Gpc- Hernia Umbilical

Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Reparacin de La Hernia Umbilical

Evidencias y Recomendaciones

Nmero de Registro IMSS-068-08

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Diagnstico y Reparacin de la Hernia Umbilical

Esta Gua puede ser descargada de Internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

Deber ser citado como: Diagnstico y Reparacin de la Hernia Umbilical, Mxico: Secretara de Salud; 2009

ISBN: 978-607-8270-07-1

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF. Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright CENETEC Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud

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Autores: Dr. Flavio Nedel Acosta Castro Cirujano General

Instituto Mexicano del Seguro Social

Coordinador de Educacin en Salud de la Delegacin Estatal Sinaloa

Dr Miguel Elias Calzada Silva

AnestesilogoCoordinador de Anestesiologa del Hospital General Regional No. 1 Cuernavaca, Morelos

Dra. Silvia Delgado Mah Cirujano General Mdico Adscrito al Servicio de Urgencias del HGZ No. 35 Ciudad Jurez Chihuahua

Dr. Jos Luis Kantn Jimnez Cirujano General Director del HGZ/ MF No. 1Campeche, Campeche

Lorenzo Gabriel Montalvo Castro Cirujano Peditrica Adscrito a Ciruga Peditrica del HGR No 1 Mrida, Yucatn

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Mdico Pediatra Jefe del rea de Innovacin de Procesos Clnicos de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Divisin de Excelencia Clnica Mxico D.F.

Validacin Externa: Dr. David Kershenobich Stalnikowitz Gastroenterologa Academia Nacional de Medicina de Mexico

K 42.9 Hernia Umbilical sin Obstruccin ni Gangrena

Gua de Prctica ClnicaDiagnstico y Reparacin de la Hernia Umbilical

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NDICE pg. 1. Clasificacin .............................................................................................................................................. 5 2. Preguntas a responder por esta Gua...................................................................................................... 6 3. Aspectos Generales .................................................................................................................................. 7 3.1 Justificacin............................................................................................................................................ 7 3.2 Objetivo de esta Gua ............................................................................................................................ 7 3.3 Definicin ............................................................................................................................................... 8 4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................................. 9 4.1 Prevencin Secundaria ........................................................................................................................ 10 4.1.1 Deteccin .......................................................................................................................................... 10 4.1.1.1 Factores de Riesgo ........................................................................................................................ 10 4.1.2 Diagnstico ....................................................................................................................................... 11 4.1.2.1 Diagnstico Clnico (Algoritmo 1 y 2) ....................................................................................... 11 4.1.2.2 Pruebas Diagnsticas.................................................................................................................... 12 4.1.3 Tratamiento ...................................................................................................................................... 13 4.1.3.1 Tratamiento Farmacolgico (Anexo 6.2) .................................................................................. 13 4.1.3.2 Tratamiento Quirrgico ................................................................................................................ 14 4.1.3.3 Reparacin de hernia umbilical en Nios (Algoritmo 1) .......................................................... 15 4.1.3.4 Reparacin de hernia umbilical en Adultos ................................................................................ 16 4.2 Criterios de referencia y Contrarreferencia ....................................................................................... 18 4.2.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia ........................................................................................ 18 4.2.1.1 Referencia al segundo nivel de Atencin .................................................................................... 18 4.2.2 Criterios tcnico mdicos de Contrarreferencia ............................................................................ 18 4.2.2.1 Contrarreferencia al primer nivel de Atencin ........................................................................... 18 4.3 Vigilancia y Seguimiento .................................................................................................................... 19 4.4 Tiempo estimado de recuperacin y das de Incapacidad ................................................................ 20 Algoritmos ................................................................................................................................................... 21 5. Definiciones Operativas ......................................................................................................................... 23 6. Anexos .................................................................................................................................................... 25 6.1 Sistemas de niveles de evidencias y gradacin de Recomendaciones ............................................ 25 6.2 Medicamentos ..................................................................................................................................... 27 7. Bibliografa .............................................................................................................................................. 30 8. Agradecimientos .................................................................................................................................... 32 9. Comit Acadmico ................................................................................................................................. 33 10. Directorio ............................................................................................................................................. 34 11. Comit nacional guas de prctica Clnica ........................................................................................ 35

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1. Clasificacin

Registro_IMSS-068-08

PROFESIONALES DE LA SALUD

Cirujano General, Cirujano Pediatra, Mdico Pediatra

CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD K42 Hernia Umbilical, k 42.9 Hernia Umbilical Sin Obstruccin Ni Gangrena

CATEGORA DE GPC Primer y segundo nivel de atencin Diagnstico y Tratamiento

USUARIOS POTENCIALES

Mdico Familiar Pediatra Cirujano General Cirujano Pediatra

TIPO DE ORGANIZACIN

DESARROLLADORA

Instituto Mexicano del Seguro Social Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad. Delegacin Sinaloa. Delegacin Morelos: Hospital General Regional No. 1. Delegacin Chihuahua: HGZ No. 35. Delegacin Campeche: HGZ/ MF No. 1. Delegacin Yucatn: HGR No 1

POBLACIN BLANCO Nios y adultos

FUENTE DE FINANCIAMIENTO/

PATROCINADOR

Instituto Mexicano del Seguro Social Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad. Delegacin Sinaloa. Delegacin Morelos: Hospital General Regional No. 1. Delegacin Chihuahua: HGZ No. 35. Delegacin Campeche: HGZ/ MF No. 1. Delegacin Yucatn: HGR No 1

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES

CONSIDERADAS

Biometra hemtica. Grupo y Rh. Qumica sangunea. Electrolitos sricos. Electrocardiograma. Radiografa de trax.Tiempos de coagulacin. Valoracin preoperatoria. Valoracin preanestsica. Procedimiento quirrgico. Material protsico. Frmacos: analgsicos y antiinflamatorios no esteroideos.

IMPACTO ESPERADO EN SALUD

Disminucin del nmero de consultas. Referencia oportuna y efectiva. Satisfaccin con la atencin. Mejora de la calidad de vida. Estandarizar los tiempos de incapacidad laboral

METODOLOGA1

Definicin del enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas: 19 Guas seleccionadas: 1 del periodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo Revisiones sistemticas Ensayos controlados aleatorizados Reporte de casos Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social Adopcin de guas de prctica clnica internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones *

MTODO DE VALIDACIN Y ADECUACIN

Validacin del protocolo de bsqueda: Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica

CONFLICTO DE INTERS

Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters

REGISTRO Y ACTUALIZACIN REGISTRO IMSS-068-08 Fecha de Publicacin: 2009, Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin

1 Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.

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2. Preguntas a responder por esta Gua

1. Cules son los datos clnicos fundamentales para establecer el diagnstico de hernia

umbilical en adultos y nios? 2. Se requieren pruebas diagnsticas para apoyar el diagnstico de hernia umbilical? 3. A qu edad se debe realizar la reparacin de la hernia umbilical en un nio? 4. El dimetro del defecto herniario es una indicacin quirrgica en nios? 5. Cul es el tratamiento profilctico de antibiticos para la hernia umbilical no complicada? 6. Cul es el procedimiento quirrgico de eleccin para la reparacin de hernia umbilical no

complicada? 7. Cules son los criterios para el uso de material protsico en la reparacin de hernia

umbilical no complicada? 8. Cul es el tiempo de incapacidad adecuado para un paciente posoperado de hernia

umbilical? 9. Cules son los criterios clnicos para referir a un paciente con hernia umbilical al segundo

nivel de atencin?

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3. Aspectos Generales 3.1 Justificacin

La hernia umbilical constituye una de de las patologas mas comunes de la regin umbilical y representa entre el 6 y el 14% de las hernias de la pared abdominal en adultos (Perrakis, 2003); en nios es secundaria a un defecto en el cierre del anillo umbilical, se presentan en uno de cada 6 nios, siendo mas frecuentes en lactantes de bajo peso, prematuros y asociadas a otras enfermedades como el sndrome de Down, hipotiroidismo, sndrome de Beckwitth-Wiedemann, sndrome de Ehlers-Danlos (Neblett, 2006). En el adulto es secundaria a un debilitamiento de la fascia del tejido conectivo en el rea umbilical (Stevers, 2008). La obesidad, la multiparidad, la presencia de ascitis, tumores abdominales o esfuerzos muy intensos son factores de riesgo para el desarrollo de hernia umbilical (Asolati ,2006). La hernia umbilical es mas frecuente en mujeres con una relacin de 1.7:1 y es mas comn en personas de edad avanzada. El diagnstico es bsicamente clnico y se realiza en la consulta externa de medicina familiar, corroborando el aumento de volumen y defecto aponeurtico en el rea umbilical. Existe en la actualidad controversia con relacin al envo oportuno de la consulta externa del primer nivel al servicio quirrgico correspondiente; en cuanto a la edad apropiada en los nios as como, al tamao del defecto para la correccin de la hernia umbilical. Con relacin a los criterios de envo de los pacientes adultos a la consulta de ciruga general es evidente que todo paciente con hernia umbilical deber ser referido, As mismo, establecer la mejor tcnica quirrgica y el uso de material protsico segn se requiera. Es necesario proponer una Gua de Prctica Clnica (GPC) actualizada con la mejor evidencia, para estandarizar el diagnstico y el tratamiento oportuno y en caso de los adultos establecer el tiempo ptimo de incapacidad laboral. As como, los criterios de referencia al segundo nivel de atencin

3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Practica Clnica Diagnstico y Reparacin de la Hernia Umbilical forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primer y segundo nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las siguientes acciones:

1. Establecer por medio de los datos clnicos la presencia de hernia umbilical sin la necesidad de solicitar estudios para confirmar el diagnstico

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2. Proponer el uso de tcnicas quirrgicas de acuerdo al tamao del anillo herniario umbilical 3. Definir los periodos de incapacidad laboral con base a la actividad laboral en el paciente

operado de reparacin de hernia umbilical 4. Establecer los criterios clnicos de derivacin de pacientes con hernia umbilical, del primer al

segundo nivel de atencin Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3.3 Definicin La hernia umbilical se define como un abultamiento alrededor del ombligo, que puede contener epipln, parte del intestino delgado o intestino grueso.

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4. Evidencias y Recomendaciones La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente: Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud

2++ (GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin: Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. El zanamivir disminuy la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos en 20% en nios con influenza confirmada

Ia [E: Shekelle]

Matheson, 2007 Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 6.1.

10


Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

4.1 Prevencin Secundaria 4.1.1 Deteccin 4.1.1.1 Factores de Riesgo

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Aproximadamente, el 5% de la poblacin padece de hernia abdominal. De stas, el 10% son umbilicales y predominan en mujeres (2 mujeres por 1 hombre).

III [E.Shekelle]

Stevers, 2008

Cerca de 5 a 20% de las hernias abdominales se encarcelan, de las cuales se estrangulan de 2 a 5%.

IV [E.Shekelle]

Gua clnica de Hernias de pared abdominal, 2008

Los factores que pueden condicionar el desarrollo de hernia umbilical son: Obesidad ( IMC mayor 35) Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Tos crnica

IV [E.Shekelle]

Work Loss Data Institute, 2007 E

E

E

E

R

Evidencia

Recomendacin

Buena prctica/R

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Enfermedad obstructiva urinaria Ascitis Constipacin y estreimiento Prostatismo Multiparidad

Se recomienda investigar la presencia de defecto herniario en el rea umbilical particularmente, en la poblacin con factores de riesgo para disminuir el riesgo de complicaciones e incapacidades laborales.

C [E.Shekelle]

Stevers, 2008. D

[E.Shekelle] Gua clnica de Hernias de pared abdominal,

2008 D

[E.Shekelle] Work Loss Data Institute,2007

4.1.2 Diagnstico 4.1.2.1 Diagnstico Clnico (Algoritmo 1 y 2)


El diagnstico de hernia se establece con los datos clnicos.

IV [E. Shekelle]

Aschcraft, 2004

Durante la exploracin fsica, se recomienda que el mdico familiar o especialista investigue intencionadamente; en el rea umbilical, aumento de volumen cuando el paciente se encuentre en reposo o cualquier tipo de esfuerzo como toser o pujar.

D [E. Shekelle]

Aschcraft, 2004

R

R

E

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4.1.2.2 Pruebas Diagnsticas

Evidencia/Recomendacin Nivel/Grado El diagnstico de la hernia umbilical es clnico.

No se recomienda realizar estudios de laboratorio o gabinete para su confirmacin.

Buena prctica

Se recomienda efectuar en la unidad familiar los siguientes exmenes de laboratorio (preoperatorios) para la programacin de la herniorrafia o hernioplasta, segn el caso: Biometra hemtica completa Tiempos de coagulacin Glucosa, urea y creatinina Grupo y Rh

Buena prctica

Se sugiere valoracin preanestsica a todos los pacientes 5 das antes de su ciruga o previo al acto quirrgico. Si el paciente es mayor de 60 aos o tiene alguna condicin especial, que el anestesilogo o el cirujano determine, se recomienda realizar la valoracin preoperatoria.

IV [E. Shekelle]

Norma Oficial Mexicana (NOM-205-SSA1-2002)

Se recomiendan valoracin preanestsica 5 das previos o antes del procedimiento quirrgico, as como valoracin preoperatoria en pacientes mayores de 40 aos de edad o con enfermedades concomitantes por el servicio correspondiente.

D [E. Shekelle]

Norma Oficial Mexicana (NOM-205-SSA1-2002)

En los pacientes mayores de 40 aos, se recomienda realizar adems de los estudios laboratorios, radiografa de trax y electrocardiograma.

Buena prctica

R

E

/R

/R

/R

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4.1.3 Tratamiento 4.1.3.1 Tratamiento Farmacolgico (Anexo 6.2)

Evidencia/Recomendacin Nivel/Grado

En la actualidad el uso de profilaxis de antibiticos en la reparacin de hernias es controversial, dada la discrepancia que existe en los resultados de los estudios. En una revisin sistemtica de 12 ensayos clnicos aleatorios se encontr que las tasas de infeccin fueron de: 2.9% en el grupo de pacientes con antibiticos y 3.9%, en el grupo control (OR 0.64; IC 95%:0.48-0.85).

Ia [E. Shekelle]

Sanchez-Manuel, 2008

En otro estudio de revisin sistemtica con meta-anlisis, en el cual se analizaron las frecuencias de infeccin incisional profunda en pacientes operados de hernioplastia, se observ que no hubo diferencia significativa entre el grupo que recibi antibiticos y el grupo control, es decir, 0.3% versus 0.6%, respectivamente (OR 0.54; IC 95 % 0.24-1.21).

Ia [E. Shekelle]

Aufenacker, 2006

El uso de mallas en la hernioplastia, implica la colocacin de material protsico; algunos proponen el uso de profilaxis de antibiticos en este tipo de cirugas limpias.

1 Gua clnica de Hernias de pared abdominal,

2008

No se recomienda el uso de antibiticos profilcticos para las herniorrafias o hernioplastias, dada la baja frecuencia de infeccin de sitio quirrgico.

A [E. Shekelle]

Snchez-Manuel, 2008 A

[E. Shekelle] Aufenacker, 2006

A Gua clnica de Hernias de pared abdominal,

2008

La tasa de infeccin no debe de exceder de 2% en las cirugas limpias de hernioplastia. Sin embargo, cuando se registran altas tasas de infeccin no puede evitarse la administracin de antibiticos.

Ia [E. Shekelle]

Snchez-Manuel 2008 E

R

E

E

E

14


En unidades de atencin mdica con tasas de infecciones superiores a 5% se recomienda el uso de antibiticos profilcticos, considerando los principales grmenes causales de infeccin en las cirugas limpias.

A [E. Shekelle]

Snchez-Manuel 2008

Para el control del dolor en el posoperatorio se recomienda usar ketorolaco en las primeras horas y posteriormente, continuar con paracetamol: En nios: ketorolaco 0.75 mg por

kilogramos de peso cada 8 horas por va intravenosa (se sugiere una o dos dosis) y continuar con paracetamol a 10 a 30 mg por kilogramo de peso por dosis, cada 6 horas, por va oral hasta 5 das. En adultos: ketorolaco 30 mg por va

intravenosa cada 8 horas. Posteriormente, paracetamol a dosis de 500 mg a 1 gr por va oral cada 6 horas, hasta completar 5 das.

Buena prctica

4.1.3.2 Tratamiento Quirrgico


La efectividad y seguridad de la ciruga abierta y laparoscpica es incierta. Hay datos que sugieren algunas ventajas de una y otra en ciertos desenlaces secundarios, no se ha demostrado diferencias clnicamente relevantes en la incidencia de infeccin o recurrencia.

1 Gua clnica de hernias de pared abdominal,

2008

Se recomienda la ciruga abierta en las herniorrafias umbilicales ya que es el mtodo que requiere menos tiempo para su ejecucin.

A Gua clnica de hernias de pared abdominal,

2008

Actualmente la ciruga de la hernia umbilical se realiza en la mayor parte del mundo en forma ambulatoria y bajo anestesia regional

3 Gua clnica de hernias de pared abdominal,

2008 E

R

E

R

/R

15


Se recomienda la ciruga ambulatoria en pacientes con hernia umbilical ya que, disminuye las complicaciones y la estancia hospitalaria.

A Gua clnica de hernias de pared abdominal,

2008

Al nacimiento el ombligo est representado por un defecto en la lnea media; rodeado por un anillo fibromuscular el cual, se cierra por completo despus de que el cordn se desprende. Cuando el cierre espontneo no ocurre el saco peritoneal sobresale a travs del defecto y condiciona una hernia umbilical.

IV [E. Shekelle]

Ashcraft, 2004

En los nios cuando el defecto herniario es menor de 1.5 cm. se sugiere manejo conservador hasta los 2 aos de edad. En nios mayores de 2 aos de edad con defecto herniario el tratamiento es quirrgico.

IV [E. Shekelle]

Ashcraft, 2004

En los nios se recomienda realizar herniorrafia umbilical cuando el defecto herniario es mayor de 1.5 cm a cualquier edad o, si ste persiste despus de los 2 aos de edad.

D [E.Shekelle]

Ashcraft, 2004

4.1.3.3 Reparacin de hernia umbilical en Nios (Algoritmo 1)


Durante la herniorrafia se realiza los siguientes pasos: Paso 1. Se practica una incisin en el pliegue drmico infra umbilical semicircular Paso 2. Se abre el saco dejando una porcin adherida a la piel umbilical Paso 3. Se secciona completamente el saco umbilical y se extirpa hasta la fascia fuerte Paso 4. Se cierra el defecto de la fascia en forma transversal con puntos separados de material absorbible. Paso 5. El saco umbilical restante se asegura a la fascia por debajo de la sutura anterior con puntos absorbibles. Paso 6. Se cierra la incisin de piel con sutura subdrmica no absorbible y se coloca apsito

IV [E. Shekelle]

Zollinger, 2003

E

R

E

E

R

16


compresivo Se recomienda para la preparacin

preoperatoria de ciruga ambulatoria en nios. Ingresa el mismo da 2 horas previas a su

intervencin Ayuno de 6 a 8 horas, excepto en

lactantes Contar con el expediente completo Canalizar con catter 22 o 24 G Canalizar con solucin glucosada al 5% Verificar que se cuente con valoracin pre

anestsica y autorizacin de las cartas de consentimiento informado

Buena prctica

Se recomienda el cierre del defecto herniario con la tcnica de Mayo, utilizando material de sutura absorbible del tipo cido poliglicolico o poliglactina 910.

D [E. Shekelle]

Zollinger, 2003

4.1.3.4 Reparacin de hernia umbilical en Adultos (Algoritmo 2)


Para la reparacin de la hernia umbilical se realizan los siguientes pasos: Paso 1. Se hace una incisin en el pliegue umbilical inferior desde las tres hasta las nueve horas. Conservando la vascularidad del ombligo. Si la piel est degenerada y el paciente es anciano no es necesario conservar el ombligo Paso 2. Se separa el saco de la grasa con un bistur o tijeras y despus del aislamiento del mismo se sugiere abrir reducir el contenido hacia la cavidad abdominal Paso 3. Se recorta el saco hasta el anillo, se ligan los puntos sangrantes Paso 4. Se cierra el saco con puntos continuos absorbibles. Se prepara la lmina anterior de la vaina del recto hasta una distancia de 1 a 2 cm alrededor del defecto Paso 5. Se cierra el defecto en direccin transversal con o sin imbricacin o con sutura continua con material de sutura absorbible o

IV [E. Shekelle]

Zollinger, 2003

R

E

/R

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no absorbible. Paso 6. Se fija la cicatriz umbilical a la vaina anterior del recto con sutura absorbible Paso 7. Se cierra la piel con puntos separados o subcutneos a preferencia del cirujano

En la preparacin preoperatoria se recomienda: Ingresar al paciente el mismo da, 2 horas

previas a su intervencin. Contar con el expediente completo Ayuno de 8 horas Canalizar con catter 14 o 16 G Utilizar solucin Hartman Verificar que el paciente cuente con la

valoracin preanestsica Confirmar si se efectu la valoracin

preoperatoria en los mayores de 40 aos y la autorizacin de las cartas de consentimiento informado

Buena prctica

Se recomienda el cierre del defecto herniario con la tcnica de Mayo, utilizando material absorbible (cido poliglicolico o poliglactina 910) o no absorbible (polipropileno).

D [E. Shekelle]

Zollinger, 2003

En la actualidad la aplicacin de material protsico tiene como ventajas baja recurrencia (0.4-1%), menos dolor posoperatorio, mayor aceptacin del procedimiento en forma ambulatoria y retorno precoz a actividades habituales.


2008

Las mallas de polipropileno, tienen gran resistencia a la infeccin y presenta las caractersticas de una malla ideal.


2008

El uso de mallas parcialmente reabsorbibles evita en gran parte los problemas atribuidos a la presencia de material protsico, como dolor crnico, sensacin de cuerpo extrao y alteracin de la biomecnica abdominal.


2008

Se recomienda el uso de material protsico del tipo de polipropileno y mallas parcialmente absorbibles como material de eleccin en caso de hernias umbilicales con defectos mayores a 3 cm de dimetro; la tcnica de colocacin ser de acuerdo a lo seleccionado por el cirujano.

A Gua clnica de Hernias de pared abdominal,

2008

R

E

E

E

R

/R

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4.2 Criterios de referencia y Contrarreferencia 4.2.1 Criterios tcnico mdicos de Referencia 4.2.1.1 Referencia al segundo nivel de Atencin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Ante la sospecha diagnstica de hernia

umbilical, se recomienda enviar al paciente a la especialidad correspondiente, con exmenes preoperatorios realizados en su unidad familiar.

Buena prctica

Se recomienda enviar a segundo nivel: Nios mayores de 2 aos de edad Nios con defectos herniarios mayores de

1.5 cm de dimetro, independientemente de la edad

Buena prctica

4.2.2 Criterios tcnico mdicos de Contrarreferencia 4.2.2.1 Contrarreferencia al primer nivel de Atencin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Se sugiere en pacientes posoperados de

reparacin de hernia umbilical continuar el seguimiento en medicina familiar, y en caso de los adultos despus del trmino de la incapacidad laboral.

Buena prctica

/R

/R

/R

19


4.3 Vigilancia y Seguimiento

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Posterior al posoperatorio se recomienda:

Valorar el alta del servicio despus de la recuperacin anestsica total, en las siguientes 6 horas de la intervencin

Enfatizar las medidas de higiene: realizar curaciones locales diarias con jabn y cubrir la herida

Retirar la sutura a los 7 das del posoperatorio

Cita a la consulta externa de ciruga peditrica de 7 a 10 das, segn el caso

Buena prctica

En los adultos, se recomienda: Valorar el alta del servicio posterior a la

recuperacin anestsica total en las siguientes 6 horas de la intervencin.

Enfatizar las medidas de higiene: realizar curaciones locales diarias con jabn y cubrir la herida

Retirar la sutura a los 7 das del posoperatorio por el mdulo de curaciones

Cita a la consulta externa de ciruga general a los 14 o 28 das, segn el caso

Buena prctica

En caso de complicaciones e incidentes durante el acto quirrgico o en el posoperatorio se debe hospitalizar al paciente (nios o adultos) para tratamiento especfico

Buena prctica

/R

/R

/R

20


4.4 Tiempo estimado de recuperacin y das de Incapacidad


En la hernioplastia o herniorrafia se sugiere un periodo ptimo de incapacidad laboral que varia de 14 a 42 das.

IV [E. Shekelle] MDAI, 2008

Se recomienda un periodo de incapacidad que varia de 14 a 28 das.

D [E. Shekelle] MDAI, 2008

R

E

21


Algoritmos

Algoritmo 1. Diagnstico y tratamiento para hernia umbilical no complicada en nios

22


Algoritmo 2. Diagnstico y tratamiento para hernia umbilical no complicada en adultos

Paciente que acude a la consulta externa de medicina familiar por sospecha de hernia

umbilical

Identificar datos clnicos y establecer el diagnstico de

hernia umbilical

Enviar al segundo nivel de atencin con exmenes

preoperatorios

Paciente de45 ms aos?

Valoracin preoperatoria (medicina interna)

Si No

Hubo complicaciones e incidentes? SiNo

Hospitalizacin y tratamiento especfico

Confirmar diagnstico de hernia umbilical no

complicada

Valoracin preanestsica

Exmenes:Estudios de laboratorioPaciente de 45 o ms aos: radiografa de traxElectrocardiograma

Alta

Retiro de sutura(mdulo de curaciones)

Hay complicaciones? SiNo

Revaloracin por ciruga general y tratamiento

especfico

Tratamiento quirrgico

Vigilancia y control por la consulta de ciruga

(14 a 28 das)

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5. Definiciones Operativas Alta de ciruga ambulatoria: consiste en el egreso de un paciente operado en el servicio de ciruga ambulatoria en un lapso no mayor de 24 horas, considerado a partir de su ingreso a la unidad quirrgica; el cual abarca desde que se efectua el procedimiento quirrgico hasta concluir su recuperacin posanestsica. Bultos quirrgicos: conjuntos de sabanas y campos quirrgicos con dimensiones y colocacin determinadas que han sido esterilizados para su utilizacin en la sala de operaciones, tambin puede incluir batas, compresas e instrumental. Carta de consentimiento informado: documento escrito y signado por el paciente, familiares o representante legal; mediante el cual acepta, bajo debida informacin de los riesgos y beneficios esperados, la realizacin de procedimientos, con fines de diagnstico, teraputico o de rehabilitacin. Ciruga ambulatoria: Se considera aquellos procedimientos de ciruga que se realizan en salas de ciruga que no producen en el paciente invalidez, afectacin o modificacin de los parmetros de las funciones vitales en el posoperatorio inmediato; por lo tanto, no requieren vigilancia en salas de hospitalizacin y el alta es en un lapso no mayor a 24 horas, a partir del ingreso a la unidad quirrgica. Contrarreferencia: decisin mdica en la que se determina el envo de pacientes a un nivel de menor capacidad resolutiva para continuar su atencin mdica. Hernia umbilical: se define como un abultamiento alrededor del ombligo, que puede contener epipln, parte del intestino delgado o intestino grueso. Hernioplastia: Es la reparacin quirrgica de un defecto herniario por medio de la aplicaciones de material protsico. Herniorrafia: es la reparacin quirrgica de un defecto herniario con aposicin de tejidos por medio de suturas. IMC: ndice de Masa Corporal Material protsico: es el material utilizado para el reforzamiento de un tejido que consiste en una malla de polipropileno anudado de 25 a 35 cm x 25 a 35 cm. Referencia: decisin medica para el envo de pacientes que requieren de atencin mdica especfica en un nivel de mayor complejidad. Reparacin de hernia: es la correccin quirrgica de la hernia por medio de una hernioplasta o herniorrafia.

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Valoracin preanestsica: son las acciones que se realizan dentro de los 5 das previos a la ciruga y antes del acto quirrgico, por el anestesilogo para valorar y confirmar el estado general del paciente. Valoracin preoperatoria: Es la valoracin integral del paciente desde el punto de vista metablico y cardiovascular que define si el paciente puede ser intervenido con el mnimo de complicaciones

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6. Anexos 6.1 Sistemas de niveles de evidencias y gradacin de Recomendaciones El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996). En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996) La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s. A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

Cuadro I. La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacinIa. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos aleatorios

A. Directamente basada en evidencia categora I

Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorios IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoridad

B. Directamente basada en evidencia categora II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I

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IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte

III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas

C. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras I o II

IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas

D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59 Cuadro II. Escala de la Gua Clnica Hernias de Pared Abdominal. Ministerio de Salud. Clasifica la evidencia en niveles e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de recomendacin; utilizando nmeros arbigos y letras para la evidencia y el grado de recomendacin, respectivamente

A. Nivel de evidencia

Nivel Descripcin

1 Ensayos aleatorizados

2 Estudios de cohorteestudios de casos y controles ensayos sin asignacin aleatoria

3 Estudios descriptivos

4 Opinin de expertos

B. Grado de recomendacin

Grado Descripcin

A Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad

B Recomendada, basada en estudios de calidad moderada

C Recomendacin basada exclusivamente en opinin de expertos o estudios de baja calidad

I Insuficiente informacin para formular una recomendacin

Fuente: Ministerio de Salud. Subscretaria de Salud Pblica, 2008

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6.2 Medicamentos Cuadro I. Medicamentos Indicados en el Tratamiento De Hernia Umbilical

Clave Principio Activo

Dosis recomendada

Presentacin Tiempo(perodo de

uso)

Efectos adversos

Interacciones

Contraindicaciones

0104

Paracetamol (Acetaminofn)

10 a 15 mg/kg/dosis

cada 6 a 8 horas

Tabletas. 500mg. 10 tabletas

Mximo 3 das.

Reacciones de hipersensibilidad: erupcin cutnea, neutropenia, pancitopenia, necrosis heptica, necrosis tbulorrenal e hipoglucemia.

El riesgo de hepatotoxicidad al paracetamol aumenta en pacientes alcohlicos y en quienes ingieren medicamentos inductores del metabolismo como: fenobarbital, fenitona, carbamazepina. El metamizol aumenta el efecto de anticoagulantes orales.

Hipersensibilidad al frmaco, disfuncin heptica e insuficiencia renal grave. Precauciones: No deben administrarse ms de 5 dosis en 24 horas ni durante ms de 5 das.

0106


10 a 15 mg/kg/dosis

cada 6 a 8 horas

Solucin oral 100mg/ml. Envase con gotero 15ml

Mximo 3 das.

Reacciones de hipersensibilidad: erupcin cutnea, neutropenia, pancitopenia, necrosis heptica, necrosis

El riesgo de hepatotoxicidad al paracetamol aumenta en pacientes alcohlicos y en quienes ingieren medicamentos inductores del


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tbulorrenal e hipoglucemia.

metabolismo como: fenobarbital, fenitona, carbamazepina. El metamizol aumenta el efecto de anticoagulantes orales.

0514


10 a 15 mg/kg/dosis

cada 6 a 8 horas

Supositorio. 100mg. 3, 6 o 10 supositorios

Mximo 3 das.

Reacciones de hipersensibilidad: erupcin cutnea, neutropenia, pancitopenia, necrosis heptica, necrosis tbulorrenal e hipoglucemia.

El riesgo de hepatotoxicidad al paracetamol aumenta en pacientes alcohlicos y en quienes ingieren medicamentos inductores del metabolismo como: fenobarbital, fenitona, carbamazepina. El metamizol aumenta el efecto de anticoagulantes orales.


3422 Ketorolaco Trometamina

Nios: 0.75 mg por kilogramo de peso cada 8 horas por va intravenosa (se sugiere una o dos dosis) Adultos: ketorolaco 30 mg por va intravenosa

Solucin Inyectable 30 mg. 3 frascos mpula 3 ampolletas 1 ml

Mximo 5 das Ulcera pptica, sangrado gastrointestinal, perforacin intestinal, prurito, nausea, dispepsia y mareo

Sinergismo con otros antiinflamatorios no esteroideos

Hipersensibilidad al frmaco o a otros analgsicos no esteroideos, ulcera pptica, insuficiencia renal y ditesis hemorrgica, postoperatorio de amigdalotoma en nios, uso preoperatorio.

29


cada 8 horas.

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7. Bibliografa

1. Andre Hebra, Pediatric Hernias emedicine-May 30, 2006. www.emedine.com

2. Asolati M, Huerta S, Sarosi G, Harmon R, Bell Ch, Anthony T. Al. predictors of recurrence in veteran patients with umbilical hernia. Am J. Surg 2006;192:627-630.

3. Aufenacker TJ, Koelemay MJ, Gouma DJ, Simons MP. Systematic review and meta-analysis of

the effectiviness of antibiotic prophylaxis in prevention of wound infection after mesh repair of abdominal wall hernia. B J Surg 2006; 93(1):5-10.

4. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to

teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-2425

5. Feins N, Dzakovic A, Papadakis K. Minimally invasive closure of pediatric umbilical hernias. J. Pediatr Surg. 2008. 43:127-130

6. Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte

de la prctica clnica. Med Clin (Barc) 1996;107:377-382.

7. Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guides to the Medical Literature: IX. JAMA 1993: 270 (17); 2096-2097

8. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines.

BMJ. 2001; 323 (7308):334-336. [acceso 26 de junio de 2006] Disponible en:http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334.

9. Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluacin de la evidencia cientfica. Med Clin (Barc)

1995;105:740-743

10. The Medical Disability Advisor. MDAI, en espaol. Pautas de duracin de incapacidad. Disponible en: http://www.mdainternet.com/espanol/mdaTopics.aspx (acceso 10 Noviembre 2008)

11. Ministerio de Salud. Gua Clnica Hernias de pared Abdominal. Santiago: MInisal, 2008.

12. Perrakis E. et al. A new free technique for the repair of umbilical hernia using The prolene

hernias system-early results from 48 cases. Hernia 2003;7:178-80

13. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what is it and what it isnt. BMJ 1996;312:71-72.

14. Sanchez-Manuel FJ, Lozano-Garcia J, Seco-Gil JL. Profilaxis antibitica para la reparacin de

hernias. (Cochrane review). In: la Biblioteca Cochrane Plus, Issue 2, 2008: Update software.

31


15. Secretaria de Salud. Norma Oficial Mexicana (NOM-205-SSA1-2002) para la prctica de la ciruga mayor ambulatoria. Mxico. SSA; 2003

16. Stevers GE Abdominal Hernias, emedicina- jun 30 2008. www.emedine.com

17. Ware N.W Hernia Umbilical, en: Ashcraft KW, Holder TM, editors. Ciruga Pedatrica, 2da ed.

Mexico: Interamericana; 2004. p. 573-577.

18. Work Loss Data Institute .Hernia Corpus Christi (TX): 2007 May 2. 42p. Disponible en www.guideline.gov

19. Zollinger Jr.: Zollinger's atlas of surgical operations, Eighth Edition New York United States of

America McGraw-Hill 2003.

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8. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN

Dr. Santiago Rico Aguilar Jefe de Prestaciones Mdicas Delegacin Campeche, Campeche

Dr. Julio Mercado Castruita Jefe de Prestaciones Mdicas Delegacin Chihuahua, Chihuahua

Dr. Salvador Csares Queralt Jefe de Prestaciones Mdicas Delegacin Morelos, Cuernavaca

Dr. Cecilio Walterio Oest Dvila Jefe de Prestaciones Mdicas Delegacin Sinaloa, Culiacn

Dr. Arturo Daniel Bonilla Y Caldern

Jefe de Prestaciones Mdicas Delegacin Yucatn, Mrida

Dr. Felipe Alonzo Velzquez

Director HGR No. 1 Mrida, Yucatn

Dr. Ever Bahena Cruz

Director Hospital General Regional No. 1 Cuernavaca, Morelos

Dr. Antonio Azuara Lpez

Director HGZ No. 35 Ciudad Jurez Chihuahua

Srita. Laura Fraire Hernndez SecretariaDivisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Srita. Alma Delia Garca Vidal SecretariaDivisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista MensajeraDivisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez EdicinDivisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE (Comisionado UMAE HE MN La Raza)

Lic. Uri Ivn Chaparro Snchez EdicinDivisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE (Comisionado)

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9. Comit Acadmico

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAEDivisin de Excelencia Clnica Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS Dr. Alfonso A. Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex


Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro


Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete


Dra. Yuribia Karina Milln Gmez


Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador

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10. Directorio

Secretara de Salud Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Mtro. Daniel Karam Toumeh Director General Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE Lic. Miguel ngel Yunes Linares Director General Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin Titular del organismo SNDIF Petrleos Mexicanos / PEMEX Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza Director General Secretara de Marina Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina Secretara de la Defensa Nacional General Guillermo Galvn Galvn Secretario de la Defensa Nacional Consejo de Salubridad General Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General

Dr. Santiago Echevarra ZunoDirector de Prestaciones Mdicas Dr. Francisco Javier Mndez Bueno Titular de la Unidad de Atencin Mdica Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Dra. Leticia Aguilar Snchez Coordinadora de reas Mdicas Dr. Jose De Jesus Lomeli Ramirez Delegado Estatal, Delegacin Campeche, Campeche Campeche C.P. Jos Antonio Garca Aguirre Delegado Estatal, Delegacin Chihuahua, Chihuahua Chihuahua Dr. Jorge Herrera del Rincn Delegado Estatal, Delegacin Morelos, Cuernavaca Morelos Lic. Humberto Rice Garca Delegado Estatal, Delegacin Sinaloa, Culiacn Sinaloa C.P. Ranferiz Cruz Godoy Delgado Delegado Estatal, Delegacin Yucatn, Mrida Yucatn

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11. Comit nacional guas de prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad

Presidenta

Dr. Mauricio Hernndez vila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Titular

Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad

Titular

Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud

Titular

Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud

Titular

Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General

Titular

Gral. Bgda. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional

Titular

Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico

Titular

Dr. Santiago Echevarra Zuno Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social

Titular

Dr. Carlos Tena Tamayo Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

Titular

Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos

Titular

Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia

Titular

Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico

Titular

Dr. Jorge E. Valdez Garca Director General de Calidad y Educacin en Salud

Titular

Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo

Titular

Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud

Titular

M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Titular y suplente del presidente

Dr. Franklin Libenson Violante Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico

Titular 2008-2009

Dr. Luis Felipe Graham Zapata Secretario de Salud del Estado de Tabasco

Titular 2008-2009

Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas

Titular 2008-2009

Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina

Titular

Dr. Jorge Elas Dib Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga

Titular

Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.

Asesor Permanente

Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC

Asesor Permanente

Mtro. Rubn Hernndez Centeno Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales

Asesor Permanente

Dr. Roberto Simon Sauma Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.

Asesor Permanente

Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.

Asesor Permanente

Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Secretario Tcnico

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