Información y noticias para la Comunidad Médica de Nicaragua

Año I Número 8 Junio 2014 Una publicación de GRICO S.A.

Reseña Histórica 30 Años de la Facultad de Medicina, UNAN-Managua

Próximos Eventos MédicosCon la misión de formar

médicos altamente ca-lificados para brindar

atención individual y colectiva a la población nicaragüense, con una visión integral, sentido de justicia y solidaridad; dispuestos a man-tener un espíritu de permanente superación científica en aras de ofrecer a la comunidad un servicio pertinente y oportuno, especial-mente a los sectores populares, en 1980 se creó la Escuela de Medi-cina de Managua.

Inició su funcionamiento con la enseñanza del ciclo clínico (4to y 5to. año de Medicina) con 60 estudiantes procedentes de la fa-cultad de medicina de León, los que fueron distribuidos en los distintos hospitales de la ciudad: Manolo Morales, Lenin Fonseca, Psiquiátrico, Dermatológico, Ber-ta Calderón y Vélez Paiz.

• Curso Médico Avanzado de Soporte Vital Cardíovascular en el Pa-ciente Adulto y Pediátrico BLS/ACLS/PALS. 16-23 de Julio. Hotel Barceló Managua, Hospital Sumédico. 2268 1975, ext. 102.• Diplomado de Nutrición Médica. Universidad de Ciencias Médicas• Post-Grado en Medicina Forense. Universidad de Ciencias Médicas• 1er Simposio Internacional de Diabetes y Enfermedades Metabó-licas. 3 y 4 de Julio. Más información al 2252 6003 / 2277 1408.• X Simposio Ibero-Latinoamericano de Terminología Anatómica, Hisológica y Embriológica. 16,17,18 de Julio. UNAN-Managua.• Congreso Nacional de Medicina Interna. 14, 15 y 16 Agosto 2014• Gastronica 2014. Fechas: 29, 30 y 31 de Agosto. Hotel Holiday Inn.• XIII Congreso Nicaragüense de Ortopedia y Traumatología.Fechas: 25, 26 y 27 Septiembre 2014. Hotel Intercontinental Metrocentro.• VIII Congreso Nacional de Diabetología, VII Congreso Nacional de Endocrinología, III Congreso Nacional de Nutrición.Fechas: 9, 10, 11 y 12 Octubre 2014. Holiday Inn Managua.• XXXI Congreso Centroamericano y del Caribe de Patología. 18-22 de Noviembre, Managua.

Se nombraron coordinadores que dirigían la preparación teóri-co-práctica por cada especialidad, sin devengar salario. Cirugía, Dr. Agustín Cedeño; Medicina Inter-na, Dr. René Argeñal; Psiquiatría, Dr. Santiago Sequeira; Derma-tología, Dr. Francisco Gómez Urcuyo (q.e.p.d.); Gineco-Obs-tetricia, Dr. Álvaro Avilés Gallo; Pediatría, Dr. Jaime Sobalvarro; Oftalmología, Dr. Leandro Cha-morro; Otorrinolaringología, Dr. Eloy Izabá Rodríguez.

Asimismo, se desempeñaba como coordinador de todas las actividades del área clínica el Dr. Oscar Jirón, a quien algunos consideran el primer director de la Escuela de Medicina de Ma-nagua. Pero debido a otras obli-gaciones su coordinación fue efí-mera, un soporte importante en la coordinación de esos primeros

Gaceta Médica de NicaraguaGaceta Médica de Nicaragua Dirección: Km. 11 Carretera a Masaya, Las Praderas No.4. Managua, Nicaragua. Teléfono: (505) 2255 - 0773 Correo electrónico: mail.grico@gmail.com

días fue dado por el Dr. Humber-to López, director del Instituto Médico Psicológico Nicaragüense (IMEPSIN), en cuya sede funcio-naba la oficina administrativa de la escuela. Finalmente el doctor López fue quien asumió formal-mente la primera dirección de la Escuela de Medicina.

Sobrellevando dificultades y oposición de propios y foráneos

en 1984 ya se ofrecían todos los años de la carrera, convirtiéndose en una nueva Facultad.

Esta nota es un reconocimiento público a tan apreciados maestros que dieron vida a la más antigua, prestigiosa y completa facultad de medicina del país después de su hermana mayor, la Facultad de medicina de León.

• Fiebre Chikungunya - Pág 3

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3| Gaceta Médica de Nicaragua, No.8 , Junio 2014.

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Dirección: Dr. Francisco González S. Equipo Editorial: Dr. Carlos Quant, Dra. Sayonara Sandino, Dr. Denis Granados, Dr. Christian Sánchez, Dra. Nuria Sobeyda Granados. Diseño & Diagramación: GRICO S.A.

Impresión: Génesis Impresiones. Gaceta Médica de Nicaragua es una publicación de González Rivas Comercial S. A. (GRICO S.A.). Editada y distribuida a médicos que prescriben medicamentos éticos y comerciales.

Gaceta Médica de Nicaragua no se responsabiliza por opiniones y artículos escritos y firmados por sus autores.

*Continúa en la página 4.

Fiebre Chikungunya

Desde el 2004 se reportan epidemias de fiebre chi-kungunya (CHIK). El

virus ya ha alcanzado por lo menos en 19 países, generalmente intro-ducido por viajeros que retornan de áreas afectadas a zonas geográ-ficas donde hay poblaciones en-démicas de vectores competentes como lo es el Aedes aegypti en Nicaragua donde debemos estar alerta para la prevención, detec-ción y respuesta oportuna frente a brotes de CHIK.

El virus chikunguya (CHIKV) es un virus ARN que pertenece al género Alfavirus de la familia To-gaviridae. El nombre chikungunya deriva de una palabra en el idioma que habla el grupo étnico Makon-de del sudeste de Tanzania y el nor-te de Mozambique, que significa alago como “aquel que se encorva” refiriéndose a la postura antálgica que asume el enfermo que padecen la dolorosa artralgia característica.

El virus se aisló de suero humano y de mosquitos por primera vez durante una epidemia que asoló Tanzania en 1952−1953. Luego se documentaron brotes en África y Asia que afectaron comunidades rurales pequeñas, posteriormente se aislaron cepas de CHIKV du-rante brotes urbanos en Bangkok, en los 60´s, y en Calcuta y Vellore, durante los 70´s.

En 2010 también se identificaron casos importados en Taiwán, Fran-cia y los Estados Unidos. Durante los brotes recientes, se encontraron individuos virémicos con CHIKV en el Caribe (Martinica), los Esta-dos Unidos y la Guayana Francesa. Todos estos casos habían regresa-do de áreas con transmisión endé-mica o epidémica de CHIKV, por tanto, no se produjeron por trans-misión autóctona.

Sin embargo, en esta parte del mundo tenemos mosquitos que son vectores competentes, así como huéspedes susceptibles no expuestos previamente, dados es-tos factores, el CHIKV tiene la capacidad de emerger y disemi-narse rápidamente en nuestra re-gión y por lo tanto, debemos pre-pararnos frente esta enfermedad.

Dinámica de la transmisión

Vectores

Existen dos vectores principales para el CHIKV: Aedes aegypti y Ae. albopictus. Ambas especies de mosquitos están ampliamente distribuidas en los trópicos, por lo que toda la Región tropical de América es susceptible a la inva-sión y la diseminación del virus.

Reservorios

Los humanos son el reservorio principal del CHIKV, pero en pe-riodos interepidémicos, otros ver-tebrados pueden fungir como re-servorios potenciales, incluyendo primates, roedores, aves y algunos mamíferos pequeños.

Períodos de incubación

Los mosquitos adquieren el virus a partir de un huésped virémico. Después de un periodo promedio de 10 días de incubación extrínse-ca, el mosquito es capaz de trans-mitir el virus por una picadura a un huésped susceptible en el cual los síntomas de enfermedad apa-recen después de un periodo de incubación intrínseca de tres a siete días (rango: 1−12 días).

Presentación clínica

Después de la picadura de un mosquito infectado con CHIKV,

los síntomas aparecerán tras un periodo de incubación de tres a siete días (rango: 1−12 días). Es-tudios serológicos indican que en-tre el 3% y el 28% de las personas con anticuerpos para el CHIKV cursan infecciones asintomáticas, pero un paciente con infección aguda por CHIKV con síntomas o si ellos, pueden diseminar la en-fermedad en zonas con población vectorial activa para el virus. El CHIKV puede causar enfermedad clínica aguda, sub-aguda y crónica.

Enfermedad aguda

La enfermedad aguda dura en-tre 3 y 10 días, generalmente se caracteriza por inicio súbito de fiebre alta (típicamente superior a 39°C) y dolor articular severo. Otros signos y síntomas pueden incluir cefalea, dolor de espalda difuso, mialgias, nauseas, vómitos, rash y conjuntivitis.

• La fiebre generalmente dura en-tre unos días y una semana. Puede ser continua o intermitente, pero una disminución de la temperatu-ra no se asocia a empeoramiento de los síntomas. Ocasionalmente, la fiebre puede acompañarse de bradicardia relativa.

• Los síntomas articulares gene-ralmente son simétricos y ocurren con más frecuencia en manos y

pies, pero también pueden afec-tar articulaciones más proximales. También se puede observar tume-facción, asociada con frecuencia a tenosinovitis. Con frecuencia el cuadro es incapacitante por la in-tensidad del dolor, la hipersensi-bilidad, la inflamación y la rigidez hasta el punto de impedir las ac-tividades cotidianas o ir a trabajar por postración en cama debido a estos síntomas.

• El 50% de los enfermos pre-sentará un rash que aparece entre 2 – 5 días después del inicio de la fiebre. Es típicamente macu-lopapular y cubre tronco y extre-midades, aunque también puede afectar palmas, plantas y rostro. El rash también puede presentarse como un eritema difuso que pali-dece con la presión. En los niños pequeños, es más común ver lesio-nes vesiculobulosas.

No se observan hallazgos hema-tológicos patognomónicos sig-nificativos en las infecciones por CHIKV. Los hallazgos de labora-torio anormales pueden incluir li-gera trombocitopenia (>100.000/mm3), leucopenia y pruebas de función hepática elevadas. La ve-locidad de sedimentación globu-lar y la proteína C reactiva están generalmente elevadas.

Mosquito Aedes Albopictus.

4| Gaceta Médica de Nicaragua, No. 8, Junio 2014.

1. Gaceta Médica de Nicaragua pu-blica artículos previamente aprobados por el Comité Editorial.

2. Los artículos serán enviados al correo electrónico mail.grico@gmail.com. Se remitirá acuso de recibo y después de la evaluación del comité editorial se enviará notificación de aprobación y fecha de publicación, o la solicitud de correcciones del comi-té. En caso de corrección el proceso reinicia, teniendo el artículo prioridad en la revisión y orden de publicación.

3. La extensión máxima de los tra-bajos es de 1500 palabras.

4. El artículo debe ser integrado por las siguientes secciones: In-troducción, Material y Métodos / Caso Clínico, Resultados, Discusión, Conclusiones, Referencias.

5. Podrá anexar un máximo de 2 fotografías en alta resolución <mí-nimo 2 megapixeles>. Este espacio también podrá ser cubierto con grá-ficas o tablas.

6. Las referencias (máximo 10) de-berán ser numeradas en estricto or-den cronológico ascendente. Deben omitirse las comunicaciones perso-nales, o referirlas como “observación no publicada”.

7. El contenido del artículo es responsabilidad exclusiva del autor. Este deberá remitir sus datos de contacto para ser publicados a fin de recibir opiniones y comentarios de los lectores.

8. Las categorías de artículos son: Reporte de Investigación, Revisio-nes Bibliográficas, Estudio de Ca-sos Clínicos y Presentación de Caso.

9. Fuera de este formato se recibi-rán notas breves que se aborden te-mas diversos, estas notas deben tener un máximo de 100 palabras e incluir los datos de contacto del autor. Estas podrán ser publicadas en la sección Notas al Editor.

10. Las Asociaciones Médicas, Instituciones Académicas o Casas Comerciales que deseen convocar a los lectores a sus actividades cien-tíficas o compartir noticias, podrán disponer de espacios gratuitos de 25 palabras en la sección Agenda Mé-dica, incluyendo alguna forma de contacto (email, teléfono) a la que los lectores puedan acudir para ma-yor información.Contacto: mail.grico@gmail.com Tel.: 2255 0773

Normas para Autores

En raras ocasiones, pueden ocu-rrir formas graves de la enferme-dad con manifestaciones atípicas. Se considera que las muertes rela-cionadas con infección por CHI-KV son raras, aunque durante las epidemias de 2004−2008 las tasas brutas de mortalidad aumentaron.

Manifestaciones atípicas

Las manifestaciones atípicas, fuera de fiebre y artralgias pue-den deberse a efectos directos del virus, la respuesta inmunológica frente al virus, o la toxicidad de los medicamentos y son más frecuen-tes en las edades extremas.

Grupos de alto riesgo

El CHIKV puede afectar a mu-jeres y hombres pero se ha obser-vado que la presentación clínica varía con la edad, siendo los neo-natos y los ancianos, más propen-sos a desarrollar formas graves. Además de la edad la presencia de enfermedades subyacentes es un factor de riesgo para una evo-lución desfavorable.

En la mayoría de las infeccio-nes por CHIKV en el virus no se transmite al feto. Sin embar-go, existen reportes puntuales de abortos espontáneos después de una infección por CHIKV en la madre. Parece el riesgo de trans-misión es más alto en el perio-do intraparto, cuando la tasa de transmisión vertical puede alcan-zar un 49%.

Los niños generalmente nacen asintomáticos y luego desarrollan fiebre, dolor, rash y edema perifé-rico. Aquellos que se infectan en el periodo intraparto también pue-den desarrollar enfermedad neu-rológica (por ej., meningoencefali-tis, lesiones de la sustancia blanca, edema cerebral y hemorragia in-tracraneana), síntomas hemorrá-gicos y enfermedad del miocardio.

El laboratorio puede reportar pruebas de función hepática ele-vadas, recuentos bajos de plaque-tas y linfocitos, y disminución de

los niveles de protrombina. Los neonatos que sufren enfermedad neurológica generalmente de-sarrollan discapacidades a largo plazo. No hay evidencia de que el virus se transmita a través de la leche materna.

Los adultos mayores son más propensos a experimentar enfer-medad atípica grave y muerte. Los individuos >65 anos presen-taron una tasa de mortalidad 50 veces mayor a la de los adultos <45 anos. Aunque no está claro por qué, puede deberse a que los mayores presentan con mayor frecuencia enfermedades conco-mitantes subyacentes o respuesta inmunológica disminuida.

Diagnóstico diferencial

La fiebre, con o sin artralgias, es una manifestación atribuible a muchas otras enfermedades. La CHIK puede presentarse de for-ma atípica o puede coexistir con otras enfermedades infecciosas como el dengue o la malaria. Las enfermedades a ser consideradas en el diagnostico diferencial pue-den variar en relación a algunas características epidemiológicas relevantes, tales como el lugar de residencia, antecedentes de viajes y exposición.

Superposición y confusión con el Dengue:

Se debe distinguir la CHIK del dengue, que puede tener una evo-lución más tórpida, ocasionando inclusive la muerte. Ambas enfer-medades pueden ocurrir al mismo tiempo en un mismo paciente.

Observaciones realizadas du-rante brotes previos en Tailandia y la India, revelan las característi-cas principales que distinguen la CHIK del dengue.

En la CHIK rara vez se observan shock o hemorragia severa; el ini-cio es más agudo y la duración de la fiebre es mucho menor.

En la CHIK el rash maculopa-pular también es más frecuente que en el dengue.

Si bien en ambas enfermeda-des los pacientes pueden padecer dolor corporal difuso, el dolor es mucho más intenso y localizado en las articulaciones y tendones en la CHIK que en el dengue.

Enfermedad sub-aguda y crónica

Después de los primeros 10 días, la mayoría de los pacientes senti-rán una mejoría en su estado ge-neral de salud y del dolor articular.

Modelo tridimensional del Virus CHIKV.

5| Gaceta Médica de Nicaragua, No.8 , Junio 2014.

Pero en algunos pacientes pueden reaparecer síntomas reumáticos dos o tres meses después del ini-cio de la enfermedad. Algunos pacientes también pueden desa-rrollar trastornos vasculares peri-féricos transitorios, tales como el síndrome de Raynaud. Además de los síntomas físicos, la mayoría de los pacientes sufrirá síntomas de-presivos, fatiga general y debilidad.

La enfermedad crónica se ca-racteriza por la persistencia de síntomas por más de tres meses. El síntoma persistente más fre-cuente es la artralgia inflamato-ria en las mismas articulaciones que se vieron afectadas durante la etapa aguda. Generalmente no hay cambios significativos en las pruebas de laboratorio ni en las radiografías de las áreas afectadas. Sin embargo, algunos pacien-tes desarrollan artropatía/artritis destructiva, semejante a la artritis reumatoidea o psoriasica. Otros síntomas o molestias durante la fase crónica pueden incluir fati-ga y depresion. Los factores de riesgo para la persistencia de los síntomas son la edad avanzada (>65 anos), los trastornos articula-res preexistentes y la enfermedad aguda más severa.

Tratamiento

No existe un tratamiento far-macológico antiviral específico para la CHIK. Se recomienda el tratamiento sintomático luego de

excluir enfermedades más graves tales como malaria, dengue e in-fecciones bacterianas.

Enfermedad aguda

El tratamiento sintomático y de soporte incluye reposo y el uso de acetaminofén, paracetamol para el alivio de la fiebre, e ibuprofe-no, naproxeno o algún otro AINE para aliviar el componente artríti-co de la enfermedad.

No se aconseja el uso de aspirina debido al riesgo de sangrado en un número reducido de pacientes y el riesgo de desarrollar síndrome de Reye en niños menores de 12 años de edad.

En pacientes con dolor articular grave que no se alivia con AINEs se pueden utilizar analgésicos nar-cóticos (por ej., morfina) o corti-coesteroides a corto plazo después de hacer una evaluación riesgo-be-neficio de estos tratamientos.

Se debe aconsejar a los pacientes beber grandes cantidades de líqui-dos para reponer el líquido perdi-do por la sudoración, los vómitos y otras perdidas insensibles.

Enfermedad subaguda y crónica

Si bien la recuperación es el re-sultado esperado, el periodo de convalecencia puede ser prolon-gado (en ocasiones hasta un año o más) y el dolor articular persis-

tente puede requerir tratamiento analgésico, incluyendo terapia antiinflamatoria prolongada. La artritis periférica incapacitarte que tiene tendencia a persistir por meses, si es refractaria a otros agentes, puede ocasionalmente responder a los corticoesteroides a corto plazo. Para limitar el uso de corticoesteroides orales se pueden usar inyecciones locales (intra-ar-ticulares) de corticoesteroides o terapia tópica con AINEs.

Además de la farmacoterapia, los casos con artralgias prolongadas y rigidez articular pueden benefi-ciarse con un programa progresi-vo de fisioterapia. El movimiento y el ejercicio moderado tienden a mejorar la rigidez matinal y el do-lor, pero el ejercicio intenso puede exacerbar los síntomas.

Recomendaciones para el aisla-

miento de los pacientes

Para evitar la infección de otras personas en la vivienda, la comu-nidad o el hospital, debe evitarse que el paciente con CHIK aguda sea picado por mosquitos Ae. ae-gypti o Ae. albopictus durante la fase virémica, que generalmente es la primera semana de la en-fermedad. Como estos mosqui-tos pican durante el día, desde el amanecer hasta el crepúsculo, e incluso después del anochecer si hay luz artificial, es altamente re-comendable protegerse con mos-quiteros tratados con insecticida (TI) o permanecer en un lugar protegido con mallas. Además, los médicos o trabajadores sanitarios que visiten a pacientes infectados por CHIKV deben evitar las pi-caduras de mosquitos usando re-pelente contra insectos y usando mangas y pantalones largos.

El dolor articular severo es característico del Chikungunya.

6| Gaceta Médica de Nicaragua, No. 8, Junio 2014.

Marketing en los Servicios de SaludPar quienes deben hacer del ejercicio de la Medicina su Profesión y su Empresa.

Aunque puede sonar mal a los oídos del médico que para el servicio que

presta hablemos de un mercado, la verdad es que la unidad eco-nómica de producción materiali-za sus productos y servicios, y la unidad económica de consumo los adquiere para satisfacción de sus necesidades, por medio de un conjunto de actos y relaciones que se denomina “mercado”

La voz “mercado” proviene del latín “mercatus”, que a su vez de-riva de “mercor”. Su concepto ha sufrido una enorme variación a lo largo del tiempo. Inicialmente te-nía un sentido geográfico, del lugar donde se reunían las personas para comprar y vender, pero ese sen-tido perdió importancia y llevó a los economistas a considerar que la verdadera esencia del mercado estaba constituida por la “totalidad de relaciones que tienen lugar entre compradores y vendedores, tanto si se reúnen personalmente en un lu-gar y tiempo determinado o no”.

Realmente, la concepción de mer-cado que impera en el sistema de la llamada “economía de mercado” (opuesto al sistema de la “eco-nomía con dirección central”) descansa en el desarrollo libre, e independiente del Estado, de las fuerzas de la oferta y la demanda, pero es una concepción que, por insuficiente y reducida, no resul-ta cabalmente adecuada para el mundo de la empresa.

En efecto, esta concepción ig-nora dos cosas fundamentales: que existen productos y servicios sustituibles, y que por parte de los compradores hay preferencias (lo que conduce a que productos y servicios objetivamente idénti-cos sea considerados distintos por aquellos). De esta suerte tenemos que en el mercado no sólo existen oferentes y demandantes, sino

también competidores.

El mercado, pues, tal como hoy se concibe, se ha convertido en una noción abstracta, inmaterial, que se concreta como “un conjunto de ofertas y demandas relativas a un bien o servicio determinado”.

Esta definición permite vislum-brar más aceptablemente cuál es el mercado en el que se desenvuel-ve el servicio sanitario, puesto que:

·Engloba todas las actividades más o menos intangibles que so-lucionan los problemas del indivi-duo para satisfacer sus necesida-des de salud.

· Perfila el encuentro de intere-ses distintos (paciente – médico) puestos en comunicación por in-tercambios, económicos o no, con un mínimo de libertad.

· Comprende tanto al servicio que el hombre puede escoger li-bremente para sus problemas de salud como a todos los que para el mismo fin pone a su disposición el sistema sanitario en su conjunto.

Configuración de la demanda

La demanda de servicios de salud es “sui generis”, pues, aunque como para cualquier otro bien el consu-mo de asistencia sanitaria presenta una utilidad marginal que decrece conforme se satisface la necesidad y desaparece cuando la salud es plenamente recobrada, carece de mayor paralelismo en una econo-mía pura de mercado porque:

Para un individuo que está enfer-mo, la posibilidad de sustitución entre servicio sanitario y cualquier otro bien o servicio no existe por-que, la utilidad marginal de la cu-ración –al menos, inicialmente– es infinita, ya que la salud constituye

una necesidad que, por vital, es inestimable.

La expectativa generada en el momento que el individuo decide satisfacer su necesidad de salud, no implica necesariamente una correspondencia entre el valor (o inclinación derivada de la apti-tud que se supone en un servicio para satisfacer una necesidad) y el deseo que se ha sentido de sa-tisfacer tal expectativa, ese deseo será mayor o menor según sea la intensidad del mismo, la aptitud supuesta al servicio y la probabili-dad esperada de que dicha aptitud se haga realidad.

El consumo de servicios sanitarios surge porque el individuo supone en ellos (de manera subjetiva) la propiedad de poder restaurar, mantener, mejorar o rehabilitar el estado de completo bienestar físi-co, psíquico y social.

Cuando la expectativa ha llegado a concretarse, es cuando se valo-ran las alternativas posibles para la toma de decisión del aprovisiona-miento y cada alternativa presenta siempre dos aspectos: el beneficio (o esperanza de que se va a satis-facer realmente la necesidad) y el costo (o sacrificio que impone el renunciar a la satisfacción de otro deseo). Por tanto, el individuo transforma las expectativas en un valor concreto y tras compararlo con el costo, toma finalmente la decisión.

Así vemos claramente que el ob-jeto de la transacción (el servicio sanitario) no es más que un medio para resolver un problema y el va-lor en que se transforman las ex-pectativas es privativo del suminis-tro de servicios profesionales, pues en el fondo lo que en realidad se “compra” a un médico es informa-ción médica (profesional) bajo la forma de diagnóstico, tratamiento y / o cuidados especializados.

*Continúa en la página 8.

El servicio sanitario no puede apreciarse de otra manera porque el conocimiento médico (la in-formación) se expresa tanto en el diagnóstico como en el tratamien-to aplicado a la enfermedad. El ser-vicio de salud se compone de dos factores: la interacción entre el pa-ciente y el profesional (que es fruto de la decisión de compra tomada), y la aplicación de la ciencia, el arte y la tecnología médicas (junto con otras ciencias) para el manejo clí-nico que se haya decidido.

Ambos aspectos son inseparables y se hallan tan estrechamente in-terrelacionados que el primero puede influir en el segundo hasta el punto de que una técnica pue-de o no dar el resultado previsto debido a la influencia que tiene la relación interpersonal; e, igual-mente, puesto que lo comprado es realmente una esperanza (es-peranza que se concreta en una relación costo / beneficio favora-ble para el comprador), también influye en el éxito el sistema físico (recepción, sala de espera, como-didad, mobiliario, decoración, equipamiento..., etc.) o elementos del servicio, porque el paciente (el cliente) lo valora y asume como señal de interés para la satisfac-ción de su necesidad.

Configuración de la oferta

En todo proceso productivo (sea de servicios o de bienes) se utili-zan unos recursos que, a través de una serie de procesos intermedios, dan lugar al producto final. Este producto se identifica en el servi-cio sanitario con el nivel de salud restablecida, mejorada o, en el peor de los casos, mantenida.

A medida que se “avanza” los ser-vicios que se ofertan aumentan en cantidad y novedad (nuevos servicios), hasta llegar al límite máximo en el que se ofrece toda la gama que la ciencia y la técnica

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8| Gaceta Médica de Nicaragua, No. 8, Junio 2014.

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hacen posible. En síntesis la oferta obedece a una diferenciación ba-sada en la morbilidad, por esa ra-zón aparece un tipo de oferta para satisfacer la necesidad de curación a estados de menor gravedad o en fase inicial y otra que satisface la de mayor gravedad o compli-cación. Sin embargo, un esque-ma como ese, tan lógico sobre el papel, quiebra en la práctica, las razones de tal quiebra obedecen a la sensibilidad de lo que se in-terpreta como “imagen de marca” y a la falsa proporcionalidad que se imputa a la heterogeneidad de los casos.

El “negocio” del servicio sanita-rio presenta una particularidad: los costos aumentan rápidamen-te con el grado de morbilidad de los pacientes y, cuando esta alta y compleja, es cuando en el sector privado entra en juego el efecto de las posibilidades económicas del individuo (su renta) la elasticidad de la oferta de servicios de salud se configura con relación a la renta del individuo. En el sector públi-co conforme el nivel de vida de la población progresa reclama un desarrollo paralelo de la relación interpersonal y el confort, que configura los elementos tangibles del servicio

Configuración del precio

La forma idónea de lograr mejo-res y más justos resultados econó-micos pasa obligatoriamente por la organización de los servicios

ofrecidos en base a una diversifi-cación de servicios ofertados en la que escalar tienda a aproximarse a una recta. El precio nunca pue-de ser ajeno a lo singular del caso atendido a lo largo de su proceso de curación, por lo que necesa-riamente ha de cifrarse en base al costo marginal.

El suministro de cualquier servi-cio de salud está a merced de te-ner que afrontar el “suplemento” de la morbilidad correspondiente a cada caso y eso obliga a tener que plantearse también la necesi-dad de proponer suplementos de precio a pagar.

Establecer un costo marginal por proceso (tanto de diagnósti-co como de tratamiento) resulta

de plena aplicación porque es un modelo muy apto para concretar la formación del precio total del servicio a cada caso.

A fin de cuentas, si la empresa de servicios de salud es empresa de la que bien puede decirse “trabaja sobre pedido”, la única manera de valorar el precio que corresponde a la heterogeneidad de su pro-ducción reside en adecuarlo flexi-blemente a la graduación que se provoque en el costo y que está en función de cada caso según grado de morbilidad. En algunos casos el precio del servicio sanitario en términos monetarios ejerce un peso rela-tivo en este mercado, cuando la Seguridad Social, las Compañías

Aseguradoras o la Salud Pública (pagadores) generan una percep-ción de un precio de valor “0”, lo que distorsiona enormemente la configuración de este mercado y los juicios de valor por parte del paciente (consumidor).

Habiendo determinado el escena-rio económico donde se presenta la actividad de los profesionales de la medicina, en la próxima entre-ga revisaremos los elementos del marketing legítimamente aplica-bles a este servicio.

Este artículo es parte de una serie que aborda este tema. Busque el próximo en la siguiente edición de la Gaceta Médica de

Nicaragua.