ORIGINALES Y REVISIONES

El abordaje psicofarmacolgico del paciente esquizofrnico, aunque til eimprescindible para la disminucin de los sntomas psicticos, no supone unremedio para afrontar las vulnerabilidades, conflictos, problemas o tensionesinterpersonales o biogrficas, ni tampoco para analizar o modificar estilos percep-tivos o mecanismos de defensa; adems, su uso generalizado nos ha mostradotambin su falta de eficacia en determinados enfermos. Todo ello nos hace refle-xionar sobre la necesidad de intervenciones psicoteraputicas que palien las limi-taciones de un abordaje exclusivamente farmacolgico. En este sentido, la combi-nacin de neurolpticos con otros tipos de abordaje teraputicos hace que ambosmtodos se influyan y potencien (1).

Desde hace aos, en el Hospital General Universitario Gregorio Maran,venimos desarrollando un programa de terapias combinadas donde dependiendode las caractersticas del paciente pretendemos desarrollar un programa teraputi-co adaptado a sus necesidades (2, 3).

Dentro de este programa el abordaje psicoteraputico principal es de tipogrupal, si bien se complementa con sesiones individuales e intervenciones fami-liares, cuando son necesarias, as como con tcnicas psicoeducativas o rehabilita-doras segn precisen las caractersticas personales, clnicas, biogrficas, cogniti-vas o familiares del paciente.

A nuestro juicio, las terapias de grupo pueden jugar un papel clave en los pro-gramas asistenciales de la esquizofrenia, introduciendo factores que facilitan eltratamiento de estos pacientes: ofrecen un contexto realista y especfico de refe-rencia, promueven la alianza y relacin teraputica y proporcionan un mejor cono-cimiento y autoconocimiento de los miembros del grupo (4).

Actualmente contamos en nuestro hospital con dos grupos ambulatorios y ungrupo de pacientes hospitalizados. Seguidamente vamos a intentar hacer una com-paracin entre ambos. En cualquier caso, queremos hacer hincapi en que tanto unoscomo otros no deben entenderse de forma aislada sino en el seno de un contexto

RESUMEN: Se describen y comparan distintascaractersticas de dos tipos de grupos para pa-cientes esquizofrnicos: hospitalizados y ambu-latorios.PALABRAS CLAVE: psicoterapia de grupo, es-quizofrenia, programas teraputicos.

SUMMARY: Different characteristics of two ty-pes of groups for schizophrenic patients, bothinpatient and outpatient, are described and com-pared.KEY WORDS: group psychotherapy, schizo-phrenia, psychotherapeutic programmes.

M. Gonzlez de Chvez, I. Garca Cabeza, J. C. Fraile Fraile

Dos grupos psicoteraputicos de pacientesesquizofrnicos: hospitalizados y ambulatorios

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 1999, vol. XIX, n. 72, pp. 573-586.

ClaudiaResaltado

ClaudiaNota adhesiva21. A

teraputico continuo y adaptado a las necesidades individuales de cada paciente quesuele incluir su paso por los dos tipos de grupos en funcin de su situacin puntual.

Enfoque y abordaje grupal

Clsicamente se puede dividir la psicoterapia grupal en tres grandes orienta-ciones: educativa, psicodinmica e interpersonal, aunque en los ltimos aos hansurgido las propuestas de terapias de caractersticas integradoras, en donde secombinaran aspectos del modelo psicodinmico (utilizando un formato orientadohacia la discusin, intentando el fortalecimiento de las funciones yoicas y ayudara los pacientes a manejar sus conflictos internos y sus fallos evolutivos) y delmodelo interpersonal (integrando las relaciones con los dems a travs de las dis-cusiones grupales) (5).

Nuestro abordaje psicoteraputico es integrador, con un marco terico flexi-ble e hiptesis etiopatognicas sobre la esquizofrenia multidisciplinares, aunquepredominantemente dinmicas. Sin embargo slo las usamos como marcos dereferencia generales ya que la terapia debe mantener una relacin laxa con dichashiptesis, pretendiendo como objetivo un mayor conocimiento de s mismo porparte del paciente.

A diferencia de Kanas, quien sita la discusin grupal en el aqu y ahora(5), pensamos que sta puede y debe irse desplazando a medida que progresa elproceso teraputico hacia la exploracin de las vulnerabilidades de la identidad delpaciente esquizofrnico, su personalidad previa y los desencadenantes de las cri-sis. Algunos autores afirman incluso que el aqu y ahora no consiste ms que enrepeticiones de experiencias prximas del all y entonces, situando lo importanteen saber cundo es til el uso de una u otra faceta (6).

As, partiendo del ambiente socializador que supone el grupo, del apoyo,consejo y tcnicas de afrontamiento del aqu y ahora aportado por el resto depacientes y por el propio terapeuta, es posible posteriormente cuando el grupoadquiere la suficiente cohesin, los pacientes estn estabilizados, con buena tole-rancia a la de ansiedad y viviendo escasas experiencias psicticas, la utilizacinde las mismas con fines teraputicos.

Usamos de forma explcita las verbalizaciones e interacciones del grupocomo instrumento de conocimiento, motivacin, clarificacin, superacin y cam-bio de estilos personales y conducta, considerando tambin las experiencias psi-cticas como elementos para el anlisis y la solucin de sus dificultades psicopa-tolgicas y biogrficas.

Evitamos las regresiones de los pacientes que supongan empeoramiento ensu situacin clnica, las interpretaciones transferenciales, los silencios o las situa-

(10) 574 M. Gonzlez de Chvez y otrosORIGINALES Y REVISIONES

ciones de estrs o confrontacin que pudieran generar mucha ansiedad a lospacientes. En los grupos de pacientes hospitalizados, donde el enfermo acaba desalir de una crisis psictica o est an en ella, los aspectos psicodinmicos de laterapia quedan relegados por la exploracin de las experiencias psicticas, las tc-nicas de afrontamiento que se pueden usar frente a ellas y el consejo y esperanzaque aportan pacientes que han tenido una crisis y la han superado.

En resumen, podemos decir que partiendo (en el caso de los grupos depacientes hospitalizados y en las primeras fases de los ambulatorios, cuando lospacientes tienen poca capacidad de mirar al pasado por la cercana de su crisis deposturas) bsicamente de apoyo e interaccin, llegamos en las fases ms avanza-das de la psicoterapia grupal ambulatoria a un abordaje dinmico de la problem-tica del paciente.

Organizacin de los grupos

Las caractersticas de la organizacin asistencial de nuestra ciudad hace queel mayor volumen de pacientes que se integran en nuestros grupos procedan de laUnidad de Hospitalizacin en donde nosotros trabajamos, siendo excepcionalesaquellos pacientes que se incorporan a la terapia ambulatoria sin haber pasado pre-viamente por los grupos de pacientes hospitalizados. Este hecho supone una seriede ventajas: nos permite tener el tiempo suficiente para evaluar las caractersticasdel paciente y su posible adecuacin a los grupos ambulatorios no slo a travs deentrevistas individuales, sino tambin observndole en el seno de una dinmica ycultura grupal. Tambin nos facilita establecer una relacin teraputica con elpaciente, que puede ser potenciada con frecuentes entrevistas al alta y previamen-te a la incorporacin al grupo ambulatorio y cuya ausencia suele ser el motivo deabandono en los primeros meses de psicoterapia.

Aunque ambos grupos tienen una organizacin similar (1, 5, 7), comparti-mos con Yalom algunas consideraciones a tener en cuenta en el caso de pacien-tes hospitalizados: el continuo recambio, el limitado nmero de sesiones, la pre-ocupacin del paciente por la resolucin de la psicosis y la ansiedad que sta pro-duce ms que por el crecimiento personal o el autoconocimiento, la presencia depacientes poco motivados, la falta de tiempo para la evaluacin y preparacinantes de la inclusin en el grupo, la presencia del terapeuta en otros roles en lasala a lo largo del da, la poca cohesin grupal y el escaso tiempo para compren-der y aprender acerca de problemas personales e interpersonales del que disponeel paciente (8).

El nmero de pacientes se sita en torno a doce en el caso de los gruposambulatorios, lo que permite una asistencia semanal en torno a ocho o diez, y algo

Dos grupos de esquizofrnicos 575 (11)ORIGINALES Y REVISIONES

menor, ocho o incluso menos, para los de enfermos hospitalizados (pacientes queexigen un mayor control y establecimiento de normas por parte del terapeuta).

Los dos son grupos abiertos lo que facilita la incorporacin de nuevos pacien-tes ocupando las vacantes generadas bien por el abandono bien por el alta de otros.Adems, pacientes estabilizados, con motivaciones e intereses, sirven de gua yapoyo para los que se incorporan por primera vez al grupo tras haber padecido unacrisis. Ms an, el hecho de encontrar enfermos con distintos niveles de insightpermite a los ms rezagados obtener ayuda en la propia autoobservacin y autoco-nocimiento a travs de los comentarios que los dems miembros del grupo le apor-tan; a su vez a los de ms insight su identificacin con aqullos les permite insightsretrospectivos o reactualizados, fomentando las autorrevelaciones, ayudando a te-ner una perspectiva continuada del camino recorrido y del progreso teraputico.

Los grupos tienen una frecuencia de tres sesiones por semana en el caso delos internados, con una duracin de 45-60 minutos de duracin, siendo sta siem-pre flexible. Se alargan aquellas sesiones de inters, en las que hablan pacientesque suelen ser remisos a hacerlo, y se acortan las que resultan conflictivas. Paralos pacientes ambulatorios las sesiones tienen una frecuencia semanal con unaduracin de dos horas.

Son conducidos por un terapeuta y uno o dos coterapeutas (excepcional-mente tres o cuatro en el caso de pacientes hospitalizados) y un observador. Deprofesin psiquiatras, psiclogos o A.T.S., pasan por un perodo de entrena-miento de tres aos en los grupos de pacientes ambulatorios y uno en los hospi-talizados.

Los terapeutas tienen que jugar un papel activo, deben ser neutrales, sinceros,flexibles y comprensivos, lejos de la omnipotencia y de la omnipresencia, evitandosiempre cualquier descalificacin. En grupos de pacientes hospitalizados es muchomayor la importancia de estas caractersticas ya que la ausencia de estructura quegeneran los silencios del terapeuta puede incrementar la ansiedad de los pacienteshasta un punto que les haga sentir inseguros e incapaces de funcionar (6).

Consideramos la coterapia muy importante puesto que no slo permite la con-tinuidad del grupo ante la ausencia del terapeuta principal sino que diluye transfe-rencias e identificaciones, y no fomenta hostilidades, afectos ni dependencias aa-didos. En pacientes hospitalizados permite adems que un terapeuta se ocupe demarcar la dinmica grupal mientras el resto puede controlar a aquellos enfermosque continuamente interrumpen, se levantan o tienen actitudes ms hostiles.

El clima grupal debe ser siempre de mutuo respeto, favoreciendo la escuchae intervencin de los pacientes. El grupo debe ser para el paciente un lugar dondese sienta seguro y pueda expresar lo que piensa sin temor a la burla o la incom-prensin. Esto es especialmente importante durante el ingreso, cuando algunospacientes pueden mostrarse hostiles e incluso agresivos hacia otros. Es tambin de

(12) 576 M. Gonzlez de Chvez y otrosORIGINALES Y REVISIONES

suma importancia la confidencialidad, por lo que conviene recordar a los pacien-tes el hecho de que las discusiones dentro de los grupos son tan confidencialescomo lo pueden ser las entrevistas individuales, recordndolo cada vez que inclu-yamos un paciente en los grupos de internados y de vez en cuando en los ambula-torios. Hay una excepcin: en el caso de los grupos de pacientes internados el tera-peuta individual o grupo de terapeutas que tienen a su cargo al paciente debe cono-cer la informacin de las sesiones grupales cuando sta es de inters.

Objetivos teraputicos

Tanto por su duracin como por el tipo de abordaje y caractersticas de lospacientes que se incluyen, los objetivos son muy distintos en el caso de los gruposde pacientes hospitalizados y en los ambulatorios.

En los primeros los situamos en la exploracin del paciente a travs de las re-velaciones que hace en el seno del grupo, la desingularizacin de la psicosis comoun hecho universal en los miembros del grupo, que dejan de sentir que son los ni-cos que viven realidades e identidades singulares, y la adquisicin de concienciade padecer un trastorno mental, a partir del cuestionamiento de esta singularidad.Es tambin el momento de establecer una relacin y alianza teraputica, intentan-do lograr la motivacin del paciente de cara a la continuidad del trabajo psicotera-putico. Adems, se debe aliviar la ansiedad ante la hospitalizacin y la psicosisdel paciente, ofrecindole consejo, apoyo y ayuda a travs del grupo y comenzar areconocer patrones distorsionados en su forma de relacin con los dems.

En el caso de la psicoterapia grupal ambulatoria nuestros objetivos son msambiciosos. Intensificamos la relacin teraputica con el paciente, lo que nos per-mite un adecuado seguimiento del mismo y su integracin en nuestros programasteraputicos, as como lograr un adecuado cumplimiento. Intentamos evitar reca-das y mejorar el ajuste postmrbido (familiar, social y laboral) del enfermo.Pretendemos mejorar el conocimiento que el paciente tiene de sus trastornos y des mismo y realizar ajustes y cambios en sus relaciones interpersonales si stasestn distorsionadas. Buscamos disminuir los factores de estrs y vulnerabilidadde los pacientes y lograr cambios en sus mecanismos de defensa y estilos afronta-miento para conseguir hacer frente a stos.

Seleccin e inclusin de pacientes

Intentamos lograr que la composicin de nuestros grupos ambulatorios abier-tos sea lo ms homognea posible, no slo en cuanto al diagnstico (todos ellos

Dos grupos de esquizofrnicos 577 (13)ORIGINALES Y REVISIONES

ClaudiaNota adhesivaOtra diferencia entre ambulatorios e internados)

esquizofrnicos, con inclusin eventual de algn paciente esquizoafectivo yexcepcionalmente de trastornos esquizofreniformes) sino tambin en las caracte-rsticas de los pacientes que los integran. Esto nos permite lograr mayor cohesingrupal, abordar un conjunto de problemas comunes y el uso de tcnicas especfi-cas. No todos los enfermos esquizofrnicos son candidatos a una terapia orienta-da al apoyo pero sobre todo al autoconocimiento.

Hay una etapa pregrupal, coincidente generalmente con el comienzo de lahospitalizacin de los enfermos, en la que valoramos sus condiciones para serincluidos en grupos de pacientes internados. Durante la crisis siempre hay queesperar que los enfermos superen, con ayuda del tratamiento farmacolgico, losobstculos para conseguir una mnima relacin y comunicacin y para que puedanpermanecer durante la hora que dura aproximadamente la sesin escuchando concierta atencin lo que verbalizan otros miembros del grupo. Carece de sentido ybeneficio teraputico incluir a pacientes esquizofrnicos en terapias de grupo deUnidades de Agudos cuando no renen estas mnimas condiciones (1).

Es importante no introducir pacientes desorganizados, perplejos e incapacesde focalizar su atencin en algo que no sea su mundo psictico. Tambin es con-traproducente la inclusin de pacientes temerosos, muy angustiados o paranoides.Tampoco recomendamos aquellos enfermos intranquilos, muy verborreicos u hos-tiles. Todos ellos quizs puedan beneficiarse de la terapia grupal una vez mejoresu situacin clnica.

Es necesario que los pacientes que participen en la terapia tengan cierto con-trol de s mismos con una mnima capacidad de mirroring y posibilidad de verba-lizar experiencias psicticas, y sobre todo atender y escuchar a los dems exponersus experiencias.

Antes del alta de los pacientes de la Unidad de Agudos y de pasar a trata-miento en la comunidad, valoramos la posibilidad de su inclusin en nuestros gru-pos ambulatorios o en otros recursos existentes.

Para seleccionar a los pacientes que ms se benefician de la terapia grupalhemos elaborado una escala (9), actualmente en proceso de validacin, maximi-zando de esta forma los recursos disponibles. Evaluamos un total de quince varia-bles, teniendo siempre en cuenta la necesidad de reevaluaciones continuadas paradeterminar los progresos realizados en el proceso teraputico, siempre con realis-mo en cuanto a las posibilidades del propio paciente y el beneficio o no de su per-manencia en el grupo. Las variables consideradas, segn su orden de importancia,aparecen en la tabla 1.

De todas estas variables las dos que para nosotros tienen ms importancia sonel insight y la motivacin teraputica. Nunca incluimos pacientes sin al menos uninsight contradictorio, ni con los que no hayamos establecido una relacin tera-putica que nos garantice cierta motivacin para continuar con la terapia.

(14) 578 M. Gonzlez de Chvez y otrosORIGINALES Y REVISIONES

La tabla 2 recoge aquellas caractersticas que consideramos son ms y menosfavorables para la inclusin de pacientes en los grupos ambulatorios. En cualquiercaso, nunca encontramos pacientes que renan todos los aspectos favorables, aun-que s intentamos excluir a aquellos en los que predomina lo desfavorable, siendolo ms frecuente un combinado de caractersticas que oscilan entre las descritas.

Tcnicas y estrategias teraputicas

El proceso psicoteraputico depende del desarrollo de la dinmica grupal pro-moviendo la escucha y comunicacin, participacin, exploraciones y confrontacio-nes, empatas e identificaciones que desarrollan la aceptacin y la cohesin grupal.

Inicialmente en los grupos ambulatorios y durante el perodo de hospitaliza-cin se hace nfasis en las verbalizaciones, clarificaciones y revelaciones de lospacientes. Se favorece la observacin, focalizacin y anlisis permitiendo que encada sesin tengan opcin a hablar todos los enfermos, sin monopolizacin de lapalabra por parte de ninguno de ellos.

Estimulamos la organizacin cognitiva de los discursos, corrigiendo ademsel egocentrismo perceptivo, la paranoidizacin y los refuerzos psicticos.

Se usa tanto la confrontacin como la exploracin, estableciendo en cadasesin un trenzado de intervenciones cruzadas donde las similitudes y diferenciashagan avanzar la comunicacin y revelacin de mundos objetivos y subjetivos,estimulando las autoobservaciones, anlisis y reflexiones.

Una vez creada la cohesin grupal se deben aprovechar de forma directa eindirecta los insights y aprendizajes vicariantes de las mltiples relaciones espe-culares del grupo para sacar a los pacientes de su aislamiento y singularidad, ayu-dndoles en las aceptaciones y reconceptualizaciones del proceso teraputico ypromoviendo una red de recprocas catarsis, exploraciones, confrontaciones,socializacin, altruismo y esperanza.

Apoyamos la autonoma y no la regresin, estimulamos la comunicacinfocal y clara, prescindiendo de asociaciones libres, discursos vagos, abstractos,elusivos o sobreentendidos. Evitamos silencios y situaciones de marcada ansiedadque generen defensas grupales y desorganizacin cognitiva. Analizamos las resis-tencias y transferencias cuando obstruyen el proceso teraputico. Se usan pocasinterpretaciones, se prefiere sealar asociando secuencias, conexiones, indicandocontradicciones o interesndonos por interpretaciones u observaciones de losmiembros del grupo, aceptndolas o sugiriendo alternativas. Apoyamos siempre laintegracin de experiencias y los cambios personales e interpersonales que supon-gan mayor autonoma, estabilidad y progreso.

Dos grupos de esquizofrnicos 579 (15)ORIGINALES Y REVISIONES

Dinmicas y contenidos grupales

El mirroring grupal es la clave de las intervenciones psicoteraputicas gru-pales. Es el proceso intersubjetivo de reacciones especulares mltiples, simult-neas, recprocas y empticas de observacin, exploracin, revelacin, reflexin yconocimiento mutuo entre los miembros del grupo. El mirroring promueve y ace-lera el autoconocimiento de los pacientes, permite el descentramiento cognitivo,adquirir consciencia de los procesos inconscientes, escenificar los mecanismos dedefensa y desbloquear el insight del paciente, explotando la capacidad de obser-var en los dems lo que no se es capaz de observar en uno mismo (7, 12).

El mirroring se facilita y genera en la dinmica grupal, que es el desarrollo yevolucin del grupo de acuerdo con los objetivos teraputicos (13). En este senti-do conviene hacer una diferenciacin de grupos de pacientes hospitalizados yambulatorios en sus fases ms iniciales con grupos ambulatorios con mayor cohe-sin (14).

Es frecuente que en grupos de pacientes hospitalizados, ms confusos porqueel material que emerge es ms primitivo y donde se aade la falta de continuidad,y en las fases iniciales de grupos ambulatorios, se produzca un perodo de depen-dencia del terapeuta (6, 15). ste toma a su cargo el grupo y a sus miembros,resuelve problemas, trata de establecer una confianza bsica, hace intervenir adeterminados pacientes o usa a los pacientes con ms insight para confrontar aotros con la realidad.

En grupos en los que se alcanza cierto nivel de cohesin, las interaccionesentre miembros del grupo surgen de forma espontnea y el terapeuta slo recon-duce el grupo cuando escapa a temas impersonales, generales o marginales, cuan-do circulan informaciones errneas y expectativas falsas. Se producen dinmicasmaduras en las que los pacientes comparten experiencias, crticas e intentan enten-derse. Se produce el conocimiento, validacin, reconstruccin y redefinicin a tra-vs de los otros.

Los temas de discusin tambin varan en funcin de que el grupo sea depacientes hospitalizados o ambulatorios.

En el contexto hospitalario se centran en el aqu y ahora de Kanas (5), esdecir en la exploracin de las experiencias psicticas que verbalizan los pacientesy en los mecanismos que cada paciente tiene para afrontarlas, as como la con-frontacin con la realidad que les supone las intervenciones del resto de enfermos.Se debe huir de cualquier uso de interpretaciones durante esta etapa, as como evi-tar que el grupo se convierta en un foro de discusin sobre problemas cotidianosde la planta.

El contenido de las sesiones se desplaza en los grupos ambulatorios por unamplio abanico de temas. desde problemas inmediatos de relacin, contexto y

(16) 580 M. Gonzlez de Chvez y otrosORIGINALES Y REVISIONES

ClaudiaNota adhesiva21-G

situaciones estresantes o desencadenantes de experiencias psicticas a actitudeshacia ellas, significado de las mismas y su relacin con las dinmicas interperso-nales o individuales, as como estilos para configurar la propia imagen, autoesti-ma e identidad. Los temas se van desplazando desde el presente actual al pasadoms reciente o remoto.

Factores teraputicos

Los factores teraputicos grupales son los mecanismos de accin teraputicainherente a la interaccin grupal, que actan conjuntamente con mayor o menorimportancia, percibida por los pacientes en cada tipo de grupo o en cada etapa delproceso grupal (8, 16).

Yalom considera el proceso teraputico de forma longitudinal, donde al prin-cipio existen factores de considerable importancia que luego dejarn de serlo. Enlos primeros estados del grupo, cuando ste est principalmente preocupado porla supervivencia del mismo, aparecen factores como la esperanza, gua y univer-salidad; se trata de formar lazos y mantener unidos a los miembros del grupo, a lavez que stos comienzan a buscar similitudes y comparar sntomas y problemas.El altruismo y la cohesin actan a lo largo de toda la terapia y es con el desarro-llo de esta ltima cuando comienza el proceso de aprendizaje interpersonal. Elmismo autor afirma que durante la hospitalizacin son la esperanza y los factoresexistenciales los de mayor importancia (8, 16).

Nuestros estudios sobre estos factores teraputicos nos muestran mayor rele-vancia, por ejemplo, de la esperanza, el altruismo, la cohesin, la universalidad ola catarsis en los grupos de los pacientes internados, y el peso posterior de otrosfactores teraputicos como el autoconocimiento y el aprendizaje interpersonal enlos grupos ambulatorios orientados tanto al apoyo como al mejor insight de lospacientes (17).

Por el estudio comparativo con otras investigaciones sobre los factores tera-puticos en psicoterapias de grupo con pacientes no esquizofrnicos, hemos podi-do verificar que los diversos factores dependen principalmente de las caractersti-cas de las terapias grupales que se realizan y muy poco de la psicopatologa pre-dominante en los miembros del grupo (18, 19).

Etapas de la dinmica grupal

La duracin de la terapia en los pacientes internados est en funcin del pro-pio ingreso, generalmente tres o cuatro semanas. En el caso de la terapia ambula-

Dos grupos de esquizofrnicos 581 (17)ORIGINALES Y REVISIONES

ClaudiaNota adhesiva21-H

toria vara como ya hemos dicho segn las caractersticas del paciente, aunque engeneral oscila entre dos y cinco aos dependiendo de la evolucin en el procesoteraputico. Dentro de las tres fases que podramos distinguir en ste (aceptacin,autoconocimiento e integracin de la psicosis) (7) slo unos pocos enfermosalcanzan el ltimo escaln, debiendo conformarnos en otros con el autoconoci-miento y en otros tan slo con la aceptacin del trastorno mental, no siendo enton-ces necesario para ellos prolongar su estancia en el grupo excesivamente.

Dentro del proceso teraputico grupal podemos distinguir cuatro etapas de ladinmica grupal (1). Aunque se solapan en el tiempo, generalmente las dos pri-meras etapas tienen lugar durante la hospitalizacin, mientras las ltimas son mspropias de la dinmica de los grupos ambulatorios. En cualquier caso, al tratarsede grupos abiertos cada paciente tiene su tempo psicoteraputico, pudiendo coin-cidir en el mismo grupo pacientes en distinta fase teraputica.

En la primera etapa se fomenta la comunicacin de experiencias psicticas,sin que sea un acto humillante y aceptando la realidad que para ellos suponen aun-que no sean verificadas por los dems. Se crea un clima de respeto y comprensindonde los pacientes van tomando conciencia de que sus relatos no son comparti-dos por el resto de miembros del grupo y se empiezan a cuestionar su propia per-cepcin de la realidad. La desingularizacin de la psicosis es un factor teraputi-co que supone una meta para seguir avanzando.

En una segunda etapa se comienzan a introducir relatos biogrficos, anlisisde problemas de la vida real y conductas ante ellos. Nos ocupamos de los intere-ses de los pacientes, motivaciones, relaciones interpersonales, pautas de conductay mecanismos psicolgicos Se hace nfasis en el pasado inmediato y la vidaactual, sobre todo en las circunstancias previas a la crisis.

En la tercera etapa se trata de asociar las dificultades biogrficas con lasexperiencias psicticas. Se conoce el material inconsciente y las principales din-micas personales, familiares y sociales que han influido en la crisis. Se trabaja condistintas hiptesis y se disean estrategias para suscitar el anlisis y las interven-ciones segn aspectos que afectan a unos y otros pacientes.

En la ltima, se trabaja la integracin de la psicosis, ayudndole a evitar elestigma que supone el trastorno mental. Hay que favorecer el autoconocimiento yla autoestima acorde con las posibilidades del paciente y sus limitaciones. Se pro-sigue siempre el anlisis, apoyo y adaptacin de la vida real y la correccin derelaciones conflictivas o distorsionadas.

(18) 582 M. Gonzlez de Chvez y otrosORIGINALES Y REVISIONES

ClaudiaResaltado

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ClaudiaResaltado

ClaudiaResaltado

ClaudiaResaltado

Tabla 1Variables consideradas en la inclusin de pacientes en grupos ambulatorios

Insight. Motivacin. Relaciones teraputicas. Capacidad de auto-observacin. Estilo de recuperacin y momento de la evolucin. Personalidad premrbida y variables estructurales de la personalidad. Ajuste pre y postmrbido. Nivel social, educativo y ocupacional. Variables familiares. Factores de estrs, formas de comienzo y evolucin. Clnica y sentido de la psicosis. G.A.F., escala pronstica de Strauss y Carpenter (10) y C.I.

G.A.F. = escala de funcionamiento global.C.I. = cociente intelectual.

Dos grupos de esquizofrnicos 583 (19)ORIGINALES Y REVISIONES

Tabla 2Inclusin de pacientes en grupos de terapia ambulatorios. Aspectos ms o menos favorables

Variable

Insight

Motivacin yrelacionesteraputicas

Estilos derecuperacin

Ms favorable

Apreciacin de factores psicolgicosy biogrficos.

Reconceptualizacin total del ttno.mental.

Aceptacin activa del rol de enfermo. Insight precoz e integrador.

Alianza teraputica, con motivacin,participacin e inters.

Buen cumplimiento. Internamientos voluntarios. Familia facilitadora. Buen apoyo

social.

Integrador. Depresin postpsictica.

Menos favorable

No conciencia de enfermedad. Atri-buciones causales psicticas.

Nula reconceptualizacin. Negacin del rol. Pseudoinsight.

Ningn inters. Malas relacionescon los mdicos y personal sanitario.

Rechazo de la medicacin. Repetidos ingresos involuntarios. Familia conflictiva. Sin apoyo.

No recuperacin y negacin. Paranoidizacin, aislamiento defen-

sivo o elusin txica.

ClaudiaNota adhesiva21 - I

ClaudiaResaltado

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(20) 584 M. Gonzlez de Chvez y otrosORIGINALES Y REVISIONES

Tabla 2Inclusin de pacientes en grupos de terapia ambulatorios. Aspectos ms o menos favorables

Variable

Desarrolloestructural de lapersonalidad

Personalidadpremrbida

Ajustepostmrbido(ltimo ao)

Sociales,educativas yocupacionales

Familiares

Ms favorable

Alto grado de madurez y autonoma. Buena capacidad de autoobservacin

y autoconocimiento. Buen desarrollo cognitivo (anlisis,

sntesis, planificacin, juicio y len-guaje).

Buena capacidad de autocontrol(altruismo, anticipacin).

Sentido de la vida (intereses y moti-vaciones).

Capacidad de resolver problemas ydificultades (afrontamiento).

Capacidad de autorregulacin afecti-va, desarrollo, diferenciacin y mo-dulacin afectiva.

Relaciones interpersonales e intimi-dad. Empata. Relaciones sexualessatisfactorias.

Trastornos dependientes, evitativos ynarcisistas.

Baja vulnerabilidad (11). Buen ajuste previo.

No psicopatologa. No hospitalizaciones. Buen seguimiento. Relaciones sociales satisfactorias. Independiente. Alto inters por la vida.

Buen nivel social. Con profesin y ocupacin.

Ausencia o moderado trastorno mentalen la familia (neurticos o afectivos).

Dinmicas moderadamente patolgi-cas.

Actitud emptica y apoyo al pacientey favorables a la psicoterapia.

Menos favorable

Falta de mentalidad psicolgica.Poca capacidad de autoobservacin.

Deficiente desarrollo cognitivo. L-gica limitada a experiencias concre-tas.

No control de conductas violentas,agresividad.

No sentido de la continuidad. Faltade objetivos, apoyos y relaciones.

Embotamiento afectivo. Escasodesarrollo de la afectividad.

Angustia y pnico desorganizador.Aislamiento.

C.I. bajo Vulnerabilidad muy alta (11). Muy mal ajuste previo.

Psicopatologa continuada. Larga estancia hospitalaria. No seguimiento. Relaciones familiares conflictivas o

ausentes. Ninguna autonoma. Ningn inters por la vida.

Bajo nivel social y educativo. Necesidades econmicas y laborales

prioritarias.

Simbiosis intensa. Dinmicas caticas, negadoras o

simbiticas. Actitudes muy hostiles, intrusivas,

de rechazo o negacin.

Dos grupos de esquizofrnicos 585 (21)ORIGINALES Y REVISIONES

Tabla 2Inclusin de pacientes en grupos de terapia ambulatorios. Aspectos ms o menos favorables

Variable

Prdromos,estrs, formas decomienzo yevolucin

Clnicas

Sentido ymomento de lapsicosis

Ms favorable

Prdromos afectivos. Factores de estrs desencadenantes

en el comienzo o recadas. Formas agudas o subagudas. Evolucin episdica y con remisiones.

Depresiones postpsicticas. Ausencia de sntomas negativos. Escasa psicopatologa. G.A.F.>70. Escala pronstica (Strauss & Carpen-

ter) >60 (10).

Egodialctica. Postcrisis. Perodos de cambio.

Menos favorable

Evolucin defectual.

Embotamiento afectivo. Sintomatologa negativa persistente. Predominio de sintomatologa para-

noide de evolucin crnica. Consumo de alcohol y otros txicos. Mucha psicopatologa. G.A.F.

(10) STRAUSS, J. S.; CARPENTER, W. T., The prognostic scale, Schiz. Bull., 1977, 3, pp. 209-212 (appendix C).

(11) HARTMAN, E., y otros, Vulnerability to schizophrenia, Arch. Gen. Psychiatry, 1984, 41,pp. 1.050-1.056.

(12) GONZLEZ DE CHVEZ, M., Why use group psychotherapy in schizophrenia, Londres, 12th. Intern. Symmp. for the Psychotherapy of Schizophrenia, 1997.

(13) MUNICH, R. L., Group dynamics, en KAPLAN, H.; SADOCK, B. (eds.), ComprehensiveGroup Psychotherapy, Baltimore, William & Wilkins, 1993, 3. ed.

(14) OBRIEN, CH., Group therapy for schizophrenics: a practical approach, Schiz. Bull.,1975, 13, 119-130.

(15) BION, W. R., Experiences in groups, Londres, Tavistock, 1961.(16) YALOM, I. D., the theory and practice of group psychotherapy, Nueva York, Basic Books,

1995, 3. ed.(17) DUCAJ, M., y otros, Therapeutic factors in schizophrenic outpatients and inpatients

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(18) MACKENZIE, K. R., Therapeutic factors in group psychotherapy: a contemporary view,Group, 1987, 1, pp. 26-34.

(19) KAPUR, R.; MILLER, K.; MITCHELL, G., Therapeutic factors within inpatients and outpa-tients psychotherapy groups, Br. J. Psychiatry, 1988, 152, pp. 229-233.

(22) 586 M. Gonzlez de Chvez y otrosORIGINALES Y REVISIONES

** Manuel Gonzlez de Chvez, Psiquiatra. Ignacio Garca Cabeza, Psiquiatra. Juan Carlos FraileFraile, Psiclogo. Hospital General Universitario Gregorio Maran.

** Correspondencia: Manuel Gonzlez de Chvez. Hospital General Universitario GregorioMaran. Departamento de Psiquiatra. Servicio I de Psiquiatra. C/ Ibiza, 43, 28009 Madrid.

** Fecha de recepcin: 26-IV-1999.