Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA

Módulo de gastroentroenterología:

Gastropatía por AINEs

Dra. María Eugenia Del Cantare

06/06/2017

Introducción

Mecanismo de Acción de los AINES .

Introducción

Mecanismo gastrolesivo Prostaglandinas

Ø  Incrementan secreción de moco y bicarbonato. Ø  Incrementan flujo sanguíneo. Ø  Incrementan hidrofobicidad de membrana celular y velocidad de recambio

celular.

Inhibición de Síntesis Prostaglandinas Ø  Adelgazamiento de la capa protectora. Ø  Alteración de la microcirculación submucosa: Aumenta la retroalimentación

transcelular de hidrogeniones y se liberan radicales libres de oxígeno. Ø  Al reducirse la barrera defensiva, la secreción ácido péptica potencia el daño

producido por los AINES.

Introducción

Patogénesis • Efecto tópico

Ø  Daño directo a la célula epitelial (inhibición de la glicolisis y del ciclo del ácido tricarboxílico, por consiguiente alteración de la fosforilación oxidativa).

• Efecto sistémico Ø  Inhibición de la síntesis de la COX2. Ø  Inhibición de la síntesis de las prostaglandinas. Ø  Disminución del mecanismo de citoprotección. Ø  Activación de neutrófilos. Ø Mayor producción de citoquinas:TNF-alfa. Ø  Liberación de endotelinas.

Factores de riesgo para desarrollo de complicaciones GI

•  Historia previa ulcerosa. •  Historia de hemorragia digestiva previa. •  Edad >60 años (aumento lineal con edad). •  Dosis elevadas o múltiples de AINES. •  Utilización concomitante de 2 AINES, incluidas dosis bajas

de AAS. •  Utilización conjunta de corticoesteroides. •  Utilización conjunta de anticoagulantes. •  Enfermedades co-mórbidas (cardiopatía, AR, diabetes).

Manifestaciones GI

Clínicas: Ø Dispepsia, pirosis, anorexia, náuseas, vómitos, diarrea y dolor

abdominal. Ø  15-40% de pacientes que consumen AINES experimentan

dispepsia. Endoscópicas: Lesiones de la mucosa diagnosticadas, aún siendo asintomáticas. Ø  50% tiene lesiones

ü 45% lesiones superficiales ü 5% lesiones potencialmente peligrosas

Ø 75-80% son asintomáticos

Manifestaciones GI

Esófago –  Esofagitis. –  Úlceras. –  Estenosis.

Estómago y Duodeno –  Síndrome dispéptico. –  Lesiones mucosas :

Ø Petequias. Ø Erosiones. Ø Úlceras y sus complicaciones (hemorragia, estenosis).

ü Gástricas 10 - 40% en los primeros 3 meses. ü Duodenales 4 -15% en los primeros 3 meses. ü Clínicamente significativas: 1%

Complicaciones GI

Complicaciones serias que precisan hospitalización, tales como hemorragia, perforación, obstrucción o sangrado.

Ø 1,5% desarrollarán complicación grave en un plazo 6-12

meses. ü  50-60% que desarrollan úlcera o complicación grave no

presentan síntomas ni signos previos. ü 5% fallecen por esta causa.

Helicobacter Pylori y AINEs

•  Úlceras por AINES: 2 v. > más frecuentes en estómago que duodeno.

•  Úlceras por Hp son > frecuentes en duodeno.

•  85% de úlceras gástricas por Hp se localizan en la curvatura menor, a diferencia de las úlceras por AINES, sin y con infección por HP que se localizan en la curvatura mayor, en el 45 y 23 %, respectivamente.

•  En pacientes con antecedentes de úlcera péptica que deban utilizar AINES o AAS por tiempo prolongado debe realizarse test detección Hp: en caso de ser positivo debe erradicarse y realizar gastroprotección.

.

Gastroprotección

• La evidencia disponible demuestra que se debe establecer gastroprotección en los pacientes de alto riesgo cuando utilicen AINES ( aguda ó crónica):

Omeprazol 20 mg, Pantoprazol 40 mg, Esomeprazol 40 mg, Lanzoprazol 30 mg, Rabeprazol 20 y Dexlanzoprazol 30 mg. • El riesgo de desarrollar complicaciones se multiplica con la presencia de varios factores. • É La asociación de AINE clásico más IBP es la opción más coste-efectiva y la más recomendada.

Minimizar riesgo de lesión GI

Antes de prescribir un AINE, debería valorarse: • Indicación, alternativas disponibles según el tipo de enfermedad o síntoma que se va a tratar. • Riesgo de lesión GI (estratificar) • Elegir AINEs menos gastrolesivos. • Utilizar sólo un AINE por vez (vía oral y tópica), mínima dosis posible, durante mínimo tiempo.

Riesgo de HDA por AINEs

ü El uso de AAS está asociado tanto a úlcera gástrica como duodenal y a sus complicaciones, incluso en dosis bajas como 75 mg/día. ü Los Coxib tienen menor riesgo de provocar dispepsia, daño mucoso o complicaciones GI comparados con AINES tradicionales. ü La asociación de AAS + AINES tradicionales o Coxib incrementan los efectos adversos.

Gastroprotección Sin antecedentes de úlcera péptica:

•  Omeprazol (20 mg/día), el misoprostol (200 µg/6 h) y la famotidina (40 mg/día) han demostrado ser eficaces para disminuir el riesgo de gastropatía derivada del consumo de AINEs. •  La ranitidina sólo ha demostrado ser eficaz en la prevención del ulcus duodenal, pero no del gástrico.

Antecedentes de úlcera péptica:

•  Omeprazol, el misoprostol y los anti-H2 han demostrado ser eficaces, aunque el efecto protector de los IBP es superior al de los anti-H2.

•  Misoprostol presenta una elevada incidencia de efectos adversos, por lo que los IBP son el tratamiento de primera elección.

Hemorragia digestiva alta no variceal

06/06/2017

Introducción

Endoscopy 2006

•  HDA: Sangrado originado proximal a la ampolla de Vater

•  HDM: Sangrado originado desde

la ampolla de Vater hasta la válvula Ileocecal

•  HDB: Sangrado originado distal a la válvula Ileocecal

Introducción •  Pérdida de sangre intraluminal en el tubo digestivo que se produce

proximal a la ampolla de Vater (prox. al ángulo de Treitz en la definición previa).

•  Incidencia anual: –  40-150 casos/ 100 000 habitantes –  300.000 hospitalizaciones anuales –  3.5 a 10% mortalidad

•  Emergencia gastrointestinal mas frecuente.*

•  Mortalidad Ø  Global 5 – 15 % Ø   HDA no variceal 5 – 13 % Ø  HDA variceal 15 – 50 %

*Lisanne Holster I. et al. Curr Gastroenterol Rep. 2011 Gralnek Ian M et al. ESGE Guideline… Endoscopy 2015

Etiología •  Ulceras gástricas y duodenales •    Gastritis erosiva •    Várices esofágicas •  Cáncer gástrico •    Mallory Weiss •   Otros: lesiones vasculares

Barkun A. et al. Ann Intern Med . 2003

Etiología

Barkun A. et al. Ann Intern Med . 2003

HDA NO VARICEAL

SE AUTOLIMITA CONTINUA SANGRANDO O RECIDIVA

85-90% 10-15%

Evaluación inicial y estratificación de riesgo

•    Evaluación del estado hemodinámico y medidas de resucitación:

Ø Inmediatamente al ingreso •    Transfusión de sangre:

Ø    Hb > 7 g/dl (1C). Ø    > en enfermedad coronaria.

•    Evaluación de riesgo (alto y bajo): Ø    Timing VEDA, tipo internación, tiempo de alta, riesgo de resangrado.

•  Uso de SNG: sólo en pacientes seleccionados, ante

sospecha de HDA activa; 15% tienen lavado negativo en presencia de HDA.

Laine L. et al. Am J Gastroenterol 2012 Dellinger. et Al. Crit Care Med. 2008

ASGE Gastrointest Endosc 2012

•   Las escalas de Blatchford y de Rockall pre endoscópico utilizan criterios clínicos y de laboratorio.

•  Las escalas pronósticas están recomendadas para la estratificación temprana en pacientes de bajo y alto riesgo de resangrado y mortalidad.

Recomendación: 1C

Barkun et Al. Ann Intern Med. 2010 Gralnek Ian M et al. ESGE Guideline… Endoscopy 2015

Evaluación inicial y estratificación de riesgo

Evaluación inicial y estratificación de riesgo

Gralnek I.M. et al. N Engl J Med 2008

Score de Riesgo de Rockall

Evaluación inicial y estratificación de riesgo

•  Blatchford score •  Rockall Score 

Riesgo bajo <2 Riesgo intermedio 3-4

Riesgo alto >5 •  Score:

Ø <3 excelente pronóstico †<1% Ø >8 gran riesgo muerte †41%

 

Gralnek I.M. et al. N Engl J Med 2008 Barkun A. et al. Ann Intern Med. 2003

Caso clínico: Varón de 35 años, antecedentes de consumo de AINEs durante dos semanas por fractura traumática de hombro, consultó a guardia por único episodio de melena el día previo, asociado a epigastralgia de 3 días de evolución. Examen físico: lúcido, sin descompensación HD (FC 90 x´-TA 80/120). Laboratorio: Hto 39%, Hb 14gr/dl; Plaq 200000 /mm3; TP:90%; Cr: 1,1 mg/dl; U: 95 mg/dl. Según estos criterios clínicos y parámetros de laboratorio, que riesgo presenta el paciente de resangrado? A.   Riesgo bajo <2 B.   Riesgo intermedio 3-4 C.   Riesgo alto >5 D.   Los datos clínicos son

insuficientes para establecer el riesgo.

A. B. C. D.

62%

6%4%

28%

Terapéutica médica pre-endoscópica

•  Proquinéticos Ø  Eritromicina E.V. (250 mg antes de la endoscopía). Ø    Mejora la visión endoscópica y disminuye la necesidad de re-

endoscopias (recomendación condicional). •  I.B.P

Ø  Omeprazol E.V. (80 mg en bolo, luego infusión 8 mg/h). (1A) . Ø    Acelera la resolución de los signos de sangrado en úlceras y

reduce la necesidad de terapéutica endoscópica.

Laine L. et al. Am J Gastroenterol 2012 Lau J.Y. et al. N Engl Med 2007

Terapéutica medica pre-endoscópica Anticoagulación en HDA Ø  Las medidas intensivas para corregir el RIN pueden reducir la mortalidad. Ø  En el estudio RUGBE ni el RIN ni el recuento de plaquetas son predictores de resangrado. Sin embargo un RIN > 1.5 es predictor de mortalidad. Ø  El tratamiento con inyección es seguro en RIN de 2.5. Ø  La corrección de la coagulación se debe realizar pero esto no debe retrasar la endoscopía a no ser que este en niveles supra-terapéuticos. Ø Datos no extensibles a pacientes con cirrosis.

Barkun et Al. Ann Intern Med. 2010

“ Timing ” de la endoscopía Realizar dentro de las 24 hs de la admisión.

Ø  Luego de realizar las maniobras de resucitación (optimizar parámetros hemodinámicos y otros problemas médicos) (1B).

• Permite diagnóstico y tratamiento. •  Disminuye los gastos y la necesidad de cirugía. • No hay beneficio adicional entre endoscopía urgente (< 12 hs) y temprana (< 24 hs) con respecto a resangrado, cirugía o mortalidad…

Laine L. et al. Am J Gastroenterol 2012 Lisanne Holster I.et al. Curr Gastroenterol Rep. 2011

“ Timing ” de la endoscopía …sin embargo •  en algunos pacientes seleccionados debe realizarse tan

pronto como se estabilice hemodinámicamente, dentro de las 12 hs de la admisión.

•  Pacientes de alto riesgo:

Ø Inestabilidad hemodinámica. Ø   Sangrado masivo. Ø  Hb < 8 gr% .

Laine L. et al. Am J Gastroenterol 2012 Lisanne Holster I.et al. Curr Gastroenterol Rep. 2011

Diagnóstico endoscópico

Estigmas de sangrado Ø Predictores de resangrado y pronósticos

ü Sangrado activo en chorro (Forrest Ia). ü Vaso visible no sangrante (Forrest IIa). ü Rezumante venoso activo (Forrest Ib). ü Coágulo adherido (Forrest IIb). ü Mancha parda (Forrest IIc). ü Lecho limpio (fibrina) (Forrest III).

Laine L. et al. Am J Gastroenterol 2012

Clasificación de Forrest Severidad de sangrado y riesgo de resangrado

Celinski K. et al. J Physiol Pharmacol. 2008

Diagnóstico endoscópico Realizar endoscopía diagnóstica temprana (<24 horas) con

clasificación de riesgo clínico y endoscópico que permita: 1.  segura y rápida alta de los pacientes clasificados en bajo

riesgo (1A). 2.  mejoría de los tratamientos en los pacientes con alto riesgo

(1C). 3.   reducción de los recursos en los pacientes de alto y bajo

riesgo (1A).

Barkun A. et al. Ann Intern Med. 2003

Terapéutica endoscópica Debe realizarse

Ø  Sangrado en jet (Forrest Ia). Ø  Rezumante venoso (Forrest Ib). Ø    Vaso visible (Forrest IIa).

• Considerarla en coagulo adherido (Forrest IIb) Ø  Ptes con factores de riesgo de resangrado.

•  No debe realizarse Ø  Mancha parda (Forrest IIc). Ø  Fondo fibrina (Forrest III).

Laine L. et al. Am J Gastroenterol 2012

Caso clínico (continuación): Realiza la VEDA que evidencia úlcera gástrica IIc + Gastropatía erosiva antral. Según estos hallazgos, Ud decide:

A.   Realizar terapéutica endoscópica, IBP e/v y nada por boca.

B.   No realiza terapéutica endoscópica, IBP VO, alimentación precoz y alta sanatorial.

C.   No realiza terapéutica endoscópica, Biopsia para Hp, IBP VO, alimentación precoz y alta sanatorial.

D.   No realiza terapéutica endoscópica, Biopsia para Hp, IBP VO, suspensión de AINEs, alimentación precoz y alta sanatorial.

A. B. C. D.

13%

66%

8%13%

Terapéutica endoscópica

• Tratamiento inyectable

Ø  Adrenalina Ø    Esclerosantes (polidocanol, alcohol, etanolamina)

•  Métodos de ablación térmica Ø  Gold probe Ø  Electrocoagulación Ø    Heather probe Ø  Argón plasma

•  Métodos mecánicos Ø  Hemoclip Ø  Bandas elásticas

Lisanne Holster I. et al. Curr Gastroenterol Rep. 2011 ASGE Gastrointest Endosc 2012

Terapéutica endoscópica – estigma de alto riesgo

•  Adrenalina sola es superior a terapia de supresión de acido sola. •  Ninguna solución es superior a otra en la terapia de inyección. • Adrenalina como monoterapia es inferior a terapia combinada. • Ninguna terapia ablativa o mecánica fue superior entre ellas.

Barkun A. et al. Ann Intern Med. 2003 Lisanne Holster I. etn al. Curr Gastroenterol Rep. 2011

Gralnek Ian M et al. ESGE Guideline… Endoscopy 2015

Otras terapéuticas endoscópicas •  Métodos de ablación térmica

Ø  HALO®

•  Métodos mecánicos Ø  Instinct® Hemoclip Ø  OVESCO®

•  Métodos Hemostáticos Ø  Hemospray® Ø  Endoclot® Ø   Ankaferd Blood Stopper®

Lisanne Holster I. et al. Curr Gastroenterol Rep. 2011

Terapéutica médica postendoscópica No se recomienda el uso de bloqueadores H2 en pacientes con HDA (1 D). •  La somatostatina y el ocreoctide no se recomiendan de rutina en los pacientes con HDA (1 C). • Considerar altas dosis de IBP en los pacientes que esperan endoscopía (3 C). •  Realizar test para H. Pylori y tratar si es positivo (1 A).

Barkun A. et al. Ann Intern Med. 2003

Terapéutica médica postendoscópica Omeprazol EV

Ø  Sangrado en jet (Forrest Ia). Ø  Vaso visible (Forrest IIa). Ø   Rezumante venoso (Forrest Ib). Ø  Coágulo adherido (Forrest IIb).

Ø 80 mg en bolo, luego 8 mg/h EV x 72 hs.

•  Omeprazol VO Ø  Mancha parda (Forrest IIc). Ø    Fondo fibrina (Forrest III).

LaineL.etal.AmJGastroenterol2012

Caso Clínico: Varón de 65 años, antecedentes de DBT II, HTA, IRC, consumo de AAS (81mg/día), consulta por melena de 12 hs evolución + único episodio hematemesis. Evaluación por guardia: Lúcido, hemodinámicamente estable (FC: 120 x´-TA 110/70). Laboratorio: Hto 33%; Hb 10 gr/dl; Plaq 160000 /mm3; TP85%; Cr: 1,6 mg/dl; U: 105mg/dl. Realiza VEDA dentro de las 12 hs de admisión que informa: úlcera duodenal IIa. Qué conducta terapéutica adoptaría? A.   Suspensión de AAS, IBP e/v e internación en

UTI. B.   Suspensión de AAS, IBP e/v, terapéutica

endoscópica combinada, e internación en UTI. C.   Suspensión de AAS, IBP e/v, pesquisa de Hp,

terapéutica endoscópica combinada, e internación en UTI.

D.   Suspensión de AAS, IBP e/v e monoterapia endoscópica e internación en UTI. A. B. C. D.

2% 5%

80%

13%

Score de Rockall 8 ALTORIESGO†>40%

Repetición de la endoscopía • No esta recomendada de rutina “Second look” (1E). •  Debe realizarse en ptes. con signos clínicos de resangrado (1A). •  Realizar terapéutica (si hay estigmas de riesgo). •   Resangrado tras dos terapéuticas endoscópicas:

Ø  Cirugía (2B). Ø    Radiología intervencionista.

LaineL.etal.AmJGastroenterol2012BarkunA.etal.AnnInternMed.2003

Hospitalización •  Deben permanecer internados

Ø  Estigmas de alto riesgo (sangrado activo, vaso visible, coágulo adherido).

Ø  Al menos por 3 días (en caso de no presentar resangrado ni otras causas de hospitalización).

Ø  Alimentar en forma temprana con líquidos claros x boca. •  Pueden manejarse en forma ambulatoria

Ø  Base de úlcera limpia (fibrina) . Ø  Hemodinámicamente estable, Hb estable. Ø  Sin otros problemas médicos ni sociales activos. Ø Pacientes con bajo riesgo de resangrado después de la endoscopía

pueden alimentarse dentro las 24hrs (1 A). Laine L. et al. Am J Gastroenterol 2012 Barkun A. et al. Ann Intern Med. 2003

Selección de pacientes con manejo ambulatorio

Celinski K. et al. J Physiol Pharmacol. 2008

Prevención de la recurrencia a largo plazo •  Úlcera + Helicobacter pylori (+)

Ø  Erradicarlo. Ø  Manterner IBP, solo si AINE (+).

•  Úlcera + AINE (+) Ø  Suspenderlo de ser posible. Ø  Sino asociar IBP.

•  Úlcera idiopática Ø    IBP a largo plazo.

Laine L. et al. Am J Gastroenterol 2012

Caso Clínico (continuación): Al día siguiente (24 hs de la endoscopía), Ud re evalúa al paciente en UTI, y observa que se encuentra clínicamente estable; en esta situación, cual de las siguientes conductas, no está indicada de rutina:

A.   Continuar con IBP e/v por 72 hs.

B.   Realizar “Second look” C.   Continuar la internación. D.   Todas las anteriores son

indicaciones de rutina en pacientes con alto riesgo de resangrado

A. B. C. D.

6%12%

4%

79%

HDA NO VARICEAL: Algoritmo

Muchas gracias por su atención!