Gc Cirugia

INSTITUTO HONDUREO DE SEGURIDAD SOCIAL

Gua Clnica de II-III NIVEL CIRUGIA Pgina 1

DIRECCIN MDICA Y DESARROLLO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

GUIAS CLINICAS DE II-III NIVEL DEL

IHSS

CIRUGIA

Segunda Edicin

Tegucigalpa, Honduras, 2013



PROLOGO

Uno de los grandes objetivos que tiene el Instituto Hondureo de Seguridad Social, es garantizarles a los asegurados la asistencia mdica que les brinde mayores beneficios; esta premisa est llevando al Instituto por nuevos derroteros que le permiten avanzar y aportar en el desarrollo de Honduras. Por eso, es conveniente que los nuevos lineamientos que han resultado de esta revisin de las GUIAS CLINICAS DE ATENCION se presenten al personal mdico de la Institucin, para proporcionales informacin actualizada en medicina basada en evidencia La importancia de este documento es porque ayudara a la prescripcin racional de medicamentos; adems, es una herramienta muy completa, porque la informacin o literatura consultada son fuentes mdicas y farmacolgicas reconocidas a nivel internacional Recordamos que la aplicacin de las Guas Clnicas en todo su contexto es de cumplimiento obligatorio por lo cual esperamos el mayor apoyo en la aplicacin de las mismas

Dr. Mario Roberto Zelaya Rojas Director Ejecutivo del IHSS



AUTORIDADES DEL INSTITUTO HONDUREO DE SEGURIDAD SOCIAL

Dr. Mario Roberto Zelaya Rojas Director Ejecutivo

Dr. Hugo Antonio Rodrguez Medina

Direccin Mdica y Desarrollo de los Servicios de Salud

EQUIPO TECNICO UNIDAD DE FARMACOTERAPIA DE LA DIRECCIN MDICA Y DESARROLLO DE LOS SERVICIOS DE SALUD.

Dr. Pedro Portillo, Coordinador de la Unidad de Farmacoterapia Dra. Fanny Carrasco, Asistente de la Unidad de Farmacoterapia

Dr. Javier Molina, Asistente de la Unidad de Farmacoterapia. Dr. lvaro Paz, Asistente de la Unidad de Farmacoterapia.

Dra. Carolina Lazo, Coordinadora Nacional salud Oral

GERENTES GENERALES Y DIRECTORES MEDICOS DE LOS HOSPITALES DEL IHSS

Dr. Lisandro Ponce Gerente General del Hospital De Especialidades de Tegucigalpa

Abog. Dennis Gallardo

Gerente General del Hospital Regional Del Norte

Dr. Elio Sierra Director Medico del Hospital De Especialidades de Tegucigalpa

Dr. Vicente Solorzano

Director Medico del Hospital Regional Del Norte

GERENTES DE UNIDADES DE GESTION HOSPITALARIA

Dr. Rogelio GArcia Gerente De Docencia E Investigacin

Dra. Marlin Erazo

Coordinadora del Programa de Calidad.

Dr. Randolfo Ramirez Gerente Unidad de Medicina Interna, Hospital de Especialidades. de Tegucigalpa

Dr. Luis Reyes Silva

Gerente Unidad de Medicina Interna, Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula

Dra. Claudia Cruz Gerente Unidad de Anestesiologa, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa

Dr. Carlos Umaa

Gerente Unidad de Anestesiologa, Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula

Dr. Oscar Flores Gerente Unidad de Ciruga, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa. (Ao 2010)

Dra. Fanny Navas

Gerente Unidad de Ciruga, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa. (Ao 2011)

Dr. Erick Amaya Gerente Unidad de Ciruga, Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula

Dr. Fauricio Padilla

Gerente Unidad de Ginecologa-Obstetricia, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa.



Dr. Andres Amado Ochoa Gerente Unidad de Ginecologa-Obstetricia, Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula

Dr. Jose Angel Guillen

Gerente Unidad de Pediatra, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa.

Dra. Lorena Medina Gerente Unidad de Pediatra, Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula

Dr. Walter Rodriguez

Gerente Unidad de Ortopedia Hospital de Especialidades de Tegucigalpa (ao 2010)

Dr. Juan Ramon Hasbun Gerente Unidad de Ortopedia Hospital de Especialidades de Tegucigalpa (ao 2011)

Dr. William Castro Gerente Unidad de Ortopedia Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula

Dr. Carlos Ivan Pineda

Gerente Unidad de Emergencia, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa (2010)

Dra. Teresa Reyes Gerente Unidad de Emergencia, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa (2011)

Dr. Amilkar Mejia

Gerente Unidad de Emergencia, Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula

Dra. Sonia Flores Gerente Medicina Fsica y Rehabilitacin del IHSS en Tegucigalpa

Dra. Maria Elena Herrera

Gerente Medicina Fsica y Rehabilitacin del IHSS en Tegucigalpa

Dr. Angel Cruz Dermatologa

Dr. Jorge Cisnero

Oftalmologa

Dra. Jessica Rivas Gerente Unidad de Odontologa Periferica Periferica N 1 (2010)

Dra. Suyapa Bustillo

Gerente Unidad de Odontologa Periferica Periferica N 1 (2011)



INDICE

PROLOGO ................................................................................................................................................... 2 AUTORIDADES DEL IHSS ........................................................................................................................... 3 EQUIPO TECNICO QUE ELABORARON Y ACTUALIZARON ...................................................................... 3 GUIAS CLINICAS ANESTESIA .................................................................................................................... 7 ANESTESIA REGIONAL ............................................................................................................................... 8 EVALUACIN EN EL PREOPERATORIO ................................................................................................... 13 PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA ANESTESIA GENERAL .............................................................. 19 PROTOCOLO PARA EL MANEJO DEL DOLOR PERIOPERATORIO .......................................................... 28 MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE DIABETICO ........................................................................ 34 MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE CON HIPERTENSION ARTERIAL ...................................... 37 MANEJO PERIOPERATORIO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL ............................................ 42 PACIENTE CON VIA AEREA DIFICIL ......................................................................................................... 46 GUIAS CLINICAS DE CIRUGIA GENERAL ................................................................................................ 52 MANEJO DE COLECISTITIS CRONICA...................................................................................................... 53 MANEJO DE ENFERMEDAD PILONIDAL ................................................................................................... 55 MANEJO DE HEMORROIDES .................................................................................................................... 56 MANEJO DE HERNIAS INGUINALES ......................................................................................................... 58 GUIA CLINICAS DE CIRUGIA-ONCOLOGICA ........................................................................................... 60 CANCER CERVICO UTERINO ................................................................................................................... 61 CANCER DE COLON ................................................................................................................................. 63 CANCER GASTRICO ................................................................................................................................. 64 CANCER DE MAMA ................................................................................................................................... 66 CANCER DE MAMA IN SITU ...................................................................................................................... 68 CANCER DE TIROIDES ............................................................................................................................. 69 GUIAS CLINICAS DE CIRUGIA PLASTICA................................................................................................ 70 GANGRENA DE FOURNIER ...................................................................................................................... 71 QUEMADURA POR ELECTRICIDAD .......................................................................................................... 73 SINDROME DELTUNEL DEL CARPO ......................................................................................................... 76 ULCERAS POR DECUBITO ....................................................................................................................... 78 GUIAS CLINICAS DE CIRUGIA VASCULAR .............................................................................................. 82 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL ....................................................................................................... 83 ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA .......................................................................................... 88 INSUFICIENCIA O ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA DE EXTREMIDADES .................................................... 98 INSUFICIENCIA ARTERIAL CRNICA DE EXTREM. INF/ ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA ........ 101 INSUFICIENCIA VENOSA ........................................................................................................................ 107 VRICES ................................................................................................................................................. 114 GUIAS CLINICAS DE NEUROCIRUGIA ................................................................................................... 117 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA........................................................................................................... 118 GUIAS CLINICAS OFTALMOLOGIA ........................................................................................................ 126 CATARATA .............................................................................................................................................. 127 CHALAZIN ............................................................................................................................................. 128 CONJUNTIVITIS, ORZUELO Y BLEFARITIS............................................................................................. 130 CUERPO EXTRAO CORNEAL ............................................................................................................... 133 ERROR DE REFRACCION O AMETROPIA .............................................................................................. 135 ESTRABISMO .......................................................................................................................................... 137 GLAUCOMA CRONICO ............................................................................................................................ 139 OJO SECO ............................................................................................................................................... 142 PTERIGION .............................................................................................................................................. 144 TRAUMA OCULAR CONTUSO ................................................................................................................. 146 GUIAS CLINICAS DE ORTOPEDIA .......................................................................................................... 149 ARTRITIS SEPTICA EN PEDIATRIA ........................................................................................................ 150



ESGUINCES DE TOBILLO ....................................................................................................................... 155 FRACTURA DE CABEZA Y CUELLO DEL RADIO ................................................................................... 163 FRACTURA DE COLLES .......................................................................................................................... 167 FRACTURAS DE LAS FALNGES ........................................................................................................... 170 FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS ................................................................................................ 178 FRACTURAS DE PATELA EN EL ADULTO. ........................................................................................... 198 FRACTURAS DE PLATILLOS TIBIALES ................................................................................................. 203 FRACTURA DEL ESCAFOIDES ............................................................................................................... 208 FRACTURAS DIAFISIARIAS DE ANTEBRAZO ........................................................................................ 212 FRACTURAS DIAFISIARIAS DE CLAVICULA .......................................................................................... 215 FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FEMUR EN ADULTOS ........................................................................... 218 FRACTURAS DIAFISARIAS DEL HUMERO .............................................................................................. 224 FRACTURA DE LA DIAFISIS DE TIBIA Y PERONE ................................................................................. 227 FRACTURAS EXPUESTAS ..................................................................................................................... 233 FRACTURAS INTERTROCANTERICAS FEMORALES ............................................................................. 240 FRACTURAS PROXIMALES DE HMERO ............................................................................................... 248 HALLUX VALGUS .................................................................................................................................... 252 HOMBRO DOLOROSO ............................................................................................................................ 260 LESIONES DEL COCCIX.......................................................................................................................... 268 LUMBALGIA ............................................................................................................................................. 271 LUXOFRACTURAS DE TOBILLO ............................................................................................................. 284 MANEJO DE INESTABILIDAD ANTERIOR RECURRENTE DE HOMBRO ................................................. 292 OSTEOARTROSIS DE CADERA .............................................................................................................. 295 PIE DIABETICO........................................................................................................................................ 306 PIE EQUINO VARO ................................................................................................................................ 314 RUPTURAS DEL MSCULO SUPRAESPINOSO DEL HOMBRO .............................................................. 318 SINDROME DE HOMBRO CONGELADO ................................................................................................. 322 GUIAS CLINICAS DE UROLOGIA............................................................................................................ 326 CNCER DE PRSTATA ......................................................................................................................... 327 CNCER DE RIN ................................................................................................................................ 329 CNCER DE TESTICULO ........................................................................................................................ 331 CNCER DE VEJIGA ............................................................................................................................... 333 CISTOCELE ............................................................................................................................................. 335 ESTENOSIS DE URETRA ........................................................................................................................ 337 FISTULA VESICO VAGINAL ..................................................................................................................... 338 HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA ................................................................................................... 340 LITIASIS RENAL ...................................................................................................................................... 342 LITIASIS URETRERAL ............................................................................................................................. 344



GUIAS CLINICAS DE

ANESTESIA



GUIA CLINICA ANESTESIA REGIONAL

I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:

ANESTESIA REGIONAL.

II. DEFINICIN: La anestesia regional es el conjunto de procedimientos en los que se administran al paciente agentes anestsicos locales, junto con otras adyuvantes, en reas especficas del cuerpo para permitir la realizacin o eventos diagnsticos o teraputicos. LA ANESTESIA REGIONAL debe mantener al paciente libre de dolor durante el procedimiento que se realiza y debe permitir su recuperacin completa despus de finalizar el mismo. ANESTSICO LOCAL: frmaco que producen un bloqueo reversible de la conduccin del impulso nervioso en el lugar donde se administran: inhibiendo de forma transitoria la funcin sensitiva, motora y autnoma de las fibras nerviosas. SECUENCIA CLNICA DE LA ANESTESIA: bloqueo simptico con vasodilatacin, menor sensacin de dolor y temperatura, pedida de la propiocepcin, perdida de sensacin de tacto y presin, parlisis motora. Entre los bloqueos regionales y neuroaxiales tenemos: 1. Bloqueo subaracnoideo 2. Bloqueo peridural 3. Bloqueo intercostal para ciruga torcica 4. Bloqueo del plexo braquial permite la realizacin de la ciruga de extremidad superior. 5. Bloqueo de nervio mediano. Cubital, interdigital. 6. Bloqueo axilar 7. Bloqueo interescalenico, suproaclavicular 8. Bloqueo nervio femoral, de tobillo 9. Bloqueo citico.poplteo 10. Bloqueo paravertebrallumbar. 11. Bloqueos regionales en pediatra, como el bloqueo caudal, bloqueo de los nervios ilioinguinal e

iliohipogstrico y bloqueo peniano.

III. OBJETIVO: Brindar la normatividad tcnica y lineamientos de los procedimientos de atencin de los pacientes que requieran de los servicios de Anestesia Regional en el lHSS Bo. La Granja Evaluacin preanestsica Es mandatoria en todo paciente. En ella el mdico anestesilogo debe establecer el estado clnico del paciente, su estada fsica segn la clasificacin del estada fsica de la American Society of Anesthesiologists (ASA) y las pautas de manejo que considere pertinentes. Se realizara previo al da de la ciruga para procedimientos quirrgicos altamente invasivos. Para procedimientos quirrgicos poco invasivos la revisin y la evaluacin del historial mdico puede ser hecho el mismo da o el da previo de la ciruga. Los pacientes con enfermedades crnicas debern estar estables para la administracin de la anestesia determinndose la estabilidad o no por mero juicio clnico. CONSULTA PREANESTSICA

Antecedentes. incluyendo los antecedentes de anestesias previas.

Estada clnica,

revisin de exmenes clnicos

conceptos de otros especialistas

ASA.

Si se considera necesario, se pedirn nuevos exmenes o conceptos especializados

El da de la ciruga. el especialista a cargo del caso debe revisar que la informacin anterior est completa y consignada en el registro anestsico



Se debe informar al paciente o a sus familiares sobre el riesgo del acto anestsico y se debe obtener el consentimiento informado.

Indicaciones de las pruebas en pacientes asintomticos o con historia clnica medica(HC) negativa

Asintomticos o HC negativa

Ciruga menor Ninguno

Ciruga mayor Paciente < 50 aos

Ninguno

Ciruga mayor Paciente > 50 aos

ECG, hematocrito, BUN/creatinina, glucosa, radiografa trax, albumina.

Indicaciones actuales(2009) de exmenes en pacientes sintomticos o con historia clnica positiva

Ecocardiografia

Soplos nuevos Evaluacin de la funcin ventricular solo en aquellos pacientes cuya clase funcionales desconocida y adems se someten a una ciruga mayor o a algunas intermedia

Pruebas no invasivas de stress (ejercicio, eco-stress, o por medicina nuclear)

Segn las guas de la AHA/ACC Ultima versin http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.107.185700

Rx trax Solo si hay sntomas, o patologa respiratoria activa

Glicemia Obesidad, diabetes o uso de esteroides

Hemoglobina glicosilada

En diabticos que sean programados para una ciruga mayor, que sea diferenciable si esta elevad, para poder mejorar el control de la glicemia

BUN/creatinina Diabetes, e HC renal (+)

Uroanlisis Solo si sintomtico o reemplazos articulares

PT/PTT y plaquetas Solo si sintomtico o HC (+)

Hematocrito Solo si se espera sangrado o si hay anemia sintomtica

Albumina En pacientes que se sometan a cirugas mayores, cruentas

OTROS REQUERIMIENTOS: Deben evitarse los alimentos slidos al menos 6 horas antes de la administracin de la anestesia y los lquidos claros por Io menos 4 horas. Debe evitarse en Io posible la deshidratacin. Los pacientes deben continuar tomando sus medicamentos regulares e incluyendo el da de la ciruga. EXCEPCIONES:

Anticoagulantes (ASA al menos 10 das antes de la ciruga)

Hipoglicemiantes orales

Inhibidores de la MAO (2 semanas antes)

Anticonceptivos orales

litio (24 hrs antes de una ciruga mayor)

Diurticos ahorradores de potasio PREMEDICACION: Debe realizarse en las salas de ciruga o en el rea de espera preoperatorio Frmacos:

Lorazepan: 2 mg la noche antes de la operacin.

Midazolam: 7.5-15 mg VO la noche antes de la operacin

Ranitidina: 50 mg IV minutos previa ciruga



Metoclopramida: m mg IV SO minutos previa ciruga. CONSULTA PREANESTSICA INTRAHOSPITALARIA Es la que se realiza en los pacientes hospitalizados. En ella debe establecerse el estado clnico actual. Se debe informar al paciente, si no se ha hecho previamente, sobre el riesgo del acto anestsico y se debe obtener el consentimiento informado. PREPARACIN PERIANESTESICA Antes de iniciar el acto anestsico, hacer una revisin que incluya lo siguiente:

Mquina de anestesia

Adecuada presin de oxgeno y de otros gases a utilizar

Presencia de bala de oxgeno de emergencia

Buen funcionamiento del dispositivo para administracin de oxgeno de flujo rpido (flush)

Buen estado de flujmetros. vaporizadores. circuitos (sin fugas). vlvulas unidireccionales. vlvula de sobrepresin y absorbedor de C02

Buen funcionamiento del ventilador MONITOREO

Bsico: monitoreo electrocardiogrfico. PANI. PACIENTE

Verificar y anotar si hay cambios respecto a la evaluacin preanestsica

Los exmenes clnicos requeridos

Consentimiento informado

Evaluacin de la cavidad oral: dificultad para la intubacin. presencia de prtesis. En pacientes con alteraciones anatmicas o fisiolgicas que dificulten el manejo convencional (va area difcil y/o anomalas) se debe contar con el equipo necesario y el personal capacitado.

Va venosa/ prehidratacin: 500-1000 ml de cristaloides

Tiempo de ayuno.

Condiciones rigurosas de asepsia MATERIALES, MEDICAMENTOS Y EQUIPO a) Equipo bsico para el manejo de la va area. b) Medicamentos seguros a utilizar c) Succin DOCUMENTACIN DEL PROCEDIMIENTO ANESTSICO.

Documentar los signos vitales.

Registrar el inicio del procedimiento anestsico.

Registrar el inicio del procedimiento quirrgico.

Registrar las dosis de los medicamentos o agentes usados y los tiempos en que fueron administrados.

Anotar la tcnica utilizada.

Tipo y cantidades de lquidos intravenosos administrados, incluyendo sangre y sus derivados.

Registrar las contingencias.

Anotar la duracin del procedimiento quirrgico.

Anotar la duracin de la anestesia.

Registrar el estado del paciente al concluir la anestesia.

Monitoreo Bsico Intraoperatorio

Estrategias para el control del dolor postoperatorio ELECCIN DEL ANESTSICO LOCAL: La eleccin del agente y su concentracin se determinan por la duracin anticipada y el tipo de procedimiento quirrgico, as como la necesidad del balance entre el bloqueo sensitivo y motor. ANESTSICO LOCAL:

Bloqueo Peridural

Drogas Dosis (mg, dosis total)

Lidocana 2.0% 150-500



Mepivacana 3.0% 150-500

Bupivacana 0.5%

31.5-225

BLOQUEO SUBARACNOIDEO

Drogas (hiperbaras) Dosis (mg. dosis total)

lidocana 2.0% 30-100

Mepivacana 3.0% 40-80

Bupivacana 0.5% 15-20

COADYUVANTES:

Bicarbonato de Sodio

Adrenalina (bao)

Fentanilo 0.005-0.01 mg/kg

Morfina 0.1-0.3 mg/kg POSICIN DEL PACIENTE:

1. Decbito lateral izquierdo o derecho 2. Sentado

BLOQUEO SUBARACNOIDEO: Agujas: Quincke, Whitacre y Sprotte Calibres: 22-28 G Volumen: 3 ml (mximo 4-5 mI) BLOQUEO PERIDURAL: Agujas: Tuohy, CrawFord Calibre: 16 o 18 G Volumen: 20 ml (hasta 30 mI) Tcnica de administracin: Perdida de la resistencia. Gota de Gutierrez CUIDADO PERIANESTSICO Durante el acto anestsico se debe evaluar permanentemente la oxigenacin, la ventilacin y la circulacin del paciente OXIGENACIN:

Debe medirse la saturacin del oxgeno en sangre mediante un oxmetro de pulso VENTILACIN:

Se debe evaluar permanentemente la ventilacin mediante signos clnicos CIRCULACIN

El paciente debe tener monitoreo electrocardiogrfico permanentemente

Se deben hacer tomas de tensin arterial y frecuencia cardiaca cada 3 minutos durante los primeros 30 minutos y luego cada 5 minutos.

Cuando lo considere necesario, el anestesilogo recurrir a la palpacin del pulso o a la auscultacin de los ruidos cardiacos COMPLICACIONES AGUDAS:

Hipotensin arterial: Tx: efedrina bolos de 2.5-20 mg (100-200 mcg/kg), no exceder 25- 50mg en 24 hrs

Bradicardia: Tx: atropina 0.1 mg/kg

Nauseas y vmitos: pueden ser ocasionados por hipotensin arterial. ver tx.

Bloqueo espinal total: con disnea o apnea. Tx: ventilacin asistida con mascarilla facial o intubacin endotraqueal, lquidos IV, soporte inotrpico de ser necesario.



Inyeccin intravascular CUIDADO POSTANESTESICo: SOBRE LA ENTREGA. Se debe informar a la enfermera receptora del paciente los siguientes datos:

Nivel del Bloqueo

Numero de Aguja Utilizada

Tipo de Aguja Utilizada

Numero de Intentos realizados

Complicaciones por tcnica empleada

Reportar colocacin de catter y medicamentos a pasar DEL MONITOREO Se deber vigilar Io siguiente cada 15 minutos durante la primera hora y luego cada 30 min hasta el alta (aproximadamente 4 hrs) o hasta movilizacin adecuada de extremidades inferiores:

Presin Arterial

Frecuencia Cardiaca

Frecuencia Respiratoria

Saturacin de Oxgeno

Diuresis

Escala de Bromage

Nivel de Sedacin (si Io hay) con escala de Ramsay

DE LA POSICION ADECUADA DEL PACIENTE POS BLOQUEO NEURAXIAL Se debern seguir los siguientes criterios:

a. En pacientes geritricos en los que se utiliz aguja #22 o jvenes con aguja #25 o mayor en cuya tcnica no se realiz ms de un intento y no hubo trauma de dura en caso de bloqueo epidural. podr colocrsele en ligero semifowler o proveer de almohadas para un mejor confort.

b. En pacientes jvenes en los que se utiliz aguja #22. trauma a duramadre en caso de bloqueo epidural o se realiz ms de tres intentos con agujas de pequeo calibre se debern mantener con reposo absoluto por 24 hrs.

CRITERIOS DE ALTA DEL PACIENTE POS BLOQUEO NEURAXIAL

Conciencia. El paciente se encuentra vigil o abre los ojos al estmulo verbal o tctil. En caso de sedacin durante el transoperatorio o que haya ocurrido un bloqueo espinal total posterior a su respectivo manejo.

Ventilacin y oxigenacin. El paciente ventila espontneamente sin dificultad. la saturacin de oxgeno es similar a su condicin basal o requiere oxgeno suplementario en concentraciones bajas.

Circulacin. El pulso y la presin arterial se encuentran en rango de 20% de su condicin basal. No hay evidencias de arritmias.

Temperatura. la temperatura central es mayor a 35.5 C o inferior a 38 C.

Deber movilizar completamente las extremidades inferiores.

Ausencia de parestesias. paresias y/o dolor intenso a nivel de columna lumbar.

En caso de haberse utilizado opioides para el bloqueo en especial morfina. deber tener una diuresis adecuada (0.5-1.0 ml/kg/hr).

I. EQUIPO DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA. Revisin 2011 por Dra. Claudia Cruz Canales Colaboracin Dra. Ana Isabel Ramos.

IV. BIBLIOGRAFA

1. Norma Tcnica de Anestesia. Analgesia y Reanimacin para las Instituciones Pblicas y Privadas del Sector Salud N T N MINSA / DGSP V.0I2004

2. Rev. Col. Anest. agosto-octubre 2009. Vol. 37- No. 3: 235-253 Normas mnimas 2009 para el ejercicio de la anestesiologa en Colombia Comit de Seguridad Pedro Ibarra MD. Bernardo Robledo MD. Manuel Galindo MD. Claudia Nio MD. David Rincn MD

3. NORMA OFICIAL MEXICANA NUM-170-SSAI-1998. PARA LA PRACTICA DE ANESTESIOLOGA. JOSE IGNACIO CAMPILLO GARCIA Subsecretario de Regulacin y Fomento Sanitario y Presidente del Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Regulacin y Fomento Sanitario



GUIA CLINICA EVALUACIN EN EL PREOPERATORIO

I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:

II. DEFINICION

La evaluacin preoperatoria se define como un proceso de evaluacin clnica que precede a la administracin de la anestesia para ciruga y procedimientos no quirrgicos. La evaluacin preoperatorio es responsabilidad del anestesilogo.

III. OBJETIVOS

Evaluar la evidencia disponible pertinente a los beneficios de la evaluacin preoperatoria.

Ofrecer una gua de conducta para la evaluacin preoperatoria por los anestesilogos.

Estimular la investigacin de estrategias que aumenten los beneficios de la evaluacin preanestesia.

IV. PRINCIPIOS

Esta Gua Clnica no toca el tema de la seleccin de la tcnica anestsica ni de la evaluacin preanestesia de los paciente que necesitan ciruga de emergencia

Al interpretarse en forma amplia, la valoracin preoperativa del paciente debe basarse en el beneficio de la ciruga del paciente. El medico que refiere el paciente a ciruga deber tomar parte tambin en la evaluacin.

La evaluacin del riesgo quirrgico es solo una pequea parte de la evaluacin peri operativa total.

La tarea del medico tratante o el que refiere consiste en: o Evaluar individualmente lo apropiado de la ciruga propuesta. o Anticipar las posibles dificultades durante el periodo de recuperacin. o Llevar a cabo el panel de investigaciones preoperativas. o Informar al paciente acerca de la comorbilidad del paciente sobre todo las que puedan afectar el resultado

de la ciruga. o Tratar y monitorear en forma optima las enfermedades crnicas si la ciruga se pospone.

V. TIEMPO PARA LA EVALUACION PREOPERATORIA

La evaluacin preanestesia se realizara previo al da de la ciruga para procedimientos quirrgicos altamente invasivos. Para procedimientos quirrgicos poco invasivos la revisin y la evaluacin del historial medico puede ser hecho el mismo da o el da previo a la ciruga.

VI. EVALUACION DEL RIESGO QUIRURGICO

La herramienta mas utilizada para la clasificacin de los pacientes es la Clasificacin de Estado Fsico de la Sociedad Americana de Anestesiologa. (ASA).

1. Un paciente sano normal, edad menor de 65 aos o edad mayor de 12 meses. 2. Un paciente mayor de 65 aos o con una enfermedad sistmica controlada (eje. Hipertensin controlada sin

complicaciones). 3. Un paciente con enfermedad sistmica no controlada que no representa una amenaza para la vida (eje.

Diabetes tipo I con hipertensin). 4. Un paciente con enfermedad sistmica incapacitante que es una amenaza constante para la vida (eje Diabetes

no controlada o angina de pecho inestable). 5. Un paciente moribundo en el cual no se espera que sobreviva mas de 24 horas sin ciruga.

VII. PREPARACION PARA LA CIRUGIA

El equipo quirrgico y el medico tratante debern estar en acuerdo en las investigaciones bsicas que se deben de llevar acabo en la consulta externa. Esto con el objetivo de minimizar el nmero de das de hospitalizacin previa y la espera de la ciruga.

Antes de sugerir la ciruga al paciente, el medico tratante deber considerar la disponibilidad de la ciruga en particular y sus riesgos. Cualquier problema anticipado durante la recuperacin deber ser resuelto.

Si la lista de espera es muy larga, el medico tratante deber monitorear la condicin del paciente en relacin a los cambios que pudieran incrementar el riesgo operativo eje. o AIT o ECV o Empeoramiento de la angina de pecho, infarto del miocardio o exacerbacin de la insuficiencia cardiaca. o Diabetes descontrolada o aparicin de complicaciones. o Empeoramiento del EPOC.

Aun una infeccin del tracto respiratorio superior es una indicacin para posponer una ciruga electiva.



VIII. INVESTIGACIN DE LABORATORIO PREOPERATIVA

Generalmente se acepta que los resultados de exmenes que se realizaron en los 6 meses previos a la ciruga son aceptables sino han habido cambios substanciales en la historia clnica del paciente.

Se necesitan resultados de exmenes mas recientes cuando la historia clnica ha cambiado o cuando los resultados de los exmenes jugaran un rol importante en la seleccin de la tcnica anestsica a utilizar (eje. Anestesia regional en el contexto de terapia de Anticoagulacin)

El tradicional tamizaje extensivo preoperatorio se esta eliminando sin comprometer la seguridad del paciente.

Los exmenes preanestesia especficos son aquellos que se ordenaran en base a la revisin del expediente, entrevista y examen fsico con el paciente de acuerdo a la tabla siguiente:

Exmenes a seleccionar acorde a las caractersticas del paciente

Examen Caractersticas del paciente

ECG

Edad avanzada(Mujeres mayor de 55 aos y hombres mayor de 45 aos) Enfermedad Cardiocirculatoria Enfermedad Respiratoria

Prueba de esfuerzo Compromiso Cardiovascular

Radiografa de trax

EPOC Infeccin reciente del tracto respiratorio Enfermedad cardiaca Fumadores

Pruebas de funcin pulmonar EPOC Enfermedad reactiva de la va area Escoliosis

Hemoglobina/hematocrito

Edad avanzada Anemia Desordenes de sangrado Otros desordenes hematolgicos

Pruebas de coagulacin

Trastornos de sangrado Disfuncin renal Disfuncin heptica Uso de anticoagulantes

Qumica sangunea (Na, K, Cl, glucosa) Desordenes endocrinos Disfuncin renal Medicamentos (diurticos etc.)

Prueba de embarazo Historia de embarazo poco clara Historia sugestiva de embarazo actual

La mayora de las investigaciones bsicas pueden ser ordenadas por el medico tratante.

Las siguientes sugerencias se hacen para ciruga ambulatoria: o Anestesia Local: no se necesitan investigaciones o Un paciente sano con edad menor de 50 aos (ASA 1):

Ninguna investigacin de rutina (Considerar Hb para mujeres y ECG para hombres.)

o Un paciente sano con edad mayor de 50 aos (ASA 1) Hemograma, ECG; si es mayor de 60 aos: rayos-x de trax.

o Un paciente con enfermedad cardiovascular, pulmonar, diabetes o nefropatia:

Hemograma, electrolitos, ECG, rayos-x de trax, creatinina, glucosa sangunea.

o Un paciente diabtico: En adicin a lo anterior, glucosa sangunea en ayunas la maana del procedimiento

o Pacientes con terapia de anticoagulacion:



INR (tambin en la maana de la ciruga).

IX. RESPONSABILIDADES DEL MEDICO TRATANTE Y DEL ESPECIALISTA

El medico tratante deber informar al equipo quirrgico acerca de: o El diagnostico de la enfermedad en cuestin, su severidad y la urgencia de ser operado. o La capacidad de cooperacin del paciente especialmente durante el periodo de recuperacin. o Posible demencia y otros factores que afecten la decisin de operar y que pueden ser obviadas en las

investigaciones hospitalarias. o Otras condiciones serias coexistentes, cambios recientes en el estado de salud en particular, tanto como los

ltimos hallazgos laboratorios.

Un especialista en Medicina Interna deber prescribir las medicaciones pre y post operatorias en los pacientes con enfermedades severas.

Un Anestesiologo deber evaluar el riesgo asociado con los anestsicos y es responsable por la medicacin durante la anestesia.

Un Cirujano tomara la decisin final de operar o no al paciente y decidir si un paciente es elegible o no para ciruga ambulatoria, para lo cual toda la informacin necesaria deber estar a su disposicin.

X. RIESGO DE ENFERMEDADES COEXISTENTES COMUNES EN CIRUGIA

A. Enfermedad Arterial Coronaria. La enfermedad por si sola mas importante con relacin al riesgo operativo. La estimacin preliminar de la

tolerancia al ejercicio puede juzgarse de la historia clnica.

Deber estimarse tambin la clasificacin del paciente de acuerdo a la NYHA (I-IV). El riesgo de complicaciones cardiacas es bajo en las clases III. En la prctica estos significa que el paciente es capaz de subir un tramo de escaleras, cargar una bolsa de compras pequea, sin presentar sntomas cardiacos.

El Riesgo Quirrgico esta aumentado significativamente si: o Han pasado menos de 6 semanas desde un infarto del miocardio, angioplastia o injerto de by-pass

coronario. o El paciente tiene poca tolerancia al ejercicio o falla cardiaca despus de un infarto al miocardio. o El paciente tiene angina de pecho severa o instable o diagnosticada hace muy poco. o Solo cirugas de urgencia se llevan a cabo usualmente en estos pacientes.

El Riesgo Quirrgico esta aumentado ligeramente si: o Han pasado tres meses desde un infarto del miocardio, y el paciente tiene buena tolerancia al ejercicio. La

diabetes incrementa el riesgo. o El paciente tiene angina de pecho estable con Buena tolerancia al ejercicio.

La proteccin con beta bloqueadores es importante en los pacientes enfermedad cardiaca coronaria que van a ciruga. Si no existen contraindicaciones deber administrarse un beta bloqueador antes durante y hasta 2 semanas despus de la ciruga. Esto reducir considerablemente la incidencia de eventos cardiacos severos.

B. Insuficiencia Cardiaca La insuficiencia cardiaca descompensada aumentara el riesgo quirrgico significativamente, y solo cirugas de

urgencia debern realizarse en estos pacientes.

La Insuficiencia cardiaca compensada (con historia de descompensaciones) aumenta el riesgo moderadamente.

C. Enfermedad Valvular Cardiaca La estenosis aortica sintomtica representa un alto riesgo en lo que respecta a cirugas no cardiacas. Idealmente

estos pacientes deberan ser remitidos para ciruga cardiaca.

La enfermedad valvular asintomtica no contraindica la ciruga sij embargo se debe prescribir profilaxis contra la endocarditis.

La prtesis de la vlvula Mitral es causa de trombosis la anticoagulacion no debe ser detenida, ni temporalmente a menos que las indicaciones sean vitales. La anticoagulacion se lleva a cabo con heparina durante la fase quirrgica.

D. Arritmias



En la mayora de los casos la arritmia solo requiere intensificar su monitoreo pero no es una contraindicacin para ciruga. La fibrilacin auricular aguda debe ser tratada antes de la ciruga.

E. Terapia de Anticoagulacin

El medico tratante deber tomar la decisin con respecto a la importancia de la anticoagulacion. La terapia de Anticoagulacin en los pacientes con prtesis valvulares no debe ser discontinuada a menos que

este absolutamente indicado.

La anticoagulacin puede ser frecuentemente reducida (INR 1.5) o puede ser temporalmente discontinuada por unos pocos das (fibrilacin auricular crnica, Ataques isqumicos transitorios).

F. Hipertensin Arterial La hipertensin controlada sin complicaciones no incrementa significativamente el riesgo quirrgico. La

medicacin debe continuarse hasta el da de la ciruga La hipertensin complicada frecuentemente es asociada con funcin renal disminuida y diabetes tipo II.

G. Diabetes Mellitus La Metformina debe descontinuarse unos pocos das antes de la ciruga. La prevencin de la hiperglicemia es muy importante para prevenir las complicaciones e infecciones.

La recuperacin puede complicarse con reduccin de la funcin renal, predisposicin a infecciones y cicatrizacin de heridas retrasada.

Las investigaciones de rutina incluirn: o Glucosa sangunea tanto el da previo de la ciruga como la maana del procedimiento, HBA1C y creatinina o ECG y rayos-x, si se considera necesario.

H. Obesidad

Existen cambios patolgicos en casi todos los rganos vitales despus de aumentar de peso mas de 20% de lo normal (BMI > 30).

Los pacientes obesos tienen aumentado el riesgo quirrgico, postoperatorio, morbilidad y mortalidad.

Pacientes con obesidad mrbida (BMI > 35) no son buenos candidatos para ciruga ambulatoria bajo anestesia general.

El riesgo quirrgico se incrementa a expensas de problemas circulatorios y respiratorios.

La funcin pulmonar en los pacientes obesos esta disminuida debido a los movimientos reducidos del diafragma.

Si se planifica una ciruga en un paciente obeso, particularmente abdominal o torcica, las siguientes investigaciones son necesarias siempre: o Rayos X de trax o ECG o Espirometra y anlisis de gases sanguneos.

XI. Enfermedades Respiratorias

Las infecciones respiratorias virales agudas del tracto respiratorio superior usualmente son causa para posponer la ciruga, excepto en los casos de urgencia.

La enfermedad pulmonar crnica debe tratarse en forma ptima. La obstruccin pulmonar en el EPOC y el asma no debe de encontrarse peor que lo usual en el paciente, no deben tener estos pacientes infecciones bacterianas que requieran tratamiento.

Dejar de fumar 1-2 meses antes de la ciruga es importante. Si el FEV1 es menor de 50% de lo normal, la ciruga del abdomen superior tiene un riego quirrgico mucho

mayor que la ciruga ortopdica o ginecolgica

La espirometra es usada para evaluar el riesgo de problemas respiratorios y esta indicado para pacientes con asma o EPOC as como fumadores intensos si en ellos se planifica una ciruga de abdomen superior.

XII. Enfermedades Neurolgicas.

Ictus recientes y Ataques Isqumicos Transitorios recientes usualmente son causa para posponer la ciruga electiva por 3 meses.

XIII. Pacientes con Cataratas

Cataratas son operadas usualmente bajo anestesia local

Anestesia General se requiere para pacientes inquietos, no-cooperativos y en aquellos con marcado temblor. Despus de la ciruga se le debe permitir al paciente movilizarse inmediatamente.



Los Pacientes con cataratas frecuentemente presentan enfermedades concomitantes. La tolerancia al ejercicio no es importante. La tos crnica o aguda por cualquier razn puede ser problemtica para la ciruga de cataratas. Pacientes con ortopnea no son apropiados para ciruga de cataratas. Deber de obtenerse una buena historia farmacolgica

XIV. SELECCIN DE PACIENTES PARA CIRUGIA AMBULATORIA

La mayora de las decisiones con respecto a la elegibilidad de un paciente para ciruga son tomadas pro el cirujano en la entrevista preoperatorio. La entrevista preoperatorio con el anestesista no es una prctica de rutina.

No todos los pacientes son necesariamente entrevistados antes del procedimiento, en este caso el cirujano deber estar seguro de disponer de todos los datos necesarios en expediente clnico para decidir si el paciente es apropiado para ciruga ambulatoria.

El expediente deber incluir : o Una lista de enfermedades que pueden aumentar el riesgo quirrgico y su severidad en el paciente. o Medicaciones administradas y su necesidad (warfarina) o Exmenes de laboratorio y radiografas. o Situacin en casa. Y si hay un adulto que llevara el paciente a casa cuidara de el y permanecer por la

noche.

La ciruga ambulatoria no es apropiada para: o Ciruga abdominal (excepto ciruga laparoscpica) o Pacientes ASA 3 o ASA 4 inestables (estables podra ser apropiado) o Obesidad mrbida (BMI > 35) o Obesidad moderada combinada con una enfermedad sistmica o Alcoholismo y abuso de drogas o Problemas sociales, un paciente que no entiende bien las instrucciones o no tiene una persona que lo apoye

en casa.

XV. MTODOS DIAGNSTICOS

La realizacin rutinaria de radiografa de trax, ECG, hemoglobina, estudios de homeostasis, qumica sangunea y examen de orina en individuos aparentemente sanos conlleva solo un pequeo o ningn beneficio.

A esta conclusin se llego en un meta-anlisis despus de una revisin sistemtica de 28 estudios de rayos x de trax, 16 estudios de electrocardiografa, 23 estudios de hemoglobina, 23 estudios de homeostasis, 8 estudios pruebas de bioqumica preoperatorio, y 11 estudios en pruebas de orina se encontraron los siguientes resultados:

Se reportan hallazgos anormales en las rayos x de rutina preoperatorio en 2.5 - 37% de casos, y estos llevan a un cambio en el manejo solo en 0 - 2.1% de casos. La evidencia sugiere que la radiografa preoperatoria ser de valor en menos de 9% de los casos.

Los hallazgos Ecocardiograficos son anormales en 4.6 - 31.7% de los casos y llevan a un cambio en el manejo en 0 - 2.2% de casos. No hay evidencia que apoye el valor de un ECG preoperatorio como regla.

Los niveles de Hemoglobina pueden ser menores de 10.0 10.5 mg/dl en hasta 5% de los pacientes, pero muy raramente son menores de 9.0 mg/dl. La hemoglobina de rutina llevar a un cambio en el manejo en 0.1 - 2.7% de los pacientes.

Las Anormalidades en el tiempo de sangrado, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial se observan hasta en 3.8%, 4.8% y 15.6% de los pacientes respectivamente. El resultado de estas pruebas rara vez lleva a un cambio en el manejo.

Niveles anormales de sodio o potasio se observan hasta en 1.4% de pacientes, creatinina anormal en hasta 2.5% de pacientes, y niveles anormal de glucosa en 5.2% de pacientes. Los resultados rara vez llevan a un cambio en el manejo.

El nico hallazgo en el examen de orina que lleva a un cambio en el manejo es la presencia de glbulos blancos en orina.

Comentario: Es posible que los exmenes de rutina puedan ser beneficiosos en pacientes en un determinado grupo de edad pero no hay evidencia a favor o en contra de dicha posibilidad

XVI. EQUIPO DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA.

Dra. Claudia Cruz Canales Con la colaboracin Dra. Ana Isabel Ramos. Fecha de Elaboracin: Agosto 2007 y Revisin 2011



XVII. BIBLIOGRAFA

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4. Van der Bergh et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2002;345:1359-1367 5. Lawrence VA et al. Risk of pulmonary complications after elective abdominal surgery. Chest;110:744-750; 1990 6. Chassot PG, Delabays A, Spahn DR. Preoperative evaluation of patients with, or at risk of, coronary artery

disease undergoing non-cardiac surgery. Br J Anaesth89:747-59. 2002

7. ACS Surgery: Principles & Practice Perioperative Considerations for Anestesia ACS Surgery. 2005; 2005 WebMD Inc.

8. Saifee Rashiq Anesthesia, General Emergency Medicine from Web MD, may 04 2007.



PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA ANESTESIA GENERAL

II. DEFINICIONES:

A. Sedacin Mnima: es un estado inducido farmacologicamente durante el cual el paciente responde normalmente a las rdenes verbales. Aunque la funcin cognitiva y la coordinacin pueden estar disminuidas, las funciones cardiovasculares y ventilatorias no estn afectadas.

B. Sedacin/Analgesia Moderada: (Sedacin Conciente) es una depresin del estado de conciencia inducida

farmacologicamente durante la cual los pacientes responden acertadamente a las rdenes verbales, ya sea solo o acompaado por una ligera estimulacin tctil. No se requieren intervenciones para mantener la va area del paciente, la ventilacin espontnea es adecuada. La funcin cardiovascular usualmente se mantiene.

C. Sedacin/Analgesia Profunda: es una depresin de la conciencia inducida farmacologicamente durante la cual

los pacientes no pueden ser fcilmente despertados pero responden acertadamente a los estmulos dolorosos. La habilidad de mantener la funcin ventilatoria puede estar disminuida, los pacientes pueden necesitar asistencia para mantener la va area permeable y la ventilacin espontnea puede ser inadecuada. La funcin Cardiovascular es usualmente mantenida.

D. Anestesia General: Es la perdida de conciencia inducida farmacologicamente durante la cual el paciente no

puede ser despertado, aun con estmulos dolorosos. La habilidad de mantener independientemente la ventilacin esta frecuentemente disminuida. Los pacientes frecuentemente requieren asistencia para mantener la va area permeable y se requiere presin de ventilacin positiva a causa de la depresin de la respiracin espontnea o la depresin de la funcin neuromuscular. La funcin cardiovascular puede estar disminuida.

DEFINICION DE ANESTESIA GENERAL Y NIVELES DE SEDACION/ANESTESIA (Aprobado por la ASA House of Delegates en octubre 13, 1999, y revisado en octubre 27, 2004)

Sedacin Mnima (Ansiolisis)

Sedacin Moderada/analgesia (Sedacin Conciente)

Sedacin Profunda/Analgesia

Anestesia general

Respuesta Respuesta normal a estmulos verbales

Respuesta dirigida a estmulos verbales o tctiles

Respuesta dirigida leve a la estimulacin dolorosa

No puede ser despertada aun con estmulos dolorosos

Va Area No se afecta No se requiere intervencin

Puede ser requerida intervencin

Frecuentemente se requiere intervencin

Ventilacin Espontnea

No se afecta Adecuada Puede ser inadecuada

Frecuentemente inadecuada

Funcin cardiovascular

No se afecta No se afecta No se afecta Puede estar afectada

III. OBJETIVOS DE LA ANESTESIA GENERAL

Anestesia (Prdida de conciencia de los eventos que lo rodean)

Acinesia (Mantener al paciente inmvil para la ciruga)



Relajacin Muscular (Para permitir el acceso a travs de los msculos a los huesos y las cavidades corporales)

Control autonmico (Para prevenir los cambios bruscos en la hemodinamia)

IV. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA ANESTESIA GENERAL VENTAJAS

No hace demandas sicolgicas a el paciente.

Permite completa inmovilidad durante prolongados periodos de tiempo

Facilita completo control sobre la va area, respiracin y circulacin

Permite al cirujano acceder a reas del cuerpo ampliamente separadas del cuerpo al mismo tiempo.

Puede utilizarse en los casos de alergia a los anestsicos locales.

Puede administrarse sin mover al paciente de la posicin supina.

Puede adaptarse fcilmente en procedimientos de duracin o extensin impredecible.

Usualmente puede administrarse rpido.

DESVENTAJAS

Requiere la participacin de un grupo extra de proveedores de salud.

Requiere maquinaria compleja y costosa.

Requiere cierto grado de preparacin preoperatoria del paciente.

Asociado usualmente con cierto grado de stress psicolgico.

Conlleva el riesgo de complicaciones mayores incluyendo la muerte, infarto o eventos cerebro vasculares.

Asociado a complicaciones menos seria como vomito, nausea, dolor faringeo, cefalea, escalofros y retorno ala funcin mental normal retrasado.

Asociado con hipertermia maligna (condicin hereditaria rara asociada con la exposicin a algunos agentes anestsicos que resulta en una elevacin brusca y potencialmente letal aumento de la temperatura), acidosis metablica e hiperkalemia.

V. MORBILIDA Y MORTALIDA ANESTESICA

La mortalidad asociada a la anestesia se dice que es un poco menor de 1 en 10,000, pero este ndice incorpora tanto los pacientes de emergencia como los electivos e incluye una gran variedad de condiciones fsicas. Las complicaciones menores ocurren en rangos predecibles aun en pacientes previamente sanos. Frecuencia de los sntomas en las primeras 24 horas seguidos a la administracin de anestesia general es:

Sangrados, nauseas o vmitos menos del 5%

Fiebre entre 5-15%

Vrtigo, cefalea, mareos, voz ronca mas del 15% Dolor faringeo en 25%

Dolor incisional en el 30%

VI. FASES DE LA ANESTESIA GENERAL La prctica de una anestesia general se hace en tres fases: (Previa a la intervencin puede hacerse una preparacin del paciente o premedicacin).

1. La induccin es la primera fase, en la cual se administra un inductor o hipntico, que provoca la desconexin del individuo con el medio que le rodea.

2. En la fase de mantenimiento, que suele coincidir con la intervencin, se administran, generalmente, una serie de frmacos hipnticos (intravenogsicos que mantienen al paciente anestesiado. Si toda la intervencin se desarrolla con frmacos intravenosos se considera que es una anestesia total intravenosa (TIVA). Si se combinan usan solamente agentes inhalados se le llama anestesia inhalada; y si se combinan los intravenosos con los inhalados, se la llama anestesia mixta.

3. La fase de despertar consiste, fundamentalmente, en la supresin de los frmacos anestsicos, recuperando la consciencia el paciente. Esta recuperacin vara segn la eliminacin del frmaco por el paciente.

VII. PREPARACIN Y PREMEDICACIN DEL PACIENTE

El mtodo ms eficiente para preparar un paciente es que este sea revisado por la persona que administrar la anestesia, con suficiente antelacin al da de la ciruga.

Los pacientes sin problemas concomitantes pueden necesitar poco ms que una revisin mdica rpida que brinde la oportunidad de discutir con el paciente preguntas o preocupaciones respecto a la anestesia.

Los pacientes con enfermedades crnicas debern estar estables para la administracin de la anestesia, determinndose la estabilidad o no por mero juicio clnico.



Las principales reas en las que la revisin del anestesilogo puede prevenir o predecir una complicacin mayor son: la va area, historia previa en especial previa administracin de anestesia.

A. ANTECEDENTES DE ANESTESIA PREVIA

Identificar factores como vomitos prolongados postoperatorios, tiempo prolongado de recuperacion.

La ms grande preocupacin es la historia de temperatura elevada durante la anestesia, o de una complicacin que pudo llevar a la muerte o la necesidad de cuidados intensivos.

Cuando es alta la sospecha que una reaccin adversa sucedi en el pasado y se utilizar una tcnica anestsica similar, es importante obtenerse los archivos de la institucin donde esa reaccin adversa sucedi.

B. MANEJO DE LA VIA AEREA a) Use las mediciones oro faciales para calcular el score de Mallampati, para predecir una intubacin difcil en

aquellos pacientes en los que es difcil visualizar la faringe a travs de la boca abierta. b) Posibles o definitivas dificultades en el manejo de la va area:

Mandbula pequea o hundida.

Dientes maxilares prominentes

Cuello corto

Extensin limitada del cuello

Denticin pobre

Tumoraciones de cara, cuello, boca o faringe.

Trauma facial

Fijacin interdental

Collar cervical duro C. OTROS REQUERIMIENTOS a) Deben evitarse los alimentos slidos al menos 6 horas antes de la induccin de la anestesia y los lquidos claros

por lo menos 4 horas. b) A pesar que el ayuno previo a la ciruga es muy til, debe de evitarse en lo posible la deshidratacin que conlleva

a otros riesgos. c) Con pocas excepciones los pacientes deben de continuar tomando sus medicaciones regulares hasta e

incluyendo el da de la ciruga. d) Las principales excepciones incluyen:

Descontinuar los anticoagulantes, incluyendo la aspirina en el tiempo apropiado para evitar el aumento en el sangrado quirrgico.

Evitar los hipoglicemiantes orales el da de la ciruga y manejar la glucosa sangunea con insulina y dextrosa intravenosa.

La metformina debe de ser evitada 48 horas previas al da de la ciruga pues ocasionalmente se asocia con profunda acidosis metablica irreversible bajo anestesia general.

Descontinuar si es posible los inhibidores de la MAO pues interaccionan farmacologicamente con los anestsicos (2 semanas antes).

Los anticonceptivos orales deben ser descontinuados almenos 4 semanas previas aun procedimiento electivo mayo o ciruga en las piernas u otra que involucre prolongada inmovilizacin.

El litio debe descontinuarse 24 antes de una ciruga mayor, pero pude continuarse su administracin en cirugas menores.

Diurticos ahorradores de potasio puede que se necesite omitir la dosis de la maana de la ciruga, porque puede desarrollarse hiperkalemia si hay disminucin de la perfusin renal o extenso dao tisular.

Vigilar la auto administracin de medicamentos sin prescripcin.

D. PREMEDICACION a) Debe realizarse en las salas de ciruga o en el area de espera preoperatorio. b) El objetivo de esta fase es que el paciente entre a la sala de operaciones en calma, con mente relajada mientras

se causa la mnima interferencia con la respiracin y el estatus cardiovascular. c) Para muchos pacientes este paso ser imprctico o innecesario por la forma en que la operacin fue

programada. d) El agente ms utilizado son las benzodiazepinas de corta accin

LORAZEPAM

Dosis: va oral 23 mg la noche antes de la operacin; y si se anticipa algn retraso en el inicio de la ciruga administrar 24 mg por la maana 12 horas antes de esta.

Presentacin: LORAZEPAN 2 mg. tableta ranurada.

Cantidad a prescribir: 1-2 tabletas.



MIDAZOLAM

Dosis: va oral 7.515 mg la noche antes de la operacin; y si se anticipa algn retraso en el inicio de la ciruga administrar7.5 mg por la maana 12 horas antes de esta.

Presentacin: MIDAZOLAM 7.5 mg. tableta.

Cantidad a prescribir: 1-2 tabletas.

No se recomienda el uso rutinario de antagonistas H2 o de anticidos, nicamente usarse en casos de historia previa de reflujo gastroesofgico. Se usara RANITIDINA.

Dosis: 50 mg 4560 minutos antes de la induccin de la anestesia (inyeccin intravenosa diluida en 20 mL y administrada a lo largo de 2 minutos.)

Presentacin: RANITIDINA (como clorhidrato) Base 25 mg/ml solucion inyectable Amp. 2 ml

Cantidad a prescribir 1 ampolla.

VIII. INDUCCION

Es la parte ms crtica de todo el proceso de la anestesia.

Puede lograrse mediante la inyeccin intravenosa de agentes inductivos o por la respiracin lenta de gases anestsicos a travs de mascarilla nasal, o por una combinacin de ambos.

La va Intravenosa es preferida a la inhalada, sobretodo en adultos debido a que evita la sensacin de claustrofobia asociada a la administracin de gases y adicionalmente se evita la irritacin de la va area.

Existen varios agentes para induccin Intravenosa en la siguiente tabla se resumen sus ventajas, desventajas e indicaciones.

Droga Ventajas Desventaja Indicacin

Propofol

Inicio Rpido Corta duracin Anticonvulsivante Amnsico Disminuye PIC

Hipotensin

PIC Aumentada Trauma craneal sin trauma multisistemico Convulsiones

Tiopental

Inicio Rpido Corta duracin Anticonvulsivante Disminuye PIC

Hipotensin Aumenta el bronco espasmo

PIC Aumentada Trauma craneal sin trauma multisistemico Convulsiones

Ketamina

Inicio Rpido Broncodilatacin Ligera elevacin de la Presin arterial Analgesia, amnesia

Aumenta loa presin intracraneal Aumenta las secreciones Efectos psiquitricos a corto plazo

Asma Hipotensin

Etomidato

Inicio Rpido Corta duracin Disminuye PIC Anticonvulsivante Poco efecto hemodinmico

Supresin del cortisol

Trauma Craneal Trauma Multisistmico Hipotensin Convulsiones

Midazolam Amnsico Anticonvulsivante

Amplio rango de efectos teraputicos

No se usa mas como agente de primera lnea para induccin.

Se utilizara el agente inductor que mas se adecue a la condicin del paciente. El agente ms ampliamente utilizado es el:

PROPOFOL

Dosis: para induccin por inyeccin intravenosa o infusin, 1.52.5 mg/kg (11.5 mg en aquellos mayores de 55 aos) a un rango de 2040 mg cada 10 segundos hasta respuesta; nios de mas de 1 mes, administrar lentamente hasta respuesta (dosis usual en nios mayores de 8 aos 2.5 mg/kg, puede necesitar mas en nios menores eje. 2.54 mg/kg).

Presentacin: PROPOFOL 1% 10 mg/ml emulsin inyectable Amp. 20ml.

PROPOFOL 2% 20mg/ml emulsin inyectable Fco. 50 ml.

Cantidad a prescribir: segn necesidad.

ETOMIDATO



Dosis: 0.3 mg/kg/dosis via IV; repita prn

Presentacion: ETOMIDATO 2mg/ml solucion inyectable Amp. 10 mL


KETAMINA

Uso en pacientes con hipotensin y junto a una benzodiazepina.

Presentacin 50 mg/ml, fco 10 ml

Cantidad a prescribir, lo requerido.

TIOPENTAL

Dosis: para induccin va inyeccin intravenosa, en adultos premedicados inicialmente 100150 mg (reducirla en ancianos y debilitados) administrados a lo largo de 1015 segundos (mas tiempo en ancianos y debilitados), seguido por dosis similares de acuerdo a la respuesta despus de 3060 segundos; o hasta 4 mg/kg (max. 500mg); induccin en nios 27 mg/kg.

Presentacin: TIOPENTAL SODICO base 500mg polvo para inyeccion Fco.


MIDAZOLAM

Dosis: va inyeccin intravenosa lenta, 150200 microgramos/kg (ancianos y debilitados 100200 microgramos/kg) dados en dosis divididas (max. 5 mg) a intervalos de 2 minutos; dosis total maxima 600 microgramos/kg; nios mayores de 7 aos 150 microgramos/kg dados en dosis divididas, maximo 5 mg a intervalos de 2 minutos (dosis total maxima 500 micrograms/kg)

Presentacin: MIDAZOLAN 1mg /ml solucin inyectable, Amp. 5ml.


Adicionalmente al agente inductor se administra un Analgsico Narctico para ayudar a prevenir respuestas reflejas indeseables que se producen con la intubacin endotraqueal y el corte de la piel. Puede utilizarse morfina, meperidina o fentanil, el ms utilizado actualmente es el FENTANILO.

Dosis: para evitar dosis excesivas en pacientes obesos la dosis necesita ser calculada en base al peso corporal ideal.

Via inyeccin intravenosa lenta, con respiracin espontnea, 50100 microgramos (max. 200 microgramos con supervisin de especialista), luego 50 microgramos cuando se requiera; nios 15 microgramos/kg, luego 1 microgram/kg tanto como se requiera.

Presentacin: FENTANILO (como citrato) Base 0.05mg /ml solucin inyectable Fco.10 ml y ampollas de 2 ml

EL SIGUIENTE PASO EN LA INDUCCIN ES ASEGURAR LA VA AREA. Indicaciones para intubacin endotraqueal:

1. Contaminacin potencial de la va area (estomago lleno, reflujo gastroesofgico, sangrado gastrointestinal o faringeo)

2. Ciruga que necesitara de relajacin muscular 3. Dificultad predecible con la intubacin endotraqueal o del acceso a la va area en el caso que sea necesario

(posicin lateral o prona)

4. Ciruga de la boca o de la cara. 5. Cuando se anticipe un procedimiento prolongado.

La confirmacin sin lugar a dudas de la correcta colocacin del tubo en la traquea es clave. Nunca se puede estar seguro de su correcta colocacin solo con la condensacin en el tubo endotraqueal o la oximetria de pulso. El estndar internacional es la medicin, con detectores, del CO2 expirado a travs del tubo.

USO DE RELAJANTES MUSCULARES Si la ciruga tomara lugar en el abdomen o el trax, entonces adicionalmente a el inductor y el narctico debe administrarse un relajante muscular de accin intermedia o prolongada Esto paraliza los msculos indiscriminadamente, incluyendo los msculos de la respiracin. Por lo tanto los pulmones del paciente debern estar ventilados bajo presin, necesitando un tubo endotraqueal.

Podr utilizarse o un agente despolarizante (succinilcolina) o uno no despolarizante (Cis-atracurio, atracurio, pancuronio)

SUCCINILCOLINA

Es el frmaco preferido para la intubacin de rutina en los adultos.



Se usar de preferencia cuando se desee un efecto ms rpido posible, sobre todo en las secuencias de induccin rpidas.

Es de accin rpida (comienza a los 50 seg, y dura de 2 a 3 minutos).

Eleva el potasio srico en 0,5 meq/L siendo de riesgo su administracin en quemados, traumatismos y trastornos neurolgicos.

Dosis: La dosis de intubacin 1.5 mg/kg, aunque en adultos se aconseja no pasar de los 100 mg IV. Si no se pudo intubar al paciente, y se decide hacer otro intento de intubacin, la dosis es del 50% de la dosis inicial. Puede causar bradicardia en una segunda administracin, por lo que debe administrarse atropina 0.01 mg/Kg de peso previo a la administracin de la segunda dosis de succinilcolina.

Presentacin: SUCCINILCOLINA O SUXAMETONIO (clorhidrato) Base 500 mg polvo para inyeccin Fco. 30 ml


RELAJANTES NO DESPOLARIZANTES Generalmente, su inicio de accin es ms lento que el producido por la succinilcolina. Son los frmacos de eleccin para el mantenimiento de la relajacin del paciente.

ATRACURIO

Puede clasificarse como de accin corta o intermedia y es preferido sobre los de accion prolongada.

Su eliminacin y metabolismo es independiente del rin o hgado.

Puede producir bronco espasmo, hipotensin y taquicardia a dosis elevadas por la liberacin de histamina.

La dosis de intubacin es de 0.5 mg/kg de peso, y la de mantenimiento es de 0.1 a 0.15 mg/kg de peso.

Presentacin: ATRACURIO (besilato) Base 10 mg/ml solucin inyectable Amp. 2.5 ml.


CIS-ATRACURIO

Es mas potente y tiene una duracin de accin ligeramente mayor que el atracurio.

No tiene los efectos de liberacin de histamina del atracurio.

La dosis de intubacin es de 0.15 a 0.2 mg/kg de peso. La de mantenimiento es de 0.01 a 0.02 mg/kg de peso.

Presentacin: CISATRACURIO (besilato) Base 2mg/ml solucion inyectable Amp 10ml. Y Base 5 mg/ml solucion inyectable Fco. 30 ml


VECURONIO

Tiene la duracin de accin mas larga y es frecuentemente usado en Unidad de cuidados intensivos en los pacientes bajo ventilacin mecanica a largo plazo.

libera histamina minimamente, La dosis de intubacin es de 0.1 mg/kg de peso, y la de mantenimiento es de 0.015

PRESENTACION ampollas de 4 mg

IX. FASE DE MANTENIMIENTO

En esta fase los frmacos que se utilizaron en la induccin empiezan a desaparecer y el paciente deber mantenerse anestesiado con un agente de mantenimiento.

Puede realizarse con gases o frmacos intravenosos. Sin embargo casi siempre se utilizaran gases.

Esta es la fase ms usualmente ms estable de la anestesia.

Existen diversos grados de profundidad en la anestesia, estos dependen del procedimiento ha realizar.

El nivel adecuado de profundidad deber planificarse con antelacin al procedimiento, adicionalmente una comunicacin adecuada con el equipo quirrgico durante el proceso facilita esta tarea para seguridad del paciente.

Si no se ha empleado un relajante muscular es fcil que se presente un nivel de anestesia inadecuado, el paciente se mover, toser o la va area sufrir de espasmo si la anestesia es muy ligera.

Si se ha usado un relajante muscular el anestesilogo deber estar muy atento a la ocurrencia de fenmenos autonmicos como hipertensin, taquicardia, sudoracin y dilatacin pupilar si se requiere de una anestesia profunda.

La anestesia profunda excesiva esta asociada con disminucin del ritmo cardiaco, de la presin arterial y disminucin de la perfusin a los organos vitales. Adems de retraso en el despertar post anestsico del paciente.

ANESTSICOS GASEOSOS



Para prevenir la hipoxia con los anestsicos inhalados estos deben de darse con concentraciones de oxigeno mayores de 21%.

A mayor ventilacin y concentracin se produce una induccin ms rpida.

La eliminacin es alveolar y tambin est influda por los factores precedentes.

La concentracin alveolar mnima (CAM) es aquella que evita el movimiento en el 50% de los pacientes como respuesta a un estmulo estandarizado.

Dentro de esta categora el halotano es el prototipo, es el ms viejo y ms estudiado y el sevoflurano es uno de los ms nuevos, no esta exento de efectos adversos pero presenta algunas ventajas interesantes.

SEVOFLURANO

No produce irritacin respiratoria y se incrementa de forma rpida en el alveolo hacindole de eleccin en las inducciones por inhalacin.

Altera poco la contractilidad miocrdica. No produce sndrome de robo coronario. Revierte el broncoespasmo.

Permite la relajacin adecuada en nios, despus de la induccin por inhalacin, permitiendo la intubacin.

Dosis: Usando un vaporizador calibrado especficamente, induccin, hasta 5% en oxigeno o oxido nitroso-oxigeno; nios hasta 7%. Mantenimiento, 0.53% en oxigeno con o sin oxido nitroso.

Presentacin: SEVOFLURANO 100 % v/v solucin inhalante Fco. 250 ml.

DESFLURANO Uso exclusivo en tercera edad (mayores de 70 aos), obesidad mrbida, paciente nefropata, neurocirugia

Vaporizadores mantenimiento preventivo y correctivo.

Nuevo gas con el mas bajo coheficiente de particin sangre y gas lo que hace rpida induccin y un despertar mas rpido de todos los gases comparndolos entre si.

Disminuye las resistencias vasculares y cerebrales disminuye los requerimientos cerebrales de oxigeno por lo que permite una adecuada perfusin cerebral y no hace mecanismo de robo por lo que en el caso de cerebros injuriados respeta los tejidos sanos.

Anestesico ideal para los ancianos por su rpido despertar y conservacin de los reflejos de proteccin mas rpidamente que todos los gases voltiles.

Dosis: usando un vaporizador el MAC es de 6.5%,su mantenimiento va en concentraciones del 2 al 8 %

Presentacion frasco de 240 ml

ANESTESIA INTRAVENOSA TOTAL: Se denomina as a la anestesia exclusivamente por medicamentos intravenosos los cuales han de combinar los pilares fundamentales de sedacin, analgesia, amnesia y relajacin. Los productos analgsicos, amnsicos y relajantes han sido descritos en esta gua anteriormente, para asegurar la correcta sedacin en el acto quirrgico se dispone de la tcnica denominada TIVA a travs del uso del Propofol al 1% jeringa prellenada mediante la computadora bomba de infusin denominada diprifusor.

X. FASE DEL DESPERTAR

Conforme el proceso quirrgico se acerca a su fin se empieza a planificar el despertar de la anestesia. La experiencia y la comunicacin con el cirujano permitir al anestesilogo predecir el tiempo que ser necesario para el vendaje o colocacin de yesos.

En anticipacin a este momento los vapores anestsicos se han disminuido o aun apagados completamente para permitir que estos sean excretados por los pulmones.

El exceso de relajacin muscular es reversado usando drogas especificas como los inhibidores de la colinesterasa

Su uso consiste en la reversin del bloqueo neuromuscular no despolarizante, aumentando la cantidad de acetilcolina y restableciendo la transmisin neuromuscular al competir con los relajantes no despolarizantes.

Estos frmacos tienen un efecto muscarnico, bradicardizante, que debe ser minimizado con un anticolinrgico, como la atropina (0.01 a 0.02 mg/kg peso).

NEOSTIGMINA:

Dosis de reversin: 0.035 a 0.07 mg/kg peso, con dosis mxima de hasta 5 mg.

Presentacin: NEOSTIGMINA (metilsulfato) Base 0.5 mg solucin inyectable Amp.


ANTICOLINERGICOS. La ATROPNA es el anticolinrgico ms eficaz en el tratamiento de las bradiarritmias. Se administra con el propofol y en anestesia regional.

ATROPINA



Su dosis es de 0.01 a 0.02 mg/kg de peso.

Presentacin: ATROPINA (sulfato) Base 1mg/ml solucin inyectable Amp. 1 ml.


NALOXONA: Opioide antagonista.

Dosis de reversin: 0.01 a 0.04 mg/kg peso, con dosis mxima de hasta 4 mg.

Presentacin: NALOXONA 0.4 mg solucin inyectable Amp.


FLUMAZENIL: Benzodiazepina antagonista.

Dosis de reversin: 0.1 a 0.2 mg, con dosis mxima de hasta 1 mg.

Presentacin: FLUMAZENIL 0.1 mg/ml solucin inyectable Amp de 5ml.

Cantidad a prescribir: segn necesidad

Si se ha usado un ventilador, el paciente se restaura la ventilacin espontnea del paciente, conforme los agentes anestsicos se disipan el paciente recobra la conciencia.

El despertar no es sinnimo de retirar el tubo endotraqueal esto solo debe hacerse cuando el paciente ha recobrado suficiente control de su reflejo ventilatorio.

XI. CUIDADOS POSTANESTSICOS

Despus de una anestesia general se debe llevar al paciente a una Unidad de cuidados postanestsicos para observarle.

Admisin al rea de cuidados postanestesicos es apropiada para los pacientes con signos vitales estables en quienes el dolor se controlo adecuadamente en el despertar.

Pacientes que requieren soporte hemodinmico o respiratorio pueden ser admitidos en el rea de cuidados postoperatorios si se espera una rpida mejora y si hay monitoreo apropiado y personal disponible.

En los pacientes hemodinamicamente inestables, los que necesitan prolongado soporte ventilatorio o que presentan una condicin basal pobre deben de ser trasladados a la unidad de cuidados intensivos.

Si el paciente requiri intubacin y si la ventilacin se juzg adecuada, se debe retirar el tubo endotraqueal antes de transportar al paciente.

La causa ms frecuente de despertar tardo es la anestesia residual, la administracin de sedantes y los efectos de agentes anestsicos.

Se debe controlar el dolor administrando analgsicos Ver Gua Clnica del manejo del Dolor Post Operatorio

Si no se consigue un control adecuado, el paciente deber ser observado ms tiempo o ser derivado a una unidad de cuidados intensivos.

Durante la recuperacin de rutina se produce, con cierta frecuencia, agitacin, nuseas y vmitos y estremecimientos.

XII. COMPLICACIONES POSIBLES El periodo postoperatorio inmediato se caracteriza por una incidencia elevada de complicaciones que ponen en peligro la vida. Las complicaciones postanestsicas ms frecuentes suelen ser las respiratorias, seguidas por obstruccin de las vas areas, hipoventilacin, hipoxemia, circulatorias, hipotensin (hipovolemia), hipertermia, arritmia.

HIPETERMIA MALIGNA La Hipertermia maligna es una rara pero potencialmente fatal condicin gentica caracterizada por una reaccin hipermetablica en individuos susceptibles que se presenta despus de la administracin de anestsicos voltiles o relajantes musculares despolarizantes. Al hacer el diagnostico de hipertermia maligna es importante considerar otras posibles causas de elevacin de la temperatura.

Anestesia inadecuada.

Problemas del equipo (uso inadecuado o incorrecto de calefaccin, ventiladores o circuitos de respiracin)

Respuesta local o sistmica inflamatoria, relacionada o no con infeccin.

Reacciones transfucionales.

Endocrinopatia hipermetabolica.

Catstrofes neurolgicas (hemorragia intracraneal)

Reaccin a, o abuso de drogas.



La terapia consiste de:

Descontinuar todos los medicamentos desencadenantes

Enfriamiento agresivo

DANTROLENO o Dosis: Va inyeccin intravenosa rpida 1 mg/kg, se repite la dosis segn se requiera hasta una dosis

acumulativa maxima de 10 mg/kg o Presentacin: DANTROLENE (como sal sdica) Base 20 mg polvo para inyeccin + Manitol 3 g, Fco. 70ml o Cantidad a prescribir: segn necesidad.

Oxigeno al 100%

Tratar la acidosis, la hiperkalemia y las disritmias rpidamente.

Mantener la diuresis adecuada es de gran importancia la cual es facilitada por el manitol que acompaa a la presentacin farmacolgica.

Cuando el paciente esta estable y el procedimiento quirrgico completo se enva el paciente a UCI donde se continuara su monitoreo.

XIII. EQUIPO DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA.

Dra. Claudia Cruz Canales Fecha de Elaboracin: Agosto 2007 y Revisin Noviembre 2007 Revision Dr. Carlos Umana julio 2011

XIV. BIBLIOGRAFIA

1. American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting Anesthesiology:Volume 90(3)March 1999pp 896-905.

2. Edmond I. Eger, II, M.D. Characteristics of Anesthetic Agents Used for Induction and Maintenance of General Anesthesia Am J Health-Syst Pharm 61(20):S3-10, 2004.

3. ACS Surgery: Principles & Practice Perioperative Considerations for Anestesia ACS Surgery. 2005; 2005 WebMD Inc.

4. Keith A Lafferty, MD Rapid Sequence Induction Emedicine from Web MD. June 13 2006. 5. Saifee Rashiq Anesthesia, General Emergency Medicine from Web MD, may 04 2007. 6. British National Formulary Atropine, Neostigmine, Sevoflurane, Atracurio, Cisatracurio, Pancuronium,

Succinilcholina, Midazolam, Fentanil, Etonamide, Propofol, thiopental, Lorazepam BNF Publishing group 53 edition 2007.

7. Clinical Pharmacology Atropine, Neostigmine, Sevoflurane, Atracurio, Cisatracurio, Pancuronium, Succinilcholina, Midazolam, Fentanil, Etonamide, Propofol, thiopental, Lorazepam Clinical Pharmacology 2007.

8. Edmond I. Eger, II, M.D Characteristics of Anesthetic Agents Used for Induction and Maintenance of General Anesthesia Am J Health-Syst Pharm 61(20):S3-10, 2004.

9. Editors Preoperative assessment EBM Guidelines 21.4.2006. 10. Munro J, Booth A, Nicholl J. Routine preoperative testing: a systematic review of evidence. Health Technol

Assess 1997;1:1-63 [DARE-11998008286] 11. ASA House of Delegates Continuum of depth of sedation definition of general anesthesia and levels of

sedation/analgesia Am J Anesthesiology House of Delegates on October 13, 1999, and amended on October 27, 2004



PROTOCOLO PARA EL MANEJO DEL DOLOR PERIOPERATORIO

I. DEFINICIN

Dolor agudo durante el periodo perioperatorio se define como la presencia de dolor en un paciente quirrgico a causa de una enfermedad preexistente, el procedimiento quirrgico (tambin el asociado a drenajes, tubos torxicos o nasogstricos o complicaciones) o una combinacin de dolor relacionado con la enfermedad y con el procedimiento.

II. OBJETIVOS

Facilitar la seguridad y la efectividad del manejo del dolor agudo perioperatorio.

Reducir el riesgo de resultados adversos.

Mantener las habilidades funcionales del paciente, tanto como el bienestar fsico y psicolgico.

Mejorar la calidad de vida de los pacientes con dolor agudo durante el periodo perioperatorio.

III. CLASIFICACION El dolor puede ser clasificado de diversas formas, la ms comn y utilizada es:

Dolor Leve

Dolor Moderado

Dolor Intenso

Para la evaluacin y documentacin del manejo del dolor se usar las escalas:

Verbal de 5 puntos (nulo, leve, moderado, fuerte, muy fuerte (EVERA).

Verbal numrica anloga del 0 al 10.

Visual anloga del 0 al 10 (EVA).

Figura 1. Escala Visual Anloga, se trata de una lnea de 10 cm., numerada de 0 a 10 donde el 0 representa ausencia de dolor y el 10 el dolor ms intenso percibido por el paciente.

Se aplicarn de acuerdo con el criterio del anestesilogo y a las caractersticas socioculturales del enfermo.

IV. SITUACIN EPIDEMIOLGICA

A pesar de los avances en el tratamiento del dolor en las ultimas dcadas la incidencia del dolor severo en el postoperatorio es de 26.4% a 33.0% en la mayora de las series reportadas. Existe cierto grado de preocupacin con el uso de analgsicos potentes en especial de los opiodes, al respecto de sus efectos adversos sin embargo en los estudios publicados la incidencia de depresin respiratoria es cercana al 1% y la de hipotensin es de 5% aproximadamente. Con analgsicos de otro tipo el riesgo de efectos adversos al utilizarse para controlar el dolor agudo postoperatorio ya es bien conocido en especial con los AINEs.

V. LINEAMIENTOS

1. En la Evaluacin pre-operativa del paciente deber incluirse una referencia directa a la historia de dolor, sobre todo en operaciones previas, y un plan de control del mismo. Para la elaboracin de dicho plan deber considerarse:

A. Tipo de ciruga o los tejidos involucrados (componentes somticos, viscerales o neuropticos. B. Severidad esperada del dolor post-operativo, sta depender del tipo y extensin del procedimiento, de su

duracin, la localizacin segmentaria afectada (tabla No. 1) y de las complicaciones transoperatorias.



Clasificacin de las Intervenciones por el Grado de Dolor esperado

Procedimiento quirrgico Grado de Dolor Esperado

Artroscopia Hombro Leve

Artroscopia mueca Leve

Artroscopia Rodilla Leve

Artroscopia tobillo Leve

Catarata Leve

De Querva in Leve

Estrabismo Leve

Glaucoma Leve

Hallux Valgus Leve

Histerectoma Leve

Legrado Leve

Microciruga laringe Leve

Partes blandas EEII Leve

Partes blandas EE. SS. Leve

Prostatectoma transuretral Leve

RTU Leve

Sutura de tendones Leve

Tnel carpiano Leve

Varices- C.H.I.V.A. Leve

Absceso Perianal Moderado

Amigdelectomia Moderado

Amputacin dedos pies Moderado

Apendicetoma Moderado

Cesrea Moderado

Colecistectoma laparoscopica Moderado

Embarazo Ectpico Moderado

Episiotoma Moderado

Eventracin Moderado

Fistulas Anales Moderado

Fracturas EE. II. < 64 aos Moderado

Fracturas EE. II > 65 aos Moderado

Fracturas EE. SS. < 65 aos Moderado

Fracturas EE. SS. >65 aos Moderado

Hallux Valgus tradicional Moderado

Hemorroides Moderado

Hernia Epigstrica Moderado

Hernia Inguinal Moderado

Hernia Inguinal bilateral Moderado

Hernia Umbilical Moderado

Hidrocele Moderado

Histerectoma Vaginal Moderado

Laparoscopia quirrgica Moderado

Laparotoma Infraumbilical Moderado

Mastectoma Moderado

Nodulos mamarios Moderado

Osteosintesis de huesos cortos Moderado

Osteosintesis huesos largos Moderado

Prostatectomia Retropubica Moderado

Septo plastias Moderado

Quiste pilonidal Moderado

Tiroidectomia Moderado

Vaciamiento axilar Intenso

Amputacion Supracondilea Intenso

Ciruga Abierta de hombro Intenso

Ciruga de columna Intenso

Colecistectoma Abierta Intenso

Histerectoma Abdominal Intenso



Laparotoma Supraumbilical Intenso

Nefrectoma Intenso

Neoplasias abdominales Intenso

Plastia Ligamentos cruzados de rodilla Intenso

Prtesis total de cadera Intenso

Prtesis total de rodilla Intenso

C. Condicin mdica, los frmacos se seleccionarn tomando en cuenta las limitaciones que represente el estado general del paciente, su edad, enfermedades concomitantes como la insuficiencia renal o heptica, trastornos hematolgicos, etc., que contraindiquen el uso de ciertos frmacos.

D. Riesgo beneficio de las tcnicas de analgesia disponibles E. Las preferencias del paciente y sus experiencias previas. 2. La preparacin del paciente para el manejo del dolor perioperatorio debe incluir ajustes apropiados o continuar

el uso de algunas medicaciones para evitar un sndrome de abstinencia, tratar el dolor persistente, o iniciacin pre-operativa de analgsicos, Adems de discusin de los mtodos y conductas para el control del dolor y la ansiedad disponibles.

3. Deber brindarse educacin apropiada a la familia del paciente respecto a sus rol en lograr el confort, reporte del

dolor y el uso apropiado de los mtodos recomendados

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