GENERALIDADES DE MICOLOGAIntroduccin.La Micologa es la rama de la Biologa que tiene por objetivo el estudio de los hongos. Con algunas excepciones, los integrantes del reino Fungi poseen las siguientes caractersticas: Son eucariontes, aerobios, macro o microscpicos, hetertrofos, la nutricin la efectan mediante la secrecin de enzimas (exoenzimas) que digieren la materia orgnica antes de ingerirla (absorcin) y es almacenada en forma de glucgeno, poseen crestas mitocondriales en placa, membrana celular constituda por ergosterol, quitina como principal componente de la pared celular, la sntesis de la lisina la efectan por el intermediario cido alfa-amino-adpico (AAA) y se reproducen por propgulos denominadosesporas.Todas esas caractersticas contribuyen a que los hongos se encuentren o invadan hbitats muy diversos (son organismos ubicuos) y cumplan una de las funciones ms importantes en el ecosistema que es la degradacin de material orgnico.Se han descrito alrededor de 70 000 especies de hongos, pero se considera que puede haber 1.5 billones de ellas (Hawksworth et al., 1995). De toda esta gran biodiversidad, aproximadamente el 10% constituye el grupo de hogos estudiados dentro de la Micologa Mdica.La taxonoma de los hongos que producen enfermedad en el humano ha cambiado, en gran medida debido al rpido desarrollo de tcnicas de secuenciacin de DNA. El nmero de especies de hongos potencialmente patgenos ha aumentado de manera importante. Muchas de estas especies forman parte de complejos, y muestran entre ellas diferencias en virulencia y respuesta al tratamiento, por lo que es necesaria la identificacin para el manejo adecuado de los pacientes. (Guarro. 2012).Clasificacin actual de los Hongos

Morfologa.Son unidades anatmicas y de crecimiento: lahifa, en hongos pluricelulares (Fig. 1), y lalevadura, en hongos unicelulares(Fig. 2).- Las hifas son estructuras cilndricas, cenocticas (aseptadas) o tabicadas (con septos), generalmente multinucleadas. Crecen por el pice (elongacin) y pueden hacerlo en cualquier direccin, incluso dentro del sustrato (Fig. 3). Un conjunto de hifas se denominamicelioy cuando alcanzan cierto tamao se dice que forma colonias (Fig. 4).- Las levaduras (Fig. 2) presentan formas diversas, esfrica, ovoide, elipsoidal y cilndrica; crecen de forma isodiamtrica (por todos lados) constituyendo la parte vegetativa y en poco tiempo se reproducen asexualmente por gemacin, fisin binaria o fragmentacin. Algunas levaduras forman cadenas, estructuras a las que se denominaseudohifas(por lo que la agregacin de varias de ellas se conoce comoseudomicelio). (Fig. 3). Las colonias generalmente son poco elevadas y de consistencia suave, cremosa, y su color oscila, en general, entre el blanco - amarillo, aunque algunas contienen pigmentos carotenoides(Fig. 4).En la Micologa Mdica se consideran loshongos dimrficos. Habitualmente, en estos casos, se identifica una forma infectante, y una forma parasitaria, la primera presente en la naturaleza, la segunda en el hospedero.Reproduccin.Los hongos, durante la fase vegetativa (de nutricin y crecimiento), son haploides (n) en la mayor parte de su ciclo de vida. El micelio vegetativo crece dentro o sobre el sustrato y absorbe los nutrientes; desarrolla hifas areas, las cuales generalmente constituyen la porcin ms visible de la colonia, y en las que se diferencian hifas frtiles, que son reproductivas y formadoras deesporas.Fig. 1.Estructura de hifa. va= vacuolas;pc= pared celular; re= retculo endoplsmico;s= septum;m= mitocondria;n= ncleo;vgs= Golgi;r= ribosoma;p= membrana plasmtica;v= vesculas.CDC

Fig. 2.Estructura de una levadura. Candidasp.TEM.CW= pared celular;N= ncleo;P= m. plasmtica;M= mitocondria;V= vacuola.Malassezia furfurSEM . Imgenes: CDC.

Fig. 3. Tipos de hifa. T. Uribarren B.

El ciclo de vida inicia con la germinacin de una de las esporas, prosigue con el crecimiento en un sustrato, aumenta la biomasa, y termina nuevamente con la esporulacin y la diseminacin de los propgulos.La reproduccin puede ser asexual (mitosis) o sexual (meiosis), y pueden presentarse simultneamente. La reproduccin sexual inicia con la plasmogamia (fusin de membranas) de dos gametos haploides; se acercan los ncleos y posteriormente ocurre la cariogamia, formando el cigoto diploide (2n) y finalmente ocurre la meiosis para reestablecer la condicin haploide; as que 2 ncleos haploides darn lugar a 4 nuevos ncleos recombinados haploides. Esta recombinacin gentica proporciona grandes ventajas para invadir o resistir en ambientes desfavorables. Algunas especies pueden retardar el proceso de meiosis y permanecer en una condicin dicaritica (n+n), una forma de resistir condiciones desfavorables.De forma esquemtica podramos escribir: Fase vegetativa haploide --- plasmogamia --- cariogamia --- meiosis --- esporas haploides --- fase vegetativa haploide. Dependiendo del phylum del hongo, las esporas sexuales son producidas en estructuras especializadas como ascas o basidios y son denominadas:Cigosporas, ascosporasobasidiosporas.

Por otra parte, la reproduccin asexual solamente incluye: fase vegetativa heteroploide (n, 2n, 4n) --- mitosisesporas heteroploides --- fase vegetativa heteroploide. La ventaja de este tipo de reproduccin es el gran nmero de esporas que se forman, as como la rapidez con que se lleva a cabo el proceso. Los hongos filamentosos pueden reproducirse por la simple fragmentacin de las hifas o mediante la formacin de estructuras especializadas (clulas conidigenasoesporangios), mientras que las levaduras se reproducen por gemacin, fisin binaria o fragmentacin. Las esporas de origen asexual se agrupan en:Conidiosyesporangiosporas.Fig. 4. Colonias filamentosas y levaduriformes. CDC/Dr.RJ Hay

Factores de virulencia de los hongos.El curso de las enfermedades micticas, lo determina la interaccin del agente con los diferentes mecanismos de defensa naturales y especficos del husped.Las esporas o fragmentos de micelio de un hongo patgeno, pueden permanecer latentes o germinar sobre la superficie del husped o si son inhaladas, en los alveolos de los pulmones, las hifas resultantes pueden penetrar los tejidos, colonizarlos, reproducirse y dispersarse, alterando la fisiologa del husped y causando enfermedad.En el humano, los sistemas de defensa generalmente son efectivos, ya que la mayora de los hongos que estn en el ambiente, no causan enfermedad. El sistema inmune de los mamferos involucra factores tanto innatos (complemento, fagocitosis, procesos inflamatorios, quimiotaxis) como adaptativos (clulas y anticuerpos especficos), cuya principal funcin es mantenernos limpios de agentes infecciosos; sin embargo, existen situaciones que debilitan esas defensas naturales o adquiridas, haciendo susceptible al husped.Los factores de virulencia sern aquellas propiedades, generalmente molculas, que permiten al hongo causar dao o enfermedad en quien lo hospeda.El desarrollo o expresin de tales factores, comienza por estmulos externos a la clula fngica. Esos estmulos activan cascadas de sealizacin que provocan compuestos protectores (p. ej: enzimas, determinantes antignicos, receptores), causantes a su vez del desarrollo de la patognesis. Existe una compleja red de interacciones que incluyen la participacin de muchas molculas, tanto por parte del husped como del hongo, que permiten la expresin de diversas vas; el resultado de esa interaccin, ser evaluado (enfermedad o no) segn el nivel de dao causado en el husped.

Algunos ejemplos de factores de virulencia estudiados en hongos, son enlistados en el siguiente cuadro:AgenteEnfermedadFactor de virulenciaEfecto

Aspergillussp.Aspergilosisrodlets (hidrofobinas)Inhibicin de la fagocitosis

Aspergillussp.Aspergilosis pulmonarGliotoxinaAlentan el movimiento ciliar y lesionan el epitelio de vas respiratorias altas.

DermatofitosTiasQueratinasasDestruccin del estrato crneo

DermatofitosIdesToxinasHipersensibilidad

CryptococcusCriptococosisCpsulaInhibicin de respuesta inmune (impide migracin de clulas de la inmunidad y propiedades antifagocticas)

CryptococcusCriptococosisProduccin de melaninaAnti-oxidante, resistencia a anfotericina B

Sporothrixspp.Esporotricosis linfangticaProduccin de melaninaInhibe la fagocitosis por macrfagos.

MucoralesMucormicosisCeto-reductasaDegradan los cuerpos cetnicos presentes en sangre, favoreciendo el crecimiento y diseminacin del hongo.

Malasseziaspp.Pitiriasis versicolor hipocrmicacidos dicarboxlicosInhibicin de la tirosinasa y de la produccin de melanina conllevando una menor proteccin contra los rayos UV y el establecimiento de agentes microbianos dainos.

Malasseziaspp.Dermatitis seborricaFosfolipasasDestruccin de los cidos grasos esenciales en la piel causando sequedad

Coccidioidesspp.CoccidioidiomicosisElastasasDestruyen las fibras elsticas de los tejidos.

LO BUENO Y LO MALOLos hongos producen metabolitos secundarios y el hombre los procesa para diferentes industrias como: panadera, cervecera, quesera, en la produccin de antibiticos (penicilinas, cefalosporinas), inmunodepresores (ciclosporina), hormonas y esteroides, cidos orgnicos (cido lctico y el cido ctrico empleado en la elaboracin de un refresco de gran consumo), enzimas (celulasa, catalasa, amilasa, renina).Saccharomyces cerevisiaees una levadura valiosa no nicamente por su valor comercial sino como sistema modelo en estudios de gentica eucariota.Los hongos simbiontes tienen relaciones beneficiosas con otros organismos. Ejemplos de sto son los lquenes, asociaciones de hongos con algas o cianobacterias cuya relacin ntima les permite colonizar diferentes sustratos, incluso rocas, que de manera independiente son incapaces de degradar y las micorrizas, asociaciones de hongos y races de plantas cuya interaccin favore el crecimiento de la planta y la obtencin de nutrientes por parte del hongo en suelos que les son desfavorables. Tambin presentan relaciones simbiticas con insectos, como las hormigas y termitas.

Los hongos tienen un papel esencial en la descomposicin de la celulosa, con la produccin de bixido de carbono y agua; por otra parte, representan prdidas econmicas al degradar papel, telas, cuero, hidrocarburos y otros productos; el aspecto til es su responsabilidad en el reciclaje de la madera en los bosques y su empleo para la bioremediacin de suelos contaminados por materiales txicos. Degradan casi todo, con excepcin de algunos plsticos y pesticidas.

Por otra parte, son causa de prdidas econmicas en la produccin agrcola y ganadera debido a las enfermedades que causan a animales y plantas.IMPORTANCIA EN LA MEDICINALos hongos pueden causar en el humano: Hipersensibilidad (alergias), infecciones (micosis) e intoxicaciones (micotoxicosisymicetismos).Lasalergiaspor hongos son padecimientos causados por una reaccin de hipersensiblidad del humano hacia esporas o fragmentos de hifas (alrgenos fngicos). Los cuadros clnicos presentados son cutneos o gstricos, pero los ms comunes son de origen respiratorio.En general, lasmicotoxicosisse adquieren por consumir alimentos de origen vegetal (especialmente semillas y granos de leguminosas y oleaginosas), sobre los cuales hongos filamentosos crecieron, contaminando al vegetal con metabolitos txicos o micotoxinas (producto del crecimiento natural sobre el sustrato). La identificacin de micotoxinas en granos almacenados para consumo humano o para animales implica su desecho.Los micetismos o ingestin de ciertos macromicetos por recreacin, equivocacin o con objeto de tener una "experiencia mstica" es origen de severas intoxicaciones (micetismo).Lasinfeccionesde origen fngico se denominan micosis (superficiales, cutneas, subcutneas, sistmicas, oportunistas).La adquisicin de una micosis, depende a menudo de factores predisponentes, tales como edad, ocupacin, embarazo, quemaduras, inmunodepresin, quimioterapia, radiacin, uso de catteres, procesos malignos o enfermedades metablicas en las personas. Las formas infectantes se adquieren habitualmente del ambiente, ya sea por contacto directo (dermatofitos) por inhalacin (p. Ej:Coccidioides) o lesiones de continuidad (Sporothrix). Otras, se pueden contraer o provienen de la microbiota normal, como sucede en la micosis oportunista ocasionada porCandida.CLASIFICACIN CLNICA DE LAS MICOSIS

TiposEnfermedadHongo(Gnero)

Superficial:(Fotografa 1)Capas externas de piel (epidermis), cabello, uas, mucosasPitiriasis versicolorTia negraDermatofitosisMalasseziaHortaeaTrichophytonMicrosporumEpidermophyton

Subcutneo:(Fotografa 2)Dermis, tejido subcutneo y msculoEumicetomaEsporotricosisCromoblastomicosisMadurellaSporothrixFonsecaea

Sistmico o profundo:(Fotografa 3)Uno o ms rganos / tejidos profundosHistoplasmosisParacoccidiodomicosisCoccidiodomicosisHistoplasmaParacoccidioidesCoccidioides

Oportunista:(Fotografa 4)Diversos rganos. Topogrficamente pueden ser superficiales, subcutneas o sistmicas, pero son causadas por hongos inocuosEn un sujeto susceptible,cualquierhongo puede ser un oportunistaCandidosisCriptococosisZigomicosisCandidaCryptococcusRhizopus

Las respuestas tisulares ms frecuentes que inducen los hongos, cuando causan una micosis son:- Inflamacin aguda supurativa- Inflamacin crnica- Inflamacin granulomatosaAlgunos ejemplos:

Fotografa 1 -Onicomicosis. Dr. Rubn Lpez Martnez, UNAM.Fotografa 2 -Micetoma. Dr. Luis Javier Mndez Tovar, UNAM.Fotografa 3- Coccidioidomicosis. Dra. Laura Rosio Castan Olivares, UNAM.Fotografa 4- Queilitis porCandida. CDC.

DERMATOFITOSISDefinicin.Las dermatofitosis o tias (Tinea) son micosis superficiales causadas por un grupo de hongos queratinoflicos estrechamente relacionados, denominados dermatofitos. Estos afectan la capa crnea de la piel, pelos y uas.Los dermatofitos se dividen en tres gneros que se distinguen por las caractersticas morfolgicas de sus macroconidios:Trichophyton, MicrosporumyEpidermophyton. el gneroTrichophytontiene macroconidios alargados cuya porcin distal es redondeada, de pared delgada y lisa, miden de 8 a 50 m, el nmero de septos va de 4 a 6. Los macroconidios del gneroMicrosporummiden de 8 a 15 m, son en forma de huso, de pared gruesa, rugosa, con hoyuelos o prominencias que semejan tubrculos denominados equnulas, multiseptados (5 a 15 septos). Finalmente, los macroconidios del gneroEpidermophytonson numerosos, miden de 7 a 12 m, en forma de mazo o basto, redondeados en su polo distal, de pared gruesa y lisa, con 4 septos transversos.En la actualidad se consideran 40 las especies causantes de enfermedad, de las cuales cinco son las ms frecuentes:T. rubrum, T. mentagrophytes, T. tonsurans, M. canis, E. floccosum. El dermatofito que causa el 80-90% de esta micosis esT. rubrum. La mayora de los dermatofitos tienen una amplia distribucin mundial, aunque algunos estn geogrficamente restringidos, comoT. concentricum.T. rubrum(1,2)

T. tonsurans(3)y T. mentagrophytes(4)

M. canis(5,6)

Ecologa.Los dermatofitos se clasifican en tres grupos ecolgicos en base a su hbitat natural y su preferencia por el hospedero. Antropoflicos, grupo de dermatofitos que parasitan el tejido humano. Se ha descrito que estas especies evolucionaron de los hongos zooflicos y que gradualmente perdieron su afinidad por la queratina del animal. Las especies ms importantes son:T. rubrum, T. tonsurans, T. violaceum, T. schoenleinii, T. mentagrophytesvarinterdigitale, M. audouiniiyE. floccosum. En casos excepcionalesM. audouiniiyT. rubrumhan sido aislados de escamas y pelos de animales. Zooflico, son dermatofitos que afectan a una gran variedad de aves y mamferos que actan como hospedero. Los principales sonM. canis, T. equinumyT. gallinae. Geoflico, grupo de dermatofitos que viven en el suelo. La mayora de las especies no son patgenas:M. gypseum, M. fulvum, T. terrestre.

Fisiopatogenia.Los conidios de los dermatofitos al llegar a la piel, crecen en la capa crnea de manera radiada para formar lesiones anulares con intensa reaccin inflamatoria. Esta reaccin conduce a la destruccin y eliminacin del hongo del rea central, el micelio fngico contina su crecimiento de manera centrifuga hacia la piel no infectada. Las lesiones se transforman en placas anulares con un centro aclarado y el proceso inflamatorio se distribuye slo en la periferia y es lo que se denomina borde activo, constituido por ppulas y/o vesculas. En general, el dermatofito no invade nuevamente el rea central.La infeccin inicial de la piel cabelluda es seguida por la invasin del micelio fngico dentro de la vaina externa del pelo, con crecimiento hacia el bulbo del pelo, y se detiene en la zona de incompleta queratinizacin. El pelo se debilita y se rompe, dejando pocos milmetros sobre la superficie de la piel cabelluda.En la dermatofitosis de las uas, la destruccin de la queratina es por la formacin de canales, dentro de los cuales se presentan hifas. Es una manera de evidenciar la capacidad queratoltica de los hongos, causada por enzimas y por fuerzas mecnicas.

Formas clnicas.Es tradicional clasificar a las dermatofitosis de acuerdo a la parte del cuerpo que afectan:1) dermatofitosis de la piel cabelluda (tinea capitis);2) dermatofitosis del cuerpo (tinea corporis);3) dermatofitosis de la ingle (tinea cruris);4) dermatofitosis de los pies (tinea pedis);5) dermatofitosis de las uas (tinea unguis).

1) Dermatofitosis de la piel cabelluda. Puede manifestarse por placas pseudoalopcicas pequeas, caracterizada por descamacin, pelos cortos, gruesos y quebradizos, alternos con pelos sanos, o bien, por placas pseudoalopcicas grandes, con mltiples pstulas,formacin de abscesos, salida de exudado purulento. Se acompaa de adenopatia regional y dolor a la digitopresin.Tia capitis microsprica (6)

2) Dermatofitosis del cuerpo. Se presentan placas eritemato-escamosas, rodeadas por un borde levantado, eritematoso con ppulas y/o vesculas; las lesiones se acompaan de prurito.

Tia corporis (7, 8)

3) Dermatofitosis inguinal o eccema marginado de Hebra. Predomina en individuos del sexo masculino. Se inicia en el pliegue inguinal y se extiende hacia la cara anterior del muslo; y posteriormente al pubis, abdomen y pliegues interglteos. Las caractersticas clnicas de las lesiones son similares a la dermatofitosis del cuerpo.

4) Dermatofitosis de la mano afecta principalmente la cara palmar de la mano, es unilateral y se caracteriza por descamacin difusa con aumento en las lneas de la piel, con prurito inconstante.

5) Dermatofitosis de los pies. Puede presentarse en tres formas clnicas: a) Vesiculosa, con predominio de vesculas aisladas o agrupadas que al romperse dejan una escama fina perilesional y en ocasiones costras melicricas. El sitio ms frecuente es en las reas de no apoyo del pie, como el arco plantar, b) Interdigital, de predominio en el espacio del cuarto y quinto dedo. Con maceracin intensa, descamacin y eritema, c) Hiperqueratsica, que se caracteriza por escama gruesa distribuido en los sitios de presin, como el arco transverso y el taln, con extensin a toda la cara plantar del pie.

Formas podales hiperqueratsicas (9, 10), Interdigital (11)

6) Dermatofitosis de las uas. La forma clnica de la distrofia ungueal es la onicomicosis subungueal distal-lateral, con onicolisis distal, uas engrosadas (paquioniquia) y formacin de lneas longitudinales blanquecino-amarillentos y cambio de coloracin de las uas y uas pulverulentas.

Onicomicosis subungueal distal-lateral (12, 13)

Cabe mencionar la presencia, aparentemente subdiagnosticada, de dermatofitomas. Estos son acumulaciones de hifas, que se describieron originalmente como un fenmeno de ubicacin subungueal, y que se asocian a una mala respuesta al tratamiento antifngico. Tambin se han reportado casos de dermatofitomas extraungueales, en localizaciones tales como rostro, ingles, glteos, cuello, axilas, tronco, brazos, muslos. (Martnez et al., 2010: Moreno et al., 2009).Diagnstico de laboratorio.- El hallazgo de estructuras tubulares hialinas, largas y septadas, en ocasiones formando artroconidios en las escamas tratadas con hidrxido de potasio al 15%, es un marcador importante en el diagnstico de las dermatofitosis del cuerpo, ingle, manos, pies y uas.- Patrn de clasificacin de invasin al pelo: parasitacin ectotrix con la presencia de micelio y artroconidios rodeando al pelo; y parasitacin endotrix dentro de la corteza del pelo.- La inoculacin de las escamas en agar dextrosa Sabouraud con y sin cicloheximida y cloranfenicol. Estos medios de cultivo son incubados a 28C durante 15 das. La identificacin del gnero y especie se basa en el estudio macroscpico y microscpico de los aislamientos.

Pelo parasitado (14), Filamentos en escama (15)

Tratamiento.El tratamiento de las dermatofitosis puede ser de aplicacin tpica o sistmica.- En los casos donde el dermatofito invade el pelo y las uas, el tratamiento de eleccin es sistmico. Griseofulvina en dosis de 10 mg/Kg de peso/ da, repartido en dos tomas, despus de los alimentos, ketoconazol 200 mg/da. Itraconazol 100 a 200 mg/da, fluconazol 3 - 6 mg/Kg/semana, terbinafina 250 mg /da. Hasta que ocurra la queratopoyesis.- Tratamiento tpico. Existen varios frmacos en presentacin crema, locin o ungento, que sern usados por tres semanas. Imidazoles (miconazol, clotrimazol, bifonazol, econazol, ketoconazol) y tiocarbamatos (tolnafatato y tolciclato; alilaminas; terbinafina).

ENFERMEDADES CAUSADAS POR EL GNEROMALASSEZIAIntroduccin.Las levaduras de gneroMalasseziaforman parte de la microbiota de la piel en los animales de sangre caliente, particularmente de las reas ricas en glndulas sebceas.

Taxonoma.El gneroMalasseziaha sido colocado en el phylum Basidiomycota, orden Malasseziales por las siguientes caractersticas:a) Poseen ureasas (urea positiva),b) Presentan reaccin positiva a la tincin con azul B de diazonium,c) Cuentan con pared celular multiestratificada,d) Cuentan con invaginaciones en la membrana celular,e) dependen de lpidos (exceptoM. pachidermatis),f) Requieren de temperatura mnima de 30C.g) No presentan fase sexual ni fermentan azcares.ReinoFungi

PhylumBasidiomycota

SubphylumUstilaginomycotina

Clase Exobasidiomycetes

OrdenMalasseziales

GneroMalassezia

Especiesfurfurglobosaobtusapachidermatisslooffiaesympodialisrestricta*dermatis*japonica*yamatoensis

Clasificacin taxonmica de las especies deMalasseziadescritas en humanos.*Especies moleculares.

Especie de MalasseziaAutor y ao

M. furfurRobin, 1853; Baillon, 1889

M. pachydermatisDodge, 1935

M. sympodialisSimmons & Guho 1990

M. globosa, M. restricta, M. slooffiae, M. obtusaGuho, Midgley & Guillot, 1996.

M. dermatisSugita T, et al. 2002.

M. equiCabaes FJ, et al. 2002.

M. japonicaSugita T, et al. 2003.

M. nanaHirai A, et al. 2004.

M. yamatoensisSugita T, et al. 2004

M. caprae.Cabaes FJ, et al. 2007

M. cuniculiCabaes FJ, et al. 2011

Cronologa en la descripcin de las especies deMalassezia.

Prueba de Agar urea en aislados deMalasseziaspp. De izquierda a derecha:control positivo (Cryptococcussp), control negativo (Candidasp), aislados deMalasseziaproblema. Imagen: Dra. Francisca Hernndez Hernndez.Facultad de Medicina, UNAM

Morfologa general.Las levaduras son de forma variable: esfricas, ovoides o cilndricas. Diversos aislamientos, tanto de personas sanas como de diversas patologas, han demostrado que puede existir una sola especie o pueden asociarse dos o tres especies. En cualquier caso, en la observacin de cultivos, siempre se presentan agrupaciones de levaduras, ya sea de una o ms especies.

INFECCIONES CAUSADAS PORMALASSEZIASPP.Pitiriasis versicolorLa pitiriasis versicolor es una infeccin mictica del estrato crneo de la piel, caracterizada por lesiones discrmicas, que pueden manifestarse como manchas hipercrmicas o hipocrmicas irregulares y en ciertos casos, de manera vitiligoide, variedad conocida como acromiante, todas con descamacin fina. Las lesiones generalmente son asintomticas y pueden confluir formando manchas extensas. Se localiza con mayor frecuencia en el tronco, cuello y los brazos, aunque se pueden observar en otras regiones corporales de acuerdo a los factores predisponentes de cada paciente. La infeccin se presenta a partir de la adolescencia y es raro encontrarla en personas de edad avanzada. Esta patologa fue descrita por Willan (1801) y en 1846 Eichstedt, report por primera vez sus observaciones de levaduras y filamentos en escamas de pacientes con esta micosis.

Manchas hipocrmicas (izquierda) e hipercrmicas (derecha) en la pitiriasis versicolor.Esta micosis es ms frecuente en personas que habitan lugares de clima clido y hmedo, tales como las regiones costeras tropicales, en donde la frecuencia puede llegar a ser hasta del 50%. No existe predominio de gnero.Adems del clima, se han sealado otros factores predisponentes como aplicacin local de corticoesteriodes, desnutricin, recambio lento de la epidermis y predisposicin gentica. El agente etiolgico esM. globosaque puede encontrarse como especie nica o asociada con a otras especies, entre ellasM. sympodialis, M. slooffiae.Imgenes de pitiriasis versicolor. Dr. V. Alegre de Miquel.Escamas de paciente con pitiriasis versicolor tratadas con KOH 15%. Filamentos cortos y levaduras abundantes. Imagen: Dra. Francisca Hernndez Hernndez.Facultad de Medicina, UNAMAislamiento en pitiriaris versicolor:Malassezia globosaen azul de algodn. Levaduras esfricas unigemantes, 40X. Imagen: Bil. Elva Bazn Mora.Facultad de Medicina, UNAM

Aislamiento deM. globosateida con Gram. Levaduras agrupadas, esfricas y unigemantes. Imagen: Bil. Elva Bazn Mora, Facultad de Medicina, UNAMMalassezia globosayM. sympodialisteidas con Gram.Izquierda:M. globosa. Derecha:M. sympodialis. Imagen: Bil. Elva Bazn Mora, Facultad de Medicina, UNAM

Malasseziaasociada a otras patologasLas levaduras del gneroMalasseziahan sido implicadas en otras enfermedades de la piel como la dermatitis seborreica, foliculitis, pitiriasis capitis, dermatitis atpica y blefaritis seborreica. Sin embargo la participacin de estas levaduras no se ha establecido con toda claridad. Hay reportes de la participacin deM. pachydermatiscomo causante de infeccin sistmica en neonatos de bajo peso al nacer. Esta condicin est notablemente asociada al contacto indirecto con mascotas caninas. Por otro lado, tambin se han reportado casos de onicomicosis porMalassezia.Dermatitis seborreica. Es una dermatosis inflamatoria que se localiza en las zonas del cuerpo con mayor cantidad de glndulas sebaceas activas: pliegues nasolabiales, oidos, cejas, parte superior del tronco y cuero cabelludo. Se caracteriza por placas de color amarillento de tamao y formas variables, de evolucin crnica y recurrente.La asociacin entre las levaduras deMalasseziay la patogenia de esta enfermedad ha sido causa de controversia desde los aos setenta. Evidencia reciente relaciona a la dermatitis seborreica con metabolitos del hongo y con la induccin de citocinas. El hallazgo de las levaduras en escamas de los pacientes es lo habitual. (Gaitanis et al., 2013; Dessinioti & Katsambas. 2013). Las especies ms frecuentes en cuero cabelludo son:M. globosayM. restricta,y en rostroM. globosayM. furfur.Colonias de primoaislamiento en dermatitis seborreica.Imagen: Bil. Elva Bazn Mora. Facultad de Medicina, UNAM

Foliculitis. Es la inflamacin del folculo piloso y se presenta tambin en zonas donde abundan las glndulas sebceas, en tronco superior, en ocasiones hombros, cuello, y con localizaciones periorificiales. Es ms frecuente en jvenes y adultos. Como sntomas pueden presentarse prurito, eritema, ppulas foliculares eritematosas o pstulas de 2-4 mm. Se han descrito casos que tienen como nico antecedente el cambio de clima como los viajes a playas. (Tejada et al. 2012).Foliculitis en cara anterior de torax. Se observan ppulas foliculares eritematosas. Imagen: Bil. Elva Bazn Mora.Facultad de Medicina, UNAM

Malasseziatambin se ha encontrado asociada a otitis externa y blefaritis.

Exudado de odo externo. Abundantes levaduras unigemantes. Tincin de Gram.

Estudios de laboratorio para el diagnstico de infecciones causadas por Malassezia.Tcnicas para la toma de muestra: raspado de la lesin, de preferencia de la periferia. Se pueden utilizar dos portaobjetos estriles, uno para raspar y el otro para recibir las escamas o bien se puede emplear una caja de Petri estril.Producto biolgico: escamas.Observacin microscpica: hidrxido de potasio del 15-30%, azul de algodn, tinta o tinta azul de marca Parker.En escamas de lesiones de pitiriasis versicolor la morfologa de las estructuras parasitarias es diagnstica de esta enfermedad. Las levaduras son esfricas de 2-8 m de dimetro, agrupadas, asociadas con hifas de 10-25 m de largo y 2-5 m de ancho, las hifas pueden estar alineadas o ramificadas. El cultivo no es un procedimiento que se practique rutinariamente en el laboratorio clnico, sin embargo se pueden obtener los cultivos a partir del producto biolgico.Cuando se toma una porcin de la colonia, es difcil preparar una suspensin o estriar sobre el agar, ya que las clulas permanecen juntas formando pequeos grupos (o racimos).Morfologa macroscpica y microscpica.Las descripciones de la morfologa colonial y microscpica de los cultivos deMalasseziaspp. se basan en cultivos crecidos en agar Dixon (modificado por Abbe, 1964). La temperatura de incubacin es de 30-32C por 10 das.MalasseziaCaractersticas

Malassezia furfurColonias elevadas, convexas o umbonadas, con superficie usualmente lisa, de textura suave y color crema. Microscpicamente las levaduras pueden ser ovaladas cilndricas o esfricas de 1.5-3 X 2.5-8 m. La base de la gemacin es amplia. Se pueden encontrar hifas o filamentos cortos.

Malassezia simpodialisColonias planas o ligeramente convexas, de color crema, con superficie lisa y brillante de textura suave. Las levaduras son pequeas, de 1.5-2.5 X 2.5-6 m, de forma ovoide; la base de la gemacin es angosta. En esta especie ha sido descrita la gemacin monopolar simpodial.

Malassezia pachydermatisColonias elevadas, convexas, plidas, con superficie lisa de textura suave. Esta especie no es lpido dependiente, puede aislarse y mantenerse en medios de cultivo convencionales, por lo que la morfologa colonial ha sido descrita en Agar dextrosa Sabouraud. Su color es crema, y se han reportado aislamientos rosados. Las clulas son pequeas de 2-2.5 X 4.0-5.0 m, la base de la gemacin es ancha.

Malasezia globosaColonias de crecimiento lento, rugosas, con pliegues profundos, color crema a ante, de textura muy frgil y particularmente difcil de emulsificar. Las clulas son esfricas alcanzando 2.5-8 m y la base de la gemacin es angosta; se han observado algunos filamentos cortos en algunos aislados.

Malassezia slooffiaeColonias con superficie lisa y borde finamente plegada, color crema a ante y textura frgil. Las clulas son de forma cilndrica y cortas, de 1.0-2.0 X 1.5-4.0 m; a menudo se observan en pares y la base de la gemacin es ancha.

Malassezia obtusaColonias lisas y planas, de textura pegajosa. Presenta clulas largas y cilndricas (1.5-2.0 X 4.0-6.0 m); la base de la gemacin es ancha y pueden aparecer filamentos nicos o ramificados.

Malazzesia restrictaColonias lisas inicialmente, y posteriormente rugosas en el borde; su superficie es mate y su textura es dura y quebradiza. Presenta clulas pequeas esfricas u ovoides (1.5-2.0 X 2.5-4.0 m), la base de la gemacin es relativamente angosta.

M. furfur.Cultivo en aDm, 10 d/ 30C. Colonias de superficie lisa y elevada. Imagen: Dra. Francisca Hernndez Hdez.Facultad de Medicina, UNAM

M. furfuren cultivo. Levaduras con cuello de gemacin ancho.Imagen: Bil. Elva Bazn Mora.Facultad de Medicina, UNAMColonias deM. sympodialis, lisas, color crema. Imagen: Dra. Francisca Hernndez Hernndez. Facultad de Medicina, UNAM

M. globosa. levaduras esfricas con cuello de gemacin angosto. Imagen: Bil. Elva Bazn Mora.Facultad de Medicina, UNAMM. slooffiae. colonias poco elevadas y borde ligeramente plegado. Imagen: Dra. Francisca Hernndez Hdz.Facultad de Medicina, UNAMM. restricta. colonia elevada de superficie rugosa. Imagen: Dra. Francisca Hernndez Hdz.Facultad de Medicina, UNAM

Adems de la morfologa, tambin existen una serie de pruebas fisiolgicas para la identificacin de los cultivos deMalassezia. (Cuadro I). Para encontrar congruencia en los resultados de estas pruebas, es necesario verificar que el cultivo contiene una sola especie.Reaccin de catalasa: izquierda ( + ), derecha ( - ). corresponde aM. restricta.Imagen: Dra. Francisca Hernndez Hernndez. Facultad de Medicina, UNAM

Cuadro I. Pruebas fisiolgicas para la identificacin deMalassezia.ADS: agar dextrosa de Sabouraud; Tw: Tween.

Medios de cultivo:Agar dextrosa Sabouraud: Glucosa 2%, peptona 1% y agar 1.2%.Agar Dixon (modificado por Abbe, 1964): extracto de malta 3.6%, peptona micolgica 0.6%, bilis de buey 2%, tween 40 1%, glicerol 0.2%, cido oleico 0.2% y agar 1.2%.Tratamiento.Ya que la mayora de patologas causadas o asociadas aMalasseziason superficiales, el tratamiento tpico es lo ms recomendado. Habitualmente se recomiendan lociones, cremas o jabones con cido acetil saliclico o azufre al 1-3%; ungento de Whitfield, hiposulfito de sodio al 20% en solucin acuosa, tolnaftato, tolciclato, crema de piroxolamina al 1%; champ de disulfuro de selenio al 2.5%, piritiona de zinc, con efecto antimictico, bactericida y anfi-inflamatorio. Las lociones y cremas deben aplicarse diariamente durante 3 a 4 semanas. El champ se aplica diariamente, dejando actuar algunos minutos antes de enjuagar el pelo, durante 2 a 3 semanas. Para casos graves, est indicado el ketoconazol por va oral; uno de los esquemas es 400 mg en una sola dosis; o bien 200 mg diarios por 10 a 30 das dependiendo de la gravedad del caso. El itraconazol tambin ha dado resultados satisfactorios: 100 a 200 mg/da durante 3 a 15 das, dependiendo de la extensin de las lesiones.En el caso de la pitiriasis versicolor, las manchas pueden persistir varios meses despus del tratamiento, por lo que el paciente debe ser informado.

En casos de dermatitis seborreica los tratamientos varan, oscilando desde corticoesteroides tpicos hasta antifngicos orales /tpicos y pptidos antimicrobianos. (Dessinioti & Katsambas. 2013).

TIA NEGRAAgente etiolgico.Hortaea werneckiiTaxonoma.Reino: Fungi, Phylum: Ascomycota, Clase: Euascomycetes, Orden: Dothideales, Familia: Dothioraceae, Gnero: Hortaea.A la fecha se desconoce el ciclo teleomorfo (reproduccin sexual) deH. werneckii, por lo que hasta el momento se supone se reproduce exclusivamente de forma asexual (hongo mitosprico).Ecologa.Hortaea werneckiies un hongo considerado haloflico, fue aislado por primera vez en Slovenia, a partir de salineros y con base a los estudios de la dinmica de poblacin, parece ser que ese es su hbitat natural.Epidemiologa.Es una infeccin asociada a zonas mundiales consideradas de clima tropical. En Mxico, los casos registrados proceden de Sinaloa, Guerrero, Tamaulipas y Veracruz. Esta micosis predomina en el sexo femenino (4:1) y puede presentarse en todas las edades con mayor prevalencia en personas mayores de 18 aos. Ni la raza ni la ocupacin influyen en la incidencia de la enfermedad. Es una micosis muy poco frecuente, inclusive a nivel mundial:RECOPILACIN DE CASOS DE TIA NEGRA. AOS 2001 - 2010. MEDLINE.

Autores y aoPasCasos reportados

Tilak R y cols. 2009Norte de India1

Xavier MH y cols. 2008Rio de Janeiro, Brasil1

Bonifaz A y cols. 2008Mxico22

Maldonado I y cols. 2007Argentina1

Larangeira de Almeida H y cols. 2007Brasil1

Uezato H y cols. 2006Okinawa, Japn1

Perez C y cols. 2005Venezuela20

Ng KP y cols. 2005Kuala Lumpur, Malasya2

Muellenhoff M y cols. 2003Florida, EUA1

Pegas JR y cols. 2003Sao Paulo, Brasil2

Por sus caractersticas biolgicas puede suponerse que los ambientes naturales con altas concentraciones de sal (p.ej. arena de las playas o el manejo de alimentos conservados en sal) podran actuar como reservorios del hongo. Con pocas excepciones, como la de un caso de un cobayo reportado en Japn, la enfermedad ha sido referida principalmente en humanos, por lo que se considerara al hombre como principal agente biolgico dispersor.Fisiopatogenia.El mecanismo de transmisin es exgeno, y el contacto directo con el agente y con personas infectadas influye en el contagio. Se desconoce con certeza el perodo de incubacin, pero el registro de los casos indica que puede variar desde semanas hasta 20 aos. Debido a que la tia negra es de baja frecuencia y asintomtica, se deduce que la infeccin en el hombre es circunstancial y no existen estudios formales acerca de la patognesis.Cuadro clnico.La tia negra es una infeccin asintomtica que afecta exclusivamente el estrato crneo de la piel en donde da lugar, de manera caracterstica, a mculas (manchas hiperpigmentadas), localizadas preferentemente en la regin palmar y ocasionalmente en la plantar u otras reas cutneas.Las lesiones generalmente son nicas, de dimetro variable y pueden ser uni o bilaterales.La tia negra es una micosis superficial de pronstico benigno. No existen estudios que demuestren la asociacin entre la condicin inmunolgica del paciente y la presencia de la enfermedad.Diagnstico de laboratorio.- Examen directo en fresco. Puede efectuarse aclarando las escamas de piel con KOH al 15% durante 10 min, con observacin al microscopio de filamentos cortos y en ocasiones esporas aisladas, alargadas y bi-celulares. Todas las estructuras se muestran pigmentadas en color marrn.- Cultivo. Debe procederse al cultivo de las escamas en agar dextrosa Sabouraud con cicloheximida (Actidiona), agar papa dextrosa, lactrimel y agar extracto de malta. En cualquiera de esos medios, el cultivo debe mantenerse a temperatura ambiente. Su desarrollo es considerado como de crecimiento lento (10 das en promedio), presentando las siguientes caractersticas morfolgicas:Macroscpica. Colonias inicialmente plidas, hmedas, brillantes y planas (levaduriformes) y que con el tiempo, van transformandose a una apariencia de tipo aterciopelado, de color verde olivo a marrn obscuro por el anverso y en el reverso el color de la colonia es negro.Microscpica. Hifas septadas, conidios bicelulares y clamidoconidios. Los conidios bicelulares (2-5 x 5-10 m) son estructuras presentadas en la fase temprana del desarrollo colonial; tienen un extremo redondeado y el extremo opuesto ahusado, es un cuello aneldico (anlides) productor de nuevos aneloconidios. Los conidios son inicialmente hialinos y con el tiempo se tornan verde olivo. En la colonia madura, las estructuras predominantes son hifas septadas (> 6 m de ancho), de pared gruesa y color marrn.

- Pruebas inmunolgicas. Por ser una micosis de tipo superficial no se efectan pruebas inmunolgicas.Pruebas de identificacin.Bioqumicas.H. werneckiihidroliza la casena y la tirosina, crece en medios con 10-15% de NaCl, asimila el KNO3 y no crece a 37C.Moleculares. Existen iniciadores especficos (Hor-F (5'-TGGACACCTTCA TAACTCTTG-3') y Hor-R (5'-TCACAACGCTTAGAGACGG-3') para su identificacin. Estos iniciadores amplifican la secuencia que incluye dos espaciadores (ITS1 e ITS2), separadas por la regin conservada 5.8S, el amplicn esperado es de 306-bp.Histopatologa.El anlisis histopatolgico, aunque generalmente no procede, puede hacerse necesario en ocasiones, para efectuar diagnstico diferencial con melanomas. Con la tincin de H-E el hongo se observa con su pigmento marrn natural; las tinciones especficas como PAS (cido peridico de Shiff) o Gomori-Grocott (tincin argntica), tambin son recomendadas.Los hallazgos caractersticos son hiperqueratosis y separacin de las capas del estrato crneo por hifas cortas, obscuras y ramificadas que no alcanzan al estrato lcido. Generalmente la inflamacin est ausente.Tratamiento.El tratamiento es tpico y pueden utilizarse: tintura de iodo al 1%, cido saliclico al 3%, ungento de Whitfield, miconazol, ketoconazol, itraconazol, fluconazol, terbinafina.ESPOROTRICOSISDescripcin.La esporotricosis es una infeccin mictica de evolucin subaguda o crnica, adquirida por inoculacin traumtica o por inhalacin de conidios de alguna de las especies del complejoSporothrixschenckii. La enfermedad puede afectar a humanos y animales. Se caracteriza por la presencia de lesiones nodulares en piel y tejido subcutneo.Frecuentemente sigue el trayecto de los vasos linfticos y ocasionalmente otros rganos, huesos y articulaciones. Se localiza principalmente en cara y en extremidades torcicas y plvicas.

Agente etiolgico.Los agentes etiolgicos forman parte del complejoSporothrix schenckii. Las especies descritas, caracterizadas principalmente por procedimientos genticos y que forman parte del complejo son:S. albicans, S. brasiliensis, S. globosa, S. luriei, S. mexicanayS. schenckii; sin embargo, en los estudios realizados y en particular en Mxico, la especie predominante esS. schenckii. Esta especie corresponde a un hongo dimrfico que se presenta en la naturaleza en forma micelial (o fase infectante); cuando un hospedero es infectado el hongo desarrolla la forma de levadura (o fase parasitaria).

Morfologa macroscpica en fase micelial: colonia de crecimiento rpido, de aspecto membranoso, frecuentemente con pliegues radiales, inicialmente de color blanco o beige, que con el tiempo tiende a pigmentarse.Morfologa microscpica en la fase micelial (infectante): hifas finas (1- 3 m de dimetro), ramificadas, hialinas, septadas con conidiforos de 10 - 30 m de largo, de las que nacen conidios ovoides o piriformes dispuestos en forma de ptalos de margarita o flor de durazno (simpoduloconidios); algunos conidios nacen directamente del tallo de la hifa (raduloconidios) de 3 - 5 micras. Los conidios de forma triangular se presentan generalmente en los cultivos pigmentados.

Morfologa macroscpica fase levaduriforme (parasitaria): colonias cremosas, glabras, blanco amarillentas, ligeramente acuminadas, similares a las colonias bacterianas.Morfologa microscpica fase levaduriforme (parasitaria): levaduras de forma variable; redondas, ovoides, fusiformes, con gemacin nica o mltiple, con tamao promedio de 1-3 x 3-10 m.

Mecanismo de Infeccin.La esporotricosis se adquiere por inoculacin traumtica, a travs de heridas en la piel o por inhalacin de conidios del agente etiolgico. Aunque algunos autores reportan otras vas de inoculacin como picaduras de mosquitos, rasguo de gato, mordeduras de reptiles. Otros animales relacionados con la esporotricosis son roedores (entre ellos ratas, ratones, ardillas), y armadillos.

Ecologa.Sporothrix schenckiise desarrolla en clima templado, hmedo y clido tropical, con una temperatura promedio de entre 20 y 25 C, humedad relativa del 90% o superior y unaa precipitacin pluvial de 500-1000 mm3/ao y altitud 1000-1500 metros sobre el nivel del mar (msnm).El hongo se asla con frecuencia de suelo, vegetales, madera, musgo, hojas, ramas de plantas espinosas secas o frescas, paja, pasto, juncos, bugambilias, rosas, dalias, claveles, caf, etctera.Distribucin Geogrfica.Se considera que este hongo tiene una distribucin cosmopolita, sin embargo la incidencia de la frecuencia de la enfermedad vara dependiendo de la regin. Se reporta frecuentemente en Asia, frica, Oceana y Amrica; es rara en Europa. En Amrica, los pases con alta incidencia son: El Salvador, Uruguay, Colombia, Venezuela, Mxico y Brasil.En Mxico, los estados con mayor frecuencia son Guanajuato, Jalisco, Puebla, Michoacn, Oaxaca, Nuevo Len, Hidalgo, Veracruz y el Distrito Federal.

Sexo, edad, ocupaciones de riesgo.Algunos autores indican un predominio en el sexo masculino de hasta 3:1 sobre el sexo femenino, mientras que algunos otros indican una relacin 1:1. Se puede presentar a cualquier edad, sin embargo se ha reportado como ms comn en personas entre 15 y 35 aos.La esporotricosis se ha considerado como una enfermedad ocupacional, que se presenta en campesinos, horticultores, cultivadores y vendedores de flores, jardineros, cazadores, mineros, pescadores, empacadores de loza, amas de casa y nios que juegan entre las plantas.La infeccin porSporothrixha aumentado de manera importante en sujetos inmunocomprometidos, principalmente aquellos HIV+. (Lpez Romero et al., 2011).Formas Clnicas.Posterior a la inoculacin existe un perodo de incubacin el cual puede ser de algunos das o de meses.La esporotricosis se ha clasificado desde el punto de vista clnico en cutnea y extracutnea.La esporotricosis cutnea primaria puede adquirir alguna de las siguientes formas clnicas:Linfangtica: representa el 70% de todas las formas clnicas. Se manifiesta por una lesin que se inicia como una ppula en el sitio de inoculacin (chancro de inoculacin); despus se transforma en un ndulo o goma, el cual se ulcera y presenta tendencia a la cicatrizacin; con el tiempo aparecen nuevas lesiones ascendentes que siguen el trayecto de los vasos linfticos.

Esporotricosis. Imgenes: Dr. Rubn Lpez Martnez, Facultad de Medicina, UNAM.

Fija o localizada: Se presenta una lesin nica en el sitio de inoculacin, cuyo aspecto puede adoptar la forma de placa, de ulcera, verrugosa, ulcero-verrugosa o acneiforme. En esta forma clnica la lesin crece en extensin pero no se disemina a otras partes de la piel.Las formas de esporotricosis extracutneas se relacionan con factores de inmunosupresin y puede afectar a muchos tejidos; con frecuencia se presenta fiebre, mal estado general y prdida de peso:Pulmonar primaria: es un cuadro clnico muy poco frecuente. Se adquiere por la inhalacin de conidios del agente etiolgico y la sintomatologa es muy similar a la de una tuberculosis, causando en ocasiones lesiones cavitarias, que se inician como bronquitis o neumonitis, acompaadas de fiebre y malestar general.sea: se desarrollan lesiones osteolticas en uno o varios huesos, que afectan principalmente a la tibia, carpo, metatarso, radio y fmur. Casi siempre se desarrolla a partir de una esporotricosis pulmonar primaria.Artritis: es relativamente frecuente. Se presenta inflamacin, dolor, incapacidad de movimiento y destruccin de la articulacin con sinovitis. Las articulaciones ms afectadas con las metacrpicas y las falngicas.Diagnstico de laboratorio.l diagnstico definitivo se realiza a travs del cultivo del hongo de muestras clnicas, con el apoyo de procedimientos inmunolgicos. Sin embargo, en ocasiones estos recursos no son suficientes. Actualmente se considera PCR como una opcin, sobre todo para el diagnstico en pacientes inmunocomprometidos.Productos biolgicos:- Pus de lesiones cutneas- Tejido obtenido por biopsia- Material obtenido por puncin- EsputoExamen directo: su utilidad es limitada, ya que aun cuando se realicen frotis y tinciones con PAS o Grocott, la presencia del hongo no es evidente; en algunos casos excepcionales solo se observan levaduras no caractersticas (redondas u ovoides), cuerpos en forma de cigarro o cuerpos asteroides.Cultivo: el pus y el esputo y macerado de una parte del producto de biopsia, se siembran directamente en diferentes medios. En agar dextrosa Sabouraud con antibiticos, a 25 C, se obtienen colonias caractersticas en un perodo de 3 - 6 das, que en el transcurso de 10 - 15 das adquieren un color marrn oscuro; el pigmento es muy evidente despus de 30 - 45 das.Pruebas especiales - cuando las colonias obtenidas no presentan la forma caracterstica, se induce la fase parasitariain vitro,sembrando la cepa en medios enriquecidos como infusin cerebro corazn (BHI) o el de agar sangre incubada a 37 C.Colonia deSporothrix schenckii, crecida en ADS, a 7 das y temperatura ambiente. Imagen: Dra. Francisca Hernandez, Facultad de Medicina, UNAM.

Examen microscpico deSporothrix schenckii. Hifas finas, conidiforos largos y conidios simpodiales organizados en forma de flor de margarita (40X). Imagen: Dra. Francisca Hernandez,Facultad de Medicina, UNAM.Examen microscpico deSporothrix schenckii. Conidios triangulares hialinos - pigmentacin, naciendo directamente de la hifa o de conidiforos (100X). Imagen:Dra. Francisca Hernandez, Facultad de Medicina, UNAM.

Histopatologa: se encuentra hiperplasia pseudoepiteliomatosa con formacin de microabscesos. Se puede ver una imagen granulomatosa con polimorfonucleares, clulas epitelioides y clulas gigantes tipo Langhans. Se describe una imagen sifiloide constituida por clulas plasmticas, linfocitos y fibroblastos. En ocasiones se observan formas levaduriformes en forma de navecillas o de cigarro de 3 - 5 m, presencia de cuerpos asteroides que aunque no son exclusivos de la esporotricosis se ven casualmente y parecen indicar complejos de reaccin antgeno-anticuerpo o capas membranales de neutrfilos.

Sporothrix schenckii.Corte histolgico de un paciente. Se aprecian levaduras alargadas (forma de cigarro) y otras redondas u ovales. Imagen: Dr. Luis J. Mndez Tovar, C.M.N. Siglo XXI

Pruebas inmunolgicas.Las pruebas que se utilizan cuando es difcil la obtencin de productos biolgicos, son:- Aglutinacin de clulas levaduriformes en tubo. Se considera positiva si el suero del paciente provoca aglutinacin con dilucin 1:40 o mayor, y es positiva en el 100% de los casos de esporotricosis.- Aglutinacin de partculas de ltex. Es positiva a iguales ttulos que la anterior.- Inmunodifusin.- Inmunofluorescencia.Inmunidad celular - se evala mediante la intrademoreaccin: se aplica 0.1ml de esporotricina en la cara anterior del antebrazo por va intradrmica, para estimular la inmunidad celular; la lectura se hace a las 24 y 48 horas posterior a la aplicacin. Se considera positiva cuando existe la formacin de una ppula indurada o zona de induracin igual o mayor a 5 mm, la cual puede estar rodeada de una zona de eritema de dimensiones variables. Una intradermorreaccin positiva indica que el paciente ha estado en contacto conSporothrix; una IDR positiva en presencia de lesiones sugestivas de esporotricosis tiene valor diagnstico.Diagnstico diferencial.La esporotricosis debe ser diferenciada principalmente de tularemia, tuberculosis cutnea, micobacteriosis (sobre todo porMycobacterium marinum), algunas formas de micetoma y cromoblastomicosis, lepra tuberculoide.Tratamiento.Durante muchos aos se ha considerado al yoduro de potasio como el tratamiento de eleccin (3 - 6 g /da en adultos; 1 - 3 g/da por va oral en nios); la intolerancia al yodo y la toxicidad del potasio son motivos para suspenderlo o elegir de inicio otro tratamiento alternativo.Los pacientes con esporotricosis cutnea o linfocutnea responden bien al tratamiento con itraconazol (100 - 200 mg/da) durante periodos de 6 meses. Otros recursos teraputicos son el fluconazol (400 mg/da por 6 meses).Estudios recientes indican que la terbinafina (250 mg/da) da como resultado hasta un 92% de curacin.En pacientes con esporotricosis diseminada el medicamento indicado es la Anfotericina B.

CROMOBLASTOMICOSISIntroduccin.En sinonimia con cromomicosis y dermatitis verrugosa, el trmino cromoblastomicosis se refiere a una micosis que afecta la piel y el tejido subcutneo, causada por alguno de diversos hongos de pared pigmentada conocidos como hongos dematiceos. Como sucede en otras micosis subcutneas, los hongos causantes de esta enfermedad tienen como va de entrada la piel que ha sufrido una herida (inoculacin traumtica).Etiologa.Las diversas especies involucradas parecen estar estrechamente relacionadas y es difcil diferenciar una de otra desde el punto de vista macroscpico. El micelio, los conidios y las clulas esclerticas o muriformes son pigmentados, en tonos marrn claro, oscuro o negro. Los organismos causales producen una amplia variedad de formas conidiales dependiendo de la especie, cepa, sustrato y otras condiciones en las que son cultivados; esto permite la diferenciacin de manera relativamente fcil entre especies.Los principales agentes causantes de cromoblastomicosis sonFonsecaea pedrosi, F. compacta, Phialophora verrucosayCladophialophora(antesCladosporium) carrionii. Con menor frecuencia se han observado casos de cromoblastomicosis causados porRhinocladiella aquaspersa. Ocasionalmente han sido reportados otros hongos dematiceos. De este grupo de agentes el ms frecuente esF. pedrosoi. Estos organismos se han aislado de materia vegetal en descomposicin, de la madera y del suelo.Epidemiologa.Aunque los agentes causales descritos tienen en general una distribucin cosmopolita, la enfermedad se reporta con mayor frecuencia en pases con clima tropical y subtropical, especialmente entre la gente que vive en el medio rural, que no usa calzado y por lo tanto en quienes las heridas con vegetales o algn otro material contaminado son comunes y repetitivas. El tipo verrugoso de la enfermedad es ms comn en hombres que en mujeres; esta diferencia se ha atribuido principalmente a que el hombre tiene mayores posibilidades de contacto con los agentes causales. Recientemente se han llevado a cabo trabajos que tienen como objetivos determinar si las hormonas sexuales juegan un papel decisivo en la diferencia de incidencia.La enfermedad se presenta con mayor frecuencia en adultos, a pesar de que los nios estn expuestos al mismo ambiente que los adultos. La cromoblastomicosis es muy comn en Mxico (principalmente en los estados de Tabasco y Veracruz), Cuba y Repblica Dominicana, en donde el principal agente esF. pedrosoi, y la localizacin corporal predominante son los pies y piernas. En Venezuela (estados de Lara y Falcn), el agente principal esC. carrionii, y los principales sitios de infeccin son el tronco y los hombros. En Colombia y Ecuador, la mayora de casos son producidos porF. pedrosoiyP. verrucosa. En Australia y Sudfrica el agente ms comn esC. carrionii. Se considera, en general queF. pedrosoies el agente predominante en zonas de clima clido y hmedo, y en clima semidesrtico,C. carrionii.Cuadro Clnico.Se considera que la enfermedad tiene un largo periodo de incubacin y que posiblemente se requieran traumatismos repetidos para que se desencadene la infeccin. Las lesiones de cromoblastomicosis causan pocos sntomas: principalmente prurito y dolor moderado, las lesiones son de lento crecimiento y por lo tanto los pacientes no solicitan atencin mdica en las etapas tempranas de la enfermedad.La mayora de las lesiones se encuentra en reas expuestas, principalmente en extremidades inferiores. La lesin inicial aparece en el sitio de inoculacin, y generalmente se trata de una ppula pequea, elevada, eritematosa y no pruriginosa. Puede observarse descamacin y en las escamas se encuentran los microscpicos elementos hifales tortuosos. Con el tiempo aparecen otras lesiones en la misma zona o en reas adyacentes, con afeccin de los vasos linfticos locales; las lesiones tienden a hipertrofiarse, aumenta la descamacin y en la piel se aprecia una coloracin rojiza a griscea. Puede haber diseminacin perifrica y/o cicatrizacin en el centro de las lesiones, pero lo ms frecuente es que estas crezcan y se agrupen.Despus de varios aos, se observan lesiones pedunculadas y verrugosas, de 1 - 3 centmetros, con aspecto de florecillas de coliflor; la superficie presenta pequeas lceras de 1 mm de dimetro, que pueden estar cubiertas de material hemato-purulento. En esta etapa, en el tejido infectado se encuentran las estructuras fngicas conocidas como clulas esclerticas, clulas muriformes, monedas de cobre o esclerotes de Mediar.Adems de la forma verrugosa, existe una segunda forma clnica de la enfermedad, de tipo anular, aplanado o papular, con un borde activo elevado. El centro de esta lesin cicatriza. Si la pared del trax se encuentra afectada, puede observarse una lesin elevada con un borde eritematoso que se extiende. Las lesiones localizadas en reas expuestas a traumatismos, frecuentemente estn asociadas a lceras provocadas por infecciones bacterianas secundarias. En estos casos hay exudado purulento, con olor ftido.

Lesiones. Imagen: Dr. Rubn Lpez Martnez, Facultad de medicina, UNAM

En la mayora de casos la infeccin permanece limitada al sitio de infeccin inicial. En los casos crnicos pueden observarse lesiones en todas las etapas de evolucin. No hay alteracin del estado general del paciente. No hay invasin a huesos o msculos. En raras ocasiones puede presentarse diseminacin hematgena.Diagnstico diferencial.Otras enfermedades que pueden manifestarse clnicamente similar a la cromoblastomicosis incluyen la blastomicosis (rara en Mxico), sfilis terciaria, tuberculosis cutnea verrugosa, micetoma, leishmaniasis, candidosis mucocutnea, esporotricosis, lupus eritematoso, lepra. En todos estos casos, el examen directo de las escamas con KOH, el cultivo de las mismas y el estudio histopatolgico del material de biopsia contribuyen a establecer el diagnstico.Diagnstico de laboratorio.- Examen directo. Las escamas de piel, costras, material aspirado y de biopsia, son productos biolgicos que pueden examinarse en una preparacin con hidrxido de potasio. Es relativamente fcil observar elementos hifales deformes, ramificados, pigmentados de color marrn. Tambin se observan los cuerpos muriformes que son estructuras de 4 - 12 m, de pared gruesa y pigmentada, con uno o ms planos de divisin, nicas o en grupos.

Clulas muriformes en escamas tratadas con KOH (100X). Imagen: Dra. Francisca Hernndez Hernndez,Facultad de Medicina, UNAM

- Cultivo. Cualquiera de los productos biolgicos anteriormente mencionados, pueden usarse paras sembrar medios como el agar dextrosa Sabouraud con cloranfenicol. Puede utilizarse tambin el agar Sabouraud con cicloheximida, ya que este antibitico no inhiben el crecimiento de los agentes de cromoblastomicosis. Los cultivos deben incubarse a 25 C por lo menos seis semanas. Por las caractersticas macroscpicas tan similares entre los diferentes agentes causales, es difcil diferenciarlos; su crecimiento es relativamente lento, su color vara del verde olivo oscuro a negro, y tienen un aspecto aterciopelado. La identificacin depende del tipo de conidiacin que presenta el hongo aislado. Se han descrito tres tipos generales de conidiacin que se describen a continuacin:Morfologa microscpica

Fonsecaea pedrosoi. Cadenas cortas de conidios acrpetas.

Phialophora verrucosa. Numerosas filides con fialoconidios ovoides.Cladophialophora carrionii. Cadenas largas de conidios acrpetas.

Imgenes: Dra. Francisca Hernndez Hernndez, Facultad de Medicina, UNAM

Conidiacin tipo fialofora. Presenta una clula conidigena llamada filide, en posicin terminal o lateral a la hifa. Esta filide es una estructura que generalmente tiene forma de frasco (botella o florero), de cuerpo redondo, oval o alargado; un cuello estrecho y una apertura que puede tener un collarete o labio. Los conidios se forman en la apertura de la filide y son expulsados a travs del cuello, acumulndose a su alrededor. Los conidios son ovales, de pared lisa, hialinos, sin cicatrices de unin.Conidiacin tipo rinocladiela o acroteca. Los condiforos son simples y con frecuencia no se diferencian de la clula vegetativa. En la punta y a lo largo del conidiforo se producen conidios unicelulares cilndricos nicos. El conidiforo se elonga simpodialmente para producir ms conidios. Cuando se desprenden los conidios, en el conidiforo se observan pequeas cicatrices; en el conidio tambin queda una cicatriz de unin.Conidiacin tipo cladosporio. Un primer conidio, ligeramente ensanchado en el extremo distal tiene funcin de conidiforo. En la punta se forman dos o ms conidios elongados, los cuales a su vez producen ms conidios en forma acrpeta formando cadenas largas. El conidio ms joven se encuentra en el extremo distal de la cadena. Todos los conidios, al desprenderse de una cadena tienen dos o ms cicatrices disyuntoras; el conidio basal que tiene tres cicatrices se llama clula en escudo o ramoconidio.P. verrucosapresenta casi exclusivamente el tipo de conidiacin fialdica (forma filides).R. aquaspersaproduce conidios de tipo rinocladiela.F. pedrosoiyF. compactatienen los tres tipos de conidiacin, aunque son ms abundantes los cladosporios cortos (es decir, cadenas cortas de conidios).C. carrioniigeneralmente produce conidios de tipo cladosporio largo, aunque hay aislados que tambin forman filides.

Histoplatologa.El estudio histopatolgico hace evidente el proceso de espongiosis, acantosis, paraqueratosis e hiperqueratosis. La dermis presenta un proceso granulomatoso pigeno, con abundantes linfocitos, clulas plasmticas, eosinfilos, macrfagos, clulas gigantes y neutrfilos. Las papilas drmicas se encuentran edematosas y los vasos capilares dilatados. Con frecuencia se observa fibrosis en grado variable y es muy intensa en los casos crnicos. Frecuentemente se observan clulas muriformes dentro de clulas gigantes.El tejido de biopsia obtenido en forma adecuada no requiere de una tincin especial, ya que los elementos fngicos son muy evidentes debido a su color marrn. En las costras y escamas de la piel se pueden observar filamentos obscuros, en el pus y en el material de biopsia de tejido epidrmico y subcutneo se observan las caractersticas clulas muriformes grandes (4 - 12 m) redondas u ovales, de pared gruesa con uno o ms septos, de color marrn oscuro.Corte histolgico (HE) mostrando acantosis e hiperqueratosis.Corte histolgico (HE) mostrando clulas muriformes dentro de clulas gigantes

Imgenes: Dra. Francisca Hernndez Hernndez Facultad de Medicina, UNAM

Tratamiento.Todos los pacientes deben ser sometidos a algn tipo de tratamiento ya que la curacin espontnea es rara.Ante lesiones pequeas, bien delimitadas, es aconsejable la extirpacin quirrgica, abarcando un amplio margen de tejido sano, con tratamiento antifngico pre y postquirrgico. En el caso de lesiones extensas, se ha utilizado anfotericina B, aunque con resultados limitados. Itraconazol, Terbinafina y Pozaconazol han sido los medicamentos con mejor eficacia.Las dosis y el tiempo de tratamiento deben adecuarse a cada paciente y a la cura clnica y microbiolgica, sobre todo con cultivo y estudio histopatolgico peridicos.

MICETOMAIntroduccin.Concepto: El micetoma es una infeccin crnica de la piel y de los tejidos subyacentes con tendencia a afectar los huesos. Se caracteriza por un aumento de volumen relativamente indoloro y fstulas a travs de las cuales se elimina pus y granos constituidos por filamentos (Figura 1). Los agentes causales son de origen exgeno y pueden ser hongos filamentosos (eumicetoma) o bacterias del Orden Actinomicetales (actinomicetoma).

Figura 1. Actinomicetoma de 5 aos de evolucin que afecta pierna y muslo. Se observan deformidad, ndulos y fstulas que drenan pus con granos. Imagen: Dr. Luis Javier Mndez Tovar, C.M.N. Siglo XXI.

Historia.La primera descripcin se realiz en India, en el Atharva-Veda, un texto religioso escrito entre los aos 2 000 y 1 000 a.C., en donde se menciona una enfermedad llamada 'padavalmika' (pie hormiguero). Carter, en 1860, public observaciones acerca de esta patologa estableciendo su carcter infeccioso, describiendo los "granos negros" y los "granos plidos", aunque errneamente pens que unos eran resultado de la degeneracin de otros. El trabajo de Carter fue publicado en 1874 en forma monogrfica bajo el ttulo On micetoma or the fungus disease of India con descripcin de los aspectos clnicos y etiolgicos e ilustraciones del hongo conocido comoMadurella mycetomatis.En Mxico, la primera publicacin del tema fue realizada por Cicero en 1911; quien realiz una revisin sobre los reportes en la literatura, describe cinco casos de su casustica personal y cuatro casos de diferentes hospitales de Mxico.En la dcada de los cincuenta del siglo pasado, Gonzlez-Ochoa et al., realizaron diversas investigaciones sobre el agente y la enfermedad; stas comprendieron estudios inmunolgicos en pacientes con actinomicetoma, evolucin clnica y tratamiento.El Dr. Fernando Latap en 1946, utiliz por primera vez la diaminodifenilsulfona para el tratamiento del actinomicetoma, medicamento que an es una de las bases teraputicas. Actualmente, otros investigadores como Lavalle P, Ortz-Ortz L, Welsh O, Lpez-Martnez R, Arenas R, Salinas-Carmona M, Bonifaz A, Mndez-Tovar LJ, Hernndez-Hernndez F, Padilla-Desgarennes MC, entre otros, continan aportando conocimientos sobre diferentes aspectos de la infeccin.Distribucin geogrfica.Las casusticas ms numerosas provienen de pases situados entre los Trpicos de Cncer y de Capricornio, entre las latitudes 15 S y 30 N; es importante hacer notar que estas regiones tienen adems escaso desarrollo socioeconmico lo que favorece en gran medida su frecuencia. Aunque en la India la infeccin es frecuente, el mayor nmero de casos se presenta en algunos pases del Continente Africano, y es particularmente grave como ocurre en Sudn, donde Abbott refiere que slo en 30 meses se realizaron 1231 nuevos ingresos hospitalarios.Mariat (1963), realiz la primera casustica mundial; de 854 casos recopilados, hizo notar que Mxico es el pas de Amrica que registra el mayor nmero, siendoNocardia brasiliensisel agente aislado con mayor frecuencia; otros pases con prevalencia elevada fueron India, Pakistn e Indonesia.Recientemente se public el trabajo titulado Global Burden of Human Mycetoma: A Systematic Review and Meta-analysis, donde se hace un anlisis del problema de salud que representa el micetoma en el mundo. El nmero de casos registrados en esa publicacin, cercano a los 9 000, adems de la distribucin geogrfica donde se observa que Mxico tiene una elevada frecuencia de casos, hace hincapi en la importancia de la patologa en las edades productivas del hombre (Figura 2 y 3).

Figura 2. Distribucin mundial de casos de micetoma. Modificado de: van de Sande WWJ.Global Burden of Human Mycetoma: A Systematic Review and Meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2013;7(11): e2550. doi:10.1371/journal.pntd.0002550.Attribution 2.5 Generic (CC BY 2.5)

Figura 3. Distribucin por grupos de edad en casos de micetoma en el mundo. Modificado de: van de Sande WWJ.Global Burden of Human Mycetoma: A Systematic Review and Meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2013;7(11): e2550. doi:10.1371/journal.pntd.0002550.Attribution 2.5 Generic (CC BY 2.5)

En Mxico, Lpez-Martnez et al., han publicado varias casusticas nacionales basados en los datos de los principales centros dermato-micolgicos del pas; en 2013, recopilaron 3993 casos, y de ellos 96.52% fueron actinomicetomas. Del total de casos 75.6 % correspondieron a pacientes masculinos. Los estados con Los estados con mayores fueron: Jalisco, Morelos, Nuevo Len, Guerrero, Veracruz y Michoacn. (Figura 4).

Figura 4. Distribucin geogrfica de 3933 casos de micetoma en Mxico. De: Lpez Martnez R, et al.Actualizacin de la epidemiologa del micetoma en Mxico. Revisin de 3,933 casos. Gaceta Mdica de Mxico. 2013;149:586-592.

Ocupacin y edad.La mayora de los pacientes realiza labores de tipo agrcola. Lavalle identifica a 66 campesinos en una serie de 107 pacientes. Lpez-Martnez et al., refieren una frecuencia similar en la casustica de 1374 pacientes: 60% eran campesinos. Otras actividades mencionadas son: ama de casa, estudiante, cargador, mecnico, etctera.Este padecimiento afecta a personas en la edad productiva; esto es, la mayora de casos se presenta en pacientes que se encuentran entre los 20 y los 50 aos de edad. Lavalle (1966) revis las caractersticas de 119 pacientes, y encontr que 76 % de los pacientes tena entre 16 y 45 aos. Lpez-Martnez et al., refieren que de 1374 pacientes, 77 % tena entre 16 y 50 aos (Cuadro 1).Cuadro 1. Relacin entre edad/sexo y nmero de casos en 661 casos de micetoma en Mxico

Sexo0-10*11-2021-3031-4041-5051-6061-7071-80> de 80

Hombre 9 65 100 105 84 54 33 17 2

Mujer 2 30 52 42 40 18 5 2 1

Total 11 95 152 147 124 72 38 19 3

H/M4:1 2:1 2:1 2:1 2:1 3:1 6:1 8:1 2:1

Mecanismo de infeccin.El micetoma se adquiere por inoculacin traumtica de los agentes etiolgicos a travs de la piel. Diversos trabajos, como el de Basset et al., demuestran la importancia de las lesiones cutneas con espinas; ellos refieren que en dos casos de micetoma donde el tejido afectado contena espinas de Mimosaceae, al cultivarlas obtuvieron en un caso Pyrenochaeta romeroi y en otro Leptosphaeria senegalensis. En Mxico existe gran nmero de cactceas que probablemente tengan importancia en la transmisin de la enfermedad.

Fisiopatogenia.De acuerdo con varias investigaciones, en los ratones es suficiente un inculo con la concentracin adecuada para que se desarrolle la enfermedad. En el trabajo realizado por Macotela-Ruz et al., los autores sugieren, al igual que lo hizo aos antes el Dr. Gonzlez-Ochoa, que inoculaciones repetidas del microorganismo en baja concentracin provocan una sensibilizacin del tejido y posterior desarrollo del micetoma (Figura 5).

Figura 5. Actinomicetoma experimental 45 das post inoculacin. Se observa el aumento de volumen y la deformidad presente en casos humanos.Imagen: Dr. Luis J. Mndez Tovar.

Una vez que la bacteria o el hongo se localizan en los tejidos , se presenta una inflamacin aguda a nivel local con llegada de NPN y activacin de macrfagos. Estudios realizados por Burgois y Beaman (1974) mostraron que aunque la mayora de bacterias son fagocitadas y destruidas, algunas logran sobrevivir hasta 16 das, proliferar y formar colonias en el interior del tejido conocidas como "granos"; el desprendimiento de los pseudofilamentos de la periferia del grano ocasiona una inflamacin continua con formacin de nuevas estructuras parasitarias y colecciones de pus, que al fusionarse forman los trayectos fistulosos generalmente limitados por tejido fibroso; cuando las fstulas alcanzan la superficie, forman un ndulo que posteriormente se reblandece y abre liberando pus conteniendo colonias parasitarias del agente.El tejido conjuntivo formado alrededor de los microabscesos y de las fstulas produce una retraccin que ocasiona el aspecto deprimido de las fstulas antiguas. La presencia de microabscesos, fstulas, inflamacin, edema y fibrosis provoca externamente la deformidad y dureza del rea afectada e internamente obstruccin de la circulacin por compresin mecnica y por arteritis. Estos cambios histolgicos influyen en la pobre respuesta teraputica en los pacientes con evolucin prolongada.Localizacin de las lesiones.Por la naturaleza saprofita de los agentes causales de micetoma que posibilita la infeccin principalmente por traumatismo en pie o pierna, todas las casustica de frecuencia muestran un franco predominio de afeccin a extremidades inferiores, pero de acuerdo con las costumbres de trabajo o de vestido y a las condiciones socioeconmicas, los porcentajes de frecuencia en cada rea topogrfica por diferentes autores, pueden tener alguna variacin (cuadro 2).Cuadro 2. Localizacin del micetoma de acuerdo a diferentes autores (%).

SitioSudan (Mahgoub y Murray. 1971)Senegal y fricaOccidental (Rey. 1961)Mxico (GonzlezOchoa. 1962)Mxico (Lpez-Martnezet al., 1992)

Pie 68.8 68.0 35.0 33.5

Pierna 3.2 10.0 28.0 30.6

Rodilla 4.4 4.0 -

Muslo 2.0 3.0 -

Glteos yperineo 2.0 3.0 1.0 -

Mano 10.7 5.0 2.0 13.6

Brazo 3.8 3.0 8.0

Abdomen 1.0 1.0 3.0 17.4

Trax 1.0 1.0 20.0

Cabeza y cuello 3.1 2.0 3.0 2.5

Dos o ms regiones - - - 2.4

- No reportadaAunque los micetomas se localizan en su mayor parte en las extremidades inferiores y pueden permanecer ah durante aos o dcadas, la patologa es ms grave cuando se encuentra en sitios como abdomen donde puede causar peritonitis, trax donde puede invadir pulmones o mediastino, o en crneo, donde perfora los huesos y puede causar lesin cerebral o incluso la muerte (Figuras 6 y 7).Figura 6. Actinomicetoma de 5 aos de evolucin causado porNocardia brasiliensis. Imagen: Dr. Luis J. Mndez Tovar.

Figura 7. Eumicetoma causado porMadurella mycetomatislocalizado en cuello.Imagen: Dr. Luis J. Mndez Tovar.

Agentes etiolgicos.De acuerdo a la ltima casustica nacional, en Mxico, la mayora de casos son causados porNocardia brasiliensis(65.58%); ocupa el segundo lugarActinomadura madurae, el cul mostr una frecuencia ligeramente mayor en mujeres y era muy frecuente en el estado de Guanajuato (Lavalle et al. 2000). En la ltima casustica nacional se registraron 301 casos porA. maduraey de ellos, 166 se presentaron en pacientes del gnero femenino.a) Bacterias.Los agentes bacterianos de micetoma pertenecen al orden Actinomycetales, organismos que forman pseudofilamentos con fragmentacin o esporulacin. Son bacterias bacilares o cocoides que cuando infectan tejidos pueden estar aisladas o en cadenas. Existe un gran nmero de especies dentro del orden Actinomycetales.Los gneros causantes de actinomicetoma son:Nocardia, ActinomadurayStreptomyces, habitualmente de acuerdo a su frecuencia se reportaban:Nocardia brasiliensis, Actinomadura madurae, Streptomyces somaliensis, N. asteroides, A. pelletieriyN. otitidis-caviarum. La identificacin de los agentes se haca nicamente por pruebas fisiolgicas y la morfologa de los granos; en aos recientes, la identificacin taxonmica con tcnicas moleculares muestra que hay nuevas especies comoN. harenaeyN. cyriacigeorgica, este ltimo considerado originalmente slo agente de nocardiosis pero que ha sido aislado de actinomicetomas (comunicacin personal de Hernndez-Hernndez F). En Mxico la ltima actualizacin del tema muestra los siguientes agentes (Cuadro 3).

Cuadro 3. Distribucin geogrfica de 3933 casos de micetoma en Mxico. De: Lpez Martnez R, et al.Actualizacin de la epidemiologa del micetoma en Mxico. Revisin de 3,933 casos. Gaceta Mdica de Mxico. 2013;149:586-592.

b) Hongos causantes de micetoma.Los agentes son muy numerosos. McGinnis (1996) recopil 31 especies que haban sido documentadas como agentes etiolgicos de eumicetoma, y este nmero aumenta da con da. En el mundo,Madurella mycetomatisyM. grisea(hongos dematiceos) son los agentes ms frecuentes, pero otras especies comoScedosporium apiospermum, Aspergillussp.oFusariumsp. (hongos de filamento hialino), son reportados con cierta frecuencia por diversos autores.Los hongos dematiceos forman granos negros visibles a simple vista, mientras que los de filamento hialino forman granos blancos o blanco-amarillentos. Desde un punto de vista taxonmico, los agentes de eumicetoma, se ubican en la Subdivisin Ascomycotina (hongos que cuando se reproducen sexualmente forman esporas dentro de estructuras conocidas como ascas) y estn distribuidos en tres clases: Ascomycetes; Hyphomycetes y Coelomycetes.Aunque se han hecho algunos intentos de identificar a los principales agentes de eumicetoma utilizando la deteccin de enzimas mediante diversas pruebas bioqumicas enzimticas, actualmente la clasificacin taxonmica se basa principalmente en las caractersticas macro y microscpica de los cultivos y en estudios moleculares, de la misma manera que ocurre con los agentes de actinomicetoma, lo que ha permitido identificar nuevos hongos causantes de esta enfermedad. (Cuadro 4).Cuadro 4. Agentes principales de eumicetoma

HONGOS HIALINOSHONGOS DEMATIACEOS

Acremonium falciformeCurvularia geniculata

A. recifeiC. lunata

A. kilienseExophiala jeanselmei

Aspergillus flavusLeptosphaeria senegalensis

A. nidulansL. tompkinsii

Corynespora cassicolaMadurella mycetomatis

Cylindrocarpon cyanescensM. grisea

C. destructansPlenodomus avramii

Fusariumspp.Phialophora verrucosa

F. moniliformePseudochaetosphaeronema laense

F. solaniPyrenochaeta mackinnonii

F. solanivar.coeruleumP. romeroi

F. solanivar.minusHormonemasp.

F. oxysporum

Neotestudina rosatii

Polycytella hominis

Scedosporium apiospermum

Scopulariopsis brumptii

Aunque en Mxico el nmero de casos de eumicetoma es reducido, es importante conocer cules son los principales agentes. La casustica mexicana publicada por Lpez-Martnez et al. (2013), presenta los siguientes agentes etiolgicos donde adems de los que se reportan en la literatura mundial aparecen otros comoCladophialophora bantianayFusarium subglutinans, identificados por medio de tcnicas moleculares. (Cuadro 5).

Cuadro 5. Agentes etiolgicos de eumicetoma reportados en Mxico. De: Lpez Martnez R, et al.Actualizacin de la epidemiologa del micetoma en Mxico. Revisin de 3,933 casos. Gaceta Mdica de Mxico. 2013; 149:586-592.

Diagnstico.Actualmente, en medicina existen tcnicas muy complejas para el diagnstico de las enfermedades infecciosas; sin embargo, en el caso de micetoma, la mayora de las veces se realiza por procedimientos tradicionales simples.- Examen directo.La observacin del material purulento que drena a travs de las fstulas abiertas espontnea o artificialmente con un bistur, permite observar los granos macroscpicos en los eumicetomas y, al examen microscpico, en la mayora de los actinomicetomas. Las caractersticas morfolgicas de los granos entre las que se encuentran el tamao, forma, dimetro de los filamentos o pseudofilamentos que los forman, color, presencia de clavas o de flecos, son auxiliares muy tiles para establecer la etiologa. El estudio de estas caractersticas nos permite tener una orientacin muy clara sobre la etiologa fngica o bacteriana del micetoma (Figura 8).

Figura 8. a) Grano deN. brasiliensis.Forma arrionada y el color amarillento; b) Periferia de un grano deA. maduraecon flecos caractersticos del agente; c) Grano deMadurella. grisea(200X), de color oscuro y gran tamao comparado con el grano deNocardia; d) Grano deM. grisea(400 X) con los filamentos micticos que lo constituyen. Imgenes: Dr. Luis J. Mndez Tovar.

- Cultivo.Cuando es posible, los granos de actinomicetales se lavan con solucin salina isotnica (SSI), se centrifugan a 3000 rpm y posteriormente el sedimento se siembra en ADS y en ADS con antibiticos; el desarrollo de la mayora de los agentes se presenta despus de dos o tres semanas de incubacin a 25C. Otro medio adecuado es el de Lowenstein-Jensen que se incuba en las mismas condiciones. Las colonias tienen bordes bien definidos e irregulares, aspecto creo o membranoso, generalmente de superficie plegada, aunque las de N. otitidiscaviarum tienden a ser pulverulentas. Los cultivos de Nocardia spp. son de color blanco amarillento o anaranjado, las colonias de A. madurae son blanco amarillentas, A. pelletieri forma colonias rojas y S. somaliensis presenta color oscuro. La identificacin precisa de los agentes se realiza por medio de pruebas bioqumicas (Figura 9).

Figura 9. Colonias deNocardiasembradas en medio de agar dextrosa Sabouraud.N. asteroides(Izquierda) con el color anaranjado que las caracteriza;N. brasiliensis(derecha), de color blanquecino con reas anaranjadas. Imagen: Dr. Luis J. Mndez Tovar.

Los granos de eumicetoma se siembran en ADS y ADS con antibiticos y se incuban a 25C. La velocidad de crecimiento es variable y depende de cada agente.Fusariumspp,Aspergillusspp. oScedosporium apiospermumse desarrollan en menos de ocho das; mientras queMadurellaspp,Leptosphaeriasp. yPyrenochaeta romeroison de crecimiento lento, de ms de tres semanas. La identificacin se realiza con base en sus caractersticas morfolgicas macroscpicas y microscpicas; se requiere de personal muy capacitado para distinguir las diferencias, muchas veces sutiles, entre los agentes. En la actualidad se busca el apoyo de tcnicas moleculares para una taxonoma precisa de los agentes habituales y la descripcin de nuevas especies que ocasionan este sndrome.

- Histologa.Cuando las biopsias se toman de sitios con gran actividad parasitaria, los granos se visualizan con relativa facilidad con la tincin de hematoxilina eosina (H-E). Los granos formados por bacterias generalmente miden menos de 500 m, exceptoA. maduraeque puede medir varios milmetros. Los granos formados por hongos son grandes y visibles a simple vista. Pueden ser oscuros, algunos casi negros como los formados porMadurellaspp,Leptosphaeria senegalensis, Pyrenochaeta romeroioCurvulariaspp; mientras queAspergillusspp,Scedosporium apiospermumoFusariumspp., dan origen a granos blancos .La morfologa de la mayora de los granos formados por actinomicetales, permite identificar cuando menos el gnero del agente etiolgico. En cambio, los granos formados por hongos requieren de un estudio morfolgico ms cuidadoso y generalmente slo se obtiene una aproximacin en la identificacin del agente por lo que se requiere del cultivo para la identificacin taxonmica precisa (Figura 10).

Figura 10. a) Grano deNocardiasp.; b) Grano deActinomadura pelletieri; c) Grano deActinomaduramadurae; d) Grano deStreptomyces somaliensis.Imgenes: Dr. Luis Javier Mndez Tovar.

- RadiologaLos estudios radiolgicos no permiten establecer el diagnstico preciso de esta patologa, sin embargo son de suma importancia para determinar el grado de afeccin sea, permiten evaluar la respuesta teraputica y emitir un pronstico. En los casos en cuales se considere realizar un procedimiento quirrgico como parte del tratamiento (principalmente en los eumicetomas), ayudan a decidir la magnitud de la amputacin. En otras ocasiones, estudios como la tomografa muestran la extensin del dao, particularmente en localizaciones que ponen en peligro la vida del paciente. (Figura 11).

Figura 11. Paciente con actinomicetoma porActinomadura pelletierien quien la tomografa muestra lesin pulmonar y de cuerpos vertebrales. Imgenes: Dr. Luis J. Mndez Tovar.

Los cambios en estudios radiolgicos simples pueden ser en los casos iniciales nicamente periostitis, o bien, destrucciones osteolticas extensas con formacin de geodas, destruccin de superficies articulares y lisis en huesos del pie que ocasionan el aspecto de 'caries', datos que se presentan en pacientes con varios aos de evolucin.Otro estudio radiolgico necesario, principalmente en los pacientes con ms de cinco aos de evolucin del micetoma, es la arteriografa del rea afectada. El aumento de volumen y la fibrosis, condicionan que algunas zonas del rea afectada tengan un aporte sanguneo deficiente, de tal manera que este procedimiento es un valioso auxiliar para el pronstico.Tratamiento.Debido a la posibilidad de que los micetomas sean causados por hongos o por bacterias, antes de prescribir la teraputica es indispensable conocer el tipo de agente causal (mictico o bacteriano), mediante mediante la observacin de las caractersticas de los granos en el examen directo y en el estudio histolgico.ActinomicetomaLa primera eleccin es la combinacin de trimetoprim con sulfametoxazol (TMP/SMX) en tabletas que con 800 mg y 160 mg respectivamente cada 12 horas, con 100 mg de diaminodifenilsulfona (DDS), cada 24 horas. La mayora de micetomas causados por actinomicetales responden a este tratamiento y la mejora es evidente despus de dos meses de tratamiento.Los pacientes deben ser valorados peridicamente debido a que estos medicamentos pueden ocasionar diversos efectos adversos, entre los que se encuentran reacciones medicamentosas graves a nivel cutneo como es el sndrome de Stevens-Johnson, necrlisis epidrmica txica, aplasia medular, anemia, intolerancia gstrica, alteraciones hepticas, etctera.Como segunda eleccin se emplea la asociacin de la misma dosis de TMP/SMX con amikacina, aminoglucsido que se administra por va intramuscular en ciclos de 21 das de tratamiento a dosis de 7.5 mg/kg de peso cada 12 horas. Entonces, se suspende el aminoglucsido durante ocho das. Adems de las precauciones que se toman cuando se administran sulfas, se debe considerar el posible dao renal o auditivo causado por la amikacina; por lo tanto, antes de iniciar el tratamiento y despus de cada ciclo de amikacina, se debe valorar la funcin de esos rganos. La curacin se alcanza generalmente con tres ciclos del aminoglucsido, pero el TMP/SMX debe continuarse durante 12 a 24 meses de acuerdo con la evolucin clnica.En los ltimos aos, se ha demostrado la utilidad de nuevos medicamentos antibacterianos: imipenem, meropenem o el linezolid, con alta efectividad in vitro contra los actinomicetales, pero su elevado costo, los largos periodos de tratamiento y la vigilancia que requieren para su administracin hacen que no sean los medicamentos de primera eleccin; sin embargo, los mdicos deben conocer la existencia de estas alternativas para casos en los que no haya respuesta clnica adecuada o cuando la localizacin del micetoma ponga en peligro la vida de los pacientes. (Cuadro 6).

Cuadro 6. Frmacos empleados en el tratamiento del actinomicetoma. En: Welsh O, Al-Abdely HM, Salinas-Carmona MC, Fahal AH.Mycetoma Medical Therapy. PLoS Negl Trop Dis. 2014;8(10): e3218.Attribution 2.5 Generic (CC BY 2.5)

Aunque el estudio de sensibilidad antibacteriana debera ser una prctica habitual en todas las cepas aisladas de casos de actinomicetoma, estos estudios generalmente no se realizan, dando como resultado que se utilicen tratamientos basados nicamente en la experiencia clnica. Estos esquemas de tratamiento cuasi empricos, generalmente mejoran el estado del paciente, pero en caso de no haber respuesta, retrasan la curacin. Entre los antibiticos utilizados en estas condiciones tenemos: tetraciclina, amoxicilina, estreptomicina o los antifmicos como la isoniazida.EumicetomaEste tipo de micetoma representa un grave problema de tratamiento, ya que no existen drogas altamente especficas. Durante muchos aos la medida teraputica empleada con mayor frecuencia fue la amputacin de la extremidad afectada. Posteriormente se hicieron ensayos con griseofulvina sin obtener curacin; con base en estudios de sensibilidad in vitro la anfotericina B fue utilizada en el tratamiento de micetomas causados porM. griseayM. mycetomatis. En opinin de algunos investigadores, la fibrosis caracterstica que rodea los granos de los agentes etiolgicos, impide que se alcancen las concentraciones adecuadas para la curacin y, en consecuencia, el tratamiento no es efectivo. El advenimiento de los compuestos azlicos proporcion nuevas alternativas para el manejo de esta patologa, se hicieron pruebas con ketoconazol solo o asociado a ciruga; esta ltima alternativa mejor el pronstico de manera substancial. En la ltima dcada, se ha utilizado el itraconazol a dosis de 300 a 400 mg por da, reportndose algunos casos de curacin y otros con mejora. Algunos autores como Smith y Kutbi, mencionan que en casos de eumicetoma de corta evolucin la ciruga acompaada de tratamiento antimictico es la nica posibilidad de curacin definitiva. Los compuestos azlicos de ltima generacin como voriconazol, ravuconazol, pozaconazol solos o combinados con antimicticos de los grupos de las equinocandinas o las alilaminas han mostrado buenos resultados en algunos casos. Al igual que ocurre con los tratamientos antibacterianos, el costo elevado de estos antimicticos hace difcil que todos los pacientes reciban los nuevos tratamientos.En casos de eumicetoma, muchas veces, amputaciones parciales o totales de las reas afectadas forman parte del tratamiento y est bien establecida su utilidad, sin embargo en los casos de actinomicetomas la ciruga est contra indicada, la experiencia de mltiples casos muestra que en muchas ocasiones lo nico que se logra es la diseminacin.La realizacin de estudios de sensibilidad a los aislados de todos los casos de micetoma (actinomicetoma y eumicetoma) deberan ser una regla, sin embargo, en gran nmero de casos, no se logra aislar al agente etiolgico, en otras ocasiones los antibiogramas no se realizan porque se carece del material o del conocimiento para realizarlos, lo que obliga al mdico a prescribir tratamientos empricos que incrementan los casos de falla teraputica.Desde los primeros estudios inmunolgicos relacionados con actinomicetoma fue evidente que algunos pacientes presentan inmunosupresin inespecfica severa, y no responden al tratamiento mdico aun cuando se les administren los antibiticos adecuados. En estos casos puede ser de mucha utilidad asociar un esquema teraputico inmunomodulador, como se demostr en un caso de actinomicetoma abdominal de larga evolucin en el que adems de cefotaxima y amikacina se administr antgeno bacteriano y levamisol, logrndose la curacin en dos meses. Recientemente otros autores han reportado la utilidad de otros inmunomoduladores como la dietilcarbamazina y la ivermectina en modelos murinos de actinomicetoma, conocimientos que seguramente en poco tiempo se aplicarn en algunos casos de micetoma.Se report la utilidad de la oxigenoterapia hiperbrica en el tratamiento de un caso de micetoma sin afeccin sea, causado porN. brasiliensis; el paciente present mejora a los cinco das de tratamiento y las fstulas cicatrizaron un mes despus del inicio de la terapia.