Gestión de Redes Asistenciales

Dra. Paulina Gómez B.

Definiciones básicas

• Sistema de Salud:Sistema de Salud:– Modelo, valores y organización de la regulación,

financiamiento, compra y provisión de servicios, propia de cada país

• Servicios de Salud:– Conjunto de prestaciones médicas, administrativas y j p , y

financieras que las personas reciben en el sistema

• Redes asistenciales– Conjunto de prestadores organizados que responden a las

necesidades de atención de salud de un determinado sistema de salud

ContextoContexto

1. El Estado aumenta regulacióng

2. Las personas buscan calidad, oportunidad y cobertura financiera

3. Los aseguradores aumentan responsabilidad hacia el cliente y exigencias a prestadores

4. Los modelos organizados para la entrega de los servicios se adecúan mejor a las nuevas exigencias que los modelos de práctica aislada

5. Los prestadores se organizan y ofrecen servicios integrados e integrales a través de redes de atención

Modelos OrganizadosModelos Organizados

Modelos organizados v/s práctica aislada

Práctica aisladaPrestaciones sin integraciónMayor libertad de elección

Modelos organizadosPrestaciones integradasMayor libertad de elección

Demanda espontánea inicialDemanda secundaria inducida por prestador

Prestaciones integradasElección restringidaGestión de la demandaSistemas de pago con riesgop p

Sistemas de pago por actoMayor costoMayor riesgo financiero al

i

Sistemas de pago con riesgo compartidoEfecto sobre conducta del prestador y el clienteM tusuario

¿Promoción y prevención?Menor costo¿Promoción y prevención?

Modelos organizados v/s práctica aislada

Práctica aisladasin responsabilidad por resultado final

Modelos organizadossistema responsable del resultado final (calidad ypor resultado final

seguros indemnizaciónpráctica individual

resultado final (calidad y costo)seguro con garantíaspráctica en grupospráctica individual

alta especializaciónatención cerradainfraestructura

práctica en gruposatención primer nivelatención ambulatoriared de atencióninfraestructura

hospitalariared de atención

Modelos organizadosg

P t i l d i• Potencial de mejoría

• Potencial de riesgo

– Reducción innecesaria de id d d l ió

– Cobertura– Continuidad– Integralidad

capacidad de elección– Reducción de prestaciones

necesarias– Reducción de acceso a

– Trabajo en equipo/ control de calidad

– Eficiencia

atención especializada– Traspasar exceso de riesgo al

prestador (disminución de calidad o selección decalidad o selección de clientes)

– Falla del modelo que genera descalificación del nivel afectadoafectado

Modelos organizadosg

C t í ti• Características centrales– Responsabilidad integral

por la atención de salud

• Control de riesgoCompetenciaNormas y guíaspor la atención de salud

– Operación a través de red de atención de salud

– Existencia de normas y

Normas y guías clínicasRegulaciónEquilibrio de incentivosy

procedimientos administrativos y técnicos de atención en la red

Información al consumidorConfiguración adecuada de la red

– Delimitación de rango de acciones de salud

(relaciones y volumen)

Modelos organizados de salud j ?¿son mejores?

• Percepción de organismo rector de salud

• Percepción de financiadores y aseguradores

P ió d t d• Percepción de prestadores

• Percepción de usuariosPercepción de usuarios

Visiones de sistemas organizados

• ¿Forma de organizar o forma de financiar atención?

¿Eficiencia o restricción de atención?• ¿Eficiencia o restricción de atención?

• ¿Orientación de derivación o bloqueo?¿ q

• ¿Médico “portero” o médico de cabecera?

• ¿Normas técnicas o interferencia en la atención profesional?p

Necesidades para operar un i t d l d i dsistema de salud organizado

Marco de referenciaMarco de referencia

Cambio de cultura de prestadores y clientes

Desarrollo de capacidad de formación de redes

Desarrollo de sistemas de riesgo compartido con prestadores

Estandarización de intervenciones en salud

Regulación efectivaRegulación efectiva

Sistemas Organizados: algunas definiciones

• “Enfoque que implica mayor conciencia económica y mejorcoordinación entre el financiamiento y la prestación de losservicios de salud”

• “Sistema de atención de salud responsable de proveer atenciónde salud a sus afiliados a través de una red de prestadores,asegurando calidad y pertinencia de las atenciones y control deasegu a do ca dad y pe t e c a de as ate c o es y co t o decostos”

• “Sistema de atención de salud que influencia dirigidamente lautilización y costo de los servicios y que mide resultados enutilización y costo de los servicios y que mide resultados ensalud”

Modelo de atención y RedModelo de atención y Red de Atención

Modelo de atención : bj ti fli tobjetivos en conflicto

Objetivos del Modelo:• CONTROL DE COSTOS• RESULTADO EN SALUD • SATISFACCION DEL CONSUMIDOR

¿cuál es la combinación adecuadade criterios de priorización• SATISFACCION DEL CONSUMIDOR

• SATISFACCION DE PRESTADORESde criterios de priorizaciónsanitaria, costo-efectividad deintervenciones, control de costos,acceso, satisfacción denecesidades percibidas, trato y

– Orientado a prestaciones– Orientado a episodio – Orientado a problemas de

salud

hotelería?

•Modelo centrado en el prestadorsalud – Orientado a personas

•Modelo centrado en el prestador

•Modelo centrado en el cliente

Modelo de AtenciónModelo de Atención

• Modelo estructural– Organización de la red (niveles, recursos, tamaño, ubicación...)– Flujos dentro de la red– Modelo de Servicio

• Modelo de atención de salud– Gestión de la atención– Normas técnicas– Normas de ServicioNormas de Servicio

Red asistencialConjunto de prestadores organizados para responder a lasnecesidades de atención de salud de un determinado sistema desalud. Administran y proveen un continuo coordinado de atenciones desalud a una población definidasalud a una población definida.

El tipo de organización y los objetivos a lograr serán diferentes segúnel marco institucional de los sistemas de salud en que opera la red

La forma de relación entre los componentes de la red está predefinida,es conocida por las partes y se expresa en normas técnicas,administrativas y de servicio comunes (modelo de atención), reguladaspor un sistema de incentivos (contrato, mecanismos de pago).p ( p g )

La propiedad común no es un requisito ni un determinante de laexistencia de red asistencial

Existe integración dentro de la red

¿Cómo reconoce el cliente la red?

Componentes de una Red AsistencialComponentes de una Red Asistencial

1 Conjunto de normas que responden a un modelo1. Conjunto de normas que responden a un modelo de atención

2 Si d i f ió i b j2. Sistema de información que permite trabajo coordinado

3. Sistema de incentivos que alinea a los actores

4 Di ió d l i t ( d i i t d4. Dirección que conduce el sistema (administrador de la red)

Relaciones posibles entre los integrantes de una red

• Sinergia entre iguales

• Derivación entre prestadores complementariosp p

• Derivación entre niveles de complejidad

• Transversalidad de elementos comunes

• Continuidad de servicio

Organización en Redes de atención

1 Estructuración de la Red1. Estructuración de la Red– Modelo organizativo– Modelo de atención

2. Gestión de la red– Sanitaria: gestión de la demanda, integralidad, S g , g ,

continuidad, incentivos– Financiera: asignación de recursos, compra de servicios,

mecanismos de pago e incentivos

Recordemos: Red asistencial no es sinónimo de niveles de atención

P bl ió• Niveles de atención

Centros de especialidad

Población

Hospital

O Clínica

Centro médico

Hospitales Tipo 3

Hospitales Tipo 1 y 2, CDT Nivel terciario

Administrador de red

Centro Cirugía amb.

Médicos primarios

Consultorios, P l Nivel primario

Hospitales Tipo 3 y 4, CAE, CRS

Nivel secundario

Sistema de Información

primarios

Postas rurales Nivel primario

Referencia y contra referencia

Información

Atención domiciliaria

Centro

Especialistas

• Red asistencialDiagnóstico

Estructuración de unaR d A i t i lRed Asistencial

Decisiones básicas:Decisiones básicas:¿Estructuración por niveles, estructuración transversal o mixta?

Preguntas a responder

• Qué determina los nivelesDefinición de Niveles

Puertas de Entrada

C tid d d t bl i i t i l

• Cuantos niveles existirán

• Cómo se construye cada nivelCantidad de establecimientos por nivel

Recursos por nivel

Cantidad de niveles por establecimiento

• Quienes integran cada nivel

• Grado de separación física de (f fCantidad de niveles por establecimiento

Funciones y responsabilidades por nivellos niveles (facilita, filtra, restringe)

Estructuración de la Red AsistencialEstructuración de la Red Asistencial

Principales determinantes de laPrincipales determinantes de la estructuración de la Red Asistencial Otros factores condicionantes

– Distribución de complejidadModelo de Atención

Frecuencia del problema

Distribución de complejidad

– Acceso geográfico esperado

Cobertura requerida

Capacidad efectiva de

– Recursos y costos

– Tecnología asociadapgestión de la demanda (cliente y prestador) – Amplitud de elección

deseada

Objetivos de un modelo de atención estructurado por niveles

• Solucionar los problemas en el nivel más adecuado para cada p psituación:

– Primer nivel altamente resolutivo y nivel de urgencia expedito– Niveles de mayor complejidad disponibles por derivación

• Dar soluciones oportunas– Prevención y pesquisa precoz– Seguimiento de crónicosg– Evitar esperas innecesarias para intervenciones y procedimientos

• Otorgar soluciones eficientesTécnicas adecuadas y costo efectivas– Técnicas adecuadas y costo-efectivas

– Intervenciones basadas en evidencia– Gasto administrativo razonable

Estructuración de una Red Asistencial

Definiciones al estructurar la RedI. NivelesI. Niveles

II. Puertas de Entrada

III. Cantidad de establecimientos por nivel

IV Recursos por nivelIV. Recursos por nivel

V. Cantidad de niveles por establecimiento

VI. Funciones y responsabilidades por nivel

Definición I : Niveles

• ¿existirá primer nivel diferenciado?¿existirá primer nivel diferenciado?

• ¿el primer nivel estará separado físicamente de los otros niveles ?

• ¿cuántos serán los niveles? ¿tres?, ¿cuatro?– Ejemplosj p

• Atención Primaria en Consultorios independientes es el primer nivel(SNSS)

• Atención de consulta médica ambulatoria es el primer nivel (sector privado prestador)

• Centros de Referencia especializada son cuarto nivel (Centro de Cáncer)

Dependiente principalmente de complejidad coberturaDependiente principalmente de complejidad-cobertura

Definición II: Puertas de t dentrada

Obligatorias o preferencialesObligatorias o preferencialesPrimer nivel de atención es puerta de entrada únicaAtención de urgencia también es puerta de entradaOrientación telefónica como puerta de entrada alternativaOrientación telefónica como puerta de entrada alternativaNo existe puerta de entrada definida - Ejemplos

Exigencia de Interconsulta para acceder a segundo nivel y- Exigencia de Interconsulta para acceder a segundo nivel y tercer nivel electivo (SNSS)

- Acceso directo a cualquier nivel (sector privado prestador)- Orientación telefónica exigida para acceder a atención g

domiciliaria (Sistemas HELP, UCM)

Dependiente principalmente de orientación a la producción o a laresponsabilidad por una población y a la capacidad real de gestión

de la demanda

Definición III: Cantidad de prestadores por nivelprestadores por nivel

Sólo uno para cada área geográfica definida (menor costo fijo, mejor control de costos de operación y mayor capacidad de control técnico - peor control de calidad y menor satisfacción de clientes)

Varios prestadores por nivel, independientemente del área geográfica (mayor costo fijo menor capacidad deárea geográfica (mayor costo fijo, menor capacidad de control de operación, mayor satisfacción de clientes y mejor control de calidad)

Dependiente principalmente de tipo de prestador, relacióncon clientes, condiciones de mercado local

Definición IV: Recursos por nivelpor nivel

¿Los niveles son establecimientos, prestadores individuales o ambos?Cuales son los RRHH por nivel. Ejemplo; Primer Nivel integrado por:

Médicos y profesionales no médicos o sólo médicosSól édi G lSólo médicos GeneralesAdemás especialistas ¿de alta demanda?

¿Existe médico de cabecera o centro “dueño” y responsable del cliente o la atención es indiferenciada?Los recursos de apoyo por nivel incluyen:

Laboratorio ClínicoImágenesProcedimientosProcedimientos

Dependiente principalmente de frecuencia del problema de salud, costos de implementación, prioridades sanitarias, relación con el cliente,

énfasis en productividad o en producción, disponibilidad de RRHH

Definición V: Niveles por establecimientoestablecimiento

Cada nivel se encuentra físicamente independiente o coexisten niveles en una misma planta física

EjemplosEjemplos

• Clínica privada con centro médico adosado y con oferta de atención desde medicina general ambulatoria

• CDT adosado a Hospital• Consultorio primario y hospital tipo 4 en el• Consultorio primario y hospital tipo 4 en el

mismo lugarDependiente principalmente de costos, énfasis en atención a una p p p ,

población o en producción, relevancia y necesidad de las “barreras” de acceso entre niveles y riesgo sanitario.

Definición VI: Funciones y yResponsabilidades por Nivel

Según tipo de intervención: Promoción, prevención, curación o rehabilitaciónSegún tipo de problemas de salud (EJ salud mental o patologíaSegún tipo de problemas de salud (EJ. salud mental o patología quirúrgica)Según cercanía con niveles de apoyo (actividades domiciliarias o comunitarias)o comunitarias)

Dependiente principalmente de modelo de atención, recursos humanos y p p p , yfinancieros disponibles,disponibilidad y costo de elementos de apoyo,

riesgo y costo-efectividad de las intervenciones por nivel.

Gestión de una Red Asistencial

Gestión de la red

1. Objetivo: lograr resultado sanitario y financiero

2. Estrategias : establecer incentivos para que prestadores y clientes utilicen adecuadamente la red (gestión de la demanda)– Acceso– Demanda– Siniestralidad– CalidadCalidad

Incentivos:– Financieros (mecanismos de pago a prestadores, copagos del

cliente servicios diferenciados por costo)cliente, servicios diferenciados por costo)– Administrativos (contratos seguro/prestador, seguro/cliente,

prestador/cliente)– Políticos (sistema de salud, reglamentación, normas, marketing)– Estructurales (organización y estructura de la red)

Algunos elementos que apoyan el funcionamiento adecuado de la Redfuncionamiento adecuado de la Red

Asistencial

Definición de función de “Administrador de Red”– Responsable por las personas y por el resultado final

Estandarización de la atenciónEstandarización de la atención– Desarrollo e implementación del uso de Guías Clínicas

Capacidad de gestión de la demanda (prestador y cliente): contrato y sistemas de información clínica y administrativay sistemas de información clínica y administrativa

Integración de los servicios entre prestadores de diferente nivel– El objetivo es mejorar calidad, continuidad y eficiencia

Fij l d d i ió– Fija las normas de derivación– Define las intervenciones más costo-efectivas– El paciente es atendido en el nivel más conveniente

Algunos elementos que apoyan el funcionamiento adecuado de unafuncionamiento adecuado de una

Red Asistencial

Restricción de las opciones de paciente y prestador– Exigencias para referencias y para consulta directa

Incorporar expresión de Satisfacción del usuario – Opción a cambio de red (sistema competitivo)

Control de acceso y oportunidad (sistema único)– Control de acceso y oportunidad (sistema único)

Compartir riesgos y beneficiosEl h d t ió d lid d lt ti d– El ahorro de costos por prevención o modalidades alternativas de atención, beneficia al conjunto y viceversa

Necesidades del cliente para operar con satisfacción en una ope a co sat s acc ó e u a

redPercibir la red Percibir ventajas en el modelo

– Estilo de atención identificable– Acceso desde cualquier punto

de la red– Accesos múltiples (centro de

Percibir ventajas en el modelo– Personalización– Promoción y prevención– Menor costop (

atención, call center, internet, etc.)

– Resolución de problemas desde cualquier punto de la red

– Cobertura frente a catástrofes– Continuidad– Etc.

R ibi l tid– Responsabilidad por el total de la red desde cualquier nivel o centro

Aceptar los procedimientos de

Recibir lo prometidoContar con alternativas de atención (LE) aunque sea con mayor costola red

Conocer el modelo y saber como utilizarlo

mayor costoContar con acceso a resolución y respuesta a reclamos

Gestión de la Red: Decisiones estratégicas en relación a seguros, g g ,

prestadores y demandantes

PDEM

SE

RESM

AN

GUR

TADOD

A

RO

ORESS

Decisiones estratégicas entre seguros y demandantes

• Relación seguro – cliente

1 A t d l l ( l ió d1. Apertura del plan (elección de prestadores)• Cerrado • Punto de servicio

A mayor elección, mayor costo• Punto de servicio

• Libre elección

2. Costo para el cliente

cos o

2. Costo para el cliente (copagos, deducibles, topes)

Decisiones estratégicas entre t dseguros y prestadores

Relación seguro – prestador

1. Propiedad 3. Mecanismo de pago y

transferencia de riesgo

Salario c/s incentivos• Prestador propio (*) • Prestador de terceros

2 Forma de contratación

• Salario c/s incentivos• Pago por acto• Paquetes• Capitado parcial o total

2. Forma de contratación

• Prestador propio separado y no separado

• Prestador tercero con

4. Intervención en el modelo de atención

• No interviene• Prestador tercero con convenio preferencial o relación libre

No interviene• Contratos de calidad con

prestadores individuales• Contratos con redes de

atención en sistema organizadoorganizado

Gestión de la demanda

Es el control de la demanda espontánea e inducida, para lograr

– disminuir sobreutilización– modificar utilización ineficiente– evitar subutilización

La gestión de la demanda desde la autoridad sanitaria intenta obtenersolución a los problemas de salud a través de la intervención máscosto-efectiva que garantice la calidad deseada. Las mismasherramientas pueden usarse para incentivar demanda innecesaria op pdemanda ineficiente

Al gestionar demanda se produce tensión entre satisfacción del consumidor, resultado técnico, satisfacción del prestador y control de costoscostos

La gestión de la demanda busca inducir y controlar la conducta de prestadores y clientes

¿Porqué es necesario gestionar l d d ?la demanda?

Hay necesidades no expresadas en demandas y hay demandasHay necesidades no expresadas en demandas y hay demandas innecesarias

Los prestadores y usuarios sin incentivos para control tienden a sobredemandarsobredemandar

Algunos mecanismos de pago pueden incentivar subprestación

Existe variabilidad no explicada en la atención de salud

Se requieren mecanismos de control orientados al resultado

Existen alternativas de intervención en cuanto a lugar y forma de resolución

¿Cómo seleccionar entre las lt ti d i t ió ?alternativas de intervención?

No todas las intervenciones logran el resultadoNo todas las intervenciones logran el resultado

Aún entre las intervenciones eficaces existe un rango de intervenciones posibles : hay diferencias de costo-efectividad de las p yalternativas de intervención

El nivel de calidad (y costo asociado) es relativo una vez que se alcanza la calidad necesaria para el objetivoalcanza la calidad necesaria para el objetivo

El nivel de atención influye en el resultado y costo

Las indicaciones pueden variar según las condiciones de las personas

Hay intervenciones probadamente ineficaces que continúan utilizándose

Interesados en gestionar la d ddemanda

Interesados primarios

Interesados– Responsables sanitarios

(SNS, SNSS, AUGE, CATASTROFICAS)

Interesados secundarios

– Financiadores (PRESTACIONES COMPLEJAS, ADULTO MAYOR)

– Prestadores que comparten riesgo

– Aseguradores (CATASTROFICAS, PLANES PREFERENCIALES)

Elementos centrales en la gestiónde la demanda

Grado de responsabilidad por población a cargo (beneficiarios-afiliados)

Relación seguro – prestador- cliente que permita utilizar incentivos y desincentivos hacia usuarios y prestadoresincentivos y desincentivos hacia usuarios y prestadores

Grado de organización del sistemaGrado de organización del sistema

Herramientas para la Gestión de la Demanda enGestión de la Demanda en

Salud

Control de sobreutilización

Cambio de práctica de prestadores: normas y protocolos clínicos

Acceso regulado a subespecialistas y a atención hospitalaria :Acceso regulado a subespecialistas y a atención hospitalaria : modelo de atención por niveles

Acceso controlado a prestaciones: modelo de atención basado en protocolos clínicos y en “privilegios”protocolos clínicos y en privilegios

Acceso regulado a prestadores: red de atención cerrada o preferencial

Sistemas de pago

Regulación de servicios incluidos (modelo de atención basado enpriorización de problemas de salud)priorización de problemas de salud)

Continuidad de atención

C t l tControl concurrente

Control de subutilizacion

Normas y guías clínicas

Sistemas de pago asociados a estándares (riesgo compartido controlado)Sistemas de pago asociados a estándares (riesgo compartido controlado)

Acceso expedito a la atención

Cambio de práctica de prestadores: normas y protocolos clínicosp p y p

Continuidad de atención

Control concurrente

Información al consumidor

Control de resultados

Competencia

Regulación

Control de utilización ineficiente

Cambio de práctica de prestadores: normas y protocolos clínicos

Acceso regulado a subespecialistas y a atención hospitalaria

Acceso controlado a prestaciones: modelo de atención basado en protocolos clínicos y en “privilegios”privilegios

Continuidad de atención

Sistemas de pagop g

Control concurrente

Control de resultados

Competencia

Regulación

Algunos procedimientos relevantes en G tió d l D dGestión de la Demanda

1 A bi d d t d t d1. Apoyo a cambio de conducta de prestadores

2. Gestión de puertas de entrada y de demanda espontánea

3. Gestión de la demanda inducida por prestadores

4. Sistemas de autorización y control de prestaciones relevantes

5. Sistemas de seguimiento

6. Sistemas de revisión de utilización

Conducta de prestadoresConducta de prestadores

• Selección adecuada

• Información y retroalimentación

• Contacto frecuente

• Cambio por etapas

• Comparación con el grupo

• Conocer y compartir metas

• Participación en confección de guías y protocolos

• Conocer y compartir metas

• Incentivos específicos• Sistemas amigables y

expeditos

• Estímulo positivo frente a logros

Gestión de puertas de entrada

• Puertas de entrada definidas y conocidas

• Acceso normado según niveles de atención (directo y• Acceso normado según niveles de atención (directo y con requisito de derivación)

• Control de atención de urgencia

• Acceso a orientación en forma continua (centro de llamados)

Gestión de la demanda espontánea

A ti id d d ti d t l l d d i i i l• Actividades destinadas a controlar la demanda inicial general por prestaciones de salud de la población a cargo:

Incentivar consulta preventiva y consulta precozOrientar consulta espontáneaOrientar consulta espontánea Evitar consulta innecesaria

Gestión de la demanda espontáneaGestión de la demanda espontánea

• Orientación telefónica profesional• Orientación telefónica profesional

• Programas de auto - cuidado y de orientación de demanda

• Sitios de consulta informática (clientes y proveedores)

• Programas de servicios preventivos (consejería, tamizaje, chequeolí i )clínico)

• Programas de evaluación de riesgo: información aportada por elcliente sobre hábitos de riesgo susceptibles de mejorar concliente sobre hábitos de riesgo, susceptibles de mejorar conintervenciones especiales

Gestión de la demanda inducida t d é t lpor prestadores : qué controlar

T d tili ió d t i i d l ltTasa de utilización de prestaciones asociadas a la consulta Nuevas consultas asociadas a la primera atenciónSolicitud de otras prestaciones (exámenes y procedimientos)Referencias a otro nivel de atención (interconsultas y hospitalizaciones)Indicaciones asociadas a la consulta (fármacos y otros)

Tasa de utilización de prestaciones asociadas a la hospitalizaciónDías cama, insumos, procedimientos, etc.

Gestión de la demanda inducida por prestadores: cómo controlar

Manejo de informaciónManejo de información– Registro de derivaciones y referencias– Construcción de estándares de derivación y referencia

Selección adecuada de médicos primarios e interconsultores

Obligatoriedad de derivación dentro de la red

Control previo, concurrente y posterior– Sistemas de autorización – Protocolos de atención – Sistemas de seguimiento de casos– Auditorías – Segunda opinión