Enfermedad Cardio-pulmonar

Enfermedad Neurológica

Enfermedad Renal

Y el modelo de calidad de vida

GENERALIDADES DE

CUIDADOS PALIATIVOS

ENFERMEDAD CARDIO-PULMONAR

Enfermedad Cardio-pulmonar

Insuficiencia cardiaca

Es síndrome geriátrico: >95% mujeres y >92% hombres

ingresados por IC tienen edad > 65 años.

• Se considera paciente terminal no oncológico cuando…

Refractario a diuréticos y

vasodilatadores

Progresión de la

enfermedad

Fracción de eyección

<20%

Gran demanda de

control

Dependencia para las

actividades cotidianas

Deterioro del eto.

nutricional.

• National Hospices Organization apoya el cuidado del

paciente con IC de clase IV de la clasificación de NYHA.

“Paciente con enfermedad cardiaca que le provoca incapacidad para

desarrollar cualquier actividad física sin que aparezca malestar. Las

manifestaciones de IC o síndrome anginoso se presentan, incluso, en

reposo. Si se realiza cualquier actividad física la sensación de malestar se

incrementa”.

También se ha propuesto como criterios de ingreso al programa de cuidados paliativos una situación clínica

de …Bajo gasto

cardiaco

Na <134mm

lo/l

Creatinina

>2mg/dl

Las decisiones terapéuticas para prevenir la muerte súbita se basan en

Riesgo de la

intervención

Comorbilidad

Expectativa de vida

Ensayos clínicos

Preferencias del

paciente

Alternativas para prevenir muerte súbita:

Fármacos antiarrítmico

s (amiodarona

)

Ablación

Desfibriladores

automáticos implantados

Órdenes de no reanimación

Esta decisión se debe tomar tras una valoración exhaustiva de los índices pronósticos y calidad de

vida.

2/3 de los casos la decisión se toma sin tener en cuenta los deseos del

paciente ni de su familia.

11% de los ancianos no querían y 37% de los que la deseaban

no la recibieron

<5% en los pacientes ingresados por IC

Edad avanzada & 22% de éxito

También se puede abordar la decisión de desactivar el DAI ya

implantado

La calidad de vida de los pacientes con IC severa suele ser mala.

• El tx consiste en hacer un dx de la causa o las causas de cada síntoma

Disnea

Vasodilatador y diurético

Si persiste opioides (sulfato o clorhidrato de morfina: V.O. 5-15mg/4h o SC mitad dosis)

Se pueden asociar fenotiazinas clorpromazina 25mg

Benzodiacepinas diazepam 2-10mg/d

Oxigenoterapia: aire fresco dirigido a la cara

Dolor

3 días antes del fallecimiento en 41% de los casos

Analgésicos del primer escalón: AINES

Segundo escalón: codeína o dihidrocodeína combinados con el primer escalón.

Si persiste morfina combinado con primer escalón

Depresión

Síntomas somáticos: anorexia, insomio, anhedonia o astenia

Inh de la recaptación de serotonina

Antidepresivos tricíclicos: hipotensión y arritmias

Soporte social y espiritual

EPOC

Los pacientes serán considerados en eto terminal si reúnen

lo siguientes criterios:

Enf. Pulmonar crónica servera

Hipoxemia en reposo:

IC derecha o Cor pulmonar ( no

secundaria a falla cardiaca izq o valvulopatía)

Progresiva pérdida de peso de >10% del peso corporal en los

últimos 6meses

Taquicardia de reposo >100 lpm

Disnea de reposo incapacitante con deterioro en la capacidad funcional

FEC1 <30% del valor predictivo tras

broncodilatadores

Hipoxemia en reposo acompañándose de Cor pulmonale:

PO2 <55 mmHgSaturación de O2 <88%

PCO2 >50 mmHg

Progresión & gran

demanda en el

control

Caída de FEV1 >40ml/año

En el tratamiento médico anciano con cardiopatía

terminal la evaluación geriátrica integral del

paciente (conocer con precisión la situación

funcional, mental y social) es el mejor instrumento

para la correcta toma de decisiones.

ENFERMEDAD NEUROLÓGICA

ENFERMEDAD RENAL

Enfermedad renal

Evitar muerte prematura

Equipo multiprofesio

nal

Calidad, no prolongar

Enfermedad renal crónica

Bioética: base fundamental para el tratamiento renal sustitutivo

Retirar diálisis

No iniciar diálisis

“No todo lo técnicamente posible, es éticamente admisible”

Trayectorias y estadios de enfermedad

Muerte súbita

cualquier estadio sin diagnostico

previo

Después de diagnostico

De enfermedad terminal,

rápido descenso en etapas avanzadas

Recurrencia de episodios agudos

Sin recuperació

n del estado

funcional

Disminución gradual de la

función previa a la muerte

(edad avanzada)

Cuidados paliativos ASPECTOS GENERALESImpacto para el paciente del estadio final, expectativa de vida, supervivencia, mortalidad y con morbilidad

Enfoque en hemodiálisis

Voluntades anticipadas y RCP

Habilidades de comunicación

Manejo del dolor

Control de síntomas

Derivación a unidades especialidades y soporte de duelo

Aspectos clínicos, éticos y legales de inicio y retirada de diálisis

DolorDolor

severoOpioides- toxicidad

Inadecuada tratamiento

Valoración de dolor con escalas

EVA (Escala visual analógica)

Dolor intradiálisis

por isquemia

Extradiálisis por dolor crónico

musculo esquelético

Tipo de dolor: neuropático,

incidental, emocional, cognitivo y adicción.

Posoperatorio miedo de

acumulación de metabolitos

Opioides en enfermedad renal crónicaHidromorfina, seguro en pacientes con hemodiálisis

Seguro perfil farmacocinética en paciente con fallo renal (hidromorfina, metadona y fentanilo)

Ajustarse dosis en FG<10 ml/min

Aumento de intervalo de administración en IR y diálisis

No morfina ni codeína por EA

Control de síntomas

86% refería astenia severa

84% prurito82% somnolencia

80% disnea

76% dificultad para concentrarse

73% dolor71% disminución del apetito71% presentaban edemas de brazos o piernas69% boca seca 65% estreñimiento 59% náuseas

Aspectos psicológicos

Depresión

Infra diagnosticada

Ansiedad

Estresores

Perdida en la calidad de

vida

Counselling- relación de

ayuda

Cuidados paliativos en nefrología

U

s

o

d

e

f

á

r

m

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tr

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n

t

o

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a

s

Medidas para aliviar el dolor y sufrimiento

Habilidades de comunicación que reconforten al paciente y familia

Compromiso de diversas disciplinas

Modelo de Calidad de Vida

CUIDADOS PALIATIVOS

Definición • Cuidados Paliativos: El paciente se encuentra en una situación de enfermedad avanzada, incurable, polisintomática y con múltiples causas de sufrimiento en la esfera psicosocial. Es la situación de “dolor total” como lo define la OMS, situación que vive el enfermo y su familia como una verdadera catástrofe: todas las certezas y seguridades de ayer, hoy han desaparecido.

¿Cuál es entonces la propuesta de los cuidados paliativos?

• Promover el reajuste del paciente y su familia a una nueva realidad para lograr el mejor afrontamiento posible a la situación de enfermedad terminal.

Pasos a

seguir:

Buen control del

dolor y otros

síntomas

Buena comunicaci

ón

Apoyo psicosocial

Trabajo en equipo

Control de Síntomas

Paciente asintomático

Saber qué hacer y qué no hacer en cada momento

No sobre/sub-tratar al paciente.

Tener un equilibrio.

Indicar un tratamiento rápido y eficaz de todos aquellos síntomas reversibles y que apunte a mejorar la calidad de vida del enfermo. Sin prolongar su agonía ni acelerar su muerte.

Paciente

Familia

Unión

Equipo de

Salud

Comunicación

Deben

conocer el Dx

y Pronóstico

Decir la verdad

La mejor manera de ajustarse a una nueva realidad es empezar por conocerla

DOLOR TOTAL???

Comunicación

sociales

religiososemocional

es

espiritual

económicos

Componente Físico

Cómo vamos a lograrlo? Comunicaci

ón franca y fluida. Vínculo

interpersonal con pac.

Lenguaje claro y comprensible

Apoyo Psicosocial

paciente

Promover al paciente que haga diferentes actividades = Promueve su AUTONOMIA

ESPERANZA Y CONFIANZA

Apoyo Psicosocial

familia

Cambios funcionami

ento familiar

Conocer a la familia

Agotamiento famliar = reconoc oportuno

-Sentimientos hacia el paciente.-Quiénes serán los cuidadores ppales-Nivel sociocultural-Economía

Programa de apoyo social, brindar info suficiente,

Trabajo en Equipo

Tx específicoConsideracio

nes psicosociales

, éticas, culturales, y espirituales

Paciente

Familia

Domicilio

Profesionales no

médicos

-Selección del Personal.-Reunión semanal-Diversidad puntos de vista.-Transformarse en un solo organismo capaz de responder a las necesidades del paciente.-Puede haber asistencia especializada (psicólogo)-Comunicación

Gracias por su atención!