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Giovanni Cuccaro (Anestesilogo) Carlos Patio (Residente) Abril 2012 Esteroides y Trauma Raquimedular

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Es apropiada la recomendacin ?

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Es efectivo el uso de esteroides en trauma raquimedular?

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Estrategia de bsqueda P: spinal trauma OR spinal cord injury I: esteroids OR methylprednisolone C O: desenlace neurolgico OR mortalidad T: meta anlisis AND guas de prctica clnica

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Meta anlisis y guas

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Revisiones

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Revisin Bases de datos : MEDLINE, LILACS and EMBASE RESULTADOS Las tres estrategias de bsqueda: 72 trabajos cientficos.

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RESULTADOS EN PUB MED 72 artculos Estrategia PICOT 10 artculos Puntuacin Oxford 2 artculos Dos desenlaces 1. Recuperacin neurolgica Motora y sensitiva 2. Complicaciones

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NASCIS I

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NO hay grupo placebo 1984 en siete estados de EE.UU. 330 pacientes Se comparacin de dosis diferentes de metilprednisolona (MP) en la fase aguda del trauma: 100 mg bolo seguida de 100 mg diarios durante 10 das en comparacin con 1000 mg en bolo seguido de 1.000 mg al da durante 10 das Los resultados despus de12 meses de estudio fueron publicados en 1985. Ninguno de los regmenes de terapia mostraron diferencias en la proteccin neurolgica

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NASCIS II 487 Pacientes. Metilprednisolona 30 mg en bolo, 5 mg/kg/h por 2 horas Naloxona 5.4 mg/kg en bolo, 4mg /Kg/h por 23 horas Placebo

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Compromiso motor 9 articulos 6 ya revisados 3 no cumplen criterios de seleccin

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Compromiso sensitivo

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Complicaciones de la terapia NASCIS II (487)Matsumoto et al (23/23) El porcentaje de complicaciones entre el MP y los grupos de PL fue de 56,5 frente a 34,8 (IC 95%: 0.498 a.064), sin diferencia significativa NO hay datos disponibles

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Complicaciones por subgrupo Matsumoto Neumona Hemorragia Gastrointestinal Hubo una tendencia hacia la bronconeumona (BCP) en el grupo de pacientes mayores de 60 aos. Hubo ocho casos de BCP en el grupo de MP y un caso en el grupo de PL. Probabilidad de BCP en el grupo de MP fue de 52,2 frente a 4,3% en el grupo de PL Aumento del riesgo absoluto de BCP debido al uso de MP fue de 47,9% (.25 a.69), y el nmero necesario para la aparicin del BCP fue de dos pacientes. Hubo una tendencia hacia la bronconeumona (BCP) en el grupo de pacientes mayores de 60 aos. Hubo ocho casos de BCP en el grupo de MP y un caso en el grupo de PL. Probabilidad de BCP en el grupo de MP fue de 52,2 frente a 4,3% en el grupo de PL Aumento del riesgo absoluto de BCP debido al uso de MP fue de 47,9% (.25 a.69), y el nmero necesario para la aparicin del BCP fue de dos pacientes. Hubo cuatro casos en el grupo MP y ninguno en el grupo PL (OR de 17,4 y 0%, respectivamente). Aumento del riesgo absoluto debido al uso de MP fue de 17,4% (IC 95% 0.01 a 0.32), y el nmero necesario para la ocurrencia de daos fue de seis pacientes. Hubo cuatro casos en el grupo MP y ninguno en el grupo PL (OR de 17,4 y 0%, respectivamente). Aumento del riesgo absoluto debido al uso de MP fue de 17,4% (IC 95% 0.01 a 0.32), y el nmero necesario para la ocurrencia de daos fue de seis pacientes.

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Discusin Estudios aleatorios que comparaban MP con el placebo en la proteccin neurolgica se limita a los dos estudios NASCIS II y Matsumoto La mejora neurolgica se observ slo cuando el subgrupo de pacientes tratados dentro de las ocho horas de la lesin fue analizado. Representa slo el 38% de la muestra total.

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No se observ mejora en los pacientes tratados con MP despus de ocho horas de la lesin Ni en pacientes con lesin motora completa (plgico) con la preservacin sensorial (Frankell B) en cualquier momento. La diferencia resulta ser demasiado pequea para expresar un verdadero beneficio clnico significativo. Los datos originales del NASCIS II no estaban disponibles y el intervalo de confianza del 95%(IC) es demasiado amplio (desde - 2,9 hasta 25,5).

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Conclusiones Los resultados no sugieren un beneficio clnicos. El uso de MP se asocia con un mayor riesgo de complicaciones pulmonares y sangrado gastrointestinal en pacientes mayores de 60 aos.

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No olvidar el estudio CRASH

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Gua de Prctica Clnica

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Gua de manejo de lesin intraoperatoria: El respeto y la confianza son los ejes principales entre todos los implicados Cualquier decisin se supone consensuada: 1. El diagnstico de una situacin de riesgo de dao medular potencialmente grave compete al neuro fisilogo en base a la interpretacin de cambios en los parmetros objetivos de los potenciales motores y sensitivos 2. El neuro fisilogo ha de comprobar ocurrencia de fallos tcnicos o modificacin del rgimen anestsico o de otros factores externos. 3. El anestesilogo modificar la tcnica anestsica y/o tratamiento perianestsico (frmacos anestsicos, hemoglobina, temperatura, presin de perfusin medular, etc.) para optimizar las condiciones de obtencin de los potenciales evocados intraoperatorios.

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Gua de manejo de lesin intraoperatoria: 1. El cirujano valorar si ha realizado instrumentaciones o manipulaciones vertebrales o de correccin que puedan haber influido en la modificacin o prdida de los potenciales. En estos supuestos, revertir las manipulaciones instrumentales recientes en orden inverso, empezando desde la ltima. 2. Si transcurridos 10 minutos no se soluciona la situacin de alarma de riesgo grave de lesin medular, se aplicar las recomendaciones Tabla 2. 3. Si transcurridos 15 minutos ms, tampoco se soluciona la situacin de alarma de riesgo grave de lesin medular, el cirujano decidir el conjunto de medidas encaminadas a concluir la intervencin quirrgica. ( test de despertar intraoperatorio ) 4. Al acabar la intervencin, en el mismo quirfano, el equipo realizar una valoracin preliminar de la disfuncin neurolgica medular; antes de trasladar el paciente!

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Algoritmo de actuacin para la lesin medular intraoperatoria en ciruga correctora del raquis. Cuando hay depresin o abolicin de potenciales evocados sensitivos y/o motores

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Esteroides ? Los esteroides en lesin medular aguda tiene resultados estadsticos significativos, pero son clnicamente irrelevantes. La megadosis de corticoides No presenta evidencia para considerarla tratamiento estndar ni de gua clnica. Se recomienda como una opcin en el tratamiento, en la que los efectos secundarios pueden ser ms consistentes que el beneficio clnico

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Gracias.

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PREGUNTAS

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Alejandro Jadad Bechara, Sistema de puntuacin de calidad de Oxford Valoracin de la validez de un ensayo clnico: 1. El estudio se describe como randomizado (=aleatorizado)? S= 1 punto; No= 0 puntos. 2. Se describe el mtodo utilizado para generar la secuencia de randomizacin y este mtodo es adecuado? S= 1 punto; No= 0 puntos; el mtodo es inadecuado= -1 punto. 3. El estudio se describe como doble ciego? S= 1 punto; No= 0 puntos. 4. Se describe el mtodo de cegamiento (=enmascaramiento) y este mtodo es adecuado? S= 1 punto; No= 0 puntos; el mtodo es inadecuado= -1 punto. 5. Hay una descripcin de las prdidas de seguimiento y los abandonos? S= 1 punto; No= 0 puntos Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJM, Gavaghan DJ, McQuay HJ. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: Is blinding necessary?. Controlled Clinical Trials. 1996;17(1):1-12. doi=10.1016/0197- 2456(95)00134-4

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Asociacin Americana de Injuria Espinal (ASIA) y la clasificacin de Frankel que fue publicada para evaluar inicialmente los pacientes con fracturas dorso- lumbare

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Epidemiologa del TRM El 55% de las lesiones traumticas en columna ocurren en la regin cervical y de ellas aproximadamente 45% son lesiones completas. La gran mayora de los pacientes estn entre los 20 y 30 aos, entre el 80-85% son hombres y cerca del 25% estn relacionados con el consumo del alcohol Montoya Antonio. Gua de Manejo: Trauma Raquimedular. Universidad del Valle. Disponible en http://neurocirugia.univalle.edu.co/Academia/gm_trauma_raquimedular.htm