Universidad de Zaragoza

Facultad de Ciencias de la Salud

Grado en Fisioterapia

Curso Académico 2014 / 2015

TRABAJO FIN DE GRADO

Implementación de la hidroterapia en un tratamiento

convencional para la parálisis cerebral infantil discinética.

Comparativa de dos casos.

Autor/a: Roche Gómez, Ana

Director/a: Malo Urriés, Miguel

1

ÍNDICE

1. Resumen…………………………………………………………………………………………………..2

2. Introducción……………………………………………………………………………………………..3

3. Objetivos…………………………………………………………………………………………………11

3.1. Principal……………………………………………………………………………………11

3.2. Secundarios……………………………………………………………………………..11

4. Metodología…………………………………………………………………………………………….12

4.1. Diseño del estudio…………………………………………………………………..12

4.2. Descripción del caso……………………………………………………………….12

4.3. Antecedentes personales………………………………………………………..12

4.4. Valoración fisioterápica inicial…………………………………………………13

4.5. Diagnóstico fisioterápico…………………………………………………………20

4.6. Plan de intervención fisioterápico…………………………………………..20

5. Desarrollo……………………………………………………………………………………………….26

5.1. Evolución y seguimiento………………………………………………………….26

5.2. Discusión………………………………………………………………………………….27

5.3. Limitaciones del estudio………………………………………………………….29

6. Conclusiones…………………………………………………………………………………………..31

7. Bibliografía………………………………………………………………………………………………32

8. Anexos…………………………………………………………………………………………………….36

2

1. RESUMEN

Introducción. La parálisis cerebral infantil (PCI) discinética es el segundo

tipo de parálisis cerebral más frecuente. Hay una afectación de los ganglios

basales, y se manifiesta mediante movimientos involuntarios y una

alteración del tono y la postura. Al ser una patología crónica, las terapias

tratan de mejorar la funcionalidad y frenar las deformidades. Las terapias

empleadas son las basadas en tratamientos convencionales y la

hidroterapia.

Objetivos. Elaborar dos planes de tratamiento, uno convencional y otro

combinando éste con la hidroterapia, para valorar la eficacia de ambos y si

existe una diferencia importante en los resultados entre una terapia y otra.

Metodología. Es un estudio de comparación entre grupos, GI

(experimental) y GC (control), que valora las variables dependientes en la

fase inicial, aplica dos variables independientes (terapias), una a cada

grupo, y valora de nuevo las VD al final del estudio. Cada grupo está

formado por un sujeto, de 15 años, que presenta una PCI distónica,

manifestada con distonía y coreoatetosis.

Desarrollo. Teniendo en cuenta los objetivos planteados y que éstos eran a

largo plazo, se observan en ambos grupos unos resultados ligeramente

positivos tras 6 semanas de tratamiento. Se evidencian más los resultados

positivos a nivel del reforzamiento muscular, amplitudes articulares y

deformidades.

Conclusiones. A pesar de que la muestra es pequeña, ambos planes de

tratamiento se muestran efectivos, sin llegar a presentar unos resultados

más favorables una terapia sobre la otra. Son necesarios más estudios que

comparen o evidencien la efectividad del programa de hidroterapia en este

tipo de parálisis cerebral infantil.

Palabras clave: parálisis cerebral infantil (PCI), hidroterapia, tratamiento

convencional.

3

2. INTRODUCCIÓN

La parálisis cerebral infantil (PCI) engloba a un grupo de trastornos del

desarrollo del movimiento y la postura, secundarios a una lesión en el

cerebro inmaduro no progresiva, que provocan una limitación de la

actividad. A pesar de que la lesión es de tipo no progresiva, las

manifestaciones clínicas pueden variar con el tiempo.

En la mayoría de los sujetos los trastornos motores están acompañados

de trastornos sensoriales, cognitivos, comunicativos, perceptivos, de la

conducta y convulsivos 1, 2,3.

La PCI puede ser de origen prenatal, perinatal o postnatal. Las de origen

prenatal en la mayoría de los casos son de causa desconocida, siendo las

más frecuentes las complicaciones perinatales sobreañadidas, incluyendo la

asfixia en un 6% de los casos. La parálisis cerebral perinatal, se debe

principalmente a la prematuridad, aunque también a distocias, asfixia

perinatal, crecimiento intrauterino retrasado, hemorragia intracraneal,

encefalopatías isquémicas o traumatismos. Por último, la parálisis cerebral

posnatal, menos frecuente, incluye problemas como la meningitis

bacteriana, encefalitis vírica y traumatismos 4.

En la asfixia perinatal se produce una falta de aporte de oxígeno al feto

o una perfusión tisular inadecuada, que lleva a una situación de hipoxemia e

hipercapnia con acidosis metabólica significativa. La asfixia perinatal puede

conducir a un síndrome denominado encefalopatía hipóxico-isquémica,

dando lugar ambas etiologías a alteraciones y signos neurológicos 5.

En países desarrollados, su incidencia es de 2-3 casos por cada 1.000

recién nacidos vivos, según datos de la Survillance Cerebral Pasly Europe

(SCPE) y la MAADDSP, siendo la causa más común de discapacidad física

grave en la infancia. La prevalencia, al contrario de la incidencia que se

mantiene estable, ha aumentado por la mayor viabilidad de los prematuros

y el aumento de la esperanza de vida en adultos con PCI 4,6.

4

La PCI da lugar a una situación compleja de síntomas patológicos en un

niño en desarrollo, entre los que se distinguen seis aspectos principales:

1. Retraso en el desarrollo de nuevas habilidades, según la edad

cronológica del niño.

2. Persistencia de conductas propias del lactante, entre las que se

encuentran las reacciones reflejas.

3. Progreso lento en el paso de una etapa de desarrollo a la siguiente.

4. Limitación en el desarrollo de una mayor variabilidad de habilidades.

5. Variación en la secuencia normal del movimiento.

6. Desempeño anormal e inusual de habilidades 1.

La clasificación de la PCI se puede realizar en función de la afectación

topográfica o extensión de la lesión (Tabla I), y de la sintomatología clínica

(Tabla II). En un 33% de los pacientes, se dan también una serie de

trastornos asociados (Tabla III) 4,7.

TIPO CARACTERÍSTICAS

Hemiparesia Afectación unilateral. Alteraciones motrices

más evidentes en miembro superior.

Monoparesia Afectación unilateral. Afectación de un

miembro, suele afectar a alguna otra

extremidad pero con menor intensidad.

Diparesia Afectación de las cuatro extremidades, con

predominio claro de miembros inferiores.

Triparesia Afectación de ambas extremidades inferiores

y una superior. La extremidad superior no

afectada es funcional, aunque presenta un

ligero grado de afectación también.

Tetraparesia Afectación de las cuatro extremidades y

tronco. Suele haber más afectación en

extremidad superior.

Tabla I: Clasificación de la PCI según su topografía o extensión de la lesión.

5

TIPO INCIDENCIA CARACTERÍSTICAS

Parálisis cerebral

espástica

70-80% Lesión en la corteza motora o

proyecciones de la sustancia blanca en

las áreas sensoriomotrices corticales.

Parálisis cerebral

atetósica o

discinética

10-20% Lesión a nivel de los ganglios basales y

sus conexiones con la corteza prefontal

y premotora.

Parálisis cerebral

atáxica

5-10% Lesión a nivel del cerebelo. A menudo

aparece combinada con espasticidad y

atetosis.

Parálisis cerebral

hipotónica

En la mayoría de los casos aparece en

una primera fase de la evolución de la

PCI. Hay una disminución del tono

muscular y capacidad para generar

fuerza muscular voluntaria, exceso de

flexibilidad articular e inestabilidad.

Mixta No predomina ninguna de las formas

anteriormente citadas.

Tabla II: Clasificación de la PCI según la sintomatología clínica.

TRASTORNOS

ASOCIADOS CARACTERÍSTICAS

Déficit de las funciones

cognitivas

Los más frecuentes, comprenden desde el

retraso mental hasta trastornos de funciones

específicas (lenguaje, atención…).

Epilepsia 20-50% de los casos. La edad de inicio está

relacionada con el tipo de PCI.

Trastornos psiquiátricos Relacionados con la causa del trastorno motor.

Encontramos: labilidad emocional y déficit

atencional, rasgos obsesivos compulsivo e

incluso rasgos del espectro autista.

Alteraciones sensitivas Muy frecuentes. Alteraciones de la visión,

audición, percepción al tacto y dolor.

Otros Trastornos de la alimentación, retraso del

6

crecimiento, osteopenia, reflujos esofágicos,

trastornos respiratorios y del sueño.

Tabla III: Principales trastornos asociados en la PCI.

Parálisis cerebral infantil tipo discinética

La discinesia afecta al 10-20% de los pacientes, y en la mayoría de los

casos (70%), se debe a causas perinatales, por asfixia o isquemia grave.

Este tipo de parálisis está relacionada con la afectación de la vía

extrapiramidal, más especialmente con los ganglios basales.

Se caracteriza por la presencia de movimientos involuntarios y

alteraciones del tono y la postura, haciendo imposible una organización y

ejecución del movimiento adecuada y eficaz, así como el mantenimiento de

la postura y la coordinación del movimiento. Estos movimientos son

anormales en el ritmo, la dirección y las características espaciales y se ven

influidos por las emociones, la actividad y, en resumen, las condiciones

externas 4, 6.

En la forma hipercinética, los movimientos se clasifican en atetósicos,

coreicos o mixtos, con espasticidad o sin ella.

Movimientos atetósicos: involuntarios y lentos en abanico, como

reptantes de los dedos y con un componente de giro alrededor del eje

longitudinal de la extremidad. Hay una inestabilidad en las posiciones

extremas.

Movimientos coreicos: involuntarios, rápidos, bruscos e irregulares.

Las extremidades son las más afectadas, aunque también afectan a

la cara y la lengua.

En la forma distónica, hay cambios rápidos y anormales del tono

muscular (fluctuación del tono), inducidos por estímulos externos, intento

del movimiento voluntario y cambios posturales. Al inicio del cuadro hay un

periodo de ausencia de síntomas, y durante los 5-10 meses iniciales se

objetiva una hipotonía generalizada, con hiperextensión cefálica y reflejos

arcaicos intensos, así como un retraso psicomotor severo. La distonía,

comienza normalmente a nivel de boca o lengua, aunque siempre de

manera tardía 4.

7

Los movimientos involuntarios aumentan con las emociones, intento de

movimiento voluntario, inseguridad, problemas a resolver; y disminuyen

con la fatiga, la somnolencia, el sueño, la fiebre y la posición de decúbito

ventral 1,4.

Los sujetos con PCI de tipo distónica son capaces de realizar un

movimiento voluntario aunque con un nivel de dificultad elevado. Podemos

encontrar una disminución o aumento del tono, o una fluctuación del

mismo. La hipertonía o aumento del tono en este caso, se percibe como una

rigidez “en rueda dentada”, encontrando resistencia a la extensión del

miembro. Gracias a este movimiento constante y fluctuación del tono, las

deformidades son menos probables 1.

Dentro de la PCI distónica, hay una serie de incapacidades que se

repiten con más frecuencia, entre las que encontramos:

Deterioro intelectual (en raras ocasiones).

Pérdida auditiva de alta frecuencia asociada a la atetosis provocada por

kernícterus.

Personalidades “impulsivas” y extrovertidas; es más frecuente la

labilidad emocional.

Dificultades en el habla y en la respiración.

El equilibrio en esta patología puede verse afectado por los movimientos

involuntarios y espasmos distónicos. Estos movimientos suelen ser

compensados mediante mecanismos posturales, adoptando en

bipedestación por lo general una inclinación hacia atrás con extensión de la

cadera, cifosis dorso-lumbar y lordosis cervical con el mentón hacia

delante.

Además de por lo ya señalado, el control postural también se ve

afectado por el mal funcionamiento de los sistemas: visual,

somatosensorial, vestibular, y de la capacidad que el sistema nervioso

central tiene para interpretar las aferencias que le llegan.

Este mal control postural puede provocar un exceso de coactivación de

la musculatura antagonista, al no ser capaces de regular el grado de

contracción.

8

La principal consecuencia que esta mala regulación del tono va a tener

es la formación de deformidades. Las zonas más afectadas son la columna

vertebral (65% de los casos) seguida de la cadera (60% de los casos). La

alteración de la cadera es una complicación grave de la PCI, que va a llevar

a una impotencia funcional por dolor y alteración en la marcha. Esta

alteración se produce principalmente durante el desarrollo del niño, por el

desequilibrio muscular aductores/abductores y flexores/extensores de

cadera. El desequilibrio muscular y la falta de carga son determinantes a la

hora de que el niño desarrolle una anteversión femoral, coxa valga y

displasia acetabular, facilitando la subluxación o incluso luxación de la

articulación 8,9.

Los principales enfoques terapéuticos dentro de la PCI han sido

múltiples a lo largo de la historia, entre ellos podemos encontrar algunos de

los más empleados actualmente:

Método Bobath, basado en el método neurodesarrollante. Su objetivo es

inhibir la actividad postural y refleja anormal y facilitar movimientos

automáticos normales mediante la repetición e incorporación a la vida

diaria con el objetivo de automatizarlo.

Método Vöjta, basado en el uso de movimientos reflejos complejos que

dan lugar al volteo, reptación y otras funciones, mediante la

estimulación de puntos específicos en tronco y extremidades.

Método Doman-Delacato. Basado en un paralelismo a la evolución del

movimiento filogenético, pasando por diferentes estadíos de evolución.

Método de Le Métayer. Trata de recrear en el niño con PCI las

reacciones neuromotrices normales lo antes posible.

Programas de fortalecimiento y entrenamiento. Estudios recientes

desmienten la teoría de que aumentan la espasticidad y recomiendan

este tipo de ejercicios, especialmente cuando hay debilidad 4,7.

Todos estos métodos estarían incluidos dentro de la terapia en seco,

pero también hay que considerar la posibilidad de llevar a cabo el

tratamiento mediante la hidrocinesiterapia. El trabajo en un medio acuoso

ofrece las siguientes ventajas: ambiente agradable y lúdico, acción

desgravitatoria, presión hidrostática y resistencia hidrodinámica. El niño

9

puede aprender a utilizar su cuerpo con un grado de libertad mucho mayor,

de manera segmentaria y global.

Se pueden realizar ejercicios de control cefálico, respiratorios,

contrarresistencia, movilizaciones pasivas facilitadas por la temperatura del

agua, marcha, ejercicios de mejora del esquema corporal. Los ejercicios

realizados en piscina tienen como principal objetivo la relajación y juego

para el niño 4.

Los métodos más usados dentro de la hidroterapia neurológica son el

método Halliwick, basado en el aprendizaje motor para conseguir un mayor

control respiratorio, equilibrio y estabilidad, movimiento fluido e

independencia en el agua y fuera de ella. El método Bad Ragaz, basado en

los principios de la facilitación neuromuscular propioceptiva, buscando

movimientos funcionales mediante estímulos externos. El método Watsu, es

una terapia pasiva, donde se moviliza al paciente de manera lenta, rítmica y

armoniosa acompañándose de respiraciones profundas (10).

A pesar de la utilidad teórica y clínica del uso de técnicas de

hidroterapia en parálisis cerebral infantil, existen pocos estudios que

aporten evidencia científica a este hecho, y los que han sido publicados no

incluyen a una cantidad suficiente de pacientes para que puedan

extrapolarse los resultados, además de centrarse principalmente en los

casos de PCI espástica y no haber casos en pacientes distónicos (11).

2.1. Justificación

La parálisis cerebral infantil constituye la principal causa de

discapacidad en la infancia. Ésta causa una importante limitación funcional y

debido a la falta de estudios que propongan planes de intervención

terapéutica para la parálisis cerebral discinética, parece interesante elaborar

dos planes de intervención, uno mediante fisioterapia convencional y otro

combinándola con fisioterapia en piscina, y valorar cuál puede ser más

eficaz en esta patología.

Además, puede ser un primer paso en la elaboración de estudios que

quieran probar la eficacia de la hidroterapia en la parálisis cerebral infantil

de tipo discinética.

10

3. OBJETIVOS

3.1. Principal:

Elaborar dos planes de intervención fisioterápica, una terapia en seco y

otra mediante la hidroterapia, para dos sujetos con parálisis cerebral infantil

tipo discinética, con el objetivo de comparar sus resultados y valorar cuál es

más efectivo.

3.2. Secundarios:

Los objetivos secundarios son comunes para ambos sujetos.

Mantener y/o mejorar las amplitudes articulares en MMII.

Potenciar la musculatura de MMII, en especial de cuádriceps para la

marcha y bipedestación.

Conservar el perímetro de marcha asistida.

Evitar una agravación de la luxación de cadera.

Mejorar la manipulación y funcionalidad de miembros superiores,

fomentando un control segmentario durante su ejecución.

Conseguir una carga parcial más simétrica.

Mejorar los tiempos de trabajo aeróbicos y activos.

Mejorar la movilidad de la pelvis.

Los objetivos planteados son a largo plazo, debido al carácter crónico de

la patología.

11

4. METODOLOGÍA

4.1. Diseño del estudio

Se trata de un estudio longitudinal prospectivo de comparación entre

grupos, (GI) grupo experimental y (GC) grupo control, en el que se van a

medir una serie de variables dependientes en la fase inicial (A), se van a

aplicar dos planes de intervención fisioterápica como variables

independientes, una a cada grupo, y se volverán a medir las variables

dependientes al final del estudio (B). Al GC, formado por el sujeto 1, se le

va a aplicar un tratamiento convencional; al GI, formado por el sujeto 2, se

le va a aplicar el tratamiento convencional más un programa de

hidroterapia.

El estudio se ha realizado bajo el consentimiento informado de los

padres de los pacientes, tutores legales de los mismos (ANEXO 1).

4.2. Descripción del caso

El objeto de estudio son dos sujetos de 15 años de edad, diagnosticados

de parálisis cerebral discinética, manifestada principalmente por distonía, y

en uno de los sujetos atetosis.

La causa de la parálisis cerebral en ambos sujetos es de etiologías

diferentes, pero con un componente predominantemente motor en ambos.

4.3. Antecedentes personales

Los antecedentes más relevantes se resumen en las tablas IV y V.

SUJETO 1: Antecedentes personales y diagnóstico

Embarazo Sin incidencias durante el desarrollo.

En el 8º mes de gestación se produce fisura en la bolsa.

Parto provocado.

Peso: 2,690

Apgar: 8/9

Diagnóstico

médico

Encefalopatía con mayor afectación del sistema motor.

Parálisis cerebral, tetraparesia espástica distónica con mayor

afectación de hemicuerpo derecho.

Tabla IV: Antecedentes personales y diagnóstico médico del sujeto 1.

12

SUJETO 2: Antecedentes personales

Embarazo Embarazo controlado.

Parto a término provocado (intraútero, coincidiendo con

la epidural materna).

Test basales con bradicardia.

Apgar: 0/9

Reanimación con respiración espontánea a los 15

minutos.

Diagnóstico

médico

Asfixia perinatal grave. Encefalopatía hipóxico-isquémica

severa con presencia de crisis convulsivas.

Tabla V: Antecedentes personales y diagnóstico médico del sujeto 2.

4.4. Valoración fisioterápica inicial

Se realiza en marzo de 2015 una primera inspección visual de ambos

sujetos, cuyos hallazgos se recogen en las tablas VI y VII.

SUJETO 1

Decúbito supino

Presenta una distonía global del cuerpo y coreoatetosis

a nivel distal de dedos de los pies y manos.

El sujeto fija los brazos detrás de la cabeza como

método de control del movimiento involuntario.

Ante cualquier sobresalto o estímulo externo aparece el

patrón distónico en el que lleva el miembro inferior

derecho a una posición máxima de flexión de cadera

rodilla y aducción con rotación interna; el miembro

superior derecho se coloca en una extensión máxima

con descenso de la cabeza humeral y rotación interna y

el derecho en flexión máxima de hombro y rotación

externa y codo en extensión.

Hay una rotación de la pelvis, con posteriorización de

hemipelvis derecha y retroversión global.

Hay una posición en ráfaga de miembros inferiores,

donde se observa la subluxación de la cadera derecha.

Presenta un flexum de rodilla importante y no

reductible al completo.

13

Lleva férulas para el valgo de tobillo, no tolera bien el

quitárselas, ya que le dan mucha seguridad y se pone

muy nervioso, aumentando la distonía.

Sentado en silla

adaptada

La silla tiene las siguientes adaptaciones para una

correcta postura:

Costaleras para evitar las inclinaciones del

tronco.

Reposabrazos, en el miembro superior derecho

el reposabrazos tiene un “agarrador” para fijar

ese miembro durante de la manipulación,

además de una cincha sobre el antebrazo.

Cincha a nivel proximal de miembros inferiores.

Cuña entre los miembros inferiores para evitar la

aducción.

Reposapies, sin fijar con cincha.

Bipedestación

asistida

Bipedestación asistida mediante una grúa anclada al

techo de un solo carril. Se consigue una carga parcial

del cuerpo. El sujeto muestra gran predisposición a

adoptar esta postura.

Presenta una pequeña escoliosis dorsal derecha no

estructurada.

Los brazos los fija metiendo las manos en los bolsillos,

de manera que no se muevan y no den lugar al patrón

distónico.

Se observa una retroversión de pelvis, con flexum de

cadera y sobre todo rodillas.

El pie no apoya del todo en el suelo, principalmente por

el flexum importante a nivel de miembro inferior.

Tabla VI: Hallazgos de la inspección visual sujeto 1.

14

SUJETO 2

Decúbito supino

El sujeto 2 presenta más control a nivel de miembros

inferiores que el sujeto 1.

A nivel de miembro superior presenta un menor control

del movimiento involuntario.

A nivel global hay una menor distonía y no presenta un

patrón distónico.

No hay un buen control cefálico, aunque sigue con la

mirada lo que se le muestra.

Hay una rotación externa de miembros superiores, con

flexión de los dedos y muñeca impidiendo la

manipulación.

Hay una rotación pélvica con posteriorización de

hemipelvis izquierda.

En miembro inferior, también se evidencia la existencia

de una ráfaga, en este caso hacia la derecha por

subluxación de la cadera izquierda. Presenta un flexum

de rodilla no reductible por completo.

Presenta también un valgo importante de tobillo y

posición hacia la flexión plantar.

Sentado en silla

adaptada

La silla adaptada tiene las siguientes adaptaciones:

Cincha a nivel proximal de miembros inferiores.

Reposabrazos sin necesidad de cinchar.

Reposapiés sin cincha.

Asiento tipo Jay.

El control cefálico en la silla es peor, ya que presenta

también distonía a este nivel.

Bipedestación

asistida

La bipedestación asistida se realiza mediante un

andador/bipedestador de cuatro apoyos y cincha a

nivel de pelvis.

El control cefálico es insuficiente por la distonía, igual

que en la posición sentada.

No hay un buen control de miembros superiores, hay

una rotación externa repetida, con extensión de codo

15

máxima y movimientos involuntarios. Los dedos de las

manos siguen en flexión.

Flexum de rodillas, aunque hay un mejor apoyo plantar

en el suelo.

Tabla VI: hallazgos de la inspección visual sujeto 2.

Se valora la función motora gruesa en ambos sujetos, mediante la

escala “Gross Motor Function Classification System (GMFCS)”12 (ANEXO 2),

en la que a ambos sujetos se les adjudica un nivel V.

En la escala de “Sedestación en la discapacidad infantil (EISD)”13

(ANEXO 3), ambos sujetos presentan también un nivel 6 con dificultad

debido a la distonía. Este nivel se consigue en el entorno adecuado sin

estímulos externos que provoquen el aumento de la distonía.

Se realiza también la valoración de la función manual mediante la escala

“Manual Ability Classification System (MACS)”14 (ANEXO 4), en la que el

sujeto 1 presenta un nivel III y el sujeto 2 un nivel IV con mayor dificultad.

Se realiza una valoración osteoarticular de miembros inferiores en

ambos sujetos, con el fin de cuantificar los hallazgos encontrados en la

exploración visual. Esta valoración se realiza con las férulas puestas en

ambos sujetos para darles una ayuda en el control de la distonía.

A nivel de pelvis, ambos sujetos presentan una retroversión pélvica,

inclinación frontal de la misma y rotaciones en el iliaco. Las medidas se

realizan con inclinómetro y están recogidas en la tabla VII.

Sentado Prono

Retroversión Inclinación frontal Rotación pélvica

SUJETO

1

Dcha 31° 8° 23°

Izqda 45° / /

SUJETO

2

Dcha 26° / /

Izqda 22° 3° 4°

Tabla VII: Valoración inicial pelvis.

16

La valoración sigue con la extremidad inferior, empezando por medidas

como la simetría de miembros, medida del perímetro del muslo a 10 cm del

polo superior de la rótula, el test de luxación de Galeazzi, test de Thomas

para la valoración de un acortamiento del músculo psoas iliaco y valoración

del recto anterior en el muslo. Todo recogido en la tabla VIII.

SUJETO 1 SUJETO 2

Simetría de

miembros

Muslo Dcha 39,7 cm 34 cm

Izqda 40,6 cm 34,5 cm

Pierna Dcha 40,3 cm 34,2 cm

Izqda 37,1 cm 35 cm

Diferencia MMII en

ext. Máx. 8,9 cm 1,8 cm

Perímetro

muslo

Dcha 32,3 cm 29,3 cm

Izqda 34,5 cm 31 cm

Test de

Galeazzi Supino 9 cm 1,2

Test de

Thomas

Dcha + +

Izqda + +

Acortamiento

recto anterior

Dcha - -

Izqda - 115◦

Tabla VIII: Valoración extremidad inferior ambos sujetos.

Es muy frecuente la afectación de la articulación coxofemoral en las PCI,

para valorarla se realiza una medición de las últimas imágenes radiológicas

en ambos sujetos (figuras I y II), valorando el porcentaje de migración de

la cadera (PM).

17

Figura I: Radiografía sujeto 1 (año 2013).

Figura II: Radiografía sujeto 2 (año 2008).

El sujeto 1 presenta un porcentaje de migración del 78% en la cadera

derecha, y el sujeto 2 presenta un porcentaje de migración del 25,7% de la

cadera izquierda. Además se observa que en ambos sujetos hay una coxa

valga.

Según el sistema de clasificación de estabilidad de la cadera propuesto

por Miller y Bagg7, el sujeto 1 presenta una cadera con subluxación grave

(60-90%) y el sujeto 2 presenta un porcentaje dentro de la cadera de

riesgo (20-30%). Actualmente, la cadera del sujeto 2 ha empeorado,

18

llegando a una situación de subluxación, aunque no existen radiografías

más recientes para cuantificar este hecho.

También se realiza una valoración de los rangos articulares en las

articulaciones de cadera, rodilla y tobillo mediante goniometría, recogidas

en las tablas IX, X, XI y XII.

SUJETO 1 SUJETO 2

Flexión Dcha 140° 130°

Izqda 110° 120°

Extensión Dcha -12° +8°

Izqda +20° -17°

Abducción Dcha 25° 20°

Izqda 20° 15°

Rot.

Externa

Dcha 45° 48°

Izqda 43° 38°

Rot.

Interna

Dcha 70° 42°

Izqda 45° 38°

Tabla IX: Goniometría de cadera.

SUJETO 1 SUJETO 2

Extensión Dcha -45° -10°

Izqda -35° -20°

Tabla X: Goniometría flexum rodilla.

Ambos sujetos presentan a nivel de tobillo un valgo pronunciado, no

valorable debido a la distonía que presentan.

SUJETO 1 SUJETO 2

Flexión

dorsal

Dcha 90° 90°

Izqda 85° 90°

Flexión

plantar

Dcha 136° 160°

Izqda 130° 148°

Tabla XI: Goniometría de tobillo.

A nivel de isquiotibiales y gemelos, el sujeto 1 presenta cierto grado de

espasticidad, el cual se valoró mediante la Escala de Tardieu Modificada (15).

19

SUJETO 1

Componente

espástico

Isquiotibiales

Dcha R2 -45°

15° R1 -60°

Izqda R2 -35°

18° R1 -53°

Gemelos

Dcha R2 90°

17° R1 107°

Izqda R2 85°

10° R1 95°

Tabla XII: Escala de Tardieu Modificada para valorar el componente

espástico en el sujeto 1.

Ninguno de los dos sujetos tiene capacidad de bipedestación autónoma

ni de marcha. El nivel cognitivo de ambos es bastante bueno, son capaces

de concentrar su atención y colaboran durante el tratamiento y valoración.

4.5. Diagnóstico fisioterápico

Dos sujetos de 15 años de edad, presentan parálisis cerebral discinética.

El sujeto 1 presenta un movimiento distónico de todo el cuerpo y

coreoatetósico a nivel distal, mejor control de miembros superiores que

inferiores. El sujeto 2 presenta distonía predominante en miembros

superiores, donde tiene un menor control.

Ambos sujetos presentan una subluxación grave de cadera, el sujeto 1

de cadera derecha y el sujeto 2 de cadera izquierda. No tienen capacidad de

deambulación y bipedestación independiente. Tienen conservado el patrón

de marcha con ayudas. Debido a la subluxación de cadera, el apoyo en

bipedestación y en la deambulación con ayudas el apoyo no es simétrico, y

el perímetro de los muslos tampoco.

4.6. Plan de intervención fisioterápico

De acuerdo a lo observado en las valoraciones de los sujetos, se

elaboran dos planes de tratamiento adaptados a las características de los

sujetos:

Sujeto 1: tratamiento convencional en el centro escolar.

20

Sujeto 2: tratamiento convencional en el centro escolar y tratamiento

mediante hidroterapia.

Plan de tratamiento convencional.

Está basado en técnicas de reforzamiento muscular, estiramientos

musculares, movilizaciones articulares pasivas, recentraje articular, trabajo

de la marcha, colocación de kinesiotape y programa de bipedestación, todo

esto junto con el uso de los dispositivos ortopédicos.

El tratamiento convencional se realiza 2 veces por semana, con una

duración de 40’ cada sesión.

Movilización articular pasiva de miembros inferiores, estirando de forma

indirecta isquiotibiales y la parte posterior de la cápsula articular.

Movilización articular pasiva de pelvis, colocando una pelota blanda a

nivel del iliaco, y llevando hacia posterior el iliaco de la cadera no

subluxada.

Recentraje articular de la cadera subluxada, realizando movilizaciones

que aporten una mejor cobertura de la cabeza femoral.

Estiramiento del psoas iliaco, sacando la pierna por fuera de la camilla

fijando la pelvis y realizando una extensión de cadera.

21

Reforzamiento muscular de cuádriceps, en bipedestación asistida fijando

la pierna que queremos trabajar, el sujeto hace una extensión de la

misma.

Reforzamiento muscular de abductores, fijando la pierna que no trabaja

y llevando la otra de manera controlada hacia el lateral a tocar el cono.

También en sedestación en el plano, ir provocando un desequilibrio en

el paciente fijando únicamente desde los pies. Conseguimos una

abducción para mantener la columna erguida. Con este trabajo, lo que

también conseguimos es un control segmentario del tronco y de los

miembros superiores, haciendo que tenga que mantener la postura

erguida.

Trabajo de la marcha, en andador o en grúa anclada al techo de un

único carril. Se libera parcialmente el peso del sujeto, y se trabaja la

marcha alternante con un apoyo simétrico de los miembros inferiores.

Colocación del kinesiotape a nivel de la cadera subluxada, para dar

sensación de mayor estabilidad articular colocando las tiras con tensión

de ligamento.

22

Programa de bipedestación, que se realiza todos los días durante 45

minutos. Los bipedestadores tienen una serie de sujeciones externas

para mantener una buena postura.

Dispositivos ortopédicos, ambos sujetos llevan férulas Dafo.

Plan de tratamiento mediante hidroterapia.

El tratamiento en piscina no se basa en ningún método en concreto

como podrían ser el de Halliwick o Bag Ragaz.

Se realiza también 2 veces por semana con una duración de una hora

cada sesión, y ejecutado por personal ajeno al centro educativo donde se

realiza el tratamiento convencional.

El programa de ejercicios en piscina que se propone es el siguiente:

Comienzo de la sesión con ejercicio libre como forma de adaptarse al

medio acuático. El sujeto flota gracias a los apoyos de flotabilidad desde

el tronco.

23

Reforzamiento de cuádriceps: sentado o en decúbito supino, con apoyos

de flotabilidad, se fija el miembro inferior que no tiene la subluxación de

cadera y se va a pedir una flexo-extensión de rodilla del miembro

subluxada, se consigue un reforzamiento por la resistencia que ofrece el

agua al movimiento. El ejercicio progresaría colocando una aleta en el

miembro que se quiere trabajar.

Trabajo de equilibrio con dispositivos de flotabilidad y haciendo pie en la

piscina. Intentaríamos progresar colocando dispositivos de flotación

cada vez más pequeños.

Pataleo en estático, y posteriormente en dinámico con dispositivos de

flotación y controlando el movimiento para no favorecer la subluxación

de cadera.

Marcha con dispositivos de flotación y haciendo pie en la piscina.

Trabajar el apoyo en el suelo de ambos pies, corrigiendo la posición de

la pelvis y el movimiento exagerado de triple flexión.

24

En decúbito prono, con un tapiz flotante a nivel de tórax y flotación

también a nivel de pelvis. Trabajamos el pataleo e intentamos favorecer

la extensión de cadera.

Ejercicio de relajación, como forma de terminar el tratamiento en el

agua y realizar un control voluntario del movimiento del cuerpo. Ayuda

a la vuelta a la silla.

25

5. DESARROLLO

5.1. Evolución y seguimiento

Tras la realización de los planes de intervención propuestos, se realiza a

las 6 semanas una valoración final para comprobar su efectividad.

Los resultados de ambos sujetos se recogen en las tablas XIII, XIV.

Sentado Prono

Retroversión Inclinación frontal Rotación pélvica

Antes Después Antes Después Antes Después

SUJETO

1

Dcha 31° 25º 8° 7º 23° 11º

Izqda 45° 30º / /

SUJETO

2

Dcha 26° 17º / /

Izqda 22° 20º 3° 3º 4° 4º

Tabla XIII: Goniometría antes/después de la pelvis.

SUJETO 1 SUJETO 2

Antes Después Antes Después

Miembros

Inferiores

Simetría

de

miembros

Diferencia MMII en ext.

Máx. 8,9 cm 0 cm 1,8 cm 0 cm

Perímetro muslo

Dcha 32,3 cm 33,3 cm 29,3 cm 31,6 cm

Izqda 34,5 cm 34,8 cm 31 cm 32,7 cm

Test de

Galeazzi Supino 9 cm 6,5 cm 1,2 0 cm

Cadera

Extensión

Dcha -12° +7 +8° +8º

Izqda +20° +21 -17° -5º

Abducción

Dcha 25° 25º 20° 33º

Izqda 20° 40º 15° 30º

Rot.

Externa

Dcha 45° 45º 48° 50º

Izqda 43° 58º 38° 44º

Rot.

Interna

Dcha 70° 79º 42° 48º

Izqda 45° 60º 38° 55º

Rodilla Extensión

Dcha -45° -35º -10° -8º

Izqda -35° -25º -20° -18º

26

Tabla XIV: Valoración y goniometría de extremidades inferiores

antes/después.

En relación a los objetivos, solo se valoran aquellos parámetros a los

que van dirigidos los tratamientos. Se observa una mejoría discreta en

ambos sujetos, sin diferencias demasiado marcadas entre el sujeto 1 que ha

seguido un tratamiento convencional y el sujeto 2, el cual ha realizado

además sesiones de hidroterapia.

En el sujeto 2 se observan mejores resultados en cuanto a la abducción

de cadera. Otro punto importante es la mejoría en el flexum de rodilla de

ambos sujetos y el aumento del perímetro del muslo del miembro inferior

con subluxación de cadera. Destacar también, con la aplicación del

tratamiento, la diferencia entre ambos miembros inferiores en extensión

máxima, se ve reducida a 0 cm al final del mismo.

Debido al carácter crónico de este tipo de patología y a que los objetivos

que se han planteado son a largo plazo, los resultados obtenidos no son tan

significativos como si hubiéramos planteado un tratamiento más prolongado

o con más sesiones.

5.2. Discusión

En este caso clínico con 2 sujetos, se ha querido hacer una comparación

entre un tratamiento convencional y un tratamiento convencional más

trabajo de hidroterapia. El tratamiento convencional, no está basado en un

método fisioterápico en concreto. Existen numerosas técnicas de abordaje

fisioterápico para el tratamiento de la PCI, sin embargo no existe por el

momento evidencia que respalde la indicación de una terapia sobre otra.

En este caso el tratamiento convencional y el trabajo con hidroterapia

están enmarcados dentro del área de fisioterapia ecléctica, donde el

fisioterapeuta selecciona aspectos de diferentes métodos terapéuticos que

considera apropiados para el paciente.

Dentro de la fisioterapia en neurología, no existen protocolos

estandarizados de tratamiento, sino que éste parte de los fundamentos

teóricos, las características y el conocimiento del neurodesarrollo, la

neurofisiología, biomecánica, reeducación muscular y aprendizaje motor. No

27

todos los pacientes responden igual al tratamiento, por lo que hay que

hacer una labor constante de revalorización, replanteando el tratamiento

(16,17).

Las distintas terapias respaldan el hecho de que el tratamiento sea de

carácter multidisciplinario y que dentro de él, la fisioterapia esté orientada a

la prevención de contracturas y patrones motores anormales, manejo del

tono muscular, desarrollo de la fuerza muscular y la promoción de posturas

y movimientos fisiológicos (17).

Los diferentes autores están de acuerdo en que ante este tipo de

patología se debe elaborar un plan de tratamiento personalizado para cada

sujeto, lo que no queda claro hasta ahora, es el número de sesiones y

tiempo de tratamiento a la semana. En este caso, los 2 sujetos tienen 2

sesiones a la semana de 40 minutos de duración. El sujeto 2 además, tiene

otras dos sesiones de hidroterapia a la semana. Autores como Bower and

McLellan y Bower et al., Trahan and Malouin y Tsorlakis et al. demuestran

en sus estudios que con programas de tratamiento intensivos se consiguen

mejores resultados que con programas no intensivos. No obstante, Law et

al. and Herndon et al. no refieren estos resultados en sus estudios. Algunos

autores señalan que una terapia demasiado intensiva durante un periodo

largo de tiempo puede provocar agotamiento y demasiado estrés en el niño.

Gagliardi, C. et al., en su estudio cuantifican un resultado mejor en la

mejora de la Función Motora Gruesa en los sujetos (menores de 6 años) con

un plan de intervención intensivo intermitente (18, 19).

Observando estos resultados, hay que preguntarse si con un

tratamiento algo más intensivo se habrían conseguido unos resultados más

pronunciados.

Diferentes estudios apoyan el uso de la hidroterapia como tratamiento

complementario en la PCI, ya que favorece el desarrollo global del niño,

facilitando el reconocimiento del esquema corporal y una comunicación

entre el exterior y el interior intensificando las funciones y aumentando la

posibilidad de una respuesta motriz y sensorial. A través de la repetición de

patrones, y proponiendo diferentes ejercicios el SNC adquiere habilidad para

conseguir una independencia en el medio acuático con un mejor control y

calidad de movimiento, que luego se va a transferir al medio en seco. En

28

niños con discapacidad física, la actividad acuática incide en el desarrollo

integral a nivel psicomotor, cognoscitivo y socio-afectivo (20).

Espejo, L. et al., en su estudio de revisión bibliográfica sobre la

efectividad de la hidroterapia en atención temprana, encuentran estudios

que revelan que en muestras de sujetos menores a 3 meses de edad se

observan mejoras significativas sobre el tono muscular, la orientación ante

estímulos auditivos y visuales, la conducta alimentaria y el estado de

contracturas. En niños mayores de 6 meses, se cuantifica una mejora de la

movilidad funcional en bipedestación, marcha, carrera y salto en la escala

de Gross Motor Function (GMFM-88), además de un aumento en la

tolerancia al ejercicio durante la terapia (21).

Martínez, J. et al., muestran resultados positivos en la dorsiflexión del

tobillo, en su estudio en cuanto a un programa combinado de ejercicio físico

y Halliwick sobre la hipertonía (22).

Un revisión sistemática reciente sobre la eficacia de la hidroterapia en el

tratamiento de niños y adolescentes con PCI revela los efectos beneficiosos

de esta terapia sobre diferentes parámetros como son: la espasticidad

muscular, el balance articular, el incremento de la capacidad

cardiorrespiratoria y adaptación al esfuerzo, la velocidad de la marcha, y en

algunos estudios una mejora en la puntuación del Gross Motor Function (11).

5.3. Limitaciones del estudio

El estudio carece de representatividad y no se pueden extrapolar sus

resultados debido a que los grupos GI y GC únicamente tienen 1 sujeto en

cada uno. A estos resultados obtenidos pueden afectar variables

enmascaradas como los sesgos personales de medida, efecto pre-test y

efecto del experimentador.

Al ser una patología crónica, el tratamiento debe ser más prolongado en

el tiempo para objetivizar unos resultados más significativos.

Este tipo de patología, en especial la de carácter distónico, es muy difícil

de manejar, tanto en lo relativo a la valoración, como al tratamiento, ya

que el movimiento en el paciente es constante y descontrolado por lo que a

la hora de tomar medidas los puntos de referencia pueden variar.

29

En la parálisis cerebral discinética están afectados los ganglios basales

principalmente, y por proximidad el sistema límbico, por lo que los

pacientes son más sensibles a estímulos emocionales, dificultando el

tratamiento por los posibles estados de excitabilidad.

El tratamiento de hidroterapia, al no ser realizado personalmente y ser

dirigido únicamente, puede perder eficacia por el desconocimiento de los

ejercicios o los objetivos que estos tienen, por lo que tal vez se hubieran

encontrado resultados mejores si la terapia en piscina se hubiera realizado

personalmente y por lo tanto de manera más específica.

30

6. CONCLUSIONES

1. Tanto el programa de tratamiento convencional como el convencional

combinado con el programa de hidroterapia han mostrado resultados

positivos.

2. Resulta imprescindible una valoración del sujeto antes de plantear el

tratamiento, ya que de esta forma se puede enfocar a los principales

problemas que éste presenta.

3. Ambos tratamientos han estados combinados en todo momento con

la colocación de las órtesis correspondientes, el programa de

bipedestación diaria y la adaptación a la silla.

4. Probablemente los resultados habrían sido mayores si el tratamiento

hubiera tenido una duración mayor.

5. Son necesarios más estudios sobre este tipo de patología, con un

mayor número de sujeto de manera que los resultados sean

representativos.

6. Hay que seguir investigando sobre los beneficios que tiene la

hidroterapia en este tipo de pacientes, tanto en la medida de la

terapéutica como en el campo lúdico.

31

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=L&origen=zonadelectura&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=146v32n

03a13149199pdf001.pdf (Consultado: 7 de Mayo 2015).

35

ANEXOS

36

ANEXO 1: Consentimiento Informado

CONSENTIMIENTO INFORMADO

TÍTULO DEL PROYECTO:

PACIENTE

D/Dña _____________________________________________con DNI

_____________

He sido informada sobre el consentimiento en la participación en este

trabajo de fin de grado. He tenido la oportunidad de preguntar sobre todo el

proceso del mismo.

Firmando abajo consiento que la estudiante me incluya en su trabajo de fin

de grado, previamente explicado de forma clara y suficiente en qué va a

consistir.

Comprendo que tengo el derecho de negarme a parte o todo el proceso del

trabajo en cualquier momento del mismo.

Declaro no encontrarme dentro de ninguna de las contraindicaciones que se

reflejan en este trabajo de fin de grado, y haber facilitado de manera leal

los datos sobre mi estado físico y salud que pudieran entrar en conflicto con

el trabajo.

Finalmente, decido dentro de los opciones disponibles, dar mi permiso libre,

voluntario y consciente para participar en este trabajo de fin de grado.

Doy mi conformidad para que mis datos clínicos sean revisados por personal

ajeno al centro, teniendo como objetivo su estudio, y soy consciente de que

el consentimiento es revocable.

He recibido una copia firmada de este Consentimiento Informado.

___________, _______ de ________________________ de _________

Firma del paciente:

Firma del investigador:

37

ANEXO 2: Clasificación de la Función Motora Gruesa (GMFCS) 12.

38

39

40

41

42

ANEXO 3: Valoración Funcional de la Sedestación 13.

43

ANEXO 4: Manual Ability Classification System 14.