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Fundação Oswaldo Cruz Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca Programa de Mestrado em Saúde Pública Marly Eugenia Cabezas Salamanca Equidad en la utilización de servicios de salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia Orientadores: Profª Drª Silvia Marta Porto Prof Dr Paulo Borges de Souza-Jr Rio de Janeiro 2011
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Fundação Oswaldo Cruz
Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca
Programa de Mestrado em Saúde Pública
Marly Eugenia Cabezas Salamanca
Equidad en la utilización de servicios de salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia
Orientadores: Profª Drª Silvia Marta Porto Prof Dr Paulo Borges de Souza-Jr
Rio de Janeiro 2011
Marly Eugenia Cabezas Salamanca
Equidad en la utilización de servicios de salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia
Tesis presentada como requisito parcial para obtención del grado de Magíster en Salud Pública. Curso de Pos - graduación en Salud Pública – área de concentración Políticas Públicas y Salud de la Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz.
Orientadores: Profª Drª Silvia Marta Porto Prof Dr Paulo Borges de Souza-Jr
Rio de Janeiro 2011
iii
A Ricardo Andrés, Daniel Esteban e Isabel
Sofía, mi sobrinho y mis hijos adorados.
iv
AGRADECIMIENTOS
A Dios, por su inmensa fortaleza. Sin Él a mi lado no hubiera sido posible la
realización de este sueño. En el transcurso de la elaboración de esta tesis viví los
momentos más tristes de mi vida y Él estuvo a mi lado siempre, no me dejó caer.
Gracias, mil gracias mi Dios.
A Leonard, por su apoyo incondicional durante el tiempo que llevamos juntos y por el
amor y comprensión que me brinda cada día;
A mi madre y a mi padre, por su infinito amor y aunque su corazoncito se entristeció
mucho cuando viajé a Rio hoy entienden y celebran conmigo este triunfo.
A mis hermanas, por su comprensión y apoyo constante tanto para mí como para
mis padres;
A mi sobrina, por su dedicación y su gran amor por mis hijos.
A mis suegros, por su colaboración durante mi estadía en Rio de Janeiro.
A la profesora Silvia Porto, por sus conocimientos compartidos y sobre todo por su
gran comprensión y paciencia demostrada durante mi camino por la ENSP. Sin la
confianza de usted hoy no hubiera llegado hasta aquí.
v
A Paulo por su valiosa ayuda, su gran dedicación y sobre todo por su disponibilidad
incondicional para resolver mis inquietudes a lo largo de la elaboración de este
trabajo.
A la profesora Mônica Martins, por compartir sus conocimientos y ayudar a construir
las bases, que hoy proporcionaron la realización de este sueño.
A mi amiga Martha Liliana, por todos sus conocimientos compartidos, no solo
durante la elaboración de este trabajo, sino también durante gran parte de mi vida
laboral.
Al profesor Ricardo, por sus valiosas orientaciones en la construcción y redacción de
este trabajo.
A la Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, por
brindarme la oportunidad de estudiar en una de las instituciones de Salud Pública
más reconocidas en el mundo.
A la Coordinación del Programa de Pos graduación en Salud Pública por la atención
recibida y disponibilidad para resolver mis inquietudes.
A los profesores de cada una de las disciplinas que cursé durante la especialización
y maestría, sus enseñanzas contribuyeron en mi formación y ampliaron mis
horizontes.
vi
A los profesionales de la Secretaría Académica, principalmente a Eduardo por su
orientación y su gran ayuda.
A Brasil, por abrir las puertas de la academia a nosotros los extranjeros y tendernos
la mano en la realización de nuestros sueños.
Al Ministerio de la Protección Social de Colombia, por facilitar la base de datos de la
ENS/2007.
vii
RESUMEN
Objetivo: Analizar la equidad en la utilización de los servicios de salud en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud Colombiano a partir de la reforma iniciada en
el año de 1993.
Metodología: Se efectuó un estudio de tipo descriptivo, retrospectivo y transversal,
con un enfoque metodológico cuantitativo basado en datos secundarios
provenientes de la Encuesta Nacional de Salud/2007. Se identificaron variables
sociodemográficas, de necesidad, de utilización de los servicios, estructura del
consumo, gasto de bolsillo y razones para no usar los servicios de salud. Se
calcularon medidas de frecuencia simple y se construyeron modelos de regresión
logística para evaluar la inequidad en la utilización de los servicios.
Resultados: El perfil de las necesidades en salud evidencia que independiente del
indicador analizado, los afiliados al régimen contributivo relatan menos necesidades
que los colombianos pertenecientes al régimen subsidiado y vinculados, excepto por
la presencia de enfermedades crónicas. La utilización de los servicios de salud
ambulatorios es diferenciada para cada tipo de afiliación al sistema, favorable para
los afiliados al régimen contributivo y desfavorable para los vinculados. En la
internación hospitalaria no se encuentran diferencias en el uso entre los afiliados al
régimen contributivo y subsidiado, pero sí entre estos y los vinculados. La razón
principal para no utilizar los servicios de salud en los afiliados al régimen contributivo
viii
y subsidiado fue porque el problema se resolvió solo o se sintieron bien, mientras
que en los vinculados la falta de dinero constituyó la principal barrera de acceso.
Conclusiones: La inequidad en la utilización de los servicios de salud es mayor en
el consumo de los servicios de salud ambulatorios que en la internación hospitalaria.
Existe una relación directa entre el uso de los servicios de salud y el tipo de afiliación
al sistema: Afiliados al régimen contributivo consumen más servicios que los
afiliados al régimen subsidiado y vinculados.
Palabra clave: Equidad, utilización, sistemas de salud, Colombia (Fuente: DeCS,
BIREME)
ix
ABSTRACT
Objective: Analyzing the equity in the utilization of the health care in the General
System of Social Security in Colombian Health from the reform initiated in the year of
1993.
Methodology: A descriptive, retrospective and transversal study was done, with a
quantitative methodological focus, based on secondary data that come from the
National Survey of Health/2007. Sociodemographic variables of need, utilization of
services, structure of the consumption, pocket expense and the reasons for not using
the health care services were identified. Measures of simple frequency were
calculated and models of regressive logistic were built to evaluate the inequity in the
utilization of the services.
Results: The profile of the needs in health shows, independent from the indicator
analyzed, that people affiliated to the contributory regime report less needs than the
Colombian people who belong to the subsidized and linked regimes, except by the
presence of chronic illnesses. The utilization of the health center services is different
from each type of affiliation to the system, favorable to the people affiliated to the
contributory regime and unfavorable to the people affiliated to the linked regime. In
the hospitalization, differences are not found in the use among the people affiliated to
the contributory and subsidized regime, but among these and the people affiliated to
the linked regime. The main reason for not using the health care services in people
affiliated to the contributory and subsidized regime was because the problem was
x
solved by itself or they felt well, while for the people affiliated to the linked regime, the
main barrier was the lack of money.
Conclusion: The inequity in the utilization of the services of health is greater in the
consumption of the services of health centre than in the hospitalization. There is a
direct relation between the use of the services of health care and the type of
affiliation to the system: The people affiliated to the contributory regime consume
more services than the people affiliated to the subsidized and linked regime.
Keywords: Equity, utilization, health care systems, Colombian (Source: MeSH,
NLM).
xi
SUMARIO
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 18
OBJETIVOS ................................................................................................................... 24
Objetivo general ............................................................................................................. 24
Objetivos específicos ..................................................................................................... 24
1. CAPÍTULO 1 - JUSTICIA SOCIAL Y EQUIDAD ..................................................... 25
1.1 TEORÍAS DE JUSTICIA SOCIAL: PENSAMIENTO CONTEMPORÁNEO .............. 25
1.1.1. Teoría de la justicia de John Rawls.................................................................. 26
1.1.2. Pensamiento de Amartya Sen. ........................................................................ 31
1.2 EL CONCEPTO DE EQUIDAD EN SALUD ............................................................. 34
2. CAPÍTULO 2 - SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
(SGSSS)......................................................................................................................... 38
2.1 BREVES ANTECEDENTES DE LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD
COLOMBIANO ............................................................................................................... 38
2.2 SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD: OBJETIVOS Y
PRINCIPIOS ................................................................................................................... 41
2.3 DIRECCIÓN Y CONTROL DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL
EN SALUD ..................................................................................................................... 47
2.4 FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD…………….. ....................................................................................................... 48
2.5 FORMAS DE PARTICIPACIÓN EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD ....................................................................................................... 50
2.5.1 Régimen Contributivo (RC) . ............................................................................ 50
xii
2.5.2 Régimen Subsidiado (RS) . .............................................................................. 54
2.5.3 Vinculados ....................................................................................................... 58
2.6 CUOTAS MODERADORAS, COPAGOS CUOTAS DE RECUPERACIÓN ............. 60
2.6.1 Cuotas moderadora y copagos en el Regimen Contributivo. ........................... 60
2.6.2 Copagos en el Régimen Subsidiado. ............................................................... 61
2.6.3 Cuotas de recuperación ................................................................................... 62
3. CAPÍTULO 3 - METODOLOGÍA .............................................................................. 63
3.1 TIPO DE DISEÑO .................................................................................................... 63
3.2 POBLACIÓN DE ESTUDIO ..................................................................................... 64
3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ................................................................................... 65
3.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN .................................................................................. 65
3.5 ANÁLISIS DESCRIPTIVO ........................................................................................ 65
3.6 EVALUACIÓN DE LA EQUIDAD EN LA UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE
SALUD……………… ...................................................................................................... 69
3.7 CONSIDERACIONES ÉTICAS ................................................................................ 70
3.8 LIMITANTES DEL ESTUDIO ................................................................................... 70
4. CAPÍTULO 4 - UTILIZACIÓN DE LOS SERVICOS DE SALUD .............................. 72
4.1 PERFIL SOCIO DEMOGRÁFICO DE LOS PARTICIPANTES DEL SGSSS ............ 73
4.2 PERFIL DE LAS NECESIDADES EN SALUD DE LOS PARTICIPANTES DEL
SGSSS………………… .................................................................................................. 76
4.3 UTILIZACIÓN DE SERVICIOS DE LOS SERVICIOS DE CONSULTA
AMBULATORIA EN EL SGSSS ..................................................................................... 78
4.4 TIPO DE INSTITUCIÓN DE SALUD CONSULTADO POR RÉGIMEN DE
AFILIACIÓN AL SGSSS ................................................................................................. 81
xiii
4.5 TIPO DE PROFESIONAL DE SALUD CONSULTADO POR RÉGIMEN DE
AFILIACIÓN AL SGSSS ................................................................................................. 82
4.6 GASTO DE BOLSILLO EN LOS SERVICIOS DE CONSULTA AMBULATORIA
EN EL SGSSS ............................................................................................................... 82
4.7 MOTIVOS PARA NO CONSULTAR LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL
SGSSS………………………………………………………………………………………83
4.8 EQUIDAD EN LA UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE CONSULTA
AMBULATORIA EN EL SGSSS ..................................................................................... 84
4.9 UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN EN EL SGSSS ......... 91
4.10 GASTO DE BOLSILLO EN LOS SERVICIOS DE INTERNACIÓN
HOSPITALARIA EN EL SGSSS ..................................................................................... 92
4.11 EQUIDAD EN LA UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN
EN EL SGSSS ................................................................................................................ 94
5. CAPÍTULO 5 – DISCUSIÓN .................................................................................. 100
6. CAPÍTULO 6 – CONSIDERACIONES FINALES ................................................... 110
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................. 112
xiv
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Características demográficas por régimen de afiliación al SGSSS.
Colombia, 2007 ........................................................................................ 75
Tabla 2. Estructura social por régimen de afiliación al SGSSS. Colombia, 2007 .. 76
Tabla 3. Indicadores de morbilidad, según régimen de afiliación al SGSSS.
Colombia, 2007. ....................................................................................... 78
Tabla 4. Proporción de individuos que consultaron los servicios de salud en los 30
días previos a la ENS/2007, según régimen de afiliación ......................... 80
Tabla 5. Distribución de las personas según el tipo de servicio consultado por
régimen de afiliación al SGSSS. Colombia, 2007..................................... 81
Tabla 6. Distribución de las personas según el tipo de profesional de salud o
persona consultada por régimen de afiliación al SGSSS. Colombia, 2007. . 82
Tabla 7. Distribución de las personas que incurrieron en gastos de bolsillo por
servicios de consulta ambulatoria según régimen de afiliación al SGSSS.
Colombia, 2007. ....................................................................................... 84
Tabla 8. Distribución de las personas según los motivos para no consultar los
servicios de salud por régimen de afiliación al SGSSS. Colombia, 2007 . 85
Tabla 9. Modelos de regresión logística teniendo como variable respuesta la
consulta a los servicios de salud en los 30 días previos a la ENS/2007.
Colombia, 2007 ........................................................................................ 88
Tabla 10. Proporción de individuos que se hospitalizaron en el año inmediatamente
anterior a la ENS/2007, según régimen de afiliación al SGSSS. Colombia,
2007 ......................................................................................................... 93
Tabla 11. Distribución de las personas que incurrieron en gastos de bolsillo por
servicios de hospitalización según régimen de afiliación al SGSSS.
Colombia, 2007. ....................................................................................... 94
Tabla 12. Modelos de regresión logística teniendo como variable respuesta la
hospitalización en el año inmediatamente anterior a la ENS/2007.
Colombia 2007 ......................................................................................... 97
xv
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Probabilidades de consulta médica estimadas por los modelos de
regresión. ............................................................................................... 90
Figura 2. Probabilidades de internación hospitalaria estimadas por los modelos de
regresión logística. ................................................................................. 99
xvi
LISTA DE ABREVIATURAS
ARP – Administradora de Riesgos Profesionales.
CCF – Caja de Compensación Familiar.
CNSSS - Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
CONPES - Consejo Nacional de Política Económica y Social.
ECOPETROL – Empresa Colombiana de Petróleos.
ENS - Encuesta Nacional de Salud
EPS – Empresa Promotora de Salud.
ESS – Empresa Solidaria de Salud.
FECODE – Federación Colombiana de Educadores.
FOSYGA – Fondo de Solidaridad y Garantía.
IPS – Institución Prestadora de Salud.
INVIMA - Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos.
OMS – Organización Mundial de la Salud.
POS – Plan Obligatorio de Salud.
RC – Régimen Contributivo.
RS – Régimen Subsidiado.
SGP – Sistema General de Participaciones.
SGSSS - Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Sisben – Sistema de Selección de Beneficiarios.
SOAT – Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito.
SuperSalud – Superintendencia Nacional de Salud.
UPC – Unidad per Cápita.
UPM – Unidad Primaria de Muestreo.
xvii
USM – Unidad Secundaria de Muestreo.
UTM – Unidad Terciaria de Muestreo.
18
INTRODUCCIÓN
En Colombia la Constitución Política de 1991, reconoce la salud como un derecho
irrenunciable de todos los ciudadanos y define la seguridad social como un servicio
público que debe ser provisto bajo la dirección del Estado, con base en principios
como la universalidad, equidad, solidaridad y eficiencia. Para la consecución de
estos principios, fue promulgada la Ley 100 de 1993 (1), la cual creó el Sistema
General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). El SGSSS, combina elementos de
la lógica del mercado de servicios, como la competencia entre aseguradores y
prestadores y la libre elección del usuario, con mecanismos de regulación estatal y
solidaridad financiera entre los afiliados al sistema. El modelo implementado ha sido
denominado por los diferentes autores como competencia administrada (2),
competencia regulada (3), mercado regulado (4) o pluralismo estructurado (5).
El SGSSS está integrado por tres subsistemas: 1. El subsistema de regulación,
vigilancia y control, compuesto por el Ministerio de la Protección Social, Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), Consejo Nacional de Política
Social y Económica (CONPES), Superintendencia Nacional de Salud, y las
Direcciones Secciónales, Distritales y Locales de Salud; 2. El subsistema de
financiamiento y aseguramiento, integrado por el Fondo de Solidaridad y Garantía
(FOSYGA) y las Entidades Promotoras de Salud (EPS) encargadas de administrar el
Régimen Contributivo (RC) y el Régimen Subsidiado (RS); y 3. El subsistema de
prestación de servicios comprendido por la Instituciones Prestadoras de Servicios
(IPS) (1,3).
19
El modelo propuesto generó grandes expectativas no solo entre los colombianos
sino también en el medio internacional. En el año 2000, la Organización Mundial de
la Salud (OMS), le otorgó el primer lugar en el mundo, para el indicador de “equidad
financiera”. Sin embargo, el SGSSS no ha logrado cumplir una de las metas
propuestas más importantes, como lo es la equidad en la utilización de los servicios
de salud.
El patrón de utilización de los servicios de salud, de un determinado grupo
poblacional, está influenciado principalmente por su perfil de necesidades en
salud(5). El concepto de necesidades en salud ha sido considerado como un
concepto impreciso, relativo, difícil de medir y que puede variar entre individuos,
entre grupos de personas, entre culturas y a lo largo del tiempo. A pesar de lo citado,
diversas investigaciones proponen que el perfil de las necesidades de salud puede
ser medido mediante variables basadas en diagnósticos médicos, síntomas o en la
auto-percepción de la condición de salud de un individuo (6,7).
Otros factores, no menos importantes, también determinan el uso de los servicios,
entre ellos se encuentran: El perfil de los usuarios (Características demográficas,
geográficas, socioeconómicas, culturales y psíquicas), el perfil de los prestadores de
servicios de salud (Tiempo de graduación, especialidad, experiencia profesional, tipo
de práctica, región, edad y sexo de los profesionales de la salud), la organización de
los servicios de salud (Oferta, sistema de pago, acceso geográfico y social) y las
políticas de salud vigentes en cada país (Tipo de sistema de salud, financiamiento,
cantidad y tipo de distribución de los recursos, legislación y reglamentación
profesional y del sistema) (8).
20
Para llegar a definir la equidad en la utilización de los servicios de salud es necesario
aclarar lo concerniente a las nociones de igualdad y equidad. Para el logro de la
igualdad solo se requiere la distribución de los recursos de forma igualitaria entre los
miembros de una sociedad, mientras que para el alcance de la equidad, se exige
una redistribución de los recursos de forma desigual. Está redistribución, se realiza
en función de los factores determinantes de las desigualdades existentes en la
población: Factores biológicos, sociales y político organizacionales (9).
El tema de la equidad ha sido uno de los pilares fundamentales en las reformas de
los sistemas de salud del mundo. Por otra parte, desde las décadas de los años 90
este tema inició a formar parte importante de la agenda de las autoridades
gubernamentales y de los organismos internacionales. La OMS en 1995, emprendió
una iniciativa global en pro de la equidad en salud y de la equidad en el uso de los
servicios de salud.
La equidad en Salud fue definida en el año 2000, por la Sociedad Internacional para
la Equidad en Salud, como la “ausencia sistemática y potencialmente remediable de
diferencias en uno o más aspectos de salud, entre poblaciones o grupos de
poblaciones definidos social, demográfica o geográficamente”. Está definición, según
lo citado por Starfield (10), es coherente con las nociones actualmente aceptadas de
justicia social y facilita la evaluación y supervisión de las políticas adoptadas por las
autoridades sanitarias en pro de la equidad en salud.
Travassos (11) resalta la importancia, de distinguir la equidad en salud de la equidad
en el uso o consumo de los servicios de salud. Para la autora es importante realizar
tal diferenciación, ya que los determinantes de la equidad para uno y otro caso no
21
son los mismos. Travassos (11) sustenta lo anterior, en el hecho de que las
desigualdades en salud reflejan directamente las desigualdades sociales existentes
en una población, y en función de que la efectividad de las acciones de salud es
relativa, la igualdad en el uso de los servicios de salud es una condición importante,
más no suficiente para disminuir las desigualdades en salud.
El concepto de equidad en salud expuesto anteriormente, implica intervenciones de
orden intersectorial y su consecuente evaluación de resultados. En lo que atañe a
los sistemas de salud, la evaluación del desempeño se convierte en un instrumento
importante para monitorear la consecución de sus objetivos entre ellos el logro de la
equidad en salud.
El SGSSS dispone de mecanismos para el logro de la equidad en salud. En primer
lugar, parte de la premisa que para alcanzar la equidad es necesario ajustar las
diferencias que se puedan presentar entre la población tanto en la capacidad de
pago de los servicios de salud como en el riesgo de enfermar o morir. Para lo
anterior el sistema cuenta con una financiación especial para la población pobre y
vulnerable a través del Régimen Subsidiado y mecanismos regulatorios para la
identificación y selección de beneficiarios (12).
La evaluación de la equidad en la utilización de los servicios de salud en Colombia
ha sido realizada principalmente a través del análisis de los datos de la Encuesta
Nacional de Caracterización Socio-económica, Encuesta de Calidad de Vida y de la
Encuesta de Demografía y Salud. Diversos autores destacan que a pesar de que se
han registrado avances importantes en materia de equidad en el acceso y uso de los
22
servicios de salud en el SGSSS continúan existiendo grandes inequidades en
prácticamente todos los indicadores, en contra de las zonas rurales, sexo masculino
y de los grupos de menor nivel socioeconómico. Los avances referidos
anteriormente se han debido principalmente a los resultados favorables en materia
de la cobertura del seguro y de la creación del Régimen Subsidiado, lo cual ha
permitido a muchos colombianos de escasos recursos, superar las barreras
económicas en el acceso y uso de los servicios de salud.
Cabe resaltar que los análisis realizados a la utilización de los servicios en el
SGSSS, también han reflejado las inequidades existentes entre las formas de
participación en el sistema (Régimen Contributivo, Régimen Subsidiado y
Vinculados). Los estudios evidencian que existe una relación directa entre el uso de
los servicios y el tipo de aseguramiento, siendo favorable en primera instancia para
los afiliados al RC, seguida de los afiliados al RS y desfavorable para la población
Vinculada. Lo anterior hace evidente la existencia de un acceso diferencial derivado
de planes de beneficios distintos de acuerdo a la forma de participación en el
sistema. Estos planes segmentan el acceso a los servicios de salud en función de
variables que no dependen de las necesidades de salud de los individuos, como son
la capacidad de pago y el status laboral (13).
Después de la reforma del sector salud en el año de 1993, en Colombia no se había
llevado a cabo una encuesta específica del sector salud, que permitiera obtener
información acerca del impacto de la ley 100/93 en lo concerniente a sus objetivos,
entre ellos el de la equidad en la utilización de los servicios de salud.
23
Dicha encuesta fue realizada bajo la dirección del Ministerio de la Protección Social
en el año de 2007, a nivel de todo el territorio nacional. El instrumento fue aplicado a
Hogares, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, Usuarios de los servicios
de consulta externa, hospitalización y urgencias y Administraciones Municipales de
Salud.
El objetivo principal del presente estudio es analizar la equidad en la utilización de
los servicios de salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud
Colombiano a partir de la reforma iniciada en el año de 1993, utilizando los datos
proporcionados por la Encuesta Nacional de Salud/2007.
24
OBJETIVOS
Objetivo General
Analizar la equidad en la utilización de los servicios de salud en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud Colombiano a partir de la reforma iniciada
en el año de 1993.
Objetivos Específicos
1. Identificar el perfil sociodemográfico de la población según las formas de
participación en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
2. Identificar el perfil de las necesidades de salud según las formas de
participación en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
3. Identificar el perfil de utilización de los servicios de salud ambulatorio y
hospitalario según las formas de participación en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
25
1. CAPÍTULO 1 - JUSTICIA SOCIAL Y EQUIDAD
La búsqueda de la equidad ha sido uno de los principales objetivos de las reformas
realizadas a los Sistemas de Salud en las décadas de 80 y 90, incluyendo el
Sistema General de Seguridad Social Colombiano, el cual consagra la equidad como
una de sus principios rectores.
Sin embargo, a pesar de que la justicia social y en especial la equidad, son objetivos
comunes en las políticas sociales de diversos países, la formulación de una teoría de
justicia social y la conceptualización del término equidad se ha caracterizado por la
falta de consenso (9). La equidad es un tema que ha venido discutiéndose desde la
edad antigua hasta la actualidad sin llegar a un concepto unánime, de tal modo que
hoy es posible encontrar diferentes interpretaciones, diferentes estrategias y sobre
todo diversos resultados en las políticas implementadas. Así pues presentaré una
revisión preliminar de los principales autores de la edad contemporánea, con el
objetivo de establecer parámetros de equidad en la utilización de los servicios de
salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano.
1.1 TEORÍAS DE JUSTICIA SOCIAL: PENSAMIENTO CONTEMPORÁNEO
Las teorías de la justicia social desarrolladas en la edad contemporánea están
representadas principalmente por el pensamiento de John Rawls (14) y Amartya
Sen(15).
26
1.1.1. Teoría de la justicia de John Rawls
En 1971, John Rawls (14) publicó su obra Una teoría de la justicia, con el objetivo de
combatir y superar el utilitarismo. Rawls (14) pone en el vértice de su teoría el
concepto de ciudadanía, de tal modo que uno de los más importantes pensamientos
que antecedieron el pensamiento de este autor, afirma Porto (9) es el presentado por
Marshall.
Marshall (16) realiza la tipología de ciudadanía y define las instituciones públicas
responsables de su efectivo ejercicio:
• Elemento Civil, se compone de los derechos necesarios para la
libertad individual , como por ejemplo, libertad de ir y venir,
libertad de expresión, de pensamiento y de fe, siendo las
instituciones más íntimamente asociadas con los derechos
civiles, los tribunales de justicia;
• Elemento Político, entendido como el derecho de participar en
el ejercicio del poder político sea como miembro de un cuerpo
investido de autoridad política, sea como elector de sus
miembros. Las instituciones correspondientes son el parlamento
y los consejos de gobierno local;
• Elemento Social, hace referencia a todo lo que abarca desde el
derecho a un mínimo de bienestar económico y seguridad, hasta
el derecho de participar, siendo las instituciones más
íntimamente relacionadas, aquellas relativas al sistema
educacional y a los servicios sociales (16)
.
(Traducción propia)
27
Porto (9) considera que es en el contexto de la evolución de la ciudadanía de
Marshall y bajo la influencia del modelo contractualista de Rousseau y de la
racionalidad Kantiana que Rawls desarrolla su teoría de justicia.
En el desarrollo de la teoría de Justicia, John Rawls (14) parte de una situación
hipotética donde la sociedad está conformada por personas autosuficientes que en
sus relaciones reconocen ciertas reglas de conducta como obligatorias y que en su
mayoría actúan de acuerdo con ellas.
El objetivo primario de la justicia, según lo citado por Rawls (14) es la estructura
básica de la sociedad, o sea, el modo en que las grandes instituciones distribuyen
los derechos y los deberes fundamentales y determinan la división de las ventajas
provenientes de la cooperación social. Por grandes instituciones sociales Rawls (14)
entiende la Constitución Política y las principales instituciones económicas y sociales
(protección jurídica, competencia mercantil, propiedad privada, familia monógama).
Las grandes instituciones definen los derechos y deberes del hombre e influyen
sobre sus perspectivas de vida.
En el pensamiento de Rawls (14) la estructura básica de la sociedad posee varias
posiciones sociales. Sostiene que los hombres nacidos en posiciones sociales
diferentes tienen expectativas de vida diferentes, determinadas tanto por el sistema
político como por las circunstancias económicas y sociales que los rodean. En el
pensamiento del autor, el sistema político y las circunstancias económicas y sociales
no solo definen los derechos y deberes de los hombres sino también que tienden a
favorecer ciertos puntos de partida más que otros, generando diversas
desigualdades entre sus integrantes. Es en el ámbito de esta diversidad de
28
posiciones sociales, donde los principios de la justicia social deben ser aplicados
prioritariamente para evitar dichas desigualdades, afirma Rawls (14).
John Rawls (14) propone que para la definición de los principios de justicia social, la
sociedad debe partir de una hipotética posición inicial de igualdad entre sus
individuos denominada por él como “velo de la Ignorancia”. En esta hipotética
posición inicial los integrantes de la sociedad son capaces de definir libremente un
contrato. El contrato en la posición inicial está caracterizado por ser fruto de un
consenso entre los miembros de esa sociedad y porque los principios contenidos en
el definen las bases para los acuerdos, los tipos de cooperación social y las formas
de gobierno a ser desarrolladas en esa sociedad ideal, garantizando así la
consecución de la justicia con equidad.
El “velo de la Ignorancia”, es un concepto utilizado por Rawls (14), para llegar a los
dos principios de la justicia. Consiste en que cuando las personas eligen los
principios de la justicia, no saben ni cuáles son, ni cuáles van a ser sus
circunstancias específicas (su propia concepción del bien, sus atributos naturales y
su posición social). Por tanto los principios escogidos bajo el “velo de la Ignorancia”
garantizaran que nadie será favorecido o desfavorecido tanto por las circunstancias
sociales como por el acaso natural, pudiendo así ser considerados justos (14).
Así pues, dos son los principios de justicia social definidos por Rawls (14):
• Principio de libertad o de distribución de igual número de esquemas de libertades
básicas para todos. Cada persona debe tener un derecho al esquema más
extenso de libertades básicas que sea compatible con un esquema semejante de
libertades para los demás;
29
• Principio de diferencia. Las desigualdades económicas y sociales habrán de ser
estructuradas de manera tal que a la vez que:
a) Sean consideradas como ventajosas para todos, dentro de los límites
razonables;
b) Se vinculen a empleos y cargos asequibles para todos los individuos en
condiciones de justa igualdad de oportunidades.
Los dos principios distinguen aspectos del sistema social, el primer principio se
encarga de la distribución del bien primario de la libertad y el segundo establece las
desigualdades económicas y sociales.
El primer principio se encarga de la distribución del bien primario de la libertad y
tiene dos objetivos principales, igualdad y maximización de las libertades básicas
entre todos los miembros de la sociedad. Como libertades básicas, Rawls (14)
entiende la libertad política (derecho a votar y a desempeñar cargos públicos), la
libertad de expresión y de reunión, la libertad de conciencia y de pensamiento, la
libertad personal (libertad frente a la opresión psicológica, a la agresión física y a la
integridad de la persona), entre otros. Rawls (14) considera que las libertades básicas
son un bien de tal importancia, que las personas en la posición original no estarían
dispuestas a arriesgarlas.
El segundo principio hace referencia a la distribución de la riqueza, la autoridad y el
ingreso. En la teoría de la justicia, Rawls (14) afirma que las personas en la posición
original optarían una vez garantizadas las libertades básicas y la justa igualdad de
oportunidades, por una distribución desigual de los otros bienes primarios, como son
30
la riqueza, la autoridad y el ingreso. La distribución desigual es aceptada entre los
miembros de esa sociedad siempre y cuando dicha desigualdad mejore las
condiciones de los menos favorecidos, es decir les otorgue más bienestar que el que
hubieran obtenido con una distribución equitativa.
En la teoría de la justicia (14) la aplicación de los principios debe obedecer al orden en
que fueron presentados, de tal manera que el primer principio tiene prioridad sobre
el segundo y la segunda parte del segundo o principio de la justa igualdad de
oportunidades tiene prioridad sobre la primera, denominada por Rawls (14) principio
de la diferencia. El orden de prioridades dado por Rawls a los principios en la teoría
de la justicia, implica tácitamente que no pueden intercambiarse las libertades
básicas aseguradas por el primer principio, para obtener mayores ventajas
económicas y sociales.
Los principios mencionados, según lo citado por el autor son los que deben ser
utilizados por la sociedad en la repartición de los bienes primarios. Por bienes
primarios Rawls (14) entiende la riqueza, la posición social, oportunidades,
habilidades, libertad y auto-respeto.
La garantía de que los principios sean equitativos, depende de las características
equitativas de la posición original en la cual fueron creados y de la intervención del
Estado en el aseguramiento del mínimo social, a partir de la distribución de los
bienes primarios entre los individuos pertenecientes a la sociedad (9).
31
Es así como Porto (9) señala que la teoría de la justicia de Rawls, ofrece bases
fundamentales para la conceptualización del término equidad. La autora considera
de gran importancia para dicha conceptualización los siguientes tres elementos
contenidos en la teoría de la justicia: a) La incorporación de intereses colectivos
como resultado del contrato original establecido entre los individuos de la sociedad,
b) El papel del Estado en la distribución de los bienes básicos y c) La preocupación
con la disminución de las desigualdades a través de la implementación de políticas
que tienden a mejorar la situación de los menos favorecidos.
1.1.2. Pensamiento de Amartya Sen.
Otra contribución importante en el tema de la justicia social, es la elaborada por
Amartya Sen (15). Sen (15) advierte que ninguna teoría de la justicia podría tener
credibilidad si no valora la igualdad de oportunidades en un espacio importante y
fundamental.
El autor (15) afirma que la vida es un conjunto de funciones interrelacionadas, que
varían desde cosas elementales como el estar bien nutrido o poseer buena salud,
hasta funcionamientos más complejos como ser feliz o tener respeto propio. El punto
central, de la teoría de Sen (15) está en la capacidad que los individuos poseen para
ejercer dichas funciones, o sea, en la capacidad para transformar bienes en
funciones.
El conjunto de esas capacidades representa la efectiva oportunidad de los individuos
en la consecución del bienestar, asegurando la libertad de la persona para escoger
entre un tipo de vida u otro. Por tanto la capacidad representa la libertad de una
persona para construir su propio bienestar (15).
32
Según lo citado Porto, en el pensamiento de Sen, la equidad debe ser entendida
como la igualdad de oportunidades entre los individuos de una sociedad y para la
efectiva consecución de esa igualdad se torna necesario compensar las
desigualdades en la capacidad de las personas para transformar sus bienes en
funciones (9).
Sen (17) afirma en su artículo ¿Por qué la equidad en salud?, que la equidad debe de
ir de la mano de la justicia social y de la imparcialidad en la búsqueda del bienestar
social de la población. Este bienestar afirma el autor, se debe dar bajo acuerdos
sociales que incluyan la distribución económica, relacionada con la vida y la libertad
humana. Hace hincapié en la necesidad de la valoración de la igualdad en la justicia
social, para que esta última tenga credibilidad. Sin embargo, esa igualdad, cita el
autor puede parecer muy abstracta y sin fuerza. Por tal motivo el trabajo fundamental
para el autor es definir qué es lo que hay que igualar, además de especificar el
ámbito en el cual se va a dar dicha igualdad y las reglas a seguir para definir la
equidad en los aspectos tanto agregativos como distributivos.
Sen contempla tres criterios, que se deben tener en cuenta de la equidad en su
relación con la igualdad, el primero de ellos es su estrecha relación con la justicia
social, el segundo es que cuando existen desigualdades, la equidad debe favorecer
al grupo con menos posibilidades, sin disminuir las capacidades del grupo que se
encuentra en mejores condiciones y el tercero y último hace referencia a que la
equidad no se debe ocupar únicamente de las desigualdades, es necesario que esta
considere los acuerdos sociales y sobre todo la distribución de recursos entre los
miembros de una sociedad.
33
Respecto a la naturaleza e importancia de la equidad en salud en el ámbito de la
justicia social, Sen (17) hace referencia a tres consideraciones importantes:
1. La salud es una de las condiciones más importantes de la vida humana y un
componente fundamental de las posibilidades humanas que hay que valorar:
Por lo tanto ninguna concepción de justicia social que acepte la necesidad de
una distribución equitativa y de una formación eficiente de las posibilidades
humanas debe ignorar el papel de la salud en la vida humana y en las
oportunidades de las personas para alcanzar una vida sana, sin
enfermedades ni sufrimientos evitables.
2. El logro de la justicia social, depende de la garantía de la justicia en los
procesos, en los cuales ningún grupo debe ser discriminado, así los logros en
la salud y la posibilidad de lograr un estado saludable no sean iguales.
3. La tercera y última consideración hace referencia a que la equidad en salud,
no puede preocuparse únicamente de la desigualdad en salud o en la
atención sanitaria, ella debe tomar en consideración otros aspectos
igualmente relevantes como la relación de la salud con otras características
de los acuerdos sociales tales como la asignación de recursos, instituciones y
políticas sociales.
Sen (17) deja muy claro con estas consideraciones que la equidad en salud es un
concepto multidimensional y que para su consecución exige un trabajo intersectorial,
señala la necesidad de realizar un grande esfuerzo desde la ética y la política, en
términos de que se reconozcan las diferencias entre los individuos de una
34
determinada sociedad y se propongan eliminarlas mediante una distribución
económica más adecuada.
1.2 EL CONCEPTO DE EQUIDAD EN SALUD
El aspecto conceptual sobre la equidad en salud ha sido abordado por diferentes
autores, algunos abordan la definición de equidad en la atención a la salud,
distinguiéndola de la equidad en el estado de salud.
Un primer abordaje es el realizado por diferentes autores (West, 1979; Car-Hill,
1994; Van Doorslaer et al., 1993, apud Porto, 1997) los cuales clasifican la equidad
en: equidad vertical y equidad horizontal, hablan de tratamientos iguales para
necesidades iguales –equidad horizontal- y de tratamientos desiguales para
personas desiguales -equidad vertical- (9).
El abordaje de la equidad horizontal y vertical, también es utilizado desde el punto
de vista de la equidad en la financiación, Wagstaff & Van (18) realizan la siguiente
diferenciación:
� La equidad horizontal es el tratamiento igual para iguales. Es decir, que
aquellos que poseen recursos iguales deben realizar pagos iguales,
independientemente del sexo, estado civil, lugar de residencia, raza, etc. La
inequidad horizontal se produce cuando individuos con igual renta
contribuyen de forma diferente de acuerdo con ciertas características que no
tienen que ver con su capacidad de pago.
35
� La equidad vertical se define como el tratamiento desigual para desiguales.
Aplicado al financiamiento significa que las personas con desigual capacidad
de pago deben realizar pagos distintos al sistema, de tal manera que
aquellos que poseen más recursos, deben contribuir más que
proporcionalmente a su nivel de renta. La equidad vertical de la financiación
significa la redistribución final neta de la renta entre los miembros de una
sociedad, ya que saldrán recursos de los más ricos hacia los más pobres (18).
La equidad vertical de una fuente de financiación equivale a la progresividad de la
misma. Una fuente de financiación progresiva es aquella donde las contribuciones
que realiza el individuo como proporción de su renta aumentan de acuerdo a la renta
que recibe.
Según Turner (19), la igualdad puede ser evaluada mediante cuatro dimensiones:
Igualdad ontológica, igualdad de oportunidades, igualdad de condiciones e igualdad
de resultados.
La primera, la igualdad ontológica se fundamenta en la igualdad de los seres
humanos ante los ojos de Dios; la segunda, la igualdad de oportunidades significa
que el acceso a las posiciones sociales, es abierto a todos los seres humanos, el
acceso a las diferentes posiciones sociales depende de la conquista que realicen los
individuos según sus méritos, habilidades y talentos; la tercera, hace referencia a la
igualdad de condiciones, condiciones que serían necesarias para alcanzar la
igualdad de oportunidades, ya que solamente la igualdad de derechos no es
suficiente para garantizar la igualdad de oportunidades entre los individuos
36
socialmente desfavorecidos o socialmente privilegiados; en el cuarto y último punto
Turner (19) asocia la igualdad de resultados, a las políticas que pretenden compensar
además de las desigualdades de condiciones, las diferencias de talento y habilidad
entre los individuos.
Whitehead (20) afirma que la inequidad en salud se presenta cuando las diferencias
en salud son injustas, evitables e innecesarias. Apunta que no todas las diferencias
en salud son evitables e inaceptables.
No se puede considerar como inequidades, afirma la autora las diferencias entre los
individuos que dependen directamente de las variaciones biológicas como la edad,
el sexo, comportamientos lesivos para la salud libremente adoptados y las ventajas
transitorias de un grupo sobre otro, producto de la adopción temprana de hábitos de
vida saludable siempre y cuando se asegure las condiciones para que el otro grupo
asuma el comportamiento saludable en un espacio de tiempo corto (20).
Según lo citado por Whitehead (20) las diferencias en salud consideradas evitables e
injustas son aquellas causadas por la adopción de comportamientos que pueden
causar daños a la salud, fruto de las pocas o nulas posibilidades que puedan tener
los individuos al adoptar o escoger sus hábitos, a la exposición a condiciones de
vida y de trabajo estresantes e insalubres, al acceso inadecuado a los servicios
públicos esenciales entre ellos el acceso a los servicios de salud.
Travassos (11) resalta la importancia de distinguir entre equidad en salud y equidad
en el uso o consumo de servicios de salud. La autora señala que es importante
37
realizar tal diferenciación ya que los determinantes de las desigualdades en los
niveles de salud son diferentes de los determinantes de las desigualdades en el
consumo de los servicios de salud. La autora señala que la igualdad en el uso de los
servicios en salud es una condición necesaria, pero no suficiente para la garantía de
la igualdad en los niveles de salud de los individuos. Las desigualdades en salud
reflejan directamente las desigualdades entre los grupos sociales, además de que la
efectividad de las acciones en salud es relativa, debido a que estas pueden impactar
positiva o negativamente la salud de las poblaciones, el impacto positivo se da a
través de la prevención o erradicación de algunas enfermedades, reducción de la
mortalidad por causas específicas, aumento de la expectativa de vida de los
individuos, aumento del conforto y disminución del dolor de los enfermos, y el
impacto negativo se da a través de la utilización de servicios desnecesarios, de la
baja calidad de los servicios ofertados, del uso de procedimientos ineficaces o
potencialmente peligrosos para la vida y la salud de las personas.
38
2. CAPÍTULO 2 - SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
2.1 BREVES ANTECEDENTES DE LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD
COLOMBIANO
La reforma del Sistema de Salud Colombiano, data de la década de 1990. La
reforma se inicia con la expedición de la ley 10/90 (21), la cual tuvo como objetivos,
reestructurar el Sistema Nacional de Salud vigente en el país desde los años 70 y
adaptar el sistema de salud a la nueva corriente de pensamiento, basada en la
descentralización y en el mejoramiento de los niveles de eficiencia fiscal y
administrativa en la utilización de los recursos. Mediante la Ley10/90 (21), la salud
se elevó al rango de servicio público, estableciendo como obligación del Estado, la
garantía de la prestación de los servicios de salud con calidad, oportunidad y
cobertura para todos los colombianos a través de los entes públicos o privados.
En el año de 1990, con la necesidad de introducir reformas políticas de fondo en el
país, entre ellas la política de salud, se convocó a una Asamblea Nacional
Constituyente con el objetivo de elaborar una nueva Carta Magna. En lo
concerniente a salud, en la Asamblea Nacional Constituyente, el intenso debate
sobre la evaluación de la seguridad social en el país se centró en dos visiones. La
primera visión estaba impulsada por una corriente social, partidaria de la ampliación
de la cobertura que necesitaba teórica y legalmente unir los conceptos de seguridad
y asistencia pública, para romper con la distinción entre beneficiarios de primera y
segunda clase. La segunda visión fue propiciada por la corriente modernizadora que
39
reclamaba el derecho democrático de los individuos a seleccionar libremente el
mejor sistema de seguridad ofrecido por el mercado de la salud (22).
De esta manera, se instalaron en el debate dos posiciones extremas. En un polo se
ubicaron los que defendían el Sistema de Seguro Social existente en el país,
abogando por la conservación y desarrollo de principios como la solidaridad y la
universalidad. En el otro polo se ubicaron aquellos que defendían los principios de la
libre elección de los usuarios y la libre competencia entre prestadores, alegando que
la implementación de estos principios garantizaría las metas de eficiencia y calidad
en los servicios (22). Como resultado de ese debate, aparecieron posiciones
coincidentes sobre la urgencia de modificar la seguridad social en el país, pero con
grandes diferencias en la forma de hacerlo. Tales diferencias se reflejan en lo
dispuesto en el artículo 48 de la Constitución Nacional (23).
El artículo 48 de la Constitución Nacional textualmente dice:
“La Seguridad Social es un servicio público de carácter obligatorio
que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado,
en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad, en los términos que establezca la Ley.
Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la
Seguridad Social.
El Estado, con la participación de los particulares, ampliará
progresivamente la cobertura de la Seguridad Social que
comprenderá la prestación de los servicios en la forma que
determine la Ley.
40
No se podrán destinar ni utilizar los recursos de las instituciones de
la Seguridad Social para fines diferentes a ella.
La ley definirá los medios para que los recursos destinados a
pensiones mantengan su poder adquisitivo constante” (23)
El artículo constitucional sobre Seguridad Social fue entonces resultado de una
conciliación entre conceptos de diverso origen como la solidaridad y universalidad
Bismarkianas y la eficiencia de orden neoliberal. El artículo, según lo citado por
Jaramillo (22), define un concepto de seguridad social vacío. Para este autor el
concepto de Seguridad Social creado, no determina las prestaciones, servicios o
derechos concretos de los beneficiarios y consagra principios contradictorios que
obedecen a paradigmas conceptuales diferentes.
Respondiendo a los lineamientos constitucionales, en el año de 1993 el Congreso de
la República de Colombia expidió la Ley 100/93 (1), por la cual se crea el Sistema
General de Seguridad Social Integral.
A La ley 100/93 (1), le correspondió desarrollar y definir el Sistema de Seguridad
Social Integral bajo dos líneas rectoras: lograr la cobertura universal y propiciar un
ambiente desmonopolizado que posibilitara la libre competencia y la libre elección.
La ley 100/93 definió la Seguridad Social Integral como:
“El conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que
disponen la persona y la comunidad para gozar de una buena
calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo de los
41
planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para
proporcionar la cobertura integral de las contingencias,
especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad
económica, de los habitantes del territorio nacional, con el fin de
lograr el bienestar individual y la integración de la comunidad”(1).
Para la consecución de los objetivos propuestos, la ley estructuró el Sistema de
Seguridad Social Integral así:
� Régimen General de Pensiones: Administrado por el Instituto de Seguros
Sociales y por los Fondos Privados de Pensiones.
� Sistema de Riesgos Profesionales: Administrado por las Administradoras
de Riesgos Profesionales (ARP).
� Servicios Sociales Complementarios: Ofrecidos a través de las Cajas de
Compensación Familiar (CCF).
� Sistema General de Seguridad Social en Salud: Administrado a través de
sus dos regímenes, el Régimen Contributivo y el Régimen Subsidiado.
2.2 SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD: OBJETIVOS Y
PRINCIPIOS
EL SGSSS, objeto de interés del presente estudio tiene dos objetivos principales: El
primero es reglamentar el servicio público esencial de salud y el segundo es crear
las condiciones necesarias para garantizar el acceso universal a la población
colombiana a todos los niveles de atención en salud.
42
Mediante el primer objetivo la ley 100/93 (1), conserva para la salud, el carácter de
servicio público otorgado por la Constitución Nacional y establece que la dirección,
coordinación y control del sistema, estarán a cargo del Estado. Establece además
que, el Estado debe permitir la participación de las entidades privadas, con o sin
ánimo de lucro, en los procesos de afiliación y prestación de servicios de salud.
Con la consecución del segundo objetivo, la ley 100/93 pretende acabar con la baja
cobertura de los servicios de salud existente en el país y se traza como meta que en
el año 2000, el 100% de los colombianos estarían afiliados al SGSSS. Sin embargo
en diversos estudios sobre la cobertura del SGSSS, demuestran que pasado más de
una década de la implementación de la ley, existe aún una gran parte de la
población por fuera del sistema, dejando a miles de colombianos en situación de alta
vulnerabilidad, frente a los servicios de salud (3,22,24-33).
Respecto a los principios que rigen el SGSSS, Jaramillo (22), en su libro titulado “El
futuro de la salud en Colombia”, señala que estos responden a los modelos de
salud que inspiraron su creación, el modelo Bismarckiano y el modelo Neoliberal,
además de una concepción descentralizada sobre la administración pública de los
servicios sociales.
De la concepción Bismarckiana afirma el autor que se heredó, la Integralidad, la
universalidad, la obligatoriedad, la solidaridad, la equidad y la unidad; de la
concepción neoliberal se tomó la libre elección, la eficiencia y la calidad; y de la
reforma de la administración pública se adoptó la descentralización, la subsidiaridad,
43
la complementariedad, la autonomía de las instituciones y la participación
comunitaria (22).
Específicamente en el principio de equidad, la ley define literalmente lo siguiente:
Equidad: “El SGSSS proveerá gradualmente servicios de salud de
igual calidad, a todos los habitantes en Colombia, independiente de
su capacidad de pago. Para evitar la discriminación por capacidad
de pago o riesgo, el sistema ofrecerá financiamiento especial para
aquella población más pobre y vulnerable así como los mecanismos
para evitar la selección adversa” (1).
Según lo dispuesto en la legislación colombiana, el concepto de equidad presente en
el sistema de salud está relacionado con el concepto de equidad desarrollado por
Amartya Sen (15) y por Whitehead (20). El concepto de equidad en el SGSSS, al igual
que el concepto de equidad de Sen, parte de la premisa, que para alcanzar la
equidad, es necesario ajustar las diferencias que se puedan presentar entre la
población, tanto en la capacidad de pago de los servicios de salud, como en el
riesgo de enfermar o morir (12).
Para compensar las desigualdades en la capacidad de pago y en el riesgo de
enfermar y morir, la ley 100/93 (1) estipula una financiación especial para la población
pobre y vulnerable a través del RS y crea mecanismos para evitar la selección por
riesgos por parte de las entidades aseguradoras, mediante el establecimiento de un
fondo de compensación económica entre las mismas.
44
Los mecanismos creados por la ley 100/93 en pos del alcance de la equidad en el
sistema de salud, se pueden evidenciar a través de sus dos regímenes de afiliación:
En el RC la ley 100/93 dispuso mecanismos que permiten el aporte de subsidios
cruzados entre los afiliados con diferentes capacidades de pago y riesgos:
• La cotización para la Seguridad Social es una contribución de orden
parafiscal, distinta de los impuestos y las tasas, que el Estado debe cobrar de
manera obligatoria a un grupo de personas, cuyas necesidades en salud se
satisfacen con los recursos recaudados, pero que carecen de una
contraprestación equivalente al monto de la tarifa (34).
• El sistema de compensación financiera entre los afiliados de una Empresa
Promotora de Salud y entre diversas EPS a través de la subcuenta de
compensación del Fosyga, permite la solidaridad entre los afiliados al RC. La
compensación entre las diferentes aseguradoras, se da porque las EPS
recaudan la cotización total de todos sus afiliados y solo gastan el valor
establecido por las Unidades de Pago por Capitación (UPC), debiendo enviar
el dinero a, o recibir la diferencia de la subcuenta de compensación del
Fosyga, según sea el caso (1).
• El hecho de que cada afiliado al RC contribuya según su capacidad de pago y
reciba un plan de beneficios unificado para todos, garantiza un sistema de
subsidios cruzados entre empresas grandes y pequeñas, regiones ricas y
pobres, estratos altos y bajos, población joven y anciana, hombres activos y
mujeres embarazadas, grupos familiares pequeños y grupos familiares
grandes, afiliados sanos y afiliados enfermos.
45
En el RS, los mecanismos creados en pro de la equidad en la prestación de los
servicios de salud, se hacen efectivos a través de la afiliación al RS de la población
pobre y vulnerable, mediante la selección efectiva de los beneficiarios a dicho
régimen:
• La financiación y por ende la ampliación de la cobertura en el RS, dependen
directamente de los recursos de origen fiscal y de recursos económicos
provenientes de la subcuenta de solidaridad del Fosyga.
• La efectividad en la focalización de los beneficiarios del RS, depende
directamente de las autoridades municipales, las cuales deben velar no
solamente por la aplicación correcta, sino también por la utilización ética del
Sistema de Selección de Beneficiarios.
Cabe resaltar que a pesar de que el SGSSS, creó varios mecanismos de solidaridad
entre los afiliados, la literatura revela que existen grandes amenazas para el logro de
la equidad en la prestación de los servicios de salud, provenientes tanto de los
lineamientos que rigen el sistema como de su implementación.
Entre las amenazas se describe la segregación del sistema de los trabajadores de la
Empresa Petrolera estatal (ECOPETROL), de los empleados del sector de
educación pública pertenecientes a la Federación Colombiana de Educadores
(FECODE), de los integrantes de las Fuerzas Militares y Policía Nacional, los civiles
del Ministerio de Defensa y de la Policía Nacional vinculados antes de la vigencia de
la Ley 100/93 y los servidores públicos de educación superior, los cuales, según
Hernández (4), lograron mantenerse por fuera del sistema, alegando la posibilidad de
perder los derechos adquiridos.
46
La creación de dos regímenes de afiliación con planes de beneficios diferentes, es
una amenaza para la equidad en la utilización de los servicios de salud, que existe
desde la creación del sistema. Según lo citado por Vargas et al (35), en Colombia se
ha establecido un sistema de seguridad social basado en un enfoque liberal de la
equidad, ya que al crear dos regímenes de afiliación, se ha segmentado el acceso a
los servicios en función de la capacidad de pago del individuo y de su estatus
laboral. Flores et al (33), afirman que la creación de dos planes de beneficios
diferentes provoca puntos de partida diferenciados entre los afiliados, generando
grandes inequidades en el acceso a los servicios de salud en contra de los
asegurados al RS.
La falta de mecanismos que impidan la evasión y elusión en la afiliación al SGSSS,
es una amenaza que ha afectado tanto la consecución de la cobertura universal, vía
RC y RS, ya que los recursos que se dejan de recibir por concepto de solidaridad,
debido a la evasión en el RC, causan un impacto negativo en la ampliación de la
cobertura para la población pobre y vulnerable (36).
En la implementación de los mecanismos de focalización creados por la Ley la falta
de transparencia en la aplicación del sistema de selección de beneficiarios al RS por
parte de las autoridades municipales, se ha convertido en una amenaza constante
en el logro de la equidad, generando la inclusión de personas con capacidad de
pago al RS que impiden la afiliación de personas verdaderamente pobres y
vulnerables.
47
Finalmente, una gran amenaza para la equidad es la política de disminución del
gasto público en medio del ajuste fiscal, pues el Estado ve en las transferencias a
municipios y a la Seguridad Social una de las causantes de la crisis y por lo tanto
son las primeras que se recortan (4).
2.3 DIRECCIÓN Y CONTROL DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL
EN SALUD
El SGSSS está orientado, regulado, supervisado, vigilado y controlado por el
gobierno nacional y el Ministerio de Salud, hoy denominado Ministerio de la
Protección Social.
El Consejo CNSSS, creado por la ley 100/93(1), es un órgano de dirección y de
concertación del SGSSS, entre sus funciones principales le corresponde definir el
Plan Obligatorio de Salud (POS), el monto de la cotización de los afiliados, la
Unidad de Pago por Capitación, los criterios para la selección y el valor por
beneficiario del RS.
Además del CNSSS, la dirección del sistema también está a cargo del Ministerio de
la Protección Social, las entidades territoriales y las direcciones seccionales y locales
de salud, cada una en su respectivo ámbito de competencia.
La vigilancia y el control del SGSSS están a cargo de instituciones como la
Superintendencia Nacional de Salud (SuperSalud) y el Instituto de Vigilancia de
Medicamentos y Alimentos (INVIMA).
48
Respondiendo a la corriente modernizadora del Estado, la democracia participativa
se incorporó al Sistema de Salud mediante la ley 10/90 (21) y la ley 100/93 (1).
Mediante la Ley 10/90 (21) se institucionalizaron los Comités de Participación
Comunitaria y la presencia de usuarios en las juntas directivas de las IPS; con la Ley
100/93 (1) se estableció la posibilidad de la libre elección de los usuarios entre varias
EPS o ARS, como un mecanismo de control del mercado en manos de los usuarios
en pos de estimular y mejorar la calidad en la prestación de los servicios.
Específicamente para el RS, la ley estableció que los mecanismos de focalización de
los subsidios hacia los más pobres y prestación de los servicios, estarían bajo
control de las veedurías comunitarias elegidas popularmente y de los Consejos
Territoriales de Seguridad Social en Salud.
Entre los mecanismos de vigilancia y control en las IPS, la ley exigió el
establecimiento de sistemas de costos, facturación y publicidad que permita a los
usuarios conocer los costos demandados por los servicios recibidos.
2.4 FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD
Para la garantía de la financiación de los regímenes de afiliación del sistema fue
creado el Fondo de Solidad y Garantía, el cual opera como una cuenta adscrita al
Ministerio de la Protección Social. Su función más importante es servir de caja de
compensación para el RC y de fondo de solidaridad para el RS. La compensación y
la solidaridad, presentes en el sistema de salud colombiano marcan la diferencia
respecto al sistema de salud chileno. Según Jaramillo (22) la compensación y la
49
solidaridad evitan la creación de un subsistema para la población adinerada,
administrada por el sector privado y de un subsistema para la población pobre y
vulnerable manejada por el Estado.
El Fosyga está constituido por las siguientes cuatro subcuentas:
• De compensación interna del RC;
• De solidaridad con el RS;
• De promoción de la salud;
• Del seguro de catástrofes y accidentes de tránsito.
Subcuenta de compensación: Tiene como finalidad la compensación del RC y se
financia con los recursos provenientes de la diferencia entre los ingresos recibidos
por cotización de los afilados de cada EPS y el valor total de las UPC reconocidas
por el sistema. Las EPS cuyos ingresos por cotización sean mayores que el total de
las UPC de sus afiliados, trasladan los excedentes a la subcuenta para financiar alas
EPS cuyos recaudos sean menores que las cuotas de capitación a que tienen
derecho (1).
Subcuenta de solidaridad: Su objetivo es cofinanciar el RS, y se nutre
principalmente con los recursos provenientes de un punto porcentual de la cotización
del RC, aportes del presupuesto nacional, recursos propios de los departamentos y
municipios, del aporte opcional de las CCF (1).
Subcuenta de Promoción de la salud: Su objetivo es financiar las actividades de
promoción de la salud y prevención de la enfermedad y se alimenta de medio punto
50
de la cotización para salud. El CNSSS responsabilizó a las EPS para el diseño,
administración y ejecución de programas de promoción y prevención en su población
afiliada siguiendo los lineamientos impartidos por el Ministerio (1).
Subcuenta de catástrofes y accidentes de tránsito: Los recursos de esta cuenta
están destinados a cubrir las catástrofes ocasionadas por actos terroristas o por
causas naturales. Los beneficiarios tienen derecho principalmente a servicios
médico-quirúrgicos e indemnización por incapacidad y muerte. En el caso de los
accidentes de tránsito, los servicios médico-quirúrgicos están a cargo de las
aseguradoras de accidentes de tránsito de carácter públicas o privadas. La cuenta
se alimenta de los recursos del fondo nacional del seguro de accidentes de tránsito,
con una contribución equivalente al 50% del valor de la prima anual establecida para
el seguro obligatorio de accidentes de tránsito y con los recursos provenientes del
fondo de solidaridad y emergencia social de la presidencia de la república (1).
2.5 FORMAS DE PARTICIPACIÓN EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD
2.5.1 Régimen Contributivo.
Definición
El régimen contributivo es un conjunto de normas que rigen la vinculación de los
individuos y las familias al Sistema General de Seguridad Social en Salud. La
vinculación se hace a través del pago de una cotización individual y familiar, o un
aporte económico previo, financiado directamente por el afiliado o en concurrencia
entre éste y su empleador (37).
51
Afiliados y Beneficiarios
Los afiliados a este régimen son las personas vinculadas a través de contrato de
trabajo, los servidores públicos, los pensionados y los trabajadores independientes
con capacidad de pago. La ley 100/93 (1) estipuló la cobertura familiar, aceptando
como beneficiarios del sistema el cónyuge o compañero permanente, hijos menores
de 18 años, hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente o aquellos
menores de 25 años que sean estudiantes con dedicación exclusiva y que dependan
económicamente del cotizante. A falta de estos miembros es posible extender la
cobertura a los padres del cotizante que dependan económicamente de éste (37).
Cotizaciones
Monto y Distribución de las Cotizaciones: La cotización obligatoria que se aplica
a los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud según las normas
vigentes, es de máximo 12.5 % del salario base de cotización, el cual no puede ser
inferior al salario mínimo. Dos terceras partes de la cotización están a cargo del
empleador y una tercera parte a cargo del trabajador. Para los pensionados y los
trabajadores independientes la cotización del 12.5% está íntegramente a su
cargo(37).
El cálculo de la base de cotización de los trabajadores independientes, es realizado
mediante un sistema de presunciones de ingreso con base en información sobre el
nivel de educación, la experiencia laboral, las actividades económicas, la región de
operación y el patrimonio de los individuos (37).
52
En 1993 se estimaba que para el logro de la cobertura universal y según la
capacidad económica de los colombianos, el 70% de la población podría estar
vinculada al SGSSS mediante el RC, bien sea como cotizante o como familiar del
cotizante (22).
Beneficios
Al afiliarse al RC el afiliado (cotizante) y sus beneficiarios tienen derecho a recibir:
� Los beneficios del Plan Obligatorio de Salud contributivo, que incluye un
conjunto de acciones de prevención de la enfermedad y de recuperación
de la salud desde la medicina preventiva básica hasta diversos
tratamientos avanzados de alta complejidad, y que entre otros,
corresponden a las siguientes áreas de servicios: a) Acciones de
promoción de la salud y prevención de la enfermedad relacionados con:
salud para la infancia con control de crecimiento y desarrollo, planificación
familiar, vacunación definida en el Plan Ampliado de Inmunizaciones (PAI);
b) Maternidad: Atención integral a las mujeres en embarazo, parto,
nacimiento y lactancia y a su bebé; c) Consulta: Medicina general y
especializada, incluida optometría y sicología; iv) Diagnóstico: Laboratorio
clínico, radiología, ecografías, medicina nuclear, resonancia
electromagnética y escanografía; e) Medicamentos; f) Apoyo terapéutico:
Terapia física, respiratoria, ocupacional y del lenguaje; g) Hospitalización;
h) Tratamientos quirúrgicos, en servicios de baja, mediana y alta
complejidad; i) Odontología con excepción de ortodoncia, periodoncia y
prótesis.
� Un subsidio en dinero en caso de incapacidad por enfermedad.
53
� Un subsidio en dinero en caso de licencia de maternidad (37).
La ley 100/93 estipula que las EPS no podrán aplicar preexistencias a sus afiliados,
ni regímenes de exclusiones en caso de enfermedades de alto costo ni por
enfermedades en las cuales hay responsabilidad del beneficiario como es el caso de
los accidentes por embriaguez o intentos de suicidio. El acceso a algunos servicios
de alto costo, está sujeto a períodos mínimos de cotización, que no pueden exceder
cien semanas de afiliación, de las cuales al menos veintiséis deben haberse pagado
en el último año y en el caso de que el afiliado requiera uno de estos servicios, debe
realizar un aporte, el cual se establece de acuerdo a su capacidad económica (1).
Administración
La administración del RC está a cargo de las Empresas Promotoras de Salud (EPS),
las cuales tienen bajo su responsabilidad la afiliación de los usuarios, el recaudo de
las cotizaciones obligatorias de los afiliados y la administración de la prestación de
los servicios (37).
Por encargo del Fosyga, las EPS recaudan mensualmente la cotización obligatoria
de los afiliados. Del monto recaudado deducen las Unidades de Pago por Capitación
(UPC), según la cantidad, edad y sexo de sus afiliados. En caso de que la suma de
las UPC sea menor que los ingresos netos las EPS deben trasladar la diferencia al
Fosyga, en caso contrario el Fosyga reintegra la diferencia a las EPS que así lo
reporten (1).
54
Respecto a la administración de la prestación de los servicios del Plan Obligatorio de
Salud, las EPS pueden prestar los servicios directamente y/o a través de la
celebración de contratos con la red pública o privada, denominadas por la ley
Instituciones Prestadoras de Salud.
2.5.2 Régimen Subsidiado.
Definición
El RS es el conjunto de normas que rigen la afiliación de los individuos y de su
núcleo familiar al SGSSS, cuando la vinculación se hace a través del pago total o
parcial de una Unidad de Pago por Capitación subsidiada con recursos fiscales o
recursos de solidaridad provenientes del RC (38).
Afiliados y Beneficiarios
El objetivo del RS es financiar la atención en salud a las personas pobres y
vulnerables sin capacidad para cubrir el monto de la cotización en el RC (38).
El RS posee dos modalidades de afiliación:
� Afiliación ordinaria: Cuando los potenciales beneficiarios debidamente
clasificados mediante el Sistema de Selección de Beneficiarios (Sisben), se
afilian a una Empresa Solidaria de Salud (ESS) o una entidad autorizada para
administrar el RS, conocidas como Administradoras del Régimen Subsidiado
(ARS) y reciben un Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, que se financia con
aportes de los afiliados y las Unidades de Pago por Capitación de los
subsidios a la demanda (38).
55
� Afiliación Especial: Corresponde a una población específica como son las
madres comunitarias, los indígenas y las empleadas domésticas, que se
vinculan a un programa de cotización subsidiada, generalmente con recursos
fiscales explícitos y que tiene derecho al POS del RC (38).
Focalización de los subsidios:
Para la identificación de los beneficiarios del régimen subsidiado, el gobierno
nacional creó el Sistema de Selección de Beneficiarios que comprende un conjunto
de reglas, normas y procedimientos, que permiten obtener información
socioeconómica de grupos específicos en todos los distritos y municipios del país. A
través de esta información se puede obtener un puntaje de 0 a 100 para cada una
de las familias o individuos registrados en el sistema. Una familia es más pobre
cuanto más se acerca su puntaje a cero y menos cuanto más se aproxima a cien.
Este puntaje se da de acuerdo al Índice de Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI),
el cual toma en cuenta variables como la calidad de la vivienda, el ingreso familiar, la
escolaridad de los niños menores de 11 años y la existencia de servicios públicos
domiciliarios (acueducto, alcantarillado y agua potable). Los puntajes se clasifican
por niveles que van de I a III, correspondiendo el nivel I aquellos con mayores
necesidades básicas insatisfechas. Con este sistema se lleva a cabo la priorización
de la población candidata a subsidios gubernamentales entre ellos el de salud,
siendo que la mayoría de los programas subsidiados por el gobierno están
direccionados hacia los niveles uno y dos, en casos excepcionales y para programas
específicos es posible incluir el nivel tres (38).
Como población prioritaria para la afiliación al RS la ley dio particular importancia a
56
las madres durante el embarazo, parto, posparto y periodos de lactancia, madres
comunitarias, mujeres cabeza de familia, niños menores de un año, menores en
situación irregular, enfermos de Hansen, personas mayores de 65 años,
discapacitados, campesinos, indígenas, trabajadores independientes, artistas,
deportistas, toreros, periodistas independientes, maestros de obra, albañiles,
taxistas, electricistas, desempleados y demás personas sin capacidad de pago (1).
Beneficios
Los afiliados al RS reciben subsidios totales o parciales, que les otorga el derecho a
los beneficios del POS subsidiado.
En 1993, se consideró que los recursos financieros disponibles para el RS no eran
suficientes para ofrecer inicialmente una cobertura de servicios igual a la del RC, por
lo tanto se estipuló que a medida que los recursos crecieran, los beneficiarios del RS
también irían alcanzando la cobertura del POS del sistema contributivo antes del año
2001, sin embargo al año de 2010 aún no se han equiparado los planes de
beneficios.
El Plan Obligatorio de Salud del régimen subsidiado, se puede dividir en tres partes:
a) Servicios de menor complejidad que incluye los servicios ambulatorios, incluyendo
salud oral, más la atención hospitalaria de menor complejidad; b) Servicios de mayor
complejidad donde se encuentran la consulta especializada, la atención hospitalaria
de II y III nivel, parto y atención al menor de un año y cirugías; y c) Enfermedades de
alto costo que incluyen enfermedades cardíacas, enfermedades del sistema nervioso
central, insuficiencia renal, gran quemado, VIH-sida, cáncer, reemplazo articular,
cadera o rodilla y Unidad de Cuidados Intensivos. El plan de beneficios del régimen
subsidiado incluye además la atención integral de las urgencias, el transporte de
57
pacientes, el reaseguro de enfermedades de alto costo y el pago de excedentes en
atención de accidentes de tránsito por el Seguro Obligatorio de Accidentes de
Tránsito (38).
La complementación de los servicios no incluidos en el POS subsidiado corresponde
a los recursos de oferta girados por el gobierno nacional a las entidades territoriales.
El plan de beneficios de los subsidios parciales incluye solamente enfermedades de
alto costo, además de la atención materno-infantil y atención al menor de un año.
Administración
De la administración y operación del RS están a cargo de las autoridades locales,
distritales o departamentales de salud, las cuales suscriben contratos con las EPS y
en general con las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS), encargadas de
afiliar y garantizar la prestación de los servicios de salud, de manera directa o
indirecta, a través de las Instituciones Prestadoras de Servicios públicas o
privadas(38).
Financiación
El RS está cofinanciado principalmente con recursos provenientes de la subcuenta
de solidaridad del Fosyga y del Sistema General de Participaciones (SGP).
� El SGP, está reglamentado mediante la ley 715/2001(39). El SGP está
constituido por los recursos que la Nación transfiere a las entidades
territoriales (Departamentos, Distritos y Municipios) para la financiación de los
servicios de salud, educación y propósito general. El SGP se subdivide así:
Una participación con destinación específica para el sector educativo,
58
denominada participación para educación; con un porcentaje del cincuenta y
ocho punto cinco 58.5%; Una participación con destinación específica para el
sector salud, denominada participación para salud; con un porcentaje del
veinte cuatro punto cinco 24.5% y Una participación para propósito general
que incluye los recursos para agua potable y saneamiento básico,
denominada participación para propósito general; con un porcentaje del diez y
siete 17.0% (39).
� En la subcuenta de solidaridad del Fosyga, se recogen varias fuentes de
recursos, así: Un punto porcentual de las contribuciones de los afiliados al RC
(dos puntos para los ingresos superiores a cinco salarios mínimos); una
contribución de los regímenes de excepción, un peso que el estado debe
girar del presupuesto nacional por cada peso recaudado por concepto de
solidaridad, (“paripassu”), el 5 ó 10% de los recaudos de las CCF, además de
otras fuentes menores de recursos como lo son el impuesto de remesas de
utilidades de empresas petroleras de Cusiana y Cupiagua, el impuesto social
a las armas y los rendimientos financieros de la misma subcuenta (1).
De acuerdo con las estimaciones realizadas en 1993, el 30% de la población
colombiana estaría dentro de los parámetros necesarios para ser beneficiario del RS
y así con el 70% del RC, se lograría la universalización del derecho a la salud en el
año 2000 (22).
2.5.3 Vinculados
Definición
59
Es una forma de participación temporal en el SGSSS, en el cual están registradas
todas aquellas personas a quienes por motivo de incapacidad de pago y mientras
consiguen su afiliación al régimen subsidiado o al contributivo, el Estado debe
garantizar el acceso a los servicios de salud (1).
Beneficios
Los Vinculados tienen derecho a los servicios de atención de salud que presten las
instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado. Por ser
atendidos con recursos a la oferta, los Vinculados no tienen un conjunto de
derechos de protección de riesgos, en tanto que no son beneficiarias de ningún
sistema de seguros; solamente tienen definido un sistema de uso de servicios
asistenciales de beneficencia pública, en donde se combina la financiación con
recursos públicos con el gasto de bolsillo de las poblaciones no afiliadas (40).
Financiación
Los recursos para financiar los servicios de salud prestados a la población
vinculada, son cubiertos con recursos denominados subsidios a la oferta. Los
recursos fiscales, son complementados con las cuotas de recuperación de costos,
las cuales son calculadas según la clasificación socioeconómica de los usuarios (23).
Se preveía en 1993 que el grupo de los vinculados sería transitorio y que en el año
2001 todo colombiano debía pertenecer al RS o RC (22).
60
2.6 CUOTAS MODERADORAS, COPAGOS CUOTAS DE RECUPERACIÓN
2.6.1 Cuotas moderadora y copagos en el RC.
Con el objetivo de contribuir a la financiación del POS y evitar el consumo
innecesario de servicios, se estableció en el SGSSS un mecanismo de pago que
tiene dos modalidades: cuotas moderadoras y copagos, reglamentadas mediante el
Acuerdo 260 de 2004 (41).
El acuerdo 260/2004 (41), define las cuotas moderadoras como pagos que deben
realizar todos los afiliados al RC por consulta médica general, consulta
especializada, consulta odontológica, paramédica, medicina alternativa aceptada,
exámenes de diagnóstico ambulatorios, laboratorio clínico e imagenología de I y II
nivel, medicamentos ambulatorios y atención de urgencias cuando no está
comprometida la vida del afiliado.
Monto de Cuotas Moderadoras: Las cuotas moderadoras se aplican tanto a los
afiliados cotizantes como a sus beneficiarios con base en el ingreso del afiliado
cotizante, expresado en salarios mínimos, así: Cuando el afiliado cotiza con base en
ingresos menores a dos salarios mínimos, la cuota moderadora es del 11,7% de un
día de salario mínimo. Si su ingreso es de dos a cinco salarios mínimos, la cuota es
del 46,1%. Si el ingreso es superior a cinco salarios mínimos, la cuota moderadora
es del 121,5% (41).
Los Copagos: son aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del
servicio y su finalidad es ayudar a financiar el sistema. Están a cargo de los
beneficiarios y se aplican a tratamientos médicos y quirúrgicos, hospitalizaciones y
61
cirugías, tratamientos odontológicos, exámenes y procedimientos de apoyo,
diagnóstico especializado y complementos terapéuticos (41).
Monto del copago en el RC: El valor del copago depende del estrato socioeconómico
del afiliado. Cuando el afiliado cotiza con base en un ingreso menor a dos salarios
mínimos mensuales, el copago es del 11,5% de la tarifa que tenga pactada la EPS
con el prestador de servicios, sin que supere el 28,7% de un salario mínimo
mensual. Si el ingreso es de dos a cinco salarios mínimos, el copago es del 17,3%
de la tarifa sin exceder el 115% de un salario mínimo mensual. Si el cotizante gana
más de cinco salarios mínimos mensuales, el copago es del 23% del valor del
tratamiento, sin que exceda el 230%del salario mínimo mensual (41).
2.6.2 Copagos en el RS.
Los beneficiarios del régimen subsidiado contribuyen a financiar el valor de los
servicios de salud recibidos a través de los copagos establecidos según los niveles
o categorías fijadas por el Sisben (41).
Monto de los copagos: El cálculo del monto de los copagos, para el nivel 1 del
Sisben, el copago máximo es del 5% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un
mismo evento exceda de una cuarta parte del salario mínimo legal mensual vigente.
Para el nivel 2 del Sisen, el copago máximo es del 10% del valor de la cuenta, sin
que el cobro por un mismo evento exceda de la mitad de un salario mínimo legal
mensual vigente. Para los casos de indigencia debidamente verificada y las
comunidades indígenas, la atención es gratuita (41).
62
2.6.3 Cuotas de recuperación
Las cuotas de recuperación son los dineros que debe pagar toda persona no afiliada
a un régimen de Seguridad Social en Salud (vinculados) que necesite atención
médica y las personas afiliadas que necesiten usar servicios no cubiertos en el Plan
Obligatorio de Salud de su régimen respectivo. El valor de la cuota de recuperación
depende de las siguientes condiciones:
a) La población indígena y la población indigente están exentas de cuotas de
recuperación.
b) La población no afiliada identificada en el nivel 1 del Sisben, deben pagar el
5% del valor de los servicios usados, sin exceder el equivalente a un salario
mínimo mensual legal vigente por la atención de un mismo evento;
c) La población no afiliada perteneciente al nivel 2 del Sisben deben pagar un
10% del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a dos salarios
mínimos mensuales legales vigentes.
d) La población identificada en el nivel 3 de Sisben, no afiliada al sistema debe
pagar hasta un máximo del 30 % del valor de los servicios, sin exceder el
equivalente a tres salarios mínimos legales mensuales vigentes por la
atención de un mismo evento;
e) Las personas afiliadas al régimen subsidiado que reciban atenciones por
servicios no incluidas en el POS-S, deben pagar el 5% (nivel 1 del Sisben) o
10% (nivel 2 del Sisben) del valor de los servicios utilizados;
f) La población con clasificación del Sisben 4, 5 y 6 o con capacidad de pago,
debe pagar la totalidad del valor del servicio de salud consumido.
63
3. CAPÍTULO 3 - METODOLOGÍA
La presente investigación se llevó acabo usando la base de datos de la Encuesta
Nacional de Salud, realizada por el Ministerio de la Protección Social en el año de
2007.Se usaron los datos del Módulo No.1 “Encuesta a hogares” y Módulo No.2
“Encuesta para personas de 6 años y más”, del instrumento aplicado a Hogares.
3.1 TIPO DE DISEÑO
Esta investigación tuvo un diseño de tipo descriptivo y analítico, retrospectivo y
transversal, con un enfoque metodológico cuantitativo basado en datos secundarios
provenientes de la Encuesta Nacional de Salud del año 2007, realizada por el
Ministerio de la Protección Social.
La Encuesta Nacional de Salud del año 2007 fue un estudio de corte transversal,
con encuesta a hogares, personas e instituciones de salud, seleccionadas mediante
un diseño muestral probabilístico, de conglomerados, estratificado y polietápico, con
estimaciones válidas para cada departamento del país (28).
Para este estudio se utilizó solamente los datos de la encuesta a hogares, que
estuvo conformada por 35.333 hogares de la Muestra Maestra de Profamilia,
utilizada en la Encuesta de Demografía, Salud y Nutrición de 2005, y por una
muestra complementaria de 6.210 hogares, para un total de 41.543 hogares con
164.474 personas de todos los departamentos del país. Se tomó información de
todas las personas entre 0 y 17 años de edad y de una submuestra de adultos entre
64
18 y 69 años que fueron encuestados con módulos especiales de entrevista y
examinados clínicamente con mediciones de glicemia, perfil lipídico, peso, talla y
tensión arterial.
En la Encuesta Nacional de Salud de 2007, las Unidades Primarias de Muestreo
(UPM), fueron constituidas por municipios o combinación de dos o más de éstos (si
eran muy pequeños), Las UPM fueron seleccionadas con probabilidad proporcional
al tamaño. Por su tamaño los 59 municipios más grandes del país fueron de
inclusión forzosa en la muestra y tuvieron probabilidad 1. Las Unidades Secundarias
de Muestreo (USM), también seleccionadas con probabilidad proporcional al tamaño,
estuvieron constituidas por manzanas en la zona urbana, y por secciones censales
en la zona rural. Las Unidades Terciarias de Muestreo (UTM) del universo de
población general, fueron los segmentos de hogares contiguos (12 en promedio) que
se seleccionaron en las USM escogidas previamente.
3.2 POBLACIÓN DE ESTUDIO
El universo del estudio fue conformado por 41.543 hogares dentro de los cuales se
entrevistaron a 64.474 personas, que respondieron a las preguntas contenidas en el
Módulo No.1 “Encuesta a hogares” y Módulo No.2 “Encuesta para personas de 6
años y más”, del instrumento aplicado a Hogares. La muestra se compuso por las
personas mayores de 6 años de años de edad, pertenecientes al Régimen
Contributivo, Régimen Subsidiado y Vinculados al Sistema General de Seguridad
Social en Salud, así:
Régimen Contributivo: 29.692 personas;
Régimen Subsidiado: 30.082 personas;
65
Vinculados: 15.297 personas;
Total: 75.071 personas.
3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Todas las personas mayores de 6 años de edad pertenecientes al Instituto de
Seguros Sociales (ISS), a una Entidad Promotora de Salud (EPS) o adaptada
diferente al ISS, a una Administradora del Régimen Subsidiado (ARS) y aquellos que
declararon no poseer ninguna afiliación al SGSSS (Vinculados).
3.4 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Fueron excluidas las personas que declararon afiliación a las Fuerzas Militares,
Policía Nacional, Empresa Colombiana de Petróleos (Ecopetrol), Magisterio y a otra
entidad; las personas que declararon portar la carta de desplazado o desmovilizado
y las personas que desconocían el régimen de salud al cual pertenecían.
3.5 ANÁLISIS
Para el logro del objetivo del presente estudio, el análisis de los datos de la
ENS/2007 se llevó a cabo utilizando las siguientes variables:
a) Perfil socio demográfico de los participantes del SGSSS, discriminado por
régimen de afiliación. Fueron utilizadas las siguientes variables:
� Procedencia: Urbano y rural;
� Sexo: Hombre y mujer;
� Grupo etario: 6-9 años, 10-14 años, 15-24 años, 25-49 años, 50-64 años y
65-69 años;
66
� Escolaridad: Ninguno, Pre-escolar, Básica Primaria, Básica Secundaria y
Media, Técnico o Tecnológico y Universitario o más;
� Número de bienes: 0-4 bienes, 5-8 bienes, 9 o más bienes. Para la
realización de este indicador se tomó como base la pregunta de la
ENS/2007, ¿Tiene en su hogar en funcionamiento?: Radio, televisión a
color, nevera, licuadora, equipo de sonido, lavadora, DVD, computador,
internet, televisión por cable, horno microondas, horno eléctrico/gas,
aspiradora/brilladora, calentador eléctrico/gas/ducha eléctrica, aire
acondicionado/calentador de ambiente, VHS/betamax, moto, carro,
ventilador, televisión a blanco y negro. Para el número total de bienes del
domicilio, fue considerado la suma de todos los bienes informados,
independiente del tipo.
b) Perfil de las necesidades en salud (variables proxy de morbilidad) de los
participantes del SGSSS, discriminado por régimen de afiliación. En este
caso fueron considerados los siguientes indicadores:
� Auto-evaluación deficiente del estado de salud, definido como la
percepción del estado de salud como regular, malo y muy malo;
� Padecimiento de por lo menos una enfermedad crónica de las listadas en
la encuesta, definido como el padecimiento de dolor o molestia de espalda
o cuello que dure por más de quince días, otro dolor con duración de más
de quince días, alergia, accidente cerebro vascular, infarto, otra
enfermedad del corazón de larga duración, hipertensión arterial, asma,
tuberculosis, otra enfermedad pulmonar de larga duración, diabetes, úlcera
gástrica, colon irritable, epilepsia y cáncer, otra enfermedad de larga
duración o que no se cure;
67
� Manifestación de restricción total o parcial de actividades de la vida diaria
en los 30 días previos a la encuesta; definido como el haber estado
restringido (total o parcialmente) durante al menos un día en las
actividades de la vida diaria, como consecuencia de enfermedad,
accidente o problema de salud durante el mes previo a la encueta;
� Manifestación de problemas de salud en los 30 días previos a la Encuesta
Nacional de Salud/2007, definido como la ocurrencia de alguna
enfermedad, accidente o problema de salud en las cuatros semanas
anteriores a la encuesta (Agregación de: Manifestación de lesión causada
por accidente o violencia, intoxicación o envenenamiento causado por
accidente, intento de suicidio o por terceros, algún problema mental
emocional o de los nervios, algún problema de salud, dolor físico o
malestar diferente a los citados);
c) Utilización de los servicios de salud en el SGSSS, abordando
separadamente consultas ambulatorias e internaciones hospitalarias,
según sexo, edad, número de bienes del hogar y variables de necesidad
de salud, discriminado por régimen de afiliación;
d) Tipo de institución de salud consultado por régimen de afiliación al
SGSSS. Fueron consideradas las respuesta a la pregunta “La última vez
que buscó ayuda por asuntos relacionados con la salud ¿Dónde consultó?
(Hospital o clínica del gobierno, centro o puesto de salud del gobierno,
hospital o clínica privada, centro de atención de una EPS/ARS, consultorio
médico particular, en el hogar, en el trabajo/estudio/otro espacio, en una
68
droguería, sitio acupunturista/bioenergético/naturalista o similar, sitio de
curandero/tregua o similar)
e) Tipo de profesional de salud o persona consultada por régimen de
afiliación al SGSSS. Las categorías consideradas fueron: Médico,
enfermera u otro personal de salud, dentista, farmaceuta o personal de
droguería, acupunturista/bioenergético/naturalista o similar,
curandero/tregua/brujo o empírico, amigo/familia/vecino o conocido.
f) Gasto de bolsillo en el SGSSS, en el caso de consultas ambulatorias e
internaciones hospitalarias, discriminado por régimen de afiliación al
SGSSS. Las categorías consideradas fueron: Cuota moderadora, consulta
o hospitalización particular, medicamentos y laboratorio.
g) Motivo por el cual no consultó. Fue considerada la respuesta de las
personas que declararan problemas de salud en los últimos 30 días. Las
categorías utilizadas fueron: El problema se resolvió solo, no consideró
necesario consultar, descuido, consulta muy cara o no tenía dinero,
horarios no le sirven, muchos trámites en la EPS, local muy alejado y no
tenía donde consultar.
69
3.6 EVALUACIÓN DE LA EQUIDAD EN LA UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE
SALUD
La evaluación de la equidad en la utilización de los servicios de salud, según las
formas de participación en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, fue
realizada a través de modelos de regresión logística multivariados.
En el ajuste realizado de las probabilidades de uso de los servicios de salud, se
incorporaron características biológicas y socioeconómicas de la población que se
asocian con la demanda y utilización de los servicios. Entre las características
biológicas se tuvieron en cuenta, la edad, el género y las necesidades de salud. En
las características socioeconómicas se tuvo en cuenta el número de bienes que
poseen las personas. Por lo tanto al efectuar las comparaciones del uso de servicios
de salud entre las formas de participación en el sistema (RC, RS y Vinculados), la
persistencia de diferencias en el comportamiento de la utilización, sugiere la
presencia de inequidad en el uso de los servicios de salud.
Fueron realizados modelos de regresión logística para el uso de servicios
ambulatorios y para internaciones hospitalarias. Para cada caso fueron efectuados 5
modelos incluyendo en cada uno las variables demográficas y socioeconómicas y
una única variable de necesidad de salud (auto-evaluación deficiente del estado de
salud o presencia de enfermedades crónicas o restricción parcial o total de
actividades de la vida diaria o problemas de salud en los 30 días previos a la
ENS/2007) y un último modelo (modelo 6) en el cual fueron incluidas, además de las
variables demográficas y socioeconómicas todas las variables de necesidad de
salud.
70
En función del error asociado a las estimativas de una encuesta por muestra se
utilizó el coeficiente de variación para identificar las estimativas de mayor precisión,
considerando apenas los resultados con *p-valor<0,05 y **p-valor<0,01.
Fueron calculadas las probabilidades predichas, estimas a partir del modelo 6, para
todos los individuos de la muestra y la distribución de estas probabilidades es
presentada sobre la forma de gráficos (Box-plot) según la afiliación al SGSSS.
Los datos fueron procesados en el módulo Complex Sample del Programa Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS) versión 17. Los pesos muestrales de la
encuesta y el diseño del estudio fueron considerados en el análisis.
3.7 CONSIDERACIONES ÉTICAS
Para el acceso a la base de datos de la Encuesta Nacional de Salud del año 2007,
se obtuvo la debida autorización por parte del Ministerio de la Protección Social de
Colombia.
El Comité de Ética de la “Escola Nacional de Saúde Pública” de Rio de Janeiro-
Brasil otorgó el respectivo aval mediante protocolo No.37/09, para adelantar la
presente investigación.
3.8 LIMITANTES DEL ESTUDIO
No fue utilizada la variable escolaridad porque el nivel de desagregación de la
variable implicó en frecuencias bajas en las respectivas alternativas.
71
No se incluyó la población menor de 6 años, encuestada a través de cuestionario
específico, dada la incompatibilidad de algunas variables estudiadas con las
utilizadas para la población mayor a seis años.
72
4. CAPÍTULO 4 - UTILIZACIÓN DE LOS SERVICOS DE SALUD
La utilización de los servicios en salud, representa el centro de funcionamiento del
sistema de salud vigente en cada país y tiene como objetivo final responder a las
necesidades de la población a través de la oferta de los diferentes servicios;
comprende todos los contactos directos del individuo con los profesionales de la
salud, responsables de las consultas médicas, hospitalización, prevención,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación (8).
Los determinantes de la utilización de los servicios de salud, pueden ser agrupados
en los siguientes tópicos: 1. Perfil de las necesidades de salud, el cual según lo
descrito por Hulka & Weath (6), es el principal factor explicativo del patrón de
utilización de servicios en salud; 2. Perfil de los usuarios, comprende las
características demográficas, geográficas, socioeconómicas, culturales y psíquicas;
3. Perfil de los prestadores de servicios, caracterizado por el tiempo de graduación,
especialidad, experiencia profesional, tipo de práctica, región, edad y sexo de los
profesionales de la salud; 4. Organización de los servicios, determinado por la
características de la oferta, sistema de pago, acceso geográfico y social; y 5. Política
de Salud, la cual define el tipo de sistema de salud, financiamiento, cantidad y tipo
de distribución de los recursos, legislación y reglamentación profesional y del
sistema (8).
La interacción de todos estos factores, es lo que va a determinar el patrón de
utilización de los servicios en una determinada población, las características de este
73
patrón se inician con la influencia del individuo, inclusive antes mismo de la
ocurrencia de un episodio concreto de enfermad, hasta las decisiones que sean
tomadas por los profesionales de la salud dentro un servicio, ya que estos definen el
tipo y la intensidad de los servicios requeridos para responder a las necesidades de
salud de los pacientes (7).
Los resultados presentados a continuación priorizaron los aspectos relacionados con
el perfil de los usuarios y de necesidades de salud, considerando el tipo de sistema
de salud colombiano, discriminado en tres subsistemas.
Utilización de los servicios de salud en Colombia.
En el análisis realizado a los datos provenientes de la Encuesta Nacional de Salud
de 2007, se observa que del total de los entrevistados el 39,5% pertenecía al
Régimen Contributivo (RC), el 40,0 al Régimen Subsidiado (RS) y el 20,5% a los
Vinculados.
4.1 PERFIL SOCIO DEMOGRÁFICO DE LOS PARTICIPANTES DEL SGSSS
Del total de los entrevistados el 89,3% reside en el área urbana y el 10,7% en el
área rural. La diferencia entre áreas de residencia es más notoria en el RC, (3
%población rural) en comparación con el RS y Vinculados (18,5% y 10,6% de
población rural respectivamente) (Tabla 1).
Al evaluar la afiliación al SGSSS por sexo, se observa predominio del sexo femenino
tanto en el RC (53,7%) como en el RS (53,6%), mientras que en la población
Vinculada predomina el sexo masculino (52,6%) (Tabla 1).
74
Referente a la distribución de la población por grupos de edad, se observa que en
los tres tipos de participación en el SGSSS, predomina la población de adultos en
fase reproductiva. Al desagregar los resultados por régimen de afiliación, se observa
que el RC posee un perfil etario más envejecido que el RS y Vinculados. Las
diferencias en la composición de los grupos etarios en cada forma de participación
en el sistema es notoria, mientras que en el RC (18,1%) el porcentaje de niños y pre
adolescentes es menor que en el RS (24,2%) y Vinculados (22,5%), el porcentaje de
población con más de 50 años es mayor (21,0%) que en las otras dos formas de
participación en el sistema (RS: 16,8%, Vinculados: 12,7%) (Tabla 1).
Al realizar el análisis de la escolaridad se encuentra un comportamiento diferenciado
para cada una de las formas de participación en el sistema. Los afiliados la RC,
poseen un mejor nivel de escolaridad, que los afiliados al RS y Vinculados. En el RC,
un 40,8% de los afiliados posee educación básica secundaria y media, un 26,5%
tiene básica primaria y un 17,4% son universitarios y/o poseen estudios de
postgrado; en el RS la mayor parte de los afiliados posee apenas educación básica
primaria (46,8%), seguido de un 36,4% con básica secundaria y media, un 7,0% sin
ningún nivel educativo y un 2,1% poseen estudios universitarios o más; en el grupo
de los Vinculados la gran mayoría posee estudios de básica secundaria y básica
primaria con un 39,2% y 37,0%, respectivamente (Tabla 2)
75
Tabla 1. Características demográficas por régimen de afiliación al SGSSS. Colombia, 2007
Afiliación declarada Régimen
Contributivo Régimen
Subsidiado Vinculado Total
N % N % N % N % Procedencia*
Área urbana 28816 97,0 24530 81,5 13675 89,4 67021 89,3
Área rural 876 3,0 5552 18,5 1622 10,6 8050 10,7
Total 29692 100,0 30082 100,0 15297 100,0 75071 100,0
Sexo*
Hombre 13759 46,3 13946 46,4 8048 52,6 35753 47,6
Mujer 15933 53,7 16136 53,6 7249 47,4 39318 52,4
Total
29692
100,0
30082
100,0
15297
100,0
75071
100,0
Grupo Etário*
6-9 años 2258 7,6 3118 10,4 1476 9,6 6852 9,1
10-14 años 3107 10,5 4149 13,8 1976 12,9 9232 12,3
15-24 años 5238 17,6 6770 22,5 4201 27,5 16209 21,6
25-49 años 12848 43,3 10983 36,5 5773 37,7 29605 39,4
50-64 años 5059 17,0 4035 13,4 1619 10,6 10712 14,3
65-69 años 1182 4,0 1027 3,4 253 1,7 2462 3,3 100,0 Total 29692 100,0 30082 100,0 15297 100,0 75071
* p<0,01 Fuente: Encuesta Nacional de Salud /2007
Al observar el comportamiento de los afiliados al sistema según el número de bienes
que poseen, se encontró que los afiliados al RC, poseen un mejor nivel
socioeconómico que los afiliados al RS y Vinculados. Mientras que en el RC,
predomina la población que posee de 5 a 8 bienes (45,3%)y 9 o más bienes
(39,8%), en el RS y Vinculados predomina la población que posee de 0 a 4 bienes
con 56,4% y 48,8% respectivamente (Tabla 2).
76
Tabla 2. Estructura social por régimen de afiliación al SGSSS. Colombia, 2007
Afiliación declarada Régimen Contributivo Régimen Subsidiado Vinculado Total N % N % N % N %
Escolaridad* Ninguno
615
2,1
2105
7,0
1055
6,9
3775
5,0
Pre-escolar
723 2,4 1329 4,4 640 4,2 2692 3,6
Básica primaria
7871 26,5 14078 46,8 5663 37,0 27611 36,8
Básica secundaria y media
12125 40,8 10956 36,4 5989 39,2 29070 38,7
Técnico o tecnológico
3197 10,8 998 3,3 1033 6,8 5227 7,0
Universitario o más 5161 17,4 617 2,1 918 6,0 6696 8,9
Total 29692 100,0 30082 100,0 15297 100,0 75071 100,0 Número de bienes* 0-4 bienes
4407
14,8
16960
56,4
7468
48,8
28835
38,4
5-8 bienes
13454
45,3
11516
38,3
5969
39,0
30939
41,2
9 o más bienes
11831
39,8
1606
5,3
1860
12,2
15297
20,4
* p<0,01 Fuente: Encuesta Nacional de Salud /2007
4.2 PERFIL DE LAS NECESIDADES EN SALUD DE LOS PARTICIPANTES DEL
SGSSS
Con relación al perfil de necesidades de salud se encontró que, el porcentaje de los
individuos que refirieron problemas de salud varía en función del indicador
analizado. El 27,8% de la población perteneciente al SGSSS (población total), auto-
evaluó su estado de salud como deficiente, 41,4% relató la presencia de por lo
menos una enfermedad crónica, 8,7% refirió restricción total y 11,4% restricción
parcial de las actividades de la vida diaria por motivos de salud y 32,7% manifestó
problemas de salud en los 30 días previos a la encuesta (Tabla 3).
77
Al evaluar las necesidades de salud por régimen de afiliación, es posible evidenciar
que independiente del indicador analizado y a pesar de contar con una población
más envejecida, los afiliados al RC relatan menos necesidades que los colombianos
pertenecientes al RS y Vinculados, excepto por la presencia de enfermedades
crónicas, donde la proporción fue mayor en la población perteneciente al RC (Tabla
3).
El 21,3% de la población perteneciente al RC, el 33,7% del RS y el 29,0% de los
Vinculados auto-evaluaron su estado de salud como deficiente (agregación del
estado de salud regular, malo y muy malo) (Tabla 3).
Considerando las personas que respondieron afirmativamente a por lo menos una
de las enfermedades crónicas listadas en la entrevista, se observa una mayor
proporción en los afiliados al RC (46,9%), seguido del RS(38,6%) y Vinculados
(36,0%) (Tabla 3).
En el caso de la restricción de actividades total o parcial por motivos de salud, en los
30 días previos a la encuesta, las proporciones respectivas son mayores para el RS
(9,7% y 12,8%)y Vinculados (9,0% y 12,6%), mientras que para el RC estos
porcentajes son menores, 7,4% para restricción total y 9,3% para restricción parcial
(Tabla 3).
78
En lo concerniente a la presencia de problemas de salud en los 30 días previos a la
ENS/2007, se observa que quienes más declararon problemas de salud en este
periodo de tiempo, fueron los afiliados al RS (34,9%) y Vinculados (34,5%) (Tabla 3).
Tabla 3. Indicadores de morbilidad, según régimen de afiliación al SGSSS. Colombia, 2007.
Régimen Contributivo
Régimen Subsidiado Vinculado Total
N % N % N % N %
Auto-evaluación deficiente de salud* 6315 21,3 10148 33,7 4439 29,0 20902 27,8
Enfermedad crônica* 13937 46,9 11620 38,6 5500 36,0 31056 41,4
Restricción total de actividades (últimos 30 días)* 2211 7,4 2928 9,7 1375 9,0 6515 8,7
Restricción parcial de actividades (últimos 30 días)* 2771 9,3 3848 12,8 1923 12,6 8542 11,4
Presencia de problemas de salud (últimos 30 días)* 8796 29,6 10505 34,9 5283 34,5 24584 32,7
* p<0,01 Fuente: Encuesta Nacional de Salud /2007
4.3 UTILIZACIÓN DE SERVICIOS DE LOS SERVICIOS DE CONSULTA
AMBULATORIA EN EL SGSSS
Al evaluar la utilización de los servicios de salud en los 30 días previos a la
ENS/2007, en cada una de las formas de participación en el SGSSS según sexo,
grupo etario, número de bienes y necesidades en salud, se encontró que:
Las mayores proporciones de consulta a los servicios de salud ambulatorios, se
presentaron en los afiliados al RC (21,6%), seguido de los afiliados al RS (17,8%) y
Vinculados (11,8%) (Tabla 4).
79
En cada una de las formas de participación en el sistema, las mujeres consultaron
los servicios de salud con mayor frecuencia que los hombres, siendo está diferencia
más acentuada en los afiliados al RC y RS que en los Vinculados (Tabla 4).
La proporción de consultas según grupo etario en todas las formas de participación
se concentra en los extremos de la vida, pero es diferenciada para cada una de las
formas de participación en el sistema. En el RC se observa una mayor proporción de
personas que consultaran en todos los grupos etarios, seguido por el RS con una
proporción de uso por grupo etario inferior, exceptuando los porcentajes
correspondientes al último grupo etario que son similares. Los menores porcentajes
fueron verificados para todos los grupos etarios de los participantes denominados
Vinculados (Tabla 4).
Al evaluar la frecuencia de consulta según el número de bienes se observa en el
total de los participantes un aumento de la proporción de personas que consultaron
los servicios de salud según aumentan el número de bienes que poseen en el hogar.
Ese análisis pierde significancia estadística al discriminar según tipo de régimen de
afiliación (Tabla 4).
Al evaluar la proporción de consulta según la presencia o ausencia de necesidades
en salud se observan que, en las tres formas de participación en el SGSSS, las
proporciones de consulta son notoriamente más altas en aquellos participantes que
relataron necesidades en salud en los 30 días previos a la ENS/2007, que en
aquellos que no lo hicieron. Al discriminar según la forma de participación en el
sistema se encuentra que, las proporciones de consulta son mayores en el RC,
80
seguido del RS y Vinculados en cada uno de los indicadores de necesidad
evaluados (Tabla 4). Cabe resaltar que la mayor proporción de consulta en cada una
de las formas de participación en el SGSSS, se presentó en aquellos que relataron
restricción total o parcial de las actividades de la vida diaria (Tabla 4).
Tabla 4. Proporción de individuos que consultaron los servicios de salud en los 30 días previos a la ENS/2007, según régimen de afiliación. Colombia, 2007.
Régimen
Contributivo Régimen
Subsidiado Vinculado Total
% % % %
Sexo
Mujer 25,1%** 21,3%** 14,0%** 21,5%** Hombre 17,6% 13,8% 9,9% 14,4% Grupo etário
6-9 17,8%** 16,1%** 10,8%** 15,5%**
10-14 15,4% 13,8% 8,9% 13,3%
15-24 17,9% 14,4% 10,8% 14,6%
25-49 21,7% 18,9% 12,5% 18,9%
50-64 29,2% 23,8% 15,2% 25,1%
65-69 27,8% 27,8% 20,6% 27,1% Número de bienes en el domicilio
0-4 21,0% 18,0% 11,4% 16,8%**
5-8 21,5% 17,8% 12,3% 18,4%
9 o más 21,9% 16,1% 12,2% 20,1% Auto - evaluación deficiente de salud
Si 41,1%** 30,9%** 20,7%** 31,8%** No 16,3% 11,2% 8,2% 12,8% Restricción total de actividades (últimos 30 días)
Si 62,8%** 52,6%** 33,8%** 52,1%** No 18,3% 14,1% 9,7% 14,9% Restricción parcial de actividades (últimos 30 días)
Si 56,0%** 42,8%** 29,7%** 44,1%** No 18,1% 14,2% 9,3% 14,8% Enfermedad crónica Si 30,9%** 27,1%** 18,4%** 27,2%** No 13,4% 12,0% 8,1% 11,7% Problemas de salud (últimos 30 días) Si 46,5%** 35,7%** 23,1%** 36,8%**
No 11,1% 8,3% 5,9% 9,0% Total 21,6% 17,8% 11,8%
18,1%
Fuente: Encuesta Nacional de Salud /2007 **p-valor<0,01
81
4.4 TIPO DE INSTITUCIÓN DE SALUD CONSULTADO POR RÉGIMEN DE
AFILIACIÓN AL SGSSS
El uso de los centro de atención de una Empresa Promotora de Salud, predomina
en el RC (65,8%), al paso que el uso de las Instituciones de Salud Gubernamental
(Hospital o clínica del gobierno, Centro o puesto de salud del gobierno) predomina
entre los afiliados al RS (50,5%). En los Vinculados, por su parte, el servicio más
usado fue el consultorio médico particular (27,5%). También fue verificado que en el
RC más de 10% de las personas que consultaron los servicios de salud lo hicieron
en instituciones del gobierno y 27,5% de las personas del RS lo hicieron en los
centros de atención de las ARS. Cabe destacar que la consulta en droguerías es
mucho más frecuente en el caso de los Vinculados que entre los afiliados al SGSSS
(8%) (Tabla 5).
Tabla 5. Distribución de las personas según el tipo de servicio consultado por régimen de afiliación al SGSSS. Colombia, 2007.
Régimen Contributivo
Régimen Subsidiado Vinculado Total
N % N % N % N % Tipo de institución de salud **
Hospital o clínica del gobierno
1547 8,4% 5157 32,4% 1428 21,2% 8131 19,8%
Centro o puesto de salud del gobierno
407 2,2% 3692 23,2% 1300 19,3% 5399 13,2%
Hospital o clínica privada
835 4,6% 250 1,6% 292 4,3% 1377 3,4%
Centro de atención de una EPS/ARS
13278 72,5% 4376 27,5% 803 11,9% 18458 45,0%
Consultório médico particular
1368 7,5% 1199 7,5% 1853 27,5% 4420 10,8%
En el hogar
254 1,4% 404 2,5% 289 4,3% 946 2,3%
En el trabajo, estudio u otro espacio
232 1,3% 271 1,7% 145 2,2% 648 1,6%
En una droguería
277 1,5% 465 2,9% 537 8,0% 1279 3,1%
Sitio acupunturista, bioenergético, naturista o similar.
96 0,5% 69 0,4% 37 0,6% 203 0,5%
Sitio de curandero, tegua o similar.
13 0,1% 52 0,3% 52 0,8% 116 0,3%
Total 18306 100,0% 15935 100,0% 6737 100,0% 40977 100,0%
Fuente: Encuesta Nacional de Salud /2007
** P-valor<0,01
82
4.5 TIPO DE PROFESIONAL DE SALUD CONSULTADO POR RÉGIMEN DE
AFILIACIÓN AL SGSSS
El médico, fue el profesional más consultado por el total de los participantes del
sistema y por los afiliados de los distintos regímenes de afiliación, RC (88,6%), RS
(86,0%) y Vinculados (77,3%). Se destaca que los Vinculados acudieron al
farmaceuta o personal de droguería (7,5%) o recurrieron a la ayuda de amigos,
familiares, vecinos o conocidos (4,7%), en una frecuencia bien superior a la
verificada para el RC y el RS. (Tabla 6).
Tabla 6. Distribución de las personas según el tipo de profesional de salud o persona consultada por régimen de afiliación al SGSSS. Colombia, 2007.
Régimen Contributivo
Régimen Subsidiado Vinculado Total
N % N % N % N % Tipo de profesional de salud consultado **
Médico 16228 88.6% 13708 86.0% 5207 77.3% 35144 85.8%
Enfermera u otro personal de salud
413 2.3% 434 2.7% 203 3.0% 1050 2.6%
Dentista, Odontólogo o higienista oral.
975 5.3% 826 5.2% 408 6.1% 2209 5.4%
Farmaceuta o personal de droguería 275 1.5% 456 2.9% 505 7.5% 1236 3.0%
Acupunturista, bioenergético, naturista o similar.
107 .6% 90 .6% 53 .8% 250 .6%
Curandero, tegua, brujo o empírico.
14 .1% 59 .4% 40 .6% 113 .3%
Amigo, familiar, vecino o conocido.
294 1.6% 362 2.3% 320 4.7% 976 2.4%
Total 18306 100.0% 15935 100.0% 6737 100.0% 40977 100.0%
Fuente: Encuesta Nacional de Salud /2007 **P-valor<0,01
4.6 GASTO DE BOLSILLO EN LOS SERVICIOS DE CONSULTA AMBULATORIA
EN EL SGSSS
Los datos referentes al gasto de bolsillo efectuado por los usuarios de servicios de
consulta ambulatoria presentan unas proporciones bien diferenciadas para cada una
83
de las formas de participación en el sistema. En el RC la mayor proporción de
afiliados que presentaron gastos de bolsillo lo hicieron por concepto de cuotas
moderadoras (70,5%), el 53,1% pagó por medicamentos y el 15,4% pagó por
servicios de laboratorio y otros elementos de atención. En el RS los afiliados
pagaron en mayor proporción por medicamentos (23,3%), en segundo lugar por
cuotas moderadoras (17,7%) y en tercer lugar incurrieron en gastos por concepto de
laboratorio y otros elementos de la atención (11,1%). Cabe resaltar que la proporción
de afiliados al RS que declaro gastos del bolsillo fue significativamente menor a la
proporción observada en el caso de los afiliados al RC, únicamente en el caso de
aquellos que manifestaron gastos por concepto de consulta particular las
proporciones son similares, 5,9% de los afiliados al RC y 6,6% de los afiliados al RS
(Tabla 7).
En los participantes denominados Vinculados, el 51,8% de esta población manifestó
que incurrió en gastos por medicamentos, porcentaje similar fue verificado en el RC.
El 26,6% pagó por concepto de consulta particular y el 19,4% pagó por servicios de
laboratorio y otros elementos de la atención. Es importante resaltar que los
porcentajes mencionados son superiores a los porcentajes encontrados en el RC y
RS (Tabla 7).
4.7. MOTIVOS PARA NO CONSULTAR LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL
SGSSS
Los principales motivos para no consultar los servicios de salud declarados por los
entrevistados son: el “problema se resolvió solo o se ha sentido bien” (22,6%),
“pensó que no era necesario consultar” (16,7%) y “descuido” (15,9). Cabe resaltar
84
que un 10,8% de los entrevistados declaró que el motivo para no buscar ayuda se
debió a que la “consulta era muy cara o no tenían dinero para pagar” (Tabla 8).
Tabla 7. Distribución de las personas que incurrieron en gastos de bolsillo por servicios de consulta ambulatoria según régimen de afiliación al SGSSS. Colombia, 2007.
Régimen Contributivo
Régimen Subsidiado Vinculado Total
N % N % N % N % Cuota moderadora** Si 12283 70.5% 2605 17.7% 1541 27.1% 16428 43.5% No 5152 29.5% 12073 82.3% 4136 72.9% 21361 56.5% Total 17435 100.0% 14678 100.0% 5677 100.0% 37789 100.0%
Consulta particular** Si 1022 5.9% 967 6.6% 1507 26.6% 3496 9.3% No 16413 94.1% 13711 93.4% 4169 73.4% 34293 90.7% Total 17435 100.0% 14678 100.0% 5677 100.0% 37789 100.0%
Medicamentos** Si 9254 53.1% 3420 23.3% 2942 51.8% 15616 41.3% No 8181 46.9% 11258 76.7% 2735 48.2% 22174 58.7% Total 17435 100.0% 14678 100.0% 5677 100.0% 37789 100.0%
Laboratorio** Si 2670 15.4% 1626 11.1% 1096 19.4% 5392 14.3% No 14696 84.6% 12996 88.9% 4561 80.6% 32253 85.7% Total 17366 100.0% 14622 100.0% 5658 100.0% 37646 100.0%
Fuente: Encuesta Nacional de Salud /2007
**p-valor<0,01
Al discriminar por regímenes de afiliación se observa que tanto en el RC como en el
RS el comportamiento es muy similar al observado en el total de los entrevistados.
De forma diferente sucede en los Vinculados, donde el primer motivo para no
consultar se debió a que la “consulta era muy cara o no tenían dinero para pagar”
(22,8%) (Tabla 8).
4.8 EQUIDAD EN LA UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE CONSULTA
AMBULATORIA EN EL SGSSS
La equidad en la utilización de los servicios de consulta ambulatoria en los 30 días
previos a la ENS/2007, evaluada según modelos de regresión logística, controlados
por sexo, edad y número de bienes en el domicilio de los participantes del SGSSS,
85
muestran que en todos os modelos el chance de utilizar los servicios de salud
ambulatorios es mayor en el caso de los participantes del régimen contributivo.
Tabla 8. Distribución de las personas según los motivos para no consultar los servicios de
salud por régimen de afiliación al SGSSS. Colombia, 2007
Régimen Contributivo
Régimen Subsidiado Vinculado Total
N % N % N % N % Motivo para no consultar **
El problema se resolvió solo
1062
26,4% 1251 21,1% 726 21,0% 3039 22,6%
No considero necesario consultar
925 23,0% 832 14,0% 485 14,0% 2243 16,7%
Descuido 640 15,9% 1061 17,9% 437 12,6% 2138 15,9%
Consulta muy cara o no tenía dinero
153 3,8% 509 8,6% 789 22,8% 1450 10,8%
Horarios no le sirven 307 7,6% 378 6,4% 113 3,3% 797 5,9%
Hacen esperar mucho para atenderlo
146 3,6% 251 4,2% 48 1,4% 445 3,3%
Mucha burocracia en la EPS
118 2,9% 267 4,5% 37 1,1% 423 3,2%
Local muy alejado 43 1,1% 252 4,2% 84 2,4% 378 2,8%
No tenía donde consultar
33 0,8% 59 1,0% 325 9,4% 417 3,1%
Otros 598 14,9% 1073 18,1% 419 12,1% 2090 15,6%
Total 4024 100% 5933 100% 3463 100% 13420 100% Fuente: Encuesta Nacional de Salud /2007
**p-valor<0,01
Al evaluar el chance de uso de los servicios de consulta ambulatoria según las
formas de participación en el sistema se observa dos situaciones extremas. Los
afiliados al RC tienen un 45% más de chance de consultar que los afiliados al RS,
mientras que los Vinculados tienen un 38% menos de chance de consultar los
servicios de salud que los afiliados al RS (modelo 6). Está situación nos muestra que
a pesar de que la variable de uso de los servicios de salud se controló por todas las
variables demográficas, socioeconómicas y de necesidad, persiste la diferencia en
86
la utilización de los servicios de salud entre las formas de participación en el sistema,
siendo favorable principalmente para el RC, seguido del RS y desfavorable para los
Vinculados (Tabla 9).
Los fuertes predictores del uso de los servicios ambulatorios en los 30 días previos a
la ENS/2007 son principalmente la declaración de problemas de salud, seguido de
la restricción total de las actividades de la vida diaria.
Cuando la declaración de problemas de salud es considerada como única variable
de necesidad, el chance de utilizar los servicios de salud es 6 veces mayor que
aquellos que no refirieron problemas de salud y cuando se controla por todas las
variables de necesidad el chance de uso aún permanece alto, 3.5 veces mayor que
aquellos que negaron problemas de salud. Igual sucede con la restricción total de
actividades de la vida diaria, cuando considerada como única variable de necesidad
el chance de utilizar los servicios de salud es 6,4 veces más que aquellos que no
presentaron restricción total de actividades y cuando se controla por todas la
variables de necesidad, el chance de usar los servicios es 2.1 veces más que
aquellos que negaron restricción total de sus actividades (Tabla 9).
Cuando la variable auto-evaluación deficiente del estado de salud es considerada
como única variable de necesidad, el chance de utilizar los servicios de salud es 3,1
veces mayor que el chance de aquellos que consideraron su estado de salud como
bueno. Al controlar la auto-evaluación deficiente de salud con todas las variables de
necesidad, el chance de utilizar los servicios de salud es 1.5 más que el chance de
aquellos que consideraron su estado de salud como bueno (Tabla 9).
87
Respecto a la restricción parcial de actividades de la vida diaria, cuando considerada
como única variable de necesidad presenta un chance de uso de 4,6 veces más que
aquellos participantes sin restricción de actividades, pero cuando se controla por
todas las variables de necesidad el chance de uso es 26% más que aquellos que
negaron restricción de actividades (Tabla 9).
El chance de uso de los servicios para los participantes con diagnóstico de
enfermedades crónicas es un 2,5 mayor que aquellos que no padecen este tipo de
enfermedad. Cuando esta variable es controlada por todas las variables el chance
de uso es 57% más que aquellos sin enfermedad crónica (Tabla 9).
También é importante destacar que en todos os modelos el chance de uso es
significativamente mayor para las mujeres. En el modelo 6, que incluye todas las
variables demográficas, socioeconómicas, de necesidad y las formas de
participación en el sistema, el chance de uso de las mujeres es 39% superior al de
los hombres (Tabla 9).
En relación al chance de uso de la población según grupo socioeconómico, el
modelo 6 muestra que los participantes del SGSSS que declararon poseer más de 9
bienes tienen 17% más de chance que aquellos que declararon tener entre 0 y 4
bienes. Entretanto a diferencia de uso entre los que declararon poseer de 0 a 4
bienes y los que afirmaron tener de 5 a 8 bienes no fue estadísticamente significativa
(Tabla 9).
88
Tabla 9. Modelos de regresión logística teniendo como variable respuesta la consulta a los servicios de salud en los 30 días previos a la ENS/2007. Colombia, 2007
Modelo 1 Modelo 2 Modelo 3 Modelo 4 Modelo 5 Modelo 6
OR IC (95%) OR IC (95%) OR IC (95%) OR IC (95%) OR IC (95%) OR IC (95%) Afiliación declarada
Régimen Contributivo 1,40** 1,27-1,54 1,30** 1,18-1,43 1,30** 1,18-1,44 1,18** 1,08-1.3 1,40** 1,25-1,56 1,45** 1,31-1,61
Régimen Subsidiado 1,00 - 1,00 - 1,00 - 1,00 - 1,00 - 1,00 -
Vinculado 0,66** 0.60-0.72 0,64** 0.58-0.70 0,63** 0.57-0.69 0,65** 0.6 -0.71 0,61** 0.55-0.67 0,62** 0.56 -0.68
Sexo
Mujer 1,42** 1,34-1,51 1,59** 1,49-1,69 1,53** 1,44-1,63 1,49** 1,40-1,58 1,47** 1,38-1,57 1,39** 1,30-1,49
Hombre 1,00 - 1,00 - 1,00 - 1,00 - 1,00 - 1,00 -
Grupo etário
6-9 0,94 0,88-1,01 0,85** 0,80-0,91 0,90** 0,85-0,97 1,05 0,98-1,13 1,02 0,95-1,10 1,15** 1,07-1,24
10-14 0,78** 0,73-0,84 0,72** 0,67-0,77 0,75** 0,70-0,81 0,84** 0,78-0,90 0,81** 0,75-0,87 0,92* 0,86-1,00
15-24 0,85** 0,79-0,91 0,77** 0,72-0,82 0,81** 0,76-0,87 0,86** 0,80-0,92 0,83** 0,77-0,89 0,89** 0,82-0,96
25-49 1,00 - 1,00 - 1,00 - 1,00 - 1,00 - 1,00 -
50-64 1,19** 1,09-1,29 1,38** 1,27-1,51 1,37** 1,25-1,50 1,25** 1,15-1,37 1,25** 1,14-1,37 1,13** 1,04-1,24
65-69 1,18 0,96-1,45 1,46** 1,20-1,78 1,51** 1,25-1,82 1,27** 1,06-1,51 1,40** 1,14-1,72 1,17 0,93-1,46
Número de bienes en el domicilio
0-4 1,00 - 1,00 - 1,00 - 1,00 - 1,00 - 1,00 -
5-8 1,08 1,00-1,18 1,03 0,95-1,13 1,06 0,97-1,15 0,98 0,90-1,07 1,05 0,97-1,14 1,09 1,00-1,18
9 o más 1,19** 1,09-1,30 1,05 0,96-1,14 1,07 0,99-1,17 0,95 0,87-1,03 1,09 0,99-1,19 1,17** 1,07-1,27
Auto-evaluación deficiente de salud
Si 3,19** 3,02-3,37 1,52** 1,43-1,60
No 1,00 - 1,00 -
Restricción total de actividades (últimos 30 días)
Si 6,48** 5,87-7,15 2,19** 1,98-2,43
No 1,00 - 1,00 -
Restricción parcial de actividades (últimos 30 días)
Si 4,63** 4,20-5,10 1,26** 1,16-1,37
No 1,00 - 1,00 -
Enfermedad crónica
Si 2,54** 2,38-2,71 1,57** 1,45-1,69
No 1,00 - 1,00 -
Problema salud en los últimos 30 días
Si 6,01** 5,57-6,49 3,51** 3,25-3,80
No
1,00 - 1,00 - Fuente: Encuesta Nacional de Salud /2007 *p-valor<0,05 **p-valor<0,01
El gráfico de cajas nos permite visualizar las probabilidades de utilización de los
servicios de salud estimadas por cada modelo de la tabla No. 9.
89
La probabilidad de consultar los servicios de salud es diferenciada para cada una de
las tres formas de participación en el SGSSS. La mayor probabilidad de uso se
presenta en aquellos individuos que se encuentran afiliados al RC, seguido de los
afiliados RS. Los Vinculados presentan la menor probabilidad de uso entre las
formas de participación en el sistema. Esta probabilidad diferenciada en la utilización
de los servicios de salud en los 30 días previos a la ENS/2007, nos confirma la
inequidad existente entre los afiliados al RC, afiliados al RS y Vinculados (Figura 1).
La probabilidad de consultar los servicios de salud es siempre mayor en aquellos
participantes que declararon presencia de necesidades en salud en los 30 días
previos a la ENS/2007, que entre aquellos que no lo hicieron, confirmando la
existencia de la asociación positiva entre el uso de los servicios de salud y la
presencia de problemas de salud (Figura 1).
90
Figura 1. Probabilidades de consulta médica estimadas por los modelos de regresión.
91
4.9. UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN EN EL SGSSS
Al describir la utilización de los servicios de hospitalización en el año inmediatamente
anterior a la ENS/2007, en cada una de las formas de participación en el SGSSS, se
encontró que en el intervalo del año analizado, no existen diferencias en la
frecuencia de hospitalización entre los afiliados al RC y afiliados al RS, pero sí entre
estos y los Vinculados, los cuales presentaron porcentajes menores (Tabla 10).
En cada una de las formas de participación en el sistema, las mujeres se
hospitalizaron con mayor frecuencia que los hombres (Tabla 10).
En el RC se presentó una mayor proporción de hospitalización en el grupo de los
ancianos y en el grupo de los adultos, en especial cuando comparado con los
porcentajes verificados en los Vinculados (Tabla 10).
La frecuencia de hospitalización según el número de bienes muestra que en el RC
quienes más se internaron fueron aquellos individuos que poseen menos bienes, en
los otros casos la variable no tiene significancia estadística (Tabla 10).
Al evaluar la proporción de hospitalización según la presencia o ausencia de
necesidades en salud se observa que en las tres formas de participación en el
SGSSS, las proporciones de internación hospitalaria son notoriamente más altas en
aquellos participantes que relataron necesidades en salud en los 30 días previos a la
ENS/2007 que en aquellos que no lo hicieron (Tabla 10).
92
Al discriminar los resultados entre quienes declararon necesidades en salud según la
forma de participación en el sistema se encuentra que las diferencias en las
proporciones de internación hospitalaria entre los afiliados al RC y afiliados al RS,
son notoriamente menores que las proporciones encontradas en el caso de consulta
ambulatoria.
La proporción de internación hospitalaria, entre los que presentaron algún tipo de
necesidad es siempre mayor en el RC y menor en la población vinculada. El RS
presentó porcentajes similares a los del RC cuando se refiere a internación
hospitalaria por enfermedades crónicas y declaración de problemas de salud en los
últimos 30 días y un poco inferiores cuando consideradas las otras variables de
necesidad de salud.
Cabe resaltar que la mayor proporción de hospitalización en cada una de las formas
de participación en el SGSSS, se presentó en aquellos participantes que relataron
restricción total de actividades de la vida diaria (Tabla 10).
4.10 GASTO DE BOLSILLO EN LOS SERVICIOS DE INTERNACIÓN
HOSPITALARIA EN EL SGSSS
Con relación al gasto de bolsillo producto de la última hospitalización, se puede
observar que el 36,9% de los participantes del SGSSS que fueron hospitalizados,
manifestaron haber incurrido en gastos por cuotas moderadoras y un 29,4% en
gastos por compra de medicamentos (Tabla 11).
93
Tabla 10. Proporción de individuos que se hospitalizaron en el año inmediatamente anterior a la ENS/2007, según régimen de afiliación al SGSSS. Colombia, 2007
Régimen
Contributivo Régimen
Subsidiado Vinculado Total
% % % %
Sexo
Mujer 7.5%** 7.7%** 6.7%** 7.4%**
Hombre 4.7% 4.5% 3.8% 4.4% Grupo etário
6-9 3.7%** 3.1%** 3.5%** 3.4%**
10-14 3.4% 3.4% 2.6% 3.2%
15-24 7.2% 7.5% 7.0% 7.3%
25-49 6.1% 7.1% 5.2% 6.3%
50-64 7.3% 6.4% 4.8% 6.6%
65-69 9.9% 7.1% 5.1% 8.2% Número de bienes en el domicilio
0-4 7.0%* 6.0% 5.4% 6.0%
5-8 6.5% 6.2% 5.0% 6.1%
9 o más 5.6% 7.8% 4.7% 5.7% Auto - evaluación deficiente de salud
Si 12.4%** 9.5%** 9.2%** 10.3%**
No 4.5% 4.5% 3.5% 4.3%
Restricción total de actividades (últimos 30 días)
Si 15.0%** 13.9%** 11.8%** 13.8%**
No 5.5% 5.4% 4.5% 5.2%
Restricción parcial de actividades (últimos 30 días)
Si 11.9%** 10.2%** 9.2%** 10.5%**
No 5.6% 5.6% 4.6% 5.4%
Enfermedad crónica Si 9.1%** 9.2%** 7.1%** 8.8%**
No 3.6% 4.3% 4.0% 4.0%
Problemas de salud (últimos 30 días) Si 9.2%** 9.0%** 7.3%** 8.7%**
No 4.9% 4.7% 4.0% 4.6%
Total 6,2% 6,2% 5,2%
6,0%
Fuente: Encuesta Nacional de Salud /2007 *p<0,05 **p<0,01
Al diferenciar el gasto de bolsillo por régimen de afiliación, se observa que los
afiliados al RC y Vinculados, fueron los participantes que más incurrieron en gastos
por cuotas moderadoras y medicamentos. El 43,9% de los afiliados al RC, el 29,4%
de los afiliados al RS y el 38,4% de los Vinculados pagaron por concepto de cuotas
moderadoras. El gasto de bolsillo por concepto de medicamentos, también fue
94
notorio especialmente en los Vinculados (RC: 29,1%, RS: 26,9%, Vinculados:
36,2%) (Tabla 11). El porcentaje de personas vinculadas que efectuaron gastos de
bolsillo también fue superior en las otras categorías analizadas.
Tabla 11. Distribución de las personas que incurrieron en gastos de bolsillo por servicios de hospitalización según régimen de afiliación al SGSSS. Colombia, 2007.
Régimen Contributivo
Régimen Subsidiado Vinculado Total
N % N % N % N % Cuota moderadora** Si 806 43,9 547 29,4 302 38,4 1655 36,9 No 1031 56,1 1315 70,6 486 61,6 2832 63,1 Total 1837 100,0 1862 100,0 788 100,0 4487 100,0
Hospitalización particular** Si 35 1,9 22 1,2 50 6,4 107 2,4 No 1802 98,1 1840 98,8 738 93,6 4380 97,6 Total 1837 100,0 1862 100,0 788 100,0 4487 100,0
Medicamentos** Si 534 29,1 500 26,9 285 36,2 1320 29,4 No 1303 70,9 1361 73,1 503 63,8 3167 70,6
Total 1837 100,0 1862 100,0 788 100,0 4487 100,0
Laboratorio**
Si 254 13,8 269 14,4 165 20,9 688 15,3 No 1583 86,2 1593 85,6 623 79,1 3799 84,7 Total 1837 100,0 1862 100,0 788 100,0 4487 100,0
Fuente: Encuesta Nacional de Salud /2007 **p-valor<0,01
4.11 EQUIDAD EN LA UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN
EN EL SGSSS
La equidad en la internación hospitalaria en el año inmediatamente anterior a la
ENS/2007, evaluada según modelos de regresión logística controlados por sexo,
edad, número de bienes en el domicilio de los participantes del SGSSS y variables
de necesidad de salud, muestran que el chance de internación hospitalaria en cada
95
una de las formas de participación en el SGSSS, no tienen significación estadística
entre los afiliados al RC y RS en la mayor parte de los modelos, pero sí entre el RC y
los Vinculados. En el modelo 6, controlado por el total de las variables, los
Vinculados poseen un 13% menos de chance de internación hospitalaria que los
afiliados al RC. Únicamente en el modelo 1, cuando es considerada exclusivamente
la auto-evaluación deficiente de salud como variable de necesidad, el chance de
internación de los beneficiarios del RC es 9% superior a los del RS (Tabla 12).
En todos los modelos el chance de internación de las mujeres es más de 50% que la
estimada para los hombres. El número de bienes del domicilio no demostró
significativa en la mayor parte de los modelos, solo en el caso de declaración de
enfermedad crónica el chance de la población con 9 bienes o más bienes es 16%
inferior comparando con el RC.
El chance de internación hospitalaria es mayor en aquellos participantes que
refirieron necesidades en salud en los 30 días previos a la ENS/2007, que entre
aquellos que no relataron este tipo de necesidades (Tabla 12).
El fuerte predictor de internación hospitalaria en el intervalo de un año es la
declaración de restricción total de las actividades de la vida diaria. Cuando
considerada como única variable de necesidad el chance de internación hospitalaria
es 2,7 veces más que aquellos que no presentaron restricción total de actividades y
cuando se controla por todas la variables de necesidad, el chance de usar los
servicios es 97% más que aquellos que negaron restricción total de sus actividades
(Tabla 12).
96
La auto-evaluación deficiente del estado de salud, también es un importante
predictor de internación hospitalaria. Cuando la variable auto-evaluación deficiente
del estado de salud es considerada como única variable de necesidad, el chance de
hospitalización es 2,4 veces mayor que el chance de aquellos que consideraron su
estado de salud como bueno. Al controlar la auto-evaluación deficiente de salud con
todas las variables de necesidad, el chance de internación hospitalaria es 81% más
que el chance de aquellos que consideraron su estado de salud como bueno (Tabla
12).
El chance de hospitalización para los participantes con diagnóstico de enfermedades
crónicas es un 2,1 veces más que aquellos que no padecen este tipo de
enfermedad. Cuando esta variable es controlada por todas las variables el chance
de hospitalización es 66% más que aquellos sin enfermedad crónica (Tabla 12).
Cuando la declaración de restricción parcial de actividades de la vida diaria y la
manifestación de problemas de salud en los 30 días previos a la ENS/2007, son
evaluadas como única variable de necesidad, el chance de internación hospitalaria
es respectivamente 1,9 y 1,8 veces mayor que aquellos que no refirieron problemas
de salud o restricción parcial de actividades. Cuando estas variables son controladas
por todas las variables de necesidad pierden la significancia estadística (Tabla 12).
97
Tabla 12. Modelos de regresión logística teniendo como variable respuesta la hospitalización en el año inmediatamente anterior a la ENS/2007. Colombia 2007
Modelo 1 Modelo 2 Modelo 3 Modelo 4 Modelo 5 Modelo 6
OR IC (95%) OR IC (95%) OR IC (95%) OR IC (95%) OR IC (95%) OR IC (95%) Afiliación declarada
Régimen Contributivo 1.13* 1.00-1.26 1.05 0.94-1.18 1.05 0.93-1.18 1.00 0.89-1.12 1.06 0.95-1.18 1.09 0.97-1.23
Régimen Subsidiado 1,00 - 1,00 - 1,00 - 1,00 - 1,00 - 1,00 -
Vinculado 0.87* 0.78-0.97 0.86** 0.77-0.96 0.85** 0.76-0.94 0.86** 0.77-0.96 0.84** 0.76-0.94 0.87* 0.78-0.98
Sexo
Mujer 1,54** 1,39-1,71 1,67** 1,51-1,85 1,66* 1,50-1,84 1,6** 1,44-1,77 1,63** 1,47-1,81 1,50** 1,36-1,67 Hombre 1,00 - 1,00 - 1,00 - 1,00 - 1,00 - 1,00 - Grupo etário
6-9 0,60** 0,52-0,70 0,55** 0,47-0,64 0,56** 0,48-0,65 0,66** 0,56-0,77 0,58** 0,50-0,67 0,67** 0,58-0,79 10-14 0,57** 0,50-0,65 0,53** 0,46-0,60 0,53** 0,46-0,61 0,60** 0,53-0,69 0,54** 0,47-0,62 0,63** 0,55-0,73 15-24 1,29** 1,15-1,44 1,20** 1,08-1,34 1,22** 1,09-1,36 1,30** 1,16-1,47 1,23** 1,10-1,38 1,35** 1,20-1,52 25-49 1,00 - 1,00 - 1,00 - 1,00 - 1,00 - 1,00 - 50-64 0,91 0,81-1,01 1,02 0,91-1,14 1,03 0,91-1,15 0,95 0,85-1,06 0,99 0,89-1,11 0,87* 0,78-0,97 65-69 1,07 0,89-1,29 1,26* 1,02-1,55 1,29* 1,05-1,59 1,13 0,92-1,37 1,26* 1,02-1,54 1,00 0,82-1,21 Número de bienes en el domicilio
0-4 1,00 - 1,00 - 1,00 - 1,00 - 1,00 - 1,00 - 5-8 1,02 0,92-1,14 0,98 0,88-1,10 0,99 0,88-1,10 0,95 0,85-1,06 0,98 0,88-1,09 1,01 0,90-1,12 9 o más 1,00 0,85-1,17 0,89 0,77-1,04 0,9 0,77-1,04 0,84* 0,72-0,98 0,89 0,76-1,04 0,96 0,82-1,13 Auto-evaluación deficiente de salud
Si 2,43** 2,16-2,73 1,81** 1,61-2,03 No 1,00 - 1,00 - Restricción total de actividades (últimos 30 días)
Si 2,79** 2,49-3,14 1,97** 1,72-2,24 No 1,00 - 1,00 - Restricción parcial de actividades (últimos 30 días)
Si 1,94** 1,77-2,13 1,04 0,89-1,21 No 1,00 - 1,00 - Enfermedad crónica
Si 2,14** 1,93-2,37 1,66** 1,51-1,84 Necesidad en los últimos 30 días
Si 1,84** 1,65-2,05 1,02 0,90-1,15
No 1,00 - 1,00 - Fuente: Encuesta Nacional de Salud /2007 *p-valor<0,05 **p-valor<0,01
El gráfico de cajas nos permite visualizar las probabilidades de utilización de los
servicios de internación hospitalaria estimadas por cada modelo de la tabla No. 11.
98
La probabilidad de utilizar los servicios de internación hospitalaria es muy semejante
entre los afilados al RC y afiliados al RS. Aunque continúan existiendo diferencias
entre la probabilidad de internación hospitalaria entre los afiliados al sistema y los
vinculados, la diferencia en la probabilidad de internación es marcadamente menor
que en la probabilidad de utilización de los servicios de consulta ambulatoria (Figura
2). La probabilidad de utilizar los servicios de internación hospitalaria es siempre
mayor en aquellos participantes que declararon presencia de necesidades en salud
en los 30 días previos a la ENS/2007, que entre aquellos que no lo hicieron (Figura
2).
99
Figura 2. Probabilidades de internación hospitalaria estimadas por los modelos de regresión logística.
100
5. CAPÍTULO 5 – DISCUSIÓN
La reforma al sistema de salud colombiano en el año de 1993, planteó un escenario
de equidad en la prestación de los servicios de salud, a través del compromiso del
Estado en la provisión gradual de los servicios de igual calidad para todos los
habitantes de Colombia, independiente de su capacidad de pago. Las estrategias
principales que el SGSSS adoptó para lograr la equidad en la prestación de los
servicios fueron la cobertura universal y la unificación de los planes de beneficios en
el año 2001. Sin embargo pasada más de una década estas estrategias no se han
cumplido a cabalidad, aún continúa gran parte de la población por fuera del sistema
y la diferenciación en los servicios recibidos dependiendo de la forma de
participación en el mismo.
Los resultados encontrados evidencian la multiplicidad de factores que intervienen
en el patrón de consumo de los servicios de salud y su relación desfavorable para
los colombianos más pobres y no afiliados al SGSSS.
Los hallazgos encontrados en el perfil sociodemográfico de los encuestados son en
su mayoría consistentes con los lineamientos del SGSSS, aunque con algunas
salvedades importantes.
Referente al área de procedencia se puede afirmar que predominio en el RC de la
población urbana, podría explicarse por ser esta área en la que se encuentra la
mayor oferta de empleo formal y el mayor número de personas con ingresos
101
superiores a dos salarios mínimos. Cabe resaltar en este aspecto y como un logro
positivo de la reforma, que el mayor porcentaje de afiliados procedentes del área en
se encontró en el RS y considerando que está área posee un nivel socioeconómico
más bajo que el área urbana, se puede afirmar que el SGSSS, está cumpliendo con
el objetivo focalizador de los subsidios gubernamentales a escala regional, tal como
lo mencionado por Flores et al (33).
El nivel socioeconómico de los afiliados al RS, al igual que lo encontrado por
Jaramillo (22), Mejía et al (43) y Flores et al (33), muestra que a pesar de que la gran
mayoría de los participantes subsidiados pertenecen al grupo socioeconómico más
bajo, existe aún un porcentaje de afiliados a este régimen que goza de buenas
condiciones socioeconómicas, poniendo en evidencia una vez más que las
estrategias de focalización usadas para la selección de beneficiarios de los subsidios
gubernamentales, no han sido lo suficientemente efectivas para captar y discriminar
las personas realmente merecedoras de este tipo de subsidios.
El nivel más alto de escolaridad alcanzado por los afiliados al RC y RS, también es
consistente con los lineamientos de la ley 100/93. Mientras que en el RC,
predominan los afiliados con niveles educativos más altos, en el RS, la gran mayoría
de sus afiliados son personas sin educación o con bajo nivel educativo.
Respecto a la distribución etaria de los participantes del sistema, es importante
destacar que el RC cuenta con una población más envejecida que las otras dos
formas de participación en el sistema. Esta situación encuentra su explicación el alto
número de personas pensionadas que se encuentran afiliadas a este régimen y los
102
efectos acumulados de pertenecer a la fuerza laboral, a la cual estaba asociada la
afiliación a la seguridad social antes de la reforma al sistema de salud, tal como lo
citado por Flórez & Nupia (44). Cabe resaltar que el hecho que el RC cuente con una
población más envejecida, podría estar incrementando la probabilidad de usar los
servicios de salud en este régimen, debido a que las personas en edad avanzada
presentan mayores deterioros físicos y mentales, así como enfermedades propias
del envejecimiento que conducen a incremento en la demanda de los servicios de
salud.
El predominio del sexo femenino en el RC y RS, posee una explicación específica
para cada régimen. En el RC, el mayor porcentaje de mujeres, puede haberse
generado debido a que la reforma extendió la cobertura a los miembros familiares no
trabajadores, favoreciendo a las mujeres, las cuales tienen menos participación que
los hombres en el mercado laboral (33). En el RS, el mayor número de mujeres
subsidiadas, encuentra su explicación en los lineamientos de la ley 100/93, donde
se estipuló como población prioritaria las madres durante el embarazo, parto y
posparto y período de lactancia, además de las mujeres cabeza de familia (1).
Respecto a la persistencia de participantes vinculados en el SGSSS, es importante
anotar que desde el año 2000, según lo estipulado en la ley 100/93, ya no debería
existir ningún colombiano en esa condición, sin embargo según lo descrito en la
literatura el progreso en la afiliación, parece haberse estancado desde año de 1997
(27). El estancamiento de la cobertura en el RC, encuentra su explicación en el
comportamiento del mercado laboral, debido al aumento en el número de empleos
de carácter informal. La informalidad laboral no ha permitido la entrada directa de las
103
personas como cotizantes del sistema, llevándolas a intentar vincularse al sistema
bien sea como beneficiarios del RC, buscar su ingreso en el RS o definitivamente
permanecer por fuera del sistema (45).
En el RS el estancamiento se ha presentado principalmente como consecuencia
directa del agotamiento de los nuevos recursos y de los problemas atribuidos a la
identificación y clasificación de los beneficiarios de los subsidios gubernamentales,
tal como lo afirmado por grupo de economía de la salud, en el año de 2001 y 2005
(26,45).
Otra situación que aparece en la literatura como causante de la persistencia de los
vinculados en el SGSSS, es la relacionada con la focalización de los usuarios del
régimen subsidiado. Los problemas en la identificación de beneficiarios descritos se
relacionan con la falta de ética en la asignación de los beneficiarios por parte de las
autoridades municipales y con los indicadores usados para la definición de los
niveles de pobreza. Los indicadores usados para la focalización afirman Martínez et
al (46) han dejado a miles de pobres urbanos por fuera del sistema, por no
encontrarse dentro de la definición de pobreza establecida para la seguridad social,
muy ligada a la vivienda y a los servicios públicos.
Cabe resaltar la existencia en el grupo de los vinculados de un porcentaje importante
de personas con un nivel socioeconomico alto, representa una gran amenaza para
la consecuión de la universalizalización de la cobertura y por ende de la equidad en
la utilización de los servicios de salud en el SGSSS. Los vinculados con nivel
socioeconómico alto en teoria deberían estar afiliados al RC, sin embargo en
104
Colombia la falta de mecanismos que impidan la evasión y elusión en la afiliación al
SGSSS, es una amenaza que ha estado presente desde su creación y ha venido
afectado tanto la consecución de las metas de afiliación en el RC, como en el RS. En
el RS la evasión al sistema de salud, causa un impacto negativo debido a que el
sistema deja de recibir recursos por concepto de solidaridad y por ende la ampliación
de la cobertura para la población pobre y vulnerable, se hace cada vez más limitada
(36,47).
El perfil sociodemográfico descrito coincide con los hallazgos encontrados en
estudios realizados por varios autores a lo largo de los años (2,4,43,45, 48,49) y confirma
que pasada más de una década de la reforma sanitaria, continúan existiendo por
fuera del SGSSS, una gran parcela de colombianos, que según lo estipulado en
1993 constituyen una población prioritaria para la afiliación, como es el caso del
grupo de niños vinculados, de las personas con bajo nivel educativo, de colombianos
con pocos recursos económicos y de personas que viven en zonas alejadas de los
centros urbanos. De esta manera lejos de alcanzar la equidad propuesta en 1993, el
sistema continua dejando por fuera, justo a la población que presenta mayor
vulnerabilidad frente al riesgo de enfermar y morir, perpetuando así el círculo vicioso
de pobreza, enfermedad, pobreza.
Con relación a las desigualdades en la morbilidad (necesidades en salud) el análisis
de los datos proporcionados por la ENS/2007, permite concluir que existe
desigualdades entre los participantes del SGSSS, siendo desfavorables para los
afiliados al RS y Vinculados, excepto por la presencia de enfermedades crónicas las
cuales son más frecuentes en los afiliados al RC. El perfil de necesidades en salud
105
encontrado en el presente estudio es congruente con los hallazgos descritos por
Mejía et al (43).
El análisis de los modelos de regresión logística, confirman la existencia de un
consumo diferencial para cada una de las formas de participación en el sistema. La
posibilidad de utilizar los servicios de salud ambulatorios en los 30 días previos a la
ENS/2007 en el SGSSS, depende directamente del tipo de afiliación que posee la
persona, de tal modo que los afiliados al RS tienen comparativamente menos
chance de consumir los servicios de salud que los afiliados al RC y más chance que
la población no afiliada al sistema (vinculados). Los resultados encontrados,
coinciden con los hallazgos reportados en el análisis realizado a partir la Encuesta
de Calidad de Vida de 1997 y 2003 (50) y la Encuesta de Demografía y Salud de
1990, 1995, 2000 y 2005 (33) y difieren de los resultados encontrados por Mejía et al
(43) en el año de 2007, quienes afirman que no existen diferencias en la probabilidad
de acceder a un médico o institución de salud, entre los afiliados al régimen
contributivo y subsidiado, pero sí entre estos y los no asegurados. Cabe resaltar que
el estudio realizado por Mejía et al (43) se llevó a cabo usando los datos de una
encuesta realizada a nivel nacional (Encuesta de Calidad de Vida 2003), pero el
análisis de la equidad se llevó a cabo desde una perspectiva regional (Departamento
de Antioquia).
Es importante destacar y considerar como un resultado positivo de la reforma el
hecho de que los afiliados al RS hayan consultado más lo servicios de salud que los
Vinculados, esto demuestra que el SGSSS logró cumplir con uno de los objetivos
106
planteados por la ley 100/1993 de facilitar el acceso y el uso de los servicios de
salud a la población pobre a través del aseguramiento en el régimen subsidiado
El análisis de los modelos de regresión logística, evidencian además que existe
inequidad por género y por nivel socioeconómico en la utilización de los servicios de
salud ambulatorios. La inequidad por nivel socioeconómico se presenta en contra de
aquellos participantes del SGSSS que poseen menos bienes en el domicilio.
Campos et al (51) encontró similares resultados en 2004.
La inequidad por género, se presenta en contra de aquellos participantes de sexo
masculino, resultados similares fueron encontrados por Guarnizo & Agudelo (52),
además de otros estudios internacionales (53).
Las razones para no utilizar los servicios de salud, proporcionan una visión
complementaria en el estudio del acceso y miden la presencia de barreras,
económicas, funcionales y geográficas, que dificultan la accesibilidad a los servicios
de salud. Los datos de la ENS/2007 muestran que en la población afiliada al
régimen contributivo y subsidiado, la razón predominante para no utilizar los
servicios de salud, fue porque el problema se resolvió solo o se sintieron bien,
mientras que en la población no afiliada (vinculados) la falta de dinero constituyó la
principal barrera de acceso a los servicios de salud.
Las barreras económicas en el uso de los servicios de salud, son consideradas
como uno de los principales factores generadores de inequidad en los sistemas de
salud, al cual el SGSSS, no es ajeno y diversos autores (3, 33, 49, ,54) las han abordado
107
en sus investigaciones, encontrando resultados similares a los descritos en el
presente estudio. Céspedes et al (27) afirman además que el hecho de que en los
afiliados al RC y RS la falta de dinero no figure como la principal para no acceder a
los servicios, denota un efecto positivo de la reforma en el alcance de la equidad en
la prestación de los servicios de salud.
Los hallazgos descritos para el RS, difieren de aquellos citados en el estudio sobre
equidad en el acceso a los servicios de salud en Antioquia, Colombia (43), en donde
se encontró que para los afiliados al RS, la principal razón para no consultar los
servicios de salud fue la falta de dinero. Como ya fue mencionado el análisis de la
equidad realizado por el estudio del cual difieren los resultados encontrados fue
abordado desde una perspectiva regional, lo que puede estar generando esta
disparidad en los resultados.
Cabe anotar que aunque en los afiliados al sistema (RC y RS), la razón
predominante para no acceder a los servicios de salud no es orden económico, la
falta de dinero aún persiste como causa importante para no consultar los servicios
de salud, especialmente en el RS. Esta situación podría estar reflejando los efectos
negativos en el acceso a los servicios de salud de las cuotas moderadoras y
copagos, que en lugar de cumplir con los objetivos para el cual fueron creadas -
racionalizar el uso de los servicios y cofinanciar el sistema- estarían restringiendo el
acceso, más de lo esperado.
Al realizar el análisis del tipo de institución en que se realizó la consulta, los datos de
la ENS/2007 demuestran que esta es diferenciada para cada forma de participación
108
en el sistema. Los afiliados al RC, usan con mayor frecuencia las Instituciones
Prestadoras de Salud (IPS) pertenecientes a las EPS a la cual están afiliados y
atienden sus necesidades principalmente con profesionales de la salud, los afiliados
al RS y los Vinculados a diferencia de los afiliados al RC, usan con mayor frecuencia
las Instituciones de Salud Gubernamental y a pesar de que consultan en su mayoría
con profesionales de la salud, la consulta al personal de las droguerías es notoria en
el caso de los Vinculados. Las variaciones encontradas en el tipo de institución de
salud consultada probablemente estén generando desigualdades en la calidad del
tratamiento recibido entre los participantes del SGSSS. Sin embargo la confirmación
de esta hipótesis se sale de los límites del presente estudio.
Como un segundo aspecto positivo de la reforma a considerar es que la atención
con profesionales de la salud fue más frecuente entre la población afiliada al RS que
entre la Vinculada, evidenciando nuevamente que el régimen subsidiado
efectivamente ha facilitado el consumo de los servicios de salud entre la población
pobre, hallazgos similares fueron descritos por Flores et al (33).
El gasto de recursos propios en salud es considerado como uno de los factores
generadores de mayor inequidad financiera en los sistemas de salud. Los pagos
directos son considerados la fuente de financiación más regresiva, debido a la
relación inversa entre la posición socioeconómica y la salud del individuo, cuanto
más baja es la renta del individuo, más servicios sanitarios demanda y por tanto más
pagos realiza como proporción de su renta, ya sea en forma de pagos de seguros o
mayores copagos (18). Los resultados del presente estudio muestran que el pago de
cuotas moderadoras, de consulta médica particular y compra de medicamentos,
109
constituyen principalmente, el gasto de bolsillo en los servicios de consulta
ambulatoria. Los afiliados al RS pagan con menos frecuencia que los afiliados al RC
y Vinculados, por concepto de copagos y medicamentos. El gasto de bolsillo por
consulta médica particular es más frecuente entre la población no asegurada que
entre los asegurados, confirmando que la probabilidad de utilizar los servicios de
salud está determinada por la forma de participación en el SGSSS, desfavorable
para la población vinculada.
El análisis de la utilización de los servicios de hospitalización mediante los modelos
de regresión permite concluir, que no existe inequidad en el uso de este tipo de
servicios entre los afiliados al RC y RS, pero sí entre estos y los vinculados, quienes
presentan una menor probabilidad de consumir este tipo de servicios. Los hallazgos
encontrados difieren de aquellos descritos por Restrepo et al (50), quienes afirman
que la población vinculada registra usos similares o incluso superiores a los afiliados
al sistema en lo que respecta a los servicios de urgencias y hospitalización. Cabe
resaltar que la diferenciación en los resultados con la investigación de Restrepo et al
(50), puede deberse a que está investigación fue realizada para el departamento de
Antioquia.
Finalmente, el análisis de los resultados de la internación hospitalaria por nivel
socioeconómico, se mostró estadísticamente no significativa.
110
6. CAPÍTULO 6 – CONSIDERACIONES FINALES
El concepto de equidad presente en la legislación colombiana está relacionado con
el concepto propuesto por Amartya Sen (15) y por Whitehead (20), ya que el SGSSS
parte de la premisa que para alcanzar la equidad es necesario ajustar las
diferencias que se puedan presentar entre la población tanto en la capacidad de
pago de los servicios de salud como en el riesgo de enfermar o morir. Para
compensar las desigualdades que se puedan generar por la capacidad de pago o
riesgo el sistema propone financiación especial para la población pobre y vulnerable
a través del Régimen Subsidiado (RS) y mecanismos regulatorios para la selección
como el Sistema de Selección de Beneficiarios.
El análisis realizado en el presente estudio permite concluir que la utilización de los
servicios de salud es dependiente del tipo de participación en el SGSSS y que la
inequidad en el consumo de los servicios de salud entre las formas de participación
en el sistema es mucho mayor en la utilización de los servicios de consulta
ambulatoria que entre la utilización de los servicios hospitalarios, permaneciendo
siempre desfavorable para los no afiliados al sistema.
Como ya fue mencionado el hecho que la población pobre y vulnerable afiliada al RS
pueda utilizar los servicios de salud mucho más que aquellos que no están afiliados
al sistema representa un avance positivo de la reforma al sistema de salud
colombiano (33), sin embargo el alcance de la equidad propuesta en 1993, parece
estar cada vez más distante con el modelo de salud implementado, el cual deja una
gran parte de la población colombiana por fuera del sistema y a la que consigue
111
afiliarse la fragmenta con planes de salud diferenciados, confirmando que en el
SGSSS la probabilidad de utilización de los servicios de salud depende más de la
capacidad de pago del individuo y de sus status laboral que de las necesidades de
salud sentidas de la población colombiana.
112
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