrumpe el em-

barazo.- También realizará un seguimiento con

serología a los casos de sífilis reciente a los3, 6, 9, 12, 18 y 24 meses -cada 3 mesesdurante 2 años- y a las personas conserología reactiva no concluidas como casosa los 6, 12, 18 y 24 meses -cada 6 meses por2 años.

- Interconsultar con el dermatólogo a todos loscasos de serología reactiva y a los sospechososde sífilis, aunque no tengan serología reactiva.

- Asegurar la adecuada recogida de losresultados de los exámenes de laboratorioindicados por él.

- Conocer por medio de la enfermeraentrevistadora-encuestadora la situación decasos y contactos.

- Realizar acciones educativas y de promociónde sexo seguro, con énfasis en el uso delcondón entre la población de riesgo de suconsultorio.

Síndrome de inmunodeficiencia adquirida(SIDA)

1. Descripción. Es un síndrome clínico grave,que representa la última etapa clínica de lainfección por el virus de inmunodeficienciahumana (VIH), que se transmite por contactosexual y por otros mecanismos.Se identificó por primera vez en el verano de1981 en las ciudades de Nueva York y LosÁngeles en pacientes homosexuales, en

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quienes había un sistema inmunitariocomprometido de manera drástica. En ellosaparecían sarcoma de Kaposi y neumonía porPneumocistis carini. Luego se sumaron lospacientes adictos a las drogas inyectables, mástarde apareció en hemofílicos, hasta que en laactualidad puede diagnosticarse en cualquierpersona independientemente de su conductasexual u otras características.En 1983, al mismo tiempo, el doctor LucMontaigner en Francia y el doctor Robert Galloen los Estados Unidos de Norteamérica(EE.UU.) descubren el VIH.Cuando se produce la infección por este virus,muchas personas, en semanas o mesesdespués presentan una enfermedad aguda deduración limitada, parecida a la mononu-cleosis, que dura 1 o 2 semanas. Después, laspersonas infectadas pueden permanecerasintomáticas durante meses o años antes deque aparezcan las manifestaciones clínicas.La disfunción del sistema inmunitario esresponsable de la aparición de infeccionesoportunistas o de cánceres ulteriores. Se hanidentificado más de una docena de estos.Se estima que más del 90 % de las personasinfectadas por el VIH que no han recibidotratamiento contra el virus, al final pre-sentarán SIDA. La tasa de letalidad es altísimay casi todos los pacientes -del 80 al 90 %-mueren en un término de 3 a 5 años despuésdel diagnóstico. El empleo de fármacosprofilácticos permite retrasar la aparición dela enfermedad y la muerte en los infectadospor el VIH, para la posible espera de untratamiento eficaz.El diagnóstico casi siempre se comprueba conmétodos serológicos para detectar anticuerposcontra el VIH y la prueba de detección inicialmás utilizada (enzimoinmunoensayo o ELISA)es muy sensible y específica, como la deWestern blot o de inmunofluorescenciadirecta. Se recomienda confirmar la primeraprueba con una segunda muestra del pacientepara eliminar errores.Por lo general, los anticuerpos se detectan enel lapso de 1 a 3 meses después de la infección,pero a veces llega a 6 meses o más -períodode «ventana»-. A menudo se emplea el númerode linfocitos CD4 menor de 200/mm3 o suporcentaje de linfocitos TCD4 del total delinfocitos menor de 14 % para considerar

como caso de SIDA a los infectados por el VIHy auxiliar a los clínicos en la toma dedecisiones terapéuticas.

2. Magnitud del problema. Aunque el SIDA seidentificó en 1981 como una entidad clínicapropia, retrospectivamente se produjeroncasos aislados en la década de los 70 en losEE.UU., Haití, Europa y África. El primerotiene el mayor número de casos registradosen la actualidad, pero se estima que seránmucho mayores en casi todos los países delÁfrica subsahariana. Se calcula que en estosmomentos se producen cerca de 15 millonesde casos anuales en el mundo. En algunoslugares la tendencia en la incidencia y lamortalidad ha disminuido por la terapiaantirretrovírica más eficaz, así como por laevolución natural de la epidemia y lasmedidas de prevención. En muchos otrospaíses, sobre todo del continente africano, latendencia sigue en ascenso. Cerca de 40 mi-llones de personas o tal vez más vivenactualmente con VIH/SIDA en el mundo y lasdos terceras partes, en África.En Cuba se diagnosticó el primer caso(importado) en 1986, y a principios del si-glo XXI se han notificado unos 3 mil pa-cientes con VIH, con alrededor de 1 500 casosy 1 000 fallecidos.

3. Cadena epidemiológica:a) Agente infeccioso. Virus de inmuno-

deficiencia humana (VIH), un Retrovirus.Se han identificado dos tipos:- Tipo 1 (VIH-1).- Tipo 2 (VIH-2).Son relativamente diferentes desde elpunto de vista serológico y geográfico,aunque son iguales algunas de sus caracte-rísticas epidemiológicas. La patogenicidaddel VIH-2 es menor que la del VIH-1. Eltipo 1 es el de mayor prevalencia mundialy el tipo 2 se detecta sobre todo en el occi-dente de África y algunos casos en paísesepidemiológicamente vinculados a estazona.

b) Reservorio. Los seres humanos.c) Puerta de salida. Las fundamentales son

el meato uretral, el introito vaginal, el ano(transmisión sexual) y la piel en droga-dictos.

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d) Vía de transmisión fundamental. Laspruebas epidemiológicas indican que lavía fundamental es el contacto de piel ymucosas: contacto sexual, y la exposicióna la sangre o al tejido. El modo de transmi-sión es análogo al virus de la hepatitis B.Puede transmitirse de una persona a otrapor contacto sexual, por compartir agujasy jeringuillas contaminadas por el virus,por transfusión de sangre infectada y suscomponentes, y por trasplante de órga-nos y tejidos infectados por el VIH. Secalcula que del 15 al 30 % de los niñosnacidos de madres infectadas se contagianantes, durante o poco después del parto-pueden infectarse a través de la lactanciamaterna en alrededor del 50 % de los ca-sos-. Otro grupo de riesgo es el personalde la salud por exposición a sangre infec-tada por lesión con agujas u otros objetospunzantes, donde la tasa de seroconver-sión es menor del 0,5 %, mientras que enla hepatitis B es de alrededor del 25 %.Se ha identificado el virus en la saliva, laslágrimas, la orina y las secreciones bron-quiales, pero no se ha notificado ningúncaso después del contacto con estas. Lapresencia de una enfermedad de transmi-sión sexual, en particular las que mues-tran úlceras, proporciona la transmisióndel VIH. No se transmite por picadura deinsectos. El sexo por vía anal facilita laposibilidad de transmisión, debido a po-sibles microtraumas.

e) Puerta de entrada. Meato uretral, introitovaginal, ano y piel.

f) Huésped susceptible. Los seres humanossanos. La susceptibilidad es general. Losadolescentes y adultos jóvenes infectadosevolucionan con mayor lentitud hasta laenfermedad, que los que se infectan enedades posteriores. Las personas coninfección latente por el bacilo de la tuber-culosis que se infectan con VIH, desarro-llan la tuberculosis clínica con mayor fre-cuencia -de 6 a 8 veces más.

4. Período de incubación. Es muy variable,pero es de alrededor de 10 años sin trata-miento antirretrovírico efectivo. En general,transcurren de 1 a 3 meses desde la infecciónhasta la aparición de los anticuerpos detec-

tables, pero la enfermedad clínica varía entremenos de 1 a 15 años o más para diagnosti-carse. En lactantes es más breve que enadultos. El tratamiento con antirretrovíricosalarga el período de incubación.

5. Período de trasmisibilidad. Se supone quecomienza muy poco después de iniciarse lainfección por el VIH y que se extiende durantetoda la vida. La transmisión es mayor en elperíodo inicial que sigue a la infección, asícomo cuando se agrava la deficienciainmunitaria y los síntomas clínicos.

6. Medidas de control fundamentales. Enmuchos países existen programas deprevención y control del VIH/SIDA, pero enmuchos más países -la mayoría africanos-, nocuentan con los recursos necesarios parafomentarlos. Cuba propuso a la OMS aportarde forma gratuita 4 mil médicos y personalde salud para difundir programas de luchacontra el VIH/SIDA en países del TercerMundo -sobre todo África-, si otros paísesaportan los recursos materiales y losmedicamentos para afrontarlos. Sin embargomuy pocos países industrializados hanprestado alguna atención a esta proposición,a pesar de los millones de personas infectadasen África por el VIH que está reduciendo, deforma alarmante, su población.En Cuba el programa existe desde 1986 y hasido sometido periódicamente a revisión. Losaspectos más importantes son:a) Prevención de la transmisión sexual.b) Prevención de la transmisión sanguínea.c) Atención integral a infectados por el VIH

y enfermos de SIDA.d) Vigilancia epidemiológica.e) Sistema de laboratorio de pesquisa y con-

firmación.f) Desarrollo gerencial.

Entre los objetivos más importantes están:

a) Preparar al personal de salud y a la co-munidad para promover una sexualidadresponsable en la población.

b) Promover el uso del condón.c) Realizar acciones de educación sexual en

diferentes niveles de enseñanza.

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d) Detectar la infección por el VIH en etapastempranas.

e) Prevenir otras enfermedades de transmi-sión sexual.

f) Fomentar el sistema de atenciónambulatoria, además de mantener la mo-dalidad sanatorial.

Estos sistemas se basan en la voluntariedadde los pacientes y garantizan la atenciónmédica especializada según se requiera, desdeel médico de familia en la comunidad, hastael ingreso en sanatorios especializados o enlos institutos especializados que se requieran.En Cuba la atención médica es gratuita entodos los niveles, y los medicamentos parainfectados y enfermos se suministran gratis.A continuación resumiremos las medidas decontrol de foco:

a) Sobre el agente y el reservorio (infectadospor VIH y enfermos de SIDA):- Diagnóstico de certeza por métodos de

laboratorio.- Notificación inmediata de seropositivos

al VIH o enfermos de SIDA.- Aislamiento. No es necesario. En los

pacientes hospitalizados se debenaplicar las precauciones universales encuanto a la sangre y los líquidoscorporales, práctica del sexo seguro y usodel condón con su pareja.

- Tratamiento específico. Consultar lasfuentes más actuales de información encuanto a medicamentos, esquemas detratamiento y dosis apropiadas. Esimportante el diagnóstico precoz de lainfección y el envío oportuno paraevaluación médica. Se empleanantirretrovíricos de acuerdo con lavaloración que se haga medianteexámenes de laboratorio -carga viral ynúmero de linfocitos-. El más empleadocontinúa siendo la azidotimidina (AZT).

- Historia epidemiológica. Dirigida a lainvestigación de contactos, sospechososy asociados, para su posible control.

- Educación sanitaria. Acerca de losmodos de transmisión, sexo seguro, usodel condón, importancia de no cambiarde pareja y advertir a los demás sobre la

enfermedad, así como facilitar laposibilidad de localización de suscontactos.

b) Sobre la vía de transmisión (ambiente):- Las medidas de control del ambiente no

tienen importancia. La desinfecciónconcurrente se hará en equiposcontaminados con sangre y líquidoscorporales o secreciones contaminadascon estos.

c) Sobre el huésped susceptible (poblaciónsana):- Actividades de promoción de salud en

toda la población y sus grupos de riesgo,en materia de educación sexual.

- Importancia de investigar a los contactosy respetar la confidencialidad.

- No hay vacunas disponibles.- Vigilancia epidemiológica en los grupos

de riesgo y en los bancos de sangre.

Recomendaciones al médico de atenciónprimaria:

- Conocer al 100 % de los casos notificados conel VIH que vivan en el territorio de suconsultorio.

- Clasificar a los infectados por VIH dentro delgrupo de riesgo de enfermarse y a los enfermosde SIDA.

- Hacer visitas de terreno a los infectados porel VIH con la periodicidad establecida, ycomprobar si es responsable de su salud y dela de los demás.

- En relación con su salud:· Cumplir con la dieta adecuada.· Acatar el tratamiento médico.· Asistir a la consulta médica establecida.· Realizarse los análisis programados.· Tener buena higiene personal y ambiental.· No ingerir bebidas alcohólicas habitual-

mente.- En relación con la salud de los demás:

· Práctica de sexo seguro y uso del condón,con su pareja establecida.

· No cambiar de pareja.· Advertir a los demás de su enfermedad.· Cualquier otro requisito que se considere

importante.- El médico debe realizar examen físico y

psíquico al paciente, y observar si existen

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posibles alteraciones en su estado de saludque puedan hacer necesaria su remisión alcentro asistencial designado, si lo estimapertinente. Los trastornos pueden ser:· Cambios de conducta.· Falta de aire o cianosis.· Taquicardia o arritmias.· Cambios de coloración de la piel.· Diarreas.· Fiebre.· Aumento de volumen de los ganglios.· Pérdida de peso.· Otros.

- Ante una urgencia medicoquirúrgica -trau-mas, heridas, fracturas, etc.- dará los primerosauxilios básicos, para lo cual tomará lasmedidas de bioseguridad dispuestas y loremitirá hacia el centro asistencial designado.

Hepatitis viral B

1. Descripción. La hepatitis viral B -hepatitistipo B, hepatitis por suero, ictericia por suerohomólogo, hepatitis por antígeno de Australiao HB- tiene síntomas similares a las demáshepatitis virales. Menos del 10 % de los niñosy del 30 al 50 % de los adultos presentanictericia. La gravedad va desde formasasintomáticas y solo detectables por pruebasde la función hepática, hasta casosfulminantes y mortales con necrosis hepáticaaguda. La letalidad en hospitalizados es del1 % más o menos. La posibilidad de hacersecrónica varía inversamente con la edad: 90 %en lactantes, del 20 al 50 % de 1 a 5 años, yentre 1 y 10 % en jóvenes y adultos. Se calculaque del 15 al 25 % de las personas coninfección crónica del virus de la hepatitis Bmorirán de forma prematura por cirrosis ocarcinoma hepatocelular.Este virus, después del tabaco, es elcarcinógeno humano más conocido y puedeser causa hasta del 80 % de los carcinomashepatocelulares a escala mundial.El diagnóstico se confirma por la demos-tración de antígenos o anticuerpos específico,o ambos, en el suero. El más empleado es elantígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg), útil desde varias semanas antes delcomienzo de los síntomas hasta días, semanaso meses después del inicio y persiste en las

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infecciones crónicas. La presencia de esteantígeno indica que la persona espotencialmente infectante.

2. Magnitud del problema. Es endémica en todoel mundo. Según cálculos de la OMS cada añoaparecen más de 4 millones de nuevos casosclínicos agudos y muere más de 1 millón poresta causa, y por las dos grandes complica-ciones: la cirrosis y el carcinoma hepatoce-lular. Gran número de ellos puede evitarsecon el empleo de la vacuna específica.En Cuba se inició el programa de vacunaciónen 1994 y casi está inmunizada toda lapoblación menor de 20 años. Esta vacuna seaplica en el Esquema Oficial de Vacunación yla incidencia ha descendido de maneraostensible.

3. Cadena epidemiológica:a) Agente infeccioso. Virus de la hepatitis B

(VHB), un Hepadnavirus rodeado por unacubierta de lipoproteínas externas que con-tiene el antígeno de superficie (HBs Ag).

b) Reservorio. Seres humanos.c) Puerta de salida. Piel y mucosas.d) Vía de transmisión fundamental. Por con-

tacto de piel y mucosas.Los modos principales de transmisión sonpor exposición percutánea -intravenosa,intramuscular, subcutánea o intradérmica-y a través de las mucosas a los líquidoscorporales infectantes -sangre y hemo-derivados, líquido cefalorraquídeo, lí-quido pleural, líquido peritoneal, semen,secreciones vaginales y otros-. Incluyenel contacto sexual, de parturienta a hijoy uso de drogas inyectables; son muysimilares a los del SIDA.

e) Puerta de entrada. Piel y mucosas delhuésped susceptible.

f) Huésped susceptible. Hombre sano.4. Período de incubación. De 45 a 180 días

-promedio: de 60 a 90.5. Período de transmisibilidad. Todas las

personas positivas al VHB son potencialmenteinfectantes.

6. Medidas de control fundamentales. En laactualidad, la medida fundamental es lainmunización con la vacuna específica:a) Sobre enfermos (agentes y reservorios):

- Diagnóstico de certeza. Transaminasapirúvica con más de 12 UI y clasificacióncon antígeno de superficie.

- Notificación de los casos.

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- Aislamiento. Solo precauciones universa-les para evitar la exposición a sangre olíquidos corporales.

- Historia epidemiológica.- No hay tratamiento específico. El

interferón alfa y la lamivudina parecenser útiles en la hepatitis crónica B.

- Educación sanitaria en cuanto a losmodos de transmisión.

b) Sobre la vía de transmisión:- Debe orientarse la desinfección

concurrente de equipos contaminadoscon sangre o líquidos corporalesinfectantes, así como la esterilizaciónadecuada de jeringuillas, agujas, ma-teriales de acupuntura e instrumentalquirúrgico. En todos los bancos desangre es necesario buscar HBs Ag yrechazar como donantes a los que hayantenido hepatitis vírica, antecedentes deinyectarse drogas endovenosas, signosde drogadicción o tatuajes en los 6 me-ses anteriores. Se indica el uso depreservativo.

c) Sobre el huésped susceptible:- Promoción de salud dirigida a la inmu-

nización, no uso de drogas inyectables,uso de condones, y esterilización dejeringuillas y agujas.

- Los trabajadores de la salud y en especiallos cirujanos, estomatólogos, técnicos delaboratorio clínico, transfusionistas,manipuladores de equipos de diálisis uotros, deben tomar medidas especialesde protección, además de la inmuniza-ción específica.

- Inmunización con la vacuna específica.En Cuba se produce una vacuna que hademostrado una alta eficacia y se exportaa muchos países. Se elabora por latécnica de ADN recombinante. Se empleaen el Esquema Oficial de Vacunación. Secree que la inmunidad, después de unacorrecta vacunación, persiste por 15 añoso más. El embarazo no es una contrain-dicación.

- También existe la posibilidad deinmunización pasiva a contactos coninmunoglobulina específica contra lahepatitis B.

- Vigilancia personal a los contactos.

Recomendaciones al médico de atenciónprimaria. Existe un programa de control de lashepatitis virales, que incluye la hepatitis B y elresto de las hepatitis virales:

- En el programa, el diagnóstico de certeza sebasa en realizar transaminasa pirúvica a losenfermos con síntomas clínicos y que tenganresultados superiores a 12 UI. Si no tienenmanifestaciones clínicas, y se detectan cifrasentre 12 y 20 UI, se considerarán sospechososy se les repetirá la investigación a los 15 días.

- Se clasificarán como hepatitis B los casospositivos que también sean reactivos alantígeno de superficie contra el virus de lahepatitis B (el AgSHB ).

- Se considerarán portadoras del virus de lahepatitis B a las personas con AgSHBpersistente y que después de los estudiosclínicos no se puedan clasificar comoenfermos de hepatitis aguda tipo B, enfermosde hepatitis B crónica persistente, enfermosde hepatitis B crónica agresiva o enfermos decirrosis hepática por hepatitis.

- En caso de persistencia de AgSHB durantemás de 12 semanas, se debe interconsultar conel internista o el gastroenterólogo.

- Cada vez que el médico se ponga en contactocon líquidos corporales de pacientes, enespecial sangre, deben tomarse medidas deprotección.

Otras hepatitis virales

Además de las hepatitis A y E (transmisióndigestiva) y la hepatitis B -transmisión porcontacto de piel y mucosas-, se han ido conociendootros tipos diferentes cuya vía de transmisión essimilar a la hepatitis B, de forma general. Acontinuación expondremos un resumen de lashepatitis C y delta, aunque se siguen encontrandootros agentes (hepatitis G, hepatitis por virusSEM-V y hepatitis por virus TT-V).

Hepatitis viral tipo C -hepatitis no A-no Btransmitida por vía parenteral: HNANB-TP;hepatitis no-B relacionada con transfusiones;hepatitis no A-no B postransfusional; infecciónpor VHC-. El cuadro clínico es similar al del restode las hepatitis, pero evoluciona menos que laB hacia la ictericia y la infección inicial puedeser asintomática (90 %) o con síntomas leves.

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Sin embargo, se calcula que entre el 50 y el 80 %de los casos se hacen crónicos y que de estosúltimos alrededor del 50 % terminan en cirrosiso carcinoma hepatocelular.

El diagnóstico de certeza se obtiene pordemostración de la presencia del anticuerpocontra el virus de la hepatitis C (anti-VHC).

Según la OMS más del 1 % de la poblaciónmundial está afectada por el VHC. El número deenfermos aumenta con rapidez, debido a lasinfecciones postransfusionales. El virus de lahepatitis C es un virus ARN con cubierta y seclasifica dentro del género Hepacavirus de lafamilia Flaviviraceae. Se conocen por lo menosseis genotipos diferentes y más de 90 subtipos deVHC.

El reservorio es humano y se transmite porlo general por vía parenteral -por transfusionesde sangre- y también puede transmitirse porcontacto sexual, pero con mucha menosfrecuencia. El período de incubación es entre15 y 180 días -más común entre 6 y 9 semanas-.La infección crónica puede persistir hasta 20 añosantes del comienzo de la cirrosis o del hepatoma.

Puede transmitirse de 1 a 2 semanas antes decomenzar los síntomas y puede prolongarsepor tiempo indefinido. El huésped es funda-mentalmente humano.

Las medidas de control generales sonsimilares a las de la hepatitis B, pero la inmuno-globulina no es eficaz para la protección y no hayvacunas disponibles.

Para el médico de atención primaria eldiagnóstico se realiza de forma similar a lasanteriores.

Hepatitis delta -hepatitis vírica D o hepatitispor virus delta-. El comienzo es repentino,semejante a la hepatitis B y casi siempre coexistecon una infección por hepatitis B. Puedeevolucionar hacia la curación o volverse crónica-esto último, en niños-. El diagnóstico se realizapor detección de anticuerpo total contra el VHD(anti-VHD). El agente infeccioso es el virus de lahepatitis delta, que se considera dentro de la nuevafamilia «satélite» de subdivisiones y de los cualesse han identificado tres genotipos (I, II y III).

Se distribuye por todo el mundo y se calculanen 10 millones los infectados. Se presenta enforma epidémica o endémica en grupos depoblación con gran riesgo de adquirir la infecciónpor el VHB: hemofílicos, drogadictos, personas

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en contacto frecuente con sangre e institucionescon individuos que tienen retraso del desarrollomental.

El reservorio es humano en la mayoría de loscasos y la transmisión parece ser semejante a ladel VHB. El período de incubación es de 2 a 8 se-manas y la transmisibilidad es infectantedurante todas las fases de la infección activa delVHD. Son particularmente susceptibles losmismos que al VHB y también sus formascrónicas. Las medidas de control son semejantesa las de la hepatitis B, pero no hay vacunas ni eseficaz la inmunoglobulina específica.

Rabia (hidrofobia)

1. Descripción. Es una encefalomielitis viralaguda, casi siempre mortal. Es una zoonosisque cuando aparece en el hombre comienzapor sensación de angustia, cefalalgia, fiebre,malestar general y alteraciones sensorialesimprecisas, relacionadas con el lugar de lamordedura. Sigue una fase de excitación conhiperestesia, extrema sensibilidad a la luz yal sonido, dilatación pupilar y salivación.Después se producen espasmos en losmúsculos de la deglución y contraccionesmusculares; además, aparecen delirios yconvulsiones. Por lo general el pacientefallece en un término de 2 a 6 días del iniciode los síntomas, por parálisis respiratoria.El diagnóstico presuntivo puede hacerse porla tinción específica con anticuerposfluorescentes de cortes de piel congelada,obtenida de la nuca, al nivel de la línea deimplantación del cabello, pero el diagnósticode certeza casi siempre se confirma despuésde la muerte del paciente.El diagnóstico en animales se basa en laobservación -aparecen cambios de conducta-y los antecedentes epizootiológicos, pero sehace después de fallecido el animal. Estedebe enviarse con rapidez al laboratorioespecializado, donde se estudia el cerebropor tinción específica con anticuerposfluorescentes -muy eficaz si se hace porpersonal competente-, cortes histológicospara buscar corpúsculos de Negri -muy eficazsi aparecen, pero puede arrojar resultadosfalsos negativos- o aislamiento del virus

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en ratones lactantes -eficaz, pero demoravarios días.

2. Magnitud del problema. La rabia es unaenfermedad fundamentalmente de losanimales y hay muy pocos lugares en elmundo donde no esté presente. En sereshumanos se notifican en el mundo unas 40 mildefunciones anuales, casi todas en el TercerMundo. En Cuba pueden pasar años sinocurrir en seres humanos, pero a veces senotifican casos esporádicos, ya que laenfermedad es enzoótica y todos los años senotifican unos 100 casos en perros, gatos,mangostas y murciélagos frugívoros.

3. Cadena epidemiológica:a) Agente infeccioso. El virus de la rabia, un

Rabdovirus del género Lyssavirus.b) Reservorio. Mamíferos mordedores.

Los más importantes entre los animalesdomésticos son el perro y el gato, mien-tras que en los salvajes son la mangosta,los murciélagos -vampiros, frugívoros einsectívoros-, lobos, zorros, mapaches yotros. Los roedores raras veces contraenla infección y en caso de mordeduras,excepcionalmente se necesita profilaxisantirrábica.

c) Puerta de salida. Boca de los reservoriosanimales, vehiculizados a través de lasaliva.

d) Vía de transmisión fundamental. Porcontacto de piel y mucosas. La saliva delanimal rabioso, cargada de virus, se in-troduce por mordedura, y rara vez por ras-guños, o por lameduras de piel excoriadao mucosas sanas. La transmisión depersona a persona es posible en teoría,porque la saliva del individuo infectadopuede contener el virus, pero nunca se hademostrado. Se han producido casos portrasplantes de córnea de individuos quemurieron sin hacerles el diagnóstico. Latransmisión respiratoria se ha producidoen cavernas llenas de miles de murciéla-gos y en ambiente de laboratorio, pero estoes excepcional. En América Latina es fre-cuente la transmisión por quirópteroshematófagos infectados a los animales do-mésticos.

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e) Puerta de entrada. Piel y mucosa del hués-ped susceptible.

f) Huésped susceptible. El hombre o cual-quier mamífero.

4. Período de incubación. Por lo general de 3 a8 semanas, aunque se han dado casos entre9 días y 7 años, pues depende de:a) Magnitud de la herida.b) Lugar de la lesión en relación con la canti-

dad de fibras nerviosas y la distancia has-ta el encéfalo.

c) Cantidad de virus introducido.d) Protección conferida por la ropa.e) Otros factores.

5. Período de transmisibilidad. No se hademostrado la transmisión de una personaa otra. En los perros y gatos es entre 3 y 7 díasantes de comenzar los signos clínicos -raravez más de 4 días- y durante todo el intervalode la enfermedad. Los murciélagos eliminanvirus unos 12 días antes de la enfermedadmanifiesta.

6. Medidas de control fundamentales. En Cubase desarrolla un programa de control que tienecomo propósito el control de la rabia en perrosy otros animales, así como la prevención dela rabia humana. Se basa en las medidassiguientes:a) Eliminación de reservorios animales:

- Vacunar a los perros con dueños, asícomo recoger y sacrificar animalescallejeros.

- Reducir al máximo la población demangostas.

- Control de foco en los casos positivosde rabia animal.

- Tratamiento preventivo de personaslesionadas por animales.

- Educación sanitaria.b) Actividades para la prevención en per-

sonas lesionadas:- Tratamiento local inmediato de la herida.- Llenar el modelo donde se recogen datos

que pueden ayudar en la decisión de laaplicación del tratamiento o no: datos delanimal lesionador, sitio de la herida,lugar de la herida, protección con ropa ono, etc.

- Observación clínica del animal durante10 días.

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- Exámenes de laboratorio si muere elanimal.

- Decidir el tipo de tratamiento preventivoa realizar.

c) Medidas de control del foco:- Sobre agente y reservorio:· Diagnóstico de certeza.· Notificación de casos (personas o

animales).· Aislamiento de hombres y animales

mientras dure la enfermedad.· Tratamiento específico. No hay. Solo

tenemos cuidados médicos intensivos.- Sobre la vía de transmisión (ambiente):· No es necesario el control higiénico del

ambiente.· La desinfección concurrente de la

saliva del enfermo y objetos contamina-dos por esta, aunque no se ha corro-borado la transmisión de persona apersona.

- Sobre el huésped susceptible:· Promoción de salud sobre transmisión

de la rabia y la vacunación animal.· Inmunización con vacuna antirrábica

a personas lesionadas por animales. Engeneral se pondrá tratamiento enlesionados por animales positivos osospechosos de rabia, por animalesdesaparecidos o por animales salvajes.En Cuba se emplea la vacuna decerebro de ratón lactante (CRL) devirus inactivado, fabricada en el país.El esquema básico es 14 dosis de 0,5 mLpor vía subcutánea, con reactivacionesy empleo de suero heterólogo de origenequino en los casos graves. Si seobserva el animal y no tiene síntomas,se suspende al quinto día y se sigueobservando.La mejor vacuna parece ser la decélulas diploides humanas con virusinac-tivados en estas células (VCDH)en 5 dosis de 1 mL, por vía intramus-cular en la región deltoidea los días 1,3, 7, 14 y 28 a 35 días después de lalesión, así como el empleo deinmunoglobulina antirrábica humana:dosis única de 20 UI/ kg de peso.

· Educación sanitaria dirigida a lograr laatención precoz de los lesionados, la

vacunación de perros domésticos, asícomo la recogida de perros callejeros yla eliminación de mangostas.

Recomendaciones al médico de atenciónprimaria:

- Conocer la presencia de rabia animal o no ensu zona.

- Promover la vacunación canina.- Lavar pronto la herida bajo un chorro de agua

con jabón o detergente. No suturar salvo quesea inevitable.

- Llenar el modelo con la historia de la lesión ylocalizar al animal lesionador.

- Enviar al animal lesionador para suobservación por 10 días y cerciorarse de quese está haciendo.

- Llevar personalmente al laboratorio específicoy controlar el resultado, si muere el animal.

- No aplicar tratamiento si el animal huyó, sise trata de mordedura de rata o ratón. Si está«paralizado», enviarlo al laboratorio.

- Investigar qué tipo de vacuna y de suero estándisponibles.

- Hacer prueba de sensibilidad alérgica, en loscasos en que se aplique tratamiento con sueroheterólogo.Las vacunas antirrábicas actuales tienen unriesgo de encefalitis vacunal, que puede llegara la neuroparálisis.

Leptospirosis (enfermedad de Weil)

1. Descripción. Grupo de infecciones bacterianascon manifestaciones variables como fiebre,cefalalgia, escalofríos, malestar intenso,vómitos, dolores musculares y conjuntivitis.En ocasiones se observa meningitis y con pocafrecuencia, ictericia, insuficiencia renal,anemia hemolítica, y hemorragias de piel ymucosas. A veces hay exantema. El cuadroclínico dura desde unos cuantos días a 3 se-manas y puede haber recaídas. Las infeccionestambién pueden ser asinto-máticas.En términos generales hay dos fases:leptospirémica o febril y leptospirúrica. Laletalidad es baja, pero puede llegar al 20 % enpacientes con íctero e insuficiencia renal. Eldiagnóstico se confirma por aislamiento de

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leptospira en sangre (primeros 7 días), en ellíquido cefalorraquídeo (cuarto a décimo días)y en la orina después del décimo día. Tambiénse acepta la elevación de los títulos deanticuerpos (sueros pareados) o técnicas deinmunofluorescencia.

2. Magnitud del problema. Se presenta en todoel mundo, menos en las regiones polares. Esun riesgo ocupacional para los que trabajanen contacto con aguas dulces infectadas, ypara los bañistas y deportistas expuestos aestas. En Nicaragua hubo un brote importanteen 1995 con alta mortalidad. En Cuba sedistribuye por todo el país y se han informadoalgunos brotes localizados. La mayoría de loscasos guarda relación con el trabajo agrícola.Se notifican por año unos 1000 casos y unas50 defunciones.

3. Cadena epidemiológica:a) Agente infeccioso. Espiroquetas del géne-

ro Leptospira, de la orden Spirochaetales.La única especie patógena es la Leptospirainterrogans, de la cual se identifican hastaahora 23 serogrupos y más de 200 sero-variedades, pero se siguen haciendo cam-bios en la nomenclatura de acuerdo con laafinidad del ADN. Las más identificadasen el mundo son las serovariedadesicterohaemorrhagiae, canicola, autumna-lis, hebdomadis, australis y pomona. Lasleptospiras viven en medios alcalinos yprefieren ambientes húmedos: aguas es-tancadas o suelos anegados.

b) Reservorio. Es una zoonosis y susreservorios son animales salvajes y domés-ticos. Entre ellos se destacan las ratas(icterohaemorrhagiae), cerdos (pomona),ganado bovino (hardjo), perros (canicola)y mapaches (autumnalis). En Cuba se hanencontrado en ratas, bovinos, porcinos,equinos, perros y otros. En los animalesportadores aparece una infecciónasintomática en los túbulos renales y laleptospiruria persiste largo tiempo o portoda la vida.

c) Puerta de salida. Meato uretral dereservorios infectados (enfermos y porta-dores).

d) Vía de transmisión fundamental. Porcontacto de piel y mucosas. Las leptospi-

ras penetran por la piel (excoriada) o lasmucosas, por contacto con aguas conta-minadas con orina de animales infecta-dos (ratas). Hay otros mecanismos menosimportantes: ingestión de alimentos con-taminados con orina de ratas infectadas,por ejemplo.

e) Puerta de entrada. Piel excoriada o mucosasdel huésped susceptible.

f) Huésped susceptible. La susceptibilidadhumana es general.

4. Período de incubación. Por lo general 10 días(entre 4 y 19).

5. Período de transmisibilidad. La transmisióndirecta de persona a persona carece deimportancia, por la acidez de la orina humana.Las leptospiras pueden excretarse durante1 mes, aunque en hombres y animales se haobservado por varios meses.

6. Medidas de control fundamentales. Lasmedidas más importantes están relacionadascon la desratización, el control de las fuentesde infección, la protección de los trabajadoresexpuestos a riesgo y la vacunación.a) Sobre agentes y reservorios (enfermos y

portadores):- Diagnóstico de certeza. Identificar las

leptospiras o sueros pareados.- Notificación de los casos.- No es necesario aislar a las personas.- Historia epidemiológica.- Tratamiento específico. Penicilinas,

cefalosporinas, lincomicina, eritromici-na, doxiciclina y amoxiciclina, entreotros. Es importante iniciar rápidamenteel tratamiento.

b) Sobre la vía de transmisión (ambiente):- El control higiénico del ambiente, en lo

referente a ratas, perros, porcinos,bovinos, etc.; y la eliminación de aguasestancadas de piscinas o lagunas,contaminadas con orinas de animalesinfectados. También son importantesel control higiénico de los alimentos yla desratización en sus lugares de alma-cenaje.

- No se emplea la desinfección concurren-te, pero pueden tomarse precauciones encaso de contacto con sangre y orina.

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c) Sobre el huésped susceptible (hombresano):- Promoción de salud sobre transmisión

de la enfermedad, medidas de protecciónen trabajadores y no bañarse en aguasestancadas.

- Inmunización. Se emplean vacunas deuso humano en varios países, incluso enCuba. Deben prepararse con cepas deleptospira predominantes en la zonadonde se utilicen. Se emplean en losgrupos de riesgo.

- Vigilancia epidemiológica.

Recomendaciones al médico de atenciónprimaria:

- Investigar leptospirosis en todo síndromefebril de varios días de evolución, en especialen aquellos individuos expuestos a riesgo.

- Instituir rápidamente el tratamiento, pues sueficacia depende de esto.

- Investigar la posible fuente de infección.- Aplicar vacunas a los grupos de riesgo.

Pediculosis (piojos)

1. Descripción. Es una infestación (no infección)de piojos de la cabeza en cabello, cejas ypestañas; de piojos del cuerpo en el cuerpo yla ropa, así como de ladillas en zona pubiana.Las infestaciones pueden producir pruritointenso, excoriaciones e infeccionessecundarias con linfoadenitis regional.

2. Magnitud del problema. En todas partes delmundo son comunes los brotes causados porpiojos de la cabeza en niños escolares internoso externos. Los piojos del cuerpo y las ladillassolo se ven en poblaciones con mala higienepersonal, que se bañan o se cambian de ropacon poca frecuencia.

3. Cadena epidemiológica:a) Agente infeccioso. Hay tres especies

infestantes para el hombre:- Pediculus humanus capitis (piojo de la

cabeza).- Pediculus humanus corporis (piojo del

cuerpo o carángano).- Phtirius pubis (ladilla).

Incluyen adultos, ninfas y huevos(liendres) que infestan a las personas.

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Machos y hembras son hematófagos. Elpiojo del cuerpo es el único que actúacomo vector de algunas enfermedadescomo tifus epidémico, fiebre de lastrincheras y fiebre recurrente epidémicatransmitida por piojos, que hoy son muypoco frecuentes en el mundo.

b) Reservorio. Exclusivamente los sereshumanos. Los piojos de animales inferiorestampoco afectan al hombre.

c) Puerta de salida. Para el piojo de la cabezason el cabello, las cejas y las pestañas. Pa-ra el piojo del cuerpo, son este y la ropa.Para la ladilla, los bellos de la zona pubianay, en ocasiones, los bellos de las piernas.

d) Vía de transmisión fundamental. Porcontacto con personas infestadas o con susobjetos personales: sombreros, gorras,peines o ropa. La ladilla, por lo general,por contacto íntimo.

e) Puerta de entrada. Para el piojo de la cabezason el cabello, las cejas y las pestañas. Pa-ra el piojo del cuerpo, son este y la ropa.Para la ladilla, los bellos de la zona pubianay, en ocasiones, los bellos de las piernas.

f) Huésped susceptible. Cualquier personaexpuesta.

4. Período de incubación. En condicionesfavorables, las larvas salen de las liendresde 1 semana a 10 días, la etapa de ninfadura de 7 a 13 días y alcanza su madurezsexual a las 2 semanas. El ciclo de huevo ahuevo es de 3 semanas como promedio. Elpiojo vive unos 18 días y la ladilla, 15.

5. Período de transmisibilidad. Mientras existanpiojos vivos o liendres.

6. Medidas de control fundamentales. En losbrotes, la medida fundamental es eltratamiento masivo (familia y escuela):a) Sobre el agente y el reservorio:

- Diagnóstico de certeza. Encontraradultos, ninfas o liendres.

- Notificación de los brotes.- Aislamiento. Es innecesario, si se aplica

un insecticida eficaz. Se debe evitar elcontacto físico con personas y objetosinfestados.

- Tratamiento específico con insecticidaseficaces. Permetrina al 1 % en crema oenjuague, benzoato de bencilo y lindanoal 1 %. Ninguno tiene eficiencia abso-luta, por lo que se recomienda repetir el

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tratamiento a los 7 o 10 días sisobreviven las liendres. Se recomiendaaplicarlos durante 8 a 12 h, posterior-mente lavar la cabeza con agua y jabón,así como el retiro mecánico de lasliendres.

b) Sobre la vía de transmisión (ambiente):- Medidas de control higiénico general

(vivienda y ropa) e higiene personal.- Desinfección concurrente de la ropa de

vestir y de cama, peines, etc. con aguacaliente o insecticidas.

c) Sobre el huésped susceptible:- Promoción de salud sobre la utilidad de

la detección temprana y de la higiene delcabello.

- No se aplica vacuna ni quimioprofilaxis.- Es importante examinar y tratar a todos

los convivientes y a otros contactosestrechos.

Recomendaciones al médico de atenciónprimaria:

- Estar atento al diagnóstico precoz de casos enla escuela, para evitar los brotes.

- Examinar y tratar a los familiares o contactosestrechos, y aplicar tratamiento en casonecesario.

- Investigar sobre posibilidad de uso deproductos de medicina natural y tradicionalque se recomiendan como eficaces.

Escabiosis (sarna o acariasis)

1. Descripción. Es una infestación (no infección)de la piel causada por un ácaro cuyapenetración se manifiesta por pápulas,vesículas o surcos lineales que encierran elparásito y los huevos. En su forma habitual,el prurito es intenso, desesperante a veces,que se intensifica por la noche, el cual sepresenta al mes del contacto infectante en laprimera infección y desde las 24 h despuésdel contacto en los reinfectados. La ubicaciónde las lesiones es característica: espaciosinterdigitales de las manos, dorso de lasmanos, flexura de las muñecas, codo, caraanterior del hueco axilar, cintura pelviana,glúteos y piernas, así como genitales externos.En las mujeres afecta los pezones, el abdomen

y la parte inferior de los glúteos. En loslactantes las lesiones son frecuentes en elcuero cabelludo, la cara y la planta de los pies.Puede haber infecciones secundarias por elrascado. La erupción típica comienza por lasmanos, se disemina por muñecas, codos yotras partes del cuerpo. En inmunodeficientesy ancianos puede ser una dermatitis generali-zada, con descamación externa y hastavesículas y costras («sarna noruega»).El diagnóstico se confirma al localizar el ácaroen su surco e identificarlo al microscopio.Se puede aplicar tinta a la piel y al lavarla seidentifican los surcos. Clínicamente se basaen el prurito generalizado (nocturno), ladermatosis polimorfa, los sitios de elecciónatacados y la epidemiología: por lo general hayotros familiares afectados.

2. Magnitud del problema. Está muy extendidaen todo el mundo. En la antigüedad seconsideraba como enfermedad de la pobrezay la falta de higiene, pero en estos momentosafecta a personas de todos los nivelessocioeconómicos, sin distinción de edad,sexo, raza o cumplimiento de las normas dehigiene personal. Es endémica en muchospaíses.

3. Cadena epidemiológica:a) Agente infeccioso. El ácaro Sarcoptes

scabiei.b) Reservorio. Exclusivamente el ser huma-

no. Los Sarcoptes de los animales puedenvivir en el hombre, pero no se reproducen.

c) Puerta de salida. Piel del reservorio.d) Vía de transmisión fundamental. Por

contacto con la piel infestada. Tambiénpor relaciones íntimas y por ropas inte-rior o de cama si han sido contaminadasinmediatamente antes.

e) Puerta de entrada. Piel. Los ácaros puedenperforarla en 2 o 3 min.

f) Huésped susceptible. Todas las personas.4. Período de incubación. Para la infestación por

primera vez es de 2 a 6 semanas antes delprurito. En las personas con infestacionesanteriores es de 1 a 4 días después de la nuevaexposición.

5. Período de transmisibilidad. Mientras existanácaros en la piel, por lo general después deuna o dos series de tratamiento con unintervalo semanal.

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6. Medidas de control fundamentales. En losbrotes, la medida fundamental es el trata-miento del enfermo y de los contactos:a) Sobre el agente y el reservorio (enfermo):

- Diagnóstico de certeza y notificación delos brotes.

- Aislamiento del paciente y convivienteshasta que hayan sido tratados de manerasatisfactoria.

- Tratamiento específico con insecticidaseficaces. Permetrina al 5 %, lindanoal 1 % o benzoato de bencilo. Bañarsecon agua tibia y jabón antes de acostarse.Aplicar loción del cuello hacia abajo portodo el cuerpo. Repetir a los 7 días. Debehacerse a todos los miembros de la casael mismo día.

b) Sobre la vía de transmisión:- Medidas de control higiénico general y

personal.- Desinfección concurrente mediante el

lavado y hervido de la ropa interior y decama que se ha utilizado durante las 48 hantes del tratamiento -se hace a pesar deque en la mayoría de los casos tal vezsea innecesario.

c) Sobre el huésped susceptible:- Lo único útil es la promoción de salud

dirigida al modo de transmisión, eldiagnóstico precoz, y el tratamientooportuno de pacientes y contactos.

Recomendaciones al médico de atenciónprimaria:

- Estar atento para evitar los brotes eninstituciones cerradas.

- Investigar la posibilidad de utilizar medicinanatural y tradicional, según la experienciaterritorial de los dermatólogos.

- Tratar a toda la familia (convivientes) elmismo día.

- Tener en cuenta posibilidad de glomerulo-nefritis difusa aguda y reumatismo articularagudo en niños infectados con estreptococos.

Enfermedades transmitidaspor vectores

Estudiaremos el paludismo por su peligro dereintroducción en el país, ya que existe el vector

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y se reportan todos los años casos importados delextranjero. Además, constituye una de las causasprincipales de enfermedad y muerte ennumerosos países del Tercer Mundo. El denguelo estudiaremos entre las arbovirosis.

Paludismo (malaria)

1. Descripción. Enfermedad parasitaria produci-da por un parásito del género Plasmodium yque se transmite al hombre por mosquitos delgénero Anopheles. Las cuatro especiespatógenas para el hombre se caracterizan porproducir ciclos de escalofrío, fiebre ysudación, acompañados de esplenomegalia yanemia secundaria. Por lo común de laenfermedad en numerosos países, debemosconsiderar sospechosa de padecerlo a cual-quier persona con síndrome febril en áreasendémicas o que hayan visitado recientementepaíses donde la enfermedad es endémica. Laconfirmación del diagnóstico se hace por lademostración de los parásitos en frotis desangre («gota gruesa») en febriles, actuales orecientes.

2. Magnitud del problema. Es una causaimportante de enfermedad y muerte enmuchas zonas tropicales y subtropicales decasi todo el mundo. Hay varios focos depaludismo resistentes a muchos antipalúdi-cos y se necesita emplear otros. En Cuba teníaun comportamiento endemoepidémico en lasprovincias orientales y el último casoautóctono se produjo en 1967. En 1970 Cubarecibió de la OMS el Certificado de MalariaErradicada, pero en la actualidad se notificanmenos de 10 casos importados por año.

3. Cadena epidemiológica:a) Agente infeccioso. Los parásitos esporo-

zoarios del género Plasmodium, patógenospara el hombre. Estos son:- Plasmodium falciparum (fiebre terciaria

maligna).- Plasmodium vivax (fiebre terciaria

benigna).- Plasmodium malariae (fiebre cuartana).- Plasmodium ovale (el menos frecuente

y benigno).En las zonas endémicas pueden verse in-fecciones mixtas

b) Reservorio. El hombre fundamentalmente.

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c) Puerta de salida. Piel del reservorio.d) Vía de transmisión fundamental. Por

vectores. Se transmite por picadura de lahembra infectante de mosquitos del géneroAnopheles. En Cuba existe el Anophelesalbimanus como vector potencial.Casi todas las especies pican al atardecery primeras horas de la noche. La hembraingiere sangre con gametocitos (masculi-no y femenino) que se unen y forman eloocineto en el estómago, penetra la paredde este y en su cara externa forma unquiste que desarrolla miles de esporozoi-tos (entre 8 y 35 días).Los esporozoitos emigran a los órganosbucales del mosquito y llegan a las glándu-las salivales, maduran en ellas y soninfectantes cuando el mosquito pica a otrapersona cada vez que se alimenta de san-gre. En el huésped susceptible, losesporozoitos entran en los hepatocitos yse transforman en esquizontes exoeritroci-tarios. Se rompen los hepatocitos y pasanal torrente circulatorio miles de parásitosasexuales (merozoitos hísticos) que inva-den los hematíes para crecer y multipli-carse por ciclos.Muchos se convierten en formas asexuales,de trofozoitos a esquizontes hemáticosmaduros, que rompen el hematíe de 48 a72 h y liberan de 8 a 10 merozoitoseritrocitarios según la especie, que inva-den otros hematíes. Los síntomas clíni-cos se producen con cada ciclo por la rup-tura de gran número de esquizonteseritrocitarios. Dentro de los hematíes in-fectados, algunos merozoitos puedentransformarse en microgametocitos (mas-culinos) o macrogametocitos (femeninos).El paludismo también puede transmitirsepor inyecciones con agujas y jeringuillascontaminadas o por transfusiones sanguí-neas de personas infectadas a sanas.

e) Puerta de entrada. Piel del huésped sus-ceptible.

f) Huésped susceptible. Hombre sano.4. Período de incubación. El tiempo entre la

picadura del mosquito infectante y laaparición de síntomas clínicos, que varíansegún la especies de parásito:

a) P. falciparum: promedio 12 días (entre7 y 14).

b) P. virax y P. ovale: de 8 a 14 días.c) P. malariae: de 7 a 30 días.La supresión de la quimioprofilaxis puedeprolongarlo.

5. Período de transmisibilidad. El mosquito sepuede infectar mientras la sangre del enfermotenga gametocitos infectantes. Los pacientesno tratados o con insuficiente tratamientopueden ser fuente de infección para losmosquitos por 1 a 2 años en el P. vivax, nomás de 1 año para el P. falciparum, de 1 a 4 añospara el P. ovale y más de 3 años en el P. ma-lariae (a veces de forma indefinida). La trans-misibilidad por transfusión depende de lapermanencia de formas asexuales en lasangre circulante.

6. Medidas de control fundamentales. En lasáreas endémicas el control o la eliminacióndebe basarse en la búsqueda y el tratamientode los enfermos, la disminución de criaderosde mosquitos cercanos a los asentamientospoblacionales y el empleo de insecticidas deacción residual en las paredes de las viviendas-el mosquito pica y se posa en estas pare-des-, así como la protección de picaduras demosquitos (mosquiteros o repelentes).En Cuba lo más importante para evitar lareintroducción de la enfermedad es lavigilancia epidemiológica de personas queregresen de países donde el paludismo esendémico (Programa de Control SanitarioInternacional).Las medidas de control del foco se resumenasí:a) Sobre el agente y el reservorio (enfermo):

- Diagnóstico de certeza. Gota gruesa afebriles actuales y recientes.

- Notificación inmediata de los casos.- Aislamiento para proteger al enfermo de

la picadura del mosquito infectante yprecauciones en el manejo de la sangre.

- Historia epidemiológica: procedencia,lugares donde ha pernoctado, posibleexposición, etc.

- Tratamiento específico. La cloroquina yla primaquina son los medicamentosmás empleados. En los resistentes a lacloroquina, se emplean otros anti-palúdicos que incluyen el fansidar, elsulfato de quinina y otros.

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b) Sobre la vía de transmisión (ambiente):- El control higiénico del ambiente, en

especial el control de vectores medianterociamiento intradomiciliario coninsecticidas de acción residual. Tambiénencuestas entomológicas.

c) Sobre el huésped susceptible:- Promoción de salud dirigida al empleo

de quimioprofilaxis y de proteccióncontra las picaduras de insectos, en áreasendémicas. En los viajeros que regresande estas áreas, cumplir con las medidasque establece el Programa.

- Se estudian algunos tipos de vacunas,pero todavía tienen poca efectividad.

- Quimioprofilaxis a los viajeros quepermanezcan en áreas endémicas.Cloroquina: 300 mg de cloroquina base1 vez por semana. En lugares conresistencia a la cloroquina se puedeemplear mefloquina: 5 mg/kg de peso porsemana, doxiciclina: 100 mg diarios,fansidar: sulfadoxina y pirimetamina,1 tableta semanal y otros medicamentos.

- Vigilancia epidemiológica de lapoblación en general y en particular delos viajeros que regresan de países dondeexista el paludismo.

Recomendaciones al médico de atenciónprimaria:

- Cumplir las medidas de vigilancia epide-miológica establecidas para los viajerosinternacionales con riesgo, que residan en suzona de atención.

- Administrar el tratamiento radical antipalúdi-co a los viajeros internacionales que se lenotifiquen.

- Realizar gota gruesa a los viajeros con fiebreactual o reciente y a sus convivientes.

- Garantizar que todo viajero internacionalcon riesgo que arribe al país y viva en suárea, complete el tratamiento antipalúdicoindicado.

- Participar con el equipo en los controles defoco de casos de paludismo importado.

- Prohibir la donación de sangre por un períodode 3 años a los viajeros internacionalistas deáreas endémicas de paludismo que regresendefinitivamente al país.

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- Recordar que todo paciente con un síndromefebril de varios días de evolución debe serinvestigado en relación con fiebre tifoidea,leptospirosis y paludismo, ya que muchasveces no pensamos en ellas.

Enfermedades de transmisiónno bien definida

Entre las enfermedades cuya vía de trans-misión no está bien definida podemos mencio-nar, actualmente, la lepra o enfermedad deHansen, las enfermedades de Marburg y Ebola,el sodoku, etc.

Lepra (enfermedad de Hansen)

1. Descripción. Enfermedad bacteriana crónicapoco transmisible, cuyo origen se remonta aépocas anteriores a nuestra era, su agentecausal es el Mycobacterium leprae y su modode transmisión no se ha definido conclaridad. Las manifestaciones clínicas varíanen un espectro continuo que va desde la lepralepromatosa hasta la lepra tuberculoide, susdos formas extremas.También se conocen las formas dimorfa olimítrofe y la indeterminada.A continuación explicamos cada una:a) Tuberculoide. Lesiones cutáneas, únicas y

escasas, con demarcación neta, anestésicaso hiperestésicas, asimétricas y bilaterales.Ataca los nervios periféricos y eso es muygrave.

b) Lepromatosa. Los nódulos, pápulas, má-culas e infiltrados difusos son simétri-cos, bilaterales, numerosos y extensos.Ataca las vías respiratorias superiores: enla mucosa nasal puede causar costras, obs-trucción de la respiración y epistaxis. Tam-bién puede afectar los ojos con iritis yqueratitis.

c) Dimorfa o limítrofe. Tiene característicasde la lepromatosa y la tuberculoide y esmás lábil, con tendencia a volverselepromatosa en el paciente no tratado otuberculoide en el tratado.

d) Indeterminada. Es una forma temprana dela enfermedad, que se manifiesta por unamácula hipopigmentada con bordes pocoprecisos y si no se trata, puede evolucio-nar hacia las formas tuberculoide, dimorfao lepromatosa.

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Las manifestaciones clínicas incluyen las«reacciones», que son episodios agudos y sepresentan como eritema nudoso en la lepro-matosa y reacciones de inversión en la di-morfa.Según su epidemiología, se a clasifican en:

a) Pausibacilar o cerrada. Se presenta conbacilos escasos o no confirmados, quecomprende las formas tuberculoide eindeterminada. Los pacientes se consi-deran no infecciosos.

b) Multibacilar o abierta. Hay presencia degran número de bacilos que se identificanen los brotes de las lesiones, y comprendelas formas lepromatosa y dimorfa. Lospacientes se consideran infecciosos.

El diagnóstico clínico se basa en el examencompleto de la piel:

a) Signos de afección de los nerviosperiféricos como hipoestesia, anestesia,parálisis, consunción muscular y úlcerastróficas. También se debe palpar los ner-vios periféricos -serviocubital, peroneo yla rama del occipital mayor-, para buscaragrandamiento o dolor al tacto.

b) Lesiones cutáneas para determinar lasensación: tacto ligero, pinchazo de alfi-ler y discriminación de temperatura.

El diagnóstico de certeza se obtiene por frotisde piel hecho por incisión y raspado, dondese demuestra la presencia de bacilos ácidoalcohol resistentes en al lepra lepromatosa oen la dimorfa. En la tuberculoide y laindefinida los bacilos pueden ser tan pocosque no se puedan demostrar y solo puedehacerse por biopsia de un fragmento de pielde la zona afectada. La afección de nervios conbacilos ácido alcohol resistentes es un signopatognomónico de lepra.La prueba de lepromina se emplea para clasi-ficar a los enfermos y contactos en leprominopositivos o negativos. Mide susceptibilidady resistencia individual al bacilo de la lepra.Se hace mediante una prueba cutáneaintradérmica con 0,1 mL de lepromina en lacara anterior del muslo. Su lectura se realiza

a los 21 días; también se conoce comoreacción de Mitsuda y se mide en milímetros.La reacción es negativa en la lepralepromatosa, y positiva en la tuberculoide yen una proporción de adultos normales.Actualmente solo se recomienda parainvestigaciones, pero no para clasificacióndiagnóstica o como marcador de inmunidadprotectora (Comité de Expertos de la OMS).

2. Magnitud del problema. Es endémica enregiones tropicales y subtropicales. Se calculaen más de 11 millones la prevalenciamundial. Se consideran países de altaendemicidad los que tienen una prevalenciamayor del 5 % como en el sur y sudeste deAsia, África tropical y algunas zonas deAmérica Latina. En Cuba se notifican unos250 casos por año.

3. Cadena epidemiológica (Fig. 17.7):

a) Agente infeccioso. La bacteria Mycobac-terium leprae: bacilo de la lepra o bacilode Hansen. Es un bacilo ácido alcohol re-sistente que no ha podido cultivarse enmedios artificiales hasta la fecha. En 1972fue demostrada la susceptibilidad del ar-madillo a la infección por este bacilo:puede proliferar en el armadillo de nuevebandas a razón de 109 a 1010 por gramo.También se ha logrado hacerlo proliferaren la almohadilla plantar de los ratones arazón de 106 por gramo de tejido.

b) Reservorio. El hombre enfermo es el úni-co importante.

Reservorio

Agenteinfeccioso

Vía detransmisión Puerta

de entrada

Enfermo de lepra

Mycobacterium leprae (bacilo de la lepra)(microorganismo) Contacto: (?)

contacto directo de enfermo a sano, también contacto indirecto por otros medios (?) y respiratorio (microgotas) (?)

Piel, boca ynariz

Fig. 17.7. Lepra.

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c) Puerta de salida. No se conoce con exacti-tud. Lo más probable es que puedan serlas fosas nasales.

d) Vía de transmisión fundamental. No estádefinida, pero al parecer son importantesel contacto directo de persona a personaen el hogar y el contacto por largo tiempo.Por las secreciones nasales de enfermoslepromatosos no tratados se dispersan to-dos los días millones de bacilos, que per-manecen viables por 7 días o más en lassecreciones nasales secas. También se dis-persan por las úlceras cutáneas en las for-mas lepromatosas. Se supone que en losniños menores de 1 año es por víatransplacentaria.

e) Puerta de entrada. No está definida. Sesupone que los bacilos penetren por lasfosas nasales y a través de la piel con so-luciones de continuidad.

f) Huésped susceptible. Hombre sano.4. Período de incubación. Varía de 9 meses a

20 años. Posiblemente sea de 4 años para lalepra tuberculoide y de 8 para la lepromatosacomo promedio. Es rara en niños menores de3 años.

5. Período de transmisibilidad. Mientras esténpresentes bacilos con morfología normal. Conel uso de la rifampicina por 3 días y condapsona durante 3 meses, desaparece lainfecciosidad.

6. Medidas de control fundamentales. En Cubay en varios países, se desarrollan programasde control de lepra. Los programas sobre elenfermo (agente y reservorio) tienen el pro-pósito de reducir la prevalencia e incidenciaa cifras mínimas, así como prevenir incapa-cidades mediante el diagnóstico precoz, lacuración y el corte de la cadena epidemiológica.Las medidas de control del foco son lassiguientes:a) Sobre los enfermos (reservorio y agentes

infecciosos):− Diagnósticos de certeza clínico, epide-

miológico y de laboratorio, y cla-sificación: tuberculoide, lepromatoso,dimórfico o indeterminado.

− Notificación. Incluye el registro y laclasificación de los casos.

− Aislamiento. No se requiere en los casosde lepra tuberculoide. En la lepromatosatampoco es necesario, si está bajotratamiento. Se hospitalizan en hospita-

les generales durante el tratamiento delas reacciones, correcciones quirúrgicaso motivos sociales. En los casos contratamiento ambulatorio, tampoco setoman medidas especiales.

− Tratamiento específico con varios medi-camentos y los fundamentales sonrifampicina, dapsona (DDS) y clofazimi-na. El programa en Cuba norma el usode estos tratamientos, que se hace enforma ambulatoria y controlada.

− Historia epidemiológica. Dirigida a lainvestigación de contactos y de la fuentede infección.

b) Sobre la vía de transmisión (ambiente). Noes útil.

c) Sobre el huésped susceptible (sanos):− Actividades de promoción de salud

sobre la no transmisibilidad de la enfer-medad y la posibilidad de tratamientoen la actualidad.

− Vacunación con BCG. Parece ser útil enla prevención de la lepra tuberculoide.

− Vigilancia epidemiológica.

Recomendaciones al médico de atenciónprimaria. El dermatólogo en interconsulta con elmédico de atención primaria y el epidemiólogo,es responsable del diagnóstico de certeza, lanotificación y clasificación del caso, así como dela indicación del tratamiento y el criterio de alta:

− El médico de atención primaria seráresponsable de que en su consultorio seaplique el tratamiento a los casos y contactos,en forma ambulatoria y controlada.

− Debe participar en la vigilancia epidemio-lógica y enviar los casos sospechosos aldermatólogo.

Enfermedades transmisiblesfrecuentes en el mundo, peroeliminadas o raras en Cuba

Estas enfermedades (poliomielitis anterioraguda, sarampión, rubéola, difteria y tos ferina)

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constituyen un grupo que fue eliminado delcuadro de salud del país, otras han disminuidotanto su incidencia que han dejado de ser unproblema de salud para Cuba (tétanos ymeningoencefalitis por hemófilos) y también seincluye la varicela-herpes zoster.

Poliomielitis anterior aguda

Enfermedad vírica que a menudo se identificapor parálisis flácida de comienzo agudo. Más del90 % de las infecciones son asintomáticas; antesde contar con las vacunas antipoliomielíticas, laenfermedad tenía distribución mundial, pero enla actualidad la circulación del virus se ha limitadoa un número cada vez menor de países. El últimocaso autóctono confirmado por cultivo en elContinente americano se detectó en agosto de 1991en Perú. Se reportan casos en La India y enoccidente y centro de África. En Cuba se eliminódesde el año 1962.

La cadena epidemiológica (Fig. 17. 8) estáconstituida por los agentes que son los virus dela poliomielitis tipo 1, 2 y 3, los reservorios sonexclusivamente humanos y se transmite por víadigestiva (fecal-oral). El período de incubación esde 7 a 14 días para los casos paralíticos y laenfermedad se transmite durante todo el tiempoque se excrete el virus. La medida de controlfundamental es la vacunación -vacuna por vía oralde virus vivos atenuados tipo Sabin. En Cuba estáincluida en el esquema de vacunación y se realizapor campañas anuales.

Reservorio

Agente infeccioso

Vía de Transmisión

Puerta de entrada

Enfermo de poliomielitis o portador sano« »

Virus de la poliomielitis I, II y III (microorganismo)

Digestiva:alimentos, objetos, manos y agua contaminados yvectores mecánicos, contacto personal: goticas de saliva

Nariz y boca

Fig. 17.8. Poliomielitis anterior aguda o parálisis infantil.

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Sarampión

Enfermedad viral aguda muy transmisible. Escaracterística la erupción maculopapulosageneralizada. La complicación más grave es labronconeumonía. En los niños desnutridos depaíses del Tercer Mundo, la letalidad puede sermayor del 10 %. El diagnóstico suele basarse endatos clínicos y epidemiológicos, aunque seprefiere la confirmación por estudios delaboratorio: presencia de anticuerpos IgMespecíficos contra el sarampión, que aparecen de3 a 4 días después del comienzo de la erupción opor sueros pareados. En América está planteadala eliminación completa de la transmisión para el2005, meta alcanzada por Cuba desde hace variosaños.

El agente es el virus del sarampión (géneroMorbillivirus, familia Paramyxoviridae). Elreservorio es exclusivamente humano y latransmisión es por vía respiratoria. Es una de lasenfermedades infecciosas más contagiosas. Elperíodo de incubación es de unos 10 días y elperíodo de transmisibilidad varía desde 1 díaantes de comenzar el período prodrómico -unos4 días antes del inicio de la erupción- hasta 4 díasdespués de aparecer. La medida de controlfundamental es la vacunación (virus vivosatenuados), que se aplica por lo general con la dela parotiditis y la rubéola (vacuna PRS). La vacuna72 h después de la exposición puede brindarprotección y la inmunoglobulina hasta 6 díasdespués de la exposición también es útil: 0, 25 mL/kgde peso.

Rubéola

Enfermedad vírica febril benigna que secaracteriza por erupción maculopapular ypuntiforme difusa, que a veces se confunde conel sarampión o la escarlatina. El signo máscaracterístico es la linfadenopatía posauricular,occipital y cervical posterior entre 5 y 10 días antesde la erupción. Lo peligroso de la rubéola es quepuede producir anomalías en el feto. El síndromede rubéola congénita afecta hasta el 90 % de losrecién nacidos de madres que contrajeron laenfermedad en el primer trimestre del embarazo;su frecuencia decrece después de este período ylos efectos son raros después de la vigésimasemana de gestación. El síndrome incluye

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cataratas, microoftalmia, retraso mental, sordera,cardiopatías congénitas, púrpura tronbocitopé-nica, así como hepato-esplenomegalia con ictericiay alteraciones radiológicas en los huesos. Estoscasos ocurren aun si la gestante sufre laenfermedad en forma asintomática. Hay un granriesgo de muerte intrauterina fetal.

El diagnóstico clínico suele ser impreciso, porlo que es indispensable la confirmación porlaboratorio (ver sarampión). Con el empleo de lavacuna, la enfermedad ha disminuido, perotodavía constituye un problema de salud en lospaíses donde no hay programas de inmunizaciónbien controlados. En Cuba la enfermedad fueeliminada desde hace varios años.

El agente infeccioso es el virus de la rubéola(familia Togaviridae, género Rubivirus). Elreservorio es humano y la transmisión es por víarespiratoria. El período de incubación es de14 a 21 días. Se transmite desde 1 semana antesy por lo menos 4 días después de comenzar laerupción. Es una enfermedad muy contagiosa. Lamedida de control fundamental es la inmuniza-ción con vacuna de virus vivos atenuados, que seaplica habitualmente con la del sarampión y laparotiditis epidémica (vacuna PRS).

Parotiditis infecciosa (paperas)

Enfermedad viral infecciosa aguda; carac-terizada por fiebre, inflamación y dolor de unaglándula salival o más, por lo general de lasparótidas y a veces las sublinguales o submaxila-res. La orquitis, que suele ser unilateral, seobserva del 20 al 30 % de los hombrespospúberes, e incluso en el 31 % de las mujeresmayores de 15 años aparece mastitis. Raramente,puede producir esterilidad temporal o perma-nente en hombres. A veces se complica conmeningoencefalitis (urliana) y puede haberpancreatitis en el 4 %. La pancreatitis por loregular es leve y no se ha corroborado la relaciónsugerida con la diabetes.

No hay pruebas definitivas de que produzcamalformaciones congénitas en el primer trimestredel embarazo. Al igual que el sarampión y larubéola, la enfermedad ha disminuido con elempleo de vacunas, pero sigue siendo frecuenteen los países donde no hay programas devacunación bien controlados. En Cuba tambiénfue eliminada desde hace varios años. El

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diagnóstico de certeza es por laboratorio (versarampión).

El agente es el virus de la parotiditis infecciosa(familia Paramyxoviridae, género Paramyxovirus)y el reservorio es humano. Se transmite por víarespiratoria. El período de incubación es de 15 a18 días con límites de 14 a 25. En cuanto al períodode transmisibilidad, el virus se ha aislado de lasaliva de 6 a 7 días antes de la enfermedadmanifiesta hasta 9 días después del comienzoclínico. La infecciosidad máxima es desde unos2 días antes del comienzo de la enfermedad hasta4 días después de que esta aparece. La medida decontrol fundamental es la vacunación (virus vivosatenuados), aplicada habitualmente junto con ladel sarampión y la rubéola (vacuna PRS).

Varicela-herpes zoster

La varicela (viruela loca o china) y el herpeszoster (zona o culebrilla) son manifestacionesclínicas del mismo virus. La varicela es unaenfermedad aguda generalizada, que comienza porfiebre moderada, síntomas generales leves yerupción de la piel. Se presentan de forma sucesivamáculas, pápulas, vesículas, pústulas y costras.Las lesiones son más frecuentes en el tronco queen los miembros y aparecen de manera habitualen brotes sucesivos, pero en distintas etapas deevolución. Rara vez es mortal y resulta frecuenteen niños. Hay riesgo de síndrome de varicelacongénita en el 2 % de las embarazadas quepresentaron la enfermedad antes de la vigésimasemana del embarazo.

El herpes zoster es la manifestación local deuna infección por el virus de la varicela reactivadoque está latente en los ganglios de raíces dorsales.Las vesículas están limitadas a zonas cutáneasinervadas por nervios sensoriales de un grupo deganglios dorsales asociados o por varios grupos.Produce dolores intensos y aparece sobre todo enlos adultos. Desde el punto de vista histológicolas lesiones de ambas enfermedades son idénticas.

La enfermedad se distribuye por todo elmundo y en Cuba es endemoepidémica.

El agente es el virus del herpes humano alfa 3(virus de la varicela, zoster o virus V-Z) que esmiembro del grupo de Herpesvirus y el reservorioes humano. Se transmite fundamentalmente porvía respiratoria y es muy contagiosa. El períodode incubación es de 2 a 3 semanas (entre 14 y16 días). Su transmisibilidad dura hasta 5 días,

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pero por lo general es de 1 a 2 días antes delcomienzo de la erupción de varicela y persistehasta que todas las lesiones estén encontradas(unos 5 días). Los enfermos de herpes zosterpueden ser fuente de infección durante 1 semanadespués de la aparición de las lesionesvesiculopustulosas.

La medida de control fundamental es la inmu-nización con vacuna de virus vivo atenuado quese emplea desde 1995, pero todavía no está muyextendido su uso.

Difteria

Enfermedad bacteriana aguda que afecta lasamígdalas, faringe, laringe, nariz y en ocasionesotras membranas mucosas o la piel. Las lesionesse caracterizan por una o varias placas omembranas grisáceas, con una zona circundanterojo mate. Hay más casos inaparentes que clínicos.Los efectos tardíos de la absorción de toxina, semanifiestan mediante la parálisis de los nervioscraneanos y periféricos, tanto sensoriales comomotores. También puede ocurrir miocarditis. Eldiagnóstico debe confirmarse con el examenbacteriológico de las lesiones, pero en los casosmuy sospechosos debe iniciarse el tratamiento conantibióticos y antitoxina.

La distribución es mundial y todavía se notificancasos y brotes en muchos países que no cumplenlas normas de vacunación. Por ejemplo, entre 1990y 1997 en Rusia se produjeron más de 150 mil casosy 5 mil defunciones. En Ecuador se produjeron200 casos entre 1993 y 1994. En Cuba no se notificancasos desde la década de los 70.

El agente causal es el bacilo de la difteria,Corynebacterium diphteriae, y el reservorio eshumano. Su transmisión es por vía respiratoria.El período de incubación es de 2 a 5 días y el detransmisibilidad se mantiene mientras existanbacilos virulentos en las secreciones y lesiones.En Cuba no se reportan casos desde hace variosaños y se mantiene la vacunación con toxoidediftérico, junto con el toxoide tetánico y la vacunacontra la tos ferina (vacuna triple DPT), que es lamedida de control fundamental. El tratamientoes con antitoxina de origen equino y penicilina.

Tos ferina (pertussis o coqueluche)

Enfermedad bacteriana aguda que afecta lasvías respiratorias. Comienza con una fase catarral,

con tos irritante que poco a poco se vuelveparoxística, en 1 o 2 semanas. Dura entre 1 y 2 me-ses o más. Los paroxismos se caracterizan poraccesos repetidos y violentos de tos, sininspiración intermedia y pueden estar seguidospor un estridor respiratorio de tono altocaracterístico.

En poblaciones no inmunizadas, en especialen las que hay malnutrición, es una de lasenfermedades que causa la mayor cantidad demuertes en lactantes y niños pequeños. Enmuchos países es endemoepidémica y ocurren losbrotes en ciclos de 2 a 3 años. Todavía enLatinoamérica se notificaron 40 mil casos en 1990.En los países donde se descuidó la vacunación,aumentaron las tasas de incidencia, como porejemplo en Inglaterra, Japón y Suecia.

La infección por Bordetella parapertussiscausa una enfermedad semejante, pero por logeneral es más leve. La diferenciación se hace porcultivos y por estudios bioquímicos einmunológicos. El diagnóstico de certeza se basaen el aislamiento de la bacteria causal en mediosadecuados de cultivo de material de la nasofaringeo por anticuerpos fluorescentes.

El agente causal de la enfermedad es el bacilode la tos ferina (Bordetella pertussis) y el reservorioes humano. La transmisión es por vía respiratoria.El período de incubación es de 1 a 3 semanas y elde transmisibilidad ocurre en la fase catarraltemprana y disminuye poco a poco hasta las3 semanas. La medida de control fundamentales la vacunación. En Cuba se emplean vacunasde bacterias muertas unidas a los toxoidesdiftérico y tetánico (vacuna triple DPT) y no senotifican casos desde hace varios años. Eltratamiento con eritromicina acorta el período detransmisibilidad, pero no aplaca los síntomas,excepto cuando se emplea durante el período deincubación, en la fase catarral o en el comienzode la fase paroxística de la enfermedad.

Tétanos

Enfermedad aguda causada por una exotoxinadel bacilo tetánico, que prolifera en mediosanaeróbicos en el sitio de una lesión. Se producencontracciones musculares dolorosas, primera-mente en los maseteros y en los músculos delcuello, y después en los del tronco. Hay espasmosgeneralizados y los signos típicos son la posición

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de opistótonos y la «risa sardónica». La tasa deletalidad varía del 10 al 90 %, y es mayor enlactantes y ancianos. El diagnóstico es clínico yepidemiológico. La distribución es mundial ysigue siendo una causa importante de defunciónen muchos países del Tercer Mundo, dondeprevalece el tétanos del recién nacido.

En Cuba el último caso ocurrió hace más de30 años y el tétanos en general es muy esporádico,en alguna persona no vacunada. Todavía en lospaíses subdesarrollados se producen por año másde medio millón de defunciones por tétanosneonatal. Esta variedad se produce porintroducción de las esporas tetánicas a través delcordón umbilical durante el parto. El signo máscomún es la incapacidad del recién nacido parasuccionar.

La cadena epidemiológica (Fig. 17. 9) estáformada por el agente infeccioso que es elClostridium tetani o bacilo tetánico y el reservoriofundamental es el intestino de los caballos yotros animales, incluidos los seres humanos, enquienes este microorganismo es un habitantenormal e inocuo.

Reservorio Agente infeccioso

Vía de transmisión

Puertade entrada

Adicional: terreno o polvo del suelo y heces fecales de herbívoro

Clostridium tetanii (bacilo del tétanos)(microorganismo)

Contacto directo con hábitat de saprófito:contaminación de heridas o úlceras, con tierra o polvo contaminado con esporas tetánicas

Piel lesionada con heridas o úlceras ycordón umbilical (en los neonatos)

Fig. 17.9. Tétanos.

La vía de transmisión es por contacto de piely mucosas: las esporas tetánicas se introducen enel cuerpo a través de una lesión (heridas,traumatismos, inyecciones, etc.) y el del reciénnacido a consecuencia de la infección del ombligo.El período de incubación es de 3 a 21 días, comopromedio 14. En cuanto al período de trans-misibilidad, no se transmite de forma directa deuna persona a otra. Las medidas de control

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fundamentales están relacionadas con la vacuna-ción a toda la población desde edades tempranas(se comienza con la triple DPT) y se siguereactivando con el toxoide tetánico.

En el tétanos neonatal lo fundamental es lainmunización de las mujeres en edad de procrear,en especial las embarazadas, así como la atencióndel parto por personas expertas. En Cuba casi el100 % de los partos son intrahospitalarios.

Meningoencefalitis por hemófilos

Antes del empleo de vacunas contra estameningoencefalitis bacteriana, era muy común enniños de 2 meses a 5 años. El agente es elHaemophilus influenzae serotipo b (Hib) quetambién puede causar epiglotitis, neumonía,artritis séptica, celulitis, pericarditis, empiema yosteomelitis. El reservorio es humano y setransmite por vía respiratoria. Su distribución esmundial.

El período de incubación parece ser de 2 a4 días y el período de transmisibilidad se mantie-ne mientras estén presentes los microorganismosen la nasofaringe. La medida de control fundamen-tal es la vacunación programada con conjugadosde proteínas y polisacáridos. No se recomiendasu empleo sistemático en mayores de 5 años. Seemplea la quimioprofilaxis con rifampicina en loscontactos familiares y el tratamiento se hace conampicilina y otros antibióticos. En Cuba la vacunaestá incluida en el Esquema Oficial de Vacunación,por lo que se ha reducido de manera notable laincidencia de esta enfermedad.

Otras enfermedadestransmisibles exóticaspara Cuba

Existe un grupo de enfermedades entre lasque mencionaremos la tripanosomiasis americana,las esquitosomiasis, las leishmaniasis, lasfilariasis, el tracoma, algunas de las arbovirosis,la tripanosomiasis africana, la bartoneliasis, lafiebre de Lassa, las enfermedades de Marburg yEbola, las legionelosis y otras que por diferentescausas, no existen en Cuba, y se consideran comoexóticas.

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Tripanosomiasis americana(enfermedad de Chagas)

1. Descripción. Es una enfermedad infecciosaproducida por un protozoario flagelado, elTrypanosoma cruzi (Sehizotrypanum cruzi).Se transmite por las materias fecales devectores infecciosos (redúvidos). Laenfermedad de Chagas aguda afecta a los niñospequeños y se caracteriza en sus primerasfases por fiebre, linfadenopatía, hepatoes-plenomegalia y edema facial. En el sitio de lainfección puede presentarse una reaccióninflamatoria (chagoma), que dura hasta 8 se-manas. En un porcentaje pequeño de los casosagudos se observa edema unilateral en ambospárpados (signo de Romaña).Por lo común, las manifestaciones crónicasirreversibles aparecen en etapas ulteriores dela vida. Aunque muchas personas infectadasno presentan manifestaciones clínicas opueden ser leves, pueden acompañarse demiocarditis con dilatación cardíaca, afeccióndel tracto gastrointestinal con megaesófago ymegacolon, así como participación del sistemanervioso central que incluye meningo-encefalitis.Carlos Chagas, ilustre científico e investi-gador brasileño demostró en 1909 que untripanosoma era el agente causal y lodenominó Tripanosoma cruzi en honor a sumaestro y antecesor Osvaldo Cruz.El diagnóstico en la fase aguda se confirma aldemostrar la presencia del microorganismoen la sangre por examen directo o después dehemoconcentración, cultivo o xenodiagnóstico-infección de triatomas sanos con sangre depacientes e identificar el parásito en sus hecessemanas después. En la fase crónica puedenser positivos el xenodiagnóstico y el cultivo.

2. Magnitud del problema. La enfermedad selimita al Continente americano. Ha sidodescrita en todos los países de América delSur. También se describe en las zonas ruralesde México, América Central y en los EstadosUnidos (Texas y California). Es muy endémicaen algunas zonas y los países de mayorincidencia parecen ser Brasil, Argentina,Venezuela, Guatemala y México. No hay enCuba ni en otras islas del Caribe, aunqueexisten algunas especies de triatomas.

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3. Cadena epidemiológica:a) Agente infeccioso. Trypanosoma cruzi

(Sehizotrypanum cruzi), un protozoarioque en el ser humano se presenta comohemoflagelado y también como parásitointracelular sin flagelo externo.

b) Reservorio. Humano y animal. Más de150 especies de animales domésticos y sal-vajes, entre ellos perros, gatos, ratones yotros.

c) Puerta de salida. Piel de la persona enfer-ma (por picadura de insectos).

d) Vía de transmisión fundamental. Vectoresinfectados, que son especies hematófagasde insectos de la familia Reduviidae queson de trompa cónica, especialmente losgéneros Triatoma, Rhodnius y Panstrongy-lus, que excretan los tripanosomas con susheces. La transmisión se produce a travésde las conjuntivas, las membranasmucosas y abrasiones o heridas de la pielpor las heces frescas de los insectos infec-tados. Puede transmitirse por transfusio-nes de sangre, por vía transplacentaria, porinfecciones accidentales en el laboratorioo por trasplantes de órganos de donantesinfectados.Los redúvidos habitan en las grietas de lasparedes de adobe o de madera, donde serefugian durante el día. En Brasil se cono-cen como barbeiros por la afición a picaren la cara.

e) Puerta de entrada. Mucosas sanas (sobretodo conjuntiva) y piel lesionada de per-sonas sanas.

f) Huésped susceptible. Personas sanas decualquier edad. Mientras más jóvenes, laenfermedad suele ser más grave.

4. Período de incubación. Entre 5 y 14 díasdespués de la picadura del vector, y de 30 a40 días si fue por transfusión sanguínea.

5. Período de transmisibilidad. El vector sevuelve infectante entre 10 y 30 días despuésde picar al enfermo y persiste en el intestinodel insecto por toda su vida (unos 2 años).Hay microorganismos en sangre durante todala fase aguda y pueden persistir en númeromuy bajo durante toda la vida de las personassintomáticas y asintomáticas.

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6. Medidas de control fundamentales:a) Notificación, después del diagnóstico de

certeza.b) El aislamiento no es práctico.c) Tratamiento específico. Muy útil el

nifurtimox, un derivado del nitrofurfuri-lideno, en los casos agudos.

d) Control de vectores en zonas endémicas einvestigar contactos familiares.

e) Educación sanitaria respecto a la transmi-sión y la prevención.

f) No hay vacunas disponibles.g) Vigilancia epidemiológica.

Esquistosomiasis (bilharziasiso fiebre por caracoles)

1. Descripción. Grupo de enfermedadesparasitarias causadas por trematodos delgénero Schistosoma y que tienen comohospederos intermediarios distintas especiesde caracoles de agua dulce. Los gusanoshembra y macho viven en las venas delreservorio, principalmente las mesentéricas,de la pelvis y del recto.La enfermedad es de evolución crónica yafecta los sistemas digestivo y renal. Lossíntomas dependen de la localización delparásito, por lo que se distinguen las formasurinaria o vesical (por S. haematobium), laintestinal (por S. mansoni y S. intercalatum)y la hepática (por S. japonicum).El diagnóstico de certeza es por lademostración de huevos en heces y orina.

2. Magnitud del problema. Distribución muyamplia en países tropicales donde existen loscaracoles de agua dulce que actúan comohospederos intermediarios. El S. haema-tobium es muy abundante en África y en elOriente Medio, mientras que el S. mansoniabunda en África, Península Arábiga y la parteoriental y el noroeste de América del Sur,así como en algunas islas del Caribe. ElS. japonicum solo existe en el Lejano Orientey el S. intercalatum en África occidental. Laúnica especie que se ha mantenido en lasAméricas es el S. mansoni. En Cuba no se handiagnosticado casos autóctonos, pero esfrecuente encontrarlos en extranjeros. Noparece haber posibilidad de transmisión

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Le

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en nuestro país, salvo para la variedadS. mansoni, por existir caracoles del géneroBiomphalaria.3.Cadena epidemiológica (Fig. 17. 10):

Reservorio Agente infeccioso

Vía de transmisión

Puerta de entrada

Enfermo de schistosomiasis. En algunas regioneslos roedores y algunos animales enfermos (perros,gatos, etc.)

Contacto con agua dulce. Hospedero intermediario:

, australorbis y (pequeños moluscos de agua dulce)

Bulinus BiomphalariaOncomelania

PielSchistosoma haematobiummansonijaponicum

Bilharzia

, y

, tambien llamado

(verme). Macho : 1 cm Hembra: 15 cm

Fig. 17.10. Schistosomiasis o bilharziasis.

a) Agente infeccioso. Las tres especies quese consideran patógenas para el hombreson las ya mencionadas: S. haematobium,S. mansoni y S. japonicum . El S.intercalatum, S. mekongi, S. malayensisy S. mattheei solo tienen importancia enzonas limitadas.

b) Reservorio. Humano para las tres especiesfundamentales. En el S. japonicum seañaden perros, gatos, bovinos, equinos yotros. La persistencia epidemiológica delparásito depende de la presencia de uncaracol apropiado que sirva de hospederointermediario y que son de los génerossiguientes:− Biomphalaria: S. mansoni.− Bulinus: S. haematobium y S. intercalatun.− Oncomelania: S. japonicum

c) Puerta de salida. Meato uretral o ano delreservorio

d) Vía de transmisión fundamental. Porcontacto de piel y mucosas. La infecciónse adquiere por contacto con agua quecontiene larvas (cercarias) provenientes delos caracoles. Los huevos de S.haematobium salen del cuerpo del mamí-fero por la orina y en las demás especies,por las heces. En el agua liberan las lar-

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vas (miracidios) que penetran en los ca-racoles específicos y después de algunassemanas, las cercarias salen del caracol ypenetran en la piel de las personas mien-tras trabajan, nadan o vadean ríos y otroslugares con agua estancada. Penetran en lacorriente sanguínea y son transportadas alos vasos sanguíneos de los pulmones,emigran al hígado donde completan su fasede maduración y después emigran a lasvenas de la cavidad abdominal.Las formas adultas de S. mansoni, S.japonicum y S. Intercalatum, por lo gene-ral, permanecen en las venas mesentéricas,mientras que las de S. haematobium emi-gran al plexo venoso de la vejiga urinaria.Los huevos se depositan en las venillas,penetran al interior del intestino o de lavejiga urinaria y también pueden alojar-se en hígado, pulmones y otros órganos.

e) Puerta de entrada. Piel y mucosas delindividuo sano.

f) Huésped susceptible. Hombre sano.. Período de incubación. De 4 a 6 semanas.. Período de transmisibilidad. No se transmite

de persona a persona. Los individuos conesquistosomasis pueden eliminar huevos por10 años. Los caracoles infectados puedeneliminar cercarias toda su vida (unos 3 meses).

. Medidas de control fundamentales:a) Notificación, después del diagnóstico de

certeza.b) No se utiliza el aislamiento del enfermo,

pues no se trasmite de una persona a otra.c) El tratamiento preferido es el prazicuantel

(beltricide) para todas las especies.d) El control higiénico del ambiente compren-

de, en especial, el control del agua y laeliminación de excreta. Se utilizan tam-bién molusquicidas para destruir los hos-pederos intermediarios.

e) No hay vacunas útiles.f) La educación sanitaria debe dirigirse a

divulgar el modo de transmisión de laenfermedad y las medidas de protecciónpersonal en los países endémicos.

ishmaniasis

. Descripción. Son enfermedades producidaspor protozoos flagelados del género Leishma-

nia y son transmitidas por la picadura de unflebótomo hembra infectante. En la actualidadse admiten varias entidades morbosascausadas por leishmanias:a) Leishmaniasis cutánea y mucocutánea. Se

nombran localmente:− En América (Nuevo Mundo): espundia,

uta, úlcera del chiclero o lepra demontaña.

− En el Viejo Mundo: botón de Aleppo, deBagdad o de Delhi, o forúnculo oriental.

b) Leishmaniasis visceral: Kalaazar.

La leishmaniasis cutánea se manifiesta comouna enfermedad polimórfica de la piel ymucosas. Se caracteriza por lesiones ulcerosasindoloras, únicas y de duración limitada(forma cutánea simple); lesiones nodulares(forma difusa) y lesiones mucocutáneas queafectan las membranas nasofaríngeas despuésde la infección cutánea inicial (formamucocutánea).La leishmaniasis visceral es una enfermedadinfecciosa generalizada, crónica. Se carac-teriza por fiebre, hepatoesplenomegalia,linfadenopatía, anemia con leucopenia,emaciación y debilidad progresiva.El diagnóstico se hace por examen directo defrotis de las lesiones, cultivos, pruebasintradérmicas (reacción de Montenegro),pruebas serológicas y pruebas biológicas. Enla visceral, también por biopsia.

2. Magnitud del problema. La forma cutánea ymucocutánea se presenta en México, enespecial en Yucatán, América Central yAmérica del Sur en el Nuevo Mundo y en elMediterráneo europeo, en La India, Pakistán,Oriente Medio y oeste y centro de África. Lavisceral se distribuye en Asia, Medio Oriente,África, Mediterráneo europeo y también enCentroamérica y Suramérica. En Cuba no sehan diagnosticado casos autóctonos, pero sícasos importados.

3. Cadena epidemiológica (Fig. 17. 11):a) Agente infeccioso. Protozoos flagelados

del género Leishmania. Las especies másfrecuentes son para la cutánea y cutaneo-mucosa la L. brasiliensis y la L. mexicanaen las Américas y la L. trópica en el Vie-jo Mundo. Para la visceral, la L.donovani.

479

ReservorioAgente infeccioso

Vía de transmisión

Puerta de entrada

Roedores, perros y otros animalesenfermos, y de leishmaniasis

persona enferma

Vectorial: Flebotomos Pappataci, Lutzomia o Viannia(especies hematófagas)

Piel

Leishmania:iferentesd

tipos, las del Nuevo Mundoy las delViejo Mundo (microorganismo)

Fig. 17.11. Leishmaniasis (forma visceral, forma cutánea y formamucocutánea americana).

b) Reservorio. El hombre y gran variedad deanimales, que incluyen perros, gatos yroedores.

c) Puerta de salida. Piel y mucosas de reser-vorios infectados.

d) Vía de transmisibilidad. Vectorial, por pi-cadura de la hembra infectante de insec-tos del género Phlebotomus (flebótomos).El flebótomo se infecta al ingerir parási-tos presentes en la piel o la sangreperiférica de los enfermos. En Cuba hayposibilidades potenciales para que se es-tablezca la transmisión, porque hay varie-dades de flebótomos.

e) Puerta de entrada. Piel y mucosas depersonas o animales sanos.

f) Huésped susceptible. Hombres y anima-les sanos.

4. Período de incubación. Entre 10 días y 2 años.5. Período de transmisibilidad. Mientras haya

parásitos en las lesiones.6. Medidas de control fundamentales:

a) Notificación, después del diagnóstico decerteza.

b) No se emplea aislamiento, ya que solo tie-ne utilidad teórica.

c) El tratamiento específico se hace convarios medicamentos compuestos de an-timonio pentavalentes como el gluconatosódico de antemonio (pentostam), lapirimetamina, la pentamidina y otros.

d) El control higiénico del ambiente, quecomprende, en especial, medidas de

control de vectores (flebótomos) coninsecticidas de acción residual.

e) No se aplica inmunización.f) Educación sanitaria en zonas endémicas

sobre modos de transmisión de la enfer-medad y control de flebótomos.

g) Vigilancia epidemiológica.

Filariasis

1. Descripción. Son enfermedades producidaspor nematodos de la familia Filarioidea, quese manifiestan por linfangitis y reaccionesalérgicas. Algunas especies causan lesionesoculares, como por ejemplo la oncocercosis yla loaisis.El diagnóstico de certeza se hace por elhallazgo en sangre periférica o en muestrasde biopsias de piel (en la oncocercosis) de lasmicrofilarias y por pruebas inmunológicas.

2. Magnitud del problema. Se distribuyen porpaíses tropicales. En Cuba no se informan,en la actualidad, casos autóctonos de ningunade las especies. Afecta a más de 250 millonesde personas en zonas tropicales de África, LaIndia, sudeste asiático, Islas del Pacífico, yAmérica Central y del Sur. La Onchocercavolvulus afecta a más de 40 millones depersonas en África tropical al sur del Saharay existen focos importantes en Yemen yAmérica Latina. La Manzonella ozzardi seobserva en América del Sur y Central e Islasdel Caribe.

3. Cadena epidemiológica:a) Agente infeccioso. Nematodos de la fami-

lia Filarioidea.Existen al menos siete especies patógenaspara el hombre, con dos de patogenicidaddudosa (Dipetalonoma perstans yManzonella ozzardi):− Wuchereria bancrofti. En África, Asia,

Islas del Pacífico, Centroamérica,Sudamérica y el Caribe (Fig. 17. 12).

− Bruggia malayi. Sudeste asiático.− Loa loa. África (Fig. 17. 13).− Oncocerca volvulus. África, Cercano

Oriente, Centroamérica y Sudamérica(Fig. 17. 14).

− Dracunculus medinensis. África, LaIndia y Mediterráneo (Fig. 17. 15).

480

− Manzonella ozzardi. América del Sur,América Central e Islas del Caribe.

− Dipetalonema perstans. África y menosen las Américas.

b) Reservorio. Humano fundamentalmente.

Reservorio

Agente infeccioso Vía de

transmisión

Puerta de entrada

Enfermo de filariasis

Filaria

Wuchereriabancrofti Bruggia

(verme filariforme) llamado

o malayi (macho: 4 cm y hembra: 10 cm)

Vectorial:Mosquitos( , y )Culex AnófelesMansonia

Piel

Reservorio Agente infeccioso

Vía de transmisión

Puerta de entrada

Enfermo de loaiasis

Filaria (verme filiforme) llamado loa loa. Macho: 3 cm Hembra 7 cm

Vectorial: tábano

Piel

Fig. 17.12. Filariasis elefantiásica.

Fig. 17.13. Loaiasis.

ReservorioAgente infeccioso

Vía de transmisión

Puerta de entrada

Enfermo de oncocercosis

Filaria

Onchocerca volvulusllamado

Macho: 3 cm Hembra: 50 cm

(verme filiforme)

Vectorial:Simúlido (insecto hematófago)

Piel

Fig. 17.14. Oncocercosis.

T

c) Puerta de salida. Piel y mucosas delreservorio.

d) Vía de transmisión fundamental. Por vec-tores, excepto la dracontiasis que es porvía digestiva:− Wuchereria bancrofti. Mosquitos: Culex,

Anopheles y Aedes.− Bruggia malayi. Mosquitos (igual).− Loaisis. Moscas del género Chysops.− Oncocercosis. Simúlidos− Dracunculosis (dracontrasis). Ingestión

de crustáceos de agua dulce.− Manzonella ozzardi . Culicoides y

simúlidos.− Dipelatonema perstans. Mosquitos.

e) Puerta de entrada. Piel y mucosas para to-das las filariasis, y dracontiasis por la boca.

f) Huésped susceptible. Hombre sano e in-sectos fundamentalmente.

4. Período de incubación. Por lo general 1 año omás para casi todas las especies.

5. Período de transmisibilidad. No se transmitende una persona otra. Por lo general, el hombrees infectante para los insectos, por variosaños.

6. Medidas de control fundamentales:a) Notificación después del diagnóstico de

certeza.b) No es práctico el aislamiento, pero sí pro-

teger a pacientes de picadura de insectos.c) El tratamiento fundamental es con die-

tilcarbamazina.d) En algunos casos se emplea quimioprofi-

laxis con ese medicamento.

Reservorio

Agente infeccioso

Vía de transmisión

Puerta de entrada

Enfermo de dracunculosis,y algunos animales (perros, bovinos, etc.)

Dracunculus medinensis (verme) tambiéndenominado gusano de Medina.Macho: 2 cm Hembra: 1 m

Digestiva: ingestión de copépodos infectados (pequeño crustáceo apenas visible), 300 micrones

Boca

Fig. 17.15. Dracunculosis.

481

e) No hay vacunas disponibles.f) El control higiénico del ambiente para con-

trolar los vectores.g) Educación sanitaria sobre modo de trans-

misión y métodos de control de vectores.

racoma

1. Descripción. Conjuntivitis por clamidias, decomienzo insidioso o repentino. La infecciónno tratada puede durar varios años y puedeser de por vida en zonas endémicas, porreinfecciones frecuentes. Muchas vecesconduce a una deficiencia visual progresivay a la ceguera. El diagnóstico de laboratoriose hace por detección de cuerpos elementalesde clamidias dentro del citoplasma de célulasepiteliales conjuntivales obtenidos porraspado, teñido con giemsa o por inmuno-fluorescencia. En las regiones endémicas noes difícil emitir el diagnóstico clínico.

2. Magnitud del problema. Se presenta en formaendémica en las comunidades rurales máspobres de los países del Tercer Mundo, dondeexisten condiciones higiénicas deficientes,pobreza y hacinamiento. El tracoma, quepuede causar ceguera, aún está muy extendidoen el Oriente Medio, África septentrional ysubsahariana, parte de La India y Pakistán,Asia sudoriental, aborígenes australianos yhay pequeños focos en Latinoamérica. EnCuba desapareció desde hace muchos años,pero se detectan casos importados, prove-nientes de Mozambique y Etiopía.

3. Cadena epidemiológica:a) Agente infeccioso. Chlamydia trachomatis

serovariedades A, B, Ba y C. Algunas ce-pas son prácticamente idénticas a otrasconjuntivitis por clamidias.

b) Reservorio. Humano.c) Puerta de salida. Conjuntiva y, también,

boca y nariz.d) Vía de transmisión fundamental. Contac-

to directo de mucosas conjuntivales ynasofaríngeas: secreciones infectantes delos ojos y nasofaríngeas, en los dedoscontaminados o contacto indirecto confomites contaminados y con secrecionesnasofaríngeas de personas infectadas ycon objetos contaminados con ellas. Tam-bién las moscas contribuyen a su propa-

gación. (Musca sorbens en Áfríca y OrienteMedio y la especie Hippelases, en losEstados Unidos de América.

e) Puerta de entrada. Mucosa conjuntival.f) Huésped susceptible. Hombre sano.

4. Período de incubación. De 5 a 12 días.5. Período de transmisibilidad. Mientras existan

lesiones activas en las conjuntivas y en lasmucosas anexas, lo que puede durar variosaños. Deja de ser infectante a los 2 o 3 días decomenzar tratamiento con antibióticos.

6. Medidas de control fundamentales:a) Notificación después del diagnóstico de

certeza.b) No es práctico el aislamiento en zonas

endémicas.c) Tratamiento específico. Ungüento oftál-

mico de tetraciclina o eritromicina ytambién por vía oral sulfamidados en lasfases activas. En zonas endémicas sepuede emplear tratamiento masivo detoda la población con pomadas oftálmicas2 veces al día por 5 días consecutivos, o1 vez al mes durante 6 meses.

d) Medidas higiénicas. Higiene personal ymedidas básicas de saneamiento.

e) No hay vacunas disponibles.f) Educación sanitaria sobre la transmisión

de la enfermedad.

Enfermedades víricas transmitidaspor artrópodos (enfermedadespor Arbovirus)

Más de 100 virus clasificados en la actualidadcomo Arbovirus producen enfermedades(infecciones clínicas y subclínicas) en los sereshumanos. Las enfermedades se manifiestan porcuatro síndromes clínicos principales:

1. Enfermedad aguda del sistema nerviosocentral: meningoencefalitis.

2. Fiebres benignas agudas de corta duración,con exantema o no.

3. Fiebres hemorrágicas con manifestacionesexternas o internas. Pueden producir lesioneshepáticas e íctero.

4. Poliartritis y erupción cutánea.

La mayor parte de estos virus son zoonosis,es decir, los seres humanos son reservorios

482

accidentales y se perpetúan en los animalesvertebrados. Gran parte de estos son transmitidospor mosquitos y el resto por garrapatas, flebótomoso jejenes hematófagos. Se producen algunasinfecciones en el laboratorio o por aerosoles.

Aunque los agentes son diferentes, estasenfermedades comparten características epide-miológicas comunes de los ciclos de transmisiónque son muy útiles para su control. De ahí quelas enfermedades víricas transmitidas por artró-podos pueden agruparse, según el vector, en:

- Transmitidas por mosquitos y jejenes. Incluyefiebre amarilla, dengue, encefalitis vírica equinavenezolana y fiebre del Nilo occidental.

- Transmitidas por garrapatas.- Transmitidas por flebótomos.- Transmisión no conocida.

A continuación describiremos de modo brevela epidemiología de la fiebre amarilla, el dengue yla fiebre del Nilo occidental.

Fiebre amarilla

1. Descripción. Arbovirosis aguda febril ypotencialmente epidémica, producida por elvirus de la fiebre amarilla, del género Flavi-virus y la familia Flaviviridae. Se caracterizapor un cuadro clínico de insuficienciahepática y renal con tendencia hemorrágica.La letalidad puede llegar al 50 % en epidemias.El descubrimiento del sabio cubano Carlos J.Finlay del mosquito como mecanismotransmisor de la enfermedad, trajo consigo laeliminación en nuestro país y en todas lasáreas urbanas. Existen dos formas: urbana yselvática.

2. Magnitud del problema. La fiebre amarillaselvática (incluye primates no humanos) selimita a regiones tropicales de África yAmérica Latina: unos pocos cientos de casosen trabajadores expuestos a mosquitos enselvas de Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuadory Perú. En la urbana (Aedes aegypti y sereshumanos) no se diagnostican brotes desde1942, salvo algunos casos en Trinidad-Tobagoen el año 1954. En África se han notificadobrotes en años recientes en Nigeria y enKenya.

3. Cadena epidemiológica (Fig. 17.16):

D

a) Agente infeccioso. Virus de la fiebre amarilla(género Flavivirus, familia Flaviviridae).

b) Reservorio. En las zonas urbanas el hombrey el mosquito Aedes aegypti. En las zonasselváticas, otros vertebrados, aparte delhombre, principalmente monos y los mos-quitos de la selva.

c) Puerta de salida. Piel del enfermo.d) Vía de transmisión fundamental. Vector

(hembra del mosquito Aedes aegypti). Enlas selvas, varias especies de mosquitosdel género Haemagogus y Aedes que trans-miten el virus del mono al hombre.

e) Puerta de entrada. Piel del hombre sano.f) Huésped susceptible. Hombre sano fun-

damentalmente.4. Período de incubación. De 3 a 6 días.5. Período de transmisibilidad. La sangre de los

enfermos es infectante para los mosquitosmuy poco antes de comenzar la fiebre ydurante los primeros 3 a 5 días de laenfermedad. Una vez infectado, el mosquitopermanece así por el resto de su vida.

6. Medidas de control fundamentales:a) Notificación obligatoria a escala mundial:

enfermedad objeto del Reglamento Sani-tario Internacional.

b) Aislamiento para evitar picadura delmosquito (5 días).

c) No hay tratamiento específico. Debeningresarse en salas de cuidados intensivos.

d) Erradicación o control del mosquito Aedesaegypti en áreas urbanas.

Reservorio

Agente infeccioso

Vía detransmisión

Puerta de entrada

Monos enfermosu hombres enfermos de fiebre amarilla

Virus de la fiebre amarilla (microorganismo)

Vectorial: mosquito

(insecto hematófago)

Aedes

Piel

Fig. 17.16. Fiebre amarilla.

483

e) Inmunización con vacuna antiamarílica alas personas que viven o trabajan en zonasselváticas endémicas. Es una vacuna devirus modificado aplicable por vía sub-cutánea en dosis única que protege por10 años o más. Algunos países exigen lavacuna a viajeros procedentes de paísescon la enfermedad.

f) La educación sanitaria debe dirigirse a laerradicación del mosquito Aedes aegypti,así como a la inmunización donde existala enfermedad.

g) Vigilancia epidemiológica.

engue

1. Descripción. Enfermedad vírica febril aguda,causada por un Arbovirus y transmitida porun mosquito del género Aedes. Tiene 1 semanade duración y es seguida por 1 semana o másde depresión y debilidad. Según la clínica, sedistinguen tres formas:a) Dengue primario o clásico, cuyos síntomas

característicos son fiebre de unos 5 días,cefalalgia intensa, dolores retroorbitarios,articulares y musculares, así como erup-ción. Es benigna.

b) Dengue hemorrágico o fiebre hemorrágicadel dengue. Es un dengue que empeora2 días o más después del inicio y se ca-racteriza por fenómenos hemorrágicos.Hay trombocitopenia. Es grave, por lo ge-neral.

c) Síndrome de shock dengue. Aparece enalgunos enfermos en quienes después deunos cuantos días de fiebre, se presentansíntomas y signos de shock. También haybrombocitopenia. Es muy grave.

2. Magnitud del problema. La enfermedad esendémica en muchos países tropicales deAsia, África, Islas del Pacífico y las Américas.Desde 1977, en las Américas se ha observadola introducción o la circulación sucesiva delos cuatro serotipos de virus en el Caribe,América Central y Sudamérica y su extensióna Texas en 1980, 1986, 1995 y 1997. Desdefinales de los años 90, dos virus o más deldengue son endémicos o epidémicos enMéxico, casi todo el Caribe, América Central,Colombia, Bolivia, Ecuador, Perú, Venezuela,Guyana Francesa, Guyana, Suriname, Brasil,

Reservorio

Agente infeccioso

Vía de transmisión

Puerta de entrada

Enfermo de dengue Virus del

dengue (microorganismo)V. dengue 1, 2, 3 y 4

Piel

Vectorial:picadura del mosquito

hembraAedes aegypti

Fig. 17.17. Dengue.

Paraguay y Argentina. Las epidemias puedensurgir en cualquier zona urbana o rural dondeexistan los vectores y se introduzca el virus.En años recientes se han producidoepidemias de dengue hemorrágico y shockdengue en varios países de Asia y enLatinoamérica. Cuba ha sido afectada por dosgrandes epidemias en 1977 (dengue tipo 1)y en 1981 (dengue tipo 2). En esta última,donde fallecieron más de 100 pacientes pordengue hemorrágico, hay evidencias de laintroducción deliberada del virus. Despuésse han producido dos brotes más, localizadosen Santiago de Cuba y en Ciudad de LaHabana. En la actualidad han circulado enCuba los cuatro tipos de dengue.Las formas hemorrágicas se explican porsensibilización de los huéspedes a conse-cuencia de infecciones producidas por otroserotipo de dengue.

3. Cadena epidemiológica (Fig. 17. 17):

a) Agente infeccioso. Virus del dengue(Flavivirus) de los serotipos 1, 2, 3 y 4.

b) Reservorio. Los virus se perpetúan enun ciclo que incluye al ser humano y almosquito Aedes aegypti. Un ciclo mono-mosquito pudiera ser reservorio en Asiasudoriental y África occidental. El Aedesalbopictus, introducido en las Américasincluso en Cuba es un transmisor poten-cial.

c) Puerta de salida. Piel de enfermos.

48

d) Vía de transmisión fundamental. Porvector. Picadura de la hembra de mosqui-tos Aedes aegypti principalmente.

e) Puerta de entrada. Piel en los huéspedessusceptibles.

f) Huésped susceptible. Hombre sano.4. Período de incubación. De 3 a 14 días, por lo

común de 5 a 7.5. Período de transmisibilidad. No se transmite

de una persona a otra. Los enfermos infectana los mosquitos desde poco antes de terminarel período febril y durante los primeros 3 a5 días de la enfermedad. El mosquito sevuelve infectante de 8 a 12 días después depicar al enfermo y permanece así el resto desu vida (1 mes o más).

6. Medidas de control fundamentales:a) Notificación, después del diagnóstico de

certeza. Además, comunicar los casossospechosos.

b) Aislamiento de enfermos por 5 días, paraevitar la picadura del mosquito.

c) No hay tratamiento específico, solo medi-das de sostén. Se debe contraindicar la as-pirina. Se requieren cuidados intensivosen casos graves.

d) El control higiénico del ambiente se reali-za a través de medidas de control devectores para disminuir la infestación, omejor eliminar el mosquito Aedes aegypti.

e) No hay vacunas disponibles.f) La educación sanitaria debe dirigirse a la

erradicación del vector y a la protección oaislamiento de enfermos para evitar quesean picados.

g) Vigilancia epidemiológica. La presenciadel anticuerpo IgM, que denota infecciónactual o reciente, suele detectarse entre elsexto y séptimo días después de comen-zar la enfermedad.

Fiebre del Nilo occidental

1. Descripción. En el grupo de Arbovirus quepuede transmitirse por mosquitos, hayenfermedades causadas por un virusindependiente que reciben el mismo nombredel cuadro clínico. En los últimos años se haincrementado la vigilancia epidemiológicapara la fiebre del Nilo occidental, por supresencia en el sur de los Estados Unidos deNorteamérica y su posibilidad de introduc-ción en Cuba a través de aves migratorias.

4

Los síntomas incluyen fiebre, cefalalgia ymalestar, artralgias o mialgias, náuseas,vómitos y erupción cutánea. Puedecomplicarse con meningoencefalitis y llevara la muerte.

2. Magnitud del problema. El virus del Nilooccidental ha causado brotes en Egipto, Israel,La India, Francia, Rumania y la RepúblicaCheca, y está extendido en zonas de África, elMediterráneo septentrional y Asia occidental.Recientemente se han diagnosticado casos ydefunciones en el sur de los Estados Unidos.

3. Cadena epidemiológica:a) Agente infeccioso. Virus del Nilo occi-

dental.b) Reservorio. Las aves son fuente de infec-

ción en estos virus y parece ser que tam-bién muchos vertebrados.

c) Puerta de salida. Piel del reservorio.d) Vía de transmisión fundamental. Por

vectores, sobre todo mosquitos del géneroCulex.

e) Puerta de entrada. Piel del huésped sus-ceptible.

f) Huésped susceptible. Hombre sano.4. Período de incubación. Por lo general, de 3 a

12 días.5. Período de transmisibilidad. No se transmite

de forma directa de una persona a otra. Losmosquitos infectados probablemente trans-miten el virus toda la vida.

6. Medidas de control fundamentales:a) Notificación de síndromes febriles in-

determinados.b) Realizar pesquisas serológicas de aves y

observar hasta confirmar mortalidad deaves migratorias.

c) Control de vectores.d) No hay vacunas útiles.e) No hay tratamiento específico.

Tripanosomiasis africana(enfermedad del sueño)

Enfermedad infecciosa producida porprotozoarios flagelados: Tripanosoma brucei(gambiense) y Tripanosoma brucei (rhodesiense).Se transmite por la picadura de una moscainfectante del género Glossina (mosca tse tsé). Secaracteriza por fiebre crónica, intermitente e

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irregular, erupciones cutáneas dispares, adenitismúltiples, edemas locales y, como manifestacionesterminales, intensa depresión neuropsíquica conletargia y consunción.

La cadena de transmisión aparece resumidaen la Fig. 17. 18.

Se encuentra circunscrita al África tropical enlos lugares donde se distribuye la mosca tse tsé(entre los paralelos 15° N y 20° S). En los sitiosdonde la Glossina palpalis es el vector principal,la infección existe fundamentalmente a lo largode los cursos de agua: Gambia, Liberia, SierraLeona, Ghana, Congo, Sudán, Uganda y Angola.En las zonas donde predomina la Glossinamorsitans, la infección se extiende a zonas másamplias: Zambia, Mozambique, Malawi yTanzania.

El período de incubación es de 2 a 3 semanas.El control fundamental es la lucha contra la moscatse tsé. Las dos formas de la enfermedad sonmortales sin tratamiento. Se emplean la suramina,la pentamidina y el melasoprol.

Bartoneliasis (fiebre de Oroya, verrugaperuana o enfermedad de Carrión)

Es endémica en diversos valles andinos, suagente infeccioso es la bacteria Bartonellabaciliformis y evoluciona en dos períodos:

1. Período febril (fiebre de Oroya). Hay fiebreirregular, anemia hemolítica aguda, doloresen huesos y articulaciones, y adenopatías. Sintratamiento, la letalidad puede llegar al 40 %.

Reservorio

Agente infeccioso

Vía de transmisión

Puerta de entrada

Animales e (antílope) y enfermos de tripanosomiasis (forma

y )

salvajesnfermos

rhodesiensis gambiensis

Trypanosoma rhodesiensisgambiensis

y

(microorganismo)

Vectorial: (mosca Tse-tsé)Glossina

Piel

Fig. 17.18. Tripanosomiasis africana.

5

2. Período eruptivo (verruga peruana). Apareceentre 1 y 3 meses después del período febril,en el cual surgen verrugas, sin gran pertur-bación del estado general. Son pápulas onódulos rojo-violeta que recuerdan loshemangiomas. Se localizan en la cara y lasregiones articulares de las extremidades, yvarían su tamaño entre un guisante y unanuez. Evolucionan de forma crónica y por logeneral sin mortalidad.

El diagnóstico se hace mediante observacióndel agente infeccioso dentro de los glóbulos rojosen la fase aguda, en cortes histológicos de piel enla fase eruptiva o por hemocultivo en cualquierade los dos períodos.

La enfermedad se distribuye por ciertasaltitudes de los valles de las montañas de Perú,Ecuador y sudeste de Colombia donde seencuentra el vector. Se transmite por la picadurade flebótomos del género Lulzomia. El reservorioes humano. El período de incubación es de 2 a3 semanas. La mejor medida es la proteccióncontra la picadura de los flebótomos. Laenfermedad responde al tratamiento conantibióticos.

Fiebre de Lassa

Enfermedad vírica aguda que dura de 1 a 4 se-manas. El 80 % de las infecciones humanas sonleves o asintomáticas: malestar, fiebre, cefalea,dolor de garganta, vómitos, diarrea, mialgia, ydolor en tórax y abdomen. El resto son muy gravescon ataque de múltiples órganos y sistemas:hipotensión o shock, derrame pleural, hemorra-gias, convulsiones, encefalopatía, y edema de caray cuello. La letalidad es del 15 % en hospitali-zados y en epidemias las tasas son mayores. Eldiagnóstico se hace por anticuerpo específico IgMo por aislamiento del virus en sangre, orina ynasofaringe.

Es endémica en Sierra Leona, Liberia, Guineay regiones de Nigeria -aquí se detectó por primeravez en el mundo en 1969-, Congo, Malí, Senegal yotros países africanos. El agente infeccioso es elvirus Lassa, un Arenavirus y los reservorios sonhumanos y roedores salvajes del género Mastomys.Se transmite por vía respiratoria o por contactodirecto con excreta de roedores infectados, perotambién por sangre, agujas contaminadas ycontacto sexual.

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El período de incubación es de 1 a 3 semanas.El período de transmisibilidad es durante la fasefebril aguda (virus en la garganta) y por la orinade los pacientes durante 3 a 9 semanas desde elcomienzo de la enfermedad. Las medidas decontrol, además del control de roedores especí-ficos, incluyen el aislamiento estricto de pacien-tes, y la desinfección de excreta, esputo, sangre yobjetos. No hay vacunas y la ribavirina (virazote)tiene gran eficacia en los primeros 6 días de laenfermedad.

Enfermedades víricas de Ebola-Marburg(fiebre hemorrágica africana)

Enfermedades febriles agudas graves por virusque comienzan de manera repentina con fiebre,malestar, mialgia y cefalalgia, seguidas defaringitis, vómito, diarrea y erupción macular. Lesigue una diátesis hemorrágica acompañada delesión hepática, insuficiencia renal, afección delsistema nervioso central y shock terminal, condisfunción de múltiples órganos. Incluyelinfopenia y trombocitopenia profunda eincremento de las aminotransferasas. La letalidaden la enfermedad de Marburg es del 28 % y en lade Ebola, entre el 50 y 90 el %. El diagnóstico sehace por detección específica de anticuerpos IgMo por aislamiento. Los estudios de laboratorioconstituyen un peligro extraordinario; solo sepueden realizar con medidas estrictas deseguridad biológica.

La enfermedad de Marburg se identificó porprimera vez en Alemania y Yugoeslavia en 1967,con 31 casos y 7 defunciones al contraer lainfección por monos verdes africanos (Cercopithe-cus aethiops) de Uganda. En 1975 en Sudáfrica,cuyo caso índice provino de Zimbabwe, se hanproducido brotes en Kenya, Zimbabwe yRepública Democrática del Congo. La enfermedadde Ebola se identificó por primera vez en 1976,cerca de un río de ese nombre (Zaire y Sudán)con más de 600 casos y una letalidad cercana al70 %. Después se han detectado otros brotes enSudán, Costa de Marfil, Zaire y Gabón.

Los virus de Marburg y de Ebola sonmorfológicamente muy semejantes, aunqueantigénicamente diferentes y son miembros de losFiloviridaes. Las estructuras similares a viriones,más largas y anómalas, pueden tener ramifi-caciones o espirales y alcanzar 10 m m de longitud.

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Se desconocen los reservorios, a pesar de losestudios extensos que se han realizado. Latransmisión de persona a persona se produce porcontacto directo con la sangre, las secreciones, losórganos y el semen infectados. En condicionesnaturales no se ha comprobado la transmisiónrespiratoria. Las infecciones nosocomiales hansido frecuentes. Se ha producido transmisión porel semen 7 semanas después del restablecimientoclínico del enfermo. El período de incubación esde 3 a 9 días para la enfermedad de Marburg y de2 a 21 días para la de Ebola. La enfermedad setransmite mientras la sangre y las secrecionescontengan el virus. Las medidas de controlincluyen el aislamiento estricto del paciente; ladesinfección de sangre, secreciones, excrecionesy objetos; así como la toma de muestras encondiciones de máxima seguridad. Además debenrestringirse las relaciones sexuales durante 3 me-ses o hasta que se pueda demostrar que no hayvirus en el semen. No hay tratamiento específico.

Legionelosis (enfermedadde los legionarios)

Enfermedad bacteriana aguda con dosmanifestaciones clínicas y epidemiológicasidentificadas y diferentes: la enfermedad de loslegionarios y la fiebre de Pontiac. Ambascomienzan por anorexia, malestar general, mialgiay cefalalgia, fiebre que se eleva rápidamente, conescalofríos. Hay tos seca, dolor abdominal y aveces diarrea. En la fiebre de Pontiac no hayneumonía ni muerte. En la enfermedad de loslegionarios los rayos X de tórax muestran, a veces,zonas irregulares o focales de consolidación, quepueden evolucionar hasta la afección bilateral yal final producir insuficiencia respiratoria. Laletalidad de casos hospitalizados por laenfermedad de los legionarios está cercana al 40 %.La de Pontiac se restablece de forma espontáneade 2 a 5 días sin tratamiento. Para muchos, seríauna reacción al antígeno inhalado y no unainvasión bacteriana. El diagnóstico de certeza esel aislamiento de la bacteria en medios especiales.

La enfermedad no es tan nueva ni está localiza-da: el primer caso comprobado fue en 1947 y elprimer brote verificado, en 1957 (Minnesota).Desde esa fecha ha sido identificada en toda la

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América del Norte y en Australia, África,Sudamérica y Europa. El agente es la Legionellaepneumophila, bacilo gramnegativo con pocacapacidad de tinción que necesita cisteína y otrosnutrientes para proliferar in vitro, de la que sehan identificado 18 serotipos y es el serogrupo 1el que causa la enfermedad con mayor frecuencia.El reservorio predominante parece ser el agua,sobre todo de los sistemas de enfriamiento de aireacondicionado. Se transmite por vía respiratoria.El período de incubación en la enfermedad de loslegionarios es de 2 a 10 días y en la fiebre laPontiac, de 5 a 66 h (promedio de 24 a 48 h). Nose ha comprobado la transmisión de una personaa otra. Las medidas de control consisten en ladescontaminación de las fuentes sospechosas concloro. La eritromicina parece ser el medicamentomás indicado, y también la claritromicina y laazitromicina. La penicilina, las cefalosporinas ylos aminoglucósidos no son eficaces.

Ántrax (carbunco o carbúnculo)

Es una enfermedad de los animales herbívo-ros; los seres humanos y los animales carnívorosse enferman de manera accidental. La infecciónen los seres humanos es solo esporádica, aunquees un riesgo ocupacional de los trabajadores quepreparan pieles o pelo, huesos y sus productos, ylana, así como de veterinarios y trabajadoresagrícolas que manipulan animales infectados.Últimamente se ha hecho mucha propaganda enrelación con el ántrax y el terrorismo biológico.

Es una enfermedad bacteriana aguda produci-da por el Bacillus anthracis -no móvil, gram-positivo, encapsulado y formador de esporas- quepor lo general afecta la piel y muy rápido labucofarínge, mediastino o las vías intestinales; sintratamiento el ántrax cutáneo tiene una tasa deletalidad del 5 al 20 %, pero con el tratamientoespecífico muy pocos pacientes mueren. El ántraxpor inhalación o el intestinal tienen alta letalidad.El reservorio son en lo fundamental animalesherbívoros que expulsan los bacilos en lashemorragias terminales. Los bacilos esporulan alexponerse al aire y dichas esporas pueden man-tenerse viables por muchos años.

La transmisión se produce por contacto de piely mucosa (variedad cutánea), por vía respiratoria(ántrax por inhalación) o por vía digestiva (ántraxintestinal). El período de incubación es de 1 a 7 días,

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aunque puede llegar a 60. El período detransmisibilidad puede alcanzar decenios enrelación con objetos y suelo contaminado poresporas, pero la transmisión de una persona a otraes muy rara. El carbunco humano se puede ver enlas regiones agrícolas, donde es común la enfer-medad en animales, incluso en países de Américadel Sur y Central, Europa oriental y meridional,Asia y África. Las medidas de control estándirigidas a la educación sanitaria de los quemanipulan artículos que pueden estar contami-nados, el uso de ropas protectoras, las medidashigiénicas, la vacunación de animales y otras. Eltratamiento específico es con penicilina para elcutáneo, así como otros antibióticos. En el ántraxpor inhalación se recomiendan la ciprofloxacinay la doxiciclina.

Botulismo

Se conocen tres formas: clásico (de origenalimentario), por heridas y el intestinal (dellactante). El sitio de producción de la toxina esdistinto en cada una de estas formas, pero en todasla neurotoxina botulínica produce parálisisflácida.

El botulismo alimentario es la intoxicaciónpor ingestión de toxina botulínica en alimentosque no se cocinan correctamente, sobre todo en elenvasado; provoca síntomas neurológicos y no hayfiebre. En el producido por heridas los síntomasneurológicos se producen por contaminación enun medio anaerobio. El intestinal (del lactante)es por ingestión de esporas y su proliferación, asícomo la producción en vivo de toxina en elintestino.

La distribución del botulismo es mundial ysu agente es el Clostridium botulinum, baciloanaerobio obligado, formador de esporas, y estasestán distribuidas extensamente en el suelo detodo el mundo y a menudo se identifica enproductos agrícolas, incluida la miel.

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La vía de transmisión fundamental es ladigestiva y en el botulismo por heridas es porcontacto de piel y mucosas. El período deincubación es de 12 a 36 h y no se transmite depersona a persona.

Las medidas de control fundamentales son lasrelacionadas con la higiene de los alimentos y laeducación sanitaria. El tratamiento básico es conantitoxina botulínica.

Existen dos enfermedades consideradas deControl Sanitario Internacional -hoy exóticas paraCuba- que en el pasado ocasionaron enfermedady muerte en el país: la viruela y la peste bubónica.La primera penetró en 1528, traída por losespañoles, y fue eliminada en 1921; la segundaevolucionó en forma epidémica a principios delsiglo XX y fue eliminada en 1915.

La viruela es la única enfermedad que seconsidera erradicada, o sea, desapareció lacirculación del virus varioloso, e incluimos sucadena epidemiológica en la Fig. 17. 19.

Reservorio

Agente infeccioso

Vía de transmisión

Puerta de entrada

Enfermo de viruela mayor o menor

Virus de la viruela

(microorganismo) Respiratoria o aerógena.Contacto personal de enfermo a sano(respiración o costras) o indirecto por medio de instrumentos, objetos o polvo contaminados,fomites y vectoresmecánicos

Nariz, boca ypiel

Fig. 17.19. Viruela.

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Enfermedades infecciosas emergentesy reemergentes

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Raúl Riverón Corteguera

Las enfermedades infecciosas han afectado alos seres humanos desde los comienzos de lacivilización.

La historia temprana de las enfermedadesinfecciosas se caracterizó por registrar brotessúbitos e impredecibles, con frecuencia deproporciones epidémicas. Los avances científicosde finales del siglo XIX y principios del XX dieronpor resultado la prevención y el control denumerosas enfermedades infecciosas, en especialen los países desarrollados; sin embargo, a pesarde esas mejoras en la salud, continúan apareciendobrotes de enfermedades infecciosas y emergennuevas infecciones.

Las enfermedades infecciosas emergentes sedefinen como infecciones nuevas aparecidas enuna población dada en los últimos 20 años. Entrelos ejemplos más recientes podemos citar lossiguientes: el síndrome de inmunodeficienciaadquirida (SIDA), enfermedad de Lyme, síndrome

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pulmonar por Hantavirus (SPHV), ehrlichiosishumana, síndrome hemolítico urémico Dproducido por Escherichia coli enterohemorrágica(ECEH) 0157 H7 (infección producida poralimentos contaminados), Vibrio cholerae 0139,síndrome de Creutzfeld-Jacob modificado, fiebredel Valle de Rift, fiebre del Nilo occidental,síndrome respiratorio agudo severo porCoronavirus y otras.

Las enfermedades infecciosas reemergentesse definen como aquellas enfermedades queexistieron con anterioridad, y se presumía quehabían desaparecido o disminuido, y comienzana elevar su incidencia o su alcance geográfico.Ejemplo de estas enfermedades son: tuberculosispulmonar, cólera, difteria, fiebre amarilla, saram-pión, leishmaniasis visceral, peste (Yersinia pestis),leptospirosis o enfermedad de Weil, dengue y otras(tabla 18.1).

Tabla 18.1. Principales agentes etiológicos de enfermedades infecciosas emergentes

Año Agente Enfermedad

1973 Rotavirus Causa principal de diarrea infantil enel mundo

1975 Parvovirus B 19 Quinta enfermedad o crisis aplásticaen anemia hemolítica crónica

1976 Cryptosporidium parvum Enterocolitis aguda

1977 Virus Ebola Fiebre hemorrágica por virus EbolaLegionella pneumophila Enfermedad de los legionariosVirus Hantaan Fiebre hemorrágica con síndrome renal

(FHSR)Campylobacter spp. Enteropatógeno de distribución mundial

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Tabla 18.1. Principales agentes etiológicos... (continuación)

Año Agente Enfermedad

1980 Virus I linfotrópico humano Linfoma de células T o leucemia decélulas T (VLTH-I)

1981 Toxina estafilocócica Síndrome de shock tóxico asociadocon el uso de tampones vaginales

1982 Escherichia coli 0157 H7 Colitis hemorrágica o síndrome hemolíticourémico D

Virus II linfotrópico humano Leucemia por células vellosas de células T(VLTH- II)

Borrelia burgdorferi Enfermedad de Lyme

1983 Virus de inmunodeficiencia Síndrome de inmunodeficiencia adquiridahumana (VIH) (SIDA)

1986 Helicobacter pylori Úlcera gástricaRickettsia japonica Fiebre manchada japonesa

1988 Virus herpético humano-6 Exantema súbito (VHH-6)

1989 Ehrlichia chaffeensis Ehrlichiosis humanaHepatitis C Hepatitis por virus no A-no B transmitida

temporalmente

1991 Virus Guanarito Fiebre hemorrágica venezolana

1992 Rochalimarea henseli Enfermedad por arañazo de gato oangiomatosis bacilar

Tropheryma whippelii Enfermedad de Whipple

1993 Vibrio cholerae 0139 Nueva cepa asociada a epidemia de cóleraVirus sin nombre,Muerto Canyon o Cuatro Esquinas Síndrome pulmonar por Hantavirus (SPH)

1994 Virus Sabiá Fiebre hemorrágica brasileñaPenicilium marneffei Peniciliosis (cuadro clínico similar al

de la tuberculosis que se observa en elSudeste asiático)

Enterocytozoon bieneusi Diarrea del viajeroEnfermedad de Creutzfeld-JacobEnfermedad degenerativa del cerebro

1995 Herpesvirus-6 (HHV-6) Esclerosis múltipleHerpesvirus-8 (HHV-8) Enfermedad de Castelman

(sarcoma de Kaposi)Hepatitis GB (HVGB) Hepatitis viral GBAndes hantavirus Sídrome pulmonar por Hantavirus

2002 Virus del Nilo occidental Síndrome febril hemorrágico

2003 Coronavirus Síndrome respiratorio agudo severo

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Las enfermedades infecciosas emergentes yreemergentes constituyen uno de los problemas desalud que más interés ha despertado en los diferentespaíses del mundo en los últimos años, ya quemuchas son consideradas catástrofes nacionales porla gran cantidad de vidas que cuestan y el costo querepresentan desde el punto de vista económico parael país. Dejan de ser problemas de salud paraconvertirse en problemas económicos, ya que afectanel turismo, la industria, las exportaciones deproductos, además de los recursos que el sectorSalud debe aportar para controlar la enfermedad.

Desde el punto de vista de la enseñanzauniversitaria, es necesario que nuestros alumnos,desde los primeros años de su formación en laSalud Pública, la Clínica y la Pediatría, tengan unainformación sobre las principales enfermedadesinfecciosas emergentes y reemergentes con lafinalidad de que puedan enfrentar su profesióncon una información reciente acerca de estas, queles permita diagnosticarlas oportunamente.

Factores que intervienenen la emergencia

Numerosos factores, o su combinación,pueden contribuir a la emergencia de enferme-dades infecciosas. Enfermedades ya conocidaspueden extenderse a nuevas áreas geográficasy poblaciones; también pueden ocurrir cambiosgenéticos en organismos conocidos. Infeccionesdesconocidas antes pueden desarrollarse enpersonas que viven o trabajan en condicionesecológicas cambiantes; que aumentan suexposición a insectos, vectores, reservoriosanimales o a un medio ambiente que sea la fuentede nuevos patógenos.

A continuación relacionamos un grupo defactores que contribuyen a la emergencia deenfermedades infecciosas:

- Cambios ecológicos.- Desarrollo agrícola.- Cambios en la demografía y su conducta.- Comercio y viajes internacionales.

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- Tecnología e industria.- Adaptación microbiana y cambio.- Fracaso de las medidas de salud pública.

Situación en las Américas

La situación de las enfermedades infecciosasemergentes y reemergentes en las Américas esextremadamente seria, ya que existe un númeroelevado de enfermedades infecciosas; entre ellasmerecen una mención especial, el cólera (Vibriocholerae 01, El Tor, Inaba) que penetró en lasAméricas a través de Perú, y produjo una epidemiaen el país que se extendió a todos los países de laregión excepto Uruguay en Sudamérica y lospaíses del Caribe. El dengue se ha extendido anumerosos países del área del Caribe yCentroamérica, en Venezuela, Colombia y Perú yhan aparecido nuevos tipos de virus, lo que hatraído por consecuencia el aumento del denguehemorrágico. Nuestro país en 1997 tuvo un broteepidémico en el municipio Santiago de Cuba, quese pudo controlar en unos meses. La fiebreamarilla se reporta todavía en Perú, Colombia yBolivia. La peste bubónica (Yersinia pestis)también se registra en Bolivia, Perú, Colombia yBrasil.

El síndrome pulmonar por Hantavirusvinculado a la aspiración en forma de aerosolesde orina y heces de ratas, apareció por vez primeraen los EE.UU. en 1993; durante los años 1996 y1997 reapareció en Chile, Argentina y Perú.

La colitis hemorrágica por Escherichia coli0157 H7 que se identificó por vez primera enCanadá y los EE.UU. en 1982, se ha comenzado adiagnosticar en Argentina y otros países del conosur. Se presume que el elevado número depacientes diagnosticados de síndrome hemolíticourémico en las décadas de los 50 y los 60 por eldoctor Giannantonio en Argentina, eran complica-ciones de infecciones entéricas por Escherichiacoli 0157 H7, que en aquella época no estabaregistrada.

Las fiebres hemorrágicas han sido objeto deestudio en nuestros países de América y una delas primeras fue la producida por el virus de Junin

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en Argentina; posteriormente han aparecido otroscomo el virus Machupo que produce la fiebrehemorrágica boliviana, el virus Sabiá que da lugara la fiebre hemorrágica brasileña y el virusGuanarito descrito como agente causal de la fiebrehemorrágica venezolana. La enfermedad de Chagas(Tripanosomiasis americana), descrita hacemuchos años, se estima que existe en más de30 millones de pacientes en Bolivia, Argentina,Paraguay, Brasil y América Central. La tuberculosisse ha incrementado en el mundo y en América,principalmente en los países con situacioneseconómicas precarias y en las poblacionesmarginales que se encuentran en la periferia delas grandes ciudades.

También han influido en este aumento de lamorbilidad y la mortalidad, la resistencia a lasdrogas antituberculosas y el deterioro de losprogramas de control.

La malaria es un serio problema de salud enBrasil, que presenta cepas de Plasmodiumfalciparum resistentes a las drogas quenormalmente se usaban en su tratamiento.

La infección por VIH/SIDA considerada comola «epidemia del siglo xx» avanza en toda Américacon el número aterrador de muertes acompañantesy el número de personas seropositivas seincrementa todos los años en proporcionescatastróficas.

En el Caribe han existido brotes de dengue entodos los países ribereños y en nuestro país sereportó en 1997 un nuevo brote, en la Ciudad deSantiago de Cuba. En Haití y República

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Dominicana se registra el ántrax, y la malaria existeen casi todo el Caribe. La leptospirosis se haincrementado en los países de América Central,en especial en Nicaragua.

Cuba no ha estado exenta de estasenfermedades, y la que mayores esfuerzos reclamófue la neuropatía epidémica, una enfermedadcarencial a consecuencia de la grave situacióneconómica que atravesó el país entre 1992 y 1994,a partir de la desintegración de la ex URSS y delos países del campo socialista y del incrementodel bloqueo económico ejercido por los EE.UU.contra nuestro país.

También se incrementó la morbilidad porleptospirosis y tuberculosis; sin embargo, en estaúltima enfermedad, las tasas son muy bajas y seincrementaron ligeramente. El número depacientes con SIDA se mantiene en cifras bajas,aunque los pacientes seropositivos se hanincrementado de forma moderada. Los denguesclásico y hemorrágico nos atacaron muy en serioen 1997 y 1981 con más de 400 mil casos y 16 añosdespués, se registró un brote epidémico enSantiago de Cuba que fue resuelto con bastanterapidez.

Hemos elaborado un resumen muy escueto deestas enfermedades con la finalidad de que motivea muchos de nuestros alumnos a profundizar enun tema tan apasionante como el de las enfermeda-des infecciosas. Para ello se ha considerado encada una de las diferentes enfermedades: causasde emergencia, modo de transmisión, síntomas,y tratamiento y prevención (tabla 18.2).

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Tratamiento y prevención

o Antibióticos

Reemplazo de líquidos por vía oralo endovenosa y no antibióticos

No hay terapéutica específica. Elsuero de convaleciente puedeayudar, pero no cura

Antibióticos por vía oraly parenteral

No existe terapéutica específica.El ribavirin puede ayudar

Las drogas antivirales puedendetener su progreso y medica-mentos contra infecciones opor-tunistas de la inmunosupresión

Terapéutica específicas desconocida, ribavirin,

ventilación y diálisis(en ocasiones)

Tabla 18.2. Resumen de las principales enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes

Enfermedad Causas de emergencia Modo de transmisión Síntomas

Infecciones Cambios en la virulencia de la Contacto directo con persona Fascitis necrotizante y shock tóxicestreptocócicas bacteria y posible mutación infectada o portadora e ingestión por estreptococo(grupo A) de alimentos contaminados

Escherichia coli Contaminación de la carne Ingestión de alimentos contami- Colitis hemorrágica y síndrome0157 H7 durante el proceso de matanza nados, especialmente carne mal hemolítico urémico D

del ganado, diseminación por cocinada y leche crudamanejo incorrecto de las carnese inadecuada cocción de carnesy alimentos

Virus Ebola-Marburg El hospedero natural continúa Contacto directo con sangre, Fiebre de comienzo súbito,desconocido. Se realizan estudios órganos, secreciones y semen diarrea, vómitos y hemorragiasen los bosques de Costa de Marfil infectados por el virus masivaspara identificar dónde se ocultael virus Ebola. En Europa y losEE.UU. los monos infectados porel virus fueron trasladados porvía aérea desde países subdesa-rrollados

Enfermedad de Lyme Aumento de la población de Picada de garrapata del género Fatiga, fiebre, cefalea, rashciervos y seres humanos en áreas Ixodes de ciervos infectados (eritema migrans), fiebre,maderables que transmiten la Borrelia burdor- artritis, y trastornos neurol-

fer ógicos y cardíacos

Hantavirus Cambios ambientales Inhalación de heces y orina Dolor abdominal, fiebre hemo-que aumentan la exposición de ratas en forma de aerosoles rrágica e insuficiencia renala hospederos como las ratas

HIV/SIDA Viajes, migraciones a ciudades, Contacto sexual y exposición SIDA: disfunción severa deltransmisión sexual, uso de agujas a sangre o tejidos de personas sistema inmunitario e infeccionescontaminadas y transfusiones contaminadas oportunistasde sangre

Fiebre de Lassa Urbanización rápida en condi- Contacto con orina y heces Fiebre, malestar general, cefalea,ciones sanitarias precarias que de ratas infectadas convulsiones y shock, en ocasioneponen al ser humano en contactocon ratas

Tratamiento y prevención

fiebre, com- Control del mosquitoe la fiebre en y vacunacióno del nervio

umonía La eritromicina y la rifampicinason efectivos

res No hay terapéutica específica,s y vómitos reposo absoluto en cuarto fresco

y ventilado, dieta líquida, evitamina K, gluconato decalcio y analgésicospara el dolor por tendencia hemo-rrágica

ndantes Tetraciclina o doxiciclina.ida Descartar cepas resistentes

a antibióticos

cos graves, Eliminar de la dieta productoslor en los animales (carnes y huesos) de otrasimientos especies y evitar el consumo debios espon- alimentos procedentes de zonasa cerebral donde existe la enfermedad

y lesión Combinación de agentesón puede antimicrobianos específicose los no menos de 6 meses

anos

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Tabla 18.2. Continuación

Enfermedad Causas de emergencia Modo de transmisión Síntomas

Fiebre del valle de Rift Construcción de presas, irrigación, Picada de mosquito infectado Comienzo brusco defacilidades para diseminar el vector plicaciones severas de importación de mosquitos o sobrevivientes y dañanimales contaminados del agua óptico

Enfermedad Distribución amplia de la Legio- Sistemas de enfriamiento de aire Fiebre, cefalea y nede los legionarios nella en el ambiente, hallada en y abastecimiento de agua(Legionella riachuelos y estanques, conexio- pneumoniae) nes de agua fría y caliente, tanques

de agua caliente y sistemas de aireacondicionado

Fiebre amarilla Falta de un efectivo control del Picada de mosquito Fiebre, cefalea, dolomosquito y de la vacunación, (Aedes aegypti) musculares, náuseaurbanización en zonas tropicalese incremento de los viajes aéreos

Cólera Epidemia reciente en América Ingestión de agua y alimentos Diarreas acuosas abuintroducida por un barco de Asia, contaminados con heces y deshidratación rápdiseminación por viajes e inade- de personas infectadascuada cloración y condicionessanitarias precarias

Enfermedad Introducción en la dieta del Ingestión por el ser humano Trastornos neurológide Creutzfeld-Jacob ganado vacuno de una proteína de carne de res con «priones» ataxia, demencia, do

derivada de ovejas, que produce pies, mioclonías, mov«priones», en lugar de su dieta corioatetósicos y camintegral de vegetales giformes en la cortez

Tuberculosis Aumento de la inmunosupresión Vía indirecta respiratoria, Tos, pérdida de pesoen la población, tratamiento ina- mediante núcleos de Wells, que pulmonar. La infeccipropiado, mayor exposición de la son microgotas de esputo y otras extenderse más allá dpoblación a la enfermedad, cepas secreciones pulmonares desecadas pulmones a otros órgresistentes a las drogas antitu- y vía directa mediante el contactoberculosas, y exposición a goticas personaldel esputo exhalado a través de latos o el estornudo de una personacon la enfermedad activa

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Tratamiento y prevención

ciencias Cloroquina. Algunas cepasmuestran resistencia a las drogasusualmente utilizadas. Mejorar elestado inmunitario

rampión, No existe tratamiento específico.malestar Analgésicos (no aspirina), sedantes

y control del mosquito

iebre, No existe tratamiento específico.general Sedantes, inmunización, reposo

y aporte adecuado de líquidos.La amantadina puede acortar laenfermedad

cia e infec- Droga: interferón alfa-2 b. Soloiona a car- del 10 al 15 % de los pacientes

o cirrosis experimentan remisión por algúntiempo

ente dura No existe un medicamento especí- pacientes fico, a pesar de haberse ensayado una enfer- múltiples antimicrobianos.

Remplazo de agua y electrólitos

s perruna, Inmunización con vacuna viva fotofobia atenuada al año. Vacuna inactivada

produce protección por un lapsocorto

dratación y Remplazo de líquidos con soluciónde rehidratación oral. No haymedicación para su curación.Vacunas bajo desarrollo

Enfermedad Causas de emergencia Modo de transmisión Síntomas

Malaria Migración y viajes a áreas infec- Picada de mosquito infectado Fiebre, cefalea, insufitadas con el mosquito, urbaniza- por Anopheles spp. respiratoria y renalción cambios en la biología del (en ocasiones)parásito, cambios ambientalesy resistencia a las drogas

Dengue Control insuficiente del mosquito Picada del mosquito Aedes Rash parecido al del saAedes aegypti, incremento de la aegypti infectado fiebre hemorrágica y urbanización en los trópicos y generalaumento del transporte aéreo

Influenza Cambios genéticos en los hospe- Brotes transmitidos por el aire o Amígdalas ulceradas, fderos naturales como cerdos y por avión. Muy contagioso en cefalea, tos y malestar patos, lo que da lugar a epidemias espacios cerrados llenos de per-periódicas sonas

Hepatitis C Reconocimiento mediante la viro- Exposición a sangre o plasma con- Náuseas, vómitos icterilogía molecular y prácticas de taminados y transmisión sexual ción crónica que evoluctransfusiones que siguieron a la cinoma hepatocelular II Guerra Mundial hepática

Cryptosporidiosis Contaminación de la superficie del Fecal-oral y de persona a persona Diarrea, vómitos, usualmagua por este protozoo, desarrollo menos de 30 días y encerca de las áreas de la cuenca de inmunodeprimidos esagua e inmunosupresión medad grave

Sarampión Deterioro de la infraestructura de Brote de transmisión por aire y Fiebre, conjuntivitis, tosalud pública que soporta la inmu- contacto directo con secreciones rash maculopapuloso ynización respiratorias de personas infec-

tadas

Rotavirus Aumento en su reconocimiento, Apretones de manos, tomar en Diarrea, vómitos, deshiinfecta al 90 % de los seres vasos o recipientes de personas fiebre moderadahumanos menores de 3 años y infectadas y jugar con juguetesdescuido en las condiciones contaminadoshigiénicas

Epidemiología de las enfermedadesno transmisibles y otros daños a la salud

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Pedro Rodríguez Hernández

Clasificar las enfermedades en transmisibleso no, solo tiene un sentido didáctico por una razónhistórica, ya que no es fácil hacer una separaciónnítida. Por eso los métodos utilizados con éxitoen el estudio de unas, por lo general, sonaplicables a las otras.

Una definición de enfermedades notransmisibles es que son enfermedades nocausadas por un agente infeccioso específico; deevolución lenta y larga duración, por lo quenecesitan atención médica periódica y de por vida;tienen un origen poco conocido y multifactorial;y se manifiestan en la clínica por sus complicacio-nes: alta letalidad y altas tasas de incapacidad.

Si analizamos esta definición, encontramosque no es muy exhaustiva, como tampoco lo es ladenominación de «enfermedades crónicas» paradefinir el conjunto de estas.

Antes de seguir quisiéramos plantear elconcepto de otros daños a la salud con que seacompaña casi siempre el de enfermedades notransmisibles. Aquí se incluyen los eventos enlos cuales el equilibrio del proceso salud-enfer-dad se ve afectado por la acción directa de agentesfísicos, químicos, mecánicos y sociales, como lasintoxicaciones agudas, los accidentes y elsuicidio, entre otros. Pero también es cierto que amenudo estos se incluyen en la definición deenfermedades no transmisibles o de enfermeda-des crónicas.

Enfermedades no transmisibles

Son enfermedades o lesiones en que no seconocen agentes biológicos como causa determi-

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nante (necesaria) y, por tanto, no se transmitende una persona a otra.

Por lo general son crónicas: se padecen poraños, y necesitan control periódico y tratamientode por vida.

Se incluyen de forma habitual las lesiones uotros daños a la salud: los producidos por agentesfísicos, químicos, accidentes, intoxicacionesquímicas, suicidio y otros.

Por estas razones, nos parece convenienteenfocar el concepto de enfermedades no transmi-sibles y otros daños a la salud a partir de algunascaracterísticas que analizaremos a continuación:

- No son transmisibles en el hombre. Sinembargo, algunas de causa desconocida hastaahora, podrían ser transmisibles. Por ejemplo,la forma en que se agrupan los casos deleucemia y linfoma, sugiere un agente trans-misible, como también lo indican los estudiosde personas convivientes con enfermos deesclerosis múltiple.Otras enfermedades en las que muchos sos-pechan que son causadas por agentesbiológicos son el cáncer del cuello uterino, laartritis y la diabetes mellitus.

- No son causadas por un agente biológicoespecífico. Según el concepto de multicausali-dad o multifactorialidad causal, en todas haymúltiples causas, aunque en las enfermeda-des transmisibles, por lo general, se puedeidentificar un agente etiológico como necesa-rio. En las enfermedades no transmisibles lacausa necesaria continúa siendo poco conoci-da, en su gran mayoría. Esta situación esresultante más del bajo nivel de conocimientoque existe en la actualidad y no de la natura-

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leza misma de la enfermedad. Por ejemplo,no todos los fumadores desarrollan un cáncerpulmonar; pero a mayor frecuencia de exposi-ción, mayor es su frecuencia. Es posible quelos factores hereditarios y ambientales de lasenfermedades no transmisibles precedan aotros descubrimientos comparables en elcampo de las enfermedades transmisibles.

- Se plantean causas relacionadas con el modoy estilo de vidas u otros factores sociales.Existe un grupo de enfermedades o dañosproducidos, en esencia, por factores sociales,como por ejemplo en las enfermedadesmentales, accidentes, traumatismos y lesionesautoinfligidas. También existe un conjunto deenfermedades no transmisibles entre las quefiguran hábitos y costumbres inadecuados,que resultan comunes. El tabaquismo es unode los hábitos tóxicos socialmente adquiridosque interviene en un grupo numeroso deentidades, como el cáncer pulmonar, lacardiopatía isquémica, la enfermedad arterialperiférica, la úlcera gastroduodenal y lasenfermedades pulmonares obstructivascrónicas, entre otras.

- Son de evolución lenta y de larga duración.Se cree que la mayoría de las enfermedadesno transmisibles se caracterizan por un largointervalo entre la exposición a los factores quela producen, es decir, un largo período deexposición entre estos, y el comienzo de laenfermedad (período de latencia).Esto no es absoluto para diferenciarlas de lasenfermedades transmisibles, ya que muchasaparecen después de períodos de latencia tanlargos como los propuestos para las crónicasno transmisibles. La infección con el bacilode la tuberculosis contraída en la infancia, amenudo no se manifiesta por primera vezhasta la edad adulta avanzada. El herpes zosteres, en todos o en la casi totalidad de los casos,una reactivación de la varicela sufrida en laniñez. Por otra parte, el período de incubaciónen la mayoría de las infecciones que afectanhoy día a los adultos, es prolongado o estábastante definido.

- Se manifiestan clínicamente por sus com-plicaciones: alta letalidad e incapacidad.

Este grupo de enfermedades tiene comocaracterística común la aparición clínica por suscomplicaciones; pongamos por ejemplo la

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aterosclerosis, llamada flagelo del siglo XX, y tresde sus localizaciones más frecuentes: en elcorazón la enfermedad puede manifestarse por uninfarto agudo del miocardio; en el cerebro, poruna trombosis y en los miembros inferiores, poruna insuficiencia arterial aguda. Si la muerte noocurre, pueden quedar importantes secuelas comoarritmias o insuficiencia cardíaca, hemiplejia, oamputación de la extremidad.

Enfoque epidemiológico

Para hacer el de las enfermedades no transmi-sibles y otros daños a la salud, debemos tener encuenta un grupo de aspectos relacionados con lasalud y la enfermedad en grupos de población,como:

- La epidemiología de estos procesos serealizará teniendo en cuenta el estudio de unapoblación sana y de su fracción enferma.

- En esta comunidad acostumbramos aconsiderar los riesgos (posibilidades deenfermar) en términos probabilísticos.

- En el estudio de estos procesos es aplicableel método epidemiológico.

- El concepto de tríada ecológica es aplicable,es decir, los tres factores primarios oesenciales del ambiente, cuyo equilibrioequivale a salud y su desequilibrio, aenfermedad.

- Se aplicarán otros conceptos como el procesosalud-enfermedad y la vigilancia epidemio-lógica.

- Se incluirán los conceptos estudiados enrelación con promoción de salud, yprevención, recuperación y rehabilitación deenfermedades.

Magnitud del problema

Existe una relación directa entre los cambiosde las condiciones socioeconómicas de unapoblación y la aparición de enfermedades. En lospaíses subdesarrollados es alta la mortalidadinfantil y la mortalidad general por enfermedadestransmisibles, por lo que la expectativa de vidaes baja. Sin embargo, en los países desarrolladoshay baja mortalidad infantil y por enfermedadestransmisibles, por lo que la expectativa de vidaes mucho más larga. Por eso, en los países

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desarrollados las personas tienen una vida muylarga como para contraer enfermedades y en sumayor parte las padecen las personas de edadavanzada.

En la medida en que mejoran las condicionessanitarias y disminuye el crecimiento de lapoblación, las condiciones de salud cambianconforme a un patrón previsible: la proporciónde enfermedades y defunciones causadas porenfermedades infecciosas y problemas perinatalesse reduce, en tanto que aumenta la proporcióncorrespondiente a las enfermedades notransmisibles. Así, en América del Norte y enEuropa occidental las enfermedades notransmisibles son, sin duda alguna, las que máscontribuyen a la morbilidad y mortalidad comoresultado de una tendencia que empezó hace unsiglo, las defunciones infantiles, y las provocadaspor enfermedades infecciosas son poco frecuentes,mientras que las defunciones e incapacidadescausadas por enfermedades cardiovasculares,cáncer y lesiones mortales se han convertido enla carga más pesada para estas sociedades.

En los países del Tercer Mundo, dondealrededor del 80 % de la población vive encondiciones socioeconómicas muy inferiores a lasdel mundo desarrollado, los patrones demorbilidad y mortalidad se corresponden con elgrado de desarrollo alcanzado. En su gran mayoríala población es joven, con un alto índice denatalidad, baja esperanza de vida, y una gran cargade mortalidad infantil y por enfermedadestransmisibles.

Mientras en América del Norte y Europaoccidental el porcentaje de mortalidad atribuiblea enfermedades no transmisibles es de alrededordel 75 %, en los países de Centroamérica soloalcanza entre el 25 y el 30 %.

En Cuba, pese a su condición de paíssubdesarrollado, las cifras y tendencias actualesde morbilidad y mortalidad provocadas porenfermedades no transmisibles son similares alpatrón de los países desarrollados. Esto se debe alas variaciones ocurridas en las condicionessociales, económicas y culturales a partir del año1959. En ello ha tenido mucha influencia eldesarrollo alcanzado por la salud pública, que haestado entre las esferas de mayor atención delpaís.

Los cambios ocurridos en el estado de saludde la población cubana en las tres últimasdécadas, son expresión de la alta prioridad y de

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los esfuerzos realizados por la Revolución en laesfera social y en la transformación cualitativa delnivel de vida de sus ciudadanos. En la saludpública se creó una potente organizaciónestructurada en una extensa red de unidades queemplea más de 300 mil trabajadores y que estádotada de importantes recursos tecnológicos,médicos y no médicos. Este sistema constituyeya una fuerza capaz de enfrentar el cumplimientode los grandes objetivos estratégicos planteadosal sector por la más alta dirección del país.

Desde los primeros años de la década de los60 se instrumentaron programas contra lasenfermedades infecciosas, que entoncesconstituían importantes causas de enfermedad ymuerte. Los programas de lucha contra enferme-dades diarreicas, erradicación del paludismo, con-trol de la tuberculosis e inmunizaciones tuvieronresultados exitosos gracias a su perfeccio-namiento organizativo constante; además, con laintroducción de novedosas técnicas de pesquizaje,y nuevas drogas y vacunas, etc., fue posible ladisminución mantenida de estas entidades quehoy constituyen solo el 1,5 % del total defallecidos.

La experiencia adquirida con la ejecución deestos programas, la introducción de nuevasvacunas y técnicas diagnósticas previstas paraaños venideros y el incremento sin precedentesde la cobertura de acciones que permiten laextensión de la atención médica integral por losmédicos y enfermeros de familia, deben asegurarresultados aún más notables en la reducción dela morbilidad y mortalidad por enfermedadesinfecciosas.

Al iniciarse el decenio de los 70 nuestra saludpública identifica y prioriza al grupo poblacionalde la mujer y el niño con el más alto grado deatención. El Programa Materno Infantil es unejemplo de las posibilidades que brinda aunartodos los esfuerzos de la organización con el apoyode otras instituciones y la prioridad de lasautoridades para conseguir un objetivo estratégicoque permitió reducir la mortalidad infantil en el50 % de 1970 a 1980; su disminución en gradosimilar de 1980 a 1990, lo que constituyó un éxitoextraordinario, y el haber alcanzado valores quenos sitúan entre las naciones más desarrolladasdel mundo al lograr en el 2003 el 6,3 por 1 000 na-cidos vivos.

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Hoy las enfermedades no transmisibles comolas cardiovasculares, las cerebrovasculares, ladiabetes mellitus y los accidentes constituyen lasprimeras causas de muerte en nuestro país.Además, tienen gran importancia en la morbilidady se detecta una alta prevalencia en varias:hipertensión arterial del 20 al 30 %, diabetesmellitus del 1 al 5 % y asma bronquial del 8 al10 %. También hay una incidencia creciente en lacardiopatía isquémica, y en el cáncer de pulmóny de mama. Por tanto, las enfermedades notransmisibles y los accidentes se convierten en elobjetivo estratégico de mayor prioridad para,mediante su reducción, lograr nuevas transforma-ciones en el estado de salud, acordes con el nivelde desarrollo de nuestra salud pública.

Tríada ecológica

En una gran parte de las enfermedades notransmisibles los agentes causales sondesconocidos hasta el presente, y a veces sedetectan asociaciones estadísticas entre posiblesagentes causales y cada enfermedad. En todas seobserva la interrelación agente-ambiente-huésped(tríada ecológica), que es indispensable para quese produzca la enfermedad.

Cuando estudiamos las enfermedadestransmisibles, vimos que pueden ser identificadosel agente causal, los factores ambientales y elhuésped susceptible. En las enfermedades notransmisibles también pueden identificarse estostres elementos, aunque, en ocasiones, sean menosevidentes y resulte un poco más difícil actuarsobre ellos. Pongamos algunos ejemplos parailustrarlo:

- Las cardiopatías isquémicas se producen pormúltiples causas o factores que interactúansobre el huésped como son la ingestión dealimentos con un alto valor calórico y degrasas saturadas, el hábito de fumar, elsedentarismo y los factores psicosociales,entre otros. En este huésped existen diferentesgrados de respuesta a estos agentes, lo cualindica la acción de elementos de mayor omenor vulnerabilidad aún desconocidos, perono por ello es posible negar su existencia.

- Para que se origine una cardiopatía reumática,es imprescindible la presencia del estreptoco-co betahemolítico A; así ya tenemos un agentey un huésped susceptible. Sin embargo, solo

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alrededor de 3 por cada 1 000 niños en quienesse detecta el estreptococo en la orofaringe,padecen fiebre reumática y de ellos, solo en1 de cada 3 llega a manifestarse unacardiopatía reumática. Evidentemente lapresencia de este estreptococo no resultasuficiente, por lo que son necesarios, además,otros factores como la edad, el estadonutricional, el hacinamiento, la humedad, elclima, el tiempo de exposición y, tal vez,elementos genéticos hereditarios quecompleten la tríada ecológica.

Proceso salud-enfermedad

Después de haber estudiado este proceso enlas enfermedades transmisibles (procesoinfeccioso), nos resulta fácil analizarlo en las notransmisibles.

Mientras se mantiene el equilibrio entre loselementos de la tríada ecológica, existe salud. Alromperse, se produce la enfermedad con susperíodos de latencia o asintomático, prodrómico,de estado y final o terminal. En las enfermedadesno transmisibles no se incluye la etapa detransmisibilidad estudiada en las infecciosas.

Explicaremos estos períodos en las enferme-dades no transmisibles:

- De latencia o asintomático. Conocido comoperíodo de incubación en las enfermedadestransmisibles, se extiende desde el momentoen que se rompe el equilibrio entre loselementos de la tríada ecológica, y aparecenlos primeros síntomas y signos de laenfermedad. Aquí no ocurre como en lasenfermedades transmisibles, en las cuales serompe el equilibrio y penetra el agentebiológico que se multiplica en el organismo.En las enfermedades no transmisibles, por logeneral, hay un largo intervalo entre laexposición a múltiples causas y el comienzode la enfermedad. Algunos, denominan«factores de riesgo» a esas múltiples causas ylas consideran como agentes causales, hastaque pueda demostrarse lo contrario.Este período a veces es difícil de detectar y,por lo general, se prolonga durante muchosaños en estas enfermedades. Por ejemplo, sehan descrito lesiones en formas de estrías

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grasas en las arterias y trastornos lipídicosen niños y aun en lactantes, las cuales seseñalan por algunos investigadores comolesiones preateroscleróticas. Habitualmente,las manifestaciones clínicas de la ateros-clerosis se producen en edades avanzadas.En otras enfermedades, este período es casiimposible de determinar, como ocurre en lahipertensión arterial.En algunas enfermedades no transmisibles,además de un largo período asintomático ode latencia, es necesario un prolongadoperíodo de exposición al agente, como ocurreen la asbestosis.

- Prodrómico. Se desarrolla en el individuo unaserie de manifestaciones inespecíficas de laenfermedad. En las no transmisibles, por logeneral, dichas manifestaciones solo sedetectan mediante métodos de laboratorio uotras investigaciones y, a veces, no aparecenlos signos ni los síntomas; un ejemplo de estoson algunas alteraciones electrocardiográficasen enfermedades cardiovasculares. Esteperíodo también puede ser de larga duración.Otro ejemplo conocido es el carcinoma in situdel cuello uterino, que solo puede detectarsepor exámenes citológicos.

- De estado. La enfermedad se manifiesta porsus síntomas y signos característicos: en ladiabetes mellitus hay polifagia, polidipsia,poliuria e hiperglicemia. Es frecuente el debutclínico por una complicación, como ocurrecon el infarto del miocardio en la ateros-clerosis.También puede extenderse por varios años, ynecesitar el paciente un control periódico yun tratamiento continuo durante toda la vida.

- Final o terminal. En la mayoría de lasenfermedades no transmisibles el enfermoevoluciona hacia la cronicidad y dejanlesiones o no, así como secuelas. Estasenfermedades y daños representan laprincipal causa de invalidez en los paísesdesarrollados. También el enfermo puedeevolucionar hacia la agravación de sussíntomas hasta la muerte; aunque en algunases posible que entre en franca declinación,convalecencia y curación.

Vigilancia epidemiológica

El concepto de vigilancia epidemiológica esaplicable en las enfermedades no transmisibles,

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ya que debemos mantener actualizado elconocimiento de su comportamiento y evolución,determinar la susceptibilidad y el riesgo de lapoblación, así como señalar y orientar las medidasadecuadas según el nivel correspondiente.

En Cuba comenzaron a desarrollarse sistemasde vigilancia epidemiológica para estas enferme-dades, y desde hace algunos años se establecióun sistema de vigilancia nutricional y otro parala contaminación atmosférica. También existe unregistro para el cáncer y se empieza a crear registrospara cardiopatías isquémicas, diabetes mellitus,suicidio, accidentes, enfermedades ocupacionalesy otras.

De hecho, esta vigilancia de la magnitud demorbilidad y mortalidad, constituye uno de loscampos del trabajo epidemiológico en estasenfermedades y factores de riesgo, en el cual elmédico de familia realiza acciones que aparecenrecogidas como directrices del MINSAP:

- Dispensarización de toda su población sana,enferma o con riesgos de enfermedades conadecuado pesquizaje, control y seguimientosin que solo sea la permanencia en unregistro.

- Localización de hipertensos en mayores de15 años (toma de tensión arterial).

- Control de hipertensos con cifras normales,después de 6 meses de diagnosticados (tomade tensión arterial).

- Identificación de fumadores en poblacióngeneral y en trabajadores de la salud.

- Detección de obesidad en la población (tomade peso y talla a todas las personas).

- Determinación de colesterol a todo pacientecon riesgo (colesterol deseable: 5,2 mmol/L).

- Realización de citología del cuello uterino,sobre todo a mujeres entre 35 y 60 años cada2 años.

- Establecimiento de exámenes de mama a másdel 80 % de las mujeres mayores de 30 años(anual) y mamografía a más del 70 % de lasmujeres de 50 a 65 años (cada 3 años).

- Atención a todas las familias con riesgo dealcoholismo.

- Cumplimiento del tacto rectal a todos loshombres mayores de 50 años (anual).

- Remisión al estomatólogo para examen anualde la cavidad bucal y regiones vecinas a lapoblación de 15 años o más.

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Actividades de promoción de salud,y medidas de recuperacióny rehabilitación

Los niveles o planos de intervención paracontrolar las enfermedades no transmisibles son:

- Promoción de salud.- Prevención de enfermedades.- Recuperación (restauración y curación).- Rehabilitación.

Este modelo lo emplearemos en el control delas enfermedades no transmisibles.

También se puede emplear el siguiente:

Prevención primaria Promoción

Protección específicaPrevención secundaria Diagnóstico precoz

Tratamiento oportuno

Prevención terciaria Rehabilitación

Principales causas de mortalidaden Cuba

Las causas de mortalidad se estudian pormedio de indicadores generales y específicos.

Tasas de mortalidad general, específicae índice de letalidad

Entre los indicadores indirectos que seutilizan para medir el estado de salud está lamortalidad.

La tasa de mortalidad se calcula de la mismamanera que una tasa de incidencia, pero en lugarde utilizar el número de enfermos, se empleacomo numerador el número de defuncionesocurridas en la población durante un períododeterminado, casi siempre 1 año:

Puede ser general (o bruta) y específica.

Tasa de mortalidad general

No. total de defuncionesNo. de habitantes

· 10n=

La tasa de mortalidad general o bruta incluyelas muertes por todas las causas y se expresa porel número de defunciones por 1 000 habitantes:

El número de muertes por todas las causasy edades ocurridas en el 2002 en Cuba fue de73 882, y la población total del país era de11 250 979; la tasa de mortalidad general fue de:

Tasa de mortalidad general =

No. total de defunciones

No. de habitantes· 1 000

Lo expresamos diciendo que la tasa demortalidad general de Cuba en el año 2002 fuede 6,5 por cada 1 000 habitantes.

La tasa de mortalidad específica para unadeterminada enfermedad, generalmente, seexpresa por 100 000 personas. La población basepuede definirse por sexo, edad, causas de muerteu otras características:

73 882 Tasa demortalidad general = · 1 000 = 6,5

11 250 979

Tasa demortalidad específica

No. de defuncionespor una enfermedad

· 100 000 habitantes No. de habitantes(total, sexo, edad, etc.)

=

Por ejemplo, si en el 2002 la poblaciónestimada de Cuba fue de 11 250 979 y fallecieron19 078 personas por enfermedades del corazón,la tasa de mortalidad específica para dichasenfermedades fue de:

Tasa de mortalidadespecífica

por enfermedadesdel corazón

19 078

11 250 979· 100 000 = 169,6 =

Se expresa diciendo que la mortalidadespecífica por enfermedades del corazón en Cuba,para el año 2002, y de todas las edades fue de169,6 por 105 habitantes.

La tasa de mortalidad específica puede hacersemás concreta aun cuando se utilizan en elnumerador y en el denominador, el número defallecidos por una causa determinada en un grupode edades y el total de habitantes de ese mismogrupo respectivamente; también, de igual manera,puede obtenerse por sexo.

Continuando con el grupo de las defuncionespor enfermedades del corazón en el año 2002tendremos los valores siguientes:

501

Tasa de mortalidadespecífica

por enfermedadesdel corazónen el grupo

de 5 a 14 años

7

1 619 700· 105 = 0,4 =

Tasa de mortalidadespecífica

por enfermedadesdel corazónen el grupo

de 15 a 49 años

1 060

6 064 454· 105 = 17,5=

Un simple análisis de estos datos nos permi-tiría concluir que el riesgo de morir por enferme-dades del corazón, se incrementa de forma directacon el aumento de la edad; así resulta 4 275,0 ve-ces más alta en el grupo de 15 a 49 años que en elde 5 a 14.

También observamos que el riesgo seincrementa 1 009,7 veces más en el grupo de 50 a64 años, en relación con el grupo de 15 a 49 y esmayor 554,06 veces más en el grupo de 65 años omás, en relación con el grupo anterior.

Tasa de mortalidadespecífica

por enfermedadesdel corazónen el grupo

de 65 años o más

14 740= · 105 = 270,2

1 160 447

Tasa de mortalidadespecífica

por enfermedadesdel corazón

en el sexomasculino

de todas las edades

10 191=

5 624 025· 105 = 181,2

Tasa de mortalidadespecífica

por enfermedadesdel corazónen el grupo

de 50 a 64 años

3 246

1 668 036· 105 = 194,2=

Tasa de mortalidadespecífica

por enfermedadesdel corazón

en el sexofemenino

de todas las edades

8 887= · 105 = 157,9

5 626 954

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De la misma manera podemos comprobar quela tasa de mortalidad específica por enfermedadesdel corazón para todas las edades, en el sexomasculino (181,2 por 105 habitantes) es 14,8 vecesmayor que la que se encontró en el sexo femenino,la cual fue de 157,9.

Por tanto, el riesgo de morir por una enferme-dad del corazón, para todas las edades, en el2002 fue mayor para los hombres que para lasmujeres.

Mortalidad proporcional o distribuciónporcentual de defunciones

Este indicador es el resultado expresado enforma porcentual de las defunciones por causas ogrupos de causas del total de muertes ocurridasen un lugar y tiempo dados.

Por ejemplo, en Cuba, en el 2002 ocurrieronen 1 año defunciones por:

- Todas las causas: 73 882- Enfermedades del corazón: 19 078- Accidentes: 4 432- Enfermedades cerebrovasculares: 7 656- Influenza y neumonía: 5 226- Cirrosis y otras enfermedades crónicas del

hígado: 963

Para calcular la mortalidad proporcional paraestas diferentes causas, usamos la formulaciónsiguiente:

- 73 882 equivale al 100 %.- El número de defunciones por una causa

específica equivale a x.

Al calcular la mortalidad proporcional por enfer-medades del corazón, se plantea esta regla de 3:

19 078 x 73 882 100 %

19 078Donde x = · 100 = 25,8 %

73 882

Interpretación: las enfermedades del corazónrepresentan el 25,8 % del total de muertes deCuba.

02

De la misma forma se procede con lasrestantes causas.

La tasa de mortalidad no debe confundirsecon letalidad. Esta expresa, por lo general, enforma de porcentaje, el número de personasenfermas que fallecieron a consecuencia de esaenfermedad.

Por ejemplo, en la provincia Ciudad de LaHabana, durante el año 1990 se encuestó unamuestra de 153 personas que sufrieron infartodel miocardio y de ellas fallecieron 112; laletalidad (L) se obtiene sacando qué porcentajees 112 de 153:

L =112

· 100 = 73 %153

Se expresa diciendo que en esa muestra laletalidad fue del 73 %.

Años de vida potencialmente perdidos(AVPP)

Es un indicador de uso reciente y resulta decalcular los años de vida que dejan de vivir laspersonas, si mueren antes de cumplir determinadaedad.

En este se fija una determinada edad, dígase74 años; si una persona fallece por determinadacausa a los 50, en este caso los AVPP fueron24 (74 - 50 = 24), o sea, pudo haber vivido 24 añosmás.

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Si otra persona sobrepasó la edad de 74 años,entonces no se tiene en cuenta. Se acostumbra aofrecer este como promedio de AVPP.

Los límites de edades, tanto superiores comoinferiores, se fijan según el interés delinvestigador. Es frecuente su observación comopromedio por cada 1 000 personas comprendidasen el período de edad estudiado, así como laproporción de años perdidos según grupos de edady causas.

El razonamiento de su utilidad, en esencia, esel siguiente: todos tenemos que morir, pero morirde forma prematura en la edad en que el serhumano desarrolla sus mayores capacidadesbiológicas y sociales, es una muerte socialmentecostosa.

Este indicador permite construir una nuevaescala de prioridades entre las principales causasde muerte, al considerar no solo la magnitudnumérica sino también su significado social.

A continuación presentamos los AVPP enCuba en años seleccionados (tabla 19.1).

Comparación de tasas

La comparación entre tasas -de mortalidad,letalidad, incidencia y prevalencia- de esa mismapoblación en distintas épocas o de poblacionesdiferentes en el mismo tiempo, puede verseafectada por la estructura de la población.Pongamos por caso, en la primera situación -la deuna misma población en distintas épocas-, el

Tabla 19.1. AVPP por 1 000 habitantes de 1 a 74 años

Causade muerte 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000*

Enfermedades del corazón 11,3 10,7 12,3 13,7 12,8 12,0 11,5Tumores malignos 13,3 12,7 12,8 13,0 13,5 14,2 15,5Enfermedades cerebrovasculares 4,2 3,8 4,5 4,9 4,8 4,4 4,3Accidentes 13,1 11,3 13,6 14,6 15,0 13,4 9,4Influenza y neumonía 4,2 3,7 2,6 2,3 1,3 1,8 2,0Enfermedades de las arterias,arteriolas y vasos capilares 0,7 0,7 0,7 0,5 0,6 0,6 0,6Suicidios y lesiones autoinfligidas 3,9 5,7 8,0 7,7 6,5 5,9 4,5Diabetes mellitus 1,2 1,1 1,2 1,5 2,0 2,2 1,4Cirrosis y otras enfermedadescrónicas del hígado 0,9 0,8 0,8 0,8 1,1 1,1 1,3Homicidio 1,4 1,4 1,2 1,5 2,4 3,4 2,2

* Provisional.

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efecto del envejecimiento que registra la propiapoblación cubana en las últimas 4 décadas. Enlos años 50 y 60 la pirámide poblacional cubanaera de base ancha y de vértice estrecho. En losaños 70 y 80 esta pirámide estrechó su base, porreducción de la natalidad, y ensanchó su vértice,por el alargamiento en la expectativa de vida.

Este cambio puede manifestarse en términosde mortalidad como un incremento de la tasa brutao de tasas específicas por causas definidas; sinembargo, en realidad, la tendencia secular esestable.

De usar tasas crudas incurriríamos en un erroral observar su aumento, pues la enfermedad noha incrementado su fuerza letal, sino que lapoblación creció en los grupos más susceptibles.Para resolver esta paradoja, se utilizan las técnicasde ajuste de tasa estandarizada. Si en este procesousamos una población patrón (ficticia o real), laestandarización se conoce como directa y elmétodo es indirecto. Lo expuesto es válido alcomparar poblaciones con diferente estructurademográfica: edad, sexo, ingresos per cápita, etc.

Debido a la existencia de hojas de cálculoelectrónicas, en las que puede fácilmenterealizarse el ajuste o estandarización de las tasas,no nos detendremos en ejercitar las diferentestécnicas, pues los interesados pueden consultar,por ejemplo, el programa de tasas estandarizadasque posee el sistema MS-DOS.

Principales causas de mortalidadespecífica en Cuba para todas las edades

Las estadísticas de morbilidad y mortalidadcomenzaron a tener alguna confiabilidad a partir1962. El subregistro no solo se debía a deficienciasen la notificación, sino que además la red deservicios médicos no cubría todo el país. En laactualidad, estos registros tienen una altaconfiabilidad, ya que todas las defunciones secontabilizan, así como una alta proporción deenfermedades y es bastante completa para las másimportantes. Esto no ocurre en la mayoría de lospaíses subdesarrollados, donde las estadísticasson fundamentalmente de las grandes ciudades.

En el informe (abril, 1991) de la OPS titulado«Análisis de causa específica de mortalidad comocomponente evaluativo de la situación de salud.Una experiencia regional», presentado a la

5

Reunión de Centros Cabecera Colaboradores dela OMS para la clasificación de enfermedades,efectuado en Sao Paulo, Brasil, se brindó unainformación sobre dos indicadores que midencobertura y calidad de registro de muertes endiferentes países de nuestro continente: elporcentaje del estimado del subregistro y elporcentaje de causas mal definidas, alrededor de1986, que por su importancia la transcribimos enla tabla 19.2.

En la tabla 19.2 puede observarse que elprimero era uno de los más bajos del Continente,solo aventajado por Canadá; sin embargo, en elsegundo tenía el porcentaje más bajo.

Tabla 19.2. Causas de mortalidad mal definidas

Causas mal Estimado definidas sobrePaís seleccionado de subregistro el total registrado (año) (%) (%)

Perú (1983) 52,8 7,0Honduras (1983) 47,2 48,1El Salvador (1984) 40,8 23,3RepúblicaDominicana (1985) 40,3 15,0Colombia (1984) 35,5 5,7Ecuador (1988) 32,0 15,0Brasil (1986) 27,2 20,4Panamá (1987) 23,1 8,2Venezuela (1987) 18,5 13,2México (1986) 18,3 4,4Paraguay (1986) 15,2 17,2Guatemala (1984) 14,9 10,4Martinica (1985) 14,5 11,0Chile (1987) 12,5 8,1Guyana (1984) 12,1 10,7Argentina (1986) 9,3 2,3Guadalupe (1988) 8,6 9,7Cuba (1988) 1,5 0,2Canadá (1988) 1,4 1,6EE.UU. (1988) - 1,4

En 1962, el 13,3 % del total de defunciones(cerca de 7 000) era por enfermedades infecciosasy parasitarias; las enfermedades diarreicas agudasy la tuberculosis pulmonar se encontrabanentre las 10 primeras causas de mortalidad paratodas las edades. En el año 2002, la mortalidadpor enfermedades infecciosas y parasitariasrepresentó el 1 % (727) del total de las defuncio-nes, la mortalidad por enfermedades infecciosas

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intestinales (2,2 por 100 000 habitantes) y latuberculosis pulmonar (0,3 por 100 000 habi-tantes), estaban muy lejos de ser un importanteproblema de salud.

Con los cambios socioeconómicos producidos,que también constituyen una prioridad de lasalud pública, disminuye de manera notable lamortalidad en los niños y por enfermedadestransmisibles, por lo que la expectativa de vida(esperanza de vida al nacer) es, en nuestros días,de más de 75 años, mientras que antes de 1959no llegaba a los 60.

De ahí que se haya producido un aumentorelativo de la mortalidad por enfermedades notransmisibles y otros daños a la salud, funda-mentalmente en los adultos. En la actualidad,

5

dentro de las 10 primeras causas de muerte paratodas las edades, solo aparecen las infeccionesrespiratorias agudas (influenza y neumonía), aligual que en países de alto desarrollo industrial.

A partir de 1970, las principales causas demuerte y sus tasas para todas las edades aparecenen las tablas 19. 3 y 19.4.

Todos los años fallecen alrededor de 60 000 per-sonas en una población aproximada de 11 mi-llones de habitantes, por lo que la tasa demortalidad general no llega a 6 por 1 000 ha-bitantes.

En números redondos, fallecen por año enCuba unas 20 000 personas por enfermedades delcorazón, por lo que la tasa específica es de algomás de 200 por cada 100 000 habitantes de todas

Tabla 19.3. Principales causas de muerte

Número de defunciones AñoCausa 1970 1981 1993 1999 2000*

Enfermedades del corazón(393-429) 12 704 17 183 21 759 21 531 20 173Tumores malignos (140-208) 8 460 10 694 14 038 16 421 16 392Enfermedad cerebrovascular (430-438) 5 155 5 502 7 424 8 343 8 153Influenza y neumonía (480-487) 3 602 3 891 4 281 5 271 5 169Accidentes (E800-E949) 3 089 3 807 5 632 5 226 4 978Enfermedades de las arterias, arteriolasy vasos capilares (440-448) 1 971 2 558 3 421 3 759 3 651Suicidio y lesiones autoinfligidas (E950-E959) 1 011 2 117 2 374 2 051 1 831Diabetes mellitus (250) 847 1 216 2 330 1 594 1 460Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado (571) 576 601 1 037 1 127 991Homicidio (E960-E969) 349 309 802 609 590

Tasa por 100 000 habitantes

Enfermedades del corazón 148,2 176,1 199,2 193,2 180,3Tumores malignos 98,7 109,6 128,5 147,4 146,5Enfermedad cerebrovascular 60,1 56,4 68,0 74,9 72,9Influenza y neumonía 42,0 39,9 39,2 47,3 46,2Accidentes 36,0 39,0 51,6 46,9 44,5Enfermedades de las arterias, arteriolasy vasos capilares 23,0 26,2 31,3 33,7 32,6Suicidio y lesiones autoinfligidas 11,8 21,7 21,7 18,4 16,4Diabetes mellitus 9,9 12,5 21,3 14,3 13,1Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado 6,7 6,2 9,5 10,1 8,9Homicidio 4,1 3,2 7,3 5,5 5,3

*Provisional.

05

Tabla 19.4. Tasas ajustadas de mortalidad

AñoCausa de muerte 1970 1975 1980 1985 1990 1997 2000*

Enfermedades del corazón 205,4 185,0 174,4 182,3 170,2 152,6 133,7Tumores malignos 122,4 114,4 111,1 113,9 112,8 110,2 115,5Enfermedad cerebrovascular 84,6 63,1 57,7 59,7 55,6 53,6 53,8Accidentes 38,8 36,1 38,6 41,1 44,5 42,1 35,8Influenza y neumonía 45,3 44,6 40,1 42,0 23,73 3,7 32,3Enfermedades de las arterias,arteriolas y vasos capilares 36,0 33,9 24,9 22,9 24,1 23,2 22,2Diabetes mellitus 13,3 11,8 11,6 15,2 18,8 14,8 10,4Suicidio y lesiones autoinfligidas 13,5 19,1 22,0 20,9 18,2 15,3 13,6Cirrosis y otras enfermedadescrónicas del hígado 8,2 6,4 6,0 6,4 7,7 6,8 7,1Bronquitis, enfisema y asma 15,6 9,5 7,3 8,0 9,6 5,3 -Homicidio 4,4 4,2 3,5 3,6 6,0 4,6 -

* Provisional.

las edades. Ello representa alrededor de la terceraparte del total de defunciones.

También ocurren más de 15 mil defuncionespor cáncer -aproximadamente más de la mitad delas que ocurren por enfermedades del corazón-y unas 8 mil por enfermedades cerebrovasculares-una tercera parte de las cardiovasculares.

Se producen unas 5 000 defunciones poraccidentes, y unas 4 000 por influenza y neumonía.Ocurren menos de 2 000 muertes por diabetesmellitus y algo menos por suicidio, mientras quelas defunciones por enfermedades pulmonaresobstructivas crónicas (2 284 en el 2002), porcirrosis hepática (963 en el 2002) y por afeccionesperinatales (2 371 en el 2002), están alrededor de5 000 cada año.

Principales causas de muerte en Cubapor grupos de edades

Exponemos un resumen de la mortalidad porseis grandes grupos de causas, según edad en losaños 1988 y 2002 (tabla 19.5).

Menores de 1 año

Las primeras causas de mortalidad en menoresde 1 año en 1990 y en el 2002 aparecen en latabla 19.6.

De 1 a 4 años

A partir de 1 año y hasta los 49, los accidentesson la primera causa de muerte.

5

Las primeras causas de mortalidad en elgrupo de preescolares (1990 y 2002) aparecenen la tabla 19.7.

La enfermedad meningocócica, que seencontraba durante los años más recientes en estegrupo, ha ido descendiendo, pero aún aparecedentro de las cinco primeras causas en el últimolugar.

De 5 a 14 años

En los escolares los accidentes son la primeracausa de muerte, seguida de los tumores malignos.

Ocurren muy pocas defunciones por otrascausas, como vemos en los datos de 1990 y 2002(tabla 19.8).

De 15 a 49 años

Las principales causas de muerte son losaccidentes, los tumores malignos y las enfer-medades del corazón en los años 1990 y 2002(tabla 19.9).

De 50 a 64 años

Los accidentes pasan a ser la cuarta causa, contasas parecidas a las de la diabetes mellitus.

Las enfermedades cardiovasculares, lostumores malignos y las enfermedades cerebro-vasculares ocupan los tres primeros lugares.Veamos los datos de los años 1990 y 2002(tabla 19.10).

06

Tabla 19.6. Mortalidad en menores de 1 año

1990 2002*

Causas Tasa por 105 Tasa por 105

de muerte Defunciones habitantes Defunciones habitantes

Afecciones perinatales 816 4,4 427 3,0Anomalías congénitas 465 2,5 274 1,9Accidentes 64 0,3 33 0,2Influenza y neumonía 135 0,7 29 0,2Sepsis 214** 1,5 22 0,2

* Provisional.**1980.

Tabla 19.5. Mortalidad por seis grandes grupos de causas según edad, 1988 y 2002

Grupos de edades TotalCausa 0-4 5-14 15-39 40-64 65 o más Bruta Ajustada

1988Enfermedades infecciosasy parasitarias (001-139,320-322, 460-466, 480-487) 71,7 4,2 3,9 20,5 350,3 42,7 38,8Tumores (140-239) 6,8 5,2 13,7 170,5 955,3 127,5 115,8Enfermedades del aparatocirculatorio (390-459) 4,2 1,5 13,4 244,1 2 618,6 284,4 251,0Enfermedadesperinatales (760-779) 113,6 0,2 0,0 - - 9,4 8,4

Muertes violentas(E800 - E999) 29,6 24,0 78,6 81,2 229,7 79,6 74,5

Otras causas

(resto 001-E999) 110,1 10,6 28,0 172,8 1 318,7 174,5 158,8Total 322,8 44,8 133,4 623,1 4 920,3 653,0 594,6

2002*

Enfermedades infecciosasy parasitarias 15,7 1,1 4,6 23,9 430,3 54,1 41,1Tumores 7,4 4,9 16,0 184,7 968,0 158,8 120,7Enfermedadesdel aparato circulatorio 3,7 0,9 10,2 186,7 2 068,4 269,7 201,5Enfermedades perinatales 58,4 0,1 0,1 0,0 0,1 3,9 4,4Muertes violentas 15,7 11,9 45,2 57,4 237,3 61,7 52,6Otras causas 55,1 5,6 17,6 96,0 681,7 108,6 84,7Total 155,9 24,6 93,6 548,7 4 385,8 656,7 505,0

* Provisional.Tasa por 100 000 habitantes.Fuente: Anuario Estadístico, 2002, Dirección Nacional de Estadística, MINSAP.

507

Tabla 19.8. Mortalidad en escolares de 5 a 14 años

1990 2002*

Causas Tasa por 105 Tasa por 105

de muerte Defunciones habitantes Defunciones habitantes

Accidentes 245 16,1 177 10,9Tumores malignos 66 4,3 74 4,6Anomalías congénitas 55 3,6 35 2,2Enfermedad cerebrovascular 38** 1,7 7 0,4Enfermedades del corazón 10 0,7 7 0,4

* Provisional.**1980.

Tabla 19.9. Mortalidad de 15 a 49 años

1990 2002*

Causas Tasa por 105 Tasa por 105

de muerte Defunciones habitantes Defunciones habitantes

Tumores malignos 1 501 24,9 1 834 30,2Accidentes 2 512 41,6 1 434 23,6Enfermedades del corazón 1 314 21,8 1 060 17,5Suicidio 1 252 20,7 798 13,2Agresiones 268** 5,5 564 9,3

* Provisional.**1980.

Tabla 19.10. Mortalidad de 50 a 64 años

1990 2002*

Causas Tasa por 105 Tasa por 105

de muerte Defunciones habitantes Defunciones habitantes

Tumores malignos 3 210 255,0 4 494 268,8Enfermedades del corazón 3 354 266,4 3 246 194,2Enfermedades cerebrovasculares 1 195 94,9 1 255 75,1Accidentes 553 43,9 550 32,9Influenza y neumonía 292** 28,0 409 24,5

* Provisional.**1980.

Tabla 19.7. Mortalidad en el grupo de 1 a 4 años

1990 2002*

Causas Tasa por 105 Tasa por 105

de muerte Defunciones habitantes Defunciones habitantes

Accidentes 128 1,8 65 1,1Anomalías congénitas 59 0,8 37 0,6Tumores malignos 46 0,7 31 0,5Influenza y neumonía 29 0,4 9 0,2Sepsis 30** 0,4 9 0,2

* Provisional.**1980.

508

De 65 años o más

Las tres primeras causas son iguales a las delgrupo anterior y aquí vuelven a aparecer lasinfecciones respiratorias (influenza y neumonía)como hasta los 14 años, y encontramos lasenfermedades de las arterias, arteriolas y vasoscapilares. Los datos de 1990 y del 2002 aparecenen la tabla 19.11.

Enfoque epidemiológicode la mortalidad infantil

Uno de los indicadores más utilizados paramedir el estado de salud de una población, es latasa de mortalidad infantil. Se acostumbra a llamarasí a la ocurrida en niños menores de 1 año porcada 1 000 nacidos vivos y su fórmula es:

Tasa demortalidad infantil

No. de defuncionesen menores de 1 año

No. de nacidos vivos· 1 000=

Tasa demortalidad infantil =

9 173 · 1 000 = 38,7

237 000

Por ejemplo, en 1970 nacieron alrededor de237 000 niños y fallecieron 9 173 antes de cumplir1 año de edad. La tasa de mortalidad infantil secalcula de la forma siguiente:

Se expresa así: la tasa de mortalidad infantilen 1970 fue de 38,7 por 1 000 nacidos vivos.

Sabemos que durante el 2002 ocurrieron922 defunciones en menores de 1 año y el

50

estimado de nacidos vivos fue de 141 115. Por lotanto, la tasa de mortalidad infantil en ese añofue de 6,5 por cada 1 000 nacidos vivos.

La mortalidad infantil está relacionada con:

- El desarrollo socioeconómico de un país.- El nivel de atención materna perinatal.

El nivel de la tasa de mortalidad infantil porcada 1 000 nacidos vivos, puede clasificarse delmodo siguiente:

- Muy alto: 100 o más.- Alto: de 50 a 99.- Medio: de 30 a 49.- Bajo: de 15 a 29.- Muy bajo: menos de 15.

Situación en Cuba

Si analizamos el comportamiento de esteindicador y lo comparamos con otros países,podemos comprobar que:

- Son muy ostensibles las diferencias con todoslos países del Tercer Mundo. La tasa demortalidad infantil que presentaba Cuba enla década de los 90, es de menos de 10 defun-ciones en menores de 1 año por cada 1 000 na-cidos vivos, similar a la de los paísesdesarrollados. Mientras que en los países muyindustrializados las cifras son más o menosmenores que 10 por 1 000 nacidos vivos, enlas regiones menos desarrolladas de AméricaLatina, África y Asia pasan de 100 por 1 000 na-cidos vivos.

Tabla 19.11. Mortalidad de 65 años o más

1990 2002*

Causas Tasa por 105 Tasa por 105

de muerte Defunciones habitantes Defunciones habitantes

Enfermedades del corazón 16 509 1 829,7 14 740 1 279,2Tumores malignos 8 730 973,1 11 042 951,5Enfermedades cerebrovasculares 5 227 579,8 5 064 513,9Influenza y neumonía 2 718 300,7 4 602 396,6Enfermedades de las arterias,arteriolas y vasos capilares 2 609 289,2 3 153 271,7

* Provisional.

9

En los demás, las cifras fluctúan entre 30 y100 por 1 000 nacidos vivos.

- A principios de la Revolución, en 1959, lascifras oficiales de mortalidad infantil pasabande 40 por cada 1 000 nacidos vivos, peroestaban afectadas por un subregistro notable,ya que, entre otras razones, el partoextrainstitucional era una constante en porlo menos la mitad de los nacimientos,mientras que hoy casi el 100 % de lasembarazadas paren en hospitales. Además, enesa época la definición de nacido vivo noincluía las defunciones en menores de 24 hde nacidos, por lo que, seguramente, la tasaera muy superior.

Principales causas de mortalidad infantil

Al igual que sucede con la tasa, esas causasson bastante similares en todas las provincias delpaís.

Componentes de la mortalidad infantil

Antes de estudiar los aspectos preventivos,debemos mencionar los componentes estu-diados en Pediatría, que coinciden con losperíodos de la vida antes de cumplir el año deedad (tabla 19.12).

Tabla 19.12. Componentes de la mortalidad infantil

Embrionario Primer trimestre de la vida prenatalFetal precoz Segundo trimestre de la vida prenatalFetal tardío Tercer trimestre de la vida prenatalObstétrico PartoNeonatal precoz Primeros 7 días de vida posnatalNeonatal tardío De 7 a 27 días de vida posnatalPosneonatal De 28 días a 11 meses y 29 días

Tasa de mortalidadperinatal I

No. de defunciones fetales de másde1 000 g + No. de defunciones

neonatales de menos 7 días

No. de nacidos vivos No. de nacidosmuertos de 1 000 g o más

=

Así se habla de mortalidad fetal precoz, fetaltardía, neonatal precoz, neonatal tardía yposneonatal.

Se le llama tasa de mortalidad perinatal I a lasiguiente:

-

51

La tasa de mortalidad perinatal II incluye lasdefunciones fetales de más de 500 g y lasneonatales de menos de 28 días.

Se utiliza mucho la tasa de mortalidadperinatal I y a veces, la II.

Principales factores de riesgo

Son los siguientes:

- Prenatales:· Nutrición inadecuada de la madre.· Ciertas enfermedades de la madre como

rubéola en el primer trimestre, sífilis,toxoplasmosis, isoinmunización, diabetesmellitus, SIDA, etc.

- Natales:· Parto extrainstitucional (menos del 1 %).· Uso inadecuado de sedantes, anestésicos,

fórceps y otras técnicas de asistencia obs-tétrica.

· Inadecuada asistencia al recién nacido,inmediatamente después del parto: no as-piración de vías respiratorias (moco y lí-quido amniótico), lesiones por maniobrasde resurrección, enfriamiento o mal em-pleo de técnicas asépticas.

- Neonatales:· Prematuridad (el problema más impor-

tante).· Toxemia y otras enfermedades maternas.· Mala calidad de la asistencia médica.· Traumatismos durante el parto.· Malformaciones congénitas.· Ciertas enfermedades, sobre todo las

diarreicas agudas, las infecciones respira-torias agudas, y los accidentes domésticoscomo caídas y aplastamientos.

- Posneonatales:· Nutrición inadecuada del niño.· Enfermedades transmisibles: diarreicas y

respiratorias agudas, estafilocócicas, einfecciosas de la infancia como sarampión,tos ferina, difteria, etc.

· Accidentes domésticos: caídas, intoxica-ciones, quemaduras y otros.

Actividades de promoción de salud

Están encaminadas, en lo fundamental, alograr cambios en el estilo de vida de la madre ydel niño menor de 1 año e incluyen:

0

- Educación sexual. Evitar embarazos tempra-nos y la promiscuidad, y hacer campañas paradisminuir la incidencia del parto no deseadoy la práctica del aborto.

- Promoción de la lactancia materna y de loscuidados del recién nacido: baño, aseo, ropay otros.

- Incorporar a la gestante al círculo de em-barazadas.

Medidas de prevención

Están dirigidas al control del medio ambientey a la eliminación de factores de riesgo. Entre lasmás importantes mencionaremos las siguientes:

- Perfeccionar el programa de bajo peso alnacer, así como su control y evaluaciónsistemática.

- Mantener la cobertura de inmunizaciones enla población infantil.

- Incrementar el control del seguimiento en elcrecimiento y desarrollo del niño, lo queconstituye la «columna vertebral» en que sesustenta la salud infantil.

- Fomentar la lactancia materna, debido a quehoy se considera una práctica insustituiblepara garantizar la salud, el crecimiento normaldel niño y la prevención de enfermedades.

- Identificar y controlar a la población femeninacon riesgo preconcepcional, por medio demedidas que modifiquen o disminuyan losfactores de riesgo.

Medidas de recuperación

Su objetivo es obtener el diagnóstico precoz eimponer el tratamiento oportuno a las enfer-medades que puedan presentarse en la madre y elniño.

Algunas de las medidas son:

- Continuar desarrollando y extendiendo lastécnicas de diagnóstico prenatal de anomalíascongénitas, lo que permite prevenir y tratar atiempo algunos tipos de enfermedades de altamortalidad.

- Garantizar el tratamiento precoz de lasenfermedades diarreicas agudas y promoverel uso de las sales de rehidratación oral (SRO).

- Mejorar la atención perinatal con el funciona-miento de las salas de cuidados especiales

5

perinatales, y elevar la calidad y atención delparto y los cuidados del puerperio.

- Perfeccionar las técnicas del aborto quirúr-gico, de la regulación menstrual e introduciry desarrollar en el país las técnicas médicaspara la interrupción del embarazo.

Además, se debe recordar que el médico defamilia debe indicar e interpretar en la embara-zada los exámenes complementarios establecidos.

Medidas de rehabilitación

Se hará la rehabilitación física, mental y socialde la madre después del parto.

Epidemiología de las enfermedadesno transmisibles y otros dañosa la salud

En la actualidad, las enfermedades notransmisibles y otros daños a la salud constituyenlas primeras causas de muerte en nuestro país; seregistra una alta prevalencia en varias de ellas yuna incidencia creciente en otras, lo que lasconvierte en el objetivo estratégico de mayorprioridad para la salud pública cubana, si consi-deramos su prevención y su control como unanueva forma de mejoramiento del estado de saludde nuestra población.

Hemos seleccionado un grupo de enfer-medades con alta morbilidad y mortalidad parasu descripción epidemiológica y en cada una deellas analizaremos los aspectos siguientes:

- Descripción clínica.- Magnitud del problema en Cuba y en el ámbito

mundial.- Principales factores de riesgo.- Actividades de promoción de salud, y

medidas de prevención, recuperación yrehabilitación que deben desarrollar losmédicos generales integrales (médico defamilia).

Epidemiología de las enfermedadesdel corazón

En este grupo se destacan cuatro:

1. Cardiopatía isquémica.2. Hipertensión arterial.

11

3. Fiebre y cardiopatía reumáticas.4. Cardiopatías congénitas.

De ellas, la cardiopatía isquémica es la formaclínica fundamental y por sí sola constituye laprimera causa de muerte en Cuba, al serresponsable de más del 80 % de las defuncionespor esta causa. Al infarto agudo del miocardiocorresponde no menos del 25 % de la mortalidadgeneral. La hipertensión arterial es una enfer-medad de elevada prevalencia y tambiénconstituye un factor de riesgo importante para lacardiopatía isquémica y otras enfermedades. Porotra parte, la fiebre y la cardiopatía reumáticastienen una baja incidencia y prevalencia, y por suorigen infeccioso hay métodos para combatirlas.Las cardiopatías congénitas integran una propor-ción alta entre las malformaciones congénitas yson un componente primordial de la mortalidadinfantil.

Desde 1968 las enfermedades del corazónconstituyen la primera causa de muerte. La tasade mortalidad para todas las edades aumentó deforma constante cada año hasta 1962, en quedisminuyó algo y volvió a aumentar después.Hoy, alrededor del 30 % de las personas de todaslas edades que fallecen tiene como causa lasenfermedades del corazón. Por grupos de edades,en el 2002 es la cuarta causa de muerte de 5 a14 años, la tercera de 15 a 49, la segunda de 50 a64 y la primera de 65 o más.

Se estudiará la cardiopatía isquémica y lahipertensión arterial, por su importancia en lamortalidad y en la prevalencia dentro de nuestrapoblación.

En el 2002, la tasa de mortalidad porenfermedades del corazón fue de 180,3 por100 000 habitantes -estandarizada con la pobla-ción de Cuba en 1981-, por lo que constituye laprimera causa de mortalidad general y la tercerade años de vida potencialmente perdidos(tabla 19.13).

Cardiopatía isquémica

Es la producida por un déficit de irrigaciónsanguínea del miocardio, a consecuencia de unaobstrucción de una arteria coronaria o varias, yen más del 90 % se debe a aterosclerosis.

5

Tabla 19.13. Mortalidad por enfermedades delcorazón

Tasa por 105

Año habitantes

1970 148,21981 176,11986 177,41989 167,71993 199,21994 158,11995 155,11999 193,22000 180,32001 185,52002 169,5

Según su epidemiología, se clasifica en:

- Infarto cardíaco agudo.- Angina de pecho.- Cardiopatía isquémica sin angina.- Insuficiencia cardíaca.- Otras formas de cardiopatías isquémicas.- Trastornos de la conducción.

La forma clínica más grave es el infartocardíaco agudo, principal causa de muerte porcardiopatía isquémica. Se produce una obstruc-ción total o brusca de una arteria coronaria, porlo que cesa el aporte de sangre al miocardio. Estaentidad se caracteriza por un fuerte dolorprecordial o retroesternal, que puede irradiarse ala axila, ambos brazos o el izquierdo, o al cuello,acompañado de sudación profusa, vómitos ymareos. El dolor habitualmente dura más de10 min y requiere, con frecuencia, el uso deopiáceos para su alivio.

La angina de pecho es un cuadro dolorosoprecordial que aparece cuando el paciente caminaapurado o se acuesta en decúbito prono (bocaarriba); se alivia con el reposo durante 10 min omenos, o con el uso de nitroglicerina sublingual.

Puede haber cardiopatía isquémica sin angina,en la cual encontramos alteraciones isquémicasdel electrocardiograma (segmento ST y onda T),sin dolor precordial.

También existen otras formas de cardiopatíasisquémicas como extrasístoles ventricularesfrecuentes, signos de hipertrofia ventricularizquierda sin causa evidente, fibrilación auricularen menores de 45 años sin estenosis mitral einsuficiencia cardíaca sin otra causa conocida.

12

Magnitud del problema

Desde hace 2 décadas, la cardiopatía coronariaconstituye la primera causa de muerte en Cuba yen el mundo, pues más del 80 % de todos losfallecidos por enfermedades del corazón se debea esta enfermedad.

Las cifras de mortalidad varían mucho de unpaís a otro y son más altas en los paísesdesarrollados: 300 o más por 100 000 habitantes,o insignificantes en los países muy pobres, dondela expectativa de vida es baja.

Según indica un informe ordenado por elBanco Mundial, y llevado a cabo con la ayuda dela OMS, los infartos y los derrames cerebrales sonlas principales causas de muerte en todo elmundo, aun en el llamado mundo en desarrollo.

A continuación presentamos las principalescausas de muerte en 1996:

Rango Causa No. de defunciones

1 Infartos 6 260 0002 Derrames cerebrales 4 381 0003 Neumonía (infecciones

respiratorias leves) 4 299 0004 Diarrea 2 946 0005 Perinatal 2 443 0006 Dolencias pulmonares crónica 2 211 0007 Tuberculosis (no-VIH) 1 960 0008 Sarampión 1 058 0009 Accidentes automovilísticos 999 000

10 Cáncer pulmonar, de tráqueay bronquial 945 000

11 Malaria 856 00012 Heridas autoproducidas 786 00013 Cirrosis hepática 779 00014 Cáncer estomacal 752 00015 Enfermedades congénitas 589 00016 Diabetes mellitus 571 00017 Violencia 563 00018 Tétanos 542 00019 Falla renal 536 00020 Ahogados 504 00021 Heridas de guerra 502 00022 Cáncer hepático 501 00023 Dolencias por inflamación

cardíaca 495 00024 Cáncer colorrectal 472 00025 Desnutrición 372 00026 Cáncer de esófago 358 00027 Tos ferina 347 00028 Fiebre reumática 340 00029 Cáncer de mama 322 00030 VHI/SIDA 312 000

Total Todas las causas 50 467 000

5

Si se suman todos los tipos de cáncer, estaenfermedad es la tercera causa principal de muerteen todo el mundo.En Cuba, la tasa de mortalidad por infarto delmiocardio es de alrededor de 150 por 100 000 ha-bitantes (125,2 en el 2002), con cerca de 20 mildefunciones anuales.En cuanto a la prevalencia, en estudios realizadosen Cuba, 5 de cada 1 000 habitantes mayores de21 años presentan signos inequívocos de haberpadecido un infarto agudo. La prevalencia es muysuperior en hombres, lo que aumenta con la edadhasta los 70 años, para después descender.

En Cuba se han hecho varios estudios sobremorbilidad y mortalidad por infarto cardíaco. Laincidencia fluctúa en alrededor de 1,5 por 1 000 ha-bitantes por año, lo que aumenta con la edad y escasi el doble en el sexo masculino.

La letalidad es muy alta, con cifras superioresal 60 %, cuando a escala mundial se consideraque no debe ser superior al 30 o 35 %; es muyelevada en todas las fases: extrahospitalaria,servicios de urgencia e intrahospitalaria.

En 1990 se hizo un estudio de 1 019 infartadosen municipios cabecera de provincias y seencontró una letalidad del 73 %, superior a otrosaños y países: 67 % en hombres y 83 % enmujeres; de ellos, el 63 % de los diagnosticadosde entrada como infarto miocárdico agudo falleció,mientras que en los diagnosticados como posibleinfarto ascendió al 92 %.

En esta investigación se planteó que lamortalidad por cardiopatía isquémica tienetendencia ascendente y que el 59 % de los quellegaron al hospital ingresaron después de 2 h; el36 % falleció en el domicilio y solo recibióreanimación el 2 %. El 83 % llegó al cuerpo deguardia antes de 6 h e inclusive el 72 % llegó antesde 2 h, aunque el 6 % estuvo más de 24 h en elcuerpo de guardia. Se hizo necropsia en el 45 %de los fallecidos, por lo cual puede pensarse que,tal vez, existió un hiperdiagnóstico de la entidad.

Factores de riesgo

Un número de factores ha sido identificadoy establecido con firmeza como riesgo para lasenfermedades cardiovasculares. El concepto defactor de riesgo se basa en los estudios epidemio-lógicos que han comparado las tasas de mortalidadpor enfermedades del corazón entre países y entregrupos ocupacionales, étnicos, etc.

13

Existe un grupo de factores con una altafrecuencia de asociación entre la presencia de estosy la aparición de la enfermedad; en algunos casospudieran ser considerados como agentes causalesy esto sucede con:

- Alta ingestión de grasas saturadas y decalorías.

- Hipertensión arterial.- Hábito de fumar.

En otros, la asociación es fuerte, sin que hayapodido demostrarse su relación causa-efecto,como son:

- Obesidad.- Diabetes mellitus.- Sedentarismo.- Estrés psicosocial.- Hiperuricemia.- Alcoholismo.- Otros.

Las pruebas que implican al colesterol totalsérico en la evolución de la cardiopatía coronariason extensas e inequívocas, por ejemplo: los casosde dicha enfermedad tienen valores más altos decolesterol y la mortalidad refleja los valores delcolesterol sérico en las diferentes poblaciones delmundo. Por otra parte, los estudios epide-miológicos prospectivos demuestran que lacardiopatía coronaria evoluciona en relacióndirecta con los valores de colesterol. Se hademostrado que la fracción de colesterol totalsérico que es transportada por las lipoproteínasde baja densidad (LDL) es el componenteaterogénico y, en contraste, la fracción de colesterolen las proteínas de alta densidad (HDL) tiene unarelación inversa con el riesgo de padecer cardio-patía coronaria y parece reflejar procesos deeliminación de colesterol en los tejidos.

También se han encontrado importantescorrelaciones entre la ingestión media de grasassaturadas y los niveles de colesterol. Esta asocia-ción aumenta por un consumo excesivo decalorías.

Se ha demostrado lo siguiente:

- El colesterol y las grasas saturadas en la dietaaumentan el colesterol LDL.

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- Un aumento de calorías aumenta tanto losLDL como los lípidos de muy baja densidad(VLDL) y disminuye los HDL.

Los efectos aterogénicos de los lípidos en san-gre requieren décadas para producir enfermedadesclínicas, por lo que no puede esperarse obtenerbeneficios clínicos de las medidas correctoras enun corto tiempo.

La hipertensión arterial es un factor contri-buyente de importancia en las enfermedades delcorazón. Es un pronosticador de cardiopatía coro-naria.

La morbilidad y la mortalidad aumentan demanera progresiva con el grado de elevación de lapresión arterial sistólica o diastólica. El riesgoabsoluto es mayor entre los hombres, aunque elriesgo atribuible en la población es igualmente altopara las mujeres.

El hábito de fumar también es un factor deriesgo conocido en las enfermedades del corazón.Está demostrada la asociación entre el consumode cigarrillos y el infarto del miocardio. Losfumadores tienen el 60 % mayor de mortalidadgeneral que los no fumadores. En general, elconsumo de cigarrillos duplica el riesgo depadecer estas enfermedades. Y se relacionan conel número de cigarrillos y con el tiempo que selleva fumando. Los que dejan de fumar tienen solola mitad del riesgo de padecer cardiopatíascoronarias que los que lo siguen haciendo.

El estilo de vida que predispone a las enfer-medades del corazón se caracteriza por:

- Una dieta demasiado rica en calorías, grasassaturadas, colesterol y sal.

- Sedentarismo o pobre actividad física.- Aumento de peso no controlado.- Tabaquismo.- Abuso del alcohol.

Promoción de salud, y medidas específicasde prevención, recuperación y rehabilitación

Puesto que las actividades de promoción desalud tienen un carácter general dirigido a lograrcambios favorables en el estilo de vida y seránexpuestas en la Sección V, no nos detendremosen su análisis; por eso enfatizamos en lasactividades de prevención, recuperación yrehabilitación de esta enfermedad.

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Medidas de prevención

Están encaminadas al control o eliminaciónde los factores de riesgo en la población general,así como en los grupos de alto riesgo, e incluyen:

- Hipertensión arterial. Mantener la tensiónarterial por debajo de 140/90 mm Hg.

- Hipercolesterolemia. Mantener el colesterolpor debajo de 5,2 mmol/L.

- Hábitos dietéticos inadecuados. Reducir elconsumo de calorías, sal y grasas saturadas.

- Hábito de fumar. Eliminar o disminuir eltabaquismo.

- Sedentarismo. Incorporar a la población a lasactividades físicas sistemáticas.

- Obesidad. Lograr el peso ideal.- Estrés. Reducir la tensión emocional.- Diabetes mellitus. Controlar adecuadamente

la enfermedad.

Medidas de recuperación

Su objetivo es conservar la vida mediante eldiagnóstico temprano y un tratamiento oportuno.

Deben priorizarse los aspectos siguientes:

- Dispensarizar a todos los pacientes para quese garantice un adecuado control yseguimiento, y no solo su registro.

- Reducir la tasa de mortalidad extrahos-pitalaria por infarto agudo del miocardio.El infarto también es una de las causas demuerte que será analizada todos los meses enlos grupos básicos de trabajo de los médicosy enfermeras de familia, y del policlínico, paradeterminar los factores que influyeron en elfallecimiento y la consecuente toma demedidas. Este análisis se hará cada 2 mesesen los municipios y cada 3 en cada provincia.Los médicos de familia serán adiestrados enel manejo de las técnicas de reanimación ymantenimiento de la vida en casos de parocardiorrespiratorio. Asimismo, se adiestraráal personal de servicios de urgencia, unidadescerradas, ambulancias y al 20 % de lapoblación.

- Elevar la calidad en la atención médicahospitalaria para un grupo de pacientes, queincluye las crisis anginosas e infartos, en

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cuanto a su cuidado inmediato con la máximaprioridad, para garantizar diagnósticos ytratamientos precisos y oportunos queprioricen la atención de urgencias. Tambiénse ordena cumplir con los criterios de ingresoprecoz, seguimiento adecuado, creaciónde unidades específicas para cuidados coro-narios, observación activa hospitalaria e iniciodel tratamiento en casos de diagnósticodudoso hasta confirmarlo o descartarlo.

Se plantea disminuir al 50 % o menos la letali-dad intrahospitalaria del infarto del miocardio.

Serán introducidas o extendidas aquellasdrogas de producción nacional que constituyentécnicas novedosas para tratar el infarto como laestreptoquinasa recombinante, por ejemplo.

Se ha establecido que en los hospitales seanalice todos los meses la mortalidad y laletalidad por servicios y por causas, en especialpor infarto y otras entidades, con participacióndel médico de familia.

También se evaluará el índice de necropsias.

Medidas de rehabilitación

Su objetivo es readquirir, mediante trata-mientos apropiados, la actividad física, mental ysocial perdida por la enfermedad o por suscomplicaciones y secuelas; además, garantizar larehabilitación y priorizar la base comunitaria paralograr la rehabilitación con reincorporación socialy laboral del 80 % de los pacientes con infartoagudo del miocardio.

Hipertensión arterial

Es la elevación de la presión sanguínea arterialpor encima de determinados valores que han sidoestablecidos como normales.

No existe una línea divisoria entre presión altay presión normal, y la elevación de la presiónarterial es una función continua de valores depresión.

No obstante, con fines de control y tratamien-to, se han establecido ciertos valores que definenlos límites de lo que se denomina hipertensiónarterial.

En casi todas las poblaciones, la presiónarterial aumenta con la edad y antes se tomabancifras variables diferentes, según la edad para

hacer el diagnóstico. Hoy, la OMS acepta cifrasde 140/90 mm Hg.

En Cuba tomaremos como cifra oficial, paraun programa nacional, 140/90 mm Hg.

La hipertensión arterial es reconocida en elmundo entero como una de las causas frecuentesde morbilidad, así como un factor de riesgoimportante para otras enfermedades: cardiopatíasisquémicas, enfermedades cerebrovasculares,trastornos renales, etc.

Magnitud del problema

La prevalencia varía en diferentes poblacionesentre el 10 y el 20 % de los adultos. En Cuba, casitodos los estudios señalan una prevalencia entreel 15 y el 20 % en mayores de 15 años de ambossexos; en el 2002 fue del 17,7 % en pacientesdispensarizados por médicos de familia.

En una investigación dirigida por el profesorAlfredo Dueñas en el municipio Plaza de laRevolución, se encontró una prevalencia entre el28 y el 32 % en mayores de 18 años con cifrassuperiores a 140/90 mm Hg, por lo que afirmanque con la definición actual, la prevalencia essuperior a la aceptada hasta ahora en el país.

Se acepta que alrededor del 70 % de lospacientes con hipertensión ligera y del 30 % conmoderada, responden bien a un régimenhigienicodietético como único tratamiento.

Algunas características epidemiológicas de lahipertensión son:

- Su prevalencia aumenta con la edad hasta los70 años y después desciende.

- Es más frecuente en los negros que en otrosgrupos raciales.

- Es más alta en mujeres, aunque en menoresde 50 años es mayor en hombres.

Es una causa directa de enfermedad del cora-zón y también es un factor de riesgo importantepara otras afecciones con alta mortalidad comocardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovas-cular y trastornos renales. La tasa de mortalidadpor enfermedad hipertensiva e hipertensiónsecundaria puede considerarse baja, con cifras dealrededor de 5 por 100 000 habitantes y latendencia ha disminuido. Este descenso puededeberse a un mejor control de los pacientes yapropiado uso del tratamiento antihipertensivo.

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Sin embargo, el aumento de la mortalidad porcardiopatía isquémica y por enfermedadcerebrovascular está en contradicción con loanterior.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para la hipertensiónarterial:

- Antecedentes familiares de presión arterialelevada.

- Labilidad tensional en niños o adolescentes.- Antecedentes de nefropatías.- Obesidad.- Alto consumo de sal en la dieta.- Hipertensión durante el embarazo.- Estrés emocional mantenido.- Hiperuricemia.- Otros.

Estos grupos deben mantenerse bajo vigilanciaperiódica. En general, un problema grave de estaentidad es su transcurso asintomático por largotiempo, lo cual provoca que a veces no se descubrahasta que aparezcan algunas complicaciones,como el infarto cardíaco, la insuficiencia cardíacao la enfermedad cerebrovascular.

Hasta hace pocos años el 50 % de los hiperten-sos detectados en una encuesta de poblacióndesconocían su situación y de la otra mitad, el 25 %no cumplía el tratamiento. Esto ha cambiado algoen Cuba, pero es alto el número de pacientes queno siguen el tratamiento y hay un mayor númerode complicaciones. Parece ser un problemauniversal el hecho de que la mayoría de loshipertensos tratados desde el inicio por el médico,abandonan el tratamiento después de los 3 meses.

Medidas de prevención

Están dirigidas al control o eliminación de losfactores de riesgo en la población general y en losgrupos de alto riesgo, e incluyen:

- Identificar a los individuos de alto riesgo.- Disminuir la ingestión de sal. Se estimó que

en 1990 el promedio de ingestión de sal erade 10 a 12 g y se pretendió que para el 2002fuera de 5 g.

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- Combatir el sedentarismo y la obesidad.- Atender las infecciones del tracto urinario.- Facilitar la recreación.

Medidas de recuperación: diagnósticoprecoz y tratamiento oportuno

Las fundamentales deben ser:

- Detectar a los hipertensos en mayores de15 años. Para ello se realizará el pesquizajeactivo de la población en el diagnóstico precozpara garantizar la toma de la tensión arterial atodas estas personas.Se considera que en la actualidad solo sedetecta el 20 % de todos los posibleshipertensos, por lo que se pretendió elevarloal 90 % en el año 2002.

- Mantener con cifras normales a los hiperten-sos, luego de 6 meses de diagnosticados.

Es de sumo interés que el médico de fami-lia haga un adecuado control de los pacienteshipertensos, basado en los aspectos s i -guientes:

- Detectar a los pacientes (diagnóstico precoz).- Explicarles las características de la enfer-

medad e insistir en su cronicidad: se controlaadecuadamente, pero no se cura.

- Indicarles el tratamiento higienicodietéticocorrespondiente, así como los medicamentos,si fuera necesario utilizarlos.El tratamiento higienicodietético consiste endisminuir la ingestión de cloruro de sodio,combatir el sedentarismo y la obesidad, asícomo practicar psicoterapia: relajación ymeditación, por ejemplo.

- Seguir controlando al paciente toda la vida,ya que una gran parte abandona el tratamientodespués de los 3 meses. Se calculó que en elaño 1990 solo el 43 % de los hipertensosmantenía cifras normales a los 6 meses dediagnosticados y fue un propósito elevar estascifras al 85 % en los próximos años.

Medidas de rehabilitación

Su objetivo es alcanzar la rehabilitación física,mental y social para lograr la readquisición de la

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actividad física perdida por la enfermedad, suscomplicaciones y secuelas.

Fiebre y cardiopatía reumáticas

Estas enfermedades inflamatorias crónicas ysistémicas afectan los tejidos mesenquimatosos,fundamentalmente el corazón, el cerebro y lasarticulaciones, y evolucionan por episodios agu-dos recidivantes, por lo que constituye un pro-blema para la población escolar, adolescente y eladulto joven.

Con frecuencia afectan el corazón (carditisreumática), y dejan entre el 25 y el 50 % consecuelas cardíacas que invalidan al paciente porel resto de su vida.

Se producen a consecuencia de una infecciónpor el estreptococo betahemolítico del grupo A,por lo general una infección en la garganta.

Actúan como factores coadyuvantes unasusceptibilidad especial en el paciente ycondiciones socioeconómicas desfavorables:pobreza, hacinamiento y poca higiene, entre otras.

Alrededor del 20 % de las infecciones en lasvías respiratorias altas son producidas por elestreptococo betahemolítico A, entre el 20 y el50 % de los escolares son portadores delmicroorganismo, y entre el 50 y el 70 % de lospacientes con fiebre reumática tienen antecedentesevidentes de una posible infección estreptocócica.El riesgo de que se produzca un ataque agudo defiebre reumática posterior a una infecciónestreptocócica es del 0,3 % en condiciones deendemia y del 3,0 % en caso de epidemia. Enpacientes que han sufrido ataque, el riesgo de unnuevo brote frente a una infección estreptocócicaes del 30 al 50 %.

Magnitud del problema

La incidencia y la prevalencia de la fiebrereumática ha disminuido de forma marcada enlos países desarrollados y aún es elevada en lossubdesarrollados. Las tasas de prevalencia varíanentre el 1 y el 10 % en diferentes países.

En Cuba, en algunas investigaciones se hanencontrado prevalencias entre el 1 y el 4 %. Lamortalidad de los últimos años ha sido muy bajaen la mayoría de los países: alrededor de 2 por100 000 habitantes.

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La fiebre reumática se presenta por igual enambos sexos y es más prevalente entre 5 y 15 años;es más frecuente en el sexo femenino. Lassecuelas cardíacas se presentan del 25 al 35 % delos pacientes que tienen un primer brote y en másdel 50 % de los que presentan recurrencias.

Las medidas de prevención están relacionadascon la eliminación de los factores de riesgo, porlo cual se debe:

- Detectar sospechosos de angina estreptocócicay otras infecciones por estreptococo betahe-molítico del grupo A.

- Realizar diagnóstico clínico, serológico ybacteriológico.

- Indicar tratamiento. Penicilina procaínica endosis de 1 millón de U por vía intramusculardiariamente durante 10 días o penicilinabenzatínica, 1 dosis de 600 000 U por víaintramuscular. Si no puede utilizarse penici-lina, se administrarán de 0,5 a 1 g de eritromi-cina diariamente durante 10 días.

- Localizar y tratar a los contactos y convi-vientes sintomáticos entre 5 y 15 años de edad.

Las medidas de recuperación de la saludconsisten en el diagnóstico precoz y el tratamientooportuno de un posible ataque agudo de fiebrereumática, por lo cual recomendamos la hospitali-zación del paciente.

Después deben ser dispensarizados y citadosa consultas programadas por el médico de familiapara cumplir con regularidad el tratamientoprofiláctico, que consiste en:

- Emplear penicilina benzatínica, 600 000 o1 millón 200 000 U mensuales, por víaintramuscular.

- Recomendar, en los alérgicos a la penicilina,sulfadiacina en dosis de 0,5 a 1 g diario, deforma permanente.

- Mantener el tratamiento hasta los 25 años, sisolo ha tenido fiebre reumática, y vitalicio, sitiene cardiopatía reumática; también seindicarán medidas de rehabilitación deacuerdo con las secuelas y complicaciones.

Cardiopatías congénitas

En Cuba se detectan alrededor de 8 cardiopa-tías por cada 1 000 nacidos vivos, en los 7 pri-

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meros días de vida. De estos, hasta ahora fallecíanalrededor del 50 % antes de cumplir el año deedad, si no son operados.

La cirugía ha hecho variar esta cifra y secalcula que el 50 % de esos niños requierentratamiento quirúrgico en el primer año de vida.

Por las malformaciones congénitas en general,en 1968 la tasa de mortalidad para todas las edadesera de 15,4 por 1 000 000 de habitantes (1 273 fa-llecidos) y ocupaban el séptimo lugar.

En esa misma fecha la tasa en menores de1 año fue de 3,9 por 1 000 nacidos vivos, por loque ocupaban el segundo lugar en las causas demortalidad infantil. A principios de la década delos 90, no estaba entre las 10 primeras causas demuerte para todas las edades, pero se manteníancomo segunda causa de mortalidad infantil.

En el año 2002 se mantenía fuera de las10 primeras causas de muerte general, y consti-tuían aún la segunda causa de muerte entre losmenores de 1 año (1,9 por 1 000 nacidos vivos) yentre los de 1 a 4 años (0,6 por 10 000 habitantes),la tercera entre los escolares de 5 a 14 años(2,2 por 100 000 habitantes) y la quinta entre losde 10 a 19 años (1,8 por 100 000 habitantes).

Epidemiología del cáncer

Un tejido puede reaccionar hacia la hiperpla-sia, o sea, aumentar de forma anormal el númerode células que lo constituyen, de dos maneras:una difusa, es decir, en una zona amplia del tejidosin límites precisos, o bien en una porción más omenos limitada de este. La primera forma es lahiperplasia simple y la segunda es un tumor oneoplasia benigna. En estas hiperplasias lascélulas aumentan en número; sin embargo,mantienen sus características morfológicas yfuncionales típicas, es decir, igual a las del tejidonormal o hiperplásico.

Hay ocasiones en que, además de la hiperpla-sia, existen alteraciones celulares morfológicas yfuncionales en su manera de reproducirse en lostipos de células hija a que da lugar en sumetabolismo, que son capaces de provocar ladestrucción de tejidos normales vecinos; es decir,se crea un nuevo tipo de tejido que recuerda ensu origen al primitivo del cual partió, pero ofrececaracterísticas bastante diferentes. Este nuevotejido atípico, morfológico y funcionalmentediferente es lo que se conoce con el nombre deneoplasia, tumor maligno o cáncer.

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Hay numerosas clasificaciones, aunque entrelas más utilizadas está la general desde los puntosde vista histológico e histogénico y la especial,que incluye los distintos tipos de tumores queafectan los distintos órganos. Los tumores malig-nos pueden ser originados a expensas del tejidoepitelial, nervioso, hematopoyético, reticularconectivo, óseo, muscular, etc. Cada uno poseediferentes grupos.

Así, los del tejido epitelial comprenden losepiteliomas o carcinomas, que nacen a expensasde los epitelios de revestimiento y los adenocarci-nomas nacidos a expensas del tejido glandular,pero también pueden existir varios subtipos osubgrupos de cada uno de los anteriores.

Otra clasificación muy empleada es la delestudio anatomoclínico o fase evolutiva de lasneoplasias: estadios 0, I, II, III y IV. Idealmente elestadio 0 será el momento oportuno de realizar eldiagnóstico, ya que un tratamiento adecuadodurante este podría curar casi todos los casos.

Una clasificación muy utilizada para lasestadísticas de morbilidad y mortalidad es segúnsu localización: cavidad bucal y faringe, esófago,estómago, laringe, tráquea, bronquios, pulmón,piel, mano, cuello del útero, otras partes del útero,próstata, leucemia, etc., que a veces se agrupan enmás de un órgano: broncopulmonar o intestino,entre otros.

Magnitud del problema

Las afecciones consideradas no transmisiblesson las principales causas de morbilidad y morta-lidad en el mundo desarrollado, y en la medidaen que en el mundo subdesarrollado disminuyenlas enfermedades transmisibles, estas son des-plazadas de los lugares cimeros por las primeras.Al aumentar la expectativa de vida, hay un mayornúmero de población dentro de los límites de edaden los cuales el cáncer tiene mayor frecuencia.

La idea de que hay lugares en el mundo dondeel cáncer no existe, es errónea. Las diferenciasmarcadas en los reportes de una región en relacióncon otra, hacen que la incidencia y la mortalidadpuedan variar de un país a otro, pero la causa deestas diferencias está basada en otros factores,como la mayor efectividad diagnóstica del cáncer.

También, a mayor organización y desarrollode los conocimientos médicos, es más exacto ycompleto el resultado estadístico obtenido. En loslugares donde existan instituciones médicas con

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mejores medios diagnósticos, la cantidad denuevos casos es muy superior a la de las zonasdonde no existen.

En resumen, la incidencia del cáncer aumentaproporcionalmente con la cantidad y calidad delos servicios médicos.

No obstante, parece ser cierto que la incidenciadel tipo de tumor puede variar según las diferentesregiones y los grupos étnicos. Por ejemplo, elcáncer de la nasofaringe y el adenocáncer concirrosis es frecuente entre los chinos; entre loshebreos es excepcional el cáncer del pene y delcuello uterino; el cáncer del esófago es raro entrelas mujeres de todo el mundo, excepto en el nortede Suecia y Dinamarca; en La India y Malasia elcáncer del carrillo es común y es raro en el restodel mundo; en Egipto es frecuente el cáncer de lavejiga; el cáncer de mama es muy frecuente en lamayoría de los países y es mucho menos frecuenteen Japón.

En la mayoría de estos ejemplos hay unaestrecha relación de hábitos y costumbres, dondeaumentan o disminuyen los factores de riesgo enesas regiones.

Mientras más alta es la expectativa de vida deun país, más alto es el porcentaje de poblaciónque está en riesgo de adquirir cáncer, el cual, comose sabe, es de aparición más frecuente después delos 45 o 50 años de edad.

Por la alta mortalidad de esta enfermedad,podemos inferir que la incidencia y la prevalenciatranscurren paralelas a esta. En términos generalespodemos considerar que los tumores malignosconstituyen, en la actualidad, la segunda causamás frecuente de muerte en el mundo para todala población, después de las enfermedadescardiovasculares.

En Cuba, en la medida en que aumentó laexpectativa de vida, y la mayor cantidad y calidadde los servicios médicos, ha existido unatendencia creciente a la morbilidad y mortalidadpor cáncer. En los últimos años se ha encontradoque de los enfermos por cáncer hay alrededor de55 % de hombres y 45 % de mujeres, y que el 34 %de los cánceres del país se producen en hombresmayores de 65 años, mientras que el 21 % sepresenta en mujeres de esa edad. En lasdefunciones por cáncer, las cifras varían algo; seencuentra alrededor del 59 % en hombres y 41 %

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en mujeres, con el 41 % en hombres de más de65 años y el 23 % en mujeres de esa edad.

En nuestro país se registraron a principios dela década de los 90, más de 12 000 defunciones porcáncer, con una tasa de mortalidad de algo más de100 por cada 100 000 habitantes de todas lasedades. En el año 2002 se produjeron 17 490 muertes por esta causa para una tasa de 155,4 por100 000 habitantes y resultó más frecuente en elsexo masculino (177,7) que en el femenino (133,2).Ocupa desde 1959 el segundo lugar entre lasprincipales causas de muerte de todas las edades.Por grupos de edades, desde 1968 se mantienecomo segunda causa de muerte a partir de los5 años y la cuarta en el de 1 a 4 años. No estáincluida entre las causas principales de muerteen los menores de 1 año.

En el 2002 se colocó como tercera causa demuerte de 1 a 4 años (0,5 por 10 000 habitantes);segunda de 5 a 14 y de 10 a 19, con tasas de 4,6 y4,9 por 100 000 habitantes, respectivamente;primera de 15 a 49 (30,2 por 100 000 habitantes)y de 50 a 64 (268,8) y segunda de 65 años o más(951, 5).

Según los últimos datos disponibles, lamortalidad por cáncer de pulmón mantiene sutendencia ascendente; es la más alta en algunosgrupos de edades, con alrededor de 4 000 defun-ciones anuales en el 2002 y tasas superiores a36 por cada 100 000 habitantes.

En las mujeres se elevó (22,7 por 100 000 ha-bitantes en el 2002) y esta localización ya compartecon el cáncer de mama (19,9) la mayor frecuenciade muerte por tumores malignos, sobre tododespués de los 55 años; la tasa de mortalidad enambos sexos se eleva de manera notable para estalocalización.

En el 2002 la tasa de mortalidad por tumoresmalignos fue del 123,1 por 100 000 habitantes-estandarizada con la población de Cuba en 1981-,por lo que constituye la segunda causa demortalidad general y la primera de años de vidapotencialmente perdidos en el país (16,2).

En Cuba, las localizaciones más frecuentesson:

Hombres Mujeres

Tráquea, bronquios Tráquea, bronquios y pulmón y pulmón Intestino, excepto recto Mama Prostata Intestino, excepto recto

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El 92 % de los cánceres de cuello del útero seproduce en mujeres mayores de 35 años, ennuestro país; sin embargo, solo el 40 % de laspruebas citológicas se están haciendo en las demás de 35 años (tabla 19.14).

Tabla 19.14. Programa de Detección del CáncerCérvico-Uterino. Mujeres examinadas

Año Tasa por 105 habitantes

1986 197,91989 261,01994 272,61995 276,62001 195,32002 226,5

En Cuba las prioridades para la lucha contrael cáncer, de acuerdo con su localización, en laactualidad, son:

- Pulmón.- Próstata.- Mama.- Colon.- Cuello uterino.- Boca.

Factores de riesgo

Según las diferentes localizaciones puedenvariar, pero muchos de ellos están relacionadoscon el estilo de vida y entre los más importantesestán:

- Hábito de fumar. Aparecen cáncer de pulmón,boca, faringe, nariz, laringe, esófago y vejiga.

- Malos hábitos nutricionales. Incluye cáncerde colon, recto, estómago y esófago.

También hay una serie de factores de riesgoque se relacionan con el ambiente, entre los cualesestán la contaminación atmosférica, la contamina-ción del agua, la exposición a radiaciones y otrosque han sido asociados con la producción dedistintos tipos de neoplasia.

Existen numerosas investigaciones que pue-den revisarse en la literatura médica, que tratande relacionar el cáncer con distintos aspectos, delas cuales enumeraremos algunas:

1. Tabaco y cáncer pulmonar.2. Factores étnicos y sociales en el cáncer del útero.

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3. Factores ambientales en el cáncer del cuellouterino.

4. Estilbestrol y adenocarcinoma de vagina.5. Sífilis y cáncer uterino.6. Edad del primer parto y cáncer de mama.7. Uso de estrógenos conjugados y carcinoma

endometrial.8. Trabajadores del asbesto y cáncer de pulmón.9. Radiaciones y leucemia.

10. Grasas polisaturadas y cáncer.

Medidas de prevención

Sus objetivos fundamentales son el control delmedio ambiente y la eliminación de los factoresde riesgo.

Se brindará atención priorizada al diagnóstico,solución y seguimiento de los problemas ambien-tales que incidan en la salud de la población, comola contaminación atmosférica por procesosambientales, el tránsito, y la utilización industrialy doméstica de combustible. También es necesa-rio aplicar la nueva legislación que se elaborarásobre el hábito de fumar en lugares públicos. Seatenderán otros aspectos sobre contaminación deagua, suelos y alimentos con posibles sustanciascancerígenas, así como la protección a sustanciasradiactivas.

En cuanto a la eliminación de posibles factoresde riesgo, se harán actividades dirigidas a toda lapoblación y sobre todo a los grupos de alto riesgo,entre los que se destacan:

- Fumadores en población general. Se pretendiódisminuir la prevalencia hasta el 26 % parael año 2002, ya que en 1990 era de alrededordel 37 %.

- Fumadores en trabajadores de la salud. Secalcula que era del 31 % en 1990 y el pro-pósito fue reducirlo al 15 % para el 2002.

- Los grupos con malos hábitos nutricionales,en los que debemos lograr cambios dietéticos.

Medidas de recuperación

Están encaminadas al diagnóstico precoz y altratamiento oportuno de los pacientes.

Aunque los síntomas varían de acuerdo conla localización del tumor, hay un grupo de signos

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y síntomas que se observan con más regularidad,como:

- Sangramientos discretos o moderados.- Dolor por invasión o compresión de nervios.- Trastornos funcionales motores que pueden

dar lugar primero a estimulación y después aparálisis, en vejiga y ano, espasmos delaparato digestivo, tos en el aparato res-piratorio, parálisis del nervio recurrente condisfonía, etc.

- Astenia, pérdida de peso, anorexia, fiebresocasionales, y palidez de piel y mucosas.

Deben priorizarse las actividades siguientes:

- Estos pacientes serán dispensarizados por elmédico de familia, quien les hará un controly seguimiento adecuado, que no sea nada másque la simple inscripción en un registro.

- El cáncer es una de las causas de muerte queserá analizada todos los meses en los gruposbásicos de trabajo de los médicos y enfermerasde familia, y del policlínico, para determinarlos factores que influyeron en el fallecimientopara la consecuente toma de medidas. Esteanálisis será cada 2 meses en el policlínico ycada 3 en las provincias.

También mencionaremos algunas de lasactividades que deben ser cumplidas en todos losconsultorios:

- Cáncer cervicouterino. Realizar citologíavaginal cada 2 años, con prioridad al grupode mujeres de 35 a 60.

- Cáncer de mama. Indicar examen de mama1 vez al año a mujeres mayores de 30 y ma-mografía cada 3 años a mujeres entre 50 y 65.

- Cáncer de próstata y rectal. Recomendar tactorectal todos los años a los hombres mayoresde 50.

- Cáncer bucal y regiones vecinas. Prescribirexamen estomatológico anual a los mayoresde 15 años.

En cuanto al tratamiento, se poseen recursoscomprobados como útiles entre los que se encuen-tran la cirugía, las radiaciones y la quimioterapia.

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Medidas de rehabilitación

Deben dirigirse no solo a los aspectos físicos,sino a los mentales y sociales del paciente.

Epidemiología de las enfermedadescerebrovasculares

La enfermedad vascular cerebral se puededefinir como el desarrollo rápido de signos focaleso generales de disfunción cerebral, que conducena la muerte o que persisten por más de 24 h sinotra causa aparente que la vascular. Tambiénutilizamos como sinónimo la denominación deaccidentes vasculares encefálicos, que incluye lahemorragia, la trombosis y el embolismo, entreotras.

La mayoría de los estudios epidemiológicosse refieren a la ausencia o presencia de laenfermedad y son menos consistentes en relacióncon los diferentes tipos de enfermedadcerebrovascular.

Magnitud del problema

La incidencia mundial se calcula entre 165 y245 por 100 000 habitantes por año, en algunosestudios.

Si en Cuba consideramos una tasa anual deaccidentes cerebrovasculares entre 60,1 en 1970y 68,0 por 100 000 habitantes en el 2002, es posiblesuponer que se producen entre 5 000 y 8 000 casospor año.

Como un cierto número de pacientes sobrevivea la fase aguda en condiciones variables deinvalidez, los estudios de prevalencia tienen granimportancia para las comunidades. En investiga-ciones internacionales se calcula una tasa de pre-valencia de unos 500 por cada 100 000 habitantes,por lo que si lo extrapolamos a Cuba, tendríamosalrededor de 50 000 sobrevivientes a accidentescerebrovasculares.

La mortalidad en los países desarrollados esmuy alta por esta causa y se ubica entre las 3 pri-meras de muerte para todas las edades, y ocupaese mismo lugar a partir de los 50 años de edad yla quinta en el grupo de 15 a 49. La mortalidadaumenta en proporción directa con la edad, porlo que es más alta en los países desarrollados, cuyaexpectativa de vida es mayor que en lossubdesarrollados.

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En aquellos, las tasas de mortalidad para todaslas edades están entre 60 y 100 por 100 000 ha-bitantes. En el 2002 la tasa de mortalidad porenfermedades cerebrovasculares fue de 50,3 por100 000 habitantes -estandarizada con la poblaciónde Cuba en 1981-; fue la tercera causa de muerteen el país, con la mayor letalidad hospitalaria.Constituyó la primera causa de ingreso porenfermedad neurológica en fase aguda.

En Cuba también es la tercera causa de muertede todas las edades desde 1959 y las tasas semantienen alrededor de 60 por 100 000 habitantes,con pocas oscilaciones; se considera que hay unasobremortalidad en todas las edades. Esta mortali-dad es un reflejo del control de la hipertensiónarterial. Como puede observarse en la tabla 19.15,a partir del año 1995 se revela una tendencia alaumento en la mortalidad por enfermedadescerebovasculares, que elevó sus tasas hasta 74,9en 1999; a partir de este año han iniciado undescenso mantenido.

Tabla 19.15. Mortalidad por enfermedadescerebrovasculares

Año Tasa por 105 habitantes

1970 60,11981 56,41986 58,51989 57,01993 68,01994 53,41995 54,61999 74,92000 72,92001 71,92002 68,0

Factores de riesgo

- El fundamental es la hipertensión arterial.- Además son factores importantes el sedenta-

rismo, el hábito de fumar y la obesidad.- Las cifras altas de colesterol y la diabetes me-

llitus también se incluyen.

Otros factores de riesgo son: consumo deanticonceptivos orales; hiperuricemia; factoresgenéticos, emocionales y de la personalidad;cardiopatía isquémica y otras enfermedadescardiovasculares.

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Medidas de prevención

Deben dirigirse, en lo fundamental, al controly disminución de los factores de riesgo en lapoblación general y, en particular, en los gruposde alto riesgo, como:

- Pacientes con hipertensión arterial. Mantenerel tratamiento de por vida, con cifras que seconsideren normales.

- Fumadores.- Pacientes con cifras altas de colesterol: más

de 5,2 mmol/L.- Obesos y sedentarios.- Personas con hábitos dietéticos inadecuados.- Hábitos alcohólicos.

Medidas de recuperación

Están orientadas a efectuar un diagnósticoprecoz y un tratamiento oportuno, que enocasiones puede evitar la progresión de laenfermedad y sus secuelas.

Hay un grupo de actividades muy importantesen relación con las enfermedades cerebrovascu-lares, como:

- Elevar la calidad de la atención médicahospitalaria, priorizar la atención de urgenciasy atender rápidamente al paciente con lamáxima prioridad para garantizar tratamien-tos precisos y oportunos, cumplir con loscriterios de ingreso precoz en los accidentesvasculares encefálicos, hacer un seguimientoadecuado del paciente mediante la creaciónde unidades específicas para atención,observación activa hospitalaria e inicio deltratamiento en casos con diagnóstico dudosohasta confirmarlo o descartarlo.

- En el consultorio se dispensarizarán a lospacientes que hayan sufrido enfermedades ce-rebrovasculares y los de mayor riesgo (hiper-tensos), con un adecuado pesquizaje, controly seguimiento.

- En el consultorio del médico de familia, losgrupos básicos de trabajo analizarán mensual-mente todos los fallecimientos, con énfasisen un grupo de causas, entre las que se inclu-ye la enfermedad cerebrovascular; se debendeterminar los factores que influyeron en lamuerte, para la consecuente toma de medidas.También se examinarán las defunciones cada2 meses al nivel de policlínico y cada 3 en el

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ámbito de las direcciones provinciales. En loshospitales habrá un análisis mensual con elmédico de familia.

Medidas de rehabilitación

En estas enfermedades se garantizará la rehabi-litación comunitaria, su inicio temprano duranteel período de hospitalización y su continuidaden la comunidad.

Epidemiología de la diabetes mellitus

La diabetes mellitus incluye un síndrome cró-nico, heterogéneo, de origen geneticoambiental,que presenta anormalidades en el metabolismode los carbohidratos, las proteínas y las grasas, ytiene como denominador común una intoleranciaa la glucosa.

Se caracteriza por una hiperglicemia quepuede deberse a una falta de insulina o a un excesode factores que se oponen a su acción reguladorade los niveles sanguíneos de glucosa. El pacientepresenta síntomas típicos entre los que sedestacan la polifagia, la polidipsia y la poliuria,que sin tratamiento progresan a la cetoacidosis,el coma y la muerte. A largo plazo, acelera laaterosclerosis que, clínicamente, se manifiesta porcardiopatía isquémica, enfermedades vascularesperiféricas de miembros inferiores y cerebrovascu-lares, así como alteraciones progresivas de loscapilares que afectan el riñón y los ojos (nefropatíay retinopatía diabéticas). También se producenlesiones de los nervios periféricos (polineuropatíadiabéticas), infecciones frecuentes y una mayorfrecuencia de enfermedad periodontal con pérdidaprematura de piezas dentales.

La clasificación de la diabetes mellitus, segúnformas clínicas y otras categorías de intoleranciaa la glucosa, es la siguiente:

- Diabetes mellitus (DM):· Tipo I o insulinodependiente (DMID).· Tipo II o no insulinodependiente

(DMNID): con obesidad o no.· Relacionada a malnutrición (DMRM).· Relacionada a otras condiciones como

pancreatopatías, uso de medicamentos otóxicos, anormalidades en los receptoresde insulina, varios síndromes genéticos yotras.

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- Tolerancia a la glucosa alterada (TGA):· Sin obesidad.· Con obesidad.· Asociadas a otras condiciones.

- Diabetes mellitus gestacional (DMG).

Grupos de riesgo

Incluye a individuos con tolerancia normal ala glucosa, pero con riesgo considerablementemayor de padecer diabetes:

- Anormalidad previa en la tolerancia a laglucosa (TGA previa).

- Probabilidades de alteraciones en la toleranciaa la glucosa (TGA potencial).

El conocimiento de esta clasificación es impor-tante, pues cada uno de estos tipos de diabetes yentidades afines tienen una causa, evoluciónclínica y tratamiento diferentes, con aspectosepidemiológicos distintos. Hasta 1980 la mayoríade los estudios consideraban la diabetes mellituscomo una entidad homogénea, lo que originaba aveces resultados inconsistentes.

En la actualidad se comienzan a tomar encuenta estas diferencias, aunque todavía tenemosque utilizar estudios epidemiológicos donde nose tuvo en cuenta dicha clasificación. No definire-mos cada uno de los tipos, pero anotaremos algu-nos elementos de orden práctico.

El diagnóstico de diabetes mellitus se hace deacuerdo con lo siguiente:

- El paciente con síntomas clásicos y/ohiperglicemia en la glucosa plasmática enayunas mayor o igual a 140 mg/dL (7,8 mmol/L)en más de una ocasión.

- Sin síntomas y con glicemia plasmática enayunas menor de 140 mg/dL (7,8 mmol/L omás) a las 2 h de sobrecarga de glucosa o encualquier otro momento antes de las 2 h.

- En niños con síntomas clásicos y una glicemiade 200 mg/dL (11,0 mmol/L o más), tomadosen cualquier momento del día. Cuando haydefinidas sospechas clínicas para indicar unaprueba de tolerancia a la glucosa oral en elniño, se hará el diagnóstico de diabetesmellitus si la glicemia plasmática en ayunases 140 mg/dL (7,8 mmol/L) y el valor a las 2 hes 200 mg/dL (11,0 mmol/L) o entre 0 y 2 h.

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Magnitud del problema

En el mundo, la prevalencia de la diabetesmellitus varía entre los diferentes países y pobla-ciones. Esos estudios incluyen todas las clasesclínicas como ya expresamos y han utilizadodistintos criterios diagnósticos. La prevalencia decasos conocidos para todas las edades fluctúadonde existen medios diagnósticos apropiados.

Un aspecto a destacar es la existencia de unatasa de «diabetes oculta» en la población, cuyamagnitud depende del criterio diagnóstico utili-zado, pero en general se estima que en los paísesdesarrollados existe el mismo número de diabéti-cos conocidos que no conocidos, por lo que sesupone que la población afectada está alrededordel 5 % o más.

En Cuba, a finales de la década de los 80 es-taban registrados oficialmente algo más de120 000 casos conocidos, con una prevalencia dealrededor de 15 por 1 000 habitantes (1,5 %) y laincidencia ha sido de unos 14 000 casos nuevospor año (1,6 por 1 000 habitantes). Las tasas seincrementan con la edad y la frecuencia es mayoren mujeres. El número promedio de diabéticosmenores de 15 años en el trienio fue de unos 500en el país (16,4 por 100 mil habitantes) y en estegrupo el comportamiento por sexo es similar.

En las encuestas efectuadas en diversosconsultorios del médico de familia, la prevalenciatiene cifras similares a las de países europeos yde América del Norte: 1,5 % conocido y alrededorde 2,7 % en total para el 2002.

La mortalidad en el mundo incluye la diabetesmellitus entre las primeras causas generales. Laletalidad tiene un comportamiento diferente y esmayor en el tipo A.

En Cuba, a principios de la década de los 90,esta entidad ocupaba el sexto lugar entre lasprimeras causas de muerte para todas las edadescon unos 2 000 fallecidos por año y tasas de algomás de 20 por 100 000 habitantes. Asimismo,ocupa el quinto lugar en el grupo de 50 a 64 añosde edad. Debido al predominio de la diabetes tipoII en la población -del 80 al 85 % de todos losdiabéticos-, el comportamiento de las estadísticasde mortalidad se corresponde con la de esa formaclínica. La mortalidad es mayor en las mujeres,en correspondencia con la mayor frecuencia de laenfermedad en estas.

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En el año 2002 la tasa de mortalidad pordiabetes mellitus fue de 13,2 por 100 000habitantes -estandarizada con la población deCuba en 1981- y tiene una tendencia secular demortalidad ascendente (tabla 19.16).

Tabla 19.16. Mortalidad por diabetes mellitus

Año Tasa por 105 habitantes

1970 9,91981 12,51986 15,11989 18,91993 21,31994 17,71995 18,81999 14,32000 13,12001 13,92002 12,8

Factores de riesgo

Entre los factores de riesgo más aceptadospodemos mencionar:

- Obesidad (mayor del 30 %) para la DM tipo II.- Sedentarismo (para el tipo II).- Antecedentes familiares (para el tipo I).- Gemelo idéntico de un diabético (para el

tipo II).- Madre de macrofeto (para DM tipo II).- Presencia de anticuerpos antiislotes (para DM

tipo I).- Haplotipos HLA Dr. 3, Dr. 4 (para DM tipo I).- Personas con haplotipos HLA similares a un

familiar de primer grado diabético (para DMtipo I).

- Consumo inadecuado de algunos medica-mentos: corticoides, contraceptivos hormo-nales, difenilhidantoína y betabloqueadores(para el tipo II).

Además, recuérdese que la diabetes mellituses un factor de riesgo en numerosas afeccionescomo: hipertensión arterial, infarto del miocardio,infecciones y otras enfermedades o complicacionesde la enfermedad propiamente dicha.

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Medidas de prevención

Deben orientarse hacia el control y ladisminución o eliminación de los factores deriesgo en la población general, y atender a losgrupos de alto riesgo:

- Antecedentes familiares de diabetes.- Obesidad y sedentarismo.- Signos precoces de aterosclerosis.- Mujeres obesas de más de 35 años.- Infecciones a repetición.- Hipercolesterolemia.- Madres de macrofetos.- Consumo excesivo de algunos medicatos.

Medidas de recuperación

Se dirigen al diagnóstico precoz y al trata-miento oportuno de la diabetes mellitus, paraevitar las complicaciones y mantener al enfermocrónico en estado de compensación.

En el diagnóstico precoz no debe olvidarse laposibilidad de hacer prueba de tolerancia a la glu-cosa a pacientes sospechosos.

En cuanto al tratamiento, el médico de familiano debe olvidar los aspectos siguientes:

- Indicar la dieta adecuada.- Utilizar hipoglicemiantes orales, insulina o

ambos, o no.- Obtener el peso ideal en el paciente.- Erradicar el hábito de fumar para disminuir

las complicaciones vasculares.- Tratar con medidas ortopédicas.- Hacer ejercicios físicos sistemáticos.- Restringir el consumo de alcohol.- Tratar las posibles complicaciones.

Existe un grupo de indicaciones relacionadascon las enfermedades que constituyen lasprimeras causas de mortalidad, que incluyen ladiabetes mellitus, como:

- Elevar la calidad de la atención médica hospi-talaria al atender en forma inmediata con lamáxima prioridad a estos pacientes, priorizarla atención de urgencias, cumplir los criteriosde ingreso precoz en diabéticos descompensa-dos, crear unidades específicas, no descuidar

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la observación activa hospitalaria e iniciar eltratamiento en casos de diagnósticos dudosos.

- Dispensarizar a todos los pacientes, no parapermanecer en un registro sino parapesquizarlos, controlarlos y seguirlos (médicode familia).

- Analizar, mensualmente los grupos básicosde trabajo, los fallecimientos del consultorio,incluso los causados por diabetes, ydeterminar los factores que influyeron en ladefunción para tomar las medidasconsecuentes.También se analizarán cada 2 meses en lasdirecciones municipales y cada 3, enlas provincias.En los hospitales se discutirán todos losmeses, con la presencia del médico de familia.

Medidas de rehabilitación

Dichas medidas estarán orientadas al trata-miento de las limitaciones y secuelas para sueliminación y reducción al mínimo posible eincorporar al paciente a la realización de su vidasocial y laboral.

Epidemiología de las enfermedadespulmonares obstructivas crónicas

La bronquitis crónica, el enfisema y el asmabronquial son entidades que poseen elementosclínicos, fisiológicos y patológicos que se imbricanen algunas de sus formas o estadios clínicos, porlo que plantean situaciones difíciles dediagnóstico y tratamiento. Hoy, basado en losprincipios de la obstrucción bronquial común acada una de ellas, existe una tendencia a agruparlasdentro del llamado síndrome de enfermedadobstructiva crónica. Por otra parte, son entidadesnosológicamente bien diferenciadas que hanhecho posible su análisis individual.

La bronquitis crónica es el estado de la hiper-secreción bronquial que se manifiesta por tos yexpectoración de por lo menos 3 meses consecuti-vos, durante 2 años sucesivos, no ligada a enfer-medad pulmonar localizada específica o general,ni a enfermedad primaria cardiovascular o renal.Puede ser:

- Simple. Tos y expectoración seromucosa.- Mucopurulenta. Tos y expectoración purulen-

ta permanente o en brotes.

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- Obstructiva. Disnea, cianosis o insuficienciarespiratoria progresiva.

Su diagnóstico es clínico, y se apoya en altera-ciones de la función respiratoria y de la radiografíapulmonar. Puede estar asociada al enfisema y alasma.

El enfisema pulmonar es una alteración anató-mica del pulmón, que se caracteriza por un ensan-chamiento anormal de los espacios aéreos distalesal bronquiolo terminal no respiratorio, acom-pañado de destrucción de las paredes alveolares.

Su diagnóstico es anatómico. Sus alteracionesanatomofuncionales son irreversibles. Para sudiagnóstico se utilizan, entre otros, el cuadro clí-nico y las alteraciones radiográficas, de la funciónrespiratoria y de los gases en sangre.

El asma bronquial es el aumento intermitentey reversible de la resistencia de las vías aéreas, aconsecuencia del espasmo de la musculatura lisay del aumento de las secreciones mucosas, que seacompaña de disnea paroxística y respiraciónsibilante; esto se basa en la naturaleza alérgica.

Se diagnostica por la existencia de crisis bron-coobstructiva y la ausencia de alteraciones anato-mofuncionales fuera de la crisis. Se destaca laimportancia de la detección de alergia.

Magnitud del problema

En el ámbito internacional no hay uniformi-dad de concepto ni de diagnóstico, hay diferenciasen la disponibilidad y calidad de registros, asícomo de los servicios médicos a la población, locual hace que existan limitaciones para interpretarlos datos existentes. Aun así, se puede considerarque hay tendencia ascendente de la mortalidaden los países desarrollados. En varios estudios seplantea que la mortalidad se incrementa con laedad, que es más frecuente en el sexo masculino,y que aumenta en el invierno y en las áreasurbanas.

La prevalencia y la incidencia son todavíamenos investigadas. En Europa occidental se handado cifras del 5 % de prevalencia de asma;mientras que en Inglaterra los datos la dan pordebajo del 1 %, en Noruega es de alrededor del9,5 %. Pero en general, el comportamiento de lamorbilidad es semejante a la mortalidad en cuantoa que aumenta con la edad, predomina en el sexomasculino, es más frecuente en áreas urbanas y el

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antecedente de tabaquismo como factor de riesgoes importante.

En Cuba, casi todo lo planteado es aplicable.En relación con la morbilidad se conocen

encuestas sobre prevalencia del asma bronquialque han dado cifras próximas al 10 % en áreasurbanas y algo menores en las rurales. Sinembargo, fuera de las encuestas donde se ha hechoun pesquizaje activo, las tasas de prevalencia sonmenores si solo se contabiliza de forma pasiva.

En nuestro medio, en alrededor del 60 % delos casos la primera crisis asmática se produceantes de los 6 años y el 85 % de los enfermos sediagnostica antes de los 15. El grupo de edad másafectado es el de 1 a 11, seguido por el de 12 a 17.Se diagnostican alrededor de 10 000 nuevos casosanualmente.

En cuanto a la mortalidad, las enfermedadespulmonares obstructivas crónicas en 1990 repre-sentaron la octava causa de muerte para todas lasedades, con alrededor de 1 000 defunciones y unatasa de mortalidad algo superior a 10 por cada100 000 habitantes; en el 2002 ocurrieron 2 284 fa-llecimientos con una tasa de 20,3 y constituyó laséptima causa de muerte general. Dentro de estas,el asma bronquial continúa siendo la de mayorriesgo de morir.

En 1995 la tasa de mortalidad por asma bron-quial fue de 4,6 por 100 000 habitantes (estan-darizada con la población de Cuba en 1981) yrepresenta, dentro de las enfermedadespulmonares obstructivas crónicas (EPOC), el 60 %,con una tendencia secular de mortalidadascendente y predominio en los mayores de 65 añosde edad (tabla19.17).

Tabla19.17. Mortalidad por asma bronquial

Año Tasa por 105 habitantes

1986 3,51989 3,81994 4,01995 4,6

En el Anuario Estadístico de Salud 2202,publicado por el MINSAP, los datos de mortalidadpor asma bronquial entre los años 1993, 2001 y2002 se incluyen entre las enfermedades crónicasde las vías respiratorias inferiores (CIE 140-147),que comprende la bronquitis crónica, el enfisema

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pulmonar y el asma bronquial.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo de la bronquitis crónica,el enfisema pulmonar y el asma bronquial son:

- Hábito de fumar (por su acción irritante).- Contaminación atmosférica (industria,

tránsito y combustible).- Exposición a irritantes en el ambiente laboral

(minas e industria textil, entre otros).- Infecciones respiratorias (bacterianas y

virales).- Alergia a alergenos inhalantes, alimentarios,

bacterianos y micóticos, medicamentos, etc.- Déficit de alfa 1 antitripsina.

Grupos de más alto riesgo

Entre estos se incluyen:

- Fumadores, incluso los pasivos.- Personas con gran exposición a contaminantes

atmosféricos como industria, tránsito ycombustibles domésticos.

- Personas expuestas a irritantes en el ambientelaboral, por ejemplo minas e industria textil.

- Pacientes con infecciones respiratoriasfrecuentes.

- Alérgicos en general.- Pacientes con déficit de alfa 1 antitripsina.- Familias que tengan condiciones socioeco-

nómicas adversas como mala ventilación yhacinamiento.

Medidas de prevención

Entre las medidas a tomar estarían lassiguientes:

- Evitar contacto con alergenos o irritantesbronquiales: polvo, insecticidas, moho, plu-mas de aves, pólenes, etc.

- Utilizar medios de protección contra inhalan-tes perjudiciales en las industrias.

- Eliminar focos sépticos de las vías aéreassuperiores: sinusitis, faringitis, amigdalitis ypólipos nasales, entre otros.

- Corregir las deficiencias genéticas de gamma-globulina.

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Medidas de recuperación

El diagnóstico precoz y el tratamiento opor-tuno servirán para evitar secuelas, en especial lainvalidez cardiorrespiratoria.

En los hospitales se priorizarán las urgenciaspor estas enfermedades, para el tratamiento rápidoy efectivo de las crisis asmáticas, así como lavigilancia de su evolución.

Estas enfermedades están entre las que losfallecimientos serán discutidos con el médico defamilia, en el ámbito de los servicios hospitalariosy en los grupos básicos de trabajo de los consul-torios. También se analizarán en las direccionesmunicipales y provinciales.

El médico de familia hará una dispensariza-ción activa de estos pacientes y no solo la inscrip-ción en un registro. Debe vigilar, asimismo, el usoindiscriminado de medicamentos, tan frecuenteen estos enfermos.

Medidas de rehabilitación

Se efectuarán siempre que exista cierto gradode limitación importante o invalidez.

Epidemiología de los accidentes

Un accidente es un acontecimiento casual, porlo general, desgraciado o dañino, independientede la voluntad humana, provocado por una fuerzaexterior que actúa rápidamente y se manifiesta porla aparición de lesiones orgánicas, trastornosmentales o ambos.

Aunque existen muchas clasificaciones deaccidente, preferimos utilizar con fines prácticos,esta:

- Del tránsito. Los relacionados con el tránsitode vehículos por la vía pública, ya seanautomotores o de otros tipos (tracción obicicleta).

- Del hogar. Los que se producen dentro de lavivienda o en sus alrededores: patio, jardín oazotea.

- En lugares públicos. Los que ocurren fuera delhogar o en la vía pública, pero no estánrelacionados con el tránsito o el trabajo, eincluyen los lugares de recreo y los asociadosal deporte.

- Del trabajo. Los que se producen en el centrode trabajo o están vinculados a este de algúnmodo.

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- Escolares. Los que ocurren en el centro deestudio o que tienen que ver con las activida-des normales de los estudiantes, e incluyenlos producidos en la escuela al campo otalleres de práctica y áreas deportivas, entreotros.

Otra clasificación utilizada en muchas inves-tigaciones es la siguiente:

- Accidentes de vehículo de motor.- Otros accidentes del transporte.- Envenenamientos accidentales.- Caídas accidentales.- Accidentes causados por el fuego.- Ahogamiento e inmersión accidentales.- Accidentes de carácter industrial.- Otros.

Estos son un problema de salud ascendenteal nivel de todos los países del mundo. Elloobedece a múltiples causas, pero las más impor-tantes son:

- La revolución cientificotécnica. Por laintroducción de técnicas con nuevos riesgos,urbanización, aumento de los vehículos detransporte, mayor velocidad de los vehículosy otros aspectos.

- Las medidas de prevención deficientes. Lamayoría de los países no tienen adecuadosprogramas de prevención, al igual que entodas las enfermedades o daños a la salud.En la producción de los accidentes debemostener en cuenta la tríada ecológica: agente,ambiente y huésped susceptible.

Los factores humanos desempeñan unimportante papel en el origen de los accidentes,pues en el 95 % de los de tránsito es el hombre(huésped susceptible) quien influye de maneradeterminante en la serie de actos que culminancon una colisión o un atropellamiento.

Los agentes productores de accidentes puedenser físicos (calor y radiaciones), químicos(sustancias corrosivas y plaguicidas), biológicos(bacterias y sus toxinas) y mecánicos (instru-mentos de trabajo y vehículos automotores).

Magnitud del problema

No solo son un importante problema de saluden el mundo por ocupar en casi todos los países

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una de las 5 primeras causas de muerte, sino quela morbilidad es muy alta. Se calcula que seproducen de 100 a 200 lesionados por cadafallecido y hay autores que plantean que en losniños pueden llegar a 1 000.

Se reportan, por año, más de 7 millones devíctimas y ¼ de millón de fallecidos.

Los del hogar son los de mayor morbilidad yalgunos estudios expresan que es 5 veces superiora los del tránsito.

En Cuba, la mortalidad también tiene unatendencia ascendente y a principios de la últimadécada del siglo XX ocupaban la cuarta causa demuerte general con más de 4 000 defuncionesanuales y tasas de casi 40 defunciones por cada100 000 habitantes, y eran alrededor del 8 % detodas las defunciones del país. Los hombresmueren por accidente 2 y media veces más quelas mujeres.

Cerca de la mitad de las defuncionescorresponde a los accidentes del tránsito y lessiguen las caídas.

Otro aspecto importante es que los accidentesrepresentan la tercera causa de años de vidapotencialmente perdidos en el año 2002, ya queeran la tercera causa de muerte en los menores de1 año (0,2 por 1 000 nacidos vivos), la primeracausa de muerte de 1 a 4 años (1,1 por 10 000 ha-bitantes) y de 5 a 14 años (10,9 por 100 000 habi-tantes), la segunda causa de muerte en los adultosde 15 a 49 años (23,6) y la cuarta entre los adultosde 50 a 64 años de edad (32,9), y no aparece entrelas cinco primeras causas de muerte entre laspersonas de 65 años o más. Hay estudios querefieren que el 40 % del total de años de vidapotencialmente perdidos en el mundo, correspon-de a los accidentes.

Su costo es muy alto, no solo en cuanto a laatención médica sino por las pérdidas temporalesde días de trabajo y de escuela, las pérdidas devidas humanas y las secuelas e invalidez queproducen.

En el 2002 la tasa de mortalidad por accidentesfue de 32,2 por 100 000 habitantes (estandarizadacon la población de Cuba en 1981), constituyó lacuarta causa de muerte general en el país y es laprimera causa de muerte en el grupo de 1 a49 años. Persiste el incremento de los accidentesen el hogar, en especial en menores de 5 años, poringestión de sustancias tóxicas. Posterior a 1993se observa una tendencia decreciente en lamortalidad por accidentes, que disminuyó hasta39,3 en el año 2002 (tabla 19.18).

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Factores de riesgo

Algunos los clasifican en:

- Endógenos: físicos, psíquicos y psicosociales.- Exógenos: ambientales.

A su vez se dividen en:

- Predisponentes. Los que llevan a una situa-ción de riesgo.

- Precipitantes. La inmediata circunstancia olas causas aparentes del accidente.

Es más fácil hacer una relación de losprincipales factores de riesgo relacionados con losaccidentes, sin tratar de clasificarlos:

- Fatiga física, hipoglicemia y fases iniciales deuna enfermedad.

- Ingestión de alcohol o medicamentos.- Trastornos de la visión y la audición.- Trastornos de la personalidad, déficit mental

y en reacciones de adaptación.- Aspectos socioeconómicos. Instalaciones

domésticas inadecuadas, hacinamiento, maladisposición de medicamentos, uso dequeroseno para cocinar, etc.

- Riesgos ambientales muy variados. Condi-ciones de la vía, visibilidad, mala iluminacióny tomas eléctricas sin protección, entre otros.

La ingestión de alcohol merece atenciónespecial, porque aumenta el riesgo de sufriraccidentes y la gravedad de sus consecuencias.

Tabla 19.18. Mortalidad por accidentes

Año Tasa por 105 habitantes

1970 36,11980 38,01981 39,01993 51,61995 53,31996 51,41999 46,92000* 44,52001 42,82002 39,3*

* Provisional.Fuente. Dirección Nacional de Estadística.

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Las concentraciones de 50 a 80 mg/100 mL desangre son capaces de provocar estos resultados.

Los grupos de alto riesgo para los accidentesson:

- Los niños, por falta de experiencia y habilidad.- Los adolescentes y jóvenes, por su intrepidez.- Los ancianos, por disminución de los reflejos,

y de las funciones sensoriales y motores.- Los minusválidos, por déficit visual, auditivo

o motor.

Medidas de prevención

Están orientadas a mejorar las condicionesambientales y a actuar sobre los factores de riesgo,en particular los grupos de alto riesgo, como:

- Niños, adolescentes, jóvenes y ancianos.- Minusválidos.- Ingestión de alcohol y medicamentos.- Fatigas física y mental.- Trastornos de la visión y audición.- Riesgos ambientales variados: condiciones de

la vía, visibilidad, mala iluminación, tomaseléctricas sin protección, hacinamiento, maladisposición de medicamentos, uso dekeroseno o alcohol en cocinas domésticas, etc.

Medidas de recuperación

Tienen como objetivo el diagnóstico precoz yel tratamiento oportuno de los accidentados.

Se priorizará la atención hospitalaria, y seanalizarán las defunciones por consultorios,policlínicos y provincias.

Medidas de rehabilitación

Se hará la rehabilitación física, mental y socialde los accidentados, con una participación activadel médico y la enfermera de familia en elconsultorio.

Epidemiología del suicidio

El médico de familia se encuentra en condi-ciones idóneas para actuar sobre esta problemáticay ejercer acciones de prevención sobre ella.

El suicidio es una de las causas de muerte másfrecuente a escala mundial y también en nuestropaís. Abordaremos algunas definiciones:

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El intento suicida es cualquier acción mediantela cual el individuo se causa una lesión,independientemente de la letalidad del métodoempleado y del conocimiento real de su intención.

El suicidio es cuando se produce la muerte, aconsecuencia del intento suicida.

Llamamos suicidio frustrado si en el intentohay peligro o compromiso para la vida del indivi-duo y sobrevive.

La conducta suicida incluye el intento suiciday el suicidio.

Magnitud del problema

Se estima que a diario se suicidan 1 000 per-sonas en el mundo. En los países desarrolladosde Europa y América, el suicidio figura entre latercera y décima causas de muerte general ytambién ocupa el tercer o cuarto lugar entre laspersonas de 15 a 49 años de edad. En muchospaíses no se refleja en las estadísticas la verdaderamagnitud del problema, por situaciones que vandesde aspectos legales hasta religiosos. Hayvariaciones en los métodos empleados.

En Cuba, a principios de la década de los90 ocupaba el séptimo lugar como causa de muertegeneral y fallecieron algo más de 2 000, para unatasa de alrededor de 20 por 100 000 habitantes.Era la cuarta causa de muerte en el grupo de 15 a49 años de edad y no estaba entre las 5 primerasen el resto de los grupos de edades. Para el períodode 1992 al 2000, el país se trazó el propósito dereducir en el 10 % la mortalidad por suicidio.

En el año 2002 la tasa de mortalidad porsuicidio fue de 11,1 por 100 000 habitantes(estandarizada con la población de Cuba en 1981)y ha tenido una tendencia secular descendentedesde 1993 hasta el 2002 (tabla 19.19).

Tabla 19.19. Mortalidad por suicidio

Año Tasa 105 habitantes

1970 11,81981 21,71986 20,91989 19,51993 21,71994 17,71995 18,01999 18,42000 16,42001 14,72002 14,21

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De las investigaciones efectuadas en Cuba,resumimos algunas variables epidemiológicas:

- El suicidio es más frecuente en el hombre yel intento suicida, en la mujer. Los hombres,por lo general, utilizan métodos más letales.

- La mortalidad por suicidio aumenta con laedad y alcanza su cifra máxima después delos 65 años. En los niños es excepcional. Sinembargo, el intento suicida disminuye en lamedida en que aumenta la edad.

- La frecuencia del suicidio aumenta en ciertosperíodos de la vida: pubertad, climaterio ysenectud.

- Los solteros, viudos y divorciados se suicidancon más frecuencia que los casados.

- El no tener actividad laboral o estudiantil(jubilados y amas de casa) es un riesgo paracometer intento suicida o suicidio.

- Los hombres utilizan métodos más letalescomo ahorcamiento, uso de armas de fuego,sección de vasos sanguíneos, precipitacióndesde alturas, inmersión, degollación, etc.Y las mujeres usan prácticas menos letalescomo ingestión de psicofármacos, sustanciastóxicas u otros medicamentos. Sin embargo,en la zona rural de nuestro país se utilizanmás los métodos «duros» o letales: ahor-camiento en los hombres y quemadura porfuego en las mujeres, de ahí que la mortalidadpor suicidio sea más alta en las áreas ruralesque en las urbanas.

- Los antecedentes familiares de suicidio seencuentran en la mayor parte de los suicidioso intentos suicida.

- Casi la mitad de los individuos que tienenun intento suicida, tienen antecedentes de in-tentos previos.

- Una proporción alta no recibió tratamientopsiquiátrico, posterior al primer intento.

Algunos estudios plantean que hasta el 27 %de los hombres y el 36 % de las mujeres que sesuicidaron, tenían antecedentes de intentossuicida. Cerca del 40 % de las personas que repitenel intento, lo consuman durante los 6 a 12 mesessiguientes al último intento.

Los conflictos con la pareja, los familiares, loseconómicos y los relacionados con la salud sonlos más encontrados entre los factores quedesencadenan el suicidio.

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Muchos individuos, antes de realizar el actosuicida, dan señales de que lo van a realizar.

El suicidio y el intento suicida son más fre-cuentes en los enfermos mentales, que en lapoblación normal.

Factores de riesgo

Citaremos algunos, y debemos recordar queen los grupos de alto riesgo pueden coincidirvarios:

- Embarazo precoz.- Maternidad temprana.- Pacientes deprimidos.- Adultos mayores de 60 años.- Personas sin apoyo o atención familiar.- Enfermos crónicos invalidados.- Individuos con intentos suicida previos.- Personas que amenazan con suicidarse o

presagian suicidios.- Alcohólicos y farmacodependientes.- Antecedentes familiares de suicidio o

intentos previos.- Jóvenes que no estudian ni trabajan, presentan

dificultades docentes, o tienen familias conproblemas sociales o familiares.

- Familias con individuos identificados comode riesgo, alteración en la dinámica y lasrelaciones entre sus miembros, y bajoingreso per cápita asociado con bajo nivel deescolaridad.

Actividades de prevención

Están orientadas a la reducción o eliminaciónde los factores de riesgo y en especial sepriorizarán los grupos de alto riesgo, mencionadoscon anterioridad.

En esos casos, es importante que el médico defamilia garantice la atención integral de estos,mediante:

- Orientación y apoyo.- Interconsultas con el psicólogo a individuos

y familias que el médico considere necesario.- Interconsultas con el psiquiatra a los

individuos con trastornos mentales.- Intervención directa en el control del

tratamiento médico de todos los pacientes.

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- Comunicación a la trabajadora social de loscasos o familias que requieran atención social.

- Observación a todo paciente atendido porintento suicida durante 24 h en el hospitaly, siempre que sea posible, debe ser seguidopor el psiquiatra.

- Notificación, por el médico de familia, de losintentos suicida al Departamento de Estadís-tica del policlínico y dispensarización parasu seguimiento: a los 15 días, luego de la in-terconsulta con el psiquiatra, y después 1 vezal mes durante 6 meses (con el psiquiatra osin él). Por último, continuará su atención me-diante consultas mensuales o bimestrales porotros 6 meses. Si la evolución no es satisfac-toria, debe valorarse su ingreso. El alta se daráconjuntamente con el psiquiatra, nunca antesdel año.

Actividades de recuperación

Su objetivo es hacer el diagnóstico precoz eimponer un tratamiento oportuno a los queintenten suicidarse.

Se priorizará la atención hospitalaria y se haráun análisis de las defunciones en el ámbito de losgrupos básicos, policlínicos, y direcciones muni-cipales y provinciales.

Medidas de rehabilitación

Lo fundamental es la rehabilitación de los in-dividuos que efectuaron intentos suicida, cuyosaspectos fundamentales se explicaron en el segui-miento que debe hacer el médico de familiadurante 1 año, por lo menos.

Epidemiología de otras enfermedadesno transmisibles y daños a la salud

En este acápite haremos un resumen de laepidemiología de un grupo de entidades que noquisiéramos excluir del texto, porque representanproblemas en la morbilidad o mortalidad y por eldesarrollo que tendrán en el país durante lospróximos años. Entre estos hemos seleccionadolos siguientes:

- Enfermedades de las arterias, arteriolas y va-sos capilares.

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- Caries dental y otros trastornos estomatoló-gicos.

- Trastornos mentales.- Cirrosis hepática.- Retinosis pigmentaria.

Enfermedades de las arterias, arteriolasy vasos capilares

En este rubro se agrupa un conjunto de entida-des nosológicas entre las que se destacan, por suimportancia, las arteriales estenoclusivas, laaneurismática de la aorta y sus ramas, así comootras que afectan las arterias de menor calibre, lasarteriolas y los vasos capilares. Teniendo en cuen-ta la elevada frecuencia, letalidad e incapacidadque las dos primeras producen, solo nos deten-dremos en estas.

Enfermedades arteriales estenoclusivas

También denominadas síndrome de insu-ficiencia arterial aguda y, más frecuentemente,síndrome de insuficiencia arterial crónica.

Insuficiencia arterial aguda

Es una emergencia médica caracterizada porun fuerte dolor lacerante profundo en lasextremidades, acompañado de palidez y frialdadde la extremidad afectada, por debajo del nivel deoclusión arterial. Si el proceso sigue su curso, lapalidez se torna en moteado cianótico isquémico;la ausencia de pulso arterial por debajo de laoclusión, es el signo más relevante.

Insuficiencia arterial crónica

Se caracteriza por dolor en las extremidadesque aparece con la marcha y se alivia con el reposo,por lo que se conoce como claudicaciónintermitente de los miembros inferiores; estesíndrome patognomónico permite valorar suseveridad y el nivel de oclusión arterial; la ausen-cia de pulso distal, y la presencia de trastornostróficos de la piel y las faneras son los signos másencontrados. Esta entidad es la causa más fre-cuente de amputación de origen vascular.

Enfermedad aneurismática de la aortay sus ramas

Se caracteriza por la dilatación sacular de unaporción de la aorta o sus principales ramas,

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revelada clínicamente por una tumoración pulsátilcon latidos y expansión en el trayecto de un vasoarterial. Su ubicación más frecuente es en la aortaabdominal, aunque puede estar presente elaneurisma en la aorta torácica y en las arterias delas extremidades.

Magnitud del problema

Las enfermedades de las arterias, arteriolas yvasos capilares ocupan la sexta causa dentro delas 10 primeras de muerte general. En 1996, latasa de mortalidad fue de 31,9 por cada 100 000 ha-bitantes (3 512 defunciones), tasa que sigue a lainfluenza y neumonía, y supera la de la diabetesmellitus.

Su mayor mortalidad ocurre entre los mayoresde 65 años, donde ha ocupado indistintamente lacuarta o quinta posición entre las 5 principalescausas de muerte de este grupo específico de edaden el decenio de 1980 a 1990. En el año 2002 seprodujeron 3 412 defunciones por esta causa, parauna tasa de 30,3 por 100 000 habitantes, y ocupóla sexta causa de muerte general; no aparece entrelas cinco primeras causas de muerte en los gruposde edades desde los menores de 1 año hasta losde 50 a 64 años de edad, y constituye la quintacausa de muerte entre los grupos de edades de65 años o más, donde fallecen 3 153 personas parauna tasa de 271,7 por 100 000 habitantes.

La tendencia en nuestro país en los últimos20 años es estable, con una moderada reducción apartir de 1986.

Principales factores de riesgo

Entre las enfermedades de las arterias,arteriolas y vasos capilares, la aterosclerosisconstituye su causa básica. Por solo citar unaevidencia, en el trienio de 1963 a 1965, esta últimaocasionó alrededor del 90 % de las muertes poreste rubro y en el trienio de 1982 a 1984, el 81,4 %.En los mayores de 65 años, es responsable del93,9 % de la mortalidad de este grupo.

Dicho esto, es fácil entender que en las enfer-medades de las arterias, arteriolas y vasos capila-res, los factores de riesgo son comunes a los queproducen la cardiopatía isquémica y otras enferme-dades cardiovasculares; estos son:

- Hábito de fumar (el más importante).- Alteraciones de los lípidos (de gran importan-

cia la hipertrigliceridemia).

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- Diabetes mellitus.- Hipertensión arterial.- Hiperuricemia.

En la lista de los posibles factores de riesgo,Strasser ha reunido algo más de 40 posibilidadesde asociaciones causales y algunos factoresconsiderados protectores; por estar muchos deellos aún en controversia, no los mencionaremosen el texto.

Medidas de prevención

Incluye el control de los factores de riesgoantes mencionados. No entraremos en detalle, porhaber sido tratados en las enfermedades delcorazón y las cerebrovasculares.

Medidas de recuperación

Están dirigidas al diagnóstico temprano de laenfermedad arterial estenoclusiva y del aneurismaaórtico.

En toda persona mayor de 40 años, laenfermedad arterial estenoclusiva puede serdiagnosticada con facilidad por palpación de lospulsos periféricos; su ausencia puede serindicativa de la enfermedad.

El aneurisma aórtico puede ser detectado porpalpación abdominal o estudio radiográfico detoda persona mayor de 40 años.

El tratamiento oportuno de estas dosentidades es responsabilidad del especialista enangiología y cirugía vascular.

Medidas de rehabilitación

Teniendo en cuenta que más del 90 % de lasamputaciones de origen vascular es causado porlas complicaciones vasculares periféricas de ladiabetes mellitus y de la aterosclerosis obliterantede los miembros inferiores -12,23 amputados porcada 100 000 habitantes por año-, la importanciade la rehabilitación física, psicológica y social esprimordial, y el médico general integral es unelemento fundamental para lograr rehabilitar a estetipo de paciente.

Caries dental y algunos trastornosestomatológicos

Para mejorar los niveles de salud de la pobla-ción cubana, el MINSAP se ha planteado mantener

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y mejorar la situación alcanzada en relación conla atención estomatológica.

Hay elementos en los cuales se mezclanfactores que se consideran transmisibles y notransmisibles, ya que en la actualidad a la cariesdental se le atribuye un origen infeccioso.

Ofrecemos los indicadores que se registraronen el año 1990 y lo pronosticado para 1995 y el2000 (tabla 19.20).

Se plantea elevar la calidad de la atenciónestomatológica, mediante la aplicación sistemáticade la estomatología general integral.

Actividades de promoción

Están relacionadas con la higiene bucal y la aten-ción estomatológica programada y permanente.

Medidas de prevención

Están dirigidas a disminuir o eliminar factoresde riesgo en la población mediante la aplicaciónde enjuagatorio y laca-flúor, soluciones minerali-zantes, sellantes de fosas y fisuras, control de há-bitos deformantes bucales, etc.

Medidas de recuperación

Están encaminadas al diagnóstico y tratamien-to oportuno:

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- Diagnosticar y controlar la placa dentobac-teriana a la totalidad de la población infantily adulta que asiste a instituciones estomatoló-gicas.

- Realizar anualmente examen bucal, diagnósti-co y tratamiento integral a la población menorde 15 años.

- Garantizar la atención estomatológica integrala los mayores de 15 años, pero priorizando alos jóvenes de 15 a 35 años, embarazadas, ma-dres de niños menores de 1 año y poblacióngeriátrica.

Trastornos mentales

Necesitamos conocer mucho más sobre laepidemiología de los trastornos mentales, para locual deben resolverse varias cuestiones básicas,con el fin de que se puedan obtener datoscomparables de diferentes grupos de población,como:

- Llegar a un acuerdo sobre lo que constituyeun caso de trastorno mental de tipo especí-fico.

- Mejorar la estandarización de métodos parala búsqueda y clasificación de casos en lapoblación en general.

- Crear procedimientos para medir la duraciónde una enfermedad, y para caracterizar el

Tabla 19.20. Indicadores de salud estomatológica

1990 1995 2000Indicador (%) (%) (%)

Niños de 5 a 6 años libres de caries 42,9 46,5 50,0Índice PDCO* en niños menores de 12 años 2,9 2,7 2,5Población de 18 años con todos los dientes 63,5 75,0 85,0Promedio de dientes perdidos en poblaciónde 35 a 45 años 11,3 9,4 6,3Promedio de dientes perdidos en poblaciónde 65 años o más 27,0 25,8 24,0Periodontopatías: promedio de segmentos sanos**

por habitantes en población de 35 a 44 años 2,5 2,7 3,0Periodontopatías: promedio de segmentos sanos**

por habitantes en población de 65 años o más 1,2 1,5 2,0

* PDCO. Promedio de dientes permanentes cariados obturados.**El segmento de cada arcada dentaria se divide en tres: uno anterior y dos posteriores. Fuente. Dirección Nacional de Estadística.

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estado psicológico, el grado de incapacidadpsiquiátrica, la adaptación social y familiar,y la condición física en los varios intervalosque siguen el inicio de la enfermedad.

- Evaluar el efecto del tratamiento sobre talesíndices.

De todos modos, señalaremos algunos aspec-tos relacionados con la magnitud del problema, apesar de las diferencias señaladas.

Por lo general, los datos recogen todo tipo detrastornos mentales, esquizofrenia y afeccionesmentales de la senectud (psicosis, y aterosclerosiscerebral y senil).

La curva de pacientes internados por todo tipode trastornos se incrementa continuamente conla edad: algunos estudios dan tasas desde 14 por100 000 en menores de 15 años hasta 1 272 por100 000 en mayores de 85 años.

La curva de primeros ingresos es mínima enlos menores de 15 años, asciende hasta estabili-zarse en las edades entre 35 y 64, para incremen-tarse después con rapidez.

Sin embargo, en los esquizofrénicos la tasa deprimeros ingresos es mínima en los menores de15 años y máxima entre 25 y 34; baja constante-mente según avanza la edad. La tasa de ingresadossube de manera continua hasta el máximo en elgrupo de 45 a 54 años y después comienza a bajar.

Cerca de la mitad de los pacientes entre 15 y24 años, necesitan menos de 1 año de hospitali-zación.

La mortalidad es un factor que no debe serignorado en los estudios epidemiológicos de lostrastornos mentales. Aunque se conoce sobre lamortalidad de pacientes psiquiátricos nohospitalizados, se sabe que por lo general las tasasde mortalidad entre los pacientes hospitalizadosexceden las de la población general por edad ysexo.

Factores de riesgo

El papel de los factores genéticos en el origende los trastornos mentales es aún motivo dediscusión. Diferentes encuestas demuestran unaincidencia mayor de estos trastornos en losfamiliares de esquizofrénicos, en comparación conla población general.

Aunque la evidencia de una causa principal-mente genética de la esquizofrenia es impresio-nante, no se excluye que sea el producto de unambiente familiar distorsionado.

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En algunos trastornos mentales se encuentraasociación con la malnutrición en la infancia, asícomo en la atención indebida durante el embarazoy el parto.

Medidas de prevención

Entre las medidas de prevención recomenda-das a realizar por el médico de familia están:

- Desarrollar un grupo de disposiciones enca-minadas a disminuir o eliminar los factoresde riesgo en la población y actuar sobre losgrupos de alto riesgo.

- Registrar las familias con ambiente distorsio-nado o donde haya otros enfermos mentales.

- Identificar a los individuos y las familias conhábitos tóxicos, en especial el alcoholismo.

- Captar a tiempo a todas las embarazadas yofrecerles una correcta atención.

- Atender los aspectos nutricionales en la in-fancia.

Estos grupos de enfermos mentales deben serdispensarizados para hacerles un correctoseguimiento, mediante interconsultas con elpsiquiatra, siempre que sea conveniente onecesario.

Cirrosis hepática

Esta y otras enfermedades crónicas del hígadose encuentran hoy entre las 10 primeras causasde muerte en Cuba.

En 1996 ocupaba el décimo lugar, con 923 de-funciones anuales y una tasa de mortalidad de8,4 por 100 000 habitantes; en el 2002 seprodujeron 963 muertes para una tasa de 8,5.

La tendencia de las tasas brutas anuales demortalidad se incrementa de manera sostenidadesde finales de la década de los 70 y alcanza sumayor expresión en 1993 con una tasa de9,5 por 100 000 habitantes; se observa una sobre-mortalidad masculina en todos los años de laserie de 1964 a 1990.

Más o menos la mitad del total de defuncionesocurre en personas por encima de 65 años, aunquelas tasas específicas de mortalidad en las edadesproductivas de la vida (de 15 a 64 años) sonrelativamente elevadas.

La distribución de la mortalidad por provinciaen los últimos 3 años, evidencia un promedio

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manifiesto en la zona más occidental del país y esCiudad de La Habana la que posee cifras máselevadas.

Entre los factores de riesgo más importantesestán:

- Precedentes de haber padecido hepatitisvirales, en especial los tipos B, C, D y G.

- Antecedentes de alcoholismo, sobre todoligado a desnutrición.

- Exposición a otros tóxicos.

Las principales medidas de prevención ten-drán como objetivo el control o la eliminación delos factores de riesgo, y la atención a los gruposde alto riesgo como los que abusan del alcohol ylos que tienen antecedentes de haber padecidoalgún tipo de hepatitis viral.

Las medidas de recuperación comprenden eldiagnóstico precoz, y el tratamiento oportuno paraevitar las secuelas y complicaciones.

La rehabilitación debe ser física, mental ysocial.

Retinosis pigmentaria

Es una degeneración progresiva crónica, queconsiste en la atrofia de la retina con depósitoscaracterísticos de pigmento.

Los síntomas consisten en ceguera nocturna(nictalopía), creciente retracción concéntrica delcampo visual y disminución progresiva de lavisión.

En la juventud hay poca reducción del campovisual, cuando la iluminación es buena y la visióncentral puede ser perfecta; pero con una luz muydébil, las porciones periféricas de la retina noreaccionan y el enfermo no ve por las noches, yaque el campo visual es muy pequeño.

Con el transcurso de los años, el campo visualse contrae, incluso con buena luminosidad, y enla vejez la visión central se empobrece hasta llegara grados diferentes de ceguera.

En el examen oftalmológico, entre otrossignos, encontramos manchas negras en laperiferia del fondo ocular, en especial a lo largode los vasos sanguíneos y cubriéndolos.

Comienzan en el ecuador y en la medida enque avanza la edad, se forman nuevos puntos yentonces el círculo pigmentario se aproxima de

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rma gradual a la pupila y a la mácula, y tambiénrece en extensión hacia la periferia.

La pupila y la retina se atrofian, y conecuencia se desarrolla una catarata posteriorortical.

agnitud del problema

Es una enfermedad más o menos frecuente ascala mundial y, en Cuba, se consideraba sinatamiento alguno, hasta hace aproximadamente décadas.

Desde hace varios años el Profesor Orfilioeláez Molina realizó notables investigaciones enlación con esta enfermedad, que han dado comosultado tratamientos muy efectivos para detener

u evolución y para mejorar la visión en un buenorcentaje de pacientes.

Su técnica combina la cirugía con otros méto-os estimuladores, y hasta principios de la décadae los 90 había tratado alrededor de 2 000 pa-ientes cubanos y extranjeros.

En Cuba es donde único se aplica este trata-iento, hasta estos momentos.

La enfermedad afecta ambos ojos, es congénita se desarrolla en la infancia, es hereditaria des padres con consanguinidad o sin ella y, a me-udo, la padecen varios miembros de la familia.

Suele estar acompañada de otros defectosongénitos como sordera y visión defectuosa des colores, y puede complicarse con otras anoma-as oculares.

actores de riesgo

Es una enfermedad congénita y hereditaria,or lo cual los grupos de alto riesgo serían losdividuos con ceguera nocturna y que tenganmiliares que presenten este síntoma y la

nfermedad.

ctividades de prevención, recuperación rehabilitación

- Las medidas de prevención se orientarán a lalocalización de los grupos de riesgo y sucontrol. Se debe recordar que se incluyen aotros miembros de la familia.

- La recuperación ha cobrado gran importanciadespués de las investigaciones del ProfesorPeláez, y estará dirigida al diagnóstico precozy al tratamiento oportuno.

−

El diagnóstico debe hacerse en la infancia ola juventud y detectarse a todo paciente condificultades en la visión nocturna, sobre todosi tiene familiares con trastornos oculares.En estos casos, el médico de familia debe inter-consultar con el oftalmólogo.Debe recordar, también, que la enfermedadpuede acompañarse de otros defectos congéni-tos como sordera, visión defectuosa de loscolores y otras anomalías oculares.El tratamiento detiene el avance de laenfermedad, por lo que insistimos en la pre-

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cocidad y oportunidad con que debe estable-cerse.Este puede efectuarse, en la actualidad, entodas las provincias del país, donde han sidopreparados especialistas con la técnica delProfesor Peláez.También tiene importancia la rehabilitacióndel paciente. Según avanza la edad, se puedellegar a diferentes grados de ceguera; noobstante, puede mejorar su campo visual conla técnica señalada.

Bibliografía

Abraham, S.B. (1983): El Control de las Enfermedades Transmisi-bles en el Hombre. OPS, Pub. Cient. No. 442, Washington DC.

Aranda, P.J. (1976): Epidemiología General ULA. Mérida, Venezuela.Argudín R. (1966): Estadística Nacional sobre Parasitismo Intestinal

en Cuba. Rev. Cub. Med. Trop. Agosto, La Habana.Barnard, D.R. Dubelco y otros (1978): Tuberculosis. Tratado de mi-

crobiología e inmunología. 2da. ed. pp. (868-884) Ed. Salvat,Barcelona.

Benenson, A.S. (1983): El control de las enfermedades transmisiblesen el hombre. OPS, Pub. Cient. No. 442, Washington DC.

Benenson, A.S. (1990): Control de las Enfermedades Transmisiblesen el Hombre. Editorial The Americans Public Health Association,Washingtong DC., p. 275-76.

Botero, D. (1974): Observaciones sobre la Epidemiología del Parasi-tismo en Colombia. Rev. Cub. Med. Trop. Sept-Dic. La Habana.

Castillo, M et al. (1984): Epidemiología. Ed. Pueblo y Educación, LaHabana.

Clavijo, G.A., H.P. Rodríguez, R.R. y Muñoz. (1982): El controlsanitario internacional y algunas enfermedades exóticas paraCuba, 2 ed., Inst. Med. Tropical “Pedro Kourí”, La Habana.

Colectivo de Autores, (1990): Epidemiología General. Instituto Supe-rior de Ciencias Médicas. Santiago de Cuba.

CPHE (1986): Esquema de tratamiento de la tuberculosis infantil.Centro Provincial de Higiene y Epidemiología. Dpto.Epidemiología. Ciudad Habana.

Cuba, M. (1987): Morbimortalidad por tuberculosis en el servicio deTisiología Hospital Nacional “Tres de Agosto”, Guinea Bissau.Un año de trabajo. [inédito]

Del Puerto, Q,C, et al. (1989): Higiene. Ed. Pueblo y Educación. LaHabana.

Dirección Sectorial de Salud (1988): Indicaciones Metodológicas parael Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Meningocócica.Santiago de Cuba.

Dirección Sectorial de Salud, (1988): Consideraciones sobre el Parasi-tismo Intestinal. En: I Forum Nacional de Higiene y Epidemiología.Provincia Santiago de Cuba.

Estrada Parra, S y E. García Procell (1982): Inmunología de la tu-berculosis. 269-278. Salud Pública-México, Época VI, 24(3):Mayo-Junio.

Estrada Parra, S. (1983): La respuesta inmunológica y la tuberculosis.Salud Pública-México. Vol. 25. Julio-Agosto.

Ferrer, G. y H. Sotolongo (1973): Encuesta Nacional sobre Morbilidadpor Parasitismo Intestinal en Cuba. En: II Forum Nacional deHigiene y Epidemiología, La Habana.

Fonseca, J.C. J.C. Ferreira y A.L.R. Silva-Guerra (1983): Hepatitefulminante e febre negra de Lábrea: Estudio de 5 casos proceden-tes de Codajas, Amazonas, Brazil. Rev Soc Bras Med Trop,16(3):144-147.

Galbán, E. [en prensa]: Monografía sobre hepatitis.Galbán, G.E. (1990): Encuesta Nacional de Prevalencia de Anticuerpos

Delta. Cuba. 1988. Rev Cub Hig Epid Abril-Jun, 28(2):141-52.Garrassini, M,A, y M.E. Garrassini (1996): Los nuevos virus de la

hepatitis GB y G. Los primeros serán los últimos. GEN, 50(1):46-50.Gast-Galvis, A. (1995): Hepatitis febril de Santa Marta. Salubridad

1(2):45-49.Gónzalez, O.E., y H.A. Goyenechea (1985): La Vigilancia

Epidemiológica de la Gripe y otras Enfermedades RespiratoriasAgudas en Cuba. MINSAP, La Habana.

Grupo Nacional de Pediatría (1979): Primoinfección tuberculosapulmonar. Normas de Pediatría. Ed. Científico-Técnica. La Habana.

IPK (1992): Demanda de consultas por IRA en una comunidad atendi-da por el Plan del Médico de Familia. Rev Cub Hig Epidemiol Jul-Dic 30(2):90-100.

IPK (1997): Boletín Epidemiológico Semanal. Vol. 7.ISCM de La Habana (1991): Programa de la estancia integrada de

higiene y epidemiología. [Documento de trabajo] Comisión Plande Estudios de Medicina, MINSAP. La Habana.

Janicek, M, y R. Cleroux (1987): Epidemiología. Principios, técnicas,aplicaciones. Cap. 12 pp 247. Ed. Salvat, Barcelona.

Jawwetz, E., J. Melcnick y E.A. Adelberg (1983): MicrobiologíaMédica. 10 ed. Ed. El Manual Moderno. SA. de C.V. México D.F.

Litvak, R. et al. (1987): Problema creciente de las enfermedades notransmisibles, un desafío para los países de América. Boletín OPS,103(5). Washington DC.

Ljunggren, K.E., M.E. Patarrojo y R. Engle (1985): Viral hepatitis inColombia: a study of the «hepatitis of the Sierra Santa Martha».Hepatology, 5(2):299-304.

Mausner, J.S. y A.K. Bahn (1977): Epidemiología. Ed. InteramericanaS.A. de C.V. México.

MINSAP (1990): Cuadro epidemiológico de las enfermedades cró-nicas no transmisibles. Departamento de Publicaciones, La Ha-bana.

MINSAP (1992): Objetivos, propósitos y directrices para incremen-tar la salud de la población cubana 1992-2000. Ed. de CienciasMédicas, La Habana.

MINSAP (1992): Acciones para el desarrollo, uso y práctica de laepidemiología en Cuba. En: II Taller Nacional de Epidemiologíaen los servicios de salud y el médico de la familia en Cuba.(Instituto Nacional de Higiene y Epidemiología) 24-25 marzo

MINSAP (1997): Carpeta Metodológica. Ed. MINSAP, La Habana.MINSAP (1999): Programa Nacional de Control de la Tuberculosis.

Ed. Ciencias Médicas. La Habana.MINSAP. Normas Cubanas de Medicina Interna.MINSAP. (1962): Gobierno Revolucionario; Normas de

Epidemiología. En: I Forum de Higiene y Epidemiología. LaHabana.

MINSAP. (1985): Manejo del paciente con enfermedad diarreica agu-da. Ciudad de La Habana.

MINSAP. (1986): Dirección Nacional de Epidemiología. CuadrosEpidemiológicos de 1980-1996, La Habana.

MINSAP. (1986): Dirección Nacional de Epidemiología. CuadrosEpidemiológicos de 1983-84-85, Cuba

MINSAP. (1986): Programa de Atención Materno-Infantil. Orienta-ciones Metodológicas, La Habana.

MINSAP. (1987): Programa Nacional de Control del Parasitismo In-testinal de 1987. La Habana.

MINSAP. (1988): Cuadros Epidemiológicos Anuales de 1979-1989,La Habana.

MINSAP. (1989): Cuadro Epidemiológico de 1988:96-97. La Habana.MINSAP. (1989): República de Cuba. Informe Anual de 1988. La

Habana.MINSAP. (1990): República de Cuba. Cuadros Epidemiológicos de

1979-1989. La Habana.MINSAP. (1990): República de Cuba. Informe Anual de 1989. La

Habana.MINSAP. (1991): Balance de trabajo anual, 1990. La Habana.MINSAP. (1991): Dirección Nacional de Epidemiología: «Medidas

preventivas y de control de foco para el cólera en los distintosniveles de atención del Sistema Nacional de Salud». La Habana.

MINSAP. (1992): Objetivos, propósitos para incrementar la salud dela población cubana, de 1992-2000. La Habana.

MINSAP. (1997): Cuadros Epidemiológicos Nacionales. Años 1979-1987, La Habana.

MINSAP. El Portador en la Fiebre Tifoidea. En: II Forum Nacional deHigiene y Epidemiología. La Habana.

MINSAP. Normas Cubanas de Pediatría.Nelson, W.E., Vang Han, MaecKay. Síndrome Disentérico Agudo.

Tratado de Pediatría. Tomo I. 7ma. ed.Ochoa, R. et al. (1989): Epidemiología de las enfermedades crónicas

no transmisibles. Ed. Pueblo y Educación, La Habana.OMS,UNICEF: Epidemiología. Texto Básico. MINSAP. Gabinete

Docente Metodológico.OMS. (1981): Infecciones Intestinales por Protozoos y Helmintos.

Serie de Informes Técnicos, 666. Washington, DC.OMS-UNICEF (1983): El tratamiento de la diarrea y uso de la tera-

pia de rehidratación oral. Ginebra.OPS (1976): Normas técnicas y administrativas para elaborar e

implantar programas de tuberculosis. Washington.OPS (1979): Control de tuberculosis en América Latina. Manual de

normas y procedimientos para programas integrados. Publ. Cient.No. 376. Washington DC. Vacunación B.C.G. 2. Pp. 5-15 Evolu-ción. Cap. 11. Pp. 11-128.

53

OPS (1983): El Control de las Enfermedades Transmisibles en elHombre. Pub. Cient. No. 442. 13 ed., Washington DC.

OPS (1986): Control de la tuberculosis. Manual sobre métodos yprocedimientos para los programas integrados. Publ. Cient. No.498. Pp. 10-19. Anexo X. Pp. 153-159. Washington DC. 1986.

OPS (1987): Manual de tratamiento de la diarrea. Serie Paltex paraejecutores de Programas de Salud. No. 13.

OPS (1988): IV Seminario Regional de Tuberculosis. Cocuyac-Cartepec; Morelos, México. 16-20 de Mayo. Publ. Cient. No.511. Pp. 23-45-55-57-95-98; 21-30-32-45. Washington. E.U.A.

OPS, MINSAP (1989): Revisión Conjunta del Programa de Controlde las Enfermedades Diarreicas Agudas. República de Cuba.

OPS, OMS. (1992): El Control de las Enfermedades Transmisiblesen el Hombre. Pub. Cient. No.532. Washington DC.

OPS, OMS: El Control de las Enfermedades Transmisibles en elHombre. Pub. Cient. No. 538. 277-79. Washington DC.

OPS. (1989): El Desafío de la Epidemiología: Problemas y lecturasseleccionadas. Publ. Científ. No 505. OPS, Washington DC.

OPS. (1991): Boletín Epidemiológico. 12(1) y 12(2).OPS: PNSP/87-41. Infecciones Respiratorias Agudas en los Niños.

Manual para médicos. Clin. Med. Norteamérica. Ed. Revolucionaria.Ortega, B.P., A. Muñoz y M. Castillo (1978): Búsqueda de Portadores

de Meningococo empleando el medio de Thayer Martin. Rev. Cub.Hig-Epid 16(2):123-28.

Piédrola, A.G. (1996): Virus de las hepatitis. En: Pumarola, A., T.A.Rodríguez, I.A. García. y G. Piédrale (dirs): Microbiología yParasitología Médica. Salvat Editores, Barcelona, 1996;673-681.

Piédrola, G.G. (1991): Medicina Preventiva y Salud Pública. 9na. ed.Cientif-Téc. Ed. 689-690. La Habana.

Pons, P.A. y V.P. Farreocas (1969): Enfermedades Infecciosas,Intoxicaciones, Enfermedades Profesionales y por Agentes Físi-cos. Enfermedades Alérgicas. Tratado de Patología y ClínicasMédicas. Tomo IV y VI. Ed. Salvat S.A., Barcelona.

Pujadas, M.C. (1988): Programa control de la tuberculosis a nivel dela medicina comunitaria. Centro Provincial de Higiene yEpidemiología. Santiago de Cuba.

Pujadas, M.C. F. (1980): B.C.G y tuberculosis. Centro Provincial deHigiene y Epidemiología, Santiago de Cuba.

Pujadas, M.C. F. (1982): Programa control de la tuberculosis. CentroProvincial de Higiene y Epidemiología. Santiago de Cuba.

Reillon, A. (1976): Transmisión del bacilo tuberculoso. El efecto de laquimioterapia. Curso regional del control de la tuberculosis. Cara-cas, Venezuela, Agosto-Octubre 1976. OPS. Washington. 1976.Rev Tuberola, 571: 275-299.

Rigol, R,G. et al. (1985): Medicina General Integral, Tomo 4, Edito-rial Ciencias Médicas. La Habana.

Riverón, R. y J. Gutiérrez (1981): Las Enfermedades Diarreicas Agu-das en América Latina en el Decenio 1970-1979. Rev Cub Ped.Sept-Oct.53(5).

Rizzetto, M. et al (1983): The Delta agent. Am Assoc Study Dis 5,1983; 3:729-737.

Roca Goderich, R.: Temas de medicina interna. Tuberculosis pulmonar.Ed. Pueblo y Educación. Ciudad Habana. Tomo I.

Rodríguez C, R. (1982): El control de la tuberculosis en Cuba.MINSAP. La Habana.

Rodríguez, H,P. (1996): Salud y Sociedad. Ed. Vallejiana, Perú.Rondón, R. (1984): Frecuencia de Portadores de Salmonella typhi en

antiguos tifosos en la Provincia Santiago de Cuba. T.T.R. CPHEM.Rost, J,M y R.J.M. Michael (1984): Control de las Enfermedades

Diarreicas Agudas. Nuevo concepto acerca de un antiguo pro-blema salud materno-infantil y atención primaria en las Améri-cas. OPS, Publ. Cient. No. 461. Washington, DC.

8

SA (1982): Inmunity in Tuberculosis. Bolletin of the World HealthOrganization, 60 (40): 447-462.

Sherman, K,E., S. Freeman, S. Harrison and L. Andro (1991):Prevalence of antibody to hepatitis C virus in patients infectedwith the human inmunodeficiency virus, JID 163.

Singer, C.R. (1965): Enfermedad Meningocócica resistente a la Sulfa-mida Clin. Med. Nort. Edit Rev. 723. La Habana.

Sneyder, J.D. y M.H. Merson (1982): The magnitud of the globalproblem of Acute Diarrhoead Diseas. A Revien of Activitesurvellance Dsata. Bolletin of the World Health Organizatión60(4):605-613. Ginebra.

Tejeiro, F,A. (1978): La Serie Cronológica. Notas de Clase deEpidemiología MINSAP, Instituto de Desarrollo de la Salud.MINSAP. La Habana.

Terris, M. (1986): What is Health promotion?. J Public Health Policy7(2):147.

Terris, M.: Healthy Lifestyles: The Perspective of Epidemiology. [in-édito]

Toledo, C.G. (1979): Normas Metodológicas para el control de laEnfermedad meningocócica. Rev Cub Hig Epidemiol May-Agost.17(2):195-205.

53

UICT (1986): Boletín de la Unión Internacional contra Tuberculosis.XXVI Conferencia Mundial de la UICT sobre la tuberculosis yenfermedades respiratorias. Noviembre, Singapur. 4-7.

Vaillant. S.G. et al. (1988): Guía práctica para el médico de familia.Guía práctica para el tratamiento adecuado del niño con diarreas.Santiago de Cuba. Jul-Dic. l(1).

Valcarcel, N,M. (1980): Estudio Epidemiológico de 553 casos de En-fermedades Meningocócica, Cuba 1979. Rev Cub Hig Epidemiol.Oct-Dic.18(14):351-359.

Valdés, G.L. y Ch.P. Noya (1984): [Clases Prácticas de Epidemiología]ISCM. Santiago de Cuba.

Verdecia, F,F. et al. (1986): Sociedad y Salud. Ed. Pueblo y Educación,La Habana.

Wallece-Fox, D. y D.J. Garling (1987): Papel de la pirazinamida en eltratamiento moderno de la tuberculosis. OMS. OPS.

Watarabe, Y., S. Harada, I. Saito and T. Miyamura (1991): Prevalenceof antibody aganist the core protein of hepatitis C virus in patientswith hepatocellular carcinoma, Int J. Cancer, (NewYork)48(3):340-343.

Willer, F.J.W. (1982): La historia natural de la tuberculosis primaria.OMS/OPS, Washington.

Zhdawov, V.M. (1965): Epidemiología. Empresa Consolidada de Ar-tes Gráficas. Unidad 206-92. La Habana.

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Prevención de enfermedades y otros dañosa la salud

Sección V

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Eduardo Zacca Peña

Estrategias de intervención en salud

Son un conjunto complejo y multifacético deacciones que desarrolla, fundamentalmente, elMinisterio de Salud Pública (MINSAP) de Cuba,en los distintos niveles de sus unidades preven-tivas, curativas, docentes e investigativas paramantener y elevar el estado de salud de la po-blación.

A escala internacional, existe una polémica enla cual preferimos no intervenir: unos dicen quelas acciones preventivas contienen las de promo-ción; otros, por el contrario, plantean que lassegundas son más generales y contienen lasprimeras.

Mientras esta situación no se encuentre biendefinida, en nuestro texto mantenemos que laprevención es lo más general y después siguensus niveles, y los dividimos en prevención de laocurrencia de una enfermedad o daños a la saludy prevención de su progresión.

Dentro de la primera existen dos niveles:promoción de salud y protección específica, am-bos conforman el primario y se desarrollan sobrela población sana. Algunos complican más elprimer nivel y añaden la prevención primordialde los riesgos.

Cuando la persona está enferma o manifiestalos efectos de un daño a su salud -prevención dela progresión-, podemos actuar por medio deintervenciones en dos niveles: por un lado, conel diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno--recuperación de la salud-; por el otro, si la enfer-medad o el daño progresa más, se establecerán

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acciones para limitar las incapacidades. Estasintervenciones se incluyen en lo que se denominanivel secundario de prevención.

No obstante, si la enfermedad o el daño conti-núa su progresión y la salud se deteriora hasta elpunto de que en lo psíquico, lo biológico y lo socialexisten determinadas incapacidades, solopodemos actuar mediante la rehabilitación.

Entre las intervenciones también se considerala planificación de salud, la cual puede hacersepor diversos métodos: por objetivos, la reingenie-ría y la estratégica. Esta última es la más utilizadapor el médico y la enfermera en los consultoriosde la comunidad, por eso decidimos explicarlamás.

Una de las principales intervenciones ensalud que tienen que realizar el médico y laenfermera de familia es el diseño y la ejecuciónde estudios de causalidad e investigaciones desistemas y servicios de salud, pero este tipo deintervención se trató, con amplitud, en la SecciónII de este libro.

Resultaría una trivialidad negar que la pre-vención de las enfermedades debe ocupar unlugar destacado y ser un elemento prioritariodentro de los componentes de la política de saludde cualquier Estado soberano; sin embargo, en lagran mayoría de los países del llamado TercerMundo, urgidos de una verdadera necesidadpreventiva, este carácter prioritario solo estáconcebido dentro del contexto teórico de algunosadministradores de salud, sin trascender las

paredes del recinto donde se desarrolló ladiscusión.

En nuestro país, gracias al sistema social enel que vivimos, la salud tiene categoría de derechociudadano en la Constitución de la República ysus principales leyes, y el Estado Cubano es suprincipal defensor.

La política de salud se basa en una estrategiapreventivocurativa, con gratuidad de los servicios,y tiene amplia cobertura nacional.

Los éxitos preventivos logrados, durante losúltimos años, son la más elocuente y objetivaevidencia del cumplimiento de esa responsabi-lidad estatal.

¿Sucede lo mismo en otros países del TercerMundo? Por supuesto que no. Las estructurassocioeconómicas y sus instituciones ponen,incluso en países muy desarrollados, la preven-ción en manos del individuo, y manifiestan quesu modo y estilo de vidas son perjudiciales, poreso recomiendan: «cámbielos o se enfermará».

El individuo, la colectividad, la comunidad,el Estado y sus instituciones tienen su cuota deresponsabilidad en las acciones de prevención,por eso, no es únicamente del primero.

¿Qué deberes tenemos los trabajadores de lasalud y cuál es el papel que nos correspondedesempeñar? El Sistema Nacional de Salud (SNS)Cubano posee una dotación de recursos humanosy materiales en cada nivel de atención, concaracterísticas excepcionales en cantidad ycalidad, comparado con otros países del TercerMundo. El énfasis en la etapa actual del desarrolloestá vinculado con la atención primaria, enespecial, con el médico de familia, principalguardián de la salud y básico promotor de lasacciones preventivas en la comunidad, quien tieneel necesario apoyo de todas las instituciones delSistema, y de otras esferas económicas y sociales.

Significado actual

Según el pequeño Larousse, prevención es laacción y el efecto de prevenir, y prevenir es la acciónde impedir, anticipadamente, un daño, peligro oenfermedad.

La verdadera medicina, sentenció nuestroHéroe Nacional, en el siglo XIX, no es la que cura,

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sino la que precave, la higiene es la verdaderamedicina, y apuntaba que más que recomponerlos huesos desechos del que cae rebotando porun despeñadero, vale la manera de indicar cómoapartarse de él (Martí,1883).

Parafraseando a José Martí, los pueblos comolos médicos, han de preferir prever la enfermedado curarla desde sus raíces, a dejar que esta florezcaen toda su pujanza, para combatir el mal.

A pesar de la vigencia de los principios quemuestran estos brillantes pensamientos, todavíahay autores que cuestionan el valor de laprevención.

Muy pocas personas discuten la premisa deque es preferible prevenir que curar y manifiestanque la historia del sentido común podría mostrarcómo las sociedades consideran más valedera unaonza de prevención que una libra de curación(Fielding,?).

El doctor Mahler (1977), otrora directorgeneral de la Organización Mundial de la Salud(OMS), reflexionaba sobre las estrategias epide-miológicas, y la prevención de la enfermedad y elfomento de la salud:

En cuanto a la situación de un mundopróspero, que se está haciendo rápida-mente extensiva a la del mundo en desarrollo,advertimos que, a la sombra del vastovolumen de recursos que se destinan a losproblemas de la enfermedad y la mortali-dad tratados como medios altamentetecnológicos, la prevención de la enfer-medad y el fomento de la salud quedanrelegados a un segundo lugar y el hombre,la familia y la comunidad pasan a serespectadores negativos... considero que losepidemiólogos y sus mecanismos deinvestigación e información son loscentinelas de la sociedad en cuestiones desalud, proporcionando la informaciónesencial para definir prioridades.

Niveles de aplicación

Si consideramos la salud y la enfermedadcomo etapas de un proceso continuo, resulta muydifícil separar al hombre sano del enfermo; la

pregunta no sería ¿tiene la enfermedad?, sino¿cuánto tiene de enfermo?; vistas así las cosas,¿dónde debe empezar la prevención y hasta dóndeextenderla?

La prevención empieza con una amenaza, unaenfermedad o un riesgo ambiental y busca laprotección de cuantas personas sea posible, y,además, sus dañinas consecuencias. La atenciónmédica comienza con el enfermo y trata deconservarlo vivo, mantenerlo bien o minimizarsus incapacidades.

Quienes acostumbran a separar la enfermedaden estadios clínicos, dividen la prevención en tresniveles básicos:

1. Primario o de ocurrencia.2. Secundario o de progresión.3. Terciario o de rehabilitación.

Prevención es un término general que englobala promoción de salud, su preservación, surestauración cuando se ha empeorado y laminimización de los sufrimientos e incapacida-des, por lo que así resulta fácil subdividirla enniveles de aplicación. Las autoridades en materiade medicina preventiva no están de acuerdo enlos límites precisos de esta subdivisión ni en elnúmero de estas, pero enfatizan que las divergen-cias de opiniones son más semánticas que esen-ciales.

La prevención de las enfermedades sigue a lapromoción de salud. Si esta aseveración resulta-ra cierta, ¿dónde terminaría la promoción de saludy dónde comenzaría la prevención de laenfermedad? (Sigerist, 1945).

En realidad, no existen límites precisos, porlo tanto, la promoción de salud tiende a prevenirla ocurrencia de la enfermedad del modo másgeneral; sin embargo, la prevención tiene queimplementar medidas especiales para lograr unaprotección más específica. La principal fuente deconfusión radica en que ambas (promoción yprevención), tienen como objeto de intervenciónal hombre aparentemente sano.

En estos momentos, algunas estrategiaspreventivas dirigen sus acciones hacia diferentesetapas del proceso salud-enfermedad.

Prevención primaria o de ocurrencia

Su objetivo es evitar la aparición de enferme-dad y, desde el punto de vista conceptual, incluye

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acciones de promoción de salud y de protecciónespecífica. Como la promoción de salud seexplicará en el capítulo 21, no se tratará en este.

Protección específica

Dentro de la prevención primaria y como partede la promoción de salud, se habla de laprevención primordial, que tiene como objetivoevitar la ocurrencia no ya de la enfermedad, sinode los llamados factores de riesgo o determinantes.

Este concepto se utiliza en poblaciones dondeel factor de riesgo se manifiesta con baja frecuen-cia, pero su incremento podría convertirse en unimportante contribuyente de la patogenia de undesorden específico.

Este es el caso de las poblaciones sujetas a unfuerte movimiento migratorio o en franco procesode modernización.

En la estrategia Cubana para la salud públicahasta el año 2003, la prevención primaria estárepresentada por dos objetivos:

1. Cambio de estilos de vida perjudiciales(promoción de salud).

2. Control de los factores de riesgo y del medioambiente (prevención).

Este tema se tratará con más detalle en elcapítulo 24 de esta Sección.

Prevención secundariao de progresión

Su objetivo es evitar la progresión de laenfermedad a estadios más avanzados, mediantela identificación de personas enfermas en fasestempranas, y ofrecer atención médica oportuna yeficaz para restaurar la salud del individuo oevitar, al menos, la aparición de secuelas que loinvaliden.

Esta es la forma tradicional de prevenciónclínica. Los programas de detección precoz delcáncer cervicouterino, del cáncer de mama, y dela tuberculosis pulmonar por la búsqueda ydetección del sintomático respiratorio (SR + 14),son magníficos ejemplos de esta modalidad deacciones preventivas. En este momento, y graciasal alto desarrollo tecnológico alcanzado por lamedicina contemporánea, hay un impulso verti-

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ginoso de estas variantes, con el inconvenientede una baja relación costo-beneficio.

En Cuba, la prevención secundaria estárepresentada en los propósitos de recuperación yrestauración de la salud.

Prevención terciaria o rehabilitación

Persigue recuperar las capacidades perdidasdel paciente con secuelas que lo invalidan o lograrnuevas y más eficientes capacidades, a partir delas residuales, así como la restauración de la saludmental y social. Comprende la provisión alindividuo enfermo e incapacitado de un apoyoapropiado y un servicio de rehabilitación queminimicen la morbilidad y maximicen la calidadde vida, al lograr una reincorporación integral-física, mental y social- a la sociedad.

Estrategia de las accionespreventivas

Desde el punto de vista práctico, estas accionesdentro de una comunidad pueden desarrollarseen un contexto teórico con dos enfoques generales.El primero está dirigido a grupos de individuosque experimentan las más altas probabilidades deenfermarse, por tener características personalesque los califican como grupos de alto riesgo, poreso se denomina estrategia de alto riesgo; mientrasque el segundo se dirige a la comunidad como untodo, y se denomina estrategia de masas.

¿Cuál de las dos resultaría más adecuada? Larespuesta a esta pregunta no es simple, pues ambasposeen ventajas y desventajas, cuyo balance puededeterminar su aplicación en situaciones concretas.

De alto riesgo

Es el enfoque médico tradicional de la preven-ción y, en lo fundamental, se basa en la diferencia-ción, mediante pesquisa, en individuos queaparentan estar sanos, de características o defactores que incrementan la probabilidad deenfermarse (Rose,?).

Este enfoque persigue truncar la distribucióndel riesgo y, así, reducir la morbilidad y la mortali-

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dad. Su influencia, en los perfiles de salud yenfermedad, es limitada, por cuanto un grannúmero de personas con bajo riesgo puede aportarmás casos que un limitado grupo con alto riesgo.

Sus principales ventajas son:

- Mayor y más apropiada intervención hacia elindividuo, quien se reconoce utilitariamentevinculado a esta.

- Superior motivación del profesional de lasalud que interviene.

- Mejor utilización de los recursos disponibles.- Más adecuada relación costo-beneficio.

Entre sus desventajas se encuentran:

- Dificultades y costos del pesquizaje.- Carácter no radical, temporal y paliativo. Hay

que aplicar las acciones de intervención,generación tras generación, pues cada unaproduce su grupo de alto riesgo.

- Potencialidad limitada, porque la capacidadpara predecir futuras enfermedades es pobre.

- Bajo ajuste desde el punto de vista de laconducta. ¿Por qué sucede esto? Si se pretendemodificar hábitos del estilo de vida a un grupoparticular dentro de una comunidad sinactuar sobre los demás, se generan diferenciasque limitan el alcance de la intervención.

De masas

Su objetivo es controlar los determinantes enla frecuencia de la enfermedad, en especial, lareducción del nivel medio de factores de riesgode toda la comunidad. Esto implica la adopciónde métodos masivos de control ambiental ytrata de lograr cambios en las normas decomportamiento social.

Como medida de la potencialidad de estaestrategia, podemos citar qué experiencias delconocido estudio realizado en la ciudad de Fra-mingham, en los Estados Unidos de Norteamérica(EE.UU.), permiten estimar que una disminuciónde 10 mm Hg en la presión arterial sistólica mediade la población, se corresponde con una reducciónde la mortalidad atribuible del 30 %.

Este enfoque preventivo resulta más ajustadodesde el punto de vista de la conducta, pues, porejemplo, si el no fumar se convierte a la larga enalgo «normal», sería más fácil persuadir a alguien

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para que deje de hacerlo. Toda vez que una normasocial ha sido adoptada, se requieren pocosesfuerzos de los individuos para mantenerla.

La estrategia de masas o poblacional tambiéntiene algunos inconvenientes; este es el caso de lallamada «paradoja preventiva», o sea, una medidaque da mucho a la población, ofrece poco alindividuo participante, porque por muchosaños los pobladores de una comunidad bajo inter-vención de masas, permanecerán sanos de todasmaneras. Esta es la razón principal para que elindividuo no muestre mucho interés y estotambién provoca pobre motivación en el equipode salud.

En la estrategia de masas la relación beneficio--riesgo es poco favorable, la persona tiene unaexpectativa mínima de recibir provecho y estepuede verse contrarrestado por un pequeño riesgo.

La estrategia preventiva de alto riesgo debe serun recurso provisional necesario para proteger aindividuos susceptibles, pero solo mientras seandesconocidas o incontrolables las causassubyacentes de la incidencia en las enfermedades.Si las causas pueden ser eliminadas, lasusceptibilidad deja de ser importante.

Otros contextos conceptuales

Recientes publicaciones hacen referencia ados argumentaciones complementarias paraconceptuar enfoques preventivos:

1. Estrategias de tecnologías preventivas:a) De prevención clínica. Incluye los modelos

médicos tradicionales de servicios preven-tivos basados en la detección temprana delas enfermedades y su tratamiento, me-diante la interacción entre los trabajado-res de la salud y los pacientes. Este modeloincluye acciones como el screening o lapesquisa de enfermedades no manifiestasy los servicios de inmunizaciones.

b) Del comportamiento. Establece modelospara lograr cambios dirigidos a conductasperjudiciales del estilo de vida. Este enfo-que requiere la necesaria modificación deconocimientos y actitudes, proceso com-plejo y secuencial que involucra a toda la

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comunidad. Esta estrategia está dirigidahacia la promoción de salud.

c) De prevención ambiental. Realiza accionesdirigidas a proveer al individuo de unmedio ambiente saludable o favorable parala salud. Está dirigida a proteger la salud eincluye acciones como potabilizar lasaguas de consumo, su fluorización, las re-gulaciones legales sobre el consumo decigarrillos en lugares públicos, la utiliza-ción de los helmuts o cascos de seguridad,el uso de cinturones de seguridad, elperfeccionamiento de las condiciones delas vías para un tráfico seguro, etc.

2. Intervención dirigida a la enfermedad porestadios. Contempla una estrategia preventivadirigida a la enfermedad en sus diferentesetapas, y asume los conceptos de prevenciónprimaria, secundaria y terciaria, que ya hansido comentados con anterioridad.

Acciones preventivas

Se realizan mediante tres formas que secomplementan:

1. Individual. Consiste en la interacción entreproveedores de salud y beneficiarios. Eltrabajador del sector -en especial el médico yla enfermera de familia-, desempeña un papelesencial en el liderazgo efectivo de la conductade salud en la comunidad y no se puedeprescindir de su influencia.

2. Colectiva. Requiere el apoyo de grupos deindividuos que hagan suyas ciertas normasde comportamiento social. Aquí participan,de manera activa, y desarrollan una impor-tante labor las organizaciones sociales ypolíticas, cuya voluntad determina cambiosen las concepciones individuales.

3. Administrativa. Hay acciones específicas desalud que pueden lograrse mediante decisio-nes de carácter administrativo. Pongamoscomo ejemplo la importancia que puedentener, en la introducción de hábitos saluda-bles, centros de servicio y de alimen-tacióncolectiva, círculos infantiles, y comedo-resobreros y escolares, entre otros. Si se desea

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reducir el consumo de sal, una disposiciónsanitaria que fijara los límites tolerables desu ingestión en dichos centros, podría lograruna sensible reducción y, al mismo tiempo,se lograría una importante labor preventiva.

Programas preventivosen la comunidad

Las acciones de salud, para lograr un efectopreventivo mensurable, deben organizarse parapoder evaluar su efectividad; por ello, asumen laforma de programas.

Principios

- El origen y la evolución de las enfermedadesse encuentran muy relacionados, y lasmedidas de control también interactúan, porlo que un programa necesita ser integral eincluir acciones de prevenciones primaria,secundaria y terciaria, así como de evaluacióne investigación.

- La aplicación de estos programas, por lanaturaleza y magnitud de las enfermedades ypor el carácter integral de estos no puedeefectuarse mediante un sistema de saludparalelo al ya establecido; por el contrario, laintervención debe integrarse al sistema yaexistente.

- La lucha contra enfermedades con dimensio-nes epidémicas requiere la utilización de unaestrategia de masas.

- El tratamiento de las enfermedades crónicas,a partir de sus estadios sintomáticos, ofreceresultados de menor alcance; por esta razón,y aun cuando se trate de una estrategia integraly extensa, debe ponerse énfasis en las medidasde prevención de la ocurrencia, o sea, en lapromoción y protección de la salud, y en eldiagnóstico temprano de estas enfermedades.

- Los factores de riesgo o precursores de lasenfermedades, se encuentran muy rela-cionados con el medio ambiente y con el estilode vida, por lo que resulta esencial la inclu-

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sión de la comunidad, como un todo, dentrode los programas de intervención.

- Los programas y las acciones estarán encami-nados a proporcionar un medio ambientesaludable y formas de conducta apropiadaspara la salud, así como un programa de luchaintegral contra los elementos precursores delas enfermedades.

- Los factores de riesgo como precursores delas enfermedades afectan, en forma variable yen diferente cuantía, a grandes proporcionesde la población, por lo que su control debebasarse en una estrategia de masas y no engrupos especiales de la comunidad.

Aun cuando no existen suficientes ideas paraexplicar todo lo relativo a la naturaleza y evoluciónde las enfermedades, los conocimientos existentespermiten su aplicación para controlarlas, lo cualno significa que sean innecesarios los esfuerzosque se realizan para mejorar, y desarrollar lashabilidades y los medios tecnológicos con esosmismos fines.

Objetivos

- Realizar acciones sistemáticas que logrenreducir la morbilidad y la mortalidad porenfermedades específicas.

- Reducir en la población el nivel de losprincipales factores de riesgo comunes,vinculados con las enfermedades sujetas aintervención.

- Promover el desarrollo de servicios dirigidosal diagnóstico temprano, y al tratamientooportuno y adecuado de las enfermedadesobjeto de control.

- Crear servicios de rehabilitación física, mentaly social para minusválidos.

Componentes

- Educación sanitaria y divulgación públicasobre los efectos del programa.

- Cambios en el medio ambiente.- Introducción de las actividades de interven-

ción en la organización del sistema de salud.- Adiestramiento del equipo de salud.- Desarrollo de un subsistema de información

y registro estadístico, para apoyar el programa.

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Estructura

- Antecedentes.- Justificación.- Objetivos.- Propósitos o metas.- Límites (espacio y tiempo).

- Actividades de intervención -contemplatareas organizativas, docentes, investigativasy operacionales, así como las de prevenciónpropiamente dichas.

- Evaluación del programa.- Anexos -incluye guías de procedimientos,

modelos de control, etc.

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Estructura

− Antecedentes.− Justificación.− Objetivos.− Propósitos o metas.− Límites (espacio y tiempo).

− Actividades de intervención -contemplatareas organizativas, docentes, investigativasy operacionales, así como las de prevenciónpropiamente dichas.

− Evaluación del programa.− Anexos -incluye guías de procedimientos,

modelos de control, etc.

21 Promoción de saludMigdalia Reyes Sigarreta

Rolando José Garrido García

En la Carta de Ottawa se define este conceptocomo la acción de ofrecer a los pueblos las vías ylos medios suficientes para atenuar o eliminar losproblemas de salud, y autocontrolar el procesode salud-enfermedad. Para alcanzar un estadosaludable, el hombre debe ser capaz de aportar ala sociedad todas sus energías y capacidades, ytener la posibilidad de disfrutar los bienes queesta le aporta para establecer, mediante lacapacidad de adaptación al medio que lo rodea,un equilibrio consigo mismo y con el medio exter-no, para satisfacer sus necesidades con susesfuerzos (Primera Conferencia Internacionalsobre Promoción de Salud, 1986).

La salud se define como un estado de bienestarcuyo criterio tiene un gran rango de relatividad,ya que depende mucho de la experiencia personallo que para cada uno significa el bienestar; sinembargo, cabe más estimar la salud como unresultado cuya calidad depende del equilibrio queestablece el hombre con su entorno natural,biológico y social en un intercambio constante decapacidades y disfrute de bienes del medioexterno, a fin de satisfacer las necesidadesespirituales y materiales, en un límite que va delo completo -cuando se aspiraba- hasta lo incom-pleto -surgimiento de una nueva necesidad.

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La política de promoción de salud abarcamúltiples sectores sociales y no es prioritaria solodel sistema de salud, pues esta constituye unaaspiración fundamental y una condición básicaque representa el centro de las aspiraciones socia-les, al condicionar la posibilidad de satisfacer unsin número de otros requerimientos humanos. Sinsalud, no hay buena calidad de vida; pero paralograr salud, hay que transformar las brechas queexistan entre las aspiraciones que tiene el ser hu-mano y las realidades presentes en los diferentesfactores que influyen en la salud -biológicos,medio ambientales, políticos, socioeconómicos yconductuales-, para que haya correspondenciaentre la realidad y lo deseado.

En la Primera Conferencia Internacional sobrePromoción de Salud celebrada en Ottawa, el 21 denoviembre de 1986, que partió de los avancesalcanzados a partir de la declaración de Alma-Atá,en relación con la Atención Primaria, el docu-mento acerca de los objetivos de «Salud paraTodos» de la OMS y también del debate realizadoen la Asamblea Mundial de la Salud sobre lanecesidad de la acción intersectorial para alcanzarsalud, se expone con claridad en qué consiste supromoción, sus prerrequisitos, el significado dela participación activa y toda una serie de orienta-ciones concretas para promocionarla.

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Evolución histórica

El término promoción de salud fue utilizadopor primera vez por Henrry E. Sigerist cuandoplanteó entre las cuatro grandes tareas de lamedicina las siguientes: primera, la promociónde la salud; segunda, la prevención de la enferme-dad; tercera, el restablecimiento del enfermo ycuarta, la rehabilitación del enfermo. Esta últimatarea, contraria al resto de las otras tres, se encami-na a mantener la salud como un resultado positivodel equilibrio que establece el hombre con losdiferentes entornos en que se ubica y en losdiferentes planos que lo integran -físico, mentaly social.

Además, se ha destacado la existencia de unared causal y multifactorial que da lugar a los gran-des problemas de salud; es por eso que Villerme(1826) en Francia, Virchow (1847) en Alemania ySigerist (1941) coincidieron en plantear que eranecesaria la acción multifactorial para promover lasalud, y el último destacó la necesidad de educa-ción gratuita para todos -incluso la educaciónpara la salud-, elevar la calidad de las condicionesde vida y de trabajo, facilitar buenos medios dedescanso y recreación, establecer un sistemaidóneo de servicios de salud, fomentarinvestigaciones y capacitar a la comunidad paraalcanzar una adecuada promoción de salud.

También en la Carta de Ottawa se planteancomo prerrequisitos para la salud: la paz, laeducación, la vivienda, la alimentación, la renta,un ecosistema estable, justicia social y equidad;aspectos que se relacionan íntimamente con losseñalados por Sigerist (Primera ConferenciaInternacional sobre Promoción de Salud, 1986).

Como ámbito previo para desarrollar lapromoción de salud, en el Informe Lalonde (1974),entre las cinco estrategias que se plantearon estabala estrategia de la promoción de salud y se señalóque está dirigida a cambiar estilos de vida. Encontraposición a esta aspiración, la pobrezaconstituye hoy en día un problema causal degrandes males de salud, pues, por ejemplo, elcólera, el SIDA y otros azotes a la salud mundial,son el resultado de malos hábitos higiénicos,insuficiente educación para la salud y, más quetodo, precarias condiciones de vida que dan lugara estilos de vida no saludables. En estudios

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realizados en varios países, se evidencian lasdiferencias en la calidad de vida, según el estatusde los distintos grupos sociales.

En este análisis se sustenta la conclusión a laque arriba M. Terris, al plantear como componentesentrelazados de la estrategia de promoción desalud:

«La acción intersectorial para obtener políticaspúblicas saludables, así como políticas de saludpública, afirmación del rol activo de la gente parausar conocimientos de la salud que le permitanescogencia conducentes a la salud y aumentar elcontrol sobre su propia salud y sobre susentornos, acción comunitaria desde las baseslocales, reforzamiento en la participación delpúblico y de su dirección, en los asuntos de salud,como punto central de la estrategia de promociónde la salud».

En la Segunda Conferencia Internacional dePromoción de Salud (1988), se reafirmó lanecesidad de impulsar acciones de promocióncomo:

- Construir una política pública saludable.- Crear ambientes favorables.- Reforzar la acción comunitaria.- Desarrollar actitudes personales.- Reorientar los servicios sanitarios de salud.

En esta conferencia se planteó que las reco-mendaciones hechas solo se podían alcanzar silos Gobiernos, naciones y niveles regionales teníanparticipación en las acciones. Además enfatizó enla necesidad de evaluar el impacto de la política,y declaró la eliminación del hambre y lamalnutrición como un objetivo fundamental dela política sanitaria. También se destacó el dañoque provoca a la salud el abuso del tabaco y delalcohol, las consecuencias ecológicas del tabacoy el empobrecimiento de la economía, como facto-res que han contribuido a la crisis de produccióny distribución de alimentos.

La Tercera Conferencia Internacional dePromoción de Salud (1991), examinó la evoluciónde la salud y retomó el problema de la pobreza, alplantear que millones de personas continuabanviviendo en condiciones precarias, por lo que sehabía incrementado la degradación del medio

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ambiente. También consideró que sería muydifícil alcanzar los objetivos de «Salud para Todosen el año 2000». Asimismo, se identificaronejemplos para crear medio ambientes que permitandesarrollar políticas, acciones y actividadescomunitarias, y se reconoció que todos tienen eldeber de crear soportes para lograr un medioambiente saludable; para ello se plantearon cuatrodimensiones:

1. Social. Plantea las normas, las costumbres ylos procesos sociales que afectan la salud. Enmuchas relaciones sociales tradicionales haycambios en cuanto a la forma de abordar lasalud, por ejemplo: por el incremento delaislamiento social, por la privación de la vidao por el cambio de valores tradicionales yculturales.

2. Política. Requiere que los Gobiernos garan-ticen la participación democrática en lasdecisiones tomadas, y la descentralización delas responsabilidades y los recursos. Tambiénrequiere paz y derechos humanos.

3. Económica. Implica un reanálisis de lasfuentes y los recursos para alcanzar saludpara todos y un desarrollo sostenible.

4. Psicosocial. Hace falta reconocer las habili-dades y los conocimientos de la mujer entodos los sectores -incluso en la política y laeconomía-, para lograr un desarrollo máspositivo de la infraestructura para el soportedel medio ambiente. Esta conferencia demos-tró que los temas sobre salud, medio ambientey progreso humano no se pueden separar.

La Cuarta Conferencia de Promoción de Salud(1997), tuvo lugar pasados 20 años de proclamarla política de «Salud para Todos» por la OMS yfue la primera que se celebró en un país endesarrollo, con participación del sector privado.

Se señalaron varias estrategias para resolverlas dificultades de promoción en el siglo XXI, y seconsideró la salud como requisito imprescindibledel avance social y económico, pues permite elevarla calidad del capital humano, por lo que sereconoce esta promoción como un componenteindispensable para su desarrollo, que significa unproceso de capacitación a través del cual laspersonas logran ejercer autocontrol de su salud ymejorar su nivel. También, se plantea que lapromoción de salud actúa sobre sus determi-

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nantes, a fin de lograr el mayor beneficio posiblepara la población, disminuir las inequidades,promover el respeto a los derechos humanos yaumentar el capital social.

Se ratifican los requisitos ya establecidos parala promoción y se reconoce la pobreza comoprincipal problema que amenaza la salud. Seubican entre otros problemas que más repercutenen la sociedad el envejecimiento de la población,el aumento de la urbanización, el aumento de lasenfermedades crónicas, el sedentarismo, la resis-tencia a los antibióticos y otros medicamentos deamplio uso, la propagación y el abuso de las dro-gas, la violencia civil y doméstica, las enfer-medades infecciosas emergentes y reemergentes,y la gran cantidad de personas con problemasmentales.

Como factores determinantes comunes amuchos países que repercuten en la salud, sereconocen la integración de la economía mundial,los mercados financieros y el comercio, el accesoa los medios de información, la tecnología decomunicación, y la degradación del medio ambien-te por el abuso y uso no adecuado de los recursos.Se asegura que la promoción aporta estrategiasque favorecen cambios en los modos y en lascondiciones ambientales de vida, y permitenmayor equidad.

En relación con la Carta de Ottawa y los cincocampos de acción se destaca la utilidad demétodos que los combinen, lo cual hará más ópti-mos los resultados que si se centran en uno solo.También se planteó que la participación de lacomunidad debe ser el centro de acción de lasactividades de promoción y la toma de decisiones,y se reclamaron nuevas respuestas.

Entre las prioridades que se establecieron parael siglo XXI están:

- Promover la responsabilidad social por lasalud. En tal sentido se demanda que lasinstancias con capacidad de decisión promue-van salud siguiendo prácticas que evitenperjudicar la salud de otras personas, protejanel medio ambiente, aseguren el uso sosteniblede los recursos, y restrinjan la producción yel comercio de bienes y sustancias que tenganalgún carácter nocivo (tabaco y armas), asícomo tácticas de mercado y comercializaciónque perjudiquen la salud, por lo que se debeproteger a los ciudadanos en el mercado y a

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los individuos en sus puestos de trabajo,evaluar el efecto sobre la salud de las accionesde promoción y el comportamiento de laequidad.

- Aumentar las inversiones para desarrollar lasalud. La inversión en salud, en muchos paí-ses, es insuficiente y tiene poca eficacia; deahí que se requiera un enfoque multisectorial,sobre todo, más recursos para la educación,la salud y la vivienda.

- Consolidar y ampliar las alianzas estratégicasen pro de la salud. Plantea la necesidad dealcanzar estrategias en pro de la salud y eldesarrollo social entre los diferentes sectores,en los distintos niveles del Gobierno y de lasociedad; es decir, fortalecer las diferentesalianzas estratégicas y explorar la formaciónde otras. Estas alianzas deben basarse enprincipios éticos acordados de entendimientoy respeto mutuo.

- Ampliar la capacidad de las comunidades ydarle poder al individuo. Significa que lapromoción de salud se realiza para la gente ycon la gente, lo que quiere decir que no es unproceso de imposición. Es capaz de ampliarlas capacidades de las personas para obrar ylas de los grupos, organizaciones o comunida-des para influir en los factores condicionantesde la salud. Para ampliar las capacidades, esnecesario educación para la práctica, acceso alos recursos y adiestramiento para el lide-razgo.Para darle poder a las personas se requiereacceso seguro y permanente al proceso detoma de decisiones y, a su vez, poseer conoci-mientos y actitudes indispensables para hacercambios. En este proceso se deben considerarlas posibilidades de recursos sociales, cultu-rales y espirituales de forma renovadora.

- Considerar la infraestructura necesariapara promover salud. Para lograr una infraes-tructura acorde a las demandas de la promo-ción de salud, se hace necesario implementarmecanismos de financiamiento en lasdiferentes esferas del territorio -local, nacionaly mundial.

Se impone motivar a los Gobiernos y a otrasorganizaciones, incluso al sector privado, paramaximizar la movilización de recursos parapromover salud. Se demanda una buena colabora-

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ción intersectorial, para crear redes que permitanla asistencia en los contextos nacional e interna-cional, y también brinden información acerca delas estrategias que son efectivas en los diferentesentornos y escenarios.

En esta conferencia se hizo un llamado a laacción de los participantes, quienes se comprome-tieron a divulgar el mensaje a los Gobiernos y aotros sectores clave, a fin de poner en práctica lasmedidas propuestas y realizar un informe a lapróxima.

La Quinta Conferencia Mundial de Promociónde Salud (2000), en el documento titulado«Infraestructura para la promoción de la salud, elarte de lo posible» entre las interrogantes que seplantean están: ¿por qué es necesaria una infraes-tructura para promover la salud después de haberpasado 22 años de la Declaración de Alma-Atá y14 años de la Carta de Ottawa? ¿Por qué si se sabíalo que había que hacer, había sido difícil promo-ver salud? ¿Por qué se subestimó la infraes-tructura de otros sectores que no son de la salud?

En tal sentido se plantean como barreras parapromover salud las esferas política, social,económica y cultural de los diferentes países -seconsideran los intereses de cada una-, que con-dicionan el nivel de salud en las comunidades.

Otro obstáculo señalado han sido las desigual-dades que se establecen con los Go-biernos, encuanto a los modelos de salud que le ofertan a lapoblación -que con frecuencia no son accesibles alas mayorías-, lo que impone una redistribuciónde los servicios de salud, de acuerdo con unaestrategia más lógica y en función de lasnecesidades de salud de la comunidad. Entre otrosinconvenientes se destaca la obstruc-ción queprovocan las empresas y consorcios del área deltabaco y del alcohol, cuyas industrias son muypoderosas y sobre las cuales los Gobiernos, conregularidad, no ejercen reglamentación y permitenel expendio indiscriminado de estos productosconvertidos hoy en día en grandes flagelos parala salud.

Los problemas relacionados con la culturaen los diferentes países y las distintas regiones,también han constituido un freno considerablepara promover salud; ejemplo de esto es ladiscriminación de la mujer como un fenómenodifundido aún hoy en muchos países subdesa-rrollados. La inequidad, en sentido general, es unagran limitante para acceder a los servicios de salud

y a las medidas preventivas. Además, la insufi-ciente capacidad de los promotores de salud puedeser una barrera para desarrollar esta política.

Para contrarrestar esto, en la conferencia seplanteó un conjunto de maniobras orientadas aobtener los mejores resultados con la infraes-tructura actual. Entre estas se señalan: incluir elarte en la capacitación de los trabajadores de salud,mejorar la capacidad de la comunidad, aprovecharlas capacidades organizativas y los conocimientosexistentes en el sector de la salud y otros sectorespara modificar las políticas sanitarias existentes.

Como otra táctica se destaca la necesidad deestablecer alianzas para elevar la capacidad deinvestigación y para ello, se considera la necesidadde una cultura comunitaria consecuente.

Como fuentes fundamentales de informaciónpara llevar a cabo las investigaciones, se citan lossistemas de vigilancia y de información sanitaria;las encuestas de comportamientos; las estadísticaseconómicas relacionadas con el consumo de tabacoy alcohol; datos de la policía sobre la violencia enel hogar, los accidentes del tránsito y el uso ilegalde drogas; las estadísticas relacionadas con suconsumo, exposición a los ambientes, las actitudesy prácticas de las empresas sobre encuestas demercado; los resultados de la investigación acadé-mica de distintos tipos, por ejemplo: estudios dedeterminantes sociales de salud, análisis econó-micos y otros; los datos referentes a la morbilidad,al consumo y la exposición a accidentes encompañías de seguros; en relación con el sectorempresarial, se tendrán en cuenta el consumo dedrogas, los sistemas de distribución y la saludocupacional.

También se plantean como estrategias mejorarla comunicación con el empleo de los mediosmasivos de difusión, como la radio, la televisióny los impresos; además, el trabajo con otros sec-tores y a través de estos, lograr la reorientaciónde los servicios de atención médica.

Se establecieron como infraestructurasdedicadas a promover salud, las estructuras deGobierno y otras independientes, las institucionesno gubernamentales de promoción, los programasde las compañías de seguro y los grupos basadosen temas específicos. Los últimos se refieren aaquellos formados alrededor de un tema único desalud, ejemplo: los vinculados al cáncer, al VIH--SIDA, la malaria y la obesidad.

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Para romper las barreras que presenta lapromoción de salud, se plantea la necesidad deestablecer redes de asociaciones profesionales, yaque no constituye una tarea centralizada, aunquese recomienda que exista un grupo de dirección ycontrol de las instituciones y los profesionalesque promueven la salud y el bienestar de laspersonas.

Se señalaron como desafíos para el futuro laimportancia de eliminar la marginalidad en quese encuentra la política de promoción en losprogramas de salud en la mayoría de los países yla necesidad de una formación gerencial en SaludPública que se ocupe de lo último en estrategias ytécnicas administrativas, fundamentalmente loreferente a la gestión del desempeño, el per-feccionamiento del personal, su selección y eltrabajo en equipo.

Otro reto importante es aprender a trabajar conla infraestructura existente y a compartir las metascon los diferentes sectores de la comunidad,involucrados en la promoción de salud, paracomprometerla en sus acciones. Por último, paraobtener buenos resultados, es necesario aquilatarel valor de la salud y valorar la dedicación altrabajo que esta implica.

Papel de la educaciónpara la salud

Si se considera la promoción de salud comoun proceso educativo de enseñanza-aprendizaje através del cual la comunidad logra ejercer controlde su salud y elevar su nivel, utilizando adecuada-mente los recursos disponibles en las condicionesde vida que posee, y transformando sus hábitos ycostumbres en estilos de vida más saludables,entonces se entiende que la educación para lasalud constituye un instrumento fundamental enel proceso de promoción de salud.

En el procedimiento de aprendizaje, la familiay las comunidades de diferentes entornosinteriorizan las habilidades y los hábitos necesa-rios para realizar prácticas de vida saludables. Paraque este tipo de educación desempeñe el papelóptimo en la promoción de salud, es importanteque sus técnicas se masifiquen y lleguen a toda la

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comunidad, y no sean solo del dominio de estesector. En el proceso de educación para la saludde la comunidad también es importante utilizartanto el sistema formal de educación como los noformales e informales, y también emplear losdiferentes tipos de comunicación: interpersonal,grupal y de masas.

El método que aplica la educación para la saludse basa en la identificación de las necesidadeseducativas, para satisfacer estas a través deprogramas educativos que se insertan y combinancon los prerrequisitos establecidos para lograr unapromoción de salud a escala social.

La equidad: una premisapara promover salud

La salud constituye un derecho humanofundamental y para disfrutarlo exige uncompromiso de la sociedad, distribuir equitativa-mente cuando se reúnen los componentessiguientes: igual oportunidad y acceso a losservicios adecuados de todos los grupos sociales,y que para vigilar la distribución de las condicio-nes y las necesidades específicas de salud existanmecanismos de evaluación que incluyan losservicios en todas las capas de la sociedad y estruc-turas sociopolíticas equitativas, y que den laoportunidad a todos de plantear sus demandaspara mantener la igualdad.

Hoy en día, el problema de la equidadconstituye un tema controvertido en las diferentespolíticas sanitarias a escala mundial y su con-ceptualización depende mucho de los valores queasuman los grupos sociales en cada territorio opaís, pero es consenso general que para lograrequidad en los servicios, se necesita que todaslas personas puedan acceder por igual a unestándar mínimo de estos, lo que implicará elreconocimiento al derecho de libre acceso a losservicios sin discriminación geográfica, económi-ca, cultural y legal, que los servicios que se brindencuenten con un gran nivel de integridad en lasacciones preventivocurativas y que los sistemasde salud aporten una cobertura de servicios paratoda la sociedad (Susser, ?).

La equidad va más allá de un servicioequitativo de salud, ya que por el carácter social

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que tiene como producto y como capital, dependede los bienes que disfruta el hombre y de lasoportunidades de igual acceso a estos, lo cualpermitirá, entonces, realizar una promoción desalud a escala social.

En el ámbito internacional, las reformas rea-lizadas en el sector salud se encaminan a cambiarlos modelos de atención, priorizan su trabajo enla atención ambulatoria, y enfatizan en las accio-nes de promoción y prevención. Una estrategiaadoptada para lograr el acceso a los servicios desalud son los llamados paquetes básicos deatención, definidos de acuerdo con los perfilesepidemiológicos existentes, la disponibilidad derecursos, las prioridades que da la comunidad ylas opciones de política en cada país.

Entre los grupos priorizados están aquelloscon condiciones desfavorables de ingresos; altoriesgo; problemas de género, éticos y de asenta-miento geográfico; y grupos con serios problemasde ocupación, a fin de disminuir las inequidadesen salud y lograr los prerrequisitos establecidosen la Carta de Ottawa para promover salud.

Promoción de salud en Cuba

En nuestro país, a partir del triunfo de laRevolución en 1959, se establece un programapolítico encaminado a eliminar las diferenciassocioeconómicas existentes hasta entonces entrelas distintas capas sociales, a fin de disminuirlas inequidades étnicas, sexuales, ocupacionales,residenciales, escolares y otras.

Surge, entonces, un conjunto de medidas yleyes que permitirá a la población tener un mejoracceso a los servicios básicos en lo referente aalimentos de primera necesidad -por ejemplo, elsurgimiento de la libreta de productos alimen-tarios e industriales-, la reforma urbana, la electri-ficación del país, las campañas de alfabetizacióny después la escolarización, el desarrollo deldeporte y otras medidas, entre ellas el surgimientode un sistema único de salud, que paulatinamenteva alcanzando fuerza a través de programasorientados a eliminar los daños fundamentalesque más diezmaban la salud, entre ellos los progra-mas de inmunización masiva y las campañas decontrol del medio ambiente.

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Con posterioridad, estos programas adquierenun rango de universalización mayor y se orientanal control de los problemas de salud de losindividuos; se alcanza una escala social superior,con mayor nivel de integridad; y se logra unapolítica sanitaria más equitativa con el surgi-miento del Programa de Atención Integral a laFamilia. Tanto los programas contra daños (1960),como los de atención al individuo y los de atencióna la familia (1984) han enfatizado en el desarrollode acciones comunitarias y han utilizado de formaprogresiva el enfoque de riesgo individual ypoblacional, las técnicas educativas para trans-formar los estilos de vida y otros métodos basadosen el cambio de las condiciones de vida de lapoblación (oportunidades de vida), con lafinalidad de mejorar las condiciones de vida, desalud y cumplir con los requisitos necesarios paraelevar el nivel de salud.

En 1981, antes de la Primera ConferenciaInternacional de Promoción de Salud, se pone enmarcha el Primer Programa de Promoción de Saludy, posteriormente (1984), se crea el CentroNacional de Educación para la Salud, infraes-tructura que permite realizar acciones educativascon más sistematicidad y efectividad a escalanacional, pues en ese mismo momento se crea elModelo del Médico de Familia en la atenciónprimaria.

Otra estrategia para facilitar la política depromoción de salud en el país, es la municipa-lización, que se pone en evidencia en 1989 con elProyecto Global de Cienfuegos; en 1994, se creael Centro Nacional de Promoción de Salud y surgela Red de Municipios por la Salud; y en 1995, secrea el Consejo Nacional de Salud, mediante laResolución Ministerial No. 154, la que ha permi-tido a los diferentes sectores lograr salud, calidady la participación de toda la sociedad.

La razón fundamental para que Cuba cons-tituya uno de los pilares fundamentales, a escala

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internacional, de cómo desarrollar la política depromoción de salud, es la existencia de unGobierno que tiene la voluntad política de elevarcada día más el nivel de salud de la población yuna sociedad que participa activa-mente en lasacciones de salud de los diferentes sectores quela integran.

Entre las medidas fundamentales de promo-ción de salud están:

- Participar la comunidad activamente en laautoformación de habilidades en educaciónpara la salud.

- Implantar medidas de mejoramiento y controldel medio ambiente (saneamiento ambiental).

- Instituir sistemas de información a las masasacerca de las medidas útiles para mantener lasalud.

- Desarrollar habilidades en la comunidad parapromover la responsabilidad social por lasalud.

- Establecer sistemas de salud óptimos yaccesibles a la población.

- Instaurar sistemas de financiamiento querespalden los propósitos de los programas depromoción de salud.

- Crear sistemas de capacitación en SaludPública que desarrollen un desempeñoóptimo en las habilidades sanitarias.

- Garantizar el derecho al trabajo para toda lapoblación.

- Proveer una nutrición adecuada a lacomunidad.

- Mantener activos los planes de vigilancia ensalud.

- Garantizar el desarrollo de la vivienda, laeducación y la práctica de deportes en lacomunidad.

- Mejorar constantemente las condiciones devida de la población.

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22Educación para la salud

Rosaida Ochoa Soto

Es uno de los principales instrumentos pararealizar actividades de promoción de salud. Aun-que gran parte de su campo de acción se relacionacon las «comunidades sanas», también las comuni-dades enfermas y, en especial, los individuosenfermos se benefician con su quehacer.

Cualquier persona, sea cual fuere su edad,sexo, lugar de residencia y las circunstancias desu vida personal, familiar o social, puede y debebeneficiarse con la educación sanitaria.

Este concepto ha sido tan manipulado que, enocasiones, resulta difícil convencer al equipo desalud de la utilidad que encierra su correctaaplicación. Quizás, en nuestro caso, el apoyo querepresenta el cumplimiento de las acciones depromoción de responsabilidad estatal, hace consi-derar erróneamente que la actividad educativa escolateral y no el centro de esas acciones. No obs-tante, en la nueva estrategia sanitaria, la guía paraorientar las actividades que permitan cambios enlos perfiles de salud-enfermedad de los cubanos,no es otra que la educación para la salud.

¿Qué origina la poca credibilidad de esta disci-plina? Criterios un tanto superficiales que de-muestran su desconocimiento o, tal vez, elubicarla como tarea auxiliar para la promoción yla prevención.

Durante años, dentro del Sistema Nacional deSalud, las actividades educativas fueron patrimo-nio de enfermeras y otros técnicos, responsabili-dad trasladada por los profesionales que, en sugran mayoría, las consideraban intrascendentesdentro del campo de la atención médica. Losresultados de estas actividades se obtenían ysolicitaban en forma cuantitativa, casi exclusiva-

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mente, y estaban dirigidas a la informaciónsanitaria más que a la educación para la salud.

A pesar de ello, cuando esta información sebrindaba como respuesta a los problemas realesde salud de la comunidad, surtía efectos notablesy, en ese sentido, tenemos innumerables ejemplos.

La labor desarrollada por los medios masivosde comunicación en las décadas de los 60 y partede los 70, contribuyó a divulgar esta informaciónsanitaria con efectividad.

En la actualidad, ¿cuál es su situación? Alrespecto parece que ocupará, en definitiva, el lugarrequerido a partir de haberse demostrado su efec-tividad en las estrategias de intervención inclui-das en los programas de promoción que se ejem-plificaron, además de su perfeccionamiento comosubsistema educativo basado en su relación ín-tima con las ciencias sociales.

Su ubicación céntrica está definida en la nuevaproyección sanitaria cubana, de ahí la importanciade que los integrantes del equipo de salud, y, enparticular, los médicos de familia, adquieran yactualicen conocimientos sobre los enfoquesmodernos de la educación para la salud, un tantoalejados de los contextos tradicionales conocidos.

Definición. La OMS define la Educación parala Salud como la disciplina que se ocupa de iniciar,orientar y organizar los procesos que han de pro-mover experiencias educativas, capaces de influirfavorablemente en los conocimientos, actitudes yprácticas del individuo y de la comunidad, conrespecto a la salud.

Esta disciplina está compuesta por dos catego-rías: educación y salud. Ambas adoptan diferentesformas en consonancia con las condicioneshistóricas y economicosociales.

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Objetivo

Lograr la participación activa y consciente delos individuos en beneficio de su salud parapropiciar su desarrollo, el de su familia y el de lacomunidad, es su meta primordial.

Para ello hace falta utilizar metodologías quevayan más allá de formar grupos y darlesconferencias, charlas o audiencias sanitarias. Otroaspecto importante es lograr que se compro-metan en la participación activa para protegersu salud. Es necesario que interioricen ciertosconocimientos, valores y actitudes que formancomportamientos que se convierten en parti-cipación y acción.

La educación para la salud es una tarea de unadimensión que trasciende el hecho de transmitirinformación: engloba la acción comunitaria paralograr su participación activa. Esta manera de verdicha educación, establece su propósito y haciadónde deben dirigirse las acciones.

La participación implica responsabilidad,integración, sentido de pertenencia y capacidadde organización, con el fin de compartir experien-cias y dar aportes que mejoren los conocimientos,mediante el esfuerzo individual y de grupo paraelevar el nivel de salud.

En la comunidad el equipo de salud debeadoptar una actitud integrada y abierta queenriquezca su comportamiento, y debe evitar laverticalidad y el paternalismo, es decir, el papeldel que enseña y del que aprende se conjuga enuna acción que aumente el conocimiento deambos.

El médico y la enfermera de familia debentener la capacidad de asesoría, supervisión yevaluación, en estrecha relación con la comunidaden las acciones que realicen, sin jerarquizar suposición ante el grupo.

Técnicas educativas

Se describirán las técnicas más convenciona-les y otras algo más novedosas, pero el estudiante

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debe ampliar este aspecto; para ello, se sugiererevisar la bibliografía.

Charla educativa. Puede considerarse unavariante abreviada de la clase y se desarrolla endiferentes formas, de acuerdo con las caracterís-ticas del público al que se ofrezca, es decir, enforma de cuento o relato, sin que por esto pierdasu base científica.

Entrevista. Es un proceso de interacción socialentre, al menos, dos personas, de las cuales unaes el entrevistador y la otra, el entrevistado. Supapel puede variar según el tipo de entrevista.Todas tienen alguna finalidad y esto determinasu carácter.

Audiencia sanitaria. Es una charla elaboradao impresa, en la cual se exponen, de forma resumi-da, los aspectos que interesa comunicar.

Cuando la desarrolla un profesional o untécnico del equipo de salud, recibe el nombre deaudiencia sanitaria especial y si la realiza unrepresentante de los organismos de masas, sedenomina audiencia sanitaria popular.

Debate. Consiste en la búsqueda de todasaquellas cuestiones que por ser controvertibles,posibilitan la aparición de ideas contrapuestas,las cuales serán discutidas en grupo. Lo impor-tante en el debate es aclarar los asuntos discutidosy no el triunfo de una posición sobre la otra.

Discusión en grupo (dinámica de grupo). Seutiliza para modificar opiniones, actitudes ycreencias erróneas, por otras que son las deseablespara la salud. Los participantes discuten loshechos, en vez de limitarse a escuchar lo quedicen.

Dramatizaciones. Son técnicas propias de lapsicología social, empleadas en Educación parala Salud en el trabajo con grupos, con la finalidadde orientarlos para que comprendan un problemao conozcan una técnica. Las de uso más frecuenteson el psicodrama y el sociodrama.

Phillips’66. Es una técnica de trabajo colectivoen la cual el grupo se divide en núcleos pequeñosde seis personas. Cada subgrupo debatirá elaspecto que se le plantee por espacio de 6 min,bajo la dirección del moderador o coordinador.También se nombra un secretario que hará laspreguntas y tomará notas.

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Modalidades educativas:metodología participativa

Tiene gran auge su uso en Educación para laSalud. Se denomina metodología participativa alconjunto de acciones mediante las cuales elindividuo y su comunidad, se identifican con susnecesidades y asumen la responsabilidad juntocon los trabajadores de la salud para tomardecisiones, y organizar y llevar a cabo actividadesde interés común en beneficio de su salud.

Los métodos que se aplican para la enseñanza--aprendizaje en Educación para la Salud, debenser técnicamente elaborados, y operacionalmenteflexibles y adaptables a las característicassocioculturales del grupo en cuestión.

Cuando se desea realizar acciones educativasen salud, la metodología seleccionada deberesponder a los principios y objetivos fijados, peroen especial debe promover la participaciónorganizada, conforme a las expectativas y losintereses del grupo.

Para lograr la participación es fundamental quehaya motivación y conciencia en los individuos yen el grupo, respecto a sus verdaderas necesidadesy a su responsabilidad ante la salud, medianteacciones concretas.

La motivación es la regulación inductora dela conducta unida a los procesos que le dandirección al comportamiento, y lo mantiene demanera persistente y selectiva dirigido hacia unobjeto-meta.

En la regulación inductora y en la ejecutora(procesos psiquicovolitivos), participan, de unamanera u otra, todos los procesos y las cualidadespsicológicas; pero en la regulación inductora, lapresión fundamental corresponde a los procesosafectivos -emociones, deseos, sentimientos, etc.-y a las propiedades del carácter. De ahí que unabuena manera de crear ciertas necesidades en losindividuos, es apelar a aquellos elementosafectivos que pueden atraerlos para crearles unaadecuada motivación.

Para desarrollarla es necesario tener en cuentalas necesidades sentidas y reales de la comunidad,del desarrollo, y las condiciones de esta y de sucontexto social, lo que permitirá contar con unaactitud activa y objetiva del individuo hacia lapromoción, prevención, recuperación y rehabili-tación de su salud.

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Los niveles de motivación son elementosimportantes a tener en cuenta y estos varían segúnedad, sexo, y preparación cultural y educacional,etc. Por ejemplo, no serán iguales las motivacionesen salud de los adolescentes a las de los adultos,pues los primeros perciben la salud como algolejano y esto no sucede en los segundos. Losprimeros estarán submotivados y nuestra laborserá, entonces, crearles aquellas necesidadesafectivocognoscitivas que permitan elevar sumotivación de manera óptima.

Además, es necesario recurrir al concepto deeducación como proceso de enseñanza-aprendiza-je, con características y metodologías diferentes alas de la educación formal.

El modelo clásico de la comunicación resultauna herramienta para avanzar de la abstracción ala concreción, de lo teórico a lo práctico y delplanteamiento conceptual a la acción.

Si la Educación para la Salud se concibe comoprocesos de comunicación, de aquí se desprendenlas líneas de acción para implantar el sistema deeducación no formal o informal que se propone.Por una parte, las diversas modalidades y losformatos que se engloban en la comunicaciónmediante los medios masivos y, por la otra, lacomunicación interpersonal en la que elcomunicador -personal de la salud- emite susmensajes a la población por la acción directa depromotores-educadores. Ambas líneas de accióndeben aprenderse de forma vinculada parapropiciar un efecto reforzador y aumentar lasprobabilidades de impacto en la población.

La comunicación masiva y la interpersonalresultan complementarias. En tanto que la primeratiene un efecto básicamente informador,sensibilizador y motivador en la audiencia; lasegunda es la efectiva para persuadir e inducir ala acción y a la participación. Este potencial depersuasión e inducción de la comunicacióninterpersonal es importante y, por ello, dentro deesta línea se plantean las estrategias, que puedenexpandir sus alcances y contribuir a implantar elsistema no formal e informal de Educación parala Salud.

Estrategias

Una estrategia en Educación para la Saludimplica un trabajo compartido que facilita al

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personal de salud y a la comunidad, la identifica-ción y el análisis de los problemas y la búsquedade soluciones, de acuerdo con su contextosociocultural.

Debemos comenzar por indagar cómo aprendela comunidad, qué aspectos sobre la salud aportana la promoción de salud, lo que hacen y dicen losmaestros, qué contenido ofrecen los programasde educación del sistema formal de aprendizaje,qué se dice en relación con los aspectos de saluda los niños en un círculo infantil o mediante lossistemas no formales e informales -que sonmuchos y variados-, de acuerdo con cadacomunidad en particular.

Estos elementos pueden aprovecharsemediante una estrategia de trabajo con losmaestros y educadores del círculo, los ayuda amejorar la educación para la salud que los niñosy adolescentes reciben y que influirán en lafamilia. Por ejemplo, en la escuela o el círculoinfantil se realizan determinadas acciones teórico--prácticas con el objetivo de mejorar algunos há-bitos de higiene personal, como puede ser la fre-cuencia del lavado de las manos y su importancia;esta actividad, realizada de forma sistemática,rebasará el contexto institucional e incidirá en losintegrantes de la familia.

Una gran parte de la labor educativa se realizacon los sistemas no formales e informales, quenos muestran la necesidad de reconocer, ante todo,cómo las personas aprenden con estos y mediantequé medios o canales les llega la información; deesta forma, podemos aprovecharlos para lacomunicación en salud.

La estrategia educativa debe estar relacionadacon los problemas concretos que los miembrosde la comunidad enfrentan todos los días, y portanto, las acciones educativas deben estarorientadas a satisfacer las necesidades sentidas ya crear la conciencia de las necesidades reales,para entender mejor los problemas de salud quetienen, discutir sus orígenes y analizar la manerade resolverlos, mediante la participación activa.De ahí, que estas acciones deben considerarseimportantes por la propia comunidad, pues losproblemas detectados por el equipo de saludpueden ser diferentes a los que esta cree tener.Por ejemplo: dicho equipo, en su diagnóstico,entiende que la hipertensión arterial es unproblema de salud en la comunidad, por sufrecuencia e importancia; sin embargo, para la

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comunidad, como necesidad sentida, el problemaque ellos identifican, es el saneamiento ambiental.

En este caso, centralicemos el problema: si laspersonas no consideran o no están conscientesde que un grupo de factores de riesgo para lahipertensión forman parte de su estilo de vida ysi consideran la falta de saneamiento ambientalcomo la más importante, entonces, nuestrasacciones las debemos dirigir a resolver con lapropia comunidad sus necesidades sentidas, ydespués ayudarla a identificar otras necesidadesreales y lograr, con la creación de esas necesidades,una adecuada motivación que permita guiar sucomportamiento. Por lo pronto, se involucra a lacomunidad con el equipo de salud para identificarlos problemas; de esta forma, estará más dispuestaa la acción.

Para que la comunidad participe diligen-temente, deben emplearse técnicas educativas quepermitan una vinculación más activa, medianteel proceso enseñanza-aprendizaje.

La dinámica familiar (o de grupo) es una buenatécnica para aprovechar los roles de cada uno desus miembros al resolver los problemas,aprovechar la autoridad de alguno de ellos paraenviar nuestro mensaje y orientar el funcio-namiento familiar hacia un objetivo de salud.

En muchas ocasiones se piensa en la charla,para educar en salud, y es lo que normalmente seemplea para realizar un trabajo educativo, pero seolvida que esta es aconsejable cuando lacomunidad se va a enfrentar a una situación desalud nueva. Por ejemplo, la implantación de unprograma de tecnología avanzada, que requiereuna información global a la población.

Cuando el problema ya es conocido, se re-comienda la dinámica de grupo, por el compromi-so al cambio de cada uno de los miembros de lafamilia.

Como estrategia para lograr mayor partici-pación en las tareas de salud, es necesarioaprovechar la capacidad y la forma de aprendizajepropias, según las características socioculturalesde cada lugar.

El equipo de salud adoptará técnicas detransmisión de información y conocimientos a lasque el colectivo esté acostumbrado, como ladiscusión informal en grupo, relatos de cuentos ehistorias. Estos elementos del sistema informalde aprendizaje serán más efectivos que cualquierotro procedimiento.

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El punto de partida para diseñar una estrategiaeducativa deberá ser la identificación y utilizaciónde los recursos, métodos y técnicas de aprendizajeya existentes. Así se identificarán y aprovecharánlos tipos de asociación, de contacto, de relación ode reunión que suelen darse en la población, yasean de tipo formal -con un liderazgo- o informal.

Con las agrupaciones formales utilizaremos aun personal influyente que tenga conocimientossobre la comunidad y que, posiblemente poseamotivación para el trabajo en salud.

Las agrupaciones informales surgen, en formaespontánea, alrededor de una persona quedesempeña un papel central. Mediante estas, elequipo se informará de cómo perciben susproblemas de salud y cuál es la voluntad parasuperarlos, pero también los puede utilizar paradiseminar información y promover acciones.

Es bueno utilizar a aquellos individuos quese destacan por poseer ciertas habilidadesmanuales o artísticas, o por su capacidad paraorganizar actividades e involucrarlos con nuestrosobjetivos, pues esas personas tienen un donnatural o una personalidad característica.

Es importante que los aspectos de salud seintroduzcan en aquellas labores comunitarias yno independientes de estas. A veces, sedesaprovechan algunas como el inicio del cursoescolar, los carnavales, el Día de las Madres, elDía del Maestro y no se incorpora el componentede salud.

El éxito o el fracaso de muchas tareaseducativas depende de la capacidad de conocerlos gustos y rechazos comunitarios.

Diagnóstico educativo

Este término no debía ocasionar confusiones,pero al igual que sucedió con promoción yprevención, aquí el conflicto está centrado en losconceptos diagnóstico educativo y diagnóstico desalud, a partir de la reciente utilización masivade ambos.

El diagnóstico de necesidades educativas estámuy relacionado con el diagnóstico de salud. Sien este último, el objetivo básico es descubrir los

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principales problemas de salud de la colectividad;el diagnóstico educativo lo complementa a partirde la búsqueda y detección de las necesidades,tanto reales como sentidas en la propiacomunidad.

Dado que su proceso implica enseñanza paralos individuos sobre el conocimiento de susnecesidades en salud, de ahí probablemente partela esencia del concepto, que en definitivacontribuye a aumentar la calidad del diagnósticode salud.

El diagnóstico educativo consiste en deter-minar los factores relacionados con las conductaso prácticas de salud asociadas al problemaprioritario e identificar las barreras (factoreslimitantes) modificables mediante la Educaciónpara la Salud.

Este diagnóstico -lo mismo que el de salud-representa etapas del proceso global de soluciónde los problemas comunitarios; de ahí suvinculación, en el primer caso, con un programaeducativo y, en el segundo, con un plan de acción.No es diagnosticar por diagnosticar, sinodiagnosticar para remediar.

El elemento clave del diagnóstico educativoes la conducta o práctica de salud, muyrelacionada con las necesidades reales y sentidasde la comunidad, por lo tanto, es importanteexplicar su definición.

Necesidad es la carencia de algo que seexperimenta con un determinado grado deexcitabilidad o tensión y que se calmará con susatisfacción, es decir, con la obtención de la meta.

Existen varias clasificaciones, pero todascoinciden en que hay dos grupos: las primarias,que permiten al hombre subsistir como especie,y las superiores, propias del ser supremo: elhombre.

A partir de esta, se derivan otras clasifica-ciones de necesidades, por ejemplo:

- De autodesarrollo. Incluye intereses cientí-ficos, sociopolíticos, estéticos, filosóficos yotras.

- De autorrealización. Tiene en cuenta actividadrecreativa y lucha por la realización de ideales.

- De autoconfirmación. Engloba comunicación,estado social y sus símbolos.

- Biogenéticas. Contempla alimentación, sue-ño, sexo, seguridad, etc.

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Las exigencias de los individuos son diversasy se comportan de acuerdo con una jerarquía, esdecir, se les da un orden que les permita unaregulación inductora de la conducta y esto es loque llamamos motivación.

Toda necesidad implica, para su satisfacción,una motivación:

- Necesidad es igual a carencia de algo.- Motivación es igual a impulso o movimiento

para alcanzar un objeto-meta.

Necesidades de salud

¿Dónde, cómo y en qué medida se encuentranen cada uno de los individuos que conforman elgrupo con el que vamos a trabajar? Ejemplo:necesidad de alimentación.

¿Cómo se alimenta, qué come, cuándo come ocuánto come? La persona tiene una necesidad quela impulsa a la acción (alimentarse). Si de acuerdocon el conocimiento de nutrición que tiene lo hacebien o no, no quiere decir que no satisfaga sunecesidad. Si deseamos elevar su cultura sanitaria,¿qué haremos?

Tendríamos que crear requerimientos queestuvieran dentro de su jerarquía de valores enun nivel óptimo, para que haga una regulacióninductora de su conducta y logre, de manera cons-ciente, su satisfacción, nunca la nuestra. Este esel centro del trabajo de Educación para la Salud:lograr que las necesidades sentidas sean lasadecuadas. Para ello debemos trabajar conmotivación en los hábitos, las actitudes,costumbres y creencias, de forma que se logre elcomportamiento esperado para que promueva,conserve y restablezca su salud.

¿Cómo se logra? No es fácil. Deben conside-rarse muchos aspectos como: edad, sexo, estilode vida, y condiciones sociales, culturales, econó-micas e ideológicas. En fin, deben tenerse encuenta las características del individuo y las desu medio. Para esto se debe:

- Detectar las necesidades sentidas, en relacióncon la situación de salud de la población.

- Establecer un orden jerárquico, según suimportancia.

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- Indagar sobre hábitos, costumbres y conoci-mientos de la colectividad.

- Determinar sus recursos.- Definir barreras y obstáculos (puntos de

referencia).- Trazar la estrategia de trabajo.- Confeccionar el plan de actividades o

programa educativo.- Ejecutar las acciones del programa.- Evaluar los aspectos anteriores.

Los cinco primeros aspectos nos permitenrealizar el diagnóstico educativo de la comunidad,que debe corresponderse con el diagnóstico desalud.

Toda actividad reeducativa será más aceptada,en la medida en que responda a las necesidadessentidas de la población. El problema debe serimportante, debe interiorizarse y tener una motiva-ción para que esta participe, activamente, en labúsqueda de soluciones.

¿Cómo se detecta el problema? Se considerauna de las tareas más complejas y para ello debenrealizarse las siguientes:

- Entrevistas individuales y colectivas congrupos informales.

- Observaciones.- Revisión de datos estadísticos.- Investigación participativa.

Una vez obtenido el diagnóstico de nece-sidades educativas, se requiere una buena plani-ficación de las acciones, para lograr cambios decomportamiento y escoger la estrategia de trabajo.Antes de explicar lo referente al programaeducativo, deben esclarecerse cuáles son losrecursos y las barreras que existen para lograr unbuen diagnóstico.

Recursos

Según el enfoque de Educación para la Salud,se considera recurso todo aquello que se encuentraen la comunidad, ya sea material o humano, y quepuede ser utilizado en las actividades educativas.Por ejemplo: un parque, una sala de video o ungrupo.

Grupos

Las necesidades se forman en la psiquis, comoresultado de la influencia del medio social. Si

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logramos crear necesidades y soluciones paraalcanzar el objeto-meta, mediante pequeñosgrupos, tendremos una amplia efectividad, porquecada individuo que pertenece a uno, a su vez,pertenece a otros y puede difundir las actividadeseducativas.

Los grupos están representados por:

- Familias.- Círculos de abuelos, de adolescentes y de

embarazadas.- Colectivos de escolares y laborales.- Religiosos.- Y todos los que se puedan crear.

Representantes

- Dirigentes de organismos políticos y deorganizaciones de masa.

- Delegados del Poder Popular.- Brigadistas sanitarias.

Centros de reunión

- Culturales.- Deportivos.- De recreación.- De alimentación colectiva.- De distribución: bodegas, panaderías, merca-

dos de productos industriales, agromercados,etc.

- Iglesias y templos religiosos.

Barreras

Es todo aquello que imposibilita o frena larealización de tareas educativas dirigidas a lograrcambios de comportamiento. Hay varios tipos:individuales, sociales, económicas, culturales eideológicas (religión).

Programa de Educaciónpara la Salud

¿Qué es un programa de Educación para laSalud? Es un conjunto de actividades que permitelograr una conciencia en salud a partir deobjetivos claros y definidos, de acuerdo con lasnecesidades educativas de la comunidad.

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¿Por qué un programa de Educación para laSalud? Porque, en la actualidad, es fundamental,ante los perfiles de mortalidad y morbilidad de lapoblación cubana, lograr una modificaciónpositiva de los conocimientos, hábitos, costum-bres y actitudes para que los individuos alcancenun comportamiento consciente y responsable antela promoción, conservación y restablecimiento desu salud, según una estrategia cuya metodologíapermita evaluar la eficacia, la eficiencia y elimpacto de las actividades educativas.

¿Cómo se hace? Sobre la base del diagnósticode necesidades educativas, a partir de un estudiopreliminar de los factores sociales, psicológicos,culturales, económicos y educativos, se analizanlos métodos y las técnicas necesarios y efectivospara realizar tareas que permitan el logro de losobjetivos educativos.

Los aspectos fundamentales para confeccionarun programa de Educación para la Salud son:

1. Objetivos del programa. Constituyen las metasque pueden ser inmediatas o mediatas. Nuncadeben entrar en contradicción ni alejarse delos programas de la organización de salud yen, muchos casos, pueden ser los mismos.

2. Límites del programa:a) Población que recibirá las acciones educa-

tivas.b) Universo de trabajo.c) Zona geográfica (área programática).d) Tiempo que dura la ejecución del programa.

3. Actividades. Deben ser precisadas con niti-dez:a) ¿Qué actividades? -técnicas, método o con-

tenido-. Ejemplo: entrevista:- ¿A quién?- ¿Qué se va a preguntar?

b) Procedimientos que hay que seguir en sudesarrollo:- ¿Quién?- ¿Dónde?- ¿Cómo?

c) Calendario de acciones:- ¿Cuándo? Las fechas tendrán un orden

cronológico y se establecerá el tiempo querequiere su realización.

d) Requerimientos de recursos:- ¿Qué se necesita?- ¿Qué se tiene?- ¿Qué falta?

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Además, todo lo necesario para realizarlas. Sedebe especificar lo existente y su localización, asícomo las necesidades y cómo se obtendrán.

Organización

Los programas de Educación para la Salud sonresponsabilidad de todo el personal de salud ydeben participar en su planificación:

- Equipo de salud.- Organizaciones de masa.- Representantes de sectores u organismos que

colaboran.

Será necesario dar a cada cual su función y sihace falta, adiestrarlo.

Deben detallarse:

- Funciones.- Instituciones que cooperan.- Responsabilidades.

Control

Para realizarlo es necesario una supervisión,o sea, examinar, conocer y juzgar para dar unacalificación y sugerir. Supervisar equivale aenseñar y a dar orientaciones.

Premisas

- Objetivos bien definidos.- Que estén señalados los procedimientos.- Que se indique cómo se efectuará la super-

visión.- Que se ajuste a una guía.- Que el supervisor conozca si hay controles

anteriores.

Ejecución

- Indagar sobre los procedimientos y la actituddel personal.

- Observar la forma en que se desarrollan lasactividades.

- Dar orientaciones emanadas de la supervisiónpara la realización eficaz de las tareas.

- Prestar atención a las opiniones y sugerenciasdel personal supervisado.

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Evaluación

Nos permite conocer la eficiencia de la organi-zación en cuanto a calidad, cantidad, tiempo, mé-todo y costo.

¿ Cómo se realiza?:

- Comprobando y valorando en qué medida selogran los objetivos propuestos.

- Determinando la orientación inmediata quedebe tener el proceso educativo.

- Midiendo si los resultados justifican el costo.

No solo debe hacerse al final, sino durante laejecución del programa.

Elementos

- Observación constante.- Análisis de variables.- Logros.- Problemas.

Para:

- Emitir juicios de valor.- Tomar decisiones.- Impulsar acciones.

Todo esto nos permite valorar:

- Eficiencia del programa.- Relación costo-efectividad.- Utilidad.- Si los recursos son bien empleados.

Propósito

Determinar si un programa de Educación parala Salud, que se ejecuta para responder a unanecesidad sentida o a un problema detectado,cumple con los objetivos y metas trazados.

¿Qué se debe evaluar?:

- Relevancia. Si el programa está bien diseñadopara satisfacer las expectativas y demandasde la comunidad, es decir, si el problema esrelevante.

- Progreso. Medir si la ejecución del programasigue la estrategia trazada. Si se cumple con

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lo planeado, qué cambios o modificacionesse han efectuado.

- Eficiencia. Si los resultados obtenidos o quese están obteniendo, justifican el tiempo,esfuerzo y costo para lograrlos. Lo funda-mental es analizar el costo-beneficio de unprograma para evitar el mal aprovechamientode los recursos.

- Efectividad. En qué medida los resultadosalcanzados, hasta la fecha de evaluación,logran cumplir los objetivos y las metas delprograma en tiempo y los recursos destinados.Hace falta enfatizar en resultados, metodologíay procedimientos.

- Impacto. Efectos que produce un programa,tanto en las personas como en las condicionesque nos proponemos cambiar.

Las variables que nos permiten determinar silos resultados obtenidos se deben al programa,son:

- Cuantitativas. Esfuerzos, en número ycantidad, que requirió el programa:· Personas y tiempo asignados.· Cursos, demostraciones y otros eventos.· Tipo de material producido y distribuido.· Duración y frecuencia de mensajes por ra-

dio y televisión.· Recursos materiales y financieros.

- Cualitativas. Respuesta de la población:· Número de participantes en las acciones.· Grado de participación en las actividades

o eventos.· Cifra y tipo de grupos que se organizan.· Cantidad y ejemplo de acciones que desa-

rrolla la comunidad.

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· Opinión y nivel de satisfacción de la po-blación.

- Cuantitativas y cualitativas. Resultados delprograma:· Valorar la adquisición de conocimientos.· Analizar la ganancia y los niveles en las con-

diciones de salud de la población: sanea-miento, vivienda, áreas comunes, y calidaddel crecimiento y desarrollo, etc.

· Evaluar cambios de morbilidad, según tipoy frecuencia de padecimientos.

· Examinar variables de mortalidad.

¿Cuándo evaluamos? Debe ser un procesocontinuo, es decir, se sigue un modelo integral(Fig. 22.1) y en cada etapa se contemplan acti-vidades de evaluación.

Se necesita emplear indicadores evaluativospara vigilar y analizar, de forma periódica ysistemática, el avance de las acciones con laparticipación del personal involucrado y de lapoblación. La evaluación debe ser un proceso quetodo miembro del equipo realice y debe serincluida, de manera íntegra, en el programadurante todo su desarrollo.

Diagnóstico Ejecución Consolidación Planeación Proceso Impacto Relevancia Progreso Culminación

Eficiencia Eficacia

Fig. 22.1. Fases del proceso evaluativo.

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Municipios por la salud23

Oswaldo Hernández Morillo

En Cuba, el movimiento de Municipios por laSalud tiene como base nuestra realidad actual yaprovecha las experiencias de otras regiones delmundo. El movimiento trata de articular lasacciones de promoción de salud, y de integrar alos sectores institucionales y políticos en accionesconcretas en territorios administrativosespecíficos para una población determinada.

El movimiento de Municipios por la Salud oCiudades Saludables retoma los conceptos desalud y de promoción de salud, como el estadode bienestar que los individuos y la poblaciónprefieren alcanzar.

La salud es fomentada por las personas en elcontexto de su vida cotidiana; este es un conceptopositivo que destaca los recursos sociales ypersonales, así como las capacidades físicas ymentales.

Dicho movimiento es una estrategia deintegración de las potencialidades de la comuni-dad, para promover la salud.

Este contexto conceptual, basado en lapromoción de salud, está inspirado en lospostulados de la Conferencia de Alma-Atá en 1978,que planteó la atención primaria de salud comola clave para alcanzar un nivel básico de «Saludpara todos en el año 2000» (SPT/2000); basado,además, en la participación de la comunidad y lacooperación intrasectorial y extrasectorial.

A este antecedente hay que añadir también elInforme Lalonde, que propone una estrategia paramejorar el estado de salud de los canadienses,apoyado en la promoción de salud y la genera-ción de estilos de vida saludables.

La Carta de Otawa, declaración de la PrimeraConferencia sobre Promoción de Salud, efectuadaen 1986, en la ciudad de Otawa, Canadá, estableció

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los principios básicos para la promoción de salud,en los cuales se basa la estrategia de Municipiospor la Salud.

En 1986, se desarrolló en Europa, en onceciudades seleccionadas, un proyecto denominado«Ciudades Saludables» como una estrategia paraaplicar los principios de «Salud para todos en elaño 2000». Ese movimiento cuenta hoy con másde 35 ciudades en Europa y se ha extendido a másde 18 países, con un total de 375 ciudades.

La OMS ha conferido al movimiento de Ciuda-des o Municipios Saludables, como se les llamaen América Latina, un importante papel comoestrategia para atender los problemas sanitariosurbanos en países industrializados y en de-sarrollo.

Definición. Se basa en los conceptos que desdela década de los 80 se utilizaron para definir unaCiudad Saludable como aquella que crea y/omejora constantemente sus ambientes social yfísico, y utiliza los recursos comunitarios necesa-rios para ayudar a los ciudadanos a desarrollar,mediante la asistencia mutua, todas las funcionesde la vida, hasta su potencial máximo.

Otra definición de Municipio o Ciudad Salu-dable es aquella en la que las autoridades políticasy civiles, las instituciones y organizacionespúblicas y privadas, los propietarios, empresariosy trabajadores, y la sociedad en su conjunto, dedi-can constantes esfuerzos por mejorar las condicio-nes de vida, trabajo y cultura de la población,establecen una relación armónica con el medioambiente físico y natural, y utilizan los recursoscomunitarios para mejorar la convivencia ydesarrollar la solidaridad.

La OPS y la OMS consideran que unmunicipio comienza a ser saludable cuando sus

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organizaciones locales y sus ciudadanos adquie-ren el compromiso e inician el proceso de mejorarcontinuamente las condiciones de salud ybienestar de todos sus habitantes.

En Cuba, se considera que Municipio por laSalud es un municipio donde las autoridades, lasinstituciones, las organizaciones, los individuosy las familias dedican esfuerzos permanentes paramejorar sus condiciones de vida, de trabajo y decultura, establecen una relación armónica con elmedio ambiente físico y natural, y expanden losrecursos comunitarios para mejorar la convivenciay la congestión social, y hacen uso óptimo de losrecursos locales tanto del sector Salud como desectores afines en pro de la salud.

El Municipio por la Salud no es un punto dellegada, sino un proceso continuo de compromisoy responsabilidades compartidos, en el quetrabajamos para mejorar y conservar la salud dela población. Un proceso que supone laidentificación de problemas, así como la selecciónde prioridades, planes y objetivos que se puedanalcanzar en períodos razonables.

Estrategia

Se propone:

− Continuar generando acciones eficaces paramejorar la calidad de vida de los municipios.

− Fortalecer las actividades de promoción desalud y prevención de enfermedades en elnivel primario de atención, dirigidas por elmédico de familia como facilitador de lasacciones intersectoriales y comunitarias en elcontexto del Consejo Popular, las comunida-des y los municipios.

− Robustecer el trabajo de las comisiones muni-cipales de salud, con la participación de losdiferentes sectores que intervienen en lagestión de salud.

− Responder a las necesidades básicas de saludde la población en los municipios y consejospopulares de salud.

− Comprometer a las comunidades con esfuer-zos para asegurar la calidad del ambientenatural; fortalecer la interacción social, laconvivencia y la cultura de la salud; mejorar

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la calidad de los servicios; incrementar laparticipación de los ciudadanos en lasdecisiones que les conciernan; y elevar elestado de salud de la población y el sentidode la autorresponsabilidad y el autocuidado.

− Estimular los mecanismos y las condicionespara que la salud se haga centro de lasacciones intersectoriales y comunitarias,identificar y establecer compromisos quepermitan producir cambios en las condicionesy los estilos de vida, y desarrollar accionesinnovadoras para lograr sus objetivos, alpotenciar el fortalecimiento de la atenciónprimaria.

− Que la vida tenga más años, los años más vida,la vida más salud y la salud más revolución ymás socialismo.

Aspectos

De acuerdo con su situación particular, unMunicipio por la Salud, se ocupa de los elementossiguientes:

− Políticas públicas saludables, es decir, lasdecisiones que se toman sobre el desarrolloeconómico, social y cultural, en pro de lasalud.

− Transformación de los estilos de vida.− Protección ambiental.− Participación social.− Enfoque de riesgo y su focalización, según

grupos más vulnerables, y elevación de lacalidad en los servicios de salud.

− Convivencia y solidaridad.− Descentralización y reorientación de los

servicios de salud.

En la práctica se inició la articulación de estosprocesos, de forma conceptual, en el contexto deestrategias municipales que fueron cristalizandoen los consejos populares de manera natural, comoespacio sociogeográfico más local.

El pronunciamiento del municipio y laformulación de un proyecto o programa se vanconfigurando con la suma progresiva a la estra-tegia de sus consejos populares, dirigidos por suspresidentes, y apoyados técnicamente en la acciónintersectorial y la participación de la comunidad.

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Asimismo, es probable que en un municipioun número significativo de sus consejos popu-lares, deba aplicar especiales esfuerzos para aten-der aspectos de reconocida importancia, como elmejoramiento de los servicios públicos, el controldel tabaquismo y del consumo de bebidasalcohólicas, la accidentalidad por vehículos o lautilización de los espacios públicos de recreación,deporte y cultura. Otros consejos deberán,probablemente, dedicar esfuerzos especiales a losgrupos de alto riesgo, por ejemplo, las mujeres ylos niños, con actividades de protección a lagestación y el parto, la lactancia y la nutricióninfantil, de acuerdo con la identificación yprioridad que realice la comunidad en su procesoparticipativo.

Reconocimiento

El municipio solicita al Ministerio de SaludPública el reconocimiento como Municipio porla Salud; y mediante el secretariado técnico y envisita al territorio, estudia sus característicasdesde el punto de vista de calidad de vida y desalud, y evalúa el grado de compromiso de lamunicipalidad.

La comisión aprueba y solicita un acuerdo ala Asamblea Municipal del Poder Popular, en elcual se plasme la voluntad política de adherirse ala Red Cubana de Municipios por la Salud.

El momento de firmar este acuerdo debehacerse coincidir con el acto popular de entregadel certificado al respectivo municipio.

El proceso de reconocimiento tiene un altovalor real y simbólico, y, por lo tanto, debe serconocido, compartido y apoyado por otrosmunicipios y por la provincia.

Los municipios que han sido reconocidoscon esta categoría, pueden tener representaciónen el secretariado técnico que evalúa otrassolicitudes.

Requisitospara el reconocimiento

Se han establecido niveles de reconocimientopara facilitar el proceso, de acuerdo con el tipo de

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municipio, su grado de desarrollo y su compro-miso con la salud pública.

Los requisitos a cumplir para ser reconocidocomo Municipio por la Salud -conformación deldiagnóstico-, se indican a continuación:

1. La Asamblea Municipal del Poder Popular haadoptado un acuerdo que incluye:a) Declaración en la que el municipio se ad-

hiere al programa de Municipios por laSalud.

b) Compromiso con los ciudadanos para lle-gar a ser un municipio con adecuado gra-do de salud, al actuar como líder y comoparte del proceso.

c) Decisiones y cursos de acción encami-nados hacia el mejoramiento de la salud yla calidad de vida.

d) Recursos existentes reorientados para con-tribuir a los aspectos humanos, materia-les, administrativos y financieros paradesarrollar el proceso.

e) Conocimientos y experiencias comparti-dos con otros municipios.

2. La conformación de un equipo multisectorial,en el cual participen las autoridades locales,los representantes de las instituciones delsector salud y del sector académico o docente,y de las organizaciones o entidades culturales,artísticas y deportivas. Para esto se constituiráel Consejo Municipal de Salud.

3. La realización del diagnóstico de la situaciónde salud y la presentación del análisis de lasituación de salud (ASIS).

Plan de acción

Para conformarlo, deben seguirse estas pautas:

− El Gobierno Municipal -no solo la DirecciónSectorial de Salud Municipal-, ha adoptadoproyectos para resolver problemas específicosde salud o desarrollar aspectos para elbienestar de la comunidad, con la cooperaciónde sectores diferentes al de la salud, y con laparticipación de los ciudadanos y la comu-nidad.

− La municipalidad ha establecido una estruc-tura mínima para el manejo del programa de

Municipios por la Salud, con un coordinadora cargo de este y con la colaboración de repre-sentantes de las instituciones comunitarias.

− El Plan de Acción, en cada uno de los sec-tores e instituciones participantes, se instru-menta en el contexto del Consejo Municipalde Salud.

Criterios de evaluación

Los municipios son muy diversos en cuantoa su situación, grado de desarrollo, problemá-tica sanitaria, participación comunitaria, etc. Paraque la evaluación de los municipios solicitantespueda ser flexible, según sus tipos y similar entodo el país en lo referente a métodos y pro-cedimientos, se han establecido criterios quesirven de contexto general para aplicar los nivelesde reconocimiento:

− La salud del municipio se mide por la calidadde vida de sus habitantes -que incluye lasituación de salud-, en un momento dado, ytambién por la aspiración de las autoridadesy la población de mejorar su calidad de vida.

− La salud y la calidad de vida en un municipioson responsabilidades colectivas que debenser compartidas por quienes toman lasdecisiones, en los diferentes sectores socialesy comunitarios, reunidos en el contexto delConsejo Municipal de Salud.

− El gobierno municipal y los organismos querepresentan a los ciudadanos y a la comuni-dad, tienen una gran responsabilidad en lasalud y la calidad de vida, mediante susdecisiones y su intervención en los aspectosque tienen que ver con la vivienda, el ambien-te, la planeación, la cultura, la recreación, losaspectos públicos, la seguridad, la economía,las inversiones, la educación, las obraspúblicas, el desarrollo comunitario y otros.

− El gobierno local y los organismos que repre-sentan a los ciudadanos y a las comunidades,están en la mejor posición para convocar aquienes toman decisiones en todos los secto-res, con el fin de establecer proyectos y progra-mas de interés común o intersectoriales.

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− La puesta en marcha del programa de Muni-cipios por la Salud debe ser vista como unproceso positivo, guiado por una amplia vi-sión de la salud y de la calidad de vida, quese convierte en acciones concretas en las queparticipan diferentes sectores de la comuni-dad y los ciudadanos.

− El desarrollo de un Municipio por la Saludes siempre un proceso y no un estado final, ypuede tener un período variable. De manerageneral, es posible identificar cinco aspectosclave en este proceso:• Fomentar la conformación y el desarrollo

de una cultura de salud.• Incrementar la conciencia y el conocimien-

to sobre la salud de los organismos del go-bierno municipal y de las organizacionescomunitarias.

• Desarrollar propuestas en pro de la saludy adoptarlas mediante los organismos degobierno.

• Planear e implementar acciones concretasy específicas para modificar los aspectosnegativos (riesgos) diagnosticados.

• Gerenciar los proyectos. En la formulaciónde los planes y proyectos deben incluirseaspectos específicos relacionados con laatención a la mujer y al niño, las políticasalimentarias, el control de los factores deriesgo y las medidas que fomenten la pro-tección del medio ambiente.

− La selección de las prioridades y de lasacciones corresponden a la comunidad y a suslíderes, aunque es necesario un consenso delos principales sectores sociales y políticos.

− Las autoridades locales dirigen sus accionesa apoyar los principales aspectos de la políticanacional de salud.

Etapas

Primera etapa. Se incluyen los indicadoresque debe desarrollar el sector de la salud parafortalecer dicha estrategia:

− Constituir el Consejo Municipal de Salud.− Cumplir con lo orientado en la Indicación No.

9 del Ministro de Salud Pública para 1995 de

66

s

Mu

tener, por lo menos, un municipio incorporadoal Movimiento de Municipios por la Salud.

− Cumplir con las Normas Metodológicasestablecidas para incluirse en la estrategia deMunicipios por la Salud.

− Brindar capacitación al personal y al resto delos sectores que participan en la gestión desalud, y enfatizar en:• La planificación estratégica.• La participación social.• El diseño de estrategias intersectoriales.

Segunda etapa. Se incluyen los aspectosiguientes:

− Brindar asesoría técnica sistemática al perso-nal de salud sobre promoción y prevención.

− Desarrollar un trabajo estable, fuertetécnicamente, en promoción, prevención,asistencia y rehabilitación, lo cual se reflejaen acciones concretas que eleven el bienestarde esa comunidad -grado de satisfacción,redes de apoyo, calidad de la atención, dismi-nución de los riesgos y enfermedades, noaparición de brotes epidémicos en los últimos6 meses, etc.

− Garantizar que, en cada centro de salud, sedesarrolle un programa para incrementar lacultura de salud entre sus trabajadores y lapoblación atendida.

− Conservar y mejorar el entorno de las unida-des de salud y las áreas atendidas por el Pro-grama Integral de Higiene Ambiental (PIHA).

− Conseguir la interrelación Consejo Popular deSalud-unidad de salud.

− Lograr que los centros de salud del territoriobrinden un servicio con calidad y de acuerdocon las necesidades de la comunidad.

− Mantener en buen estado los recursos einstalaciones en los centros de salud.

− Buscar vías de estimulación y divulgaciónpara los trabajadores que se destacan en sulabor cotidiana.

− Promover el intercambio de experiencias entrelas unidades del sistema para mejorar lacalidad de los servicios.

Para que un municipio sea declaradounicipio por la Salud, debe haber mantenido

n trabajo satisfactorio y estable, y haber sido

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evaluado por todas las instancias que visiten elterritorio.

En el análisis para optar por su inclusión, enesta etapa, debe realizarse un balance exhaustivodel cumplimiento de los indicadores, así comovalidarlo con una amplia consulta comunitaria quese apoye, sobre todo, en el grado de satisfacciónde la población. La condición puede perderse: esreversible, si se comprueba deterioro de losindicadores de salud o de la opinión comunitariasobre las acciones.

Las provincias con tres municipios (o más)declarados, podrán constituir la red provincial.La provincia deberá trabajar para que susmunicipios alcancen la segunda etapa.

Municipios saludablesen Cuba

El 9 de diciembre de 1994 se creó en el muni-cipio de Cienfuegos, provincia de Cienfuegos, laRed Cubana de Municipios Saludables, a la cualpertenece el Proyecto Global de Cienfuegos, quefue el primer municipio de América Latina queadoptó, institucionalmente, la estrategia de Muni-cipios Saludables.

El proyecto partió, en sus orígenes, de unapropuesta del sector de la salud presentada alGobierno Provincial de Cienfuegos, en 1989.

El perfil epidemiológico de la ciudad deCienfuegos evidenció un predominio de lasenfermedades crónicas no transmisibles (ECNT);todos los sectores de la comunidad estabanimplicados en la propuesta de solución de esteproblema.

En septiembre de 1992, el gobierno local deCienfuegos proclamó, internacionalmente, sucompromiso con el Movimiento de CiudadesSaludables en el Encuentro América-Europaefectuado en Sevilla, España.

Entre las actividades del proyecto se destacan:

− Confección de guías médicas para eldiagnóstico y la prevención de las enfer-medades crónicas no transmisibles.

− Desarrollo de programas educativos.− Acciones para mejorar la alimentación, la

nutrición y el entorno ambiental.

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Otros municipios siguieron la ruta trazada porCienfuegos:

Estos municipios, y otros posteriormente-hasta 81 en el año 2002-, constituyen la RedNacional de Municipios por la Salud en Cuba, ala que cada año se suman nuevos proyectos.

En América Latina existen proyectos deMunicipios Saludables en otros países, comoManizales, Cali y Versalles, en Colombia.

Provincia Municipio

Pinar del Río Pinar del Río, Sandino,Candelaria, Consolacióndel Sur, La Palma y San Luis

Ciudad de La Habana San Miguel del Padrón y La LisaLa Habana Güira de Melena y JarucoMatanzas Unión de ReyesCienfuegos Lajas y CumanayaguaSancti Spíritus YagujayCamagüey MinasLas Tunas Jesús MenéndezHolguín Rafael FreireSantiago de Cuba Santiago de Cuba y Segundo FrenteGuantánamo Caimanera y Guantánamo

Municipio Especial Islade la Juventud

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En México estaban incorporados al Movi-miento de Municipios Saludables unos 150 pro-yectos, a finales de 1994. Este fue el primer paísde América Latina en constituir la Red Nacionalde Municipios Saludables, la cual se ha extendidoa los estados de Michoacán y Sinaloa.

En la literatura se mencionan la ciudad deValdivia, en Chile, y el Cantón de San Carlos, enCosta Rica. En otros países como Brasil, RepúblicaDominicana, Argentina, Panamá, Guatemala, ElSalvador, Honduras, Nicaragua y posiblemente enotros, se trabaja en el desarrollo de proyectos deCiudades o Municipios Saludables.

En nuestro país, la salud del pueblo es laprincipal prioridad del Estado y se le confiere laconnotación popular de conquista de nuestrasociedad. De ahí, la importancia que el sector dela salud le confiere al movimiento, como estrategiapara desarrollar la promoción de salud, la aten-ción primaria y la participación popular; para ellocuenta con la voluntad gubernamental de facilitare impulsar el desarrollo de la estrategia de Munici-pios por la Salud, que contribuirá a mejorar lacalidad de vida de la población.

Protección específica24

Luis Valdés Sánchez

Tiene como objetivo lograr que individuos sus-ceptibles no contraigan una enfermedad deter-minada.

En las enfermedades transmisibles, los éxitospreventivos son relevantes, mediante la protec-ción específica. En el mundo han sido erradicadasenfermedades como la viruela, otrora flagelo dela humanidad, y otras tantas se mantienen bajo

control, gracias a que contamos con vacunas queimposibilitan su transmisión.

En las enfermedades no transmisibles, elcontrol de los factores de riesgo, así como ladefensa contra noxas ambientales distintas de lasbiológicas, constituyen vías para la protecciónespecífica. Como ejemplo de este tipo, explica-remos la aplicación de las vacunas en Cuba.

Protección específica24

Luis Valdés Sánchez

Tiene como objetivo lograr que individuos sus-ceptibles no contraigan una enfermedad deter-minada.

En las enfermedades transmisibles, los éxitospreventivos son relevantes, mediante la protec-ción específica. En el mundo han sido erradicadasenfermedades como la viruela, otrora flagelo dela humanidad, y otras tantas se mantienen bajo

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control, gracias a que contamos con vacunas queimposibilitan su transmisión.

En las enfermedades no transmisibles, elcontrol de los factores de riesgo, así como ladefensa contra noxas ambientales distintas de lasbiológicas, constituyen vías para la protecciónespecífica. Como ejemplo de este tipo, explica-remos la aplicación de las vacunas en Cuba.

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Programa de inmunizaciones

En nuestro país, antes de 1959, la tasa demorbilidad por enfermedades infecciosas era de94,4 por 100 000 habitantes y constituían el13,3 % del total de las defunciones que ocurríanen todas las edades; en estas enfermedades y enlas parasitarias representaban un peso importantelas prevenibles por vacunas.

Así, en 1962, se registraron 1 469 casos dedifteria, 330 de poliomielitis, 689 de tétanos (44en niños), 2 818 de tuberculosis y 1 057 de fiebretifoidea.

El promedio anual de casos de sarampión erade 20 mil; respecto a la parotiditis, la cifra prome-dio anual superaba los 40 mil que representabaentre el 5 y el 7 % de complicación por esta causa.

También la tos ferina constituía un azote paranuestra población infantil, al registrarse miles decasos anualmente y brotes epidémicos en formacíclica.

A partir de 1960, el Gobierno revolucionario,mediante el Ministerio de Salud Pública, implantalas acciones de vacunación dirigidas a toda lapoblación, en particular, a la infantil (menores de15 años).

En 1967, se recibe un apoyo de la UNICEF parainiciar la campaña de vacunación UNICEF-MINSAP,en la cual se prioriza la zona rural.

A partir de 1970, comienza a llevarse a cabo elPrograma Nacional de Inmunizaciones y, en 1977,se promulga como Resolución Ministerial.

Cuba ha logrado importantes avances en elcontrol de enfermedades prevenibles por va-cunas: eliminación de la poliomielitis, la difteriay el tétanos neonatal; así como importantesreducciones en la tuberculosis y la fiebre tifoidea.La tos ferina se ha eliminado y el tétanos del adultomayor no constituye, actualmente, un problemade salud.

A partir de 1988 se implantó el Programa deEliminación de Parotiditis, Rubéola y Sarampión,y se ha obtenido la aniquilación total en laincidencia de estas tres enfermedades.

Con el nuevo modelo de atención médica-médico de familia-, todas las enfermedadesprevenibles por vacunas dejan de constituirproblemas para nuestro país, pues con este se

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alcanza una cobertura del 100 % de la población ylas acciones de protección pueden ser generales.

Historia

Desde épocas muy tempranas (2000 a.n.e.), enChina se utilizaba de forma empírica la vacunaciónmediante la variolización -inhalación de costrasde enfermos-, lo que provocaba inmunidad. Sinembargo, no es hasta 1796 en que el médico inglésEdward Jenner plantea su trabajo investigativoreferente a la protección de los ordeñadores devacas contra la viruela y sus experimentosrelativos a la secreción extraída de las ubres delas vacas infectadas por el virus de la viruela y suinoculación a los hombres. De ahí que este pro-ducto inoculado al hombre, y que le provocabaprotección, recibiera el nombre de «vacuna», porproceder del ganado vacuno.

Tomas Dinsdale promovió, sistematizó eindustrializó la variolización y lady Mary WortleyMontagu la introdujo y la promovió en Europa.

Pero no es hasta que Pasteur descubre elmundo microbiano y Metchnikov plantea susprimeros trabajos sobre la inmunología, que secomienzan a dar los primeros pasos científicosen el conocimiento y las posibilidades de lainmunización.

En nuestro país se utiliza, por primera vez, lavacuna gracias al ilustre galeno cubano TomásRomay, quien en 1804 introduce la variolización.

Con el desarrollo de la microbiología y lainmunología, en el pasado siglo XX, las cienciasmédicas han logrado un significativo avance enla prevención y el control de un gran número deenfermedades, y comienza a obtener nuevos logrosen este campo; así se trabaja en la obtención denuevas vacunas contra la malaria, la hepatitis A,las varicelas y contra el síndrome de inmuno-deficiencia adquirida.

Resistencia e inmunidad

El organismo humano para defenderse de laagresión de los agentes biológicos, puede utilizarlos mecanismos de resistencia.

La resistencia puede ser:

- Inespecífica. Es aquella que tiene el organismocontra los agentes biológicos, o sea, son

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factores o mecanismos generales que se ponenen acción para defenderlo ante la agresión decualquiera de estos -virus, bacteria, hongo,parásito, etc.En nuestro cuerpo, existen varios mecanismosde resistencia inespecífica:· Integridad tegumentaria de la piel.· Secreciones de piel y mucosas.· Ácido acético de la perspiración.· Acción de arrastre mecánico de las lágrimas.· Epitelio ciliado del aparato respiratorio.· Mucus del aparato respiratorio y de la

mucosa genital.· Ácido clorhídrico del jugo gástrico.· Reacción inflamatoria.· Fiebre.· Flora normal de los distintos órganos y

aparatos.· Actividad del sistema linfático y del tejido

conectivo.· Células de la sangre y del sistema

reticuloendotelial.· Fagocitosis.· Sustancias circulantes de la sangre:

lisozimas, properdinas, opsoninas einterferón.

La resistencia específica o inmunidad ya fuetratada en el capítulo 16 de la Sección IV, en laparte correspondiente a las variaciones primariasdel huésped.

Vacunas

Son preparaciones biológicas que se obtienenpor diversos mecanismos de atenuación ymodificación de los antígenos que producen losagentes biológicos causantes de la enfermedad.

Según la forma de preparación y el tipo deantígeno que la forman, las vacunas se puedenclasificar en los tipos siguientes:

- De antígenos vivos atenuados. Se atenúan losagentes biológicos mediante métodos físicos,químicos o biológicos. Algunos ejemplos son:BCG, antipoliomielítica, antiamarílica, antiva-riólica, antisarampionosa, antirrábica, etc.

- De antígenos muertos. Utiliza los gérmenesmuertos, los cuales son procesados por méto-dos físicos y químicos. Algunos ejemplos son:

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vacunas antipertussis, antitifoídica y anticolé-rica, entre otras.

- Toxinas modificadas. Los agentes biológicoselaboran una serie de sustancias llamadastoxinas, que pueden clasificarse en exotoxinasy endotoxinas. Las primeras provocan enfer-medades, y mediante métodos físicos yquímicos se pueden modificar sus propie-dades antigénicas y convertirse en toxoidesque actúan como vacuna: toxoide tetánico ytoxoide diftérico.

- Antígenos vacunales múltiples. Con eldesarrollo tecnológico en la producción devacunas se han logrado avances, así se hanobtenido vacunas con dos y tres antígenos quese mezclan y utilizan simultáneamente.Ejemplo:· Triple viral: parotiditis, rubéola y saram-

pión.· Triple bacteriana: difteria, pertussis y

tétanos.· Duple bacteriana: difteria y tétanos.

En la actualidad, se están ensayando ennuestro país vacunas tetravalentes para serintroducidas en la atención primaria de salud enlos próximos programas de inmunización.

Vías de administración

Las vacunas pueden ser administradas por:

- Vía oral:· Antipoliomielítica.· Antitifoídica.

- Vía intradérmica (BCG).- Vía subcutánea:

· Antitifoídica.· Anticolérica.· Antirrábica.· Antiamarílica.· Antisarampionosa.

- Vía intramuscular:· Toxoide tetánico.· Toxoide diftérico.· Toxoide antipertussis.

Características de las vacunas utilizadasen Cuba

BCG. Se prepara con cultivo de bacilo tu-berculoso -cepa vacunal de Calmette-Guerin-, la

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cual se obtuvo por pases sucesivos en embrionesde patos (método biológico).

Se presenta en ámpulas que contienen 1 mgde cultivo de BCG.

La dosis que se utiliza es 0,05 mg de cultivode BCG (0,05 mL) de vacuna reconstituida, quecontiene un mínimo de 1 000 000 de micobacteriasviables.

La vacuna es estable al calor, debe mantenersea una temperatura de 2 a 8 oC y protegida de la luzsolar. Se vence 2 años después de fabricada.

También se presenta en bulbos de 20 dosis ypara prepararla se mezcla su contenido (vacunaliofilizada) con 2 mL de una solución de clorurode sodio. Una vez preparada, debe ser utilizadadurante el día y protegerse de la luz solar.

Triple bacteriana: difteria, tos ferina y tétanos.La vacuna triple (DPT) absorbida es la mezcla deuna suspensión de Bordetella pertussis en fase I,muertas con formol o timerosal, y toxoidestetánico y diftérico purificados absorbidos conhidróxido de aluminio. Cada mililitro contiene20 000 millones de Bordetella pertussis, 30 uni-dades floculadoras (Lf) de toxoide diftérico y 10 unida-des de toxoide tetánico. Utiliza como preservantetimerosal al 0,01 %. Se presenta como una prepa-ración líquida, homogénea y como una suspen-sión blanquecina, en ámpulas de 1 mL quecontiene 2 dosis.

Se aplica a niños a partir de los 3 meses deedad hasta los 5 años, y protege contra difteria,tos ferina y tétanos. Se administra por víaintramuscular profunda en la región glútea, a razónde 0,5 mL. Antes de extraer el medicamento, elbulbo debe agitarse; se aplican 3 dosis con unintervalo de 30 a 45 días, entre cada una. No esrecomendable acortar este período.

Puede provocar reacción febril y, en ocasiones,efectos adversos como fiebre alta por encima de39 oC, erupciones alérgicas, tos, convulsiones,shock, etc.

La reactivación se realiza entre los 18 y 24 me-ses después de la tercera dosis de la serie primaria,y se aplican 0,5 mL.

Se conserva entre 2 y 8 oC.Contraindicaciones:

- Enfermedades infecciosas agudas o en períodode convalecencia.

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- Enfermedades del sistema nervioso central,que incluyen traumas obstétricos e historiade convulsiones anteriores.

- Tuberculosis.- Reumatismo articular agudo.- Enfermedades agudas y crónicas de órganos

respiratorios, sistema cardiovascular, hígado,páncreas, sistemas endocrino y renal, y deltracto gastrointestinal.

- Enfermedades de la sangre.- Condiciones de alergia.- Niños prematuros y con enfermedades

hemolíticas de la infancia.Triple viral. Es una preparación liofilizada

combinada de las cepas del virus Urabe AM 9 dela parotiditis, Schwarz del sarampión y RA 27/3de la rubéola atenuados, obtenidos separadamentepor propagación de los virus en un medio decultivo de embrión de pollo (parotiditis ysarampión) o en un medio de células diploideshumanas MRC5 (rubéola).

Cada dosis de 0,5 mL de la vacuna contieneno menos de 20 000 TCID 50 de la cepa del virusUrabe AM 9, 1 000 TCID 50 de la cepa del virusSchwarz, 1 000 TCID 50 de la cepa del virus RA27/3 y no más de 25 mg de sulfato de neomicina B.

Se administra por vía subcutánea en dosis de0,5 mL.

Una vez reconstituida la vacuna, adquiere uncolor naranja o rosado.

Si se conserva entre 2 y 8 oC, puede durar2 años. A temperatura ambiente -de 20 a 25 oC-,puede permanecer viable durante 10 semanas; a37 oC, hasta 4 semanas y 4 días a 45 oC.

Se presenta en frascos de 1 dosis,acompañados con su ámpula diluente.

Contraindicaciones:

- Enfermedades infecciosas agudas y síndromesfebriles agudos.

- Tuberculosis activa.- Alergia a la neomicina y a las proteínas del

huevo.- Niños con inmunodeficiencia.- Mujeres embarazadas.

Duple bacteriana: difteria y tétanos. Contienetoxoides diftérico y tetánico con formol, purifi-cados y adsorbidos; cada dosis contiene 25 Lf

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de antígeno diftérico y 10 Lf de antígeno tetánico,purificados y absorbidos. Posee como preservanteuna solución de timerosal al 0,01 %.

Se administra por vía intramuscular, una serieprimaria que consta de 2 dosis de 0,5 mL cadauna, con intervalo de 4 a 6 semanas, y una dosisde refuerzo o reactivación al año de la segunda.

Se conserva entre 2 y 8 oC, protegida de la luzy no se debe congelar.

Su vencimiento depende de la fecha defabricación; una vez pasada esa fecha, no debe serutilizada.

Contraindicaciones:

- Enfermedades infecciosas agudas y síndromesfebriles agudos.

Toxoide tetánico. Se obtiene por inactivaciónde la toxina tetánica de cultivo anaeróbico deClostridium tetani, mediante la adición de formolabsorbido con hidróxido de aluminio.

Se presenta como un líquido blanco opales-cente y siempre que vaya a utilizarse, el bulbo debeser agitado.

Cada mililitro de vacuna contiene 20 Lf detoxoide tetánico absorbido con hidróxido de alu-minio.

Usa como preservante una solución detimerosal al 0,01 %.

La serie primaria consta de 2 dosis de 0,5 mLcada una, que se administran por vía intramus-cular, con un intervalo de 4 a 6 semanas, y se aplica1 dosis de refuerzo o reactivación al año de lasegunda dosis.

Las reactivaciones siguientes se harán cada10 años.

Su vencimiento depende de la fecha defabricación; una vez pasada esa fecha, no debe serutilizada.

Contraindicaciones:

- Enfermedades infecciosas agudas.- Síndromes febriles agudos.- Tuberculosis activa.- Enfermedades diarreicas agudas.- Enfermedades de la sangre.- Endocrinopatías.- Nefrosis, nefritis o enfermedades crónicas del

riñón.

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- Procesos alérgicos importantes.- Desnutrición severa.- Traumatismos y otras enfermedades del

sistema nervioso central.- Cardiopatías descompensadas.

Antitifoídica (AT). En nuestro país se utilizala inactivada con calor y fenol, y se prepara a partirde la cepa Ty-2 de Salmonella typhi. Un mililitrode vacuna contiene, aproximadamente, 1 000 mi-llones de S. typhi.

Se presenta en forma líquida y se usa el fenolen solución al 0,3 % como preservante.

La serie primaria de administración consta de2 dosis, para niños con edades entre 9 y 10 años;cada una será de 0,5 mL con un intervalo de30 días entre la primera y la segunda. En losadultos, cada dosis será de 1 mL.

La vía de administración es subcutánea y unavez lograda la serie primaria, se deberá administrar1 dosis de refuerzo cada 3 años.

Contraindicaciones:

- Síndromes febriles.- Tuberculosis.- Poliartritis aguda.- Cardiopatías.- Enfermedades hepáticas y renales.- Diabetes mellitus.- Úlceras gastroduodenales.- Caquexia y procesos infecciosos agudos.- Embarazo.

Antimeningocócica (AM) tipo B. Se preparaa partir de proteínas purificadas de la membranaexterna del meningococo del grupo B, enri-quecidas con proteínas de mayor capacidad deinducción de anticuerpos bactericidas específicosen el ser humano, conjugados con polisacáridocapsular del meningococo del grupo C.

El complejo proteína-polisacárido es absorbi-do a un gel de hidróxido de aluminio.

La composición por dosis de 0,5 mL es de50 µg de proteínas B purificadas y 50 µg depolisacárido C purificado, conjugado y absorbidoa 2 mg de gel de hidróxido de aluminio. Además,contiene 0,01 % de timerosal como preservativo.

Se indica a niños a partir del tercer mes deedad y a adultos que conviven en comunidades

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cerradas, escuelas, círculos infantiles, campamen-tos militares y comunidades de alto riesgo.

Contraindicaciones:

- Síndromes febriles.- Procesos infecciosos y alérgicos agudos.- Enfermedades crónicas graves en fase de

descompensación.- Alérgicos al timerosal.

No provoca reacciones.

Antihepatitis B. Es una vacuna recombinanteque contiene una preparación de la proteínaantigénica de superficie del virus de la hepatitis B.

Esta proteína se obtiene mediante pro-cedimientos de recombinación del ácidodexosirribonucleico (ADN) a partir del cultivode una levadura transformada por la inserción,en su genoma, del gen que codifica el antígenode superficie viral.

Se aplica a niños recién nacidos y a menoresde 10 años, así como a niños mayores de esta edady a adultos. Para el primer grupo, la dosis es de10 µg; mientras que para los otros la dosis seduplica, es decir, es de 20 µg.

Se aconsejan dos esquemas de tratamiento:

- 3 dosis separadas por intervalos de 1 mes(0, 1 y 2).

- 2 dosis separadas por intervalos de 1 mes,seguidas de una tercera dosis 6 meses despuésde la primera (0, 1 y 6).

La vía de administración es intramuscularprofunda en la región deltoidea y en el caso delos recién nacidos, en la cara anterolateral delmuslo.

Anti Haemophilus influenzaeNombre comercial. Vaxem Hib. TM

Composición. Vacuna glicoconjugada antiH. influenzae tipo B compuesta por oligosacári-dos capsulares de la bacteria, conjugados con unaproteína Cross Reacting Material 197 (CRM 197),que es un mutante no tóxico diftérico.

Cada dosis de 0,5 mL de vacuna -obtenidamezclando el contenido del frasco con el delámpula o jeringa- contiene como ingrediente activo10 mg de oligosacárido capsular de H. influenzae

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tipo B conjugado con, aproximadamente, 25 mg deproteína Cross Reacting Material 197 (CRM 197).Excipiente: 1 mg de hidróxido de aluminio y 0,05mg de timerosal.

Forma farmacéutica. Suspensión estérilinyectable.

Presentación:

- Un frasco de 1 dosis con 0,25 mL de vacunamás ámpula con 0,25 mL de suspensión dehidróxido de aluminio.

- Un frasco de 1 dosis con 0,25 mL de vacunamás jeringa con 0,25 mL de suspensión dehidróxido de aluminio.

Indicaciones. Inmunización activa en niñosdesde 2 meses hasta 5 años de edad.

Contraindicaciones. Hipersensibilidad confir-mada a los ingredientes de la vacuna y durantecualquier enfermedad febril aguda.

Precauciones. La aplicación en niños afec-tados de inmunodeficiencia congénita y/o adqui-rida y en aquellos sometidos a terapia concorticosteroides, puede provocar una respuestainmunitaria limitada o insuficiente. Es necesa-rio disponer de adrenalina al 1: 000 o corti-costeroides para tratar eventuales reaccionesalérgicas inmediatas. No aplicar por vía endove-nosa.

Simultaneidad. La anti Hib puede ser aplicadade forma simultánea con las vacunas triplebacteriana, duple bacteriana, antipolio y anti-hepatitis B.

Uso durante el embarazo. No está recomen-dada.

Sitio de aplicación. Se debe aplicar en el terciomedio de la cara anterolateral del muslo.

Vía de administración. Se aplica por vía intra-muscular profunda, ya que contiene hidróxido dealuminio.

Número de dosis. Varía de acuerdo con la edaddel niño (tabla 24.1).

Precauciones. Debe agitarse antes de usarse,ya que contiene hidróxido de aluminio.

Efectos adversos. Los más frecuentes son detipo local -eritema, tumefacción y dolor- oreacciones de tipo febril.

Validez. De acuerdo con lo señalado en elfrasco, siempre y cuando se mantenga correc-tamente conservado.

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MATERNO

POLICLí

NICO

CONSULTORIO

ESCUELA

Tabla 24.1. Esquema de vacunación en Cuba, 2003

Región Tipo Cantidad Vía de anatómica Lugarde vacuna 1ra. 2da. 3ra. Reactivación de dosis administración de aplicación de aplicación

Altade la

BCG maternidad - - - 0,5 mL i.d. Deltoides

Entre12 y 24 h 1/3 medio

HBV1 de nacido 1 mes 2 meses 12 meses 0,5 mL i.m. de la CALM

Entre12 y 24 h 1 6 1/3 medio

HBV2 de nacido mes meses - 0,5 mL i.m. de la CALM

2 4 6 15 1/3 medioDTP meses meses meses meses 0,5 mL i.m. de la CALM

1/3 medio2 4 6

Hib meses meses meses 15 meses 0,5 mL i.m. de la CALM

3AM-BC meses 5 meses - - 0,5 mL i.m. Deltoides

12PRS meses - - - 0,5 mL s.c. Deltoides

DT, 5-61er. grado - - - años 0,5 mL i.m. Deltoides

AT, 9-10 9-105to. grado años años - - 0,5 mL s.c. Deltoides

AT, 12-138vo. grado - - - años 1 mL s.c. Deltoides

TT, 13-149no. grado - - - años 0,5 mL i.m. Deltoides

AT, 15-1611no. grado - - - años 1 mL s.c. Deltoides

1 Hijos de madres positivas al Hbs Ag.2 Hijos de madres negativas al Hbs Ag.CALM: cara anterolateral del muslo.Nota. En el 2003 se concluyó en el Instituto «Finlay» el estudio y la producción de una nueva vacuna contra la fiebre tifoidea, con polisacáridosVI, más efectiva y menos reactogénica que la utilizada hasta el pasado año -vacuna de calor fenol que se empezó a emplear en Cuba en 1970-, lacual se distribuyó para el esquema de vacunación de los escolares.Además, se introducirá en el segundo semestredel 2004 la nueva vacuna combinada tetravalente cubana (DPT-HB), llamada Trivac-HB, queimplicará una modificación del Esquema Nacional de Vacunación. Este nuevo esquema ha sido probado en ensayos realizados en lasprovincias de Camagüey y Cienfuegos con buenos resultados. La vacuna antigripal se aplica, en todo el territorio, con el objetivo de evitar lascomplicaciones y muertes por neumonía en los grupos de mayor vulnerabilidad, fundamentalmente en las personas mayores de 65 añosy en los diferentes grupos de inmunodeprimidos, con una efectividad que oscila entre 60 y 70 %. También está en fase de estudio y prueba unavacuna cubana contra el H. influenzae tipo B, que será introducida, en su momento, en el Esquema Nacional de Inmunización. Por lo tanto,como el nuevo esquema no está aún en vigor y necesita la aprobación del Consejo de Dirección del Ministro de Salud Pública antes de serimplantado -que será para el 2004-, les recomendamos a los estudiantes que tengan en cuenta los cambios que se producirán, antes de indicarlas vacunas.

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Tabla 24.2. Impacto en enfermedades prevenibles por vacunas. Cuba

Año de Año deEnfermedades intervención impacto Impacto logrado

Poliomielitis 1962 1962 EliminaciónTétanos neonatal 1962 1972 EliminaciónDifteria 1962 1979 EliminaciónSarampión 1971 1993 EliminaciónRubéola 1982 1995 EliminaciónParotiditis 1986 1995 EliminaciónTos ferina 1962 1997 EliminaciónSíndrome de rubéola congénita 1986 1989 EliminaciónMeningitis posparotiditis 1986 1989 EliminaciónTétanos 1962 1992 Tasa < 0,1 por 105 habitantesMeningitis por H. influenzae tipo B 1999 2001 Tasa < 0,1 por 105 habitantesHepatitis B en menores de 20 años 1992 2001 Tasa < 0,1 por 105 habitantesMeningoencefalitis meningocócica 1988 2001 - 98 % de mortalidad y 93 % de morbilidad

Conservación. Entre +2 y +8 oC. No se puedecongelar.

Magnitud y trascendenciade las enfermedades preveniblespor vacunas

Uno de los mayores logros del Sistema Nacio-nal de Salud de Cuba, es el control que se haalcanzado sobre las enfermedades prevenibles porvacunas. Así, al cierre del 2002 estaban eliminadaslas que se muestran en la tabla 24.2.

El tétanos ha dejado de constituir un problemade salud, al presentar una tasa de 0,0 por 105 habi-tantes al cierre del 2002.

El Programa Nacional de Inmunización alcan-zó niveles de cobertura elevados y en siete de lostrece objetivos específicos, este indicador alcanzó95 % o más.

Programa de Inmunización en Cuba

Desde 1960, el Ministerio de Salud Públicaimplantó el Programa de Inmunización con cober-tura nacional y lo integró a los servicios generalesde salud; además, se han realizado campañasma-sivas de vacunación, de acuerdo con las priori-dades que establece la Dirección Nacional deEpidemiología.

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En 1980, mediante la Resolución MinisterialNo. 100 del Ministro de Salud Pública, se orientóponer en ejecución el nuevo programa. En 1997,se actualizó el Programa Nacional de Inmuniza-ción y sus objetivos son:

- General. Garantizar la eliminación total ovirtual de las enfermedades prevenibles porvacunas.

- Específicos:· Primoinmunizar con BCG al 98 % de los

recién nacidos, antes del alta de la mater-nidad-parto institucional: 99 %.

· Completar la serie primaria con HBV al95 % de los niños, al cumplir los 2 mesesde edad –hijos de madres portadoras delHbs Ag.

· Terminar la serie primaria con DPT al 95 %de los niños, al cumplir los 5 meses deedad.

· Concluir la serie primaria con AM tipo Bal 95 % de los niños, al cumplir los 5,5 me-ses de edad.

· Finalizar la serie primaria con AP al 95 %de los niños, antes de cumplir 1 año deedad (campaña).

· Aplicar la dosis única con triple viral(PRS) al 95 % de los niños, al cumplir1 año de edad.

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· Reactivar con HBV al 95 % de los niños, alcumplir 1 año de edad –hijos de madrespositivas al HbsAg.

· Reactivar con AP al 95 % de los niños de1 año, cada 2 años.

· Reactivar con duple bacteriana (DT) al95 % de los escolares de primer grado.

· Completar la serie primaria con HBV al95 % de los escolares de tercer grado(1994-2002).

· Concluir la serie primaria con AT al 95 %de los escolares de quinto grado.

· Reactivar con AT al 95 % de los escolaresde octavo grado.

· Acabar la serie primaria con HBV al 95 %de los escolares.

· Reactivar con TT al 95 % de los escolaresde noveno grado.

· Reactivar con AT al 95 % de los escolaresde onceno grado.

· Reactivar con TT al 95 % de la poblacióncada 10 años, después de salir de la escue-la: 25, 35, 45, etc.

· Completar la serie primaria o la reactiva-ción con TT al 100 % de las embarazadas.

· Garantizar que el 95 % de los niños meno-res de 2 años tengan completo su esquemade vacunación.

· Reducir la mortalidad por enfermedadesprevenibles por vacunas.

Además, en el programa se contemplan accio-nes que deben realizar el médico y la enfermerade familia:

- Funciones del médico:· Controlar la situación inmunitaria de todos

los habitantes bajo su control, tanto en lasconsultas como en las visitas a las viviendas,para lo cual solicitará que le presenten elcarné de vacunación.

· Explicar en detalles, al familiar del niñoque va a recibir la vacuna o al adulto re-ceptor de la inmunización, cuáles son susbeneficios y los posibles efectos adversosde la vacuna.

· Supervisar semanalmente la técnica deaplicación de las vacunas.

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Después de vacunada la persona, por laenfermera, anotará en la historia clínica lafecha de aplicación, el tipo de vacuna uti-lizada, la dosis correspondiente, el lite yel fabricante.Revisar el «Reporte Diario de Vacunación»antes de su envío al área de salud, paraevitar errores en el dato primario -subre-gistro o hiperregistro.

· Supervisar cada semana almacenaje,conservación y transportación de lasvacunas, y revisar las fechas de vencimientode los lotes.

· Exigir a la enfermera que controle 2 vecesal día la temperatura del refrigerador dondealmacena la vacuna y que la anote en unalibreta habilitada al efecto.

· Informar, de inmediato al área de salud, laocurrencia de cualquier caso sospechosoo probable de sarampión, rubéola,parotiditis y tos ferina.

· Llenar la tarjeta de notificación obligato-ria de cualquier enfermedad prevenible porvacunas que ocurra en su territorio.

· Participar, con el Grupo de Acción Rápidadel área de salud, en la confección de lasencuestas, historias epidemiológicas, tomade sueros pareados y aislamiento de todocaso probable de sarampión, rubéola yparotiditis.

· Vigilar que se cumpla lo normado en cuantoa la profilaxis posexposición al tétanos enpersonas lesionadas, según su nivelinmunitario.

· Revisar a todo niño menor de 1 año, pe-riódicamente para detectar la huella de lavacuna BCG.

· Realizar una vez al año, con la enfermera,el conteo físico del tarjetero de vacunación,de acuerdo con la edad y cerrar el 15 dediciembre de cada año, para obtener el ni-vel inmunitario de la población de 1 a14 años, de 15 a 64 y de 65 años o más.

· Impartir, de forma periódica, charlas deeducación sanitaria referentes a inmuni-zación a las personas bajo su control.

· Establecer las coordinaciones necesariascon los dirigentes políticos, administrati-

vos y de las organizaciones de masa en suterritorio, para pedirles apoyo para el pro-grama.

· Exigir que las vacunas que reciba sean co-rrectamente transportadas y conservadasen termos con sus correspondientes pa-quetes de hielo (4 o 6), de acuerdo con elfabricante del equipo.

- Funciones de la enfermera:· Cumplir las normas previstas en cuanto a

técnicas de aplicación de las vacunas, deacuerdo con la vía y el sitio de adminis-tración.

· Controlar que las jeringuillas, agujas yotros materiales necesarios para la vacu-nación estén bien esterilizados.

· Actualizar el carnet y las tarjetas de vacu-nación de todas las personas que concu-rran a vacunarse, y anotar los datos deidentidad, dirección, dosis aplicada, fechade aplicación, tipo de vacuna, lote y fabri-cante.

· Conservar y almacenar la vacuna en el re-frigerador, y tomar 2 veces al día la tempe-ratura, la cual anotará en una libreta habi-litada al efecto.

· Llenar, de forma correcta, el modelo «Re-porte Diario de Vacunación» y entregárse-lo al médico para que lo revise antes de suenvío al área de salud, de acuerdo con laperiodicidad normada por el Sistema deInformación Estadística.

· Organizar y actualizar, permanentemente,el tarjetero de vacunación.

· Controlar a los inasistentes a la vacuna-ción para que concurran a hacerlo.

Vacunas empleadas en Cuba fueradel esquema de vacunación

Se administran otros tipos de vacunas, deforma circunstancial, las que se indican a determi-nados grupos de riesgo, o cuando la persona va atener posibles exposiciones al agente causal o setrasladará a zonas endémicas.

Antileptospirósica. Durante muchos años, seutilizó una vacuna soviética para proteger a

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obreros expuestos -cañeros, trabajadores deservicios comunales, pecuarios, veterinarios, demataderos, etc.

En la actualidad, nuestro país está sometiendoa validación una vacuna cubana contra laleptospirosis, conocida comercialmente comoVax-spiral, la cual se logra mediante una bacterinatrivalente de células completas inactivadas yabsorbidas en gel de hidróxido de aluminio.

Tiene los componentes siguientes:

- Células de Leptospira canicola: de 50 a80 × 106.

- Células de Leptospira icterohaemorrhagiae:de 50 a 80 × 106.

- Células de Leptospira pomona: de 50 a80 × 106.

- Gel de hidróxido de aluminio: 1 mg.- Timerosal: 0,05 mg.- PBC (CSP): 0,05 mL.

El esquema de vacunación que se sigue es de2 dosis de 0,5 mL por vía intramuscular, con unintervalo de 6 semanas.

En los estudios de eficacia de la vacuna desa-rrollados en la provincia de Holguín, se vacunaron116 677 voluntarios y en los siguientes 8 mesesdespués de aplicada la vacuna, se diagnosticaron20 casos de la enfermedad; en la población novacunada (15 089), se confirmaron 174 casos deleptospirosis.

La tasa de incidencia en vacunados fue de1,71 por 10 000, mientras que en los no vacunadosfue de 115,32.

El riesgo relativo obtenido fue de 67,2 y elriesgo atribuible de 113,6 por 10 000; y el riesgoatribuible en la población fue de 88,4 %, lo queevidencia las bondades del producto.

Las perspectivas inmediatas sobre la vacuna essu aplicación en el país a grupos de riesgo, una vezque reciba el Certificado de Calidad que la acredite.

Antirrábica. Se obtiene de virus vivosatenuados en cultivos de cerebro de ratón lactante.

Es una suspensión al 2 % de tejido nerviosode ratones lactantes inoculados con la cepa CVSde virus rábico fijo e inactivado con luz ultravio-leta. Se utiliza en la protección de personaslesionadas por animales sospechosos o enfermos

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de rabia; se aplica por vía subcutánea en esquemascompletos (14 dosis) o incompletos (5 dosis), endependencia de las características de la lesión, elestado del animal, etc.

La cantidad de vacuna por dosis es de 0,5 mL.Antiamarílica. Contiene una suspensión

liofilizada de un cultivo de virus de la fiebreamarilla atenuado (cepa 17 D), que se cultiva entejidos de embrión de pollo.

Cada dosis de 0,5 mL contiene 1 000 MLD(dosis letal media) y 50 de virus vacunal atenuado.

Se administra por vía subcutánea (0,5 mL), endosis única.

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Anticolérica. Es una suspensión de vibrionescoléricos muertos (variedad El Tor) y cadamililitro de la suspensión contiene 106 vibrionescoléricos muertos.

En adultos, la serie primaria de adminis-tración es de 2 dosis, por vía subcutánea en laregión interescapular, de 0,5 mL cada una y conun intervalo de 7 a 10 días entre estas.

En niños de 10 a 15 años, la dosis es de 0,4 mL.Si el niño tiene entre 7 y 10 años, de 0,3 mL; ysi la edad está entre 2 y 6 años, de 0,15 mL.

Esta vacuna no confiere protección verdaderacontra el cólera y la mayoría de los países hanabandonado su uso.

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25Medidas de control

Gabriel José Toledo Curbelo

El resultado exitoso de los programas contraenfermedades y daños a la salud en las últimastres décadas, demuestra la efectividad de lasmedidas de control, en especial, las que se aplicanen las enfermedades transmisibles.

Se exponen los fundamentos teóricos de esasmedidas y los procedimientos utilizados, y sereseñan algunos resultados en el control de lasenfermedades transmisibles en el país.

Las medidas de control para las enfermedadesno transmisibles y otros daños a la salud, ya seexplicaron en la Sección IV.

Definición. Con el objetivo de buscar solucio-nes a los problemas de salud que afectan a gruposhumanos, se planifican tareas de prevención deenfermedades y otros daños a la salud, promociónde salud, control y eliminación, dirigidas tanto a

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la comunidad sana como a la enferma, así comomedidas de recuperación de la salud y de rehabi-litación.

En la comunidad enferma, se realizan activi-dades para controlar la enfermedad cuando ya seha manifestado y también para eliminarla cuandolas condiciones lo permiten, para recuperar la salud.

En la población sana, las acciones estándirigidas a evitar la aparición de la enfermedad,mediante la elevación del nivel de salud de laspersonas que se alcanza con las medidas depromoción y las específicas contra algunas enfer-medades en particular, es decir, mediante la pre-vención (protección específica). Como ejemplo seconocen las inmunizaciones.

Para librar una lucha exitosa contra las enfer-medades transmisibles, es requisito indispen-

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sable el conocimiento adecuado de los factoresepidemiológicos que las determinan y su inter-relación.

Un hecho fundamental al proponer las medi-das de control, es que estén precedidas por elestudio del patrón epidemiológico de la enferme-dad en cuestión; esto permite identificar loseslabones débiles de la cadena de transmisión yconvertirlos en el objetivo básico de nuestrasacciones de salud.

Las medidas de control son el conjunto deactividades dirigidas a detener la propagaciónde una enfermedad o daño y en el caso de lastransmisibles, pueden clasificarse en dos grandesgrupos: inmediatas frente a un foco de infeccióny permanentes.

Medidas inmediatasfrente a un foco de infección

Se define como foco de infección el sitio olugar donde se localizan los reservorios, así comolas fuentes de infección de una enfermedadtransmisible cualquiera y el territorio geográficocircundante.

El foco se extiende hasta aquellos límites enlos cuales, dadas las características epidemio-lógicas de la enfermedad de que se trate, seaposible la difusión de los agentes biológicos,según los microorganismos existentes.

En un foco de rabia animal de la especiecanina, por ejemplo, se incluye el lugar donde seconoció la existencia de casos positivos de rabiay un área de 1 Km de radio, la cual cubriría elterritorio promedio en que se mueven los perrossin dueño (callejeros) de la zona afectada. Es decir,al establecer las medidas de control sobre estefoco, se haría extensible a toda la zona de posibledifusión de la zoonosis.

De igual forma constituyen focos de infecciónuna finca de segregación de ganado brucelósico,un laboratorio de microbiología y un mataderosanitario, pues en todos se concentran agentesbiológicos capaces de producir infecciones o deiniciar un proceso epidémico.

La existencia de cualquier foco de enfermedadtransmisible, puede ser el origen de una epidemia;

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de ahí que un foco de infección represente unproblema de salud pública urgente que necesitatratamiento preventivo inmediato.

Cada enfermedad o grupo de estas, acorde consu mecanismo principal de transmisión, secontrola mediante determinadas medidas dirigi-das a los elementos de la tríada ecológica: elimina-ción del reservorio, interrupción de la vía detransmisión y protección al organismo suscep-tible.

Medidas de eliminacióndel reservorio

El reservorio, sustrato donde el agente causalse desarrolla, requiere su identificación y carac-terización previas.

El reservorio puede ser solo humano -comoen la difteria, la sífilis o el sarampión-, animal-como en la brucelosis, la rabia o la leptospirosis-o mixto -como en las salmonellosis o las colibaci-losis-; estar constituido únicamente por casosclínicos -como en la viruela o el sarampión-, o existirtambién formas subclínicas -como en la hepatitisA o en la menigoencefalitis meningo-cócica-, oportadores -como en la fiebre tifoidea, la hepatitisB o la difteria.

La identificación del reservorio y las accionesa realizar una vez reconocido este, exigen elcumplimiento de varias medidas importantes:

- Comprobación de certeza del diagnósticoclínico.

- Notificación oficial de todos los casos.- Aislamiento del enfermo y de los portadores.- Tratamiento específico.- Confección de la historia epidemiológica.- Educación para la salud.- Alta epidemiológica.

Comprobación de certeza del diagnósticoclínico

El diagnóstico tiene mucho valor clínico y epi-demiológico. En clínica, llegar a un buen diagnós-tico es el medio indispensable para establecer untratamiento. En salud pública, con el diagnósticose inicia un proceso que origina medidas decontrol dirigidas tanto al individuo como a lacomunidad.

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Podemos comprender la enorme importanciaque tiene, por ejemplo, el hacer un diagnósticodiferencial entre el cólera y la salmonellosis.

Confirmar un diagnóstico de cólera, implicaponer en práctica medidas urgentes de controldirigidas a la comunidad, ante la amenaza deextenderse un brote epidémico de incalculablemagnitud. Por consiguiente, comprobar la certezade los diagnósticos, clínico y de laboratorio, esun elemento valiosísimo e imprescindible paratomar decisiones ulteriores en salud.

Notificación oficial de todos los casos

Es la comunicación oficial a la autoridadsanitaria correspondiente, de la existencia de unreservorio de una enfermedad transmisible, enfer-mo o portador, o de la presencia de una enferme-dad de otra naturaleza incluida dentro del grupode las enfermedades de declaración obligatoria(EDO), ya sea en personas o en animales.

Para que la notificación sea útil y cumpla susobjetivos, tiene que ser completa, oportuna ycontinua. Es decir, debe incluir todos los casosque se presentan, en el momento en que ocurreny mantenerse durante todo el tiempo. Se efectúadentro de las 24 h siguientes al momento en quese conozca el caso.

La notificación se realiza mediante la tarjetade enfermedades de declaración obligatoria-Modelo 06-78-001-01 del Ministerio de SaludPública-, que incluye los datos generales delpaciente y el diagnóstico presuntivo o confir-mado, de acuerdo con los datos clínicos y delaboratorio. Si la notificación se realiza con carác-ter presuntivo, es necesario ratificarla o rechazarla,posteriormente, cuando se confirme el diag-nóstico.

La confección de dicha tarjeta es responsabi-lidad del médico, que está legalmente facultadopara ello.

Si se trata de enfermedades de alta peligrosidad-cuarentenables o sujetas a reglamento sanitariointernacional- como el cólera, la peste o la fiebreamarilla, enfermedades sujetas a vigilanciaepidemiológica internacional o que el paísconsidere importantes, como difteria, fiebretifoidea, meningoencefalitis meningocócica, rabia,intoxicaciones alimentarias u otras, la comunica-ción a los distintos niveles de la organización delsistema de salud debe realizarse urgentemente.

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Para ello se utilizan teléfono, telégrafo, telex,radio, Sistema de Información Directa (SID) osistema computarizado que utiliza la Unidad deAnálisis y Tendencias en Salud (UATS). Aunquese utilicen vías rápidas, es necesario enviarsiempre la tarjeta de notificación de enfermedadesde declaración obligatoria, según las directricesestablecidas.

Aislamiento del enfermoy de los portadores

Es la separación de personas o animales infec-tados o enfermos, durante todo el período detransmisión de la enfermedad. Se utilizan lugaresespecialmente acondicionados, que impidan ladifusión de gérmenes por vía directa o indirecta aotros individuos susceptibles.

La importancia y la técnica del aislamiento noes la misma en todos los casos. Su valor es máximoen afecciones altamente transmisibles -como enlas enfermedades de transmisión respiratoria- ycuya fuente de infección fundamental son losenfermos clínicos.

Se aplican dos formas de aislamiento:

1. Domiciliario. Está indicado en las enfermeda-des de relativa o poca importancia epidemio-lógica, o cuando el enfermo puede ser obser-vado por el equipo de salud del consultorio,por ejemplo: casos de enfermedad diarreicaaguda, infección respiratoria aguda, hepatitisA, varicela, etc.

2. Hospitalario. Se efectúa en salas de infeccio-sos con determinadas normas específicas paraestos servicios.Se exige, en especial, para las enfermedadessiguientes: fiebre tifoidea, rabia, enfermedadesde transmisión vectorial -si existe el vectoren Cuba-, leptospirosis, enfermedades sujetasa vigilancia epidemiológica internacional,enfermedades sujetas a Reglamento SanitarioInternacional y otras.

Tratamiento específico

Está dirigido a lograr la curación del individuo,evitar las secuelas y a acortar lo más rápidamenteposible el período de transmisión, mediante laeliminación de los agentes infecciosos.

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Desde el punto de vista epidemiológico, eltratamiento no debe terminar con la curaciónclínica del enfermo, sino con la negativización detodos los vehículos de salida de los agentesbiológicos del reservorio.

En algunas enfermedades, como en laszoonosis -rabia, brucelosis y otras-, se tomanmedidas de eliminación del reservorio, porejemplo: saneamiento canino y segregación deganado brucelósico.

Confección de la historia epidemiológica

Es un documento operativo que está destinadoa lograr que, una vez conocida la existencia de uncaso por la notificación, el director del área realiceactividades destinadas a evitar la diseminacióndel proceso patológico y el control del foco. Porser un documento de trabajo, debe quedararchivado en el área de salud donde se realice.

El epidemiólogo del municipio evaluará deforma cuantitativa y cualitativa la confección dedicho documento.

Por lo antes expuesto, se comprende laimportancia que reviste este, lo celoso y esmeradoque debe ser quien lo confeccione y lo útil queresulta para realizar un análisis epidemiológico.

Al igual que la historia clínica, la historiaepidemiológica debe ser completa, recoger datosconfiables y precisos, buscar los antecedentesepidemiológicos en el tiempo y en el espacio, yestablecer relaciones del hombre (enfermo) conel medio donde este trabaja, estudia o vive.

Es difícil tratar de ser esquemático y establecerelementos mecánicos, fijos, para una metodologíade trabajo tan compleja y dinámica.

La historia epidemiológica, como elementoque usamos para definir un problema al cual leestamos aplicando el método epidemiológico,debe usarse en función de este y establecer lasmodificaciones, los anexos u otro elemento queayude a cumplir ese objetivo. Tiene como finali-dad la continua aplicación de medidas preventivasa la comunidad, lo cual exige el empleo de méto-dos de análisis y control que permitan realizaractividades dirigidas a eliminar los más variadoselementos del medio, capaces de producirenfermedad en el hombre.

Para confeccionar la historia epidemiológicase utiliza el Modelo 84-05 «Historia Epidemio-lógica del Caso», el cual consta de los elementosnecesarios que nos ayudan a aplicar el método

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epidemiológico. Este documento será utilizadocomo guía de trabajo y se incluirán los resultadosde las investigaciones, la evolución y otrosdetalles, hasta el cierre de este.

Este modelo consta de ocho aspectos:

1. Identidad del paciente.2. Datos de la enfermedad.3. Estudio del foco.4. Contactos y convivientes.5. Medidas tomadas.6. Evolución del enfermo.7. Conclusiones.8. Recomendaciones.

El formulario de este modelo debe llenarsecompletamente y con letra legible, lo cual facilitaráel trabajo epidemiológico que se deriva de estainformación.

Veamos cada uno de estos.

Identidad del paciente

Se deben recoger los datos de identidad delpaciente como:

- Nombres y apellidos. Recogerlos de formaclara y completa.

- Edad. Precisarla en años cumplidos; si elpaciente es menor de 1 año, se consignará laedad en meses.

- Dirección. Debe estar completa -nombre onúmero de la calle, número de la casa y entrecalles-, pues hay que localizar el foco pararealizar sobre este las actividades de control.Si se trata de una localidad rural, debe darpuntos de referencia para ubicar rápidamentela vivienda del enfermo.

- Ocupación. Cuando estudiamos las variablessecundarias del huésped susceptible, vimosla importancia de conocer la labor delpaciente. Además, se precisa el lugar y lascondiciones de trabajo, el uso de los mediosde protección, etc.Existen ocupaciones que, implícitamente,poseen riesgos para adquirir determinadasenfermedades. Ejemplo: trabajadores decomunales, obreros pecuarios y otros queestán en contacto con animales, tienenmayores riesgos para contraer la leptos-pirosis.

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- Estado civil. Es otra de las actividadessecundarias del huésped susceptible que seprecisa en la historia epidemiológica y quetiene gran importancia, sobre todo cuando setrata de enfermedades de transmisión sexual.

- Dentro de los datos de identidad, también seregistra si el paciente ha estado fuera de Cubay la fecha de su último regreso, aspecto quees de suma importancia cuando se trata dealguna enfermedad exótica, o sujeta aprogramas de eliminación o erradicación.

Por ejemplo: si se trata de una ocurrencia depaludismo, este dato será de suma importancia,pues tomando en cuenta el período de incubaciónde la enfermedad y el antecedente de viaje opermanencia en el exterior, podemos clasificarlocomo caso importado -sufrió la infección en elextranjero y presenta el inicio de la afección ennuestro país- o se trata de un caso introducido -seinfecta en Cuba, a punto de partida de unoimportado.

Datos de la enfermedad

Se recogen los siguientes:

- Fecha de notificación. Se requiere la notifica-ción confirmada, es decir, cuando ya se tienela certeza del diagnóstico y se supone que,una vez notificado el caso, se inician lasmedidas de control del foco de forma inme-diata.

- Fecha de los primeros síntomas. Se consignarála data en que aparecen -antecedente muyimportante-, pues a partir de esta y tomandoen cuenta el período de incubación de laenfermedad, se puede calcular la fechaprobable de infección.

- Fecha de consulta al médico. Nos ayuda aprecisar en qué momento el paciente buscóayuda médica, si se le impuso algún trata-miento que pudo modificar la evolución dela enfermedad, y nos permite evaluar en cuán-tas ocasiones asistió a los servicios médicosy su eficiencia, en cuanto a la calidad deldiagnóstico y tratamiento de enfermos.

- Fecha del diagnóstico. Tomando en cuenta lafecha de los primeros síntomas, la de la aten-ción médica y la del diagnóstico, podemosestablecer si fue precoz o demorado.

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- Fecha de aislamiento. Es una de las medidasde control que se aplica sobre el reservorio yes de mucha importancia, pues con su empleose reduce o se interrumpe la difusión de laenfermedad. Además, conociendo su períodode transmisibilida es posible aplicar eltratamiento al paciente.

- Visita al hogar. Nos permite evaluar la eficaciade los servicios epidemiológicos, puesto quecon esta se identifica el inicio del control delfoco. Si la visita se realiza varios días despuésde establecido el diagnóstico, entonces elcontrol del foco es demorado.

- Exámenes realizados. Se pueden plasmar losresultados de los complementarios másimportantes para avalar el diagnóstico de laenfermedad. Tendrán particular interés losresultados de los estudios microbiológicos-microscopia; cultivos de sangre, líquidocefalorraquídeo y heces fecales; urocultivos;sueros pareados y otros exámenes serológicos.Por ejemplo, si se trata de un caso de tubercu-losis, no podrán faltar los resultados de lasbaciloscopias, el cultivo del esputo y los rayosX de tórax.En el caso de la enfermedad meningocócica,serán imprescindibles los resultados delhemocultivo, el cultivo de líquido cefalorra-quídeo, la tinción de Gram del líquido cefalo-rraquídeo, la tinción de Gram de petequias ycontrainmunoelectroforesis, entre otros.

- Vacunas aplicadas al enfermo. Se debenexponer para buscar la situación inmunitariadel paciente. Este aspecto es de suma impor-tancia cuando se trata de una enfermedadinmunoprevenible.

- Resumen del caso. Se hará un resumen desdeel comienzo de la enfermedad, en el cual seprecisará fecha de inicio, atenciones médicas,síntomas y signos fundamentales, y algo muyimportante: antecedente de casos similares ensu familia, escuela, centro de trabajo o entrevecinos; se tratará de identificar la fuente deinfección. Será de suma importancia indagarqué actividades realizó el paciente en díaspróximos a la fecha probable de la infección-viajes, visitas o cambio de hábitos-, estoestará relacionado con el tipo de enfermedady su mecanismo de transmisión. Hay queprofundizar en estos aspectos para identificar

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y buscar la fuente de infección, y tratar de neu-tralizarla.

Estudio del foco

- Vivienda. Se precisarán aspectos estructu-rales:· Piso. Cemento, mosaico, madera o tierra.· Techo. Mampostería, madera, cartón o ya-

gua.· Paredes. Mampostería, madera, cartón o

yagua.· Clasificación. Buena, regular o mala, para

lo cual se tendrá en cuenta característicasestructurales, ventilación, número deconvivientes, etc.

· Abasto de agua. Acueducto, pozo, río,manantial, acarreo de pipas u otros.

· Disposición de excretas. Inodoro, letrinao al aire libre.

· Índice de vectores. Presencia de moscas,cucarachas, ratas y otros. Especificar si elíndice de infestación de alguno es alto.

· Presencia de animales domésticos. Describirlos que existan: perros, gatos, aves, cerdosy caballos.

· Hacinamiento. Señalar el número de per-sonas residentes en la vivienda.

· Número de dormitorios. Señalar el númerode habitaciones, así como el número depersonas que duerman en la habitación conel enfermo.

- Centro de trabajo o escuela:· Piso. Cemento, mosaico, madera o tierra.· Techo. Zinc, tejas o concreto.· Paredes. Mampostería, madera o cartón.· Clasificación. Buena, regular o mala.· Abasto de agua. Acueducto, pozo, río,

manantial, acarreo en pipas u otros.· Disposición de excretas. Inodoro, letrina

o al aire libre.· Índice de vectores. Moscas, cucarachas,

ratas y otros.· Presencia de sustancias tóxicas. Humo,

polvo, metales, pinturas, plaguicidas, etc.· Antecedentes de la enfermedad ocurrida

en los últimos 6 meses.· Alimentos recibidos por el paciente.

Tendrá particular interés, cuando se tratede una enfermedad digestiva. Se averi-guará la procedencia del alimento, sumanpulación y conservación.

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Contactos y convivientes

Se recogerán los nombres y apellidos de loscontactos y convivientes del enfermo, la edad, elsexo, así como su relación filial.

Se precisará si se enfermaron o no y lasmedidas tomadas sobre estos susceptibles-quimioprofilaxis, vigilancia personal, vacunacióny educación para la salud-; si se les realizaronexámenes complementarios -coprocultivos,exudados nasofaríngeos, exámenes serológicos uotros- y sus resultados.

Medidas tomadas

Se plasmarán las medidas de controlaplicadas y dirigidas al ambiente:

- Desinfección. Se especificará si fue concu-rrente o terminal, los lugares que fuerondesinfectados y los métodos utilizados-físicos o químicos.Se indicará el desinfectante usado y la formaen que fue aplicado.

- Control de vectores. Incluye insecticidautilizado, concentración, número de localestratados y forma en que se aplicó -rociado,ultrabajo volumen o vapores.

- Medidas educativas. Se registrarán las activi-dades realizadas, el número de participantesy su utilidad.

Evolución del enfermo

Se consignarán la fecha y el resultado finaldel proceso de la enfermedad, si el paciente evolu-cionó favorablemente y si se curó, si sucedió locontrario y falleció, y si se quedó con la condiciónde portador.

Conclusiones

Es uno de los aspectos más importantes de lahistoria epidemiológica, pues aquí se expondránlos resultados de la investigación epidemiológicadel foco.

Se precisará la fuente de infección, la vía detransmisión, la fecha más probable del contagio,así como otras consideraciones epidemiológicas-manejo del caso y problemas con la atenciónmédica, entre otros.

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Recomendaciones

Se plasmarán las orientaciones sobre elenfermo y el foco, el seguimiento del pacientehasta su alta epidemiológica, las acciones higié-nicas para modificar los factores de riesgo presen-tes que no permitan la reactivación del foco conel consecuente surgimiento de nuevos casos de laentidad.

Se confeccionará la historia epidemiológica enlas enfermedades siguientes: paludismo, fiebretifoidea, enfermedad meningocócica, difteria,tuberculosis, SIDA, sífilis, blenorragia, lepra,tétanos, tos ferina, rabia humana, leptospirosis,brucelosis, enfermedades de cuarentena yexóticas, brotes de intoxicación alimentaria, casosde parálisis flácida en menores de 15 años,fallecidos por todas las causas en menores de1 año y muertes maternas directas.

También se realizará historia epidemiológicaen caso de otras enfermedades sujetas a programasde control; por ejemplo: fallecidos por asma bron-quial, por infarto agudo del miocardio, poraccidentes cerebrovasculares, fallecidos extra-hospitalarios menores de 1 año, etc.

Dinámica de su uso

La historia epidemiológica se iniciará cuandose conozca, a través de la notificación, la ocurrenciadel proceso.

En casos aislados, una vez que ha sido comple-tamente confeccionada, será analizada por elequipo de salud, se buscarán los aspectos más so-bresalientes alrededor del evento para sudiscusión y tomar medidas.

Si el paciente notificado está ingresado (o loestuvo), se efectuará una visita a la unidad hospi-talaria para realizar consulta y análisis con elpersonal médico del hospital que lo está atendien-do, revisar la historia clínica y ver los resultadosde los exámenes complementarios.

Del análisis efectuado se derivan accionesespecíficas que se llevarán a cabo por el médicode familia y su enfermera, y por el equipo de saluddel área; de ser necesario participarán losfuncionarios de la Unidad Municipal de Higieney Epidemiología (UMHE) o del Centro Municipalde Higiene y Epidemiología (CMHE) corres-pondiente.

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Esta historia no se completará o cerrará hastael alta epidemiológica del enfermo y hasta que sehayan completado las acciones del control de foco.

El médico de familia podrá conservar unacopia de dicha historia, pero el original se remitiráa la dirección del policlínico o al área de salud, yde ahí será enviada al Departamento de Epidemio-logía del CMHE o UMHE. En este departamentodeberán archivarse las historias epidemiológicasclasificadas por tipo de enfermedad.

En brotes epidémicos, después de realizada,esta historia será empleada por el equipo de saluda cargo del control, para estudiar y seguir loscasos. Una vez terminado el brote, se cerrará y searchivará en la UMHE o CMHE.

En la historia epidemiológica se incluirán losdatos aportados por el médico de familia, por eldirector del área de salud correspondiente, asícomo por el epidemiólogo de la UMHE o CMHE,quienes tendrán a su cargo el planeamiento y laejecución de las acciones para controlar el foco.De ser necesario, serán asesorados por elDepartamento de Epidemiología Provincial.

Se incluirán las informaciones del laboratoriode microbiología, y los resultados de muestras deagua, alimentos, etc.; también informes de higienerelacionados con abasto de agua, disposición deexcretas y residuales, basura e infestación porvectores, entre otros.

Se añadirá un croquis del foco, así como elresumen de las actividades higiénicas que serealicen.

La visita a la vivienda del enfermo la hacen elmédico y la enfermera de familia, quienesejecutarán las acciones de control del focoestablecidas para cada tipo de enfermedad. Enaquellos casos que lo requieran, la inspección sehará conjuntamente con el epidemiólogo munici-pal o con algún especialista en Higiene de laUMHE o del CMHE. También se incluirá a técni-cos en Higiene, operarios de saneamiento, técnicosdel laboratorio de microbiología y otro personalque fuese necesario.

Las medidas de control del foco son variables,pues dependen de la enfermedad y de lascaracterísticas del caso.

Se recogerán todos los datos concernientes alas acciones realizadas de:

- Desinfecciones concurrente y terminal.- Control de contactos, convivientes, portadores

y grupos de riesgo.- Control y estudio del agua de consumo y de

los alimentos.

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- Control sanitario de excretas y residualeslíquidos, de basura y desechos sólidos, y devectores.

- Acciones de vacunación.- Aplicación de quimioprofilaxis.- Notificación de los casos.

El Modelo 84-05 «Historia Epidemiológica delCaso» recoge un volumen amplio de información;sin embargo, muchas veces resulta necesariodirigir la investigación hacia determinados intere-ses que guardan relación con las característicasdel caso, con el tiempo de la enfermedad o conproblemas de salud.

Es por eso que con la experiencia acumulada,se han ido creando guías o anexos a la historiaepidemiológica que complementan la informaciónrecogida en el Modelo 84-05.

Educación para la salud

La educación de los individuos coadyuva aque estos aprendan a promover, proteger orestablecer su salud. Para lograr esto es necesarioque, mediante las técnicas y los métodos adecua-dos, se inculque a cada miembro de la comunidadla responsabilidad individual y colectiva de pre-servar la salud.

En este sentido, las actividades pueden de-sarrollarse de forma individual, tanto en unidadesasistenciales como en el área, y de forma colectivamediante charlas, audiencias sanitarias, debatesde salud y otras técnicas participativas novedosas.

De esta forma, además de instrumento valiosopara modificar comportamientos, la Educaciónpara la Salud se convierte en una imprescindiblemedida de control.

Alta epidemiológica

La emite el epidemiólogo, cuando el enfermodeja de ser infectante para la colectividad. El altaclínica, que se establece por mejoría de lossíntomas y signos del paciente, difiere del altaepidemiológica en que esta se basa en un criterioclinicobacteriológico, a partir de la comprobaciónde que el contagiado ya no expulsa al exterior losagentes infecciosos y deja de constituir un riesgocomo reservorio o fuente de infección en la pro-pagación de la enfermedad.

Para un enfermo con fiebre tifoidea, el criteriode alta clínica se fundamenta en la desaparición

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de la fiebre, la recuperación del estado general yla regresión apreciable de la visceromegalia. Elcriterio bacteriológico depende de resultadosnegativos en tres coprocultivos sucesivos diarios,realizados 1 semana después de suspendida laterapéutica antibiótica.

Ambos criterios (clínico y bacteriológico),determinan el alta epidemiológica de este paciente.

No necesariamente el alta epidemiológica tie-ne que ser posterior a la clínica. En ciertasenfermedades pueden coincidir ambas y en otras,por lo específico del tratamiento, los exámenesmicrobiológicos negativos del enfermo se obtienenen un período muy corto, como sucede en lameningoencefalitis meningocócica o en la sífilis.

Medidas para interrumpirla vía de transmisión

Estas medidas crean barreras entre elreservorio y el huésped susceptible. Su aplicaciónha permitido obtener éxitos impresionantes enmuchas enfermedades, en particular, en aquellasde transmisión digestiva, en las cuales los factoresecológicos desempeñan una función fundamentalen su diseminación.

Los procedimientos utilizables comprenden:

- Desinfección (concurrente y terminal).- Control higiénico del medio ambiente.

Desinfección

Es una medida de control dirigida a destruirlos agentes infecciosos que se encuentran fueradel organismo, mediante la aplicación de mediosfísicos o químicos.

Entre los medios físicos empleados paraefectuar la desinfección, se consideran:

- Calor húmedo: ebullición o autoclave.- Radiaciones: ultravioleta, catódicas, alfa, beta

y gamma.- Electricidad.- Ondas sonoras y ultrasónicas.

Los medios químicos más utilizados para ladesinfección son:

- Halógenos y compuestos halogenados, comocloro (tabla 25.1) y yodo.

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- Combinaciones de metaloides no halogenadosy metales pesados, como compuestos del mer-curio, la plata y el cobre.

- Fenoles y sus derivados (fenol y cresol).- Alcoholes, como el etílico.- Detergentes: jabones y compuestos de amonio

cuaternario.- Gases microbicidas, como el formaldehído,

el óxido de etileno y la propiolactona.

De acuerdo con el momento en que se realice,la desinfección puede clasificarse en concurrentey terminal.

Tabla 25.1. Empleo de soluciones desinfectantesde hipoclorito de calcio al 47 %

Objeto a desinfectar Concentraciónde la exposición (solución) Duración

A. Ropa no contaminada: En las infecciones intestinales 0,2 1 h

1 40 min3 10 min

En la escarlatina 0,2 1,5 h1 1 h3 20 min

B. Ropa contaminada con secreciones:

En las infecciones intestinales 1 4 h

3 30 min En la escarlatina 1 5 h

3 50 minC. Vajilla:

Con restos alimentarios eninfecciones intestinalesy por gotas 1 1 hSin restos alimentarios 0,05 30 min

D. Desinfección de superficies:Infecciones intestinales 0,2-0,5 30-60 minInfecciones por gotas 0,5 1-2 h

E. Excreciones:Orina (1 parte de solucióny 2 partes de orina) 1 30 minFecales (2 partes de solucióny 1 parte de heces fecales) 3 30 minPus (2 partes de solucióny 1 parte de pus) 3 2 hEsputos (2 partes de solución1 parte de esputos) 5 4 h

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Concurrente

Consiste en la aplicación inmediata de desin-fectantes. Se realiza después de la expulsión dematerias infecciosas del reservorio o cuandoalgunos objetos se han contaminado.

Es necesario impedir el contacto de las perso-nas con tales materias u otros objetos, antes dehigienizar. También se realiza sobre todas las ex-creciones y secreciones que puedan constituirvehículos de salida de agentes infecciosos, asícomo sobre objetos y fomites que pudierancontaminarse con estas. Por ejemplo, en un brotede fiebre tifoidea, la desinfección concurrente seaplica sobre heces fecales, orina, ropa en contactocon el enfermo, utensilios de comida y bebida,instrumental médico y otros, los que se esterilizanmediante procedimientos físicos o químicosespecíficos, como se muestra en la tabla 25.1.

Además, esta desinfección puede realizarse enun gran número de enfermedades, como shigello-sis, cólera, difteria, estreptocócicas, etc.

Terminal

Se realiza después de haber trasladado al pa-ciente por defunción, ingreso hospitalario o altaepidemiológica, es decir, cuando ya el enfermo--reservorio ha dejado de constituir una fuente deinfección.

En la práctica diaria, este tipo de desinfeccióntiene indicaciones precisas. Se efectúa una limpie-za terminal, además de ventilar las habitaciones,y exponer al sol los muebles, la ropa de cama ylos demás objetos que hayan estado en contactocon el paciente.

Se practica en enfermedades transmitidas porcontacto indirecto. Debe realizarse en salones deoperación, servicios de enfermedades infecciosas,unidades de prematuros y otras áreas donde hayapermanecido el enfermo.

Control higiénico del medio ambiente

En la dinámica del proceso infeccioso, elmedio ambiente desempeña una función funda-mental. Las disposiciones sanitarias estándirigidas, en especial, al control del agua, los ali-mentos, las excretas y los residuales sólidos, losvectores, los riesgos biológicos laborales y el aireacondicionado, así como otras de saneamientobásico.

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Cada medida tiene su aplicación especial,según la vía de transmisión que se pretendabloquear. La importancia y los detalles de algunastécnicas específicas, se pueden estudiar en otraspartes de esta obra. Cuando se pretende interrum-pir la vía de transmisión, adquiere especial interésla práctica de la higiene individual, según lascondiciones socioeconómicas en que se desen-vuelven los individuos.

Por ejemplo, es muy importante el controlsanitario durante la producción de alimentos; sinembargo, de nada vale si estos se contaminan,cuando se elaboran o se utilizan en un centro deconsumo, por no existir hábitos higiénicossanitarios adecuados, como es el lavado de lasmanos antes de tocar los alimentos.

Medidas de control aplicables segúnla vía de transmisión

- Por contacto físico directo. Incluye medidasmuy limitadas. En la práctica, el control seestablece sobre el reservorio o sobre el indivi-duo susceptible.

- Respiratoria. El bloqueo de esta vía exige laesterilización del aire y el polvo contenidosen espacios muy limitados -habitaciones,salones de operación, unidades de prematu-ros, etc.-. Pueden utilizarse lámparas ultravio-leta, aerosoles germicidas y procedimientosadecuados de limpieza. El control de las go-titas de Pflügge, se basa en otro tipo demedidas, como higiene personal, empleo demascarillas de diseño especial y ubicación delos enfermos en cubículos individuales o adistancias convenientes.

- Digestiva. En el caso de las enfermedades quese transmiten por vía digestiva, se aplicantodas las medidas correspondientes alsaneamiento ambiental, como el control delagua, las excretas, los residuales líquidos ysólidos, los alimento y sus manipuladores, yla higiene personal y colectiva.

- Vectorial. Las medidas para interrumpir latransmisión de enfermedades por vectoresestán dirigidas a la vigilancia de un determi-nado vector. Para lograr el éxito con un progra-ma de lucha antivectorial, es necesariorecurrir a la eliminación de focos o criaderosmediante el uso de insecticidas y el controlbiológico, por lo cual es preciso un conoci-

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miento profundo de la ecología del vectorespecífico.

Medidas de protección al organismosusceptible

Son diversas las disposiciones que posibilitanpromover, proteger o incrementar la resistenciadel individuo contra las enfermedades. Entre lasregulaciones que dificultan el inicio o interrum-pen el transcurso de este tipo de enfermedadesen el hombre, pueden aplicarse las siguientes:generales para promover salud y específicas paraproteger al individuo susceptible.

Medidas generales (promoción de salud)

Pretenden mantener o mejorar la salud delindividuo, pero no son específicas contra ningunaenfermedad; entre estas tenemos:

- Educación para la salud.- Alimentación adecuada.- Hábitos de vida saludables.- Higiene personal.- Vivienda higiénica.- Condiciones de trabajo satisfactorias.- Prevención de la fatiga.- Recreación.

Estas incrementan la resistencia específica delindividuo. Por su parte, el médico procura queesta no disminuya a consecuencia del empleoinnecesario de antibióticos o ciertas drogas queaumentan la susceptibilidad, como corticoides ocitostáticos.

Medidas específicas

Comprenden las inmunizaciones, la quimio-profilaxis y la cuarentena.

Inmunizaciones

Es una de las medidas más efectivas paracontrolar las enfermedades transmisibles. Puedeefectuarse en forma permanente con un programade vacunación o de manera selectiva, según laexposición o posible exposición al riesgo; porejemplo: la vacunación antitifoídica en campa-mentos agrícolas, barrios insalubres y otros luga-

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res, cuyas características resultan propicias parala aparición de la enfermedad.

La inmunización consiste en estimular losmecanismos de defensa del organismo suscep-tible, mediante la introducción de microorga-nismos vivos atenuados, muertos o sus productos.

El propósito fundamental que persigue esdesarrollar una resistencia específica en losindividuos susceptibles, como medida de controlde primer orden en este importante eslabón de lacadena epidemiológica de las enfermedadestransmisibles. Es decir, con la inmunización seprovoca un grado de resistencia igual o mayor alconsecutivo a un ataque clínico de la infecciónnatural, sin consecuencias perjudiciales para elhombre.

Quimioprofilaxis

Consiste en la administración de una sustan-cia química o antibiótica, para prevenir el de-sarrollo de una infección o su evolución hacia laforma activa y manifiesta de la enfermedad.

El uso de productos quimioprofilácticos es degran valor para prever enfermedades. Por ejemplo:la penicilina para evitar la fiebre reumática, laisoniacida para prevenir la tuberculosis, lacloroquina contra la malaria, etc.

Cuarentena

Es una medida de prevención especial apli-cable a personas susceptibles que, por susantecedentes epidemiológicos, se encuentran enel período de incubación de una enfermedadtransmisible. La duración de la cuarentena depen-derá de la longitud del período de incubación dela enfermedad de que se trate.

Según el tipo de restricción de movimientosque se establezca, la cuarentena puede ser comple-ta, modificada, vigilancia personal o segregación.

La segregación implica la separación, elcuidado y la observación especial de un grupo depersonas o animales domésticos, para evitar quese propague una enfermedad transmisible.

El traslado de niños susceptibles a casa depersonas inmunes y el establecimiento de cordo-nes sanitarios para proteger a individuos delcontacto con grupos infectados, constituyenejemplos de segregación.

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Medidas antiepidémicas de control

Según las características epidemiológicas enlos distintos grupos de enfermedades transmisi-bles, se exponen algunas de las medidas de controlaplicables a los elementos de la tríada ecológica,en orden de importancia.

Hemos identificado la medida central para ca-da grupo, la cual debe aplicarse siempre en uncontrol de foco.

En las enfermedades que se transmiten porvía respiratoria, por su elevada difusión, se esta-blecen las inmunizaciones cuando existen lasvacunas específicas.

En las enfermedades de transmisión digestiva,es imprescindible el control higiénico del medioambiente para lograr su disminución o elimi-nación.

En las enfermedades transmitidas por vecto-res, la lucha antivectorial específica es la medidacentral para su control.

En las enfermedades transmitidas por contac-to directo, el éxito de las acciones antiepidémicasradica en el tratamiento del reservorio paraeliminar la transmisión.

Resultados de la aplicaciónde las medidas de control

En la tabla 25.2 exponemos los efectos obteni-dos con los programas de control de las enferme-dades transmisibles.

Medidas permanentesde control

En el control de una enfermedad transmisibleen una comunidad o grupo de población, esnecesario diferenciar las actividades que serealizan y su organización.

El conjunto de las dirigidas al grupo, tomadocomo unidad epidemiológica, debe estructurarseen forma de campañas o de programas, con elpropósito de controlar o eliminar la enfermedad.

Campañas

Se denomina campaña al conjunto de ac-ciones que se realizan de forma intensa durante

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un período limitado, con un fin determinado yespecífico. Es decir, implica un grupo de tareasesporádicas y aisladas encaminadas, por lo gene-ral, a eliminar una fuente de infección, a protegera un grupo específico de individuos susceptibles oa lograr una disminución de un vector específico.

En algunos casos, las campañas se utilizancuando no existe una infraestructura sanitariaperfectamente desarrollada, como sucedió ennuestro país cuando la primera campaña nacionalanti Aedes aegypti o el Servicio Nacional deErradicación del Paludismo (SNEP), entre otras.No obstante, aun con un sistema único de saluddesarrollado y una sólida cobertura sanitaria,pueden ejecutarse campañas aisladas, como lasmedidas antiepidémicas que se desarrollan en loscontroles de foco.

Como parte de un programa permanente, estánlas campañas anuales de vacunación antipoliomie-lítica y las realizadas años antes contra el tétanos,en coordinación con los organismos de masa.

Programas

Se definen como la serie de actividades plani-ficadas y sistemáticas que se realizan en formapermanente, de acuerdo con etapas bien definidasde planificación, ejecución y evaluación.

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Los programas pueden estar concebidos a finde lograr la disminución del riesgo de contraercierta enfermedad, para una determinada pobla-ción, o a eliminarla de la comunidad.

En el primer caso, tenemos los programas decontrol que tienen como objetivo fundamental ladisminución progresiva de la morbilidad y la mor-talidad, hasta llegar a un punto en que deje deconsiderarse un problema de salud; ejemplo deesto son los programas contra la tuberculosis, lalepra, las enfermedades diarreicas agudas (EDA)y las enfermedades de transmisión sexual (ETS),así como las de transmisión de vectores.

Cuando se interrumpe total y definitivamentela transmisión de una enfermedad, hasta llegar aeliminarla de la comunidad, entonces se dice queel programa es de eliminación, como el delpaludismo, la poliomielitis y la viruela (erradi-cación).

En la actualidad, existe una tendencia a esta-blecer diferencias entre eliminación y erradica-ción. El término erradicación se reserva para elmomento en que una afección desaparece total-mente del ámbito mundial y se considera elimina-ción, cuando se elimina de un país, de un grupode países o de un continente.

La viruela constituye un ejemplo de erradica-ción; mientras que el paludismo, el tétanosneonatal, la difteria, el sarampión, la rubéola, laparotiditis epidémica y la poliomielitis han sidoeliminadas de Cuba, después del triunfo de laRevolución.

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26Planificación estratégica

Leonor Jiménez Cangas ©

Concepto. Existen varios: Matus (1987)considera la planificación como el «cálculo queprecede y preside la acción».

Moyer (1999) considera que consiste en«intentar someter a nuestra voluntad el cursoencadenado de los acontecimientos cotidianos

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que, al final, fijan una dirección y una velocidadal cambio que inevitablemente experimenta unasituación determinada a causa de las acciones denosotros y los otros».

La planificación se considera sinónimo de unaconducción consciente.

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Evolución

En los últimos 25 años, la planificación deintervenciones en salud ha pasado, en el Continen-te americano, por una serie de enfoques: elpredictivo, el normativo y el estratégico, nutridosde las diferentes teorías explicativas de la realidady de distintos instrumentos de análisis.

La planificación normativa o tradicionalcaracterizó la salud pública, durante una época.Surge a mediados de la década de los 60 con elMétodo CENDES/OPS, el cual aplicaba losconceptos básicos de las ciencias económicas,tenía como eje central el uso eficiente de losrecursos y poseía una serie de características:

- El planificador estaba ubicado fuera de la rea-lidad que pretendía modificar y era, preferi-blemente, un técnico preparado para esafunción.

- Lo fundamental era la velocidad con que sealcanzaban los propósitos y se les daba pocaimportancia a los aspectos cualitativos.

- Existía un sujeto que planificaba (planifica-dor) y un objeto planificado (realidad). Nose consideraba la presencia de oponentes enesa realidad.

- Confeccionaba planes que no tenían en cuentalos cambios del contexto y su influencia paralograr los objetivos.

- Consideraba que los resultados eran fácilmen-te predecibles, siempre que se partiera de unaevaluación técnica de la situación y de lasposibles soluciones a los problemas.

El «Plan Decenal de Salud de las Américas»(1972), concebido en la III Reunión de Ministrosde Salud y consolidado en la IV, y el documento«Formulación de Políticas de Salud» (1975), delCentro Panamericano de Planificación de la Salud,comienzan a plantear la necesidad de una planifi-cación participativa y salir del ámbito de la econo-mía, para penetrar en el esfera política.

Ya en el citado documento se introdujo elconcepto de lo estratégico, en el sentido de ganarlibertad de acción, y se considera el carácter con-flictivo del medio donde se planifica.

En esa época se continúan desarrollandoinvestigaciones, como la del Centro Latinoameri-cano de Administración Médica (CLAM), que

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cuestionan los preceptos del Modelo CENDES//OPS.

Planificación estratégicaversus planificaciónnormativa

A finales de la década de los 70 e inicios delos 80, comienza a tomar fuerza un nuevo enfoquede planificación: el estratégico.

Se puede considerar un enfoque metodológicopara planificar intervenciones, ya que es unanueva forma de pensar y de concebir laplanificación, mediante el desarrollo de una seriede categorías centrales -situación, oponentes,incertidumbre, conflicto, escenarios y explicacio-nes-, interrelacionadas entre sí, capaces de repre-sentar las relaciones direccionales y causales dedeterminados tipos de problemas que se suponenobjeto de intervención, por parte de determinadoactor social.

La planificación estratégica asume que elmedio que desea transformar es resistente y seopone a la voluntad del actor que planifica, y queesa oposición no proviene de la naturaleza, sinode otros actores que poseen visiones, objetivos yrecursos (incluido el poder), diferentes a los deél y que también realizan cálculos sobre el futuroy que, como él, tienen posibilidades y fuerza paradiseñar acciones que conduzcan la realidad porun camino que, muchas veces, es desigual al queél concibió.

Existe una serie de elementos que caracterizanel enfoque estratégico en la planificación deintervenciones, que lo diferencian de los que loprecedieron. Estos aspectos son:

- Reconoce que hay más de una racionalidadpara interpretar la realidad, por lo que consi-dera la existencia de oponentes y conflictosdentro de esa que se quiere modificar.

- Concede mayor importancia a obtener la vi-sión deseada, que a la velocidad con que sealcance.

- No cree que la planificación es tributaria sola-mente del sector salud, sino que los otros

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actores sociales que pertenecen a la situacióntambién tienen sus propios criterios de cómomodificarla.

- Piensa que la realidad que se pretendemodificar se encuentra sometida a cambios,lo que hace que exista un alto grado deincertidumbre. Por este hecho plantea lanecesidad de tener en cuenta dentro delproceso de planificación de intervenciones,los posibles cambios en la situación, la reper-cusión de estos en el logro de la visión que sedesea alcanzar y las acciones para enfren-tarlos.

- Al reconocer la existencia de conflictos, otorgagran importancia al proceso de construirviabilidad a las intervenciones que se diseñen,para lo cual se debe establecer un proceso deconcertación y negociación que permitaequilibrar las fuerzas actuantes.

Por tales razones, decidimos asumir un concep-to que parte del enfoque estratégico y podríamosresumirlo así: la planificación es un proceso quese deriva de la descripción y la explicación deuna realidad determinada por diferentes actoressociales que pertenecen a ella y que logra, me-diante acciones de intervención que tienen encuenta el conflicto y la incertidumbre que lacaracterizan, transformar esa realidad y obtenerla visión que los actores involucrados deseanalcanzar.

En la planificación estratégica se describendistintos momentos que, a diferencia de las etapas,se encuentran muy interrelacionados y no tienenun orden consecutivo en el tiempo: se puederetroceder de acuerdo con la situación.

No existe uniformidad en todos los autoressobre los momentos de la planificación. Unosdescriben seis y otros cuatro, aunque en esenciaincluyen las mismas actividades. En este capítulo,vamos a referirnos a cuatro, y a dos los dividire-mos en submomentos:

1. Explicativo. Se realiza una evaluación de loque existe e incluye:a) Analizar la situación de salud.b) Identificar, priorizar y explicar los proble-

mas.2. Normativo. Se define lo que queremos alcan-

zar y cómo pretendemos hacerlo. Abarca:a) Identificar la visión, las situaciones-obje-

tivo y la construcción de escenarios.

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b) Diseñar los planes y proyectos de inter-vención.

3. Estratégico. Se facilita viabilidad a los planesy proyectos diseñados, a partir de laevaluación de las fuerzas actuantes dentro yfuera de la realidad que se desea transformary que tienen repercusión en el alcance de lavisión propuesta o no.

4. Operacional. Se ejecuta lo planificado. Aquíadquieren crucial importancia los ciclos deinformación-acción que propician el sistemade monitoreo y la evaluación diseñada, lo cualpermite lograr una retroalimentación adecua-da sobre la marcha de las intervenciones y,mediante un adecuado proceso de toma dedecisiones, perfeccionar continuamente elproceso de planificación.

Contexto de los sistemaslocales de salud

El sector salud se define por el conjunto deorganizaciones que tienen como objetivo principalbrindar servicios de salud a la población, median-te actos regidos por normas y procedimientos biendefinidos.

El sistema local de salud (SILOS) es la mínimaestructura politicoadministrativa capaz de darrespuesta a las necesidades y demandas de saludde un conjunto de población, hasta el grado quesea considerado como equitativo y justo en unasociedad determinada.

La suma de las personas que habitan en elespacio geográfico que comprende determinadosistema local de salud y que comparten caracterís-ticas sociohistóricas, culturales, demográficas yepidemiológicas, constituyen el conjunto socialde esa localidad.

En dicho sistema también existen los actoressociales, que son aquellas personas, organizacio-nes o agrupaciones humanas que, de forma estableo transitoria, desarrollan intereses y necesidades,acumulan fuerza y producen hechos en lasituación.

La identificación de los diferentes actoressociales que actúan en la realidad que pretende-mos modificar, es el primer paso para iniciar cual-

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quier proceso de intervención en el cual se pre-tenda aplicar el enfoque estratégico, ya que resultaindispensable partir del análisis de la situaciónvisto, no solo desde la óptica del sector salud sinotambién de otros que pertenecen a esa realidad.

Los actores sociales no lo son de formapermanente ni son los involucrados en todas lassituaciones que se analizan, aun cuando la reali-dad sea la misma, sino que los actores que influ-yen en determinada situación, dependen de lanaturaleza de los problemas que se identifiquen,y de la influencia y el poder que tenga cada actor,en relación con esos problemas y sus soluciones.

Participaciones comunitariay social

Este concepto, en los asuntos que afectan lasupervivencia de la comunidad, es tan antiguocomo la Historia, y como expresión del movi-miento continuo que es un fragmento de la vidacotidiana, constituye una parte esencial de todaslas sociedades. Sin embargo, la idea de que esteproceso lo puedan promover agentes ajenos a lacomunidad, es un conocimiento más o menos mo-derno.

La participación comunitaria ha pasado,históricamente, por diferentes etapas o enfoques,en dependencia del contexto donde se hayadesarrollado.

En la década de los 50, estas ideas y conceptosse aplicaron y adoptaron bajo la denominaciónde animación rural o desarrollo de la comunidad.El enfoque dominante era de naturaleza científicay proponía la introducción o transferencia denuevas tecnologías para mejorar la calidad de vidade la población.

La colaboración de la comunidad estabarepresentada por su capacidad de organizarse ymovilizarse en torno a programas y acciones yadecididos en otros ámbitos o en el sector profe-sional, bajo el supuesto de que toda la poblaciónaceptaría con facilidad las ideas e innovaciones ylas prioridades señaladas por los profesionalesde la salud. Muy pronto la operacionalización deeste enfoque se encontró con resistencia ydificultades.

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En 1960 había unos 60 países con programascomunitarios, según estudios reportados por laOMS. Para 1965, la mayoría de esos proyectoscomenzaron a desaparecer o a ser drásticamentereducidos.

En la década de los 70, se afirma la estrategiade organización y desarrollo integral de la comuni-dad. Reaparecen muchos proyectos en los que sereconoce la necesidad de colaboración entre el Go-bierno, sus instituciones y la población.

En 1977, los Ministros de Salud del Continen-te americano declararon que la atención primariaconstituía la principal estrategia para alcanzar lameta de «Salud para Todos en el Año 2000»;además, en esa oportunidad se recomendó lacooperación de la colectividad como uno de losmétodos más importantes para extender lacobertura de los servicios de salud a la población.Este concepto fue incorporado a la OPS.

En 1978, durante la Conferencia Internacionalsobre Atención Primaria de Salud, que se efectuóen Alma-Atá, en la ex Unión Soviética, seformalizó la definición de participación de lacomunidad como:

El proceso en virtud del cual los individuosy la familia asumen responsabilidades encuanto a su salud y bienestar propio y los dela colectividad y mejoran la capacidad decontribuir a su propio desarrollo económico ycomunitario. Llegan a conocer mejor su propiasituación y a encontrar incentivo para resolversus problemas comunes. Esto les permite seragentes de su propio desarrollo. Para ello, hande comprender que no tienen por qué aceptarsoluciones convencionales inadecuadas, sinoque pueden improvisar e innovar para hallarsoluciones convenientes. Han de adquirir laamplitud necesaria para evaluar una situa-ción, ponderar las diversas posibili-dades ycalcular cuál puede ser su propia aportación.Ahora bien, así como la comunidad debe estardispuesta a aprender, el sistema de salud tienela función de explicar y asesorar, así como darclara información sobre las consecuenciasfavorables y adversas de las aptitudespropuestas y de sus costos relativos.

No existe una sola interpretación de partici-pación que tenga validez universal, lo que impide,

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en muchos casos, la ejecución; pero sean cualesfueren los supuestos subyacentes, todos losconceptos coinciden en que es preciso consultara la población para tomar cualquier decisión sobredesarrollo comunitario. Es un proceso multidi-mensional que varía de una zona a otra, según lascircunstancias locales.

En el mundo, hoy son muchas las interpre-taciones que se realizan sobre participación. Larelacionan con sensibilizar a la masa para aumen-tar su receptividad y amplitud, para responder aprogramas de adelanto y aumentar las iniciativaslocales; se plantea la necesidad de que secomprenda la participación comunitaria en latoma de decisiones y ejecución de programas, yen el control de los recursos, entre otras.

Estas explicaciones se pueden resumir endos formas básicas: como medio -utilización paralograr metas preestablecidas- o f in -proce-dimiento, al intervenir en todo su progreso-.

Los factores favorecedores y los principalesobstáculos para introducir la participación comu-nitaria, han sido un tema muy debatido por losorganismos internacionales.

Dentro de los principales obstáculos semencionan la centralización excesiva tanto de losgobiernos como de los sistemas de salud, políticassanitarias desfavorables, paternalismo, exceso deprofesionales de la salud, poco espacio dentro delsistema para fomentar una participación efectiva,carencia de un concepto claro de colaboracióncomunitaria, falta de niveles mínimos de progresoy de organización de la población, y ausencia demecanismos apropiados para la contribución y devoluntad política.

No obstante, las nuevas estrategias no hanlogrado la incorporación activa de la poblaciónen la salud. La colaboración se mantiene como unhecho coyuntural, y si bien la gente participa algomás en las acciones, su contribución es práctica-mente nula en las decisiones sobre políticas desalud, prioridades, programas y servicios deatención.

La participación social en salud es un términomás amplio que se define como aquellos procesossociales en los cuales todos los actores -incluidoslos de la comunidad-, participan en la identi-ficación de problemas, y en la búsqueda y ejecu-

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ción de soluciones.

Para llegar a conocer verdaderamente la par-ticipación social, debe verse en todas susdimensiones:

1. Mecanismos. Es decir, la existencia de organi-zaciones que permitan a los miembros de lacomunidad reunirse y llevar a cabo accionescolectivas, en lugar de actuar como individuosaislados.

2. Amplitud. Quiénes y cuántos tienen la posi-bilidad de participar, y cuántos lo hacen enrelación con las actividades de salud.

3. Modalidades:a) Colaboración. Se logra una participación

tutelada de la población, la cual no parti-cipa ni en la detección ni en la definiciónde las soluciones; solo brinda la coopera-ción que se le solicitó.En este caso, lo que hace es realizar fun-ciones de menor complejidad.

b) Cogestión. Permite a la población o a surepresentante intervenir en las decisionesque se tomen; aunque es una manifesta-ción de descentralización, tiene comoprincipal obstáculo la llamada hegemoníamédica, es decir, la resistencia del personalde salud al cambio que representa com-partir su poder con otros que no tienenconocimientos técnicos. Esto hace que alanalizar los problemas, el personal de saludtrate de imponer sus criterios y subvaloreel análisis de los ciudadanos.

c) Autogestión. Se refiere al conjunto de ac-ciones que realiza el individuo solo o conayuda familiar en diferentes niveles delsistema de salud, para mejorar o resolversus problemas. Posee cuatro niveles:- Primero. Incluye acciones realizadas por

el individuo en interés de su propiasalud (autocuidado).

- Segundo. Contempla la atención en elámbito familiar.

- Tercero. Tiene que ver con las redessociales (apoyo comunitario).

- Cuarto. El individuo acude a solicitarayuda a las instituciones de salud.

d) Negociación. En esta modalidad, las insti-tuciones involucradas siguen un caminoque incluye:- Deliberación. Es el análisis conjunto de

la problemática de salud en una comu-

nidad, en el cual se reconoce la validezdel punto de vista de la gente desde supercepción al interpretar los fenómenosque se relacionan con su salud, paraelaborar una visión conjunta.

- Concertación. Es la etapa para establecerqué debe hacerse o lo que puede realizar-se para resolver problemas en los queexiste consenso.

- Negociación. Es el proceso de discusiónpara lograr un compromiso coherenteentre los conjuntos sociales y el personalde salud, a fin de conferir viabilidad yrealismo a las propuestas de cambio.

4. Áreas de participación comunitaria. Com-prende la descripción de los tipos departicipación:a) Planificación.b) Ejecución.c) Evaluación.

La influencia de la comunidad, y de otrasorganizaciones y sectores pertenecientes a unalocalidad determinada en estas áreas, se mueveen un diapasón que va desde una influencia nula:cuando no reciben información, no puedenexpresar sus puntos de vista sobre las decisionesa tomar en relación con problemas que los afectandirectamente, ni participa en las actividades quese deciden por otros ni se les permite opinar sobresu desarrollo; hasta la influencia extensiva, en laque los actores sociales involucrados en elproblema reciben información, participan en latoma de decisiones, asignan y controlan recursosdecisivos en la ejecución, y participan en elproceso de evaluación de las acciones que setomen.

Existen gradaciones intermedias, referidas aparticipaciones potenciales, escasas, moderadasy significativas, entre los dos grados extremos quese explicaron.

Ahora bien, ¿la participación más extensivase puede dar solo por voluntad propia de losactores sociales? Por supuesto que no.

Para el perfeccionamiento de la participaciónen salud y el logro de modalidades, mecanismosy espacios más adecuados, es necesaria latransformación en el sector, de modo tal que lafacilite.

El enfoque estratégico de la planificación creacondiciones propicias para fomentar una verda-

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dera participación, no solo en el momento de laejecución sino desde la identificación de losproblemas y el diseño de las intervenciones.

Participación social en Cuba

¿Cómo se ha comportado la participaciónsocial en salud y cuál es su situación actual, enrelación con el proceso de planificación?

Al analizar estos términos en el contextonacional, conocemos que la participación comuni-taria fue incorporada en todos los programaspúblicos, como parte de la propuesta revolucio-naria a partir de 1959.

Desde su inicio, el sistema de salud públicaha incluido la contribución de la comunidad y ensu evolución histórica se introdujeron modifica-ciones para fomentarla.

En 1964 se creó el primer policlínico integral-primero de este tipo en el país- y esto contribuyóa perfeccionar de la asociación comunitaria, la quecontinuó perfeccionándose en 1975, con elcomienzo de la medicina comunitaria y la creaciónde los llamados consejos de salud del pueblo.

Estos facilitaron la participación conjugadaentre el sector salud y los miembros de lacomunidad, como modalidad participativa.

Esta actividad fue desplazada, de manerapaulatina, por el modelo del médico y la enfermerade familia, introducido en Cuba en 1984 y exten-dido actualmente a todo el territorio; tiene comocaracterística peculiar que el equipo de saludreside en el área de atención, para facilitar laidentificación de prioridades y la interrelacióncon la comunidad, y posee como principio básicosu participación activa en acciones de salud.

A pesar de la voluntad política de Cuba, lapropia estructura y el estilo de trabajo que hanprevalecido en el sistema de salud, se ha podidocomprobar que, no obstante existir los mecanis-mos para lograr una amplia colaboración de lapoblación en el proceso de toma de decisiones,las modalidades que han imperado son la deautogestión y la colaborativa, y que aunquemediante esta última se han podido ejecutarimportantes tareas programadas por el sectorcomo vacunación y donaciones, no refleja lacorrecta utilización del potencial creativo quepodríamos encontrar en nuestras localidades.

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Al iniciarse el proceso de perfeccionamientode la dirección politicoadministrativa, el BuróPolítico del Comité Central del Partido Comunistade Cuba, aprobó las bases para la creación de losconsejos populares, proceso que comenzó por lospueblos cabecera de municipios históricos, perodespués se extendió a 93 zonas en Ciudad de LaHabana y a toda la Isla.

¿Qué significado tienen estos consejos en laparticipación social de la planificación en salud?Por su composición, funciones y mecanismos detrabajo, se constituyen en espacios ideales paralos procesos de deliberación, concertación ynegociación, indispensables para un adecuadoproceso de planificación de acciones de salud.

¿Por qué decimos esto? Es fácil. Son unaautoridad en contacto directo e inmediato con lasactividades sociales, económicas y de serviciosen barrios y poblados, y tienen capacidad real paraencauzar la solución de los problemas conagilidad. Los integran delegados de las circuns-cripciones del territorio, representantes de lasorganizaciones de masa y de las entidades admi-nistrativas: todos ellos actores sociales de eselugar.

Entre sus funciones, el Consejo Popular posee,entre otras, mantener estrecha vinculación con lasorganizaciones de masa, lograr la contribución detodas las organizaciones e instituciones delterritorio para resolver los problemas locales ypriorizar las actividades de salud. Es por eso queresulta de inestimable valor para la participación,pero ¿ eso es lo que sucede en realidad?

A pesar de las nuevas y favorables condicionesque crea esta estructura de gobierno, no en todoslos casos se utiliza en todas sus potencialidades,como espacio para la planificación en salud, ycontinúa prevaleciendo la hegemonía médica enlas decisiones; hecho que puede provocar que selevanten barreras entre el sector y la comunidad.

En cuanto a la participación y a su relacióncon la planificación, consideramos que:

- No se puede concebir el proceso de planifi-cación actual, sin considerar que los actoresextrasectoriales son sujetos y no objetos deesta, y, por tanto, deben tener una partici-pación activa, no solo en la ejecución sinotambién en la identificación de los problemasde salud que los afectan y en las decisionesque se tomen para su solución.

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- En Cuba están creadas las bases, desde elpunto de vista de mecanismos, para unaamplia participación, pero el que se logredependerá del uso que se haga de los espacioscreados, con vistas a que se constituyan enuna fuente de enseñanza para aumentar elconocimiento sobre la salud, las poten-cialidades de la amplia participación en suanálisis, y los espacios de debate y propuestassobre los problemas y sus soluciones.

Planificación estratégica

Incluye los momentos explicativo, normativo,estratégico y operacional.

A continuación, explicaremos cómo sedesarrolla el proceso de planificación estratégicaen el nivel local de salud.

Momento explicativo

Comienza con el análisis de la situación desalud. Esta, para la planificación estratégica, esla realidad descrita y explicada por un actorsocial que pertenece a ella. Si se tiene en cuentaeste concepto, además de que la salud es unproducto social resultante de las estrategias yacciones que en relación con la promoción,prevención, curación y rehabilitación realizan,no solo el sector salud sino también los indivi-duos, la familia y la comunidad para desarrollary mantener la integridad y las capacidades delas personas y las poblaciones, podemos com-prender que lo que permite tener una visiónintegral de la situación de salud, es un análisisde esa situación, obtenido mediante el diálogocomunidad-sector salud.

El diagnóstico de salud parte de un análisisunilateral, es decir, de «un monólogo», realizadopor el sector salud solamente, por lo que suutilización en el proceso de intervención podríallevarnos al diseño de acciones, cuya incidenciaen los problemas reales de una comunidaddeterminada, podría ser parcial al estar dirigidaa dificultades percibidas solo desde el sectorsalud.

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Los factores que intervienen en la percepciónque un actor tenga de la realidad a que pertenece,son:

- Posición que ocupe dentro del sistema. Esdiferente la situación relacionada con laafectación que le produzcan los problemasque allí existen, la influencia en su produc-ción y el grado que tengan en su solución.

- Experiencias anteriores. Son importantes,pues estas (negativas o positivas), puedentener una fuerza decisiva en la percepción queun actor tenga de determinada realidad, porlo que deben tenerse en cuenta al analizar suscriterios.

- Creencias. La ideología que profesan losactores también influye en su percepción, yaque contribuye a que tengan visionesparcializadas de una misma realidad, segúnsus posiciones ideológicas que no les permite,en ocasiones, verla desde otros ángulos.

La situación no debe evaluarse solo por «loque se ve», ya que tiene diferentes «simas», lascuales se conocen como planos de explicación.Estos permiten analizar las circunstancias desdela superficie hasta las profundidades, porqueactúan como los diferentes cortes de un tomógrafo,al poner a la luz explicaciones que no se puedenobservar en las tomas más superficiales, hastallegar a las que, en última instancia, estándeterminando los problemas que se manifiestan.

Estos planos son:

- Funcional o de los flujos. Se ubican aquellasexplicaciones que están influyendo, de maneradirecta, en el problema que se analiza.Constituye lo fenoménico, lo más superficialde los esclarecimientos y lo que se haceevidente a los ojos del actor que examina lasituación, como lo que actúa directamente enel surgimiento del inconveniente.

- Estructural o de las acumulaciones.Comprende los recursos y las actuaciones delos actores sociales que los manipulan ydeterminan los hechos.

- Genoestructural o de las reglas. Se ubican lasreglas, leyes y normas que determinan elaccionar de los actores sociales, y la existenciay distribución de los recursos que estáninterviniendo en la situación que se analiza.

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El análisis de la situación de salud debeincluir las características demográficas de sushabitantes; la información sobre las causas porlas que se enferman, se invalidan o se mueren; yno puede faltar el estudio de cómo el medioambiente, los estilos de vida, los aspectos de labiología de sus pobladores y la organización quepresentan los servicios de salud, están influyendoen esto.

Identificación, priorización y explicaciónde los problemas

Esto se trató, en detalle en el capítulo «Inves-tigaciones epidemiológicas cualitativas» de laSección II.

Momento normativo

Está integrado por la determinación de lavisión y la construcción de escenarios.

Se define lo que creemos que debe ser y cómoalcanzarlo. Esto que creemos que debe ser, lodenominamos visión.

La visión es la percepción de un futuro rea-lista, creíble y atractivo, que puede ser tan vagocomo un sueño, o tan preciso como una meta olas instrucciones para cumplirla.

Cuando hablamos de visión, no nos estamosrefiriendo a la que desean o pretenden alcanzarlos representantes del sector salud (nosotros).También es fundamental conocer e incluir aquelloque desean o pretenden alcanzar los integrantesde la comunidad, actores sociales que no perte-necen al sector salud, pero que están dentro de lasituación, es decir, los otros participantes.

Para esto, se debe continuar el proceso dedeliberación, concertación y negociación que seestableció desde el primer momento, lo cualfacilitará poder definir una visión que incluyacriterios de usuarios y proveedores del servicio,y permitirá un compromiso mayor de ambos enel alcance de esta.

Pero, si analizamos las ideas expuestas -basa-mento del enfoque estratégico de planificación-,vemos que, entre otros elementos, reflejan quela trayectoria de las acciones es el resultado detransacciones que se realizan a lo largo delproceso, y que los resultados no son fácilmentepredecibles.

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Esto nos obliga, a la hora de planificar, a noconsiderar la trayectoria entre la situación inicial-que se definió en el primer momento- y la visión-que se determinó junto con los otros actoressociales- como una línea recta, sino que se debentener en cuenta situaciones objetivas, las cualesrepresenten resultados parciales que se iránalcanzando según se avance hacia el logro de lavisión.

Situación-objetivo es el resultado o situaciónque se desea alcanzar, definidos en diferenteshorizontes de tiempo, y supone una serie de eventosarticulados entre sí.

Además de lo que plantea el enfoqueestratégico sobre el conflicto y la incertidumbreque existe en la realidad, en el sector salud estaincertidumbre es aún mayor, si partimos de la basede que la salud no es resultado del esfuerzo, lacapacidad y los recursos de ese sector, de formaindependiente, sino que es un producto social;es decir, es el resultado de las estrategias y lasacciones que realizan los individuos, las familias,los grupos sociales y la comunidad, para desarro-llar y mantener la integridad y las capacidades delas personas y las poblaciones, por lo que cualquiercambio que se produzca en la sociedad, puedeafectar tanto la salud como lo que se realice paramejorarla.

Las variabilidades que pueden ocurrir en unadeterminada situación donde se planifica, sondiversas.

Desde el punto de vista de su carácter -o delárea que perjudican-, los cambios que afectan ellogro de la visión y la realización de las accionesque se planifican, son: económicos, políticos,sociales, demográficos y salud.

Estas alternativas de cambio pueden diferen-ciarse, debido a la posibilidad o no del actor queplanifica de escoger una trayectoria o no.

Así, podemos encontrar en el análisis de losposibles cambios que pueden ocurrir, los casossiguientes:

- Alternativas de cambio, en las cuales el actorque planifica tiene la posibilidad y la capaci-dad de escoger una u otra trayectoria. Estasalternativas, se denominan opciones.Son muchos los ejemplos que, tanto en elcampo de la salud como en la vida diaria, po-demos señalar de opciones:· En el campo de la salud, hay que imponer

tratamiento a una enfermedad que se resuel-

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ve con varios medicamentos, pero algunospuede no haberlos en la farmacia.El médico debe evaluar esta situación des-de la indicación y recomendar el uso de otromedicamento, en el caso de que el prescriptoinicialmente no esté disponible.Aquí, el facultativo, que es el encargado deplanificar el tratamiento, tiene en sus ma-nos la posibilidad de escoger otra trayecto-ria para lograr su propósito: resolver elproblema de salud que está enfrentando.

· En la vida diaria, también nos encaramosa cambios en los que tenemos la posibili-dad de decidir una trayectoria.A veces, cuando vamos hacia un lugar enun vehículo, podemos encontrarnos cerra-do el paso en la ruta habitual por una si-tuación x; entonces, no podemos seguir porahí. Pero existen otros caminos que nospermiten lograr nuestro propósito -llegara nuestro destino- y tenemos la posibili-dad de escoger uno u otro.Hay que tener la capacidad de escoger unau otra trayectoria, ya que si el médico soloconoce un medicamento y el chofer un solocamino, no tienen posibilidades de cum-plir su propósito cuando surge el cambio,y ya no resultan opciones para ellos.Entonces pasan a otro grupo de alternativas.

- De cambio, en las cuales el actor que pla-nifica no tiene la posibilidad o la capacidadde escoger una trayectoria y esta posibilidadestá en manos de otro actor o de nadie.Estas se denominan variantes y existendiferentes tipos: algunas, con una alta pro-babilidad de ocurrencia, por lo que el sis-tema debe prepararse para enfrentarlas;otras, con una baja probabilidad de ocu-rrencia, pero, que de producirse, provoca-rían graves alteraciones en el sistema, porlo que también debemos estar preparados.Podemos ubicarnos en una situación que,generalmente, confronta el personal desalud en instituciones de atención prima-ria: no hay disponibilidad de reactivo pararealizar la citología orgánica y cubrir eluniverso de mujeres que se incluyen en elPrograma de Diagnóstico Precoz de Cán-cer Cervicouterino en Cuba -el 100 % delas mujeres entre 20 y 59 años, deben reali-

zarse la prueba cada 2 años; y las mayoresde 60, cada 5 años.Lo que con más frecuencia vemos haceren nuestras instituciones, es que sedistribuye lo que hay a partes iguales enlos consultorios y se hacen pruebas hastaque alcance el reactivo. Esto es incorrectoy crea condiciones para que mujeres conun riesgo mayor, no se realicen la citología.Para resolver ese problema y otros que sepresenten por el surgimiento de variantes,se aplica una técnica conocida como esce-narios o exploraciones de futuros alterna-tivos.¿Qué son los escenarios?Si vamos al diccionario, encontramos queson la parte del teatro donde se disponenlas decoraciones y se representa la obra.Entonces, ¿cómo traducimos esta definiciónal lenguaje de la planificación médica?Los escenarios son la resultante de la eva-luación, además de las tendencias de losproblemas de salud a lo largo del tiempo,de las influencias que en estas tendenciastienen las diferentes transformaciones quepudieran ocurrir en el entorno (variantes)y su repercusión para lograr la visión.Es decir, se construyen diferentes «deco-raciones», que incluyen las posibles va-riantes que tienen influencia en el logrode la visión, y se va previendo lo que va asuceder y definiendo qué se puede hacerpara enfrentarlo, por tanto, permite, des-de el proceso de planificación, convertirlas variantes en opciones.Para la planificación, los escenarios se de-finen como:

Representaciones que se realizan delfuturo de determinado fenómeno,después de un análisis de las posiblesmodificaciones que pueden surgir enlos contextos político, económico, demo-gráfico, social y en el plano de la salud,y la influencia que estos cambiospudieran producir en la tendencia histó-rica del fenómeno que se analiza.

Son herramientas para lidiar con la incerti-dumbre que rodea la situación que se

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planifica. Pero sería imposible construir unescenario para cada cambio que puedasurgir y afectar el logro de la visión; es poreso que se construyen escenarios parasituaciones extremas.¿Qué quiere decir esto?En el momento en que se planificó y seanalizó la situación inicial, evaluamos loque se llama un escenario probable, quees el que tendríamos de seguir la situaciónsu transcurso normal.En este escenario probable, se definensituaciones-objetivo probables y los lla-mados planes direccionales para lograrlas,que definen las acciones a realizar paraalcanzar la visión, en caso de mantenerselas condiciones en los límites de normali-dad en que se concibió este plan.

Después de precisado el escenario y lassituaciones-objetivo probables, se comienzana evaluar los posibles cambios en la situación.Aquí se definen dos tipos de cambios:· Un empeoramiento marcado en las condi-

ciones del contexto :escenario «pesimistao de suelo».

· Un mejoramiento marcado en las condi-ciones del contexto -escenario «optimistao de techo».Para cada uno, se precisan situaciones--objetivo pesimistas y optimistas. Pero,¿ahí se detiene el proceso?, ¿cómo selogra estar preparados en la planificaciónpara no renunciar al logro de la visión, aunen las peores condiciones, aunque el tiempopara alcanzarla se alargue?Como dentro y fuera del sector salud exis-ten fuerzas que favorecen o se oponen alalcance de la visión, estas deben ser eva-luadas en su acción a lo largo del tiempoy, además, analizar cómo se podría, desdela planificación, acelerar o retardar ellogro de nuestros objetivos.En este proceso resulta necesario estudiary considerar cómo los cambios y las fuer-zas actuantes, pueden intervenir duranteese período.En la realidad que se planifica existen otraspersonas que tienen sus propias concep-ciones y, en el momento de la ejecución delos planes, pueden constituirse en aliadosu oponentes de las acciones diseñadas.¿Cómo se construyen los escenarios? Paralograr correctas proyecciones del futuro,

-

el proceso de construcción de escenarios,lleva una serie de pasos indispensables:

· Descripción de las condiciones sociales,económicas, políticas, demográficas y desalud existentes, así como de las posiblesmodificaciones que puedan sufrir. Se pro-cede a evaluar los requisitos que en elmomento de iniciar el proceso de planifi-cación, se encuentran presentes en la rea-lidad que se pretende modificar.Para esta evaluación se necesita conocerlo relacionado con nivel de instrucción,características de la vivienda y ocupaciónde los habitantes de la comunidad, gradode ingresos, presupuesto destinado a sa-lud, perfiles de morbilidad y mortalidad,condiciones higienicosanitarias, composi-ción de la población por edad y sexo, etc.A todas estas variables se les debe realizarun análisis retrospectivo, es decir, evaluarlos posibles cambios que pudieran pro-ducirse.

· Análisis de las tendencias históricas de losproblemas. Se realiza un estudio de cuáles el comportamiento histórico de los pro-blemas identificados antes de la planifi-cación, y se añade la evaluación de cómopueden los cambios previstos en el entorno,modificar esta tendencia, para bien o paramal.

· Construcción de escenarios probables-optimistas y pesimistas-. A partir de lasevaluaciones hechas en los pasos anterio-res, una vez definidas las variantes quepueden surgir, y según su repercusión enel logro de la visión y las situaciones-ob-jetivo probables, se construyen los esce-narios correspondientes, y se evalúan lassituaciones probables y las extremas.

· Identificación de los actores sociales quetienen en sus manos la solución de algu-nas variantes. Se procede a identificar aestos actores y a establecer con ellos unproceso de concertación, que nos lleve atransformar en opciones algunas de lasvariantes que se evaluaron y otras que pu-dieran surgir.Estas se utilizan en el diseño posterior delos planes contingentes que dan respuestaa los escenarios contingentes construidos.¿Qué son los planes contingentes? Son la

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respuesta del proceso de planificación anteel surgimiento de diferentes variantes enel contexto que pudieran obstaculizar elalcance de la visión, si el sistema no seencontrara preparado. Consideran, en suconcepción, las respuestas que dará el sis-tema a la aparición de las variantes anali-zadas. Son de extrema utilidad para evitarlas improvisaciones al enfrentar los cam-bios y disminuyen la incertidumbre delsistema.

Podemos afirmar que:

- La característica del sector salud de sercomplejo y fragmentado, y la concepciónde la salud como producto social, hace quea los procesos de planificación los rodeeuna gran incertidumbre, por las influen-cias que en este y en los procesos que tratade modificar ejercen los cambios sociales,económicos, demográficos y políticos quese producen en el contexto.

- En la realidad que se pretende modificarocurren diferentes cambios: algunos(opciones), en los cuales el actor queplanifica tiene la oportunidad -o la posi-bilidad- de escoger la trayectoria y otros(variantes), en los que esto no ocurre; y laposibilidad la tiene otro actor o nadie.

- Los escenarios son representaciones oproyecciones del futuro, que resultan delproceso de evaluación de los cambios delcontexto y de su influencia en las tenden-cias históricas de los problemas de saludy en el logro de la visión, los cuales cons-tituyen herramientas de suma utilidadpara enfrentar la incertidumbre que carac-teriza al sector salud.

Diseño de proyectos de intervención

En general, en la práctica comunitaria seemplea para este diseño el método denominadomatriz DOFA, FODA o DAFO, el cual aparecedescrito con detalles en el capítulo «Inves-tigaciones cualitativas» de la Sección II.

Proyecto de intervención

Deben aparecer definidos:

1. Título. Debe expresar, de forma precisa, a quéestá dirigido.

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Ejemplo: «Proyecto para la reducción de lamorbilidad por enfermedades diarreicasagudas en la región ‘x’ en el período ‘y’».

2. Objetivos:a) General. Se diseña a partir de la visión.

Debe expresar, de forma concisa, qué sedesea obtener.Ejemplo (en relación con el problema quehemos estado trabajando): «Disminuir enel 10 % la morbilidad por enfermedadesdiarreicas agudas en la región ‘x’».

b) Específicos. Se diseñan para ir lograndolas situaciones-objetivo, es decir, las solu-ciones a los nudos críticos.Para el problema y los nudos críticos se-leccionados, estos serían:- Mejorar los hábitos higienicosanitarios

de la población.- Preparar al personal de salud para el uso

del enfoque epidemiológico en el aborda-je de las enfermedades diarreicas agudas.

- Lograr los resultados esperados. Se debereflejar lo que se espera obtener con cadaactividad que se planifique y esto debedar respuesta a la pregunta: ¿qué espera-mos lograr?Es de suma importancia redactarlos deforma explícita, ya que son un punto dereferencia a la hora de diseñar el sistemade evaluación.

- Realizar actividades. Se deben mencionarlas acciones y subacciones que debenrealizarse. Este aspecto debe dar res-puesta a la pregunta: ¿qué vamos a hacer?

- Contar con los recursos. Debemos rela-cionar los recursos necesarios para laintervención. Resulta imprescindibleinsistir en aquellos recursos que el actorque planifica no controla (recursoscríticos); además, se especificará quiénlo hará y cómo se van a resolver. Debedarse respuesta a las preguntas: ¿conqué?, ¿qué recursos no tenemos y sonnecesarios?, ¿quién los controla? y ¿có-mo vamos a resolverlos?

- Reflejar las contingencias. Este aspectoes el reflejo, en el proyecto, del procesode construcción de escenarios. Aquíevaluamos aquellos cambios que puedensurgir en la situación y podrían poner

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en peligro el logro de la visión o de deter-minada situación-objetivo. Es importan-te que se refleje la forma en que vamos aresolverla. Solo deben aparecer aquellascontingencias que se consideren «críti-cas», es decir, que obstaculicen eldesarrollo exitoso de las accionesprogramadas y el logro de los objetivos.Debe dárseles respuesta a las preguntas:¿qué puede poner en peligro la realiza-ción de esta actividad? y ¿cómo resol-verlo?Los seis últimos aspectos hasta aquíexpuestos constituyen los fundamen-tales en el proyecto, el cual se comple-menta con el plan o programa operativo,que debe incluir en el proyecto, el cualse complementa con el plan o programaoperativo, que debe incluir:· Actividades. Llevan un mayor nivel de

especificación, ya que deben expresar,además, ¿cómo se van a realizar?

· Cronograma. Debe especificar elperíodo en el que se van a ejecutar lasactividades. En la medida en que el ni-vel que ejecuta se acerque más a la base,el nivel de especificación será mayor.Se responde a la interrogante: ¿cuándo?

· Ejecutantes. Se pueden reflejar los queejecutan y los responsables. Tambiénel nivel de especificación depende delnivel de actuación. Responde a lainterrogante: ¿quién lo va a realizar?

Momento estratégico

Define lo que puede ser y resulta uno de losaspectos que introduce el enfoque estratégico enel proceso de planificación: viabilidad en lasacciones programadas.

El sector salud se caracteriza por una granincertidumbre, debido a que para lograr susobjetivos depende de la acción de muchoscomponentes de la sociedad. Esto hace que sedeba considerar si las acciones programadas sonfactibles de ejecutar en las condiciones delcontexto.

El análisis de fuerzas y la matriz DOFA nospermiten que ya desde su concepción, el proyectoincluya acciones que consideren algunos de los

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factores que podrían obstaculizar el logro de lavisión que se pretende alcanzar. Las accionessiempre incluyen distintos tipos de viabilidad:

- Política. Se analiza si el proyecto se corres-ponde con las políticas locales y generalestrazadas en materia de salud, y si realmenteexiste voluntad política en la localidad paramodificar la situación. Se deben examinar,también, las posibles negociaciones a realizarcon los que poseen los recursos de poderpolítico y de decisión a escala local, para lograrque el proyecto se pueda ejecutar.

- Técnica. Contempla el estudio de la capacidadtécnica disponible, tanto en hombres comoen equipos, necesarios en la localidad paraejecutar las acciones que incluye el proyecto.De no existir disponibilidad en el lugar, sedebe evaluar su posible obtención, medianteprocesos de concertación y negociación conaquellos que poseen esos recursos.

- Económica. Se evalúan los recursos finan-cieros necesarios y disponibles, así como lasposibles fuentes de financiamiento interno oexterno, que permitan compensar los recursosescasos.

Esta valoración permite que no se pretendaejecutar acciones que no se correspondan con lasposibilidades reales de la localidad.

Momento operacional

Comenzamos la ejecución de las accionesprogramadas. Lo más importante aquí es no come-ter el error de considerar que con esto terminó elproceso de planificación, ya que es continuo y estábasado en el principio de la retroalimentación, lacual se realiza mediante el sistema de control yevaluación que permite establecer ciclos deinformación-acción, que contribuyen al perfeccio-namiento continuo del proyecto confeccionado.

Control y evaluación de los proyectosde intervención

El control es una función de la administracióny consiste en:

- Medir lo que se realiza.- Compararlo con lo planificado.

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- Detectar las desviaciones.- Tomar las medidas correctivas.

La evaluación está considerada como unamodalidad de control y consiste en medir unfenómeno o el desempeño de un proceso, compararel resultado obtenido con criterios preesta-blecidos, y hacer un juicio de valor, según la mag-nitud y dirección de la diferencia.

Para efectuar el proceso de evaluación, sedeben definir previamente:

- Criterios a utilizar, entendidos como caracte-rísticas observables que permiten conceptuarlo que significa una buena práctica.

- Indicadores que permitan medir los criteriosseleccionados.

- Estándares que fijan el margen tolerable dedesviación, en relación con el cumplimientode los criterios seleccionados.

En la literatura existen diferentes tipos pararealizar el control que, a la vez, pueden ser utiliza-dos como métodos para evaluar. A continuación,detallaremos los más importantes:

Supervisión. Se utiliza de forma educativa paraperfeccionar el proceso de ejecución de lasactividades y obtener mejores resultados. Seprograma con el fin de que profesionales mejorpreparados, técnicamente, controlen a los demenor preparación con vistas a contribuir a quesuperen sus insuficiencias.

Inspección. Se usa para verificar la observan-cia de legislaciones y normativas. Su propio objetode control, actividades de obligatorio cumpli-miento, hace que las desviaciones que se detectenpuedan implicar la aplicación de medidasdisciplinarias.

Observación. Se emplea para valorar larealización de procederes y actividades. Con finesevaluativos, se utiliza acompañada de una guíaque permite justipreciar los aspectos de interéspara el que evalúa.

Auditoría. Se basa en la revisión documentalde historias clínicas, epidemiológicas, tarjetas decontrol y registros, entre otros. En el caso deproyectos encaminados a mejorar la calidad de laatención médica, se usa mucho la Auditoría oAudit Médico a Historia Clínicas.

El término Audit Médico se usa para referirsea la evaluación de la calidad de la atención médica,

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que revisa, de manera retrospectiva, las historiasclínicas para determinar el grado de adecuacióndel proceso asistencial.

Por eso se deben elaborar discernimientos quesean apropiados para la atención ambulatoria ypara los fines evaluativos. Para el médico con pocaexperiencia, la confección de criterios está llenade dificultades; la mayoría de las cuales sonevitables, si algunas de sus características funda-mentales son comprendidas desde el principio.

Los criterios pueden ser implícitos oexplícitos:

Implícitos. No están escritos y, normalmente,dependen de la valoración del profesionalevaluador que emite un juicio sobre la calidad dela asistencia. Su ventaja está en su flexibilidad,ya que esto posibilita valorar los episodiosasistenciales y cualquier aspecto de la calidad.Entre sus desventajas tenemos el costo -médicossuficientes para evaluar- y las dificultades paraconseguir resultados reproducibles.

Explícitos. Están escritos y especifican lascaracterísticas de una asistencia aceptable. Paraser creíbles, deben ser revisados y aprobados porlos profesionales cuya asistencia va a serexaminada, en un proceso que puede ser más omenos laborioso. Su ventaja consiste en que larevisión puede ser hecha por personal no médico.

Los criterios son muy variados, en su alcancey nivel de detalle, e incluyen:

Esenciales. Se utilizan para determinar losniveles mínimos aceptables. Ejemplo: pacienteque necesita ser tratado con antibiótico por unasepsis urinaria, pero no se especifica quémedicamento debe administrarse.

Específicos. Contemplan detalles sobre cuándouna determinada característica de la asistencia esadecuada o no y sobre qué aspectos concretosdeben incluirse en los criterios, pues muchasveces se vuelven «listas de compras», de difícilaplicación práctica.

Un enfoque alternativo abarca criterios críti-cos, también llamados esenciales, básicos omínimos, los cuales solo abarcan condicionesconsideradas esenciales para una buena asis-tencia.

También se ha explorado la utilización decriterios secuenciales, para planificar un conjunto

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factible de aplicar en la mayoría de los casos deun determinado problema; para ello especificanla evolución adecuada que debe seguir laasistencia, para subgrupos de pacientes con unacaracterística específica.

La monitorización es un método de evaluaciónsistemática, frecuente, que se utiliza en:

- Actividades cuyos resultados no son fácil-mente predecibles.

- Tareas cuyo incumplimiento pone en peligroel difusión de otras funciones o el logro deobjetivos.

La verificación se realiza después de utilizarcualquier método de evaluación, con vistas achequear la observancia de las recomendacionesque se dejen.

La rendición de cuentas es un métodomediante el cual la persona que va a ser evaluadasomete a la consideración de evaluadores losresultados de su labor, para ejecutar determinadoproyecto o actividad.

En los proyectos de intervención, resultaindispensable el diseño de un sistema de controly evaluación.

Los criterios que se utilicen en el proceso deevaluación, como punto de referencia para emitiruna opinión, pueden ser extraídos de:

- Políticas, metas o normas de la organización.- Situación de la institución o del problema en

épocas anteriores.- Circunstancias del dilema en otras estructuras

o contextos.- Estándares establecidos por grupos de

expertos.- Conflictos de la comunidad y posibilidades

de sus instituciones.

La evaluación de un proyecto de intervención,supone el análisis de sus diferentes fases:

- Pertinencia.- Calidad de la formulación.- Eficiencia.- Eficacia.- Efectividad.- Aceptación -por las partes interesadas.- Impacto.

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Los dos primeros elementos están encamina-dos a evaluar el diseño del proyecto. Se debe valo-rar si:

- Los objetivos se corresponden con el pro-blema.

- Las actividades cumplen con los objetivos.- Todas las especificaciones están claras.- Es factible de realizar.

El resto de los aspectos incluye:

Eficiencia. Mide el grado con el que seconsigue obtener el más alto nivel de calidadposible, con determinados recursos. Relaciona losresultados obtenidos con los costos generados.

Eficacia. Se calcula cuando consideramos queun proceso de producción de acciones o deservicios de salud, aplicados en condicionesideales, producen los resultados deseados.

Efectividad. Evalúa el grado en que determi-nadas acciones de un proyecto consiguen produciruna mejora en el grado de salud del paciente o dela población, en condiciones reales de aplicación.

Aceptación -por las partes interesadas-.Regula el estado con que ejecutantes y usuariosdel proyecto consideran que este es adecuado,para resolver los problemas de la situación y quelas acciones que incluye son realizables en lascondiciones existentes. Esto se logrará, en mayorgrado, en la medida en que exista una mayorparticipación de los actores involucrados en todoel proceso de planificación.

Impacto. Calcula las modificaciones que sehan producido en la situación, que puedan seratribuidas a las acciones del proyecto.

Objetivo de la evaluación

La evaluación de un proyecto está encaminada a:

- Mejorar los proyectos y programas de salud.- Orientar la distribución de recursos humanos,

materiales y financieros.

Por eso resulta un instrumento insustituiblepara la toma de decisiones.

No debe utilizarse para:

- Justificar acciones anteriores.

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- Descubrir defectos.- Buscar culpables.

La evaluación debe acompañar el proceso deplanificación en toda su extensión y no solo du-rante la ejecución de sus acciones.

Por eso tratamos de orientar qué medir en cadauno de los momentos de la planificación.

Evaluación dentro del procesode planificación sanitaria

Proceso de planificación Evaluación

Momento explicativo: Exactitud en la definición deanálisis de la situación de los problemas. ¿Son estossalud e identificación de los realmente los problemas?problemasMomento normativo: Evaluación de cambios:construcción de escenarios, ¿Qué puede modificarse?definición de la visión y Evaluación de pertinencia:diseño de actividades ¿Son estas las actividades?Momento estratégico: Evaluación de fuerzas ac-construcción de viabilidad tuantes: política, técnica y

económicaMomento operacional: Evaluación de progresos, deejecución eficiencia y de efectividad de

impacto

Diseño del sistema de evaluaciónde los proyectos de intervención

El sistema de evaluación debe formar parte delproyecto y contempla:

- Actividades. Se especifican todas las que in-cluye el proyecto.

- Criterios, indicadores y estándares a utilizaren la evaluación. Es importante que seanaprobados por aquellos que son responsablesdirectos de la ejecución de las acciones y sobrelos cuales va a recaer la evaluación.

- Métodos e instrumentos a utilizar:· Observación.· Encuesta.· Entrevista.· Supervisión.· Inspección.

- Instrumentos para recoger la información:· Cuestionario.

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· Guías de observación, entrevista, super-visión e inspección.

- Periodicidad de la evaluación. Incluye las mo-dalidades, según su periodicidad:· Monitoreo.· Evaluación periódica.

Además, se debe reflejar cuándo se va amedir el impacto del proyecto.

Consideraciones finales

Es esencial hacer un resumen de los conceptosbásicos que se utilizan en este tipo de planifica-ción, con vistas a que el estudiante pueda consul-tarlo, fácilmente, en caso de necesidad.

Conceptos básicos

Para introducirnos en el campo de la planifica-ción estratégica, debemos considerar una serie decategorías que resultan básicas para realizarla. Acontinuación las definimos; unas veces con susconceptos más clásicos y otras, enriquecidas porel aporte que la práctica hace a todo conocimientoteórico.

Situación. Realidad descrita y explicada desdela óptica de un actor social que pertenece a esta.

Visión. Imagen creíble, alcanzable y atractivaen la que se persigue transformar la realidad, yque debe construirse teniendo en cuenta loscriterios del sector salud y de los otros actoresque también pertenecen a esa realidad.

Situación-objetivo. Metas o posiciones que sedesean alcanzar, ubicadas en el trayecto hacia lavisión, definidas en diferentes horizontes detiempo y que permiten ir poniéndolas al alcance.

Cambios situacionales. Modificaciones que seproducen en la situación y que tienen influenciaen el alcance de la visión. Pueden ser de dos tipos:

1. Opciones. Alternativas de cambio de la situa-ción, en las cuales el actor que planifica tienela posibilidad y la capacidad para escoger latrayectoria.

2. Variante. Alternativa de cambio de la situa-ción, en la cual el actor que planifica no tienela posibilidad o la capacidad de escoger latrayectoria y están en manos de otro actor ode nadie.

6

Escenario. Diferentes representaciones que serealizan de la realidad que se desea transformar,al tener en cuenta la evaluación de los diferentescambios que pueden ocurrir en la situación y quetienen influencia en el logro de la visión.

Nudos explicativos. Hechos o condiciones quetienen posibilidades de estar incidiendo sobre elproblema.

Red explicativa. Conjunto de explicaciones aun problema que se ubican en diferentes nivelesde profundidad (planos) y de extensión (espacios)de la realidad.

Planos de explicación a los problemas.Diferentes profundidades donde se ubican losnudos explicativos. Contemplan los planos si-guientes:

- Funcional o de los flujos. Se ubican los hechoso condiciones que se relacionan, de forma di-recta, con el problema que se está explicando.

- Estructural o de las acumulaciones. Se sitúanlos recursos y las acciones o conductas de losactores sociales que manipulan esos recursosy determinan los hechos o condiciones queactúan directamente sobre el problema.

- Genoestructural o de las reglas. Se colocan lasexigencias o normas que determinan que losactores actúen de determinada forma y queexistan recursos o no.

Espacios de explicación a los problemas.Diferentes grados de extensión en la afectaciónque producen los problemas. Aquí tenemos losespacios subsiguientes:

- Singular. Se ubican los problemas o explica-ciones que afectan a individuos u organizacio-nes aisladas.

- Particular. Se hallan los problemas o explica-ciones que afectan a grupos poblacionales,grupos de organizaciones o instituciones deun territorio determinado.

- General. Pertenecen los problemas o explica-ciones que afectan a una población determi-nada, en su conjunto, y que están fuera delaccionar directo del actor que planifica.

Nudos críticos. Explicaciones a los problemasde salud que:

- Tienen capacidad movilizativa sobre elproblema, por lo que al resolverse, puedenllevarlo a una situación más favorable.

05

- Son vulnerables con los recursos existentes.- Poseen coherencia con la misión del que

planifica.

Líder formal. Persona perteneciente a unacomunidad, quien tiene asignada determinadaposición que le confiere poder sobre esta.

Líder informal. Individuo perteneciente a unacomunidad y que ejerce sobre esta una influencia

60

reconocida por la mayoría, la cual le confiere undeterminado poder que no le ha sido asignado porningún cargo.

Informante clave. Sujeto que vive o trabaja enuna comunidad y es reconocido como «buenconocedor» de la problemática existente,sobre la base del contacto que tiene con losque allí residen y de la experiencia en esacolectividad.

Bibliografía

Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud. En: Conferencia Inter-nacional sobre la promoción de la Salud I, Organización Mundialde la Salud (1986). Ottawa. (Organización Mundial de la Salud,Ottawa).

Reporte de la Organización Mundial de la Salud. Sundsvall, 1991. En:Conferencia Internacional de Promoción de Salud III.

Organización Mundial de la Salud (1997). Declaración de Yakartasobre la Promoción de la Salud en el siglo XXI., Yakarta. En:Conferencia Internacional de Promoción de Salud IV.

Susser, Mervyn. La Salud y los derechos humanos: Una perspectivaepidemiológica. En: Discursos de inauguración. Segunda reuniónCientífica de Epidemiología. Centro Gertudre H. Sergievsky.Universidad de Colombia. Ciudad de Nueva Cork. (Traducciónpag 5-12).

Sanabria, G.: Momentos importantes de la Promoción de Salud en eldesarrollo de la Salud Pública Cubana, Rev Cubana Salud Públi-ca. (en prensa)

Organización Mundial de la Salud ( ): Reportes de la Conferencia deCopenhague. En: Conferencia Internacional de Promoción deSalud II, Adelaida, 1988 (Oficina Regional para Europa,Copenhague), Reportes.

Castillo, M (1984). Epidemiología. Editorial Pueblo y Educación, LaHabana. pp. 101-109.

Fasquelle, R, P. Barbier, E. Daquet, P. Gouller ( ). Elementos deInmunología General. Ed. Científico-Técnica, La Habana.

Guyton, A (1966). Tratado de Fisiología Médica. Editorial Científico-Técnica, La Habana. 2da. ed.

Hernán, M (1992). Carta de Susdsvall. Tercera Conferencia Interna-cional de Promoción de Salud. Rev Hipatía, 1:26.30.

Izupin, AM (1982). El Modo de Vida: problema complejo de la cien-cia. Actual Hig Soc (La Habana) 2(4):————

López, L., L. Aranda (1986). Promoción de Salud: un Enfoque enSalud Pública en la Sanidad Española a Debate. Vol. 2. Ed. Fed.Asoc. Defensa de la S. Pública, Madrid.

Martínez, S (1991). Las categorías epidemiológicas promoción y pre-vención en Medicina General Integral. En: Documento presenta-do en la Conferencia Integrada Universidad Latinoamericana ySalud de la Población, La Habana, Junio.

Mc Keown, T (1982). El papel de la Medicina ¿Sueño, espejismo ynémesis? Editorial Siglo XXI, México, DF.

Ministerio de Salud Pública de Cuba (1992). Objetivos, propósitos ydirectrices para incrementar la salud de la población cubana, 1992-2000. Editorial Ciencias Médicas, La Habana.

Minsap (1990). Programa de Especialización en Medicina GeneralIntegral (ed prov) 3 t, Editorial Ciencias Médicas, La Habana.

Neal, AH., C. Quadros, C de (1983). Avances recientes eninmunizaciones. OPS, Publicación Científica, No. 451, Washing-ton DC.

Omran, AR (1983): The Epidemiological transition theory: Apreliminary up date, J Trop Pediatr (London) (29):305-316.

OMS (1986): Carta de Ottawa para la promoción de salud. Conferen-cia Internacional sobre Promoción de Salud. Ottawa.

——(1991): De Alma-Ata al año 2000. Reflexiones a medio camino,Ginebra.

——(1986) "Life-styles and Health". Soc Sci Med (Oxford) 22(2):20-26.

OPS, OMS (1988): Debate en el Taller Epidemiología y Promoción deSalud. En: II Seminario Internacional de Atención Primaria deSalud. Washington DC.

——— (19...): Curso sobre inmunizaciones. Módulos I-IV. ProgramaAmpliado de Inmunizaciones, Washington DC.

—— (1988): Epidemiología y Promoción de Salud. Documento pre-parado por los Programas de Salud del Adulto y Análisis detendencias de la salud. Washington DC.

—— (1985): Contexto de referencia para el desarrollo de la Educaciónen la América Latina y el Caribe. Publicación Científica, No. 483,Washington DC.

——— (1984): Participación de la Comunidad en la Salud y el Desa-rrollo en las Américas. Publicación Científica, No. 473.

Ordóñez, C (1965): Medicina preventiva. Editora Universitaria, LaHabana.

Pérez, R (1989): La Psiquis en la Determinación de la Salud. EditorialCientífico-Técnica, La Habana.

Pons, P (1969): Enfermedades infecciosas. En: Patogenia y ClínicaMédica, Vol, 6, Editorial Salvat, Barcelona.

Romero, A (1984): El aporte de la Epidemiología al Análisis de laSituación de Salud. Documento de trabajo. OPS, OMS, Washing-ton DC.

Ruiz, L (1990): "Promoción y Protección de la Salud del adulto enAmérica Latina y el Caribe". Educ Med Salud (Washington DC).23(1):17-21.

Sigerist, J (1987). Enfermedad y civilización, Biblioteca de la Salud.Instituto Nacional de Salud y F.C.E., México DF.

White, H (1990): La Epidemiología y el Fomento de la Salud. UnaPerspectiva Canadiense. Bol Of Sanit Panam, 108(1):21-23.

Winter, K (1985): Sociología para Médicos. Editorial Ciencias Socia-les, La Habana.

6

27

Sección VI

Vigilancia en salud

Vigilancia epidemiológica y vigilanciaen salud

Edilberto González Ochoa

La vigilancia suele definirse como cuidadoatento o acción de velar (Alvedo, 1979; Aristos,1980). En un documento de la Organización Mun-dial de la Salud (OMS), de 1968, se define lavigilancia epidemiológica (VE) como un sistemadinámico que se utiliza para observar de cerca yen forma permanente todos los aspectos de laevolución de la infección y la enfermedad, y todoslos factores que condicionan el fenómeno salud--enfermedad mediante: la identificación de loshechos, la recolección, análisis e interpretaciónsistemática de los datos y la distribución de losresultados, y las recomendaciones necesarias parauna acción inmediata.

Concepto. Para los efectos del trabajo operativode la epidemiología en la atención primaria de salud(APS), se puede plantear que la VE constituye unsistema dinámico de observación e investigacióncontinuada de todos los factores, características,componentes y determinantes de los problemasde salud (Romero et al., 1975; Brachman, 1984).

Más recientemente la conceptualización dela VE ha ampliado su panorama. En primerlugar, el objeto de la vigilancia se extiende másallá de las enfermedades infecciosas y otrasenfermedades crónicas no transmisibles paracubrir, además, el espectro de un gran conjuntode eventos y condiciones relacionados con lasalud; en segundo lugar, la epidemiología hadevenido la ciencia fundamental de la saludpública, ya que sus campos de acción se encuen-tran en la encrucijada de la intersección de lasciencias componentes de la salud pública. Poreso, los centros para el control y la prevención

607

de enfermedades de Atlanta de los Estados Uni-dos de Norteamérica (EE.UU.) han introducidola denominación de vigilancia en salud públicapara expresar estos cambios que van ocurriendoen el campo de las aplicaciones de la epidemio-logía. De este modo, la vigilancia en saludpública consiste en la recolección continuaday sistemática, el análisis, interpretación ydiseminación de datos de desenlaces de saluden forma oportuna para aquellos responsablesde la prevención y control de los problemas desalud que así lo necesitan [Center DiseaseControl (CDC), 1992; Thacker, 1994].

A los efectos de este trabajo, consideraremoscomo equivalentes los términos de vigilanciaepidemiológica y vigilancia en salud (VES). Esteúltimo se ha comenzado a introducir en la prácticade nuestro sistema de salud a partir del año 1993[República de Cuba, Ministerio de Salud Pública(MINSAP), Unidad de Análisis y Tendencias enSalud (UATS),1993]. Más adelante se retoma estaconceptualización en sus repercusiones dentro dela estructura y las funciones de nuestras unidadesde salud.

Importancia de la vigilanciaepidemiológica en salud

Los sistemas de vigilancia en salud públicason importantes porque:

rieredmin

Bde

p

F

− Permiten conocer la situación de los pro-blemas de salud.

− Proveen los datos necesarios en cuanto a losdiferentes factores complejos que intervienenen la ocurrencia de los distintos problemasmencionados.

− Facilitan la formulación de orientacionessobre bases objetivas, con el fin de preveniry controlar dichos problemas.

− Previenen y actúan con más precisión y efec-tividad en las acciones frente a brotes epidé-micos y epizoóticos.

− Aportan la toma de decisiones en los nivelesejecutivos de las instituciones de salud y delGobierno.

Propósitos

La VES es una forma general de aplicación delmétodo epidemiológico a la particularidadconcreta de la información, el análisis y la acción,para cada problema en cuestión. La contemplaciónviva (observación) lleva a la anotación e informa-ción. El pensamiento abstracto implica la confron-tación de ideas, de conceptos, que llevan a lasconjeturas e hipótesis de trabajo. La práctica con-duce a la recomendación, cuyos elementos sonpuestos en ejecución mediante acciones que elhombre realiza sobre sus problemas de salud enforma de programas específicos de promoción,prevención y control (González, 1989).

La VES no puede ser la simple anotación quese hace de la observación, sino la guía para laacción que el personal de salud utiliza para tomardecisiones prácticas frente a los problemas de lacomunidad; consiste en decidir o hacer recomen-daciones sobre bases objetivas científicas, a finde prevenir la ocurrencia de estos.

Sus objetivos pudieran sintetizarse así:

− Mantener actualizado el conocimientorespecto al comportamiento de los problemasde salud.

− Establecer la susceptibilidad y los riesgos enla comunidad de estos problemas bajovigilancia.

608

− Formular las medidas de intervenciónapropiadas.

− Evaluar el impacto o efecto de lasintervenciones aplicadas a dichos problemasen la comunidad.

Si los objetivos de la VES coinciden de maneragurosa con los de las investigaciones de campo,ntonces ambas marcharán juntas, y ofreceránsultados muy importantes para los niveles local,

istrital y provincial. Más aun, en la vigilanciaoderna la investigación es un complementoseparable (Fig. 27.1).

ases y requisitose los sistemas de vigilancian salud

Las bases en que se asientan estos sistemasueden resumirse así:

− Conciencia plena por parte de las autoridadesde salud.

− Enfoque dinámico para la búsqueda activa deinformación.

− Sistema apropiado de registro.− Formación científica adecuada del personal

del equipo de trabajo en salud.− Coordinación entre los principales grupos de

epidemiología, atención médica, planificación,saneamiento ambiental, y otros equiposintrasectoriales y extrasectoriales.

− Vinculación de la participación activa deinformantes de la comunidad.

ig. 27.1. Características de la investigación moderna.

Vigilancia

Intervención

Investigación

De las bases se derivan ciertos requisitosoperacionales:

− Organizar los registros.− Recolectar información pasiva y activa.− Procesar y analizar cierto tipo de información.− nterpretar los datos e informaciones.− Realizar encuestas e investigaciones en casos

necesarios.− Diseminar informes técnicos.− Ejecutar acciones de intervención inmediata

derivadas de los datos obtenidos.− Evaluar acciones como: equidad, efectividad

y eficiencia (Fig. 27.2).

Eventos biológicos de la población

(enfermedades, decesos, estados y condiciones)

Conducta social y estilo de vida

Variaciones del ambienteabiótico (comunal, laboral

sociocultural)y

Servicios de salud

Programas del SNS:Promoción y prevenciónAtención de saludCapacitaciónInvestigaciónSuministros de equipos,reactivos y medicamentosRecursos financieros

Vigilancia

Figura 27.2. Algoritmo de sistemas de vigilancia en salud.

Fuentes de datospara la vigilancia

A los efectos de considerar los datosnecesarios para la vigilancia, se toma enconsideración un conjunto de fuentes de dondepueden ser obtenidos. Estas pueden describirsecomo:

− Registros, censos y encuestas demográficas.− Registros de estadísticas vitales.− Registros de morbilidad de hospitales y de

centros de salud ambulatorios.− Registros de unidades de salud ocupacional

e industrias.− Registro de seguridad social.− Registros y reportes de laboratorios de

diferente tipos.

609

− Notificación de brotes epidémicos y deestudios de epidemias.

− Notificación de casos individuales deenfermedad e investigación de casos y focos.

− Encuestas especiales específicas.− Informes de investigaciones sobre reservorio

animal, y de vectores, factores de riesgo yotras.

− Datos ambientales.− Información sobre rumores de la población.− Datos sobre servicios prestados, suministros

materiales y gastos.

Estas fuentes se utilizan en forma separada oconjunta, de acuerdo con diversas agrupaciones eindicaciones derivadas de los problemas bajovigilancia y las estrategias de los sistemas de saluden los cuales se encuentra contenida la vigilancia.

Tipos de vigilancia

Clasificar los sistemas de vigilancia no es unproblema sencillo, ya que estos pueden adoptarmodalidades muy diferentes, ajustadas a lascaracterísticas de la organización de los sistemasde salud donde están insertados. Pueden existirdistintos ejes de clasificación, peculiaridades ymatices muy disímiles.

Un intento de ordenar distintas característicasde la vigilancia, de manera que aquellas que sonfundamentales para su funcionamiento sean lasque determinen el tipo de sistema al cual nosenfrentamos, pudiera ser una forma para lograruna comprensión de esta materia más allá de lasfronteras de un país o región. De este modo,expondremos algunas ideas al respecto.

De acuerdo con la modalidad que presentanlos procedimientos, el contenido de los datos ysu forma de recolección, los sistemas de vigilanciaen salud (SVES) pueden denominarse tradicio-nales (también llamados básicos), alternativos ycomplementarios. En dichos sistemas puedenaplicarse procedimientos de vigilancia pasiva,activa y especializada. A continuación explicamoscada tipo:

− Tradicionales. Son aquellos que se basan endatos procedentes de los sistemas de declara-

ción de enfermedades transmisibles, y de losregistros continuos de morbilidad de otrasenfermedades, daños o eventos de salud quese recogen en instituciones de salud, labora-les, escolares y seguridad social, y en losregistros de estadísticas vitales.

- Alternativos. Son aquellos que se nutren dedatos específicos de información adicional nocontenida en los tradicionales para problemasde salud prioritarios y sus determinantes,mediante notificación más detallada ydiferenciada. La vigilancia de laboratorio; lavigilancia basada en rumores, opiniones,reportes de informantes voluntarios etc., pue-den ser consideradas ejemplos de sistemasde vigilancia alternativos.

- Complementarios. Incluyen los procedimien-tos del proceso de la práctica «centinela», enadelante proceso «centinela». Dentro de estostres tipos de sistemas, consideraremos lamonitorización (a veces denominada moni-torea) como la aplicación de medicionessistemáticas continuadas de los aspectos deinterés sobre un problema de salud.

Vertientes o subsistemasfundamentales de la VES

Podemos considerar vertientes al conjunto deacciones que identifican a una especialidad, odedicación funcional de los servicios de salud oextrasectoriales. Estos pueden ser consideradoscomo los subsistemas fundamentales. Endependencia del tipo de sistema de salud y de laorganización que se adopte en cada país o región,los SVES integran estas vertientes en un todocomún o no, y los desarrollan por separado o endiferentes combinaciones.

El Sistema Nacional de Salud (SNS) cubanose caracteriza por ser único, integrado y descen-tralizado, con tratamientos estandarizados,aunque cada vez es más flexible para facilitar lagestión local. De esto se desprende que paranuestra situación, en la realidad objetiva, lossubsistemas, partes o vertientes estén tan inter-relacionados que no aparecen aisladamente; solodesde un punto de vista programático y práctico,pueden ser analizados por separado.

61

No todos los sistemas cuentan con igualnúmero de vertientes o subsistemas, ya queatendiendo al tipo o modalidad de la vigilancia ya los objetivos generales del sistema, estos puedenser mínimos, es decir, puede existir uno solo deellos o pueden ser completos e integrados, otambién separados en distintas formas. De acuer-do con este enfoque, un sistema de vigilanciaconsta de varias vertientes o subsistemas, ypueden ser de:

- Diagnóstico clínico (vigilancia clínica).- Diagnóstico de laboratorio (vigilancia de

laboratorio).- Estadística (vitales, morbilidad, y servicios

sectoriales y extrasectoriales).- Diagnóstico epidemiológico (investigación

epidemiológica).- Suministro de recursos tecnicomateriales y

de servicios.

Subsistema de diagnóstico clínico(vigilancia clínica)

Está constituido por la red de servicios delos niveles primario, secundario y terciario delSNS en lo que se refiere a la actividad de consultasexternas, y de urgencias y otros serviciosespecializados cotidianos. El diagnóstico clínicosuele emitir la primera voz de alerta frente a loscambios de la situación usual, cuando deenfermedades se trata, y sirve para poner todo elsistema en acción.

Los médicos generales y otros especialistas(enfermeras u otro personal paramédico enmuchos países) reciben todos los días a unconjunto de población que busca atención de saludpor determinada conciencia de sus síntomas ysignos. Además, siguiendo las orientacionesgenerales del enfoque de riesgo (maternoinfantil,ocupacional, geriátrico, etc.), buscan síntomas ysignos de los cuales los solicitantes no se hanpercatado, y aun valoran más la situación indivi-dual de las personas supuestamente sanas.

El reconocimiento de la frecuencia relativa delos diversos factores de riesgo, problemas oenfermedades y el análisis clínico de estos, llevaa las hipótesis diagnósticas que a veces requierenla ayuda del laboratorio y de un criterioepidemiológico para su esclarecimiento; basado

0

en estos últimos, los clínicos se guían paraestablecer las orientaciones diagnósticassindrómicas y nosológicas, ordenan los exámenesde laboratorio, hacen las anotaciones en losformularios de registro estadístico y epidemioló-gico, y utilizan los recursos de tratamiento inicial.

De esta forma se acopian los primeros datoscapaces de ser analizados, que son enriquecidospor las informaciones cualitativas de orden socialrecogidas mediante técnicas de observaciónparticipante, entrevistas a profundidad y técnicasgrupales. Así se identificaron los primeros casosde la epidemia de dengue hemorrágico en losservicios pediátricos del municipio Boyeros, en1981, y los primeros casos de neuropatía ópticaen Pinar del Río, en 1992.

Los médicos especializados en medicinainterna o en medicina general integral deben sercapaces de confeccionar sus análisis, interpret-aciones y comunicaciones para la vigilancia. Eltipo de informe técnico utilizado con másfrecuencia es el reporte de casos.

Subsistema de diagnóstico delaboratorio (vigilancia de laboratorio)

Este se desarrolla por toda la red de loslaboratorios clínicos, de microbiología clínica yde salud pública, así como en los de otros sectores;también incluimos los de anatomía patológica,toxicología, endoscopia, psicometría, antropolo-gía e imagenología. Este subsistema define lascaracterísticas de los agentes biológicos, físicos,químicos, ambientales y otros. Permite identificardistintas categorías del reservorio, de losdeterminantes y de los susceptibles o grupos deriesgo. También define un conjunto de factoresinfluyentes: ambientales (contaminación de agua,alimentos, aire y otros), de la conducta, la perso-nalidad, etc.

Las indicaciones para realizar pruebas delaboratorio dirigidas a las personas supuestamen-te sanas y a las enfermas dentro de programas deexámenes masivos de población; las investiga-ciones biológicas, químicas y físicas del ambiente;y las de la conducta social (pruebas psicométricas,pruebas de conductas, etc.) constituyen unaherramienta fundamental para obtener importan-tes informaciones, que son analizadas porseparado y en relación con los hallazgos clínicosy epidemiológicos.

611

La circulación de agentes virales, bacterianosy otros, la susceptibilidad a los antibióticos yquimioterápicos, la densidad de las poblacionesentomológicas y de otros vectores y su resistenciaa los diferentes productos utilizados para sucontrol, la intensidad de la contaminaciónambiental, la calidad del agua y de los alimentos,las presiones individuales y sociales del estrés, ylos estilos de vida, entre otros aspectos, sonejemplos de los resultados de laboratorio queconstituyen datos para la vigilancia.

Subsistema de estadística (vitales,morbilidad, y servicios sectorialesy extrasectoriales)

Representa uno de los principales mecanis-mos de la vigilancia. En él se incluye no solo larecolección de datos y su consolidación con losinformes pertinentes, sino el análisis con la pro-posición de variantes para la acción y sudivulgación adecuada.

Necesita un conjunto racional de formulariosen los que se anotan las observaciones y se desechala sobrecarga superflua innecesaria; implica, porsupuesto, la moderna necesidad de facilitar elarchivo o almacenamiento de datos, preferente-mente en discos para computación. En la granmayoría de los países en desarrollo no existenservicios con computadoras personales en elnivel local. Se precisa el diseño de un SistemaAutomatizado de Dirección (SAD) que contempletodo lo relativo a la información, con sus enfoquesinterdisciplinarios e intersectoriales en los nivelescentral, intermedio y local (nacional, provincialy municipal).

Dentro de este subsistema tiene cabida lainformación demográfica, básica para definir losrasgos de la población, que deviene en losdenominadores apropiados.

La existencia de distintas agencias y sectoresque prestan atención de salud, así como la escasacobertura de servicios impiden, en muchospaíses, la operación exitosa de un buen subsistemacoherente y eficiente de información estadística.

Subsistema de diagnósticoepidemiológico (investigaciónepidemiológica)

Está representado por el cúmulo del conoci-miento de la evolución histórica del problema

bajo vigilancia (tendencias), en una comparacióninteractuante con la situación actual. Se expresatambién en el trabajo práctico de los epidemió-logos en sus visitas de terreno a la comunidad,las consultas externas de los centros primariosde salud y de los cuerpos de guardia, y a las salasde los hospitales (vigilancias pasiva y activa) pararealizar las acciones de investigación epidemio-lógica de casos, de focos o de grupos de población:estudio de brotes, las técnicas de investigaciónevaluativa rápida, y la actualización y el análisisperiódico de las series cronológicas junto con laobservación y discusión clinicoepidemiológica deproblemas y situaciones de salud.

En los estudios y controles de focos, y tam-bién en la ejecución de encuestas de investiga-ciones especiales se emplean hoy día, cada vezmás, algunas técnicas de la llamada evaluaciónrápida epidemiológica (Smith, 1989). En paísescomo los EE.UU. se utilizan procedimientos deencuestas por muestreo de directorios telefónicospara la vigilancia de factores de riesgo (Thakers,1997). En nuestro país es poco factible este proce-der, debido al sesgo de la capa poblacional queposee comunicación telefónica privada, y a laidiosincrasia y cultura de la población que laposee, en cuanto a su cooperación. No obstante,se avanza en esta dirección.

De esta forma es posible evaluar la situaciónepidemiológica para los diferentes problemas desalud, por lo que este subsistema debe integrarlos resultados de los anteriores.

Se impone la disponibilidad de un fuerte ban-co de datos de morbilidad, mortalidad y resulta-dos de laboratorio; de encuestas especiales; dedatos demográficos, etnoculturales, socioeco-nómicos, geográficos y climáticos; de estadísticasde distintos servicios; opiniones populares ycriterios de expertos, entre otros.

Por lo general, dentro de los SAD se hanconcebido, como instrumentos tecnológicosavanzados, los Sistemas Automatizados paraVigilancia Epidemiológica (SAVE). Una versiónreciente es el denominado Vigila (Aguirre et al.,1992 ; Alonso et al., 1992).

Subsistema de suministro de recursostecnicomateriales y de servicios

Debe mantener informado a quien toma lasdecisiones sobre la existencia de los recursos

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necesarios para el aseguramiento de la vigilancia,por ejemplo: reactivos, formularios, medios detransporte y en general cualquier tipo de suminis-tro requerido. También debe aportar datos sobrelos gastos y la eficiencia de las acciones, según elvolumen y la calidad de los servicios prestados,y sus costos.

Ejemplo de formulaciónde un proyecto de programade vigilancia de enfermedadesprevenibles por vacunas

Se desarrolla como ejemplo el programa devigilancia de la parotiditis, rubéola y sarampiónen la etapa de eliminación; se omiten los antece-dentes, importancia, justificación y prioridad porrazones de brevedad de la exposición.

Objetivos

Entre estos se encuentran:

- Identificar casos sospechosos y probables deparotiditis, rubéola y sarampión.

- Comprobar el diagnóstico de los agentesvirales causales de dichas enfermedades.

- Registrar y comunicar el número de casossospechosos, probables y confirmados deestas.

- Caracterizar los casos sospechosos, probablesy confirmados, y precisar sus relaciones ytendencias.

- Actualizar los inventarios de insumos yfinanzas necesarios (Fig. 27.3).

Sarampión

Caso sospechoso. Cualquier erupciónmaculopapular con fiebre.

Caso probable. Erupción maculopapulargeneralizada, acompañada de fiebre elevada y unode los síntomas siguientes: tos, coriza oconjuntivitis. La clasificación de caso probable estransitoria e indica que deben tomarse medidasde control. Hay que utilizar estas definiciones y

efectuar una clasificación definitiva en el plazode 4 semanas después de terminar la investigaciónepidemiológica (Fig. 27. 4).

Caso confirmado. Un caso confirmado es uncaso probable con:

− Confirmación de laboratorio.− Vínculo epidemiológico con otro caso confir-

mado.

Fig. 27. 3. Esquema para la notificación y vigilancia de casos probablesde sarampión, rubéola y parotiditis en los diferentes niveles de laorganización.

Consultorio del médico de familiao médico del sector

Municipio

Provincia

Nación

Caso probable

Caso probable

Caso probable

Caso probable

Suero par

Suero par

Suero par

Suero par

Área de salud

61

Confirmación de laboratorio. Un caso se consi-dera confirmado si se presenta una cuadrupli-cación del título de anticuerpos IgG en el primery segundo sueros.

Confirmación epidemiológica. Contacto conun caso confirmado reciente en el cual el exantemahaya comenzado dentro de los 23 días precedentesal caso actual.

Caso compatible. Es un caso probable quefalleció tras una enfermedad compatible consarampión o que no fue objeto de seguimiento.Ejemplo: un caso que no pudo ser localizado ydel cual no se obtuvieron 2 muestras para análisisde laboratorio.

Caso importado. Deben identificarse tambiénlos casos confirmados y compatibles importados.Un caso importado es el de una persona que haestado en otro país dentro de los 23 días prece-dentes al inicio de la enfermedad y no ha estadoexpuesta a ningún caso local.

Caso descartado. Es un caso probable en elcual se diagnostica otra infección diferente porresultados de laboratorio. Es un caso probable en

Erupción maculopapular

con fiebre

Caso sospechoso

Erupción maculopapular generalizada de 3 días o más de duración, acompañada

de fiebre generalmente elevada y unode los síntomas siguientes:tos, coriza o conjuntivitis

Caso probable

Prueba de laboratorioen la cual se diagnosticaotra infección diferentePrueba de laboratorioen que se demuestraque no es sarampión

Caso probable quefalleció tras una enfermedadcompatible con sarampión,

que no fue objeto de seguimiento y no se le realizaron los sueros pares

Confirmación de laboratorioVínculo epidemiológicocon otro caso confirmado

Caso descartado

Caso confirmado

Caso compatible

Fig. 27.4. Esquema parala clasificación de casosde sarampión dentro dela vigilancia de las en-fermedades febriles exan-temáticas.

3

el cual se descarta el diagnóstico de sarampión,pero se desconoce la infección que lo produjomediante pruebas de laboratorio.

Nota. Según la Organización Panamericana dela Salud (OPS), esta segunda variable no basta paradescartar el caso y hay que tratar por todos losmedios de buscar el agente causal.

Rubéola

Caso sospechoso. Cualquier erupción maculo-papular con fiebre.

Caso probable. Erupción maculopapulargeneralizada de comienzo agudo con fiebre demoderada intensidad, con adenopatías (posauri-cular, occipital y cervical posterior), conjuntivitisy, con bastante frecuencia, artritis o artralgia. Laclasificación de caso probable es transitoria eindica que deben tomarse medidas de control. Hayque utilizar las definiciones de casos que aparecenen la Fig. 27.5 y efectuar una clasificación defini-tiva en el plazo de 4 semanas después de terminarla investigación epidemiológica.

Caso confirmado. Un caso confirmado es uncaso probable con:

− Confirmación de laboratorio.− Vínculo epidemiológico con otro caso confir-

mado.

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Confirmación de laboratorio. Un caso se consi-dera confirmado si se presenta una cuadrupli-cación del título de anticuerpos IgG en el primery segundo sueros.

Confirmación epidemiológica. Contacto conun caso confirmado reciente en el cual el exantemahaya comenzado dentro de los 23 días precedentesal caso actual.

Caso compatible. Es un caso probable quefalleció tras una enfermedad compatible con larubéola o que no fue objeto de seguimiento.Ejemplo: un caso que no pudo ser localizado ydel cual no se obtuvieron 2 muestras para análisisde laboratorio.

Caso importado. También deben identificarselos casos confirmados y compatibles importados.Un caso importado es el de una persona que haestado en otro país dentro de los 23 días prece-dentes al inicio de la enfermedad y no ha estadoexpuesta a ningún caso local.

Caso descartado. Es un caso probable en elcual se diagnostica otra infección diferente porresultados de laboratorio. Es un caso probable enel cual se descarta el diagnóstico de sarampión,pero se desconoce la infección que lo produjomediante pruebas de laboratorio.

Nota. Según la OPS esta segunda variable nobasta para descartar el caso y hay que tratar portodos los medios de buscar el agente causal.

Erupción maculopapular

con fiebre

Caso sospechoso

Erupción maculopapular generalizada acompañada de fiebre, conjuntivitis,adenopatías (retroauricular, occipital

y cervical posterior), artritis o artralgia

Caso probable

Prueba de laboratorioen que se diagnostica

otra infección diferentePrueba de laboratorio

en la cual se demuestraque no es rubéola

Caso probable quefalleció tras una enfermedad

compatible con rubéola,que no fue objeto

de seguimiento y no se le realizaron los sueros pares

Confirmación de laboratorioVínculo epidemiológicocon otro caso confirmado

Caso descartado

Caso confirmado

Caso compatible

Fig. 27.5. Esquema parala clasificación de casosde rubéola dentro de lavigilancia de las enfer-medades febriles exan-temáticas.

Parotiditis

Caso sospechoso. Es aquel que presentaaumento de volumen de las glándulas salivales(parótida, submaxilar y sublingual).

Caso probable. Enfermedad de comienzoagudo con fiebre e inflamación unilateral obilateral autolimitada de las glándulas salivalescon 2 días o más de duración. La clasificación decaso probable es transitoria e indica que debentomarse medidas de control. Hay que utilizar lasdefiniciones de casos que aparecen en la Fig. 27.6y efectuar una clasificación definitiva en el plazode 4 semanas después de terminar la investigaciónepidemiológica.

Caso confirmado. Un caso confirmado es uncaso probable con:

− Confirmación de laboratorio.− Vínculo epidemiológico con otro caso confir-

mado.

Confirmación de laboratorio. Un caso se consi-dera confirmado si se presenta una cuadruplica-ción del título de anticuerpo IgG entre el primery segundo sueros.

Confirmación epidemiológica. Contacto conun caso confirmado reciente en el cual el aumentode volumen de las glándulas salivales hayacomenzado dentro de los 25 días precedentes alcaso actual.

Caso compatible. Es un caso probable quefalleció tras una enfermedad compatible con la

6

parotiditis o que no fue objeto de seguimiento.Ejemplo: un caso que no pudo ser localizado ydel cual no se obtuvieron 2 muestras para análisisde laboratorio.

Caso importado. Debe identificarse tambiénlos casos confirmados y compatibles importados.Un caso importado es el de una persona que haestado en otro país dentro de los 25 días preceden-tes al inicio de la enfermedad y no ha estado ex-puesta a ningún caso local.

Caso descartado. Es un caso probable en elcual se diagnostica otra infección diferente porresultados de laboratorio. Es un caso probable enel cual se descarta el diagnóstico de parotiditis,pero se desconoce la infección que lo produjomediante pruebas de laboratorio.

Nota. Según la OPS esta segunda variable nobasta para descartar el caso y hay que tratar portodos los medios de buscar el agente causal.

Actividades para cumplirel objetivo No. 1

Se realizan las siguientes:

− Consultas a personas asistentes espontánea-mente a los consultorios y cuerpos de guardia(búsqueda pasiva).

− Localización de casos en las visitas domicilia-rias programadas (búsqueda activa), según lasdefiniciones adoptadas.

Aumento de volumenuni/bilateral de las parótidas

Caso sospechoso

Enfermedad de comienzo agudocon fiebre e inflamación unilateral

o bilateral autolimitada de lasglándulas salivales con 2

o más de duracióndías

Caso probable

Prueba de laboratoriodonde se diagnostica

otra infección diferente.Prueba de laboratoriodonde se demuestraque no es parotiditis

Caso descartado

Caso que falleció tras una enfermedad

compatible con parotiditisy que no fue objeto

de seguimiento y no se lerealizaron los sueros

Caso compatible

Confirmación de laboratorioVínculo epidemiológico

con otro caso confirmado

Caso descartadoFig. 27.6. Sistema de vigilancia de situación de saluddel componente a largo plazo (estratégico).Tomado de: República de Cuba. Ministerio de SaludPública. Área de Higiene y Epidemiología. UATS. LaHabana. Octubre, 1994.

15

- Elaboración de informes técnicos de fichasclínicas de casos.

Los indicadores para cumplir el objetivoNo. 1 son:

· 100

· 100

Número de casos sospechosos

Número de casos probables

Número de consultas

Número de consultas

Número de pruebas serológicas realizadas

Número de pruebas serológicas ordenadas

Número de casos confirmados

Número de casos estudiados

Número de informes técnicos elaborados

Número de informes técnicos programados

· 100

· 100

· 100

Actividades para cumplirel objetivo No. 2

Se realizan las siguientes:

- Obtención de materiales de muestra parapruebas serológicas de diagnóstico.

- Caracterización del perfil serológico de lospacientes, sobre la base del nivel de anti-cuerpos a los virus de parotiditis, rubéola ysarampión.

- Elaboración y diseminación de informestécnicos de resultados de laboratorio y casosconfirmados.

Los indicadores para cumplir el objetivoNo. 2 son:

Actividades para cumplirel objetivo No. 3

Se realizan las siguientes:

- Recepción, registro y comunicación del nú-mero de casos sospechosos, probables y con-firmados de parotiditis, rubéola y sarampión.

6

- Consolidación y tabulación de datos.- Diseminación de los informes técnicos tabu-

lares.

Los indicadores para cumplir el objetivoNo. 3 son:

Número de casos notificados

Número de casos esperados

Número de reportes realizados

Número de reportes programados

Número de informes diseminados

· 100

Número de informes programados para ser diseminados

· 100

· 100

Actividades para cumplirel objetivo No. 4

Se realizan las siguientes:

- Confección de fichas epidemiológicas deinvestigación de casos.

- Identificación de patrones de ocurrencia y sustendencias.

- Confección de informes técnicos.- Diseminación de informes técnicos.

Los indicadores para cumplir el objetivoNo. 4 son:

Organización y funciones

En la tabla 27.1 aparece el resumen delproyecto de programa de vigilancia paraeliminación de parotiditis, rubéola y saram-pión.

Número de fichas confeccionadas

Número de casos notificados

Número de informes confeccionados

Número de informes programados

· 100

· 100

Número de informes distribuidos

Número de informes programados para distribuir· 100

16

sarampión

roducto final Indicador 8 9

1 Casos sospecho- 9.1 Número des, probables y con- sospechosos, proba-rmados identifica- bles y confirmados,os y número de perso-

nas consultadas

2 Resumen de las 9.2 Número de resú-racterísticas de los menes y número desos casos

.3 Informes elabo- 9.3 Número de in-dos formes elaborados y

número de informesprogramados

roducto final Indicador 8 9

8.1 Muestras con 9.1 Número de casosresultados de las negativos, númeropruebas serológicas de casos investigados,de diaagnóstico número de muestras

negativas y númerode muestras investi-gadas

617

Tabla 27.1 Resumen del proyecto de programa de vigilancia para eliminación de parotiditis, rubéola y

A. Vertiente clínica:

Centros EquiposObjetivos Actividades Procedimientos de servicio Personal y suministros Periodicidad P 1 2 3 4 5 6 7

1.1 Identificar 2.1 Consultas a per- 3.1 Interrogatorio, 4.1 Consultorios, 5.1 Médicos y en- 6.1 Formularios de 7.1 Diaria 8.casos sospechosos sonas asistentes de observación y exa- postas médicas y fermeras consulta externa y soy probables de forma espontánea men clínico, indica- cuerpos de guar- tarjetas de notifica- fiparotiditis, rubéola (búsqueda pasiva). ción de pruebas de dia ción de historias dy sarampión Localización en las laboratorio (seroló- clínicasvisitas domiciliarias gicas) registro y no-

programadas (bús- tificación de casosqueda activa),según las definicio-nes del programa envigor

2.2 Decripción de 3.2 Elaboración de 4.2 Idem 5.2 Idem 6.2 Fichas clínicas 7.2 Trimestral acu- 8.las características resúmenes de las fi- mulado y anual cade los casos sospe- chas de los casos cachosos y problemas

2.3 Elaboración y 3.3 Tablas con valo- 4.3 Idem 5.3 Idem 6.3 Papel ydisque- 7.3 Anual y trimes- 8diseminación de in- res de tendencia tes para computa- tral raformes sobre casos central y dispersión dorassospechosos, proba- comentadasbles y confirmados

B. Vertiente de laboratorio: Centros EquiposObjetivos Actividades Procedimientos de servicio Personal y suministros Periodicidad P 1 2 3 4 5 6 7

1.1 Comprobar el 2.1 Obtención de 3.1Temas serológi- 4.1 Laboratorios de 5.1 Médicos y 6.1 Jeringuillas, 7.1 Diaria (cuandodiagnóstico de los materiales de mues- cos de IH, IFI, neu- los CPHE y del IPK técnicos de agujas, frascos via- hay muestras)agentes virales cau- tras para estudios tralización y ELISA laboratorio les, tubos de ensayosales de los casos de serológicos y llevar para muestras de mo- y otros equipos yparotiditis, rubéola a cabo las pruebas nosueros y sueros reactivos de labora-y sarampión de diagnóstico pares (ver orienta- torio

ciones metodoló-gicas del laboratoriode referencia)

doras 7.2 Semanal 8.2 Reporte de labo- 9.2 Número de repor-isque- acumulado ratorio tes confeccionados y

número de reportesesperados

7.3 Trimestral acu- 8.3 Informes 9.3 Número de in-mulado y anual técnicos formes elaborados

y número de infor-mes programados

ros Periodicidad Producto final Indicador 7 8 9

tele- 7.1 Diaria 8.1 Número de casos 9.1 Número de casosompu- sospechosos, proba- notificados y númeronales, bles y confirmados de casos esperadosetes por tiempo, lugar y

personas

doras, 7.2 Semanal 8.2 Reporte tabular 9.2 Número de re-pel, acumulado de datos portes realizados yinas número de reportes

programados

dores, 7.3 Idem 8.3 Informes técni- 9.3 Número de infor-eros y cos comentados mes distribuidoss programados para

distribuir

618

2.2 Caracterización 3.2 Tabulación de 4.2 Laboratorio de 5.2 Idem 6.2 Computadel perfil serológico datos y cálculo de referencia del IPK personales, dde los pacientes medias geométricas tes, y papelsobre el nivel de de los títulosanticuerpos a virusde paroditis, rubéolay sarampión

2.3 Elaboración y 3.3 Confección de 4.3 Idem 5.3 Idem 6.3 Idemdiseminación de tablas, gráficos yinformes técnicos comentariosde resultados delaboratorio

C. Vertiente de estadísticas:

Centro EquiposObjetivos Actividades Procedimientos de servicios Personal y suminist 1 2 3 4 5 6

1.1 Registrar y co- 2.1 Recepción, 3.1 Según orienta- 4.1 Policlínicos, 5.1 Técnicos de 6.1 Teléfono,municar el número registro, comunica- ciones del SID hospitales, CMHE, estadística tipo, radio, cde casos sospecho- ción del número de CPHE y DNE tadoras persosos, probables y casos sospechosos papel y disquconfirmados de pa- probables y confir-rotiditis, rubéola y madossarampión

2.2 Consolidación 3.2 Programas de 4.2 Idem 5.2 Idem 6.2 Computay tabulación de los tabulación al efecto disquetes, padatos lápiz y máqu

de escribir

2.3 Diseminación 3.3 Correo postal 4.3 Idem 5.3 Técnicos y pro- 6.3 Franquiade los informes téc- mensajeros y correo fesionales de esta- vehículos lignicos tabulares electrónico dística computadora

personales

619

D.

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620

al Producto final Indicador 6 7

o-semanal 6.1 Número de unidades de 7.1 Cantidad de los insu-cada insumo actualizado mos en unidades de exis-

tencia por 100 y cantidadde insumos necesarios enel momento analizado

o-semanal 6.2 Balance actualizado del 7.2 Monto de presupues-presupuesto to ejecutado en el perío-

do por 100 y monto depresupuesto planificadopara el período

.

sual y acumu-

sual 6.4 Informe mensual del 7.4 Número de informesinventario de insumo y del elaborados por 100,presupuesto número de informes

planificados, número deinformes distribuidos por100 y número de infor-mes planificados paradistribuir

ene y Epidemiología, DNE: Dirección Nacional de Estadística.

E. Vertiente de suministros y servicios:

CentroObjetivos Actividades Procedimientos de servicios Person 1 2 3 4 5

1.1 Actualizar los in- 2.1 Actualización de los 3.1 Registros y almacena- 4.1 Policlínicos y otros 5.1 Diariventarios de insumos y registros de inventarios, miento de datos sobre las centros desalud que ejecu-finanzas necesarios máximo y mínimo de entradas y salidas de cada tan la vacunación y alma-

vacunas, jeringuillas, insumo y del dinero del cenes de insumo del sectoragujas, cajas termo de presupuesto en los docu- saludtransporte y ficha de mentos establecidosanotación de casos

2.2 Actualización de las 3.2 Actualización del saldo 4.2 Idem 5.2 Diaricifras de ejecución del de los inventarios de cadapresupuesto insumo y de los recursos fi-

nancieros en los documentosvigentes, y utilizando paque-tes computarizados dondesea posible

2.3. Consolidación, tabu- 3.3 Idem 4.3 Idem 5.3 Menlación e interpretación de ladodatos del estado de los in-sumos y las finanzas

2.4 Elaboración y distri- 4.4 Idem 5.4 Menbución de informes sobreinventarios y las finanzas

UMHE : Unidad Municipal de Higiene y Epidemiología. CMHE y CPHE: Centros Municipales y Provinciales de HigiIH : Inhibición de la hemaglutinación. IFI : Inmunofluoresencia indirecta.

Elementos del sistema de vigilancia en salud28

Edilberto González Ochoa

Todo sistema está integrado siempre por tresgrupos de componentes o elementos, los cualesse reproducen por cada subsistema. Trataremosla enumeración de estos para el sistema en suconjunto y de esta puede extraerse la del subsiste-ma en particular.

El sistema comprende los tres componentessiguientes:

1. Entrada (recolección). Dinámica por la cualingresan los datos.

2. Procesamiento. Acciones y funciones que serealizan entre la entrada y salida, para

transformar los datos y analizarlos. Aquí seincluye el control, que consiste en las accionesque aseguran la calidad de los procesos.

3. Salida. Procedimiento por el cual egresan losdatos analizados con las sugerencias prácti-cas, en las cuales se ubica el personal en susdiversas funciones específicas para la con-secución del producto final. Aquí se contem-pla la retroalimentación, que es el procesomediante el cual la información regresa allugar donde fue localmente generada, con susrespectivas recomendaciones.

Siempre se debe tener presente el carácterdialéctico de lo anterior, ya que los datos que endeterminados momento y circunstancia constitu-yen entrada pueden en otros, constituir salidas, yviceversa.

Entradas

Una forma de agrupar los problemas de salud,cuyos datos mínimos necesarios constituyen lasentradas del SVES en la APS (médicos y enfer-

62

meras de familia) en la alternativa cubana y talvez en otras similares (González, 1990), es la si-guiente:

- Dinámica poblacional y social:· Población atendida.· Matrimonios y divorcios.· Fecundidad.· Migraciones.· Nacimientos.· Defunciones.

- Problemas del funcionamiento familiar y co-munal (estilo de vida):· Dificultades económicas.· Planificación familiar.· Costumbres y dificultades sexuales.· Conducta social.· Problemas afectivos.· Alcoholismo.· Hábito de fumar.· Drogadicción.· Alimentación.· Sedentarismo.· Rumores familiares y comunales· Rendimiento físico e intelectual.

- Problemas biopsiconosológicos:· Antecedentes biogenéticos.· Alimentación y nutrición.· Inmunizaciones.· Desarrollo psicomotor.· Enfermedades transmisibles (agudas y cró-

nicas).· Enfermedades no transmisibles (agudas y

crónicas).· Accidentes.· Ansiedad y depresión.· Reacciones medicamentosas.

1

· Salud bucodental.· Discapacidades e incapacidades.· Otros riesgos.

- Saneamiento ambiental (factores ambientales):· Calidad del agua de consumo.· Calidad de los alimentos y otros productos

de uso personal.· Disposición de residuales líquidos y sólidos.· Hábitos higiénicos personales y familiares.· Contaminación atmosférica general y

domiciliaria.· Riesgos laborales, empresariales y domés-

ticos.- Prestación de servicios (su organización):

· Programación (oferta) de los servicios.· Utilización (demanda) de los servicios.· Calidad de los servicios.· Remisiones a hospitales (derivaciones).· Satisfacción con los servicios.· Complicaciones debidas a los servicios.· Consumo de medicamentos y drogas.

A todos estos aspectos se suman las normas,y los recursos humanos, económicos y financieros.

Procesamiento

Todos estos aspectos generan un volumende datos, cuyo contenido lleva implícito la des-cripción del tiempo, el lugar y las característicasde las personas.

El procesamiento de los datos debe ser tambiénsimple, y adaptado a las necesidades y caracterís-ticas del primer nivel de atención, u otro si fueseel caso.

Para el análisis de estos en los niveles locales(consultorios del médico de familia, policlínicos,centros de salud municipales o distritales),provin9ciales o de Estado, y sobre todo en el nivelcentral, las técnicas de computación aplicadas,brindan incalculables beneficios en la exactitud,prontitud y capacidad para analizar las variablesy ejecutar los cálculos estadísticos matemáticosmás complejos (González, 1991 y 1992; Aguirre,1986 y 1988), de modo que ya no se concibe lavigilancia sin la computación.

62

Los programas aplicados sobre las técnicas debase de datos permiten acumular la informaciónnecesaria, que puede ser tratada por medio dediferentes programas estadísticos comercialesaplicados a los fines deseados o mediante paque-tes de programas elaborados para tales efectos porlas propias instituciones responsabilizadas conla información.

Esencialmente la tabulación de los eventos queson medidos, se hace empleando valores absolutosy relativos (razones, proporciones y tasas).

Un ejemplo del procesamiento automatizadode los datos de un problema de salud prioritariolo constituye el Sistema Automatizado de Vigilan-cia de la Tuberculosis (Machín, 1993; González etal., 1994). Para los análisis en el nivel local comu-nitario, en ocasiones, cuando la población atendi-da no es grande o más bien es muy pequeña (de700 a 1 000 habitantes), los datos absolutos sonmás razonables, pero es aplicable el empleo de laincidencia acumulada. La tasa de incidencia(densidad de incidencia) se puede aplicar si semanejan datos a largo plazo (de 3 a 5 años o másde seguimiento), en poblaciones fijas o dinámicas.Es preferible analizar los datos de un conjunto de30 000 a 100 000 habitantes, ya que con un volu-men de tal magnitud es posible aplicar técnicasde evaluación y de riesgos de análisis de seriescronológicas con mejor precisión. Cuando seaplican cuestionarios o formularios para inves-tigaciones sobre vigilancia de sucesos y sus deter-minantes causales, pueden utilizarse los análisisde riesgo más sencillos, en sus enfoques indivi-dual y poblacional, para reunir la información devolúmenes de población suficientemente grandes.

Salidas

Las cifras resultantes dentro de las tablas ylos gráficos, y las interpretaciones y explicacionessobre los problemas de salud, deben resumirseen los informes técnicos confeccionados al efecto,que describen y analizan los distintos problemasbajo vigilancia. La actividad continuada de estadescripción lleva a su caracterización dinámica.Usualmente esto se ejecuta con cierta periodicidadpreestablecida.

2

Muy a menudo hay consenso en que el análi-sis global periódico apropiado para una visión deconjunto de los problemas, debe ser anual. Otrosaspectos parciales deben ser analizados cada6 meses, en tanto que los indicadores operativosse analizan mensual y semanalmente, endependencia del tipo de problema bajo vigilancia.

Los grandes rubros de los problemas de saludpueden informarse del modo siguiente:

- Estructura de la población atendida.- Aspectos socioeconómicos, psicosociales y

ambientales.- Identificación y seguimiento de grupos de alto

riesgo.- Opiniones de la población.- Descripción y análisis de la morbilidad.- Descripción y análisis de la mortalidad.- Comportamiento de los servicios.- Consumo de medicamentos, reactivos y

equipamiento.

En el caso particular del SVS cubano, quetiene sus encargos sociales, los cuales tienen unaimplicación política dentro de un conjunto deestrategias y programas del sector Salud, lassalidas del SVES deben permitir la monitoriza-ción y evaluación de los resultados de laaplicación de tales estrategias y programas.

Retroalimentación

En el nivel municipal converge la necesidadde informar a los médicos generales y a otrosespecialistas sobre la ocurrencia y distribuciónde los problemas cotidianos de salud en elterritorio, y sobre la distribución en la provinciay en el país. Así, los equipos de salud deben seralertados sobre la ocurrencia potencial de otrosproblemas inusuales o de nueva aparición. Porotra parte, se requiere que conozcan acerca de losresultados de las evaluaciones de programas yservicios, de recursos y de opiniones de lapoblación.

Este elemento tiene que adquirir undinamismo especial en el nivel municipal, puesen forma primordial debe cubrir las necesidades

62

y expectativas inmediatas del personal de saluden los centros de atención ambulatoria (policlí-nicos y consultorios), hospitales y otras unidades.No se trata de que cada municipio elabore unboletín semanal, sino de que se discutajuiciosamente para emplear todos los canalesposibles, a fin de devolver al personal de saluduna información ágil y completa sobre los perfilesde salud y su evolución periódica. Para esto seutiliza la síntesis de los informes ejecutivos;resúmenes epidemiológicos del cuadro de salud;listas de resultados de investigaciones delaboratorio; comunicaciones telefónicas; fax;correo electrónico; comunicaciones orales,personales y en actividades colectivas; prensaescrita, televisiva y radial; y actividades departicipación comunitaria. A esto debe sumarsela información proveniente de las fuentes, y loscanales provinciales y nacionales.

Suele ser necesario que de alguna forma elnivel municipal pueda contar con la llegada delos boletines semanales de las instituciones delnivel central, por ejemplo, los boletines del IPK yde la UATS nacional. En este sentido, las de lasprovincias y los municipios constituyen unelemento fundamental en este proceso deretroalimentación.

Los informes ejecutivos, que no deben tenermás de 1 o 2 páginas, sirven para informar a lasautoridades políticas y del Go-bierno, y asífacilitar sus decisiones. Los informes técnicosresumidos (reseñas) y memorias o artículostécnicos sirven a los especialistas para facilitarlas decisiones técnicas. Los informes guía orecomendaciones de consenso sirven para elpersonal de servicio que debe tomar decisionesoperativas, frente a los eventos de salud.

En resumen, la retroalimentación se realiza,habitualmente, por medio de varios canales:

- Informes municipales y de áreas de salud.- Informes provinciales.- Boletines nacionales (anexo 1), provinciales

y municipales.- Revistas científicas nacionales y provinciales.- Comunicación oral en reuniones, y visitas a

los centros de salud y consultorios.- Prensa escrita, radial o televisiva.- Audiencia (reuniones informativas) con

organismos de masa y población.

3

Operación de los sistemas de notificaciónde eventos de salud

29

Edilberto González Ochoa

Cualquier sistema que se diseñe contendráespecificaciones respaldadas por regulacionesestatales (gubernamentales) del sector salud, enrelación con:

- Los eventos (enfermedades, riesgos, daños,etc.) que son notificados.

- Los responsables de hacerla.- Los tiempos máximos dentro del período en

que tienen que ser notificados.- El tipo y contenido de los datos que se

notifican.- El personal que procesa, analiza, interpreta y

retransmite las informaciones.

Todo esto es variable, en función del tipo deevento bajo vigilancia, la política y organizacióndel sistema de salud y los recursos, entre otrosfactores.

Tipos de notificaciónen los SVES

Para la mayoría de los sistemas deinformación, se pueden agrupar ciertos tipos ocategorías de datos:

- Aquellos sobre cada individuo que presentael evento (enfermedad, accidente o riesgo yotros).

- Condiciones o situaciones en las que solo senotifica el número de sujetos que lo presenta(numérico-colectivos).

62

- Eventos que solo se notifican cuando se tratade una situación epidémica: usualmente elnúmero total.

Para estas categorías de datos, cada sistemade información dispone de formularios (modelos)para estandarizar la información y facilitar surecolección. Se procura utilizar un mínimo deestos que recoja datos integrales de cada conjuntode eventos afines relacionados. De todos modos,siempre se requieren formularios específicos paracierto tipo de eventos. Estos pueden requerir sucomplementación con datos provenientes deencuestas de investigación específicas aplicadasde forma periódica, o tomados adicionalmentepara cada sujeto objeto de la notificación.

Sistemas de vigilancia pasivos,activos y especializados

De acuerdo con la modalidad fundamental queadoptan los procedimientos, el contenido de losdatos, su forma de recolección, y su mecanismode notificación y transmisión, los SVES puedenser categorizados como: pasivos, activos yespecializados.

Los SVES son pasivos cuando la unidad oservicio de vigilancia recibe u obtiene los datosprocedentes de la notificación de los médicos deotros centros (consultorios, hospitales, etc.) apartir de registros y formularios establecidos, sinque el personal de epidemiología ejecute, aporteu obtenga estos mediante acciones especiales parasu recolección (González, 1989; Sullivan, Gibbsy Knowles, 1995).

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La vigilancia activa se refiere al proceso en elcual la información es obtenida por el contactoque realizan los funcionarios de la unidad oservicio de vigilancia (epidemiólogos), ya sea deforma personal o a través del teléfono u otro medio,para obtener los datos de los consultorios, hospi-tales, centros del sector Salud u otros sectores,incluida la población; es decir, que la unidad devigilancia busca o solicita la información. Estoincluye encuestas periódicas u ocasionales decasos y también la solicitud de informes nulos(cero casos o notificación negativa), y acciones detamizaje, de sitios y poblaciones «centinela».

La vigilancia especializada (pasiva, activa ocombinada), corresponde a los procedimientospara eventos muy particulares, usualmente opera-dos en forma prioritaria. Ejemplo, la neuropatíaepidémica, la infección por el virus de inmuno-deficiencia humana (VIH) y la tuberculosis.

Los SVES, basados en la vigilancia activa, sonmás completos y abarcadores, con una mayorcalidad y detalle en los datos; pero son muchomás costosos y engorrosos de operar.

El proceso de vigilancia «centinela» puedereducir los costos al tiempo que se obtiene unagran calidad en la información en contraste conlos pasivos. No obstante, la eficiencia de los SVESpasivos es mayor cuando se obtiene una calidadestándar relativamente buena, y permiten actuaren todo los territorios con enfoques de tipo indi-vidual y poblacional.

Mecanismo generalde notificación y transmisiónde datos

Para cualquier tipo de sistema sanitario, sepueden establecer dos formas de notificacióny transmisión de datos, las cuales no son contra-puestas sino circunstancialmente complemen-tarias, y son: notificación escalonada por nivelesde la organización politicoadministrativa delsector Salud y del Estado e información directaurgente:

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1. Mediante el mecanismo escalonado -que esel natural y fundamental de los SVES-, loseventos identificados en los consultorios yservicios hospitalarios son notificados en unplazo preestablecido hasta la unidad o centrode vigilancia del nivel local (municipal odistrital, según su denominación). Aquí serevisa la forma y el contenido de los datos, seconsolidan con los de las restantes unidadeso centros notificadores, se contrastan con lasexperiencias de notificación de los períodosanteriores y dicho consolidado se transmiteal nivel inmediato superior (provincia oEstado), donde se repiten los procedimientosde revisión y consolidación antes de transmi-tirlos al nivel central (país o nación). Aunpuede existir el escalón internacional (Comu-nidad Europea u otros organismos como OPS,OMS y UNICEF).

2. La información directa consiste en la trans-misión hasta el más alto nivel de la organiza-ción desde cualesquiera de los niveles localesen el mismo momento en que se transmite alnivel inmediato.

La transmisión escalonada es la que se realizapara casi todos los eventos. La directa urgente esla que se ejecuta en el caso de grandes problemastrascendentes como grandes accidentes, catástrofeso, en Cuba, de enfermedades como el cólera, eldengue y otras.

Esto debe revelar flexibilidad, dinamismo,madurez y discernimiento lógico del proceso devigilancia en el nivel de la APS, en sus conexionescon los otros niveles.

En la operación del proceso de notificación,Mulho, Sullivan, Gibbs y Knowles (1995) exponenun grupo de aspectos influyentes en laconsistencia de los datos notificados que debentomarse en cuenta. Se disponen alrededor de losiguiente:

- ¿Quién y cómo se encarga (dentro del SVES)de entrenar y enterar a los médicos quenotifican -los que ya están y los nuevos quese incorporan- sobre lo que deben reportar ysus cambios?

- ¿Cuáles son las capacidades del SVES encuanto a la notificación de eventos en gruposespeciales como transeúntes (población flo-

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tante), becarios, militares, reclusos, emigran-tes, etc.?

- ¿Qué cabida hay y en qué forma se manejanlas categorías de sospechoso o presuntivo,mientras se obtienen los resultados delaboratorio?

- ¿Se hace posible y creíble sistemáticamentela introducción de datos adicionales o arreglos(reparos) a la información inicial, por partede las unidades o servicios de vigilancia?

- ¿Cuál es la regla espacial o territorial de loscasos notificados? Por el lugar de residenciao de ocurrencia del evento (sitio donde seenfermó) o también (en caso de enfermedadinfecciosa) según la locación del contagio. Loscasos pueden ser registrados y clasificadossegún su lugar de residencia, pero es muyimportante para los servicios y para laepidemiología contar con los datos de los doslugares restantes.

- ¿En qué cuantía y cómo notifican loslaboratorios sus resultados: sistemáticamenteo cuando se los piden?

- ¿Cómo se manejan los casos que ocurren alfinal de un año calendario y no son notificadosdurante él, pero son conocidos en elsiguiente?

- ¿Cuáles son los datos mínimos ineludiblesque tienen que ser consignados en el formu-lario de notificación, antes de ser enviados?

- ¿Qué mecanismos se adoptan para el registroy almacenamiento de los datos de entrada?

- Si el evento que debe reportarse tiene unadefinición específica, puede notificarse sinconfirmar o no.

Esta tarea es muy importante y requiere per-sonal con alta conciencia de su responsabilidad,y muy buena preparación técnica y administrativa.En las condiciones del SNS cubano, este personales un técnico de estadística, pero también puedeser una secretaria o un técnico operador decomputadoras, sobre todo en las condicionesactuales del desarrollo tecnológico. Cualquieraque sea, tiene que reunir las condiciones mínimaspara desempeñar las funciones inherentes al cargo.En las condiciones que operan ahora nuestrosSVES (policlínico y municipio), los datos devigilancia se reciben por tres mecanismos: víatelefónica, mediante documentos específicos(formularios o modelos) y por correo electrónico:

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1. La recepción telefónica es la vía para lainformación adelantada, presuntiva y deprimera necesidad. También puede utilizarsecomo mecanismo definitivo, si las con-diciones -existencia de líneas y equipos-lo permiten. Esto logra un reporte muyrápido que hace posible un análisis máságil y, por tanto, facilita la toma de decisionesmás oportunas. Por otro lado, puede propor-cionar más errores en los datos y está sometidaal estado técnico de las líneas y la energía, locual no suele ser un hecho para desestimaren las condiciones de países subdesarro-llados. Obliga a disponer, en el lugar derecepción de los datos, de un documento es-tándar para su registro ordenado y siste-mático.

2. Existe un grupo de formularios para recolectarlos datos de los SVES establecidos porregulaciones como leyes, decretos y resolucio-nes concernientes a la salud, contenidosdentro de las disposiciones del SistemaNacional de Estadística. Estos tienen uncalendario con una fecha tope de entrega yuna periodicidad para su consolidación,análisis y envío hacia el nivel inmediato su-perior.Este mecanismo se amplía para la informa-ción que no se considera urgente; también,para completar la telefónica adelantadacuando es necesario. Permite ser depurada enmayor grado, por lo que suele tener menoserrores; consume más tiempo para suejecución, requiere mensajeros locales, o enmuchas ocasiones que una enfermera o aunel médico traslade estos datos periódica-mente. Una desventaja importante es quepuede ocasionar demoras innecesarias.En estos dos primeros mecanismos se debenelaborar los registros para los casos indivi-duales o las cifras de notificación numéricocolectiva, lo que hay que conservar por unperíodo razonable, después y en las orien-taciones o regulaciones del nivel centralprovincial y municipal del MINSAP. Una delas deficiencias y dificultades más impor-tantes en el nivel municipal ha sido el pobrecuidado en el almacenamiento de los datosde años anteriores (archivos pasivos), por faltade capacidad o por descuido. Debe llamarsela atención en este sentido para salvaguardar

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la información histórica, que es impres-cindible para valorar posibles situacionesepidémicas posteriores.

3. La tendencia de automatización (correoelectrónico) revoluciona todos los procesos.Cada día, a pesar de las dificultades econó-micas, se extiende más la red de computado-ras personales en los policlínicos docentes yen las UATS municipales. Por consiguiente,se emplean procedimientos automatizadospara identificar, transmitir y manejar los datossobre vigilancia. Esto hace necesario realizarotros procedimientos para controlar las basesde datos y los paquetes específicos elaboradospara los SVES; también, entrenar y designaral técnico responsable y administrador dedicha base.

En general, para una buena operación de lossistemas automatizados en el manejo de los datos,se hacen varias observaciones (Sullivan, Gibbs yKnowles, 1995):

- El administrador de la base de datos debe seralguien muy responsable, entrenado yacreditado, y con muy buenos antecedentestécnicos, profesionales y morales.

- El paquete de operación (sistema) podrá tenerfacilidades de consignación y correcciónautomática de algunos datos que puedencambiar a posteriori ante nueva informacióno corrección.

- La base de datos puede ser elaborada de modoque replique el formulario que soporta latransmisión de dichos datos.

- El módulo de entrada de datos del sistemadebe validar la información con sus corres-pondientes mensajes pertinentes.

- El sistema debe poseer un mecanismo paraverificar rangos de valores que permitanencontrar datos equivocados como errores enapellidos; nombres; direcciones; códigos degénero, edad, raza, etc.

- La información que se ofrece a otros usuariospuede y debe tener resguardo contra virus ycontra la estructura en la base de datos.

- Los sistemas que se apliquen deben serflexibles para admitir cambios en algunasvariables, en la medida en que las orienta-ciones nacionales, provinciales y municipalesasí lo necesiten.

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- Debe decidirse a qué nivel, es decir, local (po-liclínico o municipio), provincial o nacional,se asigna la responsabilidad de hacer cambioso borrar datos.

- Debe considerarse, cuando sea factible, la rea-lización de procesos de doble entrada dedatos, para asegurar mejor calidad.

- Debe decidirse si la entrada de los datos sehará por fecha de notificación, de ocurrenciau otro preestablecido.

Procesamiento: análisisy control de su calidad

Las insuficiencias y tardanzas en la notifica-ción, y el registro de los datos de salud tienenque ser revisados de forma permanente duranteel proceso de entrada de estos, como unaaproximación del centro o unidad de vigilanciapara el aseguramiento de la calidad de la informa-ción. También debe hacerse este control en lasinstituciones generadoras: consultorios, policlíni-cos, hospitales, hogares de ancianos y de impedi-dos físicos, y centros laborales y escolares.

Los datos que se reciben en un centro devigilancia -UATS municipales, Departamento deEstadística o Departamento de Epidemiología-,pueden ser revisados y analizados por unainstitución notificadora o por territorios (pro-vincial o nacional) para detectar proporción de:

- Modelos incompletos e insuficientes. Ade-más, debe señalarse la proporción de cadavariable (campo) que resulta sin datos, o condatos deficientes, dudosos o equivocados.

- Formularios en los cuales el tiempo trans-currido entre la ocurrencia del evento y lafecha de notificación exceden del períodoestablecido para esto por las regulacionesdel SNS.

- Centros notificadores que informan en ellapso y canal especificados en las regu-laciones vigentes.

Dentro de los controles se incluyen las accio-nes de mantenimiento del sistema. Este esfuerzose dirige a evitar errores por cambios en las listas

y características de los eventos vigilados. Esteproceso se extiende a la capacidad de ir ampliandosu espectro, con arreglo a las nuevas necesidadesy disposiciones.

La seguridad para conservar la base de datoses otro elemento ligado al control de calidad yestá vinculada a las fallas mecánicas y eléctricas,y a los descuidos humanos en el cuidado delsistema y de las computadoras (daños intenciona-les). Pueden ocurrir, entre ellos, los virusinformáticos; otros aspectos de este se refieren ala privacidad de la información.

Entre los aspectos que denotan la calidad deun SVES se encuentra la confidencialidad de susdatos, en primer lugar, y los de carácter individualde cada sujeto-objeto de notificación final.También se incluye el margen de discreción entodas aquellas informaciones que lo requieran, encontraposición con la obligación de divulgar todoslos datos que sirvan a los médicos prácticos ydirigentes para tomar decisiones individualessobre los enfermos, supuestos sanos y colectivossobre la población como un todo. Tan erróneo ycondenable es violentar la confidencialidad deeventos y enfermedades al divulgar, más allá delo imprescindible, la identidad de los afectados,como sustraer datos, no informar en tiempo laexistencia de eventos y enfermedades, de modoque instituciones, organismos y población engeneral puedan tomar las medidas preventivaspertinentes.

Entre los elementos que debe cumplir un SVESen cuanto a su capacidad para recolectar y analizardatos de alta calidad, se ubican su validez y suconfiabilidad. Estos conceptos no difieren de laacepción que tienen en las investigaciones ensalud. El primer término se refiere a la capacidaddel SVES para obtener datos que reflejan realmenteel evento ocurrido, es decir, revela la exactitud delos datos. El segundo expresa la capacidad delSVES para recolectar datos consistentes reporta-dos por diferentes observadores, es decir, la repro-ducción de los datos, su precisión.

Cuando se trata de verificar la validez de losdatos, podrían confrontarse dificultadesinsalvables para los eventos considerados en elcontexto de los riesgos de estilo de vida, los cualestienen un eminente contenido subjetivo y carecende un patrón de oro como punto de referencia.No sucede así con los vinculados a factores

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biológicos, en los que la exactitud del dato puedeser comprobada por alguna prueba de laboratorio,lo cual también puede ser posible en el caso delos factores ambientales y, en parte, de losvinculados a la organización de los servicios desalud.

La confiabilidad es más fácil de obtener y devalorar, ya que con el empleo de definiciones yformularios estándar, y la capacitación apropiadase puede lograr buena reproducibilidad.

El análisis de los datos de vigilancia se sitúadentro del enfoque del nivel de actuacióndescriptivo de la epidemiología.

Al incluir información de conjuntos comple-tos de población en un territorio, su manejo sehace en forma simplificada de números absolutos,razones, proporciones y tasas, con distribucionessimples y acumuladas. Para esto es sumamenteimportante contar con los censos de población, afin de asegurar los denominadores para las tasas.Cuando se aplican encuestas por muestreo, sepueden aplicar estadísticas de pruebas dehipótesis y estimaciones con intervalos deconfianza. Cada evento será analizado en eltiempo, en el espacio y según las personas.

El análisis de cada uno se realiza siguiendouna secuencia lógica, acorde con una serie deinterrogantes alrededor de: ¿quiénes lo poseen?,¿cuántos son?, ¿cómo se distribuyen según susatributos personales y según el momento-períodoen que estos se presentan? y ¿en qué lugares-territorios ocurren?

Todas estas preguntas se responden utilizandonúmeros absolutos y números relativos (razones),al relacionar sus distintas categorías; o en formade tasas, al relacionarlas con la población alprincipio del período (incidencia acumulada) ocon el tiempo-persona y la población a mitad delperíodo (tasas). También se utiliza la prevalencia(casos nuevos más casos anteriores) y la letalidad(proporción de fallecimientos entre el número depersonas con el evento-enfermedad).

Tanto los valores absolutos como los valoresrelativos de una presentación tabular de los datosde la vigilancia de un evento, se comienzan aanalizar por el valor del conjunto total de la po-blación-objeto. El análisis epidemiológico tieneque ser realizado, a partir de aquí, utilizando losvalores relativos (tasas) crudos. Estos, por logeneral, varían acorde con los valores de los di-

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ferentes subconjuntos de la población que lacomponen. Se realiza, entonces, la descripción delos valores relativos diferenciales entre estossubconjuntos, mediante tasa específica por edad,género, ocupación, municipio, barrio, etc.

Cuando se comparan tasas crudas entre dife-rentes poblaciones, la interpretación sería válidasolo cuando dichas poblaciones sean similares encuanto a las características internas de la edad, elgénero, el nivel socioeconómico u otros factoresque pueden distorsionar o causar confusión en lainterpretación. La conducta apropiada para evitareste sesgo, es la comparación de las tasas específicasde los distintos subconjuntos de las poblacionesestudiadas. Esto se aplica tanto cuando se compa-ran poblaciones diferentes como una misma pobla-ción, en distintos períodos o momentos a travésde los años.

Si no es posible la comparación de las tasasespecíficas de los subconjuntos o estratos, puede

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emplearse la estandarización (ajuste o tipifica-ción) de las tasas. Las variaciones que se observen,una vez estandarizadas las tasas, deben serinterpretadas de acuerdo con el planteamientosiguiente: ¿cuáles serían las tasas crudas de laspoblaciones comparadas, si ambas tuviesen unaúnica distribución (estándar) de la variable objetodel estudio comparativo? Una vez realizado elajuste, las variaciones que persistan no puedenser atribuidas a esta variable, ya que han sidofijadas recalculando las tasas con el supuesto deque las poblaciones son similares con respecto aesa variable. Si las tasas son muy distintas ytienden a acercarse en sus valores, se consideraque la variable estudiada está influyendo en lasdiferencias observadas en la realidad. Así, si lastasas crudas son similares y tienden a diferen-ciarse mucho con la estandarización, la variableestá influyendo en los resultados.

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El proceso centinela30

Edilberto González Ochoa

En lo relacionado con las técnicas de vigi-lancia y sus modalidades, la pasiva que utilizacomo fuente los datos de los sistemas de informa-ción, y los registros de estadísticas de salud y deotros sectores, tiene una función esencial para elenfoque histórico temporal, pues permite elaborarlos pronósticos en que se basan las estrategias desalud y, por tanto, lo que se ha dado en llamarcomponente estratégico de la vigilancia en salud.

Esto tiene que ser complementado con lastécnicas de la vigilancia activa, en la cual se inser-tan los métodos cualitativos y cuantitativos paraobtener información rápida, ágil y dinámica. Estees el campo confluente de la investigación y lavigilancia, donde los estudios de caso, las entrevis-tas a profundidad, los grupos focales, las encues-

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tas de prevalencia puntual y los estudios de casos-control tienen su justa y oportuna aplicación.También se incluye en este proceso, la combina-ción de las técnicas en el proceso centinela.

La acepción corriente de este vocablo se refiereal soldado que se encarga de la custodia de unpunto. De ahí que la función del estado de alertaresponsable que asume la vigilancia epidemio-lógica, ha llevado a la transferencia de esa categoríade las ciencias y artes militares hacia la saludpública.

Da idea de la necesidad del empleo de algoparecido a un centinela en la custodia del estadode salud, en el buen sentido de esta expresión.

Hay antecedentes de la transferencia del argotmilitar con la conocida policía sanitaria, introdu-cida en Alemania en el siglo XVIII.

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Ahora se trata de elementos técnicos de laorganización de los servicios de salud paramantener un estado de vigilia que permita recono-cer o identificar distintos aspectos de la salud,sus determinantes y los efectos de la respuestasocial para solucionar problemas de salud.

Así podemos considerar como proceso de lavigilancia mediante elementos centinela o sim-plemente proceso centinela, al conjunto de proce-dimientos y abordajes técnico-alternativos decustodia de los eventos de salud y sus determi-nantes, que acompañan el desenvolvimiento o laejecución de la vigilancia como parte comple-mentaria de sus actividades.

Este proceso se implanta para obtenerinformación específica, oportuna y confiableacerca de estos, que no se obtiene medianteotros procedimientos, ya sea porque no es facti-ble, pertinente, necesaria o económicamenteaconsejable.

Modalidades

Se distinguen varias: animales «centinela»,centros o unidades «centinela», poblaciones«centinela», enfermedades «centinela», médicos«centinela» y sitios «centinela».

Este proceso tiene como elementos comunesde sus diversas modalidades los siguientes:

- No sustituyen, sino complementan y com-pletan los datos de otros enfoques de los siste-mas de información para la vigilancia.

- Resultan más ágiles y oportunos para losproblemas de salud a los cuales se aplican.

- Aportan informaciones con más extensión yprofundidad sobre aspectos que no puedenobtenerse con la calidad y el costo razonablenecesarios, mediante otros procedimientos.

- Resultan muy útiles, cuando existen pocosrecursos disponibles y es necesario aportarinformación inmediata para la acción.

Cada una de estas modalidades tiene suspropias características e indicaciones, según losobjetivos perseguidos. Sea una u otra, lo impor-tante es evitar los esfuerzos aislados para favorecerla creación de redes y conjugar la operacióndescentralizada con la integración dentro de

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objetivos comunes. En las condiciones de saluden Cuba, se han aplicado tempranamente algunasde las mencionadas.

Animales centinela

Se han utilizado pollos de 4 semanas de edad,conejos, hámsters y ratones para vigilar lacirculación de Arbovirus y virus influenza de laCiénaga de Zapata y otros territorios del país, ypara monitorear la posible introducción de cepasde dichos agentes, procedentes del exterior,introducidas por aves migratorias foráneas.

Los puntos o estaciones centinela se usanmucho en el monitoreo de factores ambientales,por ejemplo: los puntos clave, para obtenerinformación sobre la calidad del agua potable,mediante mediciones del cloro residual y análisisde laboratorio para determinar el índice de baciloscoli y otros elementos químicos. También semaneja la red de estaciones, para determinarcontaminantes atmosféricos, que se encuentranubicadas en distintos puntos de Ciudad de LaHabana.

Centro o unidad centinela

Un ejemplo lo constituyen los hospitalesprovinciales docentes con sus servicios deurgencia y los servicios de anatomía patológicapara identificar determinados síndromes yenfermedades, y eventos como casos de tuberculo-sis que se escapan del diagnóstico clínico (tubercu-losis oculta). También se incluyen centrosescolares, círculos infantiles u otros especiales,donde es posible monitorizar determinado eventode interés.

Población centinela

En nuestro país la población supuestamentesana de donantes que asisten a los bancos de

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sangre, es utilizada como población centinela paraidentificar los patrones de inmunidad mediadapor anticuerpos a los virus respiratorios y lacirculación de virus de hepatitis.

Enfermedades centinela

Constituyen algunas enfermedades que seemplean como procesos trazadores, para valorarla calidad de los servicios de atención de salud.Por ejemplo, puede tratarse del asma o de la hiper-tensión arterial, de la blenorragia, la diarrea y lasfaringoamigdalitis.

Médicos centinela

El sistema de vigilancia con médicos centinelase viene desarrollando en el Reino Unido, Bélgica,Holanda, Francia y otros países europeos desdela década de los 60.

Se trata de la incorporación de informaciónaportada por un conjunto seleccionado demédicos prácticos, sobre la base de los principiossiguientes:

- Participación voluntaria.- Representatividad de los médicos y de la

distribución geográfica que garantice lacobertura asistencial.

- Confidencialidad con respecto a los pacientes.- Registro continuo con informes semanales

durante 1 año.- Distribución de los resultados a los partici-

pantes en informes trimestrales. Con estesistema debe tratarse un conjunto de proble-mas de salud con las características si-guientes:· De relevancia.· Identificables clínicamente sin necesidad

del laboratorio.· Definibles de forma clara y sistemática.· Con una ocurrencia frecuente.· Sin que resulte carga administrativa ni

burocrática. Si se necesita informaciónsobre todos los casos o eventos de salud

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en un territorio y tiempo dados, no esposible aplicar técnicas del procesocentinela.

Sitios centinela

Entre los procedimientos complementariosmás eficientes de las acciones de vigilancia, sedistingue la metodología de los sitios centinela.Esta se ha venido empleando desde hace variasdécadas como una alternativa válida y eficientepara obtener información necesaria para la acción,que no puede ser obtenida en la operaciónrutinaria de los servicios de estadísticas conti-nuas, que depende de la aplicación de técnicas yprocedimientos cuyo costo y rendimiento nojustifican su empleo masivo rutinario o que nonecesita ser obtenida durante todo el tiempo detoda la población diana.

En la década de 1980 se desarrolló enCentroamérica un enfoque de los sitios centinela,cuyas aplicaciones han sido extendidas con elapoyo de la UNICEF.

Acorde con la concepción empleada en esteenfoque, un sitio centinela «son localidades porrepresentatividad (usando métodos selectivosque reflejen la situación de un entorno geográficoy poblacional), en los que toda la población ociertas categorías de esta, son encuestadas periódi-camente para detectar cualquier cambio atribuiblea las intervenciones efectuadas en un área geográ-ficamente más amplia. Los sitios constituyen unamuestra estratificada de la cantidad total decomunidades localizadas en esta área» (UNICEF,1991).

«Este enfoque es muy útil en áreas donde noexiste un marco muestral actualizado y confiable.La idea principal es tener una poblaciónmanejable con representatividad grosera y quese pueda depurar y orientar conforme elconocimiento experiencial que se va acumulandoque nos permita manejar estudios de mayortamaño si fuera necesario (es una metodologíaflexible)». Además se señala: «En base a lo anteriorse escogerá como sitios centinelas aquellascomunidades que representan las diferentescondiciones de vida de las poblaciones tales como

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urbanas y rurales, concentradas y dispersas,fácilmente accesibles a los servicios y de difícilacceso; siempre considerando las proporcionesque estas características ocupan dentro de lapoblación total». Continúa enfatizando que: «Elcriterio utilizado para la selección no esprimordialmente estocástico (a pesar de que através de ciertos estratos, la selección al azar puedeser utilizada); su selección se basa en el criteriode aquéllos que son responsables por la planifi-cación y ejecución del programa a ser monitoreado,ya que los sitios a escoger deben ser represen-tativos de un conjunto de condiciones que serequieren medir, basados en el conocimiento dela situación anterior.

El tamaño de la muestra está basado en lacapacidad instalada, operativa y de la gestión quehacen los equipos de trabajo en sus ámbitos deresponsabilidad. Bajo estos criterios hay queconsiderar 3 aspectos básicos: tiempo, recursoshumanos y logística. Aunque el tamaño de lamuestra está basado en aspectos prácticos, nodebe tomarse tan a la ligera» (UNICEF, 1991).

¿Por qué la denominaciónde proceso centinela?

El planteamiento sobre un proceso centinelaresponde a las reflexiones siguientes, quepudieran estar identificadas en un marco teórico;pero más importantes resultan las evidencias dela práctica social en el campo de la salud. La ideade proceso implica la noción de una secuencia dehechos, eventos o actividades que responden auna secuencia de conceptos dirigidos a obteneruna finalidad común: ganar en exactitud y eficien-cia en la ejecución de la vigilancia de ciertosproblemas de salud, bajo ciertas circunstanciasde diversos escenarios. Por ejemplo, en el caso dela lepra, en la fase de la vigilancia poseliminación,se hace factible utilizar un enfoque combinado deeventos «centinela», centro centinela o poblacióncentinela en lo que puede denominarse red centi-nela (González, 1998; OPS, 1998). Esto da la ideade una secuencia conceptual y operativa aplicableen forma diferenciada, en dependencia de si setrata de un área «endémica» o «no endémica».

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Veamos esta secuencia: un evento centinelaconsiste en un suceso relevante que expresa algúncambio en las características, tendencia o situa-ción y que debe generar acciones. En lepra,tenemos eventos como caso sospechoso: personasin síntomas que comienza a presentarlos, casoconfirmado: que pasó desde sospechoso hasta talconfirmación y recidiva: que volvió a presentarsíntomas y signos; de su identificación individualy colectiva se derivan acciones inmediatas.

Centro centinela sería un servicio de saludseleccionado y preparado para ejecutar accionesde vigilancia de eventos centinela, con personalde salud capacitado y técnicas para confirmar eldiagnóstico.

Población centinela será cualquier conjuntopoblacional en el que el monitoreo de ciertoseventos centinela relacionados con la enfermedado problema de salud bajo vigilancia, permiteobtener datos e informaciones relevantes parainterpretar la situación epidemiológica y tomardecisiones; en lepra, podrían incluirse acorde conel riesgo:

- Contactos de primer orden. Conviven con unenfermo de lepra, inmediatamente antes deque este comience el tratamiento.

- Contactos de segundo orden. Quienes vivie-ron con el enfermo de lepra hasta 5 años antesdel momento en que inició el tratamiento.

- No convivientes. Aquellos que sin convivircon el enfermo mantuvieron relaciones estre-chas con él.

Asimismo, una red centinela sería el con-junto de servicios de salud que ejecutan accionesde detección de eventos centinela, en las pobla-ciones centinela o en otras generales. Cuando secuenta con conjuntos de poblaciones completas,dentro de un territorio definido vinculados a uncentro o servicio de salud, se puede hablar deuna red de sitios centinela.

Cuando se hace énfasis en los médicos noti-ficadores seleccionados para estos fines con uncriterio de conveniencia y voluntariedad, másque en los servicios de salud para la identifica-ción de los eventos centinela, tendremos en-tonces una red de médicos centinela.

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Vigilancia en salud y evaluación31

Edilberto González Ochoa

Son dos importantes usos o aplicaciones dela epidemiología. Ambas constituyen actividadesprioritarias para la consecución del estudio delestado de salud de la población. Entre ellas seestablecen estrechas relaciones funcionales, yaque la vigilancia deviene un instrumento valiosopara el proceso permanente de evaluación de losprogramas, servicios y tecnologías de la salud, almismo tiempo que esta como proceso devaloración aplicado a los sistemas de vigilancia,aporta los elementos de control de calidad yutilidad necesarios para perfeccionar su de-sarrollo y lograr su máxima eficiencia (Fig. 31.1).

Estudio de riesgosy daños

Estado de salud

Vigilancia en saludEvaluación y programas

Es así como se produce una acción recíprocapermanente entre estos dos campos de la epide-miología y la salud pública, tanto en su enfoquemás general como en las aplicaciones específicasde un problema particular. Se trata esencialmentede la concepción y realización de un procesogeneral, con sus componentes particulares de losllamados sistemas de vigilancia, capaz de aportarinformación más precisa y oportuna sobre quéhacer para vigilar el estado de salud de la pobla-ción. Se impone la necesidad de asegurar un juiciode valor que confirme que dicha informaciónaportada es fidedigna y de relevada utilidad,probada en su función y finalidad esencial.

Fig. 31.1. Dinámica secuencial de las aplicaciones de la epidemiología.

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A pesar de la importancia de estos aspectosde interrelación, no es común su tratamientoconceptual y operativo, o al menos no es tan fre-cuente como sería de desear. Por ello, no es deextrañar que se hayan hecho no pocas críticas des-favorables a los servicios y a los enfoques de laepidemiología, en tanto que se muestran sus accio-nes de forma muy limitada, no valoradas por unjusto proceso de evaluación, desprovisto en suesencia de criterios subjetivos inadecuados ybasados en sólidos criterios científicos y técnicos,los cuales generan una respuesta apropiada.

Métodos, técnicasy procedimientos

Para llevar a cabo el proceso de evaluación deberealizarse una secuencia de pasos preparatorios(preoperacionales), acerca de la obtención dedatos e informaciones evaluativos (operativos), ydel análisis de resultados y confección del informefinal (posoperativos).

La evaluación depende de las característicasesenciales de la organización de los servicios desalud. Cada país tiene un sello peculiar y aun hayvariaciones en los estados o regiones de grandespaíses.

Pueden surgir varias propuestas o proyectosde procedimientos de evaluación, utilizados pordistintos grupos de especialistas del mismo país.En Cuba, contamos con las propuestas de Fari-ñas et al. (1996), y Batista y González (1996), apartir de una guía general que exponemos a conti-nuación.

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Los pasos para llevar a cabo este proceso enun SVES no se diferencian mucho de las etapasgenerales de evaluación de los programas yservicios. La vigilancia responde a la concepciónde un programa para tal efecto. Por otra parte, sueleasentarse en determinados servicios de salud, porejemplo: UATS, UMHE y policlínicos.

Acorde con el nivel en que se ejecuta laevaluación -en nuestro caso, municipal y área desalud-, se necesita ejecutar su preparación. Estosignifica la realización de arreglos, planes,coordinaciones e intercambios previos.

En la etapa preoperacional, se realizan lasactividades siguientes:

− Coordinación y concertación acerca delmomento y nivel de la evaluación, en relacióncon el desarrollo del SVES. Esto permite fijarla perspectiva y el alcance de la evaluación,ajustada a la etapa que atraviesa el SVES delorganismo, institución, región o país.

− Selección del objeto de la evaluación, esdecir, del problema o conjunto de problemasy condiciones de salud que será evaluado.

− Identificación del modelo y de los instrumen-tos apropiados para el nivel de evaluación, loque significa revisar los existentes y pre-concebir la idoneidad de estos, para lo cual laconsulta con algunos expertos puede sermuy beneficiosa.

− Elección y adiestramiento del personal querealizará la evaluación.

− Discusión y prueba de los instrumentos. Sehace énfasis en:• Selección y conformación del equipo

evaluador que, desde el punto de vistaoperativo, deberá estar integrado por pro-fesionales experimentados y conocedoresde la organización, los servicios, y las téc-nicas y procedimientos de la epidemiología.

• Disposición de la estructura organizativadel grupo, es decir, designar al responsa-ble y su ayudante o sustituto, quienes conla dirección de todas las acciones hasta laconfección del informe final deberán diri-gir el debate con los líderes de las institu-ciones evaluadas.

• Asignación y preservación del tiemponecesario (cronograma) para la evaluación-para los responsables y el resto del equipo-en el territorio y centros objeto del procesoevaluativo.

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• Determinación del presupuesto requeridopara transportación, alimentación y otrosgastos necesarios, como los del personalpor contratación si es menester.

• Confección del plan de acción y del esquemacalendario de las visitas, entrevistas, re-uniones y otras actividades.

• Realización de un taller de entrenamientopara el intercambio y la estandarizaciónde las actividades del equipo evaluador.

• Aseguramiento del empleo de un ordena-dor con impresora -el portátil es muy útil-para todas las tareas de evaluación.

En la etapa operativa, acorde con el nivel y elalcance del proceso evaluativo se obtendrán datosy elementos sobre los distintos componentes delSVES, que incluirán las informaciones sobre:

− Importancia y prioridad del objeto deevaluación.

− SVES que se evalúa, relativa a sus objetivos ydefiniciones.

− Estructura del SVES, que incluye los costosde operación.

− Atributos del proceso de vigilancia: unaselección adecuada entre los de simplicidad,flexibilidad, aceptabilidad, sensibilidad, valorpredictivo positivo, oportunidad, represen-tatividad, integralidad y capacidad deautorrespuesta. No siempre es posible obtenerdatos de cada uno.

− Valoración de resultados y su utilidad, loscuales dependerán de acciones generales detodos los SVES, y de aspectos peculiares ysingulares de algunos de ellos. Se aplica unaescala numérica que permite cuantificar losaspectos cualitativos recogidos.

− Formulación de las conclusiones y reco-mendaciones en sendos informes: ejecutivo,para los dirigentes politico-administrativosy técnico, para los especialistas encargadosde la operación del SVES.

En el proceso de evaluación, las accionestécnicas de investigación cualitativa que serealizan recogen:

− Revisión de documentos como mapas delterritorio, perfiles económicos y socialesde la población, censos o encuestas recientes

y pasadas, políticas y planes sanitarios, legis-lación vigente, lista de los centros de saludpor tipos y categorías, planes de vigilancia,documentos de planes y políticas sanitariaselaborados con datos de la vigilancia, actasde reuniones tecnicoadministrativas conejemplos sobre decisiones tomadas según lavigilancia, informes, boletines de la vigilancia,formularios y modelos para el registro ynotificación de datos de la vigilancia, plantilladel personal dedicado a ella a tiempo comple-to y parcial (incluyendo sus funciones), datosdel presupuesto y su ejecución, dotación deordenadores y sofwares.

− Entrevistas a profundidad que se realizan adiferentes profesionales, funcionarios y usua-rios del SVES. Una guía semiestruc-turadaayuda a estandarizar el proceso y facilita larealización del informe final. Cuando se tratade la vigilancia de algún problema de saluden particular, la realización de la técnica degrupos focales puede ser útil para obtener in-formación de algunos usuarios de esta y de lapoblación vigilada. Las entrevistas estructura-das forman parte, en muchos casos, de en-cuestas de evaluación epidemiológica rápida,aplicadas a la población o a los documentosclínicos de los servicios.

− La observación participante dentro del servi-cio de vigilancia, en cuanto a la recolección ytransmisión de datos: su procesamiento; pre-sentación de casos, notas e informes abrevia-dos brinda una visión objetiva, que, muchasveces, suele ser definitoria para identificarerrores, dificultades y conformar recomen-daciones operativas para mejorar el procesode vigilancia.

Para la comprensión del alcance de estos as-pectos tan importantes, conviene fijar laterminología que se emplea comúnmente. Deacuerdo con lo expresado en el Diccionario deEpidemiología (Last, 1989), consideramos laevaluación como el «proceso mediante el cual setrata de determinar todo lo sistemática yobjetivamente posible la relevancia, efectividad eimpacto de las actividades a la luz de sus objeti-vos». Esto significa que se trata de valorar en quémedida estas actividades permitieron alcanzar losobjetivos planteados.

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La vigilancia, como proceso sistémico, estáconformada por un conjunto de componentes yelementos ordenados con arreglos a cierta estruc-tura; entre ellos se muestra cómo se desarrollanlos diferentes procesos de su funcionamiento, quepermiten obtener un conjunto de objetivos finales.

Por tanto, resultan asequibles los enfoques deevaluación de estructura, procesos y resultadosplanteados por algunos autores, cuando enfocanla calidad de la atención médica bajo este mismoprisma sistémico (Fig. 31.2).

Estructura

Proceso

Resultado

UtilidadEvaluación

Fig. 31.2. Evaluación de los servicios de vigilancia en salud.

Los CDC de Atlanta, en los EE.UU, publicaronuna guía de evaluación para los sistemas devigilancia que permite seguir un camino coherenteen este sentido (CDC, 1988). Se ha puesto a pruebaun protocolo para evaluar los SVES en Zimbabwe(Liverpool School of Tropical Medicine, 1997).

Debido a que el diseño de los SVES es bastantedistinto en cada país y aun hay diferencias dentrode las regiones de los países para los problemasde salud bajo vigilancia, la evaluación tiene siem-pre que ajustarse a los objetivos y al alcance decada uno de ellos, por lo que las guías, de ningúnmodo, pueden ser tomadas como prescripciones.No obstante, parecen útiles como punto de parti-da. En ellas se exponen las etapas que deben serejecutadas.

Estas contienen los enfoques de evaluación dela estructura y los procesos, acorde con el diseñodel sistema y los procedimientos aplicados, y susresultados (efecto o impacto).

Etapas del procesode evaluación

Las etapas de estos sistemas propuestos porel grupo de trabajo del CDC son:

− Valoración de la importancia del problemabajo vigilancia.

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− Descripción del sistema evaluado.− Evaluación de los atributos.− Recursos empleados.− Utilidad del sistema (operativa y de efectos).− Conclusiones y recomendaciones.

Con un sentido práctico, desde una pers-pectiva global, no es tan fácil emitir una valoraciónjusta de las bondades, utilidad y eficiencia delSVES para una estructura sanitaria o para ciertonivel de dicha estructura, por ejemplo, el nivelmunicipal (local), con sus diversos escalones enCuba. Pero habrá que combinar varios criteriosdentro de un contexto ajustado a las condicionesde la descentralización lograda en este empeño yde acuerdo con los lineamientos metodológicosgenerales del proceso de evaluación.

Un criterio obligado podría ser: ¿en qué medi-da los procedimientos aplicados logran alcanzarlas aspiraciones (objetivos) dentro de la identifi-cación, el seguimiento y la monitorización de cadavertiente (subsistema) tratada en la vigilancia;¿cómo se ubican en una escala de valores (cuanti-tativa y cualitativa), las percepciones del personalde salud y de los usuarios, en relación con lasacciones y desenlaces de las actividades realiza-das?; ¿cuál es el volumen de eventos que sedetectan? y ¿qué proporción de estos reciben unarespuesta o solución inmediata apropiada? O ¿talvez vale la pena incluir también una referencia alnivel de conocimiento y preparación en cuanto ahabilidades del personal que opera los sistemasjunto con su capacidad de interactuar entre sí, conotros niveles o unidades de su sector y de otrossectores, con las autoridades políticas, y con lacomunidad y sus líderes? ¿Puede ser incluida tam-bién la forma y eficiencia del proceso de retro-alimentación?

Es posible que un balance equilibrado de estoselementos y quizá de otros que pudiesen surgirbajo condiciones concretas, pueda aportar unainformación adecuada a los propósitos de laevaluación siempre que no prescindan del sentidocomún y de la visión dialéctica del problema.

Veamos una alternativa para orientar la aplica-ción de la guía mencionada, con ciertos ajustespara nuestro SNS.

Una correspondencia de los componentes deestructura, proceso y resultados con las etapas dela guía serían:

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Estructura Instalaciones (locales)Equipos-suministrosPersonalFinanzas

Proceso Descripción-funcionamientoAtributos

Resultados Utilidad

Valoración del SVES

Determinar la importancia del SVES resultadel reconocimiento de la necesidad de observarloatentamente para actuar sobre él, al tener en cuentaun conjunto de aspectos sanitarios, sociales,económicos y administrativos.

Estos aspectos se sintetizan en una serie deindicadores acerca de la magnitud, trascendencia,vulnerabilidad y costo.

La evaluación debe comprender en su inicioel análisis de los criterios por los cuales se haestablecido la prioridad de dichos problemas;para ello se puede seleccionar una serie de indi-cadores:

− Prevalencia.− Incidencia.− Mortalidad.− Letalidad.− Años de vida potencialmente perdidos

(AVPP).− Incapacidades.− AVPP útiles.− Tendencias seculares.− Posibilidad real de intervenir sobre el pro-

blema.− Tecnología apropiada disponible.− Recursos humanos.− Recursos materiales.− Recursos financieros.− Costos.

Dentro de este conjunto de indicadores y talvez incluyendo otros que se consideren pertinen-tes, se escogerán aquellos más significativos y quese puedan obtener en las condiciones operativasen que se desenvuelve el proceso de evaluación.No hay recetas y deben aplicarse los enfoquessegún las distintas situaciones y escenarios.

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Existen varios procedimientos para estimar laprioridad de un problema de salud. Inclusoexisten aproximaciones cuantitativas expresadasen fórmulas, como la propuesta por Ahumadajet al. (1965), de la cual una variante sería:

donde:

M: magnitud, dada por la incidencia, prevalenciay mortalidad bruta.T: trascendencia, dada por los AVPP por gruposde edades específicos y AVPP útiles por gruposde edades y para cada edad específica. Se sumanlos valores de ambos indicadores y se calcula loque representan dentro del total en forma deproporciones.V: vulnerabilidad, dada por la capacidad osusceptibilidad de un problema de ser tratado parasu solución, en distintos niveles: eliminación,erradicación y control por prevención primaria,secundaria o terciaria. Se dan cifras conven-cionales entre 0 y 1. Los valores cercanos a 1revelan el máximo de probabilidad de sersolucionados.C: costo de operación del sistema (en los costosdirectos).

Cuanto mayor sea el valor del numerador ymenor el del denominador, más prioritario seráel problema de salud.

Otro método para determinar de formacuantitativa las prioridades, en materia deproblemas de salud, es el de Hamlon (1974); estepuede ser empleado en su versión original o conalgunas variantes. Este autor fundamenta laasignación de prioridades sobre la base de cuatrocomponentes relacionados en la fórmula siguien-te, que arroja una puntuación final:

donde:

A: magnitud del problema.B: severidad del problema.C: eficacia de la solución (resolubilidad) delproblema.D: factibilidad de la intervención sobre el pro-blema.

Prioridad estimada =M + T

C· V

(A - B) C · D

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Se trata de aplicar cierta escala de puntuaciónfijada, con anterioridad, de forma convencional,lo que contribuye al discernimiento que aun asíno podrá estar libre de cierta carga subjetiva y deotras valoraciones de diversa índole, principal-mente políticas.

Estos componentes pueden ser comple-mentados, multiplicados o divididos por un factorde peso, dado por algún otro que se consideremás importante.

De tal manera sería posible utilizar otroadicional en la fórmula original, al introducir elde mayor trascendencia. Entonces tendríamos:(A - B - T) C · D. Por ejemplo, el valor de la puntua-ción obtenida se puede dividir por el costo. Si lamagnitud se valora por medio de la incidencia, laprevalencia y la mortalidad del problema, se calcu-lará la media de las puntuaciones de dichos indica-dores por cada uno de salud y la resultante seráel valor de la magnitud del problema.

Un ejemplo de propuesta de puntuación paravalorar la magnitud del problema, puede ser:

Incidencia por 105 Puntos Prevalencia por 102 Puntos

50 000 o más 10 40 o más 105 000 - 49 999 8 30 - 39 8

500 - 4 999 6 20 - 29 650 - 499 4 10 - 19 4

5 a 49 2 1 - 9 20,5 a 4,5 0 < 1 0

Un ejemplo de propuesta de puntuación parala severidad del problema de salud, puede ser:

Letalidad por 102 Puntos Incapacidad por 102 Puntos

80 o más 10 30 o más 1060 - 79 8 20 - 29 840 - 59 6 10 - 19 620 - 39 4 1 - 9 41 - 19 2 0,1 - 0,9 2> 1 0 > 0,1 0

La trascendencia se puede estimar si se calcu-lan los AVPP para el total de la población portodas las causas de salud y luego para cada unade las causas; después se calcula la proporciónque alcanzan los AVPP de cada problema dentro

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del valor de los globales y se asignan valores comolos de la escala siguiente:

Porcentaje de AVPP Escala

0 - 4 15 - 9 2

10 - 19 320 - 39 4

40 o más 5

La vulnerabilidad o resolutividad de cadaproblema se puede estimar con cierto criterio ordi-nal, si se añade un valor a cada categoría, de modoque un problema que tenga una amplia o totalvulnerabilidad posea un valor de 1,5; en tanto queun problema con una resolutividad muy difíciltendría 0,5 y aquel que no la tiene tendría 0.

Completamente vulnerable o soluble: 1,5;bastante o medianamente soluble: 1,0; difícil-mente soluble o poco vulnerable: 0,5; no solubleo no vulnerable: 0,0.

De acuerdo con la tecnología disponible y losrecursos existentes, es posible calcular un valoren esta escala.

La factibilidad de la solución del problematambién se expresa cuantitativamente a partir deelementos cualitativos. Así se toman los criteriosde impedimento o de permisibilidad que seextraen de ciertos aspectos, en relación con eltratamiento del problema en cuestión queresponde (Sí o No) a la pregunta de cada uno deellos. Cada Sí significa el valor 1 y cada No elvalor 0, luego se suma el total de los valores delos Sí y esta será la puntuación final para lafactibilidad. Se conoce como la puntuación defactibilidad PERAL:

P : pertinencia.E : factibilidad económica.R : disponibilidad de recursos.A: aceptabilidad.L : legalidad.

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Descripción y caracterizacióndel SVES

No es posible evaluar un sistema sin unconocimiento completo de sus características.Estas deben ser cuidadosamente diseñadas y, portanto, serán puestas a disposición de los evalua-dores. En los casos necesarios, deberán ser reela-boradas bajo la supervisión de este proceso y teneren cuenta los objetivos para cada grupo de pro-blemas, las definiciones pertinentes de los eventosy las características bajo vigilancia, y la descrip-ción de las operaciones junto con un diagrama deflujo que revela las estructuras y las direccionesde funciones (tablas 31.1 y 31.2).

Tabla 31.1. Algunos aspectos del proceso

Cantidad Cantidad solicitada obtenida

por período por períodoProcesamiento y evento y evento %

Datos colectadosde acuerdo conobjetivos ydefinicionesTablas y gráficos

Atributos

El SVES debe desenvolverse de acuerdo conlos atributos siguientes:

Valoración de la integridad. Como capacidadpara tratar los problemas de salud, en forma devinculaciones estructuradas y funcionales, sepone en evidencia en la medida en que los proble-mas son vinculados de acuerdo con sus determi-nantes de riesgos causales y sus posiblesmecanismos de intervención; por ejemplo: lavigilancia de los estilos de vida con los problemasdel alcoholismo, suicidios, muertes violentas yenfermedades de transmisión sexual; la calidaddel agua de consumo y su relación con las enferme-

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Tabla 31.2. Evaluación de componentes y desarrollo del servicio de vigilancia

Nivel Diseminación Alcancede evaluación Dotación Cobertura Procesamiento de informes de la evaluación

I Escasa Poco extensa Muy limitado en Inexistente u Pertinencia y progresoe insuficiente calidad y cantidad ocasional de estructura

II Aceptable Extensa, pero Algo limitado en Periódica, pero Pertinencia y progresomínima insuficiente cantidad y calidad irregular (de estructura y

procesos)

III Bastante Completa Calidad y cantidad Periódicamente Pertinencia, progresocompleta universal suficientes regular y resultados

Nota. El alcance de la evaluación dependerá del nivel de desarrollo del SVES, en cada momento.

dades diarreicas y la caries dental; la contamina-ción ambiental y la bronquitis crónica, el cáncery el asma bronquial.

En el plano individual, la vigilancia clínicaimplica la evaluación de la capacidad del SVESpara identificar problemas comunes en los suje-tos, esto, sobre todo, tiene su mayor utilidad enla tercera edad; conociendo la frecuencia esperadade los problemas o las características que se pue-den dar simultáneamente en los individuos, pue-de valorarse el alcance de su integridad operativa.

Valoración de la simplicidad. Es uno de losatributos más importantes, pues influye sobre laaceptabilidad, flexibilidad y oportunidad. Para suevaluación se ha ofrecido un conjunto de elemen-tos: cantidad y tipo de información necesaria paracaracterizar e identificar el evento: número y tipode fuentes de información, mecanismos detransmisión de los datos, número de institucionesy organismos receptores de la información, reque-rimientos de entrenamiento necesario para el per-sonal, extensión y tipo de análisis de los datos,número y tipo de usuarios de datos, mecanismosde distribución de la información a los usuariosy tiempo empleado en las distintas operacionesdel sistema como:

− Mantenimiento del sistema.− Recolección de datos.− Transmisión de datos.− Análisis de la información.− Preparación y distribución de los informes.

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Valoración de la flexibilidad. Solo puede servalorada dentro de un contexto circunstancial ytemporal. Se refiere a la capacidad de responderadaptativamente a situaciones concretas del terri-torio en un momento dado; puede ser la capacidadde responder ante una necesidad urgente comoun brote epidémico, un proceso de contaminaciónambiental, la aparición de nuevos casos desconoci-dos de una capacidad o problema de salud en elterritorio hasta ese momento.

Por ejemplo, el SVES tiene que ser capaz deadaptar sus mecanismos para identificar síndro-mes febriles sospechosos de fiebre tifoidea, laposible contaminación de las aguas de consumoy los alimentos, así como otros elementos necesa-rios ante una situación en que se sospecha unproblema de esta naturaleza en el territorio; debeser capaz de identificar, reportar y transmitirinformación sobre cualquier problema de salud,por ejemplo: neuritis ópticas iniciales, cuadrosdiarreicos inusuales u otros problemas como hasucedido en los brotes de enfermedades poringestión de aceite de corsa o en el caso del cóleraen países de Latinoamérica.

Valoración de la sensibilidad. En el nivel locales importante la capacidad del SVES para diagnos-ticar o identificar el total de los eventos esperadossobre un problema de salud, por ejemplo: el totalde adolescentes que llegan a la edad sexual activay usan anticonceptivos, cuando se ejecuta unprograma de vigilancia sobre conducta sexual; la

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capacidad de detectar diabéticos, hipertensos,asmáticos, epilépticos, débiles mentales o sujetoscon visión subnormal dentro de la comunidad.Esto es importante en enfermedades infecciosascomo el síndrome de inmunodeficienciaadquirida (SIDA), la sífilis, la gonorrea, latuberculosis, etc.

Esto puede valorarse si se contrapone el totalde enfermos notificados por un problema de saluddel territorio mediante todas las vías (incluidaslas necropsias), con los que ha detectado el SVESque se evalúa; o esto último contra lo esperado,según estimaciones de estudios transversales oajuste de líneas de regresión.

Valoración del valor predictivo positivo (VPP).Puede ser evaluado si se precisa el número deeventos comprobados, reales o verdaderos, dentrodel total reportado. Vale decir cuántos diabéticosresultaron serlo en realidad entre aquellos inicial-mente diagnosticados y reportados; cuántos casosde meningitis meningocócica resultaron reales deltotal de los comunicados de forma preliminar.Tanto el VPP como la sensibilidad son atributosimportantes vinculados al tipo de prueba dediagnóstico utilizada.

Valoración de la representatividad. Si desea-mos tener un juicio valorativo acerca de larepresentatividad del SVES, entonces debemosexaminar la distribución del problema bajo vigi-lancia en sus aspectos de persona, tiempo y lugar.Si dicha distribución se corresponde con laacostumbrada o conocida en general para lapoblación, se podría pensar en una represen-tatividad adecuada; no sucede así cuando seadvierten notables diferencias. Esto se refieretambién a la procedencia de distintas fuentes deinformación. Puede ser que la distribución seamuy distinta en los grupos de edades, el género,el color de la piel, en las condiciones sociales oeconómicas, en algunos períodos, en ciertos terri-torios u otros.

Valoración de la oportunidad. Los tiempos dedemora entre los distintos pasos de operación delSVES permiten evaluar el atributo de la oportu-nidad en el aporte de la información. Es impres-cindible medir el tiempo transcurrido entre laocurrencia del evento y el diagnóstico y la detec-ción, entre el momento del diagnóstico y ladetección y su notificación, y entre el diagnósticoy la aplicación de las medidas preventivas oterapéuticas.

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Un SVES efectivo y eficiente muestra unostiempos abreviados que se ajustan a lascondiciones óptimas para el tipo de problema,la organización de los servicios y los recursosdisponibles.

Valoración de la autorrespuesta. La capacidadde autorrespuesta del SVES se puede valorar porla cantidad de veces en que la notificación delcaso, evento o problema ha generado en el propionivel de dicha notificación las medidas de accióninmediata pertinentes, dentro del contexto de lasorientaciones dispuestas por este.

Recursos empleados

La cantidad y calidad de los servicios delSVES deben estar relacionados con los recursosasignados, lo cual sería importante para decidirla extensión de los problemas que podrían sersometidos a vigilancia, y viceversa. Los recursosdeben estar en correspondencia con el conjuntode atributos que caracterizan el sistema, si setienen en cuenta las variantes para el nivel dondese ejecutan los procedimientos y las técnicas.

Los recursos se pueden evaluar en función deltiempo invertido para la operación de losprocedimientos y la explotación de los equipos.Ejemplo:

− Recursos humanos. Incluye el tiempo inver-tido por el personal en la recepción, anotación,recuento, tabulación, análisis, transmisión dela información, así como en la elaboración delos informes y boletines.

− Tiempo del uso de teléfono, radiofonía, teleti-pos, fax y computadoras.

− Suministros para los equipos y servicios. Con-templa papel y materiales de oficina, cintasde impresoras, disquetes, suministros parafotocopiadoras y otros equipos de impresiónligera.

− Otros gastos. Engloba viáticos, entrena-mientos, controles evaluativos y transpor-tación (combustible y mantenimiento). Secalcularán los costos directos de las operacio-nes. Además, pueden incluirse los costos delas operaciones de vigilancia activa (encuestas)y de sus consecuencias en casos de seguimien-to de sujetos y de acciones profilácticas.

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Tabla 31.3. Diseminación de informes

Usuarios Planeados por período Editados por períodos %

Ejecutivos de Gobierno Resumen ejecutivo Resumen ejecutivo Resumen ejecutivoy otros Boletines y anuarios Boletines y anuarios Boletines y anuariosCentros y funcionariosde la saludCentros y funcionariosde otros sectores

Tabla 31.4. Algunos aspectos de la estructura

Dotación No. necesario Disponibles %

Recursos humanosProfesionalesTécnicosAuxiliaresRecursos materiales y tecnológicos:

Ordenadores y sus accesoriosTeléfono, fax, teletiposFotocopiadoras y accesoriosPapel y artículos de oficinaPlanta físicaRecursos financierosPresupuesto para gastos, salarios, comunicaciones,Transportación, adiestramiento ysupervisión

No es posible incluir una evaluación completade todos los costos, pues entonces se torna unasunto muy complejo (tablas 31.3 y 31. 4).

Utilidad del SVES

La valoración de los beneficios aportados porla operación del SVES es un elemento esencialdel proceso evaluativo. En términos generales, sepresenta en forma de un conjunto de opinionesen el campo subjetivo, unido a elementos objetivoscuantificados.

El problema radica en valorar para qué sirveel producto final del SVES, es decir, los datos oinformación: ¿a quién sirven dichos datos? y ¿enqué medida cumplen una función preventiva opredictora. Por consiguiente, sería necesariodescribir y esclarecer:

− Las acciones que se han tomado comoderivación y consecuencia directa de lasinformaciones aportadas por el SVES.

− ¿Quiénes y en qué nivel han utilizado losdatos para tomar sus decisiones?

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− ¿Qué otros usos han tenido los datos aporta-dos, además de los rutinarios?

La utilidad del SVES se analiza en conjun-to con los costos en un enfoque de costo-uti-lidad.

Si tenemos que valorar los aspectos sobre lautilidad de nuestro SVES, podemos tomar comocriterios primordiales las acciones que se handerivado de su operación; así podemos encontraruna serie de evidencias de las cuales expondremosalgunas. Los detalles pueden anotarse en razónde los diferentes subsistemas, y sus grupos deactividades y acciones predominantes.

La utilidad de un SVES es un criterio primor-dial para valorar, en última instancia, la pertinen-cia de las acciones y la inversión realizada.

La utilidad se puede extraer en la medida enque cumplen sus objetivos; sin embargo, debidoal gran espectro de problemas tratados, las alterna-tivas empleadas, los recursos y las característicasconcretas del problema de salud a que se refiera,la valoración se hace un tanto compleja.

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Por consiguiente, lo primero que debe tenerseen cuenta son los objetivos del sistema:

− Detección de nuevos problemas de salud ocambios en las características de los exis-tentes.

− Determinación de tendencias a mediano ylargo plazos, y predicción y notificación desus variaciones.

− Predicción de situaciones futuras inmediatasy a mediano plazo.

− Formulación de hipótesis causales.− Estudio de brotes epidémicos.− Planificación de servicios y programas.− Evaluación de programas, servicios y tec-

nologías.

Si tenemos en cuenta los objetivos perse-guidos, la valoración de la utilidad responde a lacapacidad del sistema para dar respuesta a unaserie de preguntas. En dependencia del alcancedel sistema en cuanto a estos objetivos, así seríanecesario que se brindase respuesta favorable acierto número de ellas. Cabe admitir que, en últimainstancia, la valoración política también cumpleuna función y ocupa un espacio primordial.

Aunque no existe ni podrá existir un acuerdosobre los criterios de utilidad, y pueden cambiarsegún varíe el entorno, el escenario y los puntosde vista de los evaluados, puede tomarse comopunto de partida operativo que un sistema seaconsiderado útil si da repuesta, al menos, a unade las interrogantes siguientes:

− ¿Brinda información sobre indicadores quepermiten mantener actualizados los cono-cimientos sobre distintos aspectos del estadode salud de las poblaciones?

− ¿Es capaz de detectar nuevos problemas ocaracterísticas de salud, o la aparición decambios eventuales o intercurrentes?

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− ¿Es capaz de detectar la aparición de brotesepidémicos?

− ¿Aporta conocimientos que influyen en unamejora de la práctica clínica y epidemioló-gica?

− ¿Potencializa la investigación de manera quecoadyuva a perfeccionar las acciones depromoción, prevención, restauración yrehabilitación de la salud?

− ¿Coadyuva a identificar los factores de riesgoy a medir los riesgos poblacionales e indi-viduales?

− ¿Permite evaluar los efectos (efectividad yeficiencia) de los programas de intervención(servicios y tecnologías)?

− ¿Contribuye a disminuir los daños y sufri-mientos ocasionados por el problema desalud?

Cabría también añadir otros aspectos referidosa los nuevos tratamientos de la epidemiologíasocial, como por ejemplo:

− ¿Permite aportar las percepciones y opinionesmás cabales sobre la salud y sus determi-nantes directamente desde la poblaciónparticipante?

− ¿Potencializa la identificación de losperfiles diferenciales del estado de saluden los diferentes grupos o clases de la comu-nidad?

Veamos algunos ejemplos acerca de la utilidadde los SVES en nuestro país, sobre la base de lossistemas de declaración obligatoria de enfermeda-des (EDO), el Sistema de Información Directa(SID), el de alerta-acción y los sistemas de notifi-cación adelantada de defunciones en gruposespeciales de la población:

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Información aportada por el SVES en Cuba Acciones derivadas de la información aportada

Datos sobre distribución de la ocurrencia de las parálisis Campaña de vacunación antipoliomelíticaflácidas y casos de poliomielitis Eliminación de la enfermedadMonitorización de tendencias

Datos de ocurrencia y distribución de la difteria, tétanos Campaña y programas de vacunación con triple y duple en ely tos ferina Programa Nacional de InmunizaciónMonitorización de tendencias Control y eliminación de la enfermedad

Datos de ocurrencia y distribución de la mortalidad Programa de localización de casos, tratamiento curativoy morbilidad por tuberculosis y lepra y profiláctico, y vacunación con BCGMonitorización de tendencias Control de la tuberculosis y eliminación de la lepra

Datos sobre ocurrencia de casos de malaria y su distribución Campaña de erradicación (eliminación de la malaria)por agentes causales y otros atributosMonitorizaciones estacionales y de otro tipo

Datos sobre distribución de la ocurrencia de los casos Evaluación de orientaciones diagnósticas y terapéuticasy defunciones por enfermedad meningocócica y de las cepas Preparación de reactivos de diagnóstico y de una nuevade N. meningitidis, caracterización y monitorización de la vacuna B-Cepidemia y su tendencia Inmunización de la población en riesgoEvaluación del impacto de la inmunización Control de la situación epidémica

Datos de ocurrencia y distribución de casos, defunciones Control de la epidemiapor dengue y fiebre hemorrágica por dengue Reactivación y perfeccionamiento del programa de controlCaracterización de la epidemia y eliminación de Aedes aegypti

Elaboración de orientaciones metodológicas de diagnóstico ytratamientoFabricación y equipamiento de salas y unidades de cuidadosintensivos

Datos de niños menores de 1 año fallecidos, y de mujeres Programa para reducir la mortalidad infantil y materna conembarazadas y parturientas fallecidas notable impacto favorable

Datos sobre focos de Aedes aegypti Control del dengue

Datos sobre incidencia de sarampión, rubéola y parotiditis Programa de vacunación triple con PRSEliminación de estas enfermedades

Nota. Solo se incluyen algunos eventos a manera de ejemplo.

Vigilancia en salud en Cuba. Alternativasde organización

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Edilberto González Ochoa

Desde comienzos de la década de los 90 sevienen produciendo transformaciones en elalcance de la epidemiología en el país, sobre todoa partir de la irrupción de la epidemia de neuropa-tía epidémica.

El campo que corresponde a la vigilancia epi-demiológica viene siendo objeto de atenciónpriorizada. Así se produce una extensión delconcepto hacia la llamada vigilancia en saludpública (OPS/OMS/MINSAP, 1993).

La vigilancia en salud ha sido definida ennuestro contexto como el seguimiento, recolec-ción sistemática, análisis e interpretación de datossobre eventos de salud o condiciones relaciona-das, para ser utilizadas en la planificación,implementación y evaluación de programas deSalud Pública, incluyendo como elementosbásicos la diseminación de dicha información alos que necesitan conocerla para lograr una acciónde prevención y control más efectiva y dinámicaen los diferentes niveles (MINSAP, 1993).

A partir de la definición general de los sistemasde vigilancia, expresada en sus distintasalternativas, esta formulación pretende:

- Extender el objeto de aplicación a un espectromucho más amplio, en el que tiene cabidacualquier evento de salud o factores relacio-nados.

- Dejar plasmado, de forma explícita, lafinalidad práctica inmediata de la toma dedecisiones, como algo esencial o fundamentalen todos los niveles del sistema de salud.

- Revelar la necesidad de reforzar el enfoqueintegral:

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· Técnico y administrativo.· Del trabajo sectorial, extrasectorial e

intersectorial de la salud pública en el país.

Vigilancias estratégicay táctica

La concepción de la VES se acompaña de lasdimensiones estratégica y táctica.

La vigilancia estratégica es la que se centra enla observación continuada a mediano y largoplazos (tendencias) de los objetivos, propósitos ydirectrices para incrementar la salud de lapoblación cubana, en sus plazos inmediatos ymediatos. Contiene todo lo relacionado con laevaluación de las tendencias, de acuerdo con lospronósticos formulados. Debe ocupar un granespacio en la caracterización del estado de salud.Esta dimensión se nutre de los distintos subsiste-mas de registro y notificación de los problemasde salud y condiciones, eventos o factoresrelacionados (Fig. 32.1).

La vigilancia táctica tiene que ver con el estadode alerta responsable para detectar las intercu-rrencias o cambios repentinos en la salud, lascondiciones, y los eventos o factores relacionadoscon ella. Incluye informaciones puntuales,asuntos no previstos o, por el contrario, sujetos auna observación muy estrecha; también contempladaños potenciales o informaciones sobre fenóme-nos ausentes, pero de gran importancia para lasalud. Los subsistemas de Alerta-Acción y elSistema de Información Directa son los mecanis-mos para ejecutar tal tipo de vigilancia (Fig. 32.2).

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Estadísticas de saludResultados de programasResultados de investigacionesInformes de los subsistemasde vigilancia (enfermedadestransmisibles ,ambiental y otros

SISVAN)

Técnicas estadísticasmatemáticas

Análisis epidemiológico

Metaanálisis

Situación de saludy sus tendencias

Evaluación de impacto,costo y cobertura

Propuesta para la tomade decisiones

Fig. 32.1. Sistema de vigilancia de situación de salud del componente a largo plazo (estratégico).Tomado de: República de Cuba. Ministerio de Salud Pública. Área de Higiene y Epidemiología. Unidad de Análisis y Tendencias. Sistema deVigilancia en Salud. La Habana. Octubre, 1994.

Informaciones epidemiológicas sobreenfermedades transmisiblesVigilancia ambientalInformación sobre los serviciosde saludOpinión de la poblaciónInformación de otros sectores(veterinaria, meteorológica,hidroeconomía y otros)Información epidemiológica de la región

Análisis epidemiológicoAnálisis estadísticoComunidades y sitios centinelaEncuestas rápidasMétodo de evaluación epidemiológicarápida

Conocimiento oportuno de situacionesagudas para promover respuestas rápidasy eficientesInforme diario-semanal de la situación de saludAnálisis de situaciones de salud a cortoplazoActualización e información sobreeventos de salud o condiciones de riesgoal nivel nacional e internacional de interésBoletín de la UATS

Fig. 32.2. Sistema de vigilancia de situación de salud del componente a corto plazo (táctico).Tomado de: República de Cuba Ministerio de Salud Pública. Área de Higiene y Epidemiología. Unidad de Análisis y Tendencias. Sistema deVigilancia en Salud. La Habana. Octubre, 1994.

En Cuba, la organización de la VES sigue lamisma estructura que el SNS y se halla integradadentro de este. Su organización se ajusta a laestructura del Estado y a la división político--administrativa del país (González, 1989).

El SVES está distribuido en tres niveles(Fig. 32.3), que en orden jerárquico son:

Retroalimentación

Boletíndiario-semanaly mensual

Hospitalesy centrosmunicipales

Unidad de salud

Municipio

Provincias

CHPE

UATS-IPK

MINSAPDCFARCC

Autóctomas

Vía rápida

Teléfono

TélexTeléfono

Fig. 32.3. Sistema de Información Directa y Alerta-Acción paraenfermedades autóctonas.

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1. Central o nacional.2. Provincial.3. Municipal.

Nivel central o nacional

El subsistema rector que define las políticas aseguir, elabora los objetivos, propósitos y directri-ces generales y aprueba los planes globales desalud.

El hecho más importante, respecto a la estruc-tura de la vigilancia en esta etapa, está constituidopor la creación y puesta en marcha de una UATS.Está concebida y definida como «una instanciaintegradora, cuyo objetivo fundamental esposibilitar el mejoramiento del proceso de tomade decisiones a su nivel, sirviendo como un órganode asesoría directa y a su vez un elementoimportante en el proceso de transformación de lapráctica epidemiológica en los servicios»(República de Cuba, Ministerio de Salud Pública,1993).

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Dicha unidad tiene, entre otros, los objetivosespecíficos siguientes:

- Perfeccionar e integrar los subsistemas devigilancia epidemiológica ya existentes y crearnuevos sistemas, de acuerdo con las necesi-dades.

- Monitorizar y analizar los objetivos, propó-sitos y directrices para incrementar la saludde la población cubana en el año 2000.

- Desarrollar la evaluación de los sistemas devigilancia.

- Apoyar la evaluación de los sistemas de pro-moción y prevención.

- Establecer pronósticos en salud.

Estos objetivos se realizan en cooperación conlas restantes estructuras de la epidemiología.

Nivel provincial

También es muy importante la derivación deestos objetivos en la estructura política del país.

Las provincias ajustan la vigilancia de losobjetivos, propósitos y directrices según las carac-terísticas de su territorio, y realizan accionesejecutivas y de apoyo a los municipios que formanparte de su provincia. Se encargan de consolidare interpretar los datos que le brindan los munici-pios y las unidades de su nivel para así formularrecomendaciones a los funcionarios del Gobiernoy elevarlos al nivel nacional o central. Esta tarease ubica en la Dirección Provincial de Salud, acargo de los CPHE.

Los órganos encargados de la función integra-dora de los subsistemas de vigilancia son lasUATS. Sus principales funciones son:

- Realizar análisis periódico de la situación desalud.

- Detectar eventos o situaciones anormales ycoordinar las respuestas.

- Establecer mecanismos, técnicas y proce-dimientos de evaluación epidemiológicarápida.

- Coordinar estudios especiales que surjan depolíticas o necesidades propias del territorio.

- Promover el perfeccionamiento y la creaciónde subsistemas de vigilancia.

- Identificar necesidades de capacitación.

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- Estudiar y promover la creación de las UATSmunicipales, y luego apoyarlas y asesorarlasdesde su inicio.

Nivel municipal

La Dirección Municipal de Salud tiene la tareade concebir y ejecutar la política y los programasde salud en función de sus características, derecoger datos de las áreas de salud, deconfirmarlos, dentro de sus posibilidades yrecursos, y de informar al nivel jerárquicosuperior, al resto de los centros, funcionarios desu sector y de otros.

Sus servicios están constituidos por elpoliclínico -de los cuales dependen los médicosde familia y los médicos del sector, círculos in-fantiles, hogares de ancianos, y centros de trabajoo estudio-, hospital municipal y el hospital rural;además de las unidades encargadas de una partede las actividades de vigilancia epidemiológica queson los CMHE y las UMHE. Los primeros conlaboratorio microbiológico y las segundas sin el.

Los CMHE y las UMHE son los encargadosde llevar acabo el trabajo de análisis y valoraciónintegral de las tendencias del estado de salud dela población de su territorio. Realizarán lasprincipales investigaciones operativoevaluativasaplicadas a la vigilancia en salud, al tiempo quefortalecerán el componente de capacitación en losservicios para la generalización de la prácticaepidemiológica en los centros locales de salud.

La información recogida va escalando desdelos centros locales de atención primaria del muni-cipio hasta llegar al nivel central o nacional, y pasapor el provincial. En cada uno de estos niveles seprocede al análisis de los datos y a la toma dedecisiones que corresponden a su responsa-bilidad.

El aspecto más importante del perfecciona-miento de la vigilancia epidemiológica en estenivel está en la introducción de una subdirec-ción de epidemiología en el policlínico, con laparticipación de un epidemiólogo (o médicogeneral integral en función de epidemiólogo). Estasubdirección es la encargada de asegurar que serealice una política epidemiológica apropiada,mediante su trabajo directo, con la supervisión ycapacitación de los especialistas de los gruposbásicos de trabajo de la atención primaria. Esto

permite la generalización de la práctica epidemio-lógica en un vínculo directo con los trabajadoresdel equipo de salud que atienden a la comunidad-y con ella misma- en un intercambio creativofructífero y dentro de un enfoque clínico,epidemiológico y social (Ordóñez, 1994). Laprofundidad que alcanza la acción de saluddetermina la necesidad de completar suintegralidad en todos los componentes estructura-les y funcionales. Además, se asienta en lanecesidad de mantener un dispositivo técnico quepermita identificar, estudiar, y orientar los proble-mas y sus respuestas, ya sean cotidianos operiódicos, o de tal índole que requieran accionesurgentes o paulatinas dentro del programa únicode salud.

En resumen, la actividad de la VES en el nivelmunicipal se estructura en dos subniveles:

1. En el complejo constituido por los tresescalones: el médico de familia, el grupobásico de trabajo del policlínico y el ConsejoPopular.

2. En el complejo del centro o unidad de higieney epidemiología.

Las acciones de vigilancia en salud se desen-vuelven dentro del contexto del conjunto deinterrelaciones de ambos subniveles, los cualeshan sido definidos (MINSAP. República de Cuba,1994) como sigue:

En servicios:

- Elaboración y evaluación de las estrategias deintervención.

- Fabricación y aplicación de instrumentos detrabajo.

- Uso de técnicas epidemiológicas, estadísticassociológicas y otras.

- Ejecución, control y evaluación de programas.- Ejecución de la vigilancia clínica, epidemio-

lógica y social.- Control de la actividad del laboratorio clínico

y microbiológico.

En docencia:

- Participar en la capacitación de epidemio-logía, medicina general integral, enfermería,técnicos en higiene y epidemiología, y otros.

- Capacitación del personal de salud en elenfoque clínico, epidemiológico y social.

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- Diseñar cursos específicos sobre la base denecesidades.

En investigación:

- Diseñar investigaciones propias y participaren las orientadas por el nivel superior.

En organización:

- Orientación metodológica, control y eva-luación de los programas (CMHE, UMHE opoliclínico).

- Elaboración, ejecución, control y evaluaciónde los programas (policlínico, CMHE oUMHE).

Vigilancia en saluden el plan del médico de familia

El nuevo modelo de APS que comenzó aaplicarse en Cuba desde el año 1984, ha alcanzadouna cobertura de más del 99 % de la poblacióntotal del país (MINSAP, Anuario Estadístico,2002).

El conjunto de acciones de salud que estemédico debe realizar, fue formulado en el Progra-ma de Atención Integral a la Familia (MINSAP,1987), y está en renovación y perfeccionamientoprogresivo.

La aparición de esta nueva concepción delcontrol de la APS en nuestro país, ha hechonecesario ciertos cambios en los enfoques de otroselementos del SNS correspondientes a distintossubsistemas, entre ellos el de Higiene y Epide-miología.

Se hizo esencial conciliar las técnicas y losprocedimientos particulares de la práctica epide-miológica, del tratamiento de disímiles problemasde salud y, por ende, de la vigilancia con unenfoque único integral de la salud de la comuni-dad, que se ve fortalecido con la incorporación deun epidemiólogo dentro del grupo de direccióndel policlínico.

El objetivo primordial del SVES, al nivel delmédico de familia, es contribuir a mantener

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actualizados los conocimientos sobre situación ytendencia de los problemas y condiciones de saludde su población, a fin de lograr una óptimavaloración de su estado de salud, que favorezcalas intervenciones y su consiguiente evaluación,dentro de un enfoque clínico, epidemiológico ysocial (Fig. 32.4).

PoliclínicoMédico de familia

Consultorio, círculo infantil,centro laboral y escuela

Hospital CMHE, o UMHE y UATS

Diario-mensual

Diario-mensual

DirecciónMunicipal de Salud

Diario-mensual

CPHE

Diario-mensual

UATS

Diario-mensual

Diario

Papel del higienista--epidemiólogo en el equipode salud del policlínico

Hasta ahora, el higienista-epidemiólogo habíavenido llevando acciones de vigilancia y controlde problemas de salud dentro de una estructuramás bien vertical, aunque vinculada al resto delos subsistemas, mediante su participación en losgrupos multidisciplinarios de dichos programas,algunos de los cuales estaban bajo su dirección ysupervisión directa.

El importante paso acontecido en la formula-ción del Programa Integral de Atención a laFamilia, devenido en programa único de salud enla atención primaria, trajo aparejado la apariciónde un nuevo desafío a manera de la contradiccióncotidiana entre lo general y lo particular, loacadémico y lo teórico, y de los servicios prácticos.Esta paradoja, generadora de desarrollo, haconducido a la conciliación estructural yfuncional de diversos enfoques.

Fig. 32.4. Vigilancia en salud en el plan del médico de familia.

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La vida humana -el ser humano que es alpropio tiempo biológico y ente social- no puededividirse, y tampoco pueden separarse losproblemas de los cuales es portador, tanto socialcomo individualmente. Por otra parte, analizarsignifica separar en partes individualizadas.

Por tanto, el concepto de salud integral de ungrupo social, de una familia o de un individuo,para ser conocida debe ser vista en su globalidad,pero necesita también ser examinada en sus partescomponentes dentro de la mayor profundidad ysimplicidad posible. He ahí que la salud de lacomunidad, las familias y los individuos secompone de distintos elementos determinadospor diferentes factores que pueden necesitar unenfoque común, pero que, en muchas ocasiones,requieren un tratamiento diferenciado.

La mortalidad infantil es un ejemplo deproblema multifactorial que es tratado dentro deun programa de vigilancia y control que esintegral, pero, al propio tiempo, diferenciadodentro del programa único de salud. Esto es igualpara cualquier otro conjunto, como las enfer-medades de transmisión sexual, las enfermedadescardiovasculares, la salud mental, la salud oral obucodental, la salud ocupacional, etc.

Estos grupos tienen que ser enfocadosintegralmente, pero poseen componentesparticulares y singulares que tienen que seridentificados y evaluados en forma diferenciada.Por ejemplo, por la connotación e importancia, latuberculosis y las enfermedades venéreas sontratadas por separado, y también la prevenciónde problemas genéticos.

En la medida en que se asciende en el nivel deatención de salud, se van diferenciando lasactivaciones del equipo de salud y van penetrandoen las manos de los especialistas asesores de lavigilancia y control de los problemas de salud.

El higienista-epidemiólogo, quien desarrollaráfunciones de vicedirector del policlínico, debe sereje de la vinculación de esta coyuntura de loespecializado hacia lo integral, de las técnicas parael enlace de las complejidades hacia lasimplificación, en fin, de la centralización a lageneralización de una práctica consecuente dondese fusionan los elementos clínicos del individuo,la epidemiología, y las acciones individualesy familiares que se desenvuelven con un enfoquesocial. Precisamente, el primer objetivo de esa

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generalización es el perfeccionamiento de lavigilancia en salud (República de Cuba. Ministeriode Salud Pública, 1994).

Junto con el higienista-epidemiólogo seintegran otros miembros del equipo de higiene yepidemiología, como los trabajadores sanitarioso técnicos de higiene y epidemiología, y obrerosde saneamiento.

En síntesis, el subdirector de higiene y epide-miología del policlínico (área de salud), mediantesus acciones directas, realizará o contribuirá a larealización de:

- Notificación de casos de enfermedades, dañosy otros eventos relacionados con la salud.

- Monitorización de la calidad de los datos einformaciones sobre vigilancia.

- Conservación y almacenamiento de datos einformaciones de vigilancia.

- Interpretación de casos.- Encuestas especiales pertinentes.- Informes tecnicooperativos correspondientes.- Diseminación de la información resultante de

la VES.- Capacitación del personal de los equipos

básicos de trabajo de la VES en los con-sultorios.

- Autoevaluación del SVES.

Evolución del manejode la vigilancia en la APS

La organización de los sistemas de vigilanciaha transitado por un camino que recorre lasmodalidades siguientes:

- Sistemas tradicionales, basados en subsiste-mas de declaración de enfermedades trans-misibles, sistemas de registro y notificaciónde hechos vitales y enfermedades crónicas notransmisibles, complementados conencuestas periódicas sobre problemas desalud diversos.

- Sistemas tradicionales con presencia desubsistemas alternativos basados en losaspectos presentes en el anterior, más laincorporación de subsistemas de informaciónurgente adelantada de alerta-acción.

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- Sistemas tradicionales, con alternativas dealerta-acción y complementarios del procesocentinela.

El control de la vigilancia epidemiológica enla APS en Cuba, ha venido evolucionando en lamisma medida y velocidad en que se han sucedidolas etapas del desarrollo de esta concepción de laatención de salud desde el año 1961. La principalcualidad del auge ha sido la descentralizaciónprogresiva, más bien paulatina, con saltoscualitativos diferenciales.

En la primera etapa no se podía hablar de unared de servicios de APS en el lapso de 1961 a 1967,a pesar de lo cual se desarrollaron fuertes accionesde vigilancia epidemiológica de problemas desalud como la gastroenteritis; la malaria; lasinmunizaciones en la infancia para la eliminaciónde poliomielitis, difteria, tétanos neonatal y tosferina; la vigilancia para controlar tuberculosis,lepra y rabia humana; calidad del agua deconsumo y control de vectores (como el Aedesaegypti). Todos estos programas y campañas sevincularon con la incipiente red de serviciosprimarios de atención médica, a pesar de queconstituían programas y campañas verticales ensu casi totalidad.

Con la extensión de los policlínicos integrales,a partir del exitoso ensayo en el área del «AleidaFernández Chardiet» de Marianao, en 1964, seprodujo el segundo salto cualitativo en la escalanacional de cobertura de vigilancia, porque elprimero estuvo dado por la creación de loshospitales rurales (policlínicos con camas), quehabía llevado la vigilancia epidemiológica a todaslas áreas rurales del país desde el año 1959. Lospoliclínicos integrales lograron concretar lapresencia de la vertiente clínica de la vigilancia,al cambiar su posición y darle un impulso inicialde protagonismo frente al polo hospitalariohegemónico hasta ese momento.

El tercer salto fue el de la medicina en lacomunidad, en la que los policlínicos aumentaronsu papel protagónico en la salud, con un enfoquemás vinculado con la participación comunitaria;sin embargo, persistía un eje normativocentralizante y medicalizado, como resultante dela estructura y formación especializada específica(pediatría, medicina interna, y ginecología yobstetricia).

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El cuarto y más reciente salto ha sido el delestablecimiento del Plan del Médico y la Enfer-mera de Familia, con un ulterior despla-zamientode la epidemiología dentro de la comunidad. Estotambién se acompaña de un proceso de descen-tralización de la planificación y un enfoque inter-sectorial de los problemas de salud en conexióndirecta con el Gobierno en el nivel de los ConsejosPopulares.

Manejo generalde la vigilancia en la APSen Cuba

Se trata de obtener y analizar informaciónmínima integral de un espectro de eventos desalud, en sus relaciones con las determinantessociopsicológicas y ambientales. La VES debeseguir los principios de integralidad y simplici-dad, además de los atributos restantes inherentes,cuya importancia relativa y prioritaria se ajustenen este nivel.

Sus tareas se desenvuelven en dos subsis-temas: el de vigilancia clínica y el de vigilanciaepidemiológica.

Desde el punto de vista clínico, el médicoy la enfermera asesoran a la comunidad cotidia-namente; sus funciones los llevan a reconocer o aidentificar problemas de salud de las personas,familias y grupos sociales atendidos, en los cualescomienzan a relacionar los riesgos individualescon los de la comunidad como un todo. La acciónde comunicar sus hallazgos, y el volumen ycontenido de su trabajo, constituye la base sobrela que se asienta la VES (González, 1989) en formade datos generados por dichas acciones.

Ejemplo de una forma de agrupar losproblemas de salud sujetos a vigilancia, se observaen la propuesta de las entradas del sistemaexpuesto con anterioridad. Es así como el médicode familia se convierte en la célula intrínseca delSNS, que se relaciona con el resto de loselementos de los otros niveles de atención, ennuestro caso para la epidemiología, en unatupida red que exige una rápida y eficienteretroalimentación. Tal vez, esto último constituye,por ahora, el aspecto más difícil de satisfacer en

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toda su magnitud y profundidad. Es muyimportante la información que proviene y va dela población y hacia ella (rumores y opiniones);también la que es aportada a los organismos demasa y a las familias o proviene de ellas (González,1989).

Existe un justificado temor dentro de laplanificación de las actividades de VES, queconsiste en el peligro de que un exceso de trámitesburocráticos ocupe, inadecuadamente, parteimportante del tiempo y esfuerzo del médico defamilia. El desafío consiste en lograr que se adopteun número mínimo de informes y un mecanismosencillo para su funcionamiento, válido paracualquiera de las condiciones de las distintasáreas de salud del país; dentro de esta vía, elempleo del formulario 18-144 (MINSAP, 1987) uotro similar con variante ajustada a nuevasnecesidades (Batista, Gandul e Iraz, 1994) y elmanejo eficiente de la información en lospoliclínicos más importantes de cada municipio,ha sido una magnífica experiencia que puedeextenderse a todo el país (González, 1989).

Los aspectos más simples de la VES tienenque ser enseñados, de modo que los conceptos ylas habilidades fundamentales sean aprendidoscon la clara conciencia de su necesidad.

Según lo expresado por Rodríguez Jústiz(1987), la epidemiología contribuye a potenciarlas acciones de este médico en la APS. Es elportador del cambio en este nivel. Si el médicode familia es el «Guardián de la Salud», segúnexpresó el Comandante Fidel Castro, la vigilanciade todos los factores que promueven la salud oque atentan contra ella, constituyen su tareaprimordial (González, 1989).

Esta concepción no puede llevarnos ni asobrecargar los esfuerzos y complicar losprocedimientos, ni a dejar de informar lo que esimprescindible. La gran gama de problemas queen los niveles nacional y provincial se enfocan demanera independiente, a veces con vinculacioneslimitadas, tienen que fundirse en un haz común,es decir, que los disímiles programas de vigilanciase deben agrupar en un núcleo único o en peque-ños conjuntos de procedimientos sencillos. Unpaso de avance, en este sentido, ha sido la síntesisde los cuatro programas de salud del MINSAPdentro de los cuales se debe reiterar la vigilanciaintegrada en el nivel municipal: programa de

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atención maternoinfantil, programa de enferme-dades transmisibles, de enfermedades notransmisibles y de atención al adulto mayor. Másbien que ganar comprensión del médico de familiaal enseñarle las entradas de esos procedimientos,conviene insistir en la necesidad y utilidad desus productos de salida; de esta forma, elpensamiento medicosocial preventivo en lassituaciones concretas de los problemas de lacomunidad gana en calidad (González, 1989).

Con el instrumento que aporta la informaciónobtenida del SVES, el médico u otro personal desalud se percata de la necesidad de dedicarletiempo y recursos a tratar, con sus mejores conoci-mientos, la atención profiláctica de las infeccionesrespiratorias agudas y la diarrea, por su altísimamorbilidad y sus repercusiones; del manejo delos problemas del embarazo, del parto y de lapuericultura, por su trascendencia humana ysocial; del saneamiento ambiental de su área deatención y de los aspectos socioculturales de supoblación. También advertirá sobre sus necesi-dades de recibir información y la función quecumple la que él brinda. Lo expuesto constituyeejemplos y en ningún modo, elementos deprioridades. Estas serán el resultado de vigilar yvalorar el desenvolvimiento de la dinámica de losproblemas de salud de su comunidad paraconseguir, en plazos periódicos, las distintasvaloraciones de su estado de salud que incluyenlas opiniones de la población (González, 1989).

El objetivo más importante queda establecidocon el enfoque de agrupación social de las familiasdentro de distintas categorías o estratos dados porsus niveles socioeconómicos, laborales, educacio-nales u otros que se avengan a la comunidadobjeto de atención. Una aproximación de la VESsatis-faría las exigencias científicas y políticas dela práctica epidemiológica de nuestros tiempos(Castellano, 1990).

Sobre la base de todas estas concepciones, laformulación de las vertientes o subsistemas de laVES pueden adoptar otras variadas agrupaciones,acomodables a distintas alternativas.

A continuación exponemos dos alternativaspara los subsistemas de información, de las cualespueden extraerse otras agrupaciones acordes conlos subsistemas que se deseen incluir en el diseño.No debe existir una alternativa única, a manerade receta de cocina. Es juicioso que cada grupomedite en la selección de la alternativa que más

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se ajuste a sus condiciones y necesidadesparticulares:

1. Subsistemas fundamentales de información.Para cumplimentar la VES, los servicios deAPS se integran al proceso de información--análisis-decisión mediante diferentes sub-sistemas de información, entre ellos los quecumplen con la vigilancia estratégica, porejemplo, sistema de notificación y registro dedefunciones, sistema de declaración deenfermedades transmisibles, subsistemas deinformación de recursos financieros y mate-riales, así como los que cumplen con lavigilancia táctica, como el SID o el de Aler-ta-Acción.

2. SID y Sistema Alerta-Acción. Uno de losprincipales objetivos de la VES es la detecciónde nuevos síndromes, enfermedades o eventosde salud, así como de cambios bruscos en sustendencias u otras características. Por eso, lamayoría de los sistemas que se diseñan tienenen cuenta la función de alerta responsable ypermanente que determina la prioridad quese otorga a estas actividades.Como parte de este fenómeno de la organi-zación de los servicios, se ha hecho necesario,en muchos países, establecer sistemasalternativos de información y VES más ágiles,oportunos, flexibles y sensibles. Estossacrifican un tanto la exactitud para ganar enoportunidad, de modo que utilizan datos einformaciones presuntivas adelantadas porcanales rápidos de comunicación. De esteproceso deben derivarse decisionesinmediatas en los planos operativo, técnico ypolítico.

En 1979, se estableció en Cuba un primersistema con esas características, denominado SID;en 1993 se creó y puso en marcha el SistemaAlerta-Acción de las UATS. Salvando lasdiferencias de los momentos históricos en quesurgieron, que definen las peculiaridadespolíticas y tecnológicas de sus escenarios, ambosse basaron en:

- Extensión universal en el SNS.- Contenido basado en una selección-infor-

mación de enfermedades y eventos de salud,sin perjuicio de cualquier entrada abierta, paraotros problemas o condiciones relacionadoscon la salud.

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- Periodicidad diario-semanal.- Usuarios intra y extrasectoriales del mayor

nivel administrativo y político.

Presentamos a continuación algunos de losaspectos comunes de la operación de estossistemas.

A manera de ejemplo, describimos el SID(República de Cuba. MINSAP, 1982) y Alerta--Acción.

El SID funciona de forma continua y conperiodicidad diario-semanal.

Al SID se informaba diariamente:

- Enfermedades sometidas al ReglamentoSanitario Internacional.

- Enfermedades sometidas a vigilancia nacionale internacional.

- Problemas sanitarios de alimentos.- Problemas de higiene escolar.- Problemas de higiene comunal o ambiental.

Sus objetivos consisten en:

- Obtener todos los días las incidencias epide-miológicas de mayor riesgo producidas encualquier lugar del territorio nacional.

- Recolectar información que sirva para generaruna acción inmediata en cada nivel del SNSy analizar los hechos ocurridos, con suconsiguiente seguimiento.

Problemas de salud sometidosa vigilancia mediante el SIDy Alerta-Acción

Los problemas de salud que deben notificarseson:

1. Problemas de salud que se reportan en formaindividual (nombre del enfermo, edad, sexo,municipio, provincia, etc.). Se trata deproblemas en fase de eliminación o de muybaja ocurrencia, como:a) Parálisis aguda flácida.b) Rash con fiebre.c) Aumento de volumen de las parótidas.

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d) Sífilis congénita.e) Fiebre tifoidea.f) Reacciones asociadas a vacunas (tipo y re-

acción).g) Conjuntivitis gonocócica neonatal.h) Rabia humana.i) Meningitis meningocócica.

2. Enfermedades sujetas al Reglamento SanitarioInternacional. No existen en Cuba, pero en elcaso del cólera es necesario mantener unestado de alerta permanente en el personalde salud y la población.Es preciso identificar los cuadros desíndromes diarreicos coleriformes y su rápidainvestigación focal, para tratarlos y evitar latransmisión en caso de confirmarse. Lapresencia epidémica del cólera en el Caribeconstituye un importante peligro potencial desu introducción en Cuba.

3. Enfermedades objeto de Vigilancia Interna-cional. La más importante ha sido y es elpaludismo, por el riesgo de la reintroducciónde su transmisión en el país.Además, son importantes la poliomielitis, porsu programa de eliminación; la influenza, porel exceso de mortalidad y morbilidad queprovoca en determinados grupos de alto riegocomo los ancianos. Menos importante paranosotros son el tifus exantemático transmiti-do por piojos y la fiebre recurrente.

4. Otras enfermedades transmisibles, objeto devigilancia nacional, y las incidencias higie-nicoepidemiológicas de mayor riesgo son:a) Incidencias que se reportan de forma indi-

vidual:- Enfermedad meningocócica:· Meningoencefalitis.· Meningococemia..

- Dengue.- Fiebre tifoidea.- Leptospirosis.- Tétanos.- Tuberculosis.- Meningoencefalitis tuberculosa.- Rabia animal .- Filariasis- Leishmaniasis.- Reacciones posvacunales.- Accidente escolar de todo tipo.- Tos ferina.

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- Suicidio en el escolar.- Parotiditis.- Sarampión.- Rubéola.

b) Incidencias que se reportan por valoresnumérico-colectivos y por grupos de eda-des:- Enfermedad diarreica aguda (EDA).- Infecciones respiratorias agudas (IRA).- Hepatitis viral.

c) Incidencias que se reportan por númerode casos:- Meningoencefalitis bacteriana.- Meningoencefalitis viral.- Síndrome febril.- Rabia animal .- Fiebre paratifoidea.- Disentería amebiana.- Disentería bacilar (shigellosis).

d) Otras incidencias que se reportan porinformación numérico-colectiva:- Brotes de intoxicación alimentaria.- Decomisos notables de alimentos.- Decomisos de productos de origen

animal mayor de 500 kg.- Situaciones higienicoepidemiológicas de

interés como intoxicación por plagui-cidas, interrupción en el abastecimientode agua por más de 3 días o interrupciónen la recogida de basura por más de3 días.

- En virtud de la flexibilidad del SID, losproblemas bajo vigilancia varían enforma dinámica según las necesidades.

El Sistema Alerta-Acción tiene un espectromás extenso e integrador en contraposición conel SID, que incluye las enfermedades trans-misibles y sus determinantes. Dicho sistema brin-da información inmediata sobre las principalesincidencias de carácter agudo y relevantereferentes a enfermedades, daños, riesgos y condi-ciones relacionadas con los servicios de salud, yfacilita las decisiones urgentes inmediatas parael seguimiento de los eventos de salud que así lorequieran, y ayuda en el planeamiento y la ejecu-ción de las medidas preventivas y de control.

Además, se apoya en informaciones obtenidasmediante técnicas cuantitativas de evaluaciónepidemiológica rápida, como encuestas por

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muestreo de conglomerados, calidad de lotes yestudios de casos control; así como cualitativascomo entrevistas a profundidad con informadoresclave, grupos focales y otros.

Para el manejo más expresivo de los datosemplea instrumentos de los sistemas de informa-ción geográfica. Pone énfasis en la capacidad demantener informados a las máximas autoridadessanitarias, gubernamentales y políticas de cadanivel, sobre las peculiaridades de la observacióny el seguimiento de eventos relevantes, de losrecursos disponibles y la efectividad de sucontrol.

Si se trata de un evento nuevo, poco conocido,totalmente desconocido o relevante por suexplosividad sanitaria o política, el SistemaAlerta-Acción debe adoptar la modalidad devigilancia intensiva, entendida como unseguimiento con personal adicional y con dedica-ción exclusiva, y de carácter multidisciplinario ymultisectorial, que incluye a los especialistas queaplican las medidas de control y a los representan-tes de la comunidad donde se aplican tales medi-das. La periodicidad y los detalles de los datosincluidos en los informes dependerán de lasnecesidades pertinentes.

El contenido de las informaciones de dichosistema incluye todas las que quepan en lassalidas mencionadas en este capítulo, y las tareasy actividades contenidas en el Programa de Aten-ción Integral a las Familias, extensivo a los datosde servicios, recursos y opiniones de la población,abierto a cualquier información relevanteadicional.

Actividades y tareas de vigilancia en salud,incluidas en el Programa de Atención Integral ala Familia. Debido a que el médico de familia esun médico general básico en vías de convertirseen un especialista en Medicina General Integralque atiende a un conjunto de población de todaslas edades en forma universal y continuada,consigue, mediante su actuación, generar ungran volumen de información de muy disímilesesferas. Además, recibe el reclamo de llevar a cabola recolección de datos y la información de grannúmero de eventos sometidos a vigilancia, queresponde a necesidades de sus correspondientesprogramas de intervención.

Por otra parte, tiene el encargo -atendiendo asu función de guardián de la salud- de avanzar en

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el desarrollo de la promoción y prevención, lo quesignifica la necesidad de reconocer los valores delbalance del bienestar de su población, que expresasu estado o perfil de salud al tiempo que debeactuar en el reconocimiento y la valoración de losriesgos individuales y poblacionales.

De todo esto se desprende que cuando seorienta su trabajo tomando como guía la lista deproblemas de salud, enfermedades o daños a lasalud; y siguiendo la pauta de los programas decontrol que se hallan individualizados en el nivelsuperior (provincial y nacional), la cantidad deaspectos que debe enfrentar de manera fraccio-nada desborda el límite de sus capacidades oposibilidades y, por tanto, de su aceptabilidad.

Por consiguiente, sería mucho mejor, másracional y práctico que en vez de dedicarse a reco-lectar y analizar datos de elementos de enferme-dades definidas, su trabajo se basara en la identi-ficación de los principales riesgos, no en la listade la gran cantidad de riesgos irrelevantes, como:

- Riesgos. Hábito de fumar, hábitos alimenta-rios excesivos y nocivos, sedentarismo, obesi-dad, alcoholismo, sustancias tóxicas, condi-ciones deficitarias de la vivienda, desamparofilial de personas de la tercera edad, ambientedomiciliario y peridomi-ciliario insalubre,mala calidad del agua de consumo, promiscui-dad sexual, violencia, drogadicción, insufi-ciencia de atención sanitaria, iatrogenias,opiniones y satisfacción popular.

- Síndromes. A estos riesgos se puede sumarla identificación de síndromes, que determi-nan una alta probabilidad de presentar algúnproceso nosológico definido, como síndromehipertensivo, ictérico, convulsivo, tos confiebre o con sibilancia, diarreico alto (coleri-forme), diarreico bajo (disenteriforme),parálisis flácida, meníngeo, coqueluchoide,rash con fiebre, petequial convulsivo, tosprolongada, ansioso depresivo, fiebre indeter-minada y otros que pueden ser variados segúnlas distintas provincias y épocas del año uotras circunstancias.

Algún acercamiento en este sentido, permitemejorar el diagnóstico temprano de los problemasde salud al tiempo que ayuda en la estrategia deriesgos.

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Entre las actividades de educación y promo-ción de salud (Dirección Nacional de AtenciónAmbulatoria, MINSAP; 1987) tenemos:

- Controlar la vigilancia nutricional de lapoblación. Se debe captar al 100 % de losniños, adultos y ancianos obesos. Asimismo,se realizará la vigilancia nutricional de laembarazada.

- Realizar otras actividades educativas promo-cionales en adolescentes, ancianos, etc.

Actividades de las enfermedades preveniblespor vacunas y prevención de enfermedadestransmisibles. Entre estas aparecen:

- Controlar la vacunación de todos los habi-tantes bajo su atención, tanto en consultacomo en la visita a la vivienda, y actualizar elnivel inmunitario de sus familias.

- Mantener y actualizar el Tarjetero de Vacuna-ción con las tarjetas de la población asignada,organizado según lo establecido en la Cartacircular No. 13 de 1986 de la DirecciónNacional de Estadística.

- Anotar en el Modelo 18-30 «Reporte de vacu-nación» toda dosis de vacuna, inmediata-mente después de ser administrada; señalar,además de los datos que solicita el modelo, lafecha en que esta se aplicó.

- Enviar al Departamento de Estadística, cada7 o 10 días, el Modelo 18-30 «Reporte deVacunación».

- Realizar, junto con la enfermera, el médico yel estadístico, al final del año, el recuentofísico del tarjetero de vacunación con cierreel 30 de noviembre, para obtener la cantidadde pacientes con vacunación completa portipo de vacuna y grupo de edad, pero noincluir la vacunación de los escolares.

- Confeccionar el Modelo 84-01 «Enfermedadesde Declaración Obligatoria. Notificación deCasos» a todo paciente al que se lediagnostique una enfermedad de este tipo.Realizar pesquizaje de algunas afeccionescomo la tuberculosis, lepra, sífilis, blenorra-gia, hepatitis, parasitismo intestinal, pa-ludismo, zooantroponosis, síndrome neurológicoinfeccioso y otras.

- Participar en el control de foco de todos loscasos detectados en su sector de las enferme-

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dades transmisibles siguientes: sospecha depoliomielitis, difteria, tétanos, tos ferina,fiebre tifoidea, sarampión, rubéola,parotiditis, enfermedad meningocócica,paludismo, tuberculosis, hepatitis, enfer-medades de transmisión sexual, lepra yleptospirosis.

- Comunicar al Departamento de Estadística,con referencia a la tuberculosis, las recaídas,traslados para tratamiento fuera de área,abandonos y pacientes en quienes fracasó eltratamiento.

- Recibir del Departamento de Estadística lacomunicación de los casos de tuberculosisprocedentes de otras áreas.

- Iniciar y mantener actualizado, por parte dela enfermera, el Modelo 81 «Control detratamiento» de cada enfermo de tuberculosisy de sus contactos.

- Cumplir con el seguimiento y control delpaciente con mordedura de animal, así comocoordinar la observación de este.

- Confeccionar el Modelo 92-17 «Notificaciónal propietario del animal». Si la persona fuelesionada por un perro o gato, se le entregapara hacerlo llegar al dueño del animal y unacopia al policlínico.

- Iniciar y actualizar el Modelo 92-26 «Historiaclínica de tratamiento antirrábico» a todapersona mordida por un animal y una vezconcluido el tratamiento, enviar el modelo aestadística.

- Recibir del CMHE los Modelos 92-08«Historia clínica y resultado de la observacióndel animal lesionador» y el 92-14 «Informesobre el examen realizado» del estudio delcerebro del animal.

- Confeccionar el Modelo 90-04 «Certificadocontrol de viajeros internacionalistas» aaquellos viajeros que no iniciaron el trata-miento radical antipalúdico en el Instituto«Pedro Kourí» (IPK) o que refieren habérselesextraviado.

- Mantener actualizado el control gráfico de lasenfermedades transmisibles de su sector.

- Informar por la vía más rápida al policlínicosobre aquellos problemas de salud incluidosen el SID y el Sistema Alerta-Acción.

Actividades de prevención y control deenfermedades no transmisibles. La dispensari-

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zación total de la población constituye el métodoprincipal para la identificación y el control de losfactores de riesgo de enfermedades no trans-misibles. Consiste en un complejo de medidasde observación profiláctica activa de todas laspersonas sanas y enfermas para promover,preservar, restaurar y rehabilitar su estado desalud. Deben tomarse como elementos de orien-tación metodológica los procedimientos de trabajoque se refieren a continuación:

- Identificar y controlar factores de riesgo:hipertensión arterial, hábito de fumar,obesidad, sedentarismo, malos hábitosdietéticos y otros.

- Realizar pesquizaje de cáncer cervicouterino,de mama y de la cavidad bucal.

- Prevenir, diagnosticar tempranamente ycontrolar las enfermedades genéticas.

- Mantener un tarjetero con el Modelo 68-04«Solicitud de Citodiagnóstico» organizado pororden alfabético, el cual contendrá las tarjetasque el policlínico envió producto de ladescentralización del «Tarjetero Citodiag-nóstico» y las nuevas incorporadas.

- Confeccionar el Modelo 68-04 «Solicitud deCitodiagnóstico» a toda mujer que presenteconstancia oficial de haberse realizado laprueba citológica en otra institución de salud,el cual se incorporará al tarjetero, sin númerode registro hasta tanto no se tome otra muestray entre en el programa del área.

Actividades de dispensarización. Se incluye:

- Controlar de forma periódica y sistemática al100 % de las personas que forman parte de suuniverso, y si es necesario en la escuela ycentros de trabajo. Para aclarar este objetivose dividirá a la población en los siguientesgrupos, según su estado de salud:· Supuestamente sano. Persona a quien,

después de haber sido examinada, no sele detecta ninguna enfermedad ni factor deriesgo.

· En riesgo. Persona que, después de habersido examinada, no se considera clínicani subclínicamente enferma, pero estásometida a determinados factores de riesgoque pueden enfermarla.

· Enfermo. Persona que padece una o másenfermedades debidamente diagnosti-cadas.

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· Con secuela o incapacidad. Persona que,como resultado de una enfermedad o acci-dente, presenta alguna alteración tempo-ral o definitiva de su actividad motora,funcional, sensorial o psíquica.

Al clasificar dentro del sistema establecido dela dispensarización a un individuo que tengaelementos que permitan incluirlo en más de ungrupo, se tomarán en cuenta aquellos problemasque afectan más su estado de salud.

Las enfermedades y los factores de riesgo paralos que existen procedimientos específicos aseguir por el médico y la enfermera de familia,así como cualquier otra enfermedad crónica queno aparezca en la clasificación e incida de formadeterminada en la salud del individuo, puedentomarse en consideración para el trabajo de ladispensarización.

Se debe realizar -conjuntamente el médico yla enfermera con la orientación del Departamentode Estadística- al final de cada año, el resumen dela dispensarización por grupo dispensarial,enfermedad, grupo de edad y sexo; además,confeccionar la parte correspondiente del anexode la historia clínica familiar y enviarlo alDepartamento de Estadística del policlínico.

Principales enfermedadesobjeto de dispensarización

Se incluyen cardiopatía isquémica, hiperten-sión arterial, cardiopatía congénita, enfermedadcerebrovascular, arteriopatías periféricas, diabetesmellitus, asma bronquial, epilepsia, enfermedadreumática articular aguda, neoplasias, nefropatíascrónicas, ulcus gastroduodenal, sicklemia,diarreas crónicas, hiperlipidemia, niño malnutrido (por debajo del 10 percentil y por encimadel 90 percentil), adulto obeso, tuberculosis, lepra,sífilis, hepatitis viral hasta el alta, esquizofrenia,depresiones, blenorragia, paludismo, inflamaciónpélvica, toxemia, alteración citológica del cuellouterino y otras.

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Factores de riesgo

Entre los factores de riesgo, cuya existenciahacen objeto de dispensarización a las personasde la comunidad atendida tenemos:

- Riesgo en el recién nacido:· Hijo de embarazo oculto o rechazado.· Hijo de madre adolescente (menor de

18 años).· Parto distócico.· Peso al nacer menor de 2 500 g.· Apgar bajo al minuto (menor de 6).· Trauma obstétrico.· Lactancia artificial.· Presencia de malformaciones congénitas

menores.· Curva de peso estacionaria.· Antecedente de íctero patológico.· Antecedente de distrés respiratorio.· Antecedente de sepsis perinatal.· Hijo de madre portadora de hepatitis B.· Egresado por EDA.

- Riesgo en el lactante (menor de 1 año):· Si es menor de 3 meses, mantienen su va-

lor los elementos de riesgo planteados enel recién nacido.

· Madre adolescente (menor de 18 años).· Peso al nacer menor de 2 500 g.· Curva de peso estacionaria.· EDA a repetición.· IRA a repetición.· Retraso del desarrollo psicomotor.· Egresado por EDA.

- Riesgo preconcepcional:· Bajo peso y baja talla, y edad menor de 18 y

mayor de 35 años.· Promiscuidad, hábito de fumar, aborto ha-

bitual y muerte perinatal previa.· Parto distócico o cesárea anterior.· Asma bronquial, diabetes mellitus, hiper-

tensión arterial y otras.- Riesgo obstétrico:

· Embarazo.· Puerperio.

- Riesgo laboral.- Riesgo por hábito de fumar.- Riesgo por contacto de enfermedades

transmisibles (tuberculosis de Hansen).

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- Riesgos sociales:· Antecedentes de intento suicida.· Alcoholismo y otras adiciones.· Deserción y retraso escolar.· Conductas inadecuadas.

- Otros factores de riesgo:· Mordedura de animal.· Viajero internacional a país con riesgo,

hasta el alta.· Portadores de S. tiphi.

Actividades sobre prevención de accidentes.Debe conocer los que ocurren en el hogar y lasáreas de peligrosidad que existen en su territorio,analizar sus causas y orientar las medidasnecesarias para su prevención.

Actividades de detección de morbilidad enel seno de la familia. Se realizan las siguientes:

- Registrar en el Modelo 18-114 «Actividadesde consulta externa» a todo pacienteconsultado, ya sea en el consultorio o en elhogar, y remitir diariamente dicho modelo alDepartamento de Estadística del policlínico.

- Realizar las visitas al hogar, evaluar a la familiay a sus integrantes, y priorizar los casosdispensarizados por distintas afecciones oriesgos.

- Acompañar y participar en interconsultas,tanto en hospitales como con los especialistas.

- Registrar a los enfermos que requieren inter-consultas o ser consultados por especialistas,de acuerdo con la programación enviada alpoliclínico en el Modelo 53-23 «Programaciónde turno».

- Realizar las encuestas de los fallecidos quecorrespondan a su territorio, y participar enel análisis y la discusión de estos.

- Confeccionar a toda embarazada el Modelo66-01 «Historia clínica de atención pre ypos-natal» y el Modelo 66-08 «Carnet de laembarazada»; mantener su actualización.

- Realizar la captación del recién nacido y lapuérpera en la primera semana del alta de lamaternidad.

- Reportar al policlínico las reaccionessecundarias por medicamentos y vacunas.

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- Hacer examen médico preempleo y periódicoa los trabajadores de su universo de población.

- Efectuar examen médico a los escolares de suuniverso de población que lleguen al primery séptimo grados.

- Registrar a toda la población asignada en lahistoria clínica familiar y mantener suactualización constante.

- Confeccionar, a todo paciente, la historiaclínica ambulatoria.

Actividades de control de las condicioneshigienicosanitarias. Incluye:

- Realizar un control sistemático del sanea-miento ambiental en su radio de acción.

- Comunicar al policlínico y al centro o unidadmunicipal de higiene y epidemiología corres-pondiente cualquier situación de carácterambiental urgente que se presente.

Actividades de detección de los aspectospsicológicos. Contempla:

- Realizar la detección de problemas psicoló-gicos en el niño y el adolescente, problemasemocionales del afrontamiento de estrés,problemas en el funcionamiento familiar yotros.

- Hacer el recuento de familias con problemasen su funcionamiento.

Actividades de detección de los aspectospsiquiátricos. Tiene en cuenta:

- Realizar la detección de situaciones familiaresy laborales generadoras de estrés psicosocialcapaces de influir en la salud mental, querequieran atención médica especializada.

- Identificar situaciones como ingestión exce-siva de bebidas alcohólicas y estupefacientes,y realización de intentos suicida.

Actividades de rehabilitación. Incluye:

- Realizar pesquizaje, en las consultas o en elhogar, de los pacientes con desventajas físicas.

- Establecer el registro de estos para su mejorcontrol y orientación.

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Unidades preventivasdel nivel secundarioy sus relacionescon la atención primaria

En el nivel local (municipio) se suele disponerde ciertas unidades sanitarias de apoyo a la APScuya función es eminentemente preventiva, ya queconcierne a la vigilancia de los factores biológicosy ambientales, en conexión con el resto de losfactores del estilo de vida y de la organización yprestación de servicios, que tratan, además, elresto de las unidades de salud. En el SNS cubano,estas unidades son los centros o unidades dehigiene y epidemiología (CMHE y UMHE).

Los CMHE y las UMHE son unidadessanitarias dependientes administrativamente dela Dirección Sectorial de Salud del Poder PopularMunicipal, y técnico y metodológicamente delCentro Provincial de Higiene y Epidemiología.Tienen como propósito esencial la preservaciónde la salud del hombre, mediante acciones sobreeste y su ambiente, así como de la ISE para hacercumplir la legislación sanitaria estatal de sujurisdicción.

Los CMHE tienen distinta categoría, según elvolumen de la población atendida y el número delaboratorios con que cuentan.

Se distinguen cuatro categorías en las que setoma en cuenta el mayor tamaño de la poblaciónjunto con la mayor extensión y complejidad delos laboratorios, hasta la menor y menos extensay compleja cobertura de las técnicas de laboratorio.

Avances en la formulaciónde nuevas alternativas

A partir del año 1987 en que se publicó elPrograma de Atención Integral a la Familia yaprovechando las experiencias acumuladas en losprimeros policlínicos donde se instauró el plandel médico de familia en el municipio Lisa, sellevaron a cabo algunos estudios exploratorios queculminaron con la realización de una encuestasobre conocimientos, percepciones y prácticas deuna muestra de médicos de familia en las

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provincias de Ciudad de La Habana, Ciego de Ávilay Granma en 1991. Esto se realizó como parte deltema sobre Perfeccionamiento de los SVES que sevenía ejecutando en el Instituto «Pedro Kourí».

Los objetivos del estudio fueron:

- Evaluar los conocimientos de los médicos defamilia sobre indicadores de vigilanciaepidemiológica de su área, municipio,provincia y país.

- Valorar el cumplimiento de las normativasvigentes sobre ejecución de la VES.

- Identificar las opiniones de los médicos defamilia sobre los procedimientos de la VES,que deben realizar.

Se concluyó que, en general, los cono-cimientos sobre los indicadores y otros aspectostécnicos de la VES era aún insuficiente para lasnecesidades. El cumplimiento de las normativasvigentes fue insuficiente, pero las opinionesacerca de los procedimientos que debían cumpli-mentar fueron favorables. Al parecer no huborelación entre el nivel de conocimiento y elcumplimiento de las normativas vigentes. No seencontraron diferencias significativas entre losespecialistas en Medicina General Integral y elresto de las categorías estudiadas (Aragón, Moyay Pedroso; 1991).

Este trabajo reveló la necesidad de enfatizaren una capacitación más intensa y dirigida a losaspectos que realmente serían importantes.También esto se realizaba dentro de un contextode incremento de la capacitación en epidemiologíade alcance más general.

Siguiendo el proceso de fomento y promociónde una mayor capacidad en los servicios deepidemiología, la UATS Nacional del MINSAP, hadesarrollado, junto con la Dirección Nacional deAtención Ambulatoria, basados en la propuestade Batista, Gandul y Díaz, una nueva forma paradesarrollar la VES en el nivel del médico defamilia, la que se inició en el área del policlínico«19 de Abril» del municipio Plaza de la Revoluciónde Ciudad de La Habana (MINSAP, 1994). Entrelos objetivos de trabajo es necesario desarrollarun sistema de vigilancia que permitiese identificary actuar sobre los problemas que afectan la saludde la población para mejorar el bienestar físico,mental y social; para ello se debe:

- Identificar los problemas que repercuten demanera desfavorable en la salud y realizar un

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adpbec

Ei

análisis sistemático de todo evento adverso,para tomar las medidas pertinentes.

- Ejecutar acciones que permitan controlar yeliminar los problemas detectados.

- Estimular la investigación epidemiológica quepermita o contribuya a enfocar con criteriocientífico la vigilancia en salud.

- Promover acciones de educación y prevenciónpor parte del médico y la enfermera de familiaen la comunidad.

- Evaluar la efectividad de las medidas aplica-das para resolver los problemas de salud.

- Perfeccionar el trabajo del médico de familiacon un enfoque clínico, epidemiológico ysocial.

Se plantea que los eventos a vigilar son losspectos fundamentales que determinan el estadoe salud de la población; según este proyecto,ueden quedar agrupados así: medio ambientales,iológicos, psicosociales y económicos (modo ystilo de vida) y de los servicios de salud (tómeseomo una alternativa más).

ventos que deben serncluidos en la VES en la APS

Deben ser incluidos los aspectos siguientes:

1. Situación demográfica. Información socio-demográfica de la población bajo vigilancia:a) Estructura y dinámica poblacional.b) Características socioeconómicas como

religión, cultura y recreación.2. Eventos de salud:

a) Factores de riesgo y daños a la salud:- Factores de riesgo específicos.- Otros daños o desviaciones de la salud.

3. Condiciones asociadas:a) Higiene ambiental: agua, aire, residuales

líquidos y sólidos, y vectores.b) Higiene ocupacional: riesgos laborales

por condiciones de trabajo o enfermedadocupacional.

c) Higiene escolar: higiene en institucionesinfantiles y educacionales, en general.

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d) Condiciones psicológicas (estrés psico-social).

4. Vigilancia farmacoterapéutica:a) Programa de medicamentos: abastecimien-

to, distribución, dispensación, funciona-miento de las farmacias y prescripciónadecuada (comité farmacoterapéutico).

b) Medicina tradicional: uso de fitofármacos,apifármacos,etc.

c) Reacciones adversas a medicamentos yvacunas.

5. Servicios de salud:a) Consultas externas y de urgencias.b) Estomatología.c) Fisioterapia, acupuntura, clínica del estrés

y planificación familiar.d) Laboratorio clínico, radiografía y electro-

cardiografía.e) Equipos médicos.

6. Satisfacción de la población, mediante:a) Sector salud.b) Poder Popular, y organizaciones políticas

y de masa.c) Líderes informales.

En la actualidad, se trabaja aún para perfeccio-nar estas alternativas.

Soporte de los datosde vigilancia

Uno de los aspectos principales del trabajopara perfeccionar la vigilancia clínica,epidemiológica y social gira alrededor de losdocumentos que deben ser llenados por el médicoy la enfermera en su práctica cotidiana.

La política debe ser la de usar la menorcantidad posible de documentos. Los subsistemasde recolección de datos deben partir de lo integralhacia lo especializado, es decir, de los documentosde uso general hasta los de uso particular osingular, dentro de un orden de prioridades.

Los médicos y enfermeras de familia tienenque comprender la importancia de la recolecciónde información fidedigna, exacta, completa yoportuna. Para ello, deberán trabajar con la mínimanecesaria.

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En el nivel de la APS se pueden distinguirdistintos soportes de recolección, almacenamientoy transmisión de datos.

Los formularios o fichas de uso cotidiano sonlos que se emplean diariamente para recoger lainformación que se genera como consecuencia deltrabajo rutinario. Para nuestro país se han elabora-do formularios estandarizados. En este grupotenemos:

- Hoja de consulta externa (modelo 18.144).- Ficha familiar.- Ficha clínica individual.- Tarjetón de embarazadas.- Ficha de registro de inmunizaciones.

Estos son los documentos básicos para eltrabajo del equipo de salud en el consultorio.

Otros documentos se llenan con periodicidadsemanal o mensual, en todas las ocasiones. Sirvenpara transmitir datos hacia el departamento deestadística del policlínico y de este al del nivelmunicipal.

Algunos documentos se llenan cuando es nece-sario registrar y comunicar un evento o problemasometido a vigilancia. Tienen una probabilidadde ocurrencia variable, más bien baja; y entre estosestán:

- Ficha de notificación de enfermedades dedeclaración obligatoria.

- Ficha epidemiológica de casos.- Ficha de seguimiento del tratamiento y segui-

miento de enfermos.

Aunque en su conjunto pudieran parecerdemasiados papeles, ciertamente no se utilizantodos, ni siquiera la mayoría cada día. Los de usodiario continúan siendo los de consulta externa,la ficha familiar, y las fichas individuales de losenfermos y los sanos. En ellos debe concentrarseel esfuerzo de simplificación en un primer plano,sin descuidar la simplificación y reducción de losrestantes.

Un grupo de los documentos de la vigilanciapodría ser aportado por el departamento de esta-dística del policlínico, a partir de los que generanlos médicos y las enfermeras de familia, y el restodel personal profesional y técnico que labora enel área de salud.

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Asimismo, el epidemiólogo del áreacontribuye en la elaboración de otros documentosy con el análisis integrado de la información.

Vigilancia y automatización

Tal vez, sería innecesario e injustificado co-mentar que existe una inclinación distorsionadoraque confunde y reduce la calidad de las operacio-nes de la vigilancia con el nivel de automatizaciónalcanzado. Es improductivo discutir tal asunto entanto no se tenga una visión cabal de lasinfluencias sociales del desarrollo de las fuerzasproductivas, es decir, del cambio en las condicio-nes de vida que aportan los adelantos cientifico-técnicos.

Es absolutamente incierto que vigilancia essinónimo de automatización y es absolutamentecierto que no se pudiesen alcanzar los éxitosmodernos de la VES -ni en otros sectores delquehacer humano- sin las técnicas actuales de estecampo tecnológico.

Por consiguiente, dentro del plan de desarrollode los SVES hoy en día se incluyen de formasimultánea los planes para incrementar lacapacidad de procesamiento automatizado de lainformación obtenida.

Algunos pasos importantes

Dentro del enfoque estratégico que se concibióen el país a comienzos de la década de los 80, setuvieron en cuenta varias premisas:

- Perfeccionamiento de los sistemas de registro.- Consolidación de una buena disciplina

informativa.- Conducción de un eficiente proceso de

transmisión de datos (González, 1990).

En la actividad de perfeccionamiento de estosaspectos, en este campo, tenemos:

- En 1962. Creación del sistema de notificaciónde enfermedades de declaración obligatoria,que ha sido revisado en ocasiones sucesivas

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y sobre el cual se desarrolló un paquete deprocesamiento automatizado en la década delos 80.

- En 1979. Formulación e introducción delSistema de Información Directa, el que deinicio aportaba datos sobre morbilidad ymortalidad de algunas enfermedades transmi-sibles priorizadas, así como de otros eventosy riesgos ambientales. Este sistema fue objetode la introducción de aplicaciones automati-zadas en el año 1984.

- En 1983. Incremento de las acciones delsistema automatizado para el control deviajeros internacionales que había comenzadoa realizarse de forma manual desde 1978.

- En 1986. Perfeccionamiento del sistemaautomatizado de vigilancia epidemiológica delas infecciones respiratorias agudas.Después se desarrollaron otros múltiplessistemas automatizados para problemasparticulares, entre ellos, para todas las ramasde la información de recursos, de medicamen-tos, de gestión hospitalaria, de control yvigilancia de vectores, de alimentación ynutrición, y una lista interminable de otrasaplicaciones vinculadas con la vigilancia.

- En 1993. Se pone en marcha un proceso acele-rado de integración de todos estos subsiste-mas, a partir de la constitución de la UATS,la cual tiene entre sus tareas principales elimpulso a la integración de las redes decomunicación y las aplicaciones de losdistintos paquetes estadísticos para la VES.

Red automatizadade vigilancia en Cuba

La necesidad de intercambio de informaciónestable, confiable y oportuna para la vigilanciadentro del SNS y fuera de este, unido a laintroducción de equipamiento y programas decomputación, crearon las condiciones para laimplementación del Sistema Nacional deVigilancia, mediante la introducción de latecnología que favorecería ese objetivo. Ello trajocomo resultado el incremento de la oportunidaden la recolección y el análisis de los datos, y la

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disminución en la dependencia de epidemió-logos, de programadores y bioestadísticos para elanálisis e interpretación de los resultados.

Para dar respuesta a la necesidad establecidase creó una red nacional automatizada devigilancia con la instalación de redes locales decomputadoras en todas las provincias del país yen el nivel central que enlaza todas las unidadesUATS provinciales con la unidad nacional. Encada instancia se instaló una red Novell 3.11 queinterconecta los diferentes departamentos ydirecciones del área de higiene y epidemiología:salud ambiental, epidemiología, control devectores, promoción y educación para la salud,estadística y la UATS en cada nivel. Esto facilitael intercambio rápido de información no solovertical sino también horizontal, así como elacceso a los resultados de la vigilancia.

Estas redes estaban inicialmente compuestaspor una tecnología apropiada para el momento enque se constituyó y después se fue renovando enla medida de las posibilidades del sector, conmicroprocesadores de última generación,accesorios de redes de mayores posibilidades detransmisión de velocidad y volumen de datos, asícomo de reproducción y diseminación de lainformación.

Para desarrollar una adecuada explotación yefectiva utilización de la información con fácilmanejo de datos, se incorporaron numerososrecursos de software en forma de programas ypaquetes computacionales de diversos tipos:

- Bases de datos: Dbase, Microsoft Access, etc.- Procesadores de texto y de edición de

publicaciones: Word Perfect, Microsoft Word,Microsoft Publisher, etc.

- Hojas de cálculo y paquetes de procesamientoestadístico-matemático: Supercal, Epiinfo,SSS, SPSS, EPIDAT, Microsoft Excell, MicroTSP, Statistica, Eviews, etc.

- Graficadores: Harvard Grafic para DOS yWindows.

- Soportes de comunicación: Wafle, PegasusMail para DOS y Windows.

- Sistemas de información geográfica: Epimap,Mapinfo, ArcViews, etc.

- Lenguajes de programación: Clipper, VisualBasic, etc.

- Otros utilitarios.

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Una vez creadas las redes locales y establecidaslas condiciones adecuadas de conectividad, sedesarrolló un proceso progresivo y permanentede capacitación y adiestramiento del personal enla utilización y óptimo aprovechamiento de lastécnicas necesarias que sustentan, en la actuali-dad, todo el intercambio de información quegenera esta red.

Al mismo tiempo, se realizaron acciones paragarantizar, estabilizar y perfeccionar la conectivi-dad entre las diferentes unidades de la red, como:

- Aplicación de diversas variantes paragarantizar la conectividad, de acuerdo con lasituación del soporte de comunicación.

- Empleo de software básicos de comunicaciónde forma uniforme y con previa capacitacióndel personal.

- Distribución de listas de teléfono, telex y faxde cada unidad de la red para garantizar lacomunicación por cualquier vía.

- Repartición de las direcciones electrónicas atodos los usuarios de la red.

- Elaboración e implementación de unametodología para el intercambio de infor-mación.

- Implementación de los sistemas de seguridaden todas las unidades de la red.

Un aspecto que ha mostrado particular avanceen toda Cuba es la diseminación del uso delEpimap para la representación, y estratificaciónespacial y epidemiológica, lo que ha permitidoun mejor análisis de la información y de losfactores de riesgo relacionados con los principalesproblema de salud de cada territorio.

Un elemento importante que asegura lasostenibilidad del funcionamiento y la protecciónde la información utilizada en todo el sistema esla seguridad informática, la cual se garantizamediante la permanente observación e intro-ducción de sistemas de protección antivirusinternacionales y cubanos.

El avance en la automatización del sistema devigilancia ha permitido al sistema de salud dispo-ner de una información oportuna, suficientementecompleta y válida que facilite a los directivos delsistema del SNS realizar una adecuadainterpretación de la situación de salud y tomarlas decisiones apropiadas para la solución o elcontrol de diversos problemas agudos. Esta

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infraestructura favorece, además, la diseminaciónde los resultados de la vigilancia a las entidadesde salud y de otros sectores que intervienen en lasolución de estos problemas.

Red automatizada de VES

Los SVES generan gran cantidad de infor-mación, cuyo valor se pierde cuando no llega alas manos de los consumidores, quienes son, enprimer lugar, otros funcionarios del sector salud,y de otros sectores sociales y políticos que tomanlas decisiones políticas, técnicas y operativas; yen segundo lugar, a otros especialistas deepidemiología que refuerzan sus conocimientospara la formación de ideas diversas en el campode los servicios, la capacitación y la investigación.En toda esta trama, las redes nacionales deinformación como INFOMED y los módulos comoINTERNET desempeñan un papel imprescindibleque deja fuera de toda duda la naturaleza de lasrelaciones entre los SVES y la automatización.

Desafortunadamente, no todos los centros delos municipios cuentan ahora con un equipa-miento suficiente y apropiado. Por consiguiente,es necesario llevar a cabo un proceso combinadode procesamiento de los datos que, en estosmomentos, se hace de forma manual en latotalidad de los policlínicos y otros centros delnivel municipal.

Limitaciones de la VES en generaly en la APS en particular

A pesar de los innegables progresos en suevolución, la vigilancia siempre ha estado sujetaa un proceso de cuestionamiento para sumejoramiento. Como uno de estos enfoques, setrataron sus dificultades y deficiencias en el TallerNacional de Epidemiología en los Servicios deSalud y del Médico de Familia, celebrado en LaHabana (OPS, 1988). La síntesis de estos puntos,que aparecen en el relato final, expresa:

Existen deficiencias en el sistema de vigilanciaepidemiológica, dadas por las dificultades en elsubsistema de entradas, ausencia de análisis enel nivel del policlínico y municipio, deficienciasen el nivel provincial e insuficiencias en el nivel

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central, y deficiencias en el subsistema de salidas,fundamentalmente en la retroalimentación y enla toma de decisiones ejecutivas. Debe reforzarsedicho sistema en lo relativo a las enfermedadestransmisibles, para dar respuesta rápida a losbrotes y desarrollar lo concerniente a lasenfermedades no transmisibles. Sin embargo, unanálisis de los logros alcanzados con la aplicacióndel sistema EDO y del SID, aun con talesdeficiencias y dificultades, ha revelado consensoacerca de su utilidad y efectividad como elementoscontribuyentes a la prevención de numerososproblemas de salud. Al propio tiempo, se hareconocido que el SID fue sobrecargado de datose informaciones poco relevantes, cuya dinámicano requiere notificación tan urgente y de cortoperíodo.

Tomando como referencia las conclusionesdel taller antes referido, se llevó a cabo el PrimerTaller Nacional de Vigilancia en Salud, del 25al 27 de octubre de 1994. Del debate y lasconclusiones se esclarecieron las estrategiasinmediatas que permitieron el fortalecimientode la vigilancia. Las insuficiencias del nivelnacional fueron solventadas a partir delfuncionamiento de la UATS Nacional, en cola-boración con todas las direcciones nacionales delMINSAP y en conexión con las UATS provinciales.Estas últimas trataron la tarea de mejorar losanálisis e informaciones brindadas a los dirigentesdecisores oportunamente, al propio tiempo, quese comenzó a fortalecer la estructura y elfuncionamiento de las UATS municipales. Elasunto más difícil es lograr el máximo de calidaden los análisis en este último nivel, que en realidades el primero en la prioridad del servicio devigilancia.

Las limitaciones más importantes en el nivelmunicipal son:

- La dotación de computadoras personales deconfiguración apropiada para las necesidadesde su trabajo en redes.

- La capacitación inicial y continuada de supersonal.

- Lograr la estabilidad del personal en esasunidades.

Es de esperar que estas limitaciones puedanresolverse de manera favorable, tal como se estáprocurando.

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Vigilancia de los problemasde salud

Entre los problemas de la VES, se mencionanlos siguientes.

Vigilancia de enfermedadesautóctonas

La vigilancia epidemiológica surgió en elescenario del paradigma biomédico de la salud.Hoy, se debate dentro de un escenario biosocial,pero con reminiscencia del anterior, en el cual nosolo son importantes los agentes biológicosinfecciosos, sino los factores del ambiente, delestilo de vida (conducta social) y de la organiza-ción de los servicios. Por consiguiente, losconocimientos y las tecnologías que la epidemio-logía acopió son muy útiles para el enfoque deotros problemas de salud, además de las tradi-cionales enfermedades transmisibles, tomando encuenta las diferencias que existen entre estos.

No es posible aplicar mecánica o dogmática-mente los criterios y modelos de las enfermedadestransmisibles a las no transmisibles, ya seanproblemas agudos o crónicos de unas u otras, peroes posible ajustar los enfoques y procedimientosmás generales de ambas, a partir de leyes ymodelos más generales de su existencia, dentrode un escenario tratado a partir del paradigmasociomédico.

Las enfermedades transmisibles suelenclasificarse según diversos factores, como: agentescausales, puertas de entrada o de salida, forma ovía de transmisión, etc.

También, desde un punto de vista práctico,estas enfermedades se suelen agrupar según lostérminos autóctonas y exóticas, orientadas por lasnecesidades del Programa de Control SanitarioInternacional, cuyo objetivo primordial es evitarla introducción y propagación en el país de ungrupo de enfermedades transmisibles foráneas.

Se consideran enfermedades exóticas aquellasque no han existido nunca en el país, o han sidoeliminadas o erradicadas de él, y de las cuales noexiste transmisión bajo las circunstanciaspresentes, por ejemplo, para Cuba, la esquisto-somiasis, la malaria, el dengue y la poliomielitis.

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Las enfermedades autóctonas serán todasaquellas en que se demuestre la transmisiónen el país en las circunstancias actuales, porejemplo, la lepra, la tuberculosis, la gonorrea, lasífilis, etc.

Más recientemente, las condiciones socio-económicas y políticas de la globalización, consu enorme incremento del rápido contactointerhumano de muy diversas poblaciones detodas las latitudes; la introducción de la especiehumana en parajes nunca antes visitados; loscambios en el ambiente natural -en distintosecosistemas-; la rapidez y eficiencia del transporte;el deterioro económico y la migración de grandesgrupos poblacionales, entre otros, han influidoen el surgimiento de nuevas enfermedades infec-ciosas antes desconocidas y al incremento inusita-do de otras que se consideraban bajo control o envías de desaparición.

Como suele suceder dentro del ámbitocientífico-periodístico, por supuesto, nada ajenoal movimiento globalizante, se ha extendido el usode otros términos que califican el devenir delproceso salud-enfermedad en el tiempo, quepartiendo de las enfermedades infecciosas seextiende también a ciertas enfermedades de causano bien precisada. A pesar de que el asunto de laaparición, o más bien, puesta en evidencia denuevas enfermedades infecciosas no es un asuntodel ayer tan reciente -véase la legionelosis, lasenfermedades de Ebola, Lyme, etc.-, la deno-minación de enfermedades emergentes, se abriópaso extensivamente a partir de una publicacióntitulada Infecciones emergentes: amenazamicrobiana para la salud de los Estados Unidos,elaborada por el Instituto de Salud de ese país enel año 1992.

Se definió como enfermedades emergentes aaquellas cuya incidencia se había incrementadode manera notable en las dos últimas décadas -enrelación con el momento del informe- o teníaninclinación amenazante a incrementarse en elfuturo inmediato. Por ejemplo, neuropatíaepidémica, conjuntivitis hemorrágica epidémica,hepatitis viral C, enfermedad de los legionarios,SIDA-VIH o dengue hemorrágico.

Por otra parte, las enfermedades reemergentesson aquellas que después de haber disminuidoconsiderablemente su incidencia en la mayoríade los países, en estos momentos se hanincrementado o están en franco incremento en la

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mayoría de ellos en forma significativa, porejemplo: tuberculosis, escabiosis, peliculosis,dengue clásico, leptospirosis y paludismo.

La historia del conocimiento no escapa a lonuevo, por lo que la terminología emergente yreemergente se impone, en tanto se torna unelemento más dinámico y flexible. Pero téngasepresente que en muchos casos el calificativo puedeser de veracidad muy parcial y relativa. Porejemplo, en la escala mundial, la tuberculosis nopuede ser calificada como reemergente, ya que lastres cuartas partes de los casos nuevos siemprehan sido notificados en los países subdesa-rrollados de Asia, África y América Latina, y allíla enfermedad nunca ha estado bajo control enuna situación favorable. Lo de reemergente serefiere más bien a su recrudecimiento en talespaíses y al resurgimiento en países desarrollados.Así pudiera ser con otras enfermedades.

De manera intuitiva se puede reconocer queuna enfermedad denominada exótica para un país,puede ser denominada como emergente y por otrolado una enfermedad llamada autóctona para unpaís puede adquirir la categoría de reemergente,en razón de su evolución progresiva hacia elincremento.

De acuerdo con el beneficio práctico quepuede obtenerse de la notificación de lasenfermedades transmisibles, estas se puedenagrupar en cinco clases:

1. Enfermedades cuya notificación es universal-mente requerida por el Reglamento SanitarioInternacional y el convenio para las enferme-dades sujetas a vigilancia epidemiológicainternacional, por ejemplo, cólera y peste oinfluenza y tifus exantemático.

2. Enfermedades cuya notificación es exigida entodos los países, ya sea de casos individuales,por ejemplo: la tuberculosis y la fiebre tifoidea,o de notificación colectiva, por ejemplo, lasenfermedades diarreicas agudas, (exceptocólera y fiebre tifoidea).

3. Enfermedades de las que se hace notificaciónespecial de áreas consideradas endémicas, porejemplo: la tularemia y el tifus de las malezas.

4. Notificación obligatoria de epidemias, aunqueno se exige notificación de casos individuales,por ejemplo: intoxicaciones alimentarias.

5. Enfermedades cuya notificación oficial, porlo general, no se considera justificada, por ser

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poco comunes, a menudo no transmisibles, yenfermedades para las cuales no se ofrecenmedidas de control.

Debido a la importancia que tienen lasenfermedades transmisibles tanto en los paísesdesarrollados como en los subdesarrollados,diversos organismos internacionales, entre ellosla ONU, le dedican atenciones especiales a estosproblemas, por medio de los comités asesores dela OMS y la UNICEF. Se considera, además,la magnitud y trascendencia de diversas enferme-dades y problemas de salud que se priorizan endiferentes grados de exigencia y extensión, deforma tal que los aspectos o actividades de lavigilancia epidemiológica se establecen condistintos grados de complejidad.

Como comentarios queremos añadir algunosaspectos que parecen importantes desde nuestropunto de vista, que además pueden ser puntos departida para la discusión de distintas alternativasde trabajo:

- Allí donde se refiere otras (otras enferme-dades) en el apartado que menciona estossucesos, pueden ser introducidas otrasenfermedades en la medida de las necesidadescambiantes. Este fue el caso de la necesidadde introducir el dengue y la conjuntivitishemorrágica en el año 1981. A pesar de que aveces se trata de problemas de salud oenfermedades dentro de la clase 5, lasautoridades sanitarias y políticas puedendecidir su notificación circunstancial porcierto tiempo, en determinados lugares ymomentos.

- También implica la posibilidad de incluirotros problemas de salud que no son precisa-mente enfermedades o aunque constituyendoenfermedades no son transmisibles. Porejemplo: accidentes (domésticos, de tránsito,en locales, lugares de reunión y en centroslaborales); los intentos suicida y suicidios enla población general y grupos especiales; losinfartos agudos del miocardio, del pulmón ycerebrales; las reacciones posvacunales o porla ingestión de medicamentos o drogas; lasmordeduras de animales (perros, murciélagos,serpientes, arañas y otros); interrupciones enla desinfección (cloración u ozonización) deaguas de consumo humano (botellas); incre-

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mento del nivel de polución atmosférica;aumento del grado permisible decontaminación o irradiación, o ruidos enambientes laborales, etc.

- Un gran grupo de estos problemas de saludpueden ser considerados dentro de la categoríao clase 5 antes expresada, cuando se trata delos problemas ocasionados por desastresnaturales o sociales u otras situaciones epidé-micas especiales, por ejemplo: el surgimientode un conjunto de personas aquejadas de unapérdida de la agudeza visual de instalaciónmás o menos súbita, de la aparición de unconjunto de personas con lesiones de la piely mucosas del tipo síndrome de StevenJohnson, etc.

Vigilancia en sistemas comunitariosintegrados

Al tratar de encontrar las alternativas para unenfoque integral o integrador en la VES, esnecesario alejarse un tanto de las conceptualiza-ciones extremas. Vale decir aquellas que mantie-nen una división radical entre problemas de saludy las enfermedades, entre enfermedades transmisi-bles y no transmisibles, entre riesgos individualesy poblacionales, entre campañas y programas desalud, y entre promoción y prevención.

Si bien son absolutamente ciertas y evidenteslas diferencias entre estas parejas de conceptos,fenómenos o sucesos, también es cierto un conjun-to de semejanzas, o coincidencias que conducena su operación simultánea dentro del enfoquesectorial e intersectorial.

Por ejemplo, está claro que existen problemasde salud que en sí no son enfermedades dada ladefinición cabal de lo primero. La mala disposi-ción final de los desechos líquidos y sólidos noes una enfermedad, pero para la población y lasautoridades sectoriales es un problema de salud.El embarazo no es una enfermedad, pero no hayduda de que es un evento o condición de saludmuy importante.

Por otra parte, hay enfermedades tan pocofrecuentes que no se incluyen dentro de lapercepción definida como problemas de saludpara las autoridades sectoriales, pero que parala población se enmarcan dentro de sus pro-blemas de salud puntuales, porque agobian

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sociológicamente a los grupos humanos, tal es elcaso de la rabia humana, el SIDA y el tétanos enCuba.

Otros ejemplos. Aunque la malaria estéeliminada en un país o territorio, se mantienecomo un problema potencial de salud, en tantopermanecen las condiciones que favorecen sutransmisión y diseminación; el envejecimiento es,sin dudas, un asunto ineludiblemente progresivoen magnitud en muchos países en desarrollo, esdecir, común y necesario y, en buena medida, seincluyen dentro del enfoque de los problemas desalud por sus consecuencias, aun sin serlo en todala extensión de la palabra.

En fin, pensamos, desde cierto punto de vistapráctico, que podemos hablar de manera indistintade problemas de salud y enfermedades a losefectos de sus necesidades de vigilancia, puesambos están íntimamente conectados dentro dela escala de valores de la población y lasautoridades sanitarias.

Cada vez hay más evidencia de las relacionesde los agentes infecciosos con otros tipos deenfermedades no infecciosas, por ejemplo: laúlcera péptica, el cáncer hepático, las enfer-medades pulmonares y la artritis crónica. Muchosde los procesos inmunológicos tienen vehículos,y mecanismos comunes y parecidos.

Los enfoques de las estadísticas básicas quesoportan el análisis epidemiológico se utilizan enambos, así como los contenidos más generales desus enfoques de intervención. En realidad, lo quelos hace diferenciarse es la característica de sumayor o menor velocidad o rapidez de evolución,es decir, sus períodos de inducción (incubación)y latencia; en los dos tipos de enfermedades puedehaberlas con largo período de inducción y lasenfermedades no transmisibles, en ocasionestienen formas de presentación agudas (crisis,accesos y episodios), en las cuales el tiempo quemedia entre la exposición al agente o al factorcausal suficiente es muy breve, como en losaccesos de asma bronquial, el episodio de convul-sión epiléptica, las intoxicaciones agudas poragentes químicos y otros. Es decir, que lo másimportante sería enfocar los problemas de saludo enfermedades, según puedan ser definidos deforma circunstancial como eventos agudos ofenómenos absolutamente crónicos. No tieneimportancia práctica separar, en el nivel local, lavigilancia de las enfermedades transmisible y notransmisibles.

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En cuanto a las finalidades de acción en lavigilancia, por supuesto que el enfoque de riesgopoblacional rendiría, a largo plazo, los mejoresdividendos y se trata de un proceso que no resultade la sumatoria de todos los otros riesgosindividuales. Se trata de un tratamiento integralsintetizador que permita una intervención globalposible.

Pero también está claro que sus resultadosson, a menudo, muy a largo plazo cuando deenfermedades crónicas se trata, y para que elloocurra deben existir los protagonistas individua-les que aportan el carácter singular del que senutre dicha población.

En este sentido, el enfoque de riesgo indivi-dual, también tiene que ser aplicado y de estaforma va aportando, a corto plazo, los beneficiosque permiten contribuir a preservar la vida y elbienestar de los individuos que conformarán esapoblación futura beneficiaria absoluta del enfoquepoblacional. Por tanto, en la práctica, ambosenfoques deberán permanecer fusionados por untiempo prolongado, con el fin de optimizar losresultados y satisfacer las exigencias de todos losmomentos y lugares de las personas, lasautoridades sanitarias y políticas. La vigilanciacomo proceso es común para ambos enfoques deriesgo.

Por otra parte, es tradicional la contraposiciónentre las actividades de intervención sanitariaspara las enfermedades transmisibles, en el temade la conducción de campañas y/o de programasde control para distintas enfermedades. Estopuede ser resuelto en la práctica, cuando se confec-ciona un programa -que es permanente o a plazofijado- compuesto, a su vez, de una serie decampañas periódicas consecutivas muy relacio-nadas entre sí.

Esta ha sido la experiencia en Cuba para laeliminación de la poliomielitis, mediante campa-ñas con plazos fijos de ejecución completa cadavez, durante más de 30 años. En el asunto delprograma de saneamiento ambiental de lasciudades tiene un sistema diario de recogida dedesechos -muy afectado por la escasez devehículos durante el período especial- y ademásuna serie de campañas periódicas de recogidageneral de desechos mayores, coordinadas con lasorganizaciones de masa y el Gobierno local; eldesafío sería ajustar los objetivos y resultados quese esperan a las condiciones de factibilidad,

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mediante la mejor opción de planificación. Elproceso de monitoreo acompañante sería elmismo para las campañas que para el programa.

La prevención de la ocurrencia de un problemade salud, aunque en esencia requiere una acciónmás o menos especificada de carácter intra-sectorial, contribuye también a promover activida-des nuevas entre la población receptora, lo quefavorece su conciencia sobre esos y otros aspectosintersectoriales básicos de la promoción de salud.A su vez, esta previene a más largo plazo laocurrencia de los problemas de salud y seincorpora dentro de la vida de todos los sectoresde la comunidad y al final se inserta en los patro-nes culturales transmitidos de generación engeneración. Ambos deberán funcionar simultánea-mente y su vigilancia ha de ser integrada.

El tratamiento de la vigilancia deberá reflejarlos intereses esenciales que se derivan de susprincipales consumidores o usuarios en cada niveljerárquico, técnico intrasectorial, extrasectorial ypolítico, dentro del escenario cambiante que ofrecela situación económica y social.

Aunque los aspectos técnicos de la vigilanciase conjugan con las exigencias administrativas,la capacitación de los funcionarios en el nivel másperiférico es la clave de una mejor comprensión yun desarrollo cualitativo de cualesquiera de lasalternativas que se adopten en el diseño delsistema en su conjunto.

Sería mucho más efectivo y eficiente contarcon sistemas únicos integrales ramificados, esdecir, aquellos que tienen definiciones básicasgenerales uniformes, operadas por una unidad,centro o agencia nacional o central, que interactúecon los restantes de su nivel jerárquico y con losniveles subalternos, pero respetando los criteriosde autonomía relativa y máxima descentra-lización, que depure las duplicidades y evite losenfoques particulares superespecializados, loscuales serían aportados por las instituciones oagencias especializadas de ese nivel y de losrestantes.

En este contexto y tomando en cuenta losintereses más generales de los consumidoresinternacionales y nacionales de la informaciónsobre vigilancia, los problemas de salud o enfer-medades se podrían agrupar, independiente-mente de su naturaleza transmisible o no, conindependencia de la periodicidad y oportunidad

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en que podrían ser comunicados. Los gruposconsiderados son:

1. Problemas de salud o enfermedades cuyanotificación es universalmente requerida porel Reglamento Sanitario Internacional, elConvenio de Vigilancia EpidemiológicaInternacional y otros convenios interna-cionales susceptibles de ser establecidos, porejemplo: efectos a corto y largo plazos deaumento de radiaciones o efectos a corto ylargo plazos de productos farmacéuticosdistribuidos en el ámbito internacional porempresas transnacionales o multinacionales.

2. Problemas de salud o enfermedades cuyanotificación es exigida en todos los países, yasea de casos individuales (donde se puedenañadir accidentes, droga, dependencia,homicidio o accidentes) o de notificacióncolectiva (donde pueden incluirse intoxi-caciones por agentes biológicos, productosquímicos o fármacos).

3. Problemas de salud o enfermedades de las quese hace notificación especial de áreasendémicas. Esto puede incluir problemas decontaminación muy localizados alimentarios,especiales, mordeduras de animales en zonasselváticas específicas, etc.

4. Notificación obligatoria de epidemias, aunqueno se exige la notificación de casos indivi-duales. Esto puede incluir la notificación deproblemas de salud que surgen como conse-cuencia de la exposición común o selectivade cualquier naturaleza, ya sea única,intencional o fortuita, a distintos agentes noinfecciosos, a veces de causas psicosociales.

5. Problemas de salud o enfermedades cuyanotificación oficial no es requerida o no seconsidera justificada en ciertas circuns-tancias, pero que en otras pudieran conside-rarse necesarias y justificadas. Esto incluyelas notificaciones de los indicadores queresponden a los programas especiales queaplica cada país, provincia, región o munici-pio y a los que asegura medidas de interven-ción concreta o de los que demanda obteneral menos una información particular. Es elcaso de los programas de reducción de lamortalidad infantil y materna, de la reducción

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del cáncer cervicouterino y de mamas, de lamortalidad por infarto del miocardio y otros.

Si el propósito es utilizar una guía deagrupaciones generales para establecer un ordenjerárquico de los problemas de salud, una clasifi-cación como esta tiene la ventaja de haber demos-trado su utilidad y permite dar continuidad a losprocesamientos sin muchos esfuerzos adicionales,para conseguir un enfoque integrador en el nivellocal.

Un enfoque más coherente inclina a dirigirmás bien los objetivos y la operación de lavigilancia a los grupos, capas, o clases sociales opoblacionales y dentro de ellos se aplicaría lavigilancia, ya sea de riesgos para la salud o deenfermedades (daños), según resultados máseficiente para los objetivos perseguidos.

Alternativas para la vigilanciade las enfermedadesno transmisibles

Son elementos generales del sistema devigilancia de las enfermedades no transmisibleslas premisas siguientes:

- Constituyen las primeras causas de muerteen el país desde hace más de 20 años.

- Representan más del 75% de las muertesanuales entre todas las causas.

- También están las primeras causas de muerteprematura (AVPP).

- Necesidad de la vigilancia de los principalesfactores determinantes de morbilidad ymortalidad.

Objetivos

Aparecen los siguientes:

- Determinar la magnitud y tendencia de losproblemas sometidos a vigilancia.

- Conocer el comportamiento de los eventossometidos a vigilancia, de acuerdo con sudistribución espacial y en grupos depoblación.

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- Recoger los datos necesarios que permitan elanálisis de la información sobre los determi-nantes o factores de riesgo asociados a estasafecciones.

- Aportar elementos de valor para la toma dedecisiones.

Factores que atentan contrasu implementación efectiva

Entre ellos aparecen:

- La complejidad del tratamiento de loselementos que intervienen en la aparición deestas enfermedades (factores de riesgo,características individuales, atención médica,otros).

- El largo tiempo o período de latencia entre laexposición a los factores causales y laaparición de la enfermedad.

- Las características de estas enfermedades, supadecimiento por largos años, su evolucióncon episodios de descompensación y lanecesidad de tratamiento permanente, aun enperíodos de aparente control.

- La necesidad de un programa sistemático deseguimiento de cada paciente que requiere:preparación del médico, educación delpaciente, y recursos materiales para exámenesclínicos y de laboratorio.

Estos aspectos repercuten, negativamente, enla percepción de médicos, pacientes y poblaciónen general, sobre la importancia y necesidad deun control y seguimiento continuo de estasafecciones y sus factores de riesgo.

Aspectos generales que caracterizanla vigilancia de las enfermedadesno transmisibles

Los elementos que intervienen en la aparicióny el desarrollo de estas enfermedades son dedos tipos: el primero está constituido por losfactores de riesgo, conocidos como causales ocondicionantes de su origen y desarrollo:tabaquismo, malos hábitos nutricionales, y otrosaspectos del estilo de vida y de conducta; asícomo los elementos relacionados con la aparicióny evolución de la enfermedad o daño: control y

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atención médica, prevención de complicaciones,descompensaciones, etc.

De esta forma, consideramos la vigilanciaenfocada al seguimiento de estos dos elementos:los factores de riesgo, y la atención médica deldesarrollo y la evolución de la enfermedad en sí.

Partiendo del valor de la prevención comoforma de lograr mejores condiciones de salud, laevaluación y el monitoreo del comportamiento delos factores de riesgo constituyen la vertientefundamental de la vigilancia de estas afecciones,pues determinan, en gran medida, el estado desalud de una población por estas enfermedades.Para ello, es importante dar seguimiento a laincidencia, prevalencia y magnitud de los factoresde riesgo.

El segundo aspecto a vigilar es el com-portamiento de la evolución de estas enfer-medades, en lo relacionado con su seguimiento ycontrol médico, la aparición de crisis agudas dedescompensación o episodios de agravamiento,complicaciones, secuelas, así como la mortalidady letalidad. En este proceso tiene especial valor elingreso hospitalario causado por algunas de lassituaciones mencionadas.

De acuerdo con la influencia que tienen estosdos aspectos sobre la salud de los individuos, larapidez con que producen el efecto y laposibilidad de intervenir para modificarlos ocontrolarlos deben ser tratados por separado,porque sus diferencias son apreciables.

La presencia de factores de riesgo estárelacionada con elementos individuales oambientales que influyen en su aparición y unavez que están presentes actúan durante largotiempo para desencadenar el efecto, por tanto, sumodificación (control o eliminación) requiereacciones que deben aplicarse de forma sistemáticapara observar cambios en los parámetros oindicadores de su comportamiento; es por ello quela periodicidad con que deben evaluarse esoscambios debe ajustarse a él. Esto debe tenerseen cuenta para elaborar la estrategia de vigilancia,por lo que habitualmente las medicionescorrespondientes se realizan cada 2 o 3 años. Elimpacto de las acciones de la vigilancia demoravarios años en presentar resultados satisfactorios,hecho que en ocasiones desestimula y conviertenen una rutina esta actividad.

Una planificación del proceso de vigilanciade dichos factores debe establecerse sobre la base

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de estos elementos. En relación con las fuentes,la forma y el flujo de información deben definirsecon mucho cuidado. La recogida de informaciónsobre factores de riesgo más desarrollada y queha demostrado ser más efectiva son las encuestasperiódicas, en sus diferentes variantes, aplicadasdirectamente, por correo, vía telefónica, etc. Lafrecuencia de dichas encuestas es variable y suverdadera efectividad depende de diferentesfactores: diseño, organización, preparación delpersonal encuestador, participación y cooperaciónde la población, entre otros.

Las estadísticas o registros continuos tienengran importancia y constituyen una fuente valiosade información sobre factores de riesgo. En esteaspecto, las investigaciones epidemiológicas- queademás de indicar datos de frecuencia, aportanelementos analíticos de riesgo, tendencia ypronóstico, - son las que tienen un indiscutiblevalor. No obstante, en nuestras condiciones ysistema de atención de salud debe considerarsela dispensarización como una fuente deinformación, aunque se conocen bien suslimitaciones. Por otro lado, deben tenerse encuenta otras fuentes de información indirectacomo las ventas de productos y servicios socialesrelacionados con estos factores: cigarro, tabaco,alcohol y otros productos poco saludables.

En este componente de la vigilancia de lasenfermedades no transmisibles, además de losfactores de riesgo propiamente dichos, esimportante conocer y evaluar de forma periódicael desarrollo o la aplicación de actividadespreventivas por la población: práctica de ejerciciofísico, autoexamen y uso de pruebas paradiagnóstico precoz como citología vaginal, examenrectal de próstata, de mama, etc.

Un ejemplo de esta actividad en Cuba, es laaplicación de una encuesta nacional de factoresde riesgo realizada por el Instituto Nacional deHigiene, Epidemiología y Microbiología (INHEM).

Mientras la vigilancia y la intervención sobrelos factores de riesgo requieren un mayor tiempopara conocer su verdadero comportamiento einfluencia en la morbilidad (incidencia) de dichasenfermedades, el seguimiento continuo de losfactores relacionados con la atención médica, laevolución y control de estas, así como laintervención sobre ellos tienen un impacto másinmediato sobre la letalidad y mortalidad porestas.

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La vigilancia debe dirigirse a la monitorizaciónde los principales indicadores: prevalencia, inci-dencia, mortalidad y letalidad. Además, es impor-tante dar seguimiento mediante la vigilancia a dosaspectos relacionados directamente con laatención médica y el control de estas enferme-dades: los egresos hospitalarios y las atencionesen cuerpos de guardia.

Estos dos aspectos permiten evaluar de formaindirecta qué condiciones están influyendo en eldescontrol o la falta de atención a estos enfermoso de sus factores de riesgo (si se trata de unaprimera vez), de manera que se pueden proponerlas acciones necesarias para prevenirlos ocontrolarlos mejor.

Como resultado de la vigilancia, se puedendetectar factores ambientales o deficiencias en elmanejo ambulatorio de los pacientes, por lo queresultaría de gran utilidad para la APS conocerloscon el fin de actuar en consecuencia. En unos casosel problema puede estar relacionado con lascondiciones ambientales, sociales o individualesque provocan el incremento de ingresos o llegadaa los servicios de urgencia. Por ejemplo, las crisisagudas de asma bronquial en presencia de factoresmeteorológicos o climatológicos, condiciones delmedio local (industrial o de la comunidad) puedenaumentarlas inexplicablemente en forma aguda odurante un lapso mayor de tiempo. El incrementode los intentos suicida puede estar favorecido porsituaciones socioeconómicas desfavorables o laincidencia de embriaguez alcohólica, debido afactores individuales específicos o sociales.

En otras ocasiones, los factores relacionadoscon el problema del ingreso o las atenciones encuerpo de guardia, tienen una incorrecta atencióny seguimiento de la enfermedad; por ejemplo:deficiente control de pacientes hipertensos, elevala incidencia del infarto cerebral o cardíaco; undeficiente control del diabético, incrementa lafrecuencia de complicaciones metabólicas (agudas)o vasculares (crónicas) en estos enfermos; elinadecuado tratamiento intercrisis en el asmático,aumenta la frecuencia y gravedad de las crisis deasma bronquial.

Otro aspecto que puede ser útil en nuestrascondiciones, para evaluar el proceso de atencióna estas enfermedades y su posible influencia enla frecuencia de complicaciones y muertes, es ladispensarización tanto a individuos con factores

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de riesgo como enfermos. Si se realiza unadecuado trabajo de dispensarización, es decir,seguimiento y control periódico de pacientes conenfermedades no trasmisibles, según losprincipales aspectos que individualmente puedenprovocar efectos desfavorables (educación,adhesión al tratamiento, control de factores deriesgo, etc.) y su control inmediato, entonces,deben reducirse al nivel poblacional las conse-cuencias negativas del manejo inadecuado de estasenfermedades (complicaciones y muerte) y, de estaforma, el ingreso hospitalario y atenciones encuerpo de guardia.

Elementos del sistema

Dentro de los principales problemas que sedeben vigilar, las enfermedades crónicas notrasmisibles constituyen las primeras causas demuerte en Cuba desde hace varios años, y seconoce que entre ellas se encuentran las primerascausas de mortalidad prematura (accidentes,suicidio, tumores malignos, etc.) y, además, estánincluidas entre los principales propósitos de lasalud pública cubana. Con la implementación deuna correcta estrategia de atención y seguimientode estos problemas (promoción y prevención,atención médica y rehabilitación), se logra reducirde forma considerable la mortalidad, y laincidencia de complicaciones y secuelas en estospacientes. Los problemas a vigilar son:

- Enfermedades del corazón (410-414): infartoagudo del miocardio, otras formas decardiopatía isquémica, angina de pecho,arritmias más frecuentes e insuficienciacardíaca crónica.

- Enfermedad cerebrovascular (430-437):infarto cerebral, hemorragia cerebral yhemorragia subaracnoidea.

- Tumores malignos (140-208): pulmón, mama,cervicouterino, colon, próstata, bucal, etc.

- Accidentes (E800-E928).- Asma bronquial (493).- Suicidio y lesiones autoinfligidas (E950-

-E959).- Factores de riesgo y conductas preventivas:

hábito de fumar, sedentarismo, obesidad,alcoholismo, hiperlipidemias, hipertensiónarterial, autoexamen de mama, realización deexámenes de detección precoz (prueba cito-lógica), etc.

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- Factores ambientales: meteorológicos, aire,agua, psicosociales y económicos, y contami-nantes químicos y físicos.

Las definiciones de casos utilizadas corres-ponden con los criterios de la OMS y las estableci-das por los Comités de Expertos de ese organismointernacional y recogidas en la ClasificaciónInternacional de Enfermedades (CIE).

Información necesaria y tiposde datos a recoger para el análisis

Se deben considerar los datos imprescindiblespara el análisis de los problemas relacionados conla atención de estas enfermedades, en especial ladispensarización, incluidas actividades de pro-moción, prevención, atención médica y rehabili-tación. Los datos son obtenidos por el sistema deestadísticas continuas, por estudios clinicoepide-miológicos, por el uso de centros centinela u otrasfuentes definidas como:

- Enfermedades del corazón. Incidencia segúnformas clínicas de cardiopatía isquémica,factores de riesgo asociados (tabaquismo,hipertensión arterial e hiperlipidemias) yfallecidos por causa específica.

- Enfermedad cerebrovascular. Incidenciasegún forma clínica, factores de riesgoasociados ( hipertensión arterial y otros), yfallecidos según causa.

- Tumores malignos. En todas las localiza-ciones: incidencia, factores de riesgoasociados, estadio de la enfermedad yfallecidos. En los sujetos a programas deprevención y control: realización de pesqui-zaje y práctica de conductas preventivas porla población como el autoexamen de mama.

- Accidentes. Incidencia según tipo y lugar,condiciones de riesgo asociadas (violacionesde la ley, alcoholismo, estado de las vías yotros), seriedad de las lesiones y fallecidos.

- Diabetes mellitus. Incidencia, ingresos pordescompensaciones de la enfermedad(cetoacidosis o coma diabético) y mortalidadsegún causa.

- Asma bronquial. Casos atendidos con crisisaguda de asma bronquial en servicios deurgencia, ingresos con crisis severas o statusasmático y fallecidos.

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- Suicidio. Riesgo suicida, incidencia de inten-tos suicida según método, condiciones asocia-das (causa), suicidios según método y causas.

En todos los casos se debe recoger los datossegún edad, sexo y procedencia (municipio yprovincia). Además, se incluirán elementos de lavigilancia ambiental como son la calidad del aireen zonas con mayor riesgo por la presencia decondiciones que favorecen la contaminación: gasesindustriales, productos químicos, situación clima-tológica y meteorológica adversa, condicionessociales que generan tensión psíquica excesiva,disponibilidad y consumo de alimentos salu-dables, etc.

Recolección y flujo de información.Análisis

La obtención de los datos se realizará, en sumayor parte por medio del sistema de estadísticascontinuas establecido, mediante los registrosprimarios (hoja de actividades diarias, egresoshospitalarios, certificados de defunción, etc.) quepermiten recoger la mayoría de los datosnecesarios para el análisis de los problemassometidos a vigilancia.

Para el análisis en los ámbitos municipal,provincial y nacional, se analizará la informaciónprocedente de la:

- Atención primaria:· Policlínicos.· Hospitales rurales.

- Atención secundaria:· Hospitales municipales.· Hospitales provinciales.

- Atención terciaria:· Hospitales nacionales.· Institutos: cardiovascular, endocrinología,

neurología, oncología y medicina legal.

Vigilancia de enfermedadesexóticas, emergenteso reemergentes

¿Debe utilizarse el término de enfermedadexótica o no? Las enfermedades que resultan

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exóticas para muchos países -como el cólera queestá en vías de reemergencia mundial-, constitu-yen un grupo especial, sometido no solo a lavigilancia epidemiológica internacional sinotambién al Reglamento Sanatorio Internacional,como se señaló antes.

Otras enfermedades cuya eliminación dentrode áreas determinadas es factible, como la malaria,podrían considerarse peligrosas y reemergentesen países como el nuestro.

Con la finalidad práctica de proteger a lapoblación de aquellas enfermedades foráneas quepudieran introducirse o reintroducirse, cadaEstado, acorde con sus preocupaciones y recursosdestinados a la salud de su pueblo, desarrolla unsistema de vigilancia de enfermedades exóticas,emergentes o reemergentes, que incluyen diversasenfermedades y aparecen en la clasificaciónpropuesta al efecto (Valdés, 1998).

Es posible que surjan distintas interrogantesacerca de lo acertado o no de hacer la distinciónde tales enfermedades con la categoría de exótica,sin perjuicio del calificativo de emergentes oreemergentes. En la práctica, parece tener ciertasventajas en determinadas situaciones, pues si elinterés es mantener a la población en un máximoestado de salud, una meta sería evitar quesufriesen infecciones provenientes de otraspoblaciones. Lo realmente agobiante es que unagran parte de la población mundial sufre por lamayoría de estas enfermedades infectocontagiosasy el término exóticas más bien proviene del usoacuñado por los servicios médicos europeos enla etapa de colonización de África, Asia y América.Entonces, sería ventajoso aplicar los términosemergentes o reemergentes.

Bastaría solo referirnos a la situación del cóleray a su reintroducción reciente en varios paísesamericanos, y a la malaria y a su recrudecimientoen muchos países latinoamericanos. A partir de1975, en nuestro país se incrementó el númerode casos importados de malaria en un promediode 500 por año; esto obligó a fortalecer la vigilanciapara evitar su retransmisión con la consiguientepérdida de todo lo ganado en el programa nacionalde erradicación, llevado a cabo al inicio de ladécada de 1960.

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Alternativas o modalidadesempleadas en Cuba

La política de salud establece la vigilanciaepidemiológica y el control de todas las enferme-dades consideradas exóticas bajo el siguienteenfoque, cuyas variantes sucesivas han dependidodel escenario nacional e internacional cambiante:

- En la modalidad aplicada desde 1978 hasta1990, se establecen categorías de viajeros deacuerdo con los países de procedencia y lanacionalidad. Se aplica un procedimiento depesquizaje de las enfermedades más impor-tantes, según esas categorías, y un tratamientoy seguimiento posterior de los enfermosdiagnosticados, con el aislamiento pertinentesi es menester. Se realiza la identificación ycaracterización de los agentes etiológicos, yse efectúan los estudios del ambiente y de losvectores. En la actualidad esto continúaefectuándose, aunque con una variante demayor flexibilidad.

- Los contenidos de los distintos componentesde estos sistemas para algunas de las alterna-tivas, se señalan a continuación en forma dedatos necesarios y fuentes más importantespara un sistema de vigilancia epidemiológicade enfermedades exóticas:

Un plan operativo para la vigilancia epide-miológica de las enfermedades exóticas pudieraformularse de la forma expuesta en el anexo 2.

Este sistema ha sido fundamental parasalvaguardar la situación de malaria erradicada(eliminada) que posee el país desde 1967 y contri-buir a evitar la diseminación de otras enferme-dades o el recrudecimiento de la transmisión deotras como la tuberculosis, a partir de fuentes detransmisión importadas.

En realidad, resulta más difícil mantener estecomportamiento en medio de las situacionesadversas de regresión de la infestación por losvectores y el recrudecimiento del aumento de lamalaria endémica, en la gran mayoría de los paísesen áreas endémicas, unido esto al fuerteincremento de nuestras relaciones de intercambio

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Datos de: Fuente:

Registro y notificación de defunciones Niveles municipal y provincial de estadísticaRegistro y notificación de casos Niveles municipal y provincial de estadísticaDatos demográficos Departamentos municipales y provinciales de higiene

comunal, y vectores

Datos sobre brotes epidémicos Departamentos provinciales y nacional de epidemiologíaIdentificación de grupos de riesgo Instituto de Medicina Tropical «Pedro Kourí» y direcciones

municipales de salud

Examen y vigilancia personal de viajeros Laboratorios de policlínicos, centros provinciales de higieney epidemiología e Instituto de Medicina Tropical «Pedro Kourí»

Investigaciones hematológicas, fecales y urinarias Instituto de Medicina Tropical «Pedro Kourí»sistemáticas

Evaluación de la calidad de las técnicas de terreno Instituto de Medicina Tropical «Pedro Kourí»

Evaluación de la terapéutica específica Direcciones municipal, provincial y nacional de higieney epidemiología e Instituto de Medicina Tropical «PedroKourí»

Saneamiento ambiental Direcciones municipal, provincial y nacional de higiene yepidemiología e Instituto de Medicina Tropical «Pedro Kourí»

Control del registro de viajeros internacionales Departamentos municipal, provincial y nacionalRegistro de información de inmunología de epidemiología

Recepción y procesamiento de los informes sobre Dirección Nacional de Higiene y Epidemiologíamorbilidad internacional e Instituto de Medicina Tropical «Pedro

Kourí»

político y social con esos países y a la situacióneconómica internacional desfavorable.

Vigilancia en saludambiental

Constituye un proceso sistemático, ordenado,y planificado de observación y medición de ciertasvariables definidas, con el fin de describir, anali-zar y evaluar dichas observaciones y medicionescon objetivos definidos.

La vigilancia ambiental puede describirsecomo un proceso de recolección, análisis e inter-pretación de la información generada por:

- Actividades de observación ambiental ybiológica sistemáticas.

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- Observaciones similares generadas por otrasfuentes adecuadas.

- Datos de morbilidad y mortalidad.- Observación de otros factores ambientales de

tipo social.

Este proceso debe permitir la ejecución deacciones apropiadas para proteger la saludhumana.

El sistema debe contar con la informaciónnecesaria para actuar en dos situaciones biendiferenciadas:

1. Alerta ante situaciones de emergencia real opotencial y ante hechos inusuales quepudieran dar lugar a efectos adversos agudossobre la salud.

2. Factores ambientales que pudieran originarsituaciones de riesgo a corto, mediano o largoplazo; sus variaciones y tendencias.

Los insumos del sistema se obtendrán dediversas fuentes de información como:

- Estadísticas continuas.- Censos y encuestas.- Inspecciones sanitarias.- Exámenes de laboratorio.- Determinaciones en el terreno.- Actividades de control de focos.- Investigaciones.- Sistemas de registro de información.- Información procedente de otros organismos- Quejas y opiniones de la población.- Otros.

El objetivo fundamental del sistema es ladetección, evaluación y control de los factoresambientales de riesgo, su periodicidad y tendenciaen el espacio y el tiempo, la asociación con posi-bles efectos sobre la salud, la adopción de medidasde prevención y control más adecuadas, así comola evaluación de la eficacia y los efectos colateralesde dichas acciones.

Dado el carácter preventivo de todo sistemade vigilancia ambiental, este deberá ser proyectadoe integrado a los programas de APS.

Debe mejorarse la calidad y rapidez del datoprimario al nivel del médico de familia.

La respuesta para tales observaciones ha sidola creación de las UATS municipales y laubicación de subdirectores de higiene yepidemiología en los policlínicos.

Vigilancia del agua de consumo

La vigilancia de la calidad sanitaria del aguade consumo se estableció por el MINSAP en todoel país al crearse los centros de higiene yepidemiología en 1962, como parte del llamadoPrograma de Higiene Urbana y Rural. Se aplicócon criterio nacional en todos los acueductos queabastecían a poblaciones mayores de 2 000 habi-tantes y sus principales actividades: inspeccionessanitarias a las instalaciones de los acueductos,toma de muestras de agua para análisis delaboratorio en las fuentes de abasto y redes dedistribución, y determinaciones de cloro residualen puntos clave de las redes; esto se realizó deforma ininterrumpida desde esa fecha, aunque enmuchos casos el análisis de la información notuvo la sistematicidad y oportunidad necesariasen un sistema de este tipo.

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En muchos casos la vigilancia de la calidaddel agua de consumo se ha visto afectada por laescasez de recursos materiales -equipos compara-dores de cloro, reactivos y medios de cultivo paralos laboratorios, transporte para la toma y trasladooportuno de las muestras, y otros- y por lainestabilidad del personal que debe realizar estalabor.

Entre 1991 y 1993, el INHEM creó dosprogramas de computación (denominadosAGUAS y REDES) que posibilitan la recoleccióny conservación de la información necesaria parauna correcta evaluación de la calidad del agua delos acueductos.

Como el suministro de agua en cantidad ycalidad es un elemento primordial para mantenerun buen estado de salud de la población, seimpone un reordenamiento del sistema devigilancia vigente con el fin de que cumpla susobjetivos.

Objetivos

Dentro de estos, se encuentran los siguientes:

- Evaluar la calidad sanitaria del agua deconsumo como posible factor de riesgo parala salud, su tendencia en el tiempo y suasociación con posibles efectos sobre la saludde la población.

- Aportar criterios que permitan la adopciónde medidas de prevención, y control oportu-nas y adecuadas, así como evaluar la eficaciade dichas medidas.

Componentes del sistema. Ámbitode aplicación

El sistema incluirá todos los acueductos queabastecen comunidades mayores de 2 000 habi-tantes en el país, así como aquellas menores deesta cifra en que, a juicio de la autoridad sanitaria,se estime necesaria la vigilancia.

Tiempo en que funcionará el sistema

En la situación de período especial, lavigilancia incluirá todos los acueductos que abas-tecen las ciudades cabecera de provincias, yaquellas donde existan laboratorios de higiene yepidemiología de la red de salud pública del país,así como otras donde se estime necesario a juiciode la autoridad sanitaria.

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En condiciones económicas normales, lavigilancia incluirá todos los acueductos en pobla-ciones mayores de 2 000 habitantes y otros que laautoridad sanitaria considere necesario en comu-nidades de menos población.

Información que se incluye en el sistema

Se contempla la siguiente:

- Resultados de las inspecciones sanitarias alas instalaciones del sistema (cuadro higiéni-co de los acueductos).

- Calidad del agua en las fuentes de abasto delos acueductos (Sistema computadorizadoAGUAS).

- Calidad del agua en las redes de distribuciónde los acueductos (Sistema computadorizadoREDES).

- Informaciones sobre interrupciones del servi-cio y sobre fallas en la cloración y sus causas,suministradas por las direcciones munici-pales y provinciales de acueductos.

- Información de morbilidad por enfermedadestransmitidas por el agua: EDA, fiebre tifoideay hepatitis.

- Cuadro higiénico de acueductos.- Quejas de la población.

Procedencia de la información

Áreas de salud. Recogerán información sobredeterminaciones de turbiedad y cloro residual enpuntos clave de la red de distribución, realizadaspor el técnico de higiene y epidemiología ubicadoen el Consejo Popular, y de coliformes totales ofecales en dichos puntos de la red; resultados deinspecciones sanitarias a las instalaciones delacueducto (conductoras, red, tanques, etc.)ubicadas en el territorio; quejas recibidas de lapoblación sobre deficiencias del sistema;información de la morbilidad por enfermedadestransmitidas por el agua (EDA, fiebre tifoidea yhepatitis) obtenida de las hojas de cargo de losconsultorios médicos del área.

Centros y unidades municipales de higiene yepidemiología. Tendrán en cuenta resultados delas inspecciones sanitarias de campo a lasinstalaciones de los acueductos y de lasdeterminaciones fisicoquímicas y bacteriológicas,realizadas en muestras de agua procedentes de sus

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fuentes de abasto; información sobre interrup-ciones del servicio de agua o de la cloración enlos acueductos, detectadas por el personal desalud o procedentes de las direcciones municipa-les de acueductos; y quejas de la población.

Flujo de la información. La informaciónobtenida en las áreas de salud, después de seranalizada en ese nivel y tomadas las medidaspertinentes, se enviará quincenalmente a la unidado centro municipal de higiene y epidemiología,donde debe de ser analizada por el especialistade salud ambiental. En caso de haberse detectadoalguna situación emergente, el área de saludinformará dentro de las 24 h al nivel municipal yrealizará las acciones que le correspondan, deacuerdo con lo establecido.

El médico de familia deberá realizar unaevaluación mensual de la calidad del agua queconsume la población atendida por su consultorioy del índice de potabilidad de esta, informaciónque debe incluirse en el diagnóstico de salud. Elcentro o unidad municipal de higiene y epidemio-logía (especialista en salud ambiental) analizarála información sobre los resultados de losmuestreos de agua en las fuentes de abasto de losacueductos, después que estos sean enviados porel laboratorio y tomará las medidas que lecorrespondan. En caso de detectarse cualquiersituación grave (interrupción del servicio de agua,fallas en la cloración, alza de la morbilidad porenfermedades de transmisión hídrica u otras), seprocederá de inmediato a realizar las accionescorrespondientes en ese nivel y se informará alCentro Provincial de Higiene y Epidemiología(CPHE), así como al Consejo de Administracióndel Poder Popular Municipal.

La información obtenida, así como la proce-dente de las áreas de salud, se enviarán quince-nalmente al CPHE para su inclusión en las basesde datos de los programas de computaciónAGUAS y REDES.

El CPHE informará de inmediato al nivelnacional (UATS e INHEM) cualquier situaciónanormal detectada en los acueductos de suprovincia y las medidas tomadas para su solución.Realizará un seguimiento diario de estos pro-blemas, así como una valoración semanal de laefectividad de las acciones realizadas. Asimis-mo,remitirá por correo electrónico al INHEM, conperiodicidad mensual, la información recibida delos municipios para su inclusión en las bases dedatos de los programas de computación AGUASy REDES en ese nivel.

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El nivel nacional (UATS e INHEM) realizarálas acciones que a cada uno competan, al recibirinformación sobre situaciones anormales que seproduzcan en el suministro de agua a la poblacióno como consecuencia de una mala calidad del aguade consumo. Se intercambiará información, yejecutará un seguimiento diario y un controlsemanal para evaluar la efectividad de las accionesrealizadas para la solución de los problemasdetectados. El INHEM, por su parte, mantendráactualizadas las bases de datos de cada provinciaen los programas computadorizados AGUAS yREDES, y ofrecerá información, de formapermanente, al viceministerio de Higiene yEpidemiología (anexo 3).

Indicadores de la vigilancia del aguade consumo

Los indicadores ante los cuales debe actuarseal nivel del Consejo Popular, área de salud ymunicipio se mencionan a continuación:

- Resultados de cloro residual menor que0,3 p.p.m. en un punto clave o más de la red.

- Dos resultados consecutivos de presencia decoliformes totales o fecales en cifras superioresa las permisibles según norma, en el mismopunto clave de la red.

- Niveles de turbiedad en el agua por encimade lo establecido en la norma.

- Interrupciones en el servicio o en la cloracióndel agua de un acueducto.

- Roturas o contaminaciones en la conductorao en la red.

- Índice de potabilidad mensual del agua de unacueducto inferior al 90 %.

- Incremento inusual de la morbilidad porenfermedades de transmisión hídrica (EDA,hepatitis y fiebre tifoidea).

- Presencia de cualquier sustancia tóxica(metales, plaguicidas, sustancias orgánicas)en concentraciones superiores a la concen-tración máxima admisible correspondiente enel agua de la fuente de abasto.

Indicadores de alerta-acciónde la vigilancia del agua de consumo

Los indicadores que se reportarán a los nivelesprovincial y nacional son:

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- Índice de potabilidad mensual del agua de unacueducto inferior al 90 %.

- Interrupciones por más de 3 días en elservicio o en la cloración del agua de unacueducto.

- Roturas o contaminaciones graves en la con-ductora o en la red.

- Incremento inusual de la morbilidad porenfermedades de transmisión hídrica (EDA,hepatitis y fiebre tifoidea).

Las muestras para análisis fisicoquímico delagua se tomarán como mínimo 2 veces al año, enlas fuentes subterráneas de los sistemas públicosde abastecimiento, y 4 veces como mínimo, cuandolas fuentes son superficiales.

Cuando se conozca que en la fuente de abastoexiste peligro de contaminación con sustanciasquímicas o quimicotóxicas, las muestras para elanálisis de dichas sustancias se tomaránmensualmente o cuantas veces se estime necesariopor la autoridad sanitaria.

La frecuencia del muestreo para los análisisbacteriológicos del agua en la red de distribución,se establecerá teniendo en cuenta las caracterís-ticas del sistema de suministro y otras condicio-nes de índole sanitaria, de forma que se distribuyaentre los distintos puntos clave de muestreo elnúmero mínimo de muestras durante el mes,según el número de habitantes en la poblaciónabastecida. Ejemplo:

Población abastecida Número mínimo (habitantes) de muestras mensuales

Menos de 2 000De 2 000 a 5 000 8De 5 001 a 10 000 12De 10 001 a 20 000 25De 20 001 a 30 000 38De 30 001 a 40 000 50De 40 001 a 50 000 60De 50 001 a 60 000 70De 60 001 a 70 000 80De 70 001 a 80 000 90De 80 001 a 90 000 96De 90 001 a 100 000 100De 100 001 a 200 000 190De 300 001 a 1 millón 300De 1 millón a 2 millones 400De Más de 2 millones 500

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El intervalo máximo para análisis bacterioló-gico en cada punto clave de la red, de acuerdo conla población abastecida por el acueducto, es elsiguiente:

Población abastecida Intervalo (habitantes) (días)

Menos de 20 000 15De 20 000 a 50 000 7De 50 001 a 100 000 4Más de 100 000 1

Vigilancia de la calidaddel aire atmosférico

Esta vigilancia se estableció en Cuba en el año1970 con la instalación de las dos primeras estacio-nes de muestreo en Ciudad de La Habana (en elINHEM y en el policlínico de Luyanó). Posterior-mente, la red se amplió a seis estaciones en LaHabana, que vigilaron humo, dióxido de azufre,sulfatación, corrosividad y polvo sedimentable;así como otras en diversas ciudades y territoriosdel país: Nicaro, Moa, Matanzas, Santiago deCuba, Pinar del Río, Cienfuegos y Nuevitas.También se ubicaron puntos de muestreo de polvosedimentable en otras localidades a todo lo largode la Isla.

En la década de 1980 1990 la actividad se viomuy afectada por la falta de equipos y aditamentosde repuesto para los existentes y, aunque seadquirieron algunos insumos, prácticamente lavigilancia se redujo a unas pocas estaciones en LaHabana y Santiago de Cuba.

A partir de 1980 el INHEM ha realizadodiversas investigaciones sobre la contaminaciónatmosférica en zonas de Ciudad de La Habana ysus efectos sobre la salud de la población, y de1993 a 1994 investigó la efectividad de unprototipo de muestreador pasivo para SO2 y NO.2

Dada la importancia que la vigilancia de lacontaminación atmosférica reviste en algunasáreas del país, se hace imprescindible la reactiva-ción de esta actividad con vistas a conocer elverdadero papel que pueda estar desempeñandoen la morbilidad y mortalidad por afeccionesrespiratorias y otras enfermedades.

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Objetivos

Se incluyen los siguientes:

- Caracterización del grado de exposición a losprincipales contaminantes atmosféricos en losdiferentes territorios y localidades, y su com-portamiento de acuerdo con las característicastopográficas y condiciones meteorológicas.

- Análisis del comportamiento de la tendenciade las emisiones de contaminantes atmosfé-ricos en las zonas objeto de vigilancia.

- Evaluación del impacto de la exposición acontaminantes atmosféricos sobre la salud dela población.

- Elaboración de estrategias y propuesta deacciones para la solución de los problemasde contaminación del aire que puedan ocasio-nar impacto sobre la salud.

Componentes y operación del sistema

Dentro de los componentes se pueden mencio-nar los siguientes:

Ámbito de aplicación

El sistema incluirá los territorios y localidadescorrespondientes a las áreas de salud y munici-pios con niveles de exposición a contaminantesatmosféricos que así lo justifiquen. Tambiénpodrán incluirse en el sistema otras localidadestomadas como «sitios centinela» y aquellas queresulten de interés por la elevada morbilidad deafecciones respiratorias. El sistema funcionará deforma permanente.

Información y procedencia que se incluyeen el sistema

- Inventario de fuentes emisoras de conta-minantes del aire y resultado de las inspec-ciones sanitarias en estas: UMHE, CMHE yCPHE.

- Resultados de la vigilancia de contaminantesdel aire en la red de estaciones y puntos fijosde muestreo: UMHE, CMHE y CPHE.

- Resultados de la vigilancia de variablesmeteorológicas: estaciones meteorológicaspróximas.

- Información de la morbilidad por asma bron-quial y síndromes de insuficiencia respira-

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toria aguda: información de morbilidad agudaen hospitales y policlínicos con servicio deurgencia y consultorios médicos en zonassometidas a los efectos de contaminantes delaire e información de prevalencia de consulto-rios médicos en las áreas de salud seleccio-nadas.

- Información de la ocurrencia de accidentesindustriales o en la manipulación de sustan-cias contaminantes con posible afectación ala calidad del aire: fuentes emisoras selec-cionadas, defensa civil, áreas de salud, unida-des y centros municipales o provinciales dehigiene y epidemiología.

- Quejas de la población por afectaciones de lacalidad del aire: consejos populares, médicosde familia, áreas de salud, unidades y centrosmunicipales de higiene y epidemiología.

Flujo de la información

Los flujos de información pueden ser conti-nuos o periódicos y de alerta.

Información continua o periódica

La información de emisiones de las fuentesprioritarias de cada territorio, por su posibleimpacto sobre la salud de la población, seobtendrá mediante inspecciones sanitariasestatales especializadas realizadas por las UMHEo CMHE correspondientes, o por el CPHE. Para elresto de las fuentes, la información se obtendrá apartir de las inspecciones sanitarias realizadas porlos técnicos de higiene y epidemiología quetrabajan al nivel de área de salud y ConsejoPopular.

Los datos de vigilancia de los contaminantesdel aire procedentes de las estaciones y puntosfijos de muestreo, serán analizados de formapermanente en los CMHE y las UMHE, se tomaránlas acciones pertinentes y serán enviadosmensualmente al CPHE.

La información meteorológica será enviada porlas estaciones meteorológicas a los CMHE o a lasUMHE, donde se analizarán y remitirán al CPHEcorrespondiente.

La información de morbilidad procedente delos servicios de urgencia de los centroshospitalarios y policlínicos seleccionados incluiráel reporte semanal de:

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- Consultas por crisis agudas de asmabronquial, según áreas de salud y municipios,clasificadas por los grupos de edadessiguientes: menos de 1, de 1 a 4, de 5 a 14, de15 a 49, de 50 a 64 y de 65 años o más.

- Síndromes de insuficiencia respiratoriaaguda en personas de 65 años o más.

La información se enviará por vía telefónicaal CMHE o a la UMHE, donde se analizará y seejecutarán las acciones emergentes correspon-dientes, en caso de ser necesario. Además, serealizará el cómputo semanal y se conformaránlas bases de datos para confeccionar los futuroscanales endémicos de los municipios, paraejecutar el análisis epidemiológico y las medidasde control correspondientes. Esta informaciónsemanal se remitirá por la vía establecida al CPHEpara su evaluación.

La información de prevalencia de asmabronquial por grupos de edades, procedente delos consultorios médicos, se analizará yconsolidará con periodicidad semestral por el áreade salud para su inclusión en el análisis de lasituación de salud (ASIS) o el diagnóstico desalud y su envío al CMHE o a la UMHE, dondedebe ser analizada por personal especializado ytomadas las medidas pertinentes.

El CMHE o la UMHE consolidará lainformación y la enviará con periodicidad anualal CPHE y este al nivel central del MINSAP, pormedio del Sistema de Información EstadísticaComplementaria.

Información de alerta

Se realizará el reporte diario de las situacionessiguientes:

- Determinaciones de contaminantes atmos-féricos (promedio de 24 h) que superen 3 ¾veces más el valor de la concentración máximaadmisible correspondiente.

- Accidentes industriales o en la manipulacióny transporte de productos que liberen a laatmósfera sustancias contaminantes del aire,que puedan provocar efectos adversos sobrela salud de la población.

- Brotes de crisis aguda de asma bronquial ocuando se supere el número habitual deconsultas por asma, clasificados en personasde hasta 14 años de edad, o de 15 años o más.

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- Brotes de síndromes de insuficiencia respira-toria aguda o cuando se supere el númerohabitual de consultas en personas de 65 añoso más.

Esta información será comunicada deinmediato por el consultorio médico, policlínicou hospital por vía telefónica, o por otra vía lo másexpedita posible, al CMHE o a la UMHEcorrespondiente, donde se tomarán las medidaspertinentes, y la reportará al CPHE diariamentepara su conocimiento y efecto.

Toda la información recibida en el nivelprovincial, una vez analizada y tomadas lasmedidas que correspondan, también será remitidadiariamente por el CPHE al nivel nacional (UATSe INHEM). Ambas entidades nacionales realizaránel seguimiento diario de las medidas tomadas encada caso y un control semanal de la actividad.

En todos los casos el INHEM mantendráinformado, de forma permanente, al Viceminis-terio de Higiene y Epidemiología sobre losresultados de la vigilancia (anexo 3).

Vigilancia del cólera

Objetivos de la vigilancia del Vibriocholerae en el agua

Se mencionan a continuación:

- Detectar la circulación de Vibrio cholerae enel agua, como un posible riesgo potencial pa-ra la salud humana.

- Establecer un sistema de vigilancia de Vibriocholerae en el agua, que permita adoptarmedidas rápidas para evitar su transmisión.

Componentes del sistema. Ámbitode aplicación

Las áreas de riesgo de cada municipio sedefinirán según las acciones a tomar para la pre-vención ambiental del cólera, y comprenderán lossistemas de abastecimiento de agua y de evacua-ción de residuales domésticos (incluso drenajesy colectoras) y la disposición final de estos últi-mos. Dentro de estas áreas se deben considerarlas que a continuación se citan, en las que seestablecerán los puntos de muestreo, en estrecha

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coordinación entre el especialista en higiene yepidemiología y el microbiólogo, a fin deidentificar las de mayor riesgo, y en dependenciade esto, determinar las prioridades:

- Residuales líquidos de origen humano:· Aguas residuales procedentes de puertos

y aeropuertos.· Aguas residuales provenientes de instala-

ciones de explotación turística, especial-mente las que reciban extranjeros de zonasendémicas.

· Aguas residuales de centros hospitalariosdonde acudan extranjeros de zonas endé-micas.

· Puntos de vertimiento de residuales do-mésticos de riesgo en estuarios, otras zonascosteras, ríos, lagunas y embalses.

· Aguas residuales que se utilicen sin tra-tamiento previo para la agricultura yacuicultura.

- Aguas para el consumo humano:· Aguas de consumo que puedan ser conta-

minadas por escorrentías o por infiltra-ción.

· Aguas donde la desinfección sea inadecua-da o no se realice.

· Aguas procedentes de áreas donde haysospecha de brotes o donde puedan ocu-rrir casos y las condiciones ambientalessean tales que el microorganismo pudierasobrevivir y alcanzar las fuentes de abastode agua.

· Aguas superficiales alcalinas que se utilicencomo fuente de abastecimiento, en que elpH del agua sea mayor de 8 y la tempera-tura superior a 25 oC, o después de unalluvia fuerte de verano (mayor que 1 pul-gada en un período de 24 h).

- Aguas para recreación:· Aguas recreativas que reciban descargas de

residuales de riesgo, como los procedentesde instalaciones donde acudan turistasextranjeros de zonas endémicas.

· Aguas recreativas en zonas costeras a lasque arriben embarcaciones de países en-démicos de cólera, y donde exista cultivode mariscos y ostiones.

El sistema funcionará de forma permanente.

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Información que se incluye en el sistema

Aparece a continuación:

- Detección de cepas de V. cholerae 01, V.cholerae no 01 y V. mimicus aisladas de lasmuestras de agua.

- Resultados de otras determinaciones micro-biológicas realizadas a las muestras (colifor-mes fecales, enterococos, Pseudomonaaeruginosa, y Salmonella).

- Información sobre brotes de EDA en zonas deriesgo.

- Información sobre interrupciones del servicioen la red de distribución del agua de consumoy fallas en la desinfección en zonas de riesgo.

- Otros aspectos de interés, por ejemplo:análisis microbiológicos de Vibrio choleraeen muestras de plancton, en alimentosmarinos como ostiones y mariscos, y enmuestras de plantas acuáticas procedentes deáreas de riesgo en donde se reportan aisla-mientos en agua.

Flujo de la información

Las muestras se tomarán por personaladiestrado al efecto y serán procesadas en loslaboratorios de microbiología sanitaria de losCMHE que tengan condiciones para ello. En casocontrario, serán remitidas al Laboratorio deMicrobiología del CPHE correspondiente, dondese procesarán y se enviará la información a launidad que remitió la muestra. Todas las cepasaisladas de las muestras de agua se confirmaránen los laboratorios del INHEM.

Si existiera alguna sospecha de un aislamientopositivo de Vibrio cholerae 01 o Vibrio cholerae0139, se informará de inmediato a los nivelessuperiores (hasta el INHEM y la UATS Nacional),información que no puede demorarse, con vistasa la toma urgente de decisiones para evitar lapropagación de dichos patógenos.

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En estos casos, se deberá hacer un plan demedidas y efectuar un análisis exhaustivo de laposible fuente de contaminación y el mecanismode transmisión, para informar diariamente lasituación y las acciones realizadas, sobre todo enel saneamiento ambiental.

El envío al INHEM de las cepas aisladas, seacompañará de la información requerida (anexo3), lo que permitirá obtener una visión máscompleta de la situación en cada caso.

Indicadores de alerta-acciónde la vigilancia ambiental del cólera

Los indicadores ante los cuales debe actuarsede inmediato en todos los niveles, son:

- Detección de cepas de Vibrio cholerae 01 o deVibrio cholerae no 01 serogrupo 0139.

- Reporte de un brote epidémico de diarreaacuosa grave.

Información

La información que debe adjuntarse a laremisión de cepas de Vibrio aisladas para su envíoal INHEM, comprende:

- Número de identificación de la muestra.- Procedencia: provincia, municipio o punto de

muestreo.- Tipo de muestra: agua de mar, río, embalse,

etc.- Determinaciones de campo: pH, temperatura,

cloro residual, turbiedad y conductividad.- Condiciones meteorológicas que pudieran

haber influido en la calidad del agua: lluvias,corrientes marinas, etc.

- Fecha y hora de la toma de muestra de agua.- Fecha y hora del procesamiento de la muestra.- Técnica microbiológica utilizada para el

aislamiento de Vibrio cholerae.- Control de calidad realizado

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Anexos

Anexo 1

Boletín. Dirección Nacional de Epidemiología, Ministerio de Salud Pública

BOLIPK, Vol. 09/Núm. 08. Pag. 56, La Habana, Cuba Fecha: 27/02/99Dirección Postal: Instituto “Pedro Kourí”. Apartado Postal 601, Marianao 13. La Habana, Cuba.email: ciipk@ipk.sld.cu ISSN 1028-5083Acogido a la tarifa de impresos periódicos inscritos en la administración de correos, No. 831 151 22 1

Cuba, Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) seleccionadas.Número de casos en la semana y acumulados hasta: 27/02/99

En la semana Acumulados TasasEnfermedades 1998 1999 1998 1999 1998 1999*

Fiebre tifoidea - 1 4 2 1,03 0,52Shigellosis 14 18 100 117 7,39 8,63Disentería amebiana aguda 6 9 41 21 1,72 0,88Tuberculosis 36 27 170 164 11,89 11,45Lepra 4 4 27 22 2,00 1,63Tos ferina - - - - -Enfermedades diarreicas agudas 1 819 1 831 13 782 1 414 8 574 8 783,7Meningitis meningocócica 1 - 2 4 0,24 0,48Meningococemia - - - - 0,02 0,02**

Tétanos - - 1 1 0,02 0,02**

Meningitis viral 40 25 414 247 21,71 12,93Meningitis bacteriana 31 14 149 106 8,15 5,78Varicela 781 792 3 281 3 476 190,74 201,71Sarampión - - - - - **Rubéola - - - - - **Hepatitis viral 385 348 2 302 2 138 147,71 136,94Parotiditis - - - - - **Paludismo importado - - - - 0,02 0,02**

Leptospirosis 25 17 89 84 7,97 7,51Sífilis 312 267 2 051 1 843 116,24 104,26Blenorragia 704 574 4 989 4 056 257,96 209,33Infeccionesrespiratorias agudas 107 027 105 078 801 175 740 781 43 439,51 40 091,49

* Tasa anual esperada, ajustada según el año anterior.** La tasa esperada coincide con la del año anterior.Fuente: EDO, 1998 y 1999. Parte telefónico. Acumulados sujetos a modificaciones.

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BOLIPK, Vol. 09/Núm. 08. Pág. 57, La Habana, Cuba Fecha: 27/02/99

Cuba. Atenciones médicas por enfermedades diarreicas agudas, según grupos de edades. Acumuladoshasta: 27/02/99

Casos Variación máxima Casos Grupos de edades en la semana de casos acumulados (en años) 1998 1999 1999 1998 1999

< 1 3 243 3 180 3 155 24 219 24 4071 a 4 3 797 3 843 3 602 29 083 30 0845 a 14 2 811 2 890 2 840 21 603 21 38015 a 64 7 294 7 281 6 942 54 571 55 595 > 65 1 051 1 117 1 000 8 349 8 650Total 18 196 18 311 17 987 137 825 140 116

Cuba. Atenciones médicas por infecciones respiratorias agudas, según grupos de edades. Acumuladoshasta: 27/02/99.

Casos Variación máxima Casos Grupos de edades en la semana de casos acumulados (en años) 1998 1999 1999 1998 1999

< 1 9 710 9 224 9 728 72 810 67 7811 a 4 24 091 23 781 24 385 184 768 170 1835 a 14 24 093 22 350 26 942 178 458 156 807

15 a 64 42 373 43 259 42 492 314 025 298 309> 65 6 760 6 464 6 570 51 114 45 955Total 107 027 105 078 110 117 801 175 739 035

Fuente: EDO. GIE/IPK. Parte provisional sujeto a modificaciones.Variación máxima de casos según modelo estadístico modificado de Serfling.

Algunos tipos de brotes notificados al SID.Cuba, hasta: 24/02/99.

Semanas Brotes acumulados Tasa acumulada Tipos de brotes 1998 1999 1998 1999 1998 1999

Alimentos 5 2 24 22 0,22 0,20Ciguatera* 1 2 2 7 0,02 0,06Hepatitis viral** 2 2 14 26 0,13 0,23EDA - 1 1 3 0,01 0,03IRA - - 1 1 0,01 0,01Agua 2 - 2 5 0,02 0,04

* Sin especificar especie.** Sin especificar tipo.Fuente: Sistema de Información Directa. Tasa por 100 000 habitantes, acumulada y ajustada al período.

682

BOLIPK, Vol. 09/Núm. 08, Pág. 58, La Habana, Cuba Fecha: 27/02/99

Relación bacteria-ataques cardíacos podría cambiar medicina

Washington (EFE). La posibilidad de que las enfermedades cardíacas estén vinculadas a una bacteriaparece ser cada vez más evidente, según apuntan numerosos estudios que están llevando a la medicinaen una nueva dirección.

En las dos últimas semanas, varios estudios e investigaciones han respaldado la tesis de que losataques cardíacos y las infecciones bacterianas guardan una relación, pero no establecen aún un vínculocausa-efecto concluyente.

“Si un agente infeccioso es responsable de al menos una parte de esas enfermedades, eso puedecambiar la perspectiva del tratamiento y la prevención radicalmente”, ha declarado Barry Bloom, de laEscuela de Salud Pública de Harvard.

Un equipo de científicos estadounidenses, de Canadá y Australia, aseguraron la pasada semanaque, al menos en lo referente a la bacteria Chlamydia pneumoniae, la relación parece ser clara.

Según este informe, recogido por la prestigiosa revista científica Science, la bacteria ha sido capazde provocar un ataque cardíaco en ratones, tras lograr engañar al sistema inmunológico.

La bacteria, común en múltiples infecciones respiratorias, tiene una proteína en su organismomuy similar a otra existente en el corazón, por lo que, cuando el sistema inmune trata de atacar a labacteria, ataca también al órgano vital.

La bacteria Chlamydia pneumoniae, al igual que la denominada Helicobacter pylori -presente en el90 % de las úlceras de duodeno- los Citomegalovirus y un grupo de nanobacterias han estado presentesen buena parte de las enfermedades cardíacas estudiadas.

Esto ha llevado a numerosos investigadores a especular con la posibilidad de que los antibióticosy las vacunas pudieran jugar un papel preventivo en las enfermedades del corazón.

Pero un editorial de la revista JAMA, ha señalado que pese a confirmarse la relación entre bacteriase infartos, “aún es pronto para recomendar un tratamiento preventivo basándose en antibióticos”.

La doctora Lisa Jackson, del departamento de Epidemiología de la Universidad de Washington, haasegurado que el tratamiento con eritromicina, tetraciclina y doxicilina, tres potentes antibióticos, nohan logrado “reducir el riesgo de padecer infartos”.

Otro estudio, realizado con los antibióticos azitromicina y roxitrimicina, asegura, en cambio, quesu uso puede prevenir, en un porcentaje elevado, un segundo infarto entre pacientes que ya habíansufrido una lesión cardíaca previa.

El conjunto de las investigaciones está llevando a los especialistas en enfermedades cardiovasculares-la causa de mortalidad número uno en países industrializados- a concebir la esperanza de que pudieraocurrir con el corazón lo sucedido una década atrás con las úlceras gástricas.

Algunos tipos de úlceras, considerados hasta entonces como el resultado de una predisposicióngenética o fruto del estrés y los hábitos alimenticios, tenían su causa en la bacteria Helicobacter pylori.

Una simple combinación de antibióticos y restauradores de la pared estomacal permiten en laactualidad, tratar con buenos resultados las úlceras.

¿ Qué ocurriría -se preguntan numerosos especialistas- si pudiéramos prevenir algunas de lasenfermedades cardíacas con la prescripción de antibióticos?

Aunque ello fuera posible, quedan aún muchos años para poder llevarlo a la práctica, y mientrastanto, las llamadas a no lanzar las campañas al vuelo se multiplican.

“Las bacterias, por sí mismas, no van a darnos la respuesta definitiva”, indica Kanice Kiecolt-Glaser de la Universidad de Ohio, quien se agrupa en las filas de los científicos escépticos.

Como ella, muchos especialistas sostienen que la presencia de las bacterias en el corazón puedetener un carácter oportunista y no el de causa directa de los ataques cardíacos.

Pero la línea hacia la que apuntan algunos estudios y la confirmación de que la Chlamydiapneumoniae está presente en las arterias de muchos enfermos, pero no en las de los sanos, está llevandoa una parte de la medicina a concebir nuevas esperanzas.

683

De confirmarse las últimas investigaciones médicas, las enfermedades que más muertes causan enlos países desarrollados podrían entrar en una nueva era.

BOLIPK, Vol.09/Núm.08, Pág.59, La Habana, Cuba Fecha: 22/02/99

Actividad docente del IPK.

Del 17 al 28 de mayo de este año, tendrá lugar en el Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí” elcurso Aspectos de importancia en la Epidemiología del Cólera.

El curso que tendrá como máximo de duración 80 h estará dirigido fundamentalmente a especialistasen Epidemiología.

Entre sus principales temáticas se destacan Elementos de la Vigilancia Epidemiológica y Agentecausal del Cólera. Diagnóstico de laboratorio, cuadro clínico y tratamiento.

Al concluir, los participantes serán capaces de:

1.Explicar aspectos de epidemiología moderna del cólera.2.Explicar y desarrollar habilidades en actividades de vigilancia, prevención y control.3.Caracterizar e identificar el agente causal del cólera, así como conocer las técnicas de toma de

muestras, conservación, traslado y de diagnóstico de laboratorio.4.Describir el cuadro clínico y desarrollar habilidades para el tratamiento en niños y adultos.

Para mayor información puede consultar su sitio WEB en Internet:http:/WWW.infomed.sld.cu/instituciones/IPK/indice.htm, o enviar un mensaje de fax o correo

electrónico a las siguientes coordenadas:

Subdirección Docente, Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”Teléfono: 53 7 220425; fax: 53 7 246051 y 53 7 200633E-mail: nereyda@ipk.sld.cu y ciipk@ipk.sld.cu

Significado de algunas abreviaturas usadas en nuestros gráficos:IPK: Instituto “Pedro Kourí”. EDO: Enfermedades de Declaración Obligatoria.GIE: Grupo de Información Epidemiológica. SID: Sistema de Información Directa.

Las cifras ofrecidas en este Boletín son provisionales tomadas del parte diario SID, de los centrosprovinciales de higiene y epidemiología; del parte semanal telefónico EDO, de la Dirección Nacionalde Estadística del Ministerio de Salud Pública y de los laboratorios nacionales de referencia y diagnósticodel IPK.

Comité editor

Dr. Manuel Díaz GonzálezDr. Félix Rodríguez JústizDr. Herio de Jesús Toledo Vila, Ph.D.Lic. Aracelys Bedevia SantoyoTéc. Irene Toledo RodríguezTéc. Georgina Guevara RamónFax : (53-7) 246051 y (53-7) 220633Teléfono: (53-7) 246664 y 220652Internet http:www.infomed.sld.cu/instituciones/ipk/indice.htm.

684

685

l” Pedro Kourí”

Producto final Periodicidad o resultados

i- Diario Viajeros con diagnós-(permanente) tico presuntivo de

alguna enfermedadexótica o autóctona

ni-a

a-

Idem Idem

dr--

o-

Anexo 2

Servicio de vigilancia epidemiológica de viajeros internacionales. Instituto de Medicina Tropica

Grupo de actividades Objetivos Actividades Personal Lugar Procedimiento

Diagnóstico Identificar viajeros Reconocimiento de Médicos clínicos Servicio de con- Los viajeros serán recclínico con posibles enfer- viajeros extranjeros y epidemiólogos sulta externa y bidos en la unidad

medades exóticas que permanezcan servicio de pes- donde se llenan losmás de 30 días y quizaje, Instituto datos generales.presentan cuadro “Pedro Kourí” El médico clínico osospechoso de enfer- Servicio de clínica epidemiólogo efectúamedad exótica o y epidemiología un interrogatorio inautóctona (excluye del Centro Muni- cial, con una correcta los turistas) cipal de Higiene anamnesis, ordena

y Epidemiología exámenes de labora-y del Centro Pro- torio y llena una fichvincial de Higiene clínica y epidemiolóy Epidemiología gicaConsultorios delmédico de familiay de hospitales

Reconocimiento Médicos y enfer- Servicios médicos, Idemde extranjeros meras de hoteles hoteles y clínicas(turistas) que asisten para turistasespontáneamenteal servicio de sa-lud de los hoteles

Registrar a los via- Mantenimiento de Personal respon- CMF, UMHE, Los servicios de salujeros procedentes libros de registros o sabilizado con el CPHE, IPK de puertos y aeropuede áreas con enfer- bases de datos ac- CCS en el terri- tos registrarán y notimedades exóticas tualizadas torio ficarán las listas depara Cuba viajeros con riesgos y

las unidades recepcinarán los mismos

686

s clínicos y Servicios clínicos Se hará un conteo y ta- Semanal Tablas con el núme-iológicos y epidemiológicos bulación del número y ro y proporción de

del Instituto “Pedro proporción de viajeros viajeros y enfermosKourí” y de los por países, edades, por categorías y ca-centros provincia- sexo, ocupación y otros racterísticas delles y municipales atributos. Se elabora- tiempo, espacio yde higiene y epi- rán series cronológicas personademiología

s clínicos Dirección Nacio- Se remitirán informes Semanal Adverencia epide-miólogos nal de Epidemio- técnicos (artículos Mensual miológica sobre elirección logía, Instituto científicos y boletines Trimestral tema, boletines fo-al de Epi- “Pedro Kourí”, epidemiológicos) Semestral nográficos, artículosogía del Centro provincial Anual científicos especia-P, Instituto de Higiene y Epi- lizados e informesKourí”, demiología técnicos y adminis- provincia- trativoigiene yiología

una alternativa de formato de la vigilancia de viajeros, ya que en la práctica los elementos de contenido son

Valoración de Se analizan los da- Médicodatos clínicos y tos clínicos y epi- epidemepidemiológicos demiológicos en

razón de los resul-tados de las pruebasde laboratorio

Mantener actuali- Elaborar informes Médicozada la informa- técnicos que con- y epideción sobre enfer- tengan índices de de la Dmedades exóticas la situación epide- Naciony otros aspectos de miológica de los demiollos viajeros viajeros internacio- MINSA

nales “Pedro centrosles de hepidem

Nota: Lo expuesto tiene una finalidad exclusivamente didáctica, para mostrarvariables en distintas circunstancias.

Anexo 3

Sistemas de vigilancia

Vigilancia del agua

MODELO: Cuadro higiénico (periodicidad anual)

Localidades con sistemas públicos de abasto: No. > 2 000 hab.: No. % < 2 000 hab.: No. %Localidades cuyos acueductos son controlados sanitariamente por salud pública: No.Habitantes abastecidos por sistemas públicos: No. %Localidades con servicio:- Continuo No. ———— % No. hab: %- Discontinuo No. ———— % No. hab: %Origen del agua:- Subterránea No. ———— % ————— No. hab: ———— %

. Con desinfección No. ———— % ————— No. hab: ———— %

. Sin desinfección No. ———— % ————— No. hab: ———— %- Superficial No. ———— % ———— No. hab: ——— %

. Planta de tto. No. ——— % ——— No. hab: ———— %

. Sólo desinfección No. ——— % ———— No. hab: ——— %

. Sin desinfección No. ———— % ———— No. hab: ——— %- Agua superficial y subterránea. No. —— % ——— No. hab: %

. Planta de tto. No. ——— % ———— No. hab: ——— %

. Sólo desinfección No. ——— % ———— No. hab: ——— %

. Sin desinfección No. ——— % —— No. hab: ———— %Localidades abastecidas por sistemas individuales: No. ————Habitantes abastecidos por sistemas individuales: No. ———— % ————

Información estadística sistemática

Periodicidad mensual (área de salud, municipio, provincia y nacional)

- Control del agua de los acueductos en las conductoras y redes de distribución:. Determinaciones de cloro residual: programadas: —————-

realizadas: —————— % —————Con resultado de cloro residual < 0,3 p.p.m.: ————— % ————-

. Determinaciones de coliformes totales: programadas: —————-realizadas: ———— % ———

Con resultado menor que 2,2 NMP/100 mL: ————— % ————-. Determinaciones de coliformes fecales: programadas: ———-

realizadas: ———— % ——————Con resultado de no presencia: ———— % ———-

. Determinaciones de turbiedad: programadas: ——————— realizadas: No. ————— % —————-

687

Con resultados 5 UT: ————— % ——————- Índice de potabilidad: No. de muestras: —————-

Con resultado < 9,2 NMP: ————— % ——————- Contaminaciones detectadas en las conductoras y en la red en el período: ————

Resueltas: %- Interrupciones en el servicio (días en el período):

Causas:- Fallos en la cloración: total de días en el período: —————————

Por falta de cloro: ————————-Por rotura de equipos: ——————Por falta de electricidad: ————-

Periodicidad trimestral (municipio, provincia y nacional)

- Control del agua de los acueductos en las fuentes de abasto:. Muestras fisicoquímicas programadas en el período: ——————-

Muestras analizadas: ———— % de programadas: ————Muestras satisfactorias: % de analizadas: ————

. Muestras bacteriológicas programadas en el período: ——————Muestras analizadas: ———— % de programadas: —————-Muestras satisfactorias: ————— % de analizadas: ———————

Modelos para obtención del dato primario

MODELO: Agua de consumo. Control sanitario del agua en la red de distribución. Resultados

Municipio: Localidad:Área de salud: Fecha del informe:

Punto de Fecha Cloro Coliformes (NMP/100 mL) Turbiedadmuestreo (d/m/a) (p.p.m) Totales Fecales (UT)

MODELO 89-02-01: Remisión de muestra de agua y resultado de análisis (para informar los resultadosfisicoquímicos y bacteriológicos de las muestras tomadas en las fuentes de abasto).Norma Cubana 93-02/85: Agua potable. Requisitos sanitarios y muestreo (fragmentos).

Vigilancia del aire

MODELO: Cuadro higiénico (periodicidad anual)

- Estaciones de muestreo de contaminantes atmosféricos: No.- Estaciones de muestreo en funcionamiento: No. %- Puntos fijos de muestreo de contaminantes atmosféricos: No.- Puntos fijos de muestreo en funcionamiento: No. %- Fuentes fijas de contaminantes atmosféricos: No.- Principales fuentes según tipo de instalación:

688

Clase Tipo de industria Cumplimiento de radio mínimo de zona de protección sanitaria

Sí No I

II

III

Información estadística sistemática

Periodicidad mensual (municipio, provincia y nacional)

MODELO: Resultados de la determinación de contaminantes del aire en estaciones de muestreo ypuntos fijos.

Muestras en el período Programadas Realizadas %

Dióxido de azufre ( m g/m3)- Método acidométrico- Método colorimétrico

Humo (m g/m3)Partículas en suspensión ( m g/m3)Dióxido de nitrógeno ( m g/m3)Polvo sedimentable (mg/cm2/30 d)Sulfatación (mg/dm2/d)Otros

Contaminantes Resultados del muestreo Muestras que superan CMA Promedio Máximo Mínimo No. % del total

Dióxido de azufre- Método acidométrico- Método colorimétrico

HumoPartículas en suspensiónDióxido de nitrógenoPolvo sedimentableSulfataciónOtros

689

Vigilancia de las aguas recreativas y mineromedicinales

MODELO: Cuadro higiénico (periodicidad anual)

- Aguas recreativas:Piscinas: No. Controladas Condiciones sanitarias

No. % C D MDEn hotelesEn escuelasEn centros:

DeportivosRecreativos Clave: C = correctas. D = deficientes. MD = muy deficientes.

- Aguas mineromedicinales:. Balnearios mineromedicinales: existentes No. —————-

Controlados por salud pública No. ———— % ————-Condiciones sanitarias: correctas No. ———— % ————-

deficientes No. ———— % ————- muy deficientes No. ———— % ————-

. Plantas embotelladoras de aguas minerales: existentes No. ———Controladas por salud pública No. ———— % ————-Condiciones sanitarias: correctas No. ———— % ————- deficientes No. ————— % ————- muy deficientes No. ————— % ————-

Información estadística sistemática

Periodicidad mensual (área de salud, municipio, provincia y nacional)

- Aguas recreativas:. Vertimientos accidentales de residuales líquidos en lugares de baño:

Playas Campismos BalneariosNo. de vertimientos detectados:Eliminados en el período:

Periodicidad trimestral (municipio, provincia y nacional)

- Aguas mineromedicinales:. Balnearios mineromedicinales: No. ————-

Muestras de aguas y peloides: programadas No. ————- realizadas No. %

satisfactorias No. %. Embotelladoras de aguas de mesa: No.

Muestras: programadas No. ————- realizadas No. ————- % satisfactorias No. %.

690

MODELOS PARA RECOLECCIÓN DEL DATO PRIMARIO

Aguas recreativas

Control sanitario del agua en las piscinasPiscina: ————————————————————— Período: ————————-

Fecha pH Cloro libre Coliformes (NMP/100 mL) Transparencia (mg/L) Totales Fecales

Vigilancia de los residuales líquidos

MODELO: Cuadro higiénico (periodicidad anual)

- Sistemas de alcantarillado: No. —————- Población servida: No. ————— % —————- Población servida por sistemas individuales: No. ————— % —————- Población sin servicio: No. ————— % —————- Sistemas de alcantarillado con tratamiento de los residuales: No. ————— % —————- Tipo de tratamiento de los residuales:

. Planta compleja: No. ————— % ————— Pobl. ———————-

. Laguna de estab.: No. ————— % ————— Pobl. ———————-

. Otro: No. ————— % ————— Pobl. ———————-- Disposición final de efluentes de alcantarillado:

Con tratamiento Sin tratamiento No. % No. %

. A presas, ríos y arroyos

. Al mar

. Al manto subterráneo

. Al suelo

. Reuso agrícola

- Condiciones sanitarias de las lagunas de estabilización:

. Ubicación de la laguna Condiciones sanitarias C D MD

En centros escolaresEn centrales azucarerosEn otros centros laboralesEn comunidades

Clave: C = correcto. D = deficiente. MD = muy deficiente.

691

Información estadística sistemática

Periodicidad mensual (área, municipio, provincia y nacional)

No. Resueltos- Roturas y obstrucciones en el sistema:- Desbordamientos de fosas:- Lagunas de estabilización con problemas sanitarios:- Zanjas y cursos de agua con problemas sanitarios:

Indicadores de alerta-acción de la vigilancia de los residuales líquidos que deben ser reportadoshasta los niveles provincial y nacional

- Obstrucciones y roturas de la red colectora de los alcantarillados con más de 72 h sin solución

Vigilancia de los desechos sólidos

MODELO: Cuadro higiénico (periodicidad anual)

No. %- Localidades con servicio de recogida de basuras:

> 2 000 hab: < 2 000 hab:

- Servicios controlados por salud pública:- Localidades sin servicio de recogida de basuras:

>2 000 hab: < 2 000 hab:

- Sistema de recogida predominante (localidades): . Vehículos cerrados: . Vehículos abiertos: . Con tracción animal:

- Frecuencia habitual de recogida (localidades): Diaria:

Alterna: Irregular:

- Localidades con servicio habitual de limpieza de calles:- Disposición final (sistema predominante):

Funcionamiento No. C D MD

. Vertedero a cielo abierto

. Relleno sanitario

. Enterramiento

. Lanzamiento a masas de agua Clave: C = correcto. D = deficiente. MD = muy deficiente.

692

Información estadística sistemática

Periodicidad mensual (área, municipio, provincia y nacional)

- Vertederos clandestinos: No. Eliminados- Solares yermos con problemas sanitarios: No. Eliminados- Accidentes con sustancias peligrosas: No.

. Tipo de sustancias:

Indicadores de alerta-acción de la vigilancia de los desechos sólidos que se reportaron hasta losniveles provincial y nacional.

- Interrupciones de los servicios habituales de recolección de desechos sólidos en cabecerasmunicipales.

- Vertimiento no controlado de desechos tóxicos o peligrosos.

Vigilancia de las condiciones de vivienda y urbanismo

MODELO: Cuadro higiénico (periodicidad anual)

- Total de viviendas: ————— Número de habitantes: —————-- Número de barrios insalubres: ——————- Total de viviendas insalubres: ——————- Total de viviendas en barrios insalubres: —————-- Habitantes residentes en barrios insalubres: ———————- Número de viviendas inhabitables:- Número de viviendas con hacinamiento (más de 3 personas por habitación, sin incluir baño ni cocina):- Combustible habitual de cocina: No. % Electricidad

GasKerosenoCarbónAlcoholLeña

- Situación de la red vial:. Cuadras asfaltadas:. Cuadras no asfaltadas:

- Instalaciones públicas No. C D MD. Hospitales. Policlínicas. Clínicas estomatológicas. Hogares de ancianos. Hogares de impedidos físicos. Otras unidades de salud. Balnearios mineromedicinales. Hoteles: de turismo nacional

de turismo internacional. Albergues: de trabajadores escuela al campo

693

No. C D MD

. Bases de campismo

. Centros penitenciarios

. Terminales de transporte: nacionales

internacionales. Cementerios. Otras instalaciones

Clave: C = correcta. D = deficiente. MD = muy deficiente.

Bibliografías

Aguirre, JA. (1988): El sistema automatizado de vigilanciaepidemiológica. Rev Cubana Med Trop (La Habana) 40,1,11-20.

Ahumada, J A. Guzmán, YH. Duncan (1965): Health PlanningProblems of Concepts and meted. Pan Am Health Organ ScintPubl, (Washington DC), No. 111, 1965.

Aldereguía Henriquez, J. (1982): La Higiene Social. Ciudad de LaHabana, Editorial Ciencias Médicas, La Habana.

Aragón, F, H. Moya, F. Pedroso. (1991): Vigilancia epidemiológica yatención primaria de salud en las provincias Ciudad de La Habana,Ciego de Ávila y Granma [inédito]. Tesis de Maestría enEpidemiología. Instituto de Higiene y Epidemiología “Pedro Kourí”,La Habana.

Aristos Diccionario ilustrado de la lengua española. (1980): EditorialCientífico-Técnica, La Habana.

Aymard, MM. (1977): Brigand. Organization de la surveillance de lacirculation de enterovirus dans less beaux d´agouts. Rev EpidemiolSoc Sane Publique, (Paris), 25(409).

Batista, R. (1995): La vigilancia en salud a nivel de la atención prima-ria, Editorial, Rev Cubana Med Gen Integr. La Habana, 41(2):109-111.

Batista, RL, Gandul y Díaz L. (1996): Sistema de vigilancia en salud anivel de la atención primaria. Rev Cubana Med Gral Integr, LaHabana, vol 12, No.2, 150-164, 1996.

Batista, R. O. Landrove, M. Bonet, C. Feal. Sistema de Vigilancia delas Enfermedades Transmisibles en Cuba. Rev Cubana Hig yEpidemiol, La Habana, (en prensa).

Batista, RE. González (1996). Evaluación de la vigilancia en la aten-ción primaria de salud: una propuesta metodológica. Instituto Pe-dro Kourí, La Habana.

Brachman, PH. Conceptos, definiciones, usos y perspectivas de lavigilancia epidemiológica, OPS, OMS, Publicación Científica,No. 258, Washington Dc, 1984.

Bres, P. Les methods modern´s de surveillance de maladies transmisi-ble introduction genera. Rev Epidemiol Sante Publique, Vol.21:351, 1977.

Cartaya, C. (1983). Sistema de procedimiento de enfermedades dedeclaración obligatoria, manual del usuario. [inédito] Ciudad deLa Habana. Instituto de Desarrollo de la Salud, Marzo de 1983.

6

Castillo, M. (1984). Epidemiología. Editorial Pueblo y Educación, LaHabana.

Center for Diseases Control. Bacterial Meningitis andMeningococcemia. MMWR, (Atlanta) Vol. 30:112-1213.

——— (1987). Smokeless tobacco use in the United States-behavioralrisk factor surveillance system, 1986, MMWR, (Atlanta), vol.36:337-340.

——— (1986). Youth Suicide in the United States, 1970-1980, CDC,Atlanta.

——— (1992). Principles of Epidemiology. 2da ed. CDC, Atlanta.——— (1988). División of surveillance and epidemiologic studies.

Guidelines for evaluation. Of Surveillance Systems, MMWR(Atlanta), Vol 30:3715-5.

Colimon, M. (1978): Vigilancia Epidemiológica en Fundamentos deEpidemiología. Editorial Colimon, Medellín.

Cuba. Ministerio de Salud Pública. Departamento Nacional deEpidemiología (1979) Cuadro Epidemiológico. Pp.1, 180.

Desrosiers, G., M. Jenicek. (1977): Situation present et perspectivesd´avenir de la surveillance epidemiologique Dan´s le cadre dunouveau system de sante au Québec. Rev Epidemiol Sane Publi-que (Paris), Vol. 25:361,1977.

“Divisao de Epidemiología, estadística e informacao de fundacaoS.E.S.P. Meningitis no Brasil, 1978”, Bol Epidemiol, Vol. 12, 36,1980.

Fong, D. et al. (1984): La vigilancia epidemiológica mediante el uso demicrocomputadora. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”,La Habana.

Fontes, C., J. Silva y A. Vilasboas. (1998): Modelos Assistenciais evigilancia da saúde. ABRSCO.

—— (1974): Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de SaúdeColectiva, Río de Janeiro.

Fossaert, H., A. Llopiz y C. Tigre. (1974): Sistema de vigilanciaepidemiológica. Bol Of Sanit Panam (Washington DC) 76:512.

Gallagher, S.S., K. Finison, B. Guyer. (1984): The incidence of inju-ries among 87000 Massalchusetts children and adolescents: resultsof the 1980-1981 statewide childhood injury prevention programsurveillance system. Am J Public Health (Washington) Vol.74:1340-1347.

García Galló, GJ. (1978): Conferencias sobre Filosofía Marxista Le-ninista. Centro Nacional de Investigaciones Científicas, La Habana.

94

Gikkum R.F., M. Feinleib, JR Margolis. (1976): Community surveillancefor cardiovascular disease: the Framingham cardiovascular diseasesurvey. J Chronic Dis (Oxford) Vol. 29:289-299.

González E, A. Pérez, L. Armas y A. Aguirre. (1991): Sistema Auto-matizado de vigilancia epidemiológica de las enfermedades infec-ciosas. Rev. Cubana Med Trop (La Habana), 43(3):197-202.

González E. (1989): Sistema de vigilancia Epidemiológica. EditorialCiencias Médicas, La Habana.

González E., L. Armas, A. Aguirre. (1990): Perspectivas para lasaplicaciones de sistemas automatizados a la vigilanciaepidemiológica en Cuba. Gaceta Sanitaria, (Barcelona), 18(4):118.

González E. (1981): Bases del Sistema de Vigilancia Epidemiológicade Enfermedades Diarreicas Agudas. Rev Cubana Hig Epidemiol(La Habana), Vol. 9:281.

González E. (1988): Lepra; diseño y componentes que integran unsistema de vigilancia en salud con la baja prevalencia. Instituto“Pedro Kourí”. La Habana.

Graitcer, PL. (1988): The development of state and local surveillancesystems”. J Safety Res, Vol. 18:191-198.

Hamlon, J. (1974): Public Health Administration and practice, C.V.Moby, St. Louis.

Hanson, J.W. y GP. Oakley Jr. (1976): Spray adhesives and birthdefects. JAMA (Chicago), Vol. 236:1010.

Harmsen, P.G y Tibblin. (1972): A stroke register in Gotemborg,Sweden. Acta Med Scand (Estocolmo), Vol. 191:370-463.

Hisserich, JC, SP. Martin y BE Henderson. (1975): An areawidecancer reporting network. Public health Rep (Hyattsville), Vol.90, 15-17.

Horn, JW., AJ Asire y JL Young. (1984): SEER Program: cancerincidence and mortality in the United States, 1973-1981. NIHPublication No. 85-1837. Department of Health and HumanServices. Bethseda.

Ing. RT., SP. Baker y RR. Frankowski (1985): Injury surveillancesystems-strengths, weakness, and issues workshop. Public HealhRep (Hyattsville), Vol 100:582-586.

Ing, RT. (1985): Injury Surveillance in injury prevention, Public HealthRep (Hyattsville). Vol. 100:586-588.

Kuller, LH, M. Cooper, y J. Perper (1973): Myocardial infarction andsudden death in a urban community. Bull NY Acad Med (NewYork), Vol. 49:532-543.

Lemus, JD, CH Tibre, PL. Ruiz y N. (1996): Dacha. Manual devigilancia epidemiológica, OPS, OMS, Serie HSP/UN/ManualesOperativos PALTEX. 4(10.S), Washington DC.

Liverpoul school of tropical medicine, Ministery of health and childwelfare, government of zinbabwe (1997): Protocol for theevaluation of Epidemiological surveillance Sustens. World HealthOrganization. Division of Emerging and other Communicablediseases Sur neillance and Control, Geneva.

López Abente, G. (1997) Internet y Epidemiología. Centro Nacionalde Epidemiología, Instituto Carlos III, Madrid.

Marks, JS, GC. Hogelin y EM. Gentry (1985). The behavioral riskfactors surveys. I. State-specific prevalence of behavioral riskfactors, Am J Prev Med (New York), Vol. 1:1-8.

Matsumoto, N., JP. Whisnant y LT. Kurland (1973): “Natural historyof stroke in Rochester, Minnesota, 1955-1969: an extension of aprevious study, 1945 through 1954”. Stroke (Dallas), Vol.4:20-29.

Mercy, JA (1983): Homicide surveillance, 1970-1978, CDCSurveillance summaries. MMWR (Atlanta), 32(2SS, 9SS-13SS).

Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional de Epidemiología.Meningitis meningocócica. En: Cuadros epidemiológicos. Cuba1997, Minsap, La Habana.

69

Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional de Epidemiología(1999): Anteproyecto del programa de control de síndromesneurológicos infecciones. Minsap, La Habana.

Ministerio de Salud Pública (1994). Propuesta para discutir sobrevigilancia en salud a nivel de la atención primaria. Minsap, LaHabana.

Moreno González, F (1979): Resumen de la situación de vigilanciaepidemiológica en Paraguay. En: Seminario Subregional de Vigi-lancia Epidemiológica. Tercera Reunión de Autoridades de Vigi-lancia Epidemiológica. Mar del Plata, Argentina.

Muldoom, JT, LA. Wintermeyer, JA. Eure (1987). Occupationaldisease surveillance data sources, 1985. Am J public Health, Vol.77:1006.1008.

National Centers for Health Statistics (1985). Health promotion datafor the 1990 objectives, estimates from the National HealthInterview Survey of Health Promotion and Disease Prevention.United States, 1985. Advanced data from vital and health statisticsSeries No. 126, DHHS Publication No. 86-1250, Hyattsville,NCHS.

National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA) (1981).Fatal Accident Reporting Systems (FARS), user´s guide. NHTSA,Washington DC.

———. (1981): National Acciden Samplig Systems (NASS), analyticaluser´s manual. NHTSA, Washington DC.

OPS, OMS, Cuba. Ministerio de Salud Pública (1993): Consideracio-nes sobre el establecimiento de la Vigilancia en Salud en la Repú-blica de Cuba. Minsap, La Habana.

OPS, OMS (1991): Programa análisis de la situación de salud y sustendencias. Vigilancia de la situación de salud según condicionesde vida. Bol Epidemiol 12(3):7-9.

—— (1993): Programa de análisis de la situación de salud y sustendencias HDP/HDA. Metodología para el estudio de desigual-dades en la situación de salud. Bol Epidemiol Vol. 14(2):5-8.

—— (1998): Proyecto Lepra. Informe de la reunión técnica OPS/OMS de consulta sobre: Eliminación de la Lepra como problemade Salud Pública a nivel subnacional pos-eliminación de la Lepra.La Habana.

Ordóñez, C (1994): El enfoque clínico, epidemiológico y social en elplan del Médico y Enfermera de la Familia [inédito]. PoliclínicoPlaza. La Habana.

OPS, OMS (1974). Sistemas de vigilancia específicos para algunasenfermedades. Publicación Científica, No. 288, Washington DC.

OMS (1968): Reporte de las discusiones técnicas de la XXI AsambleaGeneral: La Vigilancia de las enfermedades transmisibles. CrónOMS, Vol. 22:10.

OPS (1979): Secretaría de Salud de la Salud de la Nación Argentina:Seminario subregional de vigilancia epidemiológica. En: Tercerareunión de autoridades de vigilancia epidemiológica. Organiza-ción Panamericana de la Salud. Mar del Plata.

OPS, OMS (1983): Informe final del Seminario Regional sobre usosy perspectivas de la Epidemiología. Publicación Científica, No.310, Buenos Aires.

OPS (1988): XIV Conferencia de la Asociación Latinoamericana y delCaribe de Educación en Salud Pública. Bol Epidemiol, 1(1):22.

———: (1973): Seminario Regional sobre Sistema de VigilanciaEpidemiológica de las Enfermedades Transmisibles y Zoonosisde las Américas. Publicación Científica, No. 288, Río de Janeiro.

—. (1983): Unidad de Epidemiología. Contribución de la Epidemiologíaen el desarrollo de los programas de salud en América Latina.Usos y perspectivas de la Epidemiología, Publicación Científica,No. PNSO 84-47, Buenos Aires.

5

Rodríguez, M. (1988): La telemática y la Vigilancia en Salud de Cuba.Memorias del II Simposio Hispanoamericano sobre Telemedicina,Asociación Hispanoamericana de Centros de Investigación y Em-presas de Telecomunicaciones, La Habana.

Romero, A (1979): El desarrollo de los sistemas de vigilanciaepidemiológica. Primer Seminario Subregional de VigilanciaEpidemiológica. Organización Panamericana de Salud, Mar delPlata.

Romero, A., E. Valverde (1975): Establecimiento de un sistema inte-gral de vigilancia epidemiológica. Bol Of Sanit Panam (Washing-ton) Vol. 78(6):501.

Romero, A (1982): "Vigilancia Epidemiológica", en Mazzaffere, V.Epidemiología y Salud Pública, Editorial Buenos Aires, pp. 53-106.

Rosemberg, ML (1985): Surveillance for suicide, homicide and domesticviolence: strengths, weakness and issues. Public Health Rep(Rockville), Vol. 100, 593-595.

Sedlak, AJ, GL. Bowen y MA Strauss: Domestic violence surveillancesystem feasibility study. Center for Disease Control, Rockville,Family Research Laboratory, Atlanta.

Sigerist, HE (1974): Historia y sociología de la Medicina. Editorial G.Molina, Bogotá.

Smith, DA y PL, Schnall (1980): Improved hypertension control usinga surveillance system in a neighborhood health center. Med Care,Vol. 18:766-774.

Smith G. Development of Rapid Epidemiologic Assessment methodsto evaluate health Status and Delivery Health Services. Int JEpidemiol, (London), Vol. 18, No, 2, 2-15.

696

Sundin, DS; DH. Pedersen y TM Fraizer (1986): Occupational hazardand surveillance. Am J Public Health (Washington DC), Vol.76:1083-1084.

Tejeiro, A (1975): La serie cronológica. Rev Cubana Adm Salud (LaHabana), Vol. 1:51.

Tello, O.C. Amelia, I. Pachon, F. Martínez (1998): La vigilancia de lasalud pública. Mac. Graw-Hill- Internacional, lugar de publica-ción (ciudad). Pp.435-463.

Terry, M (1983): Tendencias y perspectivas de los tres sistemas mun-diales de atención médica, Foro Mundial Salud, 1(1-2):43.

Thacker, SB. y RL. Berkelman (1988): Public Health Surveillance inthe United States, Epidemiol Rev (Baltimore), Vol. 10:164-190.

University of California at Los Ángeles. The Epidemiology of homicideon the city of Los Ángeles, 1970-1979. Centers for DiseasesControl, Atlanta.

Us Congress, Office of Technology Assessment (1986): Transportationof hazardous materials. (OTA Publication No. SET-304). Was-hington DC.

Us house of Representative (1986): Occupational Health HazardSurveillance: 72 years behind and counting. Sixty-first Report bythe Committee on Government Operations together with additionaland supplemental views, Publication No. 63, Washington Dc, USGPO.

OMS (1980): Miningococal surveillance: Wkly Epidem Rep, (Geneva),Vol. 23:170.

OMS (1980): Surveillance of Meningococcal meningitidis. WklyEpidem Rep (Geneva), Vol 40:309.

Zeballos, JB (1979): Resumen de la situación de vigilanciaepidemiológica. Tercera reunión de autoridades de vigilanciaepidemiológica. OPS, Mar del Plata.