1.1. Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD)

Basados en el Sistema de Gestión de la Calidad, nace en la Universidad de Yale,

Estados Unidos, a fines de la década de los sesenta, un modelo de gestión denominado

Grupos Relacionados de Diagnóstico, este surge como una herramienta de gestión

hospitalaria y un mecanismo de asignación de recursos. La razón de generar esta

investigación de desarrollo se basaba en buscar herramientas que permitieran controlar los

costos crecientes y explicar la variabilidad de prácticas clínicas observadas en pacientes que

aparentemente se observaban similares. El investigador a cargo fue Robert Fetter, quien

tuvo como objetivo la compleja tarea de entender la producción hospitalaria y tratar de

definir y transparentar los procesos y los factores que explican su variabilidad.

Esta herramienta contempla en forma esencial las bases de los Sistemas de Gestión

de la Calidad, es más, su objetivo principal es categorizar los diferentes tipos de servicios

que entrega una organización de salud a un usuario en particular según sea la necesidad que

este requiera, logrando con ello entregar el mismo servicio, con el mismo nivel de calidad,

a todos los usuarios que tengan las mismas necesidades de atención médica (clasificación

de pacientes). Además, lograr medir el nivel de recursos utilizados en cada uno de los

servicios que ofrecen las organizaciones de salud, y con ello evaluar los costos de

producción. Otros objetivos logrados con la implementación de este modelo, han sido los

de generar una comunicación eficaz entre las áreas financieras y las áreas clínicas u

hospitalarias; también establecer un lenguaje común para la comunicación y comparación

entre diferentes organizaciones de salud dentro y fuera de un país.

De lo anterior, y para mencionar la interrelación existente entre el modelo de GRD y

el modelo de gestión de calidad del cual trata este proyecto; Gestión por Procesos, se dice

que estos van ligados íntimamente en el logro de producir y entregar servicios de salud

eficaces y eficientes a la población usuaria. Dado que, si se categorizan todos los servicios

que produce una determinada organización de salud, los cuales van en busca de satisfacer

las necesidades de los usuarios demandantes, y además ofrecerlos a cada usuario con los

mismos niveles de calidad, esta organización de salud debe tener por obligación

formalizados los procesos o procedimientos de producción y entrega de dichos servicios.

Complementando aún más, si se logra establecer la política de centrarnos en los

clientes/pacientes, la cual es una de las bases esenciales de la gestión por procesos, y en

conocimiento de lo que requieren dichos usuarios se formalizan los procesos,

procedimiento, tareas, etc. en busca de satisfacer sus necesidades y expectativas en forma

eficaz, este modelo no logra manejar las políticas financieras de los costos de producción y

formas de financiamiento, dado que el área de la salud presenta una estructura bastante

compleja en relación a lo financiero, es por esto que el modelo de gestión de grupos

relacionados de diagnóstico (GRD) es la contraparte que complementa a la gestión por

procesos en las organizaciones de salud.

Para todo lo anterior, se debe recordar: “No se puede gestionar lo que no se puede

medir1”, o en forma más completa se puede decir que: no se puede controlar lo que no se

mide y no se puede gestionar lo que no está bajo control. Esto va enfocado en que, se hace

necesario medir los gastos, costos, producción, oportunidad y calidad que presentan las

organizaciones de salud, frente a los niveles de complejidad de atención que demandan los

usuarios según sea su diagnóstico.

Se debe mencionar que los GRDs nacen enfocados hacia las atenciones cerradas de

salud, es decir, pacientes hospitalizados. Posteriormente se fue integrando a la totalidad de

los servicios2: atenciones ambulatorias, hospitalización diurna3 y hospitalizaciones. Ahora,

el enfoque de estudio es claro que va en busca del análisis y mejora de la atención

ambulatoria de especialidades, por tanto, se limitará a tratar sobre el modelo de gestión de

GRDs dirigido a las atenciones ambulatorias.

1.1.1 Marco teórico de los GRD

Los Grupos Relacionados de Diagnostico (GRD) son sistemas de clasificación que

agrupan a los pacientes en grupos homogéneos con base en el consumo de recursos que se

requieren para su atención y en las características clínicas que se presentan. Los médicos

son los encargados de clasificar la información de los pacientes, asignando un GRD a cada

admisión hospitalaria [20].

1 KAPLAN, R.; D. NORTON. 1992. Harvard Business School Press.2 Clasificación basada con el tiempo que los usuarios permanecen en el recinto hospitalario.3 Atención de salud en la cual el usuario debe permanecer en el recinto hospitalario durante un periodo inferior a 24 horas, ya sea por atención medica o procedimientos quirúrgicos, de diagnostico, terapéuticos, etc.

Cuando ingresa un paciente a un hospital existe una serie de factores personales que

van a definir la complejidad de la atención de salud que requerirá. La información

incidente, a modo de ejemplo, que el personal de salud debe considerar en relación al

paciente es el sexo, edad, diagnóstico principal, comorbilidad, tipo de tratamiento (medico

o quirúrgico) y complicaciones. Si se modelan las combinaciones posibles que generan

estas variables en sus rangos más amplios en un hospital de carácter complejo, vemos que

hay 5 tramos etáreos (neonatos, niños, adolescentes, adultos y adultos mayores), 15 mil

diagnósticos principales y 8.500 procedimientos (de acuerdo a la Clasificación

Internacional de Enfermedades4), 2 posibles tratamientos (médico o quirúrgico), y

comorbilidades (las cuales pueden llegar a 5 en una población deteriorada). La

combinación de estas variables genera 400 mil posibles combinaciones en el “producto

final”, lo que resulta inmanejable a nivel de cualquier industria.

De esta manera, se hace necesario el análisis para lograr disminuir la cantidad de

productos ofrecidos a la población demandante. Así nació la lógica de agrupación de

pacientes; usuarios que presentaban condiciones diagnósticas tales que, los niveles de

recursos empleados por las organizaciones de salud en la atención de estos, fueran en

niveles relativamente similares en costos. Por tanto, se logró disminuir en forma

considerable la cantidad de “productos” generados por dichas organizaciones.

Ahora, cómo los GRD logran clasificar a los pacientes, cuál es el índice principal

para poder relacionar los niveles de recursos empleados con los diagnósticos principales de

los pacientes. Bueno, en el desarrollo de los GRD se dice que la complejidad hospitalaria es

sinónimo de los recursos que consumen pacientes que se atienden en una organización de

salud. Un hospital que atiende pacientes que requieren mayor uso de recursos es más

complejo que uno que atiende pacientes menos demandantes. También, dentro de una

organización existen pacientes que, según su diagnostico principal y comorbilidad asociada,

presentan cuadros médicos más complejos de tratar que otros, y por tanto consumen una

mayor cantidad de recursos y tiempo que otros pacientes. Esta es la definición base del

modelo de los GRD, que relaciona complejidad con demanda de recursos.

4 Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). Actualmente se utiliza la CIE-10 (por ser la decima revisión), cuyas revisión las realiza la OMS cada ciertos períodos.

Esta herramienta se ha ido sofisticando con el objeto de capturar la mayor

diversidad de variables incidentes, existen diferentes tipos de GRDs, a continuación se

detallan los tipos de GRDs en su totalidad:

Medicare GRD: Utilizado desde 1983 en los EE.UU. para sus sistemas de pago

prospectivo5, es el tipo de GRD origen el cual fue desarrollado en la Universidad de

Yale e implementado posteriormente.

GRD Refinados (GRD-R): Se incorpora al agrupador el método de clasificación de

con o sin complicaciones y comorbilidades (CC), según el análisis de los diagnósticos

secundarios.

GRD para todo tipo de pacientes u All Patient (GRD-AP): Se incorporan patologías

pediátricas, neonatales. Se crea la Categoría Diagnóstica Mayor número 24 (CDM 24)

“infecciones VIH”. Es el más ampliamente utilizado en países que ya tienen

implementado el modelo de gestión de GRDs (España).

GRD Severos (GRD-S): Los diagnósticos secundarios son evaluados para referir

algunos GRDs hasta en 3 grupos: sin CC, con CC y con CC Mayor.

GRD para todo tipo de pacientes Refinado u All Patient Refined (GRD-APR): No

utiliza la clasificación CC, en cambio utiliza una evaluación de severidad

(complejidad) y riesgo de mortalidad.

GRD Refinados Internacionales (GRD-RI) o International Refined GRD (IR-

GRD): Es independiente del sistema de clasificación de diagnósticos y

procedimientos. Es la versión más avanzada en GRDs y es el utilizado en nuestro país,

por lo tanto, con el cual se continuará el análisis.

Antes de continuar hay que agregar que, en la actualidad y ya hace varios años, el

área sanitaria a recibido un fuerte impacto y apoyo en el proceso de producción y entrega

de sus productos a los usuarios por parte de los desarrollos tecnológicos. Además, cada vez

es más rápida la aparición de nuevas tecnologías que apoyan los servicios de salud

(diagnostico, terapéutico, rehabilitación, etc.). Esta evolución tecnológica ha generado que

muchos de los servicios producidos en las organizaciones de saludes tanto públicas como

5 Modelo de pago donde la entidad aseguradora o financiadora (Fonasa o Isapre) preestablece los volúmenes a ser pagos con diferentes grados de rigidez, en base a los servicios entregados por los prestadores de servicios de salud.

privadas, se optimicen en relación tanto a la calidad como en los tiempos de entrega a los

usuarios, por tanto, muchos de los productos ofrecidos se entregan en periodos de tiempo

mucho más reducidos, provocando que dichos servicios migren desde los sistemas de

atención asistencial cerrada (hospitalización) a la atención asistencial ambulatoria. En

consecuencia, esto ha provocado que el modelo de agrupación de GRD evolucione, siendo

el GRD-RI el encargado de adaptar con mucha más precisión los métodos de clasificación

de pacientes (ver Figura 3.3).

Figura 3.3. Ámbito de uso de los GRD-RI.

Las proporciones de los diferentes tipos de casos que un hospital trata requieren

distintas proporciones de unidades de servicios, estos son colectivamente referidos como su

case mix [21]. El termino de complejidad del case mix se ha utilizado para referirse a un

conjunto de atributos de los pacientes que incluyen los siguientes aspectos (factores que

condicionan que un evento sea más complejo que otro):

La gravedad de la enfermedad se refiere al nivel relativo de pérdida de función y/o

índice de mortalidad de los pacientes con una enfermedad determinada.

El pronóstico se refiere a la evolución probable de una enfermedad, incluyendo la

posibilidad de mejoría o deterioro de la gravedad de la misma, las posibilidades de

recaída y la estimación del tiempo de supervivencia.

La dificultad de tratamiento hace referencia a los problemas de atención médica que

representan los pacientes que padecen una enfermedad en particular. Dichos problemas

de tratamiento se asocian a enfermedades sin un patrón sintomático claro,

enfermedades que requieren procedimientos sofisticados y técnicamente difíciles, y

enfermedades que necesitan de un seguimiento y supervisión continuados.

Necesidad de actuación médica se refiere a las consecuencias en términos de gravedad

de la enfermedad que podrían derivarse de la falta de una atención médica inmediata,

continuada y oportuna.

Intensidad de los recursos se refiere al número y tipos de servicios diagnósticos,

terapéuticos y de enfermería utilizados en el tratamiento de una enfermedad

determinada.

Cuando los médicos utilizan el concepto de “complejidad de la casuística”, se están

refiriendo a uno o varios aspectos de la complejidad clínica. Para los médicos, una mayor

complejidad del case mix significa una mayor gravedad de la enfermedad, mayor dificultad

de tratamiento, peor pronóstico o una mayor necesidad de actuación asistencial. Por tanto,

desde un punto de vista médico, la complejidad del case mix hace referencia a la situación

de los pacientes tratados y a la dificultad del tratamiento asociada a la asistencia médica.

Por otro lado, el área administrativa o directivos de hospitales utilizan el concepto

de complejidad del case mix para indicar que los pacientes tratados precisan de más

recursos, lo que se traduce en costos más altos de los tratamientos. Por lo tanto, desde el

punto de vista de los directivos y administradores, la complejidad del case mix refleja la

demanda de consumo de recursos que el usuario/paciente hace a la institución [22].

1.1.2 Cómo se generan los Grupos en el GRD-RI (Clasificación de

Pacientes)

Como la finalidad de los GRD es relacionar el tipo de casos que atiende un hospital

con el consumo de recursos, esto requiere desarrollar un sistema operativo que determine el

tipo de pacientes tratados, relacionado cada tipo de pacientes con los recursos que

consumen.

El sistema de información que necesita el modelo GRD para clasificar cada paciente

está contenida en el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD); nace por la necesidad de

combinar y/o relacionar la información clínica con la información administrativa. Este

sistema de información es de carácter obligatorio, por lo que se debe recoger de todo

paciente ingresado o que consulta por primera vez en un hospital. Los datos que se

requieren para construir los GRD son:

Datos Administrativos:

Identificación del paciente.

Edad.

Sexo.

Episodio6 (fecha de ingreso, fecha, tipo y condiciones de egreso, seguros asociados

al paciente – financiador, etc.).

Datos Clínicos:

Diagnóstico principal y secundario (clasificado por CIE-10).

Procedimientos principales y secundarios (clasificados por CIE-9 MC7).

Condiciones de alta (si el paciente está vivo o fallecido, se traslada a otro hospital o

ha sido alta voluntaria).

El proceso de formación de los GRD originales comenzó con la agrupación de todos

los diagnósticos principales posibles en 23 categorías mutuamente excluyentes, llamadas

Categorías Diagnósticas Mayores (CDM).

Las CDM fueron establecidas por paneles de médicos y cada CDM fue concebida

para que se correspondiera con un aparato o sistema orgánico principal (sistema

respiratorio, sistema circulatorio, sistema digestivo, etc.).

Las CDM (o grandes capítulos en que se agrupan los GRD) que se suelen ajustar a

los grandes aparatos o sistemas corporales son las 23 siguientes [23]:

CDM 1. Enfermedades y trastornos del sistema nervioso.

CDM 2. Enfermedades y trastornos del ojo.

CDM 3. Enfermedades y trastornos otorrinolaringológicas.6 Se refiere al proceso de atención de una enfermedad o una demanda explícita realizada por el paciente, iniciado con el primer contacto con los servicios sanitarios y acabado con la resolución de la demanda que ha originado el episodio concreto.7 Se trata de una clasificación de enfermedades y procedimientos utilizada en la codificación de información clínica derivada de la asistencia sanitaria, principalmente en el entorno de hospitales y centros de atención médica especializada. Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª Revisión, Modificación Clínica.

CDM 4. Enfermedades y trastornos del sistema respiratorio.

CDM 5. Enfermedades y trastornos del sistema circulatorio.

CDM 6. Enfermedades y trastornos del sistema digestivo.

CDM 7. Enfermedades y trastornos del sistema hepatobiliar y páncreas.

CDM 8. Enfermedades y trastornos del sistema músculo-esquelético y tejido

conectivo.

CDM 9. Enfermedades y trastornos de la piel, tejido subcutáneo y de la mamas.

CDM 10. Enfermedades y trastornos de los sistemas endocrino, nutricional y

metabólico.

CDM 11. Enfermedades y trastornos del tracto urinario.

CDM 12. Enfermedades y trastornos del sistema reproductivo masculino.

CDM 13. Enfermedades y trastornos del sistema reproductivo femenino.

CDM 14. Embarazo, parto y puerperio.

CDM 15. Recién nacidos y cuadros del periodo neonatal.

CDM 16. Enfermedades y trastornos de sangre, sistema hematopoyético e inmunitario.

CDM 17. Enfermedades y trastornos del sist. mieloproliferativos y neoplasias poco

diferenciadas.

CDM 18. Enfermedades infecciosas y parasitarias sistémicas o de lugares sin

especificar.

CDM 19. Enfermedades o trastornos mentales.

CDM 20. Abuso de alcohol/drogas y dependencia.

CDM 21. Heridas, envenenamientos y efectos tóxicos de las drogas.

CDM 22. Factores influyentes en el estado de salud y otros contactos con servicios de

salud.

CDM 23. Visitas médicas ambulatorias.

Los GRD-RI dentro de cada CDM tienen unos GRD para encuentros con pacientes

hospitalizados y otros GRD para encuentros con pacientes ambulatorios. Además, estos se

vuelven a dividir en GRD quirúrgicos y GRD médicos. Entre ellos, en casi todas las CDM

existen GRD médicos y quirúrgicos “con Complicación o Comorbilidad” (CC) o “con

Complicación y Comorbilidad Mayor” (CCM) para agrupar a los pacientes que tienen

determinados diagnósticos secundarios significativos que aumentan la complejidad de los

cuidados.

Dada la relevancia que adquiere la diferenciación entre el Diagnóstico Principal y

los eventuales Diagnósticos Secundarios para realizar la agrupación de GRD, es importante

aclarar que, en términos de codificación, se entiende por [24]:

Diagnóstico Principal: Es la enfermedad que, tras el estudio, es decir, al alta, el

médico que atendió al paciente establece como causa de visita de ingreso. Por tanto, el

diagnóstico principal no es necesariamente el más importante o el más grave sino el

que motivó la vista de ingreso al recinto hospitalario.

Diagnósticos Secundarios: Son las enfermedades que coexisten con el diagnóstico

principal en el momento de la visita de ingreso al recinto hospitalario, o se desarrollan

durante la estancia hospitalaria e influyen en su duración o en el tratamiento

administrado (lo último se utiliza en el área de atención asistencial cerrada). No se

debe codificar como diagnóstico secundario una enfermedad que, aunque esté presente,

no tiene que ver con el episodio que origino la visita de ingreso actual y no influye en

su duración ni en los cuidados necesarios para la asistencia de ese paciente.

Para separar los GRD-RI en términos de pacientes hospitalizados y ambulatorios, y

de forma consiguiente en términos de procedimientos médicos y quirúrgicos, se crearon

diez tipos de GRD (Tabla 3.1) [23]. De ahora en adelante, y para mayor comodidad en

relación al método de agrupación GRD-RI, se emplea el término “de procedimiento” en

lugar de “quirúrgico”.

Tipo de GRD-

RIDescripción

1 GRD Procedimiento con Hospitalización

2 GRD Procedimiento Ambulatorio Mayor

3 GRD Procedimiento Ambulatorio Significativo

4 GRD Médico con Hospitalización

5 GRD Médico Ambulatorio

6 GRD Parto con Hospitalización

7 GRD Parto Ambulatorio

8 GRD Neonatología con Hospitalizado

9 GRD Neonatología Ambulatorio

0 GRD Error

Tabla 3.1. Tipos de GRD-RI según ámbito de aplicación.

Los primeros cinco tipos de GRD abarcan las combinaciones de GRD para

pacientes hospitalizados/ambulatorios y médicos/de procedimiento. También se crearon

tipos de GRD separados para GRDs de parto y neonato. El décimo tipo de GRD (tipo 0) es

para GRDs de error. Sobre este último tipo de GRD se puede decir que, los pacientes con

ciertos tipos de errores en el historial médico no se pueden agrupar cuando el error presente

afecta la asignación a los GRDs, estos GRD se conocen como GRD de error (tipo 0 de los

GRD-RI).

El eje principal en la agrupación de los GRD-RI es el procedimiento, estos se

clasifican en siete clases según donde se realicen (hospitalizado o ambulatorio). El

procedimiento clasificado en la categoría de mayor consumo de recursos es el que

determina la asignación del GRD. Ahora, si se da el caso de que exista más de un

procedimiento en la categoría de mayor consumo de recursos, el procedimiento que esté

más relacionado con el Diagnóstico Principal se utiliza para la asignación del GRD. Las

clases de procedimiento se presentan a continuación en la Tabla 3.2 [25].

Clas

eNombre Ejemplo Descripción

A Sólo HospitalizaciónBypass

coronarioSolo puede ser realizado

con hospitalización

BHospitalización o

Ambulatorio

Liberación delTúnel

carpiano

Puede ser realizado, tantoambulatoriamente como

con hospitalización

CAmbulatorio significativo

Endoscopía IG

Tiene como resultado un GRDtipo 3 para ambulatorios

DSalud mental ambulatoria

Terapia grupal

Solo se usa para asignar GRD-RImédico ambulatorio en CDM 19

E Ambulatorio menor ECG Solo asigna un GRD-RI médico

auxiliar

ambulatorio en CDM 23 para pacientesambulatorios con motivo de visita que

no se relaciona a un diagnóstico especifico

como exámenes médicos generales.

FIntensidad de vista

ambulatoria Consulta Completa

Se puede usar para subdividir los GRDmédicos ambulatorios en 3 clases, sobre

la base de la amplitud de la consulta

GProcedimiento

accidentalPunción venosa

No se emplea para la asignación de GRD-RI

Tabla 3.2. Clases de procedimientos: permite identificar si el caso es hospitalario o

ambulatorio.

Existe una relación entre los GRDs tipos 1-5 y las clases de procedimiento, esta

relación ayuda a la comprensión y a una mejor y completa clasificación de los pacientes

(ver Tabla 3.3).

Tipo de

GRD-RIDescripción Clase de procedimiento

1GRD Procedimiento

con hospitalizaciónProcedimiento Clase A o B

2

GRD Procedimiento

mayor

ambulatorio

Procedimiento Clase B

3GRD Procedimiento

ambulatorio significativo

Procedimiento Clase C y sin

Procedimiento Clase B

4GRD Médico

con hospitalización

Sin Procedimiento

Clase A o B

5 GRD Médico ambulatorioSin procedimientos o sólo

Procedimientos Clase D, E o F

Tabla 3.3. Relación entre tipos de GRD y clases de procedimientos.

Otro de los puntos que apoya para una correcta agrupación de pacientes mediante

GRD es el índice de severidad, el cual trata de determinar en forma bastante simple en qué

nivel de severidad se encuentran los usuarios/pacientes en relación a las complicaciones o

comorbilidades (CC) o complicaciones y comorbilidades mayores (CCM).

Los índices de severidad son:

1: Sin CC.

2: Con CC.

3: Con CCM.

Si no se selecciona esta opción, las subclases o niveles de severidad no son

asignadas, por tanto el nivel de severidad se expresa con el número 0.

También es posible asignar opcionalmente niveles de severidad a los GRD-RI

médicos ambulatorios. La mayoría de los sistemas de codificación de procedimientos tienen

códigos que especifican el alcance de una vista médica. Los niveles se detallan a

continuación:

1: Breve.

2: Limitado.

3: Integral.

No existen niveles de severidad verdaderos para los GRD-RI de procedimiento

ambulatorio, es decir, en base a los diagnósticos principal o secundario presentes.

Sin embargo, similar a lo que se utiliza para niveles de complejidad en GRD

médicos ambulatorios, la severidad se puede definir por la complejidad de los

procedimientos ejecutados. Así, se pueden definir algunos GRD base que tengan igual o

similar nombre y nivel de complejidad (1,2 o 3) identificados por la naturaleza de los

procedimientos complejos, moderadamente complejos o no complejos.

Con todo lo anterior, se logro desarrollar un algoritmo que logra generar los

distintos GRD (ver Figura 3.4). Este árbol de decisiones parte con el Diagnostico Principal

el cual es asignado a una de las 23 CDM, luego continua su clasificación según distintos

factores para finalmente obtener los respectivos GRD a los cuales posteriormente se les

asignan códigos y pesos para obtener relación directa con niveles de complejidad y

consumo de recursos.

Figura 3.4. Algoritmo de agrupación GRD-RI.

Un esquema alternativo donde se representa al proceso de obtención de los GRD es

el que se presenta a continuación en la Figura 3.5.

Figura 3.5. Proceso de obtención del GRD [26].

Composición del código GRD-RI

Para facilitar las labores tanto administrativas (planificar, organizar, ejecutar y

controlar) como clínicas, es decir, a fin de cuentas los medios de información (registro), se

desarrollo un código para asignar a los GRD, el cual considera los métodos de agrupación

antes mencionados y asigna una numeración con cierto orden. Este código consta de seis

dígitos, numéricos, y se compone de la siguiente manera (Figura 3.6).

Figura 3.6. Composición del código o número GRD-RI [26].

Los dos primeros dígitos del número GRD-RI representan la Categoría Diagnóstica

Mayor (01 a 23). El tercer dígito es el tipo de GRD-RI (0 a 9). El cuarto y quinto dígitos

son números únicos de GRD para la CDM y el tipo de GRD (00 a 99). El sexto dígito de

GRD-RI es la subclase de severidad o nivel de severidad (0, 1, 2 y 3).

El tipo de GRD considera si se trata de un paciente con tratamiento médico o con

procedimientos y a su vez si es ambulatorio u hospitalario.