FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE (F.U.T.)

R.M. Nº 0195-2005-ED

(SELLO)

GOBIERNO REGIONAL DE ICA DIRECCION REGIONAL DE EDUCACIÓN ICA UNIDAD DE GESTIÓN EDUCATIVA LOCAL CHINCHA

SOLICITA PERMISO POR SALUD    

1.- SUMILLA

 SRA. DIRECTORA DE LA UGEL CHINCHA

 2.- DEPENDENCIA O AUTORIZADA A QUIEN SE DIRIGE

 RINA SARMIENTOS MONTESINOS3.- DATOS DEL USUARIO ( Nombre y Apellido)

Contadora – UGEL CHINCHA4.- CARGO ACTUAL Y CENTRO DE TRABAJO

 5.- DNI 21876412 6.- CÓDIGO MODULAR 10218764127.- TELEF. / CEL. 8.- E-MAIL  Urb. LEON DE VIVERO MZ. 11 LOTE 109.- DOMICILIO DEL USUARIO (Av., Jr., Calle, pasaje, Nº, Urb.- Distrito – Provincia).10.- FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO :  Que por prescripción medica el día miércoles 19 del mes en curso voy a viajar a la ciudad de lima, solicito    señora Directora concederme permiso a cuenta de los tres días que tienen los empleados públicos   contemplados en la R.M. Nº 574-94-ED; por lo que solicito se comunique a la oficina de personal para el   Control de mi asistencia.     11.- DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAS:              

Chincha Alta, 17 de diciembre de 2012  12.- LUGAR Y FECHA 13.- FIRMA DEL USUARIO