Vacunación antigripal 2014-2015

Carmen Martínez Caballero

Noviembre 2014

Gripe• Infección viral aguda de las vías respiratorias• Se presenta de forma epidémica durante los meses de

noviembre a marzo• Afecta del 5% al 15% de la población general

• Las pandemias se originan como consecuencia de variaciones del virus influenza A frente a los que la población carece de inmunidad.

• Importante problema de salud• Mortalidad directa e indirecta• Complicaciones• Costes económicos y sociales

Gripe

• La gripe se transmite por mecanismo aéreo directo, a través del habla, la tos y estornudos; principalmente a través de gotitas de partículas grandes (>5 micras) por lo que se requiere un contacto estrecho con la persona infectada.• También puede transmitirse, aunque con menos frecuencia, a

través del contacto con superficies que se han contaminado con gotitas respiratorias, aunque se desconoce el mecanismo exacto de transmisión.

• Período de incubación de 1 a 4 días tras el contacto con el virus.• Un paciente con gripe puede transmitir la enfermedad desde 24

horas antes del inicio de los síntomas hasta 7 días después o tras 24 horas sin fiebre.

• Algunas personas infectadas con el virus y asintomáticas pueden transmitir la enfermedad.

Clínica• Síntomas de la gripe estacional:• Malestar general• Inicio súbito de fiebre alta• Escalofrios• Tos• Dolor faringeo• Dolores musculares• Dolores articulares• Cefalea• Abundante secreción nasal

• En la gripe no complicada, la enfermedad aguda por lo general se resuelve en un plazo de dos a cinco días y la mayoría se recupera en una semana.

• La tos puede persistir 1-2 semanas y en una minoría puede persistir astenia postgripal varias semanas.

Complicaciones • La gripe en los pacientes de riesgo se asocia a una gran

morbimortalidad.• Complicaciones posibles:• Neumonia viral primaria• Neumonia bacteriana secundaria• Neumonia mixta vírica y bacteriana• Afectación del sistema nervioso

• Encefalitis, mielitis trasversa , meningitis aséptica y síndrome de Guillain-Barré, aunque no se ha demostrado la relación etiológica.

• Miositis y rabdomiolisis• Poco frecuente

• Complicaciones cardiológicas• Síndrome de Reye

Factores de riesgo• Factores de riesgo para presentar complicaciones derivadas de la gripe (CDC *,

2013):

• Niños < 2 años• Adultos > 65 años• < 19 años con tratamiento crónico con ácido acetilsaliclico• Enfermedad pulmonar crónica • Enfermedades metabólicas (incluido diabetes mellitus).• Obesidad mórbida.• Enfermedad cardiaca (no hipertensión arterial), renal, neurológica, neoplásica o

hepática crónicas.• Enfermedades hematológicas (incluido hemoglobinopatía).• Embarazo y puerperio• Pacientes inmunodeprimidos o que están recibiendo tratamiento inmunosupresor.• Personas con enfermedades que requieren tratamientos prolongados con aspirina.• Residentes de hogares de ancianos y otras instituciones de cuidados prolongados.

* Center for Disease Control and Prevention (EEUU)

Diagnóstico

• En la práctica clínica habitual no es necesario confirmar el diagnóstico con pruebas complementarias

• En algunas circunstancias, como en el caso pacientes hospitalizados con sospecha de gripe o ante el brote en una institución• Obtener muestras nasofaríngeas mediante hisopo o aspiración,

preferentemente dentro de los 5 primeros días del inicio de la enfermedad.• Más allá aumentan los falsos negativos.

• Las muestras bucofaríngeas y las muestras de esputo presentan menor detección del virus de influenza humana.

• En personas inmunodeprimidas las muestras obtenidas más allá de los 5 días resultan rentables.

Tratamiento• Medidas generales• Reposo e hidratación• Tratamiento sintomático de la cefalea, mialgias y fiebre

• paracetamol, AINES, etc• evitar salicilatos, sobre todo en menores de 18 años

• Antivirales• Pacientes con factores de riesgo de presentar una enfermedad

grave, incluso si presentan afectación leve que no precise hospitalización.

• Pacientes infectados que requieran hospitalización.• Enfermedad grave, progresiva o complicada,

independientemente del estado de vacunación o de salud previa.

Fármacos antivirales• Adanantanos• Actúan contra la proteína M2 de los virus gripales A. Son eficaces si se dan

en primeras 48 horas. Se utilizan poco, ya que tienen importantes efectos secundarios y presentan resistencias.• Amantadina• Rimantadina (no comercializado en España)

• Inhibidores de la neuraminidasa• Actúan frente a los virus gripales A y B. Eficaces si se administran en las

primeras 48 horas • Oseltamivir oral• Puede provocar alteraciones gastrointestinales como náuseas y vómitos

• Zanamivir inhalado• No se recomienda en personas con asma o enfermedad pulmonar obstructiva

crónica

• Para el tratamiento y profilaxis de la infección de la influenza aviar tipo A en humanos, los CDC y la OMS recomiendan oseltamivir o zanamivir.

Dosis de antivirales Agente antiviral Indicación Dosis

Oseltamivir

Tamiflu®

Tratamiento gripe A y B 75 mg dos veces al día durante 5 dias

Quimioprofilaxis gripe A y B *

75 mg una ves al día

Zanamivir

Relenza®

Tratamiento gripe A y B 10 mg (2 inhalaciones) dos veces al día durante 5 días

Quimioprofilaxis gripe A y B *

10 mg (2 inhalaciones) una vez al día

* Prevención post-exposicón: Iiniciar en los dos primeros días tras la exposición y durante 10 dias.Prevención durante epidemia en la población: 1 vez al día durante 6 semanas

Profilaxis

Virus de la gripe

Tipos de virus de la gripeFamilia Género Virus Tipos y subtipos

Orthomyxoviridae Influenza virus A Virus de la gripe A H1 N1

H3 N2

H5 N1

H7 N7

H7 N3

H9 N2

Influenza virus B Virus de la gripe B

Influenza virus C Virus de la gripe C

Los más importantes son los tipos A y B, ya que el C sólo provoca cuadros clínicos banales o infecciones asintomáticas.

Los subtipos más frecuentes de virus A que actualmente están en circulaciónentre humanos son A (H1N1) y A (H3N2).

Vacunación antigripal

Indicaciones de vacunación

Indicaciones vacunación I1. Personas de edad ≥ 65 años2. Personas < 65 años que presentan un alto riesgo de complicaciones derivadas de

las gripe:• Niños (> 6 meses) y adultos con enfermedades crónicas cardiovasculares (excluyendo

hipertensión arterial aislada) o pulmonares, incluyendo displasia bronco-pulmonar, fibrosis quística y asma.

• Niños (> 6 meses) y adultos con:• Enfermedades metabólicas, incluida diabetes mellitus.• Obesidad mórbida (índice de masa corporal ≥40 en adultos, ≥35 en adolescentes ó ≥3 DS en

la infancia).• Insuficiencia renal.• Hemoglobinopatías y anemias.• Asplenia.• Enfermedad hepática crónica.• Enfermedades neuromusculares graves.• Inmunosupresión, incluida la originada por la infección de VIH o por fármacos o en los

receptores de trasplantes.• Implante coclear o en espera del mismo.• Trastornos y enfermedades que conllevan disfunción cognitiva: síndrome de Down,

demencias y otras.

Indicaciones vacunación II• Residentes en instituciones cerradas, de cualquier edad a partir de

6 meses, que padezcan procesos crónicos.• Niños y adolescentes, de 6 meses a 18 años, que reciben

tratamiento prolongado con ácido acetil salicílico, por la posibilidad de desarrollar un síndrome de Reye tras la gripe.

• Mujeres embarazadas en cualquier trimestre de la gestación.3. Personas que puedan transmitir la gripe a aquellas que tienen

un alto riesgo de presentar complicaciones. • Trabajadores centros sanitarios• Trabajadores instituciones geriátricas • Trabajadores centros de atención a enfermos crónicos• Personas que proporcionen cuidados domiciliarios a pacientes de

alto riesgo o ancianos.• Personas que conviven en el hogar, incluidos niños, con otras que

pertenecen a algunos de los grupos de alto riesgo

Indicaciones vacunación III

4. Otros grupos en los que se recomienda la vacunación• Personas que trabajan en servicios públicos esenciales,

especialmente en los siguientes subgrupos: • Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado• Bomberos• Servicios de protección civil• Personas que trabajan en los servicios de emergencias sanitarias• Trabajadores de instituciones penirenciarias y otros centros de

internamiento• Personas que, por su ocupación, pueden estar en contacto con

aves con sospecha o confirmación de infección por virus de gripe aviar altamente patogénico.

Recomendaciones

• Center for Disease Control and Prevention / Advisory Committee on Immunization Practices - EEUU (CDC –ACIP)• Recomendación de vacunación para todas las personas a partir de 6 meses.

• Public Health Agency Of Canada• Canada Communicable Disease Report / National Advisory Committee on

Immmunization (CCDR / NACI)• Recomendación de vacunación para personas a partir de 65 años y niños de 6 a

59 meses de edad.

• National Immmunisation Committee / Australian Technical Advisory Group on Immunization (NIC / ATAGI)• Recomendación de vacunación en mayores de 65 y grupos de riesgo a partir

de los 6 meses de edad.• European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)• Recomendación en niños de 6 a 59 meses.

• OMS: recomendación en mayores de 65 años y niños de 6 a 59 meses de edad.

Clasificación de las vacunas

Clasificación microbiológica de las vacunasVíricas Virus vivos

atenuadosVirus muertos o inactivados

Células enteras inactivadasSubunidades Subunidades

Virosomas

Adyuvadas

Fraccionadas

Bacterianas

Tipos de vacunas víricas1. Vacunas de microorganismos vivos atenuados• Preparaciones de microorganismos que pueden replicar “in vivo” en el

huésped de forma similar al microorganismo nativo, originando una infección inaparente o con síntomas mínimos, provocando con ello una respuesta inmune, celular y humoral, similar aunque algo inferior a la provocada por la infección natural.

2. Vacunas de microorganismos muertos o inactivados• Las vacunas muertas o inactivadas se componen de microorganismos

inactivados, térmica o químicamente, o bien se trata de fracciones o subunidades de los mismos, incapaces de reproducirse, y por ello incapaces de producir la enfermedad en el huésped o de transmitirse a otro sujeto.

• Son vacunas generalmente bien toleradas, menos reactógenas que las vacunas vivas, muy seguras y de más fácil fabricación.

• Estimulan fundamentalmente la inmunidad humoral y preparan la memoria inmunológica .

Vacunas de virus muertos o inactivados

Las vacunas inactivadas eficaces e inocuas continuan siendo la piedra angular de la profilaxis antigripal en la mayoría de los países, siendo las recomendadas por la OMS.

Vacunas de virus muertos o inactivados

1. Vacunas de células enteras• Los microrganismos obtenidos a partir de cultivos se atenúan por

pases sucesivos en animales o en medios de cultivo; • o bien se inactivan mediante el calor o agentes químicos diversos

como el fenol o el formol.2. Vacunas de subunidades• Contienen los antígenos de superficie hemaglutinina y

neuraminidasa3. Vacunas de virosomas• Son vacunas de subunidades envueltas en un virosoma

4. Vacunas adyuvadas• Son vacunas de subunidades con MF59C.1

5. Vacunas de virus fraccionados• Obtenidos mediante la ruptura del lípido de la membrana

Vacunas antigripalesTipos de vacunas antigripales

Nombre comercial

Laboratorio

Virus vivos atenuados

Fluenz * Meinmmune

Virus muertos o inactivados

Células enteras inactivadas

No comercializada en España

Subunidades Antigenos de superficie

ChirofluInfluvac

NovartisAbbott

Virosomas Inflexal Crucell

Adyuvadas Chiromas Novartis

Virus fraccionados

Fluarix **VaxigripMutagripV. A. PasteurIntanza ***

GSKSanofi PasteurSanofi PasteurSanofi PasteurSanofi Pasteur

* Intranasal; ** Tetravalente; *** Intradérmica

Vacunas antigripales• Virus crecidos en huevos embrionados• Fluenz• Chiroflu; Influvac• Inflexal • Chiromas• Fluarix; Vaxigrip; Mutagrip: Vacuna Antigripal Pasteur; Intanza

• Virus crecidos en cultivo de tejidos• Cultivo de téjido (Células de MDCK): OPTAFLU® (Novartis)

• Hemaglutinina de virus gripe A H1 N1 inactivado• Hemaglutinina de virus gripe A H3 N2 inactivado• Virus gripe B inactivado fraccionado• ≥ 18 años

• Cultivo de téjido (Células VERO): PREFLUCEL® (Baxter)• Hemaglutinina de virus gripe A H1 N1 inactivado• Hemaglutinina de virus gripe A H3 N2 inactivado• Hemaglutinina de virus gripe B inactivado fraccionado• ≥ 18 años

Contraindicaciones• Personas con hipersensibilidad a los principios activos, a

alguno de los excipientes o a cualquier componente que pueda estar presente en cantidad de trazas.

• Vacuna atenuada Fluenz® • Contraindicada en niños y adolescentes clinicamente

inmunodeficientes por enfermedades de base o por tratamientos inmunosupresores

• No se debe administrar a niños y adolescentes con asma grave o sibilancias activas

Vacunación antigripal

Vacunación antigripal• Las vacunas se fabrican para proteger contra los tres virus que los expertos

predicen más frecuentes en la próxima temporada.• Habitualmente circulan tres tipos de virus de la influenza entre las personas:

los virus de la influenza A (H1N1), los virus de la influenza A (H3N2) y los de la influenza B.

• La OMS recomienda la vacuna trivalente contra la influenza 2014-2015 (OMS)• Cepa análoga a A/California/7/2009 (H1N1) pdm09• Cepa análoga a A/Texas/50/2012 (H3N2) antigénicamente similar al virus

prototipo A/Victoria/361/2011.• Cepa análoga a B/Massachusetts/2/2012 (linaje Yamagata)

• La OMS recomienda que las vacunas tetravalentes en las que se incluyen dos cepas de virus de la gripe B contengan los tres virus anteriores y una cepa análoga a B/Brisbane/60/2008 (linaje Victoria)

• Las vacunas se administran en los meses de octubre-noviembre en el hemisferio norte, y marzo-abril en el hemisferio sur. • El efecto de la vacuna comienza a las 2 semanas de su administración.

¿Trivalente o tetravalente?

• Vacuna trivalente1. Cepa análoga a A/California/7/2009 (H1N1) pdm092. Cepa análoga a A/Texas/50/2012 (H3N2) antigénicamente

similar al virus prototipo A/Victoria/361/2011.3. Cepa análoga a B/Massachusetts/2/2012 (linaje Yamagata)

• Vacuna tetravalente1. Cepa análoga a A/California/7/2009 (H1N1) pdm092. Cepa análoga a A/Texas/50/2012 (H3N2) antigénicamente

similar al virus prototipo A/Victoria/361/2011.3. Cepa análoga a B/Massachusetts/2/2012 (linaje Yamagata)4. Cepa análoga a B/Brisbane/60/2008 (linaje Victoria)

¿Trivalente o tetravalente?• Vacuna trivalente• Diseñada para proteger contra tres virus diferentes de la influenza. • Incluye un virus la influenza A H1N1, un virus de la influenza A

H3N2 y un virus de la influenza B. • Los expertos tuvieron que elegir un virus de la influenza B a pesar

de que hay dos líneas de virus B muy diferentes. • Esto significa que la vacuna no brinda protección contra el grupo

de virus B no incluidos en la vacuna. • Vacuna tetravalente• Diseñada para proteger contra cuatro tipos diferentes del virus de

la influenza: dos virus de la influenza A y dos de la influenza B.• Al agregar otro virus B a la vacuna se intenta ofrecer un nivel de

protección más amplio contra los virus de la influenza en circulación.

¿Trivalente o tetravalente?

• EL CDC y la mayor parte de los expertos en vacunación subrayan que, para la gran mayoría de las personas, la vacuna habitual, una dosis estándar de vacuna “trivalente” que protege contra tres cepas del virus de la gripe, resulta perfectamente adecuada.• La mayoría de los virus B notificados fueron del linaje

B/Yamagata/16/88 y fueron antigénicamente semejantes a la cepa vacunal B/Massachusetts/2/2012.

• Los escasos virus del linaje B/Victoria/2/87 notificados fueron genética y antigénicamente semejantes a la cepa B/Brisbane/60/2008.

¿Trivalente o tetravalente?

• “Se observa un beneficio inmunológico claro cuando se añade una segunda cepa de virus B, lo que indica que las vacunas tetravalentes podrían proporcionar una mayor protección frente a la influenza”

Beran J et al. BMJ Infect Dis 2013; 13:224

• “La vacuna tetravalente muestra superioridad inmunológica respecto a la trivalente gracias a la cepa B adicional, sin interferir con la respuesta inmunitaria de las otras cepas que contiene dicha vacuna”

Domachowske J et al. J Infect Dis 2013; 207: 1878-87

• “En niños la vacuna tetravalente puede ofrecer una mejor protección frente a la influenza B en comparación con las vacunas trivalentes”

Domachowske J et al. J Infect Dis 2013; 207: 1878-87

Coste-Efectividad

Coste-Efectividad

• Precio en España:• Trivalente • Mutagrip = 7,93 € (PVP)

• Tetravalente • Fluarix = 14,83 € (PVP)

Coste-Efectividad• “ La vacuna antigripal tetravalente puede reducir la carga de

enfermedad y podría ser coste-efectiva comparada con la vacuna trivalente en perosnas ancianas y en grupos de riesgo en UK”

Van Bellinghen LA, Meier G* and Van Vlaenderen I. PLoS One. 2014 Jun 6;9(6):e98437. doi: 10.1371/journal.pone.0098437. eCollection 2014.• * Health Economics, Glaxo Smith Kline Vaccines, Wavre, Belgium.• La financiación de este estudio ha sido proporcionada por GSK

• “En base a los datos dispponibles, reemplazar la tradicional vacuna antigripal trivalente puede proporcionar beneficios substanciales y puede ser económicamente atractivo en comparación con otras medidas preventivas ampliamente utilizadas”

Fisman DN, Tuite AR. PLoS One. 2011;6(11):e27420. doi: 10.1371/journal.pone.0027420. Epub 2011 Nov 14.

• La financiación de este estudio ha sido proporcionada por Novartis

Coste-EfectividadThe economic value of a quadrivalent versus trivalent influenza vaccineLee BY, Bartsch SM and Willig AM. Vaccine 2012; 30 (52): 7443-6

• No hay conflictos de interés• Departamento de epidemiología de la Universidad de Pittsburgh• Abstract“The recently licensed quadrivalent seasonal influenza vaccine (QIV) may provide better protection than the traditional trivalent influenza vaccine (TIV) as it includes one more influenza B strain. We developed a Monte Carlo simulation model to determine the economic value of a QIV compared to the TIV for ten influenza seasons (1999-2009). The addition of the influenza B strain to convert the TIV into a QIV could result in a substantial cost savings to society (median of $3.1 billion) and third party payers (median of $292 million), even when the cost of QIV is significantly higher”

Conclusiones• EL CDC y la mayor parte de los expertos en vacunación subrayan

que, para la gran mayoría de las personas, la vacuna habitual, una dosis estándar de vacuna “trivalente” que protege contra tres cepas del virus de la gripe, resulta perfectamente adecuada.

• La OMS recomienda la vacuna trivalente que incluye las tres cepas más representativas que circulan cada año.

• No hay evidencias que demuestren la necesidad de administrar la vacuna tetravalente para una mejor inmunización

• Los estudios de coste-efectividad presentan conflictos de intereses• Sólo hay un estudio independiente (Departamento de

epidemiología, Universidad de Pittsburgh) que indique que a pesar del mayor coste, la vacuna tetravalente podría ahorrar costes a la sociedad.

• Son necesarios más estudios para llegar a resultados concluyentes.