FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO

DE LAS INFECCIONES ODONTOGNICAS

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FUNDAMENTOS BASICOS

Fundamentos bsicos de utilidad para el tratamiento de los pacientes que acuden al odontlogo por infecciones relacionadas con los dientes y las encas.

Los primeros tres fundamentos son quiz los ms importantes para determinar los resultados.

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Fundamento 1: determinar la gravedad de la infeccin

La mayora de las infecciones odontognicas son leves y solo requieren pequeos tratamientos quirrgicos.

Cuando el enfermo llega a la consulta, el objetivo inicial es valorar la gravedad de la infeccin.

Esta evaluacin se basa en una completa historia clnica del proceso infeccioso actual y en la exploracin fsica.

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Historia clnica completa.

El historial de la infeccin del paciente sigue las mismas lneas generales que cualquier otro historial clnico.

El propsito inicial es averiguar el sntoma principal del enfermo.

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En resumen:

El edema representa la fase ms inicial de inoculacin de la infeccin que se trata con mayor facilidad.

La celulitis es una infeccin aguda dolorosa con ms inflamacin y bordes difusos. Presenta una consistencia dura a la palpacin y no contiene pus visible.

La celulitis puede ser un proceso rpidamente expansivo en los casos de infecciones graves.

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Un absceso agudo es una infeccin ms madura, con dolor ms localizado, menos inflamacin y bordes bien circunscritos. Es fluctuante a la palpacin porque se trata de una cavidad tisular llena de pus.

Un absceso crnico es generalmente de crecimiento lento y menos grave que una celulitis, especialmente si ha drenado de forma espontnea al exterior.

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Fundamento 2: evaluar la situacin de los mecanismos de defensa del paciente

Una parte de la evaluacin del historial mdico del paciente tiene el propsito de estimar su capacidad de defensa frente a la infeccin.

Diversos procesos patolgicos y varios tipos de frmacos pueden afectar a esta capacidad.

Es ms probable que los pacientes inmunodeprimidos sufran infecciones que a menudo se agravan ms rpidamente

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Procesos mdicos que disminuyen las defensas del husped.

Algunas enfermedades metablicas no controladas, como:

la diabetes no controlada,

la insuficiencia renal terminal con uremia

y el alcoholismo con desnutricin,

Provocan una disminucin de la funcin leucocitaria, que incluye menos quimiotaxia, fagocitosis y destruccin bacteriana

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Depresin de las defensas del husped

Enfermedades metablicas no controladas Diabetes mal controlada. Alcoholismo. Desnutricin. Insuficiencia renal terminal. Enfermedades inmunodepresoras Virus de la inmunodeficiencia humana/sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Linfomas y leucemias. Otros procesos malignos. Enfermedades inmunolgicas congnitas y adquiridas. Tratamientos inmunosupresores Quimioterapia anticancerosa. Corticosteroides. Trasplante de rganos.

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Frmacos que disminuyen las defensas del husped

Los enfermos que reciben determinados frmacos tambin se encuentran inmunodeprimidos.

Los frmacos quimioteraputicos anticancerosos pueden disminuir el nmero total de leucocitos circulantes hasta cifras muy bajas,

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Enfermos que reciben terapia inmunosupresora, generalmente por un trasplante de rganos o por una enfermedad autoinmune.

Los frmacos ms comunes en estas categoras son ciclosporina, corticosteroides, tacrolimus y azatioprina.

Estos frmacos disminuyen la funcin de los linfocitos T y B y la produccin de inmunoglobulinas.

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Fundamento 3:

Decidir si el paciente debe ser tratado por un odontlogo general o por un cirujano oral y maxilofacial

La mayora de las infecciones odontognicas vistas por el odontlogo pueden ser manejadas con la expectativa de una rpida resolucin.

Cuando se tratan con procedimientos quirrgicos mnimos y, si estuviera indicado, con antibiticos, las infecciones odontognicas casi siempre responden rpidamente.

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Sin embargo, algunas de estas infecciones presentan un riesgo potencial para la vida del paciente y requieren un tratamiento mdico y quirrgico ms enrgico.

En estas situaciones especiales resulta esencial la identificacin precoz de la gravedad potencial, y estos enfermos deben ser enviados a un cirujano oral y maxilofacial para su tratamiento definitivo.

Existen tres criterios principales que indican

el inmediato envo del enfermo a un servicio de urgencias hospitalario porque suponen una amenaza inminente para la va area.

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El primero de ellos:

es una historia de infeccin que avanza rpidamente. Esto significa que la infeccin comenz 1 o 2 das antes de la entrevista y que est empeorando con rapidez, con aumento de la inflamacin, del dolor y de otros signos y sntomas asociados.

Este tipo de infeccin odontognica puede producir inflamacin de los planos fasciales profundos del cuello, que a su vez puede comprimir y desviar la va area.

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El segundo criterio :

Es la dificultad para respirar (disnea). Los enfermos que, como consecuencia de la infeccin, presentan intensa inflamacin de los tejidos blandos de las vas respiratorias altas, pueden tener dificultad para mantener permeable la va area

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El tercer criterio de urgencia:

Es la dificultad para tragar (disfagia). Las personas con infecciones agudas progresivas de los planos de la fascia profunda pueden tener incluso dificultad para tragar su propia saliva.

El babeo es un signo adverso porque la incapacidad de controlar las propias secreciones indica con frecuencia la existencia de un estrechamiento de la orofaringe y la posibilidad de obstruccin aguda de la va area.

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Existen algunos otros criterios : que indicaran la necesidad de enviar al paciente a un cirujano oral y maxilofacial.

Es posible que los enfermos con hinchazn extraoral, como infecciones de las paredes laterales de la boca submandibulares

Adems, aunque las infecciones cursan frecuentemente con fiebre alta, una temperatura corporal por encima de 38 C indica mayor probabilidad de infeccin grave, y este enfermo debe ser enviado al especialista.

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El trismo moderado o intenso puede ser signo de diseminacin de la infeccin a los planos masticadores (que rodean a los msculos de la masticacin) o, peor an, uno o los dos planos laterales farngeos y/o retrofarngeos que rodean a la faringe y la trquea.

En esta situacin, es necesario enviar al paciente al especialista para realizar una evaluacin de la permeabilidad de la va respiratoria.

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En resumen

Los tres principios bsicos anteriormente mencionados permiten al odontlogo valorar la gravedad de la infeccin, evaluar las defensas del husped y decidir rpidamente el mejor marco para el tratamiento del enfermo.

En situaciones dudosas, es siempre mejor equivocarse siendo precavido y enviar al paciente a un nivel superior de atencin profesional.

La adecuada toma de decisiones en esta fase puede evitar la aparicin de una importante morbilidad y la ocasional mortalidad que todava se produce por infecciones odontognicas

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Cuadro: Criterios para la remisin de un paciente al cirujano oral y maxilofacial

Dificultad para respirar. Dificultad para tragar. Deshidratacin. Trismo moderado a grave (apertura entre incisivos de

menos de 20 mm). Hinchazn que rebasa el proceso alveolar. Fiebre elevada (mayor de 38 C). Intenso malestar general y apariencia txica. Alteracin de las defensas del husped. Necesidad de anestesia general. Fracaso de un tratamiento previo

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Fundamento 4: tratar la infeccin quirrgicamente

El principio bsico del tratamiento de las infecciones odontognicas es efectuar un drenaje quirrgico y eliminar la causa de la infeccin. El tratamiento quirrgico puede variar desde algo tan elemental como: Una apertura por endodoncia y extirpacin de la

pulpa necrtica del diente hasta una operacin tan compleja como la amplia

incisin de los tejidos blandos en la regin submandibular y cervical por una infeccin grave

o incluso al drenaje mediastnico abierto.

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El objetivo primordial del tratamiento quirrgico de la infeccin es eliminar su causa, que la mayora de las veces es una pulpa

necrtica o una bolsa periodontal profunda.

Un objetivo secundario

Es facilitar el drenaje del pus acumulado y de los residuos necrticos.

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Cuando un paciente presenta una infeccin odontognica tpica, la apariencia ms probable es la de un diente cariado con radiotransparencia periapical y un pequeo absceso vestibular.

Ante esta presentacin, el odontlogo tiene las siguientes opciones quirrgicas:

Tratamiento endodntico o extraccin, con o sin ID.

Si no se pudiera salvar el diente o no se pudiese restaurar, se debe extraer tan pronto como sea posible

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Adems de la operacin de endodoncia o de la extraccin de la pieza dental, puede ser necesario efectuar:

un procedimiento de ID en caso de que la extensin de la infeccin haya rebasado la regin periapical.

Si la apertura endodntica de la pieza dental no proporciona un drenaje adecuado del absceso,

Es esencial realizar una ID.

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La incisin del absceso o de la celulitis permite la remocin del pus y de las bacterias acumuladas

en los tejidos subyacentes. La evacuacin de la cavidad del absceso

disminuye drsticamente la carga bacteriana y de residuos necrticos.

Al descomprimir los tejidos, la evacuacin tambin reduce la presin hidrosttica en la regin, lo que mejora el abastecimiento local de sangre e incrementa el aporte de defensas inmunolgicas y de antibiticos al rea infectada.

La ID de una celulitis sirve para abortar la diseminacin de la infeccin hasta planos anatmicos ms profundos

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La tcnica de la ID de un absceso o una celulitis vestibular es sencilla:

A. La infeccin periapical del premolar inferior origina un

considerable absceso vestibular.

B, Se realiza incisin del absceso con una hoja de bistur del n. 11.

C, Los picos de un pinza se insertan a travs de la incisin y se abren a continuacin de forma que su apertura rompa cualquier loculacin de pus que pueda existir en el tejido abscesificado.

D. Se inserta un pequeo dren hasta la profundidad de la cavidad del absceso.

E, El drenaje se deja suturado en posicin con un nico punto de seda negra.

Se debe observar que el pus suele drenar por el lado de un drenaje tubular y no por l.

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Es importante evitar la incisin :

a travs de un frenillo o en el trayecto del nervio mentoniano, en la regin premolar inferior.

Cuando se realicen operaciones extraorales de ID, se debe cumplir con una serie ms compleja de criterios para seleccionar la zona de incisin.

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siempre que se pueda lograr inyectando el anestsico en un rea alejada de la zona de la infeccin.

Alternativamente, se puede realizar infiltracin local de una solucin anestsica dentro y en los alrededores del rea que se va a drenar.

Una vez que se ha utilizado una aguja para anestesia local en la zona infectada, no se debe reutilizar en otra rea no infectada.

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En el drenaje una alternativa que se utiliza con frecuencia es una pequea tira estril de un dique de goma o de material de guantes quirrgicos

El drenaje debe permanecer en su lugar hasta que deje de salir material del absceso, habitualmente entre 2 y 5 das.

La retirada se realiza cortando el punto de sutura y deslizando el drenaje fuera de la herida.

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Habitualmente, no requieren ID las infecciones en fase de inoculacin que inicialmente aparecen como edema con inflamacin blanda, empastada, difusa y levemente dolorosa.

El manejo quirrgico de las infecciones de este tipo se limita a la eliminacin de la pulpa necrtica o a la extraccin de la pieza dental afectada.

Se puede administrar tratamiento antibitico adyuvante, de acuerdo con las indicaciones que siguen.

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Es fundamental tener presente que el principal mtodo de tratamiento de las infecciones odontognicas es: la ciruga que elimina la fuente de la infeccin y

drena los espacios anatmicos afectados por una celulitis indurada o por un absceso.

Siempre que se diagnostique un absceso o una celulitis, el cirujano debe drenarlos.

Si no se hace, se producir un empeoramiento de la infeccin y no se lograr su resolucin, incluso si se administran antibiticos.

Aunque no se pueda abrir o extraer la pieza dental inmediatamente, se debe realizar ID.

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Algunos clnicos piensan que la tcnica de ID de la celulitis podra favorecer que la infeccin se propague a tejidos ms profundos al dejarlos expuestos a las bacterias infectantes.

La experiencia de otros odontlogos ha mostrado que la colocacin de un drenaje para la celulitis sirve para abortar la extensin de la infeccin.

En un estudio prospectivo con 37 pacientes hospitalizados por infeccin odontognica grave, se practic drenaje aproximadamente a un 25% de los casos durante la fase de celulitis.

Por anlisis multivariado, la fase de la infeccin no tuvo ningn efecto significativo sobre las complicaciones o la duracin de la estancia hospitalaria.

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Algoritmo de tratamiento para las infecciones odontognicas. 34

El odontlogo debe determinar Si la infeccin se encuentra en la fase de inoculacin (edema) o si ha progresado a celulitis o absceso.

En la fase de inoculacin, la causa dental de la infeccin debe ser tratada quirrgicamente. En esta fase, un antibitico tambin podra acelerar la resolucin de la infeccin.

Si esta ha progresado a celulitis o absceso,:

Se debe realizar entonces ID y el adecuado tratamiento dental.

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En resumen:

debe enviarse inmediatamente al paciente a un cirujano oral y maxilofacial en presencia de:

afectacin de la va respiratoria,

de propagacin de la infeccin ms all del proceso alveolar,

afectacin del sistema inmunitario o procesos mdicos concomitantes,

o signos de afectacin sistmica,

o, en casos de riesgo vital

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Fundamento 5: apoyar mdicamente al paciente

La resistencia sistmica del paciente a la infeccin es quiz el factor determinante para obtener un buen resultado.

Es necesario tener en cuenta la resistencia sistmica del husped en tres reas:

afectacin del sistema inmunitario,

control de las enfermedades sistmicas concomitantes

y reservas fisiolgicas

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Las infecciones odontognicas que aparecen en pacientes con afectacin del sistema inmunitario deben ser tratadas por un especialista.

A menudo es necesario hospitalizar al paciente y solicitar una interconsulta mdica.

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algunos enfermos sin enfermedades mdicas debilitantes podran tener las reservas fisiolgicas reducidas o alteradas como para luchar contra una infeccin odontognica.

Por ejemplo, los nios son especialmente propensos a la deshidratacin y a presentar fiebre muy elevada.

Por el contrario, los ancianos tienen una menor capacidad de producir respuesta febril, pero tambin son propensos a la deshidratacin.

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Se debe aconsejar a los pacientes que beban la suficiente cantidad de agua o zumos que les haga sentir la necesidad de orinar regularmente,

y que tomen suplementos nutritivos altamente calricos.

Tambin se les prescribirn los analgsicos adecuados para el alivio del dolor, de forma que puedan descansar.

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Fundamento 6: elegir y prescribir el antibitico adecuado

La eleccin del antibitico adecuado para tratar una infeccin odontognica debe ser concienzuda.

Cuando se hayan sopesado todos los factores, el clnico podra decidir:

que no es necesario administrar ningn antibitico,

mientras que en otras situaciones estara indicado administrar un tratamiento antibitico.

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A la hora de elegir un antibitico de entre los casi 70 disponibles actualmente, se deben considerar diversos factores.

Los antibiticos deben considerarse una espada de doble filo.

Aunque seguramente su correcta utilizacin resolver drsticamente las infecciones y las curar,

si se usan mal sus beneficios sern escasos

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Los estudios han demostrado que incluso la administracin de penicilina oral favorece el crecimiento de microorganismos resistentes a la penicilina en la flora orofarngea del enfermo, de sus familiares, e incluso de sus compaeros de trabajo o de estudios.

Por ello se recomienda tener en cuenta las directrices que se exponen a continuacin a la hora de elegir un antibitico especfico.

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Determinar la necesidad de administrar antibiticos.

Un error conceptual muy frecuente es creer que, por definicin, todas las infecciones se tratan con antibiticos.

Esto no es necesariamente cierto.

En algunas situaciones los antibiticos no son tiles e incluso pueden estar contraindicados.

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A la hora de tomar esta determinacin hay que considerar tres factores:

En primer lugar,:

La gravedad de la infeccin cuando el enfermo llega al odontlogo.

Si la infeccin ha provocado inflamacin, ha progresado rpidamente o es una celulitis difusa:

se apoya el uso de antibiticos adems del tratamiento quirrgico.

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En segundo lugar,

si se puede aplicar un tratamiento quirrgico adecuado o no.

En muchas situaciones, la extraccin de la pieza dental desencadenante del proceso puede tener como consecuencia la rpida resolucin de la infeccin

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En contra de la opinin ms extendida, la extraccin de un diente en presencia de infeccin no favorece su diseminacin.

Diversos estudios han demostrado que la extraccin de una pieza dental en presencia de infeccin acelera su resolucin y minimiza las complicaciones,.

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Por lo tanto, en presencia de infeccin se recomienda

la extraccin de la pieza (o piezas) desencadenante del proceso;

no es necesario instaurar un perodo previo de terapia antibitica.

Es ms, cuando no pueda realizarse la ciruga de forma inmediata, no se puede confiar en que un ciclo de antibiticos retrase el empeoramiento de la infeccin

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En un estudio ciego de 130 pacientes que se presentaron en urgencias hospitalarias con dolor dental, no se hall una diferencia notable en cuanto a avance la infeccin entre el grupo que recibi placebo y el que recibi un antibitico

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Finalmente, la tercera consideracin es:

la situacin de las defensas inmunitarias del paciente.

Un paciente joven y sano puede ser capaz de movilizar sus defensas y quiz no necesite tratamiento antibitico para la resolucin de una infeccin menor

Cuando se consigue un equilibrio de estos tres factores, resultan muy claras varias indicaciones bien definidas para el uso de antibiticos en odontologa

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Indicaciones para el uso teraputico de antibiticos

La primera indicacin, y la ms frecuente, es la presencia de una infeccin de comienzo agudo con hinchazn difusa y dolor moderado a intenso.

Esta infeccin se encuentra habitualmente en fase de celulitis, y con la adecuada terapia antibitica, ID y tratamiento de la pieza dental responsable cabe esperar una rpida resolucin

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La segunda indicacin es prcticamente cualquier tipo de infeccin en un paciente cuya salud est afectada desde el punto de vista inmunolgico.

Dichos pacientes con infecciones de cualquier gravedad deben ser considerados candidatos a recibir antibiticos

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La tercera indicacin de terapia antibitica es

la presencia de una infeccin que ha progresado hasta afectar a los planos fasciales profundos.

En estas situaciones, la infeccin es suficientemente enrgica como para rebasar el proceso alveolar del hueso mandibular, lo que indica que las defensas del husped son inadecuadas para detenerla.

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La cuarta indicacin es :

la existencia de pericoronitis grave, con fiebre por encima de 37,8 C, trismo e inflamacin de un lado de la cara,

lo que ocurre con ms frecuencia alrededor de un tercer molar mandibular retenido.

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Indicaciones para el uso teraputico de antibiticos

Inflamacin que rebasa el proceso alveolar.

Celulitis.

Trismo.

Linfadenopata.

Fiebre por encima de 38 C.

Pericoronitis grave.

Osteomielitis.

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Situaciones en las que no es necesario el uso de antibiticos

Exigencia del enfermo.

Dolor intenso.

Dolor de muelas.

Absceso periapical.

Alveolitis seca.

Mltiples extracciones dentales en un paciente no

inmunodeprimido.

Pericoronitis leve (inflamacin del oprculo solamente).

Absceso alveolar drenado.

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Situaciones en las que no es necesario el uso de antibiticos

La primera de estas situaciones es la presencia de un pequeo absceso crnico, bien localizado, en cuyo caso la extraccin de la pieza dental originaria del proceso tiene como consecuencia la completa evacuacin de un absceso periapical,

siempre y cuando las defensas inmunitarias del paciente se encuentren intactas y no presente ningn otro trastorno de inmunodepresin

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Un ejemplo de esta situacin es:

el paciente asintomtico que puede necesitar la extraccin de la pieza dental con un absceso crnico periapical, un ndulo parlico que drena espontneamente o una periodontitis intensa

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Una segunda contraindicacin similar es la de un absceso dentoalveolar bien localizado, con poca o ninguna inflamacin facial.

En estas situaciones se puede realizar una endodoncia o extraer la pieza dental junto con ID de la inflamacin del proceso alveolar, lo que provoca una rpida resolucin en la mayora de los pacientes

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La tercera situacin es:

una ostetis alveolar localizada o alveolitis seca.

El tratamiento de este proceso es principalmente paliativo, y la alveolitis seca no se trata como una infeccin.

Aunque los patgenos bacterianos pueden desempear algn papel en la etiologa de la alveolitis seca, el problema clnico de este proceso suele resolverse solo y parece deberse a fibrinolisis prematura (disolucin de un cogulo sanguneo)

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En cuarto lugar,

los enfermos con pericoronitis leve acompaada de un pequeo edema gingival y escaso dolor no requieren antibiticos para la curacin de su infeccin.

La irrigacin con agua oxigenada o clorhexidina, ms la extraccin de la pieza dental todava parcialmente incluida, conseguir la resolucin.

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No se deben prescribir antibiticos nicamente porque el paciente los pida para un simple dolor dental ni para extracciones dentales en una persona sin afectacin del sistema inmunitario

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En resumen:

los antibiticos deben administrarse cuando existan pruebas evidentes de que la invasin bacteriana a los tejidos profundos sobrepasa lo que las defensas del husped puedan subsanar.

Los pacientes que presenten alguna alteracin de su capacidad para defenderse frente a la infeccin

y aquellos otros con infecciones que no sean subsidiarias de tratamiento quirrgico inmediato, quiz sean candidatos a recibir un tratamiento antibitico

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Los antibiticos no se deben utilizar cuando no se encuentren pruebas de invasin bacteriana de los tejidos profundos,

ya que no aceleran la curacin de la herida y no proporcionan ningn beneficio en los procesos no bacterianos (por ejemplo, vricos).

Los enfermos con pulpitis inflamatoria refieren dolor intenso, pero este dolor es consecuencia de la reaccin inflamatoria local en el interior de la pulpa, no de la diseminacin de la infeccin bacteriana a tejidos ms profundos.

Estos enfermos no deben recibir tratamiento antibitico como norma.

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Utilizar la terapia emprica como hbito

Las infecciones odontognicas estn producidas por un grupo muy previsible de bacterias;

La sensibilidad antibitica frente a estos microorganismos es bien conocida y constante.

Como consecuencia, no es necesario solicitar pruebas de cultivos y sensibilidad en las infecciones odontognicas comunes

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Las bacterias que originan infecciones odontognicas son en su abrumadora mayora:

los estreptococos facultativos de la boca, estreptococos anaerobios como Parvimonas micra (antes llamado Peptostreptococcus micros), y especies de Prevotella y Fusobacterium.

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Los antibiticos administrados por va oral que son eficaces frente a las infecciones odontognicas son:

la penicilina, la amoxicilina, la clindamicina, la azitromicina, el metronidazol y el moxifloxacino

Antibiticos administrados por va oral eficaces en las infecciones odontognicas

Penicilina.

Amoxicilina.

Clindamicina.

Azitromicina.

Metronidazol.

Moxifloxacino. 67

Una revisin sistemtica reciente de estudios clnicos que comparaban la penicilina o la

amoxicilina con antibiticos nuevos revel que:

cuando se realizaba una operacin dental correcta, ninguno de los antibiticos ms nuevos presentaba una tasa de curaciones significativamente ms alta que la amoxicilina o la penicilina.

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Excepto el metronidazol, los antibiticos mencionados son eficaces frente a estreptococos aerobios y facultativos y frente a los anaerobios de la boca.

El metronidazol es eficaz solamente frente a bacterias anaerobias obligadas, pero en un estudio prospectivo se ha observado que esta clase de antibiticos tambin es eficaz en las infecciones odontognicas

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Como la microbiologa y la sensibilidad antibitica de los patgenos orales son bien conocidas, una razonable maniobra teraputica consiste en utilizar uno de estos antibiticos empricamente, es decir, administrar el antibitico en la creencia de que se est dando el frmaco apropiado.

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Habitualmente, ese frmaco de eleccin es la penicilina.

Las alternativas a utilizar en pacientes alrgicos a la penicilina son la clindamicina y la azitromicina.

El metronidazol solamente es til frente a las bacterias anaerobias y se debe reservar para las situaciones en las que se identifique la presencia exclusiva de anaerobios (o bien en combinacin con otro antibitico, como la penicilina, que presente actividad frente a bacterias aerobias, o cuando otros antibiticos estn contraindicados).

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Con frecuencia, los enfermos no toman la medicacin en la forma que se les indica. Ya en el ao 400 a.C. Scrates adverta a los mdicos que tuvieran en cuenta que los pacientes mienten sobre la toma de las medicaciones prescritas.

Existen datos fiables de numerosos estudios que demuestran que el cumplimiento del paciente disminuye conforme aumenta el nmero de comprimidos diarios.

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Cuando es necesario tomar el medicamento prescrito solamente una vez al da, el cumplimiento del enfermo es aproximadamente del 80%.

Sin embargo, cuando es necesario tomarlo dos veces al da, el cumplimiento disminuye hasta el 69%,

y desciende an ms, hasta el 35%, cuando se trata de cuatro veces al da.

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Por tanto,

si el clnico tiene una razonable capacidad de eleccin y con el fin de mejorar el cumplimiento del paciente, debe prescribir antibiticos que puedan tomarse el menor nmero posible de veces al da.

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Por ejemplo:

la amoxicilina y la clindamicina se toman habitualmente tres veces al da en vez de cuatro (como la penicilina).

La azitromicina (macrolido) se toma dos veces al da, en lugar de cuatro (como la eritromicina).

El moxifloxacino (quinolona) se toma una vez al da.

Es preferible administrar un frmaco que se pueda tomar con menos frecuencia

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La realizacin de pruebas de cultivo y sensibilidad como norma no es rentable en las infecciones odontognicas comunes.

Sin embargo, existen algunos casos en los que el odontlogo debe pensar seriamente el envo de una muestra para pruebas de cultivo y sensibilidad

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El primero de estos casos es :

la rapidez de inicio y diseminacin de una infeccin grave.

La demora en la identificacin bacteriana puede tener desastrosas consecuencias en esta situacin y por eso se impone un cultivo inmediato en el curso de la infeccin

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El segundo caso es :

el de la infeccin postoperatoria. Si el enfermo no presentaba signos de infeccin cuando se realiz la ciruga original pero vuelve infectado a los 3 o 4 das, aumenta la posibilidad de que la causa sean bacterias no pertenecientes a la autctona de la boca.

La precisa identificacin de las bacterias causales en un primer momento facilita la pronta administracin del antibitico adecuado y con ello la resolucin de la infeccin

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El tercer caso es:

El de una infeccin que no se resuelve como se esperaba.

En estas situaciones, el clnico debe hacer todo lo posible para obtener una muestra de pus o de lquido tisular para pruebas de cultivo y sensibilidad

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El cuarto caso es :

el de una infeccin recurrente. Cuando se resuelve el problema infeccioso inicial y al cabo de un perodo libre de infeccin de entre 2 das y 2 semanas sigue una segunda infeccin,

la probabilidad de que est producida por bacterias resistentes al antibitico previamente utilizado es muy elevada

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El quinto caso es

el de los pacientes con defensas inmunitarias bajas.

Los pacientes inmunodeprimidos tienen propensin a albergar patgenos no habituales que pueden identificarse por las pruebas de cultivo y sensibilidad.

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Es previsible que en el futuro las pruebas de cultivo y sensibilidad convencionales sean reemplazadas por mtodos moleculares que se utilizan actualmente en investigacin.

Incluso tras su muerte, las bacterias podrn ser identificadas a partir de su material gentico utilizando la reaccin en cadena de la polimerasa para amplificar cantidades diminutas del cido ribonucleico (ARN) y del cido desoxirribonucleico (ADN) bacteriano

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En un futuro, estos mtodos tambin pueden ser capaces de detectar directamente los genes responsables de la resistencia a los antibiticos, lo que permitir hacer el rpido diagnstico de la especie infectante y de sus patrones de sensibilidad antibitica

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Utilizar los antibiticos de espectro reducido.

Si el antibitico es de espectro reducido, solo mata a una gama corta de bacterias. Por ejemplo, la penicilina acta frente a los estreptococos y frente a las bacterias anaerobias de la flora oral, pero tendr poco efecto sobre los estafilococos de la piel y prcticamente ninguno sobre las bacterias gastrointestinales (GI).

Como consecuencia, la penicilina tiene poco o ningn efecto sobre el tracto GI y no facilita el desarrollo de resistencia a una multitud de bacterias

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Por el contrario, frmacos como la amoxicilina- clavulnico (Augmentine) son antibiticos de amplio espectro que no solo inhiben a los estreptococos y a los anaerobios orales, sino a una gran variedad de estafilococos y de bacilos gramnegativos entricos.

Por lo tanto, este antibitico produce cierto efecto sobre las bacterias de la piel y gastrointestinales que puede provocar problemas originados por alteraciones en la flora del husped y sobrecrecimiento de bacterias resistentes

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Adems, los antibiticos de amplio espectro permiten que muchas bacterias se vuelvan resistentes y esa resistencia puede ser transmitida por nuestros pacientes a sus familiares, a compaeros de trabajo y a comunidades enteras.

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El Consejo de Asuntos Cientficos de la American Dental Association (ADA) ha emitido unas directrices, basadas en una revisin de la literatura cientfica disponible, en las que se recomienda:

que los odontlogos utilicen nicamente antibiticos de espectro reducido para las infecciones simples.

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Antibiticos de espectro limitado tiles para el tratamiento de infecciones odontognicas simples Penicilina. Amoxicilina Clindamicina. Metronidazol. Antibiticos de espectro limitado tiles para el tratamiento de infecciones odontognicas complejas Amoxicilina con cido clavulnico (para las

infecciones sinusales). Azitromicina. Tetraciclina. Moxifloxacino.

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Una infeccin compleja podra ser definida como aquella cuya diseminacin ha sobrepasado el proceso alveolar y el vestbulo oral, con fracasos previos del tratamiento, o en un paciente inmunodeprimido.

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Infecciones odontognicas simples y complejas

Infecciones odontognicas simples

Inflamacin limitada al proceso alveolar y al plano vestibular.

Primer intento de tratamiento.

Paciente no inmunodeprimido.

Infecciones odontognicas complejas

La inflamacin sobrepasa el plano vestibular.

Fracaso de un tratamiento previo.

Paciente inmunodeprimido.

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En resumen:

los antibiticos que presentan un espectro de actividad limitado frente a los organismos causales son tan eficaces como los de amplio espectro,

pero sin alterar las poblaciones que conforman la microflora normal del husped y sin que aumente la posibilidad de provocar resistencia bacteriana.

Con la ciruga apropiada se puede elegir bien entre los antibiticos ms utilizados de acuerdo con su seguridad, su coste y el historial mdico del paciente.

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Utilizar el antibitico con la menor incidencia

de toxicidad y efectos secundarios. Los antibiticos que se utilizan desde hace ms

tiempo en las infecciones odontognicas presentan una incidencia sorprendentemente baja de problemas relacionados con su toxicidad.

Sin embargo, los de nueva generacin pueden tener toxicidad e interacciones farmacolgicas significativas.

Por ello, es cada vez ms importante que el clnico conozca la toxicidad, los efectos secundarios y las interacciones farmacolgicas de los frmacos que vaya a administrar.

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El principal efecto adverso de la penicilina es la alergia.

Aproximadamente del 2 al 3% de la poblacin general es alrgica a la penicilina.

La penicilina no presenta ningn otro efecto secundario ni toxicidad importante cuando se administra en el rango normal de dosificacin utilizado por los odontlogos

93

Igualmente, la azitromicina y la clindamicina presentan una baja incidencia de toxicidad y efectos secundarios.

La clindamicina puede producir diarrea grave denominada colitis seudomembranosa o colitis por antibiticos.

Algunos otros frmacos, como la ampicilina y las cefalosporinas orales, tambin pueden causar este problema

94

La eliminacin de gran parte de la flora anaerobia del intestino grueso permite el crecimiento excesivo de otra bacteria resistente a los antibiticos, Clostridium difficile.

Esta bacteria produce toxinas que lesionan la pared del intestino grueso y provoca colitis. Debe advertirse a los pacientes que tomen clindamicina, amoxicilina o cefalosporinas de la posibilidad de que aparezca diarrea acuosa intensa; en ese caso, deben contactar con el odontlogo que les recet el antibitico.

95

Entre los nuevos miembros de la familia de los macrlidos (familia de la eritromicina), la azitromicina presenta la mejor combinacin de eficacia, baja toxicidad e interacciones farmacolgicas infrecuentes.

La eritromicina ya no se considera eficaz frente a los patgenos orales, y comparte con la claritromicina la tendencia a originar interacciones farmacolgicas que afectan al sistema enzimtico microsomal del hgado.

96

El moxifloxacino es un nuevo miembro de antibiticos de la clase de las fluoroquinolonas que tiene mucha ms eficacia frente a patgenos orales que otros miembros ms antiguos de esta clase.

Sin embargo, presenta una significativa toxicidad, como debilidad muscular y obnubilacin mental, (confusin mental en el que la persona no sabe si est totalmente consciente o no ), y graves interacciones farmacolgicas, potencialmente letales, con muchos frmacos utilizados con frecuencia.

97

El moxifloxacino est tambin contraindicado en los nios de menos de 18 aos y en las mujeres gestantes porque dificulta el crecimiento de los cartlagos.

Como otros antibiticos modernos, el moxifloxacino es muy caro y se debe reservar para los especialistas para el tratamiento de infecciones graves, en las que no se disponga de ningn otro frmaco eficaz.

98

Las cefalosporinas orales, como la cefalexina y el cefadroxilo, han perdido gran parte de su eficacia en el tratamiento de las infecciones odontognicas.

Estos antibiticos ya no se utilizan habitualmente para las infecciones odontognicas, a pesar de que solo conllevan leves problemas de toxicidad.

Al igual que la penicilina, las cefalosporinas pueden provocar reacciones alrgicas

99

Se deben administrar con precaucin a pacientes con alergia a la penicilina porque pueden ser tambin alrgicos a estas.

Los enfermos que hayan experimentado cualquier reaccin de tipo anafilctico a la penicilina no deben recibir una cefalosporina porque presentan una mayor probabilidad de que reaparezca un episodio de riesgo vital.

100

Al igual que las cefalosporinas, las tetraciclinas ya no se consideran tiles para tratar las infecciones odontognicas,

excepto cuando se utilizan de forma tpica en concentraciones locales muy elevadas, como cuando se insertan en el interior de bolsas periodontales.

101

Finalmente, cuando las toman las embarazadas, las tetraciclinas pueden producir:

cambios de coloracin de los dientes de sus bebs o en los nios que cuando las toman se encuentran an en la fase de desarrollo de los dientes (por debajo de los 12 aos).

En este ltimo caso, estos cambios de color son consecuencia del efecto quelante de las tetraciclinas sobre el calcio, lo que provoca la incorporacin de la tetraciclina al diente en desarrollo

102

El metronidazol presenta efectos txicos moderados, entre los cuales el ms destacado son las tpicas molestias GI.

Este frmaco tambin puede producir un efecto disulfiram; esto es, los pacientes que estn

tomando metronidazol y consuman etanol (alcohol) pueden experimentar un episodio brusco de retortijones abdominales y vmitos.

103

Si es posible, utilizar un antibitico bactericida.

Los antibiticos pueden matar a las bacterias (antibiticos bactericidas)

o interferir con su crecimiento (antibiticos bacteriostticos).

Los antibiticos bactericidas interfieren habitualmente con la produccin de la pared celular en las nuevas bacterias que se forman y se multiplican

El antibitico mata realmente las bacterias, de manera que los leucocitos, el complemento y los anticuerpos del husped desempean un papel menos importante en la lucha contra el microorganismo.

104

Los antibiticos bacteriostticos interfieren con la reproduccin y el crecimiento de la bacteria.

Este enlentecimiento de la reproduccin bacteriana permite que las defensas del husped lleguen hasta el rea de infeccin, fagociten las bacterias existentes y las destruyan.

Los antibiticos bacteriostticos requieren unas defensas del husped razonablemente intactas.

Este tipo de antibiticos se debe evitar en pacientes

con alteracin de los sistemas inmunitarios de defensa.

Los antibiticos bactericidas deben ser el frmaco de eleccin en los enfermos con alteracin de sus mecanismos de defensa.

105

Tener en cuenta el coste de los antibiticos.

El coste de los antibiticos para el enfermo es muy variable.

Los de nueva generacin tienden a ser ms caros mientras que los de generaciones anteriores, que

suelen estar fabricados por diversas compaas, tienden a ser ms baratos.

Los frmacos genricos tambin suelen ser ms baratos que sus homlogos de marca registrada.

No se dispone de genricos de los frmacos ms modernos.

Cuando los dems factores sean equivalentes, el clnico debe prescribir el antibitico menos costoso

106

Fundamento 7: administrar los antibiticos de forma adecuada

Una vez tomada la decisin de prescribir un antibitico al paciente, el frmaco se debe administrar a las dosis adecuadas y con el intervaloapropiado

107

Habitualmente, el fabricante del antibitico recomienda la dosificacin y administracin ms adecuada.

Lo correcto es que se alcancen concentraciones plasmticas suficientemente elevadas como para matar las bacterias que sean sensibles al antibitico

pero sin llegar a cifras que provoquen toxicidad. Habitualmente, la concentracin plasmtica

mxima del frmaco debe estar como mnimo cuatro o cinco veces por encima de la concentracin mnima inhibitoria frente a las bacterias involucradas en la infeccin

108

Claramente, algunos enfermos dejan de tomar los antibiticos una vez que han remitido los sntomas agudos y raramente los siguen tomando despus del cuarto o el quinto das tal como fueron prescritos.

Por tanto, el antibitico con un mejor cumplimiento sera aquel que pudiese ser administrado una vez al da durante no ms de 4 o 5 das.

Los estudios han demostrado que para infecciones odontognicas un ciclo de 4 das de penicilina, junto con la adecuada ciruga, era tan eficaz como un ciclo de 7 das del antibitico.

El clnico debe dejar claro al paciente que debe tomar la totalidad de los antibiticos prescritos

109

Fundamento 8: evaluar con frecuencia al paciente

Despus de la ciruga y los antibiticos, se vigilar atentamente la respuesta del paciente al tratamiento y las complicaciones.

En la mayora de las situaciones se debe pedir al paciente que vuelva al odontlogo 2 o 3 das despus de haber finalizado el tratamiento original.

Por lo general, se le ve muy mejorado.

110

Si el tratamiento tiene xito, la inflamacin y el dolor habrn disminuido drsticamente.

El odontlogo debe comprobar la zona de ID para determinar si se debe retirar ya el drenaje.

Tambin se deben evaluar otros parmetros, como presencia de fiebre, trismo, inflamacin y la sensacin subjetiva de mejora por parte del paciente.

Si la respuesta al tratamiento no fuera satisfactoria, se le explorar exhaustivamente en busca de claves que expliquen el fracaso

111

Motivos de fracaso del tratamiento

Ciruga errnea. Depresin de las defensas del husped. Cuerpo extrao. Problemas relacionados con el antibitico: Falta de cumplimiento del enfermo. El frmaco no llega a la zona de infeccin. Dosis demasiado baja del frmaco. Identificacin errnea de la bacteria. Antibitico incorrecto

112

Se debe evaluar de nuevo la conveniencia de extraccin de la pieza dental,

o que haya que realizar incisin y drenaje de una infeccin extendida a un rea no detectada en el primer tratamiento.

En ocasiones podra ser necesario ingresar en el hospital a estos pacientes por motivos de seguridad de las vas respiratorias, para una ciruga ms amplia, y para su tratamiento con antibiticos intravenosos.

113

Una segunda razn que podra explicar un fracaso del tratamiento

es la depresin de los mecanismos de defensa del husped.

Se debera realizar una revisin de los antecedentes mdicos del enfermo y hacer preguntas meticulosas adicionales para sondear esta posibilidad.

114

Adems de las enfermedades inmunodepresoras, tambin se deben tener en cuenta, y corregir si fuera necesario, otros procesos que disminuyen las reservas fisiolgicas, como la deshidratacin, la desnutricin y el dolor.

115

Una tercera razn para el fracaso del tratamiento es:

la presencia de un cuerpo extrao. Aunque esta situacin es poco probable en una infeccin odontognica,

el odontlogo debera pensar en elaborar un historial clnico ms detallado y obtener una radiografa periapical de la zona infectada que certifique que no existe un cuerpo extrao radiopaco

116

Cada vez con ms frecuencia, los implantes dentales actan como cuerpos extraos,

y la capacidad de las bacterias para quedar fuera del alcance del sistema inmunitario en los huecos superficiales

as como las irregularidades, pueden perpetuar la infeccin hasta que el implante sea desbridado o extrado.

117

Finalmente, puede existir algn problema con el antibitico

que se administr al paciente.

En primer lugar, el odontlogo debe averiguar si el paciente ha cumplido fielmente la posologa.

El enfermo debe obtener y tomar el antibitico de acuerdo con las instrucciones recibidas

118

Otro problema que se debe tener en cuenta es si el antibitico lleg hasta el rea infectada.

La penetracin de los antibiticos en las cavidades de los abscesos es mala.

El fracaso del antibitico para llegar al rea de la infeccin puede estar relacionado con una ciruga o drenaje incorrectos, con un inadecuado aporte sanguneo a la zona o con una dosis que es demasiado baja para ser eficaz frente a las bacterias causales

119

Otro problema relacionado con los antibiticos es:

la identificacin errnea de la bacteria causante de la infeccin.

Si no se realiz cultivo en el tratamiento quirrgico inicial o no se realiz ciruga al inicio, el odontlogo debe obtener una muestra para pruebas de cultivo y sensibilidad.

120

Finalmente, es posible que se haya prescrito un antibitico inadecuado para la infeccin,

Lo que puede suceder por un diagnstico bacteriano incorrecto

o por aumento de resistencia antibitica de las bacterias orales.

Por ejemplo, entre el 25 y el 35% de los microorganismos del gnero Prevotella son resistentes a la penicilina, pero raramente producen infeccin persistente si se administra penicilina y se realiza la adecuada ciruga

121

Sin embargo:

Si el enfermo presenta una infeccin persistente de bajo grado que no se resuelve a pesar de la adecuada ciruga, sera apropiado administrar un antibitico eficaz frente a anaerobios, como la clindamicina.

122

El odontlogo tambin debe ser consciente de la posibilidad de infecciones secundarias o superinfecciones.

La infeccin secundaria ms frecuente observada por los odontlogos es la candidiasis oral o vaginal.

Se produce por el sobrecrecimiento de microorganismos del gnero Candida como consecuencia de la alteracin de la flora oral por el tratamiento antibitico.

Cuando se altera la flora normal del husped tambin pueden surgir otras infecciones secundarias,

pero no se ven con demasiada frecuencia durante el tratamiento de las infecciones odontognicas

123

Quizs el drenaje puede haber sido extrado antes de tiempo y haberse cerrado prematuramente la zona del drenaje, repitiendo as el proceso infeccioso.

Si reaparece la infeccin, se debe estudiar la necesidad de nueva intervencin quirrgica y reinstauracin del tratamiento antibitico.

124

FUNDAMENTOS DE PROFILAXIS

DE LA INFECCIN DE LAS HERIDAS

125

La utilizacin de antibiticos para la profilaxis de la infeccin de la herida postoperatoria puede ser eficaz y deseable en determinadas situaciones.

Por otro lado, existen pocas pruebas cientficas que apoyen la eficacia de los antibiticos como profilaxis en odontologa y en ciruga oral y maxilofacial

126

Sin embargo, si los antibiticos profilcticos son eficaces para prevenir las infecciones de la herida postoperatoria y las infecciones hematgenas de zonas anatmicas distantes.

tendran tres particulares ventajas

127

En primer lugar:

los antibiticos profilcticos podran reducir la incidencia de infeccin postoperatoria y, por ende, su morbilidad.

Cuando un paciente se infecta tras la ciruga, la curacin de la herida y la recuperacin se retrasan sustancialmente

128

En segundo lugar:

Una profilaxis antibitica adecuada y eficaz puede reducir el coste de la atencin sanitaria.

Al disminuir la incidencia de infeccin postoperatoria, el paciente se puede ahorrar los costes de volver al odontlogo, de comprar ms antibiticos y de perder ms das de trabajo

129

Y finalmente,

el uso adecuado de antibiticos profilcticos requiere una administracin ms corta que la necesaria para el uso teraputico, disminuyendo as posiblemente la cantidad total de antibiticos utilizados por la poblacin.

Por el contrario, cuando no se utilizan bien, los antibiticos profilcticos se asocian en realidad a un aumento del riesgo de infeccin postoperatoria,

generalmente por una bacteria resistente a dicho antibitico.

130

El uso de antibiticos profilcticos tiene otras desventajas.

En primer lugar, pueden alterar la flora del husped.

El cuerpo est poblado por una gran variedad de bacterias que mantienen una relacin simbitica con el husped.

Cuando se administran antibiticos se eliminan algunas de estas bacterias, lo que permite el sobrecrecimiento de otras bacterias resistentes a los antibiticos y quiz ms patgenas que podran entonces causar infeccin

131

Segundo:

como han demostrado diversos estudios, la administracin de antibiticos a un paciente favorece que algunos microorganismos resistentes al antibitico se propaguen a sus familiares y a la comunidad.

En tercer lugar,

en determinadas situaciones, el riesgo de infeccin es tan bajo que el antibitico no disminuye significativamente la incidencia de infeccin.

132

En cuarto lugar:

el uso de antibiticos profilcticos podra favorecer unas tcnicas quirrgicas y aspticas menos estrictas por parte del odontlogo.

La actitud de bueno, no importa, el paciente est tomando antibiticos es una excusa inaceptable cuando se infringen los principios bsicos de manejo atraumtico de los tejidos y de la asepsia quirrgica.

En quinto lugar,

se debe tener en cuenta el coste de los antibiticos. Aunque para un nico episodio en un nico paciente el coste pueda ser pequeo, en el caso de muchas cirugas en muchos pacientes puede ser enorme

133

Finalmente, tambin debe tenerse en cuenta la toxicidad del frmaco para el paciente.

Todos los frmacos tienen el potencial de producir daos al paciente.

Aunque la mayora de los antibiticos utilizados por los odontlogos presentan baja toxicidad, siempre existe la posibilidad de que produzcan efectos txicos

134

Fundamentos para el uso de antibiticos profilcticos

Averiguar si el riesgo de infeccin es significativo.

Elegir el antibitico de espectro limitado que corresponda.

Confirmar que la concentracin de antibitico es elevada.

Asegurarse de que el antibitico est en el tejido diana antes de la ciruga.

Intentar que la exposicin al antibitico sea la mnima para que sea eficaz.

135

Fundamento 1: la operacin debe tener un riesgo significativo de infeccin

Para justificar la administracin de antibiticos como profilaxis con el fin de reducir la incidencia de infeccin, la operacin quirrgica debe tener una incidencia de infeccin lo suficientemente alta.

La ciruga limpia que se realiza siguiendo estrictamente unos principios quirrgicos bsicos tiene habitualmente una incidencia de infeccin de alrededor del 3%.

136

Para el odontlogo que practica operaciones menores en su consulta, esto significa que la mayora de las realizadas en pacientes por lo dems sanos no va a necesitar la administracin de antibiticos profilcticos.

La incidencia de infeccin tras extracciones dentales, frenectomas, biopsias, alveoloplastia menor y reduccin de torus es extremadamente baja;

por tanto, los antibiticos no proporcionaran beneficio alguno.

Esta afirmacin es cierta incluso en presencia de infeccin periapical, de periodontitis intensa y de extracciones mltiples

137

Sin embargo, algunos factores quirrgicos pueden ayudar a que el odontlogo piense seriamente en una profilaxis antibitica:

Factores relacionados con la infeccin postoperatoria

Tamao del inculo bacteriano.

Duracin de la ciruga.

Presencia de cuerpo extrao, implante o espacio muerto.

Situacin de las resistencias del husped 138

el primer factor y el ms obvio que puede llevar a la aparicin de una infeccin es un inculo bacteriano de tamao suficientemente grande.

Las operaciones quirrgicas que habitualmente se realizan en la boca raramente implican una inoculacin bacteriana suficientemente grande como para originar infeccin, a menos que ya exista un proceso infeccioso agudo con celulitis o absceso.

139

El segundo factor consiste :

en aquellos procedimientos quirrgicos que requieren una ciruga prolongada.

En los quirfanos de los hospitales la incidencia de infeccin postoperatoria aumenta significativamente con las operaciones que duran ms de 4 horas.

140

Un tercer factor que puede obligar al uso de antibiticos es

la insercin o la presencia de un cuerpo extrao, la mayor parte de las veces un implante dental.

La mayora de los datos parecen indicar que los antibiticos podran disminuir la incidencia de infeccin cuando determinados cuerpos extraos, como los implantes dentales, se insertan en el hueso mandibular.

141

El ltimo factor, y el ms importante para la mayora de los odontlogos

a la hora de determinar qu pacientes deben recibir antibiticos como profilaxis es si el paciente est inmunodeprimido.

Los pacientes con disminucin de su capacidad para defenderse frente a la infeccin deberan recibir antibiticos profilcticos porque es probable que presenten una mayor incidencia de infeccin o que esta sea ms grave

142

la enfermedad inmunodepresora ms frecuente es la diabetes mellitus.

La incidencia de infeccin postoperatoria en las personas diabticas se correlaciona directamente con las elevaciones de la glucemia.

143

Fundamento 2: elegir los antibitico adecuados

La eleccin de un antibitico profilctico frente a las infecciones posquirrgicas de la cavidad oral debe basarse en los siguientes criterios: primero, el antibitico debe ser eficaz frente a los

microorganismos que con ms probabilidad causan infeccin en la cavidad oral.

Como ya se ha descrito anteriormente, los estreptococos facultativos

son habitualmente los primeros microorganismos invasores en las infecciones orales.

En segundo lugar, el antibitico elegido debe ser de espectro reducido

144

El riesgo de alteracin de la flora del husped disminuye al mnimo utilizando un antibitico de espectro reducido.

En tercer lugar, el antibitico debe ser el menos txico disponible para el paciente.

Finalmente, el frmaco seleccionado debe ser un antibitico bactericida.

Como muchos de los antibiticos que se utilizan como profilaxis en la consulta dental se administran a pacientes con algn trastorno de sus defensas inmunitarias, es importante asegurarse de que el antibitico destruye realmente las bacterias.

145

Teniendo en cuenta estos cuatro criterios, los antibiticos de eleccin para la profilaxis previa a la ciruga oral seran penicilina o amoxicilina.

Estos dos antibiticos son eficaces frente a los microorganismos causales (por ejemplo, Streptococcus)

tienen un espectro de actividad reducido, escasa toxicidad y son bactericidas.

146

Para los enfermos alrgicos a la penicilina, la mejor eleccin es la clindamicina.

Este es un antibitico de espectro reducido bastante eficaz frente a los estreptococos orales y es bacteriosttico.

147

La tercera eleccin para administracin oral como antibitico profilctico es la azitromicina, otro antibitico de espectro reducido razonablemente eficaz frente a los microorganismos habituales y que tambin es bacteriosttico.

148

Fundamento 3: las concentraciones plasmticas del antibitico deben ser altas

Cuando se utilizan antibiticos como profilaxis, la concentracin plasmtica del antibitico debe ser ms elevada que cuando se utilizan con fines teraputicos.

Las concentraciones plasmticas mximas deben ser suficientemente elevadas como para asegurar la difusin del antibitico a todos los lquidos y espacios tisulares donde se va a realizar la ciruga.

149

La recomendacin habitual para la profilaxis es que el frmaco se administre en una dosis de al menos el doble de la que generalmente se utiliza para tratamiento.

Es razonable utilizar las mismas dosis profilcticas recomendadas por la AHA para la prevencin de la endocarditis infecciosa.

Estas dosis son de 2 g para la penicilina o la amoxicilina, 600 mg para la clindamicina y 500 mg para la azitromicina.

150

Fundamento 4: establecer una correcta pauta horaria de administracin de los antibiticos

Para que el antibitico alcance la mxima eficacia en la prevencin de las infecciones postoperatorias, se debe administrar 2 horas o menos antes del inicio de la ciruga.

El momento de la dosificacin antes de la operacin quirrgica vara segn la va de administracin utilizada, que debe permitir la absorcin y la llegada del antibitico a los tejidos paracuando se produzca la herida quirrgica.

151

Si la ciruga es de larga duracin y se necesita una dosis adicional del antibitico, los intervalos de dosificacin intraoperatorios deben ser ms cortos (por ejemplo, la mitad del intervalo habitual utilizado como tratamiento).

Por tanto, la penicilina y la clindamicina deberan administrarse cada 3 horas en el caso de una operacin prolongada.

Esto garantiza que las concentraciones mximas plasmticas se mantienen suficientemente elevadas y evita que se produzcan perodos de tiempo con niveles inadecuados del antibitico en los lquidos tisulares.

152

Fundamento 5: administrar el tratamiento antibitico ms corto que haya demostrado eficacia

Para que la profilaxis antibitica sea eficaz, el antibitico se debe administrar antes de que comience la ciruga.

y se deben mantener las adecuadas concentraciones plasmticas durante todo el procedimiento quirrgico.

Una vez finalizada la operacin, produce poco o ningn beneficio continuar administrando el antibitico.

Si el procedimiento quirrgico va a ser de corta duracin, es adecuado administrar una nica dosis preoperatoria del antibitico.

153

Resumen

Puede ser eficaz utilizar antibiticos para la profilaxis de la infeccin postoperatoria.

La profilaxis podra reducir el dolor, la morbilidad, el coste y el uso total de antibiticos.

Una profilaxis antibitica adecuada solo altera mnimamente la flora del husped.

La mayora de las operaciones dentales en pacientes sanos no requiere profilaxis antibitica.

154

La administracin de profilaxis se debe considerar en unos pocos enfermos seleccionados que vayan a ser sometidos a operaciones quirrgicas prolongadas o a la insercin de cuerpos extraos, como implantes dentales.

155

Tambin se deben administrar antibiticos profilcticos a:

los enfermos con inmunodepresin por enfermedades metablicas mal controladas

o por determinadas enfermedades que interfieren con los mecanismos de defensa,

o a los que estn tomando frmacos inmunosupresores.

156

El frmaco de eleccin sera un antibitico de espectro reducido que sea eficaz frente a los organismos causales, que no presente toxicidad yque tenga actividad bactericida.

El antibitico que mejor cumple estoscriterios es la penicilina

157

Cuando se administre un antibitico, se debe hacer antes de que comience la operacin, normalmente a una dosis del doble de la que se recomendara para uso teraputico.

Si la operacin fuese prolongada, se administrarn dosis provisionales a intervalos de tiempo que sern la mitad de los intervalos normales de dosificacin.

Durante todo el procedimiento quirrgico se deben mantener concentraciones plasmticas elevadas,

pero no es necesario administrar antibiticos adicionales tras la ciruga 158

Profilaxis frente a la endocarditis infecciosa

estudios recientes cuestionan la probabilidad de que los antibiticos profilcticos eviten la aparicin de EI en las personas.

Los antibiticos no previenen de forma constante la produccin de bacteriemias tras operaciones dentales.

Las bacteriemias que se producen tras masticar, cepillarse los dientes y otras actividades diarias son mucho ms frecuentes que las provocadas por operaciones dentales.

159

Se ha observado que la endocarditis se produce a pesar de la instauracin de profilaxis antibitica adecuada para las operaciones dentales.

Solo una pequea proporcin de los casos de EI aparecen tras operaciones dentales, y muy pocos de estos casos seran evitados por la profilaxis antibitica para procedimientos dentales, incluso aunque esa profilaxis tuviera una eficacia del 100%.

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