GPC Completa Respiracion.pdf

7/26/2019 GPC Completa Respiracion.pdf

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Gua de prctica clnicadel recin nacido con

trastorno respiratorio

Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia

Libertad y OrdenLib

ertad y O rden

COLCIENCIASDepartamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin

Centro Nacional de Investigacin en Evidencia

y Tecnologas en Salud CINETS


2/4842| Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias

Gua de prctica clnica del recin nacido

con trastorno respiratorio - 2013 Gua No. 05

ISBN: 978-958-8838-01-4

Bogot. Colombia

Abril de 2013

Nota legal

Con relacin a la propiedad intelectual debe hacerse uso de los

dispuesto en el numeral 13 de la convocatoria 500 del 2009 y

la clusula DECIMO TERCERA -PROPIEDAD INTELECTUAL En

el evento en que se llegaren a generar derechos de propiedad

intelectual sobre los resultados que se obtengan o se pudieran

obtener en el desarrollo de la presente convocatoria y del contrato

de inanciamiento resultante de ella, estos sern de COLCIENCIAS y

del Ministerio de Salud y Proteccin Social y de conformidad con el

clausulado de los contratos suscritos para este efecto.


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Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias| 3

Mn S Pn S

Alejandro Gaviria UribeMinistro de Salud y Proteccin Social

Fernando Ruiz GmezViceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios

Norman Julio Muoz MuosViceministro de Proteccin Social

Gerardo Burgos BernalSecretario General

Libertad yO rden


4/484

Dmn Amnv Cn,Tng Innvn - Cn

Carlos Fonseca ZrateDirector General

Paula Marcela Arias Pulgarn

Subdirectora GeneralArleys Cuesta Simanca

Secretario GeneralAlicia Rios Hurtado

Directora de Redes de ConocimientoCarlos Caicedo Escobar

Director de Fomento a la InvestigacinVianney Motavita Garca

Gestora del Programa de Salud en Ciencia,Tecnologa e Innovacin

Libertad y O rden

COLCIENCIASDepartamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin


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Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias| 5

In Evn Tng n S

Hctor Eduardo Castro Jaramillo

Director EjecutivoAurelio Meja MejaSubdirector de Evaluacinde Tecnologas en Salud

Ivn Daro Flrez GmezSubdirector de Produccin de Guas de Prctica Clnica

Diana Esperanza Rivera RodrguezSubdirectora de Participacin y Deliberacin

Raquel Sofa Amaya Arias

Subdireccin de Difusin y Comunicacin


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Autores y colaboradores

DIRECCIN Y COORDINACIN

Juan Gabriel Ruiz Pelez

Pontificia Universidad Javeriana

Hospital Universitario San Ignacio

Director General de las 6 Guas de Atencin

Integral del Recin Nacido

Mdico Pediatra y Magister en

Epidemiologa Clnica

Roco Romero Pradilla


Coordinadora General

Mdica Pediatra y Fellow de Neonatologa

Adriana Buitrago Lpez


Coordinadora General

(hasta septiembre de 2011)

Enfermera licenciada y candidata a

Maestra en Epidemiologa

Equipo Desarrollador

EQUIPO METODOLGICO

Mara Eulalia Tamayo Prez

Lder metodolgica y temtica

Universidad de Antioquia

Mdica Neonatlogo y Magister en

Epidemiologa Clnica

Javier Orlando Contreras Ortiz

Experto metodolgico


Mdico Pediatra y Magister en

Epidemiologa Clnica

Jorge Lus Acosta Reyes

Experto metodolgico


Mdico General y Magister en

Epidemiologa Clnica

Gloria Sanclemente Mesa

Experta metodolgica


Mdica Dermatloga y Oncloga, Magister

en Epidemiologa Clnica y Doctorado en

Salud Pblica

Mara Ximena Rojas Reyes

Experta metodolgica


Enfermera licenciada, Magister en

Epidemiologa Clnica y candidata aDoctorado en Salud Pblica

EQUIPO TEMTICO

Hernando Baquero Latorre

Experto temtico

Universidad del Norte

Asociacin Colombiana de Neonatologa

Mdico Neonatlogo


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Adriana Ballesteros Castro

Experta temtica


Mdica Neonatloga

Margarita Rosa ngel Cardeo

Experta temtica


Mdica Neonatloga

Oscar O. Ovalle Orejarena

Experto temtico


Mdico Neonatlogo

EQUIPO DE EVALUACIN ECONMICA

Aurelio Meja Meja

Coordinador

Universidad de AntioquiaEconomista y Magister en Economa de la

Salud

lvaro Quintero Posada

Experto


Mdico General y Magister en Gestin

Tecnolgica

Sara Catalina Atehorta Becerra

Experta


Economista y Magister en Gobierno y AsuntoPblicos

EQUIPO DE IMPLEMENTACIN

Natalia Snchez Daz


Desarrollador

Mdica General, Residente de Psiquiatra y

Magister en Salud Pblica Internacional

Andrs Duarte Osorio


Desarrollador

Mdico Familiar y candidato a Maestra en

Epidemiologa Clnica

BIOESTADSTICA

Daniel Camilo Aguirre Acevedo


Estadstico informtico y Magister en

Epidemiologa

EQUIPO DE SOPORTE ADMINISTRATIVO

Carlos Gmez Restrepo


Gerencia General

Jenny Severiche Bez


Asistente de gerenciaMarisol Machet Rico


Asistente de gerencia

Lina Mabel Vlez Ramrez


Asistente de gerencia

EQUIPO DE COORDINACIN

METODOLGICA

Juan Gabriel Ruiz PelezPontificia Universidad Javeriana



Juan Carlos Villar Centeno

Fundacin CardioInfantil

Ana Mara De la Hoz Bradford


Roco Romero Pradilla



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EQUIPO DE COORDINACIN GENERAL

ALIANZA CINETS



Rodrigo Pardo Turriago

Universidad Nacional de Colombia

Luz Helena Lugo Agudelo


REVISORES EXTERNOS

Anggie Ramrez Moreira

Investigadora Asociada

Fundacin IHCAI y Red Cochrane Regional

de Amrica Central y el Caribe


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Contenido

Siglas y Abreviaturas ...................................................................................................................................................................... 12

Presentacin general de las Guas de Atencin Integral ................................................................................................ 15

Definicin y actualizacin del plan de beneficios: Evaluacin de tecnologa. ....................................................... 16

Aseguramiento de la calidad Basado en evidencia: Guas de atencin Integral (GAI). ..................................... 18

Seccin 1. Gua de Prctica Clnica ....................................................................................................................... 21

1. Resumen Ejecutivo ............................................................................................................................................ 22

1.1. Introduccin .............................................................................................................................. ..................................... 22

1.2. Alcance y objetivos .................................................................................................................... .................................. 23

1.3. Metodologa ............................................................................................................................... ..................................... 24

1.4. Recomendaciones ...................................................................................................................... .................................. 26

1.5. Referencias Bibliogrficas ............................................................................................................. ........................... 55

2. Introduccin ........................................................................................................................................................ 57

2.1. Planteamiento del problema ............................................................................................................................... .... 57

2.2. Justificacin ............................................................................................................ ......................................................... 58

2.3. Referencias Bibliogrficas .............................................................................................................. .......................... 58

3. Alcance y objetivos ............................................................................................................................................ 60

3.1. Tipo de Gua y Alcance .................................................................................................................... ........................... 60

3.2. Propsitos ................................................................................................................. ....................................................... 60

3.3. Objetivos.................................................................................................................... ....................................................... 61

3.4. Poblacin ................................................................................................................... ....................................................... 61

3.5. Usuarios ..................................................................................................................... ....................................................... 61

3.6. mbito asistencial .............................................................................................................................. .......................... 62

4. Metodologa ......................................................................................................................................................... 63

4.1. Marco conceptual .............................................................................................................................. ........................... 634.2. Aspectos generales .................................................................................................................. .................................... 63

4.3. Aspectos especficos: Generacin de las Guas de prctica clnica basadas en evidencia ............ 73

4.4. Referencias Bibliogrficas ............................................................................................................ ............................ 91

5. Recomendaciones .............................................................................................................................................. 93

5.1. Tpico 1. Sndrome de Dificultad Respiratoria del Recin Nacido ........................................................ 93


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10

5.2. Tpico 2. Sndrome de aspiracin de lquido amnitico teido de meconio (SALAM) .............. 168

5.3. Tpico 3. Neumona neonatal ........................................................................................................................... ... 189

5.4. Tpico 4. Taquipnea Transitoria del Recin nacido (TTRN) ................................................................. 194

5.5. Tpico 5. Hipertensin pulmonar persistente de recin nacido (HTPPN) ...................................... 210

5.6. Referencias Bibliogrficas ............................................................................................................................. ........ 234

5.7. Referencias Bibliogrficas Complementarias ............................................................................................... 245

Seccin 2. Anlisis Econmico ............................................................................................................................. 252

Anlisis econmico del CPAP nasal y CPAP nasal con surfactante pulmonar como alternativas para la

profilaxis del sndrome de dificultad respiratoria en recin nacidos prematuros en Colombia ............... 253

Presentacin.................................................................................................................................................................................... 253

Autores .............................................................................................................................................................................................. 253Resumen ........................................................................................................................................................................................... 254

Pregunta econmica ......................................................................................................................................... ........................... 256

Objetivos ........................................................................................................................................................................................... 259

Revisin de la evidencia econmica ..................................................................................................................................... 260

Metodologa del estudio econmico ................................................................................................................. .................... 263

Resultados ............................................................................................................................... ......................................................... 277

Discusin .......................................................................................................................................................................................... 282

Conclusiones ................................................................................................................................................................................... 284

Apndices ......................................................................................................................................................................................... 285

Apndice 1. Priorizacin de preguntas para evaluacin econmica ................................................................. 285

Apndice 2. Protocolos de bsqueda .............................................................................................................................. 290

Apndice 3. Artculos identificados en la bsqueda y razones de exclusin ................................................. 293

Apndice 4. Caractersticas de estudios incluidos para informacin sobre probabilidades de

transicin ..................................................................................................................... ................................................................ 300

Apndice 5. Herramienta 26: frecuencia de uso de servicios por opcin de manejo clnico ................. 301

Apndice 6. Costo de ventiladores neonatales e insumos ..................................................................................... 302

Apndice 7. Resultados de los anlisis de sensibilidad ........................................................................................... 303

Referencias ...................................................................................................................................................................................... 312


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11

Seccin 3. Gua de Implementacin ................................................................................................................... 314

Recomendaciones para la Implementacin de la GAI Sndrome de Dificultad Respiratoria

del Recin Nacido Prematuro ................................................................................................................... ............................... 315

Introduccin ...................................................................................................................... .............................................................. 315

Objetivos y alcance ............................................................................................................. .......................................................... 316

Factores crticos de xito para la implementacin de la GAI_RN:

Fases de implementacin recomendadas ..................................................................................................................... 318

Fase 1: alistamiento ................................................................................................................................................................ 318

Fase 2: difusin y diseminacin. ............................................................................................................................. ........... 321

Fase 3: formacin y capacitacin ...................................................................................................................................... 325

Fase 4: monitorizacin, seguimiento y evaluacin (indicadores). ..................................................................... 329

Bibliografa recomendada: ....................................................................................................................................................... 332

Anexo 1. Tabla Resumen de Fases y Estrategias de Implementacin de la GAI_RN. ........................ 334

Anexo 2. Matriz de capacidades de la organizacin para la Implementacin de la GAI-RN ......... 336

Anexo 2a. Gua de entrevista para identificacin de capacidades de innovacin ............................ 347

Anexo 2b. Niveles de madurez del BPM ........................................................................................................... 353

Tablas terminos de bsqueda de Evidencia y tablas de evidencia. ....................................................... 365

Anexo perfiles de evidencia GRADE .................................................................................................................. 442


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Siglas y Abreviaturas

ACP: American College of Physicians

ACV: Assist Control Ventilation

AEZQ/AQuMed: German Agency for Quality in Medicine

AHRQ: Agency for Healthcare Research and Quality

AVACs: Aos de vida ajustados con calidad

CINETS: Centro Nacional de Investigacin en Evidencia y Tecnologas en Salud

CMA: Canadian Medical Association

Colciencias: Departamento de Ciencia, Tecnologa e Innovacin

CPAP:Continuous Positive Airway Pressure

CRF: Capacidad Residual Funcional

CUM: Cdigo nico de Medicamento

DECB: Departamento de Epidemiologa Clnica y BioestadsticaECMO: Oxigenacin Con Membrana Extracorprea

EE: Evaluacin Econmica

EMBASE: Experta Mdica data Base

EPI: Enfisema Pulmonar Intersticial

FDA: Food and Drug Administration

GAI: Gua de Atencin Integral

GDG: Grupo Desarrollador de Gua

GPC: Guas de Prctica Clnica

GRADE:Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation

HPPRN: Hipertensin Pulmonar Persistente

ICSI: Institute for Clinical Systems Improvement

IECS: Instituto de Efectividad Clnica y Sanitaria

IO: ndice de Oxigenacin

IPS: Instituciones Prestadoras de Servicios

ISS: Instituto de Seguros Sociales

LAM: Lquido Amnitico teido de Meconio

MAP: Mean Airway Pressure

MBE: Medicina Basada en la Evidencia

NeLH: National Electronic Library for Health

NGC: National Guideline Clearinghouse

NHMRC: National Health and Medical Research Council

NICE:National Institute for Clinical Excellence

NICHD: National Institute of Child Health and Human Development


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NIPPV o SNIPPV: Presin Positiva Nasal Intermitente

NIPPV: Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation

NZGG: New Zeland Guidelines Group

OMS: Organizacin Mundial de la Salud

ON: xido Ntrico

ONi: xido Ntrico Inhalado

PAV: Ventilacin Asistida Proporcional

PEEP: Positive End Expiratory Pressure

PIP: Presin Inspiratoria Pico

POS: Plan Obligatorio de Salud

PPP: Paridad de Poder Adquisitivo

PSV: Ventilacin con Presin Soporte

PUJ: Pontificia Universidad Javeriana

PVR: Resistencia Vascular PulmonarQALYs: Quality Adjusted Life Years

RCEI: Razn de Costo Efectividad Incremental

RICE: Relacin Incremental de Costo-Efectividad

RN: Recin nacido

RNB: Renta Nacional Bruta

RVP: Resistencia Vascular Pulmonar

SALAM: Sndrome de Aspiracin de Lquido Meconiado

SDR: Sndrome de Dificultad Respiratoria

SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud

SIGN: Scottish Intercollegiate Network

SIMV: Synchronous Intermittent Mandatory Ventilation

SISMED: Sistema de Informacin de Precios de Medicamentos

SISPRO: Sistema Integral de Informacin de la Proteccin Social

SMLDV: Salarios Mnimos Legales Diarios Vigentes

SNC: Sistema Nervioso Central

SOAT: Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito

SP: Surfactante Profilctico

TTRN: Taquipnea Transitoria del Recin Nacido

UA: Universidad de Antioquia

UCI: Unidad de Cuidado Intensivo

UCIN: Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal

UN: Universidad Nacional de Colombia

UPC: Unidad de Pago por Capitacin


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14

VA/C: Ventilacin Asistida Controlada

VADP: Ventilacin Asistida Disparada por el Paciente

VAF: Ventilacin de Alta Frecuencia

VAFO: Ventilacin de Alta Frecuencia Oscilatoria

VM: Ventilacin Mecnica

VMC: Ventilacin Mecnica Convencional

VMNI: Ventilacin Mandatoria No Invasiva

VPPAF: Ventilacin por Presin Positiva de Alta Frecuencia

VPPIN: Ventilacin Nasal con Presin Positiva Intermitente

VVCRP: Ventilacin Volumen Control Regulado por Presin


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Presentacin general de las Guas de Atencin Integral

El Sistema General de Salud y Seguridad Social (SGSSS) colombiano, que ha sido un gigantesco paso

positivo en busca de la satisfaccin apropiada, justa y equitativa de las necesidades en salud de todos

los habitantes del pas, enfrenta una grave crisis de sostenibilidad.

La demanda de atencin en salud siempre parece exceder la cantidad de recursos disponibles para

satisfacerla. Este postulado es vlido en todas las sociedades, an en los pases clasificados como de

altos ingresos. Para intentar hacer que un sistema de prestacin de servicios de salud sea viable es

indispensable asegurar el recaudo y administracin apropiada de los recursos financieros que soporten

la inversin y el funcionamiento de las estructuras y procesos de atencin sanitaria. Esta condicin es

necesaria, ms no suficiente; alcanzar algn punto de equilibrio del sistema implica no solo que el

aporte y flujo de recursos sea suficiente, oportuno y adecuado, sino que adems el gasto y la inversin

sean razonables, eficientes y proporcionados a los recursos disponibles.

An en circunstancias en las cuales se optimice el recaudo, se maximicen las fuentes de financiacin, se

contenga y racionalice el costo administrativo y se minimice el desperdicio administrativo y las

perdidas por corrupcin, los recursos disponibles nunca son suficientes para atender todas las

demandas y expectativas de salud de toda la poblacin, usando todas las alternativas de manejo viables

y eventualmente disponibles.

Por tanto, en cualquier sociedad es necesario racionalizar el gasto asistencial, priorizar y regular el

acceso a y el uso de intervenciones, empleando no solamente criterios de eficacia y seguridad, sino de

eficiencia en el momento de seleccionar y dispensar intervenciones sanitarias, tanto a nivel de cuidados

personales de salud (clnicos) como de intervenciones poblacionales o ambientales. Estos criterios

deben aplicarse a todo el espectro de la atencin en salud: tamizacin y diagnstico, promocin de la

salud y prevencin primaria, prevencin secundaria, terciaria y rehabilitacin y deben abarcar todos

los niveles de complejidad de atencin, desde el primario hasta los niveles de mas alta tecnologa.

En el contexto de un sistema administrativo y de financiacin de salud sano y racional, la mayor

proporcin del gasto en atencin sanitaria est representada por el proceso de cuidados individuales

de salud (atencin clnica): visitas mdicas, atenciones de urgencias y hospitalarias y ordenamiento y

administracin de pruebas paraclnicas e intervenciones profilcticas, teraputicas, paliativas o de

rehabilitacin. El profesional clnico de la salud es quien evala la informacin relacionada con el

demandante del servicio sanitario (el paciente) y con base en dicha informacin y en sus conocimientos

y habilidades, toma decisiones de manejo (ordena y realiza exmenes, tratamientos, intervenciones

quirrgicas, etc.) que implican costos y consumo de recursos.


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16

En resumen, el clnico que atiende pacientes es el ordenador y regulador primario de una proporcin

muy importante del gasto en salud. Esa condicin hace que en momentos de crisis de sostenibilidad del

sistema, controlar al clnico y a la actividad clnica se considere como una opcin primaria de

contencin del gasto en salud.

As, en Colombia entre los aos 2008 y 2009 la idea que se ventil fue disminuir el gasto en salud,

limitando el nmero y la variedad de intervenciones diagnsticas y teraputicas que podan ser

administradas a los derechohabientes y beneficiarios del SGSSS, a travs de una normatizacin,

regulacin y auditora de la actividad del clnico. Se propuso la generacin de pautas de manejo que

restringieran el espectro de las opciones de manejo clnicas, uniformaran la actividad clnica y

contuvieran el gasto, a travs de un sistema fundamentalmente de penalizacin (por ejemplo

econmica) al clnico que en el libre ejercicio de su autonoma profesional e intentando ofrecer la mejor

alternativa de manejo a su paciente, se saliera de la pauta.

La propuesta gener un amplio debate que llev a la emergencia de un consenso: controlar el gasto en

salud a expensas de la calidad de la atencin no es una opcin aceptable para la sociedad colombiana. El

problema de contencin de costos entonces debe enmarcarse dentro de la necesidad y la exigencia de

asegurar la calidad de la atencin en salud.

Pero entonces, Cules son las alternativas para enfrentar el problema de racionalizar el gasto,

mantener o mejorar la cobertura y no comprometer y por el contrario mantener y mejorar la calidad de

los procesos de atencin en salud?

Hay que abordar al menos dos frentes con opciones que no son mutuamente excluyentes sino

complementarias: definir las intervenciones y alternativas disponibles en el plan de beneficios del

SGSSS (evaluacin de tecnologa) y hacer aseguramiento de la calidad de los procesos asistenciales

(aseguramiento de calidad Guas de Prctica Clnica).

Definicin y actualizacin del plan de beneficios:

Evaluacin de tecnologa.

No todas las intervenciones y tecnologas disponibles pueden y deben ser puestas a disposicin de

profesionales de la salud y pacientes. Sus indicaciones, condiciones de uso y control de calidad deben

estar cuidadosamente evaluadas, descritas y reguladas. Un plan de beneficios (inventario de

intervenciones y tecnologas disponibles, utilizables y financiables por un sistema de salud) debe tener

criterios claros y explcitos para definir que se incluye, cuando, cmo, bajo que circunstancias y con que

indicaciones y limitaciones. Tambin debe tener criterios para no incluir o proceder a excluir


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tecnologas obsoletas, ineficientes o peligrosas. La evaluacin de tecnologas sanitarias es una

herramienta que permite estudiar, describir y comprender las caractersticas, efectos, implicaciones y

consumo de recursos asociados con el empleo de intervenciones o tecnologas especficas.

Un aspecto importante, no solo de la racionalizacin del gasto en salud sino del alcance y efectividad de

la atencin sanitaria es la definicin, actualizacin y mantenimiento de un plan de beneficios. Son al

menos, dos los tipos de consideraciones que deberan regular la definicin y actualizacin de las

intervenciones incluidas o excluidas de los procesos de atencin en salud del SGSSS: eficiencia

productiva y eficiencia distributiva.

Eficiencia Productiva:El SGSSS debera incluir en su plan de beneficios solamente intervenciones con

probada eficacia y seguridad, sin importar si se trata de los componentes del Plan Obligatorio en Salud

(POS) o de intervenciones no incluidas en el POS, que eventualmente son dispensadas en casos

especiales y financiadas por el Fondo de Solidaridad y Garanta del sistema general de seguridad ensalud (FOSYGA). En el caso de la existencia de ms de una alternativa para el manejo de un problema

determinado, se debe privilegiar la opcin ms costo-efectiva (eficiencia productiva).

Eficiencia distributiva:Los diferentes problemas de salud contribuyen de manera diferencial a la carga

de enfermedad global, y la vulnerabilidad, y las necesidad de diferentes grupos etarios o

subpoblaciones definidas por caractersticas sociodemogrficas o perfiles de riesgo, son distintas. Esto

obliga a priorizar y elegir entre problemas de salud a la hora de asignar recursos especficos (eficiencia

distributiva).

En conclusin, la informacin adecuada para toma de decisiones sobre inclusiones en el plan de

beneficios, con criterios de eficiencia tanto productiva (la mejor manera de dispensar un cuidado de

salud especfico) como distributiva (la asignacin racional de recursos a problemas de salud que

compiten entre si, que maximice el impacto sobre la salud por unidad de recurso invertido) debe venir

primariamente de evaluaciones formales de tecnologa, que adems de estimar la eficacia, efectividad,

seguridad, factibilidad y sostenibilidad de una intervencin o tecnologa sanitaria hagan una evaluacin

econmica completa de costos y consecuencias.

Las evaluaciones de tecnologa permiten comprender y comparar la indicacin y conveniencia del uso

de intervenciones o tecnologas especficas, pero no modelan la prctica clnica ni permiten asegurar su

calidad y eficiencia. En contraste y como se describe ms adelante, el ejercicio de desarrollo e

implementacin de Guas de Atencin Integral (GAI), basadas en evidencia s puede modelar la prctica

clnica. Las GAI son herramientas de mejoramiento de calidad de atencin, pero no informan al tomador

de decisiones sobre la conveniencia de incluir intervenciones en un plan de beneficios. Es muy


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18

importante no confundir las GAI con los procesos de evaluacin de tecnologa. Las GAI no evalan

tecnologas ni deben usarse como sustitutos de evaluaciones tecnolgicas y econmicas, para por

ejemplo, definir inclusiones de diferentes alternativas en los planes de beneficios del SGSSS.

Aseguramiento de la calidad Basado en evidencia:

Guas de atencin Integral (GAI).

La propuesta de controlar el gasto en salud restringiendo la actividad clnica mediante la promulgacin

de pautas de manejo rgidas y la coartacin de la autonoma clnica no es particular de Colombia. En la

segunda mitad del siglo 20, en el perodo posterior a la segunda guerra mundial, en Europa occidental,

Norteamrica (EUA y Canad) y en alguna medida Japn se experiment un incremento exponencial del

gasto en salud, con la percepcin de que los resultados no mejoraban proporcionalmente. La primera

reaccin en la mayora de estas naciones fue la contencin de costos, a cualquier precio. Rpidamentese cay en cuenta de que una contencin indiscriminada de costos usualmente afectaba la calidad de los

procesos asistenciales y aumentaba el riesgo de desenlaces desfavorables. Eventualmente el supuesto

ahorro se perda al tener que gastar para manejar las complicaciones o secuelas no evitadas.

Dado que la simple restriccin del gasto no pareca funcionar y ms bien avalaba el aforismo popular de

que lo barato sale caro, la actividad se centr en mejorar la calidad de los procesos asistenciales, para

que los buenos desenlaces justificaran el ya incrementado gasto en salud. Esta etapa del aseguramiento

de calidad y mejora de la eficiencia se centr en hacer bien las cosas, es decir protocolizar y describir

cuidadosamente los procesos asistenciales y procurar que los profesionales de la salud siguieran dichosprotocolos y procesos estandarizados.

Hacer bien las cosas prob no ser suficiente. De poco serva que los procesos asistenciales se

apegaran rigurosamente a normas y directrices, si esto no se traduca en mejores desenlaces en salud.

La reaccin, que lleg a su mximo en la dcada de 1980 se centr en hacer las cosas beneficiosas. Sin

importar el rigor del proceso, cualquier mtodo que se asocie a buenos resultados, debe ser utilizado.

Juzgar la calidad con base en los desenlaces en salud puede producir comparaciones inadecuadas y de

hecho, disminuir la calidad asistencial. Si por ejemplo, el hospital A tiene mortalidad mas baja en

manejo de revascularizacin miocrdica que el hospital B, su calidad asistencial no necesariamente es

mejor. Otras explicaciones (por ejemplo, el perfil de riesgo de la poblacin servida por el hospital B es

peor), pueden ser correctas. La forma de evaluar no sesgadamente la efectividad comparativa de

diferentes intervenciones es la experimentacin cientfica emprica. Los resultados de experimentos


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19

aleatorios controlados adecuadamente diseados y conducidos permiten estimar de forma no sesgada

que cosas son ms beneficiosas.

La propuesta contempornea de evaluacin y aseguramiento de calidad se centra entonces en hacer

bien (respetar cuidadosamente los procesos y procedimientos) las cosas que hacen bien

(intervenciones con evidencia cientfica de que hacen ms beneficio que dao). Esta aproximacin se

describe como aseguramiento de calidad basado en evidencia y una de sus principales herramientas

es la generacin e implementacin de guas de prctica clnica basadas en evidencia. Las presentes GAI

pertenecen a esta categora de herramientas poderosas de aseguramiento de calidad asistencial y

autoregulacin profesional del personal sanitario. En la medida que reducen la variabilidad indeseada

en el manejo de condiciones clnicas especficas y promueven la utilizacin de estrategias asistenciales

e intervenciones con evidencia cientfica sobre su efectividad y seguridad, no solamente mejoran la

calidad de atencin y eventualmente los desenlaces en salud, sino que deben contribuir

significativamente, sino a la reduccin del gasto en salud, a la mejora significativa de la eficienciaproductiva del sistema.

La presente gua y los otros procesos y productos relacionados que ahora presentamos requiri del

trabajo conjunto de la Pontificia Universidad Javeriana , la Universidad Nacional de Colombia y la

Universidad de Antioquia que constituyeron la Alianza CINETS (Centro Nacional de Investigacin en

Evaluacin de Tecnologas en Salud) con la participacin activa, dedicada y generosa de expertos

temticos designados como representantes de las dos principales y ms influyentes asociaciones

mdicas profesionales relacionadas con el manejo de los recin nacidos en Colombia: la Sociedad

Colombiana de Pediatra (SCP) y la Asociacin Colombiana de Neonatologa (ACN). Este trabajo

representa entonces el fruto del mejor esfuerzo de los estamentos acadmicos (Universidades de la

Alianza CINETS) y profesionales (SCP y ACN), con la financiacin y apoyo del estado colombiano

(Ministerio de Salud y Colciencias) para ofrecer un producto de que permita hacer un aseguramiento de

la calidad de la atencin en salud de las principales situaciones y patologas por las cuales los recin

nacidos colombianos requieren y demandan atencin clnica.

Juan Gabriel Ruiz P.

Director General de las 6 GAI de Recin Nacidos



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Carlos Gmez-RestrepoDirector Proyecto GAIPontificia Universidad Javeriana

Rodrigo Pardo TurriagoDirector Proyecto GAIUniversidad Nacional de

Colombia

Luz Helena LugoDirectora Proyecto GAIUniversidad de Antioquia


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21

Seccin 1.

Gua de Prctica Clnica


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22

1.

Resumen Ejecutivo

1.1. Introduccin

De los 130 millones de nacimientos que ocurren en el mundo cada ao, hay cerca de 4 millones de

muertes neonatales (menores de 28 das de vida), de las cuales el 98% ocurren en los pases en va dedesarrollo. Las principales causas de muerte neonatal en el mundo son los nacimientos pretrmino

(28%), infecciones severas (36%, incluyendo sepsis y neumona 26%, ttano 7% y diarrea 3%) y

complicaciones de la asfixia (23 %), todas relaciondas con los trastornos respiratorios neonatales.

Los trastornos respiratorios neonatales ms frecuentes son el Sndrome de Dificultad Respiratoria

Neonatal (SDR), cuya incidencia y gravedad aumentan al disminuir la edad gestacional, presentndose

sobre todo en menores de 32 semanas, y con una incidencia del 50% entre la semana 26 y 28. La

aspiracin de lquido amnitico meconiado ocurre en el 5 a 12 % de los casos en los que hay meconio

en el lquido amnitico y est relacionada con la presencia de asfixia perinatal. La neumona es la

infeccin ms comn en el neonato y puede ser debida a causas antenatales, perinatales o postnatales.

Otros problemas respiratorios menos frecuentes son las deformidades de la pared torxica, de la va

area, del diafragma y estructuras mediastinales, as como anomalas cardiacas, metablicas y

neurolgicas. A pesar de que con los avances en el cuidado perinatal y neonatal se ha disminuido la

mortalidad neonatal por estas causas, la morbilidad a corto y largo plazo, dada principalmente por la

presencia de displasia broncopulmonar y las rehospitalizaciones por sndromes broncostructivos e

infecciones respiratorias a repeticin hace que las enfermedades respiratorias neonatales tengan un

costo econmico alto.

La atencin de los nios con trastornos respiratorios, dada su complejidad, fragilidad y heterogeneidad

no solo consume una gran cantidad de recursos sino que para obtener resultados ptimos se requiere

de un adecuado desempeo de los profesionales de la salud acompaado de acceso a los recursos

tecnolgicos apropiados. Hay mltiples tpicos con marcada variabilidad en las prcticas de atencin

de los recin nacidos con dificultad respiratoria, acompaado de variabilidad indeseable en los

resultados de salud.

La disponibilidad de una gua de prctica clnica para el diagnstico y manejo de los diferentestrastornos respiratorios neonatales implica la posibilidad de reducir la variabilidad inexplicada e

indeseable en el manejo, lo que permitira disminuir las cifras de morbilidad y mortalidad neonatal.


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1.2. Alcance y objetivos

1.2.1.

Tipo de Gua y Alcance:

Se trata de una gua de manejo (diagnstico y teraputico) del recin nacido con dificultad respiratoria

asociada a sndrome de dificultad respiratoria del recin nacido (enfermedad de membrana hialina),

broncoaspiracin de meconio, neumona neonatal, taquipnea transitoria del recin nacido e

hipertensin pulmonar persistente. Se trata de una gua prescriptiva y no normativa.

1.2.2.

Propsitos:

Mejorar la calidad de la atencin en salud y la utilizacin racional de recursos en el cuidado

clnico de los recin nacidos.

Disminuir la variabilidad injustificada en el manejo diagnstico y teraputico del recin nacido.

1.2.3.

Objetivos:

Adoptar, adaptar y/o desarrollar grupos de recomendaciones basadas en evidencia (Guas de Prctica

Clnica) acerca de los siguientes trastornos respiratorios:

Tpico 1. Sndrome de Dificultad Respiratorio del Recin Nacido (SDR)

Tpico 2. Sndrome de aspiracin de lquido amnitico teido de meconio (SALAM) Tpico 3. Neumona Neonatal

Tpico 4. Taquipnea Transitoria del Recin nacido (TTRN)

Tpico 5. Hipertensin pulmonar persistente de recin nacido (HTPPN)

1.2.4. Poblacin:

Las recomendaciones van dirigidas al manejo del recin nacido prematuro y a trmino con trastornos

respiratorios desde su atencin en sala de partos y durante la hospitalizacin en la Unidad Neonatal.

1.2.5.

Usuarios:

Personal clnico asistencial que tomas decisiones sobre los cuidados clnicos del recin nacido con

dificultad respiratoria hospitalizado en los niveles II y III de atencin. Se hace nfasis en el cuidado en

Unidad de Cuidado intensivo neonatal por la complejidad de los trastornos respiratorios y el soporte

que requieren.


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1.2.6.

mbito asistencial:

La Gua hace recomendaciones para el manejo del recin nacido con dificultad respiratoria en

instituciones hospitalarias de nivel III y IV con nfasis en el soporte en la Unidad de Cuidados

Intensivos neonatales. Algunas recomendaciones se pueden llevar a cabo en las salas de partos de

entidades de nivel I y II.

1.3. Metodologa

La presente gua es el resultado de un proceso de investigacin integradora realizada para generar

recomendaciones basadas en evidencia. En su desarrollo se siguieron los pasos propuestos en el

documento Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia,

de evaluaciones econmicas y de evaluacin del impacto de la implementacin de las guas en el POS y

en la Unidad de Pago por Capitacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano(1),

y se hicieron modificaciones y adaptaciones que se explican en el reporte extenso.

En esencia, cada recomendacin es la respuesta a una pregunta cientfica relacionada con el proceso de

cuidado de la salud de inters de la Gua. Las preguntas se plantean a propsito de cada punto en el

proceso de atencin en salud en el que el usuario de la gua y su paciente (o su familia) tienen que

tomar decisiones con respecto a intervenciones especficas. Para responder cada pregunta, se llev a

cabo una revisin sistemtica de la literatura cientfica que incluye bsqueda, seleccin, recuperacin,

extraccin de informacin, apreciacin crtica y elaboracin de tablas de evidencia. El producto de la

revisin se us para formular recomendaciones especficas por un panel de expertos, siguiendo

fundamentalmente la metodologa propuesta por el grupo GRADE(2).

Para mantener la coherencia del texto de cada gua, tambin se incluyeron afirmaciones sobre manejos

especficos, que son ampliamente aceptadas por la comunidad cientfica y que no requeran de

bsqueda de evidencia emprica y soporte de la recomendacin. Estas afirmaciones se identificaron

como Puntos de Buena Prctica. Los desarrolladores decidan si una afirmacin aparentemente

autoevidente era un Punto de Buena Prctica o era una recomendacin que requera del soporte de

evidencia emprica, ayudados por una prueba lgica sencilla. Se haca el ejercicio de plantear como

recomendacin lo contrario de la afirmacin propuesta como punto de buena prctica, y si era evidente

que era no sostenible o absurda, esa apreciacin ayudaba a confirmar que se trataba de un punto de

buena prctica.

Por ejemplo, la vigilancia de los signos vitales y de la temperatura durante la transicin mediata del

prematuro estable se consider que era un punto de buena prctica que no requera ser respaldado por

evidencia emprica de su conveniencia. La afirmacin No se debe vigilar la temperatura o los signos


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vitales de un prematuro estable, durante la fase de transicin mediata a la vida extrauterina resulta

claramente absurda e inapropiada, lo que ayud a los desarrolladores a confirmar que prescribir la

vigilancia de la temperatura es un punto de buena prctica y no una recomendacin que deba

fundamentarse en evidencia emprica o en consenso de expertos.

El equipo desarrollador de la gua es un grupo multidisciplinario integrado por 4 subgrupos: a)

expertos metodolgicos, b) expertos de contenido (acadmicos de las universidades participantes y

especialistas miembros de las sociedades cientficas pertinentes -Pediatra y Neonatologa-), c)

representantes de los usuarios y d) representantes de los pacientes. Cada subgrupo desarroll tareas

especficas de acuerdo con su rea de conocimiento o experiencia.

En la etapa de formulacin de preguntas, el resultado del trabajo del grupo desarrollador fue debatido

en un foro pblico al que asistieron representantes del ente gestor (Ministerio de Salud Proteccin

Social y Colciencias), de la academia (programas de formacin de pregrado y posgrado de medicina yotras ciencias de la salud), de las asociaciones profesionales, y de agremiaciones y grupos de soporte de

pacientes

En paralelo se desarrollaron grupos focales integrados por los miembros del equipo desarrollador que

actuaban en representacin de usuarios (mdicos y de otras profesiones de la salud) y pacientes

En la etapa de generacin de recomendaciones se cumplieron tres pasos para asegurar la participacin

apropiada de todos los actores: a) generacin de recomendacin basada en evidencia, formulada por

los expertos metodolgicos y de contenidos, b) debate amplio en foro abierto (participaron todas las

partes interesadas, an con conflictos de inters), precedida por una publicacin en la pgina web del

Ministerio de Salud y usando los lineamientos metodolgicos de las Conferencias de Consenso de los

Institutos Nacionales de Salud de los EUA; y c) Talleres de validacin de las versiones finales de las

recomendaciones, adelantados con grupos extensos de usuarios (ms de 30 participantes),

agremiaciones profesionales y grupos asistenciales de la salud no mdicos, padres de pacientes,

agremiaciones y grupos de soporte de pacientes y pblico en general.

Todos los integrantes formales del grupo desarrollador hicieron una declaracin explcita de

potenciales conflictos de inters, que fue utilizada para decidir el alcance de su participacin: plena en

todas las recomendaciones, o restringida segn el conflicto especfico. En conflictos parciales o

indirectos, el participante poda opinar pero no contribuir al consenso y en conflictos directos se

abstena de participar en cualquier aspecto de la generacin de recomendacin.


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1.4. Recomendaciones

1.4.1.

Tpico 1. Sndrome de Dificultad Respiratoria del Recin Nacido

1.4.1.1.

Prevencin

Las siguientes preguntas, respuestas y recomendaciones son tomadas de la GAI del Prematuro.

1.4.1.1.1. Preguntas 1 a 4 y Respuesta basada en evidencia

1.4.1.1.1.1. Pregunta 1

En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, el uso de corticoesteroides para lamaduracin pulmonar, se asocia con una menor proporcin de recin nacidos que desarrollan

enfermedad de membrana hialina?

1.4.1.1.1.2. Respuesta basada en evidencia.

La administracin antenatal de corticosteroides en embarazos entre el lmite de la viabilidad y las 33

semanas de edad gestacional, con amenaza de parto prematuro es efectiva y segura para inducir

maduracin pulmonar fetal, disminuye la mortalidad perinatal y neonatal y la incidencia del SDR del

recin nacido prematuro.Calidad de la evidencia (1A, 1D): Alta

Calidad de la evidencia (1B): Moderada

Calidad de la evidencia (1C): No aplica (Opinin de expertos basado en juicio de valores)

1.4.1.1.1.3.

Pregunta 2

En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, el uso de betametasona comparado con

dexametasona, se asocia con una menor proporcin de recin nacidos que desarrollan enfermedad de

membrana hialina y es ms segura desde el punto de vista neurolgico?

1.4.1.1.1.4. Respuesta basada en evidencia

La evidencia indica que dexametasona y betametasona son equivalentes en efectividad y seguridad.

Calidad de la evidencia: Moderada


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1.4.1.1.1.5.

Pregunta 3

En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, el uso de un ciclo nico comparado con

ciclos repetidos de corticoesteroides, se asocia con una menor proporcin de recin nacidos que

desarrollan enfermedad de membrana hialina y alteracin del neurodesarrollo?


En caso de que no se pueda detener la amenaza de trabajo de parto prematuro, la administracin de un

segundo ciclo de corticosteroides antenatales 1 a 2 semanas despus del ciclo original disminuye la

incidencia de SDR del prematuro sin efectos adversos adicionales a los de un solo ciclo.

Calidad de la evidencia: Alta

1.4.1.1.1.7.

Pregunta 4

En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, desde que semana y hasta que semana de

gestacin est indicado el uso de esteroides para disminuir el riesgo de enfermedad de membrana

hialina?


La totalidad de los embarazos prematuros entre el lmite de la viabilidad y las 33 semanas de edad

gestacional, con amenaza de parto prematuro se benefician del uso de corticoides antenatales. Se

indican en diabetes gestacional, ruptura prematura de membranas, embarazos mltiples y patologa

obstrica.

1.4.1.1.1.9. Recomendaciones Preguntas 1 y 4

1A. En caso de amenaza de parto prematuro entre las semanas 26 y 34 de gestacin se debe

administrar corticoides antenatales a la madre, para promover la maduracin pulmonar fetal y

disminuir la mortalidad perinatal, la incidencia y severidad del SDR del prematuro y algunas

complicaciones y secuelas, incluyendo hemorragia intraventricular.

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

1B.Los beneficios para el prematuro superan los riesgos para madre e hijo, y por tanto se recomienda

administrar corticoide antenatal en embarazos mltiples, ruptura prematura de membranas y

patologa obsttrica materna. En caso de intolerancia materna a la glucosa, puede llegar a necesitarse

de terapia hipoglicemiante.



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1C.La probabilidad de supervivencia y la calidad de vida de los prematuros extremos (por debajo de la

semana 26 de gestacin) son muy bajas. Se recomienda explicar a la familia el pronstico en estos

partos muy inmaduros y discutir si se administra o no corticoides antenatales.

Recomendacin dbil en contra de la intervencin

1D.Los fetos con ms de 34 semanas no se benefician de la administracin de corticoides antenatales y

por tanto se recomienda NO administrarlos en estas gestaciones.

Recomendacin fuerte en contra de la intervencin

1.4.1.1.1.10.

Pregunta 2

2. Se prefiere el uso de betametasona al de dexametasona, pero ambos son opciones viables. La

betametasona administrada en 2 dosis de 12 mg cada 24 horas y la dexametasona administrada en 4

dosis de 6 mg IM con un intervalo de 12 horas.


Nota: La razn por la que se prefiere betametasona es doble: en Colombia se ha utilizado

tradicionalmente betametasona, y adems es el nico corticoesteroide en el cual se ha evaluado la

efectividad y seguridad en tratamientos repetidos.

1.4.1.1.1.11.

Pregunta 3

3. Si despus de la administracin de un primer ciclo de corticoide antenatal no se produce el parto

prematuro y persiste la amenaza de parto pretrmino, se recomienda administrar un segundo ciclo de

betametasona al menos una semana despus del primer ciclo y 24 horas antes del parto.


1.4.1.2. Diagnstico

1.4.1.2.1. Pregunta 5

1.4.1.2.1.1. Pregunta

En RN prematuros cul es la sensibilidad y la especificidad de la radiografa de trax, gases arteriales y

la escala de disnea de Silverman para el diagnstico de SDR comparada con el diagnstico clnico?


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1.4.1.2.1.2.

Respuesta basada en evidencia

No hay evidencia del uso de pruebas diagnsticas para el diagnstico de SDR.

Calidad de la evidencia: Muy baja, recomendacin basada en opinin de expertos.

1.4.1.2.1.3.

Recomendacin

5.A. Se recomienda hacer el diagnstico de SDR en el recin nacido basado en los antecedentes

perinatales y la evolucin clnica.

Recomendacin dbil a favor de la intervencin

5.B. Se recomienda NO retrasar la iniciacin del tratamiento en espera de confirmar el diagnstico

radiogrfica y/o gasomtricamente.

Recomendacin dbil a favor de la intervencin (no retrasar iniciacin de tratamiento ante sospecha

clnica)

1.4.1.2.2. Pregunta 6

1.4.1.2.2.1. Pregunta 6 a.

Cul es el efecto del uso de surfactante pulmonar profilctico en la incidencia de SDR y otros

desenlaces respiratorios como la presencia de displasia broncopulmonar (DBP) y en las fugas,

comparado con su no uso en recin nacidos pretrmino menores de 1000 gramos y/o < de 28 semanasde gestacin que no han recibido corticoides prenatales?

1.4.1.2.2.2. Pregunta 6 b.

Cul es el efecto del uso de surfactante pulmonar profilctico en la incidencia de SDR y otros

desenlaces respiratorios como la presencia de displasia broncopulmonar (DBP) y en las fugas,

comparado con su uso como rescate en recin nacidos pretrmino menores de 1000 gramos y/o < de

28 semanas de gestacin que no han recibido corticoides prenatales?


Se encontr evidencia que sugiere que el uso profilctico de surfactante disminuye de forma

significativa el riesgo de neumotrax, mortalidad neonatal y enfisema pulmonar.


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Se encontr evidencia de estudios recientes que reflejan la prctica actual respecto al uso de corticoides

prenatales y la estabilizacin del RN al nacer con CPAP nasal, la evidencia muestra que la

administracin de surfactante profilctico no presenta una ventaja adicional comparada con el

tratamiento selectivo de rescate temprano despus de un corto periodo de estabilizacin temprana con

CPAP, en la prevencin de la DBP y muerte.


1.4.1.2.2.4. Recomendacin:

6.A.En los recin nacidos pretrmino menores de 1000 gramos y/o < de 28 semanas de gestacin que

no han recibido corticoides prenatales y que son estabilizados tempranamente (desde sala de partos)

con CPAP, se recomienda NO administrar surfactante pulmonar profilctico.

Recomendacin fuerte en contra de la intervencin (uso profilctico de surfactante pulmonar)

6.B. Se recomienda aplicar surfactante pulmonar luego del inicio de los sntomas de dificultad

respiratoria como rescate temprano (primeras 2 horas de vida).


1.4.1.2.3. Pregunta 7

1.4.1.2.3.1.

PreguntaEn RNPT la profilaxis con CPAP ms surfactante disminuye la incidencia de SDR, comparado con el uso

de CPAP solo?


Se encontr evidencia de que el uso de CPAP nasal temprano mostr reduccin en el nmero de RNPT

que fueron intubados y requirieron ventilacin mecnica y surfactante pulmonar. No existieron

diferencias entre el uso de CPAP ms surfactante comparado con CPAP solo sobre los desenlaces

crticos.Calidad de la evidencia: Alta


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1.4.1.2.3.3.

Recomendacin:

7.El uso profilctico de CPAP solo, es equivalente en efectividad al de CPAP ms surfactante pulmonar

en recin nacidos menores de 30 semanas de gestacin con alto riesgo de desarrollar SDR. Dado que la

adicin de surfactante pulmonar no aade efectividad, se recomienda el uso de CPAP solo.


1.4.1.2.4. Pregunta 8

1.4.1.2.4.1.

Pregunta

En RNPT con SDR, el uso de surfactante pulmonar disminuye la severidad del SDR comparado con el

uso de CPAP?

1.4.1.2.4.2. Respuesta basada en la evidencia

No se encontraron estudios que comparen directamente la aplicacin individual de surfactante con el

uso de CPAP nasal para el tratamiento del SDR.

Se encontr evidencia que apoya la aplicacin temprana de surfactante (ante la aparicin de los

primeros sntomas de sndrome de dificultad respiratoria) seguido de extubacin a CPAP nasal en el

tratamiento del RNP, con el fin de disminuir la frecuencia de desenlaces importantes como necesidad

de ventilacin mecnica, la necesidad de dosis adicionales de surfactante pulmonar o necesidad de

surfactante pulmonar de rescate y la incidencia de neumotrax u otros sndromes de escape de aire.


1.4.1.2.4.3. Recomendacin

8. En el manejo del recin nacido prematuro que presenta signos de sndrome de dificultad

respiratoria, se recomienda la estabilizacin con CPAP nasal, seguida de la administracin temprana de

surfactante y extubacin a CPAP nasal.



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1.4.1.2.5.

Pregunta 9

1.4.1.2.5.1. Pregunta

En RNPT con SDR, la aplicacin de surfactante de rescate temprano disminuye la severidad del SDR

comparado con la aplicacin del surfactante de rescate tardo?


Se encontr evidencia que sugiere que el uso temprano de surfactante en recin nacidos con dificultad

respiratoria disminuye la severidad del SDR.


1.4.1.2.5.3.

Recomendacin:

9. Se recomienda la aplicacin temprana de surfactante pulmonar en recin nacidos pretrmino que

presenten signos de dificultad respiratoria, independiente del tipo de soporte ventilatorio que estn

recibiendo.


1.4.1.2.6. Pregunta 10

1.4.1.2.6.1. Pregunta

En los RNPT con SDR, cuales son las indicaciones de la primera y segunda dosis de surfactante?

1.4.1.2.6.2.

Respuesta basada en la evidencia

No hay evidencia directa que evale las indicaciones de la primera y segunda dosis de surfactante. Sin

embargo, hay evidencia indirecta que permiten definir las indicaciones de la primera y segunda dosis

de surfactante segn los requerimientos de oxgeno. Adicionalmente, la recomendacin se apoya en las

recomendaciones dadas por lsa academias Americana y Canadiense de Pediatra, as como por el

Consenso Europeo del tratamiento del RNPT con SDR.

Calidad de evidencia: Alta


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1.4.1.2.6.3.

Recomendacin:

10.A.1.Se recomienda aplicar la primera dosis de surfactante (teraputico) en el RNPT menor de 1000

gr que haya requerido intubacin durante la reanimacin en sala de partos durante los primeros 15

minutos de vida, y que no haya recibido corticoides prenatales.

10.A.2.Se recomienda la aplicacin temprana de la primera dosis de surfactante durante las primeras

dos horas de vida en RNPT con SDR y que requieran FiO2 > 0.3 a 0.4, y que no lo hayan recibido en sala

de partos (no requirieron intubacin para reanimacin o no eran menores de 1000 g).

10.B.Se recomienda la aplicacin de una segunda dosis de surfactante en RNPT que requieren FiO2 >

30% y Presin media de la va area (MAP) > 7 cm de agua.


Nota:No se requiere radiografa de trax ni gases arteriales para definir la aplicacin de la primera ni

de la segunda dosis de surfactante.

1.4.1.2.7. Preguntas 11 y 12

1.4.1.2.7.1. Pregunta 11

Cul es la efectividad y seguridad del uso del surfactante natural Poractan comparado con la

efectividad y seguridad del uso del surfactante natural Beractan en el SDR del recin nacidopretrmino?

1.4.1.2.7.2. Pregunta 12

Cul es la efectividad de la aplicacin de surfactante a dosis de 100 mg/kg comparado con una dosis de

200 mg/kg en recin nacidos pretermino con SDR con indicacin de uso de surfactante?

1.4.1.2.7.3. Respuestas basadas en la evidencia (Preguntas 11 y 12)

No existe evidencia que muestre diferencias significativas entre el uso de Poractan vs. el uso de

Beractan para prevenir desenlaces crticos como la mortalidad, la displasia broncopulmonar, las fugas,

o la hemorragia pulmonar.



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1.4.1.2.7.4.

Recomendacin Preguntas 11 y 12

11.En el recin nacido con SDR que requieren tratamiento con surfactante se recomienda la aplicacin

de uno de los dos surfactantes naturales;Beractan o Poractan.

12.Se recomienda administrar una dosis de 100 mg/kg de cualquiera de ellos.


1.4.1.2.8. Pregunta 13

1.4.1.2.8.1. Pregunta

En el RNPT con SDR que requiere segunda dosis de surfactante, es ms efectiva la aplicacin a las 6

horas comparado con la aplicacin a las 12 horas despus de la primera dosis?


No existe evidencia del tiempo apropiado para la aplicacin de la segunda dosis de surfactante.



13. En los RNPT que requieren segunda dosis de surfactante se recomienda aplicacin 4 a 6 horas

despus de la primera dosis.


1.4.1.2.9.

Pregunta 14

1.4.1.2.9.1. Pregunta

Cul es la efectividad y seguridad del uso de surfactante natural comparado con la efectividad y

seguridad del uso de surfactante sinttico en el SDR del recin nacido pretermino?


En recin nacido pretrmino con sndrome de dificultad respiratoria o riesgo de presentarlo, existe

evidencia que apoya el uso de surfactante natural en vez del uso de surfactante sinttico por su mejor

efecto en desenlaces crticos como disminucin de la mortalidad y de la incidencia de neumotrax.

Calidad de la evidencia: Baja


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1.4.1.2.9.3.

Recomendacin

14.En recin nacidos pretrmino con sndrome de dificultad respiratoria en los cuales est indicado la

aplicacin de surfactante, se recomienda la administracin de surfactante natural en vez del sinttico.


1.4.1.2.10. Pregunta 15

1.4.1.2.10.1. Pregunta

Cul es el efecto de la estrategia INSURE (extubacin precoz a CPAP) comparado con la ventilacin

convencional en la mortalidad, en la duracin de la ventilacin mecnica, en la incidencia de fugas, o en

la incidencia de DBP en recin nacidos pretrmino con SDR a quienes se les ha aplicado surfactante?


Se encontr evidencia que soporta el uso de la estrategia INSURE para reducir la incidencia de la DBP.

Igualmente, existe evidencia de alta calidad que soporta su uso para reducir la frecuencia de desenlaces

moderados como la necesidad de ventilacin mecnica y la incidencia de sndromes de escape de aire

(neumotrax, neumomediastino etc.).


1.4.1.2.10.3.

Recomendacin

15.En el manejo del recin nacido prematuro que respira espontneamente y presenta sndrome de

dificultad respiratoria, se recomienda la estrategia INSURE: Estabilizacin y manejo inicial con CPAP

nasal seguido de aplicacin de surfactante de rescate temprano y extubacion a CPAP nasal tan pronto lo

permita la estabilizacin del paciente y los requerimientos de oxgeno.


1.4.1.2.11. Pregunta 16

1.4.1.2.11.1. Pregunta

Cul es el efecto de la ventilacin no invasiva comparado con la ventilacin convencional en la

mortalidad, en la duracin de la ventilacin mecnica, en la incidencia de fugas, o en la incidencia de

DBP en recin nacidos pretrmino con SDR a quienes se les ha aplicado surfactante?


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1.4.1.2.11.2.


No existe evidencia de buena calidad que permita conocer el efecto de la ventilacin no invasiva

comparado con la ventilacin convencionalen los desenlaces criticos.

1.4.1.2.11.3.

Punto de Buena Prctica Clnica

16. No hay suficiente evidencia para hacer una recomendacin a favor o en contra del uso de

ventilacin no invasiva en los recin nacidos con SDR que hayan recibido surfactante. Slo puede ser

utilizada como parte de protocolos de investigacin clnica formal aprobados por un comit de

investigacin legalmente constituido.

1.4.1.2.12. Pregunta 17

1.4.1.2.12.1.

Pregunta

En RNPT con SDR que requirieron ventilacin mecnica convencional cules con la indicaciones de

extubacin?


Se encontr evidencia proveniente de un nico estudio clnico que describe los criterios para la

extubacin de los recin nacidos. En esencia esta evidencia se consider junto con la experiencia de los

expertos para formular una recomendacin basada en consenso.



17.En los RNPT con SDR que requirieron ventilacin mecnica convencional, se recomienda que en los

casos de indicacin de extubacin, se deban cumplir todos los siguientes criterios:

Estabilidad clnica

Mejora de la Radiografa de Trax

Evidencia de una adecuada respiracin espontanea

Gases arteriales estables con una saturacin de oxgeno dentro de un rango apropiado, FiO2


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1.4.1.2.13.

Preguntas 18 y 19

1.4.1.2.13.1. Pregunta 18

En el RNPT menor de 1000 g y/o 28 semanas de edad gestacional que recibi ventilacin mecnica, o

en el mayor de 28 semanas y ms de 1000 g pero con ms de siete das de ventilacin, es ms efectiva

la extubacin a CPAP nasal comparado con extubacin a ventilacin mecnica no invasora (VMNI) o

cnula nasal?

1.4.1.2.13.2. Pregunta 19

En RN pretrmino mayor de 1000 g y/o 28 semanas de edad gestacional con SDR que requiri

ventilacin convencional es ms efectiva la extubacin a CPAP, comparado con cnula nasal o cmara

ceflica?

1.4.1.2.13.3. Respuesta basada en la evidencia (Preguntas 18 y 19)

Se encontr evidencia que muestra que el CPAP nasal y la ventilacin no invasiva son las mejores

estrategias pos extubacin y se deben de emplear en los RNPT con SDR para evitar reintubacin, as

como la disminucin en otros desenlaces crticos e importantes.

Calidad de la evidencia (recomendacin 18): Alta

Calidad de la evidencia (recomendacin 19): Baja

1.4.1.2.13.4. Recomendacin Preguntas 18 y 19

18.Se recomienda que en neonatos pretrmino con un peso menor de 1250 gr se use un soporte con

Ventilacin mecnica no invasora (VMNI, o NIPPV por su sigla en ingls) en vez de CPAP nasal posterior

a la extubacin, para disminuir la probabilidad de falla en la extubacion.


19.A.1.En los casos en que no se cuente con NIPPV se recomienda CPAP nasal en vez de cnula nasal de

alto flujo. (NIPPV mejor que nCPAP mejor que CNAF)Recomendacin fuerte a favor de la intervencin

19.A.2 En RN pretrmino en general se recomienda usar el CPAP nasal postextubacin para prevenir la

falla respiratoria.



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1.4.1.2.14.

Pregunta 20

1.4.1.2.14.1. Pregunta

En el RN pretrmino con SDR que requiri soporte ventilatorio invasivo el uso de corticoides

sistmicos para apoyar la extubacin, es seguro y eficaz comparado con su no uso, en la disminucin de

la extubacin no exitosa y su influencia en la mortalidad, incidencia de DBP y duracin de la ventilacin

mecnica?


Se encontr evidencia de calidad heterognea sobre la efectividad de esteroides para apoyar la

extubacin. En prematuros ventilados con alto riesgo de edema de la va area, el uso de dexametasona

IV disminuy la necesidad de reintubar y alcanz una reduccin modesta en la incidencia de estridor

pos-extubacin. Los estudios identificados no evaluaron el impacto de esta prctica en mortalidad,

duracin de ventilacin mecnica o incidencia de displasia broncopulmonar.



20.A.En RNPT que estn intubados, y con alto riesgo de edema de vas areas (intubacin prolongada

o reintubacin) se recomienda el uso periextubacin de dexametasona IV paradisminuir la necesidad

de reintubacin y la incidencia de estridor pos-extubacin.


20.B. Se recomienda NO administrar rutinariamente corticosteroides en todos los RNPT con

ventilacin mecnica.

Recomendacin fuere en contra de la intervencin

1.4.1.2.14.4.

Punto de buena prctica.

20.C. Debido a la insuficiente evidencia sobre efectividad de los corticosteroides post-natales paraprevenir desenlaces como mortalidad y displasia broncopulmonar, en caso de considerar su utilizacin

en prematuros especficos con SDR, se debe hacer una valoracin explcita y juiciosa sobre si los riesgos

(conocidos) justifican los beneficios (generalmente hipotticos).


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1.4.1.2.15.

Pregunta 21

1.4.1.2.15.1. Pregunta

Cul es el efecto en la mortalidad, la duracin de la ventilacin mecnica, la incidencia de fugas, la

incidencia de DBP y en la duracin de la hospitalizacin de la ventilacin sincronizada comparada con

la ventilacin convencional no sincronizada en recin nacidos pretrmino con SDR que requirieron

soporte respiratorio mecnico?


La evidencia identificada muestra diferencias a favor de la ventilacin sincronizada en la incidencia de

fugas y duracin de la ventilacin. Para los desenlaces de muerte e incidencia de DBP no existen

diferencias.



21. En los RNPT que requieren soporte ventilatorio se recomienda la ventilacin sincronizada, para

disminuir la incidecnia de fugas de aire y la duracin de la ventilacin.


1.4.1.2.16.

Pregunta 22

1.4.1.2.16.1.

Pregunta

Cul es el efecto de la ventilacin mecnica en las variables gasomtricas de recin nacidos pretrmino

con SDR?


No existen datos derivados de ensayos clnicos que apoyen de manera directa unos objetivos

gasomtricos en la ventilacin mecnica en el recin nacido prematuro, as como en el recin nacido a

trmino o prximo al trmino. Hay protocolos generados por consensos de expertos, apoyados en

estudios fisiolgicos y raciocinio fisiopatolgico.



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40

1.4.1.2.16.3.

Recomendacin:

22.Se recomienda que los objetivos gasomtricos durante la ventilacin mecnica para el recin nacido

con SDR sean:

Normoxemia entre 5060 mm Hg para el recin nacido prematuro y entre 5070 mmHg para

el nacido a trmino o prximo al trmino

Normocapnia en sangre arterial entre 3550 mm Hg

Con pH > 7,20 para el recin nacido prematuro y entre 7,257,45.


1.4.1.2.17. Pregunta 23

1.4.1.2.17.1. Pregunta

En los recin nacidos pretrmino con SDR el uso de xantinas (Teofilina-Cafena-Aminofilina) como

tratamiento coadyuvante, comparado con su no uso, disminuye los desenlaces?

1.4.1.2.17.2.


Hay evidencia proveniente de anlisis secundarios de un experimento de administracin profilctica de

cafena, que en los RN prematuros con ventilacin mecnica por SDR, los sujetos asignados a cafena

fueron extubados ms exitosamente, con menor frecuencia d reintubacin y una aparente reduccin en

la incidencia de oxgenodependencia.



23. Se recomienda el uso de cafena en los recin nacidos pretrmino intubados, de muy bajo peso o con

riesgo de desarrollo DBP, en quienes se planifique la extubacin endotraqueal, para disminuir la falla en

la reintubacin y la incidencia de displasia broncopulmonar.



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1.4.2.

Tpico 2. Sndrome de aspiracin de lquido amnitico teido de meconio (SALAM)

1.4.2.1. Prevencin

1.4.2.1.1. Preguntas 24 y 25

1.4.2.1.1.1. Pregunta 24.

En presencia de lquido teido de meconio, la aspiracin rutinaria de la cavidad oral antes de la salida

de los hombros disminuye la incidencia de Sndrome de Aspiracin de Lquido Meconiado (SALAM),

comparado con la no aspiracin?


Un experimento multicntrico de buena calidad y con tamao de muestra grande no encontr

diferencias en SALAM o en mortalidad en nios a trmino con lquido teido de meconio entre aquellos

asignados a aspiracin oro y nasofarngea intraparto y los que no la recibieron.



24.En recin nacidos con lquido teido de meconio, se recomienda NO realizar aspiracin rutinaria deorofarnge o nasofaringe durante el parto antes de la salida de los hombros para la prevencin de

SALAM o muerte.


1.4.2.1.1.4. Pregunta 25.

En los recin nacidos con lquido amnitico meconiado y no vigorosos en el postparto inmediato, la

aspiracin a travs de intubacin endotraqueal, disminuye la incidencia de SALAM, comparado solo con

aspiracin de la cavidad oral?


Se encontr evidencia que sugiere que la prctica actual de intubacin endotraqueal y aspiracin de

meconio en nios vigorosos debe ser abandonada. En el caso de nios no vigorosos (con evidencia de


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depresin post-neonatal inmediata, no se han realizado experimentos aleatorios controlados

aparentemente porque se considera no tico asignar aleatoriamente nios deprimidos y con lquido

amnitico meconiado a no ser intubados. A pesar de no haber evidencia emprica, el consenso de la

comunidad cientfica parece ser que la aspiracin a travs de intubacin endotraqueal debe ser

reservada para neonatos deprimida o no vigorosa o en aquellos que presenten signos de dificultad

respiratoria en la evaluacin inicial.

Calidad de la evidencia (recomendacin 25A): Muy baja, recomendacin basada en opinin de expertos.

Calidad de la evidencia (recomendacin 25B): Moderada


25.A.En nios no vigorosos con lquido amnitico meconiado, se recomienda la aspiracin a travs de

intubacin endotraqueal.

Fuerza de la recomendacin dbil a favor de la intervencin

25.B. En nios vigorosos con lquido amnitico meconiado, se recomienda NO hacer rutinariamente

aspiracin a travs de intubacin endotraqueal, ya que la evidencia muestra que no cambia el riesgo de

SALAM o muerte.

Fuerza de la recomendacin fuerte a favor de la intervencin

1.4.2.2. Tratamiento

1.4.2.2.1. Pregunta 26

1.4.2.2.1.1. Pregunta

En el RN con SALAM, cules son las indicaciones para iniciar un soporte ventilatorio?

1.4.2.2.1.2.

Respuesta basada en la evidenciaSe encontr evidencia que ayuda a determinar cules deben ser las indicaciones para iniciar soporte

ventilatorio, estas indicaciones fueron discutidas con el GDG quienes consideradoron que eran

adecuados para su aplicacin en Colombia.



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1.4.2.2.1.3.

Recomendacin:

26.Se recomienda en los recin nacidos con SALAM iniciar ventilacin mecnica cuando:

PaO2 60 mmHg

Apnea clnicamente significativa o deterioro clnico determinado por el neonatlogo

1.4.2.2.2. Preguntas 27 y 28

1.4.2.2.2.1. Pregunta 27

Cul es la efectividad y seguridad del CPAP comparado con la ventilacin mecnica convencional en los

recin nacidos con SALAM que requieren soporte ventilatorio?

1.4.2.2.2.2.

Respuesta basada en evidencia

No se encontr evidencia publicada que compare la efectividad y seguridad del CPAP y la ventilacin

mecnica convencional

1.4.2.2.2.3. Pregunta 28

Cules son la efectividad y seguridad de la ventilacin de alta frecuencia comparadas con la ventilacin

mecnica convencional en los recin nacidos con SDR por SALAM que requieren soporte ventilatorio?}


No hay estudios comparativos experimentales que contrasten ventilacin de alta frecuencia y

convencional en el manejo del nio con SALAM. La bsqueda identific revisiones narrativas que

mencionan series de casos tratadas. El manejo descrito en dichas series cambia de acuerdo con el

estado fisiolgico del paciente con SALAM. En general inician con ventilacin convencional (SIMV) y

buscan adecuada oxigenacin con las presiones inspiratorias y medias ms bajas posibles para

disminuir el riego de barotrauma. Cuando esta modalidad fracasa y es necesario aumentar losparmetros ventilatorios, suelen pasar a ventilacin de alta frecuencia. En tres series de casos cerca del

30% de los nios con SALM son manejados con alta frecuencia.



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1.4.2.2.2.5.

Recomendacin Preguntas 27 y 28

27.En nios con SALAM que requieran soporte ventilatorio, se recomienda NO iniciar el manejo con

CPAP sino con ventilacin mecnica convencional.

Recomendacin fuerte a favor de la intervencin (Ventilacin mecnica convencional)

28. En los RN con SALAM que requieren soporte ventilatori se recomienda iniciar con ventilacin

mecnica convencional sincronizada y utilizar la ventilacin de alta frecuencia como terapia de rescate.


1.4.2.2.3. Preguntas 29, 30, 31 y 32

1.4.2.2.3.1.

Pregunta 29Cules son las indicaciones de aplicacin de surfactante en recin nacidos con Sndrome de Aspiracin

de Lquido Amnitico teido de Meconio (SALAM)?

1.4.2.2.3.2. Pregunta 30

Cul es el efecto de la aplicacin de una sola dosis de surfactante comparado con la administracin de

una segunda dosis de este, en los recin nacidos con SALAM?

1.4.2.2.3.3. Pregunta 31

En recin nacidos con SALAM que requieren segunda dosis de surfactante, es ms efectiva la

aplicacin a las 6 horas comparado con la aplicacin a las 12 horas despus de la primera?

1.4.2.2.3.4.

Pregunta 32

Cul es la efectividad y seguridad de la aplicacin de surfactante en bolo comparadas con el lavado en

los recin nacidos con SALAM?

1.4.2.2.3.5. Respuesta basada en la evidencia (Preguntas 29 a 32)

Hay una revisin sistemtica de experimentos que compara administracin de surfactante vs. Placebo y

que muestra que la administracin de promedio de 4 dosis de surfactante disminuye la necesidad de

rescate con ECMO, pero no afecta otros desenlaces crticos. No se evala la indicacin precisa del uso

del surfactante.


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Otra revisin sistemtica encontr que el lavado broncoalveolar con surfactante diluido se asoci con

disminucin de mortalidad y necesidad de ECMO.

Ninguna de las evaluaciones control el efecto de otras modalidades teraputicas como xido ntrico y

ventilacin de alta frecuencia.

Calidad de la evidencia (recomendacin 29A): Muy baja, recomendacin basada en opinin de expertos.

Calidad de la evidencia (recomendacin 29B y 32): Baja

Calidad de la evidencia (recomendacin 30 y 31): Moderado

1.4.2.2.3.6. Recomendacin pregunta 29:

29.A.En los RN con SALAM se recomienda NO administrar rutinariamente surfactante exgeno.


29.B. Se recomienda reservar la aplicacin de surfactante exgeno para los casos de SALAM con

compromiso pulmonar homogneo y con falla respiratoria refractaria al tratamiento convencional


1.4.2.2.3.7. Recomendacin preguntas 30 y 31

30. En los RN con SALAM en quienes se decide administrar surfactante exgeno se recomienda la

aplicacin de mximo cuatro dosis con un intervalo de aplicacin de seis horas.


1.4.2.2.3.8. Recomendacin Pregunta 32

32.En los RN con SALAM se recomienda NO hacer lavados broncoalveolares con surfactante exgeno.

Aunque los resultados de experimentos controlados preliminares son prometedores, falta evidencia y

su uso debe restringirse a investigacin clnica.


1.4.2.2.4. Pregunta 33

1.4.2.2.4.1. Pregunta

Cules son las indicaciones de uso de antibiticos en recin nacidos con SDR por SALAM?


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1.4.2.2.4.2.


La evidencia indica que el uso rutinario (profilctico) de antibiticos no est justificado y solo se debe

considerar el uso de antibiticos en los casos en los cuales se sospecha una infeccin intraamnitica.



33.En los RN con SALAM se recomienda el uso de antibiticos solo en los casos donde se identifiquen

factores de riesgo de infeccin: corioamnionitis materna, fiebre materna, taquicardia fetal, RPMO > 24

horas o con falla respiratoria que requiera ventilacin.


1.4.3.

Tpico 3. Neumona neonatal

1.4.3.1. Tratamiento

1.4.3.1.1. Pregunta 34

1.4.3.1.1.1. Pregunta

En recin nacidos con neumona que presentan falla respiratoria, aplicar surfactante comparado con

su no aplicacin disminuye la gravedad de su enfermedad y sus complicaciones?


No se encontr evidencia a favor o encontra el uso de surfactante en recien nacidos con neumona

bacteriana. Hay una recomendacin de expertos (Sociedad Canadiense de Pediatra), basada en el

anlisis de subgrupos de un experimento y en informes de series de casos tratadas que recomienda el

uso de surfactante en neumona con ndices de oxigenacin >15.

Calidad de la evidencia: Muy baja, recomendacin basada en opinion de expertos.


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1.4.3.1.1.3.

Recomendacin:

34.En los RN con neumona que presenten falla respiratoria se recomienda el uso de surfactante solo

en los casos donde haya evidencia clnica y radiolgica de consumo de surfactante, no como manejo de

rutina del RN con neumona.


1.4.3.1.2. Pregunta 35

1.4.3.1.2.1.

Pregunta

Cules son las indicaciones de soporte ventilatorio en recin nacidos con SDR por neumona neonatal?

1.4.3.1.2.2.


No se encontr evidencia especfica que permitiera definir el inicio de la ventilacin mecnica en el

recin nacido con neumona. En reunin de expertos y del GDG se defini por consenso que los criterios

para definir intubacin y ventilacin mecnica son los mismos que definen una falla respiratoria.

Calidad de la Evidencia Muy baja, recomendacin basada en opinin de expertos.


35.Se recomienda Iniciar ventilacin mecnica en los recin nacidos con neumona neonatal cuando

cumplan criterios de falla respiratoria.

Criterios Clnicos:

Retracciones (intercostales, supraclaviculares y supraesternales)

Quejido

Frecuencia respiratoria > 60 por minuto

Ciano

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