Gastrointestinal Malinitelerde Stereotaktik Radyocerrahi/terapi

Dr. Banu Atalar Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı

Acıbadem Üniversitesi Istanbul

Sunum planı

• Karaciğer

–Primer Kc Tümörleri (HCC)

–Kc metastazları

• Pankreas

• Kolonjiyokarsinom

HEPATOSELLÜLER KARSİNOMDA

SBRT

HCC’de RT

• Dünyada 5. en sık CA, 3. sık ölüm sebebi

• Tarihsel olarak RT kullanımı çok kısıtlı

• Klasik RILD (radiation induced liver disease)

–2 ay sonra Anikterik hepatomegali

–KC enzim yükselmesi ALP>AST

–Progresif KC yetmezliği

• Mean KC dozu (2 Gy/fx)

–28 Gy= RILD %5

–36 Gy= RILD %50

Abacıoğlu U izniyle

Karaciğer Metastazları ve Kanserinde Lokal Ablatif Tedavi Yöntemleri

• Radyofrekans Ablasyon (RF)

• Kriyoterapi

• İntrahepatik kemoterapi

• Yt-90 mikroküre tedavisi

• Transarterial Kemoembolizasyon (TACE)

• Transarterial Radyoembolizasyon (TARE)

• SBRT

Karaciğer Metastazlarında ve HCC’de Cerrahiye Aday Hasta Seçimi

• Genel anestezi almaya uygun hastalar

• Laparotomi sonrası iyileşme olasılığı yüksek hastalar

• Karaciğere sınırlı hastalık

• Yeterli sağlıklı karaciğer rezervi olması

• Tüm karaciğer lezyonalarının güvenli ve yeterli şekilde çıkarılabilmesi

• Yaşam beklentisi

• Metastaza kadar olan süre >12 ay

RT’nin uygulanabilirliğini belirleyen faktörler

• KC fonksiyonu – Child-Pugh A vs B vs C

– Planlanan rezidüel fonksiyonel KC • >700 ml sağlam KC (vs <700 ml)

• Tümörlerin dağılımı (fokal vs diffüz)

• Tm sayısı (<3 vs 3-5 vs >5)

• KC doz hacim sınırlamalarının karşılanabilmesi

• Hedefin luminal GI dokulara yakınlığı – >2 cm (vs 1-2 cm vs <1 cm)

• KC’e yönelik RT teknikleri ile olan deneyim

Abacıoğlu U izniyle

HCC- SBRT’ye uygun hastalar

• Inoperabl hastalar

• Yeterli KC fonksiyonu

• Tm boyutu (tedavi hacmi) < 5cm

• Multifokal hastalık (ideal hasta soliter!!!)

• Vasküler tromboz varlığı

• Diğer tedavi yöntemleri mümkün değil

Hanuki N et al, 2014

Tanguturi SA et. al. 2014, The Oncologist

0.5-9 cm

36-57 Gy/

3-6 fr

OS %48 -100

LK %64-

100

% 6 -26

• n=102, Child-Pugh A

• %66 TNM evre III, %61 multipl

• mGTV 117 ml (1.3-1913 ml)

• Tümör vasküler trombozu %55

• Ekstrahepatik hastalık %12

• SBRT doz 24-54 Gy/ 6 fx (mean 36 Gy)

Abacıoğlu U izniyle

1y Lokal Kontrol %87 Medyan Sağkalım 17 ay

Abacıoğlu U izniyle

Toxicity Grade 3

Grade 4

% %

Hyperbilirubinemia 4.3 -

Thrombocytopenia 10.6 -

Ascites 4.3 -

Gastrointestinal ulcer 6.4 4.3

Abacıoğlu U izniyle

Bridge to Liver Transplant

• Nakil bekleyen hastalarda progresyonu durdurmak veya progrese olan hastaları tekrar nakile uygun hale getirmek amacıyla diğer tedavilerin uygulanamadığı hastalarda

• (Sandroussi 2010) 10 progresif HCC, RT ile 5’inde nakil, 3’ü beklemede, 2’si progresif

• (Bush 2011) 18 nakil/76 proton, ort 13 ayda nakil, nakilden sonra 3ySK %70

• (Andolino 2011) 23 nakil/60 SBRT, 2ySK %96

• Intraoperatif ve uzun dönem komplikasyon görülmemiş

Abacıoğlu U izniyle

Karaciğer Radyoterapisi İle İlgili Bildiklerimiz

• Karaciğerin %80 çıkarılsa dahi kendini yenileyebilme özelliğinde

• Tüm karaciğere yönelik tolerans dozu 30 Gy

• Bu doz lokal kontrol için yetersiz ancak palyasyon sağlar

• Radyasyona bağlı karaciğer hasarı (RILD) karaciğer hacmi ile korele

• Ortalama 30 Gy de olasılık ‘0’, her 1 Gy artışla risk % 4 artıyor

• Risk HCC de organın hasta olması nedeni ile daha fazla

Sonuç

• SBRT radikal tedavi edilemeyen HCC için lokal non-invaziv tedavi seçeneklerinden biri

• Uygun doz ve fraksiyonasyonlarla toksisite minimal

• Nakil planlanan hastalarda progresyonu önleyici amaçla kullanımı sözkonusu

• Diğer tedavi yöntemleriyle kombinasyonu araştırılmakta

• İleri evrelerde palyatif amaçla kullanılabilir

KARACİĞER METASTAZLARINDA

SBRT

Rezeksiyon? RFA? SBRT?

• KT vs KT+ metastazektomi – Randomize faz III çalışma yok

– Retrospektif seriler %25-47 5 yıl SK

– EORTC randomize faz II: PFS 10 vs 17 ay istatistik gücü zayıf, OS hesaplanamadı

• KT vs KT+ RFA – Randomize Faz III çalışma yok

– ASCO review %14-45 5 yıl SK, %3.6-60 5 yıl LK

– Tm > 3 cm, ana damarlara yakın ise LK kötü

– Multipl ve ekstrahepatik met var ise OS kötü

Rezeksiyon? RFA? SBRT?

Mortalite Ciddi toksisite

Lokal Kontrol

Sağkalım

Rezeksiyon (Simmons et al, 2006)

2.8% - %30 /5 yıl

RFA (Wong et al, 2009)

0-2 % % 6-9 % 40-96 %14-55/5 yıl

SBRT (Hoyer et al, 2012)

< %1 % 3 % 74-92 % 30-62/2 yıl

KC met. SRS indikasyonları

• < 3 met.

• Kc dışında uzak metastaz olmaması

• < 6 cm met. Boyutu

• Sağlıklı Kc hacmi > 700 cm3

• Normal Kc fonksiyon testleri

Göğüs duvarı toksisitesi (KC veya Akc den 3cm’ye kadar olan uzaklık)

Ancak GD toksisitesi hayati değil, bu nedenle hastaya göre daha esnek davranılabilir.

KC Hedef Hacimler

• GTV

• CTV: 2-3 mm

• PTV

– Serbest solunum+abd. Kompresyon= 5-7 mm

– Marker işaretleme+gating= 3-5 mm

PANKREAS KANSERİNDE

SBRT

Pankreas Kanserinde SRS/SRT

• Tanıda 20% operabl, % 30 lokal ileri unrezektabl ve %50 metastatik

• 5 yıl Yaşam % 5

• Cerrahi olanlarda 5 Y Yaşam %10-20

• Lokal ilerlemiş hastalıkta kemo / radyoterapi

• Optimal sıralama bilinmiyor

• İndüksiyon kemoterapi sonrası % 20-30 hasta progrese

Pankreas Kanseri

Konvansiyonel RT

• 5-6 hafta

• 1.8 – 2 Gy /fraksiyon

• Geniş alanlar (2-3 cm)

• Kemoterapiyle

• Akut > Kronik toksisite

• Hayat kalitesi kötü

• Yeterli bilgi var

Stereotaktik SRS/SRT

• 1 hafta

• 5-30 Gy / 1-5 fraksiyon

• Küçük alanlar (2-3 mm)

• Kemoterapi yok

• Kronik > Akut yan etki

• Hayat kalitesi daha iyi ??

• Az bilgi var

• Daha etkili ??

Pankreas Kanserinde SBRT indikasyonları

• İrrezektabl/bordeline lokalize hastalık

• Lokal rekürren

• LN tutulumu yok

• Tm < 5 cm (7.5 cm!!!)

• Anatomi uygun olmalı (bağırsak, mide arasında biraz alan bulunmalı?)

• Yaşam beklentisi > 12 hafta

• Ekstensive vasküler tutulumu olmayan

Pankreas Kanserinde SRS Stanford Ü. Çalışmaları

• Faz I: 25 Gy SRS (Cyber) Kabul edilebilir toksisite ve etkinlik

• Faz II: IMRT 45 Gy (5FU) + 25 Gy SRS (Cyber) Toksisite artışı, lokal kontrol daha iyi

• Faz II: Gemc 1-2. kür arası 25 Gy SRS (Linac) Lokal kontrol iyi, geç duedonal toksisite yüksek

Gemcitabine Öncesi ve sonrası SBRT

• Harvard çalışmaları (Cyberknife)

BED10: 43 BED10: 60 BED10: 101

2x30 Gy: BED10: 72

RETROSPEKTİF VE FAZ II ÇALIŞMALARIN

SONUÇLARI

%57-100

25 Gy/fr 24-36 Gy/3 fr 25-50 Gy/5 fr

33 Gy/5fr

6-16 ay

Toksisite

NCCN 2015

Sınırda Operabl Pankreas kanserinde Neoadjuvan SBRT

• Amaç: Temiz CS ve (-)LN oranını artırmak

Doz/fr Pat. Cevap oranı

(-) CS (-) LN

Chuong et al, 2013

25-40 Gy/5fr %10 %95 %76

Chuong et al, 2012

25-50 Gy/5 fr %97 %66

Rajagopalan et al, 2013

24 Gy/1 fr 36 Gy/3 fr

%25 %92

Pankreas SBRT hakkında

• Hastaların %30’u lokal progresyon nedeniyle ölüyor.

• Eski SBRT çalışmalarında tek fraksiyon, yetersiz hareket yönetimi, ve OAR dozlarındaki bilgisizlik nedeniyle toksisite çok

• Yeni çalışmalar LK, SK ve tosisite açısından ümit verici,

• Neoadjuvant SBRT üzerine

düşünülmesi gereken yeni bir konu

Pankreas SBRT Simülasyon

• Endoskopik ultrason eşliğinde marker (3-4)

• Vakumlu yatak , kollar yukarıda, 2 saatlik açlık

• İV kontrastlı/sız BT (arterial ve portal), minimal oral kontrast (240 cc)

• Senkroni yelek (cyber)

• 4DCT – Gating

– ABC

– Abdominal kompresyon (tercih edilmez! Mide ve duodenumu PTV ye itebilir)

Pankreas SBRT hedef hacimler

• GTV

• CTV: genellikle kullanılmıyor

• ITV: 4D kullanıldığında mutlak

• PTV: ITV + 0-5 mm

• Lenf nodları hedefe alınmaz.

Minn AY, Stanford, 2011

Moningi 2014

• Planlama

– 10-15 MV tercih

• Marker eşliğinde solunum modelleme takipli tedavi (Senkroni)

• IGRT

Minn YA, 2011

Moningi S, 2014

GIS tümörlerin Önemli Özelliği: Solunum etkisi

• En çok hareket eden abdominal organlar: karaciğer ve pankreas

• SRS de bu hareketin dikkate alınması önemli

• Etkili doz yüksek

• Çevrede riskli organ çok !!

– Duedonum, mide, barsak, vasküler

– Böbrekler, medulla, karaciğer

Pankreas hareketi

• Max superior-inferior: 4 cm

• Max ön-arka: 2 cm

• Max sağ-sol: 1 cm

Karaciğer hareketi

• Max superior-inferior: 2 cm

• Max ön-arka: 1 cm

• Max sağ-sol: 0.5 cm

Solunum Problemine Yaklaşım

• PTV nin hareketin dikkate alınarak belirlenmesi

• Abdominal baskıyla hareketin azaltılması

• Nefes tutma ve tedavi (ABC)

• Solunum fazını kullanma - ‘gating’ yöntemi

• Tümör takibi – real time tracking

KC tümörlerini hedeflemede yaşanan zorluklar

• Hedefin görüntülenmesinde zorluklar

• Solunumla KC’in deforme olması (elastisite)

• GI organların doluluğundaki farklılıklar

– Kritik yapılar (mide/barsaklar) planlama ile tedavi arasında farklı şekil ve yakınlıkta olabilir

– Fraksiyonlar arası farklılıklar

KOLANJİYOKARSİNOMDA SBRT

Kolanjiyokarsinom

• 5 y SK %5-10

• Küratif tek tedavi cerrahi

• %50-90 unrezektabl

– Nodal mets.

– Vasküler invazyon

– Komşu yapılara invazyon

• SBRT teorik olarak LK ve SK artırır.

SORULARINIZ???