Manejo del Gran Quemado.

Fundamentos Médicos Kinesicos.2012

Grecia Muñoz Valentina Acuña.

Paciente gran quemado es la persona que sufre quemaduras, que pueden

comprometer su vida, o dejar secuelas funcionales graves

permanentes.

Las quemaduras son lesiones producidas en tejidos vivos, por acción de:•agentes físicos (llamas, líquidos u objetos calientes,

radiación, corriente eléctrica, frío)•químicos (cáusticos) •Biológicos

Abarca desde un simple eritema hasta la destrucción total de

estructuras.

Introducción :

Chile ◦ 50.000 personas se queman al año◦ 5.000 se hospitalizan ◦ 500 fallecen _ 2/3 niños, grupo de más riesgo

junto con > 60 años de edad.

75% ocurre en el hogar (cocina, invierno, hacinamiento)

Epidemiología

Etiología más frecuente:

◦ líquidos calientes 50%◦ Fuego 54% adultos◦ Sólidos calientes o metal fundido◦ Electricidad 1982 han aumentado n° de quem.

Eléctricas grupo laboralmente activo (20 a 59 años)◦ Agentes químicos.

Epidemiología

3era causa de hospitalización y

muerte por trauma en niños chilenos

Afecta al quemado, familia y entorno:

Daños emocionales, sociales, de

crecimiento, desarrollo y estéticos

Principales causas de muerte al

ingreso:

shock hipovolémico

compromiso agudo

respiratorio.

¿Por qué tanta importancia?

cabeza, cuello y extremidades superiores

Predomina el sexo masculino por sobre el femenino.

Zonas mas comprometidas:

1.- La extensión de las quemaduras

2.- La profundidad de las quemaduras

3.- La localización de las quemaduras

4.- La edad del paciente

5.- La gravedad

Diagnóstico del Paciente quemado se debe considerar:

1.- Extensión

Regla de los 9, Pulasky y Tennison

Tabla de Lund-Browder

2.- Profundidad

La Piel

Epidermis

Dermis

Tejidocelular

subcutáneo

Superficial (“A”)

Intermedia (“AB”)

Profunda (“B”)

Quemadura

Vaso Nervio Folículo piloso

Las siguientes se consideran áreas especiales, por su connotación estética y/o funcional:

◦ cara◦ cuello◦ manos y pies◦ pliegues articulares◦ genitales y periné◦ mamas

3.- Localización

El pronóstico del paciente quemado es menos favorable en los extremos de edad.

<2 años > % agua> 60 años pat. concomitantes

4.- Edad

5.- Gravedad

“El Paciente Gran quemado”

•Cambios vasomotores y cardiovasculares.

•Cambios Inmunológicos.

•Cambios en metabolismo.

Efectos sistémicos

.

•Aumento de la permeabilidad Capilar

•Falla en la Na-K ATPasa

•Aumento de la población leucocitaria en el tejido.

Efectos Tisulares.

Respuesta Humoral a la Quemadura

Fisiología

Manejo prehospitalario ABC Manejo del dolor Manejo local de quemadura Prevención infección

Manejo del gran quemado:

Detener Quemadura Remover la fuente de energía. Quitar ropa, si esta adherida no remover

Enfriar Quemadura

Agua, no muy fría, corto tiempo

Analgesia Enfriar Drogas

Cubrir

Manejo prehospitalario

Vía aérea con control de columna cervical

Ventilación

Circulación

Déficit neurológico

Exposición con cuidado temperatura ambiental

ABC

A

B

C

D

E

Vía aérea con control de columna cervical Daño se puede dividir en tres zonas anatómicas:

Injuria de vía aérea superior: por calor Injuria vía aérea inferior: por inhalación del humo formado por

sustancias químicas Intoxicación por monóxido de Carbono a nivel sanguíneo

ABC

A

INTUBACIÓN PRECOZ

Ventilación◦ Ventilación adecuada?◦ O2 al 100%, apoyo con VPP si requiere◦ Sospecha intoxicación CO◦ Uso de cámara hiperbárica

ABCB

Circulación

◦ Observar perfusión distal◦ Obs Síndrome compartamental◦ Quemaduras en manguito

ABC

C

Escarotomia de urgencia

Déficit Neurológico

◦ Glasgow al ingreso proteger vía aérea◦ Descartar hipoxia ◦ Obs. Perfusión cerebral, intoxicación CO

ABC

D

Exposición◦ Evaluar paciente por delante y por detrás◦ Calcular extensión y profundidad◦ Envolver en gasas limpias (no necesario estéril)

ABC

E

EVITAR HIPOTERMIA .

Índice Gravedad > 70 o quemaduras AB o B > 20% de SC.

Paciente > 65 años O < 2 años con 10% o más de quemadura AB o B.

Paciente con injuria inhalatoria.

Quemaduras por electricidad de alta tensión.

Quemado poli traumatizado o con TEC.

Falla en la reanimación.

Inestabilidad hemodinámica y/o respiratoria.

Patologías graves asociadas.

Criterios de ingreso a UPC

Dos objetivos:

◦ Quemaduras espesor parcial (A – ABA) Protección de los queratinocitos viables

◦ Quemaduras de espesor total o parcial (A-ABB): Escarectomía precoz y cubierta inmediata.

Realizar la escarectomía:◦ lo antes posible◦ PACIENTE ESTABLE◦ de preferencia equipo quirúrgico experimentado

Manejo local de la quemadura

Preparación inicial (sobre campos estériles impermeables):

◦ Eliminar suciedad, restos de ropas, materiales extraños

◦ Aseo por arrastre con agua o solución fisiológica◦ Rasurado cuidadoso zonas quemadas y contorno◦ Secado y preparación de campo estéril definitivo.

Manejo local de la quemadura

Aseo quirúrgico:

◦ Diagnóstico de Extensión, Profundidad, Compresión◦ Retirar tejido desvitalizado, flictenas y otros

contaminantes◦ Lavado con suero fisiológico abundante◦ Escarotomía o Fasciotomía◦ No realizar escarectomía ni otras cirugías salvo que

fueren necesarias para la sobrevida del paciente.

Cobertura final

Manejo local de la quemadura

Daño directo terminaciones nerviosas y estimulación de receptores, hiperalgesia◦ Dolor basal Quemadura◦ Dolor provocado durante las frecuentes manipulaciones

Control efectivo del dolor◦ Tasa de complicaciones respiratorias, facilita movilización y

fisioterapia, atenúa estrés, mejora el balance nitrogenado.

Manejo del dolor

Uso de opioides (morfina, fentanil)◦ No retrasar uso◦ Usar en todas las edades

AINEs buena perfusión renal Ketamina Benzodiazepínicos

COMBINACIÓN

Manejo del dolor

Infección: Contaminación endógena de la quemadura 70-80 % bacterias proceden del mismo paciente Flora rectal, nasal, GI, fondos de saco folículos

polisebáceos

Escara sustrato idóneo para proliferación bacteriana

Otros: punciones, cateterismo, escarotomías, apertura de síndromes compartimentales

FAVORECEN LA INFECCIÓN

Prevención de la infección

Estrategias ◦ No ATB profiláctico sistémico ni tópico◦ ATB solo en caso de infección demostrada◦ Retiro precoz de la escara

◦ Optimizar perfusión esplácnica ◦ Alimentación enteral precoz

Evitar traslocación bacteriana

Prevención de la infección

Quemaduras en paciente pediátricos problema presente en Chile

El Paciente Gran Quemado debe manejarse como paciente agudo, basándose en su fisiopatología

Manejo inicial adecuado mejora el resultado final del paciente quemado, efectuado en forma precoz

Existen importantes áreas de estudio en cuanto al tratamiento del paciente Gran Quemado

Conclusiones

Guía Clínica Gran Quemado. Series guías clínicas MINSAL n° 55, 2007.

Modelo de atención Ambulatoria de COANIQUEN.

Dra. Carina Venthur Pediatría – 2010.

Bibliografía: