de la Organización Panamericana de la Salud. Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud

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Gestión de nuevos escenarios en enfermeríaen un mundo global

INTRODUCCIÓN

Esta Clase pretende ser una síntesis sobre los criterios a tener encuenta a la hora de gestionar en enfermería a partir de los cambios producidos,los que existen y los que se avecinan para la enfermería en el contexto de

modificaciones producidas en el mundo anivel Global y particularmente dialogarsobre las modificaciones que seránnecesarias liderar en enfermería en elcampo de la Gestión de los cuidados

Se analizarán los nuevos rumbosque el sector salud debe emprender, peroparticularmente enfermería, ya que seavecinan cambios en la estructura social y

de las organizaciones de servicio de la cuál la ciudadanía debe ser parte.

Finalmente, conversaremos sobre la mejora en la calidad y concluiremoscon algunas definiciones de Modelos organizativos que podrían colaborar en elcumplimiento de la responsabilidad del cuidado, que como sector tenemos, decara a la sociedad.

EL DESAFÍO DEL CUIDADO

Estamos en un período de mutaciones, de establecimiento de otroscambios que se han ido originando y también de preparación de nuevos quesurgirán necesariamente en el campo de la Salud, y que tendrán una granrepercusión tanto, en los usuarios como en los profesionales de ese sector.

El sistema de Salud es cada vez más complejo y los actores que tomanparte en él: fundamentalmente médicos y enfermeras, tendrán que hacer unesfuerzo de acomodación, para cubrir las nuevas necesidades y expectativas,que en torno a la salud, demande la población.

A decir de Silvina Malvares1, “…el desafío del cuidado de las comunidades en un mundoglobalizado, se inicia con dos preguntas:

- ¿Estamos cuidando a todos?- ¿Estamos cuidando bien?

1Licenciada en Enfermería. Magister en Salud Materno-Infantil. Especialista en Políticas y Administración en Salud

Mental. Doctora en Ciencias de la Salud. Asesora Regional de Recursos Humanos de Enfermería y Técnicos en Salud

Noviembre de 2006. Actualizado Julio de 2007

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El desafío que tiene la enfermeríapor delante no es breve, no es simple:es el desafío de cuidar el mundo y eldesafío de cuidarlo bien. La baseético-política de este reto ante elescenario global, tiene implícitos, ami modo de ver, seis valoresesenciales:

- el valor del derecho a lasalud y a la ciudadanía;

- el valor de la equidad;- el valor de la excelencia;- el valor de la tolerancia;- el valor de la solidaridad y;- el cuidado como valor

existencial.

El desafío de cuidar a lascomunidades en un mundoglobalizado y de cuidarlas bien supone una transformación paradigmática de lanoción de cuidado de enfermería, históricamente focalizado en el individuo, quenecesariamente ha de partir de la conciencia de mundo y que implica la adopción dela comunidad global como unidad de análisis y sujeto de cuidado.

El desafío de cuidar el mundo y de cuidarlo bien, supone un cambio de problemas,un cambio de abordajes, un cambio de tecnologías, escenarios diferentes y prácticasdistintas. E implica la comprensión de las dialécticas mundo-región-mi país-miciudad….

El desafío de cuidar el mundo y de cuidarlo bien supone acción política, abogacía,participación, cooperación y renovados estilos de gestión, modelos educativosorientados a las prioridades de salud de las naciones en sí mismas y eninterconexión global, nuevos objetos de investigación, una enorme acción asociativay la definitiva e inexcusable adopción del trabajo en equipo, así como la noción deintersectorialidad.

Este salto cualitativo, es requerido a la enfermería en una época donde lascondiciones están dadas: las enfermeras disponen ahora del estatus global deimprescindibilidad de la enfermería, disponen de la información y el conocimientocientífico, de la conectividad, de la tecnología de la salud, de la comprensión de losmacro-determinantes, de la posibilidad de alianzas y prácticas colaborativas, deacceso a experiencias exitosas de cuidado en otras partes del mundo y de lacapacidad de solidaridad y el amor por la gente, condiciones que jamás perdieron.

Las enfermeras tienen el espacio común de la esperanza y la capacidad de lasolidaridad para con otras poblaciones y otras enfermeras de diferentes partes delmundo, solidaridad que también requiere globalizarse mediante acciones políticas ytécnicas de cooperación internacional ordenadas a conformar una red global decuidados. No hay modo, ahora, cómo desentenderse de las condiciones de salud enlas comunidades más postergadas...”2

2Malvarez, Silvina – “El reto de cuidar en un mundo Globalizado” Conferencia Inaugural del 6to Congreso Nacional de

la Asociación de Enfermería Comunitaria y 1er Simposio Internacional de Enfermería Comunitaria. Valencia, España,

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NUEVOS RUMBOS

Una vez realizado este somero análisis de los desafíos que se avecinanrespecto al “cuidar” en un mundo globalizado y teniendo en cuenta la situaciónactual, los invito a hacer una apuesta de futuro, que posibilite desarrollar aúnmás la profesión de enfermería dentro del Sistema Sanitario, para continuarcontribuyendo con los valores que podemos y debemos aportar como colectivo,para mejorar de forma eficiente los niveles de salud de las personas queatendemos.

En el documento Nº 39 de la OPS3 seplantea que “…Gestionar el cuidado implica laconstrucción permanente de un lenguaje enfermero ysu posicionamiento en las organizaciones sociales y desalud. Implica además, el cuidado como un actocomunicativo que requiere de conocimientoscientíficos, tecnológicos y del contexto cultural dondeviven, se recrean y enferman los sujetos cuidados(ALADEFE 2003).

“El futuro del cuidado de la salud para la gente de América Latina y el Caribedepende del rol fundamental que jueguen la enfermería y las enfermeras. Sinenfermeras y enfermería, y sin importar cuántos médicos existen, es imposible lograrun cuidado de salud adecuado en cantidad y calidad. Sin enfermeras los sistemas setornan desorganizados, espasmódicos e inaccesibles para la mayoría de la gente.Las enfermeras son la goma que mantiene las piezas del sistema pegadas y biencolocadas, de manera que la prestación de los servicios realmente sirva a la gente”.(Grace H., 2000)…”

“… Esta caracterización de la práctica enfermera demanda el encuentro entre elprofesional y el usuario de los servicios. Sin embargo, en América Latina, segúndiversas investigadoras, la división de trabajo en salud, la introducción detecnología y de especializaciones médicas, exacerbaron la demanda a las enfermerassobre asuntos de la organización de servicios y de supervisión del personal auxiliar(Silva, Ribas y Anselmo 1993); las mismas autoras consideran que las diferenciasentre asistencia directa de cuidado de enfermería y actividades gerenciales enenfermería relacionadas con la organización de los servicios de enfermería y salud,hacen parte de un todo que dividió la academia y que crea una brecha entre laformación y el ejercicio profesional.

Lo cierto es que en América Latina cada vez más, los profesionales de enfermería seocupan en primer lugar de las actividades de administración hospitalaria que delcuidado. Una investigación multicéntrica en cinco países confirman estos resultadosen la Región (Guevara y Mendias, 2001); el estudio refiere que en la actualidad, lasenfermeras están desarrollando trámites administrativos que disminuyen el tiempopara cuidar a los pacientes, situación que se agrava con la escasez de profesionales.

Igual situación se encontró en la investigación sobre calidad de atención deenfermería en salas de trabajo de parto realizada en instituciones de salud del

3 Organización Panamericana de la Salud – “Panorama de la Fuerza de Trabajo en Enfermería en América Latina” - Serie RH Nº 39– Washington, DC - 2005

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departamento de Antioquia (Colombia), donde las madres relatan la ausencia deprofesionales de enfermería (Escobar, Castrillón y Pulido, 1992)…”

Las primordiales tendencias que puedenhacer huellas e impactar en el camino que lasenfermeras desencadenen en los próximosaños, a decir de Mercedes Carreras Viñas4 vana venir delimitadas por algunos de los siguientesfactores:

La preocupación por el crecienteincremento del gasto sanitario cambiaráseguramente el perfil, no sólo de loshospitales públicos, sino de todo el sistemade salud, que aprovechará al máximo losgrandes avances tecnológicos, informáticosy de telecomunicaciones, para generar nuevos riesgos para los pacientes,con técnicas de diagnóstico y tratamiento mínimamente invasivas.

Mejoras en la accesibilidad. Mayor cantidad de servicios, con potentessistemas de información que mejorarán la eficacia y la eficiencia delsistema, con unas estructuras organizativas distintas a las actuales, muchomenos rígidas, más aplanadas, que descentralizarán la gestión asistencial ypermitirán la actividad por procesos, con la consiguiente mejora deutilización de los recursos, con unidades estructurales adaptadas a losdiferentes procesos a atender, con menos días de hospitalización para lospacientes y con mayores cuotas de confort en sus estancias. Con una gestiónde recursos humanos, que garantice su desarrollo y les dote de mayorescuotas de participación.

Los avances tecnológicos, informáticos y de telecomunicaciones, harán queen el ámbito hospitalario las enfermeras realicen varios cambios en suactuación: serán necesarias enfermeras más especializadas, con programasde formación continuada, que se adapten a las necesidades cambiantes yprocedentes de la asunción de nuevas tecnologías capaces de definir susprocesos, adoptando el modelo de cuidados de enfermería más apropiado alas características de cada paciente y patología, informatizando los modelosde enfermería con el fin de recuperar tiempos de atención directa, paradesburocratizar sus servicios y para conseguir sistemas de información queevalúen los resultados obtenidos y permitan mejorar los procedimientosbasándose en la evidencia de los mismos. Para ello y desde los programas

curriculares de la profesiónserá necesario ampliar losconocimientos, tanto enmetodología de la investigacióncomo en la aplicación deherramientas informáticas.

Las estructuras organizativasserán distintas a las actuales, seorganizará la atención por

procesos asistenciales y no por especialidades médicas, mejorando lacalidad de los procedimientos a través de su definición, estandarización yposterior personalización. En este diseño, el paciente es posible quedisponga de un médico y de una enfermera responsable de todo el proceso.

4 Mercedes Carreras Viñas – “Nuevos rumbos en la enfermería” - Mimeo

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Es posible que exista una función de gestión de pacientes que desarrolle, quemonitorice al día y a la hora el cumplimiento de las actuaciones y lostiempos programados en cada uno de los procesos. Es posible sustituir unaparte de los servicios de enfermería y ampliar el trabajo y la carreraprofesional con funciones de planificación y gestión de procesos alrededorde grupos homogéneos de pacientes. El modelo de cuidados orientado alproceso asistencial, requerirá del rediseño de los procesos, será necesariointegrar la organización de los servicios de enfermería con criterios deinterdependencia y no corporativistas o de compartimentos estancos a travésde la realización de guías de práctica clínica de forma conjunta con losfacultativos. Guías clínicas y planes de cuidados conjuntos, que predigan díaa día la evolución del enfermo integrando las actividades médicas y deenfermería, así como las de soporte. En estas guías, se contemplarán lasactividades por días de estancia, los costes y consumo de recursos así comolos indicadores de calidad de todas las fases del proceso.

En los centros de gran complejidad, de alta tecnología y de procesos decoste elevado, donde los circuitos que sigue el paciente son muchos,complicados, y a veces de sólo 4 ó 5 días de duración, será necesarioasegurar no sólo la calidad de la atención, sino su continuidad y el usoadecuado de los recursos. En estos casos, el papel de enfermería puede serclave en la gestión y coordinación de procesos, rediseñando los contenidosde los puestos de la supervisión o poniendo en marcha nuevos puestos detrabajo como el de enfermera coordinadora de procesos que tenga comomisión coordinar el proceso asistencial del enfermo desde su ingreso hastadespués del alta, planificando los cuidados de toda la estancia hospitalaria,así como los cuidados extrahospitalarios posteriores a la hospitalización,garantizando que el enfermo y la familia estén permanentemente informadosy apoyados en su proceso, y evaluando los resultados obtenidos.

Se incrementarán las unidades de corta estancia, por lo que será necesarioadoptar modelos de enfermería que potencien los autocuidados, quefavorezcan la integración y educación de la familia para los cuidados, y quemejoren la coordinación de los procesos entre atención especializada yprimaria.

La mayor autonomía de lassupervisoras de unidad en elequipo directivo, será unaspecto muy relevante parala organización de losservicios de enfermería eneste modelo, ya quepermitirá no solamentedescentralizar la gestión delos servicios de enfermería,sino lo que es másimportante y de gran trascendencia, poder seguir desarrollando lasresponsabilidades propias, asegurando la gestión de cuidados. El rol de losdirectivos y de los profesionales de enfermería dependerá no solamente de laestructura organizativa que adopte el sistema, sino de la filosofía y culturaque se tenga que cuidar y de la forma en la que se definan los procesosasistenciales, de tal manera que se podrá aprovechar la oportunidad paraasentar el cambio iniciado hacia el paradigma enfermero.

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En definitiva, tal cual como venimosplanteando, de todo esto se puede concluirque los desafíos para enfermería serán “Elcuidado”, “Los modelos de gestión delcuidado” y el “Liderazgo en enfermería”.

Por tanto los desafíos en la gestióninvolucrarán “la Ciencia, Tecnología y laInnovación en Enfermería”, “la Gestiónintegral de Calidad de los Recursos en Salud”,“el desarrollo de AmbientesSanos ySustentables”, “la Gestión para el DesarrolloHumano” y la “Gestión del Conocimiento y dela Información”.

Todo ellos para: garantizar un acceso universal a la población, crear condiciones equitativas en los servicios, fortalecer el derecho a la salud de la población, evaluar la efectividad de las acciones, implementar una gestión integral de la calidad en el servicio de

salud, garantizar eficiencia en la utilización de los recursos

De esta manera la GESTIÓN EN ENFERMERÍA tendrá como cometido nosolo:

“el cuidado” basado en la comunicación y ayuda, apropiándonos deherramientas nuevas para la solución de problemas y toma dedecisiones, pero además

“el servicio” que deberá estar cruzado por los postulados oparadigmas relacionados con la transculturalidad y laintersubjetividad, donde las prácticas se basen en evidencias realesy acordes a los contextos de los sujetos de atención. Los procesosde gestión del cuidado deberán evidenciar la negociación yconcertación como prácticas cotidianas, y también

“la organización de los servicios” donde deberán redefinirse susestilos y métodos, basado en el concepto de autonomía profesional,redireccionando los Modelos existentes, a unos que permitan unagestión estratégica e integral de la calidad, basado en el trabajo enequipo, la implementación de planes de cuidado personalizados, elmonitoreo y seguimiento de todas las acciones diarimanete y lautilización de guías de evidencia científicas en la toma dedecisiones.

Así y solo así, la “Gestión del cuidado de enfermería” a decir de Kerovac5,será considerado como “Un proceso heurístico, dirigido a movilizar los recursos humanosy los del entorno con la intención de mantener y favorecer el cuidado de la persona que, en

5 Kerouac, S. et al. (1996). El pensamiento enfermero. Cap. 4. Barcelona: Masson

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interacción con su entorno,vive experiencias de salud".Heurístico por lo que escreativo, transformador yparte de la indagación.

Entonces tal como loplanteo Meleis en 1998,“La gestión de los cuidadosde enfermería debe tener unavisión clara y explicita de ladisciplina de enfermería conel fin de contribuir a lasolución de los problemasrelativos a los cuidados, a lospacientes, su familia y alpersonal. Tiene la responsabilidad de crear una cultura organizacional que favorezca lapráctica de los cuidados, seleccionar prioridades, elaboración de políticas, selección delpersonal con excelente formación en cuidados enfermeros, desarrollar la capacitación y laimplementación de un modelo para guiar la práctica de enfermería.

NUEVOS MODELOS DE GESTIÓN ORGANIZACIONAL

Es indiscutible que en la actualidad es evidente en la mayoría de losservicios de enfermería, una tendencia a la organización de su labor, en basea los preceptos teóricos de Taylor y Fayol, donde la división del trabajo encompartimentos estancos, ha generado una organización funcionalista delmismo y donde las prácticas de enfermería se basan en tareas, sin posibilitarla inserción de planes de cuidado basados en las reales necesidades de laspersonas que requieren el servicio de enfermería.

Esta situación ha traído aparejada la realización de tareas rutinarias quegeneran muchas veces conflictos y descontento en las relaciones humanas,manifestadas por la indiferencia y apatía en el ejercicio del rol profesional delas enfermeras.

Por estas razones Ferras y Martines6 en su documento “De la Gestiónde Enfermería Científica a la Gestión Humana y Sensible” hacen un llamado“…superar la práctica de administración en enfermería centrada en el control de las accionesque hacen otras categorías menos calificadas, que no exigen conocimientos técnico científicosde enfermería y que pueden ser asumidas por especialistas en la administración que sologeneran la rutinización de la práctica, por otra que libere el trabajo de enfermería hacia untrabajo basado en el afecto y la empatía, competencias esenciales para aliviar el sufrimiento ylas dolencias de los enfermos. Una práctica humanística y con una comunicación efectiva, quepermite decodificar el lenguaje y comprenderlo…”

6 Ferraz A.C. Martins do Valle E. Administracao em Enfermagem: Da Gerencia Científica a Gerencia Sensible. En : Enfermería enlas Américas Publicación Científica Nro. 571 Organización Panamericana de la Salud. Washington D.C. 1999 p- 205- 226

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En este sentido Kron y Durbin7 plantean tres métodos que seencuentran desarrollando en México para organizar los servicios deenfermería. Uno es el de la “Enfermería funcional” muy conocido enArgentina y la región y del cual ya hemos hablado de susdesventajas, y los métodos de “Enfermería de Equipo” y“Enfermería Primaria”, que contextualizados a cada cultura, podríanpermitir a la enfermería una asignación de tareas basados en lospostulados que hemos venido planteando .

Por otra parte Zárate Grajales8 plantea otros 3 modelos paramejorar la Gestión del cuidado de enfermería, tales como:

Grupos relacionados por el diagnóstico (GRD) Enfermería Modular Gestión basada en las necesidades de cuidado de las

personas

De todo esto creo que el mayor desafío es recuperar laescencia y reconocer que lo importante, es entender a decir deMarie F. Colliere, que :

CUIDAR… Es el primer arte de la vidaEs permitir nacer... y renacer a la vida; vivir la

propia muerteEs ayudar a pasar... Rebasar... Fallecer.

Las enfermeras son los barqueros de la travesíaY que solo cuando nos integremos y

compenetremoscon el CUIDADO, podremos comprender su

esencia

Por ello, estoy convencida que las enfermeras del tercer milenio, paraconseguir llevar el barco hacia esos nuevos rumbos, tendremos que:

Crear espacios de debate, de capacitación, de información y deconcientización, para desarrollarnos como profesionales de la salud,añadiendo valor al Sistema Sanitario de una manera cada vez máseficiente.

Gestionar de manera diferente nuestros espacios de práctica paradefinir, homologar y poner en marcha los Planes de cuidados.

Obtener sistemas de información de cuidados que faciliten la gestión dela actividad, la gestión de la calidad, la gestión de los recursos y la

7 Kron, Thora – Durbin, Ellen – Liderazgo y Administración en Enfermería – Nueva Editorial interaamericana – mexico, DF (1983)– Capítulo 4 – “Admnistración del cuidado del paciente” – pág. 287-3208 Zarate Grajales , Rosa A. – “La Gestión del cuidado de enfermería” – index Enferm Digital – 2004 : 44.45 – Disponible en<http://www.index-f.com/index-enfermeria/44_artículo_42-46.pht>

gestión de la investigación, a fin de obtener tiempos reales para elcumplimiento de nuestra responsabilidad social, que es el CUIDADO.

Promover la investigación de los niveles de salud alcanzados por laspersonas a las que atendemos, a través de nuestras acciones yresultados, para conseguir que los cuidados de enfermería, sigansiendo una necesidad sentida, pero también expresada y reconocidatanto social como políticamente.

Silvia Heckel Ochoteco 9

Gestión de nuevos escenarios en enfermería en un mundoglobal por Silvia Heckel Ochoteco se distribuye bajo una LicenciaCreative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0Internacional.

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9 Heckel Ochoteco, Silvia – Lic. en Enfermería. Universidad nacional de Córdoba – Esp. En Gestión de Servicios de Salud y ObrasSociales. Instituto universitario ISALUD – Resp. de cátedra de la asignatura BMIII: Principios de Administración y Enseñanza enEnfermería en la Tecnicatura Superior en Enfermería y Resp.de cátedra de la asignatura Gestión II en la tecnicatura Superior enGestión de Servicios de Salud del IPAP Río Negro - Docente adjunto de la carrera de Lic. en Enfermería de las cátedras deFormación y Administración en Enfermería de la UNCO-CURZA

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