Alcohol y metahemoglobinizantes

El daño que el alcohol produce en la sociedad es grande.

Se ha determinado que 45% a 70% de todos los accidentes automovilísticos, mortales o no, están asociados a su presencia.

Igualmente, el alcohol se asocia a otro tipo de incidentes como incendios, caídas, ahogamientos, homicidios, lesiones personales, suicidios, violencia familiar y abandono del hogar. Se asocia también a cuadros de cirrosis, hemorragia de vías digestivas y pancreatitis.

Etanol fisiopatología1. Es altamente liposoluble, lo cual le permite

atravesar las membranas celulares, y es altamente afín por el agua, por lo cual, llega a cualquier célula.

2. Por encima de determinadas concentraciones, es directamente tóxico. Además, sus metabolitos también lo son, por su elevada reactividad química.

3. Es un producto altamente energético: por cada gramo ingerido se generan 7,2 kcal.

Absorción, Metabolismo Es rápidamente absorbido por el tracto

gastrointestinal, 20% en estómago y 80% en duodeno y yeyuno.

Los efectos del alcohol se empiezan a notar a los 10 minutos de la ingesta y el pico aparece entre 40-60 minutos después, completándose la absorción total en seis horas.

Noventa por ciento del etanol es metabolizado totalmente en el hígado; el resto se elimina por el aire espirado, la orina y el sudor.

La tasa metabólica es aproximadamente 10 g por hora.

Efecto Antabus: enrojecimiento de la piel, ritmo cardíaco acelerado, disnea, náuseas, vómitos, dolor de cabeza, trastornos visuales, confusión mental, hipotensión ortostática y pudiendo llegar al colapso circulatorio.El etanol es excretado a través de la vía pulmonar gracias a su volatilidad, a pesar que solo un 2 a 3 % del alcohol ingerido se elimina por esta vía se ha visto una correlación entre el alcohol presente en el aire espirado y la concentración en sangre arterial.

Acciones de etanol El estímulo o excitación inicial se debe a la

depresión ejercida sobre los sistemas inhibidores de la formación reticular, que controlan la actividad cortical.

Hay teorías sobre acciones más específicas sobre los receptores en los que estarían incluidos aquellos para opioides y receptores GABA (la naloxona tiene algún efecto en intoxicaciones por etanol), potenciando selectivamente el efecto inhibidor del GABA sobre las neuronas corticales, e inhibiendo compeitivamente la union de glicina y glutamato a receptor NMDA

Fisiopatología La cantidad de alcohol ingerida con una

bebida determinada, es proporcional a su grado alcohólico y al volumen ingerido, multiplicado por 0.8 que es la densidad del alcohol.

gr = graduación x Volumen x 0.8 / 100 Ritmo de metabolismo de alcohol: 15 a 20

mg/dl/hora

gr = Peso* 0,7 (h) * Alcoholemia.

0,6 (M)

Dosaje etilico Perú: 0,25 g/L influencia del alcohol; 0,5 g/L

ebriedad manifiesta.

Chile: 0,3 g/L influencia del alcohol; 0,8 g/L ebriedad manifiesta.

EEUU: limite legal conducción 0,8 g/L

Si comparamos la ingesta de un vino (10 %) y un licor (40 %) en un hombre de 70 kilos, este experimentaría síntomas de embriaguez tras la ingestión de 1 o 2 litros de vino ó 250 a 500 ml del licor. Claramente si este hombre ingiere 2 litros de vino o 200 ml del licor presentará graves fenómenos de embriaguez. La ingesta de una dosis única (aguda) de 3,5 litros de vino u 850 ml del licor podría ser mortal.

Intoxicación etílica aguda No complicada: aliento alcohólico, incoordinación

psicomotriz y de marcha, imprecisión de gestos, vértigo, vómitos, inyección conjuntival, euforia, locuacidad, exaltación de la imaginación, embotamiento, desinhibición, trastornos de la atención que van desde la somnolencia a la torpeza. Al síndrome cerebeloso se asocian trastornos de la visión (diplopia, alteración de la agudeza, disminución de la acomodación) taquicardia, taquipnea, trastornos vasomotores de la cara y de las extremidades.

Intoxicación etílica aguda

Intoxicación aguda con agitación psicomotriz: alternando con fases de tristeza y agresividad, logorrea, familiaridad excesiva. Afectación de las funciones cognitivas (vigilia, percepción, memoria).

Coma alcohólico: Suele ser profundo sin signos de focalidad. Hipotermia, midriasis bilateral poco reactiva, hipotonía, abolición de los reflejos osteotendinosos, bradicardia, hipotensión y depresión respiratoria.

Además, los procesos metabólicos del etanol generan intermediarios tóxicos que interfieren con el metabolismo normal de los lípidos, originando daño celular a través de fenómenos de peroxidación lipídica y alteraciones de la fluidez de membranas, depósitos grasos (esteatosis hepatocelular), inflamación secundaria a estrés oxidativo, síntesis de citoquinas proinflamatorias, activación de células dendríticas y fibrogénesis

Niveles sanguíneos de intoxicación

Diagnostico En cualquier adolescente que parezca desorientado,

letárgico o comatoso hay que sospechar una sobredosis alcohólica, aunque el aroma a alcohol puede ayudar a establecer el diagnóstico, se recomienda confirmarlo mediante el análisis de sangre (alcoholemia). Como existe una estrecha correlación entre los resultados obtenidos en suero y aire espirado, por lo que este último es un método fiable, pero que requiere la cooperación del paciente.

Tratamiento El tratamiento de la intoxicación etílica aguda

es principalmente de soporte, comenzando con la estabilización del paciente. Luego de esto se debe colocar al paciente en una posición que prevenga la aspiración (decúbito semilateral con la cabeza hacia adelante y la boca hacia abajo), proteger la vía aérea, intubar y asistir ventilatoriamente si es necesario.

1. Ante coma con aspiración o convulsiones se hará intubación y ventilación mecánica así como tratamiento anticonvulsivante.

2. Constantes vitales tomadas frecuentemente para despistar otro proceso grave asociado. Vigilar vía aérea, respiración y hemodinámica. Si fiebre Rx de Tórax.

Tratamiento3. Indagar por la existencia de otros posibles

tóxicos. Utilizar Naloxona y Flumazenil en caso de duda.

4. Vigilar hipoglucemia y acidosis metabólica en los niños. Si hipoglucemia en el niño: 0.5 mg/kg de glucosa intravenosa, seguida de perfusión de glucosado al 10%. O dextrosa.

5. Mantenerlo bien abrigado para evitar la hipotermia

Tratamiento6. En casos de intoxicación letales se puede

considerar la hemodiálisis para aumentar la tasa de eliminación de etanol .

Analisis. Micrometodo Widmark (1932).

El método se fundamenta en dos propiedades principales del alcohol etílico a saber: a.- su volatilidad (solvente orgánico microdestilable puro desde la matriz sangre) y b.- el carácter reductor del alcohol.

Principio del método: las reacciones oxido-reducción se desarrollan cuantitativamente entre el oxidante (dicromato de potasio ácido, solución patrón) y el reductor (alcohol etílico). El método es en esencia una retrotitulación yodométrica y se desarrolla de esta manera, para favorecer la visualización del punto final durante la titulación (yodo: café; sulfato de cromo: celeste).

Head space. La Cromatografía de Gases de Alta Resolución

asociada a Head-Space, es la técnica de elección para el análisis cualitativo y cuantitativo de solventes orgánicos volátiles, desde muestras con matrices de alta complejidad, como las de tipo biológico. Asimismo, esta técnica asociada a detector de FID es considerada el método confirmatorio para la detección de alcoholes (etanol, metanol, etc), con una certeza de un 99%

Metanol Tiene una amplia utilización industrial como

disolvente, utilizándose en la fabricación de plásticos, material fotográfico, componente de la gasolina, anticongelantes, líquido limpiavidrios, líquido para fotocopias, limpiadores del hogar, etc.

La intoxicación se produce generalmente por ingesta accidental o intencionada. También se han dado casos de intoxicación por adulteración de bebidas alcohólicas.

Toxicocinética Cuando se ingiere, se absorbe rápidamente a partir del

tracto gastrointestinal, y los niveles en sangre alcanzan su pico a los 30-60 minutos de la ingestión, dependiendo de la presencia o ausencia de comida.

La intoxicación usualmente se caracteriza por un período de latencia (40 minutos a 72 horas), durante el cual no se observan síntomas.

El metabolismo del metanol comprende la formación de formaldehído por una oxidación catalizada a través de la alcohol deshidrogenasa. El formaldehído es 33 veces más tóxico que el metanol, pero es rápidamente convertido a ácido fórmico, que es 6 veces más tóxico que el metanol

ALCOHOL METÍLICO

ETANOL METANOL

Acetaldehido Formaldehído

Ácido acético Ácido fórmico

Alcohol deshidrogenasa

Aldehido deshidrogenasa

Mecanismo de acción Se piensa que el ácido fórmico es el responsable de la

toxicidad ocular asociada a la intoxicación por metanol, por inhibición de la citocromo oxidasa en el nervio óptico.

Tanto el ácido fórmico, como el ácido láctico, parecen ser los responsables de la acidosis metabólica y del descenso del bicarbonato.

El metanol afecta principalmente al SNC, produciendo deterioro del nivel de consciencia, convulsiones y coma.

La dosis tóxica es de 10-30 ml, considerándose potencialmente letal una dosis de 60-240 ml; los niveles plasmáticos tóxicos son superiores a 0.2 g/l, y potencialmente mortales los que superan 1 g/l

Cuadro clínico1. Pérdida de agudeza visual con edema de papila. Además,

puede aparecer nistagmus y alteración de los reflejos pupilares. Asimismo, puede desarrollarse pérdida de visión y ceguera irreversible por atrofia del nervio óptico.

2. Taquipnea mediada por acidosis y parada respiratoria súbita.

3. Síntomas digestivos como dolor abdominal, anorexia, nauseas y vómitos, acompañados, a veces, de aumento de transaminasas y enzimas pancreáticos.

Cuadro clínico4. Síntomas neurológicos que van desde la

confusión hasta el coma profundo, convulsiones, cefalea, vértigo, infarto de ganglios basales, etc.

5. Alteraciones hemodinámicas como bradiarritmias, hipotensión y depresión miocárdica.

6. La acidosis metabólica es un hallazgo constante en todos los casos graves, y se debe principalmente al ácido fórmico.

Tratamiento Lav gástrico ineficaz El carbón activado y los catárticos son ineficaces. Puede realizarse infusión de etanol o fomepizol para

bloquear la metabolización hepática del metanol por inhibición competitiva de la alcohol deshidrogenasa, y forzar la eliminación del tóxico por rutas extrahepáticas., tambien uso de bicarbonato para contrarestar la acidosis metabolica

Etanol E.V Se administra una dosis de carga de 7,6

mL/Kg de una solución al 10% v/v en suero glucosado en un período de 30 minutos.

Etanol V.O Dosis de carga: Usar alcohol etílico de 40%

v/v. Administrar 1,8 a 2 mL/Kg por vía oral (habitualmente vía sonda nasogástrica) en 180 mL de jugo de naranja, a pasar en 30 minutos .

Fomepizol (4-metilpirazol). Inhibidor de la alcohol deshidrogenasa. Induce su propio metabolismo. Toxicidad ocular, leve aumento de AST,

CPK, rash. 15 mg/Kg, luego 10 mg/kg C/12h por 4

dosis.

Etilenglicol El etilenglicol es un líquido no volátil,

incoloro. Se usa ampliamente como anticongelante en los motores de combustión interna y como solvente en algunos procesos de manufactura.

Existen muchas similitudes entre la fisiopatología de la intoxicación por etilenglicol y por metanol. Aunque existen pocos datos epidemiológicos comparativos, en Estados Unidos la intoxicación por etilenglicol parece ser más frecuente que la intoxicación por metanol

Toxicocinetica Buena absorción oral. Cinética de eliminación orden 1 para

concentraciones bajas (<250 mg/dl), y orden 0 para concentraciones altas.

Vida media entre 6-10 hrs

Mecanismo de toxicidad La dosis letal de etilenglicol en pacientes

no tratados no está bien establecida, pero 100 mL es la dosis más frecuentemente citada como potencialmente letal. Se menciona también con frecuencia valores de 1-2 mL/Kg.

Originalmente se postuló que la formación de oxalato era el evento responsable de la toxicidad. Esta explicación probablemente se originó por la visualización de cristales de oxalato en la orina y el desarrollo de insuficiencia renal aguda.

Formación de glicoaldehidos: inhiben la fosforilación oxidativa, el metabolismo de glucosa, la síntesis de proteínas, replicación del ADN y síntesis de ARN; estos aldehídos son capaces también de oxidar a nivel intracelular los grupos sulfhidrilo.

glioxilato > glicolaldehído > glicolato

La toxicidad del etilenglicol probablemente se debe a la combinación de acidosis metabólica severa causada por el ácido glicólico y la precipitación de cristales de oxalato de calcio lo cual produce compromiso de la función orgánica, particularmente los riñones

Presentación Clínica depresión a nivel del SNC

complicaciones cardiopulmonares

insuficiencia renal

de 4 a 12 horas, se empiezan a manifestar los síntomas atribuibles a los metabolitos. La acumulación de ácido glicólico lleva a acidosis metabólica, la cual puede ser severa, y además lleva a hiperventilación compensatoria

En las primeras 12 a 18 horas, el flujo urinario suele ser adecuado y si se empieza el tratamiento adecuado en esta etapa, se puede ver recuperación completa, aunque los pacientes suelen desarrollar de todos modos disfunción renal en forma aguda. Pueden producirse otras complicaciones debido a la precipitación de cristales de oxalato de calcio, lo cual genera hipocalcemia y contracciones tetánicas. El pronóstico de la insuficiencia renal aguda es bueno, aunque la creatinina sérica podría no regresar a sus valores normales hasta meses después.

Además de la depresión del SNC se puede producir edema cerebral, convulsiones, falla renal oligúrica y síntomas respiratorios. Infiltrados pulmonares se pueden observar a nivel radiológico, posiblemente atribuibles a la reacción inflamatoria que generaría la presencia de cristales de oxalato de calcio en los pulmones. En algunos casos se ha reportado edema pulmonar cardiogénico, pero éste no se considera un hallazgo frecuente

Niveles plasmáticos no siempre disponibles, Un aumento significativo de anion gap u osmolar gap se relaciona a la ingesta de alcoholes tóxicos, sin embargo, es importante señalar que la ausencia de alteraciones en estos exámenes no descarta la intoxicación con estos.

Hallazgo de cristales de oxalato en orina

Tratamiento CAB. Lav gástrico. Carbón activado en co-ingestas. Antidoto: etanol, fomepizol

Administración intravenosa de etanol Se administra una dosis de carga de 7,6 mL/Kg de una solución al

10% v/v en suero glucosado en un período de 30 minutos.

Etanol via oral Dosis de carga: Usar alcohol etílico de 40% v/v.

Administrar 1,8 a 2 mL/Kg por vía oral (habitualmente vía sonda nasogástrica) en 180 mL de jugo de naranja, a pasar en 30 minutos

La terapia con etanol debiera continuarse por un mínimo de tres días o hasta que los hallazgos clínicos se normalicen, en pacientes que se dialicen la terapia podría durar sólo un día.

Fomepizol Administrar una dosis de carga inicial de 15

mg/Kg por vía intravenosa en un período de 30 minutos seguido por dosis de 10 mg/Kg cada 12 horas por cuatro dosis, y luego 15 mg/Kg cada 12 horas hasta que haya resolución clínica.

La administración de ambos antídotos se recomienda hasta que no haya acidosis y/o haya un osmolar gap menor a 20 mOsm/Kg.

Hemodalisis: es posible eliminar el principal metabolito tóxico, el glicolato, por el mismo procedimiento. Ya que el etilenglicol no tiene eliminación pulmonar significativa, la hemodiálisis se vuelve la principal vía de eliminación si es que hay insuficiencia renal presente. La hemodiálisis además ofrece la posibilidad de corregir los disturbios metabólicos y electrolíticos que se ven en este tipo de pacientes.

Acidosis metabólica: bicarbonato de sodio en las primeras horas, podrían llegar a requerirse 600 a 800 mEq de bicarbonato, especialmente si la terapia antidotal no se ha iniciado

Introducción Un número importante de compuestos químicos,

oxidantes directos e indirectos, son capaces de agregar al ión ferroso (Fe++) de la hemoglobina una carga más, convirtiéndolo al estado férrico (Fe+++). La hemoglobina que transporta al oxígeno molecular se transforma de esta manera en metahemoglobina, incapaz de transportar el oxígeno, causando así anemia funcional, esta intoxicación pertenece a las asfixias bioquímicas.

diagnostico de metahemoglobinemia se realiza ante el antecedente de ingesta de una sustancia que pueda desencadenar estrés oxidativo, la ausencia de una patología cardiopulmonar, la poca respuesta a la oxigenoterapia, una PO2 normal (mide el oxigeno disuelto en la sangre) y un color achocolatado en la muestra de sangre.

Causas de metahemoglobinemia

1. La presencia de mutaciones en la cadena proteica de la hemoglobina que aumenten la susceptibilidad a la oxidación del grumo heme (ej. Hemoglobina tipo M).

2. Deficiencias hereditarias de las enzimas encargadas normalmente de reducir la hemoglobina oxidada (Deficiencias de la metahemoglobina reductasa).

3. Exposición a estrés oxidativo secundaria a la ingesta de medicamentos o tóxicos que aumenten la tasa de oxidación de la hemoglobina, superando la capacidad reductora de los mecanismos fisiológicos

Agentes metahemoglobinizantes Anilinas, benzocaína, bismuto ,cloratos,

clorobenceno, cloroquina, dapsona (sulfona), dinitrofenoles, fenacetina, fenazopiridina, hidroquinona, lidocaína, azul de metileno, nitritos, nitratos, óxido nítrico, nitrofuranos, nitrofenol, primaquina, quinonas, resorcinol, sulfonamidas, tetralin, toluidina, trinitrotolueno, etc.

Manifestaciones clínicas El signo clave es la cianosis que no mejora

con la administración de oxígeno y al tomar muestras de sangre ésta es característicamente achocolatada.

Cifras de hasta 2% (metahemoglobina) son fisiológicas;

de 2 a 10% hay ausencia de síntomas; de 10 a 15% aparece cianosis peribucal;

Manifestaciones clínicas de 15 a 30% la cianosis es difusa, labial,

conjuntival, ungueal, cutánea; de 30 a 60% a la cianosis se agrega fatiga

progresiva, cefalea, disnea y taquicardia; de 60 a 70% las manifestaciones de

hipoxia a nivel neurológico corresponden a la gravedad de la intoxicación, letargia, estupor, coma y convulsiones;

de 70% y más, ocurre la muerte.

Tratamiento Aun cuando clínicamente no se observe respuesta

aparente con la administración de oxígeno, éste se debe continuar si tenemos en mente que parte de la hemoglobina no se ha transformado a metahemoglobina y por tanto, aunque en menor proporción, lo puede liberar en los tejidos.

El antídoto de esta intoxicación es el azul de metileno: 1mg/kg dosis, IV c/4 h, venoclisis 0.2 mg/kg/hora