Fisiopatología de la Fisiopatología de la DiDiDiarreaDiarrea

Dr. Rodrigo Castillo Peñaloza.

ContenidosContenidosContenidosContenidos

Conceptos generalesConceptos generales

Gap osmótico fecalGap osmótico fecalGap osmótico fecalGap osmótico fecal

Diarrea osmóticaDiarrea osmótica

Diarrea secretoraDiarrea secretora

Diarrea inflamatoriaDiarrea inflamatoriaDiarrea inflamatoriaDiarrea inflamatoria

Malabsorción Malabsorción

Balance gastrointestinalBalance gastrointestinal

Fisiopatología de la diarrea: p gfunciones gastrointestinales básicas

• Absorción

• Secreción

• Transporte• Transporte

Fisiopatología de la diarrea

• Definición:Definición:– Deposición > 200 gr /24 h (>10g/kg/24h)

D i i d i t i di i id– Deposiciones de consistencia disminuida

• Frecuencia– Normalidad: 3 /semana a 3 / día.

• Composición deposición:– Agua: 60 - 85 %Agua: 60 85 %– Fibra: 7 -20%

Masa bacteriana 7 20 %– Masa bacteriana: 7 - 20 %

Fisiopatología de la diarrea

• Movimiento de agua a través del epitelio es• Movimiento de agua a través del epitelio es secundario al movimiento de electrolitos (Na+)Na+ H2O

Na-KATPasa

• Mantiene el equilibrio electroquímico entre distintos compartimentos.

Fisiopatología de la diarrea : fisiologíaFisiopatología de la diarrea : fisiología

Segmento Agua Na+ K+ Cl-(ml/24h) (mmol/24h)(ml/24h) (mmol/24h)

Duodeno 8000-10000 800 100 700

Colon (ciego) 1500 200 10 100

Deposición 100 3 8 2

Fisiopatología de la diarrea : movimientos del H 0 en I delgadomovimientos del H20 en I. delgado

Comida hipertónica

NaCl

Cl-

NaCl

HCO3-

Fisiopatología de la diarrea : movimientos del H 0 en Colonmovimientos del H20 en Colon

NaCl

AGUAAGUA

OSMOLARIDAD

Gap osmótico fecalGap osmótico fecal

Definición: Diferencia de osmolalidad en la deposición entre el teórico (290) y el real p ( ) y

(medido en la deposición)

290 - 2 (Na+ + K+) fecal.

N l 100Normal < 100 (Usualmente es < 50)

Fisiopatología de la diarrea : colon (II)Fisiopatología de la diarrea : colon (II)

• Capacidad absortiva máxima del colon: 4-5 Lt.

• Osmolalidad deposiciones recto-anal = osmolalidad plasmática= 290osmolalidad plasmática= 290.

Fisiopatología de la diarrea : fisiologíaFisiopatología de la diarrea : fisiología

¿Qué necesitamos para que no tener diarrea ?

Absorción Adecuada

Secrección Adecuada

Motilidad Adecuada

I d id d d l MIndemnidad de la Mucosa

Fisiopatología de la diarrea: Clasificación

• Alteración de la absorción (↓)• Alteración de la absorción (↓)Osmótica

• Alteración de la secreción (↑)SecretoraSecretora

• Alteración de la motilidad (↑ o ↓ )

• Inflamación de la mucosa intestinal• Inflamación de la mucosa intestinalInflamatoria

Fisiopatología de la diarrea : Diarrea OsmóticaDiarrea Osmótica

Comida hipertónica

NaCl

Cl-

NaCl

HCO3-

Fisiopatología de la diarrea osmótica

• Presencia luminal de sustancias osmóticas (malabsortivas).

• Salida de agua hacia el lumen, desde intra y extracelular

• Disminuye la osmolaridad intraluminal.yDiluye los iones inorgánicos en el lumen (Na+ y K+).

GAP osmótico fecal : 290 - 2 (Na+ + K+) fecal

Aumentado > 100 (Na fecal < 60)

Fisiopatología de la diarrea osmóticaclasificación de solutos osmóticos

– No absorbido (metabolizable en el colon)• Disacáridos → ácidos grasos cadena corta• Retención de cationes → ↑ carga osmótica transitoria• Retención de cationes → ↑ carga osmótica transitoria• Absorción de ácidos grasos → ↓ carga osmótica• Absorción de fluidos.

– No absorbible (no metabolizable).

– Exógeno o endógeno.

– Ayuno : cede la diarrea

Fisiopatología de la diarrea osmótica: causascausas

• ExógenosExógenos– Laxantes (Mg+2, lactulosa, PEG)

A tiá id (M +2 )– Antiácidos (Mg+2 )– Alimentos (sorbitol, manitol, etc)– Medicamentos (colchicina, colestiramina,

neomicina))

Fisiopatología de la Diarrea: Diarrea Secretora I

NaCl Agonistas de la CL-

HCO -NaClsecreción

VellosidadHCO3

↑CL-

HCO3-

↑AMPc

CO3

CriptaENTEROCITO

VELLOSIDADESENTEROCITO

Fisiopatología de la diarrea secretora: Mecanismos de secreción I.

• Estímulo secretor al enterocito (secretagogo)– Luminal (enterotoxina)– Local – Sistémica

• ↑ AMPc intracelular del enterocito↑ AMPc intracelular del enterocito• Abertura de canales de cloro

S ió d H 0 h i l l• Secreción de H20 hacia el lumen• Inhibición de la absorción.

Fisiopatología de la diarrea secretora: Mecanismos de secreción IIMecanismos de secreción II.

• Estímulo a las celulas enterocromafines– Quimiosensibles– MecanosensiblesMecanosensibles

• Secreción de sustancias neuroendocrinas.

HormonasSecreción

Abertura de

Sistema

canales de Cl ↑ GMPc↑

EnterocitoCélulaEnterocromafin

Sistema Nervioso Entérico

↑ Ca+2

Enterocromafin

Fisiopatología de la diarrea secretora:Fisiopatología de la diarrea secretora:

• GAP osmótico fecal(Ausencia de sustancias osmóticas luminales)(Sin dilución de iones inorgánicos)(Sin dilución de iones inorgánicos)

290 2 (N + + K+) < 50 (N f l >90)290 - 2 (Na+ + K+) < 50 (Na fecal >90)

– Ayuno : No cede la diarrea *– Diarreas acuosasDiarreas acuosas

*: Excepción es que el secretagogo se esté ingiriendo

Fisiopatología de la diarrea: inflamatoria

• Daño del enterocito e inflamación asociada de grado variable.

• Infecciosa es un buen ejemploj p– Colonización y adherencia.

Invasión o entrega de citotoxinas– Invasión o entrega de citotoxinas.• Respuesta inflamatoria

– Célular– HumoralHumoral– Fagocítica

Fisiopatología de la diarrea inflamatoria

• ↑ secreción intestinal• ↑ motilidad.• Daño al epitelio (enterocitos)Daño al epitelio (enterocitos)

– Alteración de la permeabilidad.Daño grave → exudación desde vasos y capilares– Daño grave → exudación desde vasos y capilares.

• Intestino delgadoAt fi ll it i hi l i d l i t– Atrofia vellositaria e hiperplasia de las criptas

• Colon– Colonitos atenuados (inmaduros) – Criptas regenerativas irregulares e hiperplasticas

Fisiopatología de la diarrea inflamatoria:causascausas

I f i• Infecciosas– Invasoras (bacterias, virus, parasitos)– Producción de citotoxinas (bacterias)

• inflamatorias (autoinmunes)• inflamatorias (autoinmunes)• Tóxicas• Vasculares• Idiopáticas• Idiopáticas

Fisiopatología de la Diarrea:Trastorno de MotilidadTrastorno de Motilidad

• En toda diarrea por el ↑ H2O intraluminal hay ↑ motilidad.

• Evento único y primario es menos frecuente• Evento único y primario es menos frecuente.

• Aumento de la motilidad → tiempo insuficiente para absorción.

Fisiopatología de la diarrea por dismotilidadSustancias neuroendocrinas

Oral Caudal SerotoninaHi iHistaminaOpioidesC l i i iColecistoquininaMotilinaS i<> ∨ ∨

∧ ∧

Sustancia PA Colina

VIPNOPACAP

SomatostatinaVIPS i P

∧

∧

SerotoninaReceptor 5 HT4

Sustancia P

5-HT4

Fisiopatología de la diarrea por dismotilidadcausascausas

• Hipertiroidismo• Trastorno digestivo funcional (colon

irritable) tipo diarreicoirritable) tipo diarreico.• Diabetes mellitus

• Carcinoide?• Otras disautonomías?

Fisiopatología de la MalaabsorciónMalaabsorción

Malabsorción

• Definición– Alteración en la absorción de los nutrientes.

• Malabsorción

– Global o parcial (aislada o específica)– Congénita o adquirida

Malabsorción : etapas de la absorción

• Fase o procesamiento luminal pDigestión

• Absorción en la mucosa intestinal AbsorciónAbsorción

• Transporte hacia la circulaciónPostabsorciónPostabsorción

Malabsorción : digestión de nutrientes

• Macromoléculas Moléculas absorbiblesMacromoléculas Moléculas absorbibles

• Lípidos Acidos grasos y monoglLípidos Acidos grasos y monogl.

• Hidratos de carbono MonosacáridosHidratos de carbono Monosacáridos

• Proteínas AA y di o tripéptidosProteínas AA y di o tripéptidos

• Vitaminas conjugadas Vitamina libre• Vitaminas conjugadas Vitamina libre

Lipidos : Digestión (Solubilización)

Emulsión– Masticación y mezcla (agitación) gástrica.

Formación de Micelas– Fosfolípidos ingeridos.

f í– Fosfolípidos biliares.– Sales biliares ( anfipáticas )

Enzimas Pancreáticas

Lipidos : Postabsorción

T i li é idCitoplasma enterocito

Triglicéridos

Ésteres de colesterol

FosfolípidosQuilomicrón

Apoproteínas

CIRCULACIÓN LINFÁTICA

Absorción neta94%

Lipidos : Absorción

Absorción : 2/3 proximales yeyunoAbsorción : 2/3 proximales yeyuno.

Malabsorción de lípidos:Malabsorción de lípidos: Principales Mecanismos Fisiopatológicos.

• Alteración de los ácidos biliares

• Alteración de las enzimas pancreáticas

• Alteración de la superficie absortiva

• Alteraciones en el flujo linfático.

ESTEATORREA

Malaabsorción de Hidratos de carbono: digestión y absorción

Amilasa pancreática y salivalAlmidon Oligo o disacaridos

Amilasa pancreática y salival

Disacaridasas

Sacarosa Glucosa y fructosa

(ribete en cepillo) MonosacaridosSACARASA

Disacaridos

y

Lactosa Glucosa y galactosaLACTASA

MALTASAMaltosa Glucosa y glucosaMALTASA

– Absorción: activa acoplada a Na+ ( Proximal)– Postabsorción: circulación portalPostabsorción: circulación portal

M l b ió d hid t d bMalabsorción de hidratos de carbono principales mecanismos fisiopatológicos.

• Deficiencia de amilasa pancreática

• Alteración de disacaridasas en el intestino

LACTASA– LACTASA

• Alteración de la superficie intestinal absortiva

Malabsorción de hidratos de carbonoAlteración de disacaridasas en el intestino

D fi it d l t• Deficit de lactasa

Tipo Fisiopatologíap p gCongenito (1º) Congénito inicio tardío

Enzima ausente congénita Reducida actividad g

Adquirido (2º)

enzimática desde juventud Reducida actividad por daño difuso intestinaldifuso intestinal Giardiasis o rotavirus E. Celiaca Sobrecrecimiento bacteriano

c.

Malabsorción de Proteínas : digestiónMalabsorción de Proteínas : digestiónPh ácido

Pepsinógeno gástrico Pepsina (activa)Ph ácido

Aminoácidos en el duodeno ↑ l i t i iAminoácidos en el duodeno ↑ colecistoquinina

Secreción de enzimas pancreáticas

(tripsinogeno)(tripsinogeno)

Sales biliares ↑ Enteroquinasa

Tripsina (activa)Activa el resto de enzimas

pancreáticas

Malabsorción de proteínasMalabsorción de proteínas principales mecanismos fisiopatológicos.

• Alteración de secreción de proteasasAlteración de secreción de proteasas

pancreática pa c eát ca

• Alteración de activación de proteasaAlteración de activación de proteasa

• Alteración de la superficie absortivaAlteración de la superficie absortiva

Malabsorción de minerales: HierroMalabsorción de minerales: Hierro

• Intestino delgado proximal• Intestino delgado proximal– Transporte activo

ó f á ( ) á• Absorción fierro orgánico (Hem) > Fe inorgánicoAcidez gástrica: ↑ quelación y absorción Fe in

• ↓ absorción– Alteraciones de la mucosa intestinalAlteraciones de la mucosa intestinal – Ingestión de grandes cantidades de Fe– Fosfatos carbonatos y fitatosFosfatos, carbonatos y fitatos

• Transporte hacia la circulación (regulado)

Fisiopatología de la Enfermedad CeliacaCeliaca

• Reacción inflamatoria-inmune contra el glutenReacción inflamatoria inmune contra el gluten(α-gliadina).

P di i ió ti (HLADQ2 HLADQ8)• Predisposición genetica (HLADQ2-HLADQ8)• Inmunidad alterada

– celular: infiltrado linfocitos en la mucosa (lamina propria y epitelio)

– humoral: Anticuerpos circulantes (antiendomisio y antitransglutaminasa)

• Atrofia vellositaria• Sd. Mala Absorción – Manifestaciones Atípicasp

Enfermedad Celíaca

Enfermedades AsociadasHLA DR3-DQw2

Diabetes Tipo IEIIEII

Enfermedades TiroídeasArtritis Reumatoídea

Fases

Enfermedad CelíacaPatogenia

ENFERMEDAD ASOCIADA A CEREALES

CEBADA TRIGO CENTENO(secalina) (gliadina) (hordeina)( ) (g ) ( )

¿ Avena ?No asociada a Arroz o Maiz

Enfermedad CelíacaClínica (C Q i t )Clínica (C. Quintana)

diarrea (94%)

baja de peso (94%)

dolor abdominal (78%)

astenia (74%)

esteatorrea (47%)esteatorrea (47%)

anorexia (45%)

sínt. mentales (29%)

calambres (25%)alt. endocrinas (20%)

Enfermedad Celíaca

Fisiopatología de la Diarrea

< Absorción de H20 y sales (duodeno, yeyuno)

S ió t d H20 lSecreción neta de H20 y sales (en yeyuno, alt. permeabilidad de la mucosa)mucosa)

Secreción neta de H20 y salesSecreción neta de H20 y sales(en colon, ácidos grasos no absorvidos)

Enfermedad CelíacaClínicaClínica

(Mala Absorción Intestinal)

Sistema Hematopoyético

Anemia: Ac. Fólico, Fe, B12Anemia: Ac. Fólico, Fe, B12TrombocitosisDéficit Vit K1Déficit Vit K1

Enfermedad Celíaca

Tratamiento

Dieta sin gluten estricta para el resto de la vida

(Fácil de indicar, difícil de cumplir)( , p )

Enfermedad CelíacaClí iClínica

(Mala Absorción Intestinal)

Enfermedad Osea OsteopénicaHipocalcemia: < absorción Calcio

< absorción Vit DCa+Mg

Hipocalcemia Ag: parestesia, tetaniap g p ,Hipocalcemia Cr : Hiperparatiroidismo

: Osteoporosisp: Fracturas

Enfermedad CelíacaClínica

(Mala Absorción Intestinal)( )

Sistema NerviosoSistema Nervioso

Neuropatía miopatíaNeuropatía, miopatíaDepresiónAtrofia Cerebral y demenciaAtrofia Cerebral y demencia

Enfermedad Celíaca

Clínica(M l Ab ió I t ti l)(Mala Absorción Intestinal)

MujerAnemia en embarazoInfertilidadAborto espontáneoBajo peso de nacimientoDisminución de la lactancia

Enfermedad CelíacaLaboratorio

< Hemoglobina, < plaquetas, hipoalbuminemia,hipocolesterolemia, poa bu e a, poco este o e a,

hipocalcemia, hipokalemia, hipomagnesemiaFe bajo, Ac Fólico bajo, < Vit B12Fe bajo, Ac Fólico bajo, Vit B12

< caroteno, test de D-XilosaSudán + en deposicionesSudán + en deposiciones

Enfermedad Celíaca

Histología

Biopsia de duodeno o yeyuno

Acortamiento o ausencia de vellosidadesElongación de las criptas

Infiltración inflamatoria de lámina propia

Biopsia

Enfermedad Celíaca

A ti A ti d i i (EMA) I AAnticuerpos Antiendomisio (EMA) IgA(inmunofluorescencia indirecta)

Sensibilidad: 80-100%Especificidad: 99-100%Antígeno: tTG (transglutaminasa tisular)

Radiología