Nº de Reg:

Proveedor: Fecha: 03/08/2015 Hora: 10:00AM

Nombre del Nodo: Candidato:

Tipo de site:(marcar con una "X")

Conexión Distribuidor Agregacion Core

Tipo de

emplazamiento:(marcar con una "X")

Green Field Roof TopRegión

Geográfica:(marcar con una "X")

Costa Sierra SelvaTipo de Zona:(marcar con una "X")

Urbana Rural

(Altura m.s.n.m.)

(Altura m.s.n.m.)

LATITUD

(GRADOS)9º

LATITUD

(MINUTOS)43"

LONGITUD

(GRADOS)77º

LONGITUD

(MINUTOS)27' (Altura m.s.n.m.)

LATITUD

(SEGUNDOS)17"

LONGITUD

(SEGUNDOS)23"

Distrito: Provincia: RECUAY Departamento: ANCASH

Centro Poblado: RECUAYDirección o

ubicación:

Dirección de

Municipalidad:

Nombre del

Alcalde:

Cuenta con Tupa:(marcar con una "X")

SI NO SI NO

Tipo de nodo: Área requerida: Cota: 3410

Propietario(s):

Documento de

Identidad:31652682 RUC: 10316526824

Teléfono de

contacto Fijo:Correo Electrónico:

NÚmero de Partida

ElectronicaP37007085

Teléfono de

contacto Celular: 973468885

Acuerdos con el

propietario:Área: Plazo: Monto:

Trámites y

Permisos:

SI NO SI NO

Aplica CIRA:

Ubicación del

Terreno:(marcar con una "X")

Edificio Casa Local Comercial Terreno Local Industrial Hotel / Hostal Otros-Especificar:

Ubicación del

Equipamiento:(marcar con una "X")

Azotea Habitación Patio primer piso Terreno JardínOtros-

Especificar:

Característica del

Terreno:

SI NO SI NO

Entorno - Punto de

Interés:(marcar con una "X")

ColegioInstituciones

PúblicasHospitales

Municipalidad/Local

MunicipalParques Otros-Especificar COMISARIA

Distancia aprox. a

Nodo:50M

Analisis Riesgo

(Contingencia):(marcar con una "X")

SI NO

BUILDING NETWORK

DATOS DEL EMPLAZAMIENTO

S/. 1600

Validación de Infocorp del

Propietario (Copia)

Antecedentes Penales / Policiales

del Propietario (Copia)

-77.456446

10 AÑOS

SI

Evaluación Arqueológica Posible Ruta de Acometida:(marcar con una "X")

Evaluación Arqueológica de Nodo:(marcar con una "X")

Teléfono / correo de contacto

PLAZA DE ARMAS RECUAY N° 170

LATITUD (WGS84)

LATITUD (UTM PSAD56)Coordenadas del

Nodo:

RECUAY

MILTON LEON VERGARA

JR. LAMPA S/N - CENTRO POBLADO RECUAY

-77.456427

C

Rolando Pelayo Bedoya Gamarra

DATOS REQUERIDOS

60M2

COORDENADAS DEL NODO

-9.721391

973468885

A B C D

DATOS DEL NODO

Otros-Especificar:

LONGITUD (WGS84)

RECUAY

Nombre de Contacto

del Municipio

Se entrega Tupa Impreso:(marcar con una "X")

DATOS LEGAL

Indicar Nombre de Líderes Urbanos:

100M2

MILTON LEON VERGARA (ALCALDE)

Levantamiento Topográfico:(marcar con una "X")

DATOS DEL TERRENO

Orden de trabajo para el Estudio de Suelos/Cálculo

Estructural: (marcar con una "X")

8924411.99LONGITUD (UTM PSAD56)

-9.72142

18S 230481.93

LATITUD (WGS84) -9.721435

LONGITUD (WGS84) -77.456367

VÉRTICES

-9.721351

-77.456401

-9.721473 -9.72139

A B C D E G

Código: ACT-S2.1.2-ACPF87

Pág. 1 de 5

FORMATO

VALIDACIÓN DE SITIO PARA NODO RECUAY

PROCESO: Implementación de Servicio

Versión: 1

Fecha: 22-Jun-2015

Energía Existente:(marcar con una "X")

SI NOTipo de Energía:(marcar con una "X")

MT BT

Capacidad de

energía

existente:

220VCalidad de energía

existente:BUENA

Nro de Medidor

Existente:

Nro de Medidor de

Vecino Existente:

Datos

Transformador:

LAT (WGS84)

Decimales =

LAT (WGS84)

Decimales =

LON (WGS84)

Decimales =

LON (WGS84)

Decimales =

CAPACIDAD (marcar con una "X")

MEDIA BAJA CAPACIDAD

Persona de

Contacto: Documento de

Identidad:

Teléfono/ Correo

Electrónico:

Horario de

acceso

Otro Contacto: Documento de

Identidad:

Teléfono/ Correo

Electrónico:

Horario de

acceso

¿Se necesita nueva

ruta de acceso ? (marcar con una "X")

SI NO Longitud: Acceso

permanente:(marcar con una "X")

llave guardian acceso libre propio

20M

ACCESO AL SITIO

DATOS ACOMETIDA

SI

*Adjuntar recibo de luz del predio en alquiler

Grupo Electrógeno:(marcar con una "X")

SI NOConcesionaria

Eléctrica:HIDRANDINA

Factibilidad de la

línea de energía:

Distancia de la acometida mas

cercana (de requerirse) en m2:20MDistancia de la linea de energía:

FOTO DEL GOOGLE EARTH

CROQUIS DE UBICACIÓN

Comentarios (Incluir información de

acceso al site)

77,457050°

Esquema de terreno/Sitio:

*Colocar planta a mano alzada o a cad de esquema de terreno indicando cotas y área a arrendar, asi como una referencia a la vía pública.

Coordenadas de la linea electrica mas

cercana (rural)

Coordenadas del trafo mas cercano

(urbano)

-9.721473 9,723634°

-77.456446

Código: ACT-S2.1.2-ACPF87

Pág. 2 de 5

FORMATO

VALIDACIÓN DE SITIO PARA NODO RECUAY

PROCESO: Implementación de Servicio

Versión: 1

Fecha: 22-Jun-2015

TM-INFRA-R01

Rev.00

Foto frontal del predio Foto frontal izquierda del predio Foto frontal derecha del predio

CONSTRUCCION PREEXISTENTE VISTA GENERAL DEL AREA VISTA GENERAL DEL AREA

Inicio de Acceso Fotos de Acceso Fotos de Acceso

Fotos de Acceso Fotos de Acceso Fotos de Acceso

Foto de Coordenada de Ubicación del Predio Punto de Interés Punto de Interés

Punto de Interés Punto de Interés Punto de Interés

FOTOS CANDIDATO NODO

A. UBICACIÓN DEL PREDIO Y NODO

B. VIAS DE ACCESO AL NODO

C. PUNTOS DE INTERÉS

Código: ACT-S2.1.2-ACPF87

Pág. 3 de 5

FORMATO

VALIDACIÓN DE SITIO PARA NODO RECUAY

PROCESO: Implementación de Servicio

Versión: 1

Fecha: 22-Jun-2015

Foto de acceso de la Fibra Optica - Poste 1 Foto de acceso de la Fibra Optica - Poste 2 Foto posible ubicación de nuevo medidor

Foto Pozo a Tierra Foto Subestación Foto Transformador

FOTOS ACOMETIDA/FIBRA OPTICA NODO

Foto 0° Foto 30° Foto 60° Foto 90°

Foto 120° Foto 150° Foto 180° Foto 210

Foto 240° Foto 270° Foto 300° Foto 330°

FOTOS PANORAMICAS NODO

Código: ACT-S2.1.2-ACPF87

Pág. 5 de 5

FORMATO

VALIDACIÓN DE SITIO PARA NODO RECUAY

PROCESO: Implementación de Servicio

Versión: 1

Fecha: 22-Jun-2015