Gabriel Tissera Curso de capacitación en el SCACEST (GITMUPRO)
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Gabriel Tissera
ECG en el SCA
Curso de capacitación en el SCACEST (GITMUPRO)
SCACEST
SCASEST
JACC 2000, (36): 959- 69
DxIngreso
Dx en la evolución
DxInicial
Terminología electrocardiográfica en la
cardiopatía isquémica
Isquemia Lesión o Injuria Necrosis
Onda T Segmento ST Onda Q
Isquemia
Injuria
Necrosis
Alteración de la membrana celular
• La repolarización va de epicardio a endocardio.• Se produce un retraso en la repolarización por
una isquemia fisiológica subendocárdica. • Pero el vector apuntará a epicardio que es mas
positivo.
• La repolarización va de epicardio a endocardio.• Se produce un retraso en la repolarización por
una isquemia fisiológica subendocárdica. • Pero el vector apuntará a epicardio que es mas
positivo.
Isquemia• Alteración en la
onda T.• Prolongación en la
repolarización.
Isquemia• Alteración en la
onda T.• Prolongación en la
repolarización.
Isquemia subepicárdica
Isquemia subendocárdica
Injuria o lesión • Alteraciones en el ST.• Representa mayor
sufrimiento miocárdico
• Las células presentan potencial de acción de menor voltaje y duración
Injuria subepicárdica
Injuria subendocárdica
• Elevación del segmento ST > 2 mm en V1-V3 en varones y 1.5 en mujeres mayores de 40 años (< de 40 años 2.5 mm ).
• Elevación del segmento ST > 1 mm en el resto de las derivaciones.
• Por lo menos en 2 derivaciones contiguas.• En ausencia de BCR y sobrecarga ventricular
izquierda. (ESC guidelines, 2012)
Supradesnivel del ST
Necrosis • Presencia de onda Q
patológica.• Deterioro celular
irreversible, muerte celular.
Necrosis • Presencia de onda Q
patológica.• Deterioro celular
irreversible, muerte celular.
Paciente de 40 años, tabaquista, con AF +. Dolor torácico de 2 hs. retroesternal, opresivo, irradiado a brazo izq., intensidad 8/10 y SNV.
DI-II-III aVR-aVL-aVF V 1-2-3 V 4-5-6
Enfoque interpretativo del IAM
• Diagnóstico de certeza• Diagnóstico de momento
evolutivo• Diagnóstico de localización
Fases evolutivas en el IAM
En evolución
Localización
Apical
Localización
Apical
ECG Pared
V7-V8 Posterior
V3r-V4r Ventrículo derecho
V1-V4 Septoapical o anteroseptal
V1- V6 Anterior
V1- V6 + DI-aVL Anterior extenso
Localización
Apical
Varón de 45 años con DT retroesternal, opresivo de 4 hs. irradiado a brazo izquierdo, 4/10.
DI-II-III aVR-L-F V 1-2-3 V 4-5-6 V 3-4 RV 7-8
DII
V2
V3
V1
V4R
V3R
V8
V7DI aVR
DIII
aVL
aVF
DII
V4
V5
V6
Varón de 54 años, dolor precordial, opresivo y urente, intensidad 7/10, de 2 hs de evolución.
DII
Masculino de 48 años, DT típico, con antedecentes reciente de implante de stent en CD
DI
V8
DII DIII AVlAVr AVf
V2V1 V4V3 V5
V7
V6
V3R V4R
Diagnósticos diferenciales de Supra ST
• Pericarditis aguda• Repolarización precoz• BCRI• Hipertrofia ventricular izquierda• TEP • Síndrome de Brugada
Pericarditis Aguda• Presentación clínica (dolor tipo puntada, exacerba
con movimientos e inspiración, etc.)• ST concavidad superior.• ↓ PR
2-15 díasSem.- meses
Repolarización precoz• ST cóncavo superior (< 2mm)• Onda T prominente asimétrica• Predominantemente derivaciones precordiales.• Onda J• Mas frecuente en adultos jóvenes y atletas.• En algunos casos asociado a MS.
BCRI
D I-II-III aVR-aVL-aVF V 1-2-3 V 4-5-6 V 7-8 V 3r-4r
• QRS ≥ 0.12 seg• QS o rS en V1-V2• Rr´ en V6• Infradesnivel ST en DI-
aVl- y V5-V6• Supradesnivel ST V1-V2
¿Nuevo?
Si No
IAM Evaluar
Biomarcadores o enzimas en el SCA
Concurre a la guardia un paciente con dolor torácico de 2 hs. de evolución. Le realiza un ECG donde no se observa supradesnivel del ST. A pesar de esto usted sospecha un síndrome coronario agudo y decide solicitar enzimas ¿Cuál solicitaría?A. TGO, CPK y LDHB. Troponina IC. CPK-MBD. Superinfartasa MB
Biomarcadores
Inespecíficos Específicos
TGO-CPK-LDH • Troponina T o I• CPK-MB• Mioglobina
Biomarcadores
Inespecíficos Específicos
TGO-CPK-LDH • Troponina T o I• CPK-MB• Mioglobina
Clase III • CPK, GOT y LDH no deben ser empleadas de manera rutinaria para evaluar pacientes que consultan por dolor torácico en centros de complejidad baja, intermedia o alta. Nivel de evidencia B.
Biomarcadores o enzimas en el SCA
¡¡¡No es necesario tener el resultado de los marcadores si se detecta en el ECG basal una
elevación persistente del ST!!!
• La Troponina T o I es el marcador preferido para el diagnóstico de IAM. Comienza a elevarse entre 3-6 hs.
• Debería solicitarse al ingreso a la sala de emergencias y a las 6-9hs.
• La CPK-MB es una alternativa aceptable.• Mioglobina: rápida cinética de liberación y eliminación,
específica pero no tan sensible. Existe poca evidencia. No sirve como único marcador.
Mensajes para llevar a casa
• Ante la sospecha de una SCA con supradesnivel del ST pensar que el paciente tiene un IAM hasta que se demuestre lo contrario.
• Mientras mas tiempo se demore en revascularizar la arteria mas miocardio muere.
• SCA y nuevo BCRI pensar que el paciente esta cursando un IAM.
• Es fundamental la presentación clínica de un paciente para diagnosticar otras posibles causas de supra ST que no son un IAM.
SCACEST