Gac Med Bilbao ISSN 0304-4858 Médica de

GacetaMédicadeBilbao

REVISTA OFICIAL DE LA ACADEMIA DE CIENCIAS MÉDICAS DE BILBAO

Volumen 101 / Enero-Marzo 2004 / Nº 1

EDITORIALES1 Revisores año 2003 · ko Berrikusleak.

2 La hipertensión arterial como enfermedad metabólica.J. Arrieta, R. Ortiz de Vigón, I. Moina, O. González, I. Ugarte.

ORIGINALES5 Tumores malignos primarios de intestino delgado: Análisis de una serie.

M. Echenique, J. A. Amondarain, C. Lirón de Robles.

REVISIONES11 Urgencias en oncología.

R. Barceló, A. Muñoz, P. Rodríguez, T. Pérez.

17 Antigenicidad de las proteinas recombinantes.M. López-Hoyos, G. Fernández-Fresnedo, H. López-Escribano, A.L.M. de Francisco.

23 Espectro radiológico de la aspergilosis.E. Vázquez-Muñoz, B. Pérez-Villacastín, A. Franco-López.

NOTAS CLÍNICAS29 Recuperación parcial de la función renal de una nefropatía lúpica

terminal de hemodiálisis.A. Castejón, J. Ocharan, R.I. Muñoz, M.E. Domínguez, A. Unzurrunzaga, I. Martínez, R. Saracho, J. Montenegro.

33 Hemipelvectomía ampliada: calidad de vida 20 años después.M. Echenique-Elizondo, J. Corcuera, J. Usabiaga, P. Armendáriz.

CARTAS AL DIRECTOR35 Evaluación prospectiva de la sinovectomía con Ytrio-90 en el tratamiento

de la artritis de rodilla: 168 procedimientos en 105 pacientes.I. Aretxabala, A. Alonso-Ruiz, M. Calabozo, F. Pérez-Ruiz, G. Ríos.

CRÍTICA DE LIBRO36 Directrices para el tratamiento de la Hipertensión.

A. Rodríguez-Fernández.

37 NOTICIAS / BERRIAK

38 AGENDA

PATROCINADA POR EL DEPARTAMENTO DE SANIDADDEL GOBIERNO VASCO

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REVISTA TRIMESTRAL • FUNDADA EN 1894DECANA DE LAS REVISTAS MÉDICAS DE ESPAÑA

ISSN 0304-4858

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00-PRIMERAS PAGINAS 8/5/06 16:04 Página 1

CONTENS

EDITORIALS

1 Referees 2003.

2 Arterial Hypertension as a metabolic disease.J. Arrieta, R. Ortiz de Vigón, I. Moina, O. González, I. Ugarte.

ORIGINALS

5 Malignant neoplasms of the small bowell: Analysis of a series.M. Echenique, J. A. Amondarain, C. Lirón de Robles.

REVISIONS

11 Urgencies in oncology.R. Barceló, A. Muñoz, P. Rodríguez, T. Pérez.

17 Antigenicity of recombinant proteins.M. López-Hoyos, G. Fernández-Fresnedo, H. López-Escribano, A.L.M. de Francisco.

23 Radiologic spectrum of aspergillosis.E. Vázquez-Muñoz, B. Pérez-Villacastín, A. Franco-López.

CLINICAL NOTES

29 Partial recovery of function renal of terminal lupus nephritis in the haemodialisis.A. Castejón, J. Ocharan, R.I. Muñoz, M.E. Domínguez, A. Unzurrunzaga, I. Martínez, R. Saracho, J. Montenegro.

33 Quality of life after extended hemopelvectomy: 20 years later.M. Echenique-Elizondo, J. Corcuera, J. Usabiaga, P. Armendáriz.

LETTER TO THE EDITOR

35 A prospective evaluation of Yttrium-90 synovectomy in Knmee arthritis: 168 procedures in105 patients.I. Aretxabala, A. Alonso-Ruiz, M. Calabozo, F. Pérez-Ruiz, G. Ríos.

BOOK CRITICAL

36 2003 European Society of Hypertension - ESC guidelines for management.A. Rodríguez-Fernández.

37 NEWS

38 CALENDAR

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GACETA MEDICA DE BILBAOGac Med Bilbao

Volume 101 January-March 2003 Nº 1

ISSN 0304-4858


Envío de manuscritos, correspondencia y publicidad:

GACETA MEDICA DE BILBAOJefe de Redacción

Academia de Ciencias Médicas de BilbaoLersundi 9 - 5.º - 48009 BILBAO.

Teléfono 944 233 768Fax 944 230 111

Correo electrónico: [email protected]ón: BILTEX - Tel. 944 212 018

Depósito legal BI 52-1958 – ISSN 0304-4858

FUNDADA EN 1894TIRADA TRIMESTRAL: 5.000 EJEMPLARES

Tarifa de Suscripción:Académicos: 40 €Bibliotecas biomédicas catalogadas: Gratuita.Biomedical Library: freeEjemplar suelto: 40 €Ejemplar atrasado: 50 €

Publicación autorizada por el Ministerio de Sanidadcomo Soporte Válido. Ref. S.V.R. Nº 35

Director:Prof. Dr. Juan José Zarranz ImirizalduJefe de Redacción:Dr. Julen Ocharan CorcueraSecretaria de Redacción:Dra. Itsaso Bengoechea MartínezConsejo de Redacción:Dr. Luis Alciturri ImazProf. Dr. Javier Ausin UlizarDr. Guillermo Barreiro GarcíaDr. Gorka Barrenechea ZiarrustaDr. Antonio Calderón González de DuranaDr. Carlos de la Riva AguinagoProf. Dr. Miguel Echenique ElizondoDr. Santiago Eguiraun ElguezabalDr. Luis Estrade ArluzeaDra. Izaskun García GonzálezDr. Isidoro García SánchezDr. Francisco Javier Goldaracena ZubiriDr. Juan Carlos Gómez EstebanProf. Dra. Carmen de la Hoz TorresProf. Dr. Joaquín Losada RodríguezDr. Arsenio Martínez AlvarezDr. Gabriel Martínez CompadreDr. Aitor Montes LasarteDra. Rosa Inés Muñoz GonzálezDr. Jesús Mª Ojanguren BergazDr. Iñaki Riaño UrietaDr. Alfredo Rodríguez-AntigüedadDr. Lorenzo Rodríguez GonzálezDr. Fernando Uresandi RomeroDr. Andrés Valdivieso LópezDr. Javier Zumalde Otegui

JUNTA DE GOBIERNO (2003-2005):Presidente:

Prof. Dr. Juan José Zarranz Imirizaldu

Vicepresidentes:Dr. Juan Ignacio Goiria OrmazabalDr. Gonzalo Trincado IbáñezDr. Federico Simón SalazarDr. Francisco Luis Dehesa Santisteban

Secretario General:Dr. Juan José Sánchez Milla

Secretario de actas:Dr. Juan Mª Uterga Valiente

Bibliotecario:Dr. Amado Cuadrado Fernández

Tesorero:Prof. Dr. Juan José Goiriena de Gandarias

Vocales:Dr. Julio Audicana UriarteDr. Valentín Achotegui IralagoitiaProf. Dr. Ricardo Franco VicarioDr. Adolfo Momoitio BárcenaDr. Rafael Olalde Quintana

[1]

© Copyright 2004 Academia de Ciencias Médicas de Bilbao.Reservados todos los derechos. El contenido de la presente publicación no puedeser reproducido, ni transmitido por ningún procedimiento electrónico o mecánico,incluyendo fotocopia, grabación magnética ni registro por ningún sistema derecuperación de información, en ninguna forma, ni por ningún medio, sin la previaautorización por escrito del titular de los derechos de explotación de la misma.

De acuerdo con lo contemplado en la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, leinformamos que sus datos personales forman parte del fichero automatizado deAcademia de Ciencias Médicas de Bilbao. Ud. tiene la posibilidad de ejercer losderechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, en los términosestablecidos en la legislación vigente, dirigiendo su solicitud por escrito a nuestragestión de bases de datos.

Gaceta Médica de Bilbao se distribuye exclusivamente entre los profesionales de la medicina.Esta publicación se imprime en papel no ácido.

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GACETA MÉDICA DE BILBAOREVISTA OFICIAL DE LA ACADEMIA DE CIENCIAS MÉDICAS DE BILBAO

Volumen 101 liburukia Enero-Marzo 2004 urtarrila-martxoa Nº 1

ISSN 0304-4858


GACETA MÉDICA DE BILBAOGac Med Bilbao

REVISTA OFICIAL DE LA ACADEMIA DE CIENCIAS MÉDICAS DE BILBAO

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Convenio de Colaboración con la UNIVERSIDAD DE DEUSTO. BILBAO.Internet: www.deusto.es

Acuerdo de Colaboración con COLEGIO OFICIAL DE MÉDICOS DE BIZKAIA.Internet: www.icombi.es

Acuerdo de Colaboración con IGUALATORIO MÉDICO QUIRÚRGICO. BILBAO.Internet: www.imq.es

Acuerdo de Colaboración con LABORATORIOS FAES FARMA, S.A. LEIOA. BIZKAIA.Internet: www.faes.es

OdontologíaProf. Dr. Federico Simón Salazar

FarmaciaDr. Gonzalo Trincado Ibáñez

BiologíaDr. Jon Telleria Elorza ✝

Veterinaria y Sanidad AlimentariaDr. Fco. Luis Dehesa Santisteban

Asociación Gastroenterología VizcaínaDr. José Luis Cabriada Nuño

ReumatologíaDr. José Miguel Aramburu Albizuri

GeriatríaDra. Arantxa Pérez Rodrigo

HematologíaDr. Jesús María Ojanguren Bergaz

TraumatologíaDr. Adolfo Alvarez González

OtorrinolaringologíaDr. Enrique Moreno Alonso

UrologíaDr. Ander Astobieta Odriozola

Endocrinología y NutriciónProf. Dr. J. Antonio Vázquez García

Medicina InternaProf. Dr. Ciriaco Aguirre Errasti

Cirugía Vascular y AngiologíaDr. Angel Barba Vélez

Anestesia y ReanimaciónDr. Javier Alonso Alvarez

PsiquiatríaDr. Fernando Marquínez Bascones

NeurologíaProf. Dr. Juan José Zarranz Imirildazu

Oncología MédicaDr. Guillermo López Vivanco

Medicina Familiar y ComunitariaDr. José M. Ayarzagüena Sarriugarte

Valoración del Daño CorporalDr. Juan Luis Alcaraz Aranzubia

NeumologíaDr. José Antonio Crespo Notario

NefrologíaDr. Julen Ocharan Corcuera

Salud LaboralDr. Alfonso Apellániz González

Cuidados PaliativosDr. Jacinto Batiz

CardiologíaDr. Iñaki Lekuona Goya

Ginecología y ObstetriciaProf. Dr. Javier Ausín Urízar

Ciencias de la AlimentaciónProf. Dr. Javier Aranceta Bartrina

RadiodiagnósticoDr. Arsenio Martínez Alvarez

OftalmologíaDr. Jacinto David Encinar Sanz

COMITÉ EDITORIAL 2002-2004 (Presidentes de las Secciones)

ISSN 0304-4858PATROCINADA POR EL DEPARTAMENTO DE SANIDAD DEL GOBIERNO VASCO

Internet: www.euskadi.es/sanidad/Miembro del Consejo Rector del Museo Vasco de Historia de la Medicina y Ciencia. UPV-EHU. Leioa. Bizkaia

PREMIO Andrés E. de Mañaricua y Nuere 2002 DE LA DIPUTACIÓN FORAL DE BIZKAIAInternet: www.bizkaia.net


GACETA MÉDICA DE BILBAOREVISTA OFICIAL DE LA ACADEMIA DE CIENCIAS MÉDICAS DE BILBAO

Volumen 101 liburukia Enero-Marzo 2004 urtarrila-martxoa Nº 1

ISSN 0304-4858

[3]

INDICE / AURKIBIDEA

EDITORIALES

1 Revisores año 2003 · ko Berrikusleak.

2 La hipertensión arterial como enfermedad metabólica.J. Arrieta, R. Ortiz de Vigón, I. Moina, O. González, I. Ugarte.

ORIGINALES

5 Tumores malignos primarios de intestino delgado: Análisis de una serie.M. Echenique, J. A. Amondarain, C. Lirón de Robles.

REVISIONES

11 Urgencias en oncología.R. Barceló, A. Muñoz, P. Rodríguez, T. Pérez.

17 Antigenicidad de las proteinas recombinantes.M. López-Hoyos, G. Fernández-Fresnedo, H. López-Escribano, A.L.M. de Francisco.

23 Espectro radiológico de la aspergilosis.E. Vázquez-Muñoz, B. Pérez-Villacastín, A. Franco-López.

NOTAS CLÍNICAS

29 Recuperación parcial de la función renal de una nefropatía lúpica terminal de hemodiálisis.A. Castejón, J. Ocharan, R.I. Muñoz, M.E. Domínguez, A. Unzurrunzaga, I. Martínez, R. Saracho, J. Montenegro.

33 Hemipelvectomía ampliada: calidad de vida 20 años después.M. Echenique-Elizondo, J. Corcuera, J. Usabiaga, P. Armendáriz.

CARTAS AL DIRECTOR

35 Evaluación prospectiva de la sinovectomía con Ytrio-90 en el tratamiento de la artritis derodilla: 168 procedimientos en 105 pacientes.I. Aretxabala, A. Alonso-Ruiz, M. Calabozo, F. Pérez-Ruiz, G. Ríos.

CRÍTICA DE LIBRO

36 Directrices para el tratamiento de la Hipertensión.A. Rodríguez-Fernández.

37 NOTICIAS / BERRIAK

38 AGENDA

Publicación incluida en el BIREME, BN, BNCS, CCPP, CINDOC, Excep. Med, IME / Indice Médico Español,Inguma / Euskaltzaindia, Latindex, NIWI, U.S. LC, U.S. NLM, U.S. UnR.


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SOCIEDADES CIENTÍFICAS CON SEDE EN LA ACADEMIADE CIENCIAS MÉDICAS DE BILBAO

- Sociedad Vasco-Navarra de Pediatría.

- Sociedad Vasca de Hipertensión Arterial y Riesgo Vascular.

- Asociación Cirujanos del Norte.

- Academia Vasca de Ciencias de la Salud Mental.

- Asociación del Norte de Hematología y Hemoterapia ASOVASNA.

- Sociedad Vasco-Navarra Médicos Medicina Familiar y Comunitaria.

- Sociedad Vasca de Urología.

- Sociedad de Endocrinología y Nutrición de Euskadi.

- Sociedad Vasca de Ginecología y Obstetricia.

- Sociedad Vasca de Otorrinolaringología.

- Asociación Oftalmológica del Norte.

- Sociedad Vasco-Navarra de Traumatología, Cirugía Ortopédica.

- Sociedad Vasco-Navarra de Patología Digestiva.

- Asociación Gastroenterológica Vizcaína.

- Asociación de Radiólogos de Euskadi.

- Sociedad Vasco-Navarra de Angiología y Cirugía Vascular.

Dirección:Secretaría de la Academia de Ciencias Médicas de Bilbao

Lersundi 9 - 5.º 48009 BILBAO.

Teléfono 944 233 768Fax 944 230 111

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Horario:mañana 11:00 - 13:30

tarde 17:00 - 20:00

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BASES DEL «PREMIO ONCOLOGÍA 2004»

La Academia de Ciencias Médicas de Bilbao y el Laboratorio Schering Plough convocan el“Premio Oncología 2004” de acuerdo con las siguientes bases:

Podrán optar al “Premio Oncología 2004” todos aquellos artículos científicos, queexpresen aspectos oncológicos, publicados en GACETA MEDICA DE BILBAO, en losnúmeros correspondientes al año 2004.

El “Premio Oncología 2004” está dotado con 1.250 €. Sin embargo, el Jurado quedafacultado para repartir el importe del Premio, si hubiera a su juicio más trabajossusceptibles de ser premiados.

El Jurado estará compuesto por los miembros de la Junta de Gobierno de la Academia deCiencias Médicas de Bilbao, Consejo de Redacción de Gaceta Médica de Bilbao yPresidente de la Sección de Oncología de la Academia. Un representante del LaboratorioSchering Plough actuará como secretario, sin voto. Si alguno de ellos optara el premioquedará excluido como miembro del Jurado.

La entrega del importe de los premios se realizará al primer firmante de los trabajospremiados en Sesión Académica citada a este efecto.

El fallo del Jurado es inapelable.

BASES DEL «PREMIO MILAGROS CORCUERA 2004»DE LA SOCIEDAD VASCA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Y RIESGO VASCULAR

La Academia de Ciencias Médicas de Bilbao y la Sociedad Vasca de Hipertensión Arterialy riesgo vascular convocan el «Premio Milagros Corcuera 2004» de acuerdo con lassiguientes bases:

Podrán optar al «Premio Milagros Corcuera 2004» todos aquellos artículos científicos,que expresen aspectos sobre la hipertensión arterial, en formato Nota Clinica.

El «Premio Milagros Corcuera 2004» está dotado con 600 euros. Sin embargo, el Juradoqueda facultado para repartir el importe del Premio, si hubiera a su juicio más trabajossusceptibles de ser premiados.

El Jurado estará compuesto por los miembros de la Junta de Gobierno de la Academia delas Ciencias Médicas de Bilbao, Junta Directiva de la Sociedad Vasca de HipertensiónArterial y Riesgo Vascular. Si alguno de ellos optara al premio quedará excluido comomiembro del Jurado.

Los manuscritos, en forma de Nota Clínica, de acuerdo al modelo de las normas de laGaceta Médica de Bilbao, se enviarán a la Academia de Ciencias Médicas de Bilbao,calle Lersundi, 9-5º, 48009. Bilbao, a la atención del Dr. Gregorio Mediavilla Tris,Secretario de la Sociedad Vasca de Hipertensión Arterial y Riesgo Vascular, antes del 30de septiembre de 2004.

La entrega del importe de los premios se realizará al primer firmante del trabajopremiado en Reunión Anual de la Sociedad citada a este efecto.

El fallo del Jurado es inapelable.


[7] Gac Med Bilbao 2004; 101: 1 1

EDITORIAL

Revisores año 2003 · ko berrikusleakReferees 2003

Dr. Alfredo Garcia- Alfageme

Dr. Guillermo López Vivanco

Prof. Dr. Javier Ausin Ulizar

Prof. Dr. J. J. Goiriena de Gandarias

Dr. Angel Barba Vélez

Prof. Dr. Ricardo Franco Vivanco

Dr. Adolfo Momoitio Bárcena

Dr. Rafael Olalde Quintana

Dr. Roberto San Sebastián Chueca

Dr. Gonzalo Trincado Ibáñez

Dr. Julen Ocharan Corcuera

Dra. Mª Teresa Bahillo del Rio

Dr. Guillermo Barreiro García

Dr. Gorka Barrenechea Ziarrustia

Dr. Isidoro García Sánchez

Dr. Arsenio Martínez Alvarez

Dr. Gabriel Martínez Compadre

Dr. Francisco Javier Moraza Cortés

Dr. Juan Carlos Sanz Prieto

Prof. Dr. Daniel Solano López

Dr. Fernando Uresandi Romero

Dr. Jorge Ortiz de Urbina López

Dr. Federico Simón Salazar

Dr. Francisco Luis Dehesa Santisteban

Dr. Juan Ignacio Goiria Ormazabal

Dr. Lorenzo Rodriguez Gonzalez

Dra. Isabel Forcadas Berdusan

Dr. Amado Cuadrado Fernández

Dr. Iñaki Riaño Urieta

Dr. Andrés Valdivieso Lopez

Dr. Javier Zumalde Otegui

Prof. Dr. Juan José Zarranz Imirizaldu

Dr. Alfredo Rodriguez-Antigüedad

Dr. Pedro Gonzalez de Zarate

Dr. Antón Arizaga Maguregui

Dr. Fernando Torre Molinuevo.

Dra. Rosa Inés Muñoz Gonzalez

Prof. Dr. Ciriaco Aguirre Errasti

Dr. Juan José Sánchez Millán

Prof. Dr. Joaquín Losada

Dr. Luis Estrade Arluzea

Prof. Dr. José M.ª Aguirre Salcedo

Dr. Valentín Antxotegi Iralagoitia

Dr. Juan Carlos Gómez Estebán

Dr. Luis Alciturri Imaz

Dr. Antonio Calderón González de Durana

Dr. Carlos de la Riva Aguinago

Dr. Santiago Eguiraun Elguezabal

Dr. Jesús M.ª Ojanguren Bergaz

Prof. Dra. Carmen de la Hoz Torres

Dr. José Antonio Cearra

Dr. Isaac Fernández Martín-Granizo

Prof. Dr. J. M. Aguirre Urízar

Dra. Olatz Ybarra Barrueta

Dr. Aitor Montes Lasarte

Dra. Itsaso Bengoechea Martínez

Prof. Dr. Miguel Echenique Elizondo

Dra. Izaskun García González

Dr. José Luis Cañón

Garbiñe Apraiz Urigüen

Maite García Maruri

La Junta de Gobierno de la Academia de Ciencias Médicas de Bilbao agradecen la eficaz y desinte-resada colaboración en la evaluación de los manuscritos de la Gaceta Médica de Bilbao y las sugerenciaspara mejorar dicha revista.

EDITORIAL


EDITORIAL

Gac Med Bilbao 2004; 101: 2-4 [8]2

La hipertensión arterial (HTA) es una enti-dad conocida desde hace casi un siglo. LaPresión Arterial (PA) se podía determinaren clínica desde antes de 1880, gracias alesfigmomanómetro de Riva-Rocci. En1881, Robert Ellis Dudgeon (1820-1904)fabricó el primer aparato portátil paramedir la PA, ya de tipo aneroide.Posteriormente Sir Leonard E. Hill (1866-1952) y Harold Barnard (1868-1908) mejo-raron el esfigmomanómetro de Riva-Roccireemplazando el manómetro de mercuriopor un calibrador aneroide de presión, utili-zando una bomba de bicicleta para hincharel manguito. La PA elevada se describió envarios síndromes, pero al no existir ni tera-péutica ni tampoco conciencia del riesgoinherente a la mera elevación de la PA, nose le dio demasiada importancia.Fueron las compañías de seguros nortea-mericanas las que alertaron de la correla-ción existente entre tener la PA elevada, yfallecer precozmente. Y por ello elevaronlas pólizas a los hipertensos.A los médicos no les quedó mas remedioque aceptar la evidencia, aunque partierade instituciones tan poco (aparentemente)científicas como las compañías de segu-ros. La traducción del riesgo a dólaresmotivó que los pacientes demandaran desus médicos una atención especial a suelevación tensional. Esto ocurría en losaños 50 y 60, y desgraciadamente no exis-tían aún medicamentos antihipertensivosmanejables. Durante las décadas de los60 y 70 se utilizaron con éxito la reser-pina, la metil-dopa, las tiacidas, y los beta-bloqueantes, evidenciándose que la reduc-ción farmacológica de la PA mejoraba laesperanza de vida de los hipertensos.Pero no totalmente. Los hipertensos trata-dos seguían teniendo un riesgo elevado. Y

en este hecho es en el que quiero centrarmi charla.La fisiopatología de la HTA fue perfecta-mente explicada por Arthur G. Guyton, enlos años 60. Existía un problema hemodi-námico; la PA elevada condicionaba uncrecimiento “compensador” del corazón ylas arterias. Existían asimismo unos facto-res hormonales (Conn acababa de determi-nar el Na y el K en clínica y describió elhiperaldosteronismo primario con reten-ción de Na y HTA). Al final, en el esquemade Guyton, todo se debía a un fallo de laautorregulación. Los hipertensos no elimi-naban bien el exceso de sal, les subía laPA, y se les hipertrofiaba el corazón. Lamuerte se debía a arritmias, isquemia mio-cárdica y disfunción ventricular.En la siguiente década, John H. Laraghcomplicó todo aquello que tan bien com-prendíamos. Describió el sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona, y cómo algunoshipertensos no lo eran por retener sal.Fuera de los foros nefrológicos no se lehizo demasiado caso. El Prof. Guytonseguía pesando mucho, y aún lo seguiríahaciendo si no llega a fallecer desgracia-damente en la primavera del 2003, de unaccidente de tráfico, mientras continuabaejerciendo su inestimable labor docente.En 1980 llegó la revolución con el empleoen clínica del Captopril. Se demostró nosolo que bajaba la PA, sino que JohnLaragh tenía razón. Pero lo malo fue quetambién bajaba la PA en anéfricos, quelógicamente no segregaban renina.La década de los 80 fue agitada enMedicina. A pesar de haberse descrito elSIDA, epidemia del siglo XX, cinco de los10 artículos más citados en la literaturacientífica de la década trataban sobre laprotein-kinasa C, el trifosfato de inositol(IP-3) y el diacil-glicerol, implicados en losmecanismos de señal-transducción intra-celular. El artículo en el que se describió elSIDA ocupó un discreto séptimo lugar, pordebajo de los artículos sobre señal-trans-ducción y superconductividad de materia-les a temperaturas ultrabajas. En HTA seseguía hablando de sistemas vasodilata-dores, de iones intracelulares, y se empe-

zaba a hablar del endotelio vascular, sinatisbar la importancia del IP-3, reciente-mente descrito.En los 90 se intentó correlacionar la HTAesencial con un defecto de transportadoresiónicos de membrana, y con el óxido nítricoendotelial, el vasodilatador más potenteconocido en fisiología. Y se asociaron porprimera vez los mecanismos de receptordel músculo vascular, con el IP-3 y el calciolibre citosólico, responsables de la contrac-ción y de la mitosis del miocito vascular.Ya en el siglo XXI seguimos correlacionán-dolo todo. Parece claro que la HTA nodepende de un solo factor, que los meca-nismos de señal-transducción, los recepto-res de membrana y los canales y bombasde iones tiene mucho que ver en la pato-genia de la HTA pero sobre todo, que laHTA es mucho más que la alteraciónhemodinámica dependiente de una eleva-ción de la PA.En primer lugar, la PA no tiene valores“normales”. Varía a lo largo de la vida y noexiste una división clara entre normo ehipertensos (Franklin SS et al. Circulation.1997;96:308-315). Además, es biensabido que la HTA esencial es hereditaria.Y que los hijos de los hipertensos presen-tan anomalías subclínicas, (Tabla 1) de lasque destaca el crecimiento cardiaco antesde que les aumente la PA, lo que motivóel Editorial de Richard B. Devereux(Annals of Internal Medicine, Vol 112

La hipertensión arterial como enfermedad metabólicaArterial Hypertension as a metabolic disease

Javier Arrieta, Ramón Ortiz de Vigón, Iñigo Moina, Olga González, Inmaculada Ugarte

Servicio de Nefrología-Hipertensión.Hospital de Basurto. Bilbao.

Extracto de una Ponencia presentada en la Quinta Reunión de la Sociedad Vasca de Hipertensión y Riesgo Vascular, celebrada en Bilbao el 28 de Noviembre de 2003. Palacio de Congresos Euskalduna.

Correspondencia:Javier Arrieta-LezamaServicio de Nefrología-HipertensiónHospital de BasurtoAvenida de Montevideo, 18. Jado48013 Bilbao. BizkaiaTel./Fax: 944 006 045Correo electrónico: [email protected]

TABLA 1Hipertensión arterial secundariaAnomalías secundarias

PRECOCESbaja acidificacion tubular distalalta excreción renal de calciohipofunción de los linfocitos Tanomalías de adhesión plaquetariamenor crecimiento corporalpartos de bajo pesoniveles aumentados de angiotensina IIresistencia insulínicahiperreactividad adrenérgicaCRECIMIENTO CARDIOVASCULAR

TARDÍASELEVACIÓN TENSIONAL

hipertension arterial enf metab 8/5/06 16:18 Página 2

J. ARRIETA ET AL. – LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL COMO ENFERMEDAD METABÓLICA

[9] Gac Med Bilbao 2004; 101: 2-4 3

(3)Feb 1990: 157 – 159) ¿La PA elevadaproduce hipertrofia ventricular izquierda ovice-versa?En la 17ª Reunión bianual de la SociedadInternacional de Hipertensión (Amsterdam,junio 1998) se definió la EnfermedadVascular Hipertensiva como una“Enfermedad de base hereditaria, que pro-duce o incrementa el crecimiento cardio-vascular, y que habitualmente en la ter-cera a quinta década de la vida presentauna presión arterial elevada”. Quierodestacar las palabras “crecimiento” y“habitualmente” de la definición.Habitualmente, implica que puede existirenfermedad hipertensiva “sin PA elevada”.Pero vamos a fijarnos en la palabra “creci-miento”. Los nefrólogos habíamos visto amenudo los vasos arteriolares de las biop-sias renales. Y sabíamos que en los hiper-tensos, el crecimiento de la pared delvaso que se observaba, dependía de multi-plicación de las células del músculo lisovascular. Esto se denomina “hiperplasia”.Pero seguíamos usando el término “hiper-trofia cardiovascular”, como todo elmundo. A partir de 1998, debe quedarclaro que en el crecimiento cardiovascularde los hipertensos, el corazón es la excep-ción (los cardiomiocitos adultos no se pue-den multiplicar), y lo que predomina es lahiperplasia. Y de lo que fallecen los hiper-tensos es de complicaciones isquémicasderivadas de que la hiperplasia de lasparedes arteriolares ocluye la luz vascular.En mis trabajos experimentales (unadécada antes) se observaba lo mismo: los

Otros autores apuntaban a otros mecanis-mos: la sal tiene mucho que ver con laHTA. El intercambiador Na/H de las célu-las (inhibido por amiloride) introduce sodioen el citosol, y además estimula la mito-sis. En las células de los hipertensos haymás sodio que en las de los normotensos,Luego una anomalía del intercambiadorpudiera tener que ver con la HTA.También el calcio intracelular está elevadoen los hipertensos. La bomba de calcio,que lo saca de la célula, pudiera ser gené-ticamente defectuosa y producir la HTA.Los hijos de hipertensos eliminan mas cal-cio urinario y esto aumenta si comen conmás sal.Al final, casi todos los que estudiamossobre el tema, incluyendo a los genetistas,llegamos a la conclusión final de que noexistía una anomalía genética de los trans-portadores de iones (Figura 1) de la mem-brana celular, y que las alteraciones obser-vadas en el transporte de iones eranfuncionales, y dependían de una anomalía(o varias) “precoz”, y que pudiera radicaren canales de iones, tanto de la mem-brana celular externa como de la del retí-culo sarcoplásmico.Probablemente una de las anomalías “pre-coces” sea la mayor acidosis intracelularque se observa en los hipertensos, y quecondiciona un mayor calcio y sodio intrace-lular (Intracellular acidification associatedwith changes in free cytosolic calcium: evi-dence for Ca2+/H+ exchange via a plasmamembrane Ca2+ ATPase in vascular smo-oth muscle cells. J. Daugirdas, J. Arrieta,M. Ye, G. Flores, D.C. Batlle. Journal ofClinical Investigation, 1995; 95: 1480-1489)En Genética, las investigaciones en buscade “Gen de la HTA” no aportan resultadosclaros. Pero ¿no se ha secuenciado yatodo el genoma humano? Esta ha sido una

TABLA 2Genes candidatos principales en la hipertensión arterial esencial

CROMOSOMA LOCUS FENOTIPO ASOCIACIÓN LIGAMIENTO

1 p36.2 PNA H -1 p36.1-35 Na/H H -1 q21.3-32.3 REN H + -1 q42-43 AGT H + +3 q21-25 AT2R1 H + -4 p16.3 ADUa1 H + +5 q31-32 ADRB2 H + +6 p23-24 END1 H +7 q35-36 NOS3 H - -10 q24-26 ADRA2A H + -11 p15.5 IGF2 H - -16 q22.1 HAPT H +17 q23 ECA H + -19 p13.2 INSR +19 p13.1-13.2 LDLR H +

Figura 1: Fisiopatología de la hipertensión arterial a nivel celular.

miocitos vasculares en cultivo (y por tantono sometidos a presión) se multiplicabana mayor velocidad en presencia de angio-tensina -2. Los oncólogos ya lo sabíandesde varios años antes. La Ag-2 añadidaa cultivos de células tumorales de variasestirpes no vasculares, lograba que semultiplicaran más rápido. Luego la Ag-2 esun mitógeno, y puede condicionar el creci-miento vascular en ausencia de PA ele-vada. Esta pudiera ser la explicación depor qué a los hijos de los hipertensos lescrecía el corazón antes de que les subierala PA (hecho inexplicable según la fisiolo-gía de Guyton).


J. ARRIETA ET AL. – LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL COMO ENFERMEDAD METABÓLICA

Gac Med Bilbao 2004; 101: 2-4 [10] 4

afirmación demasiado periodística. Escierto que ya conocemos unos 20 genes“candidatos” de la HTAE (Tabla 2), peroestos genes condicionan más de 120 pro-teínas “candidatas”, y en ellas mas de500 polimorfismos que pudieran motivarlas anomalías que, con el paso de losaños condicionan una subida de la PA enel adulto. Por ello, durante las primerasdos décadas del milenio va a ser aúnnecesario investigar sobre fisiopatologíade la HTA, en espera de que los estudiosgenéticos se correlacionen con las anoma-lías precoces encontradas.En la actualidad, los estudios más prome-tedores se refieren al gen delAngiotensinógeno (cromosoma 1 q42-43),y el de la alfa-aducina (cr 4 p16,3).No quisiera olvidar a los recientes PremiosNóbel de Química, Dres. P. Agre y R.Mackinnon, cuyos estudios sobre los cana-les de cloro y de agua darán probable-mente mucho que hablar en la fisiopatolo-gía de la HTA en los próximos años. Escierto que todo está en los genes, peroque de momento, desconocemos bastantesobre los mecanismos intermedios entrelos genes y la patología.En resumen, apreciarán que apenas hehablado de presiones. La HTA es mucho

más que la elevación tensional. La merareducción de la PA no es suficiente paragarantizar el que un hipertenso llegue acentenario. La terapia precoz y la terapiagénica parecen ser las claves. ¿debemostratar la fase prehipertensiva? ¿el trata-miento antihipertensivo tiene efectos géni-cos? Intentaré dar unas pinceladas sobreel tema:–Parece que en ratas SHR (espontánea-mente hipertensivas) el tratamiento conIECAs antes de la 10ª semana de vida,durante 4 semanas, reduce la PA y suefecto se mantiene tras la supresión deltratamiento (Harrap SB et al.Hypertension 1990; 16:603-614)

–IECAs, DHP y Betabloqueantes reprimencompletamente el fenotipo hipertensivoen etapas precoces del desarrollo. (FreisED. En Laragh y Brenner (eds):Hypertension, 1995: 2741-2751)

–Los IECAs administrados precozmente aSHR, reducen la TA y este efecto se tras-mite a la prole. (Wu JN, Berecek KH.Hypertension 1993; 22:139-146)

Es bien sabido que los IECAs actúan sobreprotooncogenes c-fos y c-myc. Pero nosabemos mucho más, y además no todova a depender de fármacos:

–Sabemos que la obesidad abdominalactúa sobre genes de la apoptosis vascu-lar, y que el stress estimula la expresióndel gen del TNF-alfa.

–Factores tan “ambientales” como la tem-peratura ambiental elevada corrigen laHTA en ratas SHR (Malo D et al. Am JHypertens 1990; 3:400-404).

Lo de la obesidad abdominal parece fácilde solucionar, aunque los afectados opi-nen lo contrario, pero no creo que nues-tras Autoridades Sanitarias incluyan en suCatálogo de Prestaciones las terapias dereposo “anti-stress” en climas cálidoscomo tratamiento de la HTA. Esto demomento solo se puede aplicar a las feli-ces ratas SHR.Como recomendaciones finales, unaspocas frases con las que meditar:–El hipertenso no se hace – Nace.–Los hijos de hipertensos, también lo son.No esperemos a que lo demuestren conuna subida de PA, o algo peor.

–Tratemos a los hipertensos, y no a sutensión.

–El objetivo de la terapia es que el hiper-tenso llegue a centenario, no que tengasus parámetros normales.

29 de Enero de 2004 juevesTema “ECOENDOSCOPIA EN PATOLOGÍA

BILIOPANCREÁTICAPonente: Dr. Barturen. Servicio de Digestivo. Hospital

de Cruces. Barakaldo. Bizkaia.

Día 26 de Febrero de 2004, juevesTema: “LINFOMA GÁSTRICO MALT”Ponente: Dr. Gomollón.Sº Digestivo Hospital

Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Día 25 de Marzo de 2004, juevesTema: “DISFAGIA OROFARINGEA. MANEJO”.Ponente: Dr. P. Clavé Civit. Servicio Digestivo. Hospital

de Mataró.Barcelona

Día 3 de Abril de 2004 SABADOAsamblea Extraordinaria de la SociedadVasco-Navarra de Patología Digestiva

Tema: “CÁNCER DE COLON FAMILIAR.DIAGNÓSTICO Y PAPEL DEL ESTUDIO

GENÉTICO”Ponente: Dr. Castell. Sº Digestivo.Hospital Clinic

Barcelona.

Día 27 de Mayo de 2004, jueves.Tema “TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS

CRÓNICA VHB”Ponente: Dr.Manuel García-Bengoechea Sº Digestivo

Complejo Hospitalario Donostia .San Sebastián.

ASOCIACIÓN GASTROENTEROLÓGICA VIZCAÍNA

Sesiones previstas año 2004

Todas las actividades se desarrollarán en el Salón de Actos de la Academia de Ciencias Médicas de Bilbao.Información: Secretaría de la Academia: Tel.: 944 233 768 - Fax: 944 230 111

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ORIGINAL

Tumores malignos primarios de intestino delgado: Análisis de una serieMalignant neoplasms of the small bowell: Analysis of a series

M. Echenique-Elizondo, J. A. Amondarain-Arratíbel, C. Lirón-de-Robles-Sanz

Hospital Donostia. Departamento de Cirugía. Universidad del País Vasco. UD Medicina-EHU. Donostia-San Sebastián

RESUMEN

Objetivos: Analizar las características de tumores malignos de intestino delgado tratadosquirúrgicamente y su evolución posterior.Material y Métodos: Se han revisado retrospectivamente 24 casos de pacientes afectadosde tumores primarios en un nuestro Hospital, entre los años 1977 y 2002.Resultados: Los tumores encontrados correspondieron a: adenocarcinoma, carcinoide,leiomiosardoma, leiomisarcoma, linfoma. Clínicamente se manifestaron por dolor abdominal,cuadro obstructivo, hemorragia digestiva.Conclusiones: Los tumores malignois de intyestino delgado son procesos poco frecuentes,que generalmente se diagnopstican en la presencia de alguna complicación evolutiva.Palabras clave: Intestino delgado, tumor, maligno.

SUMMARY

Hypothesis: Study a series of patients treated for malignant neoplasm of the small bowelland outcome.Methods: 24 cases attended at the same hospital in the last 20 years are studied inretrospective.Results: Neoplasms were: adenocarcinoma, carcinoid, leiomiosarcoma, lynphoma.Abdominal pain, bowell obstruction and hemorrage were the leading presenting symptoms.Conclusions: Primary small bowell neoplasms are rare and usually diagnosed aftercomplications on its evolution.Key words: Small-bowell, neoplasm, malignant.

LABURPENA

Emaitzak: Aurkitutako tumoreak hauexenak ziren: adenokartzinoma, kartzinoidea,leiomiosardoma, leiomisarkoma eta linfoma. Klinikoki, sabelaldeko mina, buxaduragatikokoadroa eta digestio-odoljarioa diagnostikatzen dira.Ondorioak: Heste meharreko tumore gaiztoak gutxitan agertzen dira eta, oro har,konplikazio ebolutiboetan diagnostikatzen dira.Hitz gakoak: Hester mehar, tumore, gaizto.

Introducción

Los tumores malignos de intestino del-gado representan entre el 1 y el 2% detodas las neoplasia de tumores de origengastrointestinal y menos del 0,1% de lostumores totales que afectan al organismo(1, 2, 3). Por ello su diagnóstico puedeverse dificultado al no ser consideradosen el diagnóstico diferencial de procesosabdominales de manifestación sindrómicao inespecífica (4, 5).

Material y Métodos

Hemos procedido a revisar, de formaretrospectiva, los casos de tumores malig-nos primarios de intestino delgado atendi-dos en el Hospital Donostia entre losaños 1977 y 2000. Se han estudiadoaquellos tumores que fueron intervenidos,no incluyendo casos de sospecha diag-nóstica, ni hallazgos autópsicos.Han sido excluidos del estudio:1.- Lesiones polipoideas, tumores y proce-sos de naturaleza benigna en el momentodel diagnóstico.2.- Tumores ampulares y periampulares.3.- Tumores malignos secundarios y

metastásicos.El propósito del trabajo ha sido el determi-nar:a) Tipos tumorales observados en el perí-

odo consideradob) Tratamiento realizado.c) Resultados a largo plazo

Resultados

Hemos encontrado un total de 24 casosde tumores intestinales malignos prima-rios intervenidos. Los tipos histológicosaparecen reflejados en la Tabla I. La distri-bución por sexos fue: varones 14 (58,3%), mujeres 10 (41,6 %). La edad mediaglobal de la serie fue de 51+/-16,7 años.El diagnóstico fue preoperatorio en 9(37,5) casos, siendo en 15 (62,5%) con-

[11] Gac Med Bilbao 2004; 101: 5-9 5

Correspondencia:Miguel Echenique-ElizondoUnidad Docente de Medicina. UPV-EHUP. Dr. Begiristain, 10520014 Donostia-San SebastiánTel.: +34 943007319Fax.: + 34 9430073300Correo electrónico: [email protected]: 22-10-02Aceptado: 1-10-03

00-Tumores malignos 8/5/06 16:19 Página 5

Figura 1. Leiomiosarcoma duodenal.

M. ECHENIQUE-ELIZONDO ET AL. – TUMORES MALIGNOS PRIMARIOS DE INTESTINO DELGADO

secuencia de hallazgos operatorios porindicación quirúrgica sindrómica. Las loca-lizaciones de los tumores fueron: Tabla II.Presentaron evidencia de enfermedadmetastásica en el momento de la interven-ción (Tabla III). Pudieron ser tratados quirúrgicamente confinalidad curativa 16/24 (66,6%). (Tabla IV).

curable (2). Los adenocarcinomas, linfo-mas, sarcomas y tumores carcinoidesrepresentan la mayoría de las neoplasiasmalignas del intestino delgado que, en sutotalidad, representan sólo del 1% a 2% detodas las neoplasias malignas gastrointes-tinales (6, 7).La clasificación celular de tumores malig-nos del intestino delgado es (6):1.- Adenocarcinoma(mayoría de casos) 2.- Linfoma primario intestinal (poco

común)generalmente de tipo noHodgkin

3.- Sarcoma (más comúnmente leiomiosar-coma y, rara vez, angiosarcoma o lipo-sarcoma)

4.- Carcinoide 5.- Tumores del estroma gastrointestinal

(6, 8, 9)El carcinoma primario del intestino del-gado se origina de preferencia en el duo-deno (en la vecindad de la papila de Vater)y en el yeyuno. El ubicado cerca de lapapila tiende a ser poliposo; los otros sonulcerados, en general anulares. El tipo his-tológico más frecuente es el adenocarci-noma tubular (10). El carcinoma del intes-tino delgado puede ser una complicaciónrara de la enfermedad de Crohn (11) o dela enfermedad celíaca, duplicacionesintestinales (12) o divertículo de Meckel(13). La existencia de afectación metastá-sica ha sido descrita hasta en el 70% delos casos en el momento del diagnóstico,siendo el adenocarcinoma el más fre-

cuente en producirlo, con afectación linfá-tica mesentérica y hepática (14). Lo mismo sucede en los carcinoides intes-tinales en los que existe una relacióndirecta entre el tamaño tumoral y la exis-tencia de metástasis (ganglionares y hepá-ticas), estando el síndrome carcinoide clí-nico relacionado con dicho procesometastático, sobre todo a nivel hepático.El carcinoide es una neoplasia de célulasendocrinas intraepiteliales. Se localiza, enorden de frecuencia, en: apéndice cecal,íleon, y otros segmentos del tubo gastroin-testinal (15). La mayoría de ellos sonpequeños en el momento del diagnóstico,particularmente en el apéndice cecal,donde constituyen un hallazgo. Cuandomiden menos de 1 cm. en el momento dela extirpación no presentan recidiva nimetástasis (7).Los sarcoma de fibra muscular lisa produ-cen metástasis fundamentalmente porcontigüidad y por vía hematógena, consiembras peritoneales e invasión deestructuras vecinas (16).Los linfomas primarios del intestino del-gado se originan en el tejido linfoide de lamucosa (17). Se trata de linfomas no-Hodgkin, la mayoría de linfocitos B. Sereconocen dos formas principales de lin-foma del intestino delgado: a) Linfoma detipo mediterráneo (frecuente en el MedioOriente y en las costa sudoriente delMediterráneo). Se presenta en regionescon bajo nivel socio-económico, general-

Gac Med Bilbao 2004; 101: 5-9 [12] 6

TIPOS HISTOLOGICOS N %

Adenocarcinoma 10 41,6Carcinoide 3 12,5Linfoma 5 20,8Leiomiosarcoma 3 12,5Liposarcoma 1 4,1Fibrosarcoma 1 4,1Angiosarcoma 1 4,1

TABLA ITipos histológicos

LOCALIZACION DUODENO YEYUNO ILEON

Adenocarcinoma 3 5 2Carcinoide - - 3Linfoma - 1 4Leiomiosarcoma 1 1 1Liposarcoma 1 - -Fibrosarcoma - - 1Angiosarcoma 1 - -

TABLA IILocalización tumoral

ENFERMEDAD METASTASICA AL DIAGNOSTICO N %

Adenocarcinoma 3 5Carcinoide - -Linfoma - 1Leiomiosarcoma 1 1Liposarcoma 1 -Fibrosarcoma - -Angiosarcoma 1 -

TABLA IIIAfectación a distancia en el momentodel tratamient0

N RESECABLES%FINALIDAD CURATIVA

Adenocarcinoma 7 70Carcinoide 1 33,3Linfoma 3 60Leiomiosarcoma 2 66,6Liposarcoma 1 100Fibrosarcoma 1 100Angiosarcoma 0 0

TABLA IVTipo de finalidad de la intervención

No ha sido posible realizar seguimiento alargo plazo a 15 casos por lo que nohemos podido obtener resultados fiablesde supervivencia.

Discusión

Dependiendo de la histología, el cáncerdel intestino delgado es tratable y a veces


Figura 2. Fibrosarcoma ileal.

Figura 3. Linfoma primitivo intestinal.

mente en hombres menores de 30 años.Afecta predominantemente el duodeno oyeyuno proximal, con infiltración extensa odifusa de la mucosa y submucosa: puedemanifestarse clínicamente por malabsor-ción. Citológicamente es un linfoma linfo-plasmocítico; algunos secretan cadena alfade inmunoglobulina A (enfermedad decadena alfa). b) Linfoma de tipo occidental.Afecta a niños menores de 10 años o adul-tos mayores de 40 años. Se presentacomo una masa tumoral, más común en elíleon y se manifiesta clínicamente por obs-trucción y hemorragia.Las neoplasias malignos del intestino del-gado son principalmente (> o = 50%) ade-nocarcinomas, y son más comunes en elduodeno y en el yeyuno que en el íleon.Los carcinomas del intestino delgado pue-den ocurrir sincrónica o metacrónicamenteen sitios múltiples. Los leiomiosarcomas

ocurren con mayor frecuencia en el íleon.Es poco común encontrar un linfomamaligno como una lesión solitaria delintestino delgado. El linfoma maligno pri-mario localizado intestinal es raro.Representa el 5% de todos los linfomas.Se ha determinado su multicentricidad enel 20% de los casos y guarda relacióndirecta en su origen en el tejido linfoidepropio intestinal (18).El Comité Americano Conjunto sobre elCáncer (AJCC ) ha recomendado la clasifi-cación TNM para el stadiaje de éste tipode neoplasias (19).El diagnóstico radiológico es el procedi-miento más comúnmente empleado enaquellos casos de diagnóstico preoperato-rio, habiéndose registrado series que loconsiguen en el 50% de los casos. Laendoscopia es de utilidad en tumores delocalización alta, que permiten apoyar endiagnóstico etiológico mediante biopsiay/o estudio citológico (20). La angiografíaha sido útil en caso de tumores muy vas-cularizados, como el leiomiosarcoma. Laecografía, tomografía axial computadori-zada y la resonancia magnética, si bien tie-nen poco valor en el diagnóstico del tumorprimario son de gran valor para realizarestudios de extensión en los procesosmetastásicos y diferenciar si se trata deun tumor primario intestinal ó afectaciónsecundaria a otros procesos neoplásicosde diferente localización (21).Las complicaciones evolutivas incluyencuadros obstructivos de intestino delgado

–bien mecánica simple, por enfermedadmetastásica local, ó procesos de invagina-ción (22, 23) sobre el núcleo tumoral pri-mario (24), hemorragia digestiva y perfora-ción (25). Como en otras neoplasias malignas gas-trointestinales, la modalidad predominantede tratamiento es la cirugía, cuando laresección es posible, y la curación se rela-ciona con la posibilidad de resección qui-rúrgica completa. La supervivencia generala 5 años para adenocarcinoma resecablees de sólo 20%. La supervivencia a 5 añospara leiomiosarcoma resecable, el sar-coma primario más común del intestinodelgado, es de aproximadamente 50%. Un20% de las lesiones malignas del intestinodelgado son tumores carcinoides, los cua-les ocurren con más frecuencia en el íleonque en el duodeno o el yeyuno y puedenser múltiples.El tratamiento es esencialmente quirúr-gico, con resección tumoral y afectaciónde vecindad si bien es posible realizarla enla mitad de los casos tratados. La resec-ción entero-mesentérica suele ser sufi-ciente en tumores de yeyuno e ileon. Enaquellos de localización duodenal procedi-mientos más amplios, incluyendo la duo-denopancreatectomía cefálica –Kaustch-Whipple– (26, 27) pueden estar indicadas.La localización ileal distal en las proximida-des de la válvula de Bauin son subsidia-rias de hemicolectomía derecha sobre labase de la vascularización ileocólica.Procedimientos derivativos pueden tenersu indicación en tumores metastásicoscon fenómenos obstructivos con fin exclu-sivamente paliativo (28).Solamente los linfomas intestinales sonradiosensibles, por lo que su indicación fun-damental, sola ó combinada con quimiote-rapia puede ser empleada en tumoresmetastásicos irresecables. El resto de lostipos histológicos son radioresistentes.El pronóstico global está influenciado porfactores tales como: extensión local de laenfermedad, grado de invasión linfática,diferenciación celular y la existencia demetástasis a distancia. En resecciones definalidad curativa se obtienen superviven-cias globales en torno al 45%, siendo depeor pronóstico los tumores de estromaconectivo-vascular, adenocarcinomas, ellinfoma ,el leiomiosarcoma y el carcinoide,por éste orden.Considerando los diferentes tipos histoló-gicos las opciones de tratamiento son lassiguientes:Para el adenocarcinoma: a) Para enferme-dad primaria resecable: resección quirúr-gica radical (6). b) Para la enfermedad pri-maria irresecable: desvío quirúrgico de lalesión obstructora radioterapia paliativa.Se encuentran en fase de evaluación clí-


[13] Gac Med Bilbao 2004; 101: 5-9 7



nica: 1. Para la enfermedad primaria irre-secable: pruebas clínicas que evalúanmétodos para mejorar el control local,tales como el uso de radioterapia conradiosensibilizadores con o sin quimiotera-pia sistémica. c) Para la enfermedadmetastática irresecable: pruebas clínicasque evalúan el valor que tienen los fárma-cos anticancerosos nuevos y productosbiológicos (estudios en fase I y II). Para el linfoma primario intestinal: a) Parala enfermedad localizada en la pared intes-tinal (etapa IE): resección quirúrgica solapuede bastar si 12 o más ganglios linfáti-cos son resecados y se demuestra que noestán invadidos. Debe considerarse agre-gar poliquimioterapia. b) En el caso deextensión de la enfermedad a los ganglioslinfáticos regionales: resección quirúrgicaal momento del diagnóstico. La quimiote-rapia de combinación es entonces el trata-miento de elección. c) Para la enfermedadirresecable y extensa: la quimioterapia decombinación es el tratamiento preferido laradioterapia a menudo se emplea parareducir el riesgo de recidiva en la base deltumor. Para el leiomiosarcoma de intestino del-gado: a) Para la enfermedad primaria rese-

cable: resección qui-rúrgica radical. b)Para la enfermedadprimaria irresecable:derivación quirúrgicaen caso de lesiónobstructiva y radiote-rapia complementa-ria. c) Para la enfer-medad metastáticairresecable: cirugíapaliativa, radioterapiapaliativa ó quimiotera-pia paliativa. En el caso de enferme-dad recurrente delintestino delgado: a)Para adenocarcinomametastático o leiomio-sarcoma, no hay unaquimioterapia eficazestándar para adeno-carcinomametastáticorecidivante o leiomio-sarcoma del intestinodelgado. Todos lospacientes deben serconsiderados candida-tos para pruebas clíni-cas que estén evaluando el uso denuevos fármacos anti-cancerosos o produc-tos biológicos enensayos en fase I y II.b) Para la enfermedad

localmente recidivante: • Cirugía • Radioterapia paliativa • Quimioterapia paliativa • Ensayos clínicas evaluando las formas

de mejorar el control local, tales como el

uso de radioterapia con radiosensibilizado-res con o sin quimioterapia sistémica.

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Gac Med Bilbao 2004; 101: 5-9 [14] 8

Figura 4. Invaginación ileo-cólica por linfoma primitivo intestinal localizado.

Figura 5. Pieza de resección. Caso de la Figura 4.


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Nos encontramos ante uno de los más sobresalientes retratos deFelipe II pintado por Antonis Mor, llamado en España Antonio Moro.Nació en Utrecht donde tuvo como maestro al pintor italianizante JanVan Scorel, estableciéndose poco después en Amberes. Protegido porGranvela, es introducido en la corte de Bruselas en 1549. Fue pintorde corte de María de Hungría y de su sobrino Felipe II. En España, encontacto con la rigurosa etiqueta de los Austria, desarrolló las clavesde su inigualable maestría en el género del retrato, llegando a ser elretratista más famoso de su tiempo. También influyó notablemente ensu discípulo Alonso Sánchez Coello, quien realizó algunos magníficosretratos, como el de doña Juana de Portugal conservado en la colec-ción de nuestro Museo.Esta obra retrata a Felipe II (1527-1598) cuando aún era príncipeantes de heredar el trono tras la abdicación de su padre Carlos V en1556. Hay tres ocasiones en las que Moro pudo pintar al futuromonarca, entre 1549 y 1555. Lo más probable es que lo pintase entreabril de 1549 y mayo de 1550, cuando inició su contacto con la cortede los Habsburgo y tal vez coincidió con el príncipe al realizar éste unviaje a los Países Bajos a instancias de su padre el emperador. Felipetendría entonces veintidós años de edad.El príncipe aparece vestido con un rico traje del que asoman las man-gas acuchilladas de seda; lleva en el cuello el Toisón de Oro y a la cin-tura una lujosa espada. Apoya su mano derecha sobre una mesacubierta con un tejido cuyo color se proyecta hacia nosotros. La vesti-menta negra y el fondo neutro, muy oscuro, hacen que se destaque surostro pintado con sutiles veladuras, según la tradición flamenca.Felipe, aparece como un aristócrata y distinguido joven y se dirige alespectador con una mirada incisiva y un tanto inquietante. Moro des-taca por captar en sus retratos la psicología de los personajes repre-sentados pero sobre todo, porque logra transmitir la sensación de vidacomo ningún artista. La inscripción que presenta, con el nombre delartista, es posterior a la fecha de realización de la obra.

Antonio Moro (Anthonius van Dashort). Utrecht, Holanda, c. 1516/1520-Amberes, Bélgica, 1576/1577RETRATO DE FELIPE II, c. 1549-1550Óleo sobre roble, 107,5 x 83,3 cmInscripción en la parte superior izquierda: Phillip 2ª, King of Spain. / Ant More. Pt

Adquirido en 1992

Comentario artístico

BILBOKO ARTE EDER MUSEOAMUSEO DE BELLAS ARTES DE BILBAOMuseoko Plaza, 2 - Tel.: 944 396 137

Internet: www.museobilbao.com



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ANUNCIOSCHERINGPLOUGH[16]


Introducción

Podemos definir como urgencias aquellassituaciones agudas que requieren una actua-ción médica rápida y no demorable, bienpara diagnóstico, bien para tratamiento.En Oncología, más que en otros casos, laconsulta urgente suele venir determinadapor la percepción subjetiva del paciente yfamilia ante síntomas nuevos o variaciónen los ya existentes. Esa subjetividad nos puede llevar a losdos extremos: no consultar ante situacio-nes urgentes y graves, o consultar repeti-damente ante el mínimo motivo.En la valoración inicial, si se conoce laexistencia subyacente de una neoplasia sedeberá individualizar, teniendo en cuentatodos los datos al alcance de la mano enese momento acerca del tumor, acerca delpaciente y acerca del tratamiento antitumo-ral realizado o en desarrollo. De la interac-ción de los tres parámetros se elegirá lapauta individual para ese paciente, ni másni menos agresiva de lo indicado. Es decir,la decisión de medidas más o menos heroi-cas tienen que apoyarse en datos como siel tumor está activo o en remisión, si laintención del tratamiento es curativa opaliativa, si ya falló alguna línea de trata-miento antitumoral, o si el paciente tieneenfermedades concomitantes graves.También puede no estar diagnosticado elcáncer subyacente, y bien debutar en eseepisodio o incluso, no tener nada que verla consulta urgente con ese cáncer noconocido. Si se conoce la existencia de un cáncer yla consulta urgente es debida a él, esta-mos ante una manifestación de la historianatural de ese cáncer. Es el caso delpaciente con cáncer de pulmón ya tratadoque consulta por disnea o dolor no contro-lado, o el paciente con cáncer de riñón noresecable que consulta por hematuria.

Si no se conoce la preexistencia de cáncery la consulta se debe a él, estaremos anteel síntoma de debut, lo cual exige altogrado de sospecha para llegar al diagnós-tico en situaciones urgentes. Es el caso dela compresión medular de debut en unpaciente que tenga un solapado cáncer depróstata o de pulmón no conocido, o elcaso del paciente al que una hematemesislleve a diagnosticar un cáncer de estómago.También puede darse que aún teniendo elpaciente un cáncer diagnosticado, la con-sulta urgente no se deba a él, y sí a compli-caciones de los tratamientos, por ejemplo,una hemorragia digestiva por gastritisaguda en paciente polimedicado, o a veces,sin relación, como apendicitis, episodiosvasculares agudos coronarios o cerebrales. Por último, algunas veces, la consulta porotro motivo lleva al descubrimiento casualde una neoplasia, por ejemplo, relativa-mente frecuente, en pacientes con cáncerde riñón silente hallado en una exploraciónde imagen abdominal indicada por otromotivo (tabla 1).Las situaciones clásicas de urgencias enOncología las podemos clasificar por apa-ratos y sistemas. A continuación esboza-mos algunos datos de las urgencias máscomunes cardiovasculares, respiratorias,gastrointestinales, urológicas, ortopédi-cas, neurológicas y metabólicas.

Cardiovasculares

Nos referiremos brevemente a la enferme-dad coronaria, el taponamiento, el fallo

cardíaco, las valvulopatías, las endocardi-tis, las arritmias y bloqueos, y las trombo-sis (1).• Enfermedad coronaria: Muchas vecespasa desapercibida entre el cortejo de sín-tomas de un paciente con cáncer. Muchospacientes presentan causas típicas paradesarrollarla, como tabaquismo, hiperlipi-demia, hipertensión arterial o diabetesmellitus. Otras veces se añade el efectode los tratamientos, como la radioterapiaen área precordial, con latencias a vecesde hasta 15-20 años, o citostáticos rela-cionados con espasmo coronario, como el5fluoro-uracilo. A la hora de plantear el tra-tamiento, común con la enfermedad coro-naria de pacientes sin cáncer, se debeindividualizar según la gravedad del episo-dio agudo coronario y el pronóstico de laneoplasia en ese paciente. Según eso, seindicarán betabloqueantes, inhibidores dela ECA, antiplaquetares, analgesia,soporte hemodinámico, cateterismo oincluso otras medidas quirúrgicas de deri-vación.• Taponamiento cardíaco: Puede cursar demanera más o menos aguda con síntomasneurológicos o torácicos, simulando unfallo cardíaco. Muchas veces la afectacióntumoral pericárdica cursa silente, y sueleser un evento que ocurre en un contextopreterminal. La clínica típica, con pulsoparadójico, distensión venosa cervical,tonos apagados, roce pericárdico, crepi-tantes, hepato-esplenomegalia o ascitispuede orientar. Entre los tumores que locausan están el cáncer de pulmón, cáncer

REVISIÓN

Urgencias en oncologíaUrgencies in oncology

R. Barceló, A. Muñoz, P. Rodríguez§, T. Pérez.

Servicio de Oncología MédicaHospital de Cruces. Osakidetza. Barakaldo. Bizkaia§ Médico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria

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URGENCIA DEBIDA AL CANCER CONSULTA POR OTRO MOTIVO

Cáncer ya diagnosticado HISTORIA NATURAL INTERCURRENCIACáncer no conocido DEBUT HALLAZGO CASUAL

HISTORIA NATURAL: Individualizar el tratamiento urgente según el tumor, el paciente, el tratamientoantineoplásico y la urgencia actualINTERCURRENCIA: Ponderar más el episodio agudo, y valorar las posibilidades de volver a la situación clínicaprevia al episodioDEBUT: Exige un alto índice de sospecha para anticiparse a la aparición de complicaciones HALLAZGO CASUAL: Prima resolver el cuadro agudo, independiente del tumor.

TABLA 1Causa de consulta urgente y diagnóstico de cáncer

Correspondencia.Dr. R. BarcelóServicio de Oncología MédicaHospital de CrucesOsakidetza-Servicio Vasco de Salud48960 Barakaldo. BizkaiaRecibido: 09-04-02Aceptado: 05-05-03

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R. BARCELÓ ET AL. - URGENCIAS EN ONCOLOGÍA

de mama, leucemias, linfomas o mela-noma. Se diagnostica con estudios deimagen, típicamente con ecocardiograma.El tratamiento mejor es el de la neoplasiade base, si es posible. La evacuación pordrenaje subxifoideo, las instilaciones concitostáticos o sustancias esclerosantes, laventana pericárdica o la pericardiectomíasubtotal en casos seleccionados puedenofrecer beneficio sintomático frecuente, aveces mantenido en el 85% de los casos alos seis meses (2). • Fallo cardíaco: Además de los factorespredisponentes para miocardiopatía, comola hipertensión arterial evolucionada, secitan factores específicos en algunas oca-siones, como la toxicidad acumulativa porantraciclinas o la necrosis miocárdica porciclofosfamida a dosis altas La valoraciónserá clínica –taquicardia, tos, galope, ede-mas, oliguria- y de fracción de eyección porgammagrafía o ecocardiografía. El trata-miento, con inotrópicos, diuréticos, etc...• Arritmias y bloqueos: Los transtornos delritmo, a veces en relación con el trata-miento citostático, como el paclitaxel, sediagnostican con el trazado electrocardio-gráfico y se tratan con medicación comodiltiazem, amiodarona, betabloqueantes,verapamil, anticoagulantes, cardioversión,o inserción de marcapasos provisional odefinitivo, según los pronósticos individua-les.• Trombosis: Es clásica la predisposiciónde cánceres como el de páncreas, estó-mago, colon, pulmón u ovario a desarrollartrombosis profundas venosas. Un 10-15%de los pacientes con cáncer desarrollatrombosis, y en un 3% los casos de trom-bosis venosas idiopáticas se declara uncáncer en los seis meses siguientes.También las situaciones de postoperatorioo encamamiento, coagulopatías, trata-mientos hormonales, o infecciones puedenpredisponer. El tratamiento anticoagu-lante, y en trombosis agudas arteriales, latrombectomía, pueden dar alivio y prevenirtrombosis recurrentes.En raras ocasiones se podrán presentarvalvulopatías o endocarditis, siendo típicasaunque infrecuente, las debidas a aminasbiológicas por tumor carcinoide.

Respiratorias

Obstrucción de laringe, tráquea y bron-quios, síndrome de vena cava superior,hemoptisis, trombo-embolismo pulmonar,e infiltrados pulmonares (3).• Obstrucción de laringe, tráquea y bron-quios: La causa más frecuente es la afec-tación tumoral directa de la vía respiratoriaa dichos niveles. El tratamiento específico

antitumoral de cada situación es lo ideal;cuando no es factible o ya se ha agotado,las medidas sintomáticas locales conlaser o endoprótesis autoexpandibles, eloxígeno, la morfina y los esteroides, pue-den mejorar algo la calidad de vida.• Síndrome de vena cava superior: La del-gada pared de la vena cava superior lahace susceptible de compresión por el cre-cimiento de estructuras vecinas. En el95% de los casos la causa será un cáncerde pulmón o un linfoma, seguido de cán-cer de mama. El tipo histológico de cáncerde pulmón más frecuentemente implicadoes el microcítico. A veces, la causa seráno maligna, infección granulomatosa,bocio, aneurismas aórticos o mediastinitisfibrosante. La clínica dependerá de la velocidad deinstauración, del desarrollo de flujo colate-ral y de la presencia de válvulas venosascompetentes que limiten el reflujo venosoa SNC. Los síntomas incluyen disnea,dolor torácico, tos, disfagia, cefalea o con-vulsiones. Se puede objetivar hinchazónde cara, cuello y brazos, distensiónvenosa, cianosis o disfonía. En ausenciade clínica neurológica o de obstrucción tra-queal se puede demorar el tratamientohasta la obtención de una muestra diag-nóstica, si se carece de ella. El trata-miento específico de la neoplasia seapoya además en el uso de esteroides ydiuréticos. La paliación con medidas loca-les como prótesis expansibles da aliviorápido, en uno o dos días, en el 65-100%de los casos, con recurrencias en el 4-45%. En un 30-50% de los casos hay trom-bosis asociada, y se aconsejan trombolíti-cos y retirada de catéteres, si la trombosisestá en relación con catéter (4).• Hemoptisis: Suele deberse a bronquitis,carcinoma broncogénico, tuberculosis oneumonía, fundamentalmente por aspergi-llus. La hemoptisis masiva, definida comosangrado a un ritmo que comprometa lavida o más 600 mL en un periodo de 24horas, ocurre en un 3-5% de las veces. Serelaciona sobre todo con carcinoma epider-moide, cavitado, y de localización central.Suele ir precedida de sangrados menosaparatosos en las semanas anteriores. Eltratamiento conservador se basa en seda-ción moderada, antitusígenos y decúbitolateral sobre el lado sangrante. La bron-coscopia, flexible o sobre todo, rígida, lairradiación y el láser, los taponamientosendobronquiales, la embolización de laarteria bronquial, la resección quirúrgica,son opciones con utilidad variable a cortoy a largo plazo, entre el 50 y el 100%, conriesgos y mortalidad que en el caso de lacirugía puede llegar a ser del 50%, y quehabrá que individualizar en cada paciente.

• Trombo-embolismo pulmonar: Compli-cación de la trombosis venosa profunda,se sospechará en casos de crisis de dis-nea brusca o dolor torácico no explicados.La prevención con heparina de bajo pesomolecular reduce la incidencia. El diagnós-tico se hace por angiografía o por TAC heli-coidal y el tratamiento con anticoagulaciónes seguro y efectivo. En caso de embo-lismo masivo, con inestabilidad hemodiná-mica, la mortalidad es del 85% en las seisprimeras horas. Es una de las pocas indi-caciones de trombolíticos, aunque con unriesgo aumentado de hemorragia, y en lapráctica, pocos pacientes con cáncer ensituación de embolismo masivo se benefi-cian de dicho tratamiento • Infiltrados pulmonares: Más o menossintomáticos, los infiltrados pulmonaresen pacientes con cáncer pueden ser infec-ciosos, yatrogénicos, por bleomicina,BCNU o mitomicina C, neoplásicos, mixtoso no relacionados con el caso, como porejemplo, una sarcoidosis concomitante, ouna artritis reumatoide.El tratamiento, en relación con la insufi-ciencia respiratoria, podrá ser empírico,incluyendo antibióticos, cubriendo pneumo-cistis carinii y citomegalovirus, esteroides,oxígeno, etc., podrá requerir otras vecesestudios diagnósticos invasivos comobroncoscopia o biopsia pulmonar, y rarasveces, medidas de soporte vital con venti-lación artificial si se prevé que el cuadropuede ser reversible.

Gastrointestinales

Los pacientes con cáncer consultan confrecuencia por problemas gastrointestina-les, y con mucha frecuencia, la causa dedichas alteraciones no es la neoplasia.Consideraremos brevemente la hemorragiadigestiva alta, la hemorragia digestivabaja, el íleo, la perforación y el fallo hepá-tico (5).• Hemorragia digestiva alta: El sangradodigestivo alto es muy frecuente en losenfermos de cáncer, si bien sólo en un15% de los casos la causa es la neoplasiadirectamente. Se debe sobre todo a cau-sas benignas: gastritis hemorrágica, úlcerapéptica, varices esofágicas, desgarros deMallory-Weiss y esofagitis. Se diagnosticapor endoscopia en el 90-95% y suele serautolimitada en el 80-85%. El tratamientopuede incluir soporte transfusional y medi-das locales como escleroterapia. El pro-nóstico depende de la naturaleza de lalesión sangrante, la edad y las enfermeda-des concomitantes, la severidad del san-grado y su evolución. Aunque el criterio deoperar se individualizará a cada caso, la

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cirugía se recomienda reservarla a pacien-tes inestables que tengan un pronósticode supervivencia basal de más de dosmeses.• Hemorragia digestiva baja: En más del90% de los casos es autolimitada y raravez grave. Su riesgo aumenta con la edad,y se suele deber a patología benigna comodiverticulosis, angiodisplasia, pólipos,isquemia, colitis infecciosa, coagulopatía,o patología anorectal. A veces se debe asangrado alto con tránsito acelerado. Esraro que se requieran medidas de soportee invasivas.• Íleo, obstrucción: En pacientes graves,son frecuentes la gastroparesis y el íleode intestino delgado sin obstrucción. Sepresenta con abdomen distendido, timpá-nico, en relación con sepsis, ventilaciónmecánica, narcóticos, fenotiacinas o alte-ración de electrolitos. El tratamiento corri-giendo los electrolitos, la sonda nasogás-trica y la reducción de medicacionespueden resolver el cuadro. A veces se pro-duce íleo de intestino grueso, o pseudo-obstrucción colónica aguda, con riesgo deperforación sobre todo si el ciego se dis-tiende más de 14 cm. La descompresióncon colonoscopia puede dar alivio tempo-ral en el 80% de los pacientes, pero escomún la recurrencia. Entre el 20 y el 40% de los pacientes concáncer desarrolla una obstrucción intesti-nal, pero en un tercio, la causa esbenigna. Puede deberse a hernias, bridas,sobre todo en intestino delgado, o a neo-plasia, sobre todo en intestino grueso.Entre los tratamientos se considerará lacirugía, resolutiva o derivativa, y otrasmedidas más o menos paliativas, segúnlas situaciones.• Perforación: En casos de intenso dolorabdominal se tendrá en cuenta su posiblepresencia. A nivel de esófago la mayoríason iatrogénicas, y pueden cursar condolor, fiebre, enfisema, dolor cervical, dis-fagia, enfisema subcutáneo y derramepleural. El tratamiento, dependiendo deltamaño del desgarro y de la situación deltumor y del paciente podrá ser conserva-dor, con reposo digestivo, nutrición paren-teral y aspiración nasogástrica, antibióti-cos de amplio espectro, o agresivo condrenaje, reparación quirúrgica o una próte-sis expandible. La perforación gástrica,con dolor abdominal, nauseas y fiebre, sesuele relacionar con ulcus o neoplasiasgástricas. La mayoría requiere cirugía ade-más de antibióticos, antagonistas antiH2 ysonda de aspiración. Las perforaciones deintestino delgado ocurren sobre todo enduodeno, y pueden ser yatrógenas, porneoplasia, divertículos, ulcus, infección,isquemia, o enfermedad inflamatoria intes-tinal. Las de colon son debidas a neopla-

sia o a divertículos y requieren todasexploración quirúrgica si no mejoran contratamiento conservador, la perforación esgrande o hay signos de peritonitis. • Fallo hepático: Puede deberse a enfer-medades virales, a reacciones idiosincrási-cas a drogas, a toxinas, incluidas vitami-nas, remedios a base de hierbas oproductos dietéticos, a fallo cardiovascu-lar, o a trastornos metabólicos. Es pocofrecuente en situaciones de metástasis,aunque puede aparecer tardíamente. Laobstrucción de vía biliar con ictericiapuede mejorar con drenaje externo ointerno. Según las situaciones se podráofrecer tratamiento de soporte, dieta sinproteínas, lactulosa y neomicina. Es impro-bable poder ofrecer medidas agresivascomo el transplante hepático a este grupode pacientes.

Urológicas

Hematuria, obstrucción, infección• Hematuria: Debida a distintas causas,puede provenir de diferentes niveles delaparato urinario. El riñón puede sangrarpor hipernefroma o por malformacionesarterio-venosas renales o por angiomioli-poma renal. La vejiga por cistitis hemorrá-gica quimioinducida, radioinducida o viral.También puede haber de base alteracio-nes de la coagulación como trombopenia ocoagulación intravascular diseminada, y aveces concurre más de un factor. La pato-logía prostática benigna o tumoral tambiénpuede causar sangrado en orina. El diag-nóstico se dirigirá a detectar el punto y lacausa del sangrado, y según ello se indi-cará el tratamiento conservador o agresivosegún proceda.• Obstrucción: Los uréteres se puedenobstruir por afectación tumoral directa,desde ganglios retroperitoneales, o pélvi-cos, o raramente, por metástasis en elpropio uréter. El 70% se debe a primariosgenito-urinarios, cervix, vejiga o próstata.El resto, a mama, gastrointestinales o lin-foma. A veces, la causa es benigna, fibro-sis tras los tratamientos de cirugía y radio-terapia. El tratamiento derivativo esfactible, pero habrá que sopesarlo en elcontexto del pronóstico del paciente. Laretención urinaria y la obstrucción al flujode salida de la vejiga puede ser por medi-cación, por tumoración, por estenosis ure-tral o por hiperplasia benigna de próstata.Inicialmente se descomprimirá con sonda,posteriormente se evaluará si procedenmedidas más agresivas. • Infección: Muy a menudo en relación consondas de orina, a veces por sobreinfec-ción de tumores de la esfera urológica, por

cálculos en vía urinaria, en ocasiones enpacientes inmunosuprimidos o neutropéni-cos, se considerarán todos estos factoresa la hora de plantear una estrategia de tra-tamiento.

Ortopédicas

• Fractura patológica: Requieren preven-ción con cirugía de soporte y tratamientolocal agresivo para aliviar el dolor y restau-rar la estabilidad del esqueleto, ademásde filiar la estirpe histológica, si se desco-nocía previamente la existencia de untumor. Se considerará además la posibili-dad de que sea un primario de hueso.Ante fracturas, como regla general seestima que merece la cirugía una fracturade fémur si la supervivencia esperadaexcede el mes, y una fractura de huesosque no son de carga si la supervivenciaexcede los tres meses. Se actuará enlesión lítica dolorosa que afecte a más del50% de la sección ósea, lesión cortical demás de 2,5 cm, o una lesión que sigadolorosa tras la RT. A veces la RT podráser el tratamiento de elección, en ausen-cia de desplazamiento y en tumores sensi-bles como mieloma o linfoma. Los tumores que causan fracturas patoló-gicas con mayor frecuencia son el cáncerde mama, el de próstata, el de riñón y elde pulmón. Se tendrá en cuenta tambiénla posibilidad de tratamiento antineoplá-sico y la analgesia en cada caso.

Neurológicas

• Compresión medular: Urgencia típica,sobre todo por afectación epidural. Lacompresión epidural puede deberse tam-bién a absceso, hematoma, hernia discal,hemangioma vertebral. Los procesos intra-medulares pueden ser metástasis, abs-ceso, hematoma o siringomielia. La mielo-patía, por radiación, por quimioterapiaintratecal o paraneoplásica. Tambiénpuede haber aracnoiditis o metástasis lep-tomeníngeas. La clínica se suele iniciarcon dolor, entre horas y meses antes deotros síntomas neurológicos. Típicamenteluego aparece debilidad, más marcada pro-ximalmente, que puede progresar a para-plejia, con nivel sensitivo y disfunciónautonómica.El diagnóstico se basa en la resonanciamagnética. La mayor parte de las veces lalesión es en una vértebra torácica aunquepuede haber afectación en múltiples pun-tos. El tratamiento urgente se basa en cor-ticoides, radioterapia, y a veces citostáti-cos y hormonas y ha de ser rápido para


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prevenir o corregir déficits motores que norevierten una vez establecidos. La cirugíase reserva a los casos en los que es nece-sario determinar la estirpe histológica dela masa compresiva, hay inestabilidad ocompresión ósea, o la zona ya ha sidoradiada anteriormente (6).• Hipertensión intracraneal: Debida aefecto masa intracraneal o a obstruccióndel flujo de líquido cefalo-raquideo. Entrelas causas están las metástasis cerebra-les, la hemorragia, la trombosis de senosvenosos, la meningitis, los traumatismos,los infartos o los abscesos. El cuadro clí-nico suele cursar con dolor y se debenbuscar signos de herniación como altera-ciones de consciencia, papiledema, ano-malías pupilares, movimientos ocularesanormales, nauseas y vómitos, o rigidezcervical. Tardíamente pueden aparecerhipertensión arterial y bradicardia. Tras laevaluación con estudios de imagen, sobretodo RMN, se plantea el tratamiento conhiperventilación en paciente sedado e intu-bado, manitol y esteroides. A veces sepuede considerar la cirugía como por ejem-plo en evacuación de hematomas o absce-sos, resección de metástasis o ventricu-lostomía. Las medidas de emergenciaofrecen un beneficio temporal, que sevalorará consolidar con tratamiento especí-fico, como radioterapia en metástasis,antibióticos en infecciones, plaquetas enhemorragias en paciente con trombopenia,o anticoagulación en trombosis de senosvenosos. • Convulsiones: El estatus epiléptico, defi-nido como más de 30 minutos de activi-dad convulsiva continuada o dos o másconvulsiones sin recuperar la concienciadel todo, constituye una emergencia querequiere diagnóstico y tratamiento sindemora. De hecho se recomienda pararcuanto antes las convulsiones, ya que eldeterioro neurológico se relaciona con laduración del estado convulsivo. Entre lascausas están la infiltración tumoral delSNC, cerebral o meníngea, condicionesmetabólicas como hiponatremia, hipomag-nesemia, hipoxia, hipocalcemia, hipogluce-mia o hiperglucemia, infarto cerebral,hemorragia, infecciones (listeria, citomega-lovirus, herpes, criptococo, aspergillus,candida, toxoplasma), o toxicidad de medi-cación (metotrexato, citarabina, alcaloidesde la vinca, interferón, opioides, antieméti-cos o antibióticos) o de la radioterapia. Eltratamiento, según las pautas cronológi-cas del grupo de trabajo sobre estatus epi-léptico de la Fundación Americana deEpilepsia, se inicia con el soporte cardio-pulmonar necesario, la toma de muestrassanguíneas y la canalización venosa, seaporta glucosa y oxígeno, y progresiva-mente lorazepam o diazepam, y de ser

necesario fenitoína, fenobarbital hasta lle-gar a intubación, ventilación asistida,anestesia general con pentobarbital, mida-zolam o propofol si en una hora no se hacontrolado el cuadro (7).• Hemorragia: Las causas más comunesson metástasis, trombocitopenia y leucos-tasis. La hemorragia hipertensiva, comúnen la población general, se ve raramente.Los tumores que sangran con mayor facili-dad son melanoma, coriocarcinoma y cán-cer de riñón, si bien las metástasis decáncer de pulmón, aunque no tienden a lahemorragia, son la causa más frecuentede hemorragia intrametastática, por suelevada incidencia. Las leucemias agudas,sobre todo las mieloides, la trombopeniapor debajo de 10.000 plaquetas/microli-tro, la policitemia, las discrasias de célu-las plasmáticas, y la leucocitosis de másde 100.000 / microlitro en leucemia mie-loide aguda o de 400.000 /microlitro enlinfoide, también pueden cursar con san-grado.El tratamiento incluye soporte respiratorioy prevención de la aspiración de vía diges-tiva, tratamiento de la hipertensión, de lacoagulopatía y de la elevación de presiónintracraneal. En algunos casos puedeestar indicada la cirugía.

Metabólicas

• Lisis tumoral: Puede provocarla el trata-miento antineoplásico de tumores muysensibles, pero también puede ocurrirespontáneamente en tumores de muyrápido crecimiento. Se caracteriza porhiperuricemia, hiperpotasemia, hiperfosfa-temia, hipocalcemia, azotemia y fracasorenal. Son situaciones de riesgo de su desarrollolos linfomas y leucemias, los tumores conafectación masiva retroperitoneal, intra-abdominal o mediastínica, la elevación deLDH o la leucocitosis, la oliguria y la fun-ción renal alterada. Se recomienda hiperhi-dratación, eliminación de úrico con allopu-rinol o con rubicase, alcalinización. Encuanto al tratamiento se dirige a corregirlos trastornos metabólicos y a mantener lafunción renal.• Hipercalcemia: Es muy frecuente, entreel 10 y el 20% de todos los pacientes concáncer la presentan. Los tumores máscomúnmente asociados son cáncer demama, pulmón, mieloma, linfomas, tumo-res ORL, de tracto urinario, e hiperne-froma. La clínica suele ser inespecífica,con astenia, anorexia, nauseas, estreñi-miento, poliuria, polidipsia, clínica neuroló-gica que puede llegar al coma y deshidra-tación que puede llevar a fracaso renal. El

tratamiento específico del tumor subya-cente resuelve la hipercalcemia, pero ade-más son necesarias hidratación, furose-mida, y pueden ser útiles los bifosfonatosy la calcitonina, y a veces, el nitrato degalio y en situaciones excepcionales, ladiálisis (8). • Hiponatremia: Los estados edematosos,la depleción de volumen o la secreción ina-decuada de ADH pueden llevar a hipona-tremia. Los primeros se dan en hepatopa-tías, insuficiencia cardíaca, ascitis, conexceso de aporte y frecuentemente oligu-ria. La depleción de volumen se suele daren diarrea, sangrado, vómitos o acumula-ción de líquido en tercer espacio. Tambiéncursa con oliguria y con hiponatremia enorina. Otras causas de hiponatremia sonlas pérdidas renales de sodio. Debidas atóxicos como el cisplatino, a insuficienciasuprarrenal o a hemorragia cerebral, nocursan con oliguria y en orina hay hiperna-tremia. La secreción inadecuada de ADH cursacon retención de agua y pérdida de sodioen orina, sin edemas. La causa puede sertumoral, como el cáncer de células peque-ñas de pulmón, pero también puededeberse a enfermedades del sistema ner-vioso, patología pulmonar o drogas comola morfina o la ciclofosfamida. Cursa conanorexia, astenia y malestar, síntomasneurológicos, que pueden llegar a convul-siones y coma. El tratamiento de la hiponatremia con ede-mas se basa en restricción de sodio yagua. A la inversa, si la hiponatremia espor depleción de volumen extracelular serepondrá salino isotónico y se corregirá eldéficit de potasio. En el SIADH asintomá-tico se restringe el agua. Si hay clínicaneurológica se añade salino hipertónicocon o sin furosemida y/o demeclocilinapara elevar lentamente el nivel de sodio,10-15 mEq al día, para evitar el edemacerebral. El tratamiento causal puederevertir el síndrome (9). • Acidosis láctica: Se suele asociar a hipo-perfusión e hipoxia tisular, como ocurre ensituaciones de sepsis o de shock, fallocardíaco o anemia severa. También se hadescrito en alcoholismo, diabetes mellituso cánceres con afectación extensa hepá-tica, linfomas o leucemias. Cursa con ele-vación del lactato y aumento del anióngap. El tratamiento antineoplásico revierteel cuadro. • Diabetes mellitus: Se presentan confrecuencia en los pacientes con cáncertanto intolerancia a la glucosa como todotipo de transtornos relacionados con dia-betes mellitus, sobre todo no insulindependiente. Esto se debe sobre todo ala alta frecuencia de la enfermedad en lapoblación de mediana y avanzada edad y

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por el uso de corticoesteroides sistémi-cos en pacientes con cáncer. En general,el tratamiento será similar al de todos losdiabéticos, pero a menudo, con unamenor importancia del control estricto sino tiene expresión clínica, y procurandoresolver sobre todo las complicacionesque afecten a la calidad de vida en elcorto plazo.

Conclusión

Ante toda consulta urgente de cualquierpaciente se valorará si puede haber uncáncer subyacente, sobre todo en enfer-mos que tengan dolor dorsal, con o sinsíntomas neurológicos, buscando diagnos-ticar pronto la compresión medular y pre-venir sus consecuencias. En pacientes conclínica grave, mal definida se buscaránalteraciones metabólicas o hidroelectrolíti-cas que explique el cuadro. Los pacientes con cáncer consultan confrecuencia de manera urgente. En generalla toma de decisiones se tiene que basaren la situación pronóstica de la neoplasiasubyacente para adecuar la agresividad

de las medidas de soporte y resucitación,pero dada la mejoría de resultados en eltratamiento de ciertos cánceres, aconse-jamos una actitud intervencionista siem-pre que quepa la duda de si el pacienteparece tener antes del episodio urgenteuna supervivencia aproximada de variosmeses, con cierta calidad de vida (temaque es extremadamente subjetivo). Enconcreto, las urgencias digestivas seaconseja enfocarlas como en los pacien-tes sin cáncer, ya que con mucha fre-cuencia son ajenas a la neoplasia subya-cente. También aconsejamos los tratamientosmedicamentosos de inicio, como esteroi-des, analgésicos, diuréticos, antibióticos,insulina, anticonvulsionantes, antiarrítmi-cos, según se necesite, para ver comoevoluciona la situación, mientras sesopesa la indicación de actitudes másagresivas, como soporte respiratorio, vaso-presores, punciones, marcapasos. La deci-sión de proceder a intervenciones de ciru-gía mayor requiere tener los datoscompletos de diagnóstico y pronóstico delpaciente (salvo situaciones excepcionalesextremas).


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DR. JOSÉ CARRASCO PÉREZ-PLAZA(1850-1942)

Nace en Toledo en 1850, muere en Bilbao en 1942 a los 92 años. De carrera brillantísima, interno y profe-sor agregado en San Carlos. Premio extraordinario de Alfonso XII. Presenta una tesis doctoral en Madrid en30-6-1877, titulada “De la Anestesia en Cirugía”. Con aportaciones personales sobre el éter y el cloroformo.Cirujano Director en el Hospital de Achuri, pasa después en 1908 al Hospital de Basurto. Por iniciativa delDr. D. Carmelo Gil Gorroño, se funda el 19 de enero de 1895 la “Academia de Ciencias Médicas de Bilbao”,siendo designado su primer Presidente hasta 1896.

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M. LÓPEZ-HOYOS ET AL. – ANTIGENICIDAD DE PROTEINAS RECOMBINANTES

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PAGINA 25FICHA TECNICASUTRIL

00-antigenicidad proteinas 8/5/06 16:21 Página 19

La aplicación de la biotecnología en Medi-cina ha experimentado un desarrolloespectacular en los últimos años. Ejem-plos de máxima actualidad son la terapiagénica y el empleo de células madre toti-potenciales en terapias celulares y tisula-res, potenciados todos ellos por el desa-rrollo del Proyecto del Genoma Humano(1,2). Otros casos más conocidos y deaplicación práctica más extendida son lasproteínas, especialmente los enzimas, losfactores de crecimiento y los anticuerpos(Acs) monoclonales. El mayor empleo delas proteínas se debe en parte al progresoen el conocimiento de sus funciones y a lacapacidad de producir proteínas recombi-nantes (3). Estas proteínas no sólo sepueden fabricar a gran escala, sino que esposible diseñar proteínas con propiedadesmejoradas de forma específica para alcan-zar el efecto perseguido como, por ejem-plo, los Ac quiméricos o humanizados (4).El uso extendido de las proteínas recombi-nantes es paralelo al desarrollo simultá-neo de dianas diagnósticas y terapéuticasmotivado por el mejor conocimiento de lasfunciones de las proteínas, gracias a lagenómica y la proteómica (5). Sinembargo, esta tecnología y el conoci-miento derivado de ella se adelantanmuchas veces a la redacción de las leyes,por lo que su aplicación ocasiona múlti-ples problemas éticos (6).Por otro lado, la producción de forma indivi-dual de las proteínas recombinantes ori-gina muchos problemas de consistenciadel producto y cambios en la manufactura.Todo ello puede dar lugar a problemas deinmunogenicidad, a los cuales no se lespresta atención en principio, dado que elobjetivo perseguido suele ser reemplazar lafunción de una proteína deficitaria o no fun-cionante (7). De hecho, son escasos los

trabajos publicados que investiguen lacapacidad inmunogénica de las proteínasrecombinantes empleadas en terapéutica(8,9). A lo sumo, sólo se demuestra la pro-ducción de Acs dirigidos frente a dichasproteínas. Estos Acs pueden tener capaci-dad neutralizante o inhibitoria de la funciónproteica, aunque en otras muchas ocasio-nes no tienen ningún efecto. No obstante,no hay prácticamente artículos en los quese demuestre donde reside la capacidadinmunogénica de la proteína recombinantecuando induce la producción de Acs.Con el término de inmunogenicidad sedescribe la capacidad que tiene una molé-cula de inducir una respuesta inmunitaria.Los elementos específicos del sistemainmunitario originados como consecuenciade esa respuesta reconocerán dichasmoléculas inductoras, conocidas comoantígenos. Como norma general, cualquiermolécula puede ser antígeno, es decir, serreconocida por los elementos del sistemainmunitario. Sin embargo, no todos losantígenos son inmunógenos, es decir, nodesencadenan una respuesta inmunitaria.Además, hay antígenos que son excesiva-mente pequeños para inducir este tipo derespuestas por sí solos. Necesitan unirsea otra molécula de mayor tamaño, denomi-nada “carrier” o transportador. Ese antí-geno, que es inmunógeno únicamentecuando se une a un transportador, sedenomina hapteno (10). En el caso de lasproteínas recombinantes, algunas de ellasserán inmunógenas mientras que otrasserán únicamente antígenos sin capacidadde generar una respuesta inmunitaria(Figura 1).Atendiendo a la inmunogenicidad de lasproteínas recombinantes, las podemosdividir en vacunas y proteínas sustitutivas(enzimas y factores de crecimiento). En elprimer caso, la inmunogenicidad es elobjetivo buscado (11). Por el contrario, conlas proteínas sustitutivas la inmunogenici-dad es un efecto adverso que puede alte-rar el efecto sustitutivo perseguido conellas (12).La presente revisión pretende analizarcuando una sustancia recombinante es

inmunógena y qué factores distintos a lamolécula por sí misma contribuyen en lainducción de una respuesta inmunitaria.Gran parte de los datos se referirán a losantígenos convencionales debido a laescasez de trabajos referidos a las proteí-nas recombinantes.

Factores determinantes de lainmunogenicidad de una proteínarecombinante

Existen tres tipos de factores que puedencontribuir a la inducción de una respuestainmunitaria por parte de una molécularecombinante (8):• Factores propios del antígeno: filogenia,

diferentes patrones de glicosilación, con-taminantes, etc.

• Factores intrínsecos del huésped: gené-ticos, infecciones concomitantes, etc.

• Factores relativos a la administración delantígeno: dosis, ruta de administración,duración del tratamiento, intervalo entredosis, etc.

Además, es probable que en el caso delas proteínas recombinantes participenotros factores desconocidos hasta elmomento y que sean propios de este tipode moléculas.

REVISIÓN

Antigenicidad de las proteínas recombinantesAntigenicity of recombinant proteins

M. López-Hoyos*, G. Fernández-Fresnedo**, H. López-Escribano*, A.L.M. de Francisco**

*Servicio de Inmunología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Servicio Cántabro de Salud. Santander**Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Servicio Cántabro de Salud. Santander

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Correspondencia:Dr. Marcos López HoyosServicio InmunologíaHospital Universitario Marqués de Valdecilla39008. SantanderTfno./Fax: 942203453Correo electrónico: [email protected]: 28-02-03Aceptado: 16-04-03

Fig. 1: Una proteína recombinante puede comportarsecomo antígeno y/o inmunógeno. Cualquier moléculapuede ser reconocido por el sistema inmunitario(antígeno), pero no todos los antígenos tienencapacidad de inducir una respuesta immune(inmunógeno).


M. LÓPEZ-HOYOS ET AL. – ANTIGENICIDAD DE LAS PROTEINAS RECOMBINANTES

Gac Med Bilbao 2004; 101: 17-21 [24]

PAGINA 24ANUNCIO SUTRIL



Factores propios del antígeno

Es lógico pensar que la diferencia filogé-nica existente entre la fuente de donde seobtiene la proteína administrada y el serhumano sea uno de los determinantesmás importantes de la inmunogenicidadde una proteína recombinante. Así, todamolécula extraña al ser humano originaráuna respuesta inmunitaria, tanto máspotente cuanto mayor sea la diferencia enla escala filogénica respecto a la especiehumana. Las primeras evidencias al res-pecto provienen del empleo de sustanciasde origen animal como la calcitonina desalmón (13) o la adenosina deaminasabovina (14). Sin embargo, existen casosde proteínas de origen humano que, apesar de la igualdad de secuencia, al seradministradas han producido fuertes res-puestas de Acs, como el interferón-� (15)o la hormona de crecimiento (16). Es más,proteínas recombinantes producidas consecuencias prácticamente idénticas a lashumanas han mostrado capacidad inmuno-génicas. El ejemplo más reciente es el deproducción de Acs anti-eritropoyetina(tanto endógena como exógena) tras laadministración de la proteína recombi-nante (17). Sin embargo, no existe unaregla fija respecto a la importancia de laigualdad de secuencia aminoacídicapuesto que existen casos de proteínasrecombinantes producidas con cambiossustanciales de secuencia que no incre-menta su capacidad inmunogénica, comoel IFN-�2A (18).Además de la similitud de la secuencia dela proteína recombinante con la moléculahumana, existen otros factores propios dela estructura del antígeno recombinanteque pueden afectar a su inmunogenicidad,que se explican a continuación.

Tamaño

Las moléculas de un tamaño mayor de 10Kd son más inmunogénicas que aquellascon un tamaño más pequeño. El ejemplomás claro de molécula que no induce unarespuesta inmunitaria por su tamañopequeño es el de los haptenos (10).

Naturaleza química

En principio, todas las proteínas son anti-génicas y la gran mayoría inmunogénicas.La capacidad de inducir respuestas inmu-nes aumenta cuanto más compleja es laestructura de la proteína como, por ejem-plo, cuando se compone de aminoácidosaromáticos (19,20).

Los polisacáridos inducen respuestasinmunes en unas especies (humano,ratón) y no en otras (conejo, cobaya). Porotro lado, el grado de glicosilación de lasproteínas recombinantes induce cambiosconformacionales que modifican las pro-piedades de solubilidad de la molécula oque induce la exposición de epítopos críp-ticos o escondidos (20). Así, el IFN-� pro-ducido en E. Coli posee mayor capacidadinmunogénica que el producido en célulasde cobaya porque la bacteria es incapazde glicosilar la proteína recombinante y, deeste modo, se reduce su solubilidad (21).Sin embargo, no se ha demostrado hastala fecha que la hiperglicosilación seacapaz de aumentar la inmunogenicidad deuna proteína.Los lípidos y ácidos nucleicos por sí mis-mos no son capaces de desencadenar res-puestas inmunitarias, pero sí funcionancomo haptenos. Los ejemplos más conoci-dos están relacionados con la producciónde autoanticuerpos frente a un lípido comola cardiolipina, que se mezcla con la beta-2 glicoproteína I para inducir una res-puesta inmune frente a ella (22), o frentea un ácido nucleico como el ADN nativo ode doble cadena, en el que la respuestahumoral frente a él se desencadena al for-mar complejos con proteínas como las his-tonas (23).

Configuración

Las moléculas complejas pueden inducirrespuestas inmunitarias con más facilidadque las simples. De este modo, las proteí-nas globulares o policatenarias presentanmuchos más epítopos inmunogénicos quelas proteínas l ineales, más simples(19,20).

Accesibilidad

Para que se genere una respuesta inmuni-taria frente a un antígeno se precisa quedicho antígeno se presente a los elemen-tos del sistema inmunitario. Por ello, seentiende que los antígenos superficialesen la estructura de una proteína tenganmayor poder inmunogénico que los antíge-nos escondidos (24).

Carga

Los antígenos que contengan un mayornúmero de residuos ácidos o básicos indu-cirán respuestas inmunitarias con másfacilidad que los que tengan mayor propor-

ción de residuos neutros o los que sucarga total sea neutra (19,20).

Factores propios del huésped

El desencadenamiento de una respuestainmune frente a cualquier antígeno va aestar determinado por las característicasdel huésped que se enfrente a dicho antí-geno. La mejor manera de entender laimportancia del huésped la encontramosal considerar las enfermedades autoinmu-nes (25). Estas enfermedades se produ-cen por una respuesta del sistema inmunefrente a los antígenos propios o autoantí-genos que, lógicamente, son todas lasmoléculas de nuestro organismo. Sinembargo, sólo un porcentaje relativamentebajo de sujetos va a responder frente aesos autoantígenos y desarrollar unaenfermedad autoinmune. Esta situaciónestá motivada en gran medida por lascaracterísticas intrínsecas del individuo,además de factores ambientales y extrín-secos (25). Entre las características delhuésped que condicionan que un sujetosufra una enfermedad autoinmune por unarespuesta inmune inapropiada y otro nodestaca la carga genética, con una clarainfluencia del sistema mayor de histocom-patibilidad (HLA) (26).El ejemplo de la reacción frente a un antí-geno propio se puede trasladar a los antí-genos recombinantes. Las moléculas HLAexpresadas en las células presentadorasde antígeno (macrófagos, células dendríti-cas, neutrófilos) son las encargadas depresentar el antígeno a los linfocitos TCD4+ que son el eje central de toda la res-puesta inmunitaria mediante la secreciónde citocinas y la interacción con otras célu-las del sistema inmunitario. Como resul-tado final se producirá una respuestahumoral, mediada por Acs, o una res-puesta celular (27).Por otra parte, un defecto genético parauna molécula puede ser la causa deldesencadenamiento de una respuestainmunitaria frente a la proteína recombi-nante que se administra para suplir suausencia. Así, se ha demostrado la pro-ducción de Acs anti-eritropoyetina (EPO) enpacientes con una mutación para el gende la EPO (28). De este modo, los linfoci-tos B, que reconocerían la EPO endógenaen condiciones normales, no desarrollaríanlos fenómenos de tolerancia central niperiférica, de manera que las células BEPO-específicas sobrevivirían y maduraríanen la periferia (29). Estas células, al admi-nistrarse la EPO recombinante para suplirsu ausencia, reaccionan y producen Acsfrente a la EPO.

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Además de los factores genéticos, existenmúltiples factores propios del huésped deotra índole (Figura 2):• Edad: las respuestas inmunitarias son

menos eficaces en los recién nacidos,por inmadurez del sistema inmunitario, yen los ancianos, por deterioro (30).

• Estado nutritivo: el déficit en nutrientes yoligoelementos condiciona una funcióndel sistema inmunitario inapropiada(31).

• Estrés físico y psíquico: las condicionesde estrés condicionan un cierto grado deinmunodepresión (31).

• Inmunodeficiencias e inmunosupresión:toda situación en la que la función inmu-nitaria esté deprimida facilitará la tole-rancia frente a sustancias extrañas,como las proteínas recombinantes (32).

• Fármacos o agentes químicos: estassustancias pueden tener un doble efectosegún que depriman la función de lascélulas del sistema inmunitario o funcio-nen como adyuvantes que potencian lasrespuestas inmunitarias (33). Ademáspueden funcionar como transportadoresde proteínas recombinantes que seanhaptenos e inducir una respuestainmune.

• Infecciones: los agentes microbianospueden facilitar la respuesta del sistemainmune frente a una proteína recombi-nante mediante diversos mecanismos(34). Así, el adyuvante completo deFreund o el lipopolisacárido de las pare-des bacterianas pueden inducir activa-ción policlonal de linfocitos B y facilitar

las respuestas de Acs. También es posi-ble inducir respuestas policlonales por elefecto activador de superantígenos bac-terianos y virales (35). Diversas molécu-las derivadas de microorganismos pue-den actuar de transportadores deproteínas recombinantes (haptenos) quepor sí solos no inducen respuestasinmunitarias, pero sí al unirse a esostransportadores. Los microorganismostambién pueden inducir una respuestainmunitaria frente a la proteína exógenapor un mecanismo de mimetismo mole-cular (36).

Factores relativos a la manufactura delproducto

Los procedimientos de clonaje y produc-ción de una proteína recombinante en sufase de experimentación básica son relati-vamente fáciles de controlar dado que setratan de experimentos a pequeña escala,donde cada una de las variables del pro-ceso es fácil de supervisar. Evidente-mente, las empresas farmacéuticas, unavez que se deciden a sacar un productorecombinante al mercado, se encargan deestablecer rigurosos controles de calidaddurante todo el proceso de producción.Como se ha comentado al principio deesta revisión, el efecto inmunogénico noes el que se busca con una proteínarecombinante y es posible que pequeñasmodificaciones en la producción a gran

escala (impurezas y contaminantes de lascélulas huésped productoras, modificacio-nes proteicas, formación de agregados,etc.) repercutan en la capacidad inmunogé-nica de la molécula (37). Por otro lado, el mantenimiento de lacadena del frío suele ser crucial para uncorrecto mantenimiento de la proteínarecombinante. Dado que se trata de pro-ductos que en muchas ocasiones se admi-nistran por el propio paciente, es fre-cuente que los viales se conserven atemperatura ambiente, lo que puede facili-tar la formación de agregados y la oxida-ción del producto, especialmente en aque-llos productos liofilizados (38). Otrasveces, para evitar el problema con los pro-ductos liofilizados, la proteína recombi-nante se suministra en suspensión líquidaacompañada de moléculas estabilizado-ras. Hasta hace unos años la más utili-zada era la albúmina sérica humana. Sinembargo, el empleo de este estabilizadorse ha prohibido en la Unión Europea, perono en EEUU, debido al riesgo de transmi-sión de encefalopatía. La albúmina se hasustituido normalmente por otros estabili-zadores como el Tween-80 y aceites de gli-cerol (39). En este sentido, es posibleespecular que combinaciones como laanterior aumenten la inmunogenicidad dela proteína recombinante administrada enla suspensión por un efecto adyuvante(40).

Factores relativos a la administración delantígeno

Además de todos los factores descritoshasta el momento, existen otros propiosde la forma de administración de la prote-ína recombinante que pueden ser losdeterminantes de la producción de unarespuesta inmunitaria y que tienen unaexplicación lógica desde el punto de vistade la Inmunología.El primero de estos factores es la vía deadministración del antígeno. Así, las rutassubcutánea (s.c.) e intramuscular (i.m.)serían las más inmunogénicas. Ensegundo término estaría la vía intravenosa(i.v.) y, en último lugar, sería la vía oral(v.o.) la que tendría menor capacidadinmunogénica (20). Este orden es lógico sise piensa en las rutas que se empleanpara la administración de vacunas, queson la s.c. o la i.m. En cambio, nunca seemplea la inyección i.v. para vacunar yconseguir una respuesta de Acs protec-tora. Además, la v.o. no sólo no se empleapara conseguir una correcta vacunaciónfrente a un antígeno, sino que se ha utili-zado como ruta de tolerización frente auto-


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Fig. 2: Factores relativos al huésped no genéticos que influyen en las respuestas inmunes. Además de lacontribución genética, sobre todo del sistema HLA, existen múltiples características y situaciones temporales,propias del huésped donde se induce la respuesta inmune, que pueden modificar el funcionamiento normal delsistema inmunitario y del desarrollo de las respuestas inmunes.



antígenos en modelos experimentales deenfermedades autoinmunes (41).La explicación inmunológica para la dife-rente capacidad inmunogénica de las rutasde administración de un antígeno radicaen el tipo de células presentadoras delantígeno (APC) que se encuentran en untipo u otro de localización. Así, cualquierantígeno o proteína recombinante queentre en nuestro organismo por vía s.c. oi.m. será captada inmediatamente porcélulas dendríticas y macrófagos presen-tes en la epidermis o en tejidos circundan-tes (42). Estos dos tipos de APC rápida-mente migrarán hacia los ganglioslinfáticos periféricos donde interaccionaráncon las células T colaboradoras específi-cas para el antígeno que origina esta reac-ción. Posteriormente, estas células T acti-vadas antígeno-específ icas podráninteraccionar con células B antígeno-espe-cíficas promoviendo la producción de Acsdirigidos frente al antígeno primitivo (Figura3). En cambio, cuando la entrada del antí-geno es i.v., será captado por otro tipo deAPC como las células B que, además deproducir Acs también puede procesar elantígeno y presentarlo a las células T cola-boradoras. La razón de la distinta inmuno-genicidad entre las rutas radica en que lascélulas dendríticas y los macrófagos sonunas APC más eficaces que las células By, por lo tanto, tienen mayor capacidad deinducir una respuesta inmunitaria (10). Enla figura 4 se esquematizan las principalescaracterísticas de las APC que ayudan a

comprender la diferente capacidad presen-tadora de antígeno.Por último, es importante considerar tam-bién la dosis y duración del tratamiento.En principio, tanto las dosis muy bajascomo las muy altas se consideran tolero-génicas o poco inmunogénicas. Másimportante parece ser la administración deforma crónica de un agente. De este

modo, administraciones puntuales no seconsideran que tengan capacidad inmuno-génica, pero sí aquellas administracionesque se producen a intervalos regulares yde forma crónica (20). De esta manera, elantígeno se mantiene de forma continuadaen la zona de entrada al organismo (piel otejido subcutáneo) y las células dendríti-cas pueden captarlo y procesarlo continua-mente. Este es el mecanismo por el quepueden actuar también los aceites y otrosadyuvantes que pueden acompañar a laproteína recombinante. Estos compuestosforman pequeños microdepósitos (porejemplo, micelas) en el sitio de administra-ción que producen una liberación retar-dada del antígeno, de modo que la estimu-lación antigénica continúa más allá delmomento de la inyección.

Conclusiones

La utilización terapéutica de proteínasrecombinantes se ha implantado a granescala en la práctica médica. Estas molé-culas se caracterizan por asemejarseextraordinariamente a la molécula originala la que intentan suplir. A pesar de ello,en ocasiones pueden originar reaccionesdel sistema inmunitario las cuales secaracterizan fundamentalmente por la pro-ducción de Acs dirigidos frente a la prote-ína recombinante y frente a la moléculahumana endógena. Estos Acs pueden serinocuos o producir una pérdida de efectode la molécula recombinante. El desenca-

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Fig. 3: Las células presentadoras del antígeno (en la figura las células dendríticas interdigitantes) captan elantígeno en la zona de entrada (la piel). Desde este sitio, estas células migrarán a los ganglios linfáticos dondepresentarán el antígeno a las células T. La interacción entre la célula T y la célula presentadora del antígeno enesta localización inducirá la activación de las células T y el inicio de una respuesta inmune adquirida. Estascélulas T activadas contribuirán también a la activación de las células B específicas del antígeno y a laproducción de Acs.

Fig. 4: Características diferenciales de los tres tipos principales de células presentadoras del antígeno. Lasdiferencias, especialmente las resaltadas en negrita, en la figura ayudan a entender la mayor capacidad parainducir respuestas inmunes que posee la presentación a través de las células dendríticas, seguido de laproducida por los macrófagos y, en ultimo lugar, la realizada por las células B.


denamiento de una respuesta inmunitariafrente a estos productos o biofármacosnormalmente no se debe sólo a sus carac-terísticas intrínsecas, sino a la suma deotros factores añadidos, como los genéti-cos, ambientales, de manufactura o deri-vados del modo de administración del pro-ducto. Es importante considerar cada unode estos factores en el caso de producirseuna reacción inmunitaria frente a una pro-teína recombinante y valorar el posibleriesgo inmunológico que puede suponer uncambio en cualquiera de los pasos condu-centes a la administración final del pro-ducto descritos en esta revisión.


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Información:Dr. Arsenio Martínez Álvarez - Jefe de Radiodiagnóstico. Servicio de Radiología. Hospital de Galdakao. Galdakao. Bizkaia. Spain. UE. Tel. 944 007 000.


REVISIÓN

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Introducción

La aspergilosis es una micosis causada porel Aspergillus fumigatus. Este es un hongomuy ubicuo en la naturaleza que ha sidohallado en todas las regiones del mundo,icluida la Antártida. Es un microrganismoesencial para reciclar el carbono y el nitró-geno del ambiente. La mayoría de las infec-ciones humanas son causadas por el mismogenotipo (1). La inhalación de esporas porsujetos inmunocompetentes no suelen sercausa de enfermedad, puesto que son elimi-nadas con alta eficacia por el sistemainmune. En los últimos años hemos asistidoa un incremento de la aspergilosis, particu-larmente de las formas invasivas, debido amúltiples causas, como son el desarrollo deregímenes de quimioterapia intensiva paralos tumores sólidos y hemopatías malignas,el fuerte tratamiento inmunosupresor utili-zado en las enfermedades autoinmunes y enlos trasplantados, la irrupción de la epidemiadel SIDA, y el uso de programas de altasdosis de corticoterapia (2, 3).La aspergilosis por lo general produce unaenfermedad pulmonar, que varía amplia-mente según los grupos de pacientes a losque afecta. Tradicionalmente ha sido clasifi-cada en cuatro formas diferentes: aspergi-loma, aspergilosis broncopulmonar alér-gica, aspergilosis invasiva y aspergilosissemi-invasiva (4). Recientemente se hadescrito una forma de Aspergilosis queafecta preferentemente a enfermos conSIDA y que ha sido denominada aspergilo-sis bronquial obstructiva (5). En los estu-dios de autopsia se ha podido comprobar,especialmente en pacientes con severainmunosupresión, que existe una aspergilo-sis diseminada que compromete simultáne-amente a diversos órganos y sistemas (6).

En este trabajo pretendemos sistematizarlos hallazgos de la radiografía simple detórax y de la Tomografía AxialComputerizada (TAC) en las diferentescategorías de aspergilosis, y correlacionar-los con la clínica del enfermo y su gradode inmunosupresión.

Aspergiloma (micetoma)

El aspergiloma o micetoma representauna enfermedad saprofítica que afecta apacientes con sistema inmunológico nor-mal, pero que tienen previamente un dañoestructural en el pulmón. El estudio histo-patológico de la lesión muestra una combi-nación de hifas, moco y detritus celulares,sin invasión tisular, que suelen llenar unacavidad preexistente (7). La lesión pulmo-nar con mayor predisposición a compli-carse por un aspergiloma, en nuestromedio, es la caverna tuberculosa, seguidaa gran distancia por la sarcoidosis, absce-sos pulmonares, bronquiectasias, quistesbroncogénicos y secuestros pulmonares(8).La clínica del aspergiloma es muchasveces silente o inespecífica y se caracte-riza por tos y pérdida de peso. El síntomamás frecuente es la hemoptisis, de inten-sidad diferente, que varía desde esputoshemoptoicos ocasionales a hemorragiamasiva (9) y que requiere, a veces, resec-ción pulmonar o embolización arterialselectiva en aquellos pacientes con fun-ción pulmonar deteriorada (3).

Hallazgos radiológicos

En la radiografía de tórax se evidencia unamasa sólida, redonda u oval, que llena unacavidad pulmonar. Esta masa suele estarlocalizada en los lóbulos superiores, adya-cente a la pleura, y separada de la pared dela cavidad por un espacio aéreo, de forma ytamaño variable. Es frecuente que estamasa se mueva con libertad en los cambiosde decúbito, originando una imagen que

recuerda un cuarto creciente (air crescentsign). Con la TAC se precisan mejor estosdetalles (Fig. 1). Se puede apreciar ademásengrosamiento de la pared y focos de ate-nuación aumentada en el seno del aspergi-loma, que reflejan verosimilmente la pre-sencia de calcio (10).

Aspergilosis broncopulmonar alérgica(ABPA)

El mecanismo de esta forma de aspergilo-sis no ha sido totalmente esclarecido.Posiblemente existe un factor de virulenciaque permite al Aspergillus proliferar dentrode las vías aéreas produciendo inflamación,y originando un suminstro permanente deantígeno aspergilar, que puede dar lugar a

Espectro radiológico de la aspergilosisRadiologic spectrum of aspergillosis

E. Vázquez-Muñoz, B. Pérez-Villacastín, A. Franco-López

Fundación Jiménez Díaz. Servicio de Radiodiagnóstico. Madrid

Correspondencia:E. Vázquez-MuñozFundación Jiménez DíazServicio de RadiodiagnósticoAvenida Reyes Católicos, 2Ciudad Universitaria28040 MadridRecibido: 04-12-02Aceptado: 21-02-03

Fig. 1: Micetoma. A) Radiografía simple de torax quemuestra una masa sólida en el interior de unacavidad, en lóbulo superior derecho. B) En la TAC seobserva una masa intracavitaria; la masa estáseparada de la cavidad por un espacio aéreo (signodel cuarto creciente).

Espectro radiologico 8/5/06 16:21 Página 23

E. VÁZQUEZ-MUÑOZ ET AL. – ESPECTRO RADIOLÓGICO DE LA ASPERGILOSIS

una reacción de hipersensibilidad tipo I, conaumento de inmunoglobulina IgE. Tambiénes posible una reacción tipo III (inmunocom-plejos) con depósito de células inflamato-rias, eosinófilos y necrosis de la mucosabronquial (11). Suele acontecer en enfer-mos sin grave inmunosupresión. El estudioanatomopatológico descubre dilataciónbronquial con abundantes tapones muco-sos, que afectan preferentemente a las víasaéreas centrales, siempre distales a losbronquios lobares. Las manifestaciones clí-nicas más prominentes son sibilancias, tosy producción de expectoración abundante,sugerentes de un cuadro de broncoconstric-ción. La prevalencia de la ABPA en el asmaclínico es suficientemente alta para justifi-car el uso de protocolos diagnósticos queincluyan los test cutáneos del Aspergillus(12).

Hallazgos radiológicos

La radiografía de tórax es poco sensible yespecífica para la identificación de bron-quiectasias en las fases iniciales de laenfermedad. Se pueden observar sinembargo opacidades tubulares multifoca-les relacionadas con áreas de atelectasiae impactación mucoide.Con la utilización rutinaria de la TAC sedetectan con mayor precisión la impacta-ción mucosa y las bronquiectasias centra-les, que afectan a bronquios segmentariosy subsegmentarios. Suelen estar distribui-das estas bronquiectasias en los lóbulossuperiores y adquieren una morfologíasemejante a “dedos de guante” (13, 14).Tanto por su apariencia como por su distri-bución pueden suscitar, en ocasiones, eldiagnóstico diferencial con la fibrosis quís-tica (12). También hay que tener presenteque como es difícil hacer el diagnóstico deABPA, basándose con exclusividad en laspruebas micológicas convencionales, esrecomendable la práctica rutinaria de TAC,que permitirá demostrar estas bronquiec-tasias centrales tan características.

Aspergilosis bronquial obstructiva

Recientemente se ha descrito esta nuevamanifestación de la infección porAspergillus, que afecta sobre todo apacientes con SIDA (5, 15). Hay creci-miento intraluminal masivo de Aspergillusfumigatus. Los pacientes presentan fiebre,tos, crisis asmáticas, y a veces grave hipo-xemia aunque no muestren severa invasióndel bronquio. Es reminiscente de la asper-gilosis bronco-pulmonar alérgica, pero sediferencia de ella porque no conlleva una

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reacción positiva de hipersensibilidad inme-diata. la TAC de alta resolución descubreimágenes que se asemejan a la ABPA,como numerosas dilataciones bronquialesy bronquiolares e impactaciones de mocoespecialmente basales, junto a consolida-ciones difusas en lóbulos inferiores del pul-món, que corresponden a atelectasias pos-tobstructivas (5, 16).

Aspergilosis invasiva (AI)

Se trata de una forma grave de aspergilo-sis, que invade el parénquima pulmonar ycausa destrucción tisular. Ocurre en enfer-mos con granulocitopenia severa o pro-funda inmunosupresión, tales comopacientes a los que se ha practicado untrasplante medular por enfermedadeshematológicas malignas, particularmenteleucemias, pacientes sometidos a altasdosis de corticoides y pacientes con SIDA.La puerta de entrada para el Aspergillus esgeneralmente la vía respiratoria y sóloexcepcionalmente puede tratarse de gra-ves heridas, incidentales o quirúrgicas,que comprometen el tejido subcutáneo.Por ello, la mayoría de los pacientes pre-sentan una infección pulmonar, aunquehay ocasiones en que ésta se pude dise-minar. La incidencia de la AI varía de unhospital a otro, preferentemente influen-ciado por el grado tecnológico del centro ypor la enfermedad subyacente del

paciente, pero pensamos que posible-mente su incidencia sea subestimada porla baja sensibilidad y especificidad de laspruebas diagnósticas (1).La clínica de AI orienta a una infección pul-monar grave. La tos y la fiebre son los sín-tomas más tempranos, pero más tardeaparece dolor torácico, que denota ciertocomponente pleurítico y grave insuficienciarespiratoria, con hipoxemia marcada, quese agrava rápidamente cuando el sistemainmune del paciente está ampliamentecomprometido. Habitualmente el diagnós-tico de AI se basa en la demostración histo-lógica de las hifas de Aspergillus, que des-bordan la membrana basal de las víasaéreas, lo que constituye una diferenciasustantiva con la ABPA (2). No obstante, laidentificación del Aspergillus requiere técni-cas de inmunohistoquímica y de hibridaciónin situ (17, 18). Hay, sin embargo, otrosdatos sugestivos, como son encontrarhallazgos congruentes en la TAC, deteccióndel antígeno de Aspergillus en suero, y cul-tivo y/o evidencia microscópica de enferme-dad.Existen varios tipos diferentes de AI:

a) Aspergilosis angioinvasiva. b) Bronconeumonía aguda. c) Aspergilosis semi-invasiva. d) Traqueobronquitis. e) aspergilosis diseminada (6, 19).

Cada una de estas formas tiene una clínicay una expresión radiológica diferente.

Fig. 2: Aspergilosis pulmonar invasiva. Se observa un nódulo rodeado de una opacidad tenue, que tiene aspectode vidrio deslustrado (signo del halo).



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a) Aspergilosis angioinvasiva

La radiografía de tórax ofrece informacióninespecífica. Suele mostrar primeramenteconsolidaciones lobulares, segmentarias osubsegmentarias, habitualmente múlti-ples. Sólo raras veces se observan sufu-siones pleurales. Durante las primerasfases las hifas invaden la vascularizaciónpulmonar produciendo hemorragias pulmo-nares, trombosis e infartos pulmonares.En la TAC, más sensible que la radiografía,se evidencia mejor la extensión y elnúmero de las lesiones. Son típicos loshallazgos descritos por Kuhlman (20), queestriban en la presencia de nódulos omasas rodeadas por un área en la que seaprecian una o varias lesiones de baja ate-nuación (Fig. 2), lo que les confiere unaspecto en “vidrio deslustrado”, que seconoce como signo del halo (21, 22). Estehalo se ha demostrado en estudios histo-patológicos que corresponde a necrosishemorrágica e infartos pulmonares (23,24), debidos a la invasión vascular delAspergillus. En cambio, las imágenesnodulares centrales están compuestas detej ido muerto mezclado con hifas.Conforme avanza el proceso los nódulostienden a cavitarse, dando origen al signodel crescente aéreo (Fig. 3), que apareceentre el pulmón retraido e infartado y elpulmón adyacente (25). El signo del cres-

cente aéreo se observa en el 50% depacientes con aspergilosis pulmonar inva-siva, siendo especialmente proclives a pre-sentarlo los pacientes con neutropenia(26). Ocasionalmente en la aspergilosisangioinvasiva se asiste al desarrollo debronquiectasias (2).

b) Neumonía y bronconeumonía aguda

La neumonía crónica es una neumoníanecrotizante crónica, que ha sido recono-cida desde hace más de 60 años, y pro-gresa insidiosamente a lo largo deltiempo. Es menos frecuente que la formaaguda y complica enfermedades que indu-cen cierto grado de inmunosupresión. Labronconeumonía aguda generalmente esadquirida en la comunidad, incluso enhuespedes inmunocompetentes. Esmucho menos común y ocasionalmenteviene precedida por una infección porinflueza A (27, 28, 29). Acaso la coinciden-cia de ambas enfermedades no sea frutodel azar, sino que pueden estar patogéni-camente relacionadas, ya que el virus dela influenza A se acompaña de cambiosfuncionales y cuantitativos de los linfocitosT, induciendo cierto grado de inmunosupre-sión, al mismo tiempo que destruye el epi-telio ciliar de la vía aérea, lo que predis-pone al enfermo a la colonizaciónsecundaria por bacterias u hongos. La bro-coneumonía radiológicamente se mani-fiesta con áreas parcheadas de consolida-ción, preferentemente peribronquiales (Fig.4), que algunas veces se acompañan depequeños nódulos (4, 30). Estas imáge-nes, algunas veces más confluentes, sus-citan la confusión diagnóstica con unabronconeumonía piógena, una hemorragiapulmonar o un edema pulmonar no cardio-génico (31).

Fig. 3: Aspergilosis pulmonar invasiva en la que se evidencia el signo del crescente aéreo. Hay una opacidad debordes difusos con imágenes aéreas en su interior.

Fig. 4: Bronconeumonía aspergilar aguda. Se advierten áreas localizadas de consolidación, con una distribuciónpreferentemente peribronquial.



c) Aspergilosis semi-invasiva

La aspergilosis semi-invasiva es una compli-cación que ocurre en pacientes con mode-rada inmunosupresión, como alcoholismo,diabetes, tuberculosis o enfermedad decolágeno vascular (13). La invasión tisular,como en la aspergilosis invasiva, sobre-viene tras la inhalación de esporas, mien-tras los infartos pulmonares se producen alcabo de un largo periodo de tiempo quesuele ser de varios meses. Estos pacientespresentan bajo grado de fiebre, tos produc-tiva y hemoptisis. El diagnóstico definitivorequiere la demostración de hifas deAspergillus en el tejido pulmonar. El trata-miento es difícil pues demanda la adminis-tración de antifúngicos orales, inhalados ointracavitarios, y hasta en ocasiones la exé-resis quirúrgica que es el procedimientomás expeditivo. En la radiografía de toraxse aprecia consolidación de los lóbulossuperiores y engrosamiento pleural, quelentamente evoluciona hacia la cavitación(36). La cavidad puede contener una opaci-dad interna que recuerda a la descrita en elaspergiloma. La TAC demuestra con mayorprecisión una consolidación irregular enlóbulos superiores, con cavitación (37) yocasionalmente zonas de alta atenuación(31).

d) Traqueobronquitis

La incidencia de traqueobronquitis aspergi-lar es más alta en pacientes con SIDA ytrasplantados de pulmón. Las manifesta-ciones clínicas varían desde síntomasleves, con exceso de producción de moco,a una traqueobronquitis ulcerativa con for-mación de pseudomembranas (32). Noobstante, la mayoría de los pacientes contraqueobronquitis son sintomáticos, pre-sentando fiebre, tos, disnea, hemoptisis ydolor torácico, cuya intensidad suele agra-varse a medida que avanza el proceso,hasta el punto que algunos pacientes falle-cen por insuficiencia respiratorias debida aoclusión de la vía aérea. También ha sidodescrito estridor secundario a obstrucciónde la luz bronquial, por hifas y materialnecrótico (33). Se han descrito dos formasinvasivas del árbol traqueobronquial, unacircunferencial y superficial, con producciónde pseudomembranas, que eventualmenteocluyen la vía aérea, y otra con placasnodulares múltiples que invaden los tejidosadyacente y generan hemorragias esofá-gico-bronquiales y fístulas (34). Existe pocadocumentación sobre las característicasradiológicas de la aspergilosis invasiva dela vía aérea, que pueden ser normales,aunque en los estadíos más evolucionados

aparecen imágenes de consolidación. En laTAC se observa consolidación peribronquialy nódulos centrolobulares (2), pero esteprocedimiento fracasa generalmente paradetectar invasión de la tráquea y bronquiosprincipales, y sólo ocasionalmente se halogrado visualizar engrosamiento de lapared traqueal y calcificación. Hay casosanecdóticos de fistulización y destruccióndel cartí lago traqueal evidenciadosmediante sonografía (35).

e) Aspergilosis diseminada

En los estudios autópsicos se ha demos-trado que muchos pacientes mueren poruna aspergilosis invasiva diseminada (38).Esta diseminación de la enfermedad sesigue de un pronóstico fatal. Es difícil con-seguir el diagnóstico antes de la muerte, ano ser que estén afectados la piel o elcerebro.

Aspergilosis cutánea.

Se encuentra generalmente en enfermosneutropénicos, en neonatos, en pacientescon SIDA, en quemados y en grandeslesiones cutáneas o heridas postoperato-rias (39,40). El diagnóstico se efectúamediante el estudio del exudado de laherida.

Aspergilosis cerebral.

Esta localización se presenta en el 10% o el20% de los casos de aspergilosis invasiva.Clínicamente se exterioriza con un síndromeneurológico inespecífico, caracterizado poralteración mental, convulsiones y signos defocalidad. El TAC cerebral revela lesioneshipodensas, bien demarcadas, únicas omúltiples (fig 5). Una más clara diferenciade estas lesiones hipodensas se obtienecon la administración de contraste. La RMpuede evidenciar otras lesiones inadverti-das en el TAC, sin características distinti-vas. La hemorragia cerebral, sospechadamediante TAC y confirmada en la autopsiaha sido descrita en numerosas ocasiones(41). La RM mostró en uno de ellos irregula-ridades intraluminales en el sifón carotídeoy en la arteria cerebral media proximalsugestivos de arteritis (42). Parece ser queesto es debido a la existencia de unaingente cantidad de hifas intravasculares enlas áreas infartadas, que actuarían a modode émbolos sépticos con capacidad de obs-trucción y destrucción de los vasos. Otrahipótesis alternativa es que la fibrina y lainfiltración celular, encontradas en la paredvascular, sean expresión de una arteritispor Aspergillus. Esta arteritis ha sido invo-cada por algunos autores basándose enmodelos animales (43). El diagnóstico dife-

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rencial se debe hacer con otros procesosque complican a enfermos severamenteinmunodeprimidos, como toxoplasmosis,criptococosis y linfoma cerebral primario. Eldiagnóstico definitivo exige una aspiración obiopsia estereotáxica.

Aspergilosis de otros órganos o tejidos

La aspergilosis invasiva puede asentar enotros lugares, sin que exista un órgano dela economía que quede a resguardo deella. Entre estas localizaciones cabe men-cionar la laringe, el ojo (endoftalmitis), lasmeninges, el corazón (endocarditis, pericar-ditis), la aorta, el tracto gastrointestinal, elhígado, el tiroides, el riñón, el hueso, etc.(44). Hacemos constar que existe unaforma de aortitis por Aspergillus, que repre-senta un porcentaje importante de casos, yque se produce tras una intervención dereemplazamiento valvular o cirugía corona-ria, sin que estos pacientes muestrendefecto inmunológico alguno, ni hayan sidosometidos a antibioterapia de larga dura-ción, lo que induce a pensar que seasecundaria a una infección sobrevenidadurante el acto quirúrgico (45). En la asper-gilosis diseminada suele haber fiebre ele-vada, que habitualmente se atribuye a laenfermedad subyacente, y signos focalesdel órgano afectado, En ocasiones se pre-sentan infartos hemorrágicos visceralesmúltiples (fig 6) que, al igual que los infar-tos cerebrales, son debidos a hifas intra-vasculares que se comportan como émbo-los sépticos. Estos multinfartos visceralesconstituyen una complicación de la aspergi-losis, que hasta hace pocos años había

Fig. 5: Aspergilosis cerebral. Se puede observar unextenso infarto cerebral, con efecto masa, queposiblemente afecta a varios territorios vasculares.


siva asociada a virus de la influeza. An MedIntern, 1996; 13: 34-36.29. Hovenden JL, Nicklason F, Barnes RA.Invasive pulmonary aspergilllosis in non-immuno-compromised patients. BMJ 1991; 302: 583-584.30. Albelda SM, Talbot GH, Gerson SL, MillerWT, Casileth PA. Pulmonary cavitation and mas-sive hemoptysis in invasive pulmonary aspergillo-sis. AJR 1988; 150: 1015-1020.31. Gotway MB, Dawn SK, Caoili EM, Reddy GP,Araoz PA, Webb W R. The radiologic spectrum ofpulmonary Aspergillus infections. J ComputAssist Tomogr. 2002; 26: 159-173.32. Kramer MR, Denning DW, Marshall SE.Ulcerative tracheobronquitis following lung tras-plantation. a new form of invasive aspergillosis.Am Rev Resp Dis 1991; 144: 552-556.33. Tait RC, O`Driscoll BR, Denning DW.Unilateral wheeze due to pseudomembranousAspergillus tracheobronquitis in the immunocom-promised patient. Thorax 1993; 48: 1285-1287.34. Clark A, Skelton J, Frasser RS. Fungal tra-cheobronquitis: Report of 9 cases and review ofthe literature. Medicine 1981; 70: 1-14.35. Drury AE, Allan RA, Underhill H, Ball S,Joseph AE. Calcification in invasive trachealaspergillosis demostrated on ultrasoun: a newfinding. Br J Radiol 2001; 74: 955-958.36. Franquet T, Muller NL, Gimenez A, DomingoP, Plaza V, Bordes R. Semiinvasive pulmonaryaspergillosis in chronic obstructive pulmonarydisease: radiologic and pathologic findings innine patients. AJR 2000; 174: 51-56.37. Kim SY, Lee KS, Ham J. Semiinvasive pul-monary aspergillosis: CT and pathologic findingsin six patients. AJR 2000: 174: 795-798.38. Groll AH, Shah PM, Mentzel C, Schneider M,Just-Neubling G, Huebling G, Huebner K. Trendsin the postmortem epidemiology of invasive fun-gal infections at a university hospital. J Infect1996; 33: 23-32.39. Stiller MJ, Teperman L, Rosenthal SA.Primary cutaneous infection by Aspergillus ustusin a 62 year old liver trasplant recipient. J AmAcad Dermatol 1994; 31: 344-347.40. Larkin JA, Grene JN, Sandin RL, HoustonSH. Primary cutaneous aspergillosis: case repotand review of the litqrature. Infect Control HospEpidemiol 1996; 17:365-366.41. Matsumura S, Sato S, Fujiwara H,Takamatsu H, Kajiwara T, Yamashiro K et al.Cerebral aspergillosis as a cerebral vascular acci-dent. No To Shinkei 1988; 40: 225-232.42. Christophe C, Azzi N, Bouche B, Dan B,Levivier M, Ferster A. Magnetic resonance ima-ging and angiography in cerebral fungal vasculi-tis. Neuropediatrics 1999; 30: 218-220.43. Tunew SS, Ehrahart EJ, Jensen HE, JoremanJH, Richter RA, Messic JB. Necrotizing mycoticvasculitis with cerebral infarction causes byAspergillus nuger in a horse with acute typholoco-litis. Vet Pathol 1999; 36: 347-351.44. E. Vázquez Muñoz, M Morado Arias, JASobrino Daza. Infartos viscerales múltiples detec-tados por TAC en la aspergilosis invasiva. AnMed Interna 2002; 19: 530-532.45. Wandschneider W, Deutsch M. Fatal fungalinfection of an ascending aortic graft. ThoraxCardiovasc Surg 1995; 432: 217-219.


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pasado desapercibida. Es, por tanto, nece-sario que aprendamos a reconocer estasformas emergentes de aspergilosis, cadadía más frecuentes, en la era de la medi-cina tecnológica.


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Fig. 6: Aspergilosis diseminada. En la TAC abdominal se aprecian enhígado y en bazo, imágeneshipodensas, algunas triangulares,que corresponden a infartosisquémicos.


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DR. D. CARMELO GIL

Figura excepcionalmente brillante como médico ejemplar. Titular de Abando; por su numerosa clientelarenuncia a la titular y ejerce como médico general y especialista de obstetricia. El 6 de Julio de 1883 esnombrado médico de la Santa Casa de Misericordia en Bilbao, donde crea el Instituto Antivariólico, detallepoco conocido en su vida profesional. Ofrece sus servicios al Ayuntamiento de Bilbao en 1885 en la epide-mia de Cólera; presentando un modelo de carruaje-camilla para la conducción de enfermos coléricos. Creatambién la Maternidad Provincial. Fue 2º Presidente de la Academia de Ciencias Médicas de Bilbao de 1896-1897, siendo el alma de la misma por su entusiasmo en su participación y exposiciones científicas.

El retrato que figura en el matasellos es obra del académico Dr. Anduiza Saloña, sacado de un cuadro de V.C. Asarta.

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NOTA CLÍNICA

Recuperación parcial de la función renal de una nefropatía lúpicaterminal de hemodiálisisPartial recovery of function renal of terminal lupus nephritis in the haemodialisis

A. Castejón*, J. Ocharan**, R.I. Muñoz**, M.E. Domínguez*, A. Unzurrunzaga*, I. Martínez**, R. Saracho**, J. Montenegro**

*Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Bizkaia. Deusto. Bilbao**Servicio de Nefrología. Hospital de Galdakao. Galdakao, Bizkaia

RESUMEN

Presentamos un caso clínico de nefropatía lúpica terminal en hemodiálisis durante 18meses, que recuperación parcial de la función renal, de forma espontánea y asimismo, unarevisión de la literatura biomédica.PALABRAS CLAVE: Lupus eritematoso diseminado, hemodiálisis, recuperación de la funciónrenal.

SUMMARY

We displayed to clinical case of lupus nephitis terminal in the hemodialysis during 18months, that partial recovery of the renal function, of espontanea form and also, to revisionof biomedical Literature.KEY WORDS: Lupus nephritis, renal dialysis, recovery of function.

LABURPENA

18 hilabetez hemodialisi bidez tratatutako nefropatia lupiko terminal kasu bat aurkeztendugu, giltzurrun-funtzioaren berezko suspertze partzialarekin. Halaber, literaturabiomedikoaren berrikuspena ere egiten dugu.HITZ GAKOAK: eritema-lupus barreiatua, hemodialisia, giltzurrun-funtzioaren suspertzea.

Introducción

Presentamos un caso clínico de nefropa-t ía lúpica terminal en hemodiál isisdurante 18 meses, con recuperación par-cial de la función renal, de forma espontá-nea, siendo un caso excepcional, este hasido el motivo de comunicarlo a la socie-dad científica médica y, asimismo, unarevisión de la literatura biomédica delcaso insólito.

Caso clínico

Paciente de 30 años de edad, hembraque debuta hace 13 años en otro centrocon el diagnóstico de lupus eritematososistémico y dentro de un cuadro de peri-carditis. Al año presenta proteinuria nefró-tica, se realiza biopsia renal con el diag-nóstico de glomerulonfritis proliferativadifusa con 70% de semilunas. Se ha tra-tado con corticoides, bolus de ciclosfosfa-mida. Posteriormente, presenta un empe-oramiento de su función renal con datosde hipertensión arterial severa no contro-lada, se realiza una segunda biopsia renalcon el diagnóstico de glomerulonefritisesclerosante difusa VI, iniciando sesionesde hemodiálisis por catéter y posterior-mente por fístula arteriovenosa internapara hemodiálisis. De forma variable pre-sento cifras altas de presión arterial quese controlaban con ultrafiltraciones en diá-lisis y/o fármaco antihipertensivo. A los 4meses, ingresa por un cuadro de pielone-fritis por E. Coli. A los 8 meses de diáli-sis, se intenta la bajada de corticoides,pero se suspende por presenta sintomato-logía general de LES. A los 18 meses deinicio del tratamiento sustitutivo de hemo-diálisis, se suspende el mismo por recu-peración de la función renal, estando enla actualidad, a los 6 meses después deno tener el tratamiento de hemodiálisis,los parámetros de interés renal lossiguientes: Creatinina pasmática de Cr1.98, CCr 39 ml/min/1.73 m2 SC y la pro-teinuria 648 mg/24 h.

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Correspondencia:Ainhoa CastejónC/ Kasune, 14 - 2ºC48991 Getxo. Bizkaia.Correo electrónico: [email protected]: 13-11-2002Aceptado: 01-06-2003

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A. CASTEJÓN ET AL. – RECUPERACIÓN PARCIAL DE LA FUNCIÓN RENAL DE UNA NEFROPATÍA LÚPICA...

Discusión

La nefritis lúpica es la enfermedad renalsecundaria más frecuente en nuestromedio y constituye una de las causas máscomunes de glomerulonefritis biopsiada(1). No tiene tratamiento curativo; en partepor desconocimiento de gran parte de susmecanismos patogénicos. Se han impli-cado factores: raciales, genéticos, ambien-tales (luz ultravioletas, virus, fármacos,etc.) y hormonales que inducen la pérdidade tolerancia inmune con alteraciones delinfocitos T, hiperproducción de autoanti-cuerpos por linfocitos B y el consiguientedepósito renal de complejos inmunes queocasionan inflamación, necrosis, apopto-sis, fibrosis e insuficiencia renal progre-siva (2). El tratamiento actual de las for-mas graves de nefritis lúpica consiste eninmunosupresión inespecífica basada enla asociación de glucocorticoides e inmu-nosupresores lo que permite mejorar lafunción renal y la supervivencia de lospacientes (3-4).En el LES predominan las manifestacionessistemáticas siendo muy comunes: lasalteraciones cutáneo-mucosas y alteracio-nes del aparato locomotor (artralgias ymialgias) pero puede estar alterado cual-quier órgano del cuerpo humano y suelepreceder a la afectación renal. Las altera-ciones urinarias (proteinuria, microhematu-ria o ambas) se presentan hasta en un50% de los pacientes en el momento deldiagnóstico, y pueden aparecer hasta enun 75% a lo largo de su evolución. Casitodos los pacientes con LES tienen depó-sitos de inmunocomplejos (aunque sólo lamitad aproximadamente tienen evidenciaclínica). Las manifestaciones renales sonmuy variables desde proteinuria mínima yalteraciones urinarias asintomáticas hastauna glomerulonefritis rápidamente progre-siva.En la mayoría de los pacientes con nefro-patía lúpica, la afectación predominantees una glomerulonefritis por inmunocom-plejos. Siendo más raras la nefropatíaintersticial y la microangiopatía trombóticaasociada al anticoagulante lúpico.La glomerulonefritis lúpica se clasifica en6 tipos según la clasificación de la OMS,recientemente modificada (Tabla 1) (3, 4).En función de los subtipos se determina elíndice de actividad y el índice de cronici-dad, útiles para predecir la respuesta altratamiento y la tendencia a la evoluciónhacia la insuficiencia renal crónica (cuanti-fican la reversibilidad o irreversibilidad delas lesiones en la biopsia renal) perodependiendo del observador se determi-nan muchas variaciones por lo que selimita su utilidad (Tabla 2) (5, 6). En gene-ral los casos con Glomerulonefritis lúpica

proliferativa difusa suelen presentarse conproteinuria importante (síndrome nefróticoen más del 50% de los casos) y hematu-ria, siendo también frecuentes en elmomento del diagnóstico la hipertensión

arterial y la insuficiencia renal. No obs-tante, en algunos casos, no hay apenasmanifestaciones clínicas, sólo presentaproteinuria no nefrótica y microhematuria,sin hipertensión arterial y la insuficienciarenal. Esto confirma la importancia de rea-lizar biopsia renal incluso ante la inexisten-cia de clínica, dada la falta de correlación,al menos en etapas precoces, entre losdatos analíticos y los hallazgos morfológi-cos. En las formas proliferativas el trata-miento más aceptado consiste en la admi-nistración combinada de prednisona oral(1 mg/kg/día, con dosis descendentesmensualmente) y bolus de ciclofosfamidaintravenosa (a razón de 0.5-0.9 g/m2 sc.,según protocolo), 6 mensuales y 6 trimes-trales hasta un total de 12 dosis, ademásdel control estricto de la tensión arterial.Respecto a la nefropatía membranosalúpica pura (tipo IV de la OMS) y recibe tra-tamiento con prednisona a dosis de 0.5g/día. Este tipo de GN se caracteriza porproteinuria asintomática aunque en oca-siones puede debutar con síndrome nefró-tico. Sin otros datos de enfermedad lúpicasería indistinguible de la GN membranosaidiopática. En ocasiones puede evolucio-nar a formas proliferativas tipo III o IV, locual empeora el pronóstico. Hoy día, noexisten evidencias que justifiquen trata-mientos inmunosupresores agresivos y engeneral el manejo terapéutico se basa enel uso de prednisona, inhibidores de laenzima convertidora de angiotensina y enocasiones azatioprina. No está demos-trada la eficacia de la ciclofosfamida.Respecto al embarazo en el LES. Laspacientes con lupus pueden tener una ges-tación a término si se cumplen los siguien-tes requisitos: función renal normal,ausencia de hipertensión arterial, protenu-ria menor de 1 g/día y remisión de laenfermedad en, al menos, los 6 mesesprevios. La presencia de anticuerpos anti-fosfolípidos aumenta las posibilidades depérdidas fetales, si bien el tratamiento conesteroides, heparina y aspirina ha cam-biado el pronóstico fetal (7, 8).Como ya hemos comentado el tratamientode la nefritis lúpica grave se basa en laasociación de esteroides e inmunosupre-sores. Actualmente se valora la posibili-dad de usar el Micofenolato Mofetil, comoalternativa en aquellos casos refractariosa la ciclofosfamida parenteral en bolus oen casos recidivantes tras el tratamientoclásico. El Micofenolato Mofetil es un pro-fármaco cuyo mecanismo de acción con-siste en líneas generales en disminuirespecíficamente la síntesis de novo depurinas y la proliferación de monocitos ylinfocitos T y B activados, disminuyendoademás la migración leucocitaria a laszonas de inflamación. Está demostrada

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I- GLOMÉRULO NORMALa) Normal en todas las técnicasb) Normal por microscopio óptico, pero con

depósitos en inmunofluorescencia o enmicroscopio electrónico

II- NEFROPATIA MESANGIAL (10-20%)a) Ensanchamiento mesangial con

escasa celularidadb) Ensanchamiento mesangial con

proliferación celular

III- GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA FOCAL(10-20%). MENOS DEL 50% DE LOS GLOMÉRULOSAFECTADOS, POR DEFINICION

a) Lesiones necrotizantes activasb) Lesiones activas y esclerosasc) Lesiones esclerosas

IV- GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA DIFUSA(40-60%). PROLIFERACION MESANGIAL SEVERA,ENDOCAPILAR O MESANGIOCAPILAR CONDEPOSITOS SUBENDOTELIALES O SIN DEPOSITOSSUBEPITELIALES

a) Sin lesiones segmentariasb) Con lesiones necrotizantes activasc) Con lesiones activas y esclerosasd) Con lesiones esclerosas

V- GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA (10-20%).PUEDE CONFUNDIRSE CON UNA MEMBRANOSAIDIOPATICA HISTOLOGICAMENTE PUES A VECESSE PRESENTA EN AUSENCIA DE LUPUS CLINICO

a) Membranosa purab) Asociada a lesiones mesangiales II (A ó B)

VI- GLOMERULONEFRITIS ESCLEROSA, AVANZADAO TERMINAL

TABLA 1Clasificación de la glomerulonefritislúpica de la OMS

I- CRITERIOS DE ACTIVIDAD (0-24)• Lesiones Glomerulares

- Proliferación celular- Necrosis fibrinoide (cariorrexi)- Semilunas celulares- Trombos hialinos (asas de alambres)- Infiltraciones de leucocitos

• Lesiones Túbulo-Intersticiales- Infiltrado de células mononucleares acelularidad

II- CRITERIOS DE CRONICIDAD (0-12)• Lesiones Glomerulares

- Esclerosis glomerular- Semilunas fibrosas

• Lesiones Túbulo-Intersticiales- Fibrosis intersticial- Atrofia tubular

CADA VARIABLE SE PUNTUA DE 0-3 PUNTOS. 0: AUSENTE; 1: LEVE;2: MODERADO Y 3: GRAVE.EL VALOR DE LAS VARIABLES: NECROSIS, CARIORREXI Y SEMILUNASCELULARES.

TABLA 2Criterios de Actividad y Cronicidad


cierta superioridad frente la Azatioprinapara prevenir o revertir el rechazo agudoen transplantes de órganos sólidos. Se hapresentado un estudio en el que se des-cribe la evolución de 6 pacientes connefritis lúpica grave que presentaron reci-diva tras tratamiento con los inmunosu-presores clásicos y fueron posteriormentetratados con Micofenolato. Tras el trata-miento 3 de ellos entraron en remisióncompleta y tres en remisión parcial. Noexistió fracaso del tratamiento ni aban-dono del mismo y sólo un paciente pre-sentó recidiva. No hubo modificaciones deleucocitos, creatinina ni albúmina sérica.Los anticuerpos descendieron así como laproteinuria y la dosis de prednisona. Losúnicos efectos secundarios observadosfueron náuseas y molestias digestivasque cedieron sin necesidad de interrumpirel tratamiento. El resultado global delestudio concluye que el Micofenolatopuede ser un fármaco eficaz en las for-mas recidivantes de nefritis lúpica. Capazde inducir la remisión en la mayoría de lospacientes y con escasos efectos secunda-rios. Sin embargo se plantean varios pro-blemas dada la ausencia de estudios congrupos de población amplios y de ensayoscontrolados. Desconocemos la eficacia alargo plazo, recidiva al suspender el trata-miento, la eficacia en sujetos de altoriesgo y los efectos secundarios. Ademásel micofenolato es 200 veces más caroque la ciclofosfamida por lo que deberíaestar suficientemente probada su superio-ridad frente a la Ciclofosfamida para justi-ficar su uso (9-12).Normalmente, la actividad de la nefritislúpica es lo suficientemente importantecomo para evolucionar al paciente en diáli-sis. Aproximadamente, un 23% de lospacientes con nefropatía lúpica llegarán ala insuficiencia renal terminal y los datosque presagian esta situación son: a) hiper-tensión, la forma histológica proliferativa

difusa, la microangiopatía trombóticarenal, la creatinina plasmática superior a1.4 mg/dl e índice de cronicidad elevada.Hay datos contradictorios respecto a otrascircunstancias tales como: índice histoló-gico de actividad, sexo, raza, retraso en labiopsia renal, índice global de actividad dela enfermedad, persistencia del síndromenefrótico, etc. son un factor de riesgo parallegar a la insuficiencia renal terminal. Alllegar a la enfermedad renal terminal, laactividad lúpica tiende a disminuir des-pués de comenzar la diálisis, se reco-mienda esperar al menos tres meses parael transplante renal, pues hasta en un10% de los pacientes hay una recupera-ción parcial de la función renal (13). Existecontroversia sobre la posibilidad de reali-zar transplante renal durante un broteagudo de LES. Los pacientes en estadioterminal de la nefritis lúpica presentan engeneral una remisión clínica y serológicade las manifestaciones sistémicas del LESno siendo muy bien conocido el meca-nismo por el que esto ocurre; disminu-yendo las necesidades de inmunosupre-sión o de altas dosis de prednisona eneste periodo. Las principales causas demuerte en los pacientes en estadio termi-nal de la nefritis lúpica ocurren en los tresprimeros meses de diálisis siendo lacausa más frecuente la infección y ensegundo lugar las causas cardiovascula-res. Respecto al transplante renal la tera-pia inmunosupresora que precisan y lastasas de supervivencia en los pacientescon LES son comparables a los pacientessin lupus y mejores que en otras enferme-dades reumáticas severas. La recurrenciade la nefritis lúpica en el aloinjerto esexcepcional (14).Agradecimiento: Los datos previos hansido facilitados por Dr. R. Ortiz-Vigón, delServicio de Nefrología del Hospital deBasurto. Agradecemos los comentarios almanuscrito del Dr. Carlos de la Riva

Aguinago, Jefe de Servicio de MedicinaInterna del Hospital San Eloy de Barakaldo,Bizkaia y Dr. Iñaki Zabalza Estévez, Jefe deAnatomía Patológica del Hospital deGaldakao, Bizkaia. Asimismo, agradece-mos la colaboración de Loli Tovar.


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A. CASTEJÓN ET AL. – RECUPERACIÓN PARCIAL DE LA FUNCIÓN RENAL DE UNA NEFROPATÍA LÚPICA...

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Gac Med Bilbao 2004; 101: 32 [40] 32

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DE LA SEGURIDAD SOCIAL Nº 20


NOTA CLÍNICA

Hemipelvectomía ampliada: calidad de vida 20 años despuésQuality of life after extended hemopelvectomy: 20 years later

M. Echenique-Elizondo*, J. Corcuera**, J. Usabiaga***, P. Armendáriz****

* Profesor Titular de Cirugía. UPV-EHU. Unidad Docente de Medicina de Donostia-San Sebastián** Médico Adjunto . Servico de Traumatología. Hospital Donostia. Donostia-San Sebastián*** Catedrático de Traumatología y Ortopedia. Universidad del País Vasco. Jefe de Servicio de Traumatología. Hospital Donostia. Donostia-San Sebastián.**** Jefe de Sección de Traumatología. Hospital de Cruces. Barakaldo. Bizkaia

RESUMEN

Se presenta un caso de osteoclastomamaligno recidivado localmente en dosocasiones y tratado mediantehemipelvectomía ampliada, con cistectomíatotal y neovejiga rectal, controlada durante20 años. La paciente conduce su propiovehículo, desempeña una laboradministrativa en una institución pública yse encuentra libre de enfermedad pasadoéste tiempo.PALABRAS CLAVE: Hemipelvectomía,Neoplasia, Pelvis, Calidad, Vida.

SUMMARY

A case of malignant osteoclastomarecurrent locally after surgery and radiationtherapy is presented. An extendedhemipelvectomy was done includinghisterectomy, anexectomy and cistectomyand uretro-rectal anastomosis. After 20years follow-up patient drive her own vehiclehas a public administrative job and is free ofdisease.KEY WORDS: Hemipelvectomy, Neoplams,Pelvis, Quality, Life.

LABURPENA

Osteoklastoma gaizto kasu bat aurkeztenda, bi aldiz zati mugatu batean beragertuaeta hemipelbektomia zabaldu bideztratatua, zistektomia total eta ondestekoneomaskuriarekin, 20 urtean zeharkontrolatua. Pazientea gai da bere autoagidatzeko eta erakunde publiko bateanadministrari lanetan jarduteko, etagaixotasuna ez da oztopo bizi-kalitateegokia edukitzeko.HITZ NAGUSIAK: Hemipelbektomia,Neoplasia, Pelbis, Bizi-kalitatea.

dencias. No se realizó tratamiento com-plementario. La paciente se encuentralibre de enfermedad pasados 20 años(Figura 4). No ha presentado episodiosde miembro fantasma, ni hernia a travésdel colgajo con el que se reparó eldefecto. Ha presentado tres episodios delitiasis reno-ureteral solucionados conlitotricia extracorpórea y medicación demantenimiento, conduce su propio vehí-

[41] Gac Med Bilbao 2004; 101: 33-34 33

Correspondencia.Prof. Miguel Echenique-ElizondoUnidad Docente de Medicina de Donostia-San Sebastián. Paseo Dr. Beguiristain, 10520014 Donostia-San SebastiánTel.: 943017319Fax: 943017330Correo electrónico: [email protected]: 13-12-02Aceptado: 01-10-03

Fig. 1: Paciente en el momento de ser atendida (Año1982).

Las primeras descripciones de la hemipel-vectomía hacían énfasis en la cuidadosaselección de pacientes y la importancia dela pérdidas hemáticas y su reemplazo.Posteriores descripciones se refieren anuevas técnicas quirúrgicas (1). Las publi-caciones recientes muestran tasas bajasde morbi-mortalidad y una calidad de vidaaceptable en pacientes seleccionados (2).Estos estudios de calidad sugieren que lamorbilidad a largo plazo que acompaña aéstos procedimientos radicales no esmayor que la que se aprecia en otros trata-mientos radicales en otras formas de cán-cer. El presente caso es ilustrativo y apoyaéstas afirmaciones (3).

Caso clínico

Mujer de 20 años tratada con anteriori-dad por tumor en rama horizontal depubis –couretage y relleno de espon-josa–, presentó recidiva local siendo tra-tada con radioterapia externa –110Gy–que determinó importantes alteracionescutáneas junto con un linfedema masivode extremidad inferior derecha. Ante laexistencia de una nueva recidiva es vistaen nuestro hospital (Figura 1). Fue inter-venida practicándosele una hemipelvecto-mía, ampliada, con colgajo posterior,dada la mala situación de la piel radiadaanteriormente, cistectomía total y anasto-mosis uretero-rectal bilateral, anexecto-mía derecha e histerectomía –Figuras 2 y3–. El postoperatorio transcurrió sin inci-

Fig. 2: Pieza de Resección (Año 1982).

Fig. 3: Resultado funcional a los 6 meses.

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M. ECHENIQUE-ELIZONDO ET AL. – HEMIPELVECTOMÍA AMPLIADA: CALIDAD DE VIDA 20 AÑOS DESPUÉS

culo adaptado, desempeña su labor admi-nistrativa en una institución pública y seencuentra adaptada a su situación vitalcon una calidad de vida que consideragratificante.

Discusión

Actualmente existen varias posibilidadesalternativas a la hemipelvectomía enpacientes seleccionados, lo que no estabaestablecido hace dos décadas y las indica-ciones no se encontraban bien estableci-das, tal y como sucede en el caso pre-sente. Técnicas quirúrgicas para laexcisión de la hemipelvis con preservaciónde la extremidad se encuentran en fase dedesarrollo (4,5). El empleo de un colgajoanterior para el cierre del defecto resul-tante debe ser considerado siempre porresultados cosméticos y funcionales, siem-pre que sea posible. Asimismo deben res-petarse dos principios quirúrgicos esencia-les: (A) Mantener el movimiento de laextremidad ante resecciones en tensión y(B) Los músculos deben ser divididos lomás cerca posible de su inserción óseacon el fin de minimizar las pérdidas hemá-ticas y mantener márgenes adecuados deresección. La hemipelvectomía es reque-rida a menudo ante recidivas locales tumo-rales en extremidades tratadas por resec-ción seguida de radioterapia. En éstascircunstancias debemos seleccionar cuida-dosamente la forma de elaborar los colga-jos cutáneos para asegurar la viabilidad delos mismos. Como en el presente caso, ungran tumor recidivado puede ser tratadomediante un colgajo posterior y resultaradecuado (6). Otros posibles beneficiariosde éste proceder podrían ser casos de car-cinomas recidivados de recto, ano o peneque afecten la pared lateral pelviana. Laincisión ósea debe pasar a través de losorificios neurales sacros y todas lasestructuras invadidas adyacentes debenser extirpadas, pudiendo incluir vejiga,recto y genitales internos en el caso de lamujer. Las técnicas actuales de imagen,TAC y RMN proporcionan datos adecuadospara la determinación del grado de afecta-ción tumoral de dichas estructuras y laexistencia de diseminación a distancia ydescartar metástasis ganglionares retrope-ritoneales, hepáticos y/o pulmonares. Elenema opaco y la rectosigmoidoscopiadeben emplearse para descartar afecta-ción rectal. La cistoscopia, cistografía ypielografía deben completar el estudio encaso de afectación pelviana. La hernia através del cierre del defecto ocurre ocasio-

nalmente y se encuentra relacionado conel desarrollo de obesidad que se produceen éstos pacientes al disminuir su movili-dad. El mantenimiento de una porción delglúteo mayor y de la fascia glútea en elcolgajo posterior minimizan éstas compli-caciones. El encamamiento en el períodopostoperatorio ayuda a disminuir la apari-ción de éste problema. La elección delmomento para la intervención es impor-tante. (7) para que los efectos tento psico-lógicos como fisiológicos pueden ser opti-mizados. Debido a problemas decicatrización posibles tanto la fascia comola piel deben ser meticulosamente sutura-dos.Estos pacientes cancerosos presentanenormes problemas psicológicos ante lahemipelvectomía. No existe solo una ame-naza de la extremidad, sino una amenazavital. El proceso rehabilitador debe comen-tar incluso en el momento de la estadifica-ción. Un equipo médico multidisciplinardebe desarrollar una relación honesta yfranca con el paciente e incluirlo en el pro-ceso de toma de decisiones lo que facilitala adopción de medidas radicales deforma satisfactoria. La mayoría de lospacientes sometidos a hemipelvectomía

experimentan una sensación importantede miembro fantasma (8), que en seriesamplias supone un grave problema invali-dante sobre todo durante el primer año.No existe una solución definitiva para ésteproblema. La estimulación transcutáneanerviosa puede ser eficaz en ocasiones,así como medicación anticonvulsivantecomo la difenilhidantoína. La alcoholiza-ción ó fenolización de los troncos nervio-sos seccionados ha sido recomendada,aunque los resultados registrados no hansido concluyentes Todo ello resulta en ungrave problema tras la hemipelvectomía(9) y representar un problema mayor parael paciente que la propia pérdida de laextremidad. El proceso rehabilitador está claramenteinfluenciado por la actitud del paciente y elpapel del psiquiatra en éste sentido puedesuponer una tremenda ayuda. La rapidezde la recuperación y ambulación son pro-fundamente estimulantes para en éstoscasos así como el contacto con pacientesen la misma situación, como ha sidodemostrado (10).


1. Persson B. Lower limb amputation. Part 1:Amputation methods--a 10 year literaturereview. Prosthet Orthot Int 2001;25:7-13.2. Somville J, Van Bouwel S. Surgery for pri-mary bone sarcomas of the pelvis. Acta OrthopBelg 2001;67:442-7.3. Boyle MJ, Hornicek FJ, Robinson DS,Mnaymneh W. Internal hemipelvectomy for soli-tary pelvic thyroid cancer metastases. J SurgOncol 2000;75:3-10.4. Wirbel RJ, Schulte M, Maier B, MutschlerWE. Megaprosthetic replacement of the pelvis:function in 17 cases. Acta Orthop Scand 1999,70:348-52.5. Pant R, Moreau P, Ilyas I, Paramasivan ON,Younge D. Pelvic limb-salvage surgery for malig-nant tumors. Int Orthop 2001;24:311-5.6. Caceres E, Leon L. Modified hemipelvec-tomy.J Surg Oncol 1999;71:66-77. Wirbel RJ, Schulte M, Mutschler WE.Surgical treatment of pelvic sarcomas: oncolo-gic and functional outcome. Clin Orthop2001;390:190-205.8. Zaffer SM, Braddom RL, Conti A, Goff J,Bokma D. Total hip disarticulation prosthesiswith suction socket: report of two cases. Am JPhys Med Rehabil 1999;78:160-2.9. Fainsinger RL, de Gara C, Perez GA.Amputation and the prevention of phantompain. J Pain Symptom Manage 2000.20:308-12.10. Short CA, O'Connell CM, Kirby RL, de Saint-Sardos JJ, Reid CA. Prostheses for persons withlower-limb amputations: an extra joint increasesrange of motion. Arch Phys Med Rehabil1999;80:854-6.’

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Fig. 4: Paciente (Año 2002)

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EVALUACIÓN PROSPECTIVA DE LASINOVECTOMÍA CON YTRIO-90 EN ELTRATAMIENTO DE LA ARTRITIS DERODILLA: 168 PROCEDIMIENTOS EN105 PACIENTES

A prospective evaluation of Yttrium-90 synovectomy in Knee arthritis:168 procedures in 105 patients

Aretxabala I, Alonso-Ruiz A, CalabozoM, Pérez-Ruiz F, Ríos G*

Sección de Reumatología*Servicio de Medicina NuclearHospital de Cruces, Barakaldo, Bizkaia.

Sr. Director:La radiosinovectomía (RS) o sinoviortesisisotópica con Ytrio-90 está considerada unatécnica útil y segura en el tratamiento depacientes con artritis [1]. Se realiza enpacientes con artritis reumatoide, espondilo-artropatías, artrosis, sinovitis villonodularpigmentada y artropatía secundaria a hemo-filia. El objetivo de este estudio prospectivoera evaluar la eficacia y seguridad de lasradiosinovectomías de rodilla que se realiza-ron en nuestra unidad entre 1987 y 1996.En total se realizaron 168 RS de rodilla en105 pacientes (64 mujeres y 41 hombres)con una edad media de 44 años (rango:15-92). La patología de base era artritisreumatoide en 59 casos, artritis de origendesconocido en 23 casos, 14 casos deespondiloartropatía, 3 de artritis idiopáticajuvenil, 2 de sinovitis villonodular pigmen-tada y 4 que padecían otras enfermedadesinflamatorias. La indicación para realizar laRS se establecía en aquellos casos deartritis crónica de rodilla que habían sidoresistentes al tratamiento convencionalsistémico o local. El radioisótopo emple-ado era el Ytrio-90 a una dosis de 5 a 10mCi. La inyección intrarticular del radioisó-topo fue realizada en todos los casos porun reumatólogo sin control radioscópico yfue seguida de una inyección intrarticularde glucocorticoide. Tras el procedimientoel paciente permanecía en cama en el hos-pital durante 2 días. Los pacientes eranevaluados clínicamente uno, tres y seismeses después del procedimiento y poste-riormente eran evaluados cada 6 meses.La respuesta al tratamiento se graduó pormedio de una escala semicuantitativacomo completa (desaparición total de lossignos inflamatorios), parcial (mejoría evi-dente pero persistencia de signos inflama-torios) y no respuesta (ausencia de mejo-r ía de los signos inflamatorios). Serecogieron los efectos adversos atribuiblesa la técnica (fístula cutánea, necrosisósea, derrame post-radiosinovectomía). Lamuestra total se dividió en 2 grupos: aque-llas articulaciones en que la RS se reali-zaba por primera vez (n = 140) y aquellas

articulaciones en las que se realizaba unasegunda RS (n = 28). Se hizo un análisisdiferenciado para cada grupo.Se realizaron 140 RS de rodilla como pri-mer procedimiento. El tiempo medio deseguimiento fue de 47 meses (rango: 9-96). La dosis media de Ytrio-90 fue 5,786mCi (rango: 5-10). Los resultados de la efi-cacia de la técnica se muestran en laTabla 1. La respuesta a la RS fue com-pleta en el 56.4 % de las articulacionesinyectadas. La RS se realizó en las 2 rodi-llas de un mismo enfermo en 35 casos,siendo la respuesta similar en ambas rodi-llas en un 71 % de los casos, con uníndice kappa de 0,42 (p<0.05). Los efec-tos adversos atribuibles a la técnica fue-ron 5 derrames articulares que aparecie-ron durante el mes siguiente a larealización de la RS y que mejoraron trasuna nueva inyección de glucocorticoide.Se realizó una segunda RS en 28 articula-ciones de 24 pacientes (17 mujeres y 7hombres cuya edad media era 47,9 años).La RS se repitió debido a una ausencia derespuesta tras la primera RS (23 articula-ciones de 20 pacientes) o debido a unaartritis recurrente en una articulación quehabía sido previamente inyectada y quehabía permanecido en remisión durante almenos 24 meses (5 articulaciones). En lospacientes en que había fracasado la pri-mera RS la dosis media de Ytrio-90 fue de5,89 mCi en la primera RS y de 6,59 mCien la segunda. El tiempo medio transcu-rrido entre las 2 inyecciones de Ytrio-90fue de 17,2 meses (rango: 3-54) y eltiempo medio de seguimiento tras lasegunda RS fue de 30,3 meses (rango: 3-70). Hubo una respuesta completa en 14articulaciones, una respuesta parcial en 3y ausencia de respuesta en 6. En lospacientes con respuesta favorable en laprimera RS el tiempo medio en remisióntras la primera RS fue de 34,8 meses(rango: 24-48). El tiempo medio de segui-miento tras la segunda RS fue de 33,4meses (rango: 24-44). Hubo una res-puesta completa en 4 articulaciones yausencia de respuesta en 1 articulación.Nuestros resultados muestran que la res-puesta a la RS de rodilla realizada por pri-mera vez fue completa en el 56.4 % de loscasos. Estos resultados son similares alos de otros estudios publicados, en laserie de Asavatanabodee et al el 46 % delas rodillas tratadas tuvieron una respuestabuena o excelente en la evaluación reali-zada 12 meses después de la inyección[2]. Taylor et al encuentran una mejoría conrespecto a la basal en el 46 % de las rodi-llas 12 meses después de la inyección [3]

y Stucki et al encuentran que la RS fue efi-caz en el 48 % de las articulaciones eva-luadas un año después de la inyección [1].Estos 4 estudios, incluyendo el nuestro,son no controlados. Recientemente Heuft-Dorenbosch et al publicaron una revisiónsistemática de la radiosinoviortesis en eltratamiento de la artritis de rodilla en artri-tis reumatoide y sólo encontraron 2 ensa-yos clínicos aleatorizados y controlados enla literatura, ninguno de los cuales mos-traba evidencia a favor de la sinovectomíaisotópica con Ytrio-90 [4]. Nuestro estudio muestra que la segunda RS reali-zada en una misma articulación consigue una res-puesta completa en la mayoría de los casos tantocuando la primera RS resultó ineficaz comocuando hubo una recaída tras una respuestacompleta tras la primera RS. Asavatanabodee etal comunican resultados similares, de modo queencuentran beneficio en el 53 % de sus pacientesque fueron inyectados por segunda vez [2]. Otrosautores destacan que aquellos con una res-puesta parcial en la primera RS se pueden benefi-ciar de una segunda inyección mientras que enlos no respondedores la probabilidad de res-puesta en la segunda RS es limitada [1,5]. En conclusión, la radiosinovectomía derodilla fue un procedimiento seguro y efi-caz en nuestra serie de pacientes. Sinembargo en la literatura no hay publicacio-nes de calidad que muestren una eviden-cia científica en favor de esta técnica [4].


1. Stucki G, Bozzone P, Treuer E, Wassmer P,Felder M. Efficacy and safety of radiation syno-vectomy with yttrium-90: a retrospective long-term analysis of 164 applications in 82patients. Br J Rheumatol 1993; 32: 383-386.2. Asavatanabodee P, Sholter D, Davis P.Yttrium-90 radiochemical synovectomy in chro-nic knee synovitis: a one year retrospectivereview of 133 treatment interventions. JRheumatol 1997; 24: 639-642.3. Taylor WJ, Corkill MM, Rajapaske CNA. Aretrospective review of yttrium-90 synovectomyin the treatment of knee arthrit is. Br JRheumatol 1997; 36: 1100-1105.4. Heuft-Dorenbosch LLJ, de Vet HCW, van derLinden S. Yttrium radiosynoviorthesis in the tre-atment of knee arthritis in rheumatoid arthritis:a systematic review. Ann Rheum Dis 2000; 59:583-586.5. Jahangier ZN, Jacobs JWG, Van Isselt JW,Bijlsma JWJ. Persistent synovitis treated withradiation synovectomy using yttrium-90: a retros-pective evaluation of 83 procedures for 45patients. Br J Rheumatol 1997; 36: 861-869.

CARTAS AL DIRECTOR

[43] Gac Med Bilbao 2004; 101: 35 35

TABLA 1Eficacia de la primera RS

ARTRITIS ESPON- SINOVITIS ARTRITIS OTRAS ARTRITIS DE ORIGEN DILOAR- VILLONODULAR IDIOPATICA ENFERMEDADES

PATOLOGIA DE BASE REUMATOIDE DESCONOCIDO TROPATIA PIGMENTADA JUVENIL INFLAMATORIAS TOTAL

Número de articulaciones 83 26 19 2 4 6 140Respuesta completa 52 11 12 1 2 1 79 (56.4%)Respuesta parcial 14 4 2 0 1 3 24 (17.1%)No respuesta 17 11 5 1 1 2 37 (26.4%)

Recibido: 28-10-2002Aceptado: 16-06-2003

043-evaluac. prospec. sinovecto 8/5/06 16:24 Página 35

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CRÍTICA DE LIBRO

Las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiologíapresentaron durante el Congreso Europeo deHiper tensión (Thir teenth European Meeting onHypertension Milan, June 13-17, 2003) y se ha publi-cado en el J Hypertension, 2003; 21: 1011-53. (inter-net: www.jhyper tension.com),la Primera Guía Europea demanejo de la Hiper tensiónArterial.Se basan fundamentalmenteen las guías anteriores de laOrganización Mundial de laSalud y la Sociedad Inter-nacional de Hiper tensiónGuidelines Sub-Committee:1999 World Health Orga-nization - International Societyof Hypertension guidelines forthe management of hyperten-sion. (J Hypertens 1999; 17:151-63); y las recomendacio-nes de la Sociedad Europeaen la prevención de la enfer-medad coronaria (Eur Heart J1998; 19: 1434-503).Es un documento muy extensoy claro, que abarca todos lospuntos del estudio y trata-miento del paciente hiper-tenso: definición y clasifica-ción de la hipertensión, riesgocardiovascular, métodos demedida de la presión arterial,exploración física, datos com-plementarios con las diferentes exploraciones, estudiode la hipertensión secundaria, tratamiento individuali-zado de la hipertensión arterial y situaciones especia-les.La Guía Europea, valora el riesgo total cardiovascular,en base a los factores de riesgo existente, la lesiónde los órganos dianas y la patología asociada; seestablecen una serie de categorías, que van de muybajo a muy alto, de forma similar a la realizada por laguía de la Sociedad OMS/SIH de 1999.

El comienzo del tratamiento está basado en dos crite-rios: el riesgo total cardiovascular y las cifras de pre-sión arterial sistólica y diastólica. En un algoritmo com-plejo y divididos en tres categorías (normal alta,hipertensión ligera-moderada e hipertensión severa) y

en relación con las cuatrocategorías de riesgo (normal,bajo, moderado y elevado) sevan estableciendo las normaspara iniciar o no el trata-miento. Se describen los seisgrupos terapéuticos funda-mentales, con sus indicacio-nes y contraindicaciones,para poder realizar un trata-miento individualizado, ya seaen monoterapia o con la com-binación de dos o tres fárma-cos. Así mismo, se comentanlos distintos fármacos (hipoli-pemiantes, antiagregantes)para controlar los distintosfactores de riesgo.Se revisan las distintas situa-ciones especiales (diabetes,cardiopatía isquémica, insufi-ciencia renal, etc.). En resu-men, es una excelente yexhaustiva guía, aprovecha-ble por el médico entrenadoen el manejo y tratamientodel paciente hiper tenso,como por los médicos deatención primaria.

Hay que subrayar, la valoración global del paciente hiper-tenso, según las cifras de presión arterial y el riesgo car-diovascular asociado. Con relación a estas variables, sepropone un tratamiento individualizado que tenga encuenta ambas circunstancias.Existe un ejemplar en la biblioteca de la Academia.

Alfonso Rodríguez-FernándezCentro de Salud Iruña-Oka. Nanclares. Alava

Correo electrónico: [email protected]

Directrices para el tratamiento de la hipertensión2003 European Society of Hypertension - ESC - Guidelines for management of arterial hypertension

Libro traducido y distribuido por Pfizer S.A.Internet: www.pfizer.orgPedidos a:

Teléfono 944 473 866Fax 944 476 082


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NOTICIAS / BERRIAK / NEWS

La Academia de Ciencias Médicas de Bilbao celebró elmiércoles 17 de Diciembre de 2003 en el Paraninfo dela Universidad de Deusto la entrega de premios y distin-ciones concedidos por esta centenaria institución, altiempo que se firmó el convenio de colaboración entreesta entidad y la Universidad de Deusto. El acuerdoregula el asesoramiento mutuo en temas de interéscomún, como puedan ser asuntos científico-médicos,legales, bioéticos o de riesgos laborales.Durante el acto de entrega de premios y distinciones,se remarcó la figura de los académicos de honor conmás de cuarenta años de trabajo en la Academia deCiencias Médicas de Bilbao, así como a aquellas insti-tuciones y personalidades que colaboran de formaestrecha con ella. Así, se han entregado cuatro meda-llas de honor: Dos de ellas a título póstumo, a quienesfueron el vicepresidente farmacéutico, Excmo. Sr. D.Javier Sáenz de Buruaga, y al vicepresidente deCiencias Biológicas, Sr. D. Jon Tellería, y otras dos, alProf. Dr. Ciriaco Aguirre (director de la Semana Médica

de Bilbao en 30 ediciones), y al historiador de laAcademia, Dr. Antonio Villanueva-Edo.Asimismo, la celebración sirvió como acto de recepciónde los nuevos académicos y de reconocimiento a insti-tuciones como el Depar tamento de Sanidad delGobierno Vasco, al Excmo. Ayuntamiento de Bilbao, laDiputación Foral de Bizkaia y el Colegio Oficial deMédicos de Bizkaia. Se entregaron los premios del año2002 de la Gaceta Médica de Bilbao: Premio Oncología,Premio Julián Guimón a la mejor Nota Clínica, y porúltimo, a la mejor Carta al Director.A su vez, se reconoció la labor del Igualatorio MédicoQuirúrgico (IMQ) y a la Mutua Vizcaya Industrial, estaúltima por su labor en la edición del primer libro publi-cado por la Academia y escrito por Juan José SánchezMilla, quien también fue homenajeado en este mismoacto.

Jefe de RedacciónCorreo electrónico: [email protected]

Convenio de la Academia de Ciencias Médicas de Bilbao con la Universidad de Deusto

Firma del Convenio de Colaboración: Por la Academia de Ciencias Médicas de Bilbao, el presidente, Prof. Dr. Juan José ZarranzImirizaldu (a la izquierda), y por la Universidad de Deusto el Vicerrector de Investigación, Prof. Dr. José Luis Ávila Orive (derecha).


Gac Med Bilbao 2004; 101: 38 [46] 38

AGENDA / CALENDAR

BIBLIOTECA MÉDICA DE LA ACADEMIA. ACADEMIA DE CIENCIAS MÉDICAS DE BILBAO.Bilbao. Sala de Lectura.Calle Lersundi, 9-5º. Bilbao. Tel.: 944 233 768. Fax: 944 230 111.

CURSO ACADÉMICO 2003-2004. ACADEMIA DECIENCIAS MÉDICAS DE BILBAO.Bilbao. Salón de Actos. Desde Octubre 2003 hasta Junio2004. Información: Secretaria de la Academia. CalleLersundi, 9-5º. Bilbao. Tel.: 944 233 768. Fax: 944 230111. Correo electrónico: [email protected]

XXXI Semana Médica de Bilbao.Del 3 al 7 de Mayo de 2004.Salón de Actos Academia de Ciencias Médicas de Bilbao.Director: Prof. Dr. Ciriaco Aguirre Errasti.Información: Secretaría de la Academia. Calle Lersundi, 9-5º. Bilbao. Tel.: 944 233 768. Fax: 944 230 111.Curso de Neurología para Atención Primaria.Del 24 al 28 de Mayo 2004.Salón de Actos Academia de Ciencias Médicas de Bilbao.Director: Prof. Dr. Juan José Zarranz Imirizaldu.Información: Secretaría de la Fundación de EstudiosSanitarios. Calle Lersundi, 9-5º. Bilbao. Tel.: 944 233768. Fax: 944 230 111.

Curso de Formación Continuada en Radiodiagnóstico.De Enero a Junio 2004.Salón de Actos Academia de Ciencias Médicas de Bilbao.Director: Dr. Arsenio Martínez Álvarez.Información: Secretaría de la Fundación de EstudiosSanitarios. Calle Lersundi, 9-5º. Bilbao. Tel.: 944 233768. Fax: 944 230 111.

XXXI Semana de Actividades Humanísticas.31 de Mayo - 4 de Junio de 2004.Sala de Exposiciones “Juan de Larrea”. Gran Vía, 50.Información: Secretaría de la Academia. Calle Lersundi, 9-5º. Bilbao. Tel.: 944 233 768. Fax: 944 230 111.Cena Institucional de la Academia de Ciencias Médicasde Bilbao.3 de Junio de 2004.Hotel Ercilla. Bilbao.Información: Secretaría de la Academia. Calle Lersundi, 9-5º. Bilbao. Tel.: 944 233 768. Fax: 944 230 111.Museo Vasco de Medicina y Ciencia José Luis Goti.UPV-EHU. Leioa. Bizkaia. Tel.: 946 012 790.De lunes a viernes de 11,00 a 14,00 h. Cerrado en agosto.VI Reunión de la Sociedad Vasca de Hipertensión.Vitoria-Gasteiz. 6 de Febrero de 2004Hospital de Txagorritxu. Salón de Actos.Información: Dr. Ramón Ruiz de Gauna - Servicio deNefrología. Hospital de Txagorritxu. Vitoria-Gasteiz.Inscripciones: a través de la industria farmacéutica.

24th Annual Meeting. international Society for Heart andLung TransplantionApril 21-24, 2004, San Francisco, CA. USA.Información: www.ishlt.orgExposanita.Del 12 al 15 de Mayo de 2004Bolonia. Italia. UE.Información: www.senaf.itXXVII Congreso Nacional de la Sociedad Española deRadiología Médica. 28-31 Mayo 2004.Bilbao. Palacio de Congresos Euskalduna.Información: Dr. Arsenio Martínez Álvarez - Jefe deRadiodiagnóstico. Servicio de Radiología. Hospital deGaldakao. Galdakao. Bizkaia. Tel. 944 007 000.Internet: www.seram.es

II Taller-Curso de Internet en Hipertensión Arterial.22 de Mayo de 2004Laguardia. Alava.Información: Dr. Alfonso Rodríguez. Centro de Salud Iruña-Oca. Nanclares de la Oca. Alava.Inscripciones: a través de la industria farmacéutica.Fax: 944 473 243.Internet: www.sovashta.org

Nutrition Week. American Society of Parenteral andEnteral Nutrition.Del 9 al 12 de Febrero de 2004Las Vegas, Nevada. EE.UU.Información: www.nutritioncare.org/homelink.asp?Link=www.nutritionweek.org

23rd Joint Meeting of the British Endocrine Societies.Del 22 al 24 de Marzo de 2004Brighton, Reino Unido. UE.Información: endocrinology.org/sfe/confs.htmCorreo electrónico: [email protected]

11th Meeting of the European NeuroendocrineAssociation (ENEA)Del 24 al 27 de Abril de 2004Sorrento. Nápoles. Italia. UE.Información: www.eneassoc.org/meetings.htm

American Association of Clinical Endocrinology AnnualMeeting 2004 (AACE).Del 28 de Abril al 2 de Mayo de 2004Boston, MA. EE.UU.Información: www.aace.com/2004/index.php

XI Congreso de la FEAED (Diabetes).Del 6 al 8 de Mayo de 2004Valencia. España. UE.Información: www.feaed.org/Cursosycongresos/cursosycongresos.htm

OEEren (Osasuna Euskalduntzeko Erakundea) XIV Kongresua. Gaia: “Alergiak”.Lekeition Maiatzaren 7 eta 8an.Información / informazioa lortzeko:E-mail: [email protected]

46º Congreso de la Sociedad Española de Endocrinologíay Nutrición (SEEN).Del 26 al 28 de Mayo de 2004Barcelona. España. UE.Información: www.seenweb.org/index.php?pagina=congresoCorreo electrónico: [email protected]

13th European Congress on Obesity.Del 26 al 29 de Mayo de 2004Praga, República Checa.Información: www.eco2004.czCorreo electrónico: [email protected]

VII Varna International Symposium an Obesity andDiseases.Del 30 de Mayo al 1 de Junio de 2004Alberna, Bulgaria.Correo electrónico: [email protected]

International Symposium “Childhood Obesity: from basicknowledge to effective prevention” and 14th workshop“European Childhood Obesity Group”.Del 23 al 25 de Septiembre de 2004Zaragoza, España. UE.Correo electrónico secretaría científica: [email protected] electrónico secretaría congreso: [email protected]


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1. ASPECTOS GENERALES

1.1.–Gaceta Médica de Bilbao considerará para su publicaciónaquellos trabajos relacionados directamente con la Medicina yCirugía en sus diferentes manifestaciones clínicas.1.2.–No se aceptarán trabajos publicados anteriormente o pre-sentados al mismo tiempo en otra revista. Todos los originalesaceptados quedan como propiedad permanente de GacetaMédica de Bilbao y no podrán ser reproducidos total o parcial-mente sin permiso de esta Revista.

2. ORIGINALES

2.1.–Aspectos generalesLa revista consta fundamentalmente de las siguientes seccio-nes:1) Originales2) Notas clínicas3) Cartas al DirectorLa revista incluye otras secciones como Editoriales, Revisiones,¿Cuál es su diagnóstico?, Actualizaciones terapéuticas. Estostrabajos son escritos por el Comité de Redacción o por encargo aun cierto autor. Los autores que espontáneamente deseen cola-borar en alguna de estas Secciones deben consultarlo previa-mente.Los manuscritos deben presentarse mecanografiados a dobleespacio, en papel blanco de tamaño folio o DIN A4, siendo papelde buena calidad y escrito por una sola cara, con un máximo de30 líneas de 70 pulsaciones por línea.Todas las hojas irán numeradas correlativamente en el ángulosuperior derecho..

2.2.–Ordenación del materialSegún sus características los trabajos seguirán el siguienteesquema:1) Originales; introducción, material y métodos, resultados, dis-cusión, agradecimientos y bibliografía.2) Notas clínicas; introducción,observación clínica, discusión ybibliografía.3) Cartas al Director; no precisan una división tan neta como enlos anteriores apartados.Como orientación general para cada una de ellas, el Comité deRedacción aconseja:a) Originales: 12 folios y un máximo de 12 ilustraciones otablas.b) Notas clínicas: 6 folios y un máximo de 4 ilustraciones otablas.c) Cartas al Director: 3 folios y un máximo de 2 ilustraciones otablas.d) Revisiones: 12 folios y un máximo de 6 ilustraciones o tablas.En el caso de los trabajos originales y las notas clínicas, sedeben incluir los siguientes componentes dispuestos según elorden que se indica: a) primera página; b) resumen en castellanode extensión aproximada de 150 palabras y palabras clave; c)resumen en inglés y palabras clave; d) texto ordenado según eltipo de trabajo; e) agradecimientos; f) bibliografía. Cada uno deestos apartados debe iniciarse en hoja nueva sin perderse elorden correlativo de numeración de los mismos en su conjunto.En todos los casos y en la primera página del trabajo se indica-rán los siguientes datos y en este orden: título en castellano y eninglés, apellidos de los autores e inicial del nombre, nombre ydirección del centro donde se ha realizado. Si se desea se puedehacer mención de los cargos de los autores mediante la corres-pondiente llamada a pie de página.El resumen debe ser de una extensión aproximada de 150 pala-bras e incluirá:a) el propósito del estudio.b) los procedimientos utilizados y los hallazgos principales.c) las conclusiones más relevantes poniendo énfasis en lo quede nuevo o relevante aporta al mismo.Debe permitir comprender la esencia de los propósitos, resulta-dos y conclusiones del trabajo sin necesidad de leerlo en su tota-lidad y no incluirá material o datos no contenidos en el mismo.Las palabras clave son de 3 a 10 palabras o frases cortas. siem-pre que sea posible deben utilizarse términos empleados en elIndex medicus (Medical Subject Headings). Las palabras clave sesituarán después del resumen.

2.3.–Estructuras de los trabajosLos trabajos originales se estructuran en los siguientes aparta-dos:a) INTRODUCCION. Constituye la explicación necesaria paracomprender el texto que sigue a continuación, debe ser lo másbreve posible, no es una revisión del tema ni una discusión ade-lantada.b) MATERIAL Y METODOS. Deben indicarse en este apartado elcentro donde se ha realizado el experimento o investigación, eltiempo que ha durado, las características de la serie estudiada,el criterio de selección empleado y las técnicas utilizadas, propor-

cionando los detalles suficientes para que una experiencia deter-minada pueda repetirse sobre la base de esta información.Deben referenciarse los métodos estadísticos utilizados. con-viene indicar, cuando se trate de experimentos realizados enhumanos, que los procedimientos seguidos estaban autorizadospor el Comité de Ensayos Clínicos e Investigación de la Institu-ción correspondiente o la normativa ética observada. Los fárma-cos y productos utilizados deben citarse con nombres genéricos,vía de administración y duración de la misma. No deben utili-zarse nombres de pacientes ni iniciales ni números de historiaque puedan permitir la identificación de las personas. Se reco-mienda realizar un esfuerzo en el intento de referenciar el tipo debúsqueda y selección bibliográfica seguido para justificar labibliografía aportada.c) RESULTADOS. Relatan, sin interpretar, las observacionesefectuadas y deben presentarse en una secuencia lógica con elapoyo de tablas y figuras. Deben evitarse repeticiones innecesa-rias de los resultados en el texto que ya figuren en las tablas ylimitarse a resaltar los datos más relevantes.d) DISCUSION. Debe focalizarse en los aspectos más importan-tes del estudio y en las conclusiones que se derivan del mismo,no extendiéndose en conceptos o hipótesis que no son objetodel propio estudio realizado. Es el apartado en que los autoresofrecen sus opiniones sobre el estudio realizado en base a:–comentario del significado y aplicación práctica de los resulta-dos.

–valoración de la posible inconsistencia de la metodología y razo-nes por las que pueden ser válidos los resultados.

–la relación con publicaciones similares y comparación entreáreas de acuerdo y desacuerdo, evitando una innecesaria repe-tición de datos ya aportados en los resultados.

–las indicaciones y directrices para ulteriores investigaciones.e) AGRADECIMIENTOS. Cuando se considere necesario se citaráa las personas, centro o entidades que hayan colaborado o apo-yado la realización del trabajo. Los autores son responsables dela obtención del permiso necesario de las personas o entidadescitadas, dado que los lectores pueden inferir que estas respal-dan los datos y conclusiones del trabajo.

3. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Las referencias bibliográficas se presentarán en hojas aparte,con numeración correlativa por orden de citación en el texto. Enel texto del manuscrito constará siempre la cita en números ará-bigos situados entre paréntesis. Los nombres de las revistasdeben abreviarse de acuerdo con la List of Journals Indexed delIndex Medicus (publicadas en cada número de enero). No seemplearán frases imprecisas como citas ni "observaciones nopublicadas", "comunicación personal" o similares, aunque pue-den citarse en el texto (entre paréntesis). Las citas deberán com-probarse sobre los artículos originales y se ordenarán según los"Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados arevistas biomédicas" (1).Entre las citas más habituales:

A) REVISTAS1. Artículo habitual de revista.1. Citar todos los autores si son seis o menos, si son siete o

más, citar los seis primeros y añadir et al.1. Jacobs NF, Kraus SJ. Gonococcal and nongonococcal urethri-

tis in men: clinical and laboratory differenciation. Ann InternMed 1975; 82: 7-121.

2. Trabajo publicado por una corporación.1. Working Group of the American Academy of Neurology AIDS

Task Force. Nomenclature and research case definitions forneurologic manifestations of human immunodeficiency virus-type 1 (HIV-1) infection. Neurology 1991; 41: 778-85.

3. Autor desconocido (anónimo).1. Epidemiology for primary hearth care. Int J Epidemiol 1976; 5:

224-5.4. Suplemento de un volumen.1. Carpenter YA. Indications for nutritional support. Gut 1986;

27 Suppl 1: 14-7.5. Artículo aceptado pendiente de ser publicado.1. Ponder BAJ. Molecular genetics of cancer. Br Med J. En

prensa.

B) LIBROS Y OTRAS MONOGRAFIAS1. Autor(es) personal(es):1. Eissen HN. Immunology: an introduction to molecular and

cellular principles of the immune response. 5.ª ed. NuevaYork: Harper & Row, 1974: 406.

2. Editor(es), recopilador(es) como autor(es):1. Dausset J, Colombani J, editores. Histocompatibility testing

1972. Copenhague: Munksgaard, 1973: 12-8.

3. Capítulo de un libro:1. Johnson WG. Genetic principles. En: Gomez MR, editor. Neu-

rocutaneous diseases: a practical approach. Boston: Butter-worths, 1987: 1-8.

4. Actas de conferencias:1. Vivian VL, editor. Child abuse and neglect: a medical commu-

nity response. Proceedings of the First AMA National Confe-rence on Child Abuse and Neglect; 1984 Mar 30-31; Chicago.Chicago: American Medical Association, 1985.

C) PUBLICACIONES DE OTRO TIPO1. Artículo de un periódico:1. Rensberger B, Specter B. CFCs may be destroyed by natural

process. The Washington Post 1989 Ag 7; Secc A: 2 (col. 5).

4. MATERIAL ICONOGRAFICO

–TablasMecanografiar cada tabla en hojas individuales a doble espacio.Numerar las tablas consecutivamente, en números arábigos,según el orden de mención en el texto. Situar el texto explicativode la tabla a pie de página y no en la cabecera. Explicar en lasnotas al pie todas las abreviaturas y siglas utilizadas. Debe pro-curarse que sean claras y que contengan el mínimo de datosimprescindibles para su comprensión. Comprobar que las tablasse citan en el texto. Para emplear datos de otra fuente, se debeobtener el permiso y mencionarlo en el agradecimiento.

–FigurasNumerarlas de manera correlativa y conjunta como figuras. Lasfotografías sólo se aceptarán en blanco y negro, en papel sati-nado y preferentemente en tamaño 9x12 centímetros. Para lapublicación de fotografías en color consultar con la secretaria dela Academia de Ciencias Médicas. El límite para el número de lasmismas se ha especificado al exponer las características decada Sección de la Revista. Debe buscarse un máximo de con-traste para lograr una buena reproducción. Al dorso de cada foto-grafía se anotará en una etiqueta adhesiva o suavemente conlápiz el número de la figura, apellido del autor y título abreviadodel trabajo. No se aceptarán xerocopias, diapositivas ni negati-vos de radiografías.Los gráficos deben ser de excelente calidad, ya que en caso con-trario no serán admitidos. El límite de número ha sido tambiénespecificado anteriormente.Tanto gráficos como fotografías se remitirán en sobre aparte,acompañados de una hoja, en los que se incluirán los pie decada gráfico o fotografía, identificándolos convenientementemediante el número de figura correspondiente a cada una deellas.

5. ENVIO DEL MANUSCRITO

Enviar por correo el original y dos copias (salvo de fotografías) enun sobre de papel grueso junto a una carta dirigida a: GacetaMédica de Bilbao. Jefe de Redacción. Academia de CienciasMédicas de Bilbao. c/ Lersundi, 9-5.º - 48009 Bilbao. Se agrade-cería asimismo el envío del artículo en soporte informático, bienen formato PC o MAC, asimismo indicando el programa con elcual está hecho y versión del programa.El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviadosa la Revista e informará a los autores acerca de la aceptación delos originales o de las modificaciones que juzgue necesario quedeban introducirse para poder ser publicados.Todos los artículos originales, así como los solicitados porencargo serán revisados anónimamente por el Comité de Redac-ción y/o por autores expertos designados por éste. En base aesta revisión el Comité de Redacción se reserva el derecho derechazar aquellos originales que no juzgue apropiados, así comoproponer modificaciones de los mismos cuando lo juzgue nece-sario. En caso de aceptación el autor firmante en primer lugarrecibirá una prueba impresa del artículo para su corrección, quedeberá devolver, una vez revisada, al Jefe de la Redacción en elperiodo de siete días.Una vez publicado el artículo se enviará al autor firmante en pri-mer lugar 5 ejemplares de la revista libres de todo gasto. Pararecibir un número superior se requiere un acuerdo previo con elJefe de Redacción.

(1) Para una mayor información el Comité de Redacción aconsejaconsultar los: "Requisitos de uniformidad para manuscritos pre-sentados a revistas biomédicas 2000" Gac Med Bilbao 2001;98: 1-7.

Gaceta Médica de Bilbao.Normas para la presentación de trabajos

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A CAMBIO LE PIDE...–Su colaboración y apoyo, si essocio.

–Su inscripción, si no lo es.

LE OFRECE...–Revista clínica trimestral «Gaceta Médica deBilbao».

–Biblioteca con las últimas publicaciones.–Hemeroteca con más de 100 revistasnacionales y extranjeras.

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–Sala de lectura.–Servicio de préstamos de libros.–Sesiones científicas de octubre a junio de cadaaño

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LA ACADEMIA DE CIENCIASMÉDICAS DE BILBAO

Lersundi, 9 - 5º 48009 -BILBAOTeléfono 944 233 768 Fax: 944 230 111

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Boletín de inscripción ACADEMIA CIENCIAS MÉDICAS DE BILBAODATOS PERSONALESNombre y apellidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Y E A R C E N T E N A R Y

CENTENARIO - MENDEURRENA

BILBAO

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Gac Med Bilbao®

ISSN 0304-4858

GACETA MEDICA DE BILBAOSource: Gac Med Bilbao

Volume 101 January-March 2003 Nº 1

ISSN 0304-4858

Antonio Moro (Anthonius van Dashort). Utrecht, Holanda, c. 1516/1520-Amberes, Bélgica, 1576/1577RETRATO DE FELIPE II, c. 1549-1550Óleo sobre roble, 107,5 x 83,3 cmInscripción en la parte superior izquierda: Phillip 2ª, King of Spain. / Ant More. Pt

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