Gestión de fluidos y mantenimiento de la homeostasis en el ...
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SARTD-CHGUVSesióndeFormaciónCon9nuadaValencia15deDiciembrede2015
Gestión de fluidos y mantenimiento de la homeostasis en el neonato
Dr.IgnacioGálvez
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¿LEYESDELAMEDICINA?
CONOCIMIENTOvsJUICIOCLÍNICO
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HomeostasisFluidosenRN
90%H20FEC60%
desarrollonatriuresisdiuresis
75%H20FEC40%
VOL.SANG80ml/kg
“clampaje”cordón
Prematuros100ml/kg
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PDA SI ⬇︎O2, SEPSIS, ACIDOSIS,⬆︎PG>50% < 800 gr
Shunt I-D, ⬆︎flujo pulmonar,⬆︎riesgo EPC y ECNPeor pronóstico a largo plazo
PDA depende fluidos
ev!
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Diuresis postnatal Bajo requerimiento líquidos
Lactancia ↑ADH
↓RVP ↑Retorno venoso pulmonar Péptido Natriurético Auricular/Diuresis
Contracción FEC (intersticial) Peso ↓ 5-10%(10-15% en < 27 sem)
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ExpansiónFECNa+H2OPeorpronós]co
liberalvsrestric]vo↑Peso↑PDA↑ECN
↑broncodisplasia↑HIC
↑muerte
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FUNCIÓNRENALENELRNLactancia(Na+↓)Túbulosdistales
RAA↑orina“diluida”(300mosm/kg)2-3ml/kg/h(40-50ml/kg/d)
DESHIDRATACION!SobrecargaNa+↑aldosterona
Hipernatremiayedema
Fluidos ↓ Na+ hasta diuresis postnatal!
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PÉRDIDAS INSENSIBLES
Piel 2/3 Resp 1/3 Edad Gestacional
Superficie/volumen Calor radiante
Fototerapia Calor latente de evaporación
¿Dificultad mantener temp? ¡EXCESIVAS PÉRDIDAS
INSENSIBLES! ¿Ventilación? ¡Humidificación!
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NUTRICIÓN Riesgo hipoglucemia Cuerpos cetónicos
Afectación neurológica SG 10% 70-100 mg/kg/d
MONITORIZACIÓNINTRAOPERATORIA
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ANEMIA HbF-HbA↓ eritropoyetina
crecimientosepsis
muestras“clampaje”
cordóncirugía
ApneasMedro
↑Morbimortalidad
¿ECN?
¿TRIGGER PARA TRANSFUSIÓN?
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INTRAOP 12-14 MG/DLEVITAR HCT > 65%
LEUCODEPLECCIÓNCMVNEGATIVO
IRRADIADA(DiGeorge)
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HIPOTENSIÓN (?) PRETÉRMINO < 37 SEM
< 1er día(62,5 mmHg)
PALS hipotensión TAS< 60 mmHg
↓TAS vs ↓PAM
PAM no < edad gestacional en
semanas
PAM <30 mmHg en < 30 sem
TA proxy perfusión visceral(?)
Presión Perfusión Cerebral?
↑HIC↑ECN
AFECTACIÓN NEUROLÓGICA↑MORTALIDAD
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MONITORIZACIÓN TA, PVC, FC, SpO2,relleno capilar, diuresis,
temp BE, SVo2,lactato
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¿Cristaloides o Coloides?
Precaución con coloides semi-sintéticos, albúmina y vol. excesivos cristaloides
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Expansión rutinaria vol. con SF o coloide, no mejora pronóstico en
neonatos prematuros
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¿Cristaloides o Coloides?
SFtanefec]vocomoalbumina!Albumina:>retenciónfluidos48hrs!
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CAPA GLICOCALIX-ENDOTELIAL
H2O, SEMIPERMEABLE ALB, IMPERMEABLE>70 KDA,Na+y Cl- canales ionóforos
Sepsis, cirugía, acidosis,isquemia,hipoxia,hiperglicemia, infusión rápida fluidos ev
↑permeabilidad↑pérdidaproteínasedemainters]cial
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¿Cristaloides o Coloides?
SF:↑Na+↑Cl-Acidosis
AfectaciónrenalDepresióninmunidad
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“ASIGNACIÓN ORGANOS VITALES” MALACORRELACIÓNENTRETAYPRESIÓNPERFUSIÓN
TANORMALYMALAPERFUSIÓN↓TAYBUENAPERFUSIÓN
¿3:1?
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IGUALARDEMANDA/APORTEO2↓APORTE-VASOCONSTRICCIÓNORGANOSNOVITALES
VASODILATACIÓNÓRGANOSVITALES
FASE COMPENSADA SHOCKSARTD-CHGUVSesióndeFormaciónCon9nuada
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ASIGNACIÓN ORGANOS VITALES
INMADUREZPROSENCEFALOASIGNACIÓN“INCOMPLETA”
VASOCONSTRICCIÓN
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INOTRÓPICOS ↑ POSTCARGA
PDA IPPV
DOBUTAMINA, MILRINONA(VASODILATACIÓN SISTÉMICA) EPINEFRINA, DOPAMINA(PRESORES)
¡SITUACIÓN CLÍNICA!
¡EVITAR OSCILACIONES TA(HIC)!
SIGNOS DE MALA PERFUSIÓN
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BALANCE HIDROELECTROLÍTICO
APORTE,DIURESIS,DRENAJES, PESO
↑PÉRDIDAS INSENSIBLES: FOTOTERAPIA,CALOR RADIANTE,
PREMATURIDAD… SARTD-CHGUVSesióndeFormaciónCon9nuada
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BALANCE HIDROELECTROLÍTICO
Pérdidas insensibles= aporte fluidos-diuresis +pérdida peso(o - ganancia peso)
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Fluidoterapia durante la cirugía -Mantener aporte SG ev
-Usar linea separada bolos RL/LYTE10 ml/kg -EVITAR APORTE EXCESIVO
-Controlar balance -Agentes inotrópicos: hTA e hipoperfusión que no
responde a volumen
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CONCLUSIONES 1-FLUIDOTERAPIA Y ADAPTACIÓN EXTRAUTERINA
2-CLAMPAJE CORDÓN UMBILICAL 3-DIURESIS POSTNATAL Y CONTRACCIÓN FEC.
4-PÉRDIDAS INSENSIBLES AUMENTADAS. 5-FLUIDOTERAPIA -GLICOCALIX-ENDOTELIO.
6-TA NO EQUIVALE A PERFUSIÓN 7-MONITORIZACIÓN PARÁMETROS HEMODINÁMICOS
MÁS ECOCARDIO
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CONCLUSIONES
8-DATOS BASADOS EN EVIDENCIA? MONITORIZACIÓN EN TIEMPO REAL
9-ASIGNACIÓN VITAL 10-CRISTALOIDES=COLOIDES.MENOS EFECTOS
SECUNDARIOS 11-EVITAR HIPOGLUCEMIA.
12-EVITAR OSCILACIONES BRUSCAS TA 13-EVITAR TRANSFUSIONES INNECESARIAS
14- INOTRÓPICOS VS REPETIDOS BOLOS FLUIDO
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