gastroenteritis aguda. CURSO 2019 · en niños con gastroenteritis aguda rado n Sin deshidratación...

Dra. Ximena HidalgoH P M

USA: 2 millones de atenciones• 200,000 hospitalizaciones/año• 1/3 por ROTAVIRUS• 300 muertes por año

< 3 años: 0,5 a 2 episodios / año

< 5 años: 2 – 5 episodios / año

$1,55 billones

Cambio en patrón

epidemiológico

Epidemiología

• RTV:– Países en desarrollo:

• 600.000 muertes por año.– Europa:

Hospitalizaciones 7 - 81%. • 50-70% de las GEA

intrahospitalarias.

Definición

Deposiciones de menor consistencia y/o aumento de la frecuencia.

✓> o igual a 3 deposiciones líquidas en 24 horas.✓Con o sin fiebre, dolor abdominal o vómitos.✓Duración habitual: 7-14 días.

Evidence-Based Guidelines for Management of Gastroenteritis; JPGN Volume 59, Number 1, July 2014

• < 2 semanasAguda

• 2 – 4 semanasProlongada

• > 4 semanasCrónica

Pediatr. Integral 2015;XIX (1): 51-57

Tabla 2: Agentes mas frecuentes de GEA infecciosa, según grupo etario y

presentación clínica

Lucero Y.,Rev.med.clin.condes - 2014; 25(3) 463-472

✓ La edad del niño

✓ Los factores de riesgo del niño.

✓ Historial médico reciente

✓ ¿Cuánto tiempo (horas o días) ha estado enfermo el niño?

✓ El número de episodios de diarrea o vómitos, y la cantidad aproximada de fluidos perdidos

✓ Si el niño es capaz de recibir fluidos orales.

✓ Salida de orina y estado de hidratación.

✓ La condición neurológica del niño

✓ Edad <2 meses

✓ Enfermedad subyacente grave (p. Ej., Diabetes e insuficiencia renal)

✓ Vómitos persistentes

✓ Diarrea de alto rendimiento con volúmenes elevados de heces (> 8 Episodios / día)

✓ Signos de deshidratación severa

Recomendación para evaluación médica:


Evaluación:

Determinar : VÓMITOS – DIARREA

Inicio, frecuencia, cantidad y características de los Ingesta de líquidos.

Grado de deshidratación.

• Condiciones agravantes. – Desnutrición, prematurez, inmunodeficiencia, insuficiencia

cardiaca e insuficiencia renal.

• Capacidad de los cuidadores.

• Posibles complicaciones.

Lucero Y.,Rev.med.clin.condes - 2014; 25(3) 463-472

Tabla 3. Evaluación clínica y clasificación de severidad de deshidratación en niños con gastroenteritis aguda

Gradodeshidratación

Sindeshidratación Leve - moderada Severa

Pérdida de peso <3% 3-9% >9%

Estado mental Bien, alerta Normal, fatigado inquieto - Irritable

Apático, letárgico o inconciente

Sed Bebe normalmente Sediento, ansioso por beber Bebe poco o incapaz.

FC Normal Normal o aumentado

Taquicardiabradicardia

Pulsos Normal Normal o disminuidos Débiles, filiformes o impalpables

Respiración Normal Normal, rápida Profunda

Ojos Normales Levemente hundidos Muy hundidos

Lágrimas Presentes Disminuidas Ausentes

Boca y lengua Húmeda Seca Agrietada

Pliegue cutáneo Recuperación instantánea Recuperación en < 2 seg Recuperación en > 2 seg

Llene capilar Normal Prolongado Muy prolongado

Extremidades Tibias Frías Muy frías, moteadascianóticas

Diuresis Normal o disminuida Disminuida Mínima o ausente

CDSEscala clínica de deshidratación Características 0 1 2

Apariencia general Normal

SedientoInquieto o

Letárgico pero irritable al tacto

SomnolientoFrio o sudoroso+/- comatoso

Ojos Normal Ligeramente hundidos

Muyhundidos

Membranas mucosas Lengua

húmeda Pegajosa Seca

Lágrimas Lágrimas Disminuidas Ausentes

0 Sin deshidratación.1-4 Algo deshidratado.5-8 Moderada a severa deshidratación.


Exámenes de apoyo• Diagnóstico diferencial con otras infecciones.

• Hemograma, PCR , hemocultivos, examen de orina, urocultivo y/o radiografía de tórax según corresponda.

• Casos severos – necesidad de hidratación e.v.:• GSV – ELP. • BUN – Creatininemia.

• Otros: • Calprotectina fecal – Lactoferrina fecal.• Colonoscopia – biopsia.

¿Son útiles las investigaciones microbiológicas en los niños con GEA?


¿Requiere tratamiento o control epidemiológico específico?

• Diarrea con sangre• Fiebre alta persistente y/o compromiso de estado

general severo• Diarrea persistente >7 días• Uso reciente de antibióticos (descartar C. difficile)• Situación de brote / viaje reciente• Paciente inmunocomprometido

RECOMENDACIÓNESTUDIO

ETIOLÓGICO

Exámenes etiológicos• Coprocultivo Bajo rendimiento y alto costo-efectividad (+) 2-5%.

– Antibiograma: Shigella - salmonella con enfermedad invasora– ECEH Detección de Toxina-Shiga. (ELISA / RPC)

• Detección toxina Clostridium difficile.

• Detección de antígenos en deposición.• Rotavirus y adenovirus.

• Parasitológico seriado de deposiciones.

(*) pH y cuerpos reductores en deposiciones.

Biología molecular

Gray et al. Epidemiol infect. (2014)

Estudios comparativos con técnicas habituales mostraron claras mejorías en el rendimiento y en la especificidad de los resultados, como en el aumento del número de

coinfecciones detectadas.

Binnicker MJ. 2015. J Clin Microbiol 53:3723–3728.

Biología molecular

Ventajas• Muestra reducida.

• Amplia cobertura sin pruebas adicionales especificas.

• Mejoría en detección de coinfecciones.

• > Sensibilidad.

• > Rendimiento.

Desventajas• Estudio de ADN o ARN microbiano

– No distingue entre viables / no viables o ac. nucleico remanente.

• Mayor detección de C. difficile– Duda: enfermedad o colonización.– ¿aislamiento y tratamiento?.

• > cuestionamiento de resultados– Mayor positividad.– Presencia de patógenos antes no

evaluados.– Aumento de tasa de coinfección.

Binnicker MJ. 2015. J Clin Microbiol 53:3723–3728.

Tratamiento

APS: ¿Cuando derivar a hospital?• Deshidratación moderada-grave o

shock.– Diarrea inflamatoria grave /sepsis.– Síntomas neurológicos.

• Incapacidad de rehidratación oral.

• Sospecha de patología quirúrgica abdominal

• Pacientes de alto riesgo:– Inmunodeprimidos.– Enfermedad grave de base.– Menores de 3 meses.– Caso Social.

Pediatr. Integral 2015; XIX (1): 51-57

Hidratación

• Rehidratación oral• Volúmenes pequeños y

repetidos

Deshidratación leve a moderada con tolerancia

oral

• Rehidratación SNG • Goteo continuo

Deshidratación moderada con hiperémesis

Hidratación oral

Tratado de gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica SEGHNP

INICIAL3-4h

Dh. leve: 50 ml/k

Dh. mod: 100 ml/k

Tomas frecuentes pequeñas

Vómitos: SNG /EV

MANTENCION

Realimentar

Pérdidas deposición 10ml/kg

Pérdidas vómitos 2-5 ml/kg

Máximo 150 ml/k

Inicio de agua libre

Hidratación

• Contraindicación de hidratación oral

– Deshidratación grave.– Compromiso hemodinámico.– Disminución del nivel de conciencia.– Ileo paralítico.– Diagnóstico incierto posibilidad de cirugía.

Tratado de gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica SEGHNPCap 2,4 1°Edición.

Hidratación e.v.

Deshidratación severa sin shock

• SF / ringer lactato:• 20 ml/kg/hora por 2–

4 horas• Rehidratado• SG5% con Na+70

(Holliday)• K+ pl. normal agregar

20 mEq/L.

Shock

• Bolos con solución isotónica (SF o Ringerlactato)• 20 ml/Kg en 15 – 20

minutos.• Repetir 2 – 3 veces

según respuesta.

• GAE VIRAL:– Función intestinal residual s u f i c i e n t e para tolerar la

alimentación oral. – Disacaridasas Disminución parcial

• fórmulas sin lactosa en intolerancia demostrada.

Nutr. clín. diet. hosp. 2009; 29(2):6-14

Ayuno y uso de dietas restrictivas

No recomendadosRealimentación

✓ C o n t i n u a r c o n l a c t a n c i a m a t e r n a , alternando con SRO

✓ Leche de fórmula c o n c e n t r a c i ó n h a b i t u a l .

✓ En los niños con una dieta diversificada: – N o r e t r a s a r inicio de sólidos.– E v i t a r alimentos con alta osmolaridad y alto contenido de

grasas y azúcares simples.


Antieméticos Ondansetron: puede ser eficaz en niños pequeños

Inhibidores de la motilidad Loperamira: no recomendado

Absorbentes Diosmectita: puede ser considerado su uso

Antisecretores Racecadrotilo: puede ser considerado su uso

Zinc Considerar uso en zonas con riesgo de deficiencia

Probióticos L. rhamnosus GG - S. boulardiirecomendados

√

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Antiespasmódicos

• Inhiben movimiento intestinal PERO se mantiene pérdida de fluidos.

• Se asocian a ileo paralítico: favorece translocación bacteriana y riesgo de sepsis.

– Megacolon tóxico.

Terapia antibiótica sugeridasegún

bacteria aislada

Lucero Y.,Rev.med.clin.condes –2014; 25(3) 463-472

Prevención

Guía de práctica clínica Gastroenteritis aguda en el niño SEGNHP-SEIP , 2010

✓ Habitación individual -aislamiento de contacto

✓ Guantes + Higiene de manos posterior.

✓ Batas ✓ Aseo de superficies con cloro


• Lactancia materna.

• Medidas de saneamiento ambiental.– Lavado de manos.– Manipulación adecuada

de alimentos. • Brotes de enfermedad transmitida

por alimentos. • Notificación Obligatoria.

• Vacunación: RTV - Vibrio cholerae.

6 PILARES DEL TRATAMIENTOGASTROENTERITIS AGUDA

• Corregir deshidratación estimada con SRO, en 3 – 4 horas.

• Rehidratación rápida.

• Uso de solución hipo-osmolar.

• Continuar lactancia materna.

• Realimentación precoz.

• Prevención de deshidratación posterior.

• Mantener SRO 10 cc / kg / deposición.

• No medicación innecesaria.

CONCLUSIONES

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