“Jornada de Presentación de la:

Madrid 5 de Julio de 2007

Grupo de Trabajo• Carmen Naveira Gómez (1)• M.ª Ángeles Olalla Gallo (2)• M.ª Paz Miguel Vázquez (3)• Francisco José Vara Hernando (4)• Alberto Arizcun Sánchez-Morate (5)• Javier García Izquierdo (6)• Feliciano Sánchez Domínguez (7)• Mari Sol Busto Pico (8)• Mafalda Rodríguez-Losada Allende (9)• José Carlos Arranz Sanz (9)• Félix Igea Arisqueta (9)

• (1)Psicóloga. Unidad de Cuidados Paliativos. Complejo Hospitalario de León.

• (2) Médico. Equipo de soporte de atención domiciliaria. Burgos.

• (3) Enfermera. Equipo de soporte de atención domiciliaria. Burgos.

• (4) Médico. Centro Regional de Medicina Paliativa y Tratamiento del Dolor de Castilla y León. Salamanca.

• (5) Médico. Unidad de Oncología Médica. Hospital Río Carrión. Palencia.

• (6) Médico. Equipo de Atención Primaria. Salamanca.

• (7) Médico. Equipo de Cuidados Paliativos Domiciliarios de la AECC. Salamanca.

• (8) Enfermera. Equipo de Atención Primaria.Valladolid.

• (9) Dirección General de Planificación y Ordenación. Consejería de Sanidad. Junta de Castilla y León.

Servicio de Calidad y Acreditación del Sistema Sanitario Dirección General de Planificación y Ordenación

Análisis de la situación de partida

Población (INE Enero 2006): 2.523.0202.523.020Extensión: 94.223 Km2

Densidad de población: 26,77 hab/km2Distribución por edad:

<65 años: 1.951.708 (77,35 %)≥ 65 años: 570.312 (22,60 %)

12,01 % ≥ 75 años.

Mortalidad Por CMortalidad Por Cááncerncer

Tasa bruta por 100.000 habitantes y nº de casos

Total

Tasa bruta 296,6 Castilla y León (2004)

nº de casos 7397

Tasa bruta 233,7 España (2004)

nº de casos 100485

EvoluciEvolucióón De La Mortalidadn De La Mortalidad

Tasa por 100.000 habitantes

150

200

250

300

350

1980 1985 1990 1995 2000 2004

Castilla y León España

I Plan de Atención Sociosanitaria“1993”

• Creación de una Unidad del Dolor y Cuidados Paliativos de referencia: Hospital Los Montalvos en 1998

• Creación de Unidades Hospitalarias de Cuidados Paliativos en las Áreas de Ávila, León, Salamanca, Soria.

Actuaciones realizadas• Formación en Cuidados

Paliativos• Equipos de atención

domiciliaria coordinados con las UMP.(1997 Hospital Universitario de Valladolid)

• Master en Medicina Paliativa (1996)

• Teléfono regional de información y consulta para los profesionales. 677.477033

Estrategia Regional contra el Cáncer(decreto 122/2002 de 7 de nov. BOCyL: 11 nov de 2002)

vigente hasta finales de 2007• Línea estratégica 4:

Mejorar la calidad de vida del enfermo con Cáncer. Prevención terciaria y Cuidados Paliativos

•Objetivo 9. “Garantizar una oferta adecuada, en calidad y cobertura a las necesidades de cuidados paliativos en todas las Áreas de Castilla y León”

Estrategia Regional contra el Cáncer

Potenciar la capacidad de los dispositivos de Atención Primaria para la atención integral de los enfermos terminales y sus familias, con las siguientes actuaciones:

- Potenciar el servicio de atención al enfermo terminal

- Inclusión en la cartera de servicios de A. Primaria el Servicio de Atención al Cuidador Familiar en la Comunidad (15,8%)

GERENCIAS NUMERADORES ALCANZADOS % COBERTURA

AVILA 73 23,3

BURGOS 440 62,8

LEON 391 59,6

PONFERRADA 205 70,5

PALENCIA 132 39,8

SALAMANCA 458 68,2

SEGOVIA 174 61,4

SORIA 44 24,3

VALLA-ESTE 628 120,2

VALLA-OESTE 420 85,3

ZAMORA 229 62,6

C. Y L. 3.194 66,442,5%

Datos 2006

Analizar y establecer los servicios de apoyo que sean necesarios para atender las necesidades especificas en cuidados paliativos, en todas las áreas de salud. Estos recursos incluyen:- Unidades de Cuidados paliativos (UCP), tanto domiciliarias

como hospitalarias. Palencia 2004- Unidades de Hospitalización a Domicilio (UHD)- Apoyo a las ONGs ( en especial la Asociación Española

Contra el Cáncer). Convenio para unidades de Atención a domicilio 2004.

- Equipos de Soporte de Atención Domiciliaria ( ESAD)

Estrategia Regional contra el Cáncer

ACTUACIONES

Recursos en Cuidados Paliativos Castilla y León

• ATENCION HOSPITALARIA (AH)• ATENCION DOMICILIARIA (AD)* ESAD• CONVENIO AECC: Unidades Móviles (UM)

A.HJA.D*U.M A.H

A.D*U.M

A.HA.DU.M

CPDJU.M

A.HJU.M

A.HJU.M?

A.HJU.M

U.M

A.HJA.DU.M

CoberturaAH: 21,7%AD: 30,7%AP: 11,8%

Estrategia Regional contra el Cáncer

ACTUACIONES

Garantizar la coordinación de los diferentes dispositivos y en especial de los que corresponden a Atención Primaria y al nivel de Atención Especializada. Se contempla:

- El diseño e implantación de GUIAS INTEGRALES dentro del PROYECTO ONCOGUIA

“Proyecto Oncoguias”

• Implantación de procesos asistenciales relacionados con el cáncer.

• Adaptación de la organización del sistema de salud para conseguir los estándares de calidad.

• Implantar un procedimiento de actualización y mejora continua.

• Garantizar una asistencia homogénea en toda la comunidad

Objetivo generalEstablecer las directrices a las que se deben adaptar los diferentes dispositivos asistenciales para prestar una atención integral al enfermo terminal y a su familia

• Garantizar la provisión y gestión coordinada de servicios sanitarios y sociales:– Orientación integral a la persona y su

familia.– Prestación de servicios

profesionalizada y coordinada, – Potenciar un modelo asistencial

normalizado, basado en atención primaria

• Desarrollar una red interconsultora-asistencial que dé apoyo específico a los recursos normalizados en la prestación de cuidados paliativos

• Garantizar la integración funcional de servicios sanitarios entre sí y de éstos con los servicios sociales. (Evitar “espacios en blanco”)

• Reducir la variabilidad asistencial

Dificultades:

• Dispersión geográfica.

• Dificultad de coordinación entre recursos.

• Distinta dependencia de recursos específicos.

• Déficit formativo en AP y AE.

• Cambios en la estructura familiar.

• Desconocimiento de criterios de derivación por

parte de los profesionales.

• Ausencia de apoyo hospitalario específico.

E

SSB

ES/A

PO

NC

OPH

OTR

OS

AE

1

1

1

1

1

X

X

X

2

3

3

3

3

3

3

X

X

X

X

4 5

6

ÉXIT

US

S

Limites de entrada:– Presencia de enfermedad oncológica documentada, progresiva y avanzada.– Escasa o nula posibilidad de respuesta a tratamiento específico.– ¿Pronóstico de vida limitado (más del 90 % es previsible que fallezcan antesde los seis meses).?

• Atención primaria. (Enfermo terminal). – Con opciones razonables de tratamiento específico paliativo, durante

su estancia en domicilio.– No complejos.– Complejos, siempre que se logre su estabilización por EAP, con

apoyo de ESD, Oncología o UCP.• Unidades de Soporte Domiciliario.

– Complejos, en colaboración con AP.• Unidades Hospitalarias.

– Complejos. crisis de gran sufrimiento físico/emocional del paciente o la familia: recursos específicos de Cuidados Paliativos.

– No complejos, que no puedan permanecer en su domicilio. Mientrasse tramita su traslado a un centro sociosanitario.

• Oncología.– Con opciones razonables de tratamiento específico paliativo.

• Otros servicios de atención especializada– Con opciones razonables de tratamiento específico paliativo

E

SSB

ES/A

P

1

12

E

SSB

ES/A

P

1

12

Control sintomático

Cuidados de enfermería

Apoyo emocional

Atención a la familia

Intervenciones sociofamiliares específicas

Síntomas difíciles

Técnicas especiales

Sedación terminal

Conexión con AE

Claudicación familiar

Formación

3

3

3

Asistencia por el médico de AP

Asistencia compartida

Asistencia por el ES

Desarrollo del proyecto• Designación de tres áreas piloto para la

implantación de la oncoguía. (Avila, Burgos, Salamanca).

• Creación de un grupo de trabajo en cada área.• Elección de un coordinador dentro de cada grupo

de trabajo.• Comienzo de implantación de la oncoguía Enero

de 2007.

Desarrollo del proyecto• Coordinación desde el CPD.• Modificación de la oncoguía para adaptarla a las

necesidades de cada área.• Creación de un registro único de enfermos

terminales.• Creación del comité de seguimiento:

– Oncología (M), Asistencia domiciliaria (M y E), CP Hospitalarios (M y E), Atención primaria.

– Reunión quincenal

Desarrollo del Proyecto • Información:

– A. Hospitalaria.• Presentación a los servicios diana (Oncología, Cuidados

Paliativos, RT, Hematología). Enero Febrero 2007• Presentación de la oncoguía a otros servicios de AE (MI,

Otorrino, Urgencias, Cirugía,). Septiembre de 2007– AP.

• Presentación de lo oncoguía en el consejo de gestión (septiembre de 2007). Detección de necesidades de formación.

• Presentación de la oncoguía en cada centro de salud. (durante todo 2007)

• Formación:• Cursos de CP de 30 h en Burgos y Salamanca en AP.• Cursos Hospitalarios en Marzo y en Octubre de 2007.

Evaluación• AVILA. 167.000 Habitantes• Mortalidad esperada: 250

Centro Asistencial Tipo de Recurso Gestión Médicos Enferm. Cama

sEstanciamedia

EnfermosAtendidoscada año

Cobertura proximada parafallecidos por cáncer

Hospital Provincial Unidad de Cuidados Paliativos SACYL 2 6 8 17 61 24,4%

Junta Provincial AECC Equipo AECC-SACYL Concertado 1 1 - - 66 26,4%

TOTAL 127 50,8%

Hospitalario Domiciliario

Evaluación• BURGOS. 357.000 Habitantes• Mortalidad esperada: 535

Hospitalario Domiciliario

Centro Asistencial Tipo de Recurso Gestión Médicos Enferm. Camas Estanciamedia

EnfermosAtendidoscada año

Cobertura aproximada parafallecidos por cáncer

Hospital San Juan de Dios

Programa CP en Centro de la larga estancia

PrivadoConcertado 2 7 40 55 131 24,5%

Atención primaria SACYL 10 1,8%TOTAL 337 62,9%

H. General Yagüe Hospitalización a Domicilio SACYL - - - - -S. T. Bienestar Social Equipo AECC-SACYL Concertado 1 1 - 58 26C. S. San Agustín ESAD, Equipo de Soporte de

Atención Domiciliaria SACYL 1 1 - 17036,6%

Evaluación• SALAMANCA. 353.000• Mortalidad esperada: 530

Hospitalario Domiciliario

Centro Asistencial Tipo de Recurso Gestión Médicos Enferm. Camas Estanciamedia

EnfermosAtendidos

Cobertura aproximada parafallecidos por cáncer

Centro Reg. Los Montalvos

Unidad de Cuidados Paliativos SACYL 3 12 15 21 116 22%

H. Clínico Equipo AECC-SACYL Urbano

Concertado 1 1 - 61 84

H. Clínico Equipo AECC-SACYL Rural

Concertado 1 1 - 62 55

A. PRIMARIA 85 16%TOTAL 329 64%

26%

origen de los pacientes 2007

1076

04

1040

100

90

45

11

0 10 20 30 40 50

urgencias

consultas

hematología

admisión hcu

orl

ONCOLOGÍA

a.primaria

m.interna

ginecología

cirugía

trauma

urología

otros

aecc

origen de los pacientes 2006

5079

2344

21211

58

0 20 40 60

urgencias

consultas

hematología

admisión hcu

orl

ONCOLOGÍA

a.primaria

m.interna

ginecología

cirugía

trauma

urología

otros

aecc

Acceso en caso de urgencia

N = 99N =116