Gemelar I
-
Upload
antonio-terrones -
Category
Education
-
view
13.281 -
download
0
description
Transcript of Gemelar I
Embarazo Gemelar
Objetivo fundamental de esta revisión
Comprender la relación entre Zigocidad y Corionicidad
Entender como puede diagnosticarse Zigocidad y Corionicidad
¿Puede diagnosticarse Zigocidad por eco?
¿Puede diagnosticarse Corionicidad por eco?
¿Puede diagnosticarse Zigocidad por exámen de la placenta?
¿Puede diagnosticarse Corionicidad por exámen de la placenta?
Etimología y Semántica En español 2 palabras: Mellizos y Gemelos
Latín: Geminus ‘dos iguales’, ‘duplicado’ Luego: Gemellus - Ge “mellicium”
Luego: de Ge-“melliicium” se crea Mellizo.
O sea: Mellizo deriva de Gemelo que significa “dos iguales o “duplicado”
Hoy en día:
En jerga médica:
Castellano: Embarazo doble = Gemelar
Inglés: Embarazo doble = “Twin”
En lenguaje vulgar:
Castellano: Gemelo NO idéntico = Mellizo
Gemelo idéntico = Gemelo Inglés: Gemelo NO idéntico = “Fraternal”
Gemelo idéntico = “Identical”
Definición de embarazo múltiple(“Multiple pregnancy”)
Es la existencia de dos o más fetos en la cavidad uterina.
Se denomina:Doble o Gemelar (“Twin pregnancy”)Triple (“Triplets”)Cuádruple (“Cuadruplets”)
Frecuencia “Natural”
Lo clásico la Ley de Hellin:
Doble: 1 c / 80 = (1.2 %)
Triple: 1 c / 802 = 6.400
Cuádruple: 1 c / 803 = 500.000
Quíntuple: 1 c / 804 = 40.000.000
Frecuencia “Natural”
Doble: (1.2 %) = 1 c / 80
DZ: Natural (0.8 %) 1 c/ 125 Gran aumento por:
» Fertilización asistida» Aumento de edad materna» Píldoras anticonceptivas» Acido Fólico
MZ: Natural = (0.4 %) 1 c/250 (Leve aumento por F.I.V)
TOTAL DOBLE: Actual según el lugar:
1.2 % - 3% ( 1C/ 80 – 1 C/ 32)
Frecuencia “Actual”
FRECUENCIA FRECUENCIA “Actual” – EE.UU“Actual” – EE.UU
1980: 1.9 %
2001: Por primera vez > 3 %
2003: “Twin pregnancy rate”
3,1% = 1 c/32 embarazos
3 % de embarazo gemelar significa que
uno 15 Recién Nacidos proviene de un
embarazo doble
FRECUENCIA – FRECUENCIA – U.K 2005U.K 2005
Total nacimientos U.K 2005 = 715.000 (Igual que Argentina)
Dobles: 1 c / 67 (Total = 10.500)Triples: 1 c / 4400 (Total = 159)Cuádruples: 1 c / 350.000 (Total = 2 )
FRECUENCIA – FRECUENCIA – Hpc 1987-2003Hpc 1987-2003
Total partos: 12.329 Dobles: 156
Doble: 1.2 % - 12 / 000 1 c / 79 embarazos
FRECUENCIA – FRECUENCIA – Hpc 1987-2003Hpc 1987-2003
Total partos: 12.329 Triples: 2
Triple: 1 c / 6. 160 embarazos
TIPOS DE EMBARAZO GEMELAR
“Types of Twins”
Significado
• Cigocidad – “Zygocity” = Ovulo – Huevo
• Corionicidad - “Chorionicity” = Placenta
• Amnios - “Amnios” = Bolsa
Tipos de gemelar Dicigótico (DZ twins) Biovular – Bivitelino – NO idénticos – Fraternos
Monocigótico (MZ twins)Uniovular – Univitelino – Idénticos
Bicorial – Biamniótico (MZ “di-di”)Monocorial – Biamniótico (MZ “Mono-di”)Monocorial – Monoamniótico (MZ “Mono-Mono”)
TIPO DE EMBARAZO MONOCIGOTICO
SEGÚN MOMENTO DE DIVISION DE LA MASA EMBRIONARIA
5to a 12mo día: BLASTOCISTO
MONOCORIAL
Hasta 4 díasmórula
BICORIAL
4 días
HASTA 4to DIA (“mórula”) Embarazo MZ BICORIAL
Morula = 4 días después de fertilización
En este estadio penetra a cavidad uterina
5 DIAS
BLASTOCISTO
9no Día
Blastocisto implántandose
EMBRIOBLASTO
Futuro embrión
TROFOBLASTO
Futura placenta
Día 5to. a día 12mo Embarazo MZ Mono-Corial BLASTOCISTO
DISCO GERMINATIVO APROX. 13 DIAS SIAMESES
“The window for egg splitting is very short”
La masa embrionaria solo puede partirse en dos o más partes los primeros 14 días
Tipos de Placentación Monocigótica División < 4 días (MORULA)
GEMELOS IDENTICOS: “The most identical” 2 PLACENTAS(Bi-Bi)
División a los 5-8 días (BLASTOCISTO)GEMELOS IDENTICOS 1 PLACENTA Y 2 BOLSAS(Mono-Bi)
División a los 9-12 días (BLASTOCISTO) GEMELOS IDENTICOS: EN ESPEJO 1 PLACENTA Y 2 BOLSAS
(Mono-Bi)
División a los 9-12 días (BLASTOCISTO)GEMELOS IDENTICOS: EN ESPEJO
1 PLACENTA 1 BOLSA(Mono-Mono)
División después de los 13 días (DISCO EMBRIONARIO)Siameses
(Mono-Mono)
Idénticos según momento de la divisiónDe día 1 a día 14
Si se divide pronto Bi-corial
Si se divide a mediados Mono-corial Bi-Amniótico
Si divide tardiamente Mono-corial Mono-
Amniótico
Si se divide al final Siameses
Tipos de gemelarTipos de gemelar- - ResumenResumen
2 placentas
Tipos de gemelar Tipos de gemelar - - ResumenResumen
Gemelar
2/3 DZ 1/3 MZ
1/4 Bicorial 3/4 Monocorial
44
FRECUENCIAFRECUENCIA
Dicigoto: Frec. variablevariable = 1 c/125 - 1 c/30 según:
–Raza–Tamaño materno–Herencia–Edad–Paridad–Fertilización asistida (Drogas y FIV)
Monocigoto: Frecuencia estable en todoestable en todo tiempo y lugar tiempo y lugar = 1 c/250 (Muy leve aumento por Fertilización asistida. Probablemente por daño de la zona pelúcida)
FRECUENCIA FRECUENCIA – – ResumenResumenNatural o Sin fertilización asistidaNatural o Sin fertilización asistida
DOBLE = 1 c/80 DZ = 2/3 MZ = 1/3
Dicigoto = 1 c/125
Monocigoto = 1 c/250 (1/4 Bicorial ¾ Monocorial)
MONOCORIAL = 1 C / 300 (20 % S.T-T)
SINDROME T-T = 1 C/ 1000
Natural o Sin fertilización asistidaNatural o Sin fertilización asistidaCADA 1000 NACIMIENTOS:CADA 1000 NACIMIENTOS:
DOBLE = 12 (1.2%) DZ = 2/3 DZ = 1/3 Dicigoto = 8
Monocigoto = 4 (1/4 Bicorial ¾ Monocorial)
MONOCORIAL = 3
SINDROME T-T = 1
CADA CADA 1.0001.000 GEMELOS GEMELOS
700 Di – Cigóticos 300 Mono - Cigóticos
200 Mono – Coriales
10 Mono - Amnióticos
1 Siameses
Factores de riesgo para Fraternos
Herencia (EL PRINCIPAL - De madre o padre a hija)Gemelar fraterno previo (X 2 – x 4)RazaFertilización asistida
Alta edadAlta paridadAlto peso Píldoras ATCAcido fólico
Factores de riesgo para Fraternos
RAZA:
Asiáticos: 1 c/ 400
Caucásicos: 1 c/ 88
Nigerianos: 1 c/ 25
Fraternos - Herencia
HERENCIA NO MENDELIANA:
“It is believed that hereditary dizygotic twinning may be transmitted as a recessive trait or as an autosomal dominant female-specific trait with limited expression.”
Fraternos - Herencia
• “Uno aldeano ruso, casado dos veces, tuvo de sus dos mujeres 87 hijos. La primera tuvo 4 cuádruples, 7 triples y 16 dobles. La segunda, 2 gestaciones triples y 6 dobles.”
• “Otro ruso, presentado en 1753 a la emperatriz Catalina, tuvo con dos mujeres, 72 hijos.”
Ribemont
Fraternos - Herencia
• “No son raras las mujeres de extraordinaria fecundidad. Geisler relata el caso de una mujer médico (María Austin) que en 33 años de vida matrimonial tuvo 13 partos doble y 6 triples, esto es un total de 44 hijos.”
• “Las hermanas de dicha doctora tuvieron 41 y 27 hijos respectivamente. ”
De Lee
Fraternos - Herencia
• Menage refiere un burgués de París, llamado Brunet, que tuvo de su mujer 21 hijos en 7 años.”
Ribemont
Fraternos Herencia2 fraternas con 4 fraternos
“Hay familias que tienen, por así decirlo, el privilegio de los gemelos. Una gemela pare muy a menudo gemelos, Y nada es más común que oír decir a una mujer que parió gemelos, que su abuela, su madre, o su tía, han tenido embarazos múltiples. En algunos casos la herencia salta una, o hasta dos generaciones.”
Pinard
Mom has quadruplets, 3 years after triplets, born without fertility drugs
Fraternos - Herencia
Fraternos - Herencia1938:
12 HIJOS EN 16 AÑOS
5 pares de Mellizos
1 Melliza con hermano muerto
1 solo hijo de embarazo simple
GEMELOSEN
ESPEJO
(“Mirror Twins”)
20 years old mirror image identical twins
IDENTICOS EN ESPEJO
División entre 9no y 12mo día¼ de los idénticosUno es el reflejo del otro
1 zurdo y 1 diestro Uno tiene lunar, angioma, malformación o diente cariado a
la izda. y el otro a la dcha. Uno puede tener Dextrocardia o grado variable de “situs
inversus”.
Gemelos en espejo del hpc
Zurdo ZurdoDiestro Diestro
El 3er Tipo
DE EMBARAZO GEMELAR
“The third Type of Twins”
Semi-Idénticos
“The third type of twins”“Half identical” –Semi-identicos
Un óvulo fecundado por 2 espermas Era Hipotético pero en 03/2007 la
prestigiosa revista “Nature” publica el primer caso comprobado
½ ADN = de la madre ½ ADN distinto del padre
Tienen algo de DZ y algo de MZ Explicarían porque algunos dobles no
idénticos se parecen tanto
¿Son Mellizos o Gemelos?
“¿Are they Fraternal
or Identical ?”
Diagnóstico de zigocidad
“Zigoty diagnosis”
Diagnóstico de cigocidadFraternos
• SÍ herencia
• SÍ Fertilización asistida
• Distinto o Igual sexo
• Comparten 50 % de ADNDos placentas separadasUna placenta (2 fusionadas)
Diagnóstico de cigocidadIdénticos
• NO herencia • ALEATORIO
• Pueden resultar de F.I.V• Son clones (Comparten 100 % de marcadores
genéticos: grupo Rh Adn – Etc)• Igual sexo Dos placentas separadas Dos placentas fusionadas Dos placentas compartidas
Diagnóstico de cigocidad
Fraternos: 1 o 2 placentas
Idénticos: 1 o 2 placentas
Diagnóstico de Zigocidad
40 % de los dobles tiene distinto sexo
Fácil: Distinto sexo FraternosDistinto grupo y Rh FraternosPlacenta monocorial Idénticos
(X ECO o X Ex. Microscópico de placenta)
Dificil: 50 % (En estos casos solo se confirma por ADN)
Igual sexo ???????Igual Grupo y Rh ???????Dos placentas o placenta bi-corial ???????
Diagnóstico de Zigocidad
Aspecto físico
Ecografía
Examen de la placenta
Diagnóstico de zigocidad
¿Son Mellizos o Gemelos?
“¿Are they Fraternal or Identical ?”
Aspecto físico
NO SIEMPRE ES TAN FACIL
No siempre es fácil diferenciar los gemelos DZ de los MZ
El 10 % de los padres están equivocados con respecto a si sus hijos son
fraternos o idénticos
Diagnóstico de zigocidad: Aspecto físico
Los “fraternos”, si tienen el mismo sexo, pueden parecerse bastante, como puede pasar con dos hermanos cualquiera, y el parecido se acentúa por tener la misma edad.
Es especialmente difícil diferenciarnos como RN y en la infancia.
Los “idénticos” pueden tener alguna diferencia sobre todo en caso de Síndrome Transfusor Transfundido.
Fraternos que parecen idénticos
Idénticos que parecen distintos“Twin to twin transfussion Syndrome”
Fraternos
Fraternos
Idénticos
Fraternos
Idénticos
Fraternos
Fraternos
Idénticos
Fraternos
Fraternos
Idénticos
Fraternos
Fraternos
Idénticos
Fraternos
Idénticos
Fraternos
Idénticos
Fraternos
Fraternos
Fraternos
Idénticos
Idénticos
Fraternos
Fraternos
Fraternos
Idénticos
Idénticos
Idénticos
Idénticos
Idénticos
“The first twins”: Las fraternas Bush
DE GRANDE ES MÁS FACIL
Fraternos
DE GRANDE ES MÁS FACIL
Idénticos
“The most identical”En espejo
Hay gemelos más idénticos y menos idénticos
Diagnóstico de zigocidad¿Son Mellizos o Gemelos?
“¿Are they Fraternal or Identical ?”
Ecografía
Diagnóstico de cigocidadEcografía
Dos sexos = FraternosMono-Corial = Idénticos
Dos placentas o Una Bicorial = ?????
Diagnóstico de cigocidad
Examen de placenta post-parto
Diagnóstico de cigocidadExamen de placenta post-parto
Examen macroscópico:
Mono-amniótico = Idénticos Anastomosis vasculares = Idénticos Dos placentas = ??????
Exámen microscópico:
2 membranas = Monocorial = Idénticos2 amnios
4 membranas = Dicorial = ?????? 2 amnios 2 corion fusionados
DIAGNÓSTICO DE CORIONICIDAD
POR EXAMEN
DE PLACENTA POST-PARTO
Macroscopía de placentaAnastomosis vasculares = Idénticos
Estudio microscópico de membranas placentarias
Estudio microscópico de membranas placentarias
BI-CORIAL
MONO-CORIAL
BI-CORIAL
MONO-CORIAL
El exámen microscópico “of the inter-twin membrane after delivery is the gold standard for chorionicity diagnosis”
Diagnóstico corionicidadDiagnóstico corionicidad por examen de la placenta
MACROSCOPIA: 2 placentas Bi-corial
1 placenta – 1 bolsa Monocorial
1 Placenta con 2 bolsas Microscopía
MICROSCOPIA:
Diagnóstico de certeza Mono o Bicorial
“¿Son mellizos o gemelos?”
¿Cuál es el error más frecuente cometido por el obstetra en el
diagnóstico de zigocidad?
Error mas común:
Decir que no son idénticos porque tienen 2 placentas
separadas.
“Creíamos antes que era posible determinar si losgemelos eran idénticos o no con solo contar las capas amniótica y coriales del tabique.
Hoy sabemos que es preferible esperar algunos años y comparar los caracteres físicos de los gemelos, pues si la partición se efectuó en período morular, puede que haya una placenta con dos coriones o, incluso, dos placentas separadas.”
De Lee – Año: 1945
Los idénticos pueden tener 2 placentas:
One third of monozygotic twins have two placentas 42% of dizygotic twins have a single, fused
placenta.
Many obstetricians try to determine the zygosity based on how thick or thin the membrane between the two bags of water is, or by how easily it can be peeled apart.
This is only accurate if a microscopic examination is done after special processing of the tissues.
The number of placentas does not predict zygosity
“A los 7 meses supimos que eran idénticas por un test de ADN. Nos habían dicho que no eran idénticas porque nacieron con 2 placentas separadas.”
We were told that we were fraternal because we had 2 placentas
¿Porqué gemelos idénticos pueden tener 2 placentas separadas?
Porque si el huevo se divide precozmente, antes del 4to día, en estado de mórula, cada mitad anida independiente como si fueran dos fraternos.
Diagnóstico de corionicidad
o placentación X ecografía
“Chorionicity diagnosis”
PLACENTACION FRATERNOS IDENTICOS
2 PLACENTAS
SEPARADAS
2 PLACENTAS
FUSIONADAS
2 PLACENTAS
SEPARADAS
1 PLACENTA
2 BOLSAS
1 PLACENTA
1 BOLSA
. A- Bicorial-Biamniótica. B- Monocorial-Biamniótica. C- Monocorial-Monoamniótica. El número de sacos vitelinos es predictor del número de cavidades amnióticas. A: Cavidad amniótica. EEC: Espacio extracelómico.
Esquema de la placentación en embarazo gemelar de 1er trimestre
A- gestación bicorial-biamniótica con placentas separadas. B- gestación bicorial-biamniótica con placentas fusionadas. C- gestación monocorial-biamniótica con placentas compartidas D- gestación monocorial-monoamniótica.
Los embarazos representados en C y D son siempre monocigóticos. Los embarazos representados en A y B pueden ser tanto bicigóticos como monocigóticos.
Representación esquemática de la placentación en embarazo doble
Placentas separadas Placentas fusionadas
Placentas compartidas
CORIONICIDAD - DIAGNÓSTICO ECOGRAFICO
BI-CORIAL
DOS PLACENTAS SIGNO LAMBDA POSITIVO
SIGNO LAMBDA POSITIVO
BI-CORIAL
MEMBRANA GRUESA CON TRES CAPAS
Tetracorial penta-amniótico
Embarazo mono-corialMuestra 2 sacos vitelinos, sugerentes de gestación
monocorial-biamniótica.
Diagnóstico prenatal de corionicidadDiagnóstico prenatal de corionicidad
Es ecográfico y en base a:
• Número de masas coriónicas o placentarias.
• Características de membranas corioamnióticas.
• Determinación del sexo fetal.
Diagnóstico prenatal de corionicidadDiagnóstico prenatal de corionicidad
LO IDEAL ES EL DIAGNÓSTICO EN EL PRIMER TRIMESTRE.
A medida que avanza la edad gestacional la capacidad diagnóstica de corionicidad va disminuyendo.
Diagnóstico prenatal de corionicidadDiagnóstico prenatal de corionicidad
Ante dos placentas: diagnóstico inequívoco de embarazo Bi-Corial.
Una sola placenta puede ser: Mono-Corial Bi-Corial (placentas fusionadas)
Diagnóstico prenatal de corionicidadDiagnóstico prenatal de corionicidad
En caso de una sola placenta buscar zona de inserción placentaria de membranas que separan los dos sacos:
Bi-corionicidad = Signo lambda o “del pico”.
Mono-corionicidad = Inserción en “T”.
También ver grosor y n° de capas de la membrana (Poco confiable)
Lo mejor para diagnosticar Corionicidad por Eco es una ecografía entre 6 a 9 semanas. (Nicolaides)
Eco entre 11 – 14 semanas
Di-Coriónico Mono-Coriónico
Eco entre 11 – 14 semanas
Di-Coriónicos
Eco entre 11 – 14 semanas
Di-Coriónicos
Eco entre 11 – 14 semanas
Eco entre 11 – 14 semanas
Diagnóstico de corionicidad por espesor y Nro. de capas de la membrana
Dichorionica-Diamniotica: Membranas con 4 capas (amnion-chorion-chorion-amnion).
Membrane gruesa y opaca. Se sugiere que > 2 mm indica di-corionicidad
“Hard to see”: Membrana monocoriónica fina, < 2 mm. A veces visibles sus únicas dos capas
Diagnóstico de corionicidadDiagnóstico de corionicidad por Ecografía en 2do trimestre
Signo Lambda Bi-Coriónico
Ausencia de Lambda ????????
¿Por qué es esencial determinar ¿Por qué es esencial determinar corionicidad en el seguimiento de un corionicidad en el seguimiento de un
embarazo gemelar?embarazo gemelar?
En los embarazos bicoriales la circulación de los fetos es
independiente aunque se observe una sola placenta o masa
coriónica.
Poder de la eco para diagnosticar corionicidad
Dos placentas separadas o “Lambda sign”
predice “dichorionicity” con sensibilidad de 97% y especificidad de 100%
“T sign” predice “monochorionicity” con sensibilidad de 100% y especificidad de 98%.
El exámen microscópico “of the intertwin membrane after delivery is the gold standard for chorionicity”
¿Por qué es esencial determinar ¿Por qué es esencial determinar corionicidad en el seguimiento de un corionicidad en el seguimiento de un
embarazo gemelar?embarazo gemelar?
En los embarazos monocoriales existen anastomosis vasculares
entre ambos fetos.
Ésta es la base fisiopatológica del exceso de la morbimortalidad de los
monocoriales.
¿Por qué es esencial determinar ¿Por qué es esencial determinar corionicidad en el seguimiento de un corionicidad en el seguimiento de un
embarazo gemelar?embarazo gemelar?
• Monocoriales: Complicaciones más frecuentes.
• Monocoriales: Complicaciones exclusivas.
Complicaciones de los embarazos Complicaciones de los embarazos monocorialesmonocoriales
Más frecuentes:
–Prematurez–Muerte fetal–RCIU–Malformaciones
Complicaciones de los embarazos Complicaciones de los embarazos monocorialesmonocoriales
Exclusivas:
–Síndrome de feto transfusor-transfundido.
–Feto acárdico acéfalo o “TRAP”.–Embarazo monoamniótico.–Siameses.
Complicaciones de los embarazos Complicaciones de los embarazos monocorialesmonocoriales
Complicaciones similares tienen interpretación, pronóstico y conducta diferentes de acuerdo a corionicidad.
Por ej, RCIU y muerte inminente de un feto sólo significa peligro de daño neurológico en
el sobreviviente en monocoriales.
RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
Para el ecografista: determinar corionicidad y eventual 2° opinión.
Para el obstetra: –“Exigir” diagnóstico de corionicidad.–Asesorar y planificar seguimiento de
acuerdo a corionicidad.
CONCLUSIÓNCONCLUSIÓN
En la práctica clínica no se debe hablar más de “embarazo gemelar”.
Se trata de: –Embarazo gemelar monocorial. –Embarazo gemelar bicorial.
Fin primera parte