Fx de La Orbita y Lefort

206 Vol. 104, Nº 3, setiembre 1996

Fracturas de órbita

Dr. José Ochoa

Gac Méd Caracas 1996;104(3):206-228TRABAJO ORIGINAL

INTRODUCCIÓN

En pocas regiones anatómicas del cuerpo humanohay tantas funciones en un espacio tan pequeñocomo en la cavidad orbitaria. Esta varía en sulocalización, forma y anexos de acuerdo con lasfunciones que debe soportar. Vemos en los peces,aves y reptiles la órbita colocada a los lados de lacabeza, a medida que se asciende en la escalabiológica cambia su posición y, cuando el hombreempieza a caminar erecto al levantar la cabeza, losojos que dejan de mirar al suelo, comienzan a otearel horizonte y puede contemplar el espacio infinitoy la luz cegadora del sol, y aparece la noción espacioy tiempo (1).

La cavidad orbitaria limita hacia arriba con lacavidad craneal, hacia dentro con la cavidad nasal,hacia abajo con el seno maxilar, hacia afuera con lafosa cigomática. En los primates, al depender de lavisión para poder subsistir y disminuir la dependenciadel olfato para conseguir los alimentos, disminuyeel tamaño de la nariz, la órbita se acerca a la líneamedia lo cual va a facilitar la visión estereoscópicay permitir así la visión binocular.

La órbita aloja el sentido de la vista, pero haciadentro está en contacto con la cavidad nasal la cualsirve de continente al sentido del olfato, y vía depaso del aire que respiramos, que transporta losolores y que forma parte muy importante del sentidodel gusto. Es además, parte de la caja de resonanciade la laringe, al formar el techo del seno maxilar. Esprecisamente en esta zona, donde también se pro-duce el sonido que llamamos voz. El aire aspirado

sale desde la laringe, por la faringe a la boca. Elcampo total de la articulación lo constituyen lascavidades bucal, faríngea y nasal. Los movimientosde los labios, de la mandíbula, de las mejillas, de lalengua y del velo del paladar modifican la forma y elespacio de la cavidad bucal, haciendo que el aireproduzca a su paso efectos acústicos más o menosdiferentes. A la especial posición adoptada enconjunto por los citados órganos en el momento deproducir un sonido, se le denomina articulación quees, precisamente, la base esencial para el desarrollodel lenguaje, uno de los hechos de mayor signifi-cación e importancia para el progreso, crecimiento yperfeccionamiento del hombre como especie.

La luz siempre estuvo allí desde la creaciónmucho antes de la aparición del hombre... Y dijoDios: “haya luz”, y hubo luz... Génesis (2).

Las órbitas siempre estuvieron allí desde que elantepasado homínido africano resolvió asumir labipedestación y con ella, comenzar la larga marchaen el ascenso del hombre. Planchart (3) atribuye alHomo erectus, esta importante decisión.

EMBRIOLOGÍA DE LA CARA

Según Kazanjian y Converse (4,5), las estructurasde la cara humana deben su origen a esbozos de lacabeza y cuello que comienzan a delinearse a partirde la tercera y cuarta semana de la vida embrionaria,a partir de ese momento, se producen una serie detransformaciones que repiten en gran parte laevolución ontogénica de los mamíferos.

Según ellos, el análisis de las estructuras de lacara en los invertebrados y en los vertebrados sugiereque la boca es el punto central del desarrollo de lacara. La boca en los animales muy primitivos es unaabertura circular en una bolsa cilíndrica. En los

Trabajo de Incorporación como Individuo de Número de la AcademiaNacional de Medicina.Presentado el día 16 de noviembre de 1995.

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crustáceos, insectos y artrópodos las partesaccesorias de la boca se originan en las prolon-gaciones locomotoras. En los vertebrados, lasmandíbulas se forman a part i r de los arcosbranquiales. Las mandíbulas primitivas, resultadode esa transformación, son cubiertas y sustituidaspor mandíbulas secundarias en las formas máselevadas, las bolsas branquiales de los peces y de losembriones de vertebrados superiores son mantenidaspor barras cartilaginosas, los arcos viscerales. Lasbolsas orales de los tiburones y de los embriones devertebrados están soportadas a su vez por cartílagossimilares. Un primer cartílago visceral modificadoforma, en el tiburón, los dos cartílagos de lasmandíbulas superior e inferior, mientras que elcartílago inferior (cartílago de Meckel) se articulacon el maxilar superior. Es así como la bocasuccionadora de los animales inferiores es reem-plazada por la boca con dientes. La mandíbulasuperior no se fusiona con el cráneo sino quepermanece independiente. Una porción del segundoarco visceral, el cartílago hiomandibular, sirve comoaparato de sustentación del maxilar inferior y conectala mandíbula con el cerebro. En los anfibios y en losreptiles, el maxilar superior está adherido al cráneo,el cartílago hiomandibular penetra en la cavidadtimpánica para formar el estribo. Los arcos visceralesrestantes se van reduciendo y asociando con lalaringe.

En los primates, la forma de la cara la determinala evolución de la mandíbula, el cuerpo de lamandíbula se acorta, reduce el número de dientes.En los antropoides y en el hombre, los huesosdentarios de cada lado se funden para formar elmaxilar inferior, y en el hombre aparece el mentón.

Al avanzar la evolución, desaparece la respiraciónbranquial, aparece la respiración aérea indepen-diente, el aire inspirado en la cámara olfatoria de losanfibios, pasa a través de un par de tubos que seabren en el techo de la boca formando la narizprimitiva.

En el aparato olfatorio del tiburón, la nariz es unacomunicación con la cavidad oral a través de unsurco oro-nasal externo, en los peces con pulmoneseste surco se cierra, formándose un tubo quecomunica la nariz hacia la boca, apareciendo elconducto nasofaríngeo y la asociación entre el aireinspirado y el sentido del olfato. En los reptiles,aparece un tabique óseo en la línea media que llevabrotes en forma de rollos. En los mamíferos, eldesarrollo de los cornetes permite un buen desarrollo

del olfato, y la nariz carnosa está soportada por uncartílago mediano que se articula en un surco delvómer.

En primates inferiores, aparece una manchahúmeda al final del hocico, al acortarse el hocico enlos primates superiores empieza a formarse unanariz en los monos americanos, los orificios nasalesse abren a cada lado de la columela y las fosasnasales están muy separadas. En los monos africanos,las fosas nasales se dirigen hacia abajo y adentro endirección a la línea media, los senos paranasalesaparecen en los monos superiores y en el hombrecomo burbujas de la trompa de Eustaquio.

El arco cigomático y las órbitas

La superficie exterior del cráneo de los pecesfósiles más primitivos, de los anfibios y reptiles estácubierta por una máscara ósea con aberturas parafosas nasales, ojos, boca y orejas, y los músculostemporales están situados debajo de esta máscara.En los reptiles primitivos con glándulas mamarias,la cáscara ósea que cubre los músculos temporalesdesaparece y se forma una cavidad redondeada pordetrás de la órbita, se desarrolla el arco yugal y lafosa temporal. En mamíferos primitivos como elopossum (rabipelado, zarigüeya), los músculosmandibulares cubren el parietal y parte del frontal.De los 5 huesos primitivos que rodean la órbita, elhombre conserva sólo 2, el lacrimal y el cigomático,el maxilar separa estos dos huesos aumentando elancho de la cara y adelantando las órbitas, lo cual, alacercarlas a la línea media permitirá el desarrollo dela visión binocular. Simultáneamente, el aumentode tamaño del cerebro, especialmente de los lóbulosfrontales, trae como consecuencia el desarrollo de laregión frontal.

ANATOMÍA DE LAS ÓRBITAS

Las órbitas, son dos cavidades en forma de conotruncado, situadas a cada lado de la línea media dela cara por debajo de la cavidad craneal, estascavidades se dirigen hacia atrás y adentro paraterminar muy cerca de la línea media. Tradicio-nalmente, se describen en la órbita un techo, un piso,una pared interna y una pared externa, una base y unvértice.

El techo de la órbita está formado por el alamenor del esfenoides y la lámina horizontal uorbitaria del frontal, la cual forma una bóveda lisa

FRACTURAS DE ÓRBITA


con una depresión o fosa lacrimal que aloja a laglándula lacrimal situada en el tercio externo de lacavidad orbitaria. Hacia la pared interna existe unapequeña depresión, la fovea troclearis, donde seinserta la polea del músculo oblicuo superior, haciaadentro se articula el frontal con la lámina cribosadel etmoides y con las celdillas etmoidales, haciaatrás se une con una sutura al ala menor del esfenoides(Figura 1 - Gray (6)).

palatino está el surco infraorbitario que aloja a losvasos y nervios infraorbitarios los cuales al avan-zar hacia adelante se transforman en el canalinfraorbitario (Figura 2 - Gray (6)).

El piso de la órbita está formado por la apófisisorbitaria del malar o hueso cigomático, la porciónorbitaria del maxilar superior y hacia atrás por laapófisis orbitaria del hueso palatino. Cerca delreborde orbitario hacia la pared interna se encuentrael surco lacrimal que va a servir de alojamiento alconducto lácrimo nasal, hacia adentro y al lado estáuna pequeña depresión que sirve de inserción almúsculo oblicuo inferior, hacia afuera y al lado estála sutura del maxilar y el hueso cigomático o malar,hacia atrás entre el maxilar y la apófisis orbitaria del

Figura 1. Aspecto de la cavidad orbitaria derecha. 1.Agujero supraorbitario. 2. Ala menor del esfenoides. 3.Agujero óptico. 4. Lámina orbitaria del etmoides. 5.Hueso lacrimal. 6. Fosa para el saco lacrimal. 7. Huesonasal. 8. Apófisis frontal del maxilar. 9. Apófisis orbitariadel palatino. 10. Superficie orbitaria del maxilar supe-rior. 11. Agujero infraorbitario. 12. Agujero redondomayor. 13. Surco infraorbitario. 14. Fisura orbitariainferior. 15. Superficie orbitaria del cigoma. 16.Tubérculo orbitario del hueso cigomático. 17. Ala mayordel esfenoides. 18. Fisura orbitaria superior. 19. Láminaorbitaria del frontal. (Según Henry Gray (6)).

La pared interna de la órbita la forman la apófisisfrontal del maxilar, el hueso lacrimal o unguis, lalámina orbitaria del etmoides y el cuerpo delesfenoides. Tiene tres suturas, la lácrimoetmoidal,lácrimomaxilar y esfenoetmoidal. El surco lacrimalaloja al saco lacrimal, en la parte posterior está lacresta lacrimal posterior donde se inserta la porciónlacrimal del músculo orbicular. En la unión entre eltecho y la pared in terna están las suturasfrontomaxilar, frontolacrimal, frontoetmoidal,frontoesfenoidal (Figura 3 - Gray (6)).

Figura 2. Sección horizontal del piso de la órbita yestructuras vecinas. 1. Hueso nasal. 2. Surco lacrimal.3. Maxilar superior. 4. Hueso cigomático. 5. Surcoinfraorbitario. 6. Fisura orbitaria inferior. 7. Huesopalatino. 8. Arco cigomático. 9. Esfenoides. 10. Agujeroredondo mayor. 11. Agujero oval. 12. Agujero redondomenor. 13. Hueso temporal. 14. Agujero rasgado. 15.Seno esfenoidal. 16. Celdillas etmoidales. 17. Senosfrontales. (Según Henry Gray (6)).

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Figura 4. Pared lateral de la órbita derecha. 1. Huesofrontal. 2. Ala mayor del esfenoides. 3. Fisura orbitariasuperior. 4. Ala menor del esfenoides. 5. Agujero redondomayor. 6. Seno esfenoidal. 7. Estilete en el conductopterigoideo. 8. Fosa pterigo-palatina. 9. Estilete en elcanal pterigo-palatino. 10. Seno maxilar. 11. Estilete enel conducto infra-orbitario. 12. Seno maxilar. 13. Fisuraorbitaria inferior. 14. Hueso cigomático. (Según HenryGray (6)).

La base de la órbita está formada por el rebordeorbitario, en la porción superior da salida a los vasosy nervios supraorbitarios, en la porción inferior estála salida de los vasos y nervios infraorbitarios.

El vértice de la órbita rodea al agujero óptico quepermite la entrada y la salida del nervio óptico y dela arteria y la vena oftálmica.

Resumiendo, las estructuras óseas de la órbitadan entrada o salida por nueve sitios, agujero óptico,las fisuras orbitaria superior e inferior, el agujerosupraorbitario, el canal infraorbitario, los agujerosetmoidales anterior y posterior, el agujero cigomáticoy el conducto lácrimonasal.

El contenido de la órbita está constituido por elglobo ocular, los músculos que lo movilizan y lagrasa periocular. Es a los oftalmólogos a quienescorresponde el resolver estas lesiones que muchasveces se asocian a las de la órbita, por lo queexcedería los límites de este trabajo el describir laanatomía del globo ocular y de los músculosextrínsecos.

Figura 3. Pared interna de la órbita izquierda. 1. Senofrontal. 2. Agujero etmoidal posterior. 3. Apófisisorbitaria del palatino. 4. Agujero óptico. 5. Agujeroesfeno-palatino. 6. Silla turca. 7. Estilete en el agujeroredondo mayor. 8. Estilete en el conducto pterigoideo. 9.Estilete en el conducto pterigo-palatino. 10. Láminapterigoidea lateral. 11. Apófisis piramidal del palatino.12. Hueso palatino. 13. Cornete nasal inferior. 14.Apertura del seno maxilar. 15. Apófisis ganchosa deletmoides. 16. Fosa para el saco lacrimal. 17. Agujeroetmoidal anterior. (Según Henry Gray (6)).

En la sutura frontoetmoidal están los agujerosetmoidales. Por el anterior salen los nerviosnasociliares y los vasos etmoidales anteriores; porel posterior pasan los nervios y vasos etmoidalesposteriores (Figura 4 - Gray (6)).

La pared externa está formada por la apófisisorbitaria del malar o cigomático y la superficieorbitaria del ala mayor del esfenoides, la suturaesfenocigomática es el límite anterior de la fisuraorbitaria inferior de la órbita, por ella entran y salena la órbita, el motor ocular común, el troclear, larama oftálmica del trigémino y el motor ocularexterno, ramas del simpático procedentes del plexocavernoso y las ramas orbitarias de la arteriameníngea media, salen la vena oftálmica superior yla rama recurrente de la arteria lacrimal que entra ala dura madre. La pared lateral y el piso estánseparadas hacia atrás por la fisura orbitaria inferior(Figura 4 - Gray (6)).



ANATOMÍA DE LOS PÁRPADOS

Piel y tejido celular subcutáneo

La piel y el tejido celular subcutáneo de ambospárpados son de los más delgados en el ser humano.Tienen muy poca grasa y están casi en permanentemovimiento de flexión y extensión por el parpadeocontinuo.

Los párpados traducen estos movimientos en dossurcos, o como han dado en llamar los cosmetólogos“líneas de expresión”; estos surcos en el párpadosuperior están situados a unos 7 mm del nacimientode las pestañas en la mitad de los párpados y sedirigen hacia afuera y adentro constituyendo unarco con una pigmentación menor que el resto delpárpado y que es para nosotros, los cirujanosplásticos, la vía normal de abordaje de los párpadossuperiores. En el párpado inferior, esta línea en lamitad del párpado, está a unos 5 mm en la partemedia del párpado, hacia adentro llega a estar a unos2 mm y hacia afuera puede llegar a unos 7 mm en elborde lateral del párpado.

Esta piel está firmemente adherida al tarso por suparte superior y marca por fuera aproximadamentela línea de flexo-extensión del párpado superior pordebajo del surco. Las fibras de la aponeurosis delelevador del párpado, comienzan a pasar entre lapiel y el elevador del párpado superior, el cualcomienza inmediatamente por encima del tarso y seune al borde inferior del septum orbital. Por delantede la aponeurosis existe una capa muy fina de grasaen el espacio pre-aponeurótico. Pensamos que estaíntima unión entre músculo y piel, unido al constantemovimiento de la misma, es lo que hace que laexistencia de queloides en las incisiones a nivel deeste surco sean excepcionales. No hemos tenido laoportunidad de ver nunca un queloide en este surco,lo mismo ocurre en el prepucio el cual histo-lógicamente tiene una estructura muy parecida.

Músculos extensores del párpado

Son los músculos que cierran los párpados. SegúnJones (7) (Figura 5), los músculos de la cara y cuellotienen su origen en el segundo arco branquial, losmioblastos del occipital auricular posterior ybuccinador siguen un patrón normal de crecimientolo cual no ocurre con los músculos faciales, “puedeser que por la involución del segundo arco branquial,estos mioblastos crecen libremente a cada extremoemigrando hacia abajo, hacia el cuello, y hacia

Figura 5. Diagrama de las inserciones musculares delcanto medio. 1 y 1'. Inserción superior e inferior de losmúsculos pre-tarso. 2 y 2'. Inserciones superior e inferiorprofundas de los músculos pre-septum. 3 y 3'. Insercionessuperficiales superior e inferior de los músculos pre-septum. 4. Inserción de los músculos superciliares. 5 y5'. Porción orbital del músculo orbicular. 6. Tendón delcanto medio. 7. Unión del conducto lacrimal y el diafragmalacrimal. (Según Lester Jones (7)).

arriba, hacia la galea aponeurótica, el diafragmalagrimal, y la fascia subcutánea”. Por esta razón,piensa que en estos músculos no puede hablarse deorigen sino de inserciones. Concibe al orbicular delos párpados como una herradura que se inserta porencima y por debajo del canto interno y desde esainserción se desarrolla dicho músculo.

Gasser (8) establece que las contracciones de losmioblastos pueden ser demostradas en el embrión deciervo de 41 mm. Contracción de los músculosorbiculares, han sido reportadas en fetos de 8 semanasy media (37 a 41 mm).

La porción que va a convertirse en el músculoorbicular se divide en forma arbitraria en porciónorbitaria y porción palpebral, las cuales, al avanzarla maduración se convertirán en preseptum ypretarso. Estas partes actúan sinérgicamente oindependientes, la porción orbitaria actuará volunta-riamente, la porción palpebral lo hará voluntaria einvoluntariamente.

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La porción orbitaria se inserta en la parte ante-rior del reborde orbitario, abajo desde el agujeroinfraorbitario hacia dentro y arriba de la hendidurasupraorbitaria hacia dentro.

El músculo corrugador de la ceja es un músculoen forma de V con el vértice hacia fuera. La porcióninferior se origina en las fibras superiores de laporción orbitaria del orbicular y la parte superior enlas fibras posteriores del frontal; ambas partes tienenuna inserción común en la extremidad interna delarco superciliar. La contracción de este músculoque se hace generalmente en forma sinérgica con elcontralateral, acerca las dos cejas entre si y cuandopasan los años forma surcos verticales interciliares.El procerus de la nariz es un músculo que se originaen las fibras superficiales del músculo frontal y subela cobertura de la nariz hacia arriba; este músculoorigina al contraerse surcos interciliares horizontalesen la raíz de la nariz.

La porción preseptum del orbicular al unirse susfibras en la parte externa van a formar el rafe externo,desde allí se dirigen hacia dentro para insertarsearriba del canto interno, las procedentes del párpadosuperior y por debajo del canto interno lasprocedentes del párpado inferior (Figura 6).

Según Jones (7), no existe un verdadero rafeexterno, las fibras musculares no se interrumpen nise interdigitan entre si, la extremidad interna delmúsculo se inserta en el diafragma lacrimal. Unaspocas fibras musculares se insertan en la piel delpárpado y van a unirse con las fibras que están pordelante del septum constituyendo el músculo deMerkel. La porción preseptum superior del orbicu-lar se inserta en el borde superior del margen ante-rior del tendón del canto interno y hacia atrás en lacresta lacrimal.

En ambos párpados, las fibras que se encuentranpor delante del tarso se adhieren profundamente altarso y terminan hacia afuera por un tendón comúnque se inserta en el tubérculo orbitario. Haciadentro, el músculo se divide en dos cabezas: unasuperficial que va a unirse al tendón del canto internoel cual se inserta en la parte media del rebordeorbitario, ésta es la de mayor tamaño; y una profundaque se dirige hacia atrás y adentro para ir a insertarseen la parte posterior de la cresta lacrimal. Tanto laparte superficial como la profunda están firmementeadosadas a los conductos lacrimales: la cabeza su-perficial a la cara anterior y la profunda a lapósteroinferior de los canalículos. Según Jones (7)el músculo submarginal de Klodt está formado por

las fibras más profundas de la porción cil iarpretarsum del músculo orbicular que pasan por detrásde los conductos de las glándulas del tarso.

Hacia la cara profunda, el orbicular estárecubierto por una fascia que está cubierta por unared nerviosa procedente de las ramas del facial quevan a unirse con ramas procedentes del maxilarformando plexos nerviosos entre el facial y elmaxilar, bandas fibrosas de esta aponeurosis fijan elmúsculo a la piel, en la porción por delante del tarsoestá firmemente adherida y en la preseptum de unamanera laxa.

Figura 6. Septum orbital. 1. Muñón del tendón del cantointerno. 2. Diafragma lacrimal. 3. Punto débil de lacápsula del saco lacrimal donde suelen ocurrir lasperforaciones. 4. Muñón del canto externo. 5. Fasciasubmuscular o rafe lateral del párpado. 6. Bolsillo delEister. 7. Arco alrededor de los vasos y nervios supra-trocleares. 8. Arco marginal. 9. Tubérculo lacrimal oespina de la cresta lacrfimal anterior. Según Lester Jones(7).

Septum orbital

La banda fibrosa del septum y el cartílago son lacapa mesodérmica del párpado embrionario (Fi-gura 6). El periostio del reborde orbitario forma unafuerte banda fibrosa, el arco marginal, fibrasprocedentes de la fascia orbital pueden adherirse aéste. El septum forma un arco por debajo de lahendidura supraorbitaria y alrededor de los nerviosy vasos supra e infratrocleares.

El septum se funde con la aponeurosis delelevador del párpado superior en varios niveles



dependiendo de la grasa existente en el espacio pos-septo, en la mayoría de los casos la unión estásituada a 10 mm del borde del párpado. En elpárpado inferior el septum se une al borde inferiordel tarso y en profundidad está separado de la apo-neurosis cápsulo-palpebral por la grasa pre-aponeurótica excepto en el sitio donde está adheridoal tarso.

Hacia abajo y adentro está insertado en el bordeinferior de la cresta lacrimal anterior, de allí sedirige hacia atrás por detrás de las inserciones de losmúsculos de la cresta posterior lacrimal donde seune al septum orbi tal del párpado superior.Lateralmente penetra profundamente en la cara pos-terior del tendón del canto con el cual se funde, asícomo con la prolongación lateral de la aponeurosisdel músculo elevador del párpado superior.

Duke-Elder (9) clasifica los músculos de la órbitaen:

1. Músculos extrínsecos de la órbita.

2. Músculos estriados de los párpados.

3. Músculos no estriados periorbitarios yordinarios.

Jones (7) considera más práctico dividirlos en:

1. Flexores del párpado superior y

2. Flexores del párpado inferior.

(Figura 7)

Por motivos didácticos utilizaremos esta división.

Flexores del párpado superior

El elevador del párpado superior nace en el vérticede la órbita, en la superficie inferior del ala menordel esfenoides por un corto tendón, en el cual semezcla con las fibras de origen del músculo rectosuperior encima del annulus; tiene hacia adentro lasfibras de origen del oblicuo superior. El cuerpomuscular se extiende y cubre todo el músculo rectoexcepto el borde lateral externo por donde entran lasfibras nerviosas que lo inervan. Al cambiar ladirección horizontal para hacerse vertical se divideen dos capas, una superficial la aponeurosis y unaprofunda que va a formar el músculo superior deltarso o músculo de Müller.

La aponeurosis se expande formando dos cuernos:el lateral y el medio. El lateral tiene mayor númerode fibras tendinosas que el medio, a unos 10 mm dela inserción. En el retináculo medio y lateral sumargen superior se une con el margen anterior del

ligamento transverso superior. El margen superiordel cuerno lateral está en contorno de la glándulalacrimal constituyendo el borde anterior del agujerolacrimal.

El borde inferior de la aponeurosis se une alborde superior del tendón lateral del canto externo ycon el tercio externo de la superficie anterior deltarso. La aponeurosis se une muy firmemente a losmúsculos por delante del tarso y a la piel por múltiplesbandas fibrosas. Este sitio de inserción es exac-tamente el sitio donde aparece el surco del párpadosuperior.

La aponeurosis está separada del septum portejido adiposo el cual se encuentra envuelto en fas-cia, en el párpado superior hay tres compartimientos,el externo ocupado por la glándula lacrimal, elinterno o medio tiene una grasa que es mucho másblanca que el tejido adiposo corriente, el medio esde grasa de color normal. No se sabe la causa deestas diferencias de color de la grasa. En la caraposterior de la aponeurosis se encuentra el músculosuperior del tarso o músculo de Müller el cual es unmúsculo no estriado que está inervado por el sistemasimpático cervical. Él se inserta lateralmente encimadel margen posterior del agujero lacrimal, el cualestá formado por el ligamento de Schalwe. Whitnall(9) dice “Las fibras se originan entre las fibrasestriadas del elevador por fibras tendinosas, haciaadentro se insertan en las arcadas fibrosas del cuernomedio de la porción aponeurótica del elevador, suinserción inferior es en el borde superior del tarso”.

Flexores del párpado inferior

El músculo recto inferior tiene una doble función:por su inserción en la cápsula del ojo es un depresordel globo ocular y por su inserción palpebral seconvierte en el músculo flexor del párpado inferior,su contracción disminuye el tamaño de la aperturapalpebral.

Tarso y conjuntiva

Están íntimamente unidos y constituyen la quintacapa de los párpados. Para Jones (7) los tarsos hansido erróneamente descritos como cartílagos, élpiensa que son tejidos conjuntivo fibroso, el supe-rior tiene en el adulto 29 mm de longitud, en su partemedia 10 mm de ancho en el centro y 1 mm deespesor. En el párpado inferior la longitud es lamisma, así como el espesor, pero el ancho en la línea

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u oculoplásticos los que han desarrollado esta cirugía.Los últimos treinta años han sido importantísimosen el avance que se ha logrado.

Para Jones (7): “Mucha gente, dentro y fuera dela profesión médica, tiene la impresión que elcirujano plástico, como el sastre, simplemente haceun patrón de líneas en la piel y corta, o trasplanta,sin tener en cuenta las estructuras anatómicaspresentes. Algunos colegas mantienen que estápermitido resecar cualquier tejido debajo de la pielcon tal que la apariencia estética sea buena. Miconcepto es que para conseguir los mejoresresultados, nosotros debemos remover o alterar lomenos posible la anatomía normal. En otras palabras,nosotros debemos adaptar los procedimientosquirúrgicos a la anatomía y no al revés”.

Para Hötte (11), nosotros podemos atribuir a lavisión humana cuatro sensaciones primarias:

1. Sentido de la luz.

2. Sentido de contrastes.

3. Sentido de dirección.

4. Sentido de color.

Estas cuatro sensaciones son consistentes ynecesarias para la visión monocular. Al lado deestas sensaciones primarias, el hombre percibefunciones dependientes de la integración normal delas sensaciones procedentes de los dos ojos, alintegrarlas en una percepción unitaria. Esta inte-gración estereoscópica es posible por la alineaciónrelativamente exacta de los ejes visuales a través deun mecanismo motor extremadamente refinado. Unafalla en la percepción sensorial de los dos ojospuede ocasionar diplopia binocular o la supresiónpatológica de la visión de un ojo.

FRACTURAS DE LA ÓRBITA

Las fracturas de la órbita son la consecuencia detraumas en el tercio medio de la cara. Pueden estarasociadas a fracturas de la región cigomático-maxilar, frontonasoetmoidal, en las fracturas tipoLe Fort I I I o disyunción cráneo-facial, cuyadescripción aparece más adelante. Así como en lasfracturas tipo Le Fort II o fracturas piramidales, lalínea de fractura atraviesa el piso de la órbita. Existeademás, una fractura muy especial descrita por Con-verse y Smith (12): la explosión del piso de la órbita(13). Todas estas lesiones, son la consecuencia de la

media es de unos 5 a 6 mm. Ellos se extienden desdela comisura lateral hasta el punto de salida delconducto lacrimonasal (Figura 7).

Figura 7. Corte horizontal a través de la cápsulapalpebral del músculo recto inferior derecho. 1. Tarsoy músculos pre-tarsales. 2. Músculos preseptales y sep-tum orbital. 3. Músculo tarsal inferior o músculo deMüller. 4. Septum orbital. 5. Aponeurosis. 6. Cápsula deTenon y fascia del fondo de saco de la conjuntiva. 7.Ligamento inferior transverso de Lockwood. 8. Músculooblicuo inferior. 9. Músculo recto inferior. (SegúnLester Jones (7)).

El cuerpo de cada uno de los tarsos es invadidodesde el reborde ciliar por filas paralelas de cilios yglándulas sebáceas, éstas son las llamadas glándulasde Meibomio. El músculo submarginal de Klodtpuede ser demostrado en cortes microscópicos debajode la superficie posterior del margen de cada tarso.

La conjuntiva se divide en: marginal orbital ytarsal. La orbital se adhiere a los músculos porencima del tarso; esta adhesión es muy firme en lasporciones situadas hacia abajo. El fondo de sacoconjuntival se sitúa en un punto intermedio entre elborde superior del tarso y el fórnix del elevador delpárpado.

En el párpado infer ior, el fondo de sacoconjuntival está a unos 6 mm del reborde del tarso,y firmemente adherido a los músculos inferiores deltarso.

Los párpados y los tejidos blandos que rodean ala cavidad orbitaria sí están dentro del campo de lacirugía reconstructiva y han sido cirujanos plásticos



aplicación de fuerzas que sobrepasan la resistenciade los huesos que constituyen la cavidad orbitaria,muy frecuentemente se asocian a lesiones de lostejidos blandos que la rodean y en otras oportunidadeslesionan el contenido de la cavidad, o comunican laórbita con las estructuras con las cuales limita,cavidad craneal, seno maxilar o fosas nasales.

Vamos a resumir nuestra experiencia en eltratamiento de estas lesiones en el HospitalUniversitario de Caracas y en el Hospital PrivadoCentro Médico de Caracas.

Clasificación

Según Dingman (14) las fracturas de la regiónorbitaria se pueden clasificar en:

A. Fracturas del reborde orbitario

1. Fracturas del malar o cigoma.

2. Fracturas del frontal.

3. Fracturas del maxilar superior.

(Figuras 9 y 10)

B. Fracturas intraorbitarias sin compromisodel reborde orbitario

1. Explosión del piso de la órbita.

2. Fractura de la pared interna de la órbita através del etmoides.

3. Fracturas combinadas 1 y 2.

Explosión del techo de la órbita o de lapared lateral de la órbita.

C. Combinación de fracturas intraorbitariasy del reborde orbitario.

La cara se encuentra suspendida a la basedel cráneo inmediatamente por debajo de laparte anterior de la cavidad craneal. El ter-cio medio de la cara está formado por lasórbitas que alojan al sentido de la visión yestán separadas entre sí por el espacio inter-orbitario, el cual aloja el sentido del olfatoy es la puerta de entrada al aparato respira-torio.

Es muy fácil entender la gravedad: las lesionesdel tercio medio de la cara son la consecuencia deimpactos muy fuer tes que pueden les ionarsimultáneamente la cavidad craneal, la cavidad orbi-tar ia y las fosas nasales comprometiendo laventilación y, por la excelente vascularización de lazona, sangran profusamente. Es necesario que elpersonal de emergencias esté capacitado paramanejar estas lesiones.

En 1901 Le Fort (15) publica una monografía queresume las conclusiones de sus experimentos con 40cadáveres a los cuales les aplicó impactos endiferentes sitios y de intensidad variable, luegodisecaba cuidadosamente estos cadáveres y encon-traba que las líneas de fractura seguían líneas demenor resistencia muy bien definidas, y concluyecon la descripción de tres líneas básicas de fracturaen el tercio medio de la cara las cuales, de abajohacia arriba eran:

Le Fort I

También denominada fractura de Guerin en honordel cirujano francés que la describió por primeravez, es también llamada fractura transversa delmaxilar superior, atraviesa el piso nasal pasa a travésde la pared anterior y póstero lateral del seno maxilar,separando la bóveda palatina; al fracturar las apófisispterigoides y las apófisis alveolares dejan entonces

Figura 9. Fracturas del hueso malar.

Figura 10. Fracturas del arco zigomático.

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la energía cinética a lo largo de la zona de absorcióndel impacto y, algo muy importante, la resistenciade los tejidos sobre los cuales se ejerce la acción delas fuerzas que generan el choque.

En las heridas por armas de fuego, sobre todo lasocasionadas por proyectiles explosivos o por riflesde gran calibre es aplicable la fórmula de la energíacinética E= 1/2 x m x v2, en donde “m” es masa y “v”es velocidad. Los accidentes de tránsito en loscuales hay heridas de tejidos blandos por los vidrios,crean una variedad muy especial de heridas: lasproducidas al chocar con los parabrisas.

Incidencia y etiología

En 1976 Dingman (14), dice que la mayoría delas fracturas faciales ocurren entre los 15 y los 40años de edad, por ser éstas las edades en las cualesel hombre está físicamente más activo, la relacióncon respecto del sexo es de 3 hombres por cadamujer en cuanto al ingreso por traumas faciales. Enun estudio de 1 085 accidentes rurales el 82% teníaheridas craneofaciales. En accidentes automo-vilísticos el 72% tenía traumatismos de la cara ycráneo. Dingman y Natvig (18) establecen: “reportesde los grandes hospitales que atienden zonas debajos ingresos y mucho tránsito, un gran porcentajede las heridas son ocasionadas por puñetazos otraumatismos por armas, en los hospitales queatienden zonas de mayor ingreso económico la granmayor ía de los t raumat ismos fac ia les sonocasionados por accidentes de tránsito”.

Un estudio de la Universidad Cornell, de NuevaYork, en 1961 (14) indicaba que 72,1% de lasvíctimas de accidentes de tránsito tenía fracturas delesqueleto facial. Braunstein (19) en 1957 en unanálisis de 1 000 accidentes de tránsito que produ-jeron heridas en 1 213 pasajeros, 72,3% de losheridos tenía lesiones de la cara.

Mc Coy y col. (20) en un estudio de 855 fracturasde la cara encontraron que el tercio medio de la caraestaba lesionado en el 45% de los casos.

En Venezuela es muy difícil establecer esta-dísticas de estas lesiones. Para el año de 1968Ochoa (21) decía: “una publicación del NationalSafety Council de los Estados Unidos establecía quepor cada muerto en accidente de tránsito; hay 116heridos”. Estas proporciones se mantienen, podría-mos considerar como normal lo que afirma Dingman(13) el alcohol está presente en el 50% de losaccidentes de tránsito.

un fragmento óseo que puede desplazarse haciaabajo, atrás, o lo que se conoce como un maxilarflotante (Figura 8).

Le Fort II

Fractura piramidal, comienza en la línea mediapartiendo los huesos nasales luego lesiona la órbitapor encima del conducto lacrimonasal. Seccionauna porción del piso orbitario y cruza el rebordeorbitario cerca de la sutura cigomáticomaxilar seintroduce al seno maxilar, fractura la apófisispiramidal y pterigoides separando el maxilar supe-rior de sus articulaciones superiores, y puededesplazarse hacia abajo, lateralmente, atrás o arriba(Figura 8).

Le Fort III

Sigue la línea de menor resistencia que une alesqueleto facial con la base del cráneo; también sedenomina disyunción cráneo-facial. Es característicala cara elongada es, por supuesto, la más grave de lasfracturas faciales.

Las fracturas tipo Le Fort II y Le Fort IIIatraviesan el piso de la órbita (Figura 8).

Las experiencias de Le Fort fueron confirmadasen 1928 por Naftzger (16) y Mc Lemore (17) en1952.

La gravedad de las lesiones va a depender de laintensidad del impacto, la duración durante la cuales aplicado, la dirección sobre la cual van adesarrollarse los vectores de fuerza que distribuyen

Figura 8. Fracturas del maxilar superior - transversa. Piramidal. Disyunción cráneofacial.



Tengo que afirmar con dolor venezolano, que lasdiferencias etiológicas en Venezuela están marcadaspor tres factores:

1. Violencia callejera, marginalidad, hacina-miento.

2. Drogas y alcohol.

3. Impunidad.

El deterioro de la calidad de vida del pueblovenezolano se ha hecho sentir en esta área, el aumentoalarmante en el consumo de drogas y alcohol,especialmente los fines de semana, las complicidadesde jueces, autoridades de tránsito y la ausencia dejusticia están destruyendo no las caras o vidas de losvenezolanos, sino incluso están poniendo en riesgola posibilidad de supervivencia de nuestro pueblocomo nación.

Quizás una de las cosas más importantes queaprendimos, fue el adquirir la conciencia de queestas lesiones necesitan una atención multidis-ciplinaria, no es posible que una sola persona puedaasumir la responsabilidad del tratamiento de lesionescráneo-encefálicas que nos obligan a solicitar lacolaboración de los neurocirujanos, o, hay lesionesde los o jos que requieren la presencia deloftalmólogo. En otras ocasiones, son politrau-matizados, multilesionados y es muy importanteque al enfermo se le resuelvan, en el momento de suingreso, la mayor parte de sus problemas, es por elloque insistiremos en la importancia de un diagnósticolo más completo posible, así como establecer lasprioridades que son las mismas que en cualquiertraumatismo de la cara, asegurar una vía de aire, unavía central de administración de líquidos y detenerel sangrado.

Historia de ingreso

Quien recibe al paciente debe hacerle un interro-gatorio cuidadoso, directamente del paciente o dealgún testigo. La historia nos permitirá prever lagravedad de las heridas y si hay otras lesionesasociadas más graves que puedan poner en riesgo lavida del enfermo, como son trauma cráneo ence-fálico, fracturas de columna, traumatismos tóraco-abdominales; si hubiere sangrado bucal debeinvestigarse si el paciente usa prótesis dentales, sison móviles, si ha perdido dientes asegurarse que nohan sido aspirados. No deben administrarsenarcóticos ni sedantes antes de estar seguros acercade las circunstancias del accidente.

Investigar inmunizaciones, alergias, enferme-

dades crónicas, virus de inmunodeficiencia, diabe-tes, hipertensión, hepatitis, trastornos neurológicoso psiquiátricos.

Debe averiguar si el paciente ha ingerido alco-hol, drogas, o alimentos, si hubo pérdida de laconciencia, si usaba o no cinturón de seguridad, encuál posición estaba en el vehículo, quiénes loacompañaban, cómo ocurrió. Si la causa es unaagresión física la ley venezolana establece que estaslesiones son de denuncia obligatoria.

Examen físico

Hecha la historia, se procede a hacer un cuidadosoexamen físico del paciente, desnudándolo porcompleto y revisando, siguiendo un orden esta-blecido, equímosis, laceraciones, hematomas, defor-maciones, capacidad para abrir la boca , movilidadnormal de párpados, ojos, maxilar inferior, otorragia,pérdida de líquido cefaloraquídeo por fosas nasales.

Abrir los párpados si hay hematomas subcon-juntivales o trastornos de la motilidad ocular, heridasde esclerótica o conjuntiva. Debe solicitarse lapresencia de un oftalmólogo.

Palpar y buscar: crepitación, dolor, enfisema,movilidad anormal, incapacidad para abrir la boca.Al abrir la boca oler el aliento para investigar si hayingestión de alcohol, al examinar la nariz, buscarperforación de septum nasal rodeado de un haloblanco que hemos observado en los casos de sujetosque aspiran cocaína.

Si el herido sangra por boca o nariz debe inves-tigarse la permeabilidad de vías aéreas superiores.Un enfermo que sangra profusamente, o que hayaingerido alimentos puede fallecer por aspiración decontenido gástrico o sangre si pierde el conocimiento,o al inducir la anestesia. Si se dispone de un buenanestesiólogo, éste es el momento de decidir sihacer una traqueostomía o, con anestesia tópica,proceder a la intubación del paciente despierto. Sise decide una traqueostomía, pienso que es preferiblecon el anestesiólogo presente, proceder a hacerlacon anestesia local. Esta es la conducta queadoptamos en 21 casos de los que hoy presentamos.

Pero no sólo por sangrado, vómitos, aspiraciónde un diente, o una prótesis dental pueden obstruirselas vías aéreas superiores, también los edemas delaringe, la compresión extrínseca de la tráquea, porun hematoma del cuello, o, la caída simple de lalengua hacia atrás en un paciente inconsciente puedenprovocar una insuficiencia respiratoria.

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transportado al quirófano, y si hay lesionesirreparables, los familiares y el paciente deben seradvertidos, y dejar constancia escrita en la historiadel paciente de este hecho. Los médicos venezolanosdebemos estar conscientes de que en Venezuela hancomenzado a aparecer los problemas médico-legalesque ya en países más desarrollados que el nuestro,complican el ejercicio de nuestra profesión; portanto debemos estar cubiertos procediendo en laforma más prudente posible para evitar problemasposteriores.

En las fracturas faciales el tratamiento definitivodebe ser hecho al tener un diagnóstico completo ydisponer de los equipos y materiales mínimos paraun adecuado manejo de estas lesiones. El fracasopor carecer de estos medios puede ser más costosoque el diferir una intervención. Es muy dolorosotener que insistir en esto, pero el problema económicoy el desabastecimiento por el cual está atravesandonuestra nación, nos obligan a ser muy claros en estaposición; no podemos poner en riesgo a un jovenresidente obligándolo a atender lesiones de estagravedad sin un equipo adecuado y no puedenconseguirse resultados favorables sin mediosapropiados.

Salvo en las emergencias que comprometan lavida del paciente, éste debe llevarse a quirófano enbuenas condiciones. Las enfermedades asociadas,diabetes, hipertensión, infecciones agregadas,deshidratac ión, shock, anemia deben estarcorregidas. La piel del paciente debe estar limpia, laboca debe haber sido lavada, los dientes cepillados,dientes infectados o flojos deben ser examinadospor el odontólogo y si hay sepsis bucal debe sertratada previamente.

El paciente debe ser evaluado por el anes-tesiólogo, el cual es responsable de la premedicacióny de la escogencia de la vía de administración de lamisma. En el paciente que ingresa de la calle debepresumirse que ha ingerido líquidos y alimentos ycorresponde al anestesiólogo recomendar el que serealice una traqueostomía con anestesia local oasumir el riesgo de una intubación rápida conanestesia tópica.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DELAS FRACTURAS DE LA ÓRBITA

Dingman, en una conferencia en 1974 en elHospital Universitario de Caracas decía: “Hipócrates

Asegurada la ventilación del paciente, el si-guiente paso es detener la hemorragia si es posiblecon taponamiento o compresión simple, o conanestesia local, pinzar y ligar los vasos visibles odejarlos simplemente pinzados para una ligadura enquirófano en situaciones extremas.

Simultáneamente debe procederse a tomarle alpaciente una vía central, aprovechando este momentopara enviar al laboratorio sangre para determinar losexámenes de ingreso del paciente, hematología, perfilde coagulación, electrolitos, glicemia, urea, enpacientes en estado de shock. Debe hacerse unapunción arterial e investigar equilibrio ácido base,ácido láctico, para corregir de inmediato estosdesequilibrios.

Establecido un diagnóstico de ingreso, y en elmomento que las condiciones generales del pacientelo permitan se deben precisar imagenológicamentelas lesiones. En fracturas de órbita es indispensableuna tomografía axial computarizada de cráneo ycara; si no se dispone de tomógrafo, debe hacerse unbuen estudio radiológico y, si existe dolor en elcuello, investigar columna cervical, y una radio detórax.

Dingman y Natvig (18) expresan: “No importacuan obvia sea la fractura o cuan aparentementeclaro sea el diagnóstico, no debería hacerse untratamiento definitivo de una fractura de la cara, sinun adecuado estudio radiológico de la cara y cráneoy las estructuras vecinas”. El estudio radiológicodebe ser informado por un radiólogo.

Se debe hacer una evaluación cardiovascular delsujeto y un examen oftalmológico pre-operatorio eneste momento. Si no hay lesiones asociadas, sedecide si se necesita una intervención quirúrgica yel momento para realizarla. Una fractura de órbitaaislada no es una urgencia inmediata, puede esperarhasta contar con todos los recursos de personal yequipo. Es más saludable para el paciente que bajocondiciones desfavorables, se difiera la operaciónhasta tener las mejores condiciones posibles.

Si se trata de un politraumatizado, las otraslesiones deben ser atendidas en el mismo actoquirúrgico tratando de resolver en una sola inter-vención todos los problemas que puedan ser resueltossin comprometer la vida del paciente.

Las lesiones deben ser fotografiadas, la mejordescripción no es capaz de sustituir a una perfecta ynítida fotografía. Es muy importante que algúnfamiliar o testigo vea al paciente antes de ser



los cuales limita, esfenoides, temporal, frontal,maxilar, complican la situación. La línea deabsorción de la energía cinética no corre nece-sariamente por la articulación, va a seguir las líneasde menor resistencia, el piso de la órbita, la paredantero la tera l de l seno maxi lar , la suturafrontocigomática, el arco cigomático, la suturacigomaticoesfenoidal (Figuras 1, 2 y 3).

Knight y North (27) las clasifican en seis grupos:

1. No desplazadas

Son fracturas demostradas en la radiología delpaciente, pero no están desplazadas, según ellosson el 6 %, no requieren tratamiento.

2. Fracturas del arco cigomático

Son fracturas por golpe directo contra el arco elcual colapsa, pero sin romper las paredesorbitarias, clínicamente se observa una depresióny trismus por la compresión del músculo tempo-ral (10%).

3. Fracturas no rotadas del malar

Se producen por trauma directo sobre el hueso, elcual se dirige hacia abajo, atrás y adentro, elenfermo se ve aplanado en la región malar ypuede palparse un escalón en el reborde orbitarioinferior (33 %).

4. Fracturas rotadas hacia la línea media

Se producen por impacto directo sobre el ejehorizontal, el cuerpo del hueso permanece intacto,pero se desarticula de su unión con el maxilar anivel de la sutura cigomáticomaxilar (11%).Existen dos posibilidades de rotación:

A. Hacia afuera del pómulo.

B. Hacia adentro del pómulo.

5. Fracturas rotadas lateralmente

Se producen cuando el golpe es por debajo deleje horizontal del hueso (22%). Este puededesplazarse en dos formas:

A. Arriba.

B. Afuera.

6. Fracturas complejas, multifragmentarias, oconminutas

El malar es un verdadero arbotante entre la caray el cráneo: por la prominencia del hueso es delos primeros en chocar y por la complejidad desus articulaciones, los impactos violentos sobreel hueso lesionarán las zonas vecinas y la rica

estableció las bases de tratamiento de las fracturas,reducción, e inmovilización hasta que el huesoconsolide, estas condiciones no han variado”. SegúnGuthrie (22) Hipócrates nace en la isla de Cos en elaño 460 y muere en el 355 antes de Cristo, susenseñanzas y las de sus discípulos, agrupadas en elllamado Corpus Hippocraticum, han sido traducidosa casi todos los idiomas modernos y siguen siendoadmirables sus altos valores éticos, su insistenciasobre el pronóstico, la importancia de la observacióny la claridad de su exposición. Son estas ideas lasque han asegurado para este gran médico, sudesignación como padre de la medicina. SegúnDingman y Natvig (18), la primera referenciahistórica de una fractura del hueso cigomático,aparece en el papiro de Smith en el cual sonreportados dos casos de fracturas de dicha región.En el Corpus Hippocraticum no aparecen fracturasde malar, según Dingman y Natvig (18) “Pasaríansiglos hasta la descripción de fracturas cigomáticaspor Du Verney en 1751 quien reporta dos “casos”.En 1899 Lang (23) reportó un caso de enoftalmostraumático con conservación de la visión, en un niñoque había sufrido un choque con una carreta. Elniño presentó una herida del párpado derecho.Cuando pasó la inflamación, el ojo se veía comohundido. Es visto un mes después del accidente porLang, quien encuentra un párpado más corto y losmovimientos del ojo limitados en todas direcciones,excepto hacia dentro. Lang publica la fotografía delniño, y aunque no tenía rayos X, dice que elhundimiento del ojo y el sangrado por la nariz,demuestran un desplazamiento de las paredes de laórbita”.

Pfeiffer (24) en 1943, presenta un caso deenoftalmos traumático. En 1950 Converse y Smith(13) acuñan el término “blow-out fracture”. Lopopularizan y posteriormente investigan la etiologíay sistematizan su sintomatología y tratamiento.Adams (25), es el hombre que revoluciona eltratamiento de las fracturas de la cara al inmovilizarlas suturas con alambre de acero inoxidable.

FRACTURAS DEL MALAR

Las fracturas del malar o hueso cigomático sonmuy complejas. Gerrie y Lindsay (26) las agrupancomo fracturas del complejo cigomático-maxilar,pero la complejidad no termina allí, el malar es unhueso muy fuerte, el cuerpo del mismo casi nunca sefractura, pero sus articulaciones con los huesos con

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vascularización de la zona ocasionará hematomas,equímosis, e incluso sangrado activo en lasfracturas desplazadas.

El mecanismo más frecuente para la causade fracturas es la contusión directa producida por unpuñetazo, o por el borde acolchado del tablero de unautomóvil o bien por la caída sobre el borde de unaescalera. La consecuencia del trauma será laformación de un hematoma que dificulta la palpacióny por ello, en una sala de emergencia, muchasfracturas pueden pasar desapercibidas. Un examencuidadoso podría mostrarnos equímosis de los párpa-dos, hemorragias subconjuntivales, desplazamientodel canto externo, desnivel pupilar, depresión delglobo ocular, anestesia del territorio del nerviocigomático, o del infraorbitario, dificultad para abrirla boca y hematoma periocular. Estos son los signosmás frecuentes de estas fracturas.

La palpación cuidadosa del reborde orbitariopodría demostrar la existencia de desniveles, y si seintroduce un dedo en la boca y se explora la regióncigomática, encontraremos dolor, crepitacionirregularidades. Estos hallazgos clínicos nos obligana la exploración imagenológica del paciente,tomografía y radiología en posición de Waters,permiten demostrar: opacificación del seno maxilar,enfisema de la órbita, fracturas multifragmentariasy destrucción del piso de la órbita.

Explosión del piso de la órbita

En 1957, Converse y Smith (28) describieron conel nombre de “Blow-out fractures of the orbit” unafractura del piso de la órbita con conservación delreborde orbitario. Smith y Regan (29) demostraronel mecanismo de producción de dicha fractura en laforma siguiente: inyectaban solución fisiológica alglobo ocular hasta tener una presión ocular normal,colocaban una pelota sobre la región, golpeaban,luego procedían a disecar y encontraban:

1. Aumento de capacidad de la órbita.

2. Rotura del piso de la órbita.

3. Escape de la grasa periorbitaria hacia el senomaxilar.

4. Prolapso del músculo recto inferior hacia el senomaxilar.

5. Enoftalmos.

Esta experiencia además permitió demostrar quela resistencia del globo ocular es muy grande, pero

si la presión se hace por medio de una pelota de golfmás pequeña que el reborde orbitario, el globo ocu-lar puede romperse.

Smith y Regan (29) hicieron una segundaexperiencia, se quitaba la órbita de un lado y sedejaba al descubierto el reborde orbitario, la pelotase ponía en contacto con todo el reborde orbitario yse golpeaba con un martillo, fueron infructuosos losintentos para romper el piso de la órbita, sin fracturarel reborde orbitario; cuando se aumentaba la fuerzase rompían simultáneamente, reborde y piso de laórbita.

Fisiopatología

La cavidad orbitaria en su parte posterior presentauna lámina muy delgada por delante de la fisuraorbitaria, esta lámina está además debilitada por elsurco infraorbitario y es esta zona débil la que va aromperse cuando la presión ejercida sobre ella seamayor que su resistencia. La presión sobre el globoocular hace que éste se desplace hacia atráscomprimiendo la grasa periorbitaria, si la presiónaumenta la mayor resistencia de las otras paredesorbitarias trasladara la presión a la zona más débilcon la consiguiente ruptura de la misma.

Según Converse y Smith (28) hay dos tiposbásicos de fracturas del piso de la órbita:

A. Conservado el reborde orbitario.

B. Roto el reborde orbitario, o sea las asociadasa fracturas de maxilar o del malar.

Como consecuencia de la ruptura del piso de laórbita, los tejidos blandos pueden herniarse al senomaxilar, quedando incluidos en la fractura losmúsculos recto y oblicuo inferior, los cuales seránresponsables de uno de los signos más importantesen el diagnóstico de estas fracturas, la incapacidaddel globo ocular de moverse hacia arriba por estaratrapados esos músculos entre los fragmentos óseos.

La lesión de los nervios de los músculos recto yoblicuo puede en algunos casos ser definitiva, asícomo la del nervio infraorbitario y la del nervioóptico.

Sintomatología

En la fractura reciente del piso de la órbita vemosun paciente con equímosis de la región palpebralque se queja de diplopia, especialmente cuando vehacia arriba, el globo ocular se ve hundido, el surco



por encima del tarso del lado afectado se ve másprofundo que el sano, existe evidente incapacidadpara dirigir el ojo hacia arriba y una restricción enlos movimientos laterales.

En los casos en los cuales exista encarcelamientodebe hacerse un test de tracción, lo que nos permitirádiferenciarlo de una parálisis del músculo rectoinferior. El test se realiza de la forma siguiente: seinstila una gota de anestesia local en el fondo desaco conjuntival, con una pinza de relojero o unapinza de Adson se sujeta el tendón del recto inferiory se tracciona (Figura 11).

Ya en 1899 Lang (23), sugería que todos loscasos de enoftalmos traumático se debían a fracturasde la órbita. Pfeiffer (24), en 1941 en una revisiónde 120 fracturas de la región orbitaria encontró que53 casos tenían enoftalmos. En muchos casos, lafractura era obvia clínica y radiológicamente, porqueen 24 casos se había establecido el diagnósticoradiológico.

En 1940, Culler (31) introduce la tomografíalineal en el diagnóstico de estas lesiones. Lewin ycol. (32) describieron los signos comunes de laexplosión del piso de la órbita:

1. Fragmentación de los huesos del piso orbitario.

2. Depresión de los fragmentos óseos.

3. Prolapso hacia el seno maxilar de los tejidosblandos de la órbita.

Pueden asociarse a estos hallazgos:

1. Fractura del reborde inferior de la órbita.

2. Fractura de la pared interna de la órbita indicadapor la extensión de sombras de tejidos blandoshacia las celdillas etmoidales.

3. Opacificación del seno maxilar.

4. Enfisema de la órbita.

En nuestra opinión, la tomografía axial compu-tarizada es en este momento el procedimiento deelección por las siguientes razones: permitesimultáneamente el examen de cráneo, cara ycolumna, sin tener que recurrir a otros equipos, elcoste es inferior al de un estudio radiológicocompleto, y si se dispone de un tomógrafo helicoidalpueden hacerse con dicho equipo composiciones enrelieve que facilitan enormemente el diagnóstico.

Una vez completado el estudio del paciente en lasala de emergencia se conduce al quirófano para sutratamiento.

Posición del paciente en la mesa de operaciones

El cirujano debe estar en quirófano y determinaren qué forma debe colocarse al paciente si va atrabajar sentado o parado, en qué posición debecolocarse el anestesiólogo para molestar lo menosposible, dónde debe estar el motor y la bombona denitrógeno que mueve la turbina, cuidar que secoloquen los monitores y las vías de administraciónde fluidos en sitios donde no interrumpan el trabajo.

El primer ayudante debe comprobar las luces, el

La anestesia del territorio inervado por el nervioinfraorbitario en el párpado superior puede haberanestesia o hipoestesia del supraorbitario; hemosvisto asociarse ptosis traumáticas a fracturas delpiso de órbita.

Cuando en la fractura del piso de órbita está rotoel reborde orbitario inferior puede encontrarseenfisema subcutáneo y, en fracturas de piso de órbitasin efracción mucosa hemos observado que si se lemanda al enfermo a hacer una maniobra de Valsalvapuede observarse cómo sube el ojo hundido. Estesigno fue descrito por nosotros (30), en 1969.

Radiología

Según Converse y Smith (12), el diagnósticoradiológico no es fácil. Uno de los hallazgosfrecuentes es la opacificación del seno maxilar porel hematoma, consecuencia de la ruptura de losvasos submucosos. En la posición de Waters esposible observar hernia del contenido orbitario haciael seno maxilar, las líneas de fractura es difícilverlas a veces por la superposición de imágenes y ladelgada lámina que forma el piso de la órbita puedeestar disimulada por otras estructuras.

Figura 11. Fracturas del piso de la órbita: test de tracción.

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En la región temporal se atraviesa la piel, fascia,músculo, se coloca una espátula roma debajo delmúsculo y se empuja hacia la fosa temporal, pordebajo del arco cigomático y, utilizando éste comopunto de apoyo de la espátula, se maniobra hastaobtener la reducción del hueso.

Para Dingman (18), es posible lograr la reducción,pero, la estabilización de los fragmentos, contandocon la simple reducción de los mismos, se consiguemuy raras veces por lo que él empezó a reducir lasfracturas y luego abría las zonas donde se habíaproducido la línea de fractura y encontró, en la granmayoría de los casos, que la fractura inicialmentereducida con métodos cerrados en los cuales existíaun buen resultado aparente, al abrir, se apreciabaque las lesiones eran más extensas de lo que parecíanen la radiología, y empezó a preconizar el tratamientode estos pacientes con reducción abierta de lasfracturas, y alambrado directo de las mismas. En elhospital privado Centro Médico de Caracas en elcual trabajo, y en el Hospital Universitario deCaracas, hemos mantenido el mismo criterio.

La vía de acceso a estas fracturas dependerá de lalocalización de las mismas, así como también elinstrumental usado para hacerlo. Si seguimos lalínea de pensamiento expresada por Hipócrates(22,18): una vez reducida la f ractura, debeinmovilizarse el hueso hasta obtener la consolidaciónde la fractura. El método de cómo debe hacersecomprende desde vendajes externos, hasta compli-cados cascos con ganchos a los que se sujetabanligas para tracción elástica, Adams (25) hace unaverdadera revolución al comenzar a usar el alambradodirecto de las lesiones. Cambió el pronóstico ysimplificó el tratamiento de las mismas. Si a esoagregamos la aparición de los microtaladros que sonactivados por nitrógeno líquido, fresas más finas,mejores fuentes de luz, el uso de lupas y demicroplacas, tendremos un horizonte más amplio,pero debemos estar conscientes que cualquier avancetecnológico representa un aumento de los costos.

Davidson y col. (36), en un trabajo experimentalen el cual utilizaron 25 combinaciones de alambrado,miniplacas, fijación de uno, dos, o tres puntos de losfragmentos en 6 cráneos secos de adolescentes,produjeron artificialmente fracturas de 12 huesosmalares. Las osteotomías para separar lasarticulaciones fueron hechas con sierra oscilante yluego fueron mordidas o mejor roídas por una legrapara simular las rugosidades de las fracturas despuésde reducidas. La inmovilización se hizo en forma dealambrado interfragmentario con alambre de acero

estado del instrumental, material de síntesisexistente, y la preparación de la mezcla de anestesialocal (lidocaína al 0,1% en Ringer lactato + 10 ml desolución de bicarbonato de sodio por cada 500 ml desolución). Esta mezcla la infiltramos para facilitarla hidrodisección de los tejidos y mojamos lascompresas para limpiar de sangre la zona operatoria,lo cual nos ha disminuido mucho el sangradooperatorio y el dolor posoperatorios.

Una vez anestesiado el paciente, se procede a laasepsia de la piel; para proteger los ojos de lasfrecuentes conjuntivitis químicas usamos un cierreprovisional de los párpados con una tira de adhesivocon microporos esterilizado en gas. Fijamos el tubode anestesia con un campo de plástico adhesivo ycolocamos los campos estériles para aislar la zonadejando un buen espacio de trabajo. Utilizamos dosayudantes.

Técnica operatoria en fracturas del malar

La vía intraoral fue descrita en 1906 por Lothrop(33). Este autor describía el abordaje de estasfracturas a través de una antrostomia hecha pordebajo del cornete inferior, un trocar curvo y largoes pasado hacia el seno maxilar y ejerciendo presiónhacia arriba y afuera era posible rotar el malar rotohasta lograr su reducción (Figura 12).

Keen (34) en 1909, propuso atravesar la mucosabucal por detrás de la tuberosidad del maxilar hastacolocarse por detrás del malar y luego presionandohacia arriba, adelante y afuera lograr la reducción.

Gillies y col. (35), en 1927 proponen el abordajede estas fracturas a través de la vía temporal; unapequeña incisión vertical de 2 cm es hecha dentrodel pelo, sobre la proyección de la mitad del malar.

Figura 12. Fracturas del hueso malar. Reducción. Alambrado interóseo. Agujas externas.



inoxidable calibre 26, pasado a través de perfo-raciones hechas con una mecha de 1,5 mm a cadalado de la línea de fractura. Las osteosíntesis fueronhechas con miniplacas y mediante una mecha, lasplacas fueron fijadas con tornillos de 2 mm. A cadamalar previamente le fue colocado un gancho, alcual se sujetó un instrumento especial capaz demedir la rotación y el desplazamiento del huesomalar en tres planos. Los cráneos fueron fijados aun marco rígido que sujetaba la bóveda craneal conuna prensa y dos tornillos que fueron colocados enlos conductos auditivos externos. Con juegos depoleas se simuló la fuerza de tracción del masetero(5,5 kg) y de los músculos faciales (1,5 kg) originadosen el cigoma, esto permitió medir, con un aparato defibra óptica, el desplazamiento de las fracturascuando se simulaban los vectores de fuerza de losmúsculos que se insertan en el malar. Este bellísimotrabajo experimental permitió demostrar en formaobjetiva que pueden conseguirse estabilizacionesutilizando adecuadamente cualquier procedimiento.

Owens, en una discusión acerca de cuál materialde sutura debía emplearse en una intervención dijo:“la fortaleza de una sutura está determinada por suresistencia a la tracción, torsión, elasticidad,capacidad de carga y al comportamiento de lostejidos con los cuales está en contacto y, su únicafunción, es mantener los tejidos unidos hasta que laherida esté cicatrizada”. Dijo esto en una discusiónentre un neurocirujano que sostenía que no existíamejor sutura que la seda, y un cirujano general queabogaba por una sutura sintética que acababa deaparecer.

Pensamos que en el mundo en el cual nos move-mos existen muchos intereses en juego, las sumasque se disputan en este mercado de placas, metálicas,o absorbibles, ha hecho que comiencen a aparecer ennuestra profesión personas que van de congreso encongreso, vendiendo equipos cada vez más costosos,que no siempre son indispensables.

En la crisis hospitalaria actual, nos hemos vistoobligados a pensar seriamente en todos los mediosposibles y hemos inmovilizado fracturas de malarsustituyendo el alambre de acero por suturas deácido poliglicólico, con resultados comparables:asimismo hemos usado perforadores manuales conmechas finas, por la escasez de equipos por la cualestamos pasando.

Glassman y col. (37), dividen desde un punto devista práctico, a la cavidad orbitaria desde el vérticeal ápice en tercio anterior, medio y posterior.

Consideran que en la fractura de más de dos paredesde los tercios anterior y medio de la órbita, es muydifícil encontrar estables los restos óseos de lostercios medio y posterior o las paredes lateral ointerna.

En fracturas con extensa destrucción de lasparedes internas y piso de la órbita, sugieren el usode una malla de titanio especialmente diseñada, quepermite soportar el injerto óseo destinado a repararel defecto. Presentan el uso de esta malla en 26fracturas recientes y 12 en reconstrucciones tardías,refieren dos infecciones tardías, que obligaron a laextracción del implante.

En general, en las fracturas de órbita hay comoobjetivo primario el tratar de restablecer la anatomíay cuando esto no es posible, se deben sustituir lostejidos perdidos por: material autógeno (cartílago ohueso), o prótesis de materiales extraños (metálicoscomo el t i tanio, p lást icos como el d imet i l -polixiloxano, fluoro-carbonado, poli-glicólicos, etc);esto va a permitir restablecer el tamaño de la cavidadpara evitar el enoftalmos posoperatorio tan difícilde corregir que, Kawamoto (38), piensa que a veceses irreparable. El buen resultado va a depender de laprimera intervención. Es preferible diferir, hastacontar con el equipo humano y material indispen-sable para un adecuado tratamiento de estas graveslesiones.

En el Hospital Universitario de Caracas y en elCentro Médico de Caracas, usamos la siguientetécnica:

1. Localización de la articulación cigomático-fron-tal. Se infiltra la zona operatoria con una soluciónde l idocaína al 0,1% en Ringer- lactato +adrenalina al 1 x 200 mil.

2 Incisión en la cola de la ceja para llegar a laarticulación cigomático frontal, hasta encontrarel hueso, luego con un elevador de periostio seexpone la región ampliamente y se identifica elfoco de la fractura.

3. Incisión a 2 mm del reborde ciliar, hasta llegar ala región por delante del tarso.

4. Disección de un colgajo miocutáneo del orbicu-lar que deja expuesto el septum orbitario; sediseca hasta unos 5 mm por debajo del rebordeorbitario inferior y se expone ampliamente todoel reborde para localizar los focos de fractura.

5. Al localizar los focos de fractura y con el rebordeorbitario bien expuesto, se hace una incisión enel periostio, y con un elevador muy fino se localiza

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seno maxilar por vía nasal. Nosotros lo probamos:en una oportunidad un paciente se retiró el catéteren la sala de recuperación al traccionar el mismo,y en otra, el catéter se rompió al pinchar el balónun fragmento óseo, por ello, seguimos utilizandodrenes de látex los cuales sacamos siempre por laantrotomía. Mc Coy y col. (20) en 1962, repor-taron un caso de amaurosis por lesión del nervioóptico y condena este método de tratamientocomo peligroso, arcaico y lo que es más grave, nogarantiza el sostén de los fragmentos.

En general, si la destrucción del piso de la órbitaes muy extensa, la reparación del mismo es indis-pensable. Irausquin y col. (42), presentaron eluso de ácido poliglicólico y cartílago de la oreja,en la reconstrucción del piso y pared interna de laórbita. En nuestro concepto, el taponamientoantral debe ser reservado para mantener lasparedes lateral e interna del seno maxilar.

Si existen lesiones del conducto lácrimo nasal,éstas deben ser reparadas de inmediato, así comolas heridas de la esclerótica.

El periostio debe ser suturado para mantener elcartílago de la concha en su sitio y aislar el pisode la órbita.

Reponemos el colgajo miocutáneo de párpado ensu sitio y suturamos con una sutura intradérmica,con polipropileno 5-0 la cual debe ser retirada alas 48 horas. La cicatrización del párpado esmuy rápida, a las 24 horas la herida está cerrada;si permanecen mucho tiempo las suturas, puedenformarse pequeños quistes de inclusión epitelial.

Se debe revisar la hemostasia; el tiempo invertidoen mantener un campo limpio significará unposoperatorio con menos hematomas y edemas,lo cua l d isminuye s ign i f ica t ivamente lamorbilidad de estas heridas. Se deben considerarestas fracturas como teóricamente infectadas y,por tanto, usamos antibióticos de rutina yestero ides cuando hay h ipoestes ia de linfraorbitario o el edema es muy intenso.

7. Cuando hay destrucción del globo ocular debereconstruirse la cavidad orbitaria para podercolocar una prótesis. Si ha habido pérdida dehuesos o partes blandas deben ser reconstruidasde inmediato. En las cada vez más frecuentesheridas por armas de fuego, el uso de proyectilesexplosivos o de gran calibre ocasiona extensadestrucción de la región. El criterio conservadorque existió hasta hace algunos años (43) debe sermodificado: “En el manejo tradicional de estas

el piso de la órbita, se explora si existe defectodel mismo o de la pared lateral o interna. Seexpone sub-periósticamente la lesión hasta llegara la zona sana; si los fragmentos pueden ser reco-locados en su sitio se procede a hacerlo, si no esposible se reducen e inmovilizan las fracturas dela región cigomático frontal y del rebordeorbitario, hasta obtener una reducción lo másanatómica posible. Si existe prolapso decontenido de la órbita o músculos atrapados en lazona de fractura, estos se colocan en su sitio. Semide el defecto del piso de la órbita y de lasparedes. Nosotros usualmente tenemos papel dealuminio esterilizado (papel de aluminio corrienteel cual es picado en varios tamaños), con el cualhacemos un molde del defecto y decidimos cómolo vamos a reconstruir. Cuando comenzamos atrabajar en 1963, siguiendo las ideas de Con-verse y Smith (12), uti l izamos la prótesisdesarrol lada por Smith hasta 1968, poste-riormente utilizamos lo que a los cirujanoscardiovasculares les sobraba de las prótesis parareconstruir aortas. Hasta 1969 seguimos usandoestas prótesis.

La difusión de estas ideas hicieron que elprocedimiento se popularizara en el país, seempezaron a ut i l izar láminas de dimet i l -polixiloxano en otros hospitales. Comenzaron allegar prótesis infectadas tardíamente y algunasde ellas remitidas a nuestro servicio del HospitalUniversitario de Caracas, por lo que en 1970, enel Centro Médico de Caracas resolvimos utilizarmaterial autógeno. Dada la facilidad de acceso,la forma y la escasa deformidad que deja,comenzamos a reconstruir con cartílago de laconcha de la oreja, cuando estaba comprometidala pared lateral o interna de la órbita, con uninstrumento de dos mandíbulas que aplasta ydestruye la estructura del cartílago, lo cualpermite moldearlo y adaptarlo al defecto. Este esel método que usamos desde esa fecha parareconstruir el piso de la órbita y las paredesinterna y lateral.

6. Abrimos el seno maxilar, el cual en muchasoportunidades está abierto. Utilizamos la técnicade antrotomía de Caldwell-Luc, para drenar opara levantar fragmentos que pudiesen ser usadosa fin de reconstruir el piso con un taponamientodel antro. Johnson (39) en 1944, luego Jacksony col. (40) en 1956 y Jarabak (41) en 1959,reportan el uso de balones inflables para lareducción de estas fracturas colocándolos en el



heridas con debrida-miento inicial y cierre de lostejidos blandos con fijación externa de maxilares,difiriendo el injerto óseo hasta que la coberturacutánea estaba lista, exigía múltiples operacionesy se comprometía la reparación por la incapacidadpara mantener los espacios por las pérdidas dehuesos”.

Gruss y col. (43), presentaron 37 casos en loscuales se hizo reconstrucción inmediata, en 33pacientes se realizaron 177 injertos primarios dehuesos para la reconstrucción de órbita, malar,maxi lares, nasal , se ut i l izaron p lacas decompresión, en 4 casos se utilizaron injertoslibres de epiplón con anastomosis microvas-culares para cubrir los huesos y se movilizarondiversos tipos de colgajos para cubrirlos.

Compartimos este criterio, pues con los elevadoscostos de nuestra medicina es necesario, o mejorindispensable, sembrar en las mentes de nuestrosjóvenes médicos, la necesidad de resolver lamayor parte de los problemas en la intervencióninicial, pues difícilmente se podrá hacer despuéslo que no se hizo en el primer momento. La únicarazón para diferir es el no contar con los recursoso la capacidad necesaria para resolver elproblema.

8. Cuando hubiese pérdida del globo ocular, ocomunicación entre la órbita y cualquiera de lascav idades vec inas, debe restab lecerse laseparación anatómica. Ellis y col. (44), proponenel uso de l co lga jo temporofasc ia l enreconstrucción de pacientes oncológicos. Estecolgajo lo hemos usado en una oportunidad parareconstruir un paciente con una comunicaciónórbito-craneal.

9. La reparación de los tejidos blandos debe serhecha muy cuidadosamente, deben eliminarselos espacios vacíos y hacer una hemostasia muycuidadosa. La piel debe ser reconstruidautilizando el material más fino posible, no debedudarse en usar un drenaje de succión cuandoexista la posibilidad de acumulación de seromaso hematomas.

10.Usamos de rut ina antibiót icos, los cualesempezamos a administrar en el quirófano. Enlesiones en las cuales exista un edema intenso enel momento de l ingreso, admin is t ramosesteroides.

Nuestra experiencia

Durante el período comprendido entre 1962 y

1995 hemos atendido en el Hospital Privado CentroMédico de Caracas pacientes ubicados, desde elpunto de vista económico-social, en la escala mediay alta de nuestra población. En el Hospital Univer-sitario de Caracas, la gran mayoría de los pacientesestán ubicados en los clases sociales media-baja ybaja. Existían diferencias básicas entre los dosgrupos, en el primer grupo el paciente consultó muyprecozmente, en los casos ocurridos en la ciudad,éste procedía de la sala de emergencias del hospitaldonde el paciente politraumatizado había sidoevaluado por todos los especialistas necesarios(oftalmólogos, traumatólogos, cirujanos generales,cardiovasculares, etc.) y atendidos muy rápi-damente. En la gran mayoría de los casos, eldiagnóstico clínico era documentado con un estudioimagenológico completo (tomografía y resonanciamagnética), cuando existía alguna duda o se pensabaen posible trauma cráneo-encefálico asociado, eraevaluado por neurocirujanos.

En los casos atendidos en el Hospital Univer-sitario, la consulta fue siempre mucho más tardía,aunque en una gran cantidad de casos al paciente lehabía sido diagnosticada la lesión. Después dehaber recorr ido varios hospitales sol ici tandoatención especializada sin conseguirla, las opera-ciones fueron retrasadas en muchos casos por todaslas trabas burocráticas habituales y los gravesproblemas sindicales que afectan a nuestro sistemade salud pública, las continuas huelgas, el deteriorode equipos, la sustracción sistemática de materialmédico quirúrgico, la carencia de medicamentos y,lo que consideramos más grave, el deterioro moralen el cual ha caído nuestro sistema de salud hoycolapsado. El derecho a la salud consagrado ennuestra Constitución no pasa de ser letra muerta, larealidad de hoy nos obliga a denunciar lo que estáocurriendo, callar es hacernos cómplices poromisión.

Estas lesiones se observan con mucha másfrecuencia en hombres jóvenes que en otros grupos.El alcohol, las drogas, el cansancio, el exceso develocidad, el no usar el cinturón de seguridadestuvieron presentes en los accidentes de tránsito.En las peleas callejeras, el traumatismo fue oca-sionado en la gran mayoría de los casos por el puñodel contrincante. En las mujeres maltratadas, existíanademás contusiones múltiples, en muchos casos lavíctima, trataba de ocultar el origen de su agresión.En los niños maltratados, es frecuente encontrarcicatrices y hematomas viejos, y secuelas de fracturasanteriores en número mayor de lo habitual.

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Fracturas de ambas órbitas, base de cráneo, senosesfenoidales, sínfisis maxilar inferior, arco cigomáticoizquierdo, taponamiento retronasal.

En los últimos años, la incidencia de asaltos hacrecido en forma alarmante. Asistir a la emergenciade nuestros hospitales en un fin de semana, escontemplar, impotentes, las consecuencias de viviren una ciudad ocupada por los desechos de unasociedad que no fue capaz de educar y que hoy estáincapacitada para reprimir, a quienes haciendo usode la violencia, se han apoderado de las calles por laausencia de una autoridad legítima que asuma elcontrol de las mismas.

Vamos a presentar la experiencia de 100 casostratados sucesivamente desde el año de 1986 hastaseptiembre de 1995, estos han sido nuestrosresultados :

Casos atendidos

Población Cantidad

Hombres 73Mujeres 22Niños 4Niñas 1

Total casos 100

Fracturas atendidas

Tipos de fracturas Cantidad

Bilaterales 21Unilaterales 79Politraumatizados 25La Fort III 10Le Fort II 12Techo órbita 3

Total fracturas 150

Causas de las fracturas

Accidentes de tránsitoTipo accidente Cantidad

Choque de vehículos(1 intento de asalto) 68Caída de motocicleta 2Caída de bicicleta 1

Total accidentes 71

Otras causasTipo accidente Cantidad

Accidentes de trabajo 5Riñas 16Asaltos golpeados 5Heridos de bala 2Herido de bala fría 1

Total accidentes 29

Pérdidas de ojos

Causas Cantidad

Por arma de fuego 1Por vidrio 1

Total pérdidas 2



CONCLUSIONES

1. Las fracturas de la órbita son un accidente muchomás frecuente de lo que se piensa, y su diagnósticosólo es posible hacerlo si quien examina alenfermo en el momento de su ingreso, investigala lesión.

2. El éxito en el tratamiento depende del manejoapropiado del paciente. Si no se dispone delequipo humano, del recurso imagenológiconecesario, del material apropiado para la síntesis,del instrumental adecuado, es preferible trasladarel paciente a un sitio donde puedan atenderleadecuada y eficientemente su lesión.

3. En los accidentes de tránsito, la presencia dealcohol fue muy frecuente. La fórmula de alco-hol + drogas + gasolina está lesionando a nuestrapoblación joven. Es consuelo de tontos, decirque Venezuela no es un país consumidor dedrogas, es simplemente una necedad más denuestros dirigentes políticos.

4. La mayoría de estos accidentes pueden y debenser prevenidos. Es mucho más costoso tratarestos pacientes que evitar que ellos se lesionen.

5. Desde el año de 1969 en adelante, hemos usadocomo material de reconstrucción de las paredesde la órbita el cartílago de la concha de la oreja.Este es un material autógeno, muy bien tolerado,si es fijado en forma correcta y se coloca enforma subperióstica, al cabo de un tiempo esincorporado por el organismo.

SintomatologíaSíntomas Cantidad

Dolor 100Enoftalmos 80Encarcelamiento delmúsculo recto inferior 63Hematoma periocular 100Ptosis palpebral 4Anestesia infraorbitario 70Enfisema periorbitario 12

Lesiones asociadas a politraumatizadosLesiones Cantidad

Traumatismos craneoencefálicos 8Fracturas de miembros superiores 2Fracturas de miembros inferiores 4Neumotórax 1Contusión cardíaca 1Traqueostomías 21

Le For III: fractura conminuta maxilar superior, piso de órbitas, cigomas, huesos nasales y septum nasal.

Tomografía Le Fort III.

Posoperatorio, 6 meses después.

6. Considero que en la crisis que hoy vivimostenemos mucho que aprender de quienes hanpasado por exper ienc ias s imi lares. Laherramienta más importante en el manejo deestos problemas es el buen criterio médico. Esnecesario tener conciencia de las limitaciones yes muy importante la formación de equiposintegrados que puedan atender adecuadamenteestos pacientes en forma multidisciplinaria.

7. Si hay compromiso respiratorio, el pacientenecesita ser manejado en una unidad de cuidadosintensivos.

8. La asociación de anestesia general y lidocaina al0,1% + adrenal ina al 1 x 500 mi l usadarutinariamente por nosotros nos ha permitidodisminuir en forma significativa el uso de sangreintraoperatoria.

9. Pensamos que los cirujanos venezolanos nopodemos seguir como cómplices de gobiernosineficientes, tolerando que la crisis de la saluddeteriore la calidad de la asistencia que podemosdarle al paciente con el conocimiento que hoydisponemos.

La discriminación existente en la diferencia en lacalidad de atención entre el paciente privado y elde un hospital público, que anotamos en estetrabajo nos obliga a plantearle a la AcademiaNacional de Medicina la necesidad de realizaruna discusión de ideas para repensar nuestrosistema de salud pública que ha colapsado.

10.Un sistema de salud para que funcione necesitaacuerdos ent re qu ienes lo prestan y losbeneficiarios, la vía de los seguros privados enVenezuela, a la luz de la crisis financiera queafecta la economía de nuestra nación, no pareceser el camino, es necesario discutir cómo vamosa resolver este problema que nos afecta a todos.

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AGRADECIMIENTOS

Quiero expresar mi más profundo agradecimientoa dos maestros, hoy desaparecidos, John MarquisConverse y Byron Smith, quienes me iniciaron en eldiagnóstico y tratamiento de estas lesiones en 1962.Asimismo, quiero en mi nombre y en el de losintegrantes de la Unidad de Cirugía Plástica delHospital Universitario de Caracas (HUC) agradeceral Profesor Pablo Izaguirre, quien permitió el ingresode la cirugía plástica a la Universidad Central deVenezuela y a los Profesores Edward Grom y RafaelCordero Moreno de la Cátedra de Oftalmología delHUC, por la oportunidad de tratar en conjuntomuchos de estos pacientes. También deseo agradecera la Dra. Gioconda Stopello de Morales, la cual nosprestó su valiosa colaboración en muchas opor-tunidades y, además, nos permitió exponer este temaa los alumnos durante el ciclo de conferencias deciencias básicas en oftalmología. Mis más expresivasgracias a la Dra. Rosa Teresa Marcano de Cuencaquien ha ilustrado con sus dibujos éste y otrostrabajos realizados por la Unidad de Cirugía Plásticadel Hospital Universitario de Caracas. Finalmente,agradezco a mi esposa, mis hijos, a Juan ErnestoAguilera, Esteban Garriga Michelena, EstebanGarriga García, y a Antonio Ramírez por la ayuda,paciencia y múlt iples consejos que supieronbrindarme en la elaboración de este trabajo.


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