Generalidades FM,SFC y Otras Cuitas

8/8/2019 Generalidades FM,SFC y Otras Cuitas

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FIBROMIALGIA, SINDROME DE FATIGA CRNICA y OTRAS CUITAS

Andrea Marquez Lopez Mato, Pablo Beretta

Instituto de Psiquiatra Biolgica Integral (ipbi)

Introduccin

Estoy cansada de la maana a la noche; Me levanto agotada y me despierto peor; Me duele todo el cuerpo; No me pueden

tocar porque se empeora el dolor ; Me deprime sentirme incapacitada; Mi familia no aguanta ms mis quejas; Los anlisis me

dan normales pero yo tengo algo; Es como si estuviera con gripe en forma permanente; Estoy tan fatigada que me duele todo el

cuerpo Se me hinchan los dedos y los ojos todas las maanas. No puedo ponerme en marcha para salir de casa. Quiero pero

el cuerpo no me da. Ya no soy yo

Estas palabras son las habituales con que se explican los pacientes de Sndrome de Fatiga Crnica y fibromilgicos

Son absolutamente inespecficas y pueden corresponderse con muchas enfermedades.

Descartadas las enfermedades con signos clnicos indiscutibles (anemia, hipotiroidismo, paraneoplasias, etc.) parecen corresponder

a desordenes afectivos como las depresiones unipolares o las distimias.

Por esta razn el enfoque que considera a estos nuevos sndromes como equivalentes depresivos domin (y domina) el diagnstico

de avezados psiquiatras

Digmoslo de una vez, estas patologas pueden coincidir, o predisponer a depresin mayor pero no son iguales ni larvadas

Son parecidas en algunas variables sintomticas y semiolgicas pero son diferentes entidades con neurobiologas diferentes que si

bien comparten algunas semejanzas presentan ms diferencias que igualdades.

Sndrome Sensitivo Disfuncional (SCD) Concepto

Aclaremos primero la clnica de este grupo de patologas y su nueva conceptualizacin como Sndrome Neuroqumico Mltiple o

Sndrome de Disfuncin o Sndrome de Sensibilidad Central, trmino que puso Yunnus en los aos 90. Englob a la Fibromialgia,

al Sndrome de Intestino Irritable, al Sndrome de Fatiga Crnica, al Sndrome de Piernas Inquietas, a la cefalea tensional, a ladismenorrea primaria, a la cistitis intersticial, al Sndrome por Dolor Miofascial y al dolor de la articulacin temporo-mandibular,

entre otros dentro del Sndrome Disfuncional, ya que presentaban caractersticas clnicas comunes y respuesta a agentes

serotoninrgicos o noradrenrgicos, proponiendo como hiptesis la existencia de una disfuncin neuroendcrina-inmune que

estableca un nexo entre todas ellas.

Wessely las incluira en el trmino genrico de Sndromes Somticos Funcionales (SSF), insistiendo en la fuerte asociacin que

presentan los sntomas somticos y su despertar por el distrs emocional, presentando todas ellas una serie de elementos comunes.

En la actualidad se considera ms oportuno el trmino de Sndrome de Sensibilidad Central (CSS).

Todas estas enfermedades comparten la prevalencia femenina, el dolor, el cansancio, los problemas de sueo, la hiperalgesia

generalizada y pocas pruebas macroscpicas o microscpicas de dao en los tejidos perifricos.

Datos recientes comprueban la hiptesis de que todos estos desrdenes comparten un mecanismo biofisiolgico de disregulacin

neurohormonal. Parece que los problemas neurolgicos provocan una sensibilizacin central, lo que implica cambios a nivel

molecular, qumico y funcional en el SNC provocando una amplificacin y generalizacin de dolor y una intensificacin de otras

sensaciones.

Es decir que la sensibilizacin central se puede definir como la hiperemocionabilidad de las neuronas del SNC en respuesta a los

noci-estmulos perifricos, de manera que hay una respuesta exagerada a un estmulo doloroso normal (hiperalgesia), duracin

superior de la respuesta a un estmulo corto (dolor persistente), y una respuesta de dolor despus de un estmulo normalmente no-

nociceptivo, como tocar o frotar (alodinia).

Los efectos de este bombardeo sensorial a las sinapsis del asta dorsal medular provoca informacin errada o distorsionada a las

estructuras supraespinales, que hace que el estmulo se interprete con diferente modulacin perceptiva, cognitiva y afectiva. Las

neuronas de la mdula dorsal sufren cambios a nivel celular, molecular, qumico e incluso anatmico. Es esta neuroplasticidad

dorsal y central la que da como resultado final, un estado de hiperemocionabilidad e hipersensibilidad de las neuronas del SNC.

Los cambios neuroplsticos perifricos incluyen cambios transinpticos neuroqumicos, como aumento del calcio intercelular,

activacin de los segundos mensajeros, expresin exagerada de protooncogenes (como c-fos) y una alteracin de la permeabilidad
http://es.wikipedia.org/wiki/SQMhttp://es.wikipedia.org/wiki/SQM


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de la membrana celular. Los mediadores qumicos que se alteran incluyen la sustancia P, la neurokinina A, el pptido relacionado

con gen relacionado a la calcitonina (CGRP), la somatostatina, la colecistoquinina, el VIP y la galanina.

Todo se conjuga para provocar aumento de AAE tipo glutamato e hiperactivacin de recetor NMDA.

Es decir que Yunnus fue visionario al pensar que el nombre correcto del sndrome que agrupa a estas enfermedades es el de

Sndrome de Sensibilidad.

Describiremos las principales entidades, con ms detenimiento en las que ms son objeto de consulta en nuestra especialidad.

Sndrome de Fatiga Crnica (SFC)

El Sndrome de Fatiga Crnica e Inmunodeficiencia (CFIDS, por sus siglas en ingls) merece un apartado propio ya que es la ms

citada de este grupo de enfermedades.

Podemos decir que la primera descripcin fue hecha por Beard en 1869, quien lo bautiz como agotamiento nervioso. Tambin fue

denominadoHousewife Sndrome ,Encefalopata Milgica y Post Viral Fatigue Sndrome.

Se considera que ms del 5% de la poblacin mundial padece SFC, siendo la proporcin de 1 a 10 del SFC sobre la Fibromialgia.

Aclaremos que el SFC representa una subcategora diagnstica, de baja incidencia (aproximadamente solo un 10%), de las mltiples

causas responsables de la FC. Es ms frecuente en el sexo femenino.

Los factores predisponentes incluyen la edad avanzada, el sedentarismo; el trabajo excesivo, el estrs, las rehabilitacionesposquirrgicas; las infecciones reiteradas o secuelares y el antecedente de enfermedad vascular o vasculopata perifrica.

El SFC presenta un pico de aparicin estacional, en otoo, por lo que se lo ha vinculado a un probable origen infeccioso coincidente

con la mayor incidencia de procesos infecciosos en dicha estacin.

Caso clnico descrito por una paciente (LL 60 aos)

Mi enfermedad comenz el 13 de agosto del 2007. Segn la que subscribe, fue por haber sentido fro durante una fiesta de

casamiento. Sntomas: decaimiento y dolor de garganta, asco a la comida, dolor de cabeza, sudoracin nocturna, algunas lneas de

fiebre. Visit diez mdicos clnicos, y el diagnstico fue angina, laringitis, gripe, etc.

Los sntomas aumentaban, el decaimiento se transform en cansancio diario acompaado por miedo. Visit a tres renombrados

inmunlogos, uno de ellos sobre el fin de ao 2007, quien me diagnostic citomegalovirus. Las cosas empeoraban, me decan que

para combatirlo no hay remedios, que se curaba solo. Los primeros das del ao 2008 y de comn acuerdo con el inmunlogo me

interno por una semana por haber sufrido un ataque de pnico al no tener ninguna mejora en mi estado, durante la misma me

hicieron innumerables estudios neurolgicos. Conclusin, el diagnstico ms especfico es citomegalovirus en el sistema nervioso

central y que se curaba solo. Visito por mi cuenta dos psiquiatras los que me tratan por depresin, los medicamentos que me

prescriben no los toler, los dos psiquiatras eran acompaados por dos psiclogos, todos fracasaron y ya haba transcurrido un

ao y medio.

Por sugerencia de un conocido concurro a una especialista en PNIE y gracias a Dios y a la Dra., con quien estoy bajo tratamiento

hace 2 escasos meses, me encuentro un 90 % mejor

Los estndares para el diagnstico del Sndrome de Fatiga Crnica han sido definidos internacionalmente desde el 2006 e incluyen:

-Astenia (cansancio) intensa y fatigabilidad fcil, que no merma con el descanso nocturno, incluso sin haber realizado esfuerzo

fsico.

-Inicio generalmente repentino, a veces despus de un cuadro similar a una gripe u otras enfermedades vricas

-Curso con desorientacin, prdidas de memoria a corto plazo, confusin e irritabilidad (afectacin neuro-cognitiva o fibrofog).

-Trastornos del sueo: sueo no reparador e hipersomnia diurna

-Dolor muscular.

-Faringitis milgica (dolor de garganta).

-Dolor con la palpacin de ganglios linfticos de cuello o axilas.

-Fiebre leve (38,3 o menos).

-Dolores de cabeza.

-Fotofobia (hipersensibilidad a la luz).

Todos los sntomas deben presentar una duracin de al menos seis meses, pudiendo persistir aos.
http://es.wikipedia.org/wiki/Diagn%C3%B3sticohttp://es.wikipedia.org/wiki/Asteniahttp://es.wikipedia.org/wiki/Gripehttp://es.wikipedia.org/wiki/Virushttp://es.wikipedia.org/wiki/Trastorno_del_sue%C3%B1ohttp://es.wikipedia.org/wiki/Hipersomniahttp://es.wikipedia.org/wiki/Dolorhttp://es.wikipedia.org/wiki/Faringitishttp://es.wikipedia.org/wiki/Ganglios_linf%C3%A1ticoshttp://es.wikipedia.org/wiki/Fiebrehttp://es.wikipedia.org/wiki/Cefaleahttp://es.wikipedia.org/wiki/Fotofobiahttp://es.wikipedia.org/wiki/Fotofobiahttp://es.wikipedia.org/wiki/Cefaleahttp://es.wikipedia.org/wiki/Fiebrehttp://es.wikipedia.org/wiki/Ganglios_linf%C3%A1ticoshttp://es.wikipedia.org/wiki/Faringitishttp://es.wikipedia.org/wiki/Dolorhttp://es.wikipedia.org/wiki/Hipersomniahttp://es.wikipedia.org/wiki/Trastorno_del_sue%C3%B1ohttp://es.wikipedia.org/wiki/Virushttp://es.wikipedia.org/wiki/Gripehttp://es.wikipedia.org/wiki/Asteniahttp://es.wikipedia.org/wiki/Diagn%C3%B3stico


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Recalquemos que en la clnica, tiene especial importancia la presencia de febrcula, con o sin escalofros, la sudoracin nocturna y la

debilidad muscular, adems de los dolores musculares o articulares. Se subrayan, como otros antecedentes de importancia relativa a

las faringitis o molestias farngeas, las adenopatas dolorosas, la hipersensibilidad cutnea y la diarrea persistente

En el rea neurolgica, se describen cefalea, prdida de memoria, trastornos visuales y diferentes grados de alteraciones del sueo.

En el rea psiquitrica, se objetivan algunos cambios bruscos del estado de nimo, descenso de las funciones cognitivas,

disminucin de la volicin y ataques de pnico.

Es ms severa cuando se detectan ms de 8 sntomas inexplicables en el momento de la presentacin., cuando la duracin es mayor

al ao y medio, cuando se acompaa de distimia, cuanto menor es el nivel educacional, cuanto ms avanzada sea la edad de inicio.

Deben evaluarse el estado de nimo, las creencias sobre la enfermedad, el medio ambiente y el nivel de actividad del paciente ya

que juegan un rol fundamental para la comprensin integral del cuadro. Debemos tener en cuenta que cuanto ms largo es el tiempo

de evolucin, ms importante es el deterioro cognitivo.

Entre las hiptesis etio-patolgicas del SFC, ya desde hace 10 aos, algunos autores realizan una descripcin pormenorizada.

Destacamos las siguientes:

1) Viral, ya que se hallaron anticuerpos contra el herpes virus de Epstein Barr: Herpes simple y Citomegalovirus, Herpes virus

HHV-6, y enterovirus como polio, coxsackie y echo. Tambin Retrovirus, HIV, HTLV-1 y HTLV-2 han sido hallados en pacientes

con SFC. Se ha propuesto que la activacin anormal de la Ribonucleasa L (RNAsa L) o la aparicin de alguna fraccin especfica desta, podra tener valor en el diagnstico del SFC.

2) Inmunodeficiencia, en la cual se supone que algn agente daa el sistema inmunitario, acudiendo el sistema celular T, que libera

citoquinas las que provocan la enfermedad; siendo fundamental la accin de la interleuquina 2. Se ha descubierto que en los

pacientes existen menos linfocitos citolticos naturales (Natural Killer) o un descenso en la actividad (NKCA) Asimismo, se han

observado diferencias en los marcadores de activacin de linfocitos T (no todos los especialistas han observado estas diferencias

consistentemente) En cualquier caso, las subpoblaciones linfocitarias parecen estar aumentadas para CD38 y CD26 (marcador de

activacin celular) y disminuidas para CD8 (una clula supresora). La produccin de anticuerpos parece incrementada, lo que

favorece la aparicin de inmunocomplejos circulantes.

Parece interesante la hiptesis que afirma que una serie de detonantes, como los txicos qumicos o las infecciones vricas, tal vez

den paso a una alteracin crnica de citoquinas que conlleva al Sndrome de Fatiga Crnica (SFC). Varios estudios tambin han

revelado que es probable que los pacientes tengan un historial de alergias mayor que los grupos de referencia sanos.

3) Alteracin del eje hipotlamo-hipofisario-adrenal, ya que numerosos estudios han indicado que el cortisol y la CRH aumentadas

en sndromes de estrs o depresin puedan contribuir a los signos sistmicos y a la alteracin inmune del SFC. Sin embargo en el

SFC es ms frecuente observar hipofuncin del sistema adrenal, tanto del cortisol como de la dehidroepiandosterona. Esto est

demostrado en varios trabajos de la literatura y en nuestros propios trabajos (Pizzutto, Ostera, Lopez Mato) en ms de 300 pacientes

4) Alteracin autonmica. Se hipotetiza que la activacin continuada del SNA acaba produciendo un efecto inverso que contribuye

al desarrollo del SFC en personas susceptibles demostrada por la hipotensin mediada neuralmente (HMN).

5) Cambios musculares ya que la fatigabilidad neuromuscular aumentada sera secundaria a una menor disponibilidad de oxgeno,

con menor oxidacin aerbica muscular y disminucin en la fosfocreatina muscular Tambin puede haber dao muscular directo

ocasionado por alguna replicacin viral. Nuevas teoras subrayan la posibilidad de una acumulacin de protones con descenso del

glucgeno muscular y la glucosa en sangre. Estas hiptesis explican que la acumulacin de protones que se ve al realizar esfuerzos

fsicos es mayor an en gente sedentaria y que en ellos disminuye la actividad aerbica y aumenta la gluclisis anaerbica, con

desmesurado aumento de los niveles de cidos grasos plasmticos (la oxidacin no alcanza a consumir el total de los cidos grasos

movilizados).

6) Cambios celulares Este ao se ha descrito en un grupo pequeo de pacientes (Instituto Ferran Fructuoso de Barcelona)

pleomorfismo mitocondrial con menor tamao y disminucin de crestas, y disminucin de la capacidad oxidativa en biopsia de

msculo deltoides. Proponen la teora de una miopata mitocondrial pleocolonial.

7) Alteraciones del sueo, que algunos consideran primarias con trastornos peridicos de la motilidad, apneas, narcolepsia y

somnolencia diurna. Se publica disminucin de hipocretinas y disminucin del umbral de secrecin de melatonina

8) Alteraciones serotoninrgicas con disminucin de su actividad. Se ha descripto la presencia de anticuerpos antiserotonina en

algunos pacientes con sndromes sensitivos disfuncionales


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En un update sobre la etiologa del Sndrome de Fatiga Crnica, publicado en la revista Biological Psychiatry; en septiembre 2008

a cargo de Sanders se concluye como determinante que:

-Alguna infeccin causa la induccin de anticuerpos antiACTH que interfiere con la produccin de cortisol

-La combinacin del estrs y la reactivacin de virosis previas es la ms frecuente de las causas

-Ms del 50% de los estudios encuentran hipocortisolemia

-Algunos estudios muestran disminucin de CD56

-Se evidencia aumento del estrs oxidativo con disminucin de zinc

- Hay ligera predisposicin gentica.

Fibromialgia

La Fibromialgia es un sndrome complejo caracterizado por dolencias musculoesquelticas varias con amplificacin de la

percepcin del dolor y sntomas sistmicos difusos pero caractersticos.

El dolor de msculos y tejidos blandos se describe como profundo, irradiado, torturante, punzante o urente y vara de leve a severo.

Los pacientes tienden a despertarse debido a los dolores y a la rigidez del cuerpo, que les impide posiciones cmodas an durante el

descanso.

Para algunos, el dolor disminuye durante el da y aumenta nuevamente en las horas de la noche, aunque muchos de ellos presentandolor implacable durante las 24 hs. Aumenta con la actividad exagerada, el fro, el clima hmedo, la ansiedad y el estrs.

Histricamente ha sido denominadaReumatismo Tisular, Fibrositis oReumatismo Psicgeno. El concepto de Fibromialgia se acu

recin en la dcada de los setenta Hoy se la considera parte del Sndrome Sensitivo Disfuncional

La enfermedad tiene una prevalencia de 1 a 13 % para las mujeres y entre 0.2 y 3.9 % para los hombres.

Hoy se considera que a los puntos lgidos, siempre se suman alteraciones del sueo y es frecuente la sintomatologa gastrointestinal

comrbida. Puede acompaarse de hipersensibilidad a diferentes olores, sonidos, luces y vibraciones.

Son comunes, la incomodidad despus del ejercicio ligero, la fiebre ligera y la temperatura corporal ms baja de lo normal.

Caso clnico descrito por una paciente (MA 38 aos)

Comenc hace 5 aos con dolores musculares que empezaban a la maana y muchsimo cansancio. Me los banqu un tiempo y a

los dos meses fui al clnico que no encontr nada en los anlisis y me indic no estresarme y hacer gimnasia. Los ejercicios

empeoraban mi cansancio. Me mandaron a hacer psicoterapia que me sirvi para otras cosas pero no para el cansancio. Se me

hizo difcil dormir y empec a no tolerar lo que coma con molestias y diarrea al mismo tiempo que los dolores empeoraban. Al

intentar tocarme las zonas de msculos doloridos empeoraba la sensacin. Le en internet lo que era la Fibromialgia y consulte a

una especialista en PNIE. Me estudiaron de arriba abajo. Me descartaron otras enfermedades, me diagnosticaron, medicaron y me

siento mucho mejor. Lstima que perd tiempo y nadie me crea, ni mdicos ni familia.

Resumiendo, segn los criterios diagnsticos clnicos de las ltimas revisiones publicadas se destacan:

-Presencia de dolor predominantemente mecnico.

-Rigidez matutina o tras reposo.-Distribucin especfica de puntos gatillos en la insercin muscular o en el propio msculo, pero no en reas de inervacin densa.

Estos se describen en 11 de 18 puntos, que duelen ante la presin bilateral, en occipucio (insercin de msculos occipitales),

cervical inferior (espacio intervertebral c6-c7), trapecios (punto medio del borde superior), supraespinosos (origen supraescapular),

segunda costilla (articulaciones costocondrales), epicndilo lateral (2 cm. distal de los epicndilos), glteos (pliegue de los

cuadrantes superiores externos de las nalgas), trocanter mayor (protuberancia trocantrica), rodilla (en la almohadilla de grasa de la

cara interna de la rodilla), escalenos-Alteraciones del sueo como insomnio, sueo ligero, despertar frecuente, bruxismo y sueo no reparador.

-Fatiga de aparicin matutina con leve mejora despus para progresivamente ir aumentando a lo largo del da.

-Parestesias e inflamacin subjetiva, con frecuencia bilateral.

-Sntomas psiquitricos como ansiedad, depresin, distmia, trastornos de pnico y cuadros de fobia simple en 70 a 90% de los

casos.

-Sntomas gastrointestinales como colon irritable, dispepsia, flatulencia, nuseas, estreimiento, diarrea o cuadro

pseudoobstructivos, en 40 a 60% de casos


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-Sntomas vegetativos como extremidades fras, boca seca, hiperhidrosis, disfuncin ortosttica , Fenmeno de Raynaud y temblor

en 40 a 70 % de casos

-Sntomas genitourinarios como dismenorrea, Sndrome Premenstrual y vejiga irritable en 30 a 50% de casos

-Cefalea tensional en el 50% de casos

-Intolerancia a mltiples frmacos.

-Alteracin del eje lmbico-hipotlamo-hipfisis-adrenal con hipoactividad del eje

-Durante la exploracin fsica tanto la movilidad articular como el balance muscular y la exploracin neurolgica son normales, sin

apreciarse signos inflamatorios articulares. Se aprecia habitualmente una hiperalgesia generalizada que se acenta al presionar sobre

las prominencias seas y uniones msculo-tendinosas (entesopata).

Deben realizarse una serie de pruebas con el fin de realizar el diagnstico diferencial correcto con una serie de enfermedades que

puedan ocasionar dolor y fatiga muscular Como gran novedad se ha impuesto la determinacin de anticuerpos PAP (anticuerpos

antipolimerasa) que parecera ser prometedor en la sensibilidad diagnstica.

Entre las hiptesis etio-patolgicas de la Fibromialgia destacamos las siguientes:

-Gentica con estudios controlados de varios alelos involucrados sin especificidad pero orientados a considerarla una enfermedad de

base autosomal dominante.

-Alteraciones del ritmo circadiano

-El estrs, ya que las alteraciones a nivel del eje hipotlamo-hipfisis-adrenal, apoyaran la hiptesis de que la elevada actividad deCRH determinara muchos sntomas de la Fibromialgia y mltiples alteraciones de otros ejes hormonales (GH, TRH)

-Alteracin inmune secuelar por agentes infecciosas (los mismos descriptos para SFC en prrafos anteriores. En algunos casos hay

deteccin de anticuerpos antiserotonina y antipolimero

-Cambios en el metabolismo msculo-esqueltico, posiblemente generados por la disminucin del flujo sanguneo

-Cambios musculares con presencia de fibras ragged-re, rubber bandy fibras apolilladas.

-Alteraciones a nivel de la microvascularizacin, con disminucin del nmero de capilares por cm2, disminucin de niveles de

enzimas oxidativas y disminucin de niveles de somatomedina C que daran lugar a problemas isqumicos musculares sintomticos

-Alteraciones especficas de Q10 como parte del estrs oxidativo. En 2009 se publica (Fernandez Moreno en Universidad de Cdiz)

dficit de Q10 y consecuente exceso de radicales libres; reversible con teraputica con Q10 y vitamina E. La amitriptilina, tan usada

hace algunos aos, en cultivos celulares empeora este estrs oxidativo

-Degeneracin de las fascias o de laexpansin aponeurtica que envuelve msculos, tendones y sus articulaciones con las partes

blandas. Se cree que las retracciones de las fascias explicaran el dolor y su irradiacin por compromiso de clulas y matriz

constituyentes de este tejido (fibroblastos, mastocitos, macrfago, colgeno, elastina, lquido intersticial, componentes de la

microvascularizacin., etc)

-Sensibilidad Qumica Mltiple (MCS) que configura un desorden adquirido caracterizado por sntomas recurrentes, referibles a

mltiples sistemas orgnicos, que ocurre en respuesta a la exposicin demostrable a mltiples compuestos qumicamente no

relacionados, en dosis muy por debajo de aquellas en las que comienzan a tener efectos dainos. En el MCS existira una exposicin

sensibilizante, que cambia los patrones de excitabilidad de reas lmbicas y mesolmbicas, abriendo la posibilidad de que distintas

sustancias desencadenantesincluyendo aquella sensibilizante- generen la produccin de sntomas.

En el estudio nacional de Fibromialgia, Fatiga Crnica y patologas relacionadas que llevamos a cabo entre el Centro de Medicina

Familiar (Dra Gloria Pizzutto) el Instituto de Bioqumica Clnica (Dra Delia Ostera) e ipbi (Dra Andrea Lopez Mato) estudiamos

300 pacientes y medimos variables clnicas y bioqumicas. Este trabajo, que sigue en curso, ser presentado a premio en el

Congreso Mundial de la Federacin Internacional de Psiquiatra Biolgica 2009.

De sus conclusiones extraemos que los sntomas ms frecuentes son:

-cansancio y fatiga 33%

-dolor muscular 23%

-dolor cervical 23%

-despertares NOREM frecuentes 20%

-olvidos 6%

-cefaleas 4%

-dolores articulares 4%


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-colon irritable y dispepsia 4%

-diarrea 2%

-bruxismo 2%

-cistitis intersticial-vulvodinia 2%

Fueron llamativos los eventos traumticos severos, detectados por la Dra Gloria Pizzuto. Detallamos la deteccin de:

-hogares matriarcales 99%

-prdidas (pareja-padre-hijos-trabajo) 33%

-abuso sexual 29%

-madres depresivas y/abandnicas 23%

-cirugas previas (discopatas-histerectomas) 20%

-accidentes automovilsticos 13%

Las variables bioqumicas, resueltas en su mayora por la Dra Delia Ostera, revelaron mltiples alteraciones

psiconeuroinmunoendcrinas. No configuran un sistema diagnstico pero revelan severas disfunciones que subyacen a la

presentacin signo-sintomatolgicas:

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

SFC - FM

Alt. Eje HHA Alt. Va Serotoninergica

Ser pq

Triptofano

50H I

Cortisol b-v

Prd. Ritmo - inversin

DHEA

SOMAT C

IL 6

TSH

CLU

DEX no supr

FEA U

MOPEG u

Zn

CD 38

CD 26NK Lopez Mato A. , Pizzutto G. , Ostera D. 2008 updLopez Mato A. , Pizzutto G. , Ostera D. 2008 upd

CD 5

Tratamiento de los SCD

El desconocimiento de la etiopatologa global de la Fibromialgia y enfermedades relacionadas tiene implicancias en la poca

confiabilidad teraputica.

Si bien cada entidad patolgica agrupada por Yunus en el Sndrome Sensitivo Disfuncional tiene su particularidad clnica y

teraputica, a fines pedaggicos haremos mayor hincapi en el tratamiento de los sntomas capitales: el dolor y la fatiga.

Muchas veces se trata al dolor con una variedad de frmacos que hace suponer conocer bastante del tema o todo lo contrario.

Sucede que el dolor tiene por lo menos tres componentes sobre los cuales podemos actuar con distintos frmacos. Un componente

sensorial, un componente afectivo y otro evaluativo.

El componente sensitivo o discriminativo es el que define la localizacin del estmulo doloroso. Su correspondiente anatmico son

las terminaciones nerviosas donde se produce el fenmeno de transduccin. Es el sustrato de accin de los analgsicos comunes que

evitan la formacin de sustancias lgidas, metabolitos del cido araquidnico, y de los antirrecurrenciales que disminuyen la

propagacin del impulso nervioso.


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El componente afectivo est relacionado con el conocimiento previo del dolor e integra las estructuras lmbicas. Es el sitio de

accin, entonces, de los antidepresivos que modulan vas indolaminrgicas y catecolaminrgicas, y de los ansiolticos que modulan

la neurotransmisin gabargica en la amgdala.

El componente evaluativo perceptivo involucra otras reas superiores cerebrales, es donde actan los ansiolticos y donde tiene

llegada tambin la psicoterapia.

Antiinflamatorios:

Los pacientes que sufren estos sndromes suelen concurrir a la consulta sobremedicados con variedades de antiinflamatorios no

esteroideos (AINEs) en altas dosis y con las consecuencias de stos: gastritis erosivas, cuando no lceras gastroduodenales, y en el

mejor de los casos tomando algn agente inhibidor de la bomba de protones gstrico.

El uso del ibuprofeno en todas sus formas farmacuticas es avalado por la literatura internacional y la prctica mdica para el

tratamiento del dolor sobretodo del tipo nociceptivo como en las Fibromialgias. Se recomienda la asociacin de ibuprofeno con

alprazolam, considerando que el ansioltico deber usarse preferentemente en episodios agudos y por cortos perodos de tiempo.

Es llamativo que los inhibidores de las ciclooxigenasas selectivos no producen los efectos beneficiosos esperados pese a tener

funciones ms especficas sobre el dolor.

Las opiniones sobre el uso de los corticoides es ms controvertido. Deberan poder tener ms efectos sobre el dolor en estas

patologas considerando que actan inhibiendo la fosfolipasa A2 en estados del proceso inflamatorio y lgico ms tempranos que

los AINEs quienes lo hacen posteriormente inhibiendo la ciclooxigenasas. Se suelen utilizar otros frmacos y mtodos antes que loscorticoides, reservando stos para episodios agudos y de mayor gravedad.

Antidepresivos:

Es sabido desde hace varios aos del uso de antidepresivos en el tratamiento del dolor. El fundamento es la modulacin de la

neurotransmisin en las fibras descendentes y a nivel del ganglio de la raz dorsal (GRD). Para los casos en que el sntoma capital es

el dolor, el uso de un antidepresivo serotoninrgico suele ser de eleccin. Este tipo de antidepresivo nos hace inferir la participacin

de la va serotoninrgica en el proceso del dolor.

Generalmente los antidepresivos tricclicos - y de stos ms la amitriptilina- son los ms recomendados y utilizados por los

neurlogos.

Dentro del grupo de los agentes inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina, la fluoxetina parece ser la preferida por los

clnicos en general.

Cuando los dolores se acompaan de fatiga y otros sntomas fsicos, como en el Sndrome de Fatiga Crnica, los pacientes

medicados con agentes serotoninrgicos mejoran parcialmente, por lo que se recomienda el uso de antidepresivos duales, como la

duloxetina y el milnaciprn. Estos favorecen la accin analgsica pero tambin mejoran la astenia, la hipobulia y los sntomas

afectivos asociados.

En la prctica cotidiana observamos que se requieren en general para el Sndrome de Fatiga Crnica dosis mayores a las usuales y su

comienzo de accin tambin suele ser mayor al habitual para otros trastornos psiquitricos. Es importante recordar esto para saber

esperar al frmaco a que acte y no dudar de aumentar la dosis de no haber respuesta suficiente pasado un lapso de tiempo

razonable.

Como ocurre en otros cuadros psiquitricos, para la eleccin del antidepresivo se tendr en cuenta las caractersticas propias del

pacienteobesidad, diabetes, hipertensin arterial, etc.- y las propias de la enfermedadinsomnio, ansiedad, depresin-.

Una asociacin farmacolgica descripta es la de un antidepresivo tricclico con ciclobenzaprida cuando las contracturas musculares

lo ameritan.

Ansiolticos:

Los ansiolticos son habitualmente utilizados (uso, abuso y uso indebido) por pacientes que sufren dolor, a pesar de que existe poca

evidencia que soporte esta indicacin. El riesgo de dependencia y abstinencia puede ser mayor en la poblacin con dolor de tipo

crnico.

Son tiles cuando se administran por un perodo de tiempo limitado para la ansiedad y el insomnio que produce el dolor.

El alprazolam parece tener algunas ventajas nicas pero tambin puede mostrar todos los inconvenientes de este grupo de frmacos.

Se le recomienda en dolores agudos con angustia asociada y por perodos de tiempo reducidos, y junto a otros frmacos.

El clonazepam tiene un grado alto de actividad GABArgica y menor actividad sobre los receptores de benzodiacepinas y de glicina.

La alta actividad GABArgica le confiere propiedades anticonvulsivantes. El clonazepam es de eleccin para tratamientos del dolor

prolongados y cuando el componente de ansiedad es ms importante. Es de remarcar que es efectivo en el t ratamiento del Sndrome

de Piernas Inquietas que pertenece tambin al grupo de Sndromes Sensitivos Disfuncionales.


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Antirrecurrenciales:

Todos ellos actan estabilizando las membranas neuronales y por consecuencia disminuyendo su despolarizacin que conduce el

impulso nervioso que lleva a la percepcin del dolor.

De este grupo de frmacos, la gabapentina se ha utilizado anteriormente con buenos resultados en el tratamiento del dolor. Pero

actualmente se prefiere la pregabalina por poseer menores reacciones adversas y mantener buena efectividad analgsica. Ambos

bloquean los canales de calcio y son ms eficaces en los dolores nociceptivos.

Segn varios estudios publicados la efectividad de la pregabalina para el dolor es alrededor del 80 %. Y en otras publicaciones

donde se compara la pregabalina con otros frmacos de distintos perfiles (antidepresivos, otros antirrecurrenciales, opioides, etc.) se

evidencia su superioridad en eficacia analgsica.

Tambin contamos con el grupo de bloqueantes de canales de sodio como la carbamazepina, oxcarbamazepina, topiramato y

lamotrigina que son ms efectivos en los dolores neuropticos.

El tipo de dolor y el perfil farmacolgico de cada uno de estos antirrecurrenciales permitir ajustar la eleccin del frmaco a cada

paciente en particular.

Analgsicos opiceos:

Los opiceos son, de los analgsicos accesibles, los ms poderosos; actan en el mbito perifrico, espinal y supraespinal del

proceso. Estos analgsicos se caracterizan por poseer afinidad selectiva por los receptores endgenos opioides.

Al igual que las guas de tratamiento del dolor oncolgico, este grupo de frmacos se reserva para casos de mayor gravedad, condolores severos, incapacidad funcional y resistencia a otros frmacos.

Es interesante como molcula la metadona que tiene un efecto analgsico agregado por bloquear receptores NMDA. Sin embargo se

prefiere el uso del tramadol por ser un opioide dbil (menor efecto adictivo) y poseer un efecto inhibitorio sobre la recaptacin de

serotonina y noradrenalina.

Tratamientos coadyuvantes:

Triptofano

La serotonina modula las vas del dolor y el triptofano es su precursor.

La ingesta de triptofano influye directamente en la cantidad de serotonina en el plasma y el cerebro. Esta fue la primera

demostracin (1980) aceptada del control diettico directo de un neurotransmisor cerebral por un simple aminocido.

El jamn y la carne, las anchoas saladas, los quesos suizos y parmesanos, los huevos, las almendras y los kiwis contienen grandes

cantidades de triptofano.

Los suplementos de triptofano estn indicados para favorecer la sntesis de serotonina y beneficiar el efecto farmacolgico de los

antidepresivos serotoninrgicos.

Tambin se justifica su indicacin porque est comprobado que la disminucin del triptofano aumenta la sustancia P (que favorece

el dolor).

Fenilalanina

La fenilalanina es el precursor de las catecolaminas. El uso de suplementos de fenilalanina favorece la sntesis de catecolaminas, que

resulta en un buen coadyuvante del tratamiento antidepresivo. Los pacientes tratados con este suplemento mejoran sus sntomas

fsicos adems de los afectivos. Tiene la habilidad nica de bloquear ciertas enzimas, las encefalinasas en el SNC, encargadas de

degradar las endorfinas. El resultado ser el aumento de endorfinas y la disminucin del dolor.

Zinc

En la Fibromialgia, la disminucin del zinc se asocia con mayor nmero de puntos dolorosos.

La dieta general no es suficiente para cubrir las necesidades de zinc en esta enfermedad, por ejemplo, 100 mg de jamn serrano

rico en zinc- contiene slo 2.3 mg de zinc. Es por esto que recomendamos suplementos del metal como coadyuvante en el

tratamiento del dolor.

Magnesio

La disminucin se relaciona con depresin bipolar, dolor crnico, ideacin suicida y Fibromialgia.

Recordemos que es requerido en el metabolismo de carbohidratos y lpidos para la produccin de energa El ATP existe

principalmente en forma de complejo con magnesio (MgATP).Tambin es necesario para la sntesis de ADN, ARN y sntesis

proteica y de glutatin. La fosforilacin de protenas para formar cAMP requiere de MgATP.

Como la dieta general no es suficiente para cubrir las necesidades de magnesio en el Sndrome de Fatiga Crnica, recomendamos

suplementos de este elemento como coadyuvante en el tratamiento del cansancio y fatiga.

Dehidroepiandrosterona


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La dehidroepiandrosterona (DHEA), hormona derivada del colesterol, forma parte de un paso intermedio en el metabolismo de los

esteroides sexuales adrenales con rol sobre el sistema endocrinolgico (adrenarca; precursor de hormonas gonadales), el sistema

inmunitario (como agente antiglucocorticoideo; desviando el balance Th1/ Th2 hacia la inmunidad celular; estimulando a la IL2), el

sistema cardiovascular (prevencin de enfermedad cardaca, observndose la disminucin urinaria y plasmtica de ambas en

pacientes con IAM; hipercolesterolemiante e hipertensor), el metabolismo (control lipdico -disminucin de colesterol y de

triglicridos-, glucmico e insulnico), el msculo (glucogenlisis), la piel (control de crecimiento piloso y secrecin seborreica), el

tejido seo (aumento de densidad sea). Nos importa aqu la funcin cerebral (como esteroide de accin central con funcin sobre el

crecimiento neuronal por aumento del flujo y aumento de la produccin de IGF-1, y generacin de sensacin de bienestar).

Comprobamos que suplementos de DHEA en pacientes tratados por Sndrome de Fatiga Crnica mejoran sensiblemente el

rendimiento fsico del paciente y su estado general.

Modafinilo:

Se trata de un agonista de los receptores alfa-1 adrenrgicos e inhibidor de la recaptacin de dopamina. El efecto es estimulante

somatopsquico, necesario muchas veces al comienzo del tratamiento de pacientes ms graves, como coadyuvante hasta que los

dems frmacos comiencen a actuar definitivamente, disminuyendo el cansancio y las horas de sueo diurnos tpicos del Sndrome

de Fatiga Crnica, aunque no se recomienda su uso prolongado.

S-adenosilmetionina:

Recordemos que la metionina es un aminocido neutro y es el primero en la sntesis de cualquier protena y que el 80% setransforma en cistena, que da lugar a S-adenosilmetionina (SAM), luego a S-adenosil homocistena y finalmente homocistena. Se

comercializan productos de venta libre que contienen 400 mg de metionina como reparador del cartlago articular y restituyente del

estado anmico. Dosis variables entre 100 y 400 mg/da disminuyen el dolor y el nmero de puntos sensibles en la Fibromialgia, y

disminuye las sensaciones de agotamiento fsico en el Sndrome de Fatiga Crnica.

Acido mlico:

Pacientes con Fibromialgia, presentan niveles anormalmente altos de metabolitos micticos en la orina. Uno de estos metabolitos es

cido tartrico. Se presume que el cido tartrico inhibe la produccin del cido mlico, al impedir la produccin de la enzima

fumarasa que produce cido mlico del cido fumrico en el Ciclo de Krebs. Recordemos que de esta secuencia metablica se

produce normalmente la glucosa. Esto explicara el cansancio en el Sndrome de Fatiga Crnica. Por otro lado el cido tartrico es

txicoper se para el msculo, lo que explicara el dolor muscular en la Fibromialgia. Los suplementos de cido mlico (200 mg/da)

disminuyen los efectos txicos del cido tartrico al suplir el cido mlico deficiente.

El 50% de los pacientes con Fibromialgia, quienes frecuentemente presentan metabolitos micticos elevados, sufren hipoglucemia

an cuando el azcar de la dieta es adecuado o hasta excesivo. Consumir azcar produce un alivio pasajero, pero esto favorece el

sobrecrecimiento mictico.

Nicotinamida adenina dinucletido reducida NADH

La nicotinamida adenina dinucletido acta como coenzima en las reacciones redox, como donante de grupos ADP-ribosa en las

reacciones de ADP-ribosilacin, como precursor del segundo mensajero de la molcula cclica de ADP-ribosa y como sustrato para

las ADN ligasas bacterianas y un grupo de enzimas llamadas sirtuinas (las sirtuinas se asocian con procesos metablicos implicados

en la longevidad), que usan NAD+ para eliminar los grupos protecos acetilo. Recordemos que el NADH acta como transportador

de 2e- y 1H+, para acabar cedindolos. En el catabolismo aerobio, el NADH cede sus electrones al complejo NADH-deshidrogenasa

(el primer elemento de la cadena respiratoria) situado en la membrana interna de la mitocondria; en el catabolismo anaerobio, como

en la fermentacin lctica, el NADH cede sus electrones al cido pirvico que se reduce a cido lctico.

Esta fisiologa del NAD nos permite comprender por qu en los SSD reduce la fatiga. Este hallazgo y la participacin de otros

procesos mitocondriales apoyan la teora que dice que estos Sndromes son una patologa mitocondrial

Ribosa

Su uso en el SSD es relativamente reciente. Al perderse molculas de ATP y ADP y acumularse AMP, el suplemento de Ribosa

favorece la sntesis de nuevo ATP otorgndole al paciente mayor capacidad de recuperacin fsica.

Guaifenesina

El tratamiento de la Fibromialgia con guaifenesina revierte la evolucin de la enfermedad.

Tiene por objetivo encontrar la dosis diaria adecuada que permite la excrecin urinaria de fosfatos acumulados en exceso en todas

las clulas. Los tejidos con mayor irrigacin (msculos) sern los primeros en movilizar sus depsitos de fosfatos, mientras que las

estructuras como ligamentos y tendones (con menor aporte sanguneo) tardaran ms y probablemente necesiten de mayores dosis. Es

por esto que se espera que los sntomas en estas estructuras desaparezcan en una etapa ms avanzada del tratamiento.
http://es.wikipedia.org/wiki/Catabolismohttp://es.wikipedia.org/w/index.php?title=NADH-deshidrogenasa&action=edit&redlink=1http://es.wikipedia.org/wiki/Cadena_respiratoriahttp://es.wikipedia.org/wiki/Mitocondriahttp://es.wikipedia.org/wiki/Catabolismohttp://es.wikipedia.org/wiki/Anaerobiohttp://es.wikipedia.org/wiki/Fermentaci%C3%B3n_l%C3%A1cticahttp://es.wikipedia.org/wiki/%C3%81cido_pir%C3%BAvicohttp://es.wikipedia.org/wiki/%C3%81cido_l%C3%A1cticohttp://es.wikipedia.org/wiki/%C3%81cido_l%C3%A1cticohttp://es.wikipedia.org/wiki/%C3%81cido_pir%C3%BAvicohttp://es.wikipedia.org/wiki/Fermentaci%C3%B3n_l%C3%A1cticahttp://es.wikipedia.org/wiki/Anaerobiohttp://es.wikipedia.org/wiki/Catabolismohttp://es.wikipedia.org/wiki/Mitocondriahttp://es.wikipedia.org/wiki/Cadena_respiratoriahttp://es.wikipedia.org/w/index.php?title=NADH-deshidrogenasa&action=edit&redlink=1http://es.wikipedia.org/wiki/Catabolismo


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La evolucin es diferente en cada paciente, pero se puede esperar mejora dentro de los primeros meses.

Nifedipina

Es un bloqueador de canales de calcio que se utiliza para el tratamiento del dolor en la Fibromialgia, ya que se lo relaciona

fisiopatolgicamente con disfunciones vasculares a nivel muscular. Se suelen usar entre 10 y 30 mg/da.

Lidocaina

Se trata de un anestsico local que se aplica en forma de parches o de infiltraciones. Del sitio de aplicacin difunde rpidamente a

los axones neuronales, si la fibra nerviosa es mielinizada penetra por los nodos de Ranvier a la membrana citoplasmtica,

bloqueando los canales de sodio y evitando la despolarizacin de membrana.

Miorrelajantes

Entre los ms utilizados, se encuentra la Ciclobenzaprida de accin central, en dosis de 10 a 25 mg/da. La estructura qumica de

esta molcula est estrechamente relacionada con el antidepresivo tricclico amitriptilina. Este agente acta sobre la formacin

reticular disminuyendo el tono motor, y ejerce efectos antiespasmdicos locales sobre el msculo esqueltico. Se documentaron

efectos beneficiosos en asociacin con el ibuprofeno.

Hipnticos

Muchas veces se debe prescribir un hipntico en este grupo de enfermedades. Sea por la ansiedad que produce el mismo cuadro, por

los dolores musculares nocturnos, por la depresin asociada o por el Sndrome de Piernas Inquientas, los pacientes se quejan de

insomnio. Ms all de actuar farmacolgicamente sobre la causa del insomnio, agregar un hipntico como zopiclona o zolpidemgarantiza un buen descanso al paciente.

El uso de la amitriptilina en dosis nocturnas sea como antidepresivo o como tratamiento del dolor, puede ser suficiente para

mantener el sueo del paciente y suplir la necesidad de un hipntico.

Capsaicina

El compuesto qumico capsaicina es el componente activo de los pimientos picantes (Capsicum). Existe evidencia de que la

capsaicina puede eliminar la sustancia P de los terminales nerviosos sensoriales locales.

Actualmente se aplica en forma de tpicos sobre la piel, por ejemplo cuatro veces al da, para disminuir el dolor. Estudios recientes

han aislado en la capsaicina la molcula QX-314, sta tiene la propiedad de atravesar la pared celular de las neuronas receptoras del

dolor (inhibiendo as totalmente cualquier dolor) sin afectar el funcionamiento de las otras neuronas, por este motivo se puede

utilizar como un anestsico que no adormece ni entumece, por tal motivo se podra aplicar en afecciones con dolor crnico.

Hormona de crecimiento - GHRecordemos que un 80 % de la hormona de crecimiento (GH) se secreta en la fase cuatro no REM del sueo, que est alterada en

pacientes con Fibromialgia. La GH tiene una funcin crtica en la homeostasis y reparacin muscular. EL exceso de somatostatina

causa disminucin de GH en Fibromialgia por inhibicin de liberacin de GHRH. Los niveles sricos de GH y el pptido IG-1 estn

disminuidos en casi el 70 % de estos pacientes. Es por esto que varios autores sugieren terapias de reemplazo de GH como forma

eficaz de tratamiento, hasta alcanzar niveles de 250 ng/ml.

Otros

Tambin se ha descripto el uso de ropirinol, pramipezol (sobre todo en los SSD que se acompaan de Sndrome de Piernas

Inquietas) caltonina, ondansetron, bifofonatos, ketamina.

Estas molculas y su uso en SSD pueden consultarse en la bibliografa recomendada

Existen distintas herramientas psicolgicas que han contribuido fehacientemente a disminuir los sntomas de estos pacientes. Entre

ellas las ms reconocidas son elBiofeedback, la Terapia Cognitiva Conductual (TCC), la Terapia Grupal, la Terapia Ocupacional, la

Hipnosis, y sin olvidar EMDR (Movimientos Oculares de Desensibilizacin y Reprocesamiento).

Entre otras medidas que deben acompaar al tratamiento se incluyen: la disminucin de estimulantes de la dieta (azcar, cafena,

alcohol), el ejercicio aerbico de bajo impacto (movimiento con mnima fuerza y a incrementarse segn evolucin), los masajes

kinesiolgicos, la acupresin, la acupuntura (aprobado porNational Institutes of Health -NIH en 1997), las tcnicas de relajacin,

Yoga (con sanas de permanencias cortas), la ozonoterapia y sobretodo mucha diversin.

Conclusiones

Estos sndromes sensitivos disfuncionales son consultas frecuentes en la prctica psiquitrica. Constituyen un grupo de pacientes

hartos de deambular de especialista en especialista, quienes terminan por utilizar los trminos psicolgico, emocional o funcional

como sinnimo de exageracin somtica de sntomas irreales.
http://es.wikipedia.org/wiki/Bloqueador_de_canales_de_calciohttp://es.wikipedia.org/wiki/Bloqueador_de_canales_de_calcio


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Muchos colegas han aducido durante dcadas que estas patologas (hoy englobadas bajo el nombre de Sndrome de Sensibilidad

Central o Sndrome Sensitivo Disfuncional) no existen sino en la imaginacin de quienes se quejan No solo existen, sino que de no

acordarse un diagnstico temprano son progresivas y llevan a un deterioro fsico tal que producen severas dificultades para poder

desplazarse e incapacidad de movimiento generalizado.

Recalcamos nuevamente que es imperativo descartar otras enfermedades que presentan sntomas parecidos como enfermedades

autoinmunes, enfermedades infecciosas, neoplasias, hepatopatas o neuropatas, enfermedades neuromusculares, endocrinopatas,

obesidad, dependencia o abuso de alcohol, desrdenes idiopticos de sueo, efectos colaterales de teraputicas sistmicas.

La depresin endgena y la distmia suelen ser comrbidas a la Fibromialgia y al Sndrome de Fatiga Crnica pero estas ltimas

exceden el concepto de equivalente depresivo. Ya aclaramos que en las alteraciones psiconeuroinmunoendcrinas presentan algunas

similitudes pero ms diferencias

Escuchar, diagnosticar y tratar a estos pacientes es demostrar que la medicina es interdisciplinaria y que el mundo psi

indudablemente repercute en la formacin y perpetuacin de sndromes orgnicos ms o menos especficos.

Que este ejemplo ilumine el camino para la bsqueda de la permanente interrelacin entre todos los rganos vistos como un sistema

integrado de respuesta desde y hacia el medio que nos circunda.

Bibliografa Complementaria Sugerida

Beretta P, Lopez Mato A. Tratamiento del Sndrome Sensitivo Disfuncional. Revista Argentina de Psiquiatra Biolgica.Junio 2009

Beretta P, Lopez Mato A, Pizzutto G, Ostera D. Presentacin oral de varios congresos internacionales enwww.ipbi.com.ar apartado de Material Didctico

Casanueva B. Tratado sobre la Fibromialgia citado en:www.fibromialgianoticias.blogspot.com/search/label/librofibromialgia

Ferran J, Garca Fructuoso. Abriendo camino. Principios Bsicos de Fibromialgia, Fatiga Crnica e Intolerancia QumicaMltiple. Lulu com. Barcelona 2007

Ferran J, Garcia Fructuoso. Antipolimer Antibodies and Fibromyalgia Sndrome. www.institutferran.org/analisis Ferran J, Garcia Fructuoso. Fibromialgia. la verdad desnuda Ed La Esfera de los Libros. Barcelona 2008 Kuby J. Immunology. Von Hoffman Press. NY. 1997 Lecchin F et al. Neurocircitry and Neuroautonomic Disorders. Karger. Basel. 2002. Marquez Lopez Mato A; Ostera D; Pizzuto G, PNIE 3. Sndromes Sensitivos Disfuncionales, en Marquez Lopez Mato

A. PNIE 3. Editorial Sciens. 2008

Marquez Lopez Mato A. Eje inmune en Marquez Lopez Mato PNIE on line. www.intramed.org. 2008 Marquez Lopez Mato A, Ostera D, Pizzuto G, Beretta P, Maresca T, Scrigna D, Calvo M, Velasco F. et al, Sndromes

Sensitivos Disfuncionales, 5 trabajos presentados en forma de 13 posters para Congreso de la WFSBP, Paris, 2009.

Marquez Lopez Mato A. Deteccin temprana en Psiquiatra. Curso online de Educacin Mdica Continua AAP 2009www.medsite.com.ar

Varios autores. Gua prctica clnica sobre Fibromialgia para profesionales de la salud. Ed Elsevier. New York 2002
http://www.ipbi.com.ar/http://stores.lulu.com/ferrangarciahttp://www.medsite.com.ar/http://www.medsite.com.ar/http://stores.lulu.com/ferrangarciahttp://www.ipbi.com.ar/

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