Una gua de bolsillo para mdicos y enfermerasRevisin 2014

(en adultos y nios de ms de 5 aos)(en adultos y nios de ms de 5 aos)

BASADA EN LA ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL MANEJOY LA PREVENCIN DEL ASMA

Global Initiative for Asthma

GUA DE BOLSILLOPARA EL MANEJO Y

LA PREVENCIN DEL ASMA

GUA DE BOLSILLOPARA EL MANEJO Y

LA PREVENCIN DEL ASMA

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GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA

GUA DE BOLSILLO PARA MDICOSY ENFERMERAS 2014

Los nombres de los miembros de los Comits de la GINA se indicanen la pgina 28.

Consejo de Direccin de la GINA Presidente: J Mark FitzGerald, MD

Comit Cientfico de la GINA Presidente: Helen Reddel, MBBS PhD

Comit de Diseminacin e Implementacin de la GINA Presidente: Louis-Philippe Boulet, MD

Asamblea de la GINA La Asamblea de la GINA est formada por miembros de 45 pases, que se enumeran en la pgina web de la GINA www.ginasthma.org.

Programa de la GINA Director Cientfico: Suzanne Hurd, PhD

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NDICEPrefacio 3Qu se sabe sobre el asma? 4Establecimiento del diagnstico de asma 5

Criterios para establecer el diagnstico de asma 6Diagnstico del asma en poblaciones especiales 7

Evaluacin del paciente con asma 8Cmo evaluar el control del asma 9Estudio diagnstico del asma no controlada 10

Manejo del asma principios generales 11Tratamiento para controlar los sntomas y minimizar el riesgo futuro 11Tratamiento de control inicial 13Abordaje escalonado del ajuste del tratamiento 16Revisin de la respuesta y ajuste del tratamiento 17Capacidad de uso del inhalador y adherencia 18Tratamiento de factores de riesgo modificables 19Estrategias e intervenciones no farmacolgicas 19Tratamiento en poblaciones o contextos especiales 20

Exacerbaciones (brotes) de asma 21Planes de accin escritos para el asma 22Tratamiento de las exacerbaciones en atencin primaria o asistencia aguda 23Seguimiento despus de una exacerbacin 25

Glosario de clases de medicaciones para el asma 26Agradecimientos 28Publicaciones de la GINA 28

NDICE DE FIGURAS Recuadro 1. Diagrama de flujo para el diagnstico del asma en la prctica clnica 5Recuadro 2. Caractersticas utilizadas para establecer el diagnstico de asma 6Recuadro 3. Cmo evaluar a un paciente con asma 8Recuadro 4. Evaluacin del control de los sntomas y el riesgo futuro 9Recuadro 5. Estudio diagnstico del asma no controlada en atencin primaria 10Recuadro 6. Ciclo del manejo del asma basado en el control 12Recuadro 7. Abordaje escalonado del tratamiento del asma 14Recuadro 8. Dosis diarias bajas, medias y altas de corticosteroides inhalados (mcg) 15Recuadro 9. Automanejo con un plan de accin escrito 22Recuadro 10. Manejo de las exacerbaciones asmticas en atencin primaria 24

Las abreviaturas utilizadas en esta Gua de Bolsillo se indican en la pgina 27. COPY

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PREFACIOSe estima que el asma afecta a 300 millones de personas en todo el mundo. Es un problema de salud grave a nivel mundial, que afecta a todos los grupos de edad, con una prevalencia creciente en muchos pases en desarrollo, unos costes del tratamiento en aumento y una carga cada vez mayor para los pacientes y para la sociedad. El asma contina comportando una carga inaceptable para los sistemas de asistencia sanitaria y para la sociedad a travs de la prdida de productividad en el trabajo y, sobre todo en el caso del asma peditrica, la perturbacin de la vida familiar.

Los profesionales de la salud que intervienen en el manejo del asma tienen que afrontar problemas diferentes en diversos lugares del mundo, en funcin del contexto local, el sistema de salud y el acceso a los recursos sanitarios.

La Global Initiative for Asthma (GINA) se cre para aumentar la concienciacin acerca del asma en los profesionales de la salud, las autoridades de salud pblica y la sociedad y para mejorar la prevencin y el manejo de esta enfermedad a travs de un esfuerzo mundial coordinado. La GINA elabora informes cientficos sobre el asma, fomenta la diseminacin e implementacin de las recomendaciones y promueve la colaboracin internacional en la investigacin del asma.

La Estrategia Global para el Manejo y la Prevencin del Asma 2014 ha sido ampliamente modificada para que proporcione un abordaje exhaustivo e integrado del manejo del asma que pueda ser adaptado a las condiciones locales y a pacientes individuales. Se centra no solo en la amplia base de evidencia slida existente, sino tambin en la claridad del lenguaje y en proporcionar instrumentos que permitan una implementacin viable en la prctica clnica.

Esta Gua de bolsillo es un resumen breve del informe de la GINA de 2014 destinado a los profesionales de la salud en el mbito de la atencin primaria. NO incluye toda la informacin necesaria para el manejo del asma, por ejemplo, respecto a la seguridad de los tratamientos y debe usarse conjuntamente con el informe completo de la GINA.

El informe de la GINA de 2014 y otras publicaciones de la GINA (que se enumeran en la pgina 28) pueden consultarse en www.ginasthma.org

La implementacin de las recomendaciones de tratamiento que constan en esta Gua de bolsillo est sujeta a los recursos y regulaciones locales.

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QU SE SABE SOBRE EL ASMA?El asma es una enfermedad crnica frecuente y potencialmente grave que comporta una carga sustancial para los pacientes, sus familias y la sociedad. Causa sntomas respiratorios, limitacin de la actividad y exacerbaciones (brotes) que a veces requieren una asistencia urgente y pueden resultar mortales.Por fortuna el asma puede ser tratada de manera efectiva y la mayora de los pacientes pueden alcanzar un buen control de su enfermedad. Cuando el asma est bien controlada, los pacientes pueden:

Evitar los sntomas molestos durante el da y durante la noche Necesitar poca o ninguna medicacin sintomtica Tener una vida fsicamente activa y productiva Tener una funcin pulmonar normal o casi normal Evitar las exacerbaciones (brotes o ataques)

Qu es el asma? El asma causa sntomas como sibilancias, dificultad respiratoria, opresin torcica y tos, que varan a lo largo del tiempo en cuanto a su presencia, frecuencia e intensidad. Estos sntomas se asocian a unas caractersticas variables de flujo areo espiratorio, es decir, dificultad para expulsar el aire de los pulmones a causa de una broncoconstriccin (estrechamiento de la va area), engrosamiento de la pared de la va area y aumento de la mucosidad. Puede haber tambin cierta variacin en el flujo areo en las personas sin asma, pero en el asma es mayor. Los factores que pueden desencadenar o agravar los sntomas asmticos incluyen infecciones virales, alrgenos del hogar o laborales (por ejemplo, caros del polvo domstico, plenes, cucarachas), humo de tabaco, ejercicio y estrs. Estas respuestas son ms probables cuando el asma no est controlada. Algunos frmacos pueden inducir o desencadenar el asma, por ejemplo los betabloqueantes y (en algunos pacientes), el cido acetilsaliclico u otros AINE. Pueden producirse exacerbaciones asmticas (tambin denominadas brotes o ataques), incluso en los individuos que estn recibiendo un tratamiento para el asma. Cuando el asma no est controlada, o en algunos pacientes de alto riesgo, estos episodios son ms frecuentes y ms graves y pueden resultar mortales. Un abordaje escalonado del tratamiento tiene en cuenta la efectividad de las medicaciones disponibles, as como su seguridad y el coste que comportan para el seguro o para el paciente. Un tratamiento de control regular, en especial con medicaciones que contienen corticosteroides inhalados (ICS), reduce notablemente la frecuencia y gravedad de los sntomas asmticos y el riesgo de sufrir una exacerbacin. El asma es un trastorno frecuente que se da a todos los niveles de la sociedad. Deportistas olmpicos, lderes famosos y celebridades, as como personas normales tienen una vida activa y satisfactoria con asma.

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ESTABLECIMIENTO DEL DIAGNSTICO DE ASMA El asma es una enfermedad que muestra una gran diversidad (heterogeneidad) y generalmente se caracteriza por una inflamacin crnica de las vas areas. El asma tiene dos caractersticas que la definen:

una clnica de sntomas respiratorios como sibilancias, dificultad respiratoria, opresin torcica y tos, que varan de intensidad y a lo largo del tiempo, Y

una limitacin del flujo areo espiratorio variable. En el Recuadro 1 se presenta un diagrama de flujo para el establecimiento del diagnstico en la prctica clnica, y los criterios especficos para el diagnstico del asma se muestran en el Recuadro 2. Recuadro 1. Diagrama de flujo para el diagnstico del asma en la prctica clnica

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Paciente con sntomasrespiratorios

Son los sntomas tpicos de asma?

Historia clnica/exploracin detalladas respecto al asma

Respalda la historia clnica/exploracin el diagnstico de asma?

Realizar espirometra/PEF con prueba de reversibilidad

Los resultados respaldan el diagnstico de asma?

Tratamiento para el ASMA

Anamnesis y pruebas adicionales para diagnsticos alternativos

Confirmacin de diagnstico alternativo?

Tratamiento para un diagnstico alternativo

Repetir en otra ocasin o disponer otras pruebas

Confirma el diagnstico de asma?

Considerar un ensayo de tratamiento para el diagnstico ms probable,

o remitir a nuevas pruebas

Urgencia clnica y otrosdiagnsticos improbables

Tratamiento emprico con ICS y SABA segn las necesidades

Revisar la respuesta

Prueba diagnstica en un plazo de 1-3 meses

El diagnstico de asma debe ser confirmado y la evidencia en la que se basa debe documentarse en la historia clnica del paciente, para que pueda usarse como referencia en el futuro. Segn cul sea la urgencia clnica y la disponibilidad de recursos, esto deber hacerse preferiblemente antes de iniciar un tratamiento de control. La confirmacin del diagnstico de asma es ms difcil una vez iniciado el tratamiento (vase p7).CO

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CRITERIOS PARA ESTABLECER EL DIAGNSTICO DE ASMA Recuadro 2. Caractersticas utilizadas para establecer el diagnstico de asma

1. Antecedentes de sntomas respiratorios variables

Los sntomas caractersticos son sibilancias, dificultad respiratoria, opresin torcica, tos Las personas con asma presentan generalmente ms de uno de estos sntomas. Los sntomas se producen de forma variable a lo largo del tiempo y varan

de intensidad. Los sntomas aparecen o empeoran con frecuencia por la noche o al despertar. Los sntomas son desencadenados con frecuencia por el ejercicio, la risa,

los alrgenos o el aire fro. Los sntomas aparecen o se agravan con frecuencia con las infecciones virales. 2. Evidencia indicativa de una limitacin del flujo areo espiratorio variable

Al menos en una ocasin durante el proceso diagnstico, cuando el FEV1 es bajo, se documenta que el cociente FEV1/FVC est reducido. En condiciones normales el cociente FEV1/FVC es superior a 0,750,80 en los adultos y superior a 0,90 en los nios.

Se documenta que la variacin de la funcin pulmonar es mayor que la de las personas sanas. Por ejemplo:

SS El FEV1 aumenta en ms de un 12% y 200 mL (en los nios, >12% del valor predicho) despus de la inhalacin de un broncodilatador. Esto se denomina reversibilidad con broncodilatador.

SS La variabilidad* media diaria del PEF diurno es >10% (en los nios, >13%). SS El FEV1 aumenta en ms de un 12% y 200 mL respecto al valor basal (en

los nios, en >12% del valor predicho) despus de 4 semanas de tratamiento antiinflamatorio (en ausencia de infecciones respiratorias).

Cuando mayor sea la variacin, o cuantas ms veces se observa un exceso de variacin, mayor confianza puede tenerse en el diagnstico.

Puede ser necesario repetir las pruebas durante los sntomas, a primera hora de la maana o tras la suspensin de las medicaciones broncodilatadoras.

La reversibilidad con broncodilatador puede no darse durante las exacerbaciones graves o las infecciones virales. Si no hay una reversibilidad con broncodilatador cuando se realiza la prueba por primera vez, el siguiente paso depende de la urgencia clnica y de la disponibilidad de otras pruebas.

Consltense en el Captulo 1 del informe de la GINA de 2014 otras pruebas que pueden ser tiles para el diagnstico, como las pruebas de provocacin bronquiales.

*Calculado a partir de lecturas realizadas dos veces al da (el mejor de 3 valores en cada ocasin), como ([el valor de PEF ms alto del da menos el valor de PEF ms bajo del da]) dividido por la media del PEF ms alto y el ms bajo del da y promediado para un periodo de 1-2 semanas. Si se emplea el PEF determinado en el hogar o en la consulta, debe utilizarse el mismo dispositivo de medicin del PEF en cada ocasin. La exploracin fsica en las personas con asma es con frecuencia normal, pero lo ms frecuente es observar sibilancias a la auscultacin, sobre todo a la espiracin forzada.CO

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DIAGNSTICO DEL ASMA EN POBLACIONES ESPECIALESPacientes con tos como nico sntoma respiratorio Esto puede deberse a un sndrome de tos de vas areas altas crnica (goteo postnasal), sinusitis crnica, reflujo gastroesofgico (ERGE), disfuncin de cuerdas vocales, bronquitis eosinoflica o variante de asma con tos. La variante de asma con tos se caracteriza por la presencia de tos e hiperreactividad de las vas areas y en estos casos es esencial documentar la variabilidad de la funcin pulmonar para establecer dicho diagnstico. Sin embargo, la ausencia de variabilidad en el momento de realizar las pruebas no descarta el asma. Pueden consultarse en el Recuadro 2 y en el Captulo 1 del informe de la GINA de 2014 otras pruebas diagnsticas aplicables, o se remite al paciente a un especialista.

Asma ocupacional y asma agravada en el trabajo A todo paciente con asma de inicio en la edad adulta se le debe preguntar por posibles exposiciones laborales y sobre si el asma mejora cuando est lejos del trabajo. Es importante confirmar el diagnstico de manera objetiva (lo cual requiere a menudo la derivacin a un especialista) y eliminar la exposicin lo antes posible.

Mujeres embarazadasA todas las mujeres embarazadas y a las que planifican un embarazo se les debe preguntar por el asma y se les debe asesorar respecto a la importancia del tratamiento del asma para la salud tanto de la madre como del recin nacido.

Ancianos El asma puede estar infradiagnosticada en los ancianos, debido a una percepcin deficiente, la asuncin de que la disnea es normal a una edad avanzada, la mala forma fsica o la reduccin de la actividad. Puede haber un sobrediagnstico del asma en los ancianos a causa de la confusin con la dificultad respiratoria debida a una insuficiencia ventricular izquierda o una cardiopata isqumica. Si hay antecedentes de tabaquismo o de exposicin a combustibles de biomasa, debe considerarse la posibilidad de una EPOC o un sndrome de solapamiento asma-EPOC (SSAE) (vase el Captulo 5 del informe de la GINA de 2014).

Fumadores y exfumadores El asma y la EPOC pueden coexistir o solaparse (sndrome de solapamiento asma-EPOC, SSAE), en especial en los fumadores y los ancianos. Los antecedentes y el patrn de los sntomas y los registros previos pueden ser tiles para diferenciar el asma con una limitacin fija del flujo areo de la EPOC. La falta de certeza diagnstica debe motivar una derivacin temprana del paciente, puesto que el SSAE tiene una evolucin peor que la del asma o la EPOC solas.

Confirmacin de un diagnstico de asma en pacientes que reciben tratamiento de control: En muchos pacientes (25%35%) con un diagnstico de asma en atencin primaria, no es posible confirmar dicho diagnstico. Si el fundamento del diagnstico no ha sido ya documentado, debe intentarse obtener una confirmacin mediante pruebas objetivas. Si no se cumplen los criterios estndares (Recuadro 2), se considerarn otras exploraciones diagnsticas. Por ejemplo, si la funcin pulmonar es normal, se repiten las pruebas de reversibilidad tras suspender la medicacin durante 12 horas. Si el paciente tiene sntomas frecuentes, puede plantearse un ensayo

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de un aumento en el tratamiento de control escalonado y repetir las pruebas de la funcin pulmonar al cabo de 3 meses. Si el paciente tiene pocos sntomas, puede plantearse una reduccin escalonada del tratamiento de control, pero asegurndose de que el paciente dispone de un plan de accin escrito para el asma, aplicando un seguimiento cuidadoso y repitiendo las pruebas de la funcin pulmonar.

EVALUACIN DEL PACIENTE CON ASMA Debe aprovecharse toda oportunidad que surja para evaluar a los pacientes con un diagnstico de asma, sobre todo cuando presentan sntomas o despus de una exacerbacin reciente, pero tambin cuando solicitan la renovacin de una prescripcin. Adems, se programar una revisin regular al menos una vez al ao. Recuadro 3. Cmo evaluar a un paciente con asma

1. Control del asma evaluacin del control de los sntomas y de los factores de riesgo

Evaluar el control de los sntomas a lo largo de las ltimas 4 semanas (Recuadro 4, p9).

Identificar cualquier otro posible factor de riesgo para una mala evolucin clnica (Recuadro 4).

Determinar la funcin pulmonar antes de iniciar el tratamiento, 3-6 meses despus y luego peridicamente, por ejemplo una vez al ao.

2. Cuestiones relativas al tratamiento

Registrar el tratamiento del paciente (Recuadro 7, p14) y preguntar por posibles efectos secundarios.

Examinar al paciente en el uso del inhalador, verificar su tcnica (p18). Tener una conversacin abierta y emptica con el paciente acerca de

la adherencia (p18).

Verificar que el paciente dispone de un plan de accin escrito para el asma (p22). Preguntar al paciente acerca de sus actitudes y objetivos respecto al asma. 3. Hay alguna comorbilidad?

Entre ellas se encuentran las de rinitis, rinosinusitis, reflujo gastroesofgico (ERGE), obesidad, apnea obstructiva del sueo, depresin y ansiedad.

Deben identificarse las comorbilidades ya que pueden contribuir a producir los sntomas respiratorios y la mala calidad de vida. Su tratamiento puede complicar el manejo del asma.

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CMO EVALUAR EL CONTROL DEL ASMA El control del asma significa el grado en el que los efectos del asma pueden observarse en el paciente, o han sido reducidos o eliminados por el tratamiento. El control del asma incluye dos dominios: control de los sntomas (anteriormente denominado control clnico actual) y los factores de riesgo para una mala evolucin clnica futura. El mal control de los sntomas es una carga para los pacientes y un factor de riesgo para las exacerbaciones. Los factores de riesgo son factores que aumentan el riesgo futuro del paciente de sufrir brotes asmticos (exacerbaciones), prdida de funcin pulmonar o efectos secundarios de la medicacin. Recuadro 4. Evaluacin del control de los sntomas y el riesgo futuro

A. Nivel de control de los sntomas asmticos

En las ltimas 4 semanas, el paciente ha estado: Bien Parcialmente No controlado controlado controladoSntomas diurnos ms de dos veces/semana? S No Algn despertar nocturno debido al asma? S No Ninguno 12 34Necesidad de uso de medicacin sintomtica* S No de ellos de ellos de ellos ms de dos veces/semana? Alguna limitacin de la actividad debida al asma? S No

B. Factores de riesgo para un resultado clnico adverso del asma

Evaluar los factores de riesgo en el momento del diagnstico y peridicamente, en especial en los pacientes que sufren exacerbaciones.Determinar el FEV1 al inicio del tratamiento, despus de 36 meses de uso de tratamiento de control para registrar la mejor funcin pulmonar personal y luego peridicamente para una evaluacin continuada del riesgo.

Factores de riesgo independientes para las exacerbaciones que son potencialmente modificables: Sntomas asmticos no controlados (indicados ms arriba). Falta de prescripcin de ICS; mala adherencia a los ICS; tcnica de uso del inhalador

incorrecta. Uso excesivo de SABA (>1 x cartucho de 200 dosis/mes). Valor bajo del FEV1, especialmente si es

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Qu papel desempea la funcin pulmonar en la vigilancia del asma?Una vez establecido el diagnstico de asma, la funcin pulmonar es de la mxima utilidad como indicador del riesgo futuro. Debe registrarse en el momento del diagnstico, a los 36 meses de iniciado el tratamiento y de forma peridica a partir de entonces. Los pacientes que presentan o bien pocos o bien muchos sntomas en relacin con su funcin pulmonar requieren un estudio ms detallado.

Cmo se evala la gravedad del asma? La gravedad del asma puede evaluarse retrospectivamente mediante el nivel de tratamiento (p14) necesario para el control de los sntomas y las exacerbaciones. El asma leve es la que puede controlarse con el tratamiento del Paso 1 o 2. El asma grave es la que requiere un tratamiento del Paso 4 o 5 para mantener el control de los sntomas. Puede tener manifestaciones similares a las del asma que no est controlada a causa de una falta de tratamiento.

ESTUDIO DIAGNSTICO DEL ASMA NO CONTROLADA La mayor parte de los pacientes pueden alcanzar un buen control del asma con tratamiento de control regular, pero algunos pacientes no lo alcanzan y son necesarios exmenes diagnsticos adicionales.

Recuadro 5. Estudio diagnstico del asma no controlada en atencin primaria

Confirmar el diagnsticode asma

Considerar un aumentodel tratamiento

Remitir al paciente a un especialista o a

una clnica de asma grave

Observar el uso del inhalador por el paciente. Comentar la adherencia y los obstculos para el uso

Comparar la tcnica de uso del inhalador con una lista de vericacin especca para el dispositivo, y corregir los errores; repetir la vericacin con frecuencia. Tener una conversacin emptica respecto a los obstculos existentes para la adherencia.

Si la funcin pulmonar es normal durante los sntomas, considerar una reduccin a la mitad de la dosis de ICS y repetir la determinacin de la funcin pulmonar al cabo de 2-3 semanas.

Vericar la posible presencia de factores de riesgo o inductores como tabaquismo, betabloqueantes, AINE, exposicin a alrgenos. Vericar la posible presencia de comorbilidades, como rinitis, obesidad, ERGE, depresin/ansiedad.

Considerar el aumento del tratamiento al nivel siguiente. Utilizar una toma de decisiones compartida y comparar los posibles benecios y riesgos.

Si el asma contina sin estar controlada al cabo de 3-6 meses de uso del tratamiento del Paso 4, derivar al paciente a un especialista. Remitir al paciente al especialista de manera ms temprana si los sntomas de asma son graves o existen dudas acerca del diagnstico.

Eliminar los posibles factoresde riesgo. Evaluar y tratar

las comorbilidades

Este diagrama de flujo muestra primero los problemas ms frecuentes, pero los diversos pasos pueden aplicarse en un orden diferente, segn los recursos disponibles y el contexto clnico de que se trate. CO

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MANEJO DEL ASMA PRINCIPIOS GENERALES Los objetivos a largo plazo en el manejo del asma son el control de los sntomas y la reduccin del riesgo. El objetivo es reducir la carga que suponen la enfermedad para el paciente y su riesgo de exacerbaciones, daos en la va area y efectos secundarios de la medicacin. Deben identificarse tambin los objetivos del propio paciente por lo que respecta al asma y su tratamiento. Las recomendaciones a nivel poblacional acerca de los tratamientos preferidos para el asma representan el tratamiento para la mayora de los pacientes de una poblacin. Las decisiones de tratamiento a nivel del paciente deben tener en cuenta cualquier caracterstica o fenotipo individual que prediga la respuesta probable de un paciente al tratamiento junto con las preferencias del propio paciente y cuestiones prcticas como la tcnica de uso del inhalador, la adherencia y el coste. La colaboracin entre el paciente y los profesionales de la salud que le atienden es importante para un manejo efectivo del asma. La formacin de los profesionales de la salud en el campo de las competencias comunicativas puede conducir a una mayor satisfaccin de los pacientes, mejores resultados de salud y una reduccin del uso de recursos de asistencia sanitaria.La competencia en salud (es decir, la capacidad del paciente de obtener, procesar y comprender la informacin bsica de salud para poder tomar decisiones adecuadas) debe tenerse en cuenta en el manejo y la educacin sanitaria para el asma.

TRATAMIENTO PARA CONTROLAR LOS SNTOMAS Y MINIMIZAR EL RIESGO FUTURO El tratamiento del asma para el control de los sntomas y la reduccin del riesgo futuro incluye lo siguiente:

Medicaciones. Todo paciente con asma debe disponer de una medicacin sintomtica y la mayora de adultos y adolescentes con asma deben disponer de una medicacin de control.

Tratamiento de factores de riesgo modificables. Tratamientos y estrategias no farmacolgicos.

Es importante sealar que cada paciente debe recibir tambin una formacin en cuanto a las competencias esenciales y el automanejo del asma guiado, lo cual incluye lo siguiente:

Informacin sobre el asma. Mtodo de uso del inhalador (p18). Adherencia (p18). Plan de accin escrito para el asma (p22). Autovigilancia. Revisin mdica regular (p8).

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MANEJO DEL ASMA BASADO EN EL CONTROL El tratamiento del asma se ajusta mediante un ciclo continuo de evaluacin, ajuste del tratamiento y examen de la respuesta. Los principales componentes de este ciclo se muestran en el Recuadro 6.

Recuadro 6. Ciclo del manejo del asma basado en el control Diagnstico

Control de sntomas y factores de riesgo (incluida la funcin pulmonar)

Tcnica de uso del inhalador y adherencia

Preferencia del paciente

Medicaciones para el asma

Estrategias no farmacolgicas

Tratamiento de factores de riesgo modicables

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TRATAMIENTO DE CONTROL INICIAL Para obtener los mejores resultados posibles, el tratamiento de control diario regular debe iniciarse lo antes posible tras el diagnstico de asma, puesto que:

Un tratamiento temprano con dosis bajas de ICS proporciona una funcin pulmonar mejor que la obtenida si los sntomas han estado presentes durante ms de 24 aos.

Los pacientes que no reciben tratamiento con ICS y sufren una exacerbacin grave presentan una funcin pulmonar a largo plazo inferior a la de los pacientes que han iniciado ya un tratamiento con ICS.

En el asma ocupacional, la eliminacin temprana de la exposicin y el tratamiento precoz aumentan la probabilidad de recuperacin.

Se recomiendan dosis bajas regulares de ICS en los pacientes con cualquiera de las siguientes manifestaciones:

Sntomas asmticos ms de dos veces al mes. Despertares debidos al asma ms de una vez al mes. Cualquier sntoma asmtico junto con algn factor o factores de riesgo para

las exacerbaciones (por ejemplo, necesidad de OCS para el asma en los ltimos 12 meses; FEV1 bajo; haber estado ingresado en una unidad de cuidados intensivos por asma).

Se considerar la posible conveniencia de empezar el tratamiento en un paso superior (por ejemplo, dosis media/alta de ICS, o ICS/LABA) si el paciente presenta sntomas asmticos molestos la mayor parte de los das; o se despierta por el asma una o ms veces en una semana, sobre todo si hay algn factor de riesgo para las exacerbaciones.Si la forma de presentacin inicial del asma consiste en un asma no controlada grave o en una exacerbacin aguda, se administrar una tanda breve de OCS y se iniciar un tratamiento de control regular (por ejemplo con dosis altas de ICS o dosis medias de ICS/LABA). Las categoras de dosis baja, media y alta de las diferentes medicaciones de ICS se muestran en el Recuadro 8 (p14). Antes de instaurar un tratamiento de control inicial

Registrar la evidencia que respalda el diagnstico de asma, si es posible. Documentar el control de los sntomas y los factores de riesgo. Evaluar la funcin pulmonar, cuando ello sea posible. Ensear al paciente la forma de usar correctamente el inhalador y verificar

su tcnica de uso. Programar una visita de seguimiento.

Despus de instaurar un tratamiento de control inicial

Examinar la respuesta despus de 23 meses, o segn aconseje la urgencia clnica.

Consultar en el Recuadro 7 el tratamiento continuado y otras cuestiones clave del manejo.

Considerar la reduccin escalonada del tratamiento cuando el asma haya estado bien controlada durante 3 meses.CO

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ABORDAJE ESCALONADO DEL AJUSTE DEL TRATAMIENTO Una vez iniciado el tratamiento del asma, las decisiones que se van tomando se basan en un ciclo de evaluacin, ajuste del tratamiento y examen de la respuesta. Los tratamientos preferidos para cada paso se resumen a continuacin y en el Recuadro 7 (p14); para una informacin ms detallada, vase el informe completo de la GINA de 2014. Las categoras de dosis de ICS se indican en el Recuadro 8 (p14). PASO 1:SABA segn las necesidades sin medicacin de control (esto est

indicado tan solo si los sntomas son ocasionales, no hay despertares nocturnos por el asma, no ha habido exacerbaciones en el ltimo ao y el FEV1 es normal). Otrasopciones: dosis bajas regulares de ICS en pacientes con riesgo de exacerbacin.

PASO 2: Dosis bajas regulares de ICS junto con SABA segn las necesidades. Otrasopciones: Los LTRA son menos eficaces que los ICS; los ICS/LABA proporcionan una mejora ms rpida de los sntomas y el FEV1 que los ICS solos, pero son ms caros y la tasa de exacerbaciones es similar. Para el asma puramente alrgica estacional, se inicia el tratamiento con ICS de manera inmediata y se interrumpe 4 semanas despus de finalizada la exposicin.

PASO 3: Dosis bajas de ICS/LABA o bien como tratamiento de mantenimiento junto con SABA segn las necesidades, o bien mediante ICS/formoterol como tratamiento de mantenimiento y sintomtico. En los pacientes con 1 exacerbacin en el ao anterior, la estrategia de dosis bajas de BDP/formoterol o BUD/formoterol como medicacin de mantenimiento y sintomtica es ms eficaz que el empleo de un tratamiento de mantenimiento con ICS/LABA con SABA segn las necesidades. Otrasopciones: dosis medias de ICS. Nios(de611aos):dosis medias de ICS. Otras opciones: dosis bajas de ICS/LABA.

PASO 4: Dosis bajas de ICS/formoterol como tratamiento de mantenimiento y sintomtico, o bien dosis medias de ICS/LABA como tratamiento de mantenimiento junto con SABA segn las necesidades. Otrasopciones: dosis altas de ICS/LABA, pero tienen ms efectos secundarios y aportan pocos efectos beneficiosos adicionales; tratamiento de control adicional, por ejemplo LTRA o teofilina de liberacin lenta (adultos). Nios(de611aos):remitir al paciente a una evaluacin y asesoramiento expertos.

PASO 5: Remitir a un estudio especializado y considerar un tratamiento adicional. Los tratamientos adicionales incluyen la terapia anti-IgE (omalizumab) para el asma alrgica grave. El tratamiento guiado por el esputo, si se dispone de ello, mejora los resultados. Otrasopciones: En algunos pacientes puede aportar un efecto beneficioso el uso de dosis bajas de OCS pero se producen efectos secundarios sistmicos a largo plazo.

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REVISIN DE LA RESPUESTA Y AJUSTE DEL TRATAMIENTO Con qu frecuencia deben ser examinados los pacientes con asma? Los pacientes deben ser visitados preferiblemente 1-3 meses despus del inicio del tratamiento y luego cada 312 meses, excepto durante el embarazo, en que deben realizarse exmenes cada 46 semanas. Despus de una exacerbacin, debe programarse una visita de revisin en el plazo de 1 semana. La frecuencia de los exmenes depender del nivel de control inicial del paciente, de su respuesta al tratamiento previo y de su capacidad y voluntad de involucrarse en el automanejo con un plan de accin.

Aumento escalonado del tratamiento del asma El asma es un trastorno variable y puede ser necesario un ajuste peridico del tratamiento de control por parte del clnico y/o del propio paciente.

Aumentosostenido(durantealmenos23meses): si los sntomas y/o exacerbaciones persisten a pesar de 23 meses de tratamiento de control, evaluar los siguientes problemas frecuentes antes de contemplar un aumento escalonado.

SS Tcnica de uso del inhalador incorrecta.SS Mala adherencia.SS Factores de riesgo modificables, por ejemplo tabaquismo.SS Sntomas debidos a comorbilidades, por ejemplo, rinitis alrgica.

Aumentodecortaduracin(durante12semanas) aplicado por el clnico o por el paciente con un plan de accin escrito para el asma (p22), por ejemplo durante una infeccin viral o la exposicin a un alrgeno.

Ajustesdiariosrealizadosporelpropiopaciente en aquellos pacientes a los que se prescriben dosis bajas de beclometasona/formoterol o de budesnida/formoterol como tratamiento de mantenimiento y sintomtico.

Reduccin escalonada del tratamiento cuando el asma est bien controlada Considerar la posibilidad de una reduccin escalonada del tratamiento una vez alcanzado y mantenido un buen control del asma durante 3 meses, con objeto de identificar el tratamiento ms bajo que proporcione un control tanto de los sntomas como de las exacerbaciones y que reduzca al mnimo los efectos secundarios.

Elegir un momento apropiado para la reduccin del tratamiento (ausencia de infecciones respiratorias, el paciente no est de viaje, la mujer no est embarazada).

Documentar la situacin inicial (control de los sntomas y funcin pulmonar), proporcionar un plan de accin escrito para el asma, realizar una supervisin estricta y programar una visita de seguimiento.

Aplicar una reduccin escalonada mediante las formulaciones disponibles, con objeto de reducir la dosis de ICS en un 25%50% a intervalos de 23 meses (vase una informacin detallada en el informe completo de la GINA).

No retirar por completo los ICS (en adultos o adolescentes) a menos que sea necesario de forma transitoria para confirmar el diagnstico de asma.CO

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CAPACIDAD DE USO DEL INHALADOR Y ADHERENCIA Capacitacin en el uso efectivo de los dispositivos inhaladores La mayor parte de los pacientes (hasta un 80%) no saben utilizar su inhalador de manera correcta. Esto contribuye a producir un mal control de los sntomas as como exacerbaciones. Para asegurar un uso efectivo del inhalador:

Elegir el dispositivo ms apropiado para el paciente antes de prescribirlo: considerar la medicacin, los problemas fsicos, por ejemplo la artritis, las capacidades del paciente y el coste; para los ICS administrados con un inhalador con dosificador presurizado, prescribir una cmara de inhalacin.

Verificar la tcnica de uso del inhalador en cada oportunidad que se presente. Pedir al paciente que muestre la forma en la que usa el inhalador. Verificar la tcnica del paciente mediante una lista de comprobacin especfica del dispositivo.

Corregir mostrndolo fsicamente y prestando atencin a los pasos incorrectos. Volver a verificar la tcnica, hasta 23 veces si es necesario.

Confirmar que se dispone de las listas de verificacin para cada uno de los inhaladores que se prescriben y que se puede mostrar la tcnica correcta de uso de cada uno de ellos.

Puede consultarse informacin sobre los dispositivos inhaladores y las tcnicas de uso de los mismos en la pgina web de la GINA (www.ginasthma.org) y en la pgina web de ADMIT (www.admit-online.info).

Verificar y mejorar la adherencia con medicaciones para el asma Alrededor del 50% de los adultos y nios no toman las medicaciones de control segn lo prescrito. La mala adherencia contribuye a producir un mal control de los sntomas as como exacerbaciones. Puede ser involuntaria (por ejemplo, olvido, coste, malinterpretaciones) y/o no intencionada (por ejemplo, no percibir la necesidad de tratamiento, temor a sufrir efectos secundarios, cuestiones culturales, coste).Para identificar a los pacientes con problemas de adherencia:

Plantear una pregunta emptica, por ejemplo: La mayora de los pacientes no utilizan el inhalador exactamente como se les ha prescrito. En las ltimas 4 semanas, cuntos das por semana lo ha utilizado? 0 das a la semana, o 1, o 2 das [etc.]?, o bien Le resulta ms fcil acordarse del inhalador por la maana o por la noche?.

Verificar el uso de medicacin, basndose en la fecha de prescripcin, el contador de dosis/fecha del inhalador, los registros de dispensacin.

Preguntar por actitudes y creencias acerca del asma y las medicaciones.Tan solo unas pocas intervenciones dirigidas a la adherencia han sido estudiadas con detalle en el asma.

Toma de decisiones compartida respecto a la eleccin de la medicacin y la dosis. Recordatorios del inhalador para las dosis no utilizadas. Reduccin de la complejidad de la pauta de tratamiento (una vez en lugar

de dos veces al da). Educacin sanitaria detallada sobre el asma con visitas domiciliarias por parte

de enfermeras dedicadas al asma. Examen por parte de los clnicos de la informacin aportada por los registros

de dispensacin de sus pacientes.

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TRATAMIENTO DE FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES El riesgo de exacerbacin puede reducirse al mnimo mediante la optimizacin de las medicaciones para el asma y mediante la identificacin y tratamiento de los factores de riesgo modificables. Algunos ejemplos de modificadores del riesgo para los que existe una evidencia de alta calidad y uniforme son los siguientes: Automanejo guiado: autovigilancia de los sntomas y/o del PEF, un plan

de accin escrito para el asma (p22) y exmenes mdicos regulares. Uso de una pauta de tratamiento que reduzca al mnimo las

exacerbaciones: prescribir un tratamiento de control que incluya ICS. En los pacientes con 1 o varias exacerbaciones en el ao anterior, considerar el posible uso de dosis bajas de ICS/formoterol como tratamiento de mantenimiento y sintomtico.

Evitacin de la exposicin al humo del tabaco. Alergia alimentaria confirmada: evitacin de los alimentos apropiados;

asegurar la disponibilidad de adrenalina inyectable para la anafilaxis. En los pacientes con asma grave: remitir a un centro especializado,

si lo hay, para valorar la conveniencia de usar medicaciones adicionales y/o de un tratamiento guiado por el esputo.

ESTRATEGIAS E INTERVENCIONES NO FARMACOLGICAS Adems de las medicaciones, puede contemplarse el uso de otras terapias y estrategias cuando ello sea pertinente, para facilitar el control de los sntomas y la reduccin del riesgo. Algunos ejemplos para los que se dispone de una evidencia de alta calidad y uniforme son los siguientes: Consejo para dejar de fumar: en cada visita, recomendar vivamente

a los fumadores que abandonen el tabaco. Proporcionar acceso a asesoramiento y recursos. Recomendar a padres y cuidadores que eviten fumar en habitaciones/coches en los que haya nios con asma.

Actividad fsica: Recomendar a las personas con asma que realicen una actividad fsica regular por los beneficios generales que ello tiene para la salud. Proporcionar asesoramiento respecto al manejo de la broncoconstriccin inducida por el ejercicio.

Asma ocupacional: preguntar a todos los pacientes con asma de inicio en el adulto sobre sus antecedentes laborales. Identificar y eliminar los sensibilizantes laborales lo antes posible. Remitir a los pacientes a las recomendaciones de un experto, si se dispone de esa posibilidad.

AINE incluido cido acetilsaliclico: preguntar siempre sobre el asma antes de prescribirlos.

Tcnicas de respiracin: pueden ser un complemento til a las medicaciones. Aunque los alrgenos pueden contribuir a producir los sntomas asmticos en los pacientes sensibilizados, la evitacin de alrgenos no se recomienda como estrategia general para el asma. Estas estrategias son con frecuencia complicadas y costosas y no existen mtodos validados para identificar a los pacientes en los que es probable la obtencin de un efecto beneficioso. Algunos desencadenantes frecuentes de los sntomas asmticos (por ejemplo, ejercicio, risa) no deben evitarse y otros (por ejemplo infecciones respiratorias virales, estrs) son difciles de evitar y deben abordarse cuando se producen.

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TRATAMIENTO EN POBLACIONES O CONTEXTOS ESPECIALES Embarazo: el control del asma se modifica a menudo durante el embarazo. Tanto para el recin nacido como para la madre, las ventajas de tratar el asma de forma activa superan muy claramente a todo posible riesgo del uso de la medicacin de control y sintomtica habituales. El ajuste de reduccin de la dosis individualizado es una cuestin de baja prioridad en el embarazo. Las exacerbaciones deben tratarse de forma enrgica. Rinitis y sinusitis coexisten a menudo con el asma. La rinosinusitis crnica se asocia a un asma ms grave. En algunos pacientes, el tratamiento con corticosteroides intranasales mejora el control del asma. Obesidad: para evitar el sobretratamiento o infratratamiento, es importante documentar el diagnstico de asma en los individuos obesos. El asma es ms difcil de controlar en la obesidad. La reduccin del peso debe formar parte del plan de tratamiento en los pacientes obesos con asma; una reduccin de peso, aunque sea de tan solo un 510% puede mejorar el control del asma. Ancianos: deben tenerse en cuenta las comorbilidades y su tratamiento, que pueden complicar el manejo del asma. Factores como la artritis, la vista, el flujo inspiratorio y la complejidad de las pautas de tratamiento deben tomarse en consideracin al elegir las medicaciones y los dispositivos inhaladores. El reflujo gastroesofgico (ERGE) se observa con frecuencia en el asma. El reflujo sintomtico debe tratarse por el efecto beneficioso que aporta a la salud general, pero el tratamiento del reflujo asintomtico no aporta ninguna ventaja en el asma. Ansiedad y depresin: se dan con frecuencia en las personas con asma y se asocian a un empeoramiento de los sntomas y la calidad de vida. Se debe ayudar a los pacientes a diferenciar los sntomas de la ansiedad de los del asma. Enfermedad respiratoria exacerbada por cido acetilsaliclico (EREA): los antecedentes de exacerbacin tras la ingestin de cido acetilsaliclico u otros AINE sugieren claramente el diagnstico. Los pacientes presentan a menudo asma grave y poliposis nasal. La confirmacin del diagnstico de EREA requiere una prueba de exposicin en un centro especializado que disponga de medios de reanimacin cardiopulmonar, pero puede recomendarse la evitacin de los AINE si hay unos antecedentes claros. Los ICS son la piedra angular del tratamiento, pero pueden ser necesarios OCS. A veces es eficaz una desensibilizacin aplicada en un mbito de asistencia especializada. Alergia alimentaria y anafilaxis: excepcionalmente la alergia alimentaria es el desencadenante de los sntomas asmticos. Esto debe ser evaluado mediante pruebas realizadas por un especialista. La alergia alimentaria confirmada es un factor de riesgo para la muerte relacionada con el asma. Es esencial un buen control del asma; los pacientes deben disponer tambin de un plan para la anafilaxis y se les debe ensear la aplicacin de las estrategias de evitacin apropiadas y el uso de adrenalina inyectable.Ciruga: siempre que sea posible deber obtenerse un buen control del asma preoperatoriamente. Debe garantizarse que se mantenga el tratamiento de control a todo lo largo del periodo perioperatorio. Los pacientes que reciben tratamiento a largo plazo con dosis altas de ICS, o que han recibido ms de 2 semanas de tratamiento con OCS en los 6 meses previos deben recibir hidrocortisona intraoperatoria para reducir el riesgo de crisis suprarrenal. C

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EXACERBACIONES (BROTES) DE ASMAUna exacerbacin o crisis asmtica es un empeoramiento agudo o subagudo de los sntomas y de la funcin pulmonar respecto al estado habitual del paciente; ocasionalmente puede ser la forma de presentacin inicial del asma. Para el comentario con los pacientes, se prefiere el trmino brote. A menudo se usan tambin trminos como episodios, ataques o asma grave aguda, pero tienen significados diversos, en especial para los pacientes. El manejo del agravamiento del asma y las exacerbaciones debe entenderse como parte de un espectro continuo, que va del automanejo por parte del propio paciente con un plan de accin escrito para el asma, al tratamiento de los sntomas ms graves en atencin primaria, el servicio de urgencias y el hospital.

Identificacin de los pacientes con riesgo de muerte relacionada con el asma Estos pacientes deben ser identificados y se les deben asignar exmenes ms frecuentes.

Antecedentes de asma casi mortal con necesidad de intubacin y ventilacin. Hospitalizacin o asistencia urgente por asma en los ltimos 12 meses. No utilizan actualmente ICS o tienen una mala adherencia a los ICS. Estn utilizando actualmente o han suspendido recientemente el uso de OCS

(lo cual indica la gravedad de los episodios recientes). Sobreutilizacin de SABA, en especial ms de 1 cartucho/mes. Falta de un plan de accin escrito para el asma. Antecedentes de enfermedad psiquitrica o de problemas psicosociales. Alergia alimentaria confirmada en un paciente con asma.

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PLANES DE ACCIN ESCRITOS PARA EL ASMA Se debe proporcionar a todos los pacientes un plan de accin escrito para el asma que sea apropiado para su nivel de control del asma y conocimientos bsicos de salud, de manera que puedan saber cmo identificar y responder a un empeoramiento del asma.

Recuadro 9. Automanejo con un plan de accin escrito

La educacin sanitaria para el automanejo efectivo del asma requiere:

Autovigilancia de los sntomas y/o la funcin pulmonar

Plan de accin escrito para el asma

Revisin mdica regular

Todoslos pacientes

Aumentar el tratamiento sintomtico

Aumentar de forma temprana el tratamiento de control

Revisar la respuesta

Si el PEF o el FEV1 son < 60% del mejor

valor o no mejoran al cabo de 48 horas

Continuar con la medicacin sintomtica

Continuar con la medicacin de control

Aadir prednisolona 40-50 mg/da

Contactar con el mdico

INICIAL O LEVE TARDO O GRAVE

El plan de accin escrito para el asma debe incluir: Las medicaciones habituales del paciente para el asma. Cundo y cmo aumentar las medicaciones e iniciar la toma de OCS. Cmo acceder a la asistencia mdica si los sntomas no responden.

El plan de accin puede basarse en los sntomas y/o (en el caso de los adultos) en el PEF. A los pacientes que presentan un deterioro rpido se les debe recomendar que acudan a un centro de asistencia aguda o que consulten a su mdico de forma inmediata. Cambios de medicacin segn los planes de accin escritos para el asma Aumento de la frecuencia de uso de medicacin sintomtica inhalada (SABA o dosis bajas de ICS/formoterol si se utiliza como tratamiento de mantenimiento y sintomtico); aadir una cmara de inhalacin para el pMDI. Aumento de la medicacin de control:Aumento rpido del componente de ICS hasta un mximo de 2000 mcg de equivalente de BDP. Las opciones dependen de la medicacin de control habitual, de la siguiente forma: ICS: Como mnimo doblar la dosis; considerar el aumento a una dosis alta. ICS/formoteroldemantenimiento: Cuadruplicar la dosis de mantenimiento

de ICS/formoterol (hasta una dosis mxima de formoterol de 72 mcg/da). ICS/salmeteroldemantenimiento: Aumento escalonado como mnimo a

la formulacin de dosis superior; considerar la adicin de un inhalador de ICS por separado para alcanzar una dosis alta de ICS.

ICS/formoteroldemantenimientoysintomtico: Continuar con la dosis de mantenimiento; aumentar segn las necesidades el uso de ICS/formoterol (mximo de formoterol 72 mcg/da).

Corticosteroides orales (preferiblementeconadministracinmatinal): Adultos - prednisolona 1 mg/kg/da hasta 50 mg, generalmente durante 57 das.C

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En nios - prednisolona 1-2 mg/kg/da hasta 40 mg, generalmente durante 35 das. No es necesaria una reduccin gradual para suspender el tratamiento si se ha

administrado durante menos de 2 semanas.

TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES EN ATENCIN PRIMARIA O ASISTENCIA AGUDA Evaluar la gravedad de la exacerbacin al tiempo que se inicia la administracin de SABA y oxigenoterapia. Evaluar la disnea (por ejemplo, puede el paciente pronunciar frases enteras o solamente palabras), la frecuencia respiratoria, la frecuencia del pulso, la saturacin de oxgeno y la funcin pulmonar (por ejemplo el PEF). Verificar si se trata de una anafilaxis. Considerar causas alternativas de la dificultad respiratoria aguda (por ejemplo, insuficiencia cardiaca, disfuncin de vas areas altas, inhalacin de cuerpo extrao o embolia pulmonar). Disponer el traslado inmediato a un centro de asistencia aguda si hay signos de exacerbacin grave, o a cuidados intensivos, si el paciente est amodorrado, confuso o presenta un trax silente. A estos pacientes se les deben administrar inmediatamente SABA inhalados, bromuro de ipratropio inhalado, oxigenoterapia y corticosteroides sistmicos. Iniciar un tratamiento con dosis repetidas de SABA (generalmente mediante pMDI y cmara de inhalacin), corticosteroides orales de forma temprana y oxigenoterapia de flujo controlado si se dispone de ello. Verificar la respuesta de los sntomas y la saturacin con frecuencia y medir la funcin pulmonar al cabo de 1 hora. Ajustar de forma individualizada el oxgeno para mantener una saturacin del 93%95% en los adultos y adolescentes (94%98% en los nios de 612 aos). En las exacerbaciones graves, aadir bromuro de ipratropio y considerar la administracin de SABA mediante un nebulizador. En los centros de asistencia aguda, puede contemplarse el uso de sulfato de magnesio intravenoso si el paciente no responde al tratamiento intensivo inicial. No deben realizarse sistemticamente radiografas de trax ni gasometras, o prescribirse antibiticos para las exacerbaciones asmticas.

EXAMEN DE LA RESPUESTA Mantener una vigilancia estrecha y frecuente de los pacientes durante el tratamiento y ajustar la medicacin en funcin de la respuesta. Trasladar al paciente a un nivel de asistencia superior si se produce un empeoramiento o no hay respuesta.Decidir respecto a la necesidad de hospitalizacin basndose en el estado clnico, la funcin pulmonar, la respuesta al tratamiento, los antecedentes recientes y anteriores de exacerbaciones y la capacidad de tratamiento domiciliario. Antes del alta, disponer el tratamiento de continuacin. En la mayor parte de los pacientes, prescribir un tratamiento de control regular (o aumentar la dosis actual) con objeto de reducir el riesgo de nuevas exacerbaciones. Continuar con las dosis aumentadas de medicacin de control durante 24 semanas y reducir la medicacin sintomtica a un uso segn las necesidades. Verificar la tcnica de uso del inhalador y la adherencia. Proporcionar un plan de accin escrito provisional para el asma. Disponer un seguimiento temprano despus de cualquier exacerbacin, preferiblemente en el plazo de 1 semana. Considerar la derivacin a un especialista en los pacientes con una hospitalizacin por asma o que acuden de manera repetida al servicio de urgencias.

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Recuadro 10. Manejo de las exacerbaciones asmticas en atencin primaria

El paciente acude con una exacerbacin asmtica aguda o subaguda

Es asma?

Factores de riesgo para la muerte relacionada con el asma?

Gravedad de la exacerbacin?

ATENCIN PRIMARIA

EVALUACINdel PACIENTE

LEVE o MODERADAHabla con frases cortas, preere estarsentado a recostado, no est agitadoAumento de la frecuencia respiratoriaNo utiliza la musculatura accesoriaFrecuencia del pulso de 100-120 lpmSaturacin de O2 (respirando aire ambiental) 90-95%PEF >50% del valor predicho o del mejor valor personal

GRAVEHabla con palabras aisladas, se sientainclinado hacia delante, est agitadoFrecuencia respiratoria > 30/minUso de la musculatura accesoriaFrecuencia del pulso > 120 lpmSaturacin de O2 (respirando aire ambiental) < 90%PEF 50% del valor predicho o del mejor valor personal

PELIGRO PARA LA VIDAAmodorramiento, confusin

o trax silente

TRASLADO A CENTRODE ASISTENCIA AGUDA

Mientras se espera: administrarSABA, O2, corticosteroide

sistmico

URGENTE

EMPEORAMIENTO

EMPEORAMIENTO

INICIO DE TRATAMIENTOSABA 4-10 inhalaciones mediante pMDI + cmara de inhalacin, repetir cada 20 minutos durante 1 horaPrednisolona: adultos 1 mg/kg, mximo 50 mg, nios 1-2 mg/kg, mximo 40 mgOxigenoterapia controlada (si se dispone de ella): objetivo de saturacin 93-95% (nios 94-98%)

CONTINUACIN DEL TRATAMIENTO con SABA segn las necesidades

EVALUACIN DE LA RESPUESTA AL CABO DE 1 HORA (o antes)

EVALUACIN PARA EL ALTALos sntomas han mejorado, no requiere SABAMejora del PEF, y valor >60-80% del mejor valor personal o del valor predicho

Saturacin de Oxgeno >94% respirando aire ambientalRecursos domiciliarios sucientes

PREPARACIN DEL ALTATratamiento sintomtico: continuar segn las necesidadesTratamiento de control: iniciar o aumentar el nivel. Vericar la tcnica de uso del inhalador y la adherencia

Prednisolona: continuar, generalmente durante 5-7 das (3-5 das en los nios)

Seguimiento: en un plazo de 2-7 das

MEJORA

SEGUIMIENTOTratamiento sintomtico: reducirlo a un uso segn las necesidadesTratamiento de control: continuar con dosis superiores a corto plazo (1-2 semanas) o a largo plazo (3 meses) segn la situacin de base para la exacerbacin

Factores de riesgo: vericar y corregir los factores de riesgo modicables que puedan haber contribuido a producir la exacerbacin, incluida la tcnica de uso del inhalador y la adherencia

Plan de accin: se comprende? se ha utilizado adecuadamente? requiere modicaciones?

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SEGUIMIENTO DESPUS DE UNA EXACERBACIN Las exacerbaciones constituyen a menudo un fallo de la asistencia crnica del asma y brindan la oportunidad de revisar el manejo del asma del paciente. Todos los pacientes deben ser objeto de un seguimiento regular por parte de un profesional de la salud hasta que los sntomas y la funcin pulmonar se hayan normalizado. Aprovechar la oportunidad para examinar:

El conocimiento del paciente sobre la causa de su exacerbacin asmtica. Los factores de riesgo para las exacerbaciones que son modificables,

por ejemplo el tabaquismo. El conocimiento de la finalidad de las medicaciones y la competencia en

la tcnica de uso del inhalador. Revisar y modificar el plan de accin escrito para el asma.

Comentar el uso de la medicacin, ya que la adherencia a los ICS y OCS puede disminuir a un 50% en el plazo de una semana despus del alta. Los programas detallados para despus del alta, que incluyen un manejo ptimo de la medicacin de control, la tcnica de inhalacin, la autovigilancia, un plan de accin escrito para el asma y una revisin regular tienen una relacin coste-efectividad favorable y se asocian a una mejora significativa de los resultados clnicos en el asma.

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GLOSARIO DE CLASES DE MEDICACIONES PARA EL ASMA Para una informacin ms detallada, vase el informe completo de la GINA de 2014 y el Apndice (www.ginasthma.org) y la informacin del producto presentada por los fabricantes.

Medicaciones Accin y uso Efectos adversosMEDICACIONES DE CONTROL Corticosteroides inhalados (ICS) (pMDI o DPI), por ejemplo beclometasona, budesnida, ciclesonida, propionato de fluticasona, furoato de fluticasona, mometasona, triamcinolona.

Son las medicaciones antiinflamatorias ms eficaces en el asma persistente. Los ICS reducen los sntomas, aumentan la funcin pulmonar, mejoran la calidad de vida y reducen el riesgo de exacerbaciones y hospitalizaciones o muerte relacionadas con el asma. Los ICS difieren en su potencia y biodisponibilidad, pero la mayor parte del efecto beneficioso se observa a dosis bajas (vanse en el Recuadro 8 (p14) las dosis bajas, medias y altas de los diferentes ICS).

La mayor parte de los pacientes tratados con ICS no sufren efectos secundarios. Los efectos secundarios locales consisten en candidiasis orofarngea y disfona. El uso de cmara de inhalacin con los pMDI y el enjuagar con agua y escupir despus de la inhalacin, reducen los efectos secundarios locales. Las dosis altas aumentan el riesgo de efectos secundarios sistmicos.

Combinaciones de ICS y broncodilatador agonista beta2 de accin prolongada (ICS/LABA) (pMDI o DPI), por ejemplo beclometasona/formoterol, budesnida/formoterol, furoato de fluticasona/vilanterol, propionato de fluticasona/formoterol, propionato de fluticasona/salmeterol y mometasona/formoterol.

Cuando una dosis media de ICS en monoterapia no logra alcanzar un buen control del asma, la adicin de un LABA al ICS mejora los sntomas y la funcin pulmonar y reduce las exacerbaciones en un mayor nmero de pacientes y con mayor rapidez que el aumento al doble de la dosis de ICS. Se dispone de dos pautas de tratamiento: ICS/LABA de mantenimiento con un SABA para el tratamiento sintomtico, o bien combinacin a dosis bajas de beclometasona o budesnida con formoterol para el mantenimiento y para el tratamiento sintomtico.

El componente de LABA puede asociarse a taquicardia, cefalea o calambres. Las recomendaciones actuales indican que los LABA y los ICS son seguros en el asma cuando se emplean de manera combinada. El uso de LABA sin ICS en el asma se asocia a un aumento del riesgo de resultados adversos.

Modificadores de leucotrienos (comprimidos), por ejemplo montelukast, pranlukast, zafirlukast, zileutn.

Van dirigidos a una parte de la va inflamatoria en el asma. Se utilizan como opcin de tratamiento de control, en especial en los nios. Uso en monoterapia: menos eficaces que las dosis bajas de ICS; aadidos a ICS: menos eficaces que ICS/LABA.

Pocos efectos secundarios excepto por la elevacin de las pruebas de la funcin heptica con zileutn y zafirlukast.

Cromonas (pMDI o DPI), por ejemplo, cromoglicato sdico y nedocromilo sdico.

Papel muy limitado en el tratamiento del asma a largo plazo. Efecto antiinflamatorio dbil; son menos eficaces que las dosis bajas de ICS. Requieren un mantenimiento meticuloso del inhalador.

Los efectos secundarios son infrecuentes pero incluyen la tos con la inhalacin y la molestia farngea.

Anti-IgE (omalizumab). Una opcin de tratamiento en pacientes con asma alrgica persistente grave que no estn controlados con un tratamiento de Paso 4 (dosis altas de ICS/LABA).

Las reacciones en el lugar de inyeccin son frecuentes pero de carcter menor. La anafilaxis es muy poco frecuente.CO

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Medicaciones Accin y uso Efectos adversosCorticosteroides sistmicos (comprimidos, suspensin o inyeccin intramuscular (i.m.) o intravenosa (i.v.)), por ejemplo, prednisona, prednisolona, metilprednisolona, hidrocortisona.

El tratamiento de corta duracin (generalmente 57 das en los adultos) es importante de manera temprana en el tratamiento de las exacerbaciones agudas graves y los principales efectos se observan al cabo de 46 horas. Se prefiere el tratamiento con corticosteroides orales (OCS) que es igual de eficaz que el tratamiento i.m. o i.v. para la prevencin de las recadas. Es necesaria una reduccin gradual para suspender el tratamiento si se han administrado durante ms de 2 semanas. Puede ser necesario un tratamiento a largo plazo con OCS en algunos pacientes con asma grave.

Uso a corto plazo: algunos efectos adversos, por ejemplo hiperglucemia, efectos secundarios gastrointestinales, alteraciones del estado de nimo. Uso a largo plazo: limitado por el riesgo de efectos adversos sistmicos importantes, por ejemplo cataratas, glaucoma, osteoporosis, supresin suprarrenal. Los pacientes deben ser evaluados respecto al riesgo de osteoporosis y se les debe tratar adecuadamente.

MEDICACIONES SINTOMTICASBroncodilatadores agonistas beta2 inhalados de accin corta (SABA) (pMDI, DPI y, excepcionalmente, solucin para nebulizacin o inyeccin), por ejemplo salbutamol (albuterol), terbutalina.

Los SABA inhalados son los medicamentos de eleccin para un alivio rpido de los sntomas asmticos y la broncoconstriccin, incluidos los de las exacerbaciones agudas y para el pre-tratamiento de la broncoconstriccin inducida por el ejercicio. Los SABA deben utilizarse tan solo segn las necesidades y con la menor dosis y frecuencia de uso necesarias.

Es frecuente que los pacientes refieran temblor y taquicardia con el uso inicial de los SABA, pero generalmente aparece con rapidez una tolerancia a esos efectos. El uso excesivo o la mala respuesta indican un mal control del asma.

Anticolinrgicos de accin corta (pMDI o DPI), por ejemplo bromuro de ipratropio, bromuro de oxitropio.

Uso a largo plazo: ipratropio es una medicacin menos eficaz que los SABA. Uso a corto plazo en el asma aguda: ipratropio inhalado aadido a un SABA reduce el riesgo de ingreso hospitalario.

Sequedad de boca o sabor amargo.

Abreviaturas utilizadas en esta gua de bolsillo BDP Dipropionato de beclometasonaBUD Budesnida DPI Inhalador de polvo secoFEV1 volumen espiratorio forzado en 1 segundoFVC capacidad vital forzada ICS Corticosteroides inhalados LABA Agonistas beta2 de accin prolongada O2 Oxgeno OCS Corticosteroides oralesPEF Flujo espiratorio mximo pMDI Inhalador con dosificador presurizado SABA Agonistas beta2 de accin cortaC

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AGRADECIMIENTOS Las actividades de la Global Initiative of Asma son respaldadas por el trabajo de los miembros del Consejo de Direccin y de los Comits de la GINA (que se indican a continuacin). Este trabajo cont tambin con el apoyo en 20122013 de subvenciones de formacin no condicionadas de las siguientes compaas: Almirall, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, CIPLA, Chiesi, Clement Clarke, GlaxoSmithKline, Merck Sharp & Dohme, Novartis y Takeda.

Los miembros de los comits de la GINA son los nicos responsables de las afirmaciones y recomendaciones presentadas en esta y otras publicaciones de la GINA.

Consejo de Direccin de la GINA (2014) J Mark FitzGerald, Canad, Presidente; Eric Bateman, Sudfrica; Louis-Philippe Boulet*, Canad; Alvaro Cruz*, Brasil; Tari Haahtela*, Finlandia; Mark Levy*, Reino Unido; Paul OByrne, Canad; Pierluigi Paggiaro*, Italia; Soren Pedersen, Dinamarca; Manuel Soto-Quiroz*, Costa Rica; Helen Reddel, Australia; Gary Wong*, Hong Kong ROC.

Director Cientfico de la GINA: Suzanne Hurd, EEUU Comit Cientfico de la GINA (2014) Helen Reddel, Australia, Presidente; Eric Bateman, Sudfrica; Allan Becker, Canad; Johan de Jongste, Pases Bajos; Jeffrey M. Drazen, EEUU ; J. Mark FitzGerald, Canad; Hiromasa Inoue, Japn; Robert Lemanske, Jr., EEUU; Paul OByrne, Canad; Soren Pedersen, Dinamarca; Emilio Pizzichini, Brasil; Stanley J. Szefler, EEUU. Consultor del Comit Cientfico: Brian Rowe, Canad.

Comit de Diseminacin e Implementacin de la GINA (2014) Louis-Philippe Boulet, Canad, Presidente; otros miembros se indican arriba mediante asteriscos (*).

Asamblea de la GINA La Asamblea de la GINA cuenta con miembros de 45 pases. Sus nombres se indican en la pgina web de la GINA, www.ginasthma.org.

PUBLICACIONES DE LA GINA Estrategia Global para el Manejo y la Prevencin del Asma (2014). Esta importante

revisin presenta un enfoque integrado del asma que puede adaptarse a una amplia variedad de sistemas de salud. El informe tiene un formato fcil de utilizar, con tablas de resumen y diagramas de flujo prcticos para el uso en la prctica clnica.

Apndice online de GINA. Informacin de referencia detallada que respalda el informe principal.

Gua de bolsillo para el manejo y la prevencin del asma en adultos y nios de ms de 5 aos (2014). Resumen destinado a profesionales de atencin primaria, para ser utilizado conjuntamente con el informe principal de la GINA.

Gua de bolsillo para el manejo y la prevencin del asma en nios de 5 aos o menos (2014). Un resumen de la informacin de asistencia a pacientes en edad preescolar con asma o sibilancias, para ser utilizado conjuntamente con el informe principal de la GINA de 2014.

Diagnstico del sndrome de solapamiento asma-EPOC (SSAE) (2014). Es una copia presentada de forma independiente del captulo correspondiente del informe principal de la GINA. Publicado conjuntamente por la GINA y la GOLD (the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, www.goldcopd.org).

Ayudas de prctica clnica y herramientas de implementacin, estarn disponibles en la pgina web de la GINA.

Las publicaciones de la GINA y otros recursos pueden consultarse en www.ginasthma.orgCO

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Visite la pgina web de la GINA en www.ginasthma.org 2014 Global Initiative for Asthma

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