INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATÍA

GASTROENTEROLOGÍA

GRUPO 9PM5

ALUMNA:

CAZARES ESTRADA NAYELI MARGARITA

PROFESORES:

DR: HERNANDEZ RODRIGUEZ JORGE ANTONIO

DRA: MEDINA VARELA RUTH EUNICE

GASTRITIS POR HELICOBACTER PYLORI

PORTADA

INDICE

ASPECTOS GENERALES OBJETIVOS

JUSTIFICACION

DEFINICIÓN ORIGEN DEL NOMBRE

ULCERA

HISTORIA PRIMERAS EVIDENCIAS

REDESCUBRIMIENTO Y CARACTERIZACIONIMPLICACION EN LA PATOGENESIS

LINEA DEL TIEMPO

ETIOLOGÍA TAXONOMIA

HELICOBACTER PYLORI

EPIDEMIOLOGÍA Y PREVALENCIA A NIVEL MUNDIAL

EN MEXICO.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD PERIODO DE INCUBACION

PERIODO DE LATENCIAPERIODO CLINICO

ADENOCARCINOMA Y LINFOMA DE MALT

FACTORES DE RIESGO MEDIO AMBIENTE

ALIMENTICIOSNIVEL SOCIOECONOMICO

HIGIENEEDAD

USO DE CRONICO DE AINES

PATOGENESIS GENES ASOCIADOS

FACTORES DE VIRULENCIA Y PATOGENICIDAD

FISIOPATOLOGÍA MECANISMO DE TRANSMISION

INFECCIONMECANISMO DE INFECCION

MECANISMO DE LESIONLESION

MANIFESTACIONES CLINICAS SIGNOS Y SINTOMAS EN GENERAL

Ulcera duodenalUlcera gástrica

Hemorragia digestiva alta.Cáncer gástrico

DIAGNOSTICO PRUEBAS INVASIVAS

Prueba rápida de la ureasaCultivos

HistologiaCitologia de cepillado

PRUEBAS NO INVASIVASPruebas Serologicas (Elisa)

Prueba del Aliento o aire espiradoAntigeno de Helicobacter Pylori en heces fecales

Anticuerpos en SalivaAnticuerpos en Orina

VENTAJAS Y DESVENTAJAS

TRATAMIENTO ESQUEMAS, ALGORITMO Y CONTROL

ANTIBIÓTICOS.Betalactámicos.

MacrólidosTetraciclinas.

Otros antibióticosANTIMICROBIANOSSALES DE BISMUTO

ANTISECRETORES

COMPLICACIONESINMEDIATAS

TARDIAS

ENFERMEDADES RELACIONADAS

SÍNDROMES ANÉMICOS.ENFERMEDADES AUTOINMUNES.

ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS.ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES.

OTRAS ENFERMEDADES.

MEDIDAS DE PREVENCIONPREVENCION PRIMARIA

PREVENCION SECUNDARIAPREVENCION TERCIARIA

POSIBILIDAD DE UNA VACUNA

DEFINICIONES Y GLOSARIO

BIBLIOGRAFIA

ASPECTOS GENERALES

Desde siempre los estudios biológicos se han centrado en conocer las condiciones en que pueden desarrollarse los seres vivos, y como ejemplos sencillos los siguientes: estudios de las temperaturas, las concentraciones de oxígeno, las presiones atmosféricas, los nutrientes, etc. de su habitat adecuado; y desde el punto de vista de su homeostasis interna, se ha mostrado la importancia del equilibrio hidroeléctrico y ácido-básico de sus estructuras celulares, conociéndose que para el buen funcionamiento de las mismas, y sobre todo en los humanos se considera indispensable la presencia de un pH adecuado y casi neutro, situación que obedece a pautas universales ya establecidas, en donde se toleran desviaciones mínimas corregibles por mecanismos internos o por ayudas externas.

Pero también se acepta que las nociones básicas del conocimiento biológico y por supuesto con evidencias científicas, dichas nociones pueden ser sacudidas y obligadas a modificar lo establecido, y estar preparadas para aceptar que pueden aparecer nuevos horizontes, que ya existían, pero no identificados en relación a condiciones extremas, en donde la presencia de seres vivos no fuera posible, pero que sí existen.

Sin duda se aceptó siempre que la vida celular del organismo humano implica la necesidad de un pH alrededor de 7, interno y externo, por lo que por extensión y deducciones lógicas, se aceptó que por la acidez de la secreción gástrica con pH de 1.5, el medio era necesariamente destructor de microorganismos y casi se le consideró como un medio estéril y sólo modificable por circunstancias patológicas, que abatieran la acidez como en las gastritis crónicas y con atrofias de la mucosa, en donde un ambiente menos ácido, si permite o facilita la presencia de bacterias e incluso hongos

Pero se presentó un hecho histórico, un descubrimiento científico que cimbró el ambiente científico de la medicina, de la bacteriología y sobre todo de la gastroenterología y de otras ciencias, y que fue la demostración indiscutible de que en el estómago y sobre la mucosa gástrica, viven bacterias que colonizan y lesionan al epitelio y afectan a toda la economía.

El aporte científico, indiscutible, contundente de la presencia de cepas bacterianas en la mucosa gástrica, preparadas para tolerar condiciones extremas de pH de 2 o menos, colonizar y llenar por lo menos dos de tres posibilidades en las relaciones de un hospedero (cuerpo humano y su estómago) y de un huésped (bacteria), comensalismo, parasitismo o simbiosis, se identificaron y cultivaron una bacteria, gram negativa, microaerofílica, de forma espiral y cuya colonización y desarrollo en la mucosa gástrica, representa un factor etiopatogénico indiscutible para ocasionar dispepsias , gastritis, úlceras duodenales y gástricas, procesos linfoproliferativos parecidos a los linfomas e incluso ser un factor facilitador de adenocarcinoma

OBJETIVOS:

Actualmente se conoce que el Helicobacter pylori es el responsable de la infección bacteriana crónica mas común en el mundo, estimándose que la prevalencia está por arriba del 50 %, y aún cuando este microorganismo esta presente en gran parte de la población mundial, no se le ha podido considerar como un microbiota habitual, por el hecho de que su presencia siempre produce una respuesta inflamatoria en grado variable de los infectados, lo que representa un verdadero problema de salud, que es diferente para países desarrollados con prevalencias que varían en cifras de 5 al 10 %, en comparación con las reportadas en países en desarrollo con cifras que alcanzan hasta el 90 %, como es el caso de los países de Africa y de latinoamérica, includo México

En relación a estas diferencias los factores que más se mencionan son: el nivel socioeconómico y el de salud ambiental

Por lo mencionado esta revisión, pretende como objetivo, el que represente un documento de información, fácil de leer, dirigido a profesionales en materia y que sea una ayuda para el ejercicio profesional de los médicos generales y de primer contacto, con la intención de que seinteresen en el tema Gastritis por Helicobacter Pylori, como un problema de salud nacional, que se justifica por la alta prevalencia, que supera la cifra de 70 % de infectados en México.

Por lo que para mitigar las consecuencias de dicha situación, es necesario el esfuerzo de todos los involucrados en la atención de asistencia médica y en trabajos de prevención de todos los días, y comprometerse para que en México se logre alcanzar el nivel de país desarrollado en salud ambiental y para todos.

JUSTIFICACION

Tras el descubrimiento, en el siglo XX por parte de los investigadores Barry Marshall y Robin Warren de la posibilidad de la infección de la mucosa gástrica por parte de una bacteria, Helicobacter Pylori hecho,jamas pensado hasta entonces,entre otros motivos,por las condiciones de medios tan ácidos, la infección de Helicobacter Pylori no ha parado de estudiarse,desde sus consecuencias patológicas hasta la búsqueda de un tratamiento erradicante.

Helicobacter Pylori es una bacteria con un alto grado de prevalencia, especialmente en países en vías de desarrollo, debido a que la bacteria es muy polimórfica con sus genes de virulencia puede producir o no altas concentraciones de toxinas, produciendo un grave daño a la celula infectante o simplemente una inflamación.

La mayoría de los pacientes suelen ser asintomáticos, aunque podrían desarrollar enfermedades ulceras pépticas .En Mexico se han hecho muy pocos estudios en relación con la bacteria , específicamente en puebla no se tienen datos reportados de su virulencia, por lo que es

necesario hacer un estudio para conocer la frecuencia se presentan algunos genotipos de los genes vaca y cagA y asi conocer el potencial de kabacteria para producir una enfermedad

DEFINICION

ORIGEN: La bacteria fue llamada inicialmente Campylobacter pyloridis, después Campylobacter pylori (al corregirse la gramática latina) y en 1989, después de secuenciar su ADN, se vio que no pertenecía al género Campylobacter, y se la reemplazó dentro del género Helicobacter.

El nombre pylori viene del latín pylorus, que significa ‘guardabarrera’, y hace referencia al píloro (la apertura circular del estómago que conduce al duodeno).

ULCERA:

Una úlcera o llaga (del latín ulcus) es toda lesión abierta de la piel o membrana mucosa con pérdida de sustancia.

Pueden tener origen y localización muy variada, estrictamente hablando gastritis se refiere a los hallazgos histológicos de la mucosa gástrica inflamada.

La mayoría de los sistemas de clasificación distinguen gastritis aguda (gastritis a corto plazo) y gastritis crónica (gastritis a largo plazo). Los términos agudo y crónico también son usados para describir el tipo de infiltrado inflamatorio.

La característica de la gastritis aguda es el desarrollo de lesiones erosivas hemorrágicas poco tiempo después de la exposición de la mucosa gástrica a substancias tóxicas o posterior a una reducción significante del flujo sanguíneo de la mucosa

Las más frecuentes son las que afectan a la pared del estómago o duodeno, llamadas úlceras pépticas.Una úlcera péptica es una llaga en el revestimiento del estómago o el duodeno, que es donde comienza el intestino delgado.

Con menos frecuencia, una úlcera péptica puede aparecer justo por encima del estómago en el esófago, que es el tubo que conecta a la boca con el estómago.

Las úlceras pépticas en el estómago se llaman úlceras gástricas. Las úlceras que se producen en el duodeno se llaman úlceras duodenales. Las personas pueden sufrir de una úlcera gástrica y duodenal a la misma vez. También pueden presentar una úlcera péptica más de una vez en sus vidas.

HISTORIA

PRIMERAS EVIDENCIASEn 1875, científicos alemanes descubrieron bacterias espirales en el epitelio  del  estómago humano.

Estas bacterias no podían ser cultivadas, y por consiguiente este descubrimiento se olvidó en aquel momento.

En 1892, el investigador italiano Giulio Bizzozero describió una serie de bacterias espirales que vivían en el ambiente ácido del estómago de perros.

El profesor Walery Jaworski, de la Universidad Jaguelónica en Cracovia, investigó sedimentos de lavados gástricos obtenidos de humanos en 1899.

Además de unas bacterias alargadas, también encontró bacterias con una característica forma espiral, a las cuales llamó Vibrio rugula.

Este investigador fue el primero en sugerir la participación de este microorganismo en enfermedades gástricas.

Aunque este trabajo fue incluido en el Manual de enfermedades gástricas, no tuvo mucho impacto, debido a que estaba escrito en polaco.

REDESCUBRIMIENTO Y CARACTERIZACIÓN

Esta bacteria fue redescubierta en 1979 por el patólogo australiano Robin Warren, quien en investigaciones posteriores (a partir de 1981), junto a Barry Marshall, aisló este microorganismo de las mucosas de estómagos humanos y fue el primero que consiguió cultivarla.

En el trabajo original, Warren y Marshall afirmaron que muchas de las úlceras estomacales y gastritis eran causadas por la colonización del estómago por esta bacteria, y no por estrés o comida picante, como se sostenía hasta entonces.

IMPLICACIÓN EN PATOGÉNESIS.

La comunidad médica reconoció muy recientemente el hecho de que esta bacteria fuese la causante tanto de úlceras estomacales como de gastritis, ya que se creía que las bacterias no podían sobrevivir por mucho tiempo en el medio ácido del estómago.

La comunidad empezó a cambiar de idea con base en estudios posteriores que reafirmaron esta idea, incluyendo uno en el que Marshall bebió un cultivo de H. pylori, desarrollando una gastritis y recobrando la bacteria de su propio revestimiento estomacal; con esto, satisfizo 3 de los cinco postulados de Koch. .

Marshall y Warren posteriormente descubrieron que los antibióticos eran efectivos para el tratamiento de la gastritis.

En 1994, los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos informaron que las úlceras gástricas más comunes eran causadas por H. pylori, y recomendaron el uso de antibióticos, siendo incluidos en el régimen de tratamiento.

En 2005, Warren y Marshall fueron galardonados con el Premio Nobel de Medicina por sus trabajos acerca de H. pylori.

LINEA DEL TIEMPO.

ETIOLOGÍA

TAXONOMIA

H. pylori es una bacteria Gram negativa de forma espiral, o espirilo, de alrededor de 3 micras de largo y con un diámetro aproximado de unas 0,5 micras.

Tiene unos 4–6 flagelos. Es microaerófila, es decir, requiere oxígeno pero a más bajas concentraciones de las encontradas en la atmósfera.

Usa hidrógeno y metanogénesis como fuente de energía. Además es oxidasa y catalasa positiva.

Con su flagelo y su forma espiral, la bacteria "taladra" literalmente la capa de mucus del estómago, y después puede quedarse suspendida en la mucosa gástrica o adherirse a células epiteliales ya que produce adhesinas, (que son proteínas fijantes). 

Lamentablemente el amoniaco es tóxico y va a maltratar la superficie de las células epiteliales y provocar el proceso de formación de las úlceras.

HELICOBACTER PYLORI

El Helicobacter pylori es una bacteria gram negativa, curva, espiriforme, muy móvil, no fermentadora, no oxidante que mide de 2.5 a 4 micras de longitud por 0.5 a 1 micra de ancho,

con un mechón de flagelos en uno de sus extremos en número de 4 a 8 envainados y que le dan gran movilidad; la forma espiral es más evidente cuando se le identifica en las biopsias, pero cuando se le identifica en los cultivos la morfología es más recta y se aprecian bacterias que han perdido sus flagelos; además de que se han descrito formas redondas como cocos, habiéndose postulado tres posibilidades: una de que son formas de resistencia implicadas en la transmisión, que son formas viables pero no cultivables, o de que son formas de bacterias muertas.

Como bacteria gram negativa, comparte características estructurales de ellas, como son la presencia de una membrana plasmática y una membrana externa; su composición interna se caracteriza por un complejo constituido por elementos fibrilares nucleares y ribosomas, que se entremezclan entre sí, pudiendo mostrar en ocasiones bacteriófagos; como hecho importante es de que la vaina de sus flagelos tiene una estructura lipídica exactamente igual a la de la membranan externa, con la misión de proteger a los flagelos de la degradación del ácido.

El H pylori se cultiva en preparaciones de agar, es de crecimiento lento, necesitando un medio microaerófilo con concentraciones de O2 de 2 % a 8 % y de CO2 de 7 % a 10 %, lo que muestra que requiere concentraciones de O2 menores a las atmosféricas, necesitando además hidrógeno y metanogénesis como fuente de energía; los medios de cultivo selectivos enriquecidos necesitan nutrientes ( Campy Bap, el de Dent, medio para cultivo de Brucela, de Skirrow, etc. ) y los más mencionados son: peptona, triptona, extractos de levadura, glucosa, sales como cloruro de sodio, bisulfito de sodio, con 1 % a 10 % de sangre de carnero, de caballo y/o suero fetal bovino, en un pH de 6.6 a 8.4 y temperaturas de 33 a 40.5 grados centígrados.

Para el desarrollo se necesita por lo menos seis días de incubación, identificándose colonias pequeñas, transparentes y muy similares a las colonias de Camplylobacter, facililitándose la identificación, mediante la tinción de las colonias, utilización de reacción de catalasa y de citocromoxidasa positivas y demostrando la acción de ureasa, que rapidamente desdobla a la urea en pocos minutos.

Esta prueba es definitiva, ya que no existe otro aislamiento bacteriano de la mucosa gástrica, similar al Helicobacter pylori productor de ureasa.

Las dos características fundamentales de la bacteria para lograr un habitat natural en la mucosa gástrica humana, es la de ser la infección bacteriana crónica mas frecuente y extendida y solo superada por el problema de las caries dentarias, y la de mostrar una enorme capacidad de adaptación a la acidez de la superficie gástrica, para lograr un micronicho de colonización permanente.

Esto se debe a que dentro de sus genes destaca el que permite la producción a gran escala de una enzima vital y que es la ureasa, enzima que se localiza en la superficie de la bacteria, que con el cofactor níquel catalizan la hidrólisis de urea en bióxido de carbono y en amonio que rodea a la bacteria, como un halo o nube protectora que neutraliza el ácido gástrico, elevando el pH de 1.5 a 6 o 7 en el entorno bacteriano, y situarse entre el espesor de la capa de moco y la superficie epitelial, en donde el pH es neutro.

La bioquímica de la enzima ureasa revela una extraordinaria eficacia hidroeléctrica que le permite actuar aún con las escasas concentraciones de urea que existe en el estómago; además, en el año 2000, se describió una proteina que fue nombrada ure1 , miembro de las amidoporinas, que regula la transferencia de urea externa del epitelio gástrico, hacia el citoplasma de la bacteria, mediante canales o compuertas transportadores específicos que atraviesan la membrana celular, de tal manera que cuando el medio externo es excesivamente ácido, los canales incrementan notablemente la entrada de urea al citoplasma bacteriano, aumentando la producción de amonio para neutralizar el periplasma ( area delimitada por las dos capas de la membrana celular bacteriana ); sin la capacidad de la bacteria para llevar a pH neutro al propio periplasma, el microorganismo se hace vulnerable al pH ácido, representando así, el mecanismo extraordinario de adaptación, defensa y sobrevivencia ante condiciones extremas; además, si el pH gástrico se alcaliniza por efecto de una comida, la urea no entra al citoplasma, no es desdoblada por la ureasa, evitándose un posible efecto letal alcalino sobre el H pylori. La ureasa es una enzima con alto peso molecular de 600,000 KDa, habiéndose descrito dos subunidades denominadas A y B con pesos moleculares de 33,000 y 66,000 KDa respectivamente, que se activan a pH de 4 a 10 con óptimo de 10 .

El H pylori produce otras enzimas como catalasas, proteasas, oxidasas, fosfolipasas, hemoaglutininas, adhesinas que permiten entender su patogenicidad

En la actualidad se conocen múltiples especies de Helicobacter asociados a la mucosa del tracto digestivo de otros hospederos, y actualmente las listas llegan por lo menos a 24 especies de HELICOBACTER descritas en forma válida, y existe otro número importante en espera de ser identificadas formalmente.

Las especies más nombradas son: el H acinonyx aislado de la mucosa gástrica de chitas, H mustelae de hurones, H nemestrinae de monos macaco, H suis de cerdos, H bizzozeronii de perros, H felis de gatos, etc. pero la única especie involucrada en patologías del estómago humano es el H pylori y que tiene gran variedad de cepas

HISTORIA NATURAL

Helicobacter Pylori es una bacteria que persiste en el estómago durante muchos años,para ello debe lograr un equilibrio biológico que consiste en la modelación de fenómenos biológicos tales

como:el ciclo de células epiteliales,la secreción gástrica y la liberación linfoide,caracteristicas que influyen sobre el perfil clínico.

PERIODO DE INDUCCIÓN:

Los mecanismos de transmisión de Helicobacter Pylori son fundamentalmente vía oral-oral y vía fecal-oral. Por lo que el periódo de inducción engloba aquellas situaciones en las que el individuo se encuentra expuesto a estos bacilos.Pudiendo se por contacto directo: es decir por saliva o fómites o por contacto indirecto: por medio de aguas contaminadas, fruta y verdura cruda.No se reconoce el contacto por via sexual ni por via horizontal.

PERÍODO DE LATENCIA:

Se caracteriza desde la colonización en nuestro caso de el bacilo de Helicobacter Pylori en la mucosa gástrica hasta la aparición de los primeros síntomas o podromos.

El caso de Helicobacter Pylori es peculiar puesto que no se reconoce como causa Única y causa suficiente para la aparición de gastritis,úlcera y adenoma gástrico.El periódo de latencia puede durar hasta un tiempo ilimitado puesto que la colonización puede derivar al parasitismo y por tanto a la infección o simplemente ser el resultado de una simbiosis(es decir convertirse en portador asíntomático).Normalmente Helicobacter Pylori se adquiere en la infancia.Puede que este periódo pase desapercibido por ser silente,asintomatico.

PERIODO CLÍNICO:

La tres patologías en que Helicobacter Pylori desempeña un papel fundamental:

Úlcera péptica:Lo desarrolla uno de cada seis infectados aproximadamente.La prevalencia en úlcera duodenal es muy elevada del orden del 95% de los casos y en la úlcera gástrica incluyendo toma de AINEs está alrededor del 70%, pero excluyendo éstos, puede alcanzar valores del 80-85% de los casos. En la dispepsia funcional no ulcerosa, la prevalencia de infección por Helicobacter Pylori es similar a la de la población general y se sitúa alrededor del 50% de los casos.

ADENOCARCINOMA Y LINFOMA GÁSTRICO:

La aparición de gastritis crónica puede asociarse a la aparición de folículos linfoides y con ello derivar a carcinoma por medio de los siguientes pasos:gastritis crónica activa a gastritis atrófica, metaplasia intestinal, displasia y desarrollo del adenocarcinoma. De ahí la importancia de diagnosticar las úlceras pépticas y gastritis

FACTORES DE RIESGO

FACTORES MEDIOAMBIENTALES:

Particularmente la dieta, juegan un papel importante en la patogénesis del cáncer gástrico. La dieta rica en hidratos de carbono complejos, alimentos salados, encurtidos, el habito de fumar, comidas a base de pescados secos salados, y además unidos con aceites recocidos incrementan el riesgo, mientras las dietas ricas en frutas frescas y verduras han sido asociadas con un bajo riesgo de contraer cáncer gástrico.

TIEMPO

No existe una correlación estacional en la colonización de Helicobacter Pylori.Debido a su tardío descubrimiento y por tanto su implicación en la aparición de úlceras pépticas además de otras patologías digestivas no fue posible asociar dicha bacteria con la patología.

LUGAR

Como se ha visto Helicobacter Pylori tiene una distribución mundial siendo más frecuente en países en vías de desarrollo debido a la relación de propagación fecal-oral teniendo estos países unas condiciones higienico-sanitarias de peor calidad.

PERSONA

Dada la peculariedad de Helicobacter Pylori por colonizar la mucosa gástrica y ser asintomática,la prevalencia de Helicobacter Pylori se ve subestimada.Se han estimado determinados grupos susceptibles a la infección.La transmisión fecal-oral/oral-oral convierte en factores de riesgos:el hacinamiento,las bajas condiciones socioeconómicas y culturales,la ingestión de alimentos crudos o el agua contaminada e incluso la ocupación laboral.

En resumen:

MALA HIGIENE (edad promedio = 52 años, 15-89 años) HACINAMIENTO MALA CALIDAD DE AGUA GENETICA USO CRONICO DE AINES TABAQUISMO GRUPO SANGUINEO TIPO A

EPIDEMIOLOGÍA Y PREVALENCIA

La infección por H. pylori es muy frecuente en el ser humano.

A NIVEL MUNDIAL

En veinticinco años de haberse demostrado la colonización bacteriana de la mucosa gástrica humana por el H pylori, se conoce por estudios principalmente de prevalencia, que la infección es de distribución mundial, y de que indiscutiblemente se puede adquirir desde la infancia, en relación a dos factores fundamentales y de efecto inversamente proporcional y que son el nivel de desarrollo de los diferentes países y los niveles de sanidad del medio ambiente de los mismos, y como en otra patologías, a la infección por H pylori se le califica como indicador de pobreza.

Se estima que la mitad de la población mundial está infectada y que la prevalencia varía dependiendo de factores socioeconómicos que inciden directamente en las condiciones sanitarias de las diversas comunidades.

Para los países en desarrollo y con condiciones no óptimas de sanidad, para sus poblaciones se reportan frecuencias en forma de tasas o coeficientes a base de prevalencias muy altas de infección en sus infantes, con cifras hasta de 70 % a 80 %; en cambio en países desarrollados y con condiciones sanitarias óptimas, la prevalencia en su población infantil es de sólo 0.5 % a 1 % para menores de diez años; en general se reporta una prevalencia para todas las edades y a nivel mundial con cifras que promedian aproximadamente 50 %.

Varios estudios poblacionales que han empleado métodos serológicos han informado frecuencias variables entre 20% y 50% en países desarrollados y mayores de 80% en países en vías de desarrollo.

MEXICO

En México la comunidad médica no podía mantenerse al margen del impacto que representó el descubrimento de Warren y Marshall, y las publicaciones han alcanzado también número altamente significativo, en relación a conocer los aspectos epidemiológicos y las características de la infección en la República; los múltiples trabajos y altamente significativos, se han centrada en estudios de prevalencia en infantes, en adolescentes, y en poblaciones de todas las edades, por lo que algunos trabajos y a partir de la última década del siglo XX, algunos han sido de consulta y referencia obligadas y representan un ejemplo de la producción académica de las grandes instituciones de atención del sector salud nacional.

Varios estudios poblacionales que han empleado métodos serológicos han informado frecuencias variables entre 20% y 50% en países desarrollados y mayores de 80% en países en vías de desarrollo.

La infección se ha asociado con la mala higiene, el hacinamiento y el pobre suministro de agua.

En México, la encuesta nacional que utilizó serología como método de escrutinio en población abierta mostró una frecuencia global de 66%. Los resultados positivos se incrementaron en proporción directa a la edad y fue mayor de 80% en personas de 26 años o más.

Actualmente la tendencia es una disminución en la proporción de sujetos infectados en todos los grupos de edad, pero este hecho sólo se ha informado en el Estado de Morelos.

La relación entre la infección por H. pylori y la úlcera péptica, gástrica o duodenal, el carcinoma gástrico y el linfoma gástrico de tipo B de la zona marginal se ha establecido en numerosos estudios.

En México, Zúñiga-Noriega y cols. estudiaron la frecuencia de infección por H. pylori en 527 enfermos consecutivos (edad promedio = 52 años, 15-89 años). La frecuencia global de infección fue de 50.9% y varió de acuerdo al diagnóstico final establecido: 51.3% en dispepsia funcional, 58.3% en úlcera péptica y 39.6% en cáncer gástrico.

En conclusion, la relación entre la infección por H. pylori y la úlcera péptica, gástrica o duodenal, el carcinoma gástrico y el linfoma gástrico de tipo B de la zona marginal se ha establecido en numerosos estudios

La frecuencia global de infección fue de 50.9% y varió de acuerdo al diagnóstico final establecido: 51.3% en dispepsia funcional, 58.3% en úlcera péptica y 39.6% en cáncer gástrico.

En México, 1 de cada 10000 dieron positivo en la prueba de urea y la frecuencia determinada del 50.9%.

Esta varió de acuerdo al diagnóstico final establecido:

51.3% en dispepsia funcional

58.3% en úlcera péptica

9.6% en cáncer gástrico

En niños fluctúa entre 20% y 40%.

En adultos es mayor de 70%.

PATOGENESIS

GENES ASOCIADOS

Se consideran diferentes factores del microorganismo (ureasa, flagelos, adhesinas, superóxido dismutasa, citotoxina y proteína CagA o VacA) que pueden contribuir a la inflamación gástrica.

La adhesión constituye un primer paso en la producción de lesiones. H. pylori expresa en su superficie diversas adhesinas capaces de reconocer y unirse a receptores específicos de las células epiteliales de la mucosa gástrica.

Además, parece existir una relación directa entre el grupo sanguíneo y la expresión de receptores específicos para H. pylori en la superficie de la célula epitelial.

Los individuos de los grupos sanguí- neos A y B tienen menor número de receptores que los del grupo O y estos últimos tienen un riesgo mayor de desarrollar úlcera péptica.

Todas las cepas de H. pylori producen grandes cantidades de ureasa.

Esta enzima actúa sobre la urea que proviene del plasma produciendo amoníaco que favorece la supervivencia de la bacteria, altera la biosíntesis del moco y causa su desprendimiento facilitando la producción de úlceras y una colonización más estable.

El amoníaco puede ser tóxico para las células del epitelio e incrementar la acción citotóxica de diversos mediadores de la inflamación producidos por neutrófilos. H. pylori generalmente no invade la mucosa gástrica, sino que vive en la capa de moco.

Es probable que el amoníaco, las toxinas, los lipopolisacáridos y otras sustancias liberadas activen a las células inflamatorias.

Aproximadamente 50% de los aislamientos clínicos producen la citotoxina VacA. La citotoxina VacA es un factor de patogénesis que la bacteria secreta y que provoca daño al tejido gástrico que lleva al desarrollo de las enfermedades gástricas graves.

Las cepas difieren también en la expresión de una proteína antigénica de elevado peso molecular denominada CagA.

Sesenta por ciento de los aislamientos producen esta proteína.

Entre 80% y 100% de los pacientes con úlcera duodenal producen anticuerpos contra CagA, mientras que en las personas con gastritis se detecta en sólo 63%.

La infección con cepas que producen la citotoxina VacA (cepas Tox+) o la presencia en el suero de los pacientes infectados de anticuerpos frente a CagA se asocia con un mayor grado de respuesta inflamatoria y degeneración epitelial que la infección con cepas que no producen citotoxina VacA (cepasTox–).

Las cepas CagA + inducen la producción de IL-8 por las células del epitelio gástrico in vitro y esto puede contribuir a la infiltración de la mucosa gástrica por leucocitos polimorfonucleares.

Otros factores para el desarrollo de enfermedad son dependientes del huésped. Entre estos se sabe que la intensidad o naturaleza de la respuesta inmune presenta variaciones y que ésta se encuentra controlada por los genes del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA).

Diversos estudios han demostrado un incremento significativo en la expresión del antígeno HLA-DR (clase II) pacientes con gastritis asociada a H. pylori.

Así, determinados alelos específicos de los genes del HLA de clase II podrían predecir la susceptibilidad a la infección por H. pylori y su evolución clínica.

Estudios recientes realizados en la población japonesa sugieren que los alelos *0102 y *0301 del gen HLA-DQA1 pueden ser importantes para determinar la susceptibilidad y la evolución de la infección por H. pylori.

En la población mexicana se ha encontrado asociación entre el alelo HLA-DQB1*0401 e infección por H. pylori, así como un efecto protector del alelo HLA- DQA*0503 para carcinoma y lesiones premalignas.20 Otro grupo en México encontró asociación entre el alelo HLA-DQB1*0501 y carcinoma gástrico de tipo difuso

Diversos estudios han demostrado que los individuos infectados con cepas de H. pylori que expresan la citotoxina CagA (marcador de la isla de patogenicidad) tienen un riesgo mayor para desarrollar úlcera péptica y cáncer gástrico.

Asimismo, las cepas que presentan el alelo s1 del gen VacA se asocian con mayor frecuencia a enfermedad ulcerosa.23 Sin embargo, muchos individuos infectados por estas cepas no desarrollan ninguna enfermedad.

La citotoxina vacuolizante VacA es una proteína con peso molecular de 95kD que se inserta en la membrana celular del epitelio y forma canales selectivos dependientes de voltaje a través de los cuales se libera el bicarbonato y aniones orgánicos, lo que provee de nutrientes a la bacteria.

Esta citotoxina daña la membrana mitocondrial causando la liberación de citocromo C e induce apoptosis. Sin embargo, su papel en la patogenia de enfermedad es aún motivo de debate.

Estudios realizados en México han demostrado una asociación entre la expresión de citotoxinas CagA y VacA y el desarrollo de cáncer gástrico:

En resumen:

HLA-DR pacientes con gastritis asociada a H. pylori Gen cagA y vacA codifica para una de las proteínas de virulencia mayoritarias en H. pylori En México HLA-DQB1*0401 e infección por H. pylori. HLA- DQA*0503 para adenocarcinoma y lesiones. HLA-DQB1*0501 y carcinoma gástrico de tipo difuso.

FACTORES DE VIRULENCIA Y PATOGENICIDAD.

La presencia del H pylori como infección sintomática o asintomática, está en relación al polimorfismo inmune del hospedero, a la presencia del medio ácido gástrico y la habilidad del H pylori para colonizar un micronicho gástrico y mostrar la virulencia de algunas cepas, lo que representa el factor principal de patogenicidad.

La diferente virulencia de las cepas, se ha estudiado centrándose en aspectos, genéticos, microbiológicos, inmunológicos, bioquímicos y clínicos principalmente

Esto indica que para que se manifieste patogenicidad y enfermedad como complicación de la infección por H pylori deben interactuar factores bacterianos y factores del organismo infectado

FACTORES BACTERIANOSLos factores bacterianos que influyen en la patogenicidad, son los implicados directamente en la virulencia bacteriana.

UREASAEl primer factor está representado por la capacidad que ha mostrado el H pylori para adaptarse a un micronicho hostil mediante la acción de la enzima ureasa, que como ya se mencionó desdobla a la urea en amonio y CO2 que neutraliza el ácido gástrico a un pH de 6 a 7, situación que protege a la bacteria y le permite atravesar la capa de moco gástrico. Pero la ureasa también tiene propiedades citotóxicas y junto al amonio, lesionan la mucosa del epitelio gástrico, permitiendo la adhesión de la bacteria, la obtención de nutrientes y permitir su desarrollo. Esta enzima es capaz de estimular la respuesta humoral específica, la quimiotáxis de monocitos, de neutrófilos y de activar las funciones de los macrófagos.

FLAGELOSLa bacteria por su morfología en espiral y al poseer flagelos, tiene gran movilidad que le permite atravesar la capa mucoide, contrarrestando el peristaltismo gástrico y llegar a adherirse a la superficie epitelial; los flagelos están compuestos por proteínas llamadas flagelinas, con peso molecular aproximado de 50,000 a 60,000 KDa, y están codificas por los genes Fla A y Fla B, que son los elementos reguladoraes de la función de los flagelos, y su importancia radica en que las cepas carentes de ellos no logran colonizar.

ADHESINASPara la colonización por la bacteria debe presentarse primero una adhesión al epitelio gástrico, lo cual se efectúa mediante hemaglutininas, varias adhesinas, que son proteínas glicoconjugadas o por lípidos bacterianos involucrados en el proceso de colonización. Las adhesinas que se mencionan por unos u otros autores y con frecuencia son: BabA, SabA, OMP´S, Hopo, AlpA, AlpB, Hpa; la adhesina que más ha sido estudiado y caracterizado es la BabA,

que es una proteina de membrana con características similares a las que se observan en los antígenos sanguíneos Lewis B.

Las adhesinas bacterianas al acoplarse a los receptores de las células del hospedero, inducen cambios inmediatos mediante señales de transducción, permitiendo la infiltración de células inflamatorias, pero también estableciendo mecanismos para evadir la respuesta inmune y establecer lo ya mencionado como infección persistente

FOSFOLIPASAS

También existen enzimas como las fosfolipasas A2 y C de membrana externa, que actuan como proteasas, y tienen un papel fundamental en la patogénia del H pylori, al degradar el complejo lípido-gluco-protéico de la capa de gel de moco que cubre a las células epiteliales gástricas, y que son los que les dan continuidad y protección ( 21 ).

LIPOPOLISACÁRIDOSOtro factor de virulencia es el lipopolisacárido LPS, que posee en su antígeno “O” los carbohidratos de Lewis “x” y Lewis “y” o ambos, y cuyo papel fundamental en la patogénesis, es evadir la respuesta inmune durante la colonización del epitelio gástrico, favoreciendo la persistencia bacteriana en el micronicho, equilibrando la acción de inducir la respuesta autoinmune del hospedero contra los antígenos Lewis que expresa el H pylori.

También se ha reportado que el lipopolisacárido ( LPS/endotoxina ) de la bacteria tiene una actividad biológica baja comparada con el LPS de otras bacterias gram negativas, y al poseer antígenos semejantes a los de los grupos sanguíneos de Lewis, como parte de las cadenas de carbohidratos en la región polisacárido de su LPS, se ha sugerido que al compartirse antígenos comunes entre bacteria y hospedero, permite al agente patógeno evadir la respuesta inmune, o por lo menos no estimularla a niveles peligrosos para su supervivencia. Actividad parecida la tienen las llamadas proteinas de choque térmico o de choque por calor descritas como groEL y groES de peso molecular de 58 y 13 KDa respectivamente, y que también tienen la capacidad de aumentar la actividad de la enzima ureasa..

OTRAS ENZIMAS.

El H pylori produce otras enzimas que favorecen la virulencia de la bacteria como mucinasas, lipasas, proteasas, catalasas, dismutasas, que protegen a la bacteria de metabolitos tóxicos, secundarios a procesos oxidativos de defensa de los macrófagos y neutrófilos; también produce fosfatasa alcalina y ácida y gamaglutamiltranspeptidasa

CITOTOXINAS.

A pesar de los millones de personas que se encuentran colonizadas por el H pylori y de que sólo una proporción de un 10 % desarrollen sintomatología, y de tratar de explicar la  paradoja del comportamiento de una bacteria con gran capacidad de persistir en la mucosa gástrica y sólo producir daños mínimos o muy severos, se ha centrado en estudiar y conocer diferencias en la

virulencia de las cepas, y una de las diferencias más importante, es la presencia o no de genes y de islas de patogenicidad

CITOTOXINA VACUOLIZANTE VacA

En la actualidad se conoce que todas las cepas de H pylori tienen un gen que codifica para un toxina conocida como citotoxina vacuolizante VacA, y que ha sido presentada como el primero de los factores de virulencia y de gran importancia, con capacidad de inducir la vacuolización citoplasmática en cultivos celulares y la muerte de células epiteliales; entre sus características principal es de que su actividad vacuolizante sólo se presenta en 50 % a 60 % de las cepas de H pylori, a pesar de que todas tienen el gen vacA, de que el fenómeno vaculizante es reversible, por lo que dicha actividad no es consecuencia de efectos citotóxicos, por lo que se habla de que no es una toxina tradicional.

El gen vacA que codifica para la citotoxina vaculoizante, no se ha identificado como un homólogo en otras especies de HELICOBACTER o en otras bacterias gram negativas, lo cual confiere gran importancia en la relación específica entre el H pylori y el estómago humano , para países desarrollados, en donde las patologías asociadas son menos frecuentes.

GEN cagA ASOCIADO A LA CITOTOXINA CagA.

Este factor de virulencia representa un fenotipo que diferencía a ciertas cepas de H pylori, ya que solo el 60 % de las mismas expresan una proteina identificado como marcador de cepas , que tienen la capacidad de aumentar el riesgo de enfermedad ulcerosa péptica y de neoplasias gástricas en los infectados , se presenta como mediador para que actúe el sistema secretor, está representado por el producto CagA , antígeno fuertemente inmunogénico que desencadena la activación de interleucina IL-8 y de factor de necrosis tumoral FNT, con la inmediata infiltración de neutrófilos e inducción de la respuesta inflamatoria representan riesgos mayores para el desarrollo de gastritis atrófica y adenocarcinoma gástrico antral

Los múltiples factores de virulencia que manifiestan las diferentes cepas de H pylori, son de máxima utilidad durante las fases de colonización, para adjudicarse un micronicho y asegurarse la persistencia, y son marcadores del potencial que tienen algunas cepas, que al ser más virulentas son causa de enfermedad, pero a diferencia de otros factores de virulencia conocidos en otras bacterias gram negativas, a la fecha y en el caso del H pylori, no se tienen explicaciones satisfactorias para las sintomatologías tan proteiformes que manifiestan algunos infectados, e incluso y en contraste a lo dicho, para los años 2000, se presentaron trabajos que mencionaron el hecho de que la colonización por cepas de H pylori CagA +, podrían considerarse como una marca de protección para posible desarrollo de patologías esofágicas, específicamente la esofagitis por reflujo y su complicación, el epitelio de Barret

La búsqueda de los factores causantes de ulceración se ha intensificado en los últimos años, señalándose entre ellos a la ureasa bacteriana, adhesinas, hemaglutininas y la producción de una toxina vacuolizante.

Aunque las úlceras pépticas son más frecuentes en pacientes con el grupo sanguíneo O, que es no secretor y el cáncer gástrico en aquellos del grupo A, los perfiles de HA no presentan sesgos en relación con los grupos humanos ABO, lo cual es consistente con la pobre asociación entre el estado secretor o no de los grupos sanguíneos y la infección con H. pylori

Sin embargo la distribución de determinantes en grupos sanguíneos, abre la posibilidad de que la baja afinidad de unión de antígenos de grupos sanguíneos con la mucosa gástrica sea un factor importante en la distribución topográfica de la colonización de la mucosa.

FISIOPATOLOGIA

MECANISMOS DE TRANSMISIÓN

Se ha postulado que la infección con H.Pylori se adquiere temprano en la vida. Además, esta infección que afecta a más de la mitad de la población mundial, se presenta con mayor prevalencia en países en desarrollo que en países industrializados, lo que se ha asociado con el nivel sociocultural y económico de la población, lo que incluso se refleja en la prevalencia de la infección descrita en población no blanca

Tal patrón de infección se asocia con mecanismos de transmisión directa o indirectamente relacionados con la higiene ambiental.

Lo que también ha permitido explicar la alta prevalencia encontrada en individuos mayores de 50 años de países industrializados.Según estos criterios, es posible que esos individuos de países desarrollados vivieron una niñez en ambientes con condiciones higiénicas como las que hoy prevalecen en muchos países en vías de desarrollo

Tal patrón epidemiológico hace suponer que la vía de infección es común y muy efectiva.

En tal sentido se han propuesto por lo menos tres opciones: transmisión oro-oral, gastro-oral y feco-oral , como puntos importantes cabe mencionar que:

Se adquiere durante la infancia. Transmisión persona-persona: oral-oral, fecal-oral. Alto grado de hacinamiento Condiciones socioeconómicas bajas Condiciones higiénico sanitarias malas Posible papel del agua y comida contaminadas. No se conoce reservorio animal.

INFECCION

Después de la ingestión y de la colonización del H pylori con predilección al antro gástrico, situación facilitada por los mecanismos de patogenicidad y de virulencia descritos, se va a lograr una infección persistente, que va a durar toda la vida, propiciando una respuesta inflamatoria y daños a la mucosa.

Pero también, la bacteria es un agente causal involucrado en modificar los mecanismos reguladores de la secreción ácido-péptica gástrica, alterando las relaciones entre las hormonas gastrina y somatostatina, cambios en la motilidad antro-pilórica, y que explican la presencia de enfermedades gastroduodenales.

Infección asintomáticaEn pacientes que presentan una infección asintomática, el tratamiento generalmente no está recomendado. Se deben atender las manifestaciones sintomáticas particulares de cada paciente.

Infección sintomáticaEn pacientes con úlceras gástricas en donde se detecta H. pylori, el procedimiento habitual es erradicarlo hasta que la úlcera sane.

MECANISMO DE INFECCION

1. H pylori penetra la capa mucosa del estómago y se adhiere a la superficie de la capa mucosa epitelial gástrica.

2. Produce amoníaco a partir de la urea para neutralizar el ácido gástrico.

3. Migración y proliferación de H. pylori al foco de infección

4. Se desarrolla la ulceración gástrica con destrucción de la mucosa, inflamación y muerte de las células mucosas.

MECANISMO DE LA LESION

Se ha demostrado que el Helicobacter pylori se ubica en dos estratos de la mucosa gástrica:

a) coloniza la capa mucinosa (moco) que cubre el epitelio gástrico

b) se adhiere a la superficie o a las uniones intercelulares del epitelio mucosecretor gástrico. La colonización de la capa mucinosa por si misma, no parece conducir a alteraciones de la arquitectura del epitelio subyacente.

Pequeñas áreas del epitelio se inician como una lesión inicial destructiva afectando a 5 o 10 células del epitelio gástrico.

Luego se asocian a la colonización bacterias en un número significativo y estas primeras áreas muestras vacuolas mucinosas aplanadas en desarreglo estructural, las más afectadas se encuentran en colapso; estos cambios del epitelio se pueden observar con la ayuda de un microscopio a un mediano aumento (25X).

La úlcera gastroduodenal es una enfermedad multifactorial. Individualmente la secreción gástrica ácida, la secreción de pepsina o la infección por el Helicobacter pylori no pueden explicar por qué algunas personas desarrollan úlceras y otras no.

Existen otros factores implicados dentro de la multifactoriedad de esta dolencia, sin embargo la secreción ácida, la de pepsina y la infección por el Helicobacter pylori actúan sinérgicamente y aparentemente son los factores mas importantes de la etiopatogenia.

Los procesos inflamatorios inducidos por las citotoxinas bacterianas, afectan a todos los tipos celulares de la mucosa gástrica, y por supuesto a las células involucradas en la homeostasis de la secreción ácido-péptica, las células D productoras de somatostatina, a las células G de la gastrina y a las células parietales productoras de ácido; por lo que de inicio la gastritis antral ocasiona una inmediata reducción de los niveles de somatostatina, y como esta hormona regula la producción de gastrina, en respuesta inmediata se presenta una hipergastrinemia; además la producción de gastrina puede elevarse por efecto estimulante directo de citocinas proinflamatorias sobre las células G, de que la gastrina es por si misma un factor de crecimento para el H pylori, ( constituyendo un efecto de retroalimentación positivo ) efecto que se conoce puede revertirse mediante un tratamiento de erradicación

La consecuencia de los niveles elevados de gastrina dependen de las areas gástricas colonizadas por la bacteria, por lo que en una gastritis de predominio antral, las células enterocromafines y las parietales del cuerpo gástrico no están afectadas, por lo que a los niveles elevados y persistentes de gastrina, corresponde un incremento de la masa de células parietales, con aumento en la producción de ácido, con un aumento de la carga de acidez al duodeno, que induce a la metaplasia gástrica como efecto protector, y como el H pylori no puede

colonizar al duodeno normal, coloniza las zonas de metaplasia, lo que lleva a la inflamación y a la clásica ulceración péptica.

Si la inflamación se extiende al cuerpo y se manifiesta en forma de pangastritis , los procesos inflamatorios inducidos por la bacteria, ocasionan una disminución importante e indirecta en la producción de ácido, por inhibirse la producción de histamina de las células enterocromafines, y directamente por inhibirse las funciones de las células parietales.

La reducción en la producción de ácido ocasiona aumento en los niveles de gastrina, niveles que no tienen respuesta en la producción de ácido por parte de la mucosa gástrica inflamada del cuerpo, pero si se evidencia un estímulo proliferativo y regenerativo ascendente sobre las células epiteliales gástricas.

LESION

Las enfermedades asociadas al estomago son la gastritis y el cáncer gástrico, estos estudios realizados sobre la histopatología principalmente asociada a la gastritis provocada por Helicobacter pylori se inician con una respuesta inflamatoria asociada a la infección gástrica por esa bacteria. Se ha descrito una severa infiltración de leucocitos polimorfonucleares, así como de células redondas. También se observó la perdida de la mucina alrededor de las microcolonias del Helicobacter pylori que colonizan la superficie epitelial gástrica. Todo se inicia con una lesión destructiva de la vacuola mucinosa del epitelio de cubierta gástrica asociada a la colonización por el Helicobacter pylori y también una severa vacuolización del citoplasma basal.

Esta vacuolización se produce por la llamada proteína vacA.

La asociación de estas dos lesiones, la destructiva mucinosa y la de vacuolización basal, produce alteraciones estructurales severas en el epitelio gástrico de cubierta, creando zonas desprotegidas y debilitadas de epitelio, a través de las cuales las noxas del lumen gástrico podrían pasar y alcanzar la túnica propia subyacente, induciendo en ella la reacción inflamatoria de la gastritis. Para luego, formarse la gastritis atrófica con o sin metaplasia intestinal, ya que es la enfermedad gástrica mas asociada al desarrollo de cáncer gástrico.La profundidad de la lesión ocasionada por Helicobacter pylori, puede producir varios tipos de lesiones

a. Gastritis superficial, en la que las células inflamatorias llegan hasta las regiones foveolares y las glándulas quedan intactas.

b. Gastritis panmucosa, en la que el compromiso es de todo el grosor de la mucosa, es así que las células inflamatorias ocupan todo el espesor, pero las glándulas aún siguen intactas.

Gastritis atrófica, con perdida de glándulas, compromiso inflamatorio variable y pudiendo observarse zonas de metaplasia intestinal.

El cáncer gástrico todavía alinea como uno de los cánceres más frecuentes y produce preocupación de parte de todas las entidades de salud pública, debido a su proporción de altas tasas de mortalidad y un tratamiento limitado. La incidencia de cáncer gástrico frecuentemente varía.

gándose los conceptos de leve, moderada y severa, para conocer la magnitud de la colonización y distribución de la bacteria

También se agregan a los informes histopatológicos el grado de actividad en relación a la inflamación: ausente, leve, moderada o intensa.

Foto 1. –

Gastropatía

varioliforme. Gastritis crónca por H.

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Foto 2. – Gastropat

ía varioliforme. Gastritis

crónica por H.

pylori

Foto 3.-

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Foto 4.-

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Foto 5.-

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Foto 7.-

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H. pylor

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Foto 8.-

Duodenit

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Foto 9.-

Úlcera

duodenal

y duodenitis por

H.

Foto 10.-

Úlcera

gástrica y gastritis

crónica por

pylori

H. pylor

i

Foto 11.-

Linfoma

(MALT) de cuerpo

gástrico

asociado a H.

pylori

Foto 12.-

Linfoma

(MALT) de cuerpo

gástrico

asociado a H.

pylori

CAMBIOS EN LA MUCOSA GASTRICA

Cambios del epitelio gástrico: una vez se inicia la colonización, se puede observar en cortes microscópicos los cambios estructurales que sufren las denominadas fositas o foveolas conformadas de epitelio cilíndrico.

La bacteria evita el desarrollo de la respuesta inmune gracias a la presencia de lipopolisacaridos similares a los del epitelio, brindándole una especie de camuflaje por su bajo poder antigénico, haciendo referencia concreta al antígeno de Lewis; sin embargo este puede ocasionar respuesta inmune cruzada.

También favorece el aumento de la secreción de grelina y la reducción en la secreción de leptina, lo cual podría suponer una alteración del apetito favoreciendo la obesidad, aunque la relación causa efecto no está bien dilucidad.

Infección e inflamación: la producción de ácido gástrico se ve alterada en grados variables debido a las alteraciones en el equilibrio de la gastrina y somatostatina

. Esto se traduce en un aumento del pH hasta valores casi neutros sobre la superficie de los enterocitos, lo que favorece el desarrollo de la respuesta inflamatoria, así como la disminución de la secreción gástrica, que bajo ciertas condiciones es un factor de riesgo para el desarrollo de patologías61. Otro de los factores claves es la presencia de antígenos, como el de Lewis, que pese a permitir ocultarse de la respuesta inmune, puede favorecer una respuesta inmune cruzada, que atacaría no solo al microorganismo, sino a las células epiteliales

Estos procesos inflamatorios, favorecen la infiltración al epitelio estomacal acompañados de la liberación de citotoxinas, enzimas y radicales libres, causando un daño al ADN de las células de la mucosa, que conllevan hacia la apoptosis celular, ocasionando así daños generalizados en el epitelio gástrico.

Cuando el microorganismo no es debidamente erradicado o la respuesta aguda llega a ser tan severa que continua lesionando el epitelio, se desencadena un proceso inflamatorio crónico, que conlleva al desarrollo de las patologías relacionadas

Gastritis crónica: es una enfermedad inflamatoria crónica de la mucosa estomacal, que puede generar desde la atrofia leve de la mucosa hasta el desarrollo de adenocarcinomas, las causas de esta atrofia son múltiples, sin embargo la mayoría son debidas a la presencia del H. pylori, pues la respuesta inflamatoria desarrollada induce la apoptosis del epitelio gástrico

La severidad de la úlcera va a depender en gran medida de la presencia de cepas cagA positivas así como con la carga bacteriana, y la edad del paciente, presentando un curso clínico diferente en adultos mayores, caracterizado por epigastralgía así como complicaciones de las

Cáncer gástrico: se considera que las personas infectadas con H. Pylori presentan un riesgo seis veces mayor de desarrollar cáncer gástrico, debido a que el microorganismos tiene capacidad de causar dicha patología oncológica, por lo cual ha sido clasificados como un carcinógeno

Linfoma tipo MALT: El Tejido Linfático Asociado a Mucosas o MALT, es un cúmulo no encapsulado pero delimitado de linfocitos, sobretodo linfocitos B. Adicionalmente estás agrupaciones se localizan en la mucosa del sistema digestivo, aunque también se hallan presentes en el sistema respiratorio y urinario cuando está presente la infección por el H. pylori, se inicia la activación de la respuesta inmune secundaria a diferentes antígenos, por lo que dentro de los factores de riesgo relacionados tanto con el adenocarcinoma como el linfoma tipo MALT, está la presencia de cepas positivas para el gen cagA.

MANIFESTACIONES CLINICAS

SIGNOS Y SÍNTOMAS GENERALES

Dolor (intenso, ardoroso) abdominal en epigastrio que aparece a las 2-3 h tras la ingestión y que se alivia con la comida y/o los antiácidos.

Dolor dura semanas/meses y remite espontáneamente, Día/noche

En la mayoría de los casos, los procesos ulcerosos tienen una clínica que le es particular, con períodos de epigastralgia, ardor, dispepsia, entre otros, pero, en otras circunstancias, la enfermedad debuta con su complicación más frecuente, la hemorragia digestiva.

ULCERA DUODENAL

·Es más frecuente que la úlcera gástrica.·   Es mucho más frecuente en el varón que en la mujer.·   Se observa entre los 35 y los 55 años.·   Factor nervioso: personas inestables, depresivos, competitivos, ansiosos, irritables.·   Deben tenerse en cuenta los trastornos endócrinos: Síndrome de Zollingher-Ellison, Hiperparatiroidismo, Síndrome de adenomas endócrinos múltiples.

Síntomas: dolor epigástrico precedido por ardor o acidez, tiene periodicidad y ritmo, con la característica de que aparece el dolor por la madrugada y calma con la ingestión de alimentos o soluciones alcalinas, reaparece al mediodía antes de la comida denominándose hambre dolorosa (dolor a tres tiempos); vómitos y náuseas; hematemesis o melena (en realidad la hemorragia digestiva es más una complicación). 

ULCERA GÁSTRICA

 Es menos frecuente que la úlcera duodenal.Es más frecuente en el sexo masculino.Aparece entre los 35 y los 64 años.Síntomas: dolor epigástrico que tiene periodicidad y horario, es el llamado dolor a cuatro tiempos, aparece después de las comidas, suele ceder espontáneamente antes de una nueva ingestión de alimentos; pirosis; vómitos pituitosos o alimentarios. 

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Se puede presentar con hematemesis, hematoquesia, melena, hipotensión arterial, sangre oculta en materia fecal.El paciente puede estar:· inestable hemodinámicamente, con sangrado activo.· estable hemodinámicamente, con sangrado activo.· estable hemodinámicamente, sin evidencia de sangrado activo. 

CÁNCER GÁSTRICOEl cáncer gástrico temprano prácticamente es asintomático. En el cáncer gástrico avanzado, predominan la pérdida de peso y el dolor abdominal, también existen la disfagia, saciedad temprana, vómitos persistentes y anemia por los eventuales sangrados

DIAGNOSTICO

PRUEBAS INVASIVAS

PRUEBA RÁPIDA DE UREASA.- Se basa en el conocimiento que se tiene de que sí la biopsia tiene H pylori, la ureasa hidroliza un sustrato comercial de urea, para convertirla en amonio y en anhídrido carbónico, reacción que es alcalina, lo que permite modificar el color de un indicador de pH con rojo fenol agregado, cambiando de color amarillo a bugambilia; este cambio puede ser rápido ( fast ), que se debe a una mayor densidad bacteriana, o tardío dentro de 24 hora posteriores a la toma de la biopsia.

Al principo se hacian preparaciones en los laboratorios de bacteriología y que no era difícil, pero en la práctica clínica actual todos los endoscopistas, utilizan soluciones o gelatinas de firmas comerciales y las más utilizadas son: CLO-test, Cu-test, JATROX-tes y el Pylori-test. En general su utilidad es similar y se reportan sensibilidades de 90 % a 95 %, con especificidades de 95 % a 100 %, con el inconveniente de que aun cuando los sustratos comerciales de urea son accesibles, es necesario agregar el costo de la endoscopia.

En general los resultados falsos + con la prueba rápida de ureasa son poco frecuentes, ( se menciona como causas de falsos + la posible presencia de contaminación de las biopsias por otras bacterias productoras de ureasa especialmente estreptococos y estafilococos, sobre todo cuando el sustrato de urea se administraba por vía oral; e incluso algunas falsos + se atribuyen a otras bacterias de género HELICOBACTER como el H heilmanni que se ha considerado como agente causal de gastritis , situación muy rara

La sensibilidad de la técnica dependen de la densidad de las bacterias, considerando un mínimo de 10, 000 bacterias en la muestra para que el resultado sea positivo; también pueden presentarse falsos - , si el número de bacterias en la muestra es muy escaso, por colonización

disminuida a consecuencia de tratamientos previos inmediatos con inhibidores de la bomba de protones, sales de bismuto, antibióticos e incluso sucralfato; por supuesto que la sensibilidad aumenta si se toman más de una biopsia, sobre todo en pacientes con atrofia y metaplasia gástricas severas, que no tienen H pylori en las muestras, lo que ocasiona falsos - , y se conocen como errores de muestra. La sensibilidad de la prueba también disminuye en forma significativa en al presencia de hemorragia digestiva y sin antecedentes de tratamiento previo de erradicación, lo que se atribuye al efecto tampón de la albúmina sobre el indicador de pH, mas que por un efecto directo sobre la inhibición de la actividad de ureasa.

CULTIVOS.- El cultivo es el método con máxima especificidad de 100% para el diagnóstico de infección por H pylori, lo que le confiere superioridad comparada con las otras pruebas disponibles, llegándose a considerarla como el estandar de oro, pero la sensibilidad se reporta con variaciones importantes que varían de 60 % a 90 %, lo que se debe a que su realización no es fácil; en la sensibilidad influyen la densidad bacteriana, las condiciones del transporte de las muestras, del tiempo que trancurre desde la toma y el procesado, las condiciones de incubación y los tratamientos previos con omeprazol, antibióticos, sales de bismuto, sucralfato e incluso benzocaina.

El cultivo tiene la ventaja de que permite la realización de antibiogramas y estudiar las resistencias bacterianas a diversos antibióticos, en casos clínicos específicos o en estudio de poblaciones muy limitadas.

Como en todas las infecciones el cultivo de H pylori, es el método para el diagnóstico válido, para poder tipificar, y por ahora es el único método que permite analizar la sensibilidad a los antibióticos, permite estudiar factores de virulencia y obtener nuevos antígenos para técnicas de diagnóstico serológicos.

Para conseguir los mejores resultados con el método, y lograr mejores desarrollos de la bacteria, en general se recomienda la utilización de dos medios de cultivo, uno no selectivo suplementado con sangre, y otro selectivo con diferentes antibióticos que inhiban la flora bacteriana bucal. Es conocido que la bacteria es muy sensible a los cambios de temperatura durante su cultivo, a la necesidad del adecuado medio microaerofílico, de que las colonias tienen crecimiento lento, con aparición de las primeras colonias a partir del 5º día e incluso aparecer hasta el 10º día, siendo indispensable la identificación de enzimas ureasa, oxidasa y catalasa.

HISTOLOGÍA.- La identificación del H pylori en biopsias, se puede lograr mediante técnicas de microscopía directa con procesado de las muestras con tinciones de Gram, procedimiento fácil y rápido con sensibilidades cercanas al 90 % y especificidades también cercanas al 100%, sobre todo si se logra el estudio de biopsias múltiples y simultaneas del antro y del cuerpo gástrico. También se ha utilizado la tinción con azul de metileno, que es más sencilla, que obtiene los mismos resultados que con la tinción de Gram y sin embargo en nuestro medio no ha tenido la aceptación de otros países

La histología con técnicas llamadas convencionales ha permitido el diagnóstico de infección, es decir la identificación de la bacteria, pero además proporciona valiosa información sobre las alteraciones de la mucosa gástrica, evaluar la densidad bacteriana en el epitelio gástrico en forma semicuantitativa, la magnitud y características de la gastritis, la actividad inflamatoria aguda y crónica, la atrofia de la mucosa, la metaplasia intestinal y la presencia de folículos linfoides; estas ventajas se amplían cuando un endoscopista experimentado tiene la precaución

de tomar biopsias numerosas de antro, incisura angulares, cuerpo y fondo, teniendo el cuidado de que el antro sea el mas muestreado, por el conocimiento que se tiene, de que es la zona habitual de máxima colonización por el H pylori.

Las biopsias deben ser conservadas en formaldehído al 10 % amortiguaado antes de su procesamiento, y la elección del método de tinción casi siempre se debe a la experiencia y preferencias de los histopatólogos.

Las más utilizadas son la tinción convencional de hematoxilina y eosina y tinciones especiales como la de Giemsa y la de Genta, muy similar a la de Warthin-Starry, que permiten una rápida identificación de la bacteria; con todas se reportan resultados convincentes, sin diferencias importantes, salvo los costos que son mayores para las tinciones especiales.

Los resultados falsos - por histología son raros y habitualmente obedecen a errores de muestreo, ya que la colonización bacteriana es por parches o focal, y las biopsias pueden tomarse en areas de metaplasia intestinal y de atrofia gástrica; también por la presencia escasa de bacterias debida a medicación previa antes de la endoscopia. Aquí también el costo de la endoscopia que se agrega, hace que el método actualmente pierda competitividad con otros métodos no invasivos.

CITOLOGIÁ POR CEPILLADO. La citología mediante el cepillado de la mucosa gástrica durante las endoscopias, y posterior observación con técnica de Papanicolau, es un método que sin duda ha permitido identificar a la bacteria, pero el mismo cepillado sobre la mucosa gástrica provoca la ruptura de la capa mucosa y lesiona directamente el epitelio, por lo que la bacteria queda expuesta a la acción del ácido gástrico. Esto representa una posible explicación para la variabilidad de los reportes en relación a sensibilidades y especificidades, por lo que es un método que se aplica cada vez menos, además de que el resultado se informa dos o tres días posteriores a la endoscopia y de que las variaciones entre los observadores como en todos los estudios de frotis son evidentes. En la práctica clínica el método resulta costoso y ha sido sustituido por métodos no invasivos

PRUEBAS NO INVASIVAS

PRUEBAS SEROLÓGICAS.- Se basan en la identificación de anticuerpos específicos enfrentados a antígenos del H pylori, y desde hace varios años, se tiene la posibilidad de determinar inmunoglobulinas séricas tipos IgG, IgA, IgM e IgE específicas para H pylori; la inmunoglobulina predominante en los anticuerpos es la IgG y después la IgA; el valor de sus cuantificaciones y también sus limitaciones, es de que sólo permiten conocer exposición a la bacteria reciente o antigua, por lo que no permiten la discriminación entre una posible infección activa con exposición previa e incluso con individuos asintomáticos. De los múltiples métodos serológicos el que más se utiliza es el de enzimo-inmuno-análisis ( EIA-ELISA ), que es sencillo, rápido, que da resultados cuantitativos, por lo que se pueden establecer diferentes puntos de

corte de positividad para diferentes grupos de población., que seguramente tienen diferentes prevalencias.

Esta prueba mide la respuesta inmune del hospedero, y no indica la presencia o ausencia de la bacteria en el momento en que se tomó la muestra, por lo que un resultado positivo sólo muestra anticuerpos específicos, y al no confirmar la infección, menos permite eliminar otra patología gástrica; desde su utilización las interpretaciones de los resultados, han sido muy cuidadosa, ya que en países en desarrollo como es el caso de México, en donde la prevalencia de la infección se de 70 % o más, las probabilidades de que las pruebas den resultados positivos son altas, afectando los valores predictivos positivos y en consecuencia las especificidades.

Esto se conoce bien, de ahí que esta prueba en México, no tenga la utilidad clínica deseada, al aplicarse en forma general, porque se puede anticipar un resultado positivo de 65 % o más.

La prueba ha sido útil en países desarrollados con prevalencias menores de infección por H pylori, por lo que en países en desarrollo, sólo será aplicable en jóvenes y niños pertenecientes a las clases socioeconómicas altas, en donde se ha demostrado prevalencias menores

Existen numerosos preparados comerciales, que son accesibles en costos, e incluso actualmente se cuenta con métodos de consultorio, que sólo necesitan una gota de sangre, obteniéndose resultados inmediatos y fáciles de interpretar.

sta necesidad de repetir estudios serológicos ha sido una limitante importante, además de que la prueba de aliento ha mostrado superioridad en el control de erradicación

PRUEBA DE ALIENTO O DE AIRE ESPIRADO.-. Para la realización de la prueba, al paciente con 5 o 6 horas de ayuno, se le toman dos o más muestras basales de aliento que son almacenadas en recipientes adecuados y cerrados herméticamente, se le hace ingerir una solución con ácido cítrico, con el objeto de retardar el vaciamiento gástrico y luego otra solución o cápsula que contiene 100 mgs. de urea marcada con C13 o C14 ( los dos marcadores son útiles, pero se prefiere al C13 por su menor costo y no expone a radioactividad ).

Si existe colonización bacteriana la urea se desdobla por acción de la ureasa del H pylori, liberándose amonio y CO2 marcado que pasa a la circulación, después es eliminado por las vías respiratorias; el paciente permanece de preferencia sentado y a los 30 minutos se toman muestras de aliento en los mismos reptáculos, se etiquetan y se envían al laboratorio especializado, donde se cuantificará la presencia del CO2 marcado utilizando un espectrómetro de masas y últimamente con espectroscopia con rayos infrarrojos. El resultado se informa en unidades de uso internacional que son la expresión de los tantos por mil de la relación C13 / C12 de la muestra basal con respecto a la muestra problema; si la diferencia entre el valor basal y el valor de 30 minutos, es mayor de 5 unidades, la prueba se considera positiva y representa infección actual. Existen en el mercado varias presentaciones, que incluyen los elementos de trabajo, e incluso existen equipos integrados para uso en consultorio.

La prueba además de identificar la infección, tiene las ventajas de proporcionar también respuesta inmediata en estudio de control de tratramiento y de identificar reinfecciones. Esta prueba no invasiva actualmente es la más utilizada, recomendada por ser incruenta e ideal para verificar erradicación, tiene sensibilidad de 88 % a 100 % y una especificidad de 100 %.

ANTÍGENO Ag de H. pylori EN HECES FECALES.- Con base en la posición aceptada de que el H pylori se elimina por las heces, el siguiente paso fue el diseñar una prueba que tuviera capacidad de encontrar antígenos bacterianos específicos, e incluso se cuenta con equipos comerciales. A diferencia de las pruebas serológicas que detectan anticuerpos, la investigación de antígenos en heces, demuestra de manera directa la presencia de infección, pero no indica necesariamente, que el cuadro clínico sea por dicha infección.

Tiene además la ventaja de que solo requiere de una muestra de materia fecal, de ser aplicable sobre todo en pediatría, en donde para los niños menores es difícil la realización de prueba de aliento y en donde la endoscopia tiene que tener indicaciones precisas, además de recursos idóneos para las endoscopias en pediatría.

Desde que se generalizó su uso se reportan sensibilidades de 94 % y especificidades de 90 %, la utilidad en niños ha sido prometedora y seguramente lo será en estudios clínicos y epidemiológicos. Otro valor agregado a la prueba es la de poder confirmar las erradicaciones postratamiento, sobre todo si la prueba se aplica a partir de la segunda semana de haber concluido los tratamientos. Dentro las limitaciones, están sus costos, que a veces la disponibilidad es difícil, de que el resultado no es inmediato y de que también tiene resultados falsos negativos, por tratamientos previos con inhibidores de la bomba de protones, antibióticos y derivados de bismuto.

ANTICUERPOS EN SALIVA.- A partir del conocimiento de que el H pylori ha sido identificado en la placa dental, se desarrollaron pruebas inmunológicas con técnica de ELISA, para la detección de de anticuerpos IgG contra la bacteria en la saliva, que se hicieron rapidamente accesibles en costos, y de poderse aplicar en el consultorio, y sobre todo en la práctica pediátrica; su máxima utilidad sería en niños que viven en países desarrollados, por las bajas prevalencias de la infección , y tal vez también en niños que viven en países en desarrollo, pero en ambientes de alto nivel socioeconómico, utilidad derivada de baja probabilidad preprueba que se esperaría. El inconveniente deriva de su disponibilidad no es fácil, de que la sensibilidad y especificidad se han mostrado menores a las reportadas en las pruebas serológicas, y a la fecha la prueba no ha tomado lugar en el trabajo clínico, incluso en pediatría que sería lo ideal

ANTICUERPOS EN ORINA.- Como la determinación de anticuerpos en saliva, la determinación en orina, puede ser útil en comunidades donde la prevalencia de la infección es baja; también se considera que su máxima utilidad es en niños, su sensibilidad es aceptable, pero tampoco está claro que pueda ser una prueba utilizable para conocer erradicaciones postratamiento, además de que los anticuerpos pueden permanecer por más de un año en muestras de orina

REACCIÓN DE POLIMERASA EN CADENA ( PCR ).- La reacción en cadena de la polimerasa ( polymerasa chain reaction PCR ) representa una biotecnología que logra amplificar o reproducir in vitro un número de copias de una región específica del ADN, con la finalidad de reproducir cantidad suficiente de un fragmento para su evaluación, y a su alta especificidad y sensibilidad, se debe su utilización en el diagnóstico de virus, parásitos y bacterias de dificil cultivo, como es el caso del H pylori, ofreciendo un diagnóstico confiable, rápido y menos laborioso que los cultivos normales, con la ventaja adicional, de que la cantidad de material necesario para el inicio de la reacción es muy pequeña, ya que sólo es necesario la cantidad de ADN contenida en una sóla célula.

Se han reportado diferentes métodos moleculares para detectar la presencia de H pylori en biopsias, saliva, jugo gástrico y heces, pero para su realización como método diagnóstico, requiere de tecnología y equipos altamente especializados, por lo que su utilización se ha limitado ha investigaciones, permitiendo conocer características de las cepas infectantes, principalmente la virulencia y las resistencias a los antibióticos.

Por la existencia de múltiples cepas y con variabilidad genética, su utilidad en la clínica es limitada, teniendo sus aplicaciones para conocer las cepas infectantes de diversos grupos humanos, para el estudio de contaminación por H pylori en aguas potables, e incluso ha permitido determinar corrientes migratorias intercontinentales. Sin duda es una prueba de alta sensibilidad y especificidad, pero la limitación son los costos y su disponibilidad mínima

Es importante señalar que la selección de las pruebas diagnósticas para apoyar el diagnóstico de infección por H pylori, no es pensando en cual es la mejor de todas, sino seleccionarla con base a estudio clínico, conocimiento de prevalencias de la zona donde se trabaja, niveles socioeconómicas y sobre todo disponibilidad por recursos y costos.

Esto último es importante, ya que los costos implican disponibilidad en función de niveles de atención, como en el caso de pruebas invasivas, que ameritan gabinetes de endoscopia perfectamente equipados; y de las no invasivas como en el caso de la prueba de aliento, en México, tienen las limitaciones del costo y de la alta prevalencia de infección, por lo que se puede anticipar altos resultados positivos y no necesariamente por infección activa, en el momento de la prueba. Lo mismo se puede decirse para las pruebas serológicas que aunque por costos son accesibles, se pueden anticipar también altos resultados positivos ( prevalencia a priori ) por la frecuencia de cicatrices serológicas

Pruebas endoscópicas Ventajas Desventajas

∗1. Histología Excelente sensibilidad y especificidad.Costoso. Requiere tinciones especiales infraestructura y personal capacitado.

∗2. Prueba de Barato y proporciona resultados rápidos. Especificidad excelente y muy buena

Sensibilidad se redujo significativamente en la

rápida de ureasa sensibilidad en pacientes debidamente seleccionados. configuración de postratamiento.

∗3. Cultivo Excelente especificidad. Permite la determinación de sensibilidad antibiótica.

Costoso, difícil de realizar ya que requiere tejido y crece en ambiente microaerofílico y no es ampliamente disponible.

∗4. Reacción en cadena de polimerasa (PCR)

Excelente sensibilidad y especificidad. Permite la determinación de sensibilidad antibiótica.

Metodología no estandarizado a través de laboratorios y no ampliamente disponible.

Pruebas no endoscópicas Ventajas Desventajas

1. Anticuerpos pruebas (cuantitativos y cualitativos)

Miden anticuerpos no antígeno, por lo que reporta contacto, no enfermedad actual, VNA barato, ampliamente disponible, muy bueno.

PPV dependiente de fondo prevalencia de H. pylori. No se recomienda después del tratamiento de H. Pylori.

∗2. Pruebas de aliento de urea

Identifica la infección activa por H. pylori, con resultados cuantitativos. Excelente PPV y VNA independientemente de la prevalencia de H. pylori.

∗3. Prueba del antígeno fecal

Identifica la infección activa por H. pylori. Excelentes valores positivos y negativos predictivos independientemente de la prevalencia de H. pylori.

Prueba monoclonal parece fiable antes y después del tratamiento antibiótico.

TRATAMIENTO

La primera consideración que se tuvo en cuenta, fue el reconocimiento de que la infección por H pylori representa a la afección crónica más frecuente en el ser humano, y superada sólo por las caries dentales, de llegar a tener prevalencias hasta del 90 % en países en desarrollo y de que sólo el 10 % a 20 % de los individuos infectados tienen enfermedad sintomática, situación que indudablemente dependerá de factores del hospedero y de la virulencia de las cépas infectantes;

pero además y en pocos años se asociaron otras patologías extradigestivas y como ejemplos: enfermedades vasculares, urticarias idiopáticas, glaucoma crónico de ángulo abierto, y que han mejorado con tratamientos de erradicación.

El tratamiento ideal, es aquel que se acerque a un 90 % de erradicación de la bacteria de los sujetos infectados, independientemente de las situaciones clínicas que motivaron la investigación médica, con efectos colaterales relacionados a los medicamentos que no pasen el 5 %, de que los esquemas aplicados sean accesibles, que faciliten el cumplimiento y apego, de corta duración ( 7 a 14 días ), en combinación de fármacos con bajo costo, y lo más importante, con mínimas resistencias conocidas y que no las favorezcan.

En general se acepta que por las experiencias y los resultados que se tienen, casi se está logrando el ideal.

Al año siguiente en 1997, se publican los resultados del trabajo de la primera reunión del Grupo Nacional del Consenso Mexicano sobre HELICOBACTER pylori, los cuales se centran en varias líneas de investigación para determinar en la población nacional, adulta y pediátrica, y con gastritis crónica activa asociada a H pylori: tipo de cepas, manifestaciones clínicas, los patrones histopatológicos, los factores comorbidos ( AINE, alcohol, tabaquismo, dietas, reflujo alacalino, etc. ) para conocer la historia natural de la infección, de las gastritis y las respuestas al tratamiento de erradicación. Actualmente se acepta que el tratamiento erradicador se aplique en las siguientes situaciones:

Úlcera gástrica o duodenal, activa o no activa, complicada o no complicada. En presencia de complicaciones, primero tratarlas y después el tratamiento

Linfoma gástrico tipo B de la zona marginal asociado a mucosas ( MALT ) Gastritis atrófica y metapalsia intestinal Pacientes gastrectomizados por adenocarcinoma y colonización por H pylori en el

remanente gástrico Pacientes con historia familiar de primera línea con adenocarcinoma gástrico

Persistiendo controversias y criterios no concluyentes para recomendar tratamientos de erradicación, cuya lista persiste y son considerados en trabajos de investigación:

En individuos infectados y asintomáticos En dispepsia no ulcerosa o dispepsia funcional Terapéutica prolongada con inhibidores de la bomba de protones Terapéutica prolongada con AINE´s en pacientes con antecedente de úlcera péptica, con

o sin complicaciones y factores de riesgo asociados: tabaquismo y consumo de alcohol Situaciones de hipersecresión como en el síndrome de Zollinger Ellison En patologías extradigestivas: por consenso sólo se recomienda tratamiento en pacientes

con anemia por deficiencia de hierro y en púrpura trombocitopénica idiopática La conducta que se ha preconizado de probar tratamientos de erradicación y empíricos,

cada vez se recomiendan menos

El consenso mexicano sobre actualidades sobre H pylori 2007, indica que no se recomienda el tratamiento de erradicación en las siguientes indicaciones:

Dispepsia funcional

Enfermedad por reflujo gastroesofágico En el embarazo y la lactancia por seguridad En cardiopatía isquémica, rosacea, halitosis, retraso en el crecimiento y urticaria crónica

La responsabilidad de tratar a los pacientes infectados por H pylori y con sintomatología atribuible a la bacteria, al principio se centró en el internista y en el gastroenterólogo, en un ámbito de atención muy especializado, de donde han surgido los trabajos formales relacionados a la efectividad de los esquemas de tratamiento; pero el interés sobre la infección se extendió a los médicos de atención primaria, por lo que actualmente se acepta que el tratamiento también lo deben aplicar los médicos generales que hubieran adquirido la información y la preparación adecuadas, siguiendo ciertas pautas relacionadas a la utilización ordenada de pruebas diagnósticas, principalmente las no invasivas como la prueba de aliento y la investigación de antígeno en heces fecales.

El enfoque terapéutico de la infección por H pylori, ha sido revisado constantemente, considerando que aún cuando la bacteria es sensible a un número importante de antibióticos y no antibióticos in vitro, no siempre lo son in vivo, debido a varios factores como son: a que el antibiótico no alcance las zonas del epitelio gástrico colonizado, a que sea inactivado por el pH gástrico, a que las condiciones del habitat de la bacteria no son reproducibles en el laboratorio y sobre todo al desarrollo de resistencias por el uso indiscriminado de antibióticos.

La infección actualmente se ha tratado con: antibióticos, antimicrobianos y antisecretores del ácido gástrico.

ANTIBIÓTICOS.- Seleccionando a los que han mostrado utilidad in vitro y sobre todo in vivo con tolerancias adecuadas y menores resistencias.

Betalactámicos.- De estos en primer lugar la amoxicilina, que se ha utilizado con éxito en esquemas triples y cuádruples, además de que es el antibiótico al que se le han reportado las menores resistencias bacterianas, de 0 a 0.9 % en el mundo y en México de 0 a 18 %.

Macrólidos.- La claritromocina ha tenido gran aceptación, sobre todo en esquemas triples, es bien tolerado, y los reportes de resistencias bacterianas llegan a cifras de 4 % a 32 % en el mundo y en México de 8 a 25 %.

Tetraciclinas.- La limitación de su uso es la intolerancia y no poderse utilizar en esquemas de erradicación en pediatría; las resistencias son raras y se reportan cercanas a las de la claritromicina, pero menores.

Se ha utilizado en pacientes que son alérgicos a las penicilinas sustituyendo a la amoxicilina, a dosis de 500 mgms. cuatro veces al día, reportándose resistencias bacterianas de de 0 a 5.3 % en el mundo, desconociéndose las cifras en México.

Otros antibióticos.- Se han utilizado ciprofloxacinas y azitromicinas, que son más caros y no han mostrado ser superiores a los mencionados. Últimamente se ha utilizado el levofloxacino que es un antibacteriano sintético perteneciente al grupos de las fluorquinolonas, con resultados más prometedores.

ANTIMICROBIANOS.- Que actúan en forma tópica sobre la mucosa gástrica.

SALES DE BISMUTO.- Se tiene experiencia con subsalicilato y principalmente con el subcitrato de bismuto, siendo útiles en esquemas triples y cuádruples, con la ventaja de que no se han informado resistencias.

Fármacos que mostraron su utilidad desde el inicio de la era del H pylori, incluso en esquemas iniciales como monoterapia, pero las tasas de éxito de erradicación, no pasaron de 50 %, por lo que rapidamente se asoció a otro fármaco, apareciendo la conocida asociación de bismuto-ranitidina, y que ctualmente se aplica asociada a uno o dos antibióticos, sobre todo en sistemas de atención que no cuenten con bloqueadores de bomba de protones, representando una acción útil, ya que aun cuando se pierde eficacia en la supresión del ácido, se gana por el efecto bactericida del bismuto.

ANTISECRETORES.- Los bloqueadores de receptores H2 de la histamina se utilizaron desde los trabajos de de Henstschal en 1993, en que comunicó los resultados del tratamiento erradicador del H pylori empleando un esquema triple: ranitidina, amoxicilina y metronidazol, obteniéndo éxito en el 89 % de los pacientes tratados, resultados que no se alcanzaron en publicaciones posteriores.

Después se utilizaron los bloqueadores de la bomba de protones, iniciándose la experiencia con el omeprazol, con la ventajas de ser primero un potente antisecretor del ácido gástrico, pero también por tener un efecto directo sobre la bacteria, al bloquear la bomba de protones de la misma bacteria.

A partir del omeprazol, se han utilizado otros tipos de inhibidores de la bomba de protones ( en relación a factores de competencia por las empresas farmacéuticas ), pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol, los cuales no tienen diferencias significativas en su utilización en esquemas asociados a otros dos o tres fármacos.

El objetivo de los tratamientos debe ser la erradicación de la bacteria, que representa una infección, independiente a que esté ocasionando una enfermedad o condición patológica.

Desde que se iniciaron los esquemas terapéuticos, se recomendaron normas como simplicidad, tolerancia, fácil cumplimiento y sobre todo una eficacia erradicadora por arriba del 85 % en un análisis de intención de tratar, o de 90 % en trabajos de protocolo, y con duraciones de 10 a 14 días.

Actualmente los esquemas que cumplen con la normatividad derivada de consensos son los triples de inicio y cuádruples en situaciones de fallas por resistencias y/o recidivas

El esquema triple de primera línea y que más se ha utilizado en México, está avalado por dos hechos: lo que se debe ser muy cuidadoso en la elección.

El criterio de eficacia para valorar la respuesta al tratamiento de erradiación empleado, está dado por tres hechos: uno, la patología que acompañó a la infección, como la cicatrización de la úlcera duodenal o gástrica, la mejoría de las alteraciones histopatológicas en caso de las gastritis crónica cuando no habían llegado a las no reversibles y la regresión de los linfomas gástricos de bajo grado tipo MALT; el segundo representado por la mejoría de clínica que manifieste el paciente y la más importante por tratarse de un tratamiento de una infección por la desaparición de la bacteria.

Esto se realiza mediante pruebas no invasivas, correspondiendo a la más recomendada y utilizada, que es la prueba de aliento efectuada de cuatro a seis semanas de haberse terminado el tratamiento; una prueba negativa implica curación, y lo contrario un resultado positivo implica fracaso y que debe investigarse.

La otra prueba no invasiva que se recomienda como control de erradicación, esta representada por la investigación de antigenos del H pylori en heces, cuya máxima utilización es actualmente en pediatría, para edades en que no es fácil realizar una prueba de aliento; la limitante principal es la necesidad de laboratorios especiales, lo que incrementa los costos y disminuye su utilidad.

Los factores relacionados a los resultados de fracaso y que más se mencionan son: falta de apego al tratamiento por incumplimiento del paciente, falta de supervisión y de orientación por parte del médico, por efectos adversos de los medicamentos y por resistencias bacterianas.

Los efectos adversos a los medicamentos son frecuentes, pero sólo en el 10 % de los casos son motivo de la suspensión del tratamiento; los más mencionados se relacionan al metronidazol, con sabor metálico, neuropatía periférica, cefalea y mareo; trastornos dispépticos por claritrominina, alergias y diarreas por amoxicilina, fotosensibilidad y problemas del esmalte dentario por tetraciclinas; los efectos adversos a las sales de bismuto a las dosis terapéuticas son realmente raros.

El último factor como falla en el tratamiento de primera intención, relacionado a las resistencias bacterianas, se reporta del 5 % al 12 % de los trabajos al respecto y obliga a un segundo esquema de tratamiento.

COMPLICACIONES

TEMPRANAS

Hemorragia digestiva Perforación Obstrucción

TARDIAS

Enfermedad Ulcerosa

ERGE

Dispepsia / Dispepsia no Ulcerosa

Adenocarcinoma Gástrico

Linfomas tipo MALT

Anemia por Deficiencia de Hierro

Enfermedad Cardiovascular

MEDIDAS DE PREVENCIÓN

Prevencion Primaria: 

Se aplican en el periódo de latencia.En este periódo se proponen medidas higienicas que eviten la transmisión oral-oral, fecal-oral especialmente en aquellas zonas sometidas a pobres condiciones higieno-sanitarias donde Helicobacter Pylori tiene una mayor prevalencia.

Prevención Secundaria:

La prevención secundaria consiste principalmente en métodos diagnósticos divididos en directos e indirectos.

Los métodos directos o invasivos precisan de la realizacion de una endoscopia,por tanto su objetivo es la demostración directa del microorganismo.Se subdividen en test de la ureasa, en un cultivo y en la histología del tejido.Por su carácter agresivo e incómodo para el paciente,además de su elevado costes.Estos metodos no se hacen de rutina, excepto el test de la ureasa.

Por otro lado los métodos indirectos son menos invasivos y se basan en la detección de ciertas características del microorganismo.Estos son: test serológico y el test del aliento. Los tests serológicos no discriminan entre individuos enfermos con la infección e individuos sanos con exposición previa.

Prevención Terciaria:

Esta etapa pretende aliviar los síntomas, se pone en marcha tratamientos para la erradicación del microorganismo. Se debe tratar con finalidad erradicadora,que no, sintomática a todos aquellos pacientes con úlcera gastroduodenal Helicobacter Pylori postitvo.No esta indicado en dispepsia no ulcerosa y gastritits crónica.Tampoco se encuentra en los casos de adenocarcinoma gástrico por ser la cirugía el método de elección.

POSIBILIDADES DE UNA VACUNA

Si consideramos que una bacteria es la causa de la infección más extendida en el mundo, de conocer las consecuencias de su colonización crónica en el estómago de los humanos, y las dificultades de su tratamiento por la necesidad de esquemas complejos de erradicación con antibióticos de los que no hay mucho de donde seleccionar, el siguiente paso sería el de contar con una vacuna que pudiera desarrollar inmunidad específica contra el H pylori.

Esta sin duda es una expectativa del futuro y que actualmente se encuentra en fase de investigación, y de que seguramente transcurrirán varios años para que se tenga un biológico efectivo, tolerable y con costos accesibles.

GLOSARIO Y DEFINICIONES

ADENOCARCINOMA.- Proceso tumoral ocasionado por células patológicas que tienen la capacidad de diseminarse, invadir y destruir tejidos; en el caso del estómago por costumbre se le denomina carcinoma y ocupa el 95 % o más de las neoplasias gástricas.

ANTICUERPO: Molécula glucoproteíca, conocida como inmunoglobulina, producida por los linfocitos B, con la capacidad de unirse a antígenos con un alto grado de especificidad y de afinidad.ANTÍGENO.- Macromoléculas conocidas como inmunógenos que tienen la capacidad de desencadenar respuestas inmunes, y de unirse a anticuerpos específicos o a receptores de

linfocitos.

APOPTOSIS.- Conocida como muerte celular programada, asociada a la destrucción del ADN y que no se asocia a respuesta inflamatoria tisular.

CASPASAS.- Proteasas que tiene por función fragmentar residuos del ácido aspártico que actuan como mensajeros intracelulares en la apoptosis.

CITOCINAS.- Proteinas sintetizadas por diferentes tipos celulares que intervienen en las reacciones inflamatorias e inmunitarias, actuando como mediadores de comunicación entre las células del sistema inmunitario.

GASTRITIS CRÓNICA.- Representa una inflamación de la mucosa gástrica, que se presenta gradualmente y por tiempo prolongado, implicando atrofia de grado variable, con la pérdida progresiva de la capacidad funcional de la mucosa, que se puede acompañar de metaplasia y de displasia de grados variables.

INFECCIÓN POR H pylori.- Esta bacteria es responsable de la mayoría de las úlceras pépticas, de las gastritis crónicas y de representar un elemento carcinogenético tipo I y asociarse a tumores de estirpe linfoide del estómago. Teniendo una distribución mundial, no se le considera un microbiota habitual, por el hecho de que su presencia siempre produce una respuesta inflamatoria e inmunitaria de grado variable, con o sin sintomatología.

LINFOMA MALT.- Es un linfoma no Hodgkin de células B, extranodal considerado dentro del grupo de lo linfomas de la zona marginal ( junto a los linfomas B esplénico y linfoma ganglionar de la zona marginal ).

RESPUESTA ADAPTATIVA.- Mecanismos celulares y humorales ( mediadores ) estimulados por la exposición a agentes infecciosos y que se incrementan cuantitativamente, y con capacidad de defensa ante una primera exposición, o sucesivas de agentes infecciosos.

RESPUESTA INNATA.- Mecanismos de defensa de tipo bioquímico o celular presente incluso antes de que se inicie un proceso infeccioso, representando una defensa de acción rápida.

RESPUESTA Th0.- Implica una respuesta inmune indiferenciada, que de acuerdo al tipo de citocinas presentes en el medio, desencadena una respuesta diferenciada de tipo Th1 si se expresan citocinas como IFN-y, o bien una respuesta de tipo Th2 si las citocinas actuantes son

del tipo IL-4 e IL-5.

RESPUESTA Th1.- Respuesta inmune de tipo adaptativa mediada por linfocitos T cooperadores que producen principalmente IFN-y, estimulando las defensas por acción de los fagocitos, especialmente en caso de infecciones por agentes intracelulares.

RESPUESTA Th2.- Respuesta inmune de tipo adaptativa mediada por linfocitos T cooperadores que producen interleucinas IL-4 e IL-5, con funciones de estimular las reacciones inmunitarias mediadas por anticuerpos, eosinófilos y mastocitos, amortiguando ademas la respuesta Th1.

RESPUESTA Th3.- Respuesta mediada por linfocitos T que regulan la actividad de otros linfocitos T, para mantener la tolerancia periférica a los antígenos propios.

SISTEMA INMUNITARIO DE LAS MUCOSAS.- Sistema inmunitario que participa en la defensa de los epitelios que cubren las capas mucosa y submucosa de los aparatos y sistemas del organismo, no sólo frente a organismos patógenos, sino también protegiendo de antígenos del medio ambiente y de los derivados de alimentos.

ÚLCERA.- Lesiones circunscritas que se definen en su apariencia como parecidas a cráteres, que se presentan en la piel o en una superficie mucosa, producidas por una condición inflamatoria, infecciosa o maligna, dando un aspecto de pérdida de continuidad anatómica.

ÚLCERA PÉPTICA.- Gástrica o duodenal y que son erosiones muy localizadas por destrucción de la mucosa.

VacA ( toxina vaculoizante ).- Es un factor de virulencia producida por el H pylori, que ocasiona vaculozación citoplasmática en los cultivos celulares y muerte de las células epiteliales, con la estimulación de la migración de neutrófilos a la mucosa infectada por la bacteria.

CagA ( toxina A ).- Proteina codificada por el gen cagA del H pylori, con características de ser un antígeno de gran capacidad inmunogénica, que desencadena la activación de interleucina IL-8 y de FNT ( factor de necrosis tumoral ), infiltración de neutrófilos y la inducción de la respuesta inflamatoria.

BIBLIOGRAFIA

.VILLALOBOS PÉREZ JJ, OLIVERA MARTÍNEZ MA, VALDOVINOS DÍAZ MA. GASTROENTEROLOGÍA. 5A. ED. MÉXICO: MÉNDEZ EDITORES; 2006.

AUTOR:RYAN.MICROBIOLOGÍA.EDITORIAL: MCGRAW-HILL.AÑO: 2011.EDICIÓN: 5TA.PAGINAS: 776

P. R. MURRAY. MICROBIOLOGÍA MÉDICA . 2006. MOSBY (ELSEVIER SCIENCE).

J.M. MA.E.M. JORGE.TAY. BACTERIOLOGÍA Y VIROLOGÍA. EDITORIAL: MÉNDEZ Y EDITORES. EDICIÓN: 1° 2010.

Rev Gastroenterol Mex, Vol. 72, Núm. 3, 2007 333 Francis JM y cols

http:salud publica en mexico//bvs.insp.mx/rsp/articulos/articulo.php?id=000295

http://www.polygenicpathways.co.uk/helicobacter.htm

http://www.msssi.gob.es/biblioPublic/publicaciones/docs/200006-1.pdf