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Gestación heterotópica con gemelar cerv i c a l - 4 3 9

Correspondencia: Dra. Victoria Sánchez SánchezUnidad de Reproducción del Hospital Universitario MaternoInfantil de Canarias.Avenida Marítima del Sur s/n35016 Las Palmas de Gran Canaria

Gestación heterotópica con gemelar cervical y única intra u t e rina, manejadade fo rma ex p e c t a n t e. Descripción del caso y revisión de la literat u ra

Combined intra u t e rine and twin cervical prega n a n cy manager with an ex p e c t a n tap p ro a ch. A case rep o rt and literat u ra rev i ew

S á n chez Sánchez V, Guillén González V, To rres Afonso A, Álva rez Sánchez M, SearaFe rnández S*, García Hernández JA * *

Unidad de Rep roducción Humana. Servicio de Obstetricia y Ginecología del HospitalU n ive rs i t a rio Mat e rno Infantil de Las Palmas de Gran Canaria. *Je fe de Sección deG i n e c o l ogía, **Je fe del Servicio de Obstetricia y Ginecolog í a .

R e s u m e n

La gestación ectópica cervical es infre c u e n t e. La coincidencia de una gestación ectópica cervical conuna viable intra u t e rina es más ra ro aún. Presentamos un caso de gestación heterotópica con dos sa-cos gestacionales en cervix y uno en cavidad uterina ocurrido en nu e s t ro centro, hospital público det e rcer nivel, en una paciente a la que se realizó ciclo de fecundación in vitro. El manejo fue ex p e c t a n-te y no hubo complicaciones. La descripción del caso se acompaña de revisión de las dife rentes pau-tas de tratamiento descritas en la literat u ra .

Pa l ab ras cl ave : E m b a ra zo cervical. Gestación heterotópica. Tra n s fe rencia embri o n a ri a .Manejo conserva d o r.

S u m m a ry

C e rvical preg n a n cy is a ra re type of ectopic preg n a n cy. A cervical preg n a n cy in conjunction with av i able intra u t e rine preg n a n cy is an even ra rer event. We present a case in an in vitro fe rt i l i z ation pa-tient. Expectant management was undert a ken without complications. We describe the case and rev i ewthe ava i l able management options rep o rted in the literat u re.

Key wo rd s : H e t e rotopic preg n a n cy. Cervical preg n a n cy. Embryo tra n s fe r. Conservat ivem a n age m e n t .

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I N T RO D U C C I Ó N

La gestación ectópica cervical rep resenta menosdel 1% de todas las gestaciones ectópicas (1) y se si-túa en torno a 1/1000 - 1/18000 gestaciones (2). Lap ri m e ra re fe rencia de una gestación ectópica cerv i c a ld i agnosticada ecogr á ficamente data de 1978 (3). Sui m p o rtancia deriva de ser una situación que puede po-ner en peligro la vida de la paciente, pues debido a lava s c u l a rización y falta de capa muscular en la regi ó nc e rvical puede debutar como episodio hemorr á gi c ograve, re q u i riendo histerectomía para salvar la vidade la paciente (4).

La gestación heterotópica cervical es una entidadaún más ra ra que la anteri o r. Su tratamiento suelec o m p l i c a rse por el deseo de pre s e rvar la gestación in-t ra u t e rina. La incidencia ha aumentado debido al cre-cimiento del uso de las técnicas de rep roducción asis-tida. Gracias al avance de la ecografía y a lasensibilidad y rapidez de los test séricos de BhCG haido aumentando el número de diagnósticos pre c o c e s ,favo reciendo así un manejo más conservador y unad i s m i nución drástica de la morbilidad y mort a l i d a dm at e rna (5-12).

P resentamos el primer caso de gestación hetero t ó-pica, con gestación gemelar cervical y simple intra u-t e rina tras ciclo de Fecundación in Vi t ro, acontecidoen nu e s t ro centro. Describimos su manejo, posibl ee t i o l ogía y revisamos las dife rentes opciones terap é u-ticas descritas en la literat u ra .

CASO CLÍNICO

Paciente de 26 años que consulta en nu e s t raUnidad de Rep roducción por esterilidad secundari ade más de 3 años de evolución. Nulípara con antece-dente de una gestación espontánea a los 22 años quea c abó en ab o rto seguido de legrado. Patrón mens-t rual: oligo m e n o rrea, fenotipo de síndrome de ova ri o spoliquísticos (S. O.P). El estudio de esterilidad reve l ócomo pro b able factor causal de la esterilidad un cua-d ro de S. O. P.

Tras fallo de inseminaciones art i ficiales, pasa ap rograma de Fecundación in Vi t ro y se consigue ge s-tación en el tercer ciclo, tras tra n s fe rencia de 3 em-b riones en día +3. En la 7ª semana de amenorrea acu-de a consulta, re fi e re sangrado genital escaso sinclínica de dolor de unos días de evolución. Se re a l i z ae c ografía vaginal y se observa saco gestacional intra u-t e rino con embrión de 12 mms de CRL, acorde cona m e n o rrea y frecuencia cardiaca positiva; en cervix seo b s e rvan otros dos sacos de menor tamaño, en los que

se ap recia vesícula vitelina y embriones de menor ta-maño sin frecuencia cardiaca. (fi g u ras 1, 2, 3).

E s t ablecido el diagnóstico de gestación hetero t ó-pica, con gestación gemelar inactiva en cervix y via-ble intra u t e rina, se le explica a la paciente la situa-ción, las dife rentes opciones terapéuticas y ri e s go de

Fi g u ra 1C o rte longitudinal en el que se ap recia los dos sacosectópicos en región cervical uterina, más pequeños

que el intra u t e rino y situados por debajo dela línea del canal endocerv i c a l .

Fi g u ra 2La misma imagen de la fi g u ra anterior ampliada. Se

distinguen cl a ramente los botones embri o n a ri o sen cada unos de los sacos gestacionales ectópicos.

cada una de ellas. Se decide adoptar actitud ex p e c t a n-te tras obtener el consentimiento de la paciente. Enlas semanas siguientes presenta clínica de sangra d ogenital de intensidad va ri able y molestias en hipoga s-t rio. El seguimiento ecogr á fico de los sacos ectópicosc e rvicales no reveló crecimiento ni cambios notabl e sde los mismos así como tampoco aumento del gro s o rdel cervix, que se mantuvo en torno a 3 cms (fi g u ra s4, 5, 6, 7). Volvió a presentar va rios episodios de san-grado autolimitado a las 13 y 20 semanas, pre c i s a n d oeste último de ingreso hospitalario por ser más impor-

tante y acompañarse de dolor en hipoga s t rio. En esteúltimo ingreso se pudo ap reciar imagen más deses-t ru c t u rada de los sacos cervicales, ap a reciendo comofo rmación heterogénea en región cervical de ap rox i-madamente 1,4 x1,4 cms (fi g u ras 8, 9). En la semana25 de gestación ingresa por bolsa rota pre m at u ra m e n-te sin estar en trabajo de parto. Se le administra cicl ode tratamiento con Atosiban IV durante 24 hora s ,E ri t romicina a dosis de 250 mgrs IV/6 horas dura n t e7 días y pauta de maduración pulmonar. A los cinco

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Fi g u ra 3Los sacos gestacionales ectópcios, implantados por deb a j o

de la línea del canal endocervical, tienen 1,3 y 1,1 cmsde diámetro mayor re s p e c t iva m e n t e.

Fi g u ra 417ª semanas de amenorrea. Corte longitudinal a nivel de

c e rvix con imagen de los sacos ge s t a c i o n a l e simplantados en cervix uteri n o .

Fi g u ra 517ª semanas de amenorrea. Corte longitudinal a nive l

de cervix con imagen de los sacos ge s t a c i o n a l e simplantados en cervix uteri n o .

Fi g u ra 6El diámetro antero p o s t e rior del cervix se mantuvo en

t o rno a 3 cms en las ex p l o raciones ecogr á fi c a sp racticadas a los largo de la ge s t a c i ó n .

días del ingreso, inicia trabajo de parto espontáneoque termina en parto eutócico de recién nacido (RN)h e m b ra de 890 gramos, Ap gar 8/8, que ingresa enUnidad de Cuidados Intensivos Neonatales, fa l l e c i e n-do al mes y medio de vida por una sepsis. Tras el par-to se realiza legrado uterino sin incidencias, curs a n d oel puerp e rio con norm a l i d a d.

D I S C U S I Ó N

El embara zo ectópico cervical es una entidad po-tencialmente grave, que puede comprometer la vida yel futuro rep ro d u c t ivo de la paciente. Como fa c t o re sde ri e s go para la gestación ectópica cervical se hancitado: anomalías útero c e rvicales, estenosis cerv i c a l ,uso de DIU, ab o rto previo, legrado uterino, cesáre ap revia, esterilidad por factor tubárico y Fe c u n d a c i ó nin Vi t ro con tra n s fe rencia embri o n a ria (13-15). Ennu e s t ra paciente concurrían dos de estos fa c t o res deri e s go: antecedente de legrado uterino y de tra n s fe-rencia embri o n a ria en ciclo de FIV. La razón de laanidación ectópica cervical de los embriones tra n s fe-ridos se ha querido explicar por re flujo de los embri o-nes hacia el cervix después de la tra n s fe rencia o port ra u m atismo del cervix durante la tra n s fe rencia (16).La tra n s fe rencia en esta paciente se realizó ecog u i a-da, sin ninguna incidencia y depositando los embri o-nes a 17 mms del fondo endometri a l .

Los síntomas de debut de la gestación ectópicac e rvical, ge n e ralmente incl u yen: sangrado vaginal in-d o l o ro aunque puede estar acompañado con dolor ab-dominal y alteraciones uri n a rias, part i c u l a rmente enedades gestacionales mayo res (17).

Antes del desarrollo de la ecografía, los embara-zos ectópicos cervicales sólo se diag n o s t i c aban en elc o n t exto de una cirugía por hemorragia grave intra ab-dominal y/o vaginal. Pa rente et al (15) estimaron quelos embara zos cervicales que progre s aban más allá dela décima semana tendían a sangrar tan pro f u s a m e n t ecomo para re q u e rir histerectomía. Hasta el año 1979ap roximadamente el 89% de los embara zos cerv i c a l e srequerían histerectomía urgente (18). Hoy en día eld i agnóstico se realiza de manera precoz y es posibl eplantear manejo conservador con pre s e rvación de lafe rtilidad y disminución de la mortalidad mat e rn adesde un 40% en 1911 a menos del 10% en 1953 yhasta casi un 0% en la actualidad (15, 19). El diag-nóstico re q u i e re la visualización de un saco ge s t a c i o-nal o masa tro fo blástica intra c e rvical. La ecogra f í at ra n s vaginal ofrece una buena visión y nos perm i t ehacer diagnósticos precoces, pero dife renciar una ve r-d a d e ra gestación ectópica cervical de un ab o rto enc u rso o de un embara zo cérvico-ístmico es import a n-te y re q u i e re la demostración de un ori ficio cerv i c a li n t e rno cerrado. En nu e s t ro caso, nos planteamos ini-cialmente si se trat aba de un ab o rto inminente de losdos sacos cervicales que se veían. En contra de estep o s i ble diagnóstico estaba el que la paciente no pre-s e n t aba dolor, el sangrado que pre s e n t aba era escasoy el cervix estaba cerrado. Por otra part e, en la eco-


Fi g u ra 7El diámetro antero p o s t e rior del cervix se mantuvo en

o rno a 3cms en las ex p l o raciones ecogr á fi c a sp racticadas a lo largo de la ge s t a c i ó n .

Fi g u ra 821ª semanas de amenorrea. No se distinguen los sacos

gestacionales ectópicos en cerviz si no que se observa enregión cervical, imagen heterogénea de 1,4 x 1,4 cms.

grafía se ap re c i aba cl a ramente que los sacos no esta-ban en el canal cervical, sino implantados por deb a j ode la línea del canal cervical y no eran defo rm abl e scon la presión que hacíamos con la sonda sobre elc e rvix. El tratamiento de la gestación ectópica cerv i-cal ha ido evolucionando desde la histerectomía, has-ta el desarrollo de dife rentes procedimientos másc o n s e rva d o res (10): taponamiento cervical con sondade Fo l ey, legrado y administración de Pro s t ag l a n d i n a slocales, resección histeroscópica del tro fo blasto ectó-pico, embolización de art e ria uterina y cerv i c o t o m í a ,c e rclaje cervical tipo Shiro d k a r, inyección intra c e rv i-cal de agentes va s o c o n s t ri c t o res. Las dife rentes op-ciones terapéuticas para el manejo conservador de lagestación ectópica cervical podemos cl a s i fi c a rlas ge-n é ricamente en: taponamiento, reducción del ap o rt esanguíneo, excisión del tejido tro fo blástico, fe t i c i d i oi n t raamniótico selectivo, uso de agentes quimioterá-picos. La tasa de éxito de estos tratamientos conser-va d o res es de más del 95% cuando se seleccionanadecuadamente los casos (20).

Te rminación selectiva con Cloru ro potásico (ClK)

I nyección bajo control ecogr á fico de ClK en el fe-to del embara zo cervical (4, 7-9 ). No está exenta depotenciales complicaciones tales como hemorragi agrave. El ri e s go de sangrado puede permanecer hastael final de la gestación (7) Monteagudo et al ( 21)d e s c riben en su trabajo este procedimiento y la term i-nación de la gestación mediante cesárea electiva des-pués de la 34 semanas por ri e s go de hemorragia intra-p a rto, pues el cervix permaneció con e l tejidot ro fo blástico ectópico hiperva s c u l a rizado a lo largode la gestación. En el postparto se usó Metotrex at ep a ra acabar con los restos placentarios cerv i c a l e s .

Te rminación selectiva con resección histero s c ó p i c a .

Se puede resecar el saco de implantación cerv i c a lcon histeroscopia (12) sin afectar a la gestación in-t ra u t e rina. De igual fo rma otros autores re c u rri e ro ncon éxito a la evacuación con pinzas de una ge s t a c i ó nc e rvical precoz (11) o a la dilatación y legrado, técni-cas con elevado ri e s go de sangrado (22).

Te rminación selectiva mediante cerclaje tipoS h i ro d k a r

D e s c rita por pri m e ra vez por Scott et al en 1978(23). La colocación de suturas cervicales similares alas que se utilizan para los cerclajes, han sido utiliza-das por dife rentes autores para controlar la hemorra-

gia secundaria a la evacuación del tejido tro fo bl á s t i c oc e rvical (4, 24). El ri e s go aumenta confo rme aumentala edad ge s t a c i o n a l .

Embolización de art e rias uteri n a s

La embolización de uterinas es una medida con-s e rva d o ra que normalmente se plantea en los casosque debutan con sangrado modera d o - s eve ro o comocomplemento a otras técnicas de tratamiento conser-va d o r. El cervix esta perfundido principalmente porlas art e rias uterinas mientras que los vasos ov á ri c o sc o n t ri bu yen más a la perfusión del fondo uterino. Lai n t e rrupción de las art e rias uterinas es pre fe ri ble a laembolización de la art e ria ilíaca interna debido a laextensa circulación colat e ral pélvica. A pesar de lareducción del ap o rte sanguíneo, la gestación intra u t e-rina podría seguir activa con el ap o rte de sangre quele llegue de la circulación colat e ral de los vasos in-f u n d í bulo pélvicos. Se trata también de una técnicade ri e s go y tampoco exenta de complicaciones comos o b re i n fección, hemorragia grave, histerectomía (10).

Tratamiento con Metotrex at e

El Metotrex ate es un agente quimioterápico co-múnmente utilizado en el tratamiento de la enfe rm e-dad tro fo blástica. Pa ra el tratamiento de la ge s t a c i ó nectópica cervical se puede administrar via sistémica(IM o IV) en unidosis o multidosis, intra c e rvical, in-t ra a rt e rial o intraamniótica (17). Éxitos con la utiliza-ción de Metotrex ate se han descrito hasta la semana13 de gestación. La presencia de feto viable o ava n-zada edad gestacional se ha asociado con mayor nú-m e ro de fracasos, de ahí que haya autores que pre c o-nicen asociar al Metotrex ate inyección de ClKi n t raamniótica si la gestación es mayor de 9 semanaso menor si hay frecuencia cardíaca positiva. Otra op-ción en estos casos podría ser la de Metotrex ate sisté-mico en multidosis. La utilización de Metotrex ate sis-témico en una única dosis parece la línea de trat a m i e n t omás indicada en gestaciones ectópicas cervicales sinf recuencia cardiaca. No parece haber ventajas en lapauta de multidosis en estos casos. Yitzhak et al pro-ponen un uso escalonado del Metotrex at e, adminis-trándolo inicialmente intra mu s c u l a r, seguido de admi-n i s t ración intra a rt e rial si fa l l a ra la pri m e ra medida(25) La administración intra a rt e rial de Metotrex at econduce a una rápida acumulación de principio activoen la zona y reduce la exposición del paciente a estad roga. Algunos autores piensan que tras la adminis-t ración de Metotrex ate debe re a l i z a rse un legrado cer-vical para evitar el sangrado posterior que puede pro-


d u c i rse tras el desprendimiento del tro fo blasto ectópi-co desde un cervix atónico, que ocurre como un efe c-to metabólico del Metotrex ate (26), otros asocian me-didas pro filácticas de esta potencial complicacióncomo es la embolización de art e rias uterinas (27).

En nu e s t ro caso, dado el pequeño tamaño e inactiv i-dad de las gestaciones ectópicas cervicales y ap oya d o sen que nu e s t ra paciente quería pre s e rvar la gestación in-t ra u t e rina, la pauta que nos pareció más conveniente fuela de el manejo ex p e c t a n t e. Lo que nos intra n q u i l i z ab ade esta pauta era el comportamiento que pudiera tener eltejido tro fo blástico ectópico en el cervix: ¿seguiría cre-ciendo?, ¿se desprendería bruscamente ocasionandos a n grado importante que re q u i riese legrado?, este tro fo-blasto dege n e r á n d o s e, necrótico, ¿podría ser caldo dec u l t ivo para crecimiento bacteriano?, todas ellas compli-caciones descritas por otros autore s .

C O N C L U S I O N E S

– El asesoramiento y manejo terapéutico de estosc u a d ros clínicos se complica cuando coincide unagestación intra u t e rina viabl e, que en pacientes conh i s t o ria de esterilidad además es muy deseada.

– A la pauta de actuación final se ha de llegar conel consentimiento de la paciente, una vez info rm a d ac o nvenientemente de todas las posibles opciones tera-péuticas y de sus ri e s gos y siempre anteponiendo acualquier otro objetivo la seg u ridad de la madre.

– No debemos pasar por alto el ri e s go de re c u rre n-cia. De la misma fo rma que a las pacientes con ge s t a-ción ectópica tubárica se les info rma del ri e s go de re-c u rrencia a estas pacientes con ectópico cerv i c a ltambién se les debe adve rtir de lo mismo.

B I B L I O G R A F Í A

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