(Gestión) Análisis de Eventos adverso:

Para la (cultura) de seguridad

Hospital de Tomé4 de Diciembre 2015

1er seminario para la re_acreditación en calidad y seguridad del paciente.

Reconociendo nuestros errores avanzamos en mejora continua

May Chomali G.

Pongámonos de acuerdo Análisis. Distinción y separación de las partes de un

todo hasta llegar a conocer sus principios o elementos.

De Eventos Adversos: “Un evento o resultado no esperado, que es imputable a la atención médica y no derivado de la enfermedad de base”.

“HAC” “Evento versus Efecto”

Con un objetivo;

• Para la cultura de seguridad

Para una cultura de seguridad

Que es una cultura de seguridad ?

Cultura …… o el “como hacemos las cosas en el Hospital de Tomé”.

De seguridad: cultura orientada a la seguridad ( mínimo riesgo posible) de los pacientes en todas sus dimensiones: – prevención, – pesquisa de riesgos potenciales, – manejo adecuado de casos.

Encuesta de Cultura de seguridad: COMO SE MIDE LA CULTURA DE SEGURIDAD

1. Ambiente de trabajo en equipoPara el personal resulta fácil hacer preguntas aquí cuando hay algo que no entienden.Los médicos y las enfermeras aquí trabajan juntos como un equipo bien coordinado.2. Clima de seguridadSi yo fuese un paciente me sentiría seguro/a siendo atendido aquí.Los errores médicos son manejados adecuadamente en esta área clínica.Yo conozco los canales apropiados para plantear preguntas relacionadas con la seguridad del paciente en esta área

clínica.En esta área clínica es difícil comentar errores.Mis colegas me estimulan para que informe cualquier preocupación que me surja con respecto a la seguridad del

paciente.La cultura en esta área clínica facilita el aprendizaje de los errores cometidos por otros.3. Satisfacción laboral4. Reconocimiento del estrésTengo mayores probabilidades de cometer errores cuando estoy en situaciones de hostilidad o tensión.El cansancio perjudica mi desempeño durante las situaciones de emergencia (e.j. reanimación de urgencia,

convulsiones).5. Percepciones sobre la Administración del hospitalLa administración del hospital no compromete deliberadamente la seguridad de los pacientes.6. Percepción de la Administración de la UnidadLa administración de la unidad no compromete deliberadamente la seguridad de los pacientes.7. Condiciones laboralesEste hospital realiza una buena labor de capacitación para el personal nuevo.

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Puede el análisis de los eventos adversos colaborar, facilitar, promover, influir en ………. la cultura de seguridad ?

Análisis de los eventos adversos: algunas consideraciones.

• Qué eventos ingresamos a nuestro análisis.

• Tipo de análisis.• Quienes participan de ese análisis. • Ambiente del análisis.• Qué se hace con los resultados y cómo

se difunden.

Análisis de los eventos adversos: algunas consideraciones.

• Qué eventos ingresamos a nuestro análisis.

• Tipo de análisis.• Quienes participan de ese análisis. • Ambiente del análisis.• Qué se hace con los resultados y cómo

se difunden.

Que eventos adversos ingresamos al analizar?

  

 ERRORES                DAÑO  

               

ERROR NO ASOCIADO A 

DAÑO

  ERROR ASOCIADOA DAÑO

  DAÑO NO ASOCIADO A 

ERROR

        ____________________________      _________________________               

              FOCO ERROR                FOCO DAÑO____________________________________________________________ 

                          FOCO EN LA SEGURIDAD (Calidad) 

Análisis de los eventos adversos: algunas consideraciones:

• Qué eventos ingresamos a nuestro análisis.

• Tipo de análisis.• Quienes participan de ese análisis. • Ambiente del análisis.• Qué se hace con los resultados y cómo

se difunden.

Tipos de análisis:

Epidemiológico……..Análisis individual

Análisis Epidemiológicos:

Agrupar los casos y generar información útil que pueda predecir la ocurrencia de casos futuros en forma sistémica.

Con esa predicción revisar, aplicar programas de prevención.

Análisis Epidemiológico o grupal de EA

• De los sistemas habituales de vigilancia, de estudios de prevalencia, o de información extraída de GRD.

• Análisis epidemiológico de frecuencias simples, asociaciones, tasas, todos los cruces que se puedan imaginar.

• En los niveles de la organización adecuados, con la frecuencia adecuada.

¿ LA pregunta ?¿ LA pregunta ?

Este o estos eventos adversos es o son

Azar, casos aislados?

O es síntoma de algún problema estructural que permite que estos eventos ocurran?

VISION SISTEMICA VS VISIÓN INDIVIDUAL

Alguna información epidemiológica

……….y su utilidad?

Joint CommissionNotificación voluntaria de eventos centinelas entre los

hosp. acreditados . Orden de importancia.2012 2013 2014

Olvido de material quirúrgico

Retraso en tratamiento Olvido de material quirúrgico

Paciente, sitio, o procedimiento

equivocado

Paciente, sitio, o procedimiento equivocado

Caídas

Retraso en tratamiento Olvido de mat qq Suicidio

Suicidio Suicidio Otros

Complicaciones post op. Caídas Retraso en el tratamiento

Caída Otros Paciente, sitio, o procedimiento

equivocado

Otros Complicaciones post op. Complicaciones post op.

Eventos criminales Eventos criminales Eventos criminales

Errores de medicación Errores de medicación Lesión o muerte perinatal

Lesión o muerte perinatal

Lesión o muerte perinatal Errores de medicación

Estudios IBEAS ENEAS CHILE 2009 2009Tasa y % de los casos

IBEAS: Tasa Global 10,5%

• IAAS 35,99 % • LESIONES DURANTEPROC. o QQ 26,75%• CUIDADOS 16,24%• MEDICACION 9,87%• DIAGNOSTICO 5,10%• OTROS 6,05%

ENEAS Chile : Tasa global 6,7%

IAAS 28,4 % LESIONES DURANTE PROC. o QQ 29,1% CUIDADOS 4,8% MEDICACION 8,8% DIAGNOSTICO 11,3% OTROS 14,3%

EPAM por tipo

EPAM

Análisis IndividualCasos de eventos GRAVES, o

de alto potencial de daño.• Idealmente en aquellos casos que NO

GENERAMOS DAÑO o NO LLEGARON al paciente.

• Aprendemos de las oportunidades que nos da la vida, Dios, de no lamentar.

• Nos enseñan dos cosas. – Donde estuvieron los hoyos del queso…. – Y como funcionaron las barreras.

Cómo se hace el análisis.

• Análisis individual de E.A.:

Análisis Causa Raíz. Metodología que debe estar DISEMINADA en la organización.

Definición.– Aproximación restrospectiva de un error,

en que los analistas intentan recabar la mayor cantidad de información posible alrededor del EA, con el objeto de establecer medidas que nos permitan evitar eventos del mismo tipo en el futuro.

– Este análisis así descrito, evita la precepción de persecución individual.

– Los 5, los 10 porqué.

Elementos del análisis causa raíz

• TRABAJO EN EQUIPO• COMUNICACIÓN• FACTORES INDIVIDUALES• RELACIONADOS CON LA TAREA• CON AGENTES Y RECURSOS• FACTORES DEL PACIENTE• FORMACIÓN Y APREDIZAJE• AMBIENTALES Y DE CONDICIONES DE

TRABAJO

Alguna información de los análisis causa raíz

……….y su utilidad?

Análisis de los eventos adversos: algunas consideraciones:

• Qué eventos ingresamos a nuestro análisis.

• Tipo de análisis.• Quienes participan de ese análisis. • Ambiente del análisis.• Qué se hace con los resultados y cómo

se difunden.

Quienes participan de ese análisis.

TODOS en la organización participamos de la generación de ese Evento Adverso.

No solo al que le ocurre.

La mayor cantidad de gente POSIBLE… con la mayor cobertura de estamentos posible.

Análisis de los eventos adversos: algunas consideraciones:

• Qué eventos ingresamos a nuestro análisis.

• Tipo de análisis.• Quienes participan de ese análisis. • Ambiente del análisis.• Qué se hace con los resultados y cómo

se difunden.

Ambiente delanálisis

El ambiente del análisis.

Discussion of Medical Error in Morbidity and Mortality Conferences,

Discusión Medicina

100 reuniones de MM

Cirugía

232 reuniones de MM

Como un error 10 85Explicito 4 35

Implícito 6 50

Como otro diferente a un error

6 19

No discutido 5 7Total 21 111

JAMA, Dic 2003 Vol 290 Nº 21

Cultura Punitiva de:

Buscar a los culpablesDeshacerse de ellos

Análisis de factores que permiten que ese

E.A. Ocurra. E.A. como

Oportunidad de MEJORIA

Análisis de los eventos adversos: algunas consideraciones:

• Qué eventos ingresamos a nuestro análisis.

• Tipo de análisis.• Quienes participan de ese análisis. • Ambiente del análisis.• Qué se hace con los resultados, cómo

se difunden.

Resultados

Identificar los tipos de eventos mas comunes.

Identificar los Servicios de mayor riesgo.Identificar los procedimientos de mayor

riesgo, Identificar las etapas de los procesos de

mayor riesgo.Identificar a los profesionales o

especialidades de mayor riesgo de EA.Identificar pacientes (características) de

mayor riesgo de eventos adversos.

Con el objeto de buscar alternativas de prevención

ROMPER PARADIGMAS.HACER BENCHMARK

Difusión de los resultados.

11 de septiembre 2014

EU contagiada de EbolaEl hospital fue denunciado por una de las enfermeras ya que el personal no estaba preparado para atender a un

paciente de ébola y no se disponía del equipamiento necesario para ello. Pero, ¿qué pasó exactamente? ¿Alguien ha analizado el origen del contagio y los fallos para que ocurriera algo así? Además de la demanda judicial, que seguramente seguirá su curso, el hospital ha hecho algo más: analizar los errores y compartir los resultados de su investigación interna.Y de esta forma, en su propia web, en una sección llamada Sharing lessons, Improving Performance han publicado dos informes sobre los contagios de ébola. Por una parte, un informe independiente elaborado por un panel de expertos y un informe interno sobre la puesta en marcha de las recomendaciones de los expertos

Inicialmente se analizó la primera visita a urgencias del paciente procedente de Liberia y su alta posterior sin que se detectara que el paciente podía haberse contagiado de ébola. Los problemas que se encontraron fueron: no existía un trabajo en equipo multidisciplinar, problemas con la historia clínica electrónica a la hora de seleccionar y difundir la información crítica, mayor interés en la satisfacción del paciente que en su seguridad o en los resultados clínicos y falta de comunicación en el equipo.

- Pese al análisis de la información, los expertos no encontraron el origen y motivo concreto del contagio de las dos enfermeras. En resumen, el informe independiente se centra en los problemas de comunicación, coordinación interna y externa y ciertos aspectos culturales del centro por su falta de orientación a la seguridad y a la calidad. 

- Uno de los temas que más preocupa se refiere al trabajo en equipo (algo aparentemente sencillo y barato, pero difícil de llevar a cabo). Entre las acciones que propone el centro y señala en su plan de mejora, aparecen: implementación del sistema TeamStepps (un modelo de trabajo en equipo auspiciado por la AHRQ), la realización de reuniones rápidas (team huddles) cada inicio de turno para todo el equipo y la implementación de una nueva aplicación llamada Vocera para mejorar los flujos de trabajo y la comunicación interna.

Se asume el error, se analiza el origen de los fallos y se plantean acciones de mejora por parte del centro. Y además se publica toda la documentación. Así es más fácil mejorar... ¿Empezaremos a ver como los informes internos y las auditorias de los hospitales se publican? 

Qué nos aporta, el análisis de EA en la generación de cultura de

seguridad? 1. Ambiente de trabajo en equipo

2. Clima de seguridad

3. Satisfacción laboral

4. Reconocimiento del estrés

5. Percepciones sobre la Administración del hospital.

6. Percepción de la Administración de la Unidad.

7. Condiciones laborales.

Análisis eventos epidemio

Análisis Individual

Análisis en grupo ampliado

Ambiente no punitivo

Con uso adecuado de los resultados

•Ambiente de trabajo en equipo

•Clima de seguridad

•Satisfacción laboral

•Reconocimiento del estrés

•Percepciones sobre la Administración del hospital

•Percepción de la Administración de la Unidad.

•Condiciones laborales

Puede el análisis de los eventos adversos colaborar, facilitar, promover, influir en ………. la cultura de seguridad ?

Análisis eventos epidemio

Análisis Individual

Análisis en grupo ampliado

Ambiente no punitivo

Con uso adecuado de los resultados

•Ambiente de trabajo en equipo

SI SI SI SI

•Clima de seguridad Si SI SI SI

•Satisfacción laboral SI SI SI

•Reconocimiento del estrés

SI

•Percepciones sobre la Administración del hospital

SI SI SI

•Percepción de la Administración de la Unidad.

SI SI SI SI

•Condiciones laborales

SI SI SI SI

La seguridad de nuestros pacientes La seguridad de nuestros pacientes ES nuestra propia seguridad.ES nuestra propia seguridad.

Trabajemos en ella dentro de la Trabajemos en ella dentro de la institución.institución.

Muchas Gracias por vuestra atención.

mchomali@clc.cl