Generalidades de la Nutrición del Recién NacidoDra. Vivian Cerén

El peso de un Recién nacido está determinado por:

1. Duración de la Gestación2. Peso de la madre antes del

embarazo3. Aumento de peso materno

durante la gestación

El nacimiento interrumpe el aporte continuo de nutrientes a través de la vena umbilical.

The Neonatal Gastrointestinal Trac: Developmental Anatomy, Physiology an Clinical Implications NeoReviews Vol 4 No.1 January 2003

Fisiología fetal y neonatal Desarrollo anatómico:

Intestino se alarga de la 5 a la 40 s. Vellosidades formados a las 16 s. Microvellosidades inician a cubrir el la

superficie del intestino. Inicia diferenciación celular y se

transforman en absortivas, células de Paneth, caliciformes y otras asociadas con el sistema neuroendócrino e inmune

El depósito de nutrientes en el feto se produce en las últimas semanas de gestación

Desarrollo Fisiológico: Deglución fetal: aprox. 450 ml/d en

último trimestre. Tono Esfíntes gastroesofágico: la

presión más baja es de 4 cm y 28 cm H2O en pretérminos y a término respectivamente

Motilidad Intestinal: Vaciamiento gástrico es más

lento en niños pretérmino Patrones de motilidad

intestinal poco desarrollados antes de la 28 s

Patrón más maduro con migración de los complejos mioeléctricos a las 33-34 s.

Receptor de motilina presente hasta las 32 s así como la liberación cíclica de motilina

Digestión de Proteínas: algunas de las enzimas involucradas en la digestión intraluminal de proteínas está limitada en pretérminos.

Pepsina: secreción completamente desarrollada de 3 a 8 m postnatal

Cascada Proteasa Enteroquinasa (25%) actividad

Tripsinógeno tripsina Proteasas

Digestión y absorción Lípidos: Requerimientos limitados a

AG esenciales (18-C); requieren ácidos biliares para solubilización, son convertidos a AG 20C

AG cadena media (MCT) pasan directamente al sistema venoso portal

Digestión de Carbohidratos: Lactasa, sucrasa, maltasa,

isomaltasa y glucoamilasa tienen niveles adecuados en RN a término, en pretérmino igual menos lactasa.

Amilasa pacreática baja en ambos

Reflejo succión-deglución-respiración a las 33-34 semanas

Función Metabólica hepática

Durante el tercer trimestre de gestación el crecimiento fetal normal es de 14 a 17 g/kg/día, lo que supone ingesta calórica de 100-120 Kcal/Kg/día

Agua corporal= LIC + LEC Comparativamente:

Adulto: 60% agua 20% LEC 40% LIC Rn a término: 75% agua 40% LEC

35% LIC Rn prematuro: 90% agua, 60% LEC

30% LIC Función renal:

Fase oligúrica:reducción del flujo renal y filtrado glomerular

Fase diurética contracción del espacio extracelular

Fase Postdiurética: diuresis varía según líquido que se aporta.

Evaluación nutricional del Recién Nacido• Clasificación según EG

• A término• Pretérmino• Postérmino

• Clasificación del RN según Peso• Macrosómicos: ≥ 4000 gramos• BPN: < 2500 g• MBPN: 1000-1500 g• EMBPN: < 1000 g

• Peso para la madurez estimada: • AEG • PEG• GEG

Indice Ponderal o de Roherer: Peso en gramos -3 * 100/m3: sirve para evaluar Estado nutricional y pronóstico• SIMÉTRICO: De 2.32 a 2.85

(normal)• La noxa actúa más

temprano y por largo tiempo• Poseen un Índice Ponderal

normal• Están comprometidos Peso,

Talla y Perímetro Cefálico• No hacen Catch up• A largo plazo el Peso, la Talla

y el Perímetro Cefálico no • alcanzan a controles

normales• Coeficiente Intelectual más

bajo que en los RCIUS

• ASIMÉTRICO: Menor o igual a 2.1

• La noxa actúa en las 8 a 10 últimas semanas y por corto tiempo

• Tienen un Índice Ponderal bajo• Está comprometido el peso y

poco o nada la talla• Perímetro Cefálico conservado• Hacen Catch-up• A largo plazo la talla y el PC

alcanzan a controles normales• Coeficiente Intelectual

intermedio entre controles sanos y RCIUA

Nutrición Rn a término

Lactogénesis: durante embarazo inicio de la secreción láctea, inhibido por estrógenos y progesterona de la placenta

Galactopoyesis: Mantenimiento de la producción. Oxitocina y prolactina

Niños sanos, LM primera hora de vida.

Un ayuno no debe prolongarse por mas de 6 a 8 horas, si es así se debe iniciar aporte de solución glucosada.

Lactancia Materna Estimula lazos psicológicos y afectivos Proporciona:

Requerimientos nutritivos Aporta elementos inmunoprotectores Disminuye el riesgo de infección y de alergia Estimula la maduración del intestino.

Contraindicaciones: Galactosemia, la intolerancia congénita a la lactosa en el RN,

infección materna por virus de inmunodeficiencia adquirida y virus linfotrópico de células T

Suspensión: TBC activa, Virus ébola, varicela, herpes simple en la mama,

mononucleosis infecciosa. Drogas:

Litio, Metrotexato, Isotopos radioactivos, Ciclosporina, Ergotamina, Ciclofosfamida, Adriamicina, Ipofosfamida. Abuso de anfetaminas, cocaína, marihuana y heroína.

Lactancia Materna: 4 tipos•Primeros 3 a 4 días después del parto.

•Volumen 2-20 ml por toma.

• Tiene más proteínas, vitaminas liposolubles, caroteno, sodio y zinc, rico en componentes de la membrana celular, tales como fosfolípidos y colesterol, importantes en esta etapa de vertiginoso crecimiento. LCPFAS.

•Menos lactosa, grasa y vitaminas hidrosolubles.

•58 Kcal/100 ml.•Contiene además IgA y la lactoferrina, linfocitos y macrófagos confieren protección contra los gérmenes del medio ambiente.

•Enzimas que favorecen la digestión.

Calostro

• Produce entre el 4 y 15 día posparto. Aumento del volumen progresivo de 600- 700 ml/día. 

• Contiene más grasa, vitaminas hidrosolubles, lactosa y calorías que el calostro.

Leche de Transición

•Continuación de la leche de transición.

•Se secreta en promedio de 700-900 ml/día durante los 6 meses posteriores al parto para luego descender a 500 ml/día durante los 6 meses siguientes. 

•Los principales componentes de la leche materna son: proteínas, agua, lactosa, grasa, minerales y vitaminas. Su pH es de 7 (neutro) y su aporte energético está entre 70 a 76 Kcal./dl(100ml o 3.5 onzas).

Leche Madura

•Contiene mayor cantidad de proteína y menor cantidad de lactosa

•La lactoferrina y la IgA también son más abundantes en ella.

•En RN (MBPN), menos de 1.500 g, la leche de pretérmino no alcanza a cubrir los requerimientos de calcio y fósforo y ocasionalmente de proteínas, por lo que debe ser suplementada con estos elementos.

Leche de Pretérmino

Comparación LM vrs Leche de vaca

68 kcal/dL

Proteínas 0.9 g/100 gCaseína 20-28Proteina Serica 50-60

α lactoalbúmina 2 mg/mLβ lactoalbúmina - mg/mLLactoferrina 1.7 mg/mL

Grasa 3.8 g/100 gAlto en AG poliinsaturados de cadena larga

Lactosa 7 g/100 g

Leche Materna 68

kcal/dLProteínas 3.4 g/100 gCaseína 75-80Proteína Sérica 15-20α lactoalbúmina 0.9 mg/mLβ lactoalbúmina 3 mg/mLLactoferrina 0.012 mg/mL

Grasa 3.7 g/100gBajo en AG poliinsaturados de cadena larga

Lactosa 4.8 g/100g

Leche de Vaca

Nutrición Artificial PrematuroConjunto de medidas destinadas a suministrar al organismo energía y nutrientes de forma alternativa o como complemento a la alimentación oral ordinaria con el objetivo principal de recuperar y/o mantener el estado nutritivo del paciente.Los objetivos principales de la nutrición artificial del RNP son: a. Mantener el crecimiento extrauterino lo más parecido al

crecimiento intraútero; b. Aportar todos los nutrientes y la energía necesarios para el

mantenimiento de las funciones vitales y asegurar la supervivencia

c. Evitar la morbilidad precoz y a largo plazo debida a la prematuridad y/o a la propia nutrición (sobrecarga metabólica, daño tisular, programación metabólica, etc.)

Grupos de RnPT, requieren diferentes manejos nutricionales Rn Peso < 1000 gramos (24-28 s): Inicio soporte

parenteral y posteriormente según evolución iniciar enteral progresivamente

Rn Peso 1000-1500 g (28-32 s): Frecuentemente requieren nutrición parenteral pero rápidamente permiten una transición a nutrición enteral.

Rn Peso 1500-2000 g (> 32 s): se puede iniciar directamente con nutrición enteral si no presentan complicaciones clínicas.

RnPT: Etapas nutricionales según los períodos de crecimiento Transición: nacimiento hasta los 7 días de vida.

Objetivo principal prevenir la aparición de deficiencias nutricionales y el catabolismo de sustratos

Crecimiento estable: de los 7-|0 días al alta. El crecimiento y la retención de nutrientes es semejante a los que se alcanzan in útero (~15g/kg/d)

Postalta: aporte adecuado para conseguir el crecimiento recuperacional, es decir el mismo crecimiento que un niño a término.

Nutrición Enteral

Técnica de alimentación que consiste en administrar una fórmula alimentaria directamente al tracto gastrointestinal mediante una sonda.

Nutrición óptima: la que da lugar a un normal crecimiento y desarrollo sin exceder las capacidades metabólicas y excretoras del Rn.

Alimentación Enteral en RNPT Mínimas reservas de energía Gasto metabólico alto Recambio de proteínas alto Necesidades altas de

glucosa Necesidades altas de lípidos Pérdidas hídricas Inmadurez Gastro Intestinal

y renal Situaciones de estrés Drogas con efectos

metabólico (adrenalina, fentanil, corticoides)

Coordinación succión–deglución (34 sem)

Presión Esfínter Esofágico Inferior (28 sem)

Peristaltismo (3° trimestre)

Vaciamiento gástrico lento Estomago pequeño Hipoclorhidria Actividad enterokinasa

(10%) ( Disminuida actividad de proteasas pancreáticas)

Actividad de lactasa (30%) Absorción de grasas (10 –

30%) Ácidos biliares escasos Lipasa pancreática escasa

Alimentación trófica o Enteral mínima o nutrición no nutritiva Es la provisión de cantidades insignificantes no nutritivas

, usualmente de 12-24 ml/kg al día, para nutrir y estimular el desarrollo gastrointestinal y para prevenir la atrofia intestinal.

Inicio: Ideal LACTANCIA MATERNA (calostro, similar al líquido

amniótico) A más tardar el 4 to día de vida Vigilar presencia de ruidos gastrointestinales, patrón de gas

en Rx de abdomen, ausencia de anomalías intestinales 10 a 15ml/Kg/día o 1/3 de la capacidad gástrica

Peso (gramos) -3

100Scientifically Based Estrategies for Enteral Feeding in Premature Infants NeoReviews Vol.14 No.7 July 2013

Scientifically Based Strategies for Enteral Feedin in Premature Infants. NeoReviews Vol. 14 No. 7. July 2013

Alimentación enteral Beneficios: Disminuye el riesgo de Nec, de infecciones

intrahospitalarias y mejora el desarrollo intelectual. Además disminuye el uso de NP, incrementa ganancia de peso y se logra más tempranamente una alimentación completa.

Asociación Americana de Nutrición Parenteral y Enteral recomienda el inicio en los primeros 2 días en niños con peso >1000g, por diversas razones estas recomendaciones se usan de manera inconstante

Luego de la alimentación trófica alimentación avanza gradualmente hasta que una alimentación completa se haya alcanzado y la NP discontinuada.

Objetivos: Ganancia de peso similar a la que hubiese tenido in útero = 15 g/kg/día.

Alimentación Enteral En RN con RCIU, asfixia, poliglobulia, con alto riesgo de

NEC precoz, se difiere la alimentación enteral por lo menos 48 horas, ya que el flujo mesentérico está alterado.

Contraindicada en Obstrucción intestinal

Aumentos de volumen:

Gradual, 10 -25ml/Kg/día; 30 ml/kg/d alcanzan alimentación completa más rápido, requieren menos días NP, tienen menos estancia hospitalaria y recuperan el peso de nacimiento más rápido sin incrementar el riesgo de NEC o intolerancia.

Observar tolerancia alimentaria: distensión abdominal, residuo gástrico, vómitos, alteración de las deposiciones.

Alimentación Enteral Vías de administración:

Oral: prematuros sanos con 32-34 semanas que coordinan succión-deglución-respiración

Continua: sólo cuando no toleran bolus, con reflujo significativo por mayor riesgo de contaminación, las grasas se pueden adherir a la superficie de la sonda y disminuir la densidad energética

Bolus intermitentes: El crecimiento y la tolerancia es mejor. Administrar cada 2 o 3 horas , el aporte debe durar de 20 a 25 minutos.

Estimular succión no nutritiva: verifica coordinación, monitorear FR, FC y saturación de O2

Gastrostomía: estómago e intestino funcional con dificultades para tragar u obstrucción esofágica.

Complicaciones

Mecánicas Infecciosas: Contaminación de la fórmula o del equipo.

Las fórmulas no deben permanecer más de 6 a 8 horas, sistema debe cambiarse cada 24 horas.

Metabólicas: sobrehidratación, frecuente en la transición. Deshidratación.

Gastrointestinales:retención gástrica, reglujo, estreñimiento o diarrea.

Nutrición Parenteral

Administración de nutrientes por vía intravenosa para cubrir los requerimientos metabólicos y de crecimiento.

Objetivos

Proporcionar calorías adecuadas que impidan el catabolismo cuando una alimentación enteral no es posible

Conseguir un balance nitrogenado positivo

Conseguir en el prematuro un crecimiento y desarrollo postnatal similar al que tendría un feto de la misma edad postconcepcional en el útero de la madre

Indicaciones:

Neonatos de de término incapaces de cubrir sus requerimientos por vía oral-enteral dentro de las primeras 24 horas de nacido.

Prematuridad: <30 s y/o 1000 g > 30 s que no vayan a tolerar alimentación enteral

completa en el plazo de 5 días RCIU NEC Anomalías quirúrgicas del tracto gastrointestinal o

cardiovascular Insuficiencia respiratoria

Tipos:Según aporte de requerimientos

Nutrición Parenteral Total (NPT): aporta todas las necesidades nutricionales diarias

Nutrición Parenteral Parcial (NPP): aporta parte de las necesidades como complemento a la ingestión oral o enteral.

Según acceso venoso

Periférica: Vías venosas periféricas (angiocath) < 5-7 días de duración Concentración glucosa < 12.5% Osmolaridad < 900 mOsml/L

Central: Catéter venoso central (subclavio, umbilical, PIC) > 7 días duración Concentración 12.5 -25% > 900 mOsml/L

Monitoreo

Clínico

Peso Talla Circunferencia cefálica Evalución

Metabólico Glicemia vigilar 150-200

mg/dL Triglicéridos 150-200

mg/dL Pruebas hepáticas Pruebas renales Proteínas séricas Hematología Orina Urea

Complicaciones

Mecánicas: en relación a inserción, rotura o desplazamiento accidental, oclusión, trombosis venosa.

Metabólicas: déficit o exceso de alguno de los componentes de la NP. Síndrome de realimentación (alteraciones metabólicas que ocurren durante la repleción nutricional, hipofosfatemia, alt fluidos y CHO, hipokalemia e hipomagnesemia), alteración hepática, hiperglicemia, hipertrigliceridemia.

Infecciosas: puertas de infección son el punto de inserción o en la punta del catéter.

Requerimientos NutricionalesEnteral (kg/día)

• Energía: 110-135 kcal• Líquidos: 150-180 ml• Proteínas: a término: 2-3 g y pretérmino

4-4.5 g• Carbohidratos: 12-14 g (lactosa y

polímeros de glucosa en Rnpt)• Lípidos: 40% del VET. 4.8-6 g. LCPUFA y

TCM. Linolénico 385-1400 mg precursor de EPA y DHA 12-30 mg. Linoleico >55 mg precursor de ARA 18-42 mg.

• Calcio: ingesta 120-140 mg, lleva a una retención 60-90 mg

• Fósforo: 60-90 mg, para mantener una relación 2:1 que favorece la retención de calcio.

• Vitamina D: 800-1000 UI/día, fórmula aprox 100-350 UI/100kcal.

• Hierro: 2-3 mg. Además profiláctico como suplemento en la fla o en lm fortificada.

Parenteral (kg/día)• Energía: 50-60 kcal/kg/d impide

catabolismo, 80 kcal/kg/d con aporte mínimo de proteínas > 2 Crecimiento mínimo, 100 kcal y 3-3.5 , crecimiento adecuado

• Líquidos: Inicio 70-80 ml/kg/d. Necesidades basales + pérdidas insensibles+ orina y heces.

• Proteínas: aporte inicial 1-1.5 g/kg/d interrumpe catabolismo, 2.5-3 se consigue retencfión nitrogenadaaumento progresivo hasta 3 a término y 3.5-4 prematuros. 11% VET

• Carbohidratos: Glucosa 50-60% VET. Inicio 5-6 mg/kg/min.

• Lípidos: Inicio 0.5-1 con aumentos progresivos hasta cifras máximas de 4g/kg/día. TCL:TCM. Con 0.5 g se previene déficit de AG.

• Electrolitos: hasta el tercer día (excepto el calcio), luego según valores séricos.

• MVI: <1kg: 1.5 cc/d, 1-3 kg: 3.25 cc/d y > 3 kg: 5 cc/día

• Elementos traza: <37 s:2cc/d y ≥37s: 2cc/d.

aa condicionalmente esesnciales cisteína, taurina, tirosina e histidina

Acidos grasos esenciales: linoleico y linolénico

Evaluar en Np

Relación calórico no protéica: Calorías carbohidratos + calorías lípidosg de nitrógeno (g proteína/6.25) aa: 1g nitrógeno

por 6.25 g de

proteína Osmolaridad:

mOsml/L= (g aminoácidos * 10) + (g de dextrosa * 5) Kilocalorías/kg= VET/kg a saber, 1 g aa= 4 calorías, 1 g

de glucosa anhidra = 3.4 kcal y lípidos 1 g= 9 calorías o lípidos al 20%= 2 cal/ ml.

Alimentación Transicional

Paso progresivo de la NP a la NE, hasta que se consigue con esta última cubrir los requerimientos nutricionales.

Debe hacerse cuando el aparato digestivo esté funcional

De manera gradual

Cuando el paciente tolera el 75% de sus requerimientos por vía enteral se puede retirar la NP.

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121, 2004

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