Glomerulonefritis membranosa
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Glomerulonefritis
Membranosa
DONATH BENITEZ CRISELL ARELY
NEFROLOGÍA
UNIVERSIDAD VERACRUZANA
Generalidades
Responde por aproximadamente el 21-35% de casos de síndrome nefrótico en
adultos y 1,5-9% en niños.
La incidencia se sitúa en unos 5-10 casos por millón de población y año.
Causada por INMUNOCOMPLEJOS, que se depositan en la cara externa de la
membrana basal glomerular.
PRIMARIA SECUNDARIA
Etiología y patogenia
GM PRIMARIA
El receptor de la fosfolipasa A2 del tipo M (PLA2R) ,constituye el antígeno responsable en un 70-80%.
Los anticuerpos formados contra esta proteína (IgG4)atraviesan el capilar glomerular y se unen a la proteínaa lo largo de la vertiente externa, o subepitelial, de lapared capilar, formando los típicos depósitossubepiteliales.
PLA2R es un componente normal del podocito
AUTOINMUNE.
¿BASE GENETICA? ASOCIADA AL HLA Y GENESCODIFICADORES DEL PLA2R
Los factores terminales del complemento (C5-9) alteranla estructura podocitaria y distorsionan sus diafragmasde hendidura, provocando la aparición de proteinuriamasiva
Nefropatía Membranosa secundaria
Los antígenos implicados se depositan
primero entre la membrana basal
glomerular (MBG) y los podocitos;
Los anticuerpos específicos generados
contra estos antígenos atraviesan la
MBG para acoplarse con aquellos,
dando lugar a la formación in situ de
los complejos inmunes.
ANATOMIA PATOLOGICAEngrosamiento uniforme y difuso de la pared de los
capilares glomerulares, sin proliferación celular asociada.
Debido a la presencia de depósitos de complejos inmunes
a lo largo de la pared capilar.
“PUAS”
Prolongaciones de la
membrana basal
que tratan de englobar
los depósitos inmunes
ESTADIO 1
•Depósito de inmunocomplejos, con pared capilar normal, sin engrosamiento o con un mínimo ensanchamiento difícil de diferenciar de la normalidad óptica.
ESTADIO 2
•Engrosamiento de la pared capilar glomerular y las “púas” o “spikes” en las tinciones.
ESTADIO 3
•Las prolongaciones de la membrana basal han logrado ya rodear los inmunocomplejos y las paredes capilares muestran un claro engrosamiento y desestructuración
ESTADIO 4
•Esclerosis avanzada, de numerosos glomérulos como del túbulointersticio.
Depósitos electrón-densos distribuidos
homogéneamente por la vertiente
subepitelial de todos los glomérulos
CUADRO CLINICO
SX. NEFROTICO COMPLETO EN 80%
Edema DX
Micro hematuria frecuente.
Hematuria macro rara descartar presencia de trombosis de las venas
renales o tumores urológicos
Niveles de complemento sérico normal
FUNCIÓN RENAL Y TA NORMALES…
HTA IRC
SN GRAVE: Fracaso renal agudo reversible, por
sobredosis de diuréticos óuso de IECA en pacientes con inestabilidad hemodinámica
secundaria a la hipoalbuminemia.
SN más grave glucosuria renal y otras
manifestaciones de tubulopatía ,
tubulotoxicidad directa de la proteinuria masiva.
En el resto de los casos (20%) se
detecta proteinuria no nefrótica y
el diagnóstico puede retrasarse
considerablemente por la ausencia
de síntomas.
(150 a 3,500 mg/24hrs)
CURSO CLINICOAparición de remisiones
espontáneas
Desaparición del síndrome nefrótico con mantenimiento de la
función renal, en ausencia de tratamiento.
Parcial: Proteinuria(<3.5 g/24 h) pero continúa siendo
superior a 0.3 g/24h
Completas: Proteinuria se estabiliza < 0.3
g/24h.
Primeros 2 años
La Proteinuria disminuyó gradual
Persistencia del SN con función renal
conservada
Pronóstico renal es malo si no remite el SN
Complicaciones del SN
40-60%
Persistencia del SN con deterioro progresivo de función renal.
15-20%
PRONOSTICO EN AUSENCIA DE TX: MALO
CURSO CLINICO AGRESIVO,
PROTEINURIA MASIVA, < FUNCION RENAL DE
12-24 MESES.
PROTEINA NO NEFROTICA Evolución
favorable, función renal estable y sin
hipertensión.
SX. NEFROTICO SIGUE 3 PATRONES…
30-45%
SUPERVIVENCIA DEL 100%
Se debe diferenciar del
FRAR…
TX Y MANEJO CORRECTOARB: Anta. Recep.AngiotII
MARCADORES PRONOSTICOS
REVISIONES 1-2 MESES…
¿EVOLUCION DE LA PROTEINURIA Y FUNCION RENAL? ¿REMITE O ES AGRESIVA?
Toronto Risk Score Seguridad de un 85-90% para predecir un curso clínico desfavorable
Grupo de Wetzels: Excreción urinaria elevada de IgG y de proteínas de bajo peso molecular como la α-1 microglobulina y la ß2-microglobulin desarrollo de IR, sensibilidad del 88% y especificidad del 91% (?)
Pacientes que van a desarrollar una remisión, espontánea o inducida por tratamiento, muestran un descenso de los títulos.
< de anti-PLA2R precede en varias semanas-meses el inicio de mejoría clínica, manifestada por disminución de proteinuria.
Bajo riesgo de progresión (función renal normal,
proteinuria persistentemente
<4g/24h durante 6 meses)
Riesgo medio (función renal normal y
proteinuria 4-8 g/24h durante 6 meses)
Riesgo elevado (proteinuria >8 g/24h
durante 6 meses, independientemente de
la función renal)
Determinación seriada de anti-PLA2R
TRATAMIENTOTX conservador. Período de observación sin tratamiento inmunosupresor
Instauración de tx inmunosupresor solo en pacientes que mantienen
proteinuria nefrótica tras un período de observación de al menos 6 meses y
siempre que la proteinuria no tenga una clara tendencia a la disminución
durante dicho período.
Guias KDIGO Clinical Practice Guideline
for the Evaluation and Management of
Chronic Kidney Disease 2013
< SN, EDEMA, FACILITAR LA REMISIÓN ESPONTANEA.
Dieta hiposodica y diureticos IECA-ARB cautela..
Anticoagulación: hipoalbuminemia (<2-
2.5g/dl) con factores de riesgo para trombosis.
Obesidad, antecedentes previos de trombosis o
predisposición genética a la misma, insuficiencia cardiaca congestiva, inmovilización ó
cirugía abdominal u ortopédica reciente
• Px con progresivo deterioro de
función renal (creatinina >30% del
N. Basal en los primeros 6-12
meses de evolución),
• Complicaciones del SN
• Hipoalbuminemia extrema (<1.5-2
g/dl) y edema masivo persistente
que no responde a combinaciones
de diuréticos.
Tratamiento de los casos con persistencia del síndrome nefrótico y sin deterioro de función
renal
Corticosteroides más agentes alquilantes (ciclofosfamida o clorambucil)
PAUTA DE PONTICELLI
Medidas preventivas como el trimetroprin-
sulfametoxazol para prevenir infección por
Pneumocystiis o bifosfonatos en pacientes
con riesgo de osteoporosis son necesarias.
Anticalcineurínicos: Inducen remisión completa o parcial en
más del 70-80% de casos.
Ciclosporina: 3.5-5.0 mg/kg/d, acompañada de esteroides.
Tacrolimus: 0.05-0.075 mg/kg/d y no necesita esteroides.
La duración se sitúa en 12-18 meses y la suspensión debe ser
gradual.
Efecto inmunosupresor + efecto antiproteinúrico directo
sobre la estructura del podocito a través de su interacción con la
sinaptopodina.
RECAIDAS EN
50% DESPUES DE
LA SUSPENSIÓN
Rituximab
Remisión completa o parcial del síndrome nefrótico en un 50-60% de los casos, con buena tolerancia y con una tendencia al aumento en el
número de remisiones con un seguimiento más prolongado.
Las dosis empleadas: 375 mg/m2/semana en cuatro semanas consecutivas o 1 ó 2 dosis de 1 g.
No existe una correlación entre la depleción de linfocitos CD20 que el fármaco produce y la aparición de remisiones o recaídas.
Tratamiento de las formas agresivas con deterioro
progresivo de función renal
El uso de anticalcineurínicos es difícil nefrotoxicidad,
no existe experiencia con rituximab, micofenolato u otros
fármacos.
La opción terapéutica más aceptada es la pauta de
Ponticelli
Tratamiento de los casos con proteinuria no nefrótica
Dado el buen pronóstico de estos casos, no existe indicación de tratamientos
inmunosupresores.
El uso de IECA o ARB en dosis apropiadas para mantener una TA <130/80 mmHg y
ejercer un efecto antiproteinúrico sostenido, es la base del tratamiento.
Remisión parcial (proteinuria <3.5 g/24h) supervivencia
renal superior a la no remisión, ES SATISFACTORIA.
Mantenimiento de proteinurias (1-3.5 g/24h) a lo largo del
seguimiento no se asocia al deterioro de función renal
observable en otras nefropatías.
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFIA
Praga Terente M. Nefropatía membranosa. In: Lorenzo-Sellarés V, López-
Gómez JM, editors. Nefrología al día. 2 ed. Barcelona(Spain): Sociedad
Española de Nefrología/Plusmedical; 21/12/2013
KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Int 2012