GESTOR
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F:\APPS\COMPART\imagen\Formatos\LOBBIES.FORMATO1.doc 1 Persona Natural Persona Jurídica Identicado con: L.E. D.N.I. C.E. Ps. N° Domiciliado (a) en: Si es Persona Natural Apellido paterno Apellido materno Nombre (s) Si es Persona Jurídica (Razón social o denominación de la persona jurídica) Datos de Inscripción * Representante Legal Apellido paterno Ape llido materno Nombre (s) Datos de Inscripción * (Lugar habitual donde el gestor realiza su actividad de gestión de intereses) D.S N° 099-2003-PCM (Art.30°) Personas Naturales, adjuntar declaración jurada de no tener incompatibilidad ni conicto de intereses para el desempeño de la función de Gestor. En caso de las Personas Jurídicas, adjuntar de claraciones juradas de no tener incompatibilidad ni conicto de intereses para el desempeño de la función de Gestor por cada uno de sus representantes designados. N° Nombre Apellidos D.N.I. o L.E. I. FORMATO DE INSCRIPCION DEL GESTOR PROFESIONAL (Art. 30° Reglamento de la Ley 28024) 1. DATOS DEL SOLICITANTE Partida N°: Registro de Personas Jurídicas de la Ocina Registral: Zona Registral: Partida N°: Registro de Personas Jurídicas de la Ocina Registral: Zona Registral: 2. INCOMPATIBILIDAD – CONFLICTO DE INTERESES 3. RELACIÓN DE REPRESENTANTES **
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Persona Natural Persona Jurdica
Identicado con: L.E. D.N.I. C.E. Ps. N
Domiciliado (a) en:
Si es Persona Natural
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
Si es Persona Jurdica
(Razn social o denominacin de la persona jurdica)
Datos de Inscripcin *
Representante Legal
Apellido paterno Ape llido materno Nombre (s)
Datos de Inscripcin *
(Lugar habitual donde el gestor realiza su actividad de gestin de intereses)
D.S N 099-2003-PCM (Art.30) Personas Naturales, adjuntar declaracin jurada de no tenerincompatibilidad ni conicto de intereses para el desempeo de la funcin de Gestor.
En caso de las Personas Jurdicas, adjuntar de claraciones juradas de no tener incompatibilidad niconicto de intereses para el desempeo de la funcin de Gestor por cada uno de sus representantesdesignados.
N Nombre Apellidos D.N.I. o L.E.
I. FORMATO DE INSCRIPCION DELGESTOR PROFESIONAL
(Art. 30 Reglamento de la Ley 28024)
1. DATOS DEL SOLICITANTE
Partida N: Registro de Personas Jurdicas de la Ocina Registral:
Zona Registral:
Partida N: Registro de Personas Jurdicas de la Ocina Registral:
Zona Registral:
2. INCOMPATIBILIDAD CONFLICTO DE INTERESES
3. RELACIN DE REPRESENTANTES **
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* En caso de tratarse de Personas jurdicas no domiciliadas en el pas: Nmero de Partida registral del Libro de Poderesespeciales otorgadas por sociedades no domiciliadas, del Registro de Personas Jurdicas correspondiente. Referenciaadicional: Art. 165 y siguientes del Reglamento del Registro de Sociedades.
** En caso de mayor nmero de representantes, utilizar un documento anexo.
Nota: De ser el caso: Presentar declaracin jurada en la que conste la informacin sobre la relacin jurdica que vincula algestor profesional con la persona a favor de la cual se lleva a cabo la gestin, tomando como referencia los datos solicitadosen el formato N VII. Base Legal : D.S. N 099-2003-PCM (Art. 32, inc. c)
FIRMA Y LEGALIZACIN NOTARIAL DE LA FIRMA DEL GESTOR O DE SU REPRESENTANTE
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