Cuidados de Enfermería Toma de muestra Gases Arteriales

Desarrolle los siguientes aspectos en base a la bibliografía recomendada.

1. ¿Cuáles son los principales sitios de punción para obtener muestras de sangre arterial? Descríbalos.

Arteria Radial:

• Sitio más seguro y accesible.• Más superficial• No hay venas adyacentes• Flujo sanguíneo colateral por arteria cubital.• Relativamente indoloro.

Arteria Braquial:

• Menos difícil de palpar y de estabilizar.• Menos superficial• Flujo sanguíneo colateral razonable.• Mayor riesgo de punción a la vena.• Cuando la arteria radial no es accesible o prueba de Allen negativa.•

Artera Femoral:

• No se debe usar a menos que se tenga expertiz en la técnica.• No tiene flujo sanguíneo colateral adecuado.• Difícil de estabilizar.• Es profunda• Muy adyacente a la vena femoral.• La mejor opción en urgencias (paro cardíaco, colapso hipovolémico, pulsos difíciles de

palpar). (Perry & Potter, 2003)

2. ¿Cuáles son los materiales necesarios para la realización de punción arterial?

- Riñón estéril.- Jeringa de 3 ml heparinizada.- Aguja nº 21, mariposa nº 21 o catéter periférico (nº 20 ó 23 G)- Tórulas de algodón.

- Solución antiséptica.- Tapa para la jeringa.- Dispositivo frío para traslado de la muestra arterial.- Guantes no estériles.- Gasa estéril.- Tela adhesiva.- Termómetro.- Orden de examen (agregar edad del paciente, temperatura corporal y concentración de

02 recibida)- Depósito de desechos y cortopunzante. - Pechera plástica.

(Vial, Soto y Figueroa, 2007)

3. Describa paso a paso la técnica correcta de punción arterial.

1. Valorar:• Valore condición general y cognitiva del paciente• Valore la indemnidad de la piel y la presión de pulso de las arterias posibles a

puncionar.• Valore el conocimiento del paciente sobre el procedimiento.• Identifique el objetivo de la punción (examen o monitorización).

2. Reunir el material3. Identificar al paciente4. Explicar el procedimiento5. Lavarse las manos y colocarse guantes 6. Acomode al paciente y palpe la arteria a puncionar 7. Si se eligió la arteria radial debe realizarse el test de Allen previo a puncionar8. Si es necesario se lava con agua jabonosa la zona a puncionar 9. Acomodar el brazo sobre una almohadilla, si se punciona arteria radial ponga la muñeca

en extensión para facilitar la punción10. Pincelar la piel con antiséptico(mínimo 5 cm2) además limpie dos o tres dedos del

guante (de la mano no domínate) con antiséptico para palpar la arteria sin contaminar la zona

11. Palpe la arteria seleccionada y puncione la piel con la aguja o catéter con bisel hacia arriba, en ángulo según la arteria y en dirección hacia donde siente más intensas las pulsaciones y obseve el reflujo de sangre

12. La arteria radial se punciona en ángulo de 30° con la aguja corta N°21, la arteria humeral en 45°con aguja corta N°21y la arteria femoral en 90°con aguja larga N°21

13. La sangre refluye hacia la jeringa en forma pulsátil, sin aspirar, espere tener la cantidad deseada y retire la aguja en forma rápida y segura. Presione firmemente sobre la zona puncionada con rótulas de algodón seca durante 5 minutos

14. Si puncionó con mariposa espere que la sangre refluya por al tubo, conéctela jeringa y aspire muy suavemente si es necesario; una vez tomada la muestra de sangre arterial, retira la mariposa y presione firmemente durante 5 minutos

15. Si punciono con catéter para monitorización, retire el conductor con precaución, ya que la sangre refluirá con presión y conecte las vías arteriales preparadas al resto del sistema. Selle con gasas estériles y según normas IIH de la situación

16. Después de retirar el dispositivo de punción y luego de presione sobre el sitio de punción, selle con gasa estéril y cinta quirúrgica

17. Si tomó una muestra, elimine toda burbuja que pueda tener la jeringa y selle con la tapa18. Mover suavemente con la jeringa para mezclar la sangre con el anti coagulante18. Etiquete l muestra y deposítela en el recipiente con frío. Agregar a la orden de examen

la edad del paciente, la temperatura corporal y la concentración de O2 que está recibiendo

19. Deje cómodo al paciente, asegúrese que le cama quede limpia y seca 20. Elimine el corto punzante, retire el equipo y envíe para su procesamiento21. Retire los guantes y lávese las manos.22. Registrar.

(Vial, Soto y Figueroa)

4. ¿Cuáles son las principales complicaciones post- punción arterial?

• Hematoma:  Para evitar los hematomas, debe ejercerse presión en el sitio de la punción por lo menos durante un minuto.

• Embolia aérea:La embolia aérea se produce por mala técnica e implica la inyección de aire al territorio arterial, lo que puede causar isquemia en los territorios distales.

• Trauma: El trauma también se produce por mala técnica y puede causar espasmo e incluso trombosis arterial, con la consecuente isquemia distal.

• Desmayo o sensación de mareoPor ser un proceso doloroso. Depende de la tolerancia del paciente.

• Sangrado excesivoSe recomienda que se comprima la zona de punción durante 5 min. Cuidado con paciente en tratamiento anticoagulante (comprimir 10 min.)

• InfecciónUn riesgo leve que se presenta, cada vez que se presenta ruptura de la piel.9

5. ¿Cuáles son los principales cuidados de enfermería a realizar antes, durante y posterior a la

punción arterial?

Antes: • Identificación del paciente• Valorar el estado general y cognitivo del paciente.• Valorar conocimiento del paciente sobre el conocimiento, con la consiguiente

explicación del proceso y objetivos. (para disminuir la ansiedad y miedo).• Valorar la indemnidad de la piel y la presión del pulso en las arterias (test Allen)• Preparar un ambiente adecuado (evitar entrada de personas a la sala, no interferir

con horarios de comida u otros procedimientos, iluminación adecuada). • Asegurarse que el paciente ha mantenido una concentración constante del

oxigeno durante mínimo los 30 minutos antes de la toma de muestra.• Precauciones estándar.

• Valorar que el paciente se encuentre cómodo sentado en lo posible y en posición de reposo.

• Verificar si el paciente esta con tratamiento anticoagulante y/o oxigenoterapia.• La muñeca del paciente debe colocarse en hiperextensión, formando un ángulo de

45°.

Durante: Ubicar antebrazo en almohadilla con hiperextensión de la muñeca, mayor

facilidad de acceso y comodidad Puncionar sin extravasación Mantener al paciente tranquilo y calmado Evitar puncionar traumáticamente No aspirar Presionar el sitio de punción para evitar hematoma (al menos 5 minutos). En caso

de tratamiento anticoagulante, presionar de 10 a 15 minutos.

Posterior:

Valorar sitio de punción por la formación de un hematoma. Valorar pulso de la zona de punción, en busca de posibles alteraciones causadas

por el procedimiento. Extraer el aire de la muestra, eliminar toda la burbuja. Agregar a la orden de examen edad del paciente, temperatura corporal y si recibe

oxígeno, indicar concentración. Mantener la muestra en frío (4°C) y en condiciones estrictas de anaerobiosis.

(Vial, Soto y Figueroa, 2007)

Parte Nº2: “Interpretación de gasometría arterial”

Objetivos:

Reconocer los componentes básicos de los gases en sangre arterial.

Identificar los pasos a seguir en la interpretación de los resultados de gases arteriales.

Reconocer las alteraciones ácido- bases más frecuentes.

Reconocer las principales alteraciones metabólicas a través del análisis de casos clínicos.

Actividades:

Desarrolle los siguientes aspectos en base a la bibliografía recomendada:

1. ¿Cuáles son los 5 componentes básicos de los gases de sangre arterial que le permiten evaluar el estado ácido-base? Explíquelos.

• SaO2 (95-100%): presión parcial del oxígeno• disuelto en la sangre arterial.• PaO2 (80 – 100 mmHg): Indica la presión parcial de 02 en la sangre.• pH (7.35 – 7.45): Refleja la regulación de iones hidrógeno, determinando la

acidez o alcalinidad de la sangre.• PaCO2 (35 – 45 mmHg): Refleja la presión parcial de C02 en la sangre y la

ventilación alveolar .• HCO3–: (22 – 26 mEq/L). Indica los niveles de bicarbonato en la sangre. Está

regulado por los riñones.

(Pruit, 2005)

2. ¿Cuáles son los pasos a seguir para la interpretación de los gases arteriales? Explíquelos.

Los analizadores de gases arteriales son equipos automáticos Miden el pH, PaO2 y PaCO2.A partir de esas medidas, se puede conocer: la saturación de O2, bicarbonato plasmático y el exceso de bases.La interpretación de estos resultados se realiza a través de 4 fases:

1º Evalúe cada resultado de forma independiente.

SaO2 95 a 100% Determinar si hay hipoxemia

PaO2 80 a 100 mmHg

PH 7,35 a 7,40 Tendencia a la acidosis

7.35 - 7.45 Normal

7,40 a 7,45 Tendencia a la alcalosis

PaCO2 <35 mmHg Alcalosis

35 - 45 mmHg Normal

> 45 mmHg Acidosis

HCO3 <22 mmHg Acidosis

22 - 26 Normal

>26 mmHg Alcalosis

2º Determine la causa del desequilibrio observar PH

3º Determinar si el problema es metabólico o respiratorio.• Para ellos se debe controlar la PCO2 y la HCO3 para determinar cual tiene el mismo

estado ácido-base que el pH.

4º Determinar grado de compensación.▫ Ausente:

PH alterado PCO2/HCO3 normales

▫ Parcial: PH alterado Rango no relacionado con rango del pH esta alterado

▫ Completo PH normal Valor no relacionado con pH esta alterado

3. En relación a la acidosis (metabólica y respiratoria):

a. ¿En qué situaciones pueden presentarse?b. ¿Cuáles son las principales manifestaciones clínicas de cada trastorno?c. ¿Cuál es el tratamiento médico de estas situaciones?d. ¿Cuáles son los cuidados de enfermería específicos para cada alteración?

Respuesta pregunta 3:

Acidosis Metabólica

• Se puede presentar en situaciones de: ▫ Exceso de producción de hidrogeniones, cuyas causas más frecuentes son la

ketoacidosis diabética y la acidosis láctica en casos de shock.

▫ Intoxicación con substancias cuyo metabolismo produce ácidos, tales como salicilatos y alcohol metílico.

▫ Pérdida excesiva de bicarbonato por vía digestiva (diarrea profusa) o urinaria.▫ Falta de eliminación de ácidos fijos en insuficiencia renal que es, probablemente,

la causa más frecuente. Ej:

FístulasDiarreaUso excesivo de los inhibidores de la anhidrasa carbónica (Acetazolamida).Ketoacidosis diabética y la acidosis láctica en casos de shock.Falta de eliminación de ácidos

• Manifestación clínica: ▫ Los principales signos y síntomas son:▫ Respiraciones de kussmaul (anhelo de aire)▫ Vasodilatación▫ Inquietud ▫ Convulsiones▫ Estupor ▫ Posiblemente signos gastrointestinales tales como anorexia, nauseas y vómitos

• Tratamiento médico

▫ Extraer muestra de sangre para análisis bioquímico▫ Administrar líquidos de reposición e insulina según prescripción▫ Controlar exámenes de bioquímica seriados en horas próximas▫ Restablecer entrega tisular de oxígeno▫ Bajar concentración de glucosa y recuperar equilibrio ácido base:▫ Prestar atención a las concentraciones de potasio▫ Controlar balance hídrico▫ Administración y control de diuréticos de asa (furosemida)▫ Electrolitoterapia (con bicarbonato de sodio)

 

• Cuidados de enfermería ▫ Controlar ingesta, eliminación y equilibrio de electrolitos▫ Correlación con peso diario y signos vitales ▫ Observación de color y temperatura de la piel para perfusión de tejidos▫ Valorar arritmias frecuentemente ▫ Tomar precauciones contra infecciones e higiene dental ▫ Proteger de lesiones y traumatismos▫ controlar resultados seriados de GSA▫ Administración de bicarbonato sódico por vía intravenosa

Acidosis respiratoria

• Situaciones en las que se presenta

▫ Enfermedades de las vías respiratorias (como asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica) que entran y sacan el aire de los pulmones

▫ Enfermedades del tórax (como la sarcoidosis) y que hacen que los pulmones sean menos eficientes para llenarse y vaciarse

▫ Enfermedades que afectan los nervios y los músculos que "le dan la señal" a los pulmones para inflarse o desinflarse

▫ Fármacos que inhiben la respiración (incluyendo analgésicos potentes como los narcóticos y "tranquilizantes" como las benzodiazepinas), especialmente cuando se combinan con alcohol

▫ Obesidad severa, la cual restringe la capacidad de expansión de los pulmones

• Manifestaciones clínicas ▫ Los signos y síntomas varían según la intensidad de la hipocapnia. ▫ Aturdimiento▫ Mareo▫ Confusión▫ Disminución de la concentración▫ Hiperventilación.

• Tratamiento médico

▫ Medicamentos broncodilatadores para contrarrestar algunos tipos de obstrucción de las vías respiratorias

▫ Ventilación con presión positiva no invasiva (algunas veces llamada CPAP o BiPAP) o ventilación mecánica si se necesita

▫ Oxígeno si el nivel de éste en la sangre está bajo▫ Tratamiento para dejar de fuma

• Cuidados de enfermería

▫ Proporcione fisioterapia respiratoria agresiva, como la aplicación de ventosas y clapping, cambios posturales frecuentes, expectoración y respiración profunda. Puede ser necesaria, si no está contraindicado, la aerosolterapia.

▫ Si ninguna de las medidas anteriores estimula la expectoración es muy probable que se precise aspiración nasotraqueal. Acordarse d hiperoxigenar al paciente antes y después de aspirar para contrarrestar los efectos de la hipoxemia inducida por la aspiración

▫ Valore cuidadosamente al paciente para detectar cambios en su estado mental, tales como letargo, inquietud o confusión

▫ Ausculte con frecuencia los sonidos pulmonares para valorar la efectividad de la fisioterapia

▫ Controle las respiraciones y los resultados de gasometrías arteriales señaladas; correlacione la concentración de oxigeno que está recibiendo el paciente con su PO2

▫ Informar de las elevaciones de la PO2 y de cualquier disminución de la PO2. Si la hipercapnia o hipoxemia del paciente empeoran puede precisarse la intubación endotraqueal. Controle también el estado nutricional y la hidratación

4. En relación a la alcalosis (metabólica y respiratoria):a. ¿En qué situaciones pueden presentarse?b. ¿Cuáles son las principales manifestaciones clínicas de cada trastorno?c. ¿Cuál es el tratamiento médico de estas situaciones?d. ¿Cuáles son los cuidados de enfermería específicos para cada alteración?

Respuesta pregunta 4:

Alcalosis Respiratoria

• Situaciones en las que se presenta ▫ Ansiedad ▫ Miedo ▫ Dolor ▫ Traumatismo craneal▫ Tumor cerebral ▫ Insuficiencia hepática ▫ Intoxicación salicilatos ▫ Fiebre ▫ Septicemia ▫ Hiperventilación mecánica

• Manifestaciones clínicas ▫ Aturdimiento ▫ Mareo ▫ Confusión ▫ Disminución de la concentración ▫ Hiperventilación

• Tratamiento médico

▫ Orientado a reducir la hiperventilación ▫ Respirar dentro de bolsa de papel

▫ Tratar la causa desencadenante.

• Cuidados de enfermería ▫ Administrar medicación para el dolor, según orden prevenir hiperventilación▫ Proporcionar apoyo emocional ▫ Enseñar a reconocer el inicio de la hiperventilación ▫ Enseñar a respirar de forma regular y profunda

Alcalosis Metabólica:

• Situaciones en las que se presenta ▫ Vómito▫ Aspiración nasogástrica (continuas) ▫ Pérdida de cloro ▫ Hiperaldosteronismo▫ Hipopotasemia grave ▫ Uso diuréticos

• Manifestaciones clínicas ▫ Desorientación ▫ Contracturas musculares ▫ Hipoventilación ▫ Hipopotasemia ▫ Tetania

• Tratamiento médico ▫ Medicamentos para evitar la perdida de los electrolitos▫ Control de signos vitales ▫ Hidratación▫ Tratar la causa desencadenante.▫ Estimular la excreción urinaria, restaurar déficit de cl y k▫ Evitar perdidas adicionales de h

• Cuidados de enfermería ▫ Control de signos vitales FC ▫ Comprobar equilibrio de electrolitos, ingesta y perdidas ▫ Valorar signos y síntomas de hipopotasemia ▫ Tomar precaución de caídas

5. Formule y explique 4 situaciones clínicas que representen las 4 alteraciones metabólicas más importantes.

Caso 1:

FC de 74 años, ingresa al servicio de urgencia luego de una sobredosis con antidepresivos. Al control GSA se obtienen los siguientes valores:

pH PaCO2 HCO3

7,25 47 mmHg 24 mEq/l

Fase 1: pH: Acidosis - paCO2: Acidosis - HCO3: NormalFase 2: Principal causa: AcidosisFase 3: Acidosis respiratoria (PaCO2 mismo estado ácido- base que pH)Fase 4: No se ha producido compensación (HCO3 rango normal)

Caso 2:

LP de 49 años, con antecedentes de DM. Ingresa al servicio de urgencia por una descompensación. Al control GSA se obtienen los siguientes valores:pH PaCO2 HCO3

7,30 27 mmHg 17 mEq/l

Fase 1: pH: Acidosis - paCO2: Alcalinidad - HCO3: AcidosisFase 2: Principal causa: AcidosisFase 3: Acidosis metabólica (HCO3 mismo estado ácido- base que pH)Fase 4: Compensación parcial (PaCO2 por debajo de lo normal)

Caso 3:

RP de 35 años, ingresa al servicio de urgencia con EVA 8/10 e hiperventilando. Al control GSA se obtienen los siguientes valores:pH PaCO2 HCO3

7,55 27 mmHg 26 mEq/l

Fase 1: pH: Alcalinidad - paCO2: Alcalinidad - HCO3: NormalFase 2: Principal causa: AlcalosisFase 3: Alcalosis respiratoria (PaCO2 mismo estado ácido- base que pH)Fase 4: No se ha producido compensación (HCO3 dentro de rango normal)

Caso 4:

AP de 55 años, con antecedentes de úlcera péptica por H. Pylori, ingresa al servicio de urgencia por vómitos abundantes de hace 3 días. Al control GSA se obtienen los siguientes valores:

pH paCO2 HCO3

7,52 49 mmHg 30 mEq/l

Fase 1: pH: Alcalinidad - paCO2: Acidosis - HCO3: AlcalinidadFase 2: Principal causa: AlcalosisFase 3: Alcalosis metabólica (HCO3 mismo estado ácido- base que pH)Fase 4: Compensación parcial (paCO2 aumentado)