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GUÍA CLÍNICA Diagnóstico y Tratamiento del Trastorno por Estrés Postraumático en Niños y Adolescentes.
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GUIacuteA CLIacuteNICA
Diagnoacutestico y Tratamiento del Trastorno por Estreacutes Postraumaacutetico en Nintildeos y Adolescentes
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Indice -Introduccioacuten 2 -Definicioacuten 3 -Epidemiologiacutea 5 -Anatomiacutea Patoloacutegica 6 -Fisiopatologia 7 -Etiologiacutea 8 -Cuadro Cliacutenico 9 -Curso del Padecimiento Historia natural de la enfermedad 10 -Diagnoacutestico 11 -Diagnoacutestico Diferencial 12 -Comorbilidad 14 -Manejo Integral 14 -Eleccioacuten del aacutembito de tratamiento 18 -Bibliografiacutea 19
Autores Rosa Elena Ulloa Flores Meacutedico Especialista en Psiquiatriacutea Doctora en Ciencias Hospital Psiquiatrico Infantil ldquoDr Juan N Navarrordquo Rodrigo Arceo Valdivia Meacutedico Especialista en Psiquiatriacutea y en Psiquiatriacutea Infantil y de la Adolescencia Hospital Psiquiatrico Infantil ldquoDr Juan N Navarrordquo Gina Chapa Koloffon Meacutedico Especialista en Psiquiatriacutea y en Psiquiatriacutea Infantil y de la Adolescencia Hospital Psiquiatrico Infantil ldquoDr Juan N Navarrordquo Luis Alberto Salinas Torres Meacutedico Especialista en Psiquiatriacutea y en Psiquiatriacutea Infantil y de la Adolescencia Hospital Psiquiatrico Infan til ldquoDr Juan N Navarrordquo
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
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INTRODUCCIOacuteN
El trastorno por estreacutes postraumaacutetico (TEPT) constituye uno de los trastornos
mentales maacutes incapacitantes El retardo en su diagnoacutestico y tratamiento dificulta el
manejo del paciente y empobrece su pronoacutestico
La presente guiacutea cliacutenica estaacute dirigida a psiquiatras paidopsiquiatras psicoacutelogos
personal de enfermeriacutea y trabajo social que atienden a los nintildeos y adolescentes con
trastorno por estreacutes postraumaacutetico
El objetivo general de esta guiacutea es la elaboracioacuten de recomendaciones para la
atencioacuten de pacientes pediaacutetricos con trastorno por estreacutes postraumaacutetico en los
servicios de psiquiatriacutea esperando agilizar el proceso de diagnoacutestico e instalacioacuten
de tratamiento establecer algoritmos de tratamiento costo-efectivos desarrollar
modelos de atencioacuten multidisciplinaria que incluyan a los tres niveles de atencioacuten y
reducir yo prevenir los efectos a largo plazo de la enfermedad sobre el desarrollo y
funcionamiento global de los pacientes
La informacioacuten incluida en la guiacutea fue seleccionada siguiendo los lineamientos de la
medicina basada en evidencia considerando en primer lugar los resultados de
estudios cliacutenicos aleatorizados controlados y la informacioacuten de metanaacutelisis
posteriormente se incluyeron los datos de estudios controlados no aleatorizados y
finalmente los datos de estudios no controlados y consensos de especialistas
Tambieacuten se tomaron en cuenta las opiniones y necesidades de los pacientes y sus
padres respecto a la atencioacuten que reciben entre las que destaca la conformidad de
la mayoriacutea de los usuarios con la existencia de un sistema de atencioacuten homogeacuteneo
sin importar que sean vistos por meacutedicos diferentes a lo largo de su tratamiento Las
recomendaciones formuladas en la presente guiacutea se establecieron por consenso
entre los autores de la misma despueacutes de revisar la evidencia La actualizacioacuten de la
guiacutea deberaacute seguir estos procedimientos realizaacutendose cuando exista informacioacuten
acerca de la eficacia de nuevos tratamientos
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DEFINICIOacuteN
El Trastorno de Estreacutes Postraumaacutetico (TEPT) es un padecimiento que se
caracteriza por la aparicioacuten de siacutentomas de intrusioacuten evitacioacuten e hipervigilancia de
larga duracioacuten como respuesta a una experiencia traumaacutetica (amenaza de muerte
lesiones graves o amenaza a la integridad fiacutesica de uno mismo o de otras personas)
CLASIFICACIOacuteN DEL PADECIMIENTO
El TEPT se clasifica entre los trastornos de estreacutes en el DSM-51 y en la CIE-10
entre los trastornos neuroacuteticos y secundarios a situaciones estresantes y
somatomorfos2 En ambos sistemas de clasificacioacuten deben cumplirse los criterios de
exposicioacuten al evento siacutentomas intrusivos de evitacioacuten alteraciones afectivas y
cognitivas e hiperreactividad existiendo diferencias en los criterios que cada una
establece (tabla 1)
Tabla 1 Diferencias en los criterios diagnoacutesticos de TEPT
Criterio CIE-10 DSM-5
A Exposicioacuten a
evento traumaacutetico
Exposicioacuten directa al
evento traumaacutetico con
pocos detalles de la
naturaleza de dichos
eventos
Exposicioacuten directa o
indirecta al evento
traumaacutetico Descripcioacuten
maacutes detallada de su
naturaleza
B Siacutentomas intrusivos Siacutentomas de recuerdos
intrusivos
Descripcioacuten maacutes detallada
de sus caracteriacutesticas
incluye la presentacioacuten
del siacutentoma en nintildeos
menores de 6 antildeos
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C Evitacioacuten
Requiere soacutelo un siacutentoma
de evitacioacuten real o
preferente de
circunstancias parecidas
o asociadas al
acontecimiento o
situacioacuten estresantes
Requiere uno o dos
siacutentomas de evitacioacuten e
incluye tanto recuerdos
del evento como
recordatorios externos de
esos eventos
D Alteraciones
negativas cognitivas y
del estado de aacutenimo
asociadas
al evento traumaacutetico
Incapacidad para
recordar de manera
parcial o completa
algunos aspectos
importantes del periacuteodo
de exposicioacuten al
acontecimiento o
situacioacuten estresante Se
incluye en el criterio D
Requiere un reactivo
Dos o maacutes alteraciones
negativas cognitivas y del
estado de aacutenimo
asociadas al evento
traumaacutetico
-Amnesia disociativa
-Creencias negativas
sobre uno mismo
-Percepcioacuten distorsionada
persistente de la causa o
las consecuencias del
evento traumaacutetico
-Estado emocional
negativo
-Disminucioacuten del intereacutes
en actividades
significativas
-Sentimiento de
desapego
-Incapacidad de
experimentar emociones
positivas
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E Alteracioacuten
importante de la alerta y
reactividad asociada al
evento traumaacutetico
Activacioacuten y reactividad
asociada al evento No se
considera un reactivo
individualse incluye en el
criterio D Requiere un
reactivo
Activacioacuten y reactividad
asociada al evento
traumaacutetico requiere dos o
maacutes de este conjunto de
siacutentomas
F Funcionalidad
No especifica un criterio
El padecimiento produce
malestar o deterioro en
distintas aacutereas de
funcionamiento
Ademaacutes el DSM-5 considera dos especificadores a) Expresioacuten retardada cuando
la totalidad de los criterios diagnoacutesticos se cumplen despueacutes de 6 meses de
transcurrido el evento traumaacutetico y b) la presencia de siacutentomas disociativos
EPIDEMIOLOGIacuteA
La prevalencia reportada del TEPT variacutea de acuerdo al tipo de evento traumaacutetico la
duracioacuten del seguimiento de los sujetos expuestos y la metodologiacutea seguida para
hacer el diagnoacutestico Por ejemplo un estudio reciente en el que se evaluaron los
criterios del DSM-5 en sujetos que acudiacutean al servicio de urgencias tras diversos
tipos de eventos traumaacuteticos encontroacute que la prevalencia era de 96 a 9 semanas
del evento3 Se considera que la prevalencia a lo largo de la vida en poblacioacuten
general va de 16 a 6 y hasta el 30 en los sujetos expuestos a un evento
traumaacutetico4 Los estudios con disentildeo longitudinal sentildealan que la incidencia del
trastorno disminuye conforme transcurre el tiempo post exposicioacuten a un evento
agudo56 En Meacutexico un estudio de poblacioacuten abierta de adolescentes con la
entrevista diagnoacutestica Composite International Diagnostic Interview (CIDI) mostroacute
una prevalencia de 18 siendo mayor en mujeres que en hombres7 En el Hospital
Psiquiaacutetrico Infantil se registroacute una prevalencia de 225 durante el 2017
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ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA
Los estudios que han evaluado a nintildeos y adolescentes con TEPT utilizando teacutecnicas
de neuroimagen han mostrado anormalidades funcionales y estructurales en las
aacutereas del cerebro involucradas en el condicionamiento y extincioacuten del miedo y la
asignacioacuten de relevancia y son consistentes con los reportados en muestras de
adultos8
La tabla 1 muestra los resultados de diferentes estudios de imagen en pacientes
con TEPT y muestra las estructuras anatoacutemicas implicadas en el desarrollo de este
trastorno
Tabla 1 Estructuras anatoacutemicas implicadas en el desarrollo del TEPT9
Estructura Funcioacuten Meacutetodo de
Evaluacioacuten Hallazgo
Amiacutegdala Activacioacuten y
gestioacuten de las
emociones
Resonancia
magneacutetica
funcional
Hiperactivacioacuten
Hipocampo Memoria Resonancia
magneacutetica Disminucioacuten del volumen
Corteza
Cingulada
Anterior
Comunicacioacuten
interhemisfeacuterica
Funciones
autoacutenomas y
cognitivas
como inhibicioacuten
verbal
anticipacioacuten de
recompensas
toma de
decisiones y
Resonancia
magneacutetica
funcional
Hipoactivacioacuten
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empatiacutea
Corteza
Prefrontal
Ventromedial
Circuito
neuronal
implicado en el
condicionamien
to y posterior
extincioacuten del
miedo control
de la
impulsividad y
memoria de
trabajo
Resonancia
Magneacutetica
Funcional
Hipoactivacioacuten
Resonancia
Magneacutetica Disminucioacuten del volumen
FISIOPATOLOGIacuteA
En adultos se han encontrado en forma consistente niveles disminuidos de cortisol
urinario incremento en la funcioacuten del receptor de cortisol y un estado proinflamatorio
ante un estresor existe evidencia de que estas alteraciones bioloacutegicas anteceden al
TEPT Una vez desarrollado el trastorno se ha reportado que los niveles de cortisol
disminuyen en forma progresiva mientras que la sensibilidad de los receptores de
glucocorticoides y los niveles de la citocina proinflamatoria IL-1Beta se mantienen
incrementados Por otro lado en estudios realizados en nintildeos se ha encontrado que
en el TEPT existe una hiperactivacioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-adrenales
evidenciado con niveles elevados de cortisol y catecolaminas en orina y saliva Los
niveles persistentemente elevados de cortisol en etapas tempranas del desarrollo se
han asociado con menor volumen hipocampal y con la aparicioacuten de psicopatologiacutea
alteraciones metaboacutelicas y restriccioacuten del crecimiento 1011
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Modelo de condicionamiento y extincioacuten del miedo en el TEPT Tomando como
base el modelo de condicionamiento de Pavlov en la que existe una asociacioacuten
aprendida entre un estiacutemulo previamente neutral y un estiacutemulo aversivo por lo que
despueacutes de cierto tiempo la sola aparicioacuten del estiacutemulo neutral genera una
respuesta condicionada al miedo en ausencia del estiacutemulo aversivo puede decirse
que posterior al evento traumaacutetico algunos aspectos no relacionados previamente
pueden actuar como detonadores para activar la memoria traumaacutetica Por otro lado
la mayor parte de los individuos reportan siacutentomas de estreacutes agudo en las primeras
semanas despueacutes del trauma y posteriormente estos siacutentomas se van atenuando
La disminucioacuten de los siacutentomas se puede atribuir parcialmente al aprendizaje de
extincioacuten del miedo que es el proceso de nuevo aprendizaje en el que la exposicioacuten
repetida a un estiacutemulo neutral en ausencia del estiacutemulo aversivo lleva a la reduccioacuten
de las respuestas de miedo condicionadas
ETIOLOGIacuteA
Aproximadamente un 15 de los nintildeos que experimentan un evento traumaacutetico
desarrollaraacuten un TEPT Existen factores que aumentan la probabilidad de que se
presente este trastorno despueacutes de un evento traumaacutetico 4812
Factores personales Sexo femenino psicopatologiacutea preexistente respuesta al
evento con mayores niveles de enojo rumiacioacuten y catastrofizacioacuten siacutentomas
disociativos y uso de estrategias de afrontamiento de tipo evitativo
Factores geneacuteticos y epigeneacuteticos La heredabilidad del TEPT estimada es de
hasta el 35 Se han identificado maacutes de 25 genes asociados con el TEPT la
mayor parte de los estudios se han concentrado en genes involucrados en sistemas
de neurotransmisores y sentildealizacioacuten del estreacutes En estudios del genoma completo
se han identificado varios loci asociados al TEPT Respecto a la interaccioacuten gen-
ambiente se sabe que los efectos del trauma pueden ser influidos por
susceptibilidad geneacutetica Se ha descrito la participacioacuten de los receptores a
glucocorticoides en la metilacioacuten del ADN dichos cambios epigeneacuteticos estaacuten
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asociados a la persistencia de los siacutentomas
Factores familiares Pobre funcionamiento familiar psicopatologiacutea o TEPT en los
padres Cuando los padres tambieacuten experimentan TEPT puede afectarse su
habilidad parental por lo que debe recibir tratamiento antes o al mismo tiempo que el
nintildeo Esta afectacioacuten suele presentarse en tres formas Falta de disponibilidad
sobreproteccioacuten o reexperimentacioacuten frecuente del evento lo cual favorece la
apariciograven de conductas que atemorizan y ponen en peligro al nintildeo
Factores relacionados al evento traumaacutetico Maacutes de un evento traumagravetico o
eventos que representen una mayor amenaza a la vida o involucren violencia
interpersonal (violaciones abuso sexual o abuso fiacutesico por parte de cuidadores)
eventos relacionados con conflictos armados
En los nintildeos preescolares los factores de mayor influencia son los relacionados con
la salud mental de la madre el viacutenculo existente con ella y el apoyo social y familiar
En nintildeos en etapa escolar y adolescentes influyen el apoyo social la percepcioacuten de
amenaza a la vida el aislamiento social la comorbilidad psiquiaacutetrica el pobre
funcionamiento familiar y el uso de estrategias de afrontamiento de tipo evitativo
Existen factores protectores relacionados con el evento como el tratarse de un
evento uacutenico de corta duracioacuten y perpetrado por un autor desconocido los factores
protectores relacionados con el ambiente incluye que no se viera alterada la
estructura de la familia o de la comunidad y la aplicacioacuten de intervenciones
inmediatas
CUADRO CLIacuteNICO
Los ejes sintomaacuteticos del trastorno por estreacutes postraumaacutetico son
1) Recuerdos intrusivosRecuerdos recurrentes involuntarios y angustiantes del
hecho traumaacutetico pesadillas acerca del acontecimiento malestar intenso o
reacciones somaacuteticas ante objetos o situaciones que lo recuerden
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2) Evitacioacuten de pensamientos conversaciones lugares actividades o personas
asociados al evento traumaacutetico
3) Cambios cognitivos y afectivos Pensamientos negativos desesperanza
alteraciones en la memoria que incluyen no recordar aspectos importantes
del hecho traumaacutetico dificultad para mantener relaciones cercanas
distanciamiento emocional de familiares y amigos anhedonia
4) Alteraciones de la alerta y la reactividad asociadas al eventohipervigilancia
alteraciones del suentildeo
La descripcioacuten de Yule13 del cuadro cliacutenico menciona que la mayoriacutea de los nintildeos
presentaraacuten casi inmediatamente pensamientos repetitivos acerca del eventoen las
primeras semanas habraacute alteraciones en el suentildeo y pesadillas temor a la oscuridad
o a irse a dormir Los siacutentomas de ansiedad por separacioacuten son comunes en nintildeos y
adolescentes tambieacuten la irritabilidad que en nintildeos pequentildeos puede manifestarse
como berrinches Los nintildeos preescolares pueden perder habilidades del desarrollo
previamente alcanzadas (ej lenguaje o control de esfiacutenteres)
Los nintildeos en edad escolar y adolescentes pueden desear hablar de su experiencia
aunque quizaacute no puedan articular las ideas Tambieacuten pueden expresar ideas de
culpa (lo que se conoce como culpa del sobreviviente) La hipervigilancia puede
manifestarse como la buacutesqueda de referencias al desastre en los medios de
informacioacuten Tambieacuten pueden referir ideas acerca de un futuro limitado lo que
algunos interpretan como tomar conciencia de la propia mortalidad El desarrollo de
ansiedad generalizada o miedos relacionados con aspectos especiacuteficos del trauma
tambieacuten se observa (por ej Un nintildeo que desarrolla temor a los helicoacutepteros debido
a que durante el desastre eacutestos se usaron para rescate)
CURSO DEL PADECIMIENTO HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
El curso del trastorno por estreacutes postraumaacutetico variacutea de acuerdo a la edad En
estudios de seguimiento a 3 antildeos en nintildeos preescolares se ha descrito que los
siacutentomas persisten 14 en los preescolares y adolescentes se ha descrito que un
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tercio de los pacientes se recupera espontaacuteneamente en el curso del primer antildeo
mencionando incluso que los sujetos que no se han recuperado dentro de los
primeros 6 meses no lo haraacuten sin recibir tratamiento 15 un tercio responderaacute
favorablemente al tratamiento y el uacuteltimo tercio seguiraacute un curso croacutenico 4 Esto se
ha corroborado en estudios que analizaron adultos que sufrieron un trauma por
desastre natural durante la infancia 16
DIAGNOacuteSTICO
Entrevistas diagnoacutesticas que incluyen al TEPT
Kiddie Schedule for Affective Disorder and Schizophrenia for School-Age
Children-present and Lifetime version (K-SADS-PL)
Esta entrevista semiestructurada evaluacutea de forma global la psicopatologiacutea
infanto-juvenil en el momento actual y a lo largo de la vida de acuerdo a los criterios
del DSM-518
Mini entrevista internacional neuropsiquiaacutetrica para nintildeos y adolescentes
MINI-KID
Instrumento estandarizado consistente en una entrevista estructurada para
diagnosticar de manera confiable problemas psiquiaacutetricos en nintildeos Estaacute basada en
los criterios diagnoacutesticos del DSM-IV y el CIE-10 Estaacute compuesta por 25 moacutedulos
cada uno de los cuales corresponde a una categoriacutea diagnoacutestica del eje I Se aplica
a los nintildeos a partir de los 6 antildeos 18
Escalas de Severidad
La Escala Infantil de Siacutentomas del Trastorno de estreacutes Postraumaacutetico (CPSS por
sus siglas en ingleacutes) Es un instrumento desarrollado para evaluar la presencia de
siacutentomas del TEPT en nintildeosas y adolescentes de 8 a 18 antildeos de edad con una
historia de trauma La escala se basa en criterios diagnoacutesticos del DSM IV y se
compone de 17 reactivos con respuesta tipo Likert referidos a la frecuencia de
manifestacioacuten de siacutentomas de este trastornolos uacuteltimos 7 reactivos evaluacutean la
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interferencia de los siacutentomas en el funcionamiento del sujeto Este instrumento
puede ser utilizado como auto informe o como entrevista cliacutenica La validacioacuten en el
idioma espantildeol fue realizada en 200919
La Escala de Trauma de Davidson Este instrumento determina la frecuencia y
gravedad de los siacutentomas de TEPT puede aplicarse a sujetos a partir de los 13
antildeos y se ha examinado su validez en idioma espantildeol20
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Se debe realizar una historia cliacutenica minuciosa acompantildeado de estudios de
laboratorio y gabinete pertinentes para realizar el diagnoacutestico diferencial Diversos
trastornos pueden acompantildearse con siacutentomas semejantes a los del TEPT (tabla 6)
el factor maacutes importante para su distincioacuten es el antecedente de experimentar un
evento traumaacutetico tambieacuten es importante considerar el inicio y la duracioacuten de los
siacutentomas asiacute como evaluar la presencia de estiacutemulos desencadenantes para su
aparicioacuten
Tabla 6 Diagnoacutestico diferencial del Trastorno por Estreacutes Postraumaacutetico 21-23
Diagnoacutestico Procedimiento diferencial
Trastorno por
Estreacutes Agudo
(TEA)
Los siacutentomas se presentan en el primer mes posterior a
la exposicioacuten el diagnoacutestico de TEA soacutelo requiere 9 de
los 14 siacutentomas
Trastorno
adaptativo
(TA)
En el TA el factor estresante no necesita ser traumaacutetico
y regularmente no cumple con todos los siacutentomas
especificados para TEPT
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Trastorno por
Deacuteficit de
Atencioacuten e
Hiperactividad
(TDAH)
Los siacutentomas del TDAH estaacuten presentes a lo largo de la
vida considerar antecedentes familiares de la
enfermedad
Trastorno
Negativista
Desafiante
(TND)
Si las conductas negativistas solo se presentan ante un
estiacutemulo que provoque ansiedad no debe considerarse
TND
Trastorno de
Paacutenico
Existe una inquietud o preocupacioacuten continuacutea acerca de
otros ataques de paacutenico o de sus consecuencias
Trastorno de
Ansiedad
Generalizada
La ansiedad es persistente no se relaciona a la
exposicioacuten de un evento traumaacutetico
No existe una re-experimentacioacuten o evitacioacuten
Fobia
Especiacuteficaagora
fobia
Evaluacioacuten de la razoacuten por la cual se presenta la
evitacioacuten
T Depresivo
Mayor
(TDM)
En el episodio depresivo los recuerdos intrusivos no se
experimentan como algo que ocurre de nuevo en el
presente
Se puede considerar comorbilidad si existen siacutentomas
de TDM que no comparta con TEPT por ejemplo ideas
de culpa minusvaliacutea o ideacioacuten suicida
Trastorno Bipolar
(TB)
Considerar antecedentes (incluyendo los familiares) y la
funcionalidad premoacuterbida Las ideas de grandeza y el
afecto expansivo se consideran solo del TB
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Psicosis Los siacutentomas que estaacuten relacionados al evento
traumaacutetico como son re-experimentaciones se
considera TEPT
Intoxicacioacuten o
abstinencia de
sustancias
Auxiliarse de la determinacioacuten de drogas en orina
COMORBILIDAD
El Trastorno de Estreacutes Postraumaacutetico muy frecuentemente se asocia con siacutentomas
de otras psicopatologiacuteas En nintildeos menores de 6 antildeos los trastornos comoacuterbidos
maacutes frecuentes fueron TND (75) Trastorno de Ansiedad por Separacioacuten (63) y
TDAH (38)24
En nintildeos de edad escolar los diagnoacutesticos maacutes frecuentes fueron los trastornos de
ansiedad (39) TDAH (37) TDM (32) y trastorno disocial (34)25
En adolescentes los trastornos que se presentan comoacuterbidos con mayor porcentaje
son TDM (345 a 52) trastorno por consumo de sustancias (hasta 28) y
Trastorno de Ansiedad Generalizada (138)
MANEJO INTEGRAL
A PREVENCION
Las intervenciones deberaacuten disminuir el impacto del evento traumaacutetico del nintildeo y los
cuidadores a traveacutes de proveer la informacioacuten sobre los cuidados posteriores al
trauma deben ser apropiadas para la edad y sensibles al desarrollo del nintildeo y
brindar el soporte a los padres durante todo el proceso 26
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Intervenciones de impacto inmediato
Se realizan en las 4 semanas posteriores a un evento traumaacutetico Durante este
tiempo la preocupacioacuten principal es la atencioacuten de la integridad personal y la
seguridad familiar Deben estar cubiertas las necesidades baacutesicas principalmente
en los desastres naturales Las intervenciones deben ser breves y centradas en el
presente y su objetivo principal es la reduccioacuten y prevencioacuten de los siacutentomas de
estreacutes
Psicoeducacioacuten
Enfocada en la informacioacuten sobre el soporte existentela ensentildeanza de las
estrategias de afrontamiento y la promocioacuten de la socializacioacuten
Primeros Auxilios Psicoloacutegicos
De acuerdo a la OMS los Primeros Auxilios Psicoloacutegicos (PAP) constituyen la uacutenica
intervencioacuten aprobada para los nintildeos que fueron expuestos a un evento traumaacutetico
Los Primeros Auxilios Psicoloacutegicos pueden implementarse en el ambiente del nintildeo
como son las escuelas o un centro comunitario Los elementos principales de los
PAP incluyen la promocioacuten de 1) una sensacioacuten de seguridad 2) relajacioacuten 3)
eficacia propia y de la comunidad 4) red de conexioacuten y 5) esperanza Estos
apartados proveen al nintildeo de una oportunidad para expresar sentimientos clarificar
aacutereas de confusioacuten e identificar sus necesidades 27
B TRATAMIENTO
Una vez diagnosticado el TEPT requiere la atencioacuten no soacutelo de sus siacutentomas
cardinales sino tambieacuten de los trastornos comoacuterbidos y la posible disfuncioacuten
acadeacutemica social o familiar generadas ya sea por el TEPT la comorbilidad o
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ambas tomando en cuenta el siguiente esquema
El tratamiento psicosocial ha mostrado mayor eficacia que el farmacoloacutegico en nintildeos
y adolescentes sus componentes se describen a continuacioacuten
Psicoeducacioacuten
El objetivo de la psicoeducacioacuten es facilitar el apoyo de los cuidadores hacia los
nintildeos alentando la comunicacioacuten sobre los sentimientos los siacutentomas y las
conductas asiacute como la promocioacuten de estrategias conductuales especiacuteficas para la
asistencia en el afrontamiento de los siacutentomas Debe impartirse a los nintildeos y
adolescentes expuestos a su grupo de apoyo inmediato incluyendo a los padres
maestros e idealmente a su comunidad incluye la identificacioacuten temprana de los
siacutentomas y las instrucciones para retomar las actividades cotidianas lo antes
posible La aplicacioacuten de psicoeducacioacuten e intervenciones de la Terapia Cognitivo
Conductual TCC estaacuten relacionadas con un efecto positivo en el funcionamiento
adaptativo 28
Tratamiento Farmacoloacutegico
En contraste a lo que sucede en pacientes adultos La escasez de estudios
farmacoloacutegicos controlados no ha permitido realizar metaanaacutelisis ni comparacioacuten del
tamantildeo del efecto de los diferentes faacutermacos en el tratamiento del TEPT 29
En contraste la literatura sentildeala la superioridad de la psicoterapia la cual constituiraacute
el tratamiento de eleccioacuten para los siacutentomas del TEPT apoyada por el uso de
medicamentos para el manejo de siacutentomas os trastornos comoacuterbidos3031
Tratamiento Psicosocial Hasta el momento los estudios que evaluacutean la eficacia de distintas terapias
psicoloacutegicas para el tratamiento del TEPT en poblacioacuten pediaacutetrica han reportado
que la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) la Terapia Narrativa (TN) y la Terapia de
Desensibilizacioacuten y Reprocesamiento por Movimientos Oculares (EMDR) mostraron
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
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diferencias significativas contra el placebo en algunos dominios especiacuteficos del
TEPT 3233 La TCC es la uacutenica modalidad que se asocioacute con mejoriacutea global de los
pacientes Esta terapia se brinda a lo largo de 12-16 sesiones enfocaacutedose en la
relacioacuten entre los pensamientos los sentimientos y la conducta proponiendo que los
cambios en cualquiera de estos rubros pueden mejorar el funcionamiento de los
demaacutes e incluye
Psicoeducacioacuten acerca del tipo de trauma sufrido las reacciones que las personas
pueden experimentar el contenido de la terapia y herramientas para que los padres
identifiquen y manejen los siacutentomas de sus hijos
Teacutecnicas de relajacioacuten Respiracioacuten relajacioacuten muscular progresiva
Herramientas para modulacioacuten del afecto Identificacioacuten de las emociones
auto-instrucciones positivas detencioacuten de pensamientos negativos imagineriacutea
resolucioacuten de problemas regulacioacuten de estados de aacutenimo negativos
Procesamiento cognitivo Monitoreo y modificacioacuten de pensamientos negativos
Narrativaprocesamiento del trauma Creacioacuten de una narrativa de la experiencia
traumaacutetica y correccioacuten de distorsiones negativas relacionadas a ella
Exposicioacuten gradual a los estiacutemulos temidos34
La terapia narrativa sugiere que las experiencias se pueden resumir en forma de
historias que constituyen la realidad esas historias son construidas a traveacutes del
lenguaje y son influenciadas por circunstancias como la cultura la crianza la religioacuten
y el geacutenero El trauma sufrido y coacutemo se afrontoacute se convierte en la historia
dominante del paciente En la terapia se intenta cuestionar a las historias
dominantes y examinar historias alternativas que ayuden al paciente a mejorar sus
siacutentomas La terapia narrativa ha mostrado eficacia sobre los siacutentomas de evitacioacuten
y de hipervigilancia
La teacutecnica EMDR incluye movimientos oculares sacaacutedicos creacioacuten y rechazo de
imaacutegenes abordaje y reestructuracioacuten cognitiva reorganizacioacuten de los estiacutemulos
sensoriales relacionados con la experiencia traumaacutetica organizacioacuten secuencial de
la informacioacuten y delimitacioacuten de la conciencia de las sensaciones fiacutesicas
relacionadas Los resultados terapeacuteuticos de EMDR se relacionan con el hallazgo de
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
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que a traveacutes de los movimientos oculares y el reprocesamiento de la informacioacuten se
reduce la vivencia de las imaacutegenes estresantes aparentemente esto se relaciona
con cambios en la funcioacuten visoespacial y la memoria de trabajo que hacen que se
reduzca la intensidad de la emocioacuten asociada a la imagen y el recuerdo traumaacutetico
Esta modalidad ha mostrado eficacia en los siacutentomas de reexperimentacioacuten
Tratamiento de los trastornos comoacuterbidos
El manejo de los trastornos comoacuterbidos debe hacerse conforme las guiacuteas cliacutenicas
respectivas incluyendo el uso de estimulantes en el caso de TDAH antidepresivos
inhibidores de la recaptura de serotonina en el caso de trastornos ansiosos y
trastornos depresivos y el manejo conductual y educacioacuten a los padres en caso de
trastornos de conducta o por uso de sustancias3536
ELECCIOacuteN DEL AacuteMBITO DE TRATAMIENTO
Los pacientes con trastorno por estreacutes postraumaacutetico pueden ser evaluados en los
tres niveles de atencioacuten de acuerdo a la etapa de la enfermedad
Primer nivel de atencioacuten (servicios baacutesicos de salud a nivel comunitario consulta
externa de medicina general en centros de salud en consultorios comunales
puacuteblicos y privados) Se centraraacute en la deteccioacuten de siacutentomas de estreacutes en sujetos
que hayan padecido una experiencia traumaacutetica para su seguimiento
Segundo nivel de atencioacuten (intervenciones ambulatorias y hospitalarias por
especialidades baacutesicas centros comunitarios de salud mental (CECOSAM)
Atencioacuten a pacientes con trastorno por estreacutes agudo y pacientes con estreacutes
postraumaacutetico cuyos siacutentomas se mantienen estables con pobre funcionamiento
yo pobre apego al tratamiento
Tercer nivel de atencioacuten (hospitales psiquiaacutetricos servicios de psiquiatriacutea en
hospitales generales y de pediatriacutea los hospitales regionales y nacionales generales
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
19
o especializados en psiquiatriacutea y salud mental) Atencioacuten a pacientes que presenten
trastorno por estreacutes postraumaacutetico comoacuterbidos con psicosis uso de sustancias
intentos suicidas o que requieren hospitalizacioacuten
Los criterios para hospitalizar a los pacientes con trastorno por estreacutes postraumaacutetico
pacientes con riesgo para su vida incapacidad para cuidar de siacute mismos disfuncioacuten
psicosocial severa sin respuesta a tratamientos psicoterapeacuteuticos o combinados
con tratamiento farmacoloacutegico
Bibliografiacutea
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GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
1
Indice -Introduccioacuten 2 -Definicioacuten 3 -Epidemiologiacutea 5 -Anatomiacutea Patoloacutegica 6 -Fisiopatologia 7 -Etiologiacutea 8 -Cuadro Cliacutenico 9 -Curso del Padecimiento Historia natural de la enfermedad 10 -Diagnoacutestico 11 -Diagnoacutestico Diferencial 12 -Comorbilidad 14 -Manejo Integral 14 -Eleccioacuten del aacutembito de tratamiento 18 -Bibliografiacutea 19
Autores Rosa Elena Ulloa Flores Meacutedico Especialista en Psiquiatriacutea Doctora en Ciencias Hospital Psiquiatrico Infantil ldquoDr Juan N Navarrordquo Rodrigo Arceo Valdivia Meacutedico Especialista en Psiquiatriacutea y en Psiquiatriacutea Infantil y de la Adolescencia Hospital Psiquiatrico Infantil ldquoDr Juan N Navarrordquo Gina Chapa Koloffon Meacutedico Especialista en Psiquiatriacutea y en Psiquiatriacutea Infantil y de la Adolescencia Hospital Psiquiatrico Infantil ldquoDr Juan N Navarrordquo Luis Alberto Salinas Torres Meacutedico Especialista en Psiquiatriacutea y en Psiquiatriacutea Infantil y de la Adolescencia Hospital Psiquiatrico Infan til ldquoDr Juan N Navarrordquo
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
2
INTRODUCCIOacuteN
El trastorno por estreacutes postraumaacutetico (TEPT) constituye uno de los trastornos
mentales maacutes incapacitantes El retardo en su diagnoacutestico y tratamiento dificulta el
manejo del paciente y empobrece su pronoacutestico
La presente guiacutea cliacutenica estaacute dirigida a psiquiatras paidopsiquiatras psicoacutelogos
personal de enfermeriacutea y trabajo social que atienden a los nintildeos y adolescentes con
trastorno por estreacutes postraumaacutetico
El objetivo general de esta guiacutea es la elaboracioacuten de recomendaciones para la
atencioacuten de pacientes pediaacutetricos con trastorno por estreacutes postraumaacutetico en los
servicios de psiquiatriacutea esperando agilizar el proceso de diagnoacutestico e instalacioacuten
de tratamiento establecer algoritmos de tratamiento costo-efectivos desarrollar
modelos de atencioacuten multidisciplinaria que incluyan a los tres niveles de atencioacuten y
reducir yo prevenir los efectos a largo plazo de la enfermedad sobre el desarrollo y
funcionamiento global de los pacientes
La informacioacuten incluida en la guiacutea fue seleccionada siguiendo los lineamientos de la
medicina basada en evidencia considerando en primer lugar los resultados de
estudios cliacutenicos aleatorizados controlados y la informacioacuten de metanaacutelisis
posteriormente se incluyeron los datos de estudios controlados no aleatorizados y
finalmente los datos de estudios no controlados y consensos de especialistas
Tambieacuten se tomaron en cuenta las opiniones y necesidades de los pacientes y sus
padres respecto a la atencioacuten que reciben entre las que destaca la conformidad de
la mayoriacutea de los usuarios con la existencia de un sistema de atencioacuten homogeacuteneo
sin importar que sean vistos por meacutedicos diferentes a lo largo de su tratamiento Las
recomendaciones formuladas en la presente guiacutea se establecieron por consenso
entre los autores de la misma despueacutes de revisar la evidencia La actualizacioacuten de la
guiacutea deberaacute seguir estos procedimientos realizaacutendose cuando exista informacioacuten
acerca de la eficacia de nuevos tratamientos
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3
DEFINICIOacuteN
El Trastorno de Estreacutes Postraumaacutetico (TEPT) es un padecimiento que se
caracteriza por la aparicioacuten de siacutentomas de intrusioacuten evitacioacuten e hipervigilancia de
larga duracioacuten como respuesta a una experiencia traumaacutetica (amenaza de muerte
lesiones graves o amenaza a la integridad fiacutesica de uno mismo o de otras personas)
CLASIFICACIOacuteN DEL PADECIMIENTO
El TEPT se clasifica entre los trastornos de estreacutes en el DSM-51 y en la CIE-10
entre los trastornos neuroacuteticos y secundarios a situaciones estresantes y
somatomorfos2 En ambos sistemas de clasificacioacuten deben cumplirse los criterios de
exposicioacuten al evento siacutentomas intrusivos de evitacioacuten alteraciones afectivas y
cognitivas e hiperreactividad existiendo diferencias en los criterios que cada una
establece (tabla 1)
Tabla 1 Diferencias en los criterios diagnoacutesticos de TEPT
Criterio CIE-10 DSM-5
A Exposicioacuten a
evento traumaacutetico
Exposicioacuten directa al
evento traumaacutetico con
pocos detalles de la
naturaleza de dichos
eventos
Exposicioacuten directa o
indirecta al evento
traumaacutetico Descripcioacuten
maacutes detallada de su
naturaleza
B Siacutentomas intrusivos Siacutentomas de recuerdos
intrusivos
Descripcioacuten maacutes detallada
de sus caracteriacutesticas
incluye la presentacioacuten
del siacutentoma en nintildeos
menores de 6 antildeos
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4
C Evitacioacuten
Requiere soacutelo un siacutentoma
de evitacioacuten real o
preferente de
circunstancias parecidas
o asociadas al
acontecimiento o
situacioacuten estresantes
Requiere uno o dos
siacutentomas de evitacioacuten e
incluye tanto recuerdos
del evento como
recordatorios externos de
esos eventos
D Alteraciones
negativas cognitivas y
del estado de aacutenimo
asociadas
al evento traumaacutetico
Incapacidad para
recordar de manera
parcial o completa
algunos aspectos
importantes del periacuteodo
de exposicioacuten al
acontecimiento o
situacioacuten estresante Se
incluye en el criterio D
Requiere un reactivo
Dos o maacutes alteraciones
negativas cognitivas y del
estado de aacutenimo
asociadas al evento
traumaacutetico
-Amnesia disociativa
-Creencias negativas
sobre uno mismo
-Percepcioacuten distorsionada
persistente de la causa o
las consecuencias del
evento traumaacutetico
-Estado emocional
negativo
-Disminucioacuten del intereacutes
en actividades
significativas
-Sentimiento de
desapego
-Incapacidad de
experimentar emociones
positivas
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5
E Alteracioacuten
importante de la alerta y
reactividad asociada al
evento traumaacutetico
Activacioacuten y reactividad
asociada al evento No se
considera un reactivo
individualse incluye en el
criterio D Requiere un
reactivo
Activacioacuten y reactividad
asociada al evento
traumaacutetico requiere dos o
maacutes de este conjunto de
siacutentomas
F Funcionalidad
No especifica un criterio
El padecimiento produce
malestar o deterioro en
distintas aacutereas de
funcionamiento
Ademaacutes el DSM-5 considera dos especificadores a) Expresioacuten retardada cuando
la totalidad de los criterios diagnoacutesticos se cumplen despueacutes de 6 meses de
transcurrido el evento traumaacutetico y b) la presencia de siacutentomas disociativos
EPIDEMIOLOGIacuteA
La prevalencia reportada del TEPT variacutea de acuerdo al tipo de evento traumaacutetico la
duracioacuten del seguimiento de los sujetos expuestos y la metodologiacutea seguida para
hacer el diagnoacutestico Por ejemplo un estudio reciente en el que se evaluaron los
criterios del DSM-5 en sujetos que acudiacutean al servicio de urgencias tras diversos
tipos de eventos traumaacuteticos encontroacute que la prevalencia era de 96 a 9 semanas
del evento3 Se considera que la prevalencia a lo largo de la vida en poblacioacuten
general va de 16 a 6 y hasta el 30 en los sujetos expuestos a un evento
traumaacutetico4 Los estudios con disentildeo longitudinal sentildealan que la incidencia del
trastorno disminuye conforme transcurre el tiempo post exposicioacuten a un evento
agudo56 En Meacutexico un estudio de poblacioacuten abierta de adolescentes con la
entrevista diagnoacutestica Composite International Diagnostic Interview (CIDI) mostroacute
una prevalencia de 18 siendo mayor en mujeres que en hombres7 En el Hospital
Psiquiaacutetrico Infantil se registroacute una prevalencia de 225 durante el 2017
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6
ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA
Los estudios que han evaluado a nintildeos y adolescentes con TEPT utilizando teacutecnicas
de neuroimagen han mostrado anormalidades funcionales y estructurales en las
aacutereas del cerebro involucradas en el condicionamiento y extincioacuten del miedo y la
asignacioacuten de relevancia y son consistentes con los reportados en muestras de
adultos8
La tabla 1 muestra los resultados de diferentes estudios de imagen en pacientes
con TEPT y muestra las estructuras anatoacutemicas implicadas en el desarrollo de este
trastorno
Tabla 1 Estructuras anatoacutemicas implicadas en el desarrollo del TEPT9
Estructura Funcioacuten Meacutetodo de
Evaluacioacuten Hallazgo
Amiacutegdala Activacioacuten y
gestioacuten de las
emociones
Resonancia
magneacutetica
funcional
Hiperactivacioacuten
Hipocampo Memoria Resonancia
magneacutetica Disminucioacuten del volumen
Corteza
Cingulada
Anterior
Comunicacioacuten
interhemisfeacuterica
Funciones
autoacutenomas y
cognitivas
como inhibicioacuten
verbal
anticipacioacuten de
recompensas
toma de
decisiones y
Resonancia
magneacutetica
funcional
Hipoactivacioacuten
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empatiacutea
Corteza
Prefrontal
Ventromedial
Circuito
neuronal
implicado en el
condicionamien
to y posterior
extincioacuten del
miedo control
de la
impulsividad y
memoria de
trabajo
Resonancia
Magneacutetica
Funcional
Hipoactivacioacuten
Resonancia
Magneacutetica Disminucioacuten del volumen
FISIOPATOLOGIacuteA
En adultos se han encontrado en forma consistente niveles disminuidos de cortisol
urinario incremento en la funcioacuten del receptor de cortisol y un estado proinflamatorio
ante un estresor existe evidencia de que estas alteraciones bioloacutegicas anteceden al
TEPT Una vez desarrollado el trastorno se ha reportado que los niveles de cortisol
disminuyen en forma progresiva mientras que la sensibilidad de los receptores de
glucocorticoides y los niveles de la citocina proinflamatoria IL-1Beta se mantienen
incrementados Por otro lado en estudios realizados en nintildeos se ha encontrado que
en el TEPT existe una hiperactivacioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-adrenales
evidenciado con niveles elevados de cortisol y catecolaminas en orina y saliva Los
niveles persistentemente elevados de cortisol en etapas tempranas del desarrollo se
han asociado con menor volumen hipocampal y con la aparicioacuten de psicopatologiacutea
alteraciones metaboacutelicas y restriccioacuten del crecimiento 1011
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8
Modelo de condicionamiento y extincioacuten del miedo en el TEPT Tomando como
base el modelo de condicionamiento de Pavlov en la que existe una asociacioacuten
aprendida entre un estiacutemulo previamente neutral y un estiacutemulo aversivo por lo que
despueacutes de cierto tiempo la sola aparicioacuten del estiacutemulo neutral genera una
respuesta condicionada al miedo en ausencia del estiacutemulo aversivo puede decirse
que posterior al evento traumaacutetico algunos aspectos no relacionados previamente
pueden actuar como detonadores para activar la memoria traumaacutetica Por otro lado
la mayor parte de los individuos reportan siacutentomas de estreacutes agudo en las primeras
semanas despueacutes del trauma y posteriormente estos siacutentomas se van atenuando
La disminucioacuten de los siacutentomas se puede atribuir parcialmente al aprendizaje de
extincioacuten del miedo que es el proceso de nuevo aprendizaje en el que la exposicioacuten
repetida a un estiacutemulo neutral en ausencia del estiacutemulo aversivo lleva a la reduccioacuten
de las respuestas de miedo condicionadas
ETIOLOGIacuteA
Aproximadamente un 15 de los nintildeos que experimentan un evento traumaacutetico
desarrollaraacuten un TEPT Existen factores que aumentan la probabilidad de que se
presente este trastorno despueacutes de un evento traumaacutetico 4812
Factores personales Sexo femenino psicopatologiacutea preexistente respuesta al
evento con mayores niveles de enojo rumiacioacuten y catastrofizacioacuten siacutentomas
disociativos y uso de estrategias de afrontamiento de tipo evitativo
Factores geneacuteticos y epigeneacuteticos La heredabilidad del TEPT estimada es de
hasta el 35 Se han identificado maacutes de 25 genes asociados con el TEPT la
mayor parte de los estudios se han concentrado en genes involucrados en sistemas
de neurotransmisores y sentildealizacioacuten del estreacutes En estudios del genoma completo
se han identificado varios loci asociados al TEPT Respecto a la interaccioacuten gen-
ambiente se sabe que los efectos del trauma pueden ser influidos por
susceptibilidad geneacutetica Se ha descrito la participacioacuten de los receptores a
glucocorticoides en la metilacioacuten del ADN dichos cambios epigeneacuteticos estaacuten
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9
asociados a la persistencia de los siacutentomas
Factores familiares Pobre funcionamiento familiar psicopatologiacutea o TEPT en los
padres Cuando los padres tambieacuten experimentan TEPT puede afectarse su
habilidad parental por lo que debe recibir tratamiento antes o al mismo tiempo que el
nintildeo Esta afectacioacuten suele presentarse en tres formas Falta de disponibilidad
sobreproteccioacuten o reexperimentacioacuten frecuente del evento lo cual favorece la
apariciograven de conductas que atemorizan y ponen en peligro al nintildeo
Factores relacionados al evento traumaacutetico Maacutes de un evento traumagravetico o
eventos que representen una mayor amenaza a la vida o involucren violencia
interpersonal (violaciones abuso sexual o abuso fiacutesico por parte de cuidadores)
eventos relacionados con conflictos armados
En los nintildeos preescolares los factores de mayor influencia son los relacionados con
la salud mental de la madre el viacutenculo existente con ella y el apoyo social y familiar
En nintildeos en etapa escolar y adolescentes influyen el apoyo social la percepcioacuten de
amenaza a la vida el aislamiento social la comorbilidad psiquiaacutetrica el pobre
funcionamiento familiar y el uso de estrategias de afrontamiento de tipo evitativo
Existen factores protectores relacionados con el evento como el tratarse de un
evento uacutenico de corta duracioacuten y perpetrado por un autor desconocido los factores
protectores relacionados con el ambiente incluye que no se viera alterada la
estructura de la familia o de la comunidad y la aplicacioacuten de intervenciones
inmediatas
CUADRO CLIacuteNICO
Los ejes sintomaacuteticos del trastorno por estreacutes postraumaacutetico son
1) Recuerdos intrusivosRecuerdos recurrentes involuntarios y angustiantes del
hecho traumaacutetico pesadillas acerca del acontecimiento malestar intenso o
reacciones somaacuteticas ante objetos o situaciones que lo recuerden
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2) Evitacioacuten de pensamientos conversaciones lugares actividades o personas
asociados al evento traumaacutetico
3) Cambios cognitivos y afectivos Pensamientos negativos desesperanza
alteraciones en la memoria que incluyen no recordar aspectos importantes
del hecho traumaacutetico dificultad para mantener relaciones cercanas
distanciamiento emocional de familiares y amigos anhedonia
4) Alteraciones de la alerta y la reactividad asociadas al eventohipervigilancia
alteraciones del suentildeo
La descripcioacuten de Yule13 del cuadro cliacutenico menciona que la mayoriacutea de los nintildeos
presentaraacuten casi inmediatamente pensamientos repetitivos acerca del eventoen las
primeras semanas habraacute alteraciones en el suentildeo y pesadillas temor a la oscuridad
o a irse a dormir Los siacutentomas de ansiedad por separacioacuten son comunes en nintildeos y
adolescentes tambieacuten la irritabilidad que en nintildeos pequentildeos puede manifestarse
como berrinches Los nintildeos preescolares pueden perder habilidades del desarrollo
previamente alcanzadas (ej lenguaje o control de esfiacutenteres)
Los nintildeos en edad escolar y adolescentes pueden desear hablar de su experiencia
aunque quizaacute no puedan articular las ideas Tambieacuten pueden expresar ideas de
culpa (lo que se conoce como culpa del sobreviviente) La hipervigilancia puede
manifestarse como la buacutesqueda de referencias al desastre en los medios de
informacioacuten Tambieacuten pueden referir ideas acerca de un futuro limitado lo que
algunos interpretan como tomar conciencia de la propia mortalidad El desarrollo de
ansiedad generalizada o miedos relacionados con aspectos especiacuteficos del trauma
tambieacuten se observa (por ej Un nintildeo que desarrolla temor a los helicoacutepteros debido
a que durante el desastre eacutestos se usaron para rescate)
CURSO DEL PADECIMIENTO HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
El curso del trastorno por estreacutes postraumaacutetico variacutea de acuerdo a la edad En
estudios de seguimiento a 3 antildeos en nintildeos preescolares se ha descrito que los
siacutentomas persisten 14 en los preescolares y adolescentes se ha descrito que un
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
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tercio de los pacientes se recupera espontaacuteneamente en el curso del primer antildeo
mencionando incluso que los sujetos que no se han recuperado dentro de los
primeros 6 meses no lo haraacuten sin recibir tratamiento 15 un tercio responderaacute
favorablemente al tratamiento y el uacuteltimo tercio seguiraacute un curso croacutenico 4 Esto se
ha corroborado en estudios que analizaron adultos que sufrieron un trauma por
desastre natural durante la infancia 16
DIAGNOacuteSTICO
Entrevistas diagnoacutesticas que incluyen al TEPT
Kiddie Schedule for Affective Disorder and Schizophrenia for School-Age
Children-present and Lifetime version (K-SADS-PL)
Esta entrevista semiestructurada evaluacutea de forma global la psicopatologiacutea
infanto-juvenil en el momento actual y a lo largo de la vida de acuerdo a los criterios
del DSM-518
Mini entrevista internacional neuropsiquiaacutetrica para nintildeos y adolescentes
MINI-KID
Instrumento estandarizado consistente en una entrevista estructurada para
diagnosticar de manera confiable problemas psiquiaacutetricos en nintildeos Estaacute basada en
los criterios diagnoacutesticos del DSM-IV y el CIE-10 Estaacute compuesta por 25 moacutedulos
cada uno de los cuales corresponde a una categoriacutea diagnoacutestica del eje I Se aplica
a los nintildeos a partir de los 6 antildeos 18
Escalas de Severidad
La Escala Infantil de Siacutentomas del Trastorno de estreacutes Postraumaacutetico (CPSS por
sus siglas en ingleacutes) Es un instrumento desarrollado para evaluar la presencia de
siacutentomas del TEPT en nintildeosas y adolescentes de 8 a 18 antildeos de edad con una
historia de trauma La escala se basa en criterios diagnoacutesticos del DSM IV y se
compone de 17 reactivos con respuesta tipo Likert referidos a la frecuencia de
manifestacioacuten de siacutentomas de este trastornolos uacuteltimos 7 reactivos evaluacutean la
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
12
interferencia de los siacutentomas en el funcionamiento del sujeto Este instrumento
puede ser utilizado como auto informe o como entrevista cliacutenica La validacioacuten en el
idioma espantildeol fue realizada en 200919
La Escala de Trauma de Davidson Este instrumento determina la frecuencia y
gravedad de los siacutentomas de TEPT puede aplicarse a sujetos a partir de los 13
antildeos y se ha examinado su validez en idioma espantildeol20
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Se debe realizar una historia cliacutenica minuciosa acompantildeado de estudios de
laboratorio y gabinete pertinentes para realizar el diagnoacutestico diferencial Diversos
trastornos pueden acompantildearse con siacutentomas semejantes a los del TEPT (tabla 6)
el factor maacutes importante para su distincioacuten es el antecedente de experimentar un
evento traumaacutetico tambieacuten es importante considerar el inicio y la duracioacuten de los
siacutentomas asiacute como evaluar la presencia de estiacutemulos desencadenantes para su
aparicioacuten
Tabla 6 Diagnoacutestico diferencial del Trastorno por Estreacutes Postraumaacutetico 21-23
Diagnoacutestico Procedimiento diferencial
Trastorno por
Estreacutes Agudo
(TEA)
Los siacutentomas se presentan en el primer mes posterior a
la exposicioacuten el diagnoacutestico de TEA soacutelo requiere 9 de
los 14 siacutentomas
Trastorno
adaptativo
(TA)
En el TA el factor estresante no necesita ser traumaacutetico
y regularmente no cumple con todos los siacutentomas
especificados para TEPT
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Trastorno por
Deacuteficit de
Atencioacuten e
Hiperactividad
(TDAH)
Los siacutentomas del TDAH estaacuten presentes a lo largo de la
vida considerar antecedentes familiares de la
enfermedad
Trastorno
Negativista
Desafiante
(TND)
Si las conductas negativistas solo se presentan ante un
estiacutemulo que provoque ansiedad no debe considerarse
TND
Trastorno de
Paacutenico
Existe una inquietud o preocupacioacuten continuacutea acerca de
otros ataques de paacutenico o de sus consecuencias
Trastorno de
Ansiedad
Generalizada
La ansiedad es persistente no se relaciona a la
exposicioacuten de un evento traumaacutetico
No existe una re-experimentacioacuten o evitacioacuten
Fobia
Especiacuteficaagora
fobia
Evaluacioacuten de la razoacuten por la cual se presenta la
evitacioacuten
T Depresivo
Mayor
(TDM)
En el episodio depresivo los recuerdos intrusivos no se
experimentan como algo que ocurre de nuevo en el
presente
Se puede considerar comorbilidad si existen siacutentomas
de TDM que no comparta con TEPT por ejemplo ideas
de culpa minusvaliacutea o ideacioacuten suicida
Trastorno Bipolar
(TB)
Considerar antecedentes (incluyendo los familiares) y la
funcionalidad premoacuterbida Las ideas de grandeza y el
afecto expansivo se consideran solo del TB
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14
Psicosis Los siacutentomas que estaacuten relacionados al evento
traumaacutetico como son re-experimentaciones se
considera TEPT
Intoxicacioacuten o
abstinencia de
sustancias
Auxiliarse de la determinacioacuten de drogas en orina
COMORBILIDAD
El Trastorno de Estreacutes Postraumaacutetico muy frecuentemente se asocia con siacutentomas
de otras psicopatologiacuteas En nintildeos menores de 6 antildeos los trastornos comoacuterbidos
maacutes frecuentes fueron TND (75) Trastorno de Ansiedad por Separacioacuten (63) y
TDAH (38)24
En nintildeos de edad escolar los diagnoacutesticos maacutes frecuentes fueron los trastornos de
ansiedad (39) TDAH (37) TDM (32) y trastorno disocial (34)25
En adolescentes los trastornos que se presentan comoacuterbidos con mayor porcentaje
son TDM (345 a 52) trastorno por consumo de sustancias (hasta 28) y
Trastorno de Ansiedad Generalizada (138)
MANEJO INTEGRAL
A PREVENCION
Las intervenciones deberaacuten disminuir el impacto del evento traumaacutetico del nintildeo y los
cuidadores a traveacutes de proveer la informacioacuten sobre los cuidados posteriores al
trauma deben ser apropiadas para la edad y sensibles al desarrollo del nintildeo y
brindar el soporte a los padres durante todo el proceso 26
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
15
Intervenciones de impacto inmediato
Se realizan en las 4 semanas posteriores a un evento traumaacutetico Durante este
tiempo la preocupacioacuten principal es la atencioacuten de la integridad personal y la
seguridad familiar Deben estar cubiertas las necesidades baacutesicas principalmente
en los desastres naturales Las intervenciones deben ser breves y centradas en el
presente y su objetivo principal es la reduccioacuten y prevencioacuten de los siacutentomas de
estreacutes
Psicoeducacioacuten
Enfocada en la informacioacuten sobre el soporte existentela ensentildeanza de las
estrategias de afrontamiento y la promocioacuten de la socializacioacuten
Primeros Auxilios Psicoloacutegicos
De acuerdo a la OMS los Primeros Auxilios Psicoloacutegicos (PAP) constituyen la uacutenica
intervencioacuten aprobada para los nintildeos que fueron expuestos a un evento traumaacutetico
Los Primeros Auxilios Psicoloacutegicos pueden implementarse en el ambiente del nintildeo
como son las escuelas o un centro comunitario Los elementos principales de los
PAP incluyen la promocioacuten de 1) una sensacioacuten de seguridad 2) relajacioacuten 3)
eficacia propia y de la comunidad 4) red de conexioacuten y 5) esperanza Estos
apartados proveen al nintildeo de una oportunidad para expresar sentimientos clarificar
aacutereas de confusioacuten e identificar sus necesidades 27
B TRATAMIENTO
Una vez diagnosticado el TEPT requiere la atencioacuten no soacutelo de sus siacutentomas
cardinales sino tambieacuten de los trastornos comoacuterbidos y la posible disfuncioacuten
acadeacutemica social o familiar generadas ya sea por el TEPT la comorbilidad o
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
16
ambas tomando en cuenta el siguiente esquema
El tratamiento psicosocial ha mostrado mayor eficacia que el farmacoloacutegico en nintildeos
y adolescentes sus componentes se describen a continuacioacuten
Psicoeducacioacuten
El objetivo de la psicoeducacioacuten es facilitar el apoyo de los cuidadores hacia los
nintildeos alentando la comunicacioacuten sobre los sentimientos los siacutentomas y las
conductas asiacute como la promocioacuten de estrategias conductuales especiacuteficas para la
asistencia en el afrontamiento de los siacutentomas Debe impartirse a los nintildeos y
adolescentes expuestos a su grupo de apoyo inmediato incluyendo a los padres
maestros e idealmente a su comunidad incluye la identificacioacuten temprana de los
siacutentomas y las instrucciones para retomar las actividades cotidianas lo antes
posible La aplicacioacuten de psicoeducacioacuten e intervenciones de la Terapia Cognitivo
Conductual TCC estaacuten relacionadas con un efecto positivo en el funcionamiento
adaptativo 28
Tratamiento Farmacoloacutegico
En contraste a lo que sucede en pacientes adultos La escasez de estudios
farmacoloacutegicos controlados no ha permitido realizar metaanaacutelisis ni comparacioacuten del
tamantildeo del efecto de los diferentes faacutermacos en el tratamiento del TEPT 29
En contraste la literatura sentildeala la superioridad de la psicoterapia la cual constituiraacute
el tratamiento de eleccioacuten para los siacutentomas del TEPT apoyada por el uso de
medicamentos para el manejo de siacutentomas os trastornos comoacuterbidos3031
Tratamiento Psicosocial Hasta el momento los estudios que evaluacutean la eficacia de distintas terapias
psicoloacutegicas para el tratamiento del TEPT en poblacioacuten pediaacutetrica han reportado
que la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) la Terapia Narrativa (TN) y la Terapia de
Desensibilizacioacuten y Reprocesamiento por Movimientos Oculares (EMDR) mostraron
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diferencias significativas contra el placebo en algunos dominios especiacuteficos del
TEPT 3233 La TCC es la uacutenica modalidad que se asocioacute con mejoriacutea global de los
pacientes Esta terapia se brinda a lo largo de 12-16 sesiones enfocaacutedose en la
relacioacuten entre los pensamientos los sentimientos y la conducta proponiendo que los
cambios en cualquiera de estos rubros pueden mejorar el funcionamiento de los
demaacutes e incluye
Psicoeducacioacuten acerca del tipo de trauma sufrido las reacciones que las personas
pueden experimentar el contenido de la terapia y herramientas para que los padres
identifiquen y manejen los siacutentomas de sus hijos
Teacutecnicas de relajacioacuten Respiracioacuten relajacioacuten muscular progresiva
Herramientas para modulacioacuten del afecto Identificacioacuten de las emociones
auto-instrucciones positivas detencioacuten de pensamientos negativos imagineriacutea
resolucioacuten de problemas regulacioacuten de estados de aacutenimo negativos
Procesamiento cognitivo Monitoreo y modificacioacuten de pensamientos negativos
Narrativaprocesamiento del trauma Creacioacuten de una narrativa de la experiencia
traumaacutetica y correccioacuten de distorsiones negativas relacionadas a ella
Exposicioacuten gradual a los estiacutemulos temidos34
La terapia narrativa sugiere que las experiencias se pueden resumir en forma de
historias que constituyen la realidad esas historias son construidas a traveacutes del
lenguaje y son influenciadas por circunstancias como la cultura la crianza la religioacuten
y el geacutenero El trauma sufrido y coacutemo se afrontoacute se convierte en la historia
dominante del paciente En la terapia se intenta cuestionar a las historias
dominantes y examinar historias alternativas que ayuden al paciente a mejorar sus
siacutentomas La terapia narrativa ha mostrado eficacia sobre los siacutentomas de evitacioacuten
y de hipervigilancia
La teacutecnica EMDR incluye movimientos oculares sacaacutedicos creacioacuten y rechazo de
imaacutegenes abordaje y reestructuracioacuten cognitiva reorganizacioacuten de los estiacutemulos
sensoriales relacionados con la experiencia traumaacutetica organizacioacuten secuencial de
la informacioacuten y delimitacioacuten de la conciencia de las sensaciones fiacutesicas
relacionadas Los resultados terapeacuteuticos de EMDR se relacionan con el hallazgo de
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
18
que a traveacutes de los movimientos oculares y el reprocesamiento de la informacioacuten se
reduce la vivencia de las imaacutegenes estresantes aparentemente esto se relaciona
con cambios en la funcioacuten visoespacial y la memoria de trabajo que hacen que se
reduzca la intensidad de la emocioacuten asociada a la imagen y el recuerdo traumaacutetico
Esta modalidad ha mostrado eficacia en los siacutentomas de reexperimentacioacuten
Tratamiento de los trastornos comoacuterbidos
El manejo de los trastornos comoacuterbidos debe hacerse conforme las guiacuteas cliacutenicas
respectivas incluyendo el uso de estimulantes en el caso de TDAH antidepresivos
inhibidores de la recaptura de serotonina en el caso de trastornos ansiosos y
trastornos depresivos y el manejo conductual y educacioacuten a los padres en caso de
trastornos de conducta o por uso de sustancias3536
ELECCIOacuteN DEL AacuteMBITO DE TRATAMIENTO
Los pacientes con trastorno por estreacutes postraumaacutetico pueden ser evaluados en los
tres niveles de atencioacuten de acuerdo a la etapa de la enfermedad
Primer nivel de atencioacuten (servicios baacutesicos de salud a nivel comunitario consulta
externa de medicina general en centros de salud en consultorios comunales
puacuteblicos y privados) Se centraraacute en la deteccioacuten de siacutentomas de estreacutes en sujetos
que hayan padecido una experiencia traumaacutetica para su seguimiento
Segundo nivel de atencioacuten (intervenciones ambulatorias y hospitalarias por
especialidades baacutesicas centros comunitarios de salud mental (CECOSAM)
Atencioacuten a pacientes con trastorno por estreacutes agudo y pacientes con estreacutes
postraumaacutetico cuyos siacutentomas se mantienen estables con pobre funcionamiento
yo pobre apego al tratamiento
Tercer nivel de atencioacuten (hospitales psiquiaacutetricos servicios de psiquiatriacutea en
hospitales generales y de pediatriacutea los hospitales regionales y nacionales generales
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
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o especializados en psiquiatriacutea y salud mental) Atencioacuten a pacientes que presenten
trastorno por estreacutes postraumaacutetico comoacuterbidos con psicosis uso de sustancias
intentos suicidas o que requieren hospitalizacioacuten
Los criterios para hospitalizar a los pacientes con trastorno por estreacutes postraumaacutetico
pacientes con riesgo para su vida incapacidad para cuidar de siacute mismos disfuncioacuten
psicosocial severa sin respuesta a tratamientos psicoterapeacuteuticos o combinados
con tratamiento farmacoloacutegico
Bibliografiacutea
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GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
2
INTRODUCCIOacuteN
El trastorno por estreacutes postraumaacutetico (TEPT) constituye uno de los trastornos
mentales maacutes incapacitantes El retardo en su diagnoacutestico y tratamiento dificulta el
manejo del paciente y empobrece su pronoacutestico
La presente guiacutea cliacutenica estaacute dirigida a psiquiatras paidopsiquiatras psicoacutelogos
personal de enfermeriacutea y trabajo social que atienden a los nintildeos y adolescentes con
trastorno por estreacutes postraumaacutetico
El objetivo general de esta guiacutea es la elaboracioacuten de recomendaciones para la
atencioacuten de pacientes pediaacutetricos con trastorno por estreacutes postraumaacutetico en los
servicios de psiquiatriacutea esperando agilizar el proceso de diagnoacutestico e instalacioacuten
de tratamiento establecer algoritmos de tratamiento costo-efectivos desarrollar
modelos de atencioacuten multidisciplinaria que incluyan a los tres niveles de atencioacuten y
reducir yo prevenir los efectos a largo plazo de la enfermedad sobre el desarrollo y
funcionamiento global de los pacientes
La informacioacuten incluida en la guiacutea fue seleccionada siguiendo los lineamientos de la
medicina basada en evidencia considerando en primer lugar los resultados de
estudios cliacutenicos aleatorizados controlados y la informacioacuten de metanaacutelisis
posteriormente se incluyeron los datos de estudios controlados no aleatorizados y
finalmente los datos de estudios no controlados y consensos de especialistas
Tambieacuten se tomaron en cuenta las opiniones y necesidades de los pacientes y sus
padres respecto a la atencioacuten que reciben entre las que destaca la conformidad de
la mayoriacutea de los usuarios con la existencia de un sistema de atencioacuten homogeacuteneo
sin importar que sean vistos por meacutedicos diferentes a lo largo de su tratamiento Las
recomendaciones formuladas en la presente guiacutea se establecieron por consenso
entre los autores de la misma despueacutes de revisar la evidencia La actualizacioacuten de la
guiacutea deberaacute seguir estos procedimientos realizaacutendose cuando exista informacioacuten
acerca de la eficacia de nuevos tratamientos
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3
DEFINICIOacuteN
El Trastorno de Estreacutes Postraumaacutetico (TEPT) es un padecimiento que se
caracteriza por la aparicioacuten de siacutentomas de intrusioacuten evitacioacuten e hipervigilancia de
larga duracioacuten como respuesta a una experiencia traumaacutetica (amenaza de muerte
lesiones graves o amenaza a la integridad fiacutesica de uno mismo o de otras personas)
CLASIFICACIOacuteN DEL PADECIMIENTO
El TEPT se clasifica entre los trastornos de estreacutes en el DSM-51 y en la CIE-10
entre los trastornos neuroacuteticos y secundarios a situaciones estresantes y
somatomorfos2 En ambos sistemas de clasificacioacuten deben cumplirse los criterios de
exposicioacuten al evento siacutentomas intrusivos de evitacioacuten alteraciones afectivas y
cognitivas e hiperreactividad existiendo diferencias en los criterios que cada una
establece (tabla 1)
Tabla 1 Diferencias en los criterios diagnoacutesticos de TEPT
Criterio CIE-10 DSM-5
A Exposicioacuten a
evento traumaacutetico
Exposicioacuten directa al
evento traumaacutetico con
pocos detalles de la
naturaleza de dichos
eventos
Exposicioacuten directa o
indirecta al evento
traumaacutetico Descripcioacuten
maacutes detallada de su
naturaleza
B Siacutentomas intrusivos Siacutentomas de recuerdos
intrusivos
Descripcioacuten maacutes detallada
de sus caracteriacutesticas
incluye la presentacioacuten
del siacutentoma en nintildeos
menores de 6 antildeos
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4
C Evitacioacuten
Requiere soacutelo un siacutentoma
de evitacioacuten real o
preferente de
circunstancias parecidas
o asociadas al
acontecimiento o
situacioacuten estresantes
Requiere uno o dos
siacutentomas de evitacioacuten e
incluye tanto recuerdos
del evento como
recordatorios externos de
esos eventos
D Alteraciones
negativas cognitivas y
del estado de aacutenimo
asociadas
al evento traumaacutetico
Incapacidad para
recordar de manera
parcial o completa
algunos aspectos
importantes del periacuteodo
de exposicioacuten al
acontecimiento o
situacioacuten estresante Se
incluye en el criterio D
Requiere un reactivo
Dos o maacutes alteraciones
negativas cognitivas y del
estado de aacutenimo
asociadas al evento
traumaacutetico
-Amnesia disociativa
-Creencias negativas
sobre uno mismo
-Percepcioacuten distorsionada
persistente de la causa o
las consecuencias del
evento traumaacutetico
-Estado emocional
negativo
-Disminucioacuten del intereacutes
en actividades
significativas
-Sentimiento de
desapego
-Incapacidad de
experimentar emociones
positivas
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5
E Alteracioacuten
importante de la alerta y
reactividad asociada al
evento traumaacutetico
Activacioacuten y reactividad
asociada al evento No se
considera un reactivo
individualse incluye en el
criterio D Requiere un
reactivo
Activacioacuten y reactividad
asociada al evento
traumaacutetico requiere dos o
maacutes de este conjunto de
siacutentomas
F Funcionalidad
No especifica un criterio
El padecimiento produce
malestar o deterioro en
distintas aacutereas de
funcionamiento
Ademaacutes el DSM-5 considera dos especificadores a) Expresioacuten retardada cuando
la totalidad de los criterios diagnoacutesticos se cumplen despueacutes de 6 meses de
transcurrido el evento traumaacutetico y b) la presencia de siacutentomas disociativos
EPIDEMIOLOGIacuteA
La prevalencia reportada del TEPT variacutea de acuerdo al tipo de evento traumaacutetico la
duracioacuten del seguimiento de los sujetos expuestos y la metodologiacutea seguida para
hacer el diagnoacutestico Por ejemplo un estudio reciente en el que se evaluaron los
criterios del DSM-5 en sujetos que acudiacutean al servicio de urgencias tras diversos
tipos de eventos traumaacuteticos encontroacute que la prevalencia era de 96 a 9 semanas
del evento3 Se considera que la prevalencia a lo largo de la vida en poblacioacuten
general va de 16 a 6 y hasta el 30 en los sujetos expuestos a un evento
traumaacutetico4 Los estudios con disentildeo longitudinal sentildealan que la incidencia del
trastorno disminuye conforme transcurre el tiempo post exposicioacuten a un evento
agudo56 En Meacutexico un estudio de poblacioacuten abierta de adolescentes con la
entrevista diagnoacutestica Composite International Diagnostic Interview (CIDI) mostroacute
una prevalencia de 18 siendo mayor en mujeres que en hombres7 En el Hospital
Psiquiaacutetrico Infantil se registroacute una prevalencia de 225 durante el 2017
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
6
ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA
Los estudios que han evaluado a nintildeos y adolescentes con TEPT utilizando teacutecnicas
de neuroimagen han mostrado anormalidades funcionales y estructurales en las
aacutereas del cerebro involucradas en el condicionamiento y extincioacuten del miedo y la
asignacioacuten de relevancia y son consistentes con los reportados en muestras de
adultos8
La tabla 1 muestra los resultados de diferentes estudios de imagen en pacientes
con TEPT y muestra las estructuras anatoacutemicas implicadas en el desarrollo de este
trastorno
Tabla 1 Estructuras anatoacutemicas implicadas en el desarrollo del TEPT9
Estructura Funcioacuten Meacutetodo de
Evaluacioacuten Hallazgo
Amiacutegdala Activacioacuten y
gestioacuten de las
emociones
Resonancia
magneacutetica
funcional
Hiperactivacioacuten
Hipocampo Memoria Resonancia
magneacutetica Disminucioacuten del volumen
Corteza
Cingulada
Anterior
Comunicacioacuten
interhemisfeacuterica
Funciones
autoacutenomas y
cognitivas
como inhibicioacuten
verbal
anticipacioacuten de
recompensas
toma de
decisiones y
Resonancia
magneacutetica
funcional
Hipoactivacioacuten
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
7
empatiacutea
Corteza
Prefrontal
Ventromedial
Circuito
neuronal
implicado en el
condicionamien
to y posterior
extincioacuten del
miedo control
de la
impulsividad y
memoria de
trabajo
Resonancia
Magneacutetica
Funcional
Hipoactivacioacuten
Resonancia
Magneacutetica Disminucioacuten del volumen
FISIOPATOLOGIacuteA
En adultos se han encontrado en forma consistente niveles disminuidos de cortisol
urinario incremento en la funcioacuten del receptor de cortisol y un estado proinflamatorio
ante un estresor existe evidencia de que estas alteraciones bioloacutegicas anteceden al
TEPT Una vez desarrollado el trastorno se ha reportado que los niveles de cortisol
disminuyen en forma progresiva mientras que la sensibilidad de los receptores de
glucocorticoides y los niveles de la citocina proinflamatoria IL-1Beta se mantienen
incrementados Por otro lado en estudios realizados en nintildeos se ha encontrado que
en el TEPT existe una hiperactivacioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-adrenales
evidenciado con niveles elevados de cortisol y catecolaminas en orina y saliva Los
niveles persistentemente elevados de cortisol en etapas tempranas del desarrollo se
han asociado con menor volumen hipocampal y con la aparicioacuten de psicopatologiacutea
alteraciones metaboacutelicas y restriccioacuten del crecimiento 1011
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
8
Modelo de condicionamiento y extincioacuten del miedo en el TEPT Tomando como
base el modelo de condicionamiento de Pavlov en la que existe una asociacioacuten
aprendida entre un estiacutemulo previamente neutral y un estiacutemulo aversivo por lo que
despueacutes de cierto tiempo la sola aparicioacuten del estiacutemulo neutral genera una
respuesta condicionada al miedo en ausencia del estiacutemulo aversivo puede decirse
que posterior al evento traumaacutetico algunos aspectos no relacionados previamente
pueden actuar como detonadores para activar la memoria traumaacutetica Por otro lado
la mayor parte de los individuos reportan siacutentomas de estreacutes agudo en las primeras
semanas despueacutes del trauma y posteriormente estos siacutentomas se van atenuando
La disminucioacuten de los siacutentomas se puede atribuir parcialmente al aprendizaje de
extincioacuten del miedo que es el proceso de nuevo aprendizaje en el que la exposicioacuten
repetida a un estiacutemulo neutral en ausencia del estiacutemulo aversivo lleva a la reduccioacuten
de las respuestas de miedo condicionadas
ETIOLOGIacuteA
Aproximadamente un 15 de los nintildeos que experimentan un evento traumaacutetico
desarrollaraacuten un TEPT Existen factores que aumentan la probabilidad de que se
presente este trastorno despueacutes de un evento traumaacutetico 4812
Factores personales Sexo femenino psicopatologiacutea preexistente respuesta al
evento con mayores niveles de enojo rumiacioacuten y catastrofizacioacuten siacutentomas
disociativos y uso de estrategias de afrontamiento de tipo evitativo
Factores geneacuteticos y epigeneacuteticos La heredabilidad del TEPT estimada es de
hasta el 35 Se han identificado maacutes de 25 genes asociados con el TEPT la
mayor parte de los estudios se han concentrado en genes involucrados en sistemas
de neurotransmisores y sentildealizacioacuten del estreacutes En estudios del genoma completo
se han identificado varios loci asociados al TEPT Respecto a la interaccioacuten gen-
ambiente se sabe que los efectos del trauma pueden ser influidos por
susceptibilidad geneacutetica Se ha descrito la participacioacuten de los receptores a
glucocorticoides en la metilacioacuten del ADN dichos cambios epigeneacuteticos estaacuten
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asociados a la persistencia de los siacutentomas
Factores familiares Pobre funcionamiento familiar psicopatologiacutea o TEPT en los
padres Cuando los padres tambieacuten experimentan TEPT puede afectarse su
habilidad parental por lo que debe recibir tratamiento antes o al mismo tiempo que el
nintildeo Esta afectacioacuten suele presentarse en tres formas Falta de disponibilidad
sobreproteccioacuten o reexperimentacioacuten frecuente del evento lo cual favorece la
apariciograven de conductas que atemorizan y ponen en peligro al nintildeo
Factores relacionados al evento traumaacutetico Maacutes de un evento traumagravetico o
eventos que representen una mayor amenaza a la vida o involucren violencia
interpersonal (violaciones abuso sexual o abuso fiacutesico por parte de cuidadores)
eventos relacionados con conflictos armados
En los nintildeos preescolares los factores de mayor influencia son los relacionados con
la salud mental de la madre el viacutenculo existente con ella y el apoyo social y familiar
En nintildeos en etapa escolar y adolescentes influyen el apoyo social la percepcioacuten de
amenaza a la vida el aislamiento social la comorbilidad psiquiaacutetrica el pobre
funcionamiento familiar y el uso de estrategias de afrontamiento de tipo evitativo
Existen factores protectores relacionados con el evento como el tratarse de un
evento uacutenico de corta duracioacuten y perpetrado por un autor desconocido los factores
protectores relacionados con el ambiente incluye que no se viera alterada la
estructura de la familia o de la comunidad y la aplicacioacuten de intervenciones
inmediatas
CUADRO CLIacuteNICO
Los ejes sintomaacuteticos del trastorno por estreacutes postraumaacutetico son
1) Recuerdos intrusivosRecuerdos recurrentes involuntarios y angustiantes del
hecho traumaacutetico pesadillas acerca del acontecimiento malestar intenso o
reacciones somaacuteticas ante objetos o situaciones que lo recuerden
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2) Evitacioacuten de pensamientos conversaciones lugares actividades o personas
asociados al evento traumaacutetico
3) Cambios cognitivos y afectivos Pensamientos negativos desesperanza
alteraciones en la memoria que incluyen no recordar aspectos importantes
del hecho traumaacutetico dificultad para mantener relaciones cercanas
distanciamiento emocional de familiares y amigos anhedonia
4) Alteraciones de la alerta y la reactividad asociadas al eventohipervigilancia
alteraciones del suentildeo
La descripcioacuten de Yule13 del cuadro cliacutenico menciona que la mayoriacutea de los nintildeos
presentaraacuten casi inmediatamente pensamientos repetitivos acerca del eventoen las
primeras semanas habraacute alteraciones en el suentildeo y pesadillas temor a la oscuridad
o a irse a dormir Los siacutentomas de ansiedad por separacioacuten son comunes en nintildeos y
adolescentes tambieacuten la irritabilidad que en nintildeos pequentildeos puede manifestarse
como berrinches Los nintildeos preescolares pueden perder habilidades del desarrollo
previamente alcanzadas (ej lenguaje o control de esfiacutenteres)
Los nintildeos en edad escolar y adolescentes pueden desear hablar de su experiencia
aunque quizaacute no puedan articular las ideas Tambieacuten pueden expresar ideas de
culpa (lo que se conoce como culpa del sobreviviente) La hipervigilancia puede
manifestarse como la buacutesqueda de referencias al desastre en los medios de
informacioacuten Tambieacuten pueden referir ideas acerca de un futuro limitado lo que
algunos interpretan como tomar conciencia de la propia mortalidad El desarrollo de
ansiedad generalizada o miedos relacionados con aspectos especiacuteficos del trauma
tambieacuten se observa (por ej Un nintildeo que desarrolla temor a los helicoacutepteros debido
a que durante el desastre eacutestos se usaron para rescate)
CURSO DEL PADECIMIENTO HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
El curso del trastorno por estreacutes postraumaacutetico variacutea de acuerdo a la edad En
estudios de seguimiento a 3 antildeos en nintildeos preescolares se ha descrito que los
siacutentomas persisten 14 en los preescolares y adolescentes se ha descrito que un
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tercio de los pacientes se recupera espontaacuteneamente en el curso del primer antildeo
mencionando incluso que los sujetos que no se han recuperado dentro de los
primeros 6 meses no lo haraacuten sin recibir tratamiento 15 un tercio responderaacute
favorablemente al tratamiento y el uacuteltimo tercio seguiraacute un curso croacutenico 4 Esto se
ha corroborado en estudios que analizaron adultos que sufrieron un trauma por
desastre natural durante la infancia 16
DIAGNOacuteSTICO
Entrevistas diagnoacutesticas que incluyen al TEPT
Kiddie Schedule for Affective Disorder and Schizophrenia for School-Age
Children-present and Lifetime version (K-SADS-PL)
Esta entrevista semiestructurada evaluacutea de forma global la psicopatologiacutea
infanto-juvenil en el momento actual y a lo largo de la vida de acuerdo a los criterios
del DSM-518
Mini entrevista internacional neuropsiquiaacutetrica para nintildeos y adolescentes
MINI-KID
Instrumento estandarizado consistente en una entrevista estructurada para
diagnosticar de manera confiable problemas psiquiaacutetricos en nintildeos Estaacute basada en
los criterios diagnoacutesticos del DSM-IV y el CIE-10 Estaacute compuesta por 25 moacutedulos
cada uno de los cuales corresponde a una categoriacutea diagnoacutestica del eje I Se aplica
a los nintildeos a partir de los 6 antildeos 18
Escalas de Severidad
La Escala Infantil de Siacutentomas del Trastorno de estreacutes Postraumaacutetico (CPSS por
sus siglas en ingleacutes) Es un instrumento desarrollado para evaluar la presencia de
siacutentomas del TEPT en nintildeosas y adolescentes de 8 a 18 antildeos de edad con una
historia de trauma La escala se basa en criterios diagnoacutesticos del DSM IV y se
compone de 17 reactivos con respuesta tipo Likert referidos a la frecuencia de
manifestacioacuten de siacutentomas de este trastornolos uacuteltimos 7 reactivos evaluacutean la
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interferencia de los siacutentomas en el funcionamiento del sujeto Este instrumento
puede ser utilizado como auto informe o como entrevista cliacutenica La validacioacuten en el
idioma espantildeol fue realizada en 200919
La Escala de Trauma de Davidson Este instrumento determina la frecuencia y
gravedad de los siacutentomas de TEPT puede aplicarse a sujetos a partir de los 13
antildeos y se ha examinado su validez en idioma espantildeol20
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Se debe realizar una historia cliacutenica minuciosa acompantildeado de estudios de
laboratorio y gabinete pertinentes para realizar el diagnoacutestico diferencial Diversos
trastornos pueden acompantildearse con siacutentomas semejantes a los del TEPT (tabla 6)
el factor maacutes importante para su distincioacuten es el antecedente de experimentar un
evento traumaacutetico tambieacuten es importante considerar el inicio y la duracioacuten de los
siacutentomas asiacute como evaluar la presencia de estiacutemulos desencadenantes para su
aparicioacuten
Tabla 6 Diagnoacutestico diferencial del Trastorno por Estreacutes Postraumaacutetico 21-23
Diagnoacutestico Procedimiento diferencial
Trastorno por
Estreacutes Agudo
(TEA)
Los siacutentomas se presentan en el primer mes posterior a
la exposicioacuten el diagnoacutestico de TEA soacutelo requiere 9 de
los 14 siacutentomas
Trastorno
adaptativo
(TA)
En el TA el factor estresante no necesita ser traumaacutetico
y regularmente no cumple con todos los siacutentomas
especificados para TEPT
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Trastorno por
Deacuteficit de
Atencioacuten e
Hiperactividad
(TDAH)
Los siacutentomas del TDAH estaacuten presentes a lo largo de la
vida considerar antecedentes familiares de la
enfermedad
Trastorno
Negativista
Desafiante
(TND)
Si las conductas negativistas solo se presentan ante un
estiacutemulo que provoque ansiedad no debe considerarse
TND
Trastorno de
Paacutenico
Existe una inquietud o preocupacioacuten continuacutea acerca de
otros ataques de paacutenico o de sus consecuencias
Trastorno de
Ansiedad
Generalizada
La ansiedad es persistente no se relaciona a la
exposicioacuten de un evento traumaacutetico
No existe una re-experimentacioacuten o evitacioacuten
Fobia
Especiacuteficaagora
fobia
Evaluacioacuten de la razoacuten por la cual se presenta la
evitacioacuten
T Depresivo
Mayor
(TDM)
En el episodio depresivo los recuerdos intrusivos no se
experimentan como algo que ocurre de nuevo en el
presente
Se puede considerar comorbilidad si existen siacutentomas
de TDM que no comparta con TEPT por ejemplo ideas
de culpa minusvaliacutea o ideacioacuten suicida
Trastorno Bipolar
(TB)
Considerar antecedentes (incluyendo los familiares) y la
funcionalidad premoacuterbida Las ideas de grandeza y el
afecto expansivo se consideran solo del TB
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Psicosis Los siacutentomas que estaacuten relacionados al evento
traumaacutetico como son re-experimentaciones se
considera TEPT
Intoxicacioacuten o
abstinencia de
sustancias
Auxiliarse de la determinacioacuten de drogas en orina
COMORBILIDAD
El Trastorno de Estreacutes Postraumaacutetico muy frecuentemente se asocia con siacutentomas
de otras psicopatologiacuteas En nintildeos menores de 6 antildeos los trastornos comoacuterbidos
maacutes frecuentes fueron TND (75) Trastorno de Ansiedad por Separacioacuten (63) y
TDAH (38)24
En nintildeos de edad escolar los diagnoacutesticos maacutes frecuentes fueron los trastornos de
ansiedad (39) TDAH (37) TDM (32) y trastorno disocial (34)25
En adolescentes los trastornos que se presentan comoacuterbidos con mayor porcentaje
son TDM (345 a 52) trastorno por consumo de sustancias (hasta 28) y
Trastorno de Ansiedad Generalizada (138)
MANEJO INTEGRAL
A PREVENCION
Las intervenciones deberaacuten disminuir el impacto del evento traumaacutetico del nintildeo y los
cuidadores a traveacutes de proveer la informacioacuten sobre los cuidados posteriores al
trauma deben ser apropiadas para la edad y sensibles al desarrollo del nintildeo y
brindar el soporte a los padres durante todo el proceso 26
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Intervenciones de impacto inmediato
Se realizan en las 4 semanas posteriores a un evento traumaacutetico Durante este
tiempo la preocupacioacuten principal es la atencioacuten de la integridad personal y la
seguridad familiar Deben estar cubiertas las necesidades baacutesicas principalmente
en los desastres naturales Las intervenciones deben ser breves y centradas en el
presente y su objetivo principal es la reduccioacuten y prevencioacuten de los siacutentomas de
estreacutes
Psicoeducacioacuten
Enfocada en la informacioacuten sobre el soporte existentela ensentildeanza de las
estrategias de afrontamiento y la promocioacuten de la socializacioacuten
Primeros Auxilios Psicoloacutegicos
De acuerdo a la OMS los Primeros Auxilios Psicoloacutegicos (PAP) constituyen la uacutenica
intervencioacuten aprobada para los nintildeos que fueron expuestos a un evento traumaacutetico
Los Primeros Auxilios Psicoloacutegicos pueden implementarse en el ambiente del nintildeo
como son las escuelas o un centro comunitario Los elementos principales de los
PAP incluyen la promocioacuten de 1) una sensacioacuten de seguridad 2) relajacioacuten 3)
eficacia propia y de la comunidad 4) red de conexioacuten y 5) esperanza Estos
apartados proveen al nintildeo de una oportunidad para expresar sentimientos clarificar
aacutereas de confusioacuten e identificar sus necesidades 27
B TRATAMIENTO
Una vez diagnosticado el TEPT requiere la atencioacuten no soacutelo de sus siacutentomas
cardinales sino tambieacuten de los trastornos comoacuterbidos y la posible disfuncioacuten
acadeacutemica social o familiar generadas ya sea por el TEPT la comorbilidad o
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ambas tomando en cuenta el siguiente esquema
El tratamiento psicosocial ha mostrado mayor eficacia que el farmacoloacutegico en nintildeos
y adolescentes sus componentes se describen a continuacioacuten
Psicoeducacioacuten
El objetivo de la psicoeducacioacuten es facilitar el apoyo de los cuidadores hacia los
nintildeos alentando la comunicacioacuten sobre los sentimientos los siacutentomas y las
conductas asiacute como la promocioacuten de estrategias conductuales especiacuteficas para la
asistencia en el afrontamiento de los siacutentomas Debe impartirse a los nintildeos y
adolescentes expuestos a su grupo de apoyo inmediato incluyendo a los padres
maestros e idealmente a su comunidad incluye la identificacioacuten temprana de los
siacutentomas y las instrucciones para retomar las actividades cotidianas lo antes
posible La aplicacioacuten de psicoeducacioacuten e intervenciones de la Terapia Cognitivo
Conductual TCC estaacuten relacionadas con un efecto positivo en el funcionamiento
adaptativo 28
Tratamiento Farmacoloacutegico
En contraste a lo que sucede en pacientes adultos La escasez de estudios
farmacoloacutegicos controlados no ha permitido realizar metaanaacutelisis ni comparacioacuten del
tamantildeo del efecto de los diferentes faacutermacos en el tratamiento del TEPT 29
En contraste la literatura sentildeala la superioridad de la psicoterapia la cual constituiraacute
el tratamiento de eleccioacuten para los siacutentomas del TEPT apoyada por el uso de
medicamentos para el manejo de siacutentomas os trastornos comoacuterbidos3031
Tratamiento Psicosocial Hasta el momento los estudios que evaluacutean la eficacia de distintas terapias
psicoloacutegicas para el tratamiento del TEPT en poblacioacuten pediaacutetrica han reportado
que la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) la Terapia Narrativa (TN) y la Terapia de
Desensibilizacioacuten y Reprocesamiento por Movimientos Oculares (EMDR) mostraron
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diferencias significativas contra el placebo en algunos dominios especiacuteficos del
TEPT 3233 La TCC es la uacutenica modalidad que se asocioacute con mejoriacutea global de los
pacientes Esta terapia se brinda a lo largo de 12-16 sesiones enfocaacutedose en la
relacioacuten entre los pensamientos los sentimientos y la conducta proponiendo que los
cambios en cualquiera de estos rubros pueden mejorar el funcionamiento de los
demaacutes e incluye
Psicoeducacioacuten acerca del tipo de trauma sufrido las reacciones que las personas
pueden experimentar el contenido de la terapia y herramientas para que los padres
identifiquen y manejen los siacutentomas de sus hijos
Teacutecnicas de relajacioacuten Respiracioacuten relajacioacuten muscular progresiva
Herramientas para modulacioacuten del afecto Identificacioacuten de las emociones
auto-instrucciones positivas detencioacuten de pensamientos negativos imagineriacutea
resolucioacuten de problemas regulacioacuten de estados de aacutenimo negativos
Procesamiento cognitivo Monitoreo y modificacioacuten de pensamientos negativos
Narrativaprocesamiento del trauma Creacioacuten de una narrativa de la experiencia
traumaacutetica y correccioacuten de distorsiones negativas relacionadas a ella
Exposicioacuten gradual a los estiacutemulos temidos34
La terapia narrativa sugiere que las experiencias se pueden resumir en forma de
historias que constituyen la realidad esas historias son construidas a traveacutes del
lenguaje y son influenciadas por circunstancias como la cultura la crianza la religioacuten
y el geacutenero El trauma sufrido y coacutemo se afrontoacute se convierte en la historia
dominante del paciente En la terapia se intenta cuestionar a las historias
dominantes y examinar historias alternativas que ayuden al paciente a mejorar sus
siacutentomas La terapia narrativa ha mostrado eficacia sobre los siacutentomas de evitacioacuten
y de hipervigilancia
La teacutecnica EMDR incluye movimientos oculares sacaacutedicos creacioacuten y rechazo de
imaacutegenes abordaje y reestructuracioacuten cognitiva reorganizacioacuten de los estiacutemulos
sensoriales relacionados con la experiencia traumaacutetica organizacioacuten secuencial de
la informacioacuten y delimitacioacuten de la conciencia de las sensaciones fiacutesicas
relacionadas Los resultados terapeacuteuticos de EMDR se relacionan con el hallazgo de
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que a traveacutes de los movimientos oculares y el reprocesamiento de la informacioacuten se
reduce la vivencia de las imaacutegenes estresantes aparentemente esto se relaciona
con cambios en la funcioacuten visoespacial y la memoria de trabajo que hacen que se
reduzca la intensidad de la emocioacuten asociada a la imagen y el recuerdo traumaacutetico
Esta modalidad ha mostrado eficacia en los siacutentomas de reexperimentacioacuten
Tratamiento de los trastornos comoacuterbidos
El manejo de los trastornos comoacuterbidos debe hacerse conforme las guiacuteas cliacutenicas
respectivas incluyendo el uso de estimulantes en el caso de TDAH antidepresivos
inhibidores de la recaptura de serotonina en el caso de trastornos ansiosos y
trastornos depresivos y el manejo conductual y educacioacuten a los padres en caso de
trastornos de conducta o por uso de sustancias3536
ELECCIOacuteN DEL AacuteMBITO DE TRATAMIENTO
Los pacientes con trastorno por estreacutes postraumaacutetico pueden ser evaluados en los
tres niveles de atencioacuten de acuerdo a la etapa de la enfermedad
Primer nivel de atencioacuten (servicios baacutesicos de salud a nivel comunitario consulta
externa de medicina general en centros de salud en consultorios comunales
puacuteblicos y privados) Se centraraacute en la deteccioacuten de siacutentomas de estreacutes en sujetos
que hayan padecido una experiencia traumaacutetica para su seguimiento
Segundo nivel de atencioacuten (intervenciones ambulatorias y hospitalarias por
especialidades baacutesicas centros comunitarios de salud mental (CECOSAM)
Atencioacuten a pacientes con trastorno por estreacutes agudo y pacientes con estreacutes
postraumaacutetico cuyos siacutentomas se mantienen estables con pobre funcionamiento
yo pobre apego al tratamiento
Tercer nivel de atencioacuten (hospitales psiquiaacutetricos servicios de psiquiatriacutea en
hospitales generales y de pediatriacutea los hospitales regionales y nacionales generales
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o especializados en psiquiatriacutea y salud mental) Atencioacuten a pacientes que presenten
trastorno por estreacutes postraumaacutetico comoacuterbidos con psicosis uso de sustancias
intentos suicidas o que requieren hospitalizacioacuten
Los criterios para hospitalizar a los pacientes con trastorno por estreacutes postraumaacutetico
pacientes con riesgo para su vida incapacidad para cuidar de siacute mismos disfuncioacuten
psicosocial severa sin respuesta a tratamientos psicoterapeacuteuticos o combinados
con tratamiento farmacoloacutegico
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DEFINICIOacuteN
El Trastorno de Estreacutes Postraumaacutetico (TEPT) es un padecimiento que se
caracteriza por la aparicioacuten de siacutentomas de intrusioacuten evitacioacuten e hipervigilancia de
larga duracioacuten como respuesta a una experiencia traumaacutetica (amenaza de muerte
lesiones graves o amenaza a la integridad fiacutesica de uno mismo o de otras personas)
CLASIFICACIOacuteN DEL PADECIMIENTO
El TEPT se clasifica entre los trastornos de estreacutes en el DSM-51 y en la CIE-10
entre los trastornos neuroacuteticos y secundarios a situaciones estresantes y
somatomorfos2 En ambos sistemas de clasificacioacuten deben cumplirse los criterios de
exposicioacuten al evento siacutentomas intrusivos de evitacioacuten alteraciones afectivas y
cognitivas e hiperreactividad existiendo diferencias en los criterios que cada una
establece (tabla 1)
Tabla 1 Diferencias en los criterios diagnoacutesticos de TEPT
Criterio CIE-10 DSM-5
A Exposicioacuten a
evento traumaacutetico
Exposicioacuten directa al
evento traumaacutetico con
pocos detalles de la
naturaleza de dichos
eventos
Exposicioacuten directa o
indirecta al evento
traumaacutetico Descripcioacuten
maacutes detallada de su
naturaleza
B Siacutentomas intrusivos Siacutentomas de recuerdos
intrusivos
Descripcioacuten maacutes detallada
de sus caracteriacutesticas
incluye la presentacioacuten
del siacutentoma en nintildeos
menores de 6 antildeos
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C Evitacioacuten
Requiere soacutelo un siacutentoma
de evitacioacuten real o
preferente de
circunstancias parecidas
o asociadas al
acontecimiento o
situacioacuten estresantes
Requiere uno o dos
siacutentomas de evitacioacuten e
incluye tanto recuerdos
del evento como
recordatorios externos de
esos eventos
D Alteraciones
negativas cognitivas y
del estado de aacutenimo
asociadas
al evento traumaacutetico
Incapacidad para
recordar de manera
parcial o completa
algunos aspectos
importantes del periacuteodo
de exposicioacuten al
acontecimiento o
situacioacuten estresante Se
incluye en el criterio D
Requiere un reactivo
Dos o maacutes alteraciones
negativas cognitivas y del
estado de aacutenimo
asociadas al evento
traumaacutetico
-Amnesia disociativa
-Creencias negativas
sobre uno mismo
-Percepcioacuten distorsionada
persistente de la causa o
las consecuencias del
evento traumaacutetico
-Estado emocional
negativo
-Disminucioacuten del intereacutes
en actividades
significativas
-Sentimiento de
desapego
-Incapacidad de
experimentar emociones
positivas
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E Alteracioacuten
importante de la alerta y
reactividad asociada al
evento traumaacutetico
Activacioacuten y reactividad
asociada al evento No se
considera un reactivo
individualse incluye en el
criterio D Requiere un
reactivo
Activacioacuten y reactividad
asociada al evento
traumaacutetico requiere dos o
maacutes de este conjunto de
siacutentomas
F Funcionalidad
No especifica un criterio
El padecimiento produce
malestar o deterioro en
distintas aacutereas de
funcionamiento
Ademaacutes el DSM-5 considera dos especificadores a) Expresioacuten retardada cuando
la totalidad de los criterios diagnoacutesticos se cumplen despueacutes de 6 meses de
transcurrido el evento traumaacutetico y b) la presencia de siacutentomas disociativos
EPIDEMIOLOGIacuteA
La prevalencia reportada del TEPT variacutea de acuerdo al tipo de evento traumaacutetico la
duracioacuten del seguimiento de los sujetos expuestos y la metodologiacutea seguida para
hacer el diagnoacutestico Por ejemplo un estudio reciente en el que se evaluaron los
criterios del DSM-5 en sujetos que acudiacutean al servicio de urgencias tras diversos
tipos de eventos traumaacuteticos encontroacute que la prevalencia era de 96 a 9 semanas
del evento3 Se considera que la prevalencia a lo largo de la vida en poblacioacuten
general va de 16 a 6 y hasta el 30 en los sujetos expuestos a un evento
traumaacutetico4 Los estudios con disentildeo longitudinal sentildealan que la incidencia del
trastorno disminuye conforme transcurre el tiempo post exposicioacuten a un evento
agudo56 En Meacutexico un estudio de poblacioacuten abierta de adolescentes con la
entrevista diagnoacutestica Composite International Diagnostic Interview (CIDI) mostroacute
una prevalencia de 18 siendo mayor en mujeres que en hombres7 En el Hospital
Psiquiaacutetrico Infantil se registroacute una prevalencia de 225 durante el 2017
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
6
ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA
Los estudios que han evaluado a nintildeos y adolescentes con TEPT utilizando teacutecnicas
de neuroimagen han mostrado anormalidades funcionales y estructurales en las
aacutereas del cerebro involucradas en el condicionamiento y extincioacuten del miedo y la
asignacioacuten de relevancia y son consistentes con los reportados en muestras de
adultos8
La tabla 1 muestra los resultados de diferentes estudios de imagen en pacientes
con TEPT y muestra las estructuras anatoacutemicas implicadas en el desarrollo de este
trastorno
Tabla 1 Estructuras anatoacutemicas implicadas en el desarrollo del TEPT9
Estructura Funcioacuten Meacutetodo de
Evaluacioacuten Hallazgo
Amiacutegdala Activacioacuten y
gestioacuten de las
emociones
Resonancia
magneacutetica
funcional
Hiperactivacioacuten
Hipocampo Memoria Resonancia
magneacutetica Disminucioacuten del volumen
Corteza
Cingulada
Anterior
Comunicacioacuten
interhemisfeacuterica
Funciones
autoacutenomas y
cognitivas
como inhibicioacuten
verbal
anticipacioacuten de
recompensas
toma de
decisiones y
Resonancia
magneacutetica
funcional
Hipoactivacioacuten
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
7
empatiacutea
Corteza
Prefrontal
Ventromedial
Circuito
neuronal
implicado en el
condicionamien
to y posterior
extincioacuten del
miedo control
de la
impulsividad y
memoria de
trabajo
Resonancia
Magneacutetica
Funcional
Hipoactivacioacuten
Resonancia
Magneacutetica Disminucioacuten del volumen
FISIOPATOLOGIacuteA
En adultos se han encontrado en forma consistente niveles disminuidos de cortisol
urinario incremento en la funcioacuten del receptor de cortisol y un estado proinflamatorio
ante un estresor existe evidencia de que estas alteraciones bioloacutegicas anteceden al
TEPT Una vez desarrollado el trastorno se ha reportado que los niveles de cortisol
disminuyen en forma progresiva mientras que la sensibilidad de los receptores de
glucocorticoides y los niveles de la citocina proinflamatoria IL-1Beta se mantienen
incrementados Por otro lado en estudios realizados en nintildeos se ha encontrado que
en el TEPT existe una hiperactivacioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-adrenales
evidenciado con niveles elevados de cortisol y catecolaminas en orina y saliva Los
niveles persistentemente elevados de cortisol en etapas tempranas del desarrollo se
han asociado con menor volumen hipocampal y con la aparicioacuten de psicopatologiacutea
alteraciones metaboacutelicas y restriccioacuten del crecimiento 1011
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
8
Modelo de condicionamiento y extincioacuten del miedo en el TEPT Tomando como
base el modelo de condicionamiento de Pavlov en la que existe una asociacioacuten
aprendida entre un estiacutemulo previamente neutral y un estiacutemulo aversivo por lo que
despueacutes de cierto tiempo la sola aparicioacuten del estiacutemulo neutral genera una
respuesta condicionada al miedo en ausencia del estiacutemulo aversivo puede decirse
que posterior al evento traumaacutetico algunos aspectos no relacionados previamente
pueden actuar como detonadores para activar la memoria traumaacutetica Por otro lado
la mayor parte de los individuos reportan siacutentomas de estreacutes agudo en las primeras
semanas despueacutes del trauma y posteriormente estos siacutentomas se van atenuando
La disminucioacuten de los siacutentomas se puede atribuir parcialmente al aprendizaje de
extincioacuten del miedo que es el proceso de nuevo aprendizaje en el que la exposicioacuten
repetida a un estiacutemulo neutral en ausencia del estiacutemulo aversivo lleva a la reduccioacuten
de las respuestas de miedo condicionadas
ETIOLOGIacuteA
Aproximadamente un 15 de los nintildeos que experimentan un evento traumaacutetico
desarrollaraacuten un TEPT Existen factores que aumentan la probabilidad de que se
presente este trastorno despueacutes de un evento traumaacutetico 4812
Factores personales Sexo femenino psicopatologiacutea preexistente respuesta al
evento con mayores niveles de enojo rumiacioacuten y catastrofizacioacuten siacutentomas
disociativos y uso de estrategias de afrontamiento de tipo evitativo
Factores geneacuteticos y epigeneacuteticos La heredabilidad del TEPT estimada es de
hasta el 35 Se han identificado maacutes de 25 genes asociados con el TEPT la
mayor parte de los estudios se han concentrado en genes involucrados en sistemas
de neurotransmisores y sentildealizacioacuten del estreacutes En estudios del genoma completo
se han identificado varios loci asociados al TEPT Respecto a la interaccioacuten gen-
ambiente se sabe que los efectos del trauma pueden ser influidos por
susceptibilidad geneacutetica Se ha descrito la participacioacuten de los receptores a
glucocorticoides en la metilacioacuten del ADN dichos cambios epigeneacuteticos estaacuten
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
9
asociados a la persistencia de los siacutentomas
Factores familiares Pobre funcionamiento familiar psicopatologiacutea o TEPT en los
padres Cuando los padres tambieacuten experimentan TEPT puede afectarse su
habilidad parental por lo que debe recibir tratamiento antes o al mismo tiempo que el
nintildeo Esta afectacioacuten suele presentarse en tres formas Falta de disponibilidad
sobreproteccioacuten o reexperimentacioacuten frecuente del evento lo cual favorece la
apariciograven de conductas que atemorizan y ponen en peligro al nintildeo
Factores relacionados al evento traumaacutetico Maacutes de un evento traumagravetico o
eventos que representen una mayor amenaza a la vida o involucren violencia
interpersonal (violaciones abuso sexual o abuso fiacutesico por parte de cuidadores)
eventos relacionados con conflictos armados
En los nintildeos preescolares los factores de mayor influencia son los relacionados con
la salud mental de la madre el viacutenculo existente con ella y el apoyo social y familiar
En nintildeos en etapa escolar y adolescentes influyen el apoyo social la percepcioacuten de
amenaza a la vida el aislamiento social la comorbilidad psiquiaacutetrica el pobre
funcionamiento familiar y el uso de estrategias de afrontamiento de tipo evitativo
Existen factores protectores relacionados con el evento como el tratarse de un
evento uacutenico de corta duracioacuten y perpetrado por un autor desconocido los factores
protectores relacionados con el ambiente incluye que no se viera alterada la
estructura de la familia o de la comunidad y la aplicacioacuten de intervenciones
inmediatas
CUADRO CLIacuteNICO
Los ejes sintomaacuteticos del trastorno por estreacutes postraumaacutetico son
1) Recuerdos intrusivosRecuerdos recurrentes involuntarios y angustiantes del
hecho traumaacutetico pesadillas acerca del acontecimiento malestar intenso o
reacciones somaacuteticas ante objetos o situaciones que lo recuerden
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
10
2) Evitacioacuten de pensamientos conversaciones lugares actividades o personas
asociados al evento traumaacutetico
3) Cambios cognitivos y afectivos Pensamientos negativos desesperanza
alteraciones en la memoria que incluyen no recordar aspectos importantes
del hecho traumaacutetico dificultad para mantener relaciones cercanas
distanciamiento emocional de familiares y amigos anhedonia
4) Alteraciones de la alerta y la reactividad asociadas al eventohipervigilancia
alteraciones del suentildeo
La descripcioacuten de Yule13 del cuadro cliacutenico menciona que la mayoriacutea de los nintildeos
presentaraacuten casi inmediatamente pensamientos repetitivos acerca del eventoen las
primeras semanas habraacute alteraciones en el suentildeo y pesadillas temor a la oscuridad
o a irse a dormir Los siacutentomas de ansiedad por separacioacuten son comunes en nintildeos y
adolescentes tambieacuten la irritabilidad que en nintildeos pequentildeos puede manifestarse
como berrinches Los nintildeos preescolares pueden perder habilidades del desarrollo
previamente alcanzadas (ej lenguaje o control de esfiacutenteres)
Los nintildeos en edad escolar y adolescentes pueden desear hablar de su experiencia
aunque quizaacute no puedan articular las ideas Tambieacuten pueden expresar ideas de
culpa (lo que se conoce como culpa del sobreviviente) La hipervigilancia puede
manifestarse como la buacutesqueda de referencias al desastre en los medios de
informacioacuten Tambieacuten pueden referir ideas acerca de un futuro limitado lo que
algunos interpretan como tomar conciencia de la propia mortalidad El desarrollo de
ansiedad generalizada o miedos relacionados con aspectos especiacuteficos del trauma
tambieacuten se observa (por ej Un nintildeo que desarrolla temor a los helicoacutepteros debido
a que durante el desastre eacutestos se usaron para rescate)
CURSO DEL PADECIMIENTO HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
El curso del trastorno por estreacutes postraumaacutetico variacutea de acuerdo a la edad En
estudios de seguimiento a 3 antildeos en nintildeos preescolares se ha descrito que los
siacutentomas persisten 14 en los preescolares y adolescentes se ha descrito que un
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
11
tercio de los pacientes se recupera espontaacuteneamente en el curso del primer antildeo
mencionando incluso que los sujetos que no se han recuperado dentro de los
primeros 6 meses no lo haraacuten sin recibir tratamiento 15 un tercio responderaacute
favorablemente al tratamiento y el uacuteltimo tercio seguiraacute un curso croacutenico 4 Esto se
ha corroborado en estudios que analizaron adultos que sufrieron un trauma por
desastre natural durante la infancia 16
DIAGNOacuteSTICO
Entrevistas diagnoacutesticas que incluyen al TEPT
Kiddie Schedule for Affective Disorder and Schizophrenia for School-Age
Children-present and Lifetime version (K-SADS-PL)
Esta entrevista semiestructurada evaluacutea de forma global la psicopatologiacutea
infanto-juvenil en el momento actual y a lo largo de la vida de acuerdo a los criterios
del DSM-518
Mini entrevista internacional neuropsiquiaacutetrica para nintildeos y adolescentes
MINI-KID
Instrumento estandarizado consistente en una entrevista estructurada para
diagnosticar de manera confiable problemas psiquiaacutetricos en nintildeos Estaacute basada en
los criterios diagnoacutesticos del DSM-IV y el CIE-10 Estaacute compuesta por 25 moacutedulos
cada uno de los cuales corresponde a una categoriacutea diagnoacutestica del eje I Se aplica
a los nintildeos a partir de los 6 antildeos 18
Escalas de Severidad
La Escala Infantil de Siacutentomas del Trastorno de estreacutes Postraumaacutetico (CPSS por
sus siglas en ingleacutes) Es un instrumento desarrollado para evaluar la presencia de
siacutentomas del TEPT en nintildeosas y adolescentes de 8 a 18 antildeos de edad con una
historia de trauma La escala se basa en criterios diagnoacutesticos del DSM IV y se
compone de 17 reactivos con respuesta tipo Likert referidos a la frecuencia de
manifestacioacuten de siacutentomas de este trastornolos uacuteltimos 7 reactivos evaluacutean la
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
12
interferencia de los siacutentomas en el funcionamiento del sujeto Este instrumento
puede ser utilizado como auto informe o como entrevista cliacutenica La validacioacuten en el
idioma espantildeol fue realizada en 200919
La Escala de Trauma de Davidson Este instrumento determina la frecuencia y
gravedad de los siacutentomas de TEPT puede aplicarse a sujetos a partir de los 13
antildeos y se ha examinado su validez en idioma espantildeol20
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Se debe realizar una historia cliacutenica minuciosa acompantildeado de estudios de
laboratorio y gabinete pertinentes para realizar el diagnoacutestico diferencial Diversos
trastornos pueden acompantildearse con siacutentomas semejantes a los del TEPT (tabla 6)
el factor maacutes importante para su distincioacuten es el antecedente de experimentar un
evento traumaacutetico tambieacuten es importante considerar el inicio y la duracioacuten de los
siacutentomas asiacute como evaluar la presencia de estiacutemulos desencadenantes para su
aparicioacuten
Tabla 6 Diagnoacutestico diferencial del Trastorno por Estreacutes Postraumaacutetico 21-23
Diagnoacutestico Procedimiento diferencial
Trastorno por
Estreacutes Agudo
(TEA)
Los siacutentomas se presentan en el primer mes posterior a
la exposicioacuten el diagnoacutestico de TEA soacutelo requiere 9 de
los 14 siacutentomas
Trastorno
adaptativo
(TA)
En el TA el factor estresante no necesita ser traumaacutetico
y regularmente no cumple con todos los siacutentomas
especificados para TEPT
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
13
Trastorno por
Deacuteficit de
Atencioacuten e
Hiperactividad
(TDAH)
Los siacutentomas del TDAH estaacuten presentes a lo largo de la
vida considerar antecedentes familiares de la
enfermedad
Trastorno
Negativista
Desafiante
(TND)
Si las conductas negativistas solo se presentan ante un
estiacutemulo que provoque ansiedad no debe considerarse
TND
Trastorno de
Paacutenico
Existe una inquietud o preocupacioacuten continuacutea acerca de
otros ataques de paacutenico o de sus consecuencias
Trastorno de
Ansiedad
Generalizada
La ansiedad es persistente no se relaciona a la
exposicioacuten de un evento traumaacutetico
No existe una re-experimentacioacuten o evitacioacuten
Fobia
Especiacuteficaagora
fobia
Evaluacioacuten de la razoacuten por la cual se presenta la
evitacioacuten
T Depresivo
Mayor
(TDM)
En el episodio depresivo los recuerdos intrusivos no se
experimentan como algo que ocurre de nuevo en el
presente
Se puede considerar comorbilidad si existen siacutentomas
de TDM que no comparta con TEPT por ejemplo ideas
de culpa minusvaliacutea o ideacioacuten suicida
Trastorno Bipolar
(TB)
Considerar antecedentes (incluyendo los familiares) y la
funcionalidad premoacuterbida Las ideas de grandeza y el
afecto expansivo se consideran solo del TB
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
14
Psicosis Los siacutentomas que estaacuten relacionados al evento
traumaacutetico como son re-experimentaciones se
considera TEPT
Intoxicacioacuten o
abstinencia de
sustancias
Auxiliarse de la determinacioacuten de drogas en orina
COMORBILIDAD
El Trastorno de Estreacutes Postraumaacutetico muy frecuentemente se asocia con siacutentomas
de otras psicopatologiacuteas En nintildeos menores de 6 antildeos los trastornos comoacuterbidos
maacutes frecuentes fueron TND (75) Trastorno de Ansiedad por Separacioacuten (63) y
TDAH (38)24
En nintildeos de edad escolar los diagnoacutesticos maacutes frecuentes fueron los trastornos de
ansiedad (39) TDAH (37) TDM (32) y trastorno disocial (34)25
En adolescentes los trastornos que se presentan comoacuterbidos con mayor porcentaje
son TDM (345 a 52) trastorno por consumo de sustancias (hasta 28) y
Trastorno de Ansiedad Generalizada (138)
MANEJO INTEGRAL
A PREVENCION
Las intervenciones deberaacuten disminuir el impacto del evento traumaacutetico del nintildeo y los
cuidadores a traveacutes de proveer la informacioacuten sobre los cuidados posteriores al
trauma deben ser apropiadas para la edad y sensibles al desarrollo del nintildeo y
brindar el soporte a los padres durante todo el proceso 26
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
15
Intervenciones de impacto inmediato
Se realizan en las 4 semanas posteriores a un evento traumaacutetico Durante este
tiempo la preocupacioacuten principal es la atencioacuten de la integridad personal y la
seguridad familiar Deben estar cubiertas las necesidades baacutesicas principalmente
en los desastres naturales Las intervenciones deben ser breves y centradas en el
presente y su objetivo principal es la reduccioacuten y prevencioacuten de los siacutentomas de
estreacutes
Psicoeducacioacuten
Enfocada en la informacioacuten sobre el soporte existentela ensentildeanza de las
estrategias de afrontamiento y la promocioacuten de la socializacioacuten
Primeros Auxilios Psicoloacutegicos
De acuerdo a la OMS los Primeros Auxilios Psicoloacutegicos (PAP) constituyen la uacutenica
intervencioacuten aprobada para los nintildeos que fueron expuestos a un evento traumaacutetico
Los Primeros Auxilios Psicoloacutegicos pueden implementarse en el ambiente del nintildeo
como son las escuelas o un centro comunitario Los elementos principales de los
PAP incluyen la promocioacuten de 1) una sensacioacuten de seguridad 2) relajacioacuten 3)
eficacia propia y de la comunidad 4) red de conexioacuten y 5) esperanza Estos
apartados proveen al nintildeo de una oportunidad para expresar sentimientos clarificar
aacutereas de confusioacuten e identificar sus necesidades 27
B TRATAMIENTO
Una vez diagnosticado el TEPT requiere la atencioacuten no soacutelo de sus siacutentomas
cardinales sino tambieacuten de los trastornos comoacuterbidos y la posible disfuncioacuten
acadeacutemica social o familiar generadas ya sea por el TEPT la comorbilidad o
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
16
ambas tomando en cuenta el siguiente esquema
El tratamiento psicosocial ha mostrado mayor eficacia que el farmacoloacutegico en nintildeos
y adolescentes sus componentes se describen a continuacioacuten
Psicoeducacioacuten
El objetivo de la psicoeducacioacuten es facilitar el apoyo de los cuidadores hacia los
nintildeos alentando la comunicacioacuten sobre los sentimientos los siacutentomas y las
conductas asiacute como la promocioacuten de estrategias conductuales especiacuteficas para la
asistencia en el afrontamiento de los siacutentomas Debe impartirse a los nintildeos y
adolescentes expuestos a su grupo de apoyo inmediato incluyendo a los padres
maestros e idealmente a su comunidad incluye la identificacioacuten temprana de los
siacutentomas y las instrucciones para retomar las actividades cotidianas lo antes
posible La aplicacioacuten de psicoeducacioacuten e intervenciones de la Terapia Cognitivo
Conductual TCC estaacuten relacionadas con un efecto positivo en el funcionamiento
adaptativo 28
Tratamiento Farmacoloacutegico
En contraste a lo que sucede en pacientes adultos La escasez de estudios
farmacoloacutegicos controlados no ha permitido realizar metaanaacutelisis ni comparacioacuten del
tamantildeo del efecto de los diferentes faacutermacos en el tratamiento del TEPT 29
En contraste la literatura sentildeala la superioridad de la psicoterapia la cual constituiraacute
el tratamiento de eleccioacuten para los siacutentomas del TEPT apoyada por el uso de
medicamentos para el manejo de siacutentomas os trastornos comoacuterbidos3031
Tratamiento Psicosocial Hasta el momento los estudios que evaluacutean la eficacia de distintas terapias
psicoloacutegicas para el tratamiento del TEPT en poblacioacuten pediaacutetrica han reportado
que la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) la Terapia Narrativa (TN) y la Terapia de
Desensibilizacioacuten y Reprocesamiento por Movimientos Oculares (EMDR) mostraron
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
17
diferencias significativas contra el placebo en algunos dominios especiacuteficos del
TEPT 3233 La TCC es la uacutenica modalidad que se asocioacute con mejoriacutea global de los
pacientes Esta terapia se brinda a lo largo de 12-16 sesiones enfocaacutedose en la
relacioacuten entre los pensamientos los sentimientos y la conducta proponiendo que los
cambios en cualquiera de estos rubros pueden mejorar el funcionamiento de los
demaacutes e incluye
Psicoeducacioacuten acerca del tipo de trauma sufrido las reacciones que las personas
pueden experimentar el contenido de la terapia y herramientas para que los padres
identifiquen y manejen los siacutentomas de sus hijos
Teacutecnicas de relajacioacuten Respiracioacuten relajacioacuten muscular progresiva
Herramientas para modulacioacuten del afecto Identificacioacuten de las emociones
auto-instrucciones positivas detencioacuten de pensamientos negativos imagineriacutea
resolucioacuten de problemas regulacioacuten de estados de aacutenimo negativos
Procesamiento cognitivo Monitoreo y modificacioacuten de pensamientos negativos
Narrativaprocesamiento del trauma Creacioacuten de una narrativa de la experiencia
traumaacutetica y correccioacuten de distorsiones negativas relacionadas a ella
Exposicioacuten gradual a los estiacutemulos temidos34
La terapia narrativa sugiere que las experiencias se pueden resumir en forma de
historias que constituyen la realidad esas historias son construidas a traveacutes del
lenguaje y son influenciadas por circunstancias como la cultura la crianza la religioacuten
y el geacutenero El trauma sufrido y coacutemo se afrontoacute se convierte en la historia
dominante del paciente En la terapia se intenta cuestionar a las historias
dominantes y examinar historias alternativas que ayuden al paciente a mejorar sus
siacutentomas La terapia narrativa ha mostrado eficacia sobre los siacutentomas de evitacioacuten
y de hipervigilancia
La teacutecnica EMDR incluye movimientos oculares sacaacutedicos creacioacuten y rechazo de
imaacutegenes abordaje y reestructuracioacuten cognitiva reorganizacioacuten de los estiacutemulos
sensoriales relacionados con la experiencia traumaacutetica organizacioacuten secuencial de
la informacioacuten y delimitacioacuten de la conciencia de las sensaciones fiacutesicas
relacionadas Los resultados terapeacuteuticos de EMDR se relacionan con el hallazgo de
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
18
que a traveacutes de los movimientos oculares y el reprocesamiento de la informacioacuten se
reduce la vivencia de las imaacutegenes estresantes aparentemente esto se relaciona
con cambios en la funcioacuten visoespacial y la memoria de trabajo que hacen que se
reduzca la intensidad de la emocioacuten asociada a la imagen y el recuerdo traumaacutetico
Esta modalidad ha mostrado eficacia en los siacutentomas de reexperimentacioacuten
Tratamiento de los trastornos comoacuterbidos
El manejo de los trastornos comoacuterbidos debe hacerse conforme las guiacuteas cliacutenicas
respectivas incluyendo el uso de estimulantes en el caso de TDAH antidepresivos
inhibidores de la recaptura de serotonina en el caso de trastornos ansiosos y
trastornos depresivos y el manejo conductual y educacioacuten a los padres en caso de
trastornos de conducta o por uso de sustancias3536
ELECCIOacuteN DEL AacuteMBITO DE TRATAMIENTO
Los pacientes con trastorno por estreacutes postraumaacutetico pueden ser evaluados en los
tres niveles de atencioacuten de acuerdo a la etapa de la enfermedad
Primer nivel de atencioacuten (servicios baacutesicos de salud a nivel comunitario consulta
externa de medicina general en centros de salud en consultorios comunales
puacuteblicos y privados) Se centraraacute en la deteccioacuten de siacutentomas de estreacutes en sujetos
que hayan padecido una experiencia traumaacutetica para su seguimiento
Segundo nivel de atencioacuten (intervenciones ambulatorias y hospitalarias por
especialidades baacutesicas centros comunitarios de salud mental (CECOSAM)
Atencioacuten a pacientes con trastorno por estreacutes agudo y pacientes con estreacutes
postraumaacutetico cuyos siacutentomas se mantienen estables con pobre funcionamiento
yo pobre apego al tratamiento
Tercer nivel de atencioacuten (hospitales psiquiaacutetricos servicios de psiquiatriacutea en
hospitales generales y de pediatriacutea los hospitales regionales y nacionales generales
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
19
o especializados en psiquiatriacutea y salud mental) Atencioacuten a pacientes que presenten
trastorno por estreacutes postraumaacutetico comoacuterbidos con psicosis uso de sustancias
intentos suicidas o que requieren hospitalizacioacuten
Los criterios para hospitalizar a los pacientes con trastorno por estreacutes postraumaacutetico
pacientes con riesgo para su vida incapacidad para cuidar de siacute mismos disfuncioacuten
psicosocial severa sin respuesta a tratamientos psicoterapeacuteuticos o combinados
con tratamiento farmacoloacutegico
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GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
4
C Evitacioacuten
Requiere soacutelo un siacutentoma
de evitacioacuten real o
preferente de
circunstancias parecidas
o asociadas al
acontecimiento o
situacioacuten estresantes
Requiere uno o dos
siacutentomas de evitacioacuten e
incluye tanto recuerdos
del evento como
recordatorios externos de
esos eventos
D Alteraciones
negativas cognitivas y
del estado de aacutenimo
asociadas
al evento traumaacutetico
Incapacidad para
recordar de manera
parcial o completa
algunos aspectos
importantes del periacuteodo
de exposicioacuten al
acontecimiento o
situacioacuten estresante Se
incluye en el criterio D
Requiere un reactivo
Dos o maacutes alteraciones
negativas cognitivas y del
estado de aacutenimo
asociadas al evento
traumaacutetico
-Amnesia disociativa
-Creencias negativas
sobre uno mismo
-Percepcioacuten distorsionada
persistente de la causa o
las consecuencias del
evento traumaacutetico
-Estado emocional
negativo
-Disminucioacuten del intereacutes
en actividades
significativas
-Sentimiento de
desapego
-Incapacidad de
experimentar emociones
positivas
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
5
E Alteracioacuten
importante de la alerta y
reactividad asociada al
evento traumaacutetico
Activacioacuten y reactividad
asociada al evento No se
considera un reactivo
individualse incluye en el
criterio D Requiere un
reactivo
Activacioacuten y reactividad
asociada al evento
traumaacutetico requiere dos o
maacutes de este conjunto de
siacutentomas
F Funcionalidad
No especifica un criterio
El padecimiento produce
malestar o deterioro en
distintas aacutereas de
funcionamiento
Ademaacutes el DSM-5 considera dos especificadores a) Expresioacuten retardada cuando
la totalidad de los criterios diagnoacutesticos se cumplen despueacutes de 6 meses de
transcurrido el evento traumaacutetico y b) la presencia de siacutentomas disociativos
EPIDEMIOLOGIacuteA
La prevalencia reportada del TEPT variacutea de acuerdo al tipo de evento traumaacutetico la
duracioacuten del seguimiento de los sujetos expuestos y la metodologiacutea seguida para
hacer el diagnoacutestico Por ejemplo un estudio reciente en el que se evaluaron los
criterios del DSM-5 en sujetos que acudiacutean al servicio de urgencias tras diversos
tipos de eventos traumaacuteticos encontroacute que la prevalencia era de 96 a 9 semanas
del evento3 Se considera que la prevalencia a lo largo de la vida en poblacioacuten
general va de 16 a 6 y hasta el 30 en los sujetos expuestos a un evento
traumaacutetico4 Los estudios con disentildeo longitudinal sentildealan que la incidencia del
trastorno disminuye conforme transcurre el tiempo post exposicioacuten a un evento
agudo56 En Meacutexico un estudio de poblacioacuten abierta de adolescentes con la
entrevista diagnoacutestica Composite International Diagnostic Interview (CIDI) mostroacute
una prevalencia de 18 siendo mayor en mujeres que en hombres7 En el Hospital
Psiquiaacutetrico Infantil se registroacute una prevalencia de 225 durante el 2017
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
6
ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA
Los estudios que han evaluado a nintildeos y adolescentes con TEPT utilizando teacutecnicas
de neuroimagen han mostrado anormalidades funcionales y estructurales en las
aacutereas del cerebro involucradas en el condicionamiento y extincioacuten del miedo y la
asignacioacuten de relevancia y son consistentes con los reportados en muestras de
adultos8
La tabla 1 muestra los resultados de diferentes estudios de imagen en pacientes
con TEPT y muestra las estructuras anatoacutemicas implicadas en el desarrollo de este
trastorno
Tabla 1 Estructuras anatoacutemicas implicadas en el desarrollo del TEPT9
Estructura Funcioacuten Meacutetodo de
Evaluacioacuten Hallazgo
Amiacutegdala Activacioacuten y
gestioacuten de las
emociones
Resonancia
magneacutetica
funcional
Hiperactivacioacuten
Hipocampo Memoria Resonancia
magneacutetica Disminucioacuten del volumen
Corteza
Cingulada
Anterior
Comunicacioacuten
interhemisfeacuterica
Funciones
autoacutenomas y
cognitivas
como inhibicioacuten
verbal
anticipacioacuten de
recompensas
toma de
decisiones y
Resonancia
magneacutetica
funcional
Hipoactivacioacuten
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
7
empatiacutea
Corteza
Prefrontal
Ventromedial
Circuito
neuronal
implicado en el
condicionamien
to y posterior
extincioacuten del
miedo control
de la
impulsividad y
memoria de
trabajo
Resonancia
Magneacutetica
Funcional
Hipoactivacioacuten
Resonancia
Magneacutetica Disminucioacuten del volumen
FISIOPATOLOGIacuteA
En adultos se han encontrado en forma consistente niveles disminuidos de cortisol
urinario incremento en la funcioacuten del receptor de cortisol y un estado proinflamatorio
ante un estresor existe evidencia de que estas alteraciones bioloacutegicas anteceden al
TEPT Una vez desarrollado el trastorno se ha reportado que los niveles de cortisol
disminuyen en forma progresiva mientras que la sensibilidad de los receptores de
glucocorticoides y los niveles de la citocina proinflamatoria IL-1Beta se mantienen
incrementados Por otro lado en estudios realizados en nintildeos se ha encontrado que
en el TEPT existe una hiperactivacioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-adrenales
evidenciado con niveles elevados de cortisol y catecolaminas en orina y saliva Los
niveles persistentemente elevados de cortisol en etapas tempranas del desarrollo se
han asociado con menor volumen hipocampal y con la aparicioacuten de psicopatologiacutea
alteraciones metaboacutelicas y restriccioacuten del crecimiento 1011
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
8
Modelo de condicionamiento y extincioacuten del miedo en el TEPT Tomando como
base el modelo de condicionamiento de Pavlov en la que existe una asociacioacuten
aprendida entre un estiacutemulo previamente neutral y un estiacutemulo aversivo por lo que
despueacutes de cierto tiempo la sola aparicioacuten del estiacutemulo neutral genera una
respuesta condicionada al miedo en ausencia del estiacutemulo aversivo puede decirse
que posterior al evento traumaacutetico algunos aspectos no relacionados previamente
pueden actuar como detonadores para activar la memoria traumaacutetica Por otro lado
la mayor parte de los individuos reportan siacutentomas de estreacutes agudo en las primeras
semanas despueacutes del trauma y posteriormente estos siacutentomas se van atenuando
La disminucioacuten de los siacutentomas se puede atribuir parcialmente al aprendizaje de
extincioacuten del miedo que es el proceso de nuevo aprendizaje en el que la exposicioacuten
repetida a un estiacutemulo neutral en ausencia del estiacutemulo aversivo lleva a la reduccioacuten
de las respuestas de miedo condicionadas
ETIOLOGIacuteA
Aproximadamente un 15 de los nintildeos que experimentan un evento traumaacutetico
desarrollaraacuten un TEPT Existen factores que aumentan la probabilidad de que se
presente este trastorno despueacutes de un evento traumaacutetico 4812
Factores personales Sexo femenino psicopatologiacutea preexistente respuesta al
evento con mayores niveles de enojo rumiacioacuten y catastrofizacioacuten siacutentomas
disociativos y uso de estrategias de afrontamiento de tipo evitativo
Factores geneacuteticos y epigeneacuteticos La heredabilidad del TEPT estimada es de
hasta el 35 Se han identificado maacutes de 25 genes asociados con el TEPT la
mayor parte de los estudios se han concentrado en genes involucrados en sistemas
de neurotransmisores y sentildealizacioacuten del estreacutes En estudios del genoma completo
se han identificado varios loci asociados al TEPT Respecto a la interaccioacuten gen-
ambiente se sabe que los efectos del trauma pueden ser influidos por
susceptibilidad geneacutetica Se ha descrito la participacioacuten de los receptores a
glucocorticoides en la metilacioacuten del ADN dichos cambios epigeneacuteticos estaacuten
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
9
asociados a la persistencia de los siacutentomas
Factores familiares Pobre funcionamiento familiar psicopatologiacutea o TEPT en los
padres Cuando los padres tambieacuten experimentan TEPT puede afectarse su
habilidad parental por lo que debe recibir tratamiento antes o al mismo tiempo que el
nintildeo Esta afectacioacuten suele presentarse en tres formas Falta de disponibilidad
sobreproteccioacuten o reexperimentacioacuten frecuente del evento lo cual favorece la
apariciograven de conductas que atemorizan y ponen en peligro al nintildeo
Factores relacionados al evento traumaacutetico Maacutes de un evento traumagravetico o
eventos que representen una mayor amenaza a la vida o involucren violencia
interpersonal (violaciones abuso sexual o abuso fiacutesico por parte de cuidadores)
eventos relacionados con conflictos armados
En los nintildeos preescolares los factores de mayor influencia son los relacionados con
la salud mental de la madre el viacutenculo existente con ella y el apoyo social y familiar
En nintildeos en etapa escolar y adolescentes influyen el apoyo social la percepcioacuten de
amenaza a la vida el aislamiento social la comorbilidad psiquiaacutetrica el pobre
funcionamiento familiar y el uso de estrategias de afrontamiento de tipo evitativo
Existen factores protectores relacionados con el evento como el tratarse de un
evento uacutenico de corta duracioacuten y perpetrado por un autor desconocido los factores
protectores relacionados con el ambiente incluye que no se viera alterada la
estructura de la familia o de la comunidad y la aplicacioacuten de intervenciones
inmediatas
CUADRO CLIacuteNICO
Los ejes sintomaacuteticos del trastorno por estreacutes postraumaacutetico son
1) Recuerdos intrusivosRecuerdos recurrentes involuntarios y angustiantes del
hecho traumaacutetico pesadillas acerca del acontecimiento malestar intenso o
reacciones somaacuteticas ante objetos o situaciones que lo recuerden
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10
2) Evitacioacuten de pensamientos conversaciones lugares actividades o personas
asociados al evento traumaacutetico
3) Cambios cognitivos y afectivos Pensamientos negativos desesperanza
alteraciones en la memoria que incluyen no recordar aspectos importantes
del hecho traumaacutetico dificultad para mantener relaciones cercanas
distanciamiento emocional de familiares y amigos anhedonia
4) Alteraciones de la alerta y la reactividad asociadas al eventohipervigilancia
alteraciones del suentildeo
La descripcioacuten de Yule13 del cuadro cliacutenico menciona que la mayoriacutea de los nintildeos
presentaraacuten casi inmediatamente pensamientos repetitivos acerca del eventoen las
primeras semanas habraacute alteraciones en el suentildeo y pesadillas temor a la oscuridad
o a irse a dormir Los siacutentomas de ansiedad por separacioacuten son comunes en nintildeos y
adolescentes tambieacuten la irritabilidad que en nintildeos pequentildeos puede manifestarse
como berrinches Los nintildeos preescolares pueden perder habilidades del desarrollo
previamente alcanzadas (ej lenguaje o control de esfiacutenteres)
Los nintildeos en edad escolar y adolescentes pueden desear hablar de su experiencia
aunque quizaacute no puedan articular las ideas Tambieacuten pueden expresar ideas de
culpa (lo que se conoce como culpa del sobreviviente) La hipervigilancia puede
manifestarse como la buacutesqueda de referencias al desastre en los medios de
informacioacuten Tambieacuten pueden referir ideas acerca de un futuro limitado lo que
algunos interpretan como tomar conciencia de la propia mortalidad El desarrollo de
ansiedad generalizada o miedos relacionados con aspectos especiacuteficos del trauma
tambieacuten se observa (por ej Un nintildeo que desarrolla temor a los helicoacutepteros debido
a que durante el desastre eacutestos se usaron para rescate)
CURSO DEL PADECIMIENTO HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
El curso del trastorno por estreacutes postraumaacutetico variacutea de acuerdo a la edad En
estudios de seguimiento a 3 antildeos en nintildeos preescolares se ha descrito que los
siacutentomas persisten 14 en los preescolares y adolescentes se ha descrito que un
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
11
tercio de los pacientes se recupera espontaacuteneamente en el curso del primer antildeo
mencionando incluso que los sujetos que no se han recuperado dentro de los
primeros 6 meses no lo haraacuten sin recibir tratamiento 15 un tercio responderaacute
favorablemente al tratamiento y el uacuteltimo tercio seguiraacute un curso croacutenico 4 Esto se
ha corroborado en estudios que analizaron adultos que sufrieron un trauma por
desastre natural durante la infancia 16
DIAGNOacuteSTICO
Entrevistas diagnoacutesticas que incluyen al TEPT
Kiddie Schedule for Affective Disorder and Schizophrenia for School-Age
Children-present and Lifetime version (K-SADS-PL)
Esta entrevista semiestructurada evaluacutea de forma global la psicopatologiacutea
infanto-juvenil en el momento actual y a lo largo de la vida de acuerdo a los criterios
del DSM-518
Mini entrevista internacional neuropsiquiaacutetrica para nintildeos y adolescentes
MINI-KID
Instrumento estandarizado consistente en una entrevista estructurada para
diagnosticar de manera confiable problemas psiquiaacutetricos en nintildeos Estaacute basada en
los criterios diagnoacutesticos del DSM-IV y el CIE-10 Estaacute compuesta por 25 moacutedulos
cada uno de los cuales corresponde a una categoriacutea diagnoacutestica del eje I Se aplica
a los nintildeos a partir de los 6 antildeos 18
Escalas de Severidad
La Escala Infantil de Siacutentomas del Trastorno de estreacutes Postraumaacutetico (CPSS por
sus siglas en ingleacutes) Es un instrumento desarrollado para evaluar la presencia de
siacutentomas del TEPT en nintildeosas y adolescentes de 8 a 18 antildeos de edad con una
historia de trauma La escala se basa en criterios diagnoacutesticos del DSM IV y se
compone de 17 reactivos con respuesta tipo Likert referidos a la frecuencia de
manifestacioacuten de siacutentomas de este trastornolos uacuteltimos 7 reactivos evaluacutean la
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
12
interferencia de los siacutentomas en el funcionamiento del sujeto Este instrumento
puede ser utilizado como auto informe o como entrevista cliacutenica La validacioacuten en el
idioma espantildeol fue realizada en 200919
La Escala de Trauma de Davidson Este instrumento determina la frecuencia y
gravedad de los siacutentomas de TEPT puede aplicarse a sujetos a partir de los 13
antildeos y se ha examinado su validez en idioma espantildeol20
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Se debe realizar una historia cliacutenica minuciosa acompantildeado de estudios de
laboratorio y gabinete pertinentes para realizar el diagnoacutestico diferencial Diversos
trastornos pueden acompantildearse con siacutentomas semejantes a los del TEPT (tabla 6)
el factor maacutes importante para su distincioacuten es el antecedente de experimentar un
evento traumaacutetico tambieacuten es importante considerar el inicio y la duracioacuten de los
siacutentomas asiacute como evaluar la presencia de estiacutemulos desencadenantes para su
aparicioacuten
Tabla 6 Diagnoacutestico diferencial del Trastorno por Estreacutes Postraumaacutetico 21-23
Diagnoacutestico Procedimiento diferencial
Trastorno por
Estreacutes Agudo
(TEA)
Los siacutentomas se presentan en el primer mes posterior a
la exposicioacuten el diagnoacutestico de TEA soacutelo requiere 9 de
los 14 siacutentomas
Trastorno
adaptativo
(TA)
En el TA el factor estresante no necesita ser traumaacutetico
y regularmente no cumple con todos los siacutentomas
especificados para TEPT
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
13
Trastorno por
Deacuteficit de
Atencioacuten e
Hiperactividad
(TDAH)
Los siacutentomas del TDAH estaacuten presentes a lo largo de la
vida considerar antecedentes familiares de la
enfermedad
Trastorno
Negativista
Desafiante
(TND)
Si las conductas negativistas solo se presentan ante un
estiacutemulo que provoque ansiedad no debe considerarse
TND
Trastorno de
Paacutenico
Existe una inquietud o preocupacioacuten continuacutea acerca de
otros ataques de paacutenico o de sus consecuencias
Trastorno de
Ansiedad
Generalizada
La ansiedad es persistente no se relaciona a la
exposicioacuten de un evento traumaacutetico
No existe una re-experimentacioacuten o evitacioacuten
Fobia
Especiacuteficaagora
fobia
Evaluacioacuten de la razoacuten por la cual se presenta la
evitacioacuten
T Depresivo
Mayor
(TDM)
En el episodio depresivo los recuerdos intrusivos no se
experimentan como algo que ocurre de nuevo en el
presente
Se puede considerar comorbilidad si existen siacutentomas
de TDM que no comparta con TEPT por ejemplo ideas
de culpa minusvaliacutea o ideacioacuten suicida
Trastorno Bipolar
(TB)
Considerar antecedentes (incluyendo los familiares) y la
funcionalidad premoacuterbida Las ideas de grandeza y el
afecto expansivo se consideran solo del TB
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
14
Psicosis Los siacutentomas que estaacuten relacionados al evento
traumaacutetico como son re-experimentaciones se
considera TEPT
Intoxicacioacuten o
abstinencia de
sustancias
Auxiliarse de la determinacioacuten de drogas en orina
COMORBILIDAD
El Trastorno de Estreacutes Postraumaacutetico muy frecuentemente se asocia con siacutentomas
de otras psicopatologiacuteas En nintildeos menores de 6 antildeos los trastornos comoacuterbidos
maacutes frecuentes fueron TND (75) Trastorno de Ansiedad por Separacioacuten (63) y
TDAH (38)24
En nintildeos de edad escolar los diagnoacutesticos maacutes frecuentes fueron los trastornos de
ansiedad (39) TDAH (37) TDM (32) y trastorno disocial (34)25
En adolescentes los trastornos que se presentan comoacuterbidos con mayor porcentaje
son TDM (345 a 52) trastorno por consumo de sustancias (hasta 28) y
Trastorno de Ansiedad Generalizada (138)
MANEJO INTEGRAL
A PREVENCION
Las intervenciones deberaacuten disminuir el impacto del evento traumaacutetico del nintildeo y los
cuidadores a traveacutes de proveer la informacioacuten sobre los cuidados posteriores al
trauma deben ser apropiadas para la edad y sensibles al desarrollo del nintildeo y
brindar el soporte a los padres durante todo el proceso 26
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
15
Intervenciones de impacto inmediato
Se realizan en las 4 semanas posteriores a un evento traumaacutetico Durante este
tiempo la preocupacioacuten principal es la atencioacuten de la integridad personal y la
seguridad familiar Deben estar cubiertas las necesidades baacutesicas principalmente
en los desastres naturales Las intervenciones deben ser breves y centradas en el
presente y su objetivo principal es la reduccioacuten y prevencioacuten de los siacutentomas de
estreacutes
Psicoeducacioacuten
Enfocada en la informacioacuten sobre el soporte existentela ensentildeanza de las
estrategias de afrontamiento y la promocioacuten de la socializacioacuten
Primeros Auxilios Psicoloacutegicos
De acuerdo a la OMS los Primeros Auxilios Psicoloacutegicos (PAP) constituyen la uacutenica
intervencioacuten aprobada para los nintildeos que fueron expuestos a un evento traumaacutetico
Los Primeros Auxilios Psicoloacutegicos pueden implementarse en el ambiente del nintildeo
como son las escuelas o un centro comunitario Los elementos principales de los
PAP incluyen la promocioacuten de 1) una sensacioacuten de seguridad 2) relajacioacuten 3)
eficacia propia y de la comunidad 4) red de conexioacuten y 5) esperanza Estos
apartados proveen al nintildeo de una oportunidad para expresar sentimientos clarificar
aacutereas de confusioacuten e identificar sus necesidades 27
B TRATAMIENTO
Una vez diagnosticado el TEPT requiere la atencioacuten no soacutelo de sus siacutentomas
cardinales sino tambieacuten de los trastornos comoacuterbidos y la posible disfuncioacuten
acadeacutemica social o familiar generadas ya sea por el TEPT la comorbilidad o
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
16
ambas tomando en cuenta el siguiente esquema
El tratamiento psicosocial ha mostrado mayor eficacia que el farmacoloacutegico en nintildeos
y adolescentes sus componentes se describen a continuacioacuten
Psicoeducacioacuten
El objetivo de la psicoeducacioacuten es facilitar el apoyo de los cuidadores hacia los
nintildeos alentando la comunicacioacuten sobre los sentimientos los siacutentomas y las
conductas asiacute como la promocioacuten de estrategias conductuales especiacuteficas para la
asistencia en el afrontamiento de los siacutentomas Debe impartirse a los nintildeos y
adolescentes expuestos a su grupo de apoyo inmediato incluyendo a los padres
maestros e idealmente a su comunidad incluye la identificacioacuten temprana de los
siacutentomas y las instrucciones para retomar las actividades cotidianas lo antes
posible La aplicacioacuten de psicoeducacioacuten e intervenciones de la Terapia Cognitivo
Conductual TCC estaacuten relacionadas con un efecto positivo en el funcionamiento
adaptativo 28
Tratamiento Farmacoloacutegico
En contraste a lo que sucede en pacientes adultos La escasez de estudios
farmacoloacutegicos controlados no ha permitido realizar metaanaacutelisis ni comparacioacuten del
tamantildeo del efecto de los diferentes faacutermacos en el tratamiento del TEPT 29
En contraste la literatura sentildeala la superioridad de la psicoterapia la cual constituiraacute
el tratamiento de eleccioacuten para los siacutentomas del TEPT apoyada por el uso de
medicamentos para el manejo de siacutentomas os trastornos comoacuterbidos3031
Tratamiento Psicosocial Hasta el momento los estudios que evaluacutean la eficacia de distintas terapias
psicoloacutegicas para el tratamiento del TEPT en poblacioacuten pediaacutetrica han reportado
que la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) la Terapia Narrativa (TN) y la Terapia de
Desensibilizacioacuten y Reprocesamiento por Movimientos Oculares (EMDR) mostraron
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
17
diferencias significativas contra el placebo en algunos dominios especiacuteficos del
TEPT 3233 La TCC es la uacutenica modalidad que se asocioacute con mejoriacutea global de los
pacientes Esta terapia se brinda a lo largo de 12-16 sesiones enfocaacutedose en la
relacioacuten entre los pensamientos los sentimientos y la conducta proponiendo que los
cambios en cualquiera de estos rubros pueden mejorar el funcionamiento de los
demaacutes e incluye
Psicoeducacioacuten acerca del tipo de trauma sufrido las reacciones que las personas
pueden experimentar el contenido de la terapia y herramientas para que los padres
identifiquen y manejen los siacutentomas de sus hijos
Teacutecnicas de relajacioacuten Respiracioacuten relajacioacuten muscular progresiva
Herramientas para modulacioacuten del afecto Identificacioacuten de las emociones
auto-instrucciones positivas detencioacuten de pensamientos negativos imagineriacutea
resolucioacuten de problemas regulacioacuten de estados de aacutenimo negativos
Procesamiento cognitivo Monitoreo y modificacioacuten de pensamientos negativos
Narrativaprocesamiento del trauma Creacioacuten de una narrativa de la experiencia
traumaacutetica y correccioacuten de distorsiones negativas relacionadas a ella
Exposicioacuten gradual a los estiacutemulos temidos34
La terapia narrativa sugiere que las experiencias se pueden resumir en forma de
historias que constituyen la realidad esas historias son construidas a traveacutes del
lenguaje y son influenciadas por circunstancias como la cultura la crianza la religioacuten
y el geacutenero El trauma sufrido y coacutemo se afrontoacute se convierte en la historia
dominante del paciente En la terapia se intenta cuestionar a las historias
dominantes y examinar historias alternativas que ayuden al paciente a mejorar sus
siacutentomas La terapia narrativa ha mostrado eficacia sobre los siacutentomas de evitacioacuten
y de hipervigilancia
La teacutecnica EMDR incluye movimientos oculares sacaacutedicos creacioacuten y rechazo de
imaacutegenes abordaje y reestructuracioacuten cognitiva reorganizacioacuten de los estiacutemulos
sensoriales relacionados con la experiencia traumaacutetica organizacioacuten secuencial de
la informacioacuten y delimitacioacuten de la conciencia de las sensaciones fiacutesicas
relacionadas Los resultados terapeacuteuticos de EMDR se relacionan con el hallazgo de
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
18
que a traveacutes de los movimientos oculares y el reprocesamiento de la informacioacuten se
reduce la vivencia de las imaacutegenes estresantes aparentemente esto se relaciona
con cambios en la funcioacuten visoespacial y la memoria de trabajo que hacen que se
reduzca la intensidad de la emocioacuten asociada a la imagen y el recuerdo traumaacutetico
Esta modalidad ha mostrado eficacia en los siacutentomas de reexperimentacioacuten
Tratamiento de los trastornos comoacuterbidos
El manejo de los trastornos comoacuterbidos debe hacerse conforme las guiacuteas cliacutenicas
respectivas incluyendo el uso de estimulantes en el caso de TDAH antidepresivos
inhibidores de la recaptura de serotonina en el caso de trastornos ansiosos y
trastornos depresivos y el manejo conductual y educacioacuten a los padres en caso de
trastornos de conducta o por uso de sustancias3536
ELECCIOacuteN DEL AacuteMBITO DE TRATAMIENTO
Los pacientes con trastorno por estreacutes postraumaacutetico pueden ser evaluados en los
tres niveles de atencioacuten de acuerdo a la etapa de la enfermedad
Primer nivel de atencioacuten (servicios baacutesicos de salud a nivel comunitario consulta
externa de medicina general en centros de salud en consultorios comunales
puacuteblicos y privados) Se centraraacute en la deteccioacuten de siacutentomas de estreacutes en sujetos
que hayan padecido una experiencia traumaacutetica para su seguimiento
Segundo nivel de atencioacuten (intervenciones ambulatorias y hospitalarias por
especialidades baacutesicas centros comunitarios de salud mental (CECOSAM)
Atencioacuten a pacientes con trastorno por estreacutes agudo y pacientes con estreacutes
postraumaacutetico cuyos siacutentomas se mantienen estables con pobre funcionamiento
yo pobre apego al tratamiento
Tercer nivel de atencioacuten (hospitales psiquiaacutetricos servicios de psiquiatriacutea en
hospitales generales y de pediatriacutea los hospitales regionales y nacionales generales
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
19
o especializados en psiquiatriacutea y salud mental) Atencioacuten a pacientes que presenten
trastorno por estreacutes postraumaacutetico comoacuterbidos con psicosis uso de sustancias
intentos suicidas o que requieren hospitalizacioacuten
Los criterios para hospitalizar a los pacientes con trastorno por estreacutes postraumaacutetico
pacientes con riesgo para su vida incapacidad para cuidar de siacute mismos disfuncioacuten
psicosocial severa sin respuesta a tratamientos psicoterapeacuteuticos o combinados
con tratamiento farmacoloacutegico
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E Alteracioacuten
importante de la alerta y
reactividad asociada al
evento traumaacutetico
Activacioacuten y reactividad
asociada al evento No se
considera un reactivo
individualse incluye en el
criterio D Requiere un
reactivo
Activacioacuten y reactividad
asociada al evento
traumaacutetico requiere dos o
maacutes de este conjunto de
siacutentomas
F Funcionalidad
No especifica un criterio
El padecimiento produce
malestar o deterioro en
distintas aacutereas de
funcionamiento
Ademaacutes el DSM-5 considera dos especificadores a) Expresioacuten retardada cuando
la totalidad de los criterios diagnoacutesticos se cumplen despueacutes de 6 meses de
transcurrido el evento traumaacutetico y b) la presencia de siacutentomas disociativos
EPIDEMIOLOGIacuteA
La prevalencia reportada del TEPT variacutea de acuerdo al tipo de evento traumaacutetico la
duracioacuten del seguimiento de los sujetos expuestos y la metodologiacutea seguida para
hacer el diagnoacutestico Por ejemplo un estudio reciente en el que se evaluaron los
criterios del DSM-5 en sujetos que acudiacutean al servicio de urgencias tras diversos
tipos de eventos traumaacuteticos encontroacute que la prevalencia era de 96 a 9 semanas
del evento3 Se considera que la prevalencia a lo largo de la vida en poblacioacuten
general va de 16 a 6 y hasta el 30 en los sujetos expuestos a un evento
traumaacutetico4 Los estudios con disentildeo longitudinal sentildealan que la incidencia del
trastorno disminuye conforme transcurre el tiempo post exposicioacuten a un evento
agudo56 En Meacutexico un estudio de poblacioacuten abierta de adolescentes con la
entrevista diagnoacutestica Composite International Diagnostic Interview (CIDI) mostroacute
una prevalencia de 18 siendo mayor en mujeres que en hombres7 En el Hospital
Psiquiaacutetrico Infantil se registroacute una prevalencia de 225 durante el 2017
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6
ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA
Los estudios que han evaluado a nintildeos y adolescentes con TEPT utilizando teacutecnicas
de neuroimagen han mostrado anormalidades funcionales y estructurales en las
aacutereas del cerebro involucradas en el condicionamiento y extincioacuten del miedo y la
asignacioacuten de relevancia y son consistentes con los reportados en muestras de
adultos8
La tabla 1 muestra los resultados de diferentes estudios de imagen en pacientes
con TEPT y muestra las estructuras anatoacutemicas implicadas en el desarrollo de este
trastorno
Tabla 1 Estructuras anatoacutemicas implicadas en el desarrollo del TEPT9
Estructura Funcioacuten Meacutetodo de
Evaluacioacuten Hallazgo
Amiacutegdala Activacioacuten y
gestioacuten de las
emociones
Resonancia
magneacutetica
funcional
Hiperactivacioacuten
Hipocampo Memoria Resonancia
magneacutetica Disminucioacuten del volumen
Corteza
Cingulada
Anterior
Comunicacioacuten
interhemisfeacuterica
Funciones
autoacutenomas y
cognitivas
como inhibicioacuten
verbal
anticipacioacuten de
recompensas
toma de
decisiones y
Resonancia
magneacutetica
funcional
Hipoactivacioacuten
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empatiacutea
Corteza
Prefrontal
Ventromedial
Circuito
neuronal
implicado en el
condicionamien
to y posterior
extincioacuten del
miedo control
de la
impulsividad y
memoria de
trabajo
Resonancia
Magneacutetica
Funcional
Hipoactivacioacuten
Resonancia
Magneacutetica Disminucioacuten del volumen
FISIOPATOLOGIacuteA
En adultos se han encontrado en forma consistente niveles disminuidos de cortisol
urinario incremento en la funcioacuten del receptor de cortisol y un estado proinflamatorio
ante un estresor existe evidencia de que estas alteraciones bioloacutegicas anteceden al
TEPT Una vez desarrollado el trastorno se ha reportado que los niveles de cortisol
disminuyen en forma progresiva mientras que la sensibilidad de los receptores de
glucocorticoides y los niveles de la citocina proinflamatoria IL-1Beta se mantienen
incrementados Por otro lado en estudios realizados en nintildeos se ha encontrado que
en el TEPT existe una hiperactivacioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-adrenales
evidenciado con niveles elevados de cortisol y catecolaminas en orina y saliva Los
niveles persistentemente elevados de cortisol en etapas tempranas del desarrollo se
han asociado con menor volumen hipocampal y con la aparicioacuten de psicopatologiacutea
alteraciones metaboacutelicas y restriccioacuten del crecimiento 1011
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Modelo de condicionamiento y extincioacuten del miedo en el TEPT Tomando como
base el modelo de condicionamiento de Pavlov en la que existe una asociacioacuten
aprendida entre un estiacutemulo previamente neutral y un estiacutemulo aversivo por lo que
despueacutes de cierto tiempo la sola aparicioacuten del estiacutemulo neutral genera una
respuesta condicionada al miedo en ausencia del estiacutemulo aversivo puede decirse
que posterior al evento traumaacutetico algunos aspectos no relacionados previamente
pueden actuar como detonadores para activar la memoria traumaacutetica Por otro lado
la mayor parte de los individuos reportan siacutentomas de estreacutes agudo en las primeras
semanas despueacutes del trauma y posteriormente estos siacutentomas se van atenuando
La disminucioacuten de los siacutentomas se puede atribuir parcialmente al aprendizaje de
extincioacuten del miedo que es el proceso de nuevo aprendizaje en el que la exposicioacuten
repetida a un estiacutemulo neutral en ausencia del estiacutemulo aversivo lleva a la reduccioacuten
de las respuestas de miedo condicionadas
ETIOLOGIacuteA
Aproximadamente un 15 de los nintildeos que experimentan un evento traumaacutetico
desarrollaraacuten un TEPT Existen factores que aumentan la probabilidad de que se
presente este trastorno despueacutes de un evento traumaacutetico 4812
Factores personales Sexo femenino psicopatologiacutea preexistente respuesta al
evento con mayores niveles de enojo rumiacioacuten y catastrofizacioacuten siacutentomas
disociativos y uso de estrategias de afrontamiento de tipo evitativo
Factores geneacuteticos y epigeneacuteticos La heredabilidad del TEPT estimada es de
hasta el 35 Se han identificado maacutes de 25 genes asociados con el TEPT la
mayor parte de los estudios se han concentrado en genes involucrados en sistemas
de neurotransmisores y sentildealizacioacuten del estreacutes En estudios del genoma completo
se han identificado varios loci asociados al TEPT Respecto a la interaccioacuten gen-
ambiente se sabe que los efectos del trauma pueden ser influidos por
susceptibilidad geneacutetica Se ha descrito la participacioacuten de los receptores a
glucocorticoides en la metilacioacuten del ADN dichos cambios epigeneacuteticos estaacuten
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asociados a la persistencia de los siacutentomas
Factores familiares Pobre funcionamiento familiar psicopatologiacutea o TEPT en los
padres Cuando los padres tambieacuten experimentan TEPT puede afectarse su
habilidad parental por lo que debe recibir tratamiento antes o al mismo tiempo que el
nintildeo Esta afectacioacuten suele presentarse en tres formas Falta de disponibilidad
sobreproteccioacuten o reexperimentacioacuten frecuente del evento lo cual favorece la
apariciograven de conductas que atemorizan y ponen en peligro al nintildeo
Factores relacionados al evento traumaacutetico Maacutes de un evento traumagravetico o
eventos que representen una mayor amenaza a la vida o involucren violencia
interpersonal (violaciones abuso sexual o abuso fiacutesico por parte de cuidadores)
eventos relacionados con conflictos armados
En los nintildeos preescolares los factores de mayor influencia son los relacionados con
la salud mental de la madre el viacutenculo existente con ella y el apoyo social y familiar
En nintildeos en etapa escolar y adolescentes influyen el apoyo social la percepcioacuten de
amenaza a la vida el aislamiento social la comorbilidad psiquiaacutetrica el pobre
funcionamiento familiar y el uso de estrategias de afrontamiento de tipo evitativo
Existen factores protectores relacionados con el evento como el tratarse de un
evento uacutenico de corta duracioacuten y perpetrado por un autor desconocido los factores
protectores relacionados con el ambiente incluye que no se viera alterada la
estructura de la familia o de la comunidad y la aplicacioacuten de intervenciones
inmediatas
CUADRO CLIacuteNICO
Los ejes sintomaacuteticos del trastorno por estreacutes postraumaacutetico son
1) Recuerdos intrusivosRecuerdos recurrentes involuntarios y angustiantes del
hecho traumaacutetico pesadillas acerca del acontecimiento malestar intenso o
reacciones somaacuteticas ante objetos o situaciones que lo recuerden
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2) Evitacioacuten de pensamientos conversaciones lugares actividades o personas
asociados al evento traumaacutetico
3) Cambios cognitivos y afectivos Pensamientos negativos desesperanza
alteraciones en la memoria que incluyen no recordar aspectos importantes
del hecho traumaacutetico dificultad para mantener relaciones cercanas
distanciamiento emocional de familiares y amigos anhedonia
4) Alteraciones de la alerta y la reactividad asociadas al eventohipervigilancia
alteraciones del suentildeo
La descripcioacuten de Yule13 del cuadro cliacutenico menciona que la mayoriacutea de los nintildeos
presentaraacuten casi inmediatamente pensamientos repetitivos acerca del eventoen las
primeras semanas habraacute alteraciones en el suentildeo y pesadillas temor a la oscuridad
o a irse a dormir Los siacutentomas de ansiedad por separacioacuten son comunes en nintildeos y
adolescentes tambieacuten la irritabilidad que en nintildeos pequentildeos puede manifestarse
como berrinches Los nintildeos preescolares pueden perder habilidades del desarrollo
previamente alcanzadas (ej lenguaje o control de esfiacutenteres)
Los nintildeos en edad escolar y adolescentes pueden desear hablar de su experiencia
aunque quizaacute no puedan articular las ideas Tambieacuten pueden expresar ideas de
culpa (lo que se conoce como culpa del sobreviviente) La hipervigilancia puede
manifestarse como la buacutesqueda de referencias al desastre en los medios de
informacioacuten Tambieacuten pueden referir ideas acerca de un futuro limitado lo que
algunos interpretan como tomar conciencia de la propia mortalidad El desarrollo de
ansiedad generalizada o miedos relacionados con aspectos especiacuteficos del trauma
tambieacuten se observa (por ej Un nintildeo que desarrolla temor a los helicoacutepteros debido
a que durante el desastre eacutestos se usaron para rescate)
CURSO DEL PADECIMIENTO HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
El curso del trastorno por estreacutes postraumaacutetico variacutea de acuerdo a la edad En
estudios de seguimiento a 3 antildeos en nintildeos preescolares se ha descrito que los
siacutentomas persisten 14 en los preescolares y adolescentes se ha descrito que un
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tercio de los pacientes se recupera espontaacuteneamente en el curso del primer antildeo
mencionando incluso que los sujetos que no se han recuperado dentro de los
primeros 6 meses no lo haraacuten sin recibir tratamiento 15 un tercio responderaacute
favorablemente al tratamiento y el uacuteltimo tercio seguiraacute un curso croacutenico 4 Esto se
ha corroborado en estudios que analizaron adultos que sufrieron un trauma por
desastre natural durante la infancia 16
DIAGNOacuteSTICO
Entrevistas diagnoacutesticas que incluyen al TEPT
Kiddie Schedule for Affective Disorder and Schizophrenia for School-Age
Children-present and Lifetime version (K-SADS-PL)
Esta entrevista semiestructurada evaluacutea de forma global la psicopatologiacutea
infanto-juvenil en el momento actual y a lo largo de la vida de acuerdo a los criterios
del DSM-518
Mini entrevista internacional neuropsiquiaacutetrica para nintildeos y adolescentes
MINI-KID
Instrumento estandarizado consistente en una entrevista estructurada para
diagnosticar de manera confiable problemas psiquiaacutetricos en nintildeos Estaacute basada en
los criterios diagnoacutesticos del DSM-IV y el CIE-10 Estaacute compuesta por 25 moacutedulos
cada uno de los cuales corresponde a una categoriacutea diagnoacutestica del eje I Se aplica
a los nintildeos a partir de los 6 antildeos 18
Escalas de Severidad
La Escala Infantil de Siacutentomas del Trastorno de estreacutes Postraumaacutetico (CPSS por
sus siglas en ingleacutes) Es un instrumento desarrollado para evaluar la presencia de
siacutentomas del TEPT en nintildeosas y adolescentes de 8 a 18 antildeos de edad con una
historia de trauma La escala se basa en criterios diagnoacutesticos del DSM IV y se
compone de 17 reactivos con respuesta tipo Likert referidos a la frecuencia de
manifestacioacuten de siacutentomas de este trastornolos uacuteltimos 7 reactivos evaluacutean la
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12
interferencia de los siacutentomas en el funcionamiento del sujeto Este instrumento
puede ser utilizado como auto informe o como entrevista cliacutenica La validacioacuten en el
idioma espantildeol fue realizada en 200919
La Escala de Trauma de Davidson Este instrumento determina la frecuencia y
gravedad de los siacutentomas de TEPT puede aplicarse a sujetos a partir de los 13
antildeos y se ha examinado su validez en idioma espantildeol20
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Se debe realizar una historia cliacutenica minuciosa acompantildeado de estudios de
laboratorio y gabinete pertinentes para realizar el diagnoacutestico diferencial Diversos
trastornos pueden acompantildearse con siacutentomas semejantes a los del TEPT (tabla 6)
el factor maacutes importante para su distincioacuten es el antecedente de experimentar un
evento traumaacutetico tambieacuten es importante considerar el inicio y la duracioacuten de los
siacutentomas asiacute como evaluar la presencia de estiacutemulos desencadenantes para su
aparicioacuten
Tabla 6 Diagnoacutestico diferencial del Trastorno por Estreacutes Postraumaacutetico 21-23
Diagnoacutestico Procedimiento diferencial
Trastorno por
Estreacutes Agudo
(TEA)
Los siacutentomas se presentan en el primer mes posterior a
la exposicioacuten el diagnoacutestico de TEA soacutelo requiere 9 de
los 14 siacutentomas
Trastorno
adaptativo
(TA)
En el TA el factor estresante no necesita ser traumaacutetico
y regularmente no cumple con todos los siacutentomas
especificados para TEPT
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Trastorno por
Deacuteficit de
Atencioacuten e
Hiperactividad
(TDAH)
Los siacutentomas del TDAH estaacuten presentes a lo largo de la
vida considerar antecedentes familiares de la
enfermedad
Trastorno
Negativista
Desafiante
(TND)
Si las conductas negativistas solo se presentan ante un
estiacutemulo que provoque ansiedad no debe considerarse
TND
Trastorno de
Paacutenico
Existe una inquietud o preocupacioacuten continuacutea acerca de
otros ataques de paacutenico o de sus consecuencias
Trastorno de
Ansiedad
Generalizada
La ansiedad es persistente no se relaciona a la
exposicioacuten de un evento traumaacutetico
No existe una re-experimentacioacuten o evitacioacuten
Fobia
Especiacuteficaagora
fobia
Evaluacioacuten de la razoacuten por la cual se presenta la
evitacioacuten
T Depresivo
Mayor
(TDM)
En el episodio depresivo los recuerdos intrusivos no se
experimentan como algo que ocurre de nuevo en el
presente
Se puede considerar comorbilidad si existen siacutentomas
de TDM que no comparta con TEPT por ejemplo ideas
de culpa minusvaliacutea o ideacioacuten suicida
Trastorno Bipolar
(TB)
Considerar antecedentes (incluyendo los familiares) y la
funcionalidad premoacuterbida Las ideas de grandeza y el
afecto expansivo se consideran solo del TB
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Psicosis Los siacutentomas que estaacuten relacionados al evento
traumaacutetico como son re-experimentaciones se
considera TEPT
Intoxicacioacuten o
abstinencia de
sustancias
Auxiliarse de la determinacioacuten de drogas en orina
COMORBILIDAD
El Trastorno de Estreacutes Postraumaacutetico muy frecuentemente se asocia con siacutentomas
de otras psicopatologiacuteas En nintildeos menores de 6 antildeos los trastornos comoacuterbidos
maacutes frecuentes fueron TND (75) Trastorno de Ansiedad por Separacioacuten (63) y
TDAH (38)24
En nintildeos de edad escolar los diagnoacutesticos maacutes frecuentes fueron los trastornos de
ansiedad (39) TDAH (37) TDM (32) y trastorno disocial (34)25
En adolescentes los trastornos que se presentan comoacuterbidos con mayor porcentaje
son TDM (345 a 52) trastorno por consumo de sustancias (hasta 28) y
Trastorno de Ansiedad Generalizada (138)
MANEJO INTEGRAL
A PREVENCION
Las intervenciones deberaacuten disminuir el impacto del evento traumaacutetico del nintildeo y los
cuidadores a traveacutes de proveer la informacioacuten sobre los cuidados posteriores al
trauma deben ser apropiadas para la edad y sensibles al desarrollo del nintildeo y
brindar el soporte a los padres durante todo el proceso 26
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Intervenciones de impacto inmediato
Se realizan en las 4 semanas posteriores a un evento traumaacutetico Durante este
tiempo la preocupacioacuten principal es la atencioacuten de la integridad personal y la
seguridad familiar Deben estar cubiertas las necesidades baacutesicas principalmente
en los desastres naturales Las intervenciones deben ser breves y centradas en el
presente y su objetivo principal es la reduccioacuten y prevencioacuten de los siacutentomas de
estreacutes
Psicoeducacioacuten
Enfocada en la informacioacuten sobre el soporte existentela ensentildeanza de las
estrategias de afrontamiento y la promocioacuten de la socializacioacuten
Primeros Auxilios Psicoloacutegicos
De acuerdo a la OMS los Primeros Auxilios Psicoloacutegicos (PAP) constituyen la uacutenica
intervencioacuten aprobada para los nintildeos que fueron expuestos a un evento traumaacutetico
Los Primeros Auxilios Psicoloacutegicos pueden implementarse en el ambiente del nintildeo
como son las escuelas o un centro comunitario Los elementos principales de los
PAP incluyen la promocioacuten de 1) una sensacioacuten de seguridad 2) relajacioacuten 3)
eficacia propia y de la comunidad 4) red de conexioacuten y 5) esperanza Estos
apartados proveen al nintildeo de una oportunidad para expresar sentimientos clarificar
aacutereas de confusioacuten e identificar sus necesidades 27
B TRATAMIENTO
Una vez diagnosticado el TEPT requiere la atencioacuten no soacutelo de sus siacutentomas
cardinales sino tambieacuten de los trastornos comoacuterbidos y la posible disfuncioacuten
acadeacutemica social o familiar generadas ya sea por el TEPT la comorbilidad o
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ambas tomando en cuenta el siguiente esquema
El tratamiento psicosocial ha mostrado mayor eficacia que el farmacoloacutegico en nintildeos
y adolescentes sus componentes se describen a continuacioacuten
Psicoeducacioacuten
El objetivo de la psicoeducacioacuten es facilitar el apoyo de los cuidadores hacia los
nintildeos alentando la comunicacioacuten sobre los sentimientos los siacutentomas y las
conductas asiacute como la promocioacuten de estrategias conductuales especiacuteficas para la
asistencia en el afrontamiento de los siacutentomas Debe impartirse a los nintildeos y
adolescentes expuestos a su grupo de apoyo inmediato incluyendo a los padres
maestros e idealmente a su comunidad incluye la identificacioacuten temprana de los
siacutentomas y las instrucciones para retomar las actividades cotidianas lo antes
posible La aplicacioacuten de psicoeducacioacuten e intervenciones de la Terapia Cognitivo
Conductual TCC estaacuten relacionadas con un efecto positivo en el funcionamiento
adaptativo 28
Tratamiento Farmacoloacutegico
En contraste a lo que sucede en pacientes adultos La escasez de estudios
farmacoloacutegicos controlados no ha permitido realizar metaanaacutelisis ni comparacioacuten del
tamantildeo del efecto de los diferentes faacutermacos en el tratamiento del TEPT 29
En contraste la literatura sentildeala la superioridad de la psicoterapia la cual constituiraacute
el tratamiento de eleccioacuten para los siacutentomas del TEPT apoyada por el uso de
medicamentos para el manejo de siacutentomas os trastornos comoacuterbidos3031
Tratamiento Psicosocial Hasta el momento los estudios que evaluacutean la eficacia de distintas terapias
psicoloacutegicas para el tratamiento del TEPT en poblacioacuten pediaacutetrica han reportado
que la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) la Terapia Narrativa (TN) y la Terapia de
Desensibilizacioacuten y Reprocesamiento por Movimientos Oculares (EMDR) mostraron
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17
diferencias significativas contra el placebo en algunos dominios especiacuteficos del
TEPT 3233 La TCC es la uacutenica modalidad que se asocioacute con mejoriacutea global de los
pacientes Esta terapia se brinda a lo largo de 12-16 sesiones enfocaacutedose en la
relacioacuten entre los pensamientos los sentimientos y la conducta proponiendo que los
cambios en cualquiera de estos rubros pueden mejorar el funcionamiento de los
demaacutes e incluye
Psicoeducacioacuten acerca del tipo de trauma sufrido las reacciones que las personas
pueden experimentar el contenido de la terapia y herramientas para que los padres
identifiquen y manejen los siacutentomas de sus hijos
Teacutecnicas de relajacioacuten Respiracioacuten relajacioacuten muscular progresiva
Herramientas para modulacioacuten del afecto Identificacioacuten de las emociones
auto-instrucciones positivas detencioacuten de pensamientos negativos imagineriacutea
resolucioacuten de problemas regulacioacuten de estados de aacutenimo negativos
Procesamiento cognitivo Monitoreo y modificacioacuten de pensamientos negativos
Narrativaprocesamiento del trauma Creacioacuten de una narrativa de la experiencia
traumaacutetica y correccioacuten de distorsiones negativas relacionadas a ella
Exposicioacuten gradual a los estiacutemulos temidos34
La terapia narrativa sugiere que las experiencias se pueden resumir en forma de
historias que constituyen la realidad esas historias son construidas a traveacutes del
lenguaje y son influenciadas por circunstancias como la cultura la crianza la religioacuten
y el geacutenero El trauma sufrido y coacutemo se afrontoacute se convierte en la historia
dominante del paciente En la terapia se intenta cuestionar a las historias
dominantes y examinar historias alternativas que ayuden al paciente a mejorar sus
siacutentomas La terapia narrativa ha mostrado eficacia sobre los siacutentomas de evitacioacuten
y de hipervigilancia
La teacutecnica EMDR incluye movimientos oculares sacaacutedicos creacioacuten y rechazo de
imaacutegenes abordaje y reestructuracioacuten cognitiva reorganizacioacuten de los estiacutemulos
sensoriales relacionados con la experiencia traumaacutetica organizacioacuten secuencial de
la informacioacuten y delimitacioacuten de la conciencia de las sensaciones fiacutesicas
relacionadas Los resultados terapeacuteuticos de EMDR se relacionan con el hallazgo de
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que a traveacutes de los movimientos oculares y el reprocesamiento de la informacioacuten se
reduce la vivencia de las imaacutegenes estresantes aparentemente esto se relaciona
con cambios en la funcioacuten visoespacial y la memoria de trabajo que hacen que se
reduzca la intensidad de la emocioacuten asociada a la imagen y el recuerdo traumaacutetico
Esta modalidad ha mostrado eficacia en los siacutentomas de reexperimentacioacuten
Tratamiento de los trastornos comoacuterbidos
El manejo de los trastornos comoacuterbidos debe hacerse conforme las guiacuteas cliacutenicas
respectivas incluyendo el uso de estimulantes en el caso de TDAH antidepresivos
inhibidores de la recaptura de serotonina en el caso de trastornos ansiosos y
trastornos depresivos y el manejo conductual y educacioacuten a los padres en caso de
trastornos de conducta o por uso de sustancias3536
ELECCIOacuteN DEL AacuteMBITO DE TRATAMIENTO
Los pacientes con trastorno por estreacutes postraumaacutetico pueden ser evaluados en los
tres niveles de atencioacuten de acuerdo a la etapa de la enfermedad
Primer nivel de atencioacuten (servicios baacutesicos de salud a nivel comunitario consulta
externa de medicina general en centros de salud en consultorios comunales
puacuteblicos y privados) Se centraraacute en la deteccioacuten de siacutentomas de estreacutes en sujetos
que hayan padecido una experiencia traumaacutetica para su seguimiento
Segundo nivel de atencioacuten (intervenciones ambulatorias y hospitalarias por
especialidades baacutesicas centros comunitarios de salud mental (CECOSAM)
Atencioacuten a pacientes con trastorno por estreacutes agudo y pacientes con estreacutes
postraumaacutetico cuyos siacutentomas se mantienen estables con pobre funcionamiento
yo pobre apego al tratamiento
Tercer nivel de atencioacuten (hospitales psiquiaacutetricos servicios de psiquiatriacutea en
hospitales generales y de pediatriacutea los hospitales regionales y nacionales generales
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o especializados en psiquiatriacutea y salud mental) Atencioacuten a pacientes que presenten
trastorno por estreacutes postraumaacutetico comoacuterbidos con psicosis uso de sustancias
intentos suicidas o que requieren hospitalizacioacuten
Los criterios para hospitalizar a los pacientes con trastorno por estreacutes postraumaacutetico
pacientes con riesgo para su vida incapacidad para cuidar de siacute mismos disfuncioacuten
psicosocial severa sin respuesta a tratamientos psicoterapeacuteuticos o combinados
con tratamiento farmacoloacutegico
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ANATOMIacuteA PATOLOacuteGICA
Los estudios que han evaluado a nintildeos y adolescentes con TEPT utilizando teacutecnicas
de neuroimagen han mostrado anormalidades funcionales y estructurales en las
aacutereas del cerebro involucradas en el condicionamiento y extincioacuten del miedo y la
asignacioacuten de relevancia y son consistentes con los reportados en muestras de
adultos8
La tabla 1 muestra los resultados de diferentes estudios de imagen en pacientes
con TEPT y muestra las estructuras anatoacutemicas implicadas en el desarrollo de este
trastorno
Tabla 1 Estructuras anatoacutemicas implicadas en el desarrollo del TEPT9
Estructura Funcioacuten Meacutetodo de
Evaluacioacuten Hallazgo
Amiacutegdala Activacioacuten y
gestioacuten de las
emociones
Resonancia
magneacutetica
funcional
Hiperactivacioacuten
Hipocampo Memoria Resonancia
magneacutetica Disminucioacuten del volumen
Corteza
Cingulada
Anterior
Comunicacioacuten
interhemisfeacuterica
Funciones
autoacutenomas y
cognitivas
como inhibicioacuten
verbal
anticipacioacuten de
recompensas
toma de
decisiones y
Resonancia
magneacutetica
funcional
Hipoactivacioacuten
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empatiacutea
Corteza
Prefrontal
Ventromedial
Circuito
neuronal
implicado en el
condicionamien
to y posterior
extincioacuten del
miedo control
de la
impulsividad y
memoria de
trabajo
Resonancia
Magneacutetica
Funcional
Hipoactivacioacuten
Resonancia
Magneacutetica Disminucioacuten del volumen
FISIOPATOLOGIacuteA
En adultos se han encontrado en forma consistente niveles disminuidos de cortisol
urinario incremento en la funcioacuten del receptor de cortisol y un estado proinflamatorio
ante un estresor existe evidencia de que estas alteraciones bioloacutegicas anteceden al
TEPT Una vez desarrollado el trastorno se ha reportado que los niveles de cortisol
disminuyen en forma progresiva mientras que la sensibilidad de los receptores de
glucocorticoides y los niveles de la citocina proinflamatoria IL-1Beta se mantienen
incrementados Por otro lado en estudios realizados en nintildeos se ha encontrado que
en el TEPT existe una hiperactivacioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-adrenales
evidenciado con niveles elevados de cortisol y catecolaminas en orina y saliva Los
niveles persistentemente elevados de cortisol en etapas tempranas del desarrollo se
han asociado con menor volumen hipocampal y con la aparicioacuten de psicopatologiacutea
alteraciones metaboacutelicas y restriccioacuten del crecimiento 1011
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Modelo de condicionamiento y extincioacuten del miedo en el TEPT Tomando como
base el modelo de condicionamiento de Pavlov en la que existe una asociacioacuten
aprendida entre un estiacutemulo previamente neutral y un estiacutemulo aversivo por lo que
despueacutes de cierto tiempo la sola aparicioacuten del estiacutemulo neutral genera una
respuesta condicionada al miedo en ausencia del estiacutemulo aversivo puede decirse
que posterior al evento traumaacutetico algunos aspectos no relacionados previamente
pueden actuar como detonadores para activar la memoria traumaacutetica Por otro lado
la mayor parte de los individuos reportan siacutentomas de estreacutes agudo en las primeras
semanas despueacutes del trauma y posteriormente estos siacutentomas se van atenuando
La disminucioacuten de los siacutentomas se puede atribuir parcialmente al aprendizaje de
extincioacuten del miedo que es el proceso de nuevo aprendizaje en el que la exposicioacuten
repetida a un estiacutemulo neutral en ausencia del estiacutemulo aversivo lleva a la reduccioacuten
de las respuestas de miedo condicionadas
ETIOLOGIacuteA
Aproximadamente un 15 de los nintildeos que experimentan un evento traumaacutetico
desarrollaraacuten un TEPT Existen factores que aumentan la probabilidad de que se
presente este trastorno despueacutes de un evento traumaacutetico 4812
Factores personales Sexo femenino psicopatologiacutea preexistente respuesta al
evento con mayores niveles de enojo rumiacioacuten y catastrofizacioacuten siacutentomas
disociativos y uso de estrategias de afrontamiento de tipo evitativo
Factores geneacuteticos y epigeneacuteticos La heredabilidad del TEPT estimada es de
hasta el 35 Se han identificado maacutes de 25 genes asociados con el TEPT la
mayor parte de los estudios se han concentrado en genes involucrados en sistemas
de neurotransmisores y sentildealizacioacuten del estreacutes En estudios del genoma completo
se han identificado varios loci asociados al TEPT Respecto a la interaccioacuten gen-
ambiente se sabe que los efectos del trauma pueden ser influidos por
susceptibilidad geneacutetica Se ha descrito la participacioacuten de los receptores a
glucocorticoides en la metilacioacuten del ADN dichos cambios epigeneacuteticos estaacuten
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asociados a la persistencia de los siacutentomas
Factores familiares Pobre funcionamiento familiar psicopatologiacutea o TEPT en los
padres Cuando los padres tambieacuten experimentan TEPT puede afectarse su
habilidad parental por lo que debe recibir tratamiento antes o al mismo tiempo que el
nintildeo Esta afectacioacuten suele presentarse en tres formas Falta de disponibilidad
sobreproteccioacuten o reexperimentacioacuten frecuente del evento lo cual favorece la
apariciograven de conductas que atemorizan y ponen en peligro al nintildeo
Factores relacionados al evento traumaacutetico Maacutes de un evento traumagravetico o
eventos que representen una mayor amenaza a la vida o involucren violencia
interpersonal (violaciones abuso sexual o abuso fiacutesico por parte de cuidadores)
eventos relacionados con conflictos armados
En los nintildeos preescolares los factores de mayor influencia son los relacionados con
la salud mental de la madre el viacutenculo existente con ella y el apoyo social y familiar
En nintildeos en etapa escolar y adolescentes influyen el apoyo social la percepcioacuten de
amenaza a la vida el aislamiento social la comorbilidad psiquiaacutetrica el pobre
funcionamiento familiar y el uso de estrategias de afrontamiento de tipo evitativo
Existen factores protectores relacionados con el evento como el tratarse de un
evento uacutenico de corta duracioacuten y perpetrado por un autor desconocido los factores
protectores relacionados con el ambiente incluye que no se viera alterada la
estructura de la familia o de la comunidad y la aplicacioacuten de intervenciones
inmediatas
CUADRO CLIacuteNICO
Los ejes sintomaacuteticos del trastorno por estreacutes postraumaacutetico son
1) Recuerdos intrusivosRecuerdos recurrentes involuntarios y angustiantes del
hecho traumaacutetico pesadillas acerca del acontecimiento malestar intenso o
reacciones somaacuteticas ante objetos o situaciones que lo recuerden
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2) Evitacioacuten de pensamientos conversaciones lugares actividades o personas
asociados al evento traumaacutetico
3) Cambios cognitivos y afectivos Pensamientos negativos desesperanza
alteraciones en la memoria que incluyen no recordar aspectos importantes
del hecho traumaacutetico dificultad para mantener relaciones cercanas
distanciamiento emocional de familiares y amigos anhedonia
4) Alteraciones de la alerta y la reactividad asociadas al eventohipervigilancia
alteraciones del suentildeo
La descripcioacuten de Yule13 del cuadro cliacutenico menciona que la mayoriacutea de los nintildeos
presentaraacuten casi inmediatamente pensamientos repetitivos acerca del eventoen las
primeras semanas habraacute alteraciones en el suentildeo y pesadillas temor a la oscuridad
o a irse a dormir Los siacutentomas de ansiedad por separacioacuten son comunes en nintildeos y
adolescentes tambieacuten la irritabilidad que en nintildeos pequentildeos puede manifestarse
como berrinches Los nintildeos preescolares pueden perder habilidades del desarrollo
previamente alcanzadas (ej lenguaje o control de esfiacutenteres)
Los nintildeos en edad escolar y adolescentes pueden desear hablar de su experiencia
aunque quizaacute no puedan articular las ideas Tambieacuten pueden expresar ideas de
culpa (lo que se conoce como culpa del sobreviviente) La hipervigilancia puede
manifestarse como la buacutesqueda de referencias al desastre en los medios de
informacioacuten Tambieacuten pueden referir ideas acerca de un futuro limitado lo que
algunos interpretan como tomar conciencia de la propia mortalidad El desarrollo de
ansiedad generalizada o miedos relacionados con aspectos especiacuteficos del trauma
tambieacuten se observa (por ej Un nintildeo que desarrolla temor a los helicoacutepteros debido
a que durante el desastre eacutestos se usaron para rescate)
CURSO DEL PADECIMIENTO HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
El curso del trastorno por estreacutes postraumaacutetico variacutea de acuerdo a la edad En
estudios de seguimiento a 3 antildeos en nintildeos preescolares se ha descrito que los
siacutentomas persisten 14 en los preescolares y adolescentes se ha descrito que un
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tercio de los pacientes se recupera espontaacuteneamente en el curso del primer antildeo
mencionando incluso que los sujetos que no se han recuperado dentro de los
primeros 6 meses no lo haraacuten sin recibir tratamiento 15 un tercio responderaacute
favorablemente al tratamiento y el uacuteltimo tercio seguiraacute un curso croacutenico 4 Esto se
ha corroborado en estudios que analizaron adultos que sufrieron un trauma por
desastre natural durante la infancia 16
DIAGNOacuteSTICO
Entrevistas diagnoacutesticas que incluyen al TEPT
Kiddie Schedule for Affective Disorder and Schizophrenia for School-Age
Children-present and Lifetime version (K-SADS-PL)
Esta entrevista semiestructurada evaluacutea de forma global la psicopatologiacutea
infanto-juvenil en el momento actual y a lo largo de la vida de acuerdo a los criterios
del DSM-518
Mini entrevista internacional neuropsiquiaacutetrica para nintildeos y adolescentes
MINI-KID
Instrumento estandarizado consistente en una entrevista estructurada para
diagnosticar de manera confiable problemas psiquiaacutetricos en nintildeos Estaacute basada en
los criterios diagnoacutesticos del DSM-IV y el CIE-10 Estaacute compuesta por 25 moacutedulos
cada uno de los cuales corresponde a una categoriacutea diagnoacutestica del eje I Se aplica
a los nintildeos a partir de los 6 antildeos 18
Escalas de Severidad
La Escala Infantil de Siacutentomas del Trastorno de estreacutes Postraumaacutetico (CPSS por
sus siglas en ingleacutes) Es un instrumento desarrollado para evaluar la presencia de
siacutentomas del TEPT en nintildeosas y adolescentes de 8 a 18 antildeos de edad con una
historia de trauma La escala se basa en criterios diagnoacutesticos del DSM IV y se
compone de 17 reactivos con respuesta tipo Likert referidos a la frecuencia de
manifestacioacuten de siacutentomas de este trastornolos uacuteltimos 7 reactivos evaluacutean la
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interferencia de los siacutentomas en el funcionamiento del sujeto Este instrumento
puede ser utilizado como auto informe o como entrevista cliacutenica La validacioacuten en el
idioma espantildeol fue realizada en 200919
La Escala de Trauma de Davidson Este instrumento determina la frecuencia y
gravedad de los siacutentomas de TEPT puede aplicarse a sujetos a partir de los 13
antildeos y se ha examinado su validez en idioma espantildeol20
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Se debe realizar una historia cliacutenica minuciosa acompantildeado de estudios de
laboratorio y gabinete pertinentes para realizar el diagnoacutestico diferencial Diversos
trastornos pueden acompantildearse con siacutentomas semejantes a los del TEPT (tabla 6)
el factor maacutes importante para su distincioacuten es el antecedente de experimentar un
evento traumaacutetico tambieacuten es importante considerar el inicio y la duracioacuten de los
siacutentomas asiacute como evaluar la presencia de estiacutemulos desencadenantes para su
aparicioacuten
Tabla 6 Diagnoacutestico diferencial del Trastorno por Estreacutes Postraumaacutetico 21-23
Diagnoacutestico Procedimiento diferencial
Trastorno por
Estreacutes Agudo
(TEA)
Los siacutentomas se presentan en el primer mes posterior a
la exposicioacuten el diagnoacutestico de TEA soacutelo requiere 9 de
los 14 siacutentomas
Trastorno
adaptativo
(TA)
En el TA el factor estresante no necesita ser traumaacutetico
y regularmente no cumple con todos los siacutentomas
especificados para TEPT
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Trastorno por
Deacuteficit de
Atencioacuten e
Hiperactividad
(TDAH)
Los siacutentomas del TDAH estaacuten presentes a lo largo de la
vida considerar antecedentes familiares de la
enfermedad
Trastorno
Negativista
Desafiante
(TND)
Si las conductas negativistas solo se presentan ante un
estiacutemulo que provoque ansiedad no debe considerarse
TND
Trastorno de
Paacutenico
Existe una inquietud o preocupacioacuten continuacutea acerca de
otros ataques de paacutenico o de sus consecuencias
Trastorno de
Ansiedad
Generalizada
La ansiedad es persistente no se relaciona a la
exposicioacuten de un evento traumaacutetico
No existe una re-experimentacioacuten o evitacioacuten
Fobia
Especiacuteficaagora
fobia
Evaluacioacuten de la razoacuten por la cual se presenta la
evitacioacuten
T Depresivo
Mayor
(TDM)
En el episodio depresivo los recuerdos intrusivos no se
experimentan como algo que ocurre de nuevo en el
presente
Se puede considerar comorbilidad si existen siacutentomas
de TDM que no comparta con TEPT por ejemplo ideas
de culpa minusvaliacutea o ideacioacuten suicida
Trastorno Bipolar
(TB)
Considerar antecedentes (incluyendo los familiares) y la
funcionalidad premoacuterbida Las ideas de grandeza y el
afecto expansivo se consideran solo del TB
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Psicosis Los siacutentomas que estaacuten relacionados al evento
traumaacutetico como son re-experimentaciones se
considera TEPT
Intoxicacioacuten o
abstinencia de
sustancias
Auxiliarse de la determinacioacuten de drogas en orina
COMORBILIDAD
El Trastorno de Estreacutes Postraumaacutetico muy frecuentemente se asocia con siacutentomas
de otras psicopatologiacuteas En nintildeos menores de 6 antildeos los trastornos comoacuterbidos
maacutes frecuentes fueron TND (75) Trastorno de Ansiedad por Separacioacuten (63) y
TDAH (38)24
En nintildeos de edad escolar los diagnoacutesticos maacutes frecuentes fueron los trastornos de
ansiedad (39) TDAH (37) TDM (32) y trastorno disocial (34)25
En adolescentes los trastornos que se presentan comoacuterbidos con mayor porcentaje
son TDM (345 a 52) trastorno por consumo de sustancias (hasta 28) y
Trastorno de Ansiedad Generalizada (138)
MANEJO INTEGRAL
A PREVENCION
Las intervenciones deberaacuten disminuir el impacto del evento traumaacutetico del nintildeo y los
cuidadores a traveacutes de proveer la informacioacuten sobre los cuidados posteriores al
trauma deben ser apropiadas para la edad y sensibles al desarrollo del nintildeo y
brindar el soporte a los padres durante todo el proceso 26
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Intervenciones de impacto inmediato
Se realizan en las 4 semanas posteriores a un evento traumaacutetico Durante este
tiempo la preocupacioacuten principal es la atencioacuten de la integridad personal y la
seguridad familiar Deben estar cubiertas las necesidades baacutesicas principalmente
en los desastres naturales Las intervenciones deben ser breves y centradas en el
presente y su objetivo principal es la reduccioacuten y prevencioacuten de los siacutentomas de
estreacutes
Psicoeducacioacuten
Enfocada en la informacioacuten sobre el soporte existentela ensentildeanza de las
estrategias de afrontamiento y la promocioacuten de la socializacioacuten
Primeros Auxilios Psicoloacutegicos
De acuerdo a la OMS los Primeros Auxilios Psicoloacutegicos (PAP) constituyen la uacutenica
intervencioacuten aprobada para los nintildeos que fueron expuestos a un evento traumaacutetico
Los Primeros Auxilios Psicoloacutegicos pueden implementarse en el ambiente del nintildeo
como son las escuelas o un centro comunitario Los elementos principales de los
PAP incluyen la promocioacuten de 1) una sensacioacuten de seguridad 2) relajacioacuten 3)
eficacia propia y de la comunidad 4) red de conexioacuten y 5) esperanza Estos
apartados proveen al nintildeo de una oportunidad para expresar sentimientos clarificar
aacutereas de confusioacuten e identificar sus necesidades 27
B TRATAMIENTO
Una vez diagnosticado el TEPT requiere la atencioacuten no soacutelo de sus siacutentomas
cardinales sino tambieacuten de los trastornos comoacuterbidos y la posible disfuncioacuten
acadeacutemica social o familiar generadas ya sea por el TEPT la comorbilidad o
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ambas tomando en cuenta el siguiente esquema
El tratamiento psicosocial ha mostrado mayor eficacia que el farmacoloacutegico en nintildeos
y adolescentes sus componentes se describen a continuacioacuten
Psicoeducacioacuten
El objetivo de la psicoeducacioacuten es facilitar el apoyo de los cuidadores hacia los
nintildeos alentando la comunicacioacuten sobre los sentimientos los siacutentomas y las
conductas asiacute como la promocioacuten de estrategias conductuales especiacuteficas para la
asistencia en el afrontamiento de los siacutentomas Debe impartirse a los nintildeos y
adolescentes expuestos a su grupo de apoyo inmediato incluyendo a los padres
maestros e idealmente a su comunidad incluye la identificacioacuten temprana de los
siacutentomas y las instrucciones para retomar las actividades cotidianas lo antes
posible La aplicacioacuten de psicoeducacioacuten e intervenciones de la Terapia Cognitivo
Conductual TCC estaacuten relacionadas con un efecto positivo en el funcionamiento
adaptativo 28
Tratamiento Farmacoloacutegico
En contraste a lo que sucede en pacientes adultos La escasez de estudios
farmacoloacutegicos controlados no ha permitido realizar metaanaacutelisis ni comparacioacuten del
tamantildeo del efecto de los diferentes faacutermacos en el tratamiento del TEPT 29
En contraste la literatura sentildeala la superioridad de la psicoterapia la cual constituiraacute
el tratamiento de eleccioacuten para los siacutentomas del TEPT apoyada por el uso de
medicamentos para el manejo de siacutentomas os trastornos comoacuterbidos3031
Tratamiento Psicosocial Hasta el momento los estudios que evaluacutean la eficacia de distintas terapias
psicoloacutegicas para el tratamiento del TEPT en poblacioacuten pediaacutetrica han reportado
que la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) la Terapia Narrativa (TN) y la Terapia de
Desensibilizacioacuten y Reprocesamiento por Movimientos Oculares (EMDR) mostraron
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diferencias significativas contra el placebo en algunos dominios especiacuteficos del
TEPT 3233 La TCC es la uacutenica modalidad que se asocioacute con mejoriacutea global de los
pacientes Esta terapia se brinda a lo largo de 12-16 sesiones enfocaacutedose en la
relacioacuten entre los pensamientos los sentimientos y la conducta proponiendo que los
cambios en cualquiera de estos rubros pueden mejorar el funcionamiento de los
demaacutes e incluye
Psicoeducacioacuten acerca del tipo de trauma sufrido las reacciones que las personas
pueden experimentar el contenido de la terapia y herramientas para que los padres
identifiquen y manejen los siacutentomas de sus hijos
Teacutecnicas de relajacioacuten Respiracioacuten relajacioacuten muscular progresiva
Herramientas para modulacioacuten del afecto Identificacioacuten de las emociones
auto-instrucciones positivas detencioacuten de pensamientos negativos imagineriacutea
resolucioacuten de problemas regulacioacuten de estados de aacutenimo negativos
Procesamiento cognitivo Monitoreo y modificacioacuten de pensamientos negativos
Narrativaprocesamiento del trauma Creacioacuten de una narrativa de la experiencia
traumaacutetica y correccioacuten de distorsiones negativas relacionadas a ella
Exposicioacuten gradual a los estiacutemulos temidos34
La terapia narrativa sugiere que las experiencias se pueden resumir en forma de
historias que constituyen la realidad esas historias son construidas a traveacutes del
lenguaje y son influenciadas por circunstancias como la cultura la crianza la religioacuten
y el geacutenero El trauma sufrido y coacutemo se afrontoacute se convierte en la historia
dominante del paciente En la terapia se intenta cuestionar a las historias
dominantes y examinar historias alternativas que ayuden al paciente a mejorar sus
siacutentomas La terapia narrativa ha mostrado eficacia sobre los siacutentomas de evitacioacuten
y de hipervigilancia
La teacutecnica EMDR incluye movimientos oculares sacaacutedicos creacioacuten y rechazo de
imaacutegenes abordaje y reestructuracioacuten cognitiva reorganizacioacuten de los estiacutemulos
sensoriales relacionados con la experiencia traumaacutetica organizacioacuten secuencial de
la informacioacuten y delimitacioacuten de la conciencia de las sensaciones fiacutesicas
relacionadas Los resultados terapeacuteuticos de EMDR se relacionan con el hallazgo de
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
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que a traveacutes de los movimientos oculares y el reprocesamiento de la informacioacuten se
reduce la vivencia de las imaacutegenes estresantes aparentemente esto se relaciona
con cambios en la funcioacuten visoespacial y la memoria de trabajo que hacen que se
reduzca la intensidad de la emocioacuten asociada a la imagen y el recuerdo traumaacutetico
Esta modalidad ha mostrado eficacia en los siacutentomas de reexperimentacioacuten
Tratamiento de los trastornos comoacuterbidos
El manejo de los trastornos comoacuterbidos debe hacerse conforme las guiacuteas cliacutenicas
respectivas incluyendo el uso de estimulantes en el caso de TDAH antidepresivos
inhibidores de la recaptura de serotonina en el caso de trastornos ansiosos y
trastornos depresivos y el manejo conductual y educacioacuten a los padres en caso de
trastornos de conducta o por uso de sustancias3536
ELECCIOacuteN DEL AacuteMBITO DE TRATAMIENTO
Los pacientes con trastorno por estreacutes postraumaacutetico pueden ser evaluados en los
tres niveles de atencioacuten de acuerdo a la etapa de la enfermedad
Primer nivel de atencioacuten (servicios baacutesicos de salud a nivel comunitario consulta
externa de medicina general en centros de salud en consultorios comunales
puacuteblicos y privados) Se centraraacute en la deteccioacuten de siacutentomas de estreacutes en sujetos
que hayan padecido una experiencia traumaacutetica para su seguimiento
Segundo nivel de atencioacuten (intervenciones ambulatorias y hospitalarias por
especialidades baacutesicas centros comunitarios de salud mental (CECOSAM)
Atencioacuten a pacientes con trastorno por estreacutes agudo y pacientes con estreacutes
postraumaacutetico cuyos siacutentomas se mantienen estables con pobre funcionamiento
yo pobre apego al tratamiento
Tercer nivel de atencioacuten (hospitales psiquiaacutetricos servicios de psiquiatriacutea en
hospitales generales y de pediatriacutea los hospitales regionales y nacionales generales
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
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o especializados en psiquiatriacutea y salud mental) Atencioacuten a pacientes que presenten
trastorno por estreacutes postraumaacutetico comoacuterbidos con psicosis uso de sustancias
intentos suicidas o que requieren hospitalizacioacuten
Los criterios para hospitalizar a los pacientes con trastorno por estreacutes postraumaacutetico
pacientes con riesgo para su vida incapacidad para cuidar de siacute mismos disfuncioacuten
psicosocial severa sin respuesta a tratamientos psicoterapeacuteuticos o combinados
con tratamiento farmacoloacutegico
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empatiacutea
Corteza
Prefrontal
Ventromedial
Circuito
neuronal
implicado en el
condicionamien
to y posterior
extincioacuten del
miedo control
de la
impulsividad y
memoria de
trabajo
Resonancia
Magneacutetica
Funcional
Hipoactivacioacuten
Resonancia
Magneacutetica Disminucioacuten del volumen
FISIOPATOLOGIacuteA
En adultos se han encontrado en forma consistente niveles disminuidos de cortisol
urinario incremento en la funcioacuten del receptor de cortisol y un estado proinflamatorio
ante un estresor existe evidencia de que estas alteraciones bioloacutegicas anteceden al
TEPT Una vez desarrollado el trastorno se ha reportado que los niveles de cortisol
disminuyen en forma progresiva mientras que la sensibilidad de los receptores de
glucocorticoides y los niveles de la citocina proinflamatoria IL-1Beta se mantienen
incrementados Por otro lado en estudios realizados en nintildeos se ha encontrado que
en el TEPT existe una hiperactivacioacuten del eje hipotaacutelamo-hipoacutefisis-adrenales
evidenciado con niveles elevados de cortisol y catecolaminas en orina y saliva Los
niveles persistentemente elevados de cortisol en etapas tempranas del desarrollo se
han asociado con menor volumen hipocampal y con la aparicioacuten de psicopatologiacutea
alteraciones metaboacutelicas y restriccioacuten del crecimiento 1011
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Modelo de condicionamiento y extincioacuten del miedo en el TEPT Tomando como
base el modelo de condicionamiento de Pavlov en la que existe una asociacioacuten
aprendida entre un estiacutemulo previamente neutral y un estiacutemulo aversivo por lo que
despueacutes de cierto tiempo la sola aparicioacuten del estiacutemulo neutral genera una
respuesta condicionada al miedo en ausencia del estiacutemulo aversivo puede decirse
que posterior al evento traumaacutetico algunos aspectos no relacionados previamente
pueden actuar como detonadores para activar la memoria traumaacutetica Por otro lado
la mayor parte de los individuos reportan siacutentomas de estreacutes agudo en las primeras
semanas despueacutes del trauma y posteriormente estos siacutentomas se van atenuando
La disminucioacuten de los siacutentomas se puede atribuir parcialmente al aprendizaje de
extincioacuten del miedo que es el proceso de nuevo aprendizaje en el que la exposicioacuten
repetida a un estiacutemulo neutral en ausencia del estiacutemulo aversivo lleva a la reduccioacuten
de las respuestas de miedo condicionadas
ETIOLOGIacuteA
Aproximadamente un 15 de los nintildeos que experimentan un evento traumaacutetico
desarrollaraacuten un TEPT Existen factores que aumentan la probabilidad de que se
presente este trastorno despueacutes de un evento traumaacutetico 4812
Factores personales Sexo femenino psicopatologiacutea preexistente respuesta al
evento con mayores niveles de enojo rumiacioacuten y catastrofizacioacuten siacutentomas
disociativos y uso de estrategias de afrontamiento de tipo evitativo
Factores geneacuteticos y epigeneacuteticos La heredabilidad del TEPT estimada es de
hasta el 35 Se han identificado maacutes de 25 genes asociados con el TEPT la
mayor parte de los estudios se han concentrado en genes involucrados en sistemas
de neurotransmisores y sentildealizacioacuten del estreacutes En estudios del genoma completo
se han identificado varios loci asociados al TEPT Respecto a la interaccioacuten gen-
ambiente se sabe que los efectos del trauma pueden ser influidos por
susceptibilidad geneacutetica Se ha descrito la participacioacuten de los receptores a
glucocorticoides en la metilacioacuten del ADN dichos cambios epigeneacuteticos estaacuten
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asociados a la persistencia de los siacutentomas
Factores familiares Pobre funcionamiento familiar psicopatologiacutea o TEPT en los
padres Cuando los padres tambieacuten experimentan TEPT puede afectarse su
habilidad parental por lo que debe recibir tratamiento antes o al mismo tiempo que el
nintildeo Esta afectacioacuten suele presentarse en tres formas Falta de disponibilidad
sobreproteccioacuten o reexperimentacioacuten frecuente del evento lo cual favorece la
apariciograven de conductas que atemorizan y ponen en peligro al nintildeo
Factores relacionados al evento traumaacutetico Maacutes de un evento traumagravetico o
eventos que representen una mayor amenaza a la vida o involucren violencia
interpersonal (violaciones abuso sexual o abuso fiacutesico por parte de cuidadores)
eventos relacionados con conflictos armados
En los nintildeos preescolares los factores de mayor influencia son los relacionados con
la salud mental de la madre el viacutenculo existente con ella y el apoyo social y familiar
En nintildeos en etapa escolar y adolescentes influyen el apoyo social la percepcioacuten de
amenaza a la vida el aislamiento social la comorbilidad psiquiaacutetrica el pobre
funcionamiento familiar y el uso de estrategias de afrontamiento de tipo evitativo
Existen factores protectores relacionados con el evento como el tratarse de un
evento uacutenico de corta duracioacuten y perpetrado por un autor desconocido los factores
protectores relacionados con el ambiente incluye que no se viera alterada la
estructura de la familia o de la comunidad y la aplicacioacuten de intervenciones
inmediatas
CUADRO CLIacuteNICO
Los ejes sintomaacuteticos del trastorno por estreacutes postraumaacutetico son
1) Recuerdos intrusivosRecuerdos recurrentes involuntarios y angustiantes del
hecho traumaacutetico pesadillas acerca del acontecimiento malestar intenso o
reacciones somaacuteticas ante objetos o situaciones que lo recuerden
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2) Evitacioacuten de pensamientos conversaciones lugares actividades o personas
asociados al evento traumaacutetico
3) Cambios cognitivos y afectivos Pensamientos negativos desesperanza
alteraciones en la memoria que incluyen no recordar aspectos importantes
del hecho traumaacutetico dificultad para mantener relaciones cercanas
distanciamiento emocional de familiares y amigos anhedonia
4) Alteraciones de la alerta y la reactividad asociadas al eventohipervigilancia
alteraciones del suentildeo
La descripcioacuten de Yule13 del cuadro cliacutenico menciona que la mayoriacutea de los nintildeos
presentaraacuten casi inmediatamente pensamientos repetitivos acerca del eventoen las
primeras semanas habraacute alteraciones en el suentildeo y pesadillas temor a la oscuridad
o a irse a dormir Los siacutentomas de ansiedad por separacioacuten son comunes en nintildeos y
adolescentes tambieacuten la irritabilidad que en nintildeos pequentildeos puede manifestarse
como berrinches Los nintildeos preescolares pueden perder habilidades del desarrollo
previamente alcanzadas (ej lenguaje o control de esfiacutenteres)
Los nintildeos en edad escolar y adolescentes pueden desear hablar de su experiencia
aunque quizaacute no puedan articular las ideas Tambieacuten pueden expresar ideas de
culpa (lo que se conoce como culpa del sobreviviente) La hipervigilancia puede
manifestarse como la buacutesqueda de referencias al desastre en los medios de
informacioacuten Tambieacuten pueden referir ideas acerca de un futuro limitado lo que
algunos interpretan como tomar conciencia de la propia mortalidad El desarrollo de
ansiedad generalizada o miedos relacionados con aspectos especiacuteficos del trauma
tambieacuten se observa (por ej Un nintildeo que desarrolla temor a los helicoacutepteros debido
a que durante el desastre eacutestos se usaron para rescate)
CURSO DEL PADECIMIENTO HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
El curso del trastorno por estreacutes postraumaacutetico variacutea de acuerdo a la edad En
estudios de seguimiento a 3 antildeos en nintildeos preescolares se ha descrito que los
siacutentomas persisten 14 en los preescolares y adolescentes se ha descrito que un
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tercio de los pacientes se recupera espontaacuteneamente en el curso del primer antildeo
mencionando incluso que los sujetos que no se han recuperado dentro de los
primeros 6 meses no lo haraacuten sin recibir tratamiento 15 un tercio responderaacute
favorablemente al tratamiento y el uacuteltimo tercio seguiraacute un curso croacutenico 4 Esto se
ha corroborado en estudios que analizaron adultos que sufrieron un trauma por
desastre natural durante la infancia 16
DIAGNOacuteSTICO
Entrevistas diagnoacutesticas que incluyen al TEPT
Kiddie Schedule for Affective Disorder and Schizophrenia for School-Age
Children-present and Lifetime version (K-SADS-PL)
Esta entrevista semiestructurada evaluacutea de forma global la psicopatologiacutea
infanto-juvenil en el momento actual y a lo largo de la vida de acuerdo a los criterios
del DSM-518
Mini entrevista internacional neuropsiquiaacutetrica para nintildeos y adolescentes
MINI-KID
Instrumento estandarizado consistente en una entrevista estructurada para
diagnosticar de manera confiable problemas psiquiaacutetricos en nintildeos Estaacute basada en
los criterios diagnoacutesticos del DSM-IV y el CIE-10 Estaacute compuesta por 25 moacutedulos
cada uno de los cuales corresponde a una categoriacutea diagnoacutestica del eje I Se aplica
a los nintildeos a partir de los 6 antildeos 18
Escalas de Severidad
La Escala Infantil de Siacutentomas del Trastorno de estreacutes Postraumaacutetico (CPSS por
sus siglas en ingleacutes) Es un instrumento desarrollado para evaluar la presencia de
siacutentomas del TEPT en nintildeosas y adolescentes de 8 a 18 antildeos de edad con una
historia de trauma La escala se basa en criterios diagnoacutesticos del DSM IV y se
compone de 17 reactivos con respuesta tipo Likert referidos a la frecuencia de
manifestacioacuten de siacutentomas de este trastornolos uacuteltimos 7 reactivos evaluacutean la
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interferencia de los siacutentomas en el funcionamiento del sujeto Este instrumento
puede ser utilizado como auto informe o como entrevista cliacutenica La validacioacuten en el
idioma espantildeol fue realizada en 200919
La Escala de Trauma de Davidson Este instrumento determina la frecuencia y
gravedad de los siacutentomas de TEPT puede aplicarse a sujetos a partir de los 13
antildeos y se ha examinado su validez en idioma espantildeol20
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Se debe realizar una historia cliacutenica minuciosa acompantildeado de estudios de
laboratorio y gabinete pertinentes para realizar el diagnoacutestico diferencial Diversos
trastornos pueden acompantildearse con siacutentomas semejantes a los del TEPT (tabla 6)
el factor maacutes importante para su distincioacuten es el antecedente de experimentar un
evento traumaacutetico tambieacuten es importante considerar el inicio y la duracioacuten de los
siacutentomas asiacute como evaluar la presencia de estiacutemulos desencadenantes para su
aparicioacuten
Tabla 6 Diagnoacutestico diferencial del Trastorno por Estreacutes Postraumaacutetico 21-23
Diagnoacutestico Procedimiento diferencial
Trastorno por
Estreacutes Agudo
(TEA)
Los siacutentomas se presentan en el primer mes posterior a
la exposicioacuten el diagnoacutestico de TEA soacutelo requiere 9 de
los 14 siacutentomas
Trastorno
adaptativo
(TA)
En el TA el factor estresante no necesita ser traumaacutetico
y regularmente no cumple con todos los siacutentomas
especificados para TEPT
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Trastorno por
Deacuteficit de
Atencioacuten e
Hiperactividad
(TDAH)
Los siacutentomas del TDAH estaacuten presentes a lo largo de la
vida considerar antecedentes familiares de la
enfermedad
Trastorno
Negativista
Desafiante
(TND)
Si las conductas negativistas solo se presentan ante un
estiacutemulo que provoque ansiedad no debe considerarse
TND
Trastorno de
Paacutenico
Existe una inquietud o preocupacioacuten continuacutea acerca de
otros ataques de paacutenico o de sus consecuencias
Trastorno de
Ansiedad
Generalizada
La ansiedad es persistente no se relaciona a la
exposicioacuten de un evento traumaacutetico
No existe una re-experimentacioacuten o evitacioacuten
Fobia
Especiacuteficaagora
fobia
Evaluacioacuten de la razoacuten por la cual se presenta la
evitacioacuten
T Depresivo
Mayor
(TDM)
En el episodio depresivo los recuerdos intrusivos no se
experimentan como algo que ocurre de nuevo en el
presente
Se puede considerar comorbilidad si existen siacutentomas
de TDM que no comparta con TEPT por ejemplo ideas
de culpa minusvaliacutea o ideacioacuten suicida
Trastorno Bipolar
(TB)
Considerar antecedentes (incluyendo los familiares) y la
funcionalidad premoacuterbida Las ideas de grandeza y el
afecto expansivo se consideran solo del TB
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Psicosis Los siacutentomas que estaacuten relacionados al evento
traumaacutetico como son re-experimentaciones se
considera TEPT
Intoxicacioacuten o
abstinencia de
sustancias
Auxiliarse de la determinacioacuten de drogas en orina
COMORBILIDAD
El Trastorno de Estreacutes Postraumaacutetico muy frecuentemente se asocia con siacutentomas
de otras psicopatologiacuteas En nintildeos menores de 6 antildeos los trastornos comoacuterbidos
maacutes frecuentes fueron TND (75) Trastorno de Ansiedad por Separacioacuten (63) y
TDAH (38)24
En nintildeos de edad escolar los diagnoacutesticos maacutes frecuentes fueron los trastornos de
ansiedad (39) TDAH (37) TDM (32) y trastorno disocial (34)25
En adolescentes los trastornos que se presentan comoacuterbidos con mayor porcentaje
son TDM (345 a 52) trastorno por consumo de sustancias (hasta 28) y
Trastorno de Ansiedad Generalizada (138)
MANEJO INTEGRAL
A PREVENCION
Las intervenciones deberaacuten disminuir el impacto del evento traumaacutetico del nintildeo y los
cuidadores a traveacutes de proveer la informacioacuten sobre los cuidados posteriores al
trauma deben ser apropiadas para la edad y sensibles al desarrollo del nintildeo y
brindar el soporte a los padres durante todo el proceso 26
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
15
Intervenciones de impacto inmediato
Se realizan en las 4 semanas posteriores a un evento traumaacutetico Durante este
tiempo la preocupacioacuten principal es la atencioacuten de la integridad personal y la
seguridad familiar Deben estar cubiertas las necesidades baacutesicas principalmente
en los desastres naturales Las intervenciones deben ser breves y centradas en el
presente y su objetivo principal es la reduccioacuten y prevencioacuten de los siacutentomas de
estreacutes
Psicoeducacioacuten
Enfocada en la informacioacuten sobre el soporte existentela ensentildeanza de las
estrategias de afrontamiento y la promocioacuten de la socializacioacuten
Primeros Auxilios Psicoloacutegicos
De acuerdo a la OMS los Primeros Auxilios Psicoloacutegicos (PAP) constituyen la uacutenica
intervencioacuten aprobada para los nintildeos que fueron expuestos a un evento traumaacutetico
Los Primeros Auxilios Psicoloacutegicos pueden implementarse en el ambiente del nintildeo
como son las escuelas o un centro comunitario Los elementos principales de los
PAP incluyen la promocioacuten de 1) una sensacioacuten de seguridad 2) relajacioacuten 3)
eficacia propia y de la comunidad 4) red de conexioacuten y 5) esperanza Estos
apartados proveen al nintildeo de una oportunidad para expresar sentimientos clarificar
aacutereas de confusioacuten e identificar sus necesidades 27
B TRATAMIENTO
Una vez diagnosticado el TEPT requiere la atencioacuten no soacutelo de sus siacutentomas
cardinales sino tambieacuten de los trastornos comoacuterbidos y la posible disfuncioacuten
acadeacutemica social o familiar generadas ya sea por el TEPT la comorbilidad o
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ambas tomando en cuenta el siguiente esquema
El tratamiento psicosocial ha mostrado mayor eficacia que el farmacoloacutegico en nintildeos
y adolescentes sus componentes se describen a continuacioacuten
Psicoeducacioacuten
El objetivo de la psicoeducacioacuten es facilitar el apoyo de los cuidadores hacia los
nintildeos alentando la comunicacioacuten sobre los sentimientos los siacutentomas y las
conductas asiacute como la promocioacuten de estrategias conductuales especiacuteficas para la
asistencia en el afrontamiento de los siacutentomas Debe impartirse a los nintildeos y
adolescentes expuestos a su grupo de apoyo inmediato incluyendo a los padres
maestros e idealmente a su comunidad incluye la identificacioacuten temprana de los
siacutentomas y las instrucciones para retomar las actividades cotidianas lo antes
posible La aplicacioacuten de psicoeducacioacuten e intervenciones de la Terapia Cognitivo
Conductual TCC estaacuten relacionadas con un efecto positivo en el funcionamiento
adaptativo 28
Tratamiento Farmacoloacutegico
En contraste a lo que sucede en pacientes adultos La escasez de estudios
farmacoloacutegicos controlados no ha permitido realizar metaanaacutelisis ni comparacioacuten del
tamantildeo del efecto de los diferentes faacutermacos en el tratamiento del TEPT 29
En contraste la literatura sentildeala la superioridad de la psicoterapia la cual constituiraacute
el tratamiento de eleccioacuten para los siacutentomas del TEPT apoyada por el uso de
medicamentos para el manejo de siacutentomas os trastornos comoacuterbidos3031
Tratamiento Psicosocial Hasta el momento los estudios que evaluacutean la eficacia de distintas terapias
psicoloacutegicas para el tratamiento del TEPT en poblacioacuten pediaacutetrica han reportado
que la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) la Terapia Narrativa (TN) y la Terapia de
Desensibilizacioacuten y Reprocesamiento por Movimientos Oculares (EMDR) mostraron
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17
diferencias significativas contra el placebo en algunos dominios especiacuteficos del
TEPT 3233 La TCC es la uacutenica modalidad que se asocioacute con mejoriacutea global de los
pacientes Esta terapia se brinda a lo largo de 12-16 sesiones enfocaacutedose en la
relacioacuten entre los pensamientos los sentimientos y la conducta proponiendo que los
cambios en cualquiera de estos rubros pueden mejorar el funcionamiento de los
demaacutes e incluye
Psicoeducacioacuten acerca del tipo de trauma sufrido las reacciones que las personas
pueden experimentar el contenido de la terapia y herramientas para que los padres
identifiquen y manejen los siacutentomas de sus hijos
Teacutecnicas de relajacioacuten Respiracioacuten relajacioacuten muscular progresiva
Herramientas para modulacioacuten del afecto Identificacioacuten de las emociones
auto-instrucciones positivas detencioacuten de pensamientos negativos imagineriacutea
resolucioacuten de problemas regulacioacuten de estados de aacutenimo negativos
Procesamiento cognitivo Monitoreo y modificacioacuten de pensamientos negativos
Narrativaprocesamiento del trauma Creacioacuten de una narrativa de la experiencia
traumaacutetica y correccioacuten de distorsiones negativas relacionadas a ella
Exposicioacuten gradual a los estiacutemulos temidos34
La terapia narrativa sugiere que las experiencias se pueden resumir en forma de
historias que constituyen la realidad esas historias son construidas a traveacutes del
lenguaje y son influenciadas por circunstancias como la cultura la crianza la religioacuten
y el geacutenero El trauma sufrido y coacutemo se afrontoacute se convierte en la historia
dominante del paciente En la terapia se intenta cuestionar a las historias
dominantes y examinar historias alternativas que ayuden al paciente a mejorar sus
siacutentomas La terapia narrativa ha mostrado eficacia sobre los siacutentomas de evitacioacuten
y de hipervigilancia
La teacutecnica EMDR incluye movimientos oculares sacaacutedicos creacioacuten y rechazo de
imaacutegenes abordaje y reestructuracioacuten cognitiva reorganizacioacuten de los estiacutemulos
sensoriales relacionados con la experiencia traumaacutetica organizacioacuten secuencial de
la informacioacuten y delimitacioacuten de la conciencia de las sensaciones fiacutesicas
relacionadas Los resultados terapeacuteuticos de EMDR se relacionan con el hallazgo de
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
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que a traveacutes de los movimientos oculares y el reprocesamiento de la informacioacuten se
reduce la vivencia de las imaacutegenes estresantes aparentemente esto se relaciona
con cambios en la funcioacuten visoespacial y la memoria de trabajo que hacen que se
reduzca la intensidad de la emocioacuten asociada a la imagen y el recuerdo traumaacutetico
Esta modalidad ha mostrado eficacia en los siacutentomas de reexperimentacioacuten
Tratamiento de los trastornos comoacuterbidos
El manejo de los trastornos comoacuterbidos debe hacerse conforme las guiacuteas cliacutenicas
respectivas incluyendo el uso de estimulantes en el caso de TDAH antidepresivos
inhibidores de la recaptura de serotonina en el caso de trastornos ansiosos y
trastornos depresivos y el manejo conductual y educacioacuten a los padres en caso de
trastornos de conducta o por uso de sustancias3536
ELECCIOacuteN DEL AacuteMBITO DE TRATAMIENTO
Los pacientes con trastorno por estreacutes postraumaacutetico pueden ser evaluados en los
tres niveles de atencioacuten de acuerdo a la etapa de la enfermedad
Primer nivel de atencioacuten (servicios baacutesicos de salud a nivel comunitario consulta
externa de medicina general en centros de salud en consultorios comunales
puacuteblicos y privados) Se centraraacute en la deteccioacuten de siacutentomas de estreacutes en sujetos
que hayan padecido una experiencia traumaacutetica para su seguimiento
Segundo nivel de atencioacuten (intervenciones ambulatorias y hospitalarias por
especialidades baacutesicas centros comunitarios de salud mental (CECOSAM)
Atencioacuten a pacientes con trastorno por estreacutes agudo y pacientes con estreacutes
postraumaacutetico cuyos siacutentomas se mantienen estables con pobre funcionamiento
yo pobre apego al tratamiento
Tercer nivel de atencioacuten (hospitales psiquiaacutetricos servicios de psiquiatriacutea en
hospitales generales y de pediatriacutea los hospitales regionales y nacionales generales
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
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o especializados en psiquiatriacutea y salud mental) Atencioacuten a pacientes que presenten
trastorno por estreacutes postraumaacutetico comoacuterbidos con psicosis uso de sustancias
intentos suicidas o que requieren hospitalizacioacuten
Los criterios para hospitalizar a los pacientes con trastorno por estreacutes postraumaacutetico
pacientes con riesgo para su vida incapacidad para cuidar de siacute mismos disfuncioacuten
psicosocial severa sin respuesta a tratamientos psicoterapeacuteuticos o combinados
con tratamiento farmacoloacutegico
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Modelo de condicionamiento y extincioacuten del miedo en el TEPT Tomando como
base el modelo de condicionamiento de Pavlov en la que existe una asociacioacuten
aprendida entre un estiacutemulo previamente neutral y un estiacutemulo aversivo por lo que
despueacutes de cierto tiempo la sola aparicioacuten del estiacutemulo neutral genera una
respuesta condicionada al miedo en ausencia del estiacutemulo aversivo puede decirse
que posterior al evento traumaacutetico algunos aspectos no relacionados previamente
pueden actuar como detonadores para activar la memoria traumaacutetica Por otro lado
la mayor parte de los individuos reportan siacutentomas de estreacutes agudo en las primeras
semanas despueacutes del trauma y posteriormente estos siacutentomas se van atenuando
La disminucioacuten de los siacutentomas se puede atribuir parcialmente al aprendizaje de
extincioacuten del miedo que es el proceso de nuevo aprendizaje en el que la exposicioacuten
repetida a un estiacutemulo neutral en ausencia del estiacutemulo aversivo lleva a la reduccioacuten
de las respuestas de miedo condicionadas
ETIOLOGIacuteA
Aproximadamente un 15 de los nintildeos que experimentan un evento traumaacutetico
desarrollaraacuten un TEPT Existen factores que aumentan la probabilidad de que se
presente este trastorno despueacutes de un evento traumaacutetico 4812
Factores personales Sexo femenino psicopatologiacutea preexistente respuesta al
evento con mayores niveles de enojo rumiacioacuten y catastrofizacioacuten siacutentomas
disociativos y uso de estrategias de afrontamiento de tipo evitativo
Factores geneacuteticos y epigeneacuteticos La heredabilidad del TEPT estimada es de
hasta el 35 Se han identificado maacutes de 25 genes asociados con el TEPT la
mayor parte de los estudios se han concentrado en genes involucrados en sistemas
de neurotransmisores y sentildealizacioacuten del estreacutes En estudios del genoma completo
se han identificado varios loci asociados al TEPT Respecto a la interaccioacuten gen-
ambiente se sabe que los efectos del trauma pueden ser influidos por
susceptibilidad geneacutetica Se ha descrito la participacioacuten de los receptores a
glucocorticoides en la metilacioacuten del ADN dichos cambios epigeneacuteticos estaacuten
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
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asociados a la persistencia de los siacutentomas
Factores familiares Pobre funcionamiento familiar psicopatologiacutea o TEPT en los
padres Cuando los padres tambieacuten experimentan TEPT puede afectarse su
habilidad parental por lo que debe recibir tratamiento antes o al mismo tiempo que el
nintildeo Esta afectacioacuten suele presentarse en tres formas Falta de disponibilidad
sobreproteccioacuten o reexperimentacioacuten frecuente del evento lo cual favorece la
apariciograven de conductas que atemorizan y ponen en peligro al nintildeo
Factores relacionados al evento traumaacutetico Maacutes de un evento traumagravetico o
eventos que representen una mayor amenaza a la vida o involucren violencia
interpersonal (violaciones abuso sexual o abuso fiacutesico por parte de cuidadores)
eventos relacionados con conflictos armados
En los nintildeos preescolares los factores de mayor influencia son los relacionados con
la salud mental de la madre el viacutenculo existente con ella y el apoyo social y familiar
En nintildeos en etapa escolar y adolescentes influyen el apoyo social la percepcioacuten de
amenaza a la vida el aislamiento social la comorbilidad psiquiaacutetrica el pobre
funcionamiento familiar y el uso de estrategias de afrontamiento de tipo evitativo
Existen factores protectores relacionados con el evento como el tratarse de un
evento uacutenico de corta duracioacuten y perpetrado por un autor desconocido los factores
protectores relacionados con el ambiente incluye que no se viera alterada la
estructura de la familia o de la comunidad y la aplicacioacuten de intervenciones
inmediatas
CUADRO CLIacuteNICO
Los ejes sintomaacuteticos del trastorno por estreacutes postraumaacutetico son
1) Recuerdos intrusivosRecuerdos recurrentes involuntarios y angustiantes del
hecho traumaacutetico pesadillas acerca del acontecimiento malestar intenso o
reacciones somaacuteticas ante objetos o situaciones que lo recuerden
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2) Evitacioacuten de pensamientos conversaciones lugares actividades o personas
asociados al evento traumaacutetico
3) Cambios cognitivos y afectivos Pensamientos negativos desesperanza
alteraciones en la memoria que incluyen no recordar aspectos importantes
del hecho traumaacutetico dificultad para mantener relaciones cercanas
distanciamiento emocional de familiares y amigos anhedonia
4) Alteraciones de la alerta y la reactividad asociadas al eventohipervigilancia
alteraciones del suentildeo
La descripcioacuten de Yule13 del cuadro cliacutenico menciona que la mayoriacutea de los nintildeos
presentaraacuten casi inmediatamente pensamientos repetitivos acerca del eventoen las
primeras semanas habraacute alteraciones en el suentildeo y pesadillas temor a la oscuridad
o a irse a dormir Los siacutentomas de ansiedad por separacioacuten son comunes en nintildeos y
adolescentes tambieacuten la irritabilidad que en nintildeos pequentildeos puede manifestarse
como berrinches Los nintildeos preescolares pueden perder habilidades del desarrollo
previamente alcanzadas (ej lenguaje o control de esfiacutenteres)
Los nintildeos en edad escolar y adolescentes pueden desear hablar de su experiencia
aunque quizaacute no puedan articular las ideas Tambieacuten pueden expresar ideas de
culpa (lo que se conoce como culpa del sobreviviente) La hipervigilancia puede
manifestarse como la buacutesqueda de referencias al desastre en los medios de
informacioacuten Tambieacuten pueden referir ideas acerca de un futuro limitado lo que
algunos interpretan como tomar conciencia de la propia mortalidad El desarrollo de
ansiedad generalizada o miedos relacionados con aspectos especiacuteficos del trauma
tambieacuten se observa (por ej Un nintildeo que desarrolla temor a los helicoacutepteros debido
a que durante el desastre eacutestos se usaron para rescate)
CURSO DEL PADECIMIENTO HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
El curso del trastorno por estreacutes postraumaacutetico variacutea de acuerdo a la edad En
estudios de seguimiento a 3 antildeos en nintildeos preescolares se ha descrito que los
siacutentomas persisten 14 en los preescolares y adolescentes se ha descrito que un
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tercio de los pacientes se recupera espontaacuteneamente en el curso del primer antildeo
mencionando incluso que los sujetos que no se han recuperado dentro de los
primeros 6 meses no lo haraacuten sin recibir tratamiento 15 un tercio responderaacute
favorablemente al tratamiento y el uacuteltimo tercio seguiraacute un curso croacutenico 4 Esto se
ha corroborado en estudios que analizaron adultos que sufrieron un trauma por
desastre natural durante la infancia 16
DIAGNOacuteSTICO
Entrevistas diagnoacutesticas que incluyen al TEPT
Kiddie Schedule for Affective Disorder and Schizophrenia for School-Age
Children-present and Lifetime version (K-SADS-PL)
Esta entrevista semiestructurada evaluacutea de forma global la psicopatologiacutea
infanto-juvenil en el momento actual y a lo largo de la vida de acuerdo a los criterios
del DSM-518
Mini entrevista internacional neuropsiquiaacutetrica para nintildeos y adolescentes
MINI-KID
Instrumento estandarizado consistente en una entrevista estructurada para
diagnosticar de manera confiable problemas psiquiaacutetricos en nintildeos Estaacute basada en
los criterios diagnoacutesticos del DSM-IV y el CIE-10 Estaacute compuesta por 25 moacutedulos
cada uno de los cuales corresponde a una categoriacutea diagnoacutestica del eje I Se aplica
a los nintildeos a partir de los 6 antildeos 18
Escalas de Severidad
La Escala Infantil de Siacutentomas del Trastorno de estreacutes Postraumaacutetico (CPSS por
sus siglas en ingleacutes) Es un instrumento desarrollado para evaluar la presencia de
siacutentomas del TEPT en nintildeosas y adolescentes de 8 a 18 antildeos de edad con una
historia de trauma La escala se basa en criterios diagnoacutesticos del DSM IV y se
compone de 17 reactivos con respuesta tipo Likert referidos a la frecuencia de
manifestacioacuten de siacutentomas de este trastornolos uacuteltimos 7 reactivos evaluacutean la
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interferencia de los siacutentomas en el funcionamiento del sujeto Este instrumento
puede ser utilizado como auto informe o como entrevista cliacutenica La validacioacuten en el
idioma espantildeol fue realizada en 200919
La Escala de Trauma de Davidson Este instrumento determina la frecuencia y
gravedad de los siacutentomas de TEPT puede aplicarse a sujetos a partir de los 13
antildeos y se ha examinado su validez en idioma espantildeol20
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Se debe realizar una historia cliacutenica minuciosa acompantildeado de estudios de
laboratorio y gabinete pertinentes para realizar el diagnoacutestico diferencial Diversos
trastornos pueden acompantildearse con siacutentomas semejantes a los del TEPT (tabla 6)
el factor maacutes importante para su distincioacuten es el antecedente de experimentar un
evento traumaacutetico tambieacuten es importante considerar el inicio y la duracioacuten de los
siacutentomas asiacute como evaluar la presencia de estiacutemulos desencadenantes para su
aparicioacuten
Tabla 6 Diagnoacutestico diferencial del Trastorno por Estreacutes Postraumaacutetico 21-23
Diagnoacutestico Procedimiento diferencial
Trastorno por
Estreacutes Agudo
(TEA)
Los siacutentomas se presentan en el primer mes posterior a
la exposicioacuten el diagnoacutestico de TEA soacutelo requiere 9 de
los 14 siacutentomas
Trastorno
adaptativo
(TA)
En el TA el factor estresante no necesita ser traumaacutetico
y regularmente no cumple con todos los siacutentomas
especificados para TEPT
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Trastorno por
Deacuteficit de
Atencioacuten e
Hiperactividad
(TDAH)
Los siacutentomas del TDAH estaacuten presentes a lo largo de la
vida considerar antecedentes familiares de la
enfermedad
Trastorno
Negativista
Desafiante
(TND)
Si las conductas negativistas solo se presentan ante un
estiacutemulo que provoque ansiedad no debe considerarse
TND
Trastorno de
Paacutenico
Existe una inquietud o preocupacioacuten continuacutea acerca de
otros ataques de paacutenico o de sus consecuencias
Trastorno de
Ansiedad
Generalizada
La ansiedad es persistente no se relaciona a la
exposicioacuten de un evento traumaacutetico
No existe una re-experimentacioacuten o evitacioacuten
Fobia
Especiacuteficaagora
fobia
Evaluacioacuten de la razoacuten por la cual se presenta la
evitacioacuten
T Depresivo
Mayor
(TDM)
En el episodio depresivo los recuerdos intrusivos no se
experimentan como algo que ocurre de nuevo en el
presente
Se puede considerar comorbilidad si existen siacutentomas
de TDM que no comparta con TEPT por ejemplo ideas
de culpa minusvaliacutea o ideacioacuten suicida
Trastorno Bipolar
(TB)
Considerar antecedentes (incluyendo los familiares) y la
funcionalidad premoacuterbida Las ideas de grandeza y el
afecto expansivo se consideran solo del TB
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Psicosis Los siacutentomas que estaacuten relacionados al evento
traumaacutetico como son re-experimentaciones se
considera TEPT
Intoxicacioacuten o
abstinencia de
sustancias
Auxiliarse de la determinacioacuten de drogas en orina
COMORBILIDAD
El Trastorno de Estreacutes Postraumaacutetico muy frecuentemente se asocia con siacutentomas
de otras psicopatologiacuteas En nintildeos menores de 6 antildeos los trastornos comoacuterbidos
maacutes frecuentes fueron TND (75) Trastorno de Ansiedad por Separacioacuten (63) y
TDAH (38)24
En nintildeos de edad escolar los diagnoacutesticos maacutes frecuentes fueron los trastornos de
ansiedad (39) TDAH (37) TDM (32) y trastorno disocial (34)25
En adolescentes los trastornos que se presentan comoacuterbidos con mayor porcentaje
son TDM (345 a 52) trastorno por consumo de sustancias (hasta 28) y
Trastorno de Ansiedad Generalizada (138)
MANEJO INTEGRAL
A PREVENCION
Las intervenciones deberaacuten disminuir el impacto del evento traumaacutetico del nintildeo y los
cuidadores a traveacutes de proveer la informacioacuten sobre los cuidados posteriores al
trauma deben ser apropiadas para la edad y sensibles al desarrollo del nintildeo y
brindar el soporte a los padres durante todo el proceso 26
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
15
Intervenciones de impacto inmediato
Se realizan en las 4 semanas posteriores a un evento traumaacutetico Durante este
tiempo la preocupacioacuten principal es la atencioacuten de la integridad personal y la
seguridad familiar Deben estar cubiertas las necesidades baacutesicas principalmente
en los desastres naturales Las intervenciones deben ser breves y centradas en el
presente y su objetivo principal es la reduccioacuten y prevencioacuten de los siacutentomas de
estreacutes
Psicoeducacioacuten
Enfocada en la informacioacuten sobre el soporte existentela ensentildeanza de las
estrategias de afrontamiento y la promocioacuten de la socializacioacuten
Primeros Auxilios Psicoloacutegicos
De acuerdo a la OMS los Primeros Auxilios Psicoloacutegicos (PAP) constituyen la uacutenica
intervencioacuten aprobada para los nintildeos que fueron expuestos a un evento traumaacutetico
Los Primeros Auxilios Psicoloacutegicos pueden implementarse en el ambiente del nintildeo
como son las escuelas o un centro comunitario Los elementos principales de los
PAP incluyen la promocioacuten de 1) una sensacioacuten de seguridad 2) relajacioacuten 3)
eficacia propia y de la comunidad 4) red de conexioacuten y 5) esperanza Estos
apartados proveen al nintildeo de una oportunidad para expresar sentimientos clarificar
aacutereas de confusioacuten e identificar sus necesidades 27
B TRATAMIENTO
Una vez diagnosticado el TEPT requiere la atencioacuten no soacutelo de sus siacutentomas
cardinales sino tambieacuten de los trastornos comoacuterbidos y la posible disfuncioacuten
acadeacutemica social o familiar generadas ya sea por el TEPT la comorbilidad o
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ambas tomando en cuenta el siguiente esquema
El tratamiento psicosocial ha mostrado mayor eficacia que el farmacoloacutegico en nintildeos
y adolescentes sus componentes se describen a continuacioacuten
Psicoeducacioacuten
El objetivo de la psicoeducacioacuten es facilitar el apoyo de los cuidadores hacia los
nintildeos alentando la comunicacioacuten sobre los sentimientos los siacutentomas y las
conductas asiacute como la promocioacuten de estrategias conductuales especiacuteficas para la
asistencia en el afrontamiento de los siacutentomas Debe impartirse a los nintildeos y
adolescentes expuestos a su grupo de apoyo inmediato incluyendo a los padres
maestros e idealmente a su comunidad incluye la identificacioacuten temprana de los
siacutentomas y las instrucciones para retomar las actividades cotidianas lo antes
posible La aplicacioacuten de psicoeducacioacuten e intervenciones de la Terapia Cognitivo
Conductual TCC estaacuten relacionadas con un efecto positivo en el funcionamiento
adaptativo 28
Tratamiento Farmacoloacutegico
En contraste a lo que sucede en pacientes adultos La escasez de estudios
farmacoloacutegicos controlados no ha permitido realizar metaanaacutelisis ni comparacioacuten del
tamantildeo del efecto de los diferentes faacutermacos en el tratamiento del TEPT 29
En contraste la literatura sentildeala la superioridad de la psicoterapia la cual constituiraacute
el tratamiento de eleccioacuten para los siacutentomas del TEPT apoyada por el uso de
medicamentos para el manejo de siacutentomas os trastornos comoacuterbidos3031
Tratamiento Psicosocial Hasta el momento los estudios que evaluacutean la eficacia de distintas terapias
psicoloacutegicas para el tratamiento del TEPT en poblacioacuten pediaacutetrica han reportado
que la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) la Terapia Narrativa (TN) y la Terapia de
Desensibilizacioacuten y Reprocesamiento por Movimientos Oculares (EMDR) mostraron
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diferencias significativas contra el placebo en algunos dominios especiacuteficos del
TEPT 3233 La TCC es la uacutenica modalidad que se asocioacute con mejoriacutea global de los
pacientes Esta terapia se brinda a lo largo de 12-16 sesiones enfocaacutedose en la
relacioacuten entre los pensamientos los sentimientos y la conducta proponiendo que los
cambios en cualquiera de estos rubros pueden mejorar el funcionamiento de los
demaacutes e incluye
Psicoeducacioacuten acerca del tipo de trauma sufrido las reacciones que las personas
pueden experimentar el contenido de la terapia y herramientas para que los padres
identifiquen y manejen los siacutentomas de sus hijos
Teacutecnicas de relajacioacuten Respiracioacuten relajacioacuten muscular progresiva
Herramientas para modulacioacuten del afecto Identificacioacuten de las emociones
auto-instrucciones positivas detencioacuten de pensamientos negativos imagineriacutea
resolucioacuten de problemas regulacioacuten de estados de aacutenimo negativos
Procesamiento cognitivo Monitoreo y modificacioacuten de pensamientos negativos
Narrativaprocesamiento del trauma Creacioacuten de una narrativa de la experiencia
traumaacutetica y correccioacuten de distorsiones negativas relacionadas a ella
Exposicioacuten gradual a los estiacutemulos temidos34
La terapia narrativa sugiere que las experiencias se pueden resumir en forma de
historias que constituyen la realidad esas historias son construidas a traveacutes del
lenguaje y son influenciadas por circunstancias como la cultura la crianza la religioacuten
y el geacutenero El trauma sufrido y coacutemo se afrontoacute se convierte en la historia
dominante del paciente En la terapia se intenta cuestionar a las historias
dominantes y examinar historias alternativas que ayuden al paciente a mejorar sus
siacutentomas La terapia narrativa ha mostrado eficacia sobre los siacutentomas de evitacioacuten
y de hipervigilancia
La teacutecnica EMDR incluye movimientos oculares sacaacutedicos creacioacuten y rechazo de
imaacutegenes abordaje y reestructuracioacuten cognitiva reorganizacioacuten de los estiacutemulos
sensoriales relacionados con la experiencia traumaacutetica organizacioacuten secuencial de
la informacioacuten y delimitacioacuten de la conciencia de las sensaciones fiacutesicas
relacionadas Los resultados terapeacuteuticos de EMDR se relacionan con el hallazgo de
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
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que a traveacutes de los movimientos oculares y el reprocesamiento de la informacioacuten se
reduce la vivencia de las imaacutegenes estresantes aparentemente esto se relaciona
con cambios en la funcioacuten visoespacial y la memoria de trabajo que hacen que se
reduzca la intensidad de la emocioacuten asociada a la imagen y el recuerdo traumaacutetico
Esta modalidad ha mostrado eficacia en los siacutentomas de reexperimentacioacuten
Tratamiento de los trastornos comoacuterbidos
El manejo de los trastornos comoacuterbidos debe hacerse conforme las guiacuteas cliacutenicas
respectivas incluyendo el uso de estimulantes en el caso de TDAH antidepresivos
inhibidores de la recaptura de serotonina en el caso de trastornos ansiosos y
trastornos depresivos y el manejo conductual y educacioacuten a los padres en caso de
trastornos de conducta o por uso de sustancias3536
ELECCIOacuteN DEL AacuteMBITO DE TRATAMIENTO
Los pacientes con trastorno por estreacutes postraumaacutetico pueden ser evaluados en los
tres niveles de atencioacuten de acuerdo a la etapa de la enfermedad
Primer nivel de atencioacuten (servicios baacutesicos de salud a nivel comunitario consulta
externa de medicina general en centros de salud en consultorios comunales
puacuteblicos y privados) Se centraraacute en la deteccioacuten de siacutentomas de estreacutes en sujetos
que hayan padecido una experiencia traumaacutetica para su seguimiento
Segundo nivel de atencioacuten (intervenciones ambulatorias y hospitalarias por
especialidades baacutesicas centros comunitarios de salud mental (CECOSAM)
Atencioacuten a pacientes con trastorno por estreacutes agudo y pacientes con estreacutes
postraumaacutetico cuyos siacutentomas se mantienen estables con pobre funcionamiento
yo pobre apego al tratamiento
Tercer nivel de atencioacuten (hospitales psiquiaacutetricos servicios de psiquiatriacutea en
hospitales generales y de pediatriacutea los hospitales regionales y nacionales generales
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
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o especializados en psiquiatriacutea y salud mental) Atencioacuten a pacientes que presenten
trastorno por estreacutes postraumaacutetico comoacuterbidos con psicosis uso de sustancias
intentos suicidas o que requieren hospitalizacioacuten
Los criterios para hospitalizar a los pacientes con trastorno por estreacutes postraumaacutetico
pacientes con riesgo para su vida incapacidad para cuidar de siacute mismos disfuncioacuten
psicosocial severa sin respuesta a tratamientos psicoterapeacuteuticos o combinados
con tratamiento farmacoloacutegico
Bibliografiacutea
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asociados a la persistencia de los siacutentomas
Factores familiares Pobre funcionamiento familiar psicopatologiacutea o TEPT en los
padres Cuando los padres tambieacuten experimentan TEPT puede afectarse su
habilidad parental por lo que debe recibir tratamiento antes o al mismo tiempo que el
nintildeo Esta afectacioacuten suele presentarse en tres formas Falta de disponibilidad
sobreproteccioacuten o reexperimentacioacuten frecuente del evento lo cual favorece la
apariciograven de conductas que atemorizan y ponen en peligro al nintildeo
Factores relacionados al evento traumaacutetico Maacutes de un evento traumagravetico o
eventos que representen una mayor amenaza a la vida o involucren violencia
interpersonal (violaciones abuso sexual o abuso fiacutesico por parte de cuidadores)
eventos relacionados con conflictos armados
En los nintildeos preescolares los factores de mayor influencia son los relacionados con
la salud mental de la madre el viacutenculo existente con ella y el apoyo social y familiar
En nintildeos en etapa escolar y adolescentes influyen el apoyo social la percepcioacuten de
amenaza a la vida el aislamiento social la comorbilidad psiquiaacutetrica el pobre
funcionamiento familiar y el uso de estrategias de afrontamiento de tipo evitativo
Existen factores protectores relacionados con el evento como el tratarse de un
evento uacutenico de corta duracioacuten y perpetrado por un autor desconocido los factores
protectores relacionados con el ambiente incluye que no se viera alterada la
estructura de la familia o de la comunidad y la aplicacioacuten de intervenciones
inmediatas
CUADRO CLIacuteNICO
Los ejes sintomaacuteticos del trastorno por estreacutes postraumaacutetico son
1) Recuerdos intrusivosRecuerdos recurrentes involuntarios y angustiantes del
hecho traumaacutetico pesadillas acerca del acontecimiento malestar intenso o
reacciones somaacuteticas ante objetos o situaciones que lo recuerden
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2) Evitacioacuten de pensamientos conversaciones lugares actividades o personas
asociados al evento traumaacutetico
3) Cambios cognitivos y afectivos Pensamientos negativos desesperanza
alteraciones en la memoria que incluyen no recordar aspectos importantes
del hecho traumaacutetico dificultad para mantener relaciones cercanas
distanciamiento emocional de familiares y amigos anhedonia
4) Alteraciones de la alerta y la reactividad asociadas al eventohipervigilancia
alteraciones del suentildeo
La descripcioacuten de Yule13 del cuadro cliacutenico menciona que la mayoriacutea de los nintildeos
presentaraacuten casi inmediatamente pensamientos repetitivos acerca del eventoen las
primeras semanas habraacute alteraciones en el suentildeo y pesadillas temor a la oscuridad
o a irse a dormir Los siacutentomas de ansiedad por separacioacuten son comunes en nintildeos y
adolescentes tambieacuten la irritabilidad que en nintildeos pequentildeos puede manifestarse
como berrinches Los nintildeos preescolares pueden perder habilidades del desarrollo
previamente alcanzadas (ej lenguaje o control de esfiacutenteres)
Los nintildeos en edad escolar y adolescentes pueden desear hablar de su experiencia
aunque quizaacute no puedan articular las ideas Tambieacuten pueden expresar ideas de
culpa (lo que se conoce como culpa del sobreviviente) La hipervigilancia puede
manifestarse como la buacutesqueda de referencias al desastre en los medios de
informacioacuten Tambieacuten pueden referir ideas acerca de un futuro limitado lo que
algunos interpretan como tomar conciencia de la propia mortalidad El desarrollo de
ansiedad generalizada o miedos relacionados con aspectos especiacuteficos del trauma
tambieacuten se observa (por ej Un nintildeo que desarrolla temor a los helicoacutepteros debido
a que durante el desastre eacutestos se usaron para rescate)
CURSO DEL PADECIMIENTO HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
El curso del trastorno por estreacutes postraumaacutetico variacutea de acuerdo a la edad En
estudios de seguimiento a 3 antildeos en nintildeos preescolares se ha descrito que los
siacutentomas persisten 14 en los preescolares y adolescentes se ha descrito que un
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11
tercio de los pacientes se recupera espontaacuteneamente en el curso del primer antildeo
mencionando incluso que los sujetos que no se han recuperado dentro de los
primeros 6 meses no lo haraacuten sin recibir tratamiento 15 un tercio responderaacute
favorablemente al tratamiento y el uacuteltimo tercio seguiraacute un curso croacutenico 4 Esto se
ha corroborado en estudios que analizaron adultos que sufrieron un trauma por
desastre natural durante la infancia 16
DIAGNOacuteSTICO
Entrevistas diagnoacutesticas que incluyen al TEPT
Kiddie Schedule for Affective Disorder and Schizophrenia for School-Age
Children-present and Lifetime version (K-SADS-PL)
Esta entrevista semiestructurada evaluacutea de forma global la psicopatologiacutea
infanto-juvenil en el momento actual y a lo largo de la vida de acuerdo a los criterios
del DSM-518
Mini entrevista internacional neuropsiquiaacutetrica para nintildeos y adolescentes
MINI-KID
Instrumento estandarizado consistente en una entrevista estructurada para
diagnosticar de manera confiable problemas psiquiaacutetricos en nintildeos Estaacute basada en
los criterios diagnoacutesticos del DSM-IV y el CIE-10 Estaacute compuesta por 25 moacutedulos
cada uno de los cuales corresponde a una categoriacutea diagnoacutestica del eje I Se aplica
a los nintildeos a partir de los 6 antildeos 18
Escalas de Severidad
La Escala Infantil de Siacutentomas del Trastorno de estreacutes Postraumaacutetico (CPSS por
sus siglas en ingleacutes) Es un instrumento desarrollado para evaluar la presencia de
siacutentomas del TEPT en nintildeosas y adolescentes de 8 a 18 antildeos de edad con una
historia de trauma La escala se basa en criterios diagnoacutesticos del DSM IV y se
compone de 17 reactivos con respuesta tipo Likert referidos a la frecuencia de
manifestacioacuten de siacutentomas de este trastornolos uacuteltimos 7 reactivos evaluacutean la
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12
interferencia de los siacutentomas en el funcionamiento del sujeto Este instrumento
puede ser utilizado como auto informe o como entrevista cliacutenica La validacioacuten en el
idioma espantildeol fue realizada en 200919
La Escala de Trauma de Davidson Este instrumento determina la frecuencia y
gravedad de los siacutentomas de TEPT puede aplicarse a sujetos a partir de los 13
antildeos y se ha examinado su validez en idioma espantildeol20
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Se debe realizar una historia cliacutenica minuciosa acompantildeado de estudios de
laboratorio y gabinete pertinentes para realizar el diagnoacutestico diferencial Diversos
trastornos pueden acompantildearse con siacutentomas semejantes a los del TEPT (tabla 6)
el factor maacutes importante para su distincioacuten es el antecedente de experimentar un
evento traumaacutetico tambieacuten es importante considerar el inicio y la duracioacuten de los
siacutentomas asiacute como evaluar la presencia de estiacutemulos desencadenantes para su
aparicioacuten
Tabla 6 Diagnoacutestico diferencial del Trastorno por Estreacutes Postraumaacutetico 21-23
Diagnoacutestico Procedimiento diferencial
Trastorno por
Estreacutes Agudo
(TEA)
Los siacutentomas se presentan en el primer mes posterior a
la exposicioacuten el diagnoacutestico de TEA soacutelo requiere 9 de
los 14 siacutentomas
Trastorno
adaptativo
(TA)
En el TA el factor estresante no necesita ser traumaacutetico
y regularmente no cumple con todos los siacutentomas
especificados para TEPT
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Trastorno por
Deacuteficit de
Atencioacuten e
Hiperactividad
(TDAH)
Los siacutentomas del TDAH estaacuten presentes a lo largo de la
vida considerar antecedentes familiares de la
enfermedad
Trastorno
Negativista
Desafiante
(TND)
Si las conductas negativistas solo se presentan ante un
estiacutemulo que provoque ansiedad no debe considerarse
TND
Trastorno de
Paacutenico
Existe una inquietud o preocupacioacuten continuacutea acerca de
otros ataques de paacutenico o de sus consecuencias
Trastorno de
Ansiedad
Generalizada
La ansiedad es persistente no se relaciona a la
exposicioacuten de un evento traumaacutetico
No existe una re-experimentacioacuten o evitacioacuten
Fobia
Especiacuteficaagora
fobia
Evaluacioacuten de la razoacuten por la cual se presenta la
evitacioacuten
T Depresivo
Mayor
(TDM)
En el episodio depresivo los recuerdos intrusivos no se
experimentan como algo que ocurre de nuevo en el
presente
Se puede considerar comorbilidad si existen siacutentomas
de TDM que no comparta con TEPT por ejemplo ideas
de culpa minusvaliacutea o ideacioacuten suicida
Trastorno Bipolar
(TB)
Considerar antecedentes (incluyendo los familiares) y la
funcionalidad premoacuterbida Las ideas de grandeza y el
afecto expansivo se consideran solo del TB
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Psicosis Los siacutentomas que estaacuten relacionados al evento
traumaacutetico como son re-experimentaciones se
considera TEPT
Intoxicacioacuten o
abstinencia de
sustancias
Auxiliarse de la determinacioacuten de drogas en orina
COMORBILIDAD
El Trastorno de Estreacutes Postraumaacutetico muy frecuentemente se asocia con siacutentomas
de otras psicopatologiacuteas En nintildeos menores de 6 antildeos los trastornos comoacuterbidos
maacutes frecuentes fueron TND (75) Trastorno de Ansiedad por Separacioacuten (63) y
TDAH (38)24
En nintildeos de edad escolar los diagnoacutesticos maacutes frecuentes fueron los trastornos de
ansiedad (39) TDAH (37) TDM (32) y trastorno disocial (34)25
En adolescentes los trastornos que se presentan comoacuterbidos con mayor porcentaje
son TDM (345 a 52) trastorno por consumo de sustancias (hasta 28) y
Trastorno de Ansiedad Generalizada (138)
MANEJO INTEGRAL
A PREVENCION
Las intervenciones deberaacuten disminuir el impacto del evento traumaacutetico del nintildeo y los
cuidadores a traveacutes de proveer la informacioacuten sobre los cuidados posteriores al
trauma deben ser apropiadas para la edad y sensibles al desarrollo del nintildeo y
brindar el soporte a los padres durante todo el proceso 26
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Intervenciones de impacto inmediato
Se realizan en las 4 semanas posteriores a un evento traumaacutetico Durante este
tiempo la preocupacioacuten principal es la atencioacuten de la integridad personal y la
seguridad familiar Deben estar cubiertas las necesidades baacutesicas principalmente
en los desastres naturales Las intervenciones deben ser breves y centradas en el
presente y su objetivo principal es la reduccioacuten y prevencioacuten de los siacutentomas de
estreacutes
Psicoeducacioacuten
Enfocada en la informacioacuten sobre el soporte existentela ensentildeanza de las
estrategias de afrontamiento y la promocioacuten de la socializacioacuten
Primeros Auxilios Psicoloacutegicos
De acuerdo a la OMS los Primeros Auxilios Psicoloacutegicos (PAP) constituyen la uacutenica
intervencioacuten aprobada para los nintildeos que fueron expuestos a un evento traumaacutetico
Los Primeros Auxilios Psicoloacutegicos pueden implementarse en el ambiente del nintildeo
como son las escuelas o un centro comunitario Los elementos principales de los
PAP incluyen la promocioacuten de 1) una sensacioacuten de seguridad 2) relajacioacuten 3)
eficacia propia y de la comunidad 4) red de conexioacuten y 5) esperanza Estos
apartados proveen al nintildeo de una oportunidad para expresar sentimientos clarificar
aacutereas de confusioacuten e identificar sus necesidades 27
B TRATAMIENTO
Una vez diagnosticado el TEPT requiere la atencioacuten no soacutelo de sus siacutentomas
cardinales sino tambieacuten de los trastornos comoacuterbidos y la posible disfuncioacuten
acadeacutemica social o familiar generadas ya sea por el TEPT la comorbilidad o
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16
ambas tomando en cuenta el siguiente esquema
El tratamiento psicosocial ha mostrado mayor eficacia que el farmacoloacutegico en nintildeos
y adolescentes sus componentes se describen a continuacioacuten
Psicoeducacioacuten
El objetivo de la psicoeducacioacuten es facilitar el apoyo de los cuidadores hacia los
nintildeos alentando la comunicacioacuten sobre los sentimientos los siacutentomas y las
conductas asiacute como la promocioacuten de estrategias conductuales especiacuteficas para la
asistencia en el afrontamiento de los siacutentomas Debe impartirse a los nintildeos y
adolescentes expuestos a su grupo de apoyo inmediato incluyendo a los padres
maestros e idealmente a su comunidad incluye la identificacioacuten temprana de los
siacutentomas y las instrucciones para retomar las actividades cotidianas lo antes
posible La aplicacioacuten de psicoeducacioacuten e intervenciones de la Terapia Cognitivo
Conductual TCC estaacuten relacionadas con un efecto positivo en el funcionamiento
adaptativo 28
Tratamiento Farmacoloacutegico
En contraste a lo que sucede en pacientes adultos La escasez de estudios
farmacoloacutegicos controlados no ha permitido realizar metaanaacutelisis ni comparacioacuten del
tamantildeo del efecto de los diferentes faacutermacos en el tratamiento del TEPT 29
En contraste la literatura sentildeala la superioridad de la psicoterapia la cual constituiraacute
el tratamiento de eleccioacuten para los siacutentomas del TEPT apoyada por el uso de
medicamentos para el manejo de siacutentomas os trastornos comoacuterbidos3031
Tratamiento Psicosocial Hasta el momento los estudios que evaluacutean la eficacia de distintas terapias
psicoloacutegicas para el tratamiento del TEPT en poblacioacuten pediaacutetrica han reportado
que la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) la Terapia Narrativa (TN) y la Terapia de
Desensibilizacioacuten y Reprocesamiento por Movimientos Oculares (EMDR) mostraron
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
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diferencias significativas contra el placebo en algunos dominios especiacuteficos del
TEPT 3233 La TCC es la uacutenica modalidad que se asocioacute con mejoriacutea global de los
pacientes Esta terapia se brinda a lo largo de 12-16 sesiones enfocaacutedose en la
relacioacuten entre los pensamientos los sentimientos y la conducta proponiendo que los
cambios en cualquiera de estos rubros pueden mejorar el funcionamiento de los
demaacutes e incluye
Psicoeducacioacuten acerca del tipo de trauma sufrido las reacciones que las personas
pueden experimentar el contenido de la terapia y herramientas para que los padres
identifiquen y manejen los siacutentomas de sus hijos
Teacutecnicas de relajacioacuten Respiracioacuten relajacioacuten muscular progresiva
Herramientas para modulacioacuten del afecto Identificacioacuten de las emociones
auto-instrucciones positivas detencioacuten de pensamientos negativos imagineriacutea
resolucioacuten de problemas regulacioacuten de estados de aacutenimo negativos
Procesamiento cognitivo Monitoreo y modificacioacuten de pensamientos negativos
Narrativaprocesamiento del trauma Creacioacuten de una narrativa de la experiencia
traumaacutetica y correccioacuten de distorsiones negativas relacionadas a ella
Exposicioacuten gradual a los estiacutemulos temidos34
La terapia narrativa sugiere que las experiencias se pueden resumir en forma de
historias que constituyen la realidad esas historias son construidas a traveacutes del
lenguaje y son influenciadas por circunstancias como la cultura la crianza la religioacuten
y el geacutenero El trauma sufrido y coacutemo se afrontoacute se convierte en la historia
dominante del paciente En la terapia se intenta cuestionar a las historias
dominantes y examinar historias alternativas que ayuden al paciente a mejorar sus
siacutentomas La terapia narrativa ha mostrado eficacia sobre los siacutentomas de evitacioacuten
y de hipervigilancia
La teacutecnica EMDR incluye movimientos oculares sacaacutedicos creacioacuten y rechazo de
imaacutegenes abordaje y reestructuracioacuten cognitiva reorganizacioacuten de los estiacutemulos
sensoriales relacionados con la experiencia traumaacutetica organizacioacuten secuencial de
la informacioacuten y delimitacioacuten de la conciencia de las sensaciones fiacutesicas
relacionadas Los resultados terapeacuteuticos de EMDR se relacionan con el hallazgo de
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
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que a traveacutes de los movimientos oculares y el reprocesamiento de la informacioacuten se
reduce la vivencia de las imaacutegenes estresantes aparentemente esto se relaciona
con cambios en la funcioacuten visoespacial y la memoria de trabajo que hacen que se
reduzca la intensidad de la emocioacuten asociada a la imagen y el recuerdo traumaacutetico
Esta modalidad ha mostrado eficacia en los siacutentomas de reexperimentacioacuten
Tratamiento de los trastornos comoacuterbidos
El manejo de los trastornos comoacuterbidos debe hacerse conforme las guiacuteas cliacutenicas
respectivas incluyendo el uso de estimulantes en el caso de TDAH antidepresivos
inhibidores de la recaptura de serotonina en el caso de trastornos ansiosos y
trastornos depresivos y el manejo conductual y educacioacuten a los padres en caso de
trastornos de conducta o por uso de sustancias3536
ELECCIOacuteN DEL AacuteMBITO DE TRATAMIENTO
Los pacientes con trastorno por estreacutes postraumaacutetico pueden ser evaluados en los
tres niveles de atencioacuten de acuerdo a la etapa de la enfermedad
Primer nivel de atencioacuten (servicios baacutesicos de salud a nivel comunitario consulta
externa de medicina general en centros de salud en consultorios comunales
puacuteblicos y privados) Se centraraacute en la deteccioacuten de siacutentomas de estreacutes en sujetos
que hayan padecido una experiencia traumaacutetica para su seguimiento
Segundo nivel de atencioacuten (intervenciones ambulatorias y hospitalarias por
especialidades baacutesicas centros comunitarios de salud mental (CECOSAM)
Atencioacuten a pacientes con trastorno por estreacutes agudo y pacientes con estreacutes
postraumaacutetico cuyos siacutentomas se mantienen estables con pobre funcionamiento
yo pobre apego al tratamiento
Tercer nivel de atencioacuten (hospitales psiquiaacutetricos servicios de psiquiatriacutea en
hospitales generales y de pediatriacutea los hospitales regionales y nacionales generales
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o especializados en psiquiatriacutea y salud mental) Atencioacuten a pacientes que presenten
trastorno por estreacutes postraumaacutetico comoacuterbidos con psicosis uso de sustancias
intentos suicidas o que requieren hospitalizacioacuten
Los criterios para hospitalizar a los pacientes con trastorno por estreacutes postraumaacutetico
pacientes con riesgo para su vida incapacidad para cuidar de siacute mismos disfuncioacuten
psicosocial severa sin respuesta a tratamientos psicoterapeacuteuticos o combinados
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17De La Pentildea F et al Validity and reliability of the kiddie schedule for affective disorders and schizophrenia present and lifetime version DSM-5 (K-SADS-PL-5) Spanish version BMC psychiatry 201818 (1)193
18Sheehan DV et al Reliability and validity of the Mini International Neuropsychiatric Interview for children and adolescents (MINI Kid) J Clin Psychiatry 201071(3)313-326
19Bustos P Rincoacuten P Aedo J Preliminary Validation of the Child PTSD Symptom Scale (CPSS) in Children and Adolescent Victims of Sexual Violence Psykhe 2009(18)2113-126
20Guerra C Martiacutenez P Ahumada C amp Diacuteaz M Anaacutelisis Psicomeacutetrico Preliminar de la Escala de Trauma de Davidson en adolescentes chilenos Summa psicoloacutegica UST 2013 (10)2 41-48
21Bui E Ohye B Palitz S Olliac B Goutaudier N Raynaud JP Kounou KB amp Stoddard FJ Jr Acute and chronic reactions to trauma in children and adolescents In Rey JM (ed) IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health Geneva International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions 2014
22Stover C Berkowitz S Assessing violence exposure and trauma symptoms in young children A critical review of measures J Trauma Stress 2005 18(6) 707-717
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
21
23Cohen J et al Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with posttraumatic stress disorder J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2010 49(4) 414-430
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25Famularo R Fenton T Kinscherff R amp Augustyn M Psychiatric comorbidity in childhood post traumatic stress disorder Child Abuse amp Neglect1996 20(10)953ndash961
26La Greca AM Interventions for Posttraumatic Stress in Children and Adolescents Following Natural Disasters and Acts of Terrorism In Steele RG Elkin TD Roberts MC (eds) Boston Handbook of Evidence-Based Therapies for Children and Adolescents Issues in Clinical Child Psychology 2008
27Uhernik J A amp Husson M A (2009) Psychological first aid An evidence informed approach for acute disaster behavioral health response Compelling counseling interventions VISTAS 2009 200(9) 271-280
28Wolmer L Laor N Dedeoglu C Siev J amp Yazgan Y Teacher-mediated intervention after disaster A controlled three-year follow-up of childrenrsquos functioning J Child Psychol Psychiatry 2005 46(11)1161ndash1168
29Morina N Koerssen R Pollet TVInterventions for children and adolescents with posttraumatic stress disorder A meta-analysis of comparative outcome studiesClin Psychol Rev 20164141-54
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22
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36NICE Clinical Guidelines Antisocial Behaviour and Conduct Disorders in Children and Young People Recognition Intervention and Management No 158 National Collaborating Centre for Mental Health (UK) Social Care Institute for Excellence (UK) Leicester (UK) British Psychological Society 2013
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
10
2) Evitacioacuten de pensamientos conversaciones lugares actividades o personas
asociados al evento traumaacutetico
3) Cambios cognitivos y afectivos Pensamientos negativos desesperanza
alteraciones en la memoria que incluyen no recordar aspectos importantes
del hecho traumaacutetico dificultad para mantener relaciones cercanas
distanciamiento emocional de familiares y amigos anhedonia
4) Alteraciones de la alerta y la reactividad asociadas al eventohipervigilancia
alteraciones del suentildeo
La descripcioacuten de Yule13 del cuadro cliacutenico menciona que la mayoriacutea de los nintildeos
presentaraacuten casi inmediatamente pensamientos repetitivos acerca del eventoen las
primeras semanas habraacute alteraciones en el suentildeo y pesadillas temor a la oscuridad
o a irse a dormir Los siacutentomas de ansiedad por separacioacuten son comunes en nintildeos y
adolescentes tambieacuten la irritabilidad que en nintildeos pequentildeos puede manifestarse
como berrinches Los nintildeos preescolares pueden perder habilidades del desarrollo
previamente alcanzadas (ej lenguaje o control de esfiacutenteres)
Los nintildeos en edad escolar y adolescentes pueden desear hablar de su experiencia
aunque quizaacute no puedan articular las ideas Tambieacuten pueden expresar ideas de
culpa (lo que se conoce como culpa del sobreviviente) La hipervigilancia puede
manifestarse como la buacutesqueda de referencias al desastre en los medios de
informacioacuten Tambieacuten pueden referir ideas acerca de un futuro limitado lo que
algunos interpretan como tomar conciencia de la propia mortalidad El desarrollo de
ansiedad generalizada o miedos relacionados con aspectos especiacuteficos del trauma
tambieacuten se observa (por ej Un nintildeo que desarrolla temor a los helicoacutepteros debido
a que durante el desastre eacutestos se usaron para rescate)
CURSO DEL PADECIMIENTO HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
El curso del trastorno por estreacutes postraumaacutetico variacutea de acuerdo a la edad En
estudios de seguimiento a 3 antildeos en nintildeos preescolares se ha descrito que los
siacutentomas persisten 14 en los preescolares y adolescentes se ha descrito que un
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
11
tercio de los pacientes se recupera espontaacuteneamente en el curso del primer antildeo
mencionando incluso que los sujetos que no se han recuperado dentro de los
primeros 6 meses no lo haraacuten sin recibir tratamiento 15 un tercio responderaacute
favorablemente al tratamiento y el uacuteltimo tercio seguiraacute un curso croacutenico 4 Esto se
ha corroborado en estudios que analizaron adultos que sufrieron un trauma por
desastre natural durante la infancia 16
DIAGNOacuteSTICO
Entrevistas diagnoacutesticas que incluyen al TEPT
Kiddie Schedule for Affective Disorder and Schizophrenia for School-Age
Children-present and Lifetime version (K-SADS-PL)
Esta entrevista semiestructurada evaluacutea de forma global la psicopatologiacutea
infanto-juvenil en el momento actual y a lo largo de la vida de acuerdo a los criterios
del DSM-518
Mini entrevista internacional neuropsiquiaacutetrica para nintildeos y adolescentes
MINI-KID
Instrumento estandarizado consistente en una entrevista estructurada para
diagnosticar de manera confiable problemas psiquiaacutetricos en nintildeos Estaacute basada en
los criterios diagnoacutesticos del DSM-IV y el CIE-10 Estaacute compuesta por 25 moacutedulos
cada uno de los cuales corresponde a una categoriacutea diagnoacutestica del eje I Se aplica
a los nintildeos a partir de los 6 antildeos 18
Escalas de Severidad
La Escala Infantil de Siacutentomas del Trastorno de estreacutes Postraumaacutetico (CPSS por
sus siglas en ingleacutes) Es un instrumento desarrollado para evaluar la presencia de
siacutentomas del TEPT en nintildeosas y adolescentes de 8 a 18 antildeos de edad con una
historia de trauma La escala se basa en criterios diagnoacutesticos del DSM IV y se
compone de 17 reactivos con respuesta tipo Likert referidos a la frecuencia de
manifestacioacuten de siacutentomas de este trastornolos uacuteltimos 7 reactivos evaluacutean la
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
12
interferencia de los siacutentomas en el funcionamiento del sujeto Este instrumento
puede ser utilizado como auto informe o como entrevista cliacutenica La validacioacuten en el
idioma espantildeol fue realizada en 200919
La Escala de Trauma de Davidson Este instrumento determina la frecuencia y
gravedad de los siacutentomas de TEPT puede aplicarse a sujetos a partir de los 13
antildeos y se ha examinado su validez en idioma espantildeol20
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Se debe realizar una historia cliacutenica minuciosa acompantildeado de estudios de
laboratorio y gabinete pertinentes para realizar el diagnoacutestico diferencial Diversos
trastornos pueden acompantildearse con siacutentomas semejantes a los del TEPT (tabla 6)
el factor maacutes importante para su distincioacuten es el antecedente de experimentar un
evento traumaacutetico tambieacuten es importante considerar el inicio y la duracioacuten de los
siacutentomas asiacute como evaluar la presencia de estiacutemulos desencadenantes para su
aparicioacuten
Tabla 6 Diagnoacutestico diferencial del Trastorno por Estreacutes Postraumaacutetico 21-23
Diagnoacutestico Procedimiento diferencial
Trastorno por
Estreacutes Agudo
(TEA)
Los siacutentomas se presentan en el primer mes posterior a
la exposicioacuten el diagnoacutestico de TEA soacutelo requiere 9 de
los 14 siacutentomas
Trastorno
adaptativo
(TA)
En el TA el factor estresante no necesita ser traumaacutetico
y regularmente no cumple con todos los siacutentomas
especificados para TEPT
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
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Trastorno por
Deacuteficit de
Atencioacuten e
Hiperactividad
(TDAH)
Los siacutentomas del TDAH estaacuten presentes a lo largo de la
vida considerar antecedentes familiares de la
enfermedad
Trastorno
Negativista
Desafiante
(TND)
Si las conductas negativistas solo se presentan ante un
estiacutemulo que provoque ansiedad no debe considerarse
TND
Trastorno de
Paacutenico
Existe una inquietud o preocupacioacuten continuacutea acerca de
otros ataques de paacutenico o de sus consecuencias
Trastorno de
Ansiedad
Generalizada
La ansiedad es persistente no se relaciona a la
exposicioacuten de un evento traumaacutetico
No existe una re-experimentacioacuten o evitacioacuten
Fobia
Especiacuteficaagora
fobia
Evaluacioacuten de la razoacuten por la cual se presenta la
evitacioacuten
T Depresivo
Mayor
(TDM)
En el episodio depresivo los recuerdos intrusivos no se
experimentan como algo que ocurre de nuevo en el
presente
Se puede considerar comorbilidad si existen siacutentomas
de TDM que no comparta con TEPT por ejemplo ideas
de culpa minusvaliacutea o ideacioacuten suicida
Trastorno Bipolar
(TB)
Considerar antecedentes (incluyendo los familiares) y la
funcionalidad premoacuterbida Las ideas de grandeza y el
afecto expansivo se consideran solo del TB
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
14
Psicosis Los siacutentomas que estaacuten relacionados al evento
traumaacutetico como son re-experimentaciones se
considera TEPT
Intoxicacioacuten o
abstinencia de
sustancias
Auxiliarse de la determinacioacuten de drogas en orina
COMORBILIDAD
El Trastorno de Estreacutes Postraumaacutetico muy frecuentemente se asocia con siacutentomas
de otras psicopatologiacuteas En nintildeos menores de 6 antildeos los trastornos comoacuterbidos
maacutes frecuentes fueron TND (75) Trastorno de Ansiedad por Separacioacuten (63) y
TDAH (38)24
En nintildeos de edad escolar los diagnoacutesticos maacutes frecuentes fueron los trastornos de
ansiedad (39) TDAH (37) TDM (32) y trastorno disocial (34)25
En adolescentes los trastornos que se presentan comoacuterbidos con mayor porcentaje
son TDM (345 a 52) trastorno por consumo de sustancias (hasta 28) y
Trastorno de Ansiedad Generalizada (138)
MANEJO INTEGRAL
A PREVENCION
Las intervenciones deberaacuten disminuir el impacto del evento traumaacutetico del nintildeo y los
cuidadores a traveacutes de proveer la informacioacuten sobre los cuidados posteriores al
trauma deben ser apropiadas para la edad y sensibles al desarrollo del nintildeo y
brindar el soporte a los padres durante todo el proceso 26
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
15
Intervenciones de impacto inmediato
Se realizan en las 4 semanas posteriores a un evento traumaacutetico Durante este
tiempo la preocupacioacuten principal es la atencioacuten de la integridad personal y la
seguridad familiar Deben estar cubiertas las necesidades baacutesicas principalmente
en los desastres naturales Las intervenciones deben ser breves y centradas en el
presente y su objetivo principal es la reduccioacuten y prevencioacuten de los siacutentomas de
estreacutes
Psicoeducacioacuten
Enfocada en la informacioacuten sobre el soporte existentela ensentildeanza de las
estrategias de afrontamiento y la promocioacuten de la socializacioacuten
Primeros Auxilios Psicoloacutegicos
De acuerdo a la OMS los Primeros Auxilios Psicoloacutegicos (PAP) constituyen la uacutenica
intervencioacuten aprobada para los nintildeos que fueron expuestos a un evento traumaacutetico
Los Primeros Auxilios Psicoloacutegicos pueden implementarse en el ambiente del nintildeo
como son las escuelas o un centro comunitario Los elementos principales de los
PAP incluyen la promocioacuten de 1) una sensacioacuten de seguridad 2) relajacioacuten 3)
eficacia propia y de la comunidad 4) red de conexioacuten y 5) esperanza Estos
apartados proveen al nintildeo de una oportunidad para expresar sentimientos clarificar
aacutereas de confusioacuten e identificar sus necesidades 27
B TRATAMIENTO
Una vez diagnosticado el TEPT requiere la atencioacuten no soacutelo de sus siacutentomas
cardinales sino tambieacuten de los trastornos comoacuterbidos y la posible disfuncioacuten
acadeacutemica social o familiar generadas ya sea por el TEPT la comorbilidad o
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
16
ambas tomando en cuenta el siguiente esquema
El tratamiento psicosocial ha mostrado mayor eficacia que el farmacoloacutegico en nintildeos
y adolescentes sus componentes se describen a continuacioacuten
Psicoeducacioacuten
El objetivo de la psicoeducacioacuten es facilitar el apoyo de los cuidadores hacia los
nintildeos alentando la comunicacioacuten sobre los sentimientos los siacutentomas y las
conductas asiacute como la promocioacuten de estrategias conductuales especiacuteficas para la
asistencia en el afrontamiento de los siacutentomas Debe impartirse a los nintildeos y
adolescentes expuestos a su grupo de apoyo inmediato incluyendo a los padres
maestros e idealmente a su comunidad incluye la identificacioacuten temprana de los
siacutentomas y las instrucciones para retomar las actividades cotidianas lo antes
posible La aplicacioacuten de psicoeducacioacuten e intervenciones de la Terapia Cognitivo
Conductual TCC estaacuten relacionadas con un efecto positivo en el funcionamiento
adaptativo 28
Tratamiento Farmacoloacutegico
En contraste a lo que sucede en pacientes adultos La escasez de estudios
farmacoloacutegicos controlados no ha permitido realizar metaanaacutelisis ni comparacioacuten del
tamantildeo del efecto de los diferentes faacutermacos en el tratamiento del TEPT 29
En contraste la literatura sentildeala la superioridad de la psicoterapia la cual constituiraacute
el tratamiento de eleccioacuten para los siacutentomas del TEPT apoyada por el uso de
medicamentos para el manejo de siacutentomas os trastornos comoacuterbidos3031
Tratamiento Psicosocial Hasta el momento los estudios que evaluacutean la eficacia de distintas terapias
psicoloacutegicas para el tratamiento del TEPT en poblacioacuten pediaacutetrica han reportado
que la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) la Terapia Narrativa (TN) y la Terapia de
Desensibilizacioacuten y Reprocesamiento por Movimientos Oculares (EMDR) mostraron
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
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diferencias significativas contra el placebo en algunos dominios especiacuteficos del
TEPT 3233 La TCC es la uacutenica modalidad que se asocioacute con mejoriacutea global de los
pacientes Esta terapia se brinda a lo largo de 12-16 sesiones enfocaacutedose en la
relacioacuten entre los pensamientos los sentimientos y la conducta proponiendo que los
cambios en cualquiera de estos rubros pueden mejorar el funcionamiento de los
demaacutes e incluye
Psicoeducacioacuten acerca del tipo de trauma sufrido las reacciones que las personas
pueden experimentar el contenido de la terapia y herramientas para que los padres
identifiquen y manejen los siacutentomas de sus hijos
Teacutecnicas de relajacioacuten Respiracioacuten relajacioacuten muscular progresiva
Herramientas para modulacioacuten del afecto Identificacioacuten de las emociones
auto-instrucciones positivas detencioacuten de pensamientos negativos imagineriacutea
resolucioacuten de problemas regulacioacuten de estados de aacutenimo negativos
Procesamiento cognitivo Monitoreo y modificacioacuten de pensamientos negativos
Narrativaprocesamiento del trauma Creacioacuten de una narrativa de la experiencia
traumaacutetica y correccioacuten de distorsiones negativas relacionadas a ella
Exposicioacuten gradual a los estiacutemulos temidos34
La terapia narrativa sugiere que las experiencias se pueden resumir en forma de
historias que constituyen la realidad esas historias son construidas a traveacutes del
lenguaje y son influenciadas por circunstancias como la cultura la crianza la religioacuten
y el geacutenero El trauma sufrido y coacutemo se afrontoacute se convierte en la historia
dominante del paciente En la terapia se intenta cuestionar a las historias
dominantes y examinar historias alternativas que ayuden al paciente a mejorar sus
siacutentomas La terapia narrativa ha mostrado eficacia sobre los siacutentomas de evitacioacuten
y de hipervigilancia
La teacutecnica EMDR incluye movimientos oculares sacaacutedicos creacioacuten y rechazo de
imaacutegenes abordaje y reestructuracioacuten cognitiva reorganizacioacuten de los estiacutemulos
sensoriales relacionados con la experiencia traumaacutetica organizacioacuten secuencial de
la informacioacuten y delimitacioacuten de la conciencia de las sensaciones fiacutesicas
relacionadas Los resultados terapeacuteuticos de EMDR se relacionan con el hallazgo de
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
18
que a traveacutes de los movimientos oculares y el reprocesamiento de la informacioacuten se
reduce la vivencia de las imaacutegenes estresantes aparentemente esto se relaciona
con cambios en la funcioacuten visoespacial y la memoria de trabajo que hacen que se
reduzca la intensidad de la emocioacuten asociada a la imagen y el recuerdo traumaacutetico
Esta modalidad ha mostrado eficacia en los siacutentomas de reexperimentacioacuten
Tratamiento de los trastornos comoacuterbidos
El manejo de los trastornos comoacuterbidos debe hacerse conforme las guiacuteas cliacutenicas
respectivas incluyendo el uso de estimulantes en el caso de TDAH antidepresivos
inhibidores de la recaptura de serotonina en el caso de trastornos ansiosos y
trastornos depresivos y el manejo conductual y educacioacuten a los padres en caso de
trastornos de conducta o por uso de sustancias3536
ELECCIOacuteN DEL AacuteMBITO DE TRATAMIENTO
Los pacientes con trastorno por estreacutes postraumaacutetico pueden ser evaluados en los
tres niveles de atencioacuten de acuerdo a la etapa de la enfermedad
Primer nivel de atencioacuten (servicios baacutesicos de salud a nivel comunitario consulta
externa de medicina general en centros de salud en consultorios comunales
puacuteblicos y privados) Se centraraacute en la deteccioacuten de siacutentomas de estreacutes en sujetos
que hayan padecido una experiencia traumaacutetica para su seguimiento
Segundo nivel de atencioacuten (intervenciones ambulatorias y hospitalarias por
especialidades baacutesicas centros comunitarios de salud mental (CECOSAM)
Atencioacuten a pacientes con trastorno por estreacutes agudo y pacientes con estreacutes
postraumaacutetico cuyos siacutentomas se mantienen estables con pobre funcionamiento
yo pobre apego al tratamiento
Tercer nivel de atencioacuten (hospitales psiquiaacutetricos servicios de psiquiatriacutea en
hospitales generales y de pediatriacutea los hospitales regionales y nacionales generales
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
19
o especializados en psiquiatriacutea y salud mental) Atencioacuten a pacientes que presenten
trastorno por estreacutes postraumaacutetico comoacuterbidos con psicosis uso de sustancias
intentos suicidas o que requieren hospitalizacioacuten
Los criterios para hospitalizar a los pacientes con trastorno por estreacutes postraumaacutetico
pacientes con riesgo para su vida incapacidad para cuidar de siacute mismos disfuncioacuten
psicosocial severa sin respuesta a tratamientos psicoterapeacuteuticos o combinados
con tratamiento farmacoloacutegico
Bibliografiacutea
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GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
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GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
11
tercio de los pacientes se recupera espontaacuteneamente en el curso del primer antildeo
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primeros 6 meses no lo haraacuten sin recibir tratamiento 15 un tercio responderaacute
favorablemente al tratamiento y el uacuteltimo tercio seguiraacute un curso croacutenico 4 Esto se
ha corroborado en estudios que analizaron adultos que sufrieron un trauma por
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DIAGNOacuteSTICO
Entrevistas diagnoacutesticas que incluyen al TEPT
Kiddie Schedule for Affective Disorder and Schizophrenia for School-Age
Children-present and Lifetime version (K-SADS-PL)
Esta entrevista semiestructurada evaluacutea de forma global la psicopatologiacutea
infanto-juvenil en el momento actual y a lo largo de la vida de acuerdo a los criterios
del DSM-518
Mini entrevista internacional neuropsiquiaacutetrica para nintildeos y adolescentes
MINI-KID
Instrumento estandarizado consistente en una entrevista estructurada para
diagnosticar de manera confiable problemas psiquiaacutetricos en nintildeos Estaacute basada en
los criterios diagnoacutesticos del DSM-IV y el CIE-10 Estaacute compuesta por 25 moacutedulos
cada uno de los cuales corresponde a una categoriacutea diagnoacutestica del eje I Se aplica
a los nintildeos a partir de los 6 antildeos 18
Escalas de Severidad
La Escala Infantil de Siacutentomas del Trastorno de estreacutes Postraumaacutetico (CPSS por
sus siglas en ingleacutes) Es un instrumento desarrollado para evaluar la presencia de
siacutentomas del TEPT en nintildeosas y adolescentes de 8 a 18 antildeos de edad con una
historia de trauma La escala se basa en criterios diagnoacutesticos del DSM IV y se
compone de 17 reactivos con respuesta tipo Likert referidos a la frecuencia de
manifestacioacuten de siacutentomas de este trastornolos uacuteltimos 7 reactivos evaluacutean la
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
12
interferencia de los siacutentomas en el funcionamiento del sujeto Este instrumento
puede ser utilizado como auto informe o como entrevista cliacutenica La validacioacuten en el
idioma espantildeol fue realizada en 200919
La Escala de Trauma de Davidson Este instrumento determina la frecuencia y
gravedad de los siacutentomas de TEPT puede aplicarse a sujetos a partir de los 13
antildeos y se ha examinado su validez en idioma espantildeol20
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Se debe realizar una historia cliacutenica minuciosa acompantildeado de estudios de
laboratorio y gabinete pertinentes para realizar el diagnoacutestico diferencial Diversos
trastornos pueden acompantildearse con siacutentomas semejantes a los del TEPT (tabla 6)
el factor maacutes importante para su distincioacuten es el antecedente de experimentar un
evento traumaacutetico tambieacuten es importante considerar el inicio y la duracioacuten de los
siacutentomas asiacute como evaluar la presencia de estiacutemulos desencadenantes para su
aparicioacuten
Tabla 6 Diagnoacutestico diferencial del Trastorno por Estreacutes Postraumaacutetico 21-23
Diagnoacutestico Procedimiento diferencial
Trastorno por
Estreacutes Agudo
(TEA)
Los siacutentomas se presentan en el primer mes posterior a
la exposicioacuten el diagnoacutestico de TEA soacutelo requiere 9 de
los 14 siacutentomas
Trastorno
adaptativo
(TA)
En el TA el factor estresante no necesita ser traumaacutetico
y regularmente no cumple con todos los siacutentomas
especificados para TEPT
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
13
Trastorno por
Deacuteficit de
Atencioacuten e
Hiperactividad
(TDAH)
Los siacutentomas del TDAH estaacuten presentes a lo largo de la
vida considerar antecedentes familiares de la
enfermedad
Trastorno
Negativista
Desafiante
(TND)
Si las conductas negativistas solo se presentan ante un
estiacutemulo que provoque ansiedad no debe considerarse
TND
Trastorno de
Paacutenico
Existe una inquietud o preocupacioacuten continuacutea acerca de
otros ataques de paacutenico o de sus consecuencias
Trastorno de
Ansiedad
Generalizada
La ansiedad es persistente no se relaciona a la
exposicioacuten de un evento traumaacutetico
No existe una re-experimentacioacuten o evitacioacuten
Fobia
Especiacuteficaagora
fobia
Evaluacioacuten de la razoacuten por la cual se presenta la
evitacioacuten
T Depresivo
Mayor
(TDM)
En el episodio depresivo los recuerdos intrusivos no se
experimentan como algo que ocurre de nuevo en el
presente
Se puede considerar comorbilidad si existen siacutentomas
de TDM que no comparta con TEPT por ejemplo ideas
de culpa minusvaliacutea o ideacioacuten suicida
Trastorno Bipolar
(TB)
Considerar antecedentes (incluyendo los familiares) y la
funcionalidad premoacuterbida Las ideas de grandeza y el
afecto expansivo se consideran solo del TB
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
14
Psicosis Los siacutentomas que estaacuten relacionados al evento
traumaacutetico como son re-experimentaciones se
considera TEPT
Intoxicacioacuten o
abstinencia de
sustancias
Auxiliarse de la determinacioacuten de drogas en orina
COMORBILIDAD
El Trastorno de Estreacutes Postraumaacutetico muy frecuentemente se asocia con siacutentomas
de otras psicopatologiacuteas En nintildeos menores de 6 antildeos los trastornos comoacuterbidos
maacutes frecuentes fueron TND (75) Trastorno de Ansiedad por Separacioacuten (63) y
TDAH (38)24
En nintildeos de edad escolar los diagnoacutesticos maacutes frecuentes fueron los trastornos de
ansiedad (39) TDAH (37) TDM (32) y trastorno disocial (34)25
En adolescentes los trastornos que se presentan comoacuterbidos con mayor porcentaje
son TDM (345 a 52) trastorno por consumo de sustancias (hasta 28) y
Trastorno de Ansiedad Generalizada (138)
MANEJO INTEGRAL
A PREVENCION
Las intervenciones deberaacuten disminuir el impacto del evento traumaacutetico del nintildeo y los
cuidadores a traveacutes de proveer la informacioacuten sobre los cuidados posteriores al
trauma deben ser apropiadas para la edad y sensibles al desarrollo del nintildeo y
brindar el soporte a los padres durante todo el proceso 26
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
15
Intervenciones de impacto inmediato
Se realizan en las 4 semanas posteriores a un evento traumaacutetico Durante este
tiempo la preocupacioacuten principal es la atencioacuten de la integridad personal y la
seguridad familiar Deben estar cubiertas las necesidades baacutesicas principalmente
en los desastres naturales Las intervenciones deben ser breves y centradas en el
presente y su objetivo principal es la reduccioacuten y prevencioacuten de los siacutentomas de
estreacutes
Psicoeducacioacuten
Enfocada en la informacioacuten sobre el soporte existentela ensentildeanza de las
estrategias de afrontamiento y la promocioacuten de la socializacioacuten
Primeros Auxilios Psicoloacutegicos
De acuerdo a la OMS los Primeros Auxilios Psicoloacutegicos (PAP) constituyen la uacutenica
intervencioacuten aprobada para los nintildeos que fueron expuestos a un evento traumaacutetico
Los Primeros Auxilios Psicoloacutegicos pueden implementarse en el ambiente del nintildeo
como son las escuelas o un centro comunitario Los elementos principales de los
PAP incluyen la promocioacuten de 1) una sensacioacuten de seguridad 2) relajacioacuten 3)
eficacia propia y de la comunidad 4) red de conexioacuten y 5) esperanza Estos
apartados proveen al nintildeo de una oportunidad para expresar sentimientos clarificar
aacutereas de confusioacuten e identificar sus necesidades 27
B TRATAMIENTO
Una vez diagnosticado el TEPT requiere la atencioacuten no soacutelo de sus siacutentomas
cardinales sino tambieacuten de los trastornos comoacuterbidos y la posible disfuncioacuten
acadeacutemica social o familiar generadas ya sea por el TEPT la comorbilidad o
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
16
ambas tomando en cuenta el siguiente esquema
El tratamiento psicosocial ha mostrado mayor eficacia que el farmacoloacutegico en nintildeos
y adolescentes sus componentes se describen a continuacioacuten
Psicoeducacioacuten
El objetivo de la psicoeducacioacuten es facilitar el apoyo de los cuidadores hacia los
nintildeos alentando la comunicacioacuten sobre los sentimientos los siacutentomas y las
conductas asiacute como la promocioacuten de estrategias conductuales especiacuteficas para la
asistencia en el afrontamiento de los siacutentomas Debe impartirse a los nintildeos y
adolescentes expuestos a su grupo de apoyo inmediato incluyendo a los padres
maestros e idealmente a su comunidad incluye la identificacioacuten temprana de los
siacutentomas y las instrucciones para retomar las actividades cotidianas lo antes
posible La aplicacioacuten de psicoeducacioacuten e intervenciones de la Terapia Cognitivo
Conductual TCC estaacuten relacionadas con un efecto positivo en el funcionamiento
adaptativo 28
Tratamiento Farmacoloacutegico
En contraste a lo que sucede en pacientes adultos La escasez de estudios
farmacoloacutegicos controlados no ha permitido realizar metaanaacutelisis ni comparacioacuten del
tamantildeo del efecto de los diferentes faacutermacos en el tratamiento del TEPT 29
En contraste la literatura sentildeala la superioridad de la psicoterapia la cual constituiraacute
el tratamiento de eleccioacuten para los siacutentomas del TEPT apoyada por el uso de
medicamentos para el manejo de siacutentomas os trastornos comoacuterbidos3031
Tratamiento Psicosocial Hasta el momento los estudios que evaluacutean la eficacia de distintas terapias
psicoloacutegicas para el tratamiento del TEPT en poblacioacuten pediaacutetrica han reportado
que la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) la Terapia Narrativa (TN) y la Terapia de
Desensibilizacioacuten y Reprocesamiento por Movimientos Oculares (EMDR) mostraron
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
17
diferencias significativas contra el placebo en algunos dominios especiacuteficos del
TEPT 3233 La TCC es la uacutenica modalidad que se asocioacute con mejoriacutea global de los
pacientes Esta terapia se brinda a lo largo de 12-16 sesiones enfocaacutedose en la
relacioacuten entre los pensamientos los sentimientos y la conducta proponiendo que los
cambios en cualquiera de estos rubros pueden mejorar el funcionamiento de los
demaacutes e incluye
Psicoeducacioacuten acerca del tipo de trauma sufrido las reacciones que las personas
pueden experimentar el contenido de la terapia y herramientas para que los padres
identifiquen y manejen los siacutentomas de sus hijos
Teacutecnicas de relajacioacuten Respiracioacuten relajacioacuten muscular progresiva
Herramientas para modulacioacuten del afecto Identificacioacuten de las emociones
auto-instrucciones positivas detencioacuten de pensamientos negativos imagineriacutea
resolucioacuten de problemas regulacioacuten de estados de aacutenimo negativos
Procesamiento cognitivo Monitoreo y modificacioacuten de pensamientos negativos
Narrativaprocesamiento del trauma Creacioacuten de una narrativa de la experiencia
traumaacutetica y correccioacuten de distorsiones negativas relacionadas a ella
Exposicioacuten gradual a los estiacutemulos temidos34
La terapia narrativa sugiere que las experiencias se pueden resumir en forma de
historias que constituyen la realidad esas historias son construidas a traveacutes del
lenguaje y son influenciadas por circunstancias como la cultura la crianza la religioacuten
y el geacutenero El trauma sufrido y coacutemo se afrontoacute se convierte en la historia
dominante del paciente En la terapia se intenta cuestionar a las historias
dominantes y examinar historias alternativas que ayuden al paciente a mejorar sus
siacutentomas La terapia narrativa ha mostrado eficacia sobre los siacutentomas de evitacioacuten
y de hipervigilancia
La teacutecnica EMDR incluye movimientos oculares sacaacutedicos creacioacuten y rechazo de
imaacutegenes abordaje y reestructuracioacuten cognitiva reorganizacioacuten de los estiacutemulos
sensoriales relacionados con la experiencia traumaacutetica organizacioacuten secuencial de
la informacioacuten y delimitacioacuten de la conciencia de las sensaciones fiacutesicas
relacionadas Los resultados terapeacuteuticos de EMDR se relacionan con el hallazgo de
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
18
que a traveacutes de los movimientos oculares y el reprocesamiento de la informacioacuten se
reduce la vivencia de las imaacutegenes estresantes aparentemente esto se relaciona
con cambios en la funcioacuten visoespacial y la memoria de trabajo que hacen que se
reduzca la intensidad de la emocioacuten asociada a la imagen y el recuerdo traumaacutetico
Esta modalidad ha mostrado eficacia en los siacutentomas de reexperimentacioacuten
Tratamiento de los trastornos comoacuterbidos
El manejo de los trastornos comoacuterbidos debe hacerse conforme las guiacuteas cliacutenicas
respectivas incluyendo el uso de estimulantes en el caso de TDAH antidepresivos
inhibidores de la recaptura de serotonina en el caso de trastornos ansiosos y
trastornos depresivos y el manejo conductual y educacioacuten a los padres en caso de
trastornos de conducta o por uso de sustancias3536
ELECCIOacuteN DEL AacuteMBITO DE TRATAMIENTO
Los pacientes con trastorno por estreacutes postraumaacutetico pueden ser evaluados en los
tres niveles de atencioacuten de acuerdo a la etapa de la enfermedad
Primer nivel de atencioacuten (servicios baacutesicos de salud a nivel comunitario consulta
externa de medicina general en centros de salud en consultorios comunales
puacuteblicos y privados) Se centraraacute en la deteccioacuten de siacutentomas de estreacutes en sujetos
que hayan padecido una experiencia traumaacutetica para su seguimiento
Segundo nivel de atencioacuten (intervenciones ambulatorias y hospitalarias por
especialidades baacutesicas centros comunitarios de salud mental (CECOSAM)
Atencioacuten a pacientes con trastorno por estreacutes agudo y pacientes con estreacutes
postraumaacutetico cuyos siacutentomas se mantienen estables con pobre funcionamiento
yo pobre apego al tratamiento
Tercer nivel de atencioacuten (hospitales psiquiaacutetricos servicios de psiquiatriacutea en
hospitales generales y de pediatriacutea los hospitales regionales y nacionales generales
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
19
o especializados en psiquiatriacutea y salud mental) Atencioacuten a pacientes que presenten
trastorno por estreacutes postraumaacutetico comoacuterbidos con psicosis uso de sustancias
intentos suicidas o que requieren hospitalizacioacuten
Los criterios para hospitalizar a los pacientes con trastorno por estreacutes postraumaacutetico
pacientes con riesgo para su vida incapacidad para cuidar de siacute mismos disfuncioacuten
psicosocial severa sin respuesta a tratamientos psicoterapeacuteuticos o combinados
con tratamiento farmacoloacutegico
Bibliografiacutea
1 American Psychiatric Association Manual diagnoacutestico y estadiacutestico de los trastornos mentales DSM-5 Editorial Meacutedica Panamericana 2014
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GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
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interferencia de los siacutentomas en el funcionamiento del sujeto Este instrumento
puede ser utilizado como auto informe o como entrevista cliacutenica La validacioacuten en el
idioma espantildeol fue realizada en 200919
La Escala de Trauma de Davidson Este instrumento determina la frecuencia y
gravedad de los siacutentomas de TEPT puede aplicarse a sujetos a partir de los 13
antildeos y se ha examinado su validez en idioma espantildeol20
DIAGNOacuteSTICO DIFERENCIAL
Se debe realizar una historia cliacutenica minuciosa acompantildeado de estudios de
laboratorio y gabinete pertinentes para realizar el diagnoacutestico diferencial Diversos
trastornos pueden acompantildearse con siacutentomas semejantes a los del TEPT (tabla 6)
el factor maacutes importante para su distincioacuten es el antecedente de experimentar un
evento traumaacutetico tambieacuten es importante considerar el inicio y la duracioacuten de los
siacutentomas asiacute como evaluar la presencia de estiacutemulos desencadenantes para su
aparicioacuten
Tabla 6 Diagnoacutestico diferencial del Trastorno por Estreacutes Postraumaacutetico 21-23
Diagnoacutestico Procedimiento diferencial
Trastorno por
Estreacutes Agudo
(TEA)
Los siacutentomas se presentan en el primer mes posterior a
la exposicioacuten el diagnoacutestico de TEA soacutelo requiere 9 de
los 14 siacutentomas
Trastorno
adaptativo
(TA)
En el TA el factor estresante no necesita ser traumaacutetico
y regularmente no cumple con todos los siacutentomas
especificados para TEPT
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13
Trastorno por
Deacuteficit de
Atencioacuten e
Hiperactividad
(TDAH)
Los siacutentomas del TDAH estaacuten presentes a lo largo de la
vida considerar antecedentes familiares de la
enfermedad
Trastorno
Negativista
Desafiante
(TND)
Si las conductas negativistas solo se presentan ante un
estiacutemulo que provoque ansiedad no debe considerarse
TND
Trastorno de
Paacutenico
Existe una inquietud o preocupacioacuten continuacutea acerca de
otros ataques de paacutenico o de sus consecuencias
Trastorno de
Ansiedad
Generalizada
La ansiedad es persistente no se relaciona a la
exposicioacuten de un evento traumaacutetico
No existe una re-experimentacioacuten o evitacioacuten
Fobia
Especiacuteficaagora
fobia
Evaluacioacuten de la razoacuten por la cual se presenta la
evitacioacuten
T Depresivo
Mayor
(TDM)
En el episodio depresivo los recuerdos intrusivos no se
experimentan como algo que ocurre de nuevo en el
presente
Se puede considerar comorbilidad si existen siacutentomas
de TDM que no comparta con TEPT por ejemplo ideas
de culpa minusvaliacutea o ideacioacuten suicida
Trastorno Bipolar
(TB)
Considerar antecedentes (incluyendo los familiares) y la
funcionalidad premoacuterbida Las ideas de grandeza y el
afecto expansivo se consideran solo del TB
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
14
Psicosis Los siacutentomas que estaacuten relacionados al evento
traumaacutetico como son re-experimentaciones se
considera TEPT
Intoxicacioacuten o
abstinencia de
sustancias
Auxiliarse de la determinacioacuten de drogas en orina
COMORBILIDAD
El Trastorno de Estreacutes Postraumaacutetico muy frecuentemente se asocia con siacutentomas
de otras psicopatologiacuteas En nintildeos menores de 6 antildeos los trastornos comoacuterbidos
maacutes frecuentes fueron TND (75) Trastorno de Ansiedad por Separacioacuten (63) y
TDAH (38)24
En nintildeos de edad escolar los diagnoacutesticos maacutes frecuentes fueron los trastornos de
ansiedad (39) TDAH (37) TDM (32) y trastorno disocial (34)25
En adolescentes los trastornos que se presentan comoacuterbidos con mayor porcentaje
son TDM (345 a 52) trastorno por consumo de sustancias (hasta 28) y
Trastorno de Ansiedad Generalizada (138)
MANEJO INTEGRAL
A PREVENCION
Las intervenciones deberaacuten disminuir el impacto del evento traumaacutetico del nintildeo y los
cuidadores a traveacutes de proveer la informacioacuten sobre los cuidados posteriores al
trauma deben ser apropiadas para la edad y sensibles al desarrollo del nintildeo y
brindar el soporte a los padres durante todo el proceso 26
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
15
Intervenciones de impacto inmediato
Se realizan en las 4 semanas posteriores a un evento traumaacutetico Durante este
tiempo la preocupacioacuten principal es la atencioacuten de la integridad personal y la
seguridad familiar Deben estar cubiertas las necesidades baacutesicas principalmente
en los desastres naturales Las intervenciones deben ser breves y centradas en el
presente y su objetivo principal es la reduccioacuten y prevencioacuten de los siacutentomas de
estreacutes
Psicoeducacioacuten
Enfocada en la informacioacuten sobre el soporte existentela ensentildeanza de las
estrategias de afrontamiento y la promocioacuten de la socializacioacuten
Primeros Auxilios Psicoloacutegicos
De acuerdo a la OMS los Primeros Auxilios Psicoloacutegicos (PAP) constituyen la uacutenica
intervencioacuten aprobada para los nintildeos que fueron expuestos a un evento traumaacutetico
Los Primeros Auxilios Psicoloacutegicos pueden implementarse en el ambiente del nintildeo
como son las escuelas o un centro comunitario Los elementos principales de los
PAP incluyen la promocioacuten de 1) una sensacioacuten de seguridad 2) relajacioacuten 3)
eficacia propia y de la comunidad 4) red de conexioacuten y 5) esperanza Estos
apartados proveen al nintildeo de una oportunidad para expresar sentimientos clarificar
aacutereas de confusioacuten e identificar sus necesidades 27
B TRATAMIENTO
Una vez diagnosticado el TEPT requiere la atencioacuten no soacutelo de sus siacutentomas
cardinales sino tambieacuten de los trastornos comoacuterbidos y la posible disfuncioacuten
acadeacutemica social o familiar generadas ya sea por el TEPT la comorbilidad o
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
16
ambas tomando en cuenta el siguiente esquema
El tratamiento psicosocial ha mostrado mayor eficacia que el farmacoloacutegico en nintildeos
y adolescentes sus componentes se describen a continuacioacuten
Psicoeducacioacuten
El objetivo de la psicoeducacioacuten es facilitar el apoyo de los cuidadores hacia los
nintildeos alentando la comunicacioacuten sobre los sentimientos los siacutentomas y las
conductas asiacute como la promocioacuten de estrategias conductuales especiacuteficas para la
asistencia en el afrontamiento de los siacutentomas Debe impartirse a los nintildeos y
adolescentes expuestos a su grupo de apoyo inmediato incluyendo a los padres
maestros e idealmente a su comunidad incluye la identificacioacuten temprana de los
siacutentomas y las instrucciones para retomar las actividades cotidianas lo antes
posible La aplicacioacuten de psicoeducacioacuten e intervenciones de la Terapia Cognitivo
Conductual TCC estaacuten relacionadas con un efecto positivo en el funcionamiento
adaptativo 28
Tratamiento Farmacoloacutegico
En contraste a lo que sucede en pacientes adultos La escasez de estudios
farmacoloacutegicos controlados no ha permitido realizar metaanaacutelisis ni comparacioacuten del
tamantildeo del efecto de los diferentes faacutermacos en el tratamiento del TEPT 29
En contraste la literatura sentildeala la superioridad de la psicoterapia la cual constituiraacute
el tratamiento de eleccioacuten para los siacutentomas del TEPT apoyada por el uso de
medicamentos para el manejo de siacutentomas os trastornos comoacuterbidos3031
Tratamiento Psicosocial Hasta el momento los estudios que evaluacutean la eficacia de distintas terapias
psicoloacutegicas para el tratamiento del TEPT en poblacioacuten pediaacutetrica han reportado
que la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) la Terapia Narrativa (TN) y la Terapia de
Desensibilizacioacuten y Reprocesamiento por Movimientos Oculares (EMDR) mostraron
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
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diferencias significativas contra el placebo en algunos dominios especiacuteficos del
TEPT 3233 La TCC es la uacutenica modalidad que se asocioacute con mejoriacutea global de los
pacientes Esta terapia se brinda a lo largo de 12-16 sesiones enfocaacutedose en la
relacioacuten entre los pensamientos los sentimientos y la conducta proponiendo que los
cambios en cualquiera de estos rubros pueden mejorar el funcionamiento de los
demaacutes e incluye
Psicoeducacioacuten acerca del tipo de trauma sufrido las reacciones que las personas
pueden experimentar el contenido de la terapia y herramientas para que los padres
identifiquen y manejen los siacutentomas de sus hijos
Teacutecnicas de relajacioacuten Respiracioacuten relajacioacuten muscular progresiva
Herramientas para modulacioacuten del afecto Identificacioacuten de las emociones
auto-instrucciones positivas detencioacuten de pensamientos negativos imagineriacutea
resolucioacuten de problemas regulacioacuten de estados de aacutenimo negativos
Procesamiento cognitivo Monitoreo y modificacioacuten de pensamientos negativos
Narrativaprocesamiento del trauma Creacioacuten de una narrativa de la experiencia
traumaacutetica y correccioacuten de distorsiones negativas relacionadas a ella
Exposicioacuten gradual a los estiacutemulos temidos34
La terapia narrativa sugiere que las experiencias se pueden resumir en forma de
historias que constituyen la realidad esas historias son construidas a traveacutes del
lenguaje y son influenciadas por circunstancias como la cultura la crianza la religioacuten
y el geacutenero El trauma sufrido y coacutemo se afrontoacute se convierte en la historia
dominante del paciente En la terapia se intenta cuestionar a las historias
dominantes y examinar historias alternativas que ayuden al paciente a mejorar sus
siacutentomas La terapia narrativa ha mostrado eficacia sobre los siacutentomas de evitacioacuten
y de hipervigilancia
La teacutecnica EMDR incluye movimientos oculares sacaacutedicos creacioacuten y rechazo de
imaacutegenes abordaje y reestructuracioacuten cognitiva reorganizacioacuten de los estiacutemulos
sensoriales relacionados con la experiencia traumaacutetica organizacioacuten secuencial de
la informacioacuten y delimitacioacuten de la conciencia de las sensaciones fiacutesicas
relacionadas Los resultados terapeacuteuticos de EMDR se relacionan con el hallazgo de
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
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que a traveacutes de los movimientos oculares y el reprocesamiento de la informacioacuten se
reduce la vivencia de las imaacutegenes estresantes aparentemente esto se relaciona
con cambios en la funcioacuten visoespacial y la memoria de trabajo que hacen que se
reduzca la intensidad de la emocioacuten asociada a la imagen y el recuerdo traumaacutetico
Esta modalidad ha mostrado eficacia en los siacutentomas de reexperimentacioacuten
Tratamiento de los trastornos comoacuterbidos
El manejo de los trastornos comoacuterbidos debe hacerse conforme las guiacuteas cliacutenicas
respectivas incluyendo el uso de estimulantes en el caso de TDAH antidepresivos
inhibidores de la recaptura de serotonina en el caso de trastornos ansiosos y
trastornos depresivos y el manejo conductual y educacioacuten a los padres en caso de
trastornos de conducta o por uso de sustancias3536
ELECCIOacuteN DEL AacuteMBITO DE TRATAMIENTO
Los pacientes con trastorno por estreacutes postraumaacutetico pueden ser evaluados en los
tres niveles de atencioacuten de acuerdo a la etapa de la enfermedad
Primer nivel de atencioacuten (servicios baacutesicos de salud a nivel comunitario consulta
externa de medicina general en centros de salud en consultorios comunales
puacuteblicos y privados) Se centraraacute en la deteccioacuten de siacutentomas de estreacutes en sujetos
que hayan padecido una experiencia traumaacutetica para su seguimiento
Segundo nivel de atencioacuten (intervenciones ambulatorias y hospitalarias por
especialidades baacutesicas centros comunitarios de salud mental (CECOSAM)
Atencioacuten a pacientes con trastorno por estreacutes agudo y pacientes con estreacutes
postraumaacutetico cuyos siacutentomas se mantienen estables con pobre funcionamiento
yo pobre apego al tratamiento
Tercer nivel de atencioacuten (hospitales psiquiaacutetricos servicios de psiquiatriacutea en
hospitales generales y de pediatriacutea los hospitales regionales y nacionales generales
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
19
o especializados en psiquiatriacutea y salud mental) Atencioacuten a pacientes que presenten
trastorno por estreacutes postraumaacutetico comoacuterbidos con psicosis uso de sustancias
intentos suicidas o que requieren hospitalizacioacuten
Los criterios para hospitalizar a los pacientes con trastorno por estreacutes postraumaacutetico
pacientes con riesgo para su vida incapacidad para cuidar de siacute mismos disfuncioacuten
psicosocial severa sin respuesta a tratamientos psicoterapeacuteuticos o combinados
con tratamiento farmacoloacutegico
Bibliografiacutea
1 American Psychiatric Association Manual diagnoacutestico y estadiacutestico de los trastornos mentales DSM-5 Editorial Meacutedica Panamericana 2014
2 Organizacioacuten Mundial de la Salud CIE-10 Trastornos mentales y del comportamiento Descripciones cliacutenicas y pautas para el diagnoacutestico Ginebra Organizacioacuten Mundial de la Salud 1992
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GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
20
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13Yule W Post-traumatic stress disorders in children and adolescents Int Rev Psychiatry 200113(3)194-200
14Scheeringa MS Zeanah CH Myers L Putnam FW Predictive validity in a prospective follow-up of PTSD in preschool children J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005 Sep44(9)899-906
15Hiller RM et al Research Review Changes in the prevalence and symptom severity of child post-traumatic stress disorder in the year following trauma - a meta-analytic study J Child Psychol Psychiatry 201657(8) 884-898
16Morgan L Scourfield J Williams D Jasper A Lewis G The Aberfan disaster 33-year follow-up of survivors Br J Psychiatry 2003182532-6
17De La Pentildea F et al Validity and reliability of the kiddie schedule for affective disorders and schizophrenia present and lifetime version DSM-5 (K-SADS-PL-5) Spanish version BMC psychiatry 201818 (1)193
18Sheehan DV et al Reliability and validity of the Mini International Neuropsychiatric Interview for children and adolescents (MINI Kid) J Clin Psychiatry 201071(3)313-326
19Bustos P Rincoacuten P Aedo J Preliminary Validation of the Child PTSD Symptom Scale (CPSS) in Children and Adolescent Victims of Sexual Violence Psykhe 2009(18)2113-126
20Guerra C Martiacutenez P Ahumada C amp Diacuteaz M Anaacutelisis Psicomeacutetrico Preliminar de la Escala de Trauma de Davidson en adolescentes chilenos Summa psicoloacutegica UST 2013 (10)2 41-48
21Bui E Ohye B Palitz S Olliac B Goutaudier N Raynaud JP Kounou KB amp Stoddard FJ Jr Acute and chronic reactions to trauma in children and adolescents In Rey JM (ed) IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health Geneva International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions 2014
22Stover C Berkowitz S Assessing violence exposure and trauma symptoms in young children A critical review of measures J Trauma Stress 2005 18(6) 707-717
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
21
23Cohen J et al Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with posttraumatic stress disorder J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2010 49(4) 414-430
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25Famularo R Fenton T Kinscherff R amp Augustyn M Psychiatric comorbidity in childhood post traumatic stress disorder Child Abuse amp Neglect1996 20(10)953ndash961
26La Greca AM Interventions for Posttraumatic Stress in Children and Adolescents Following Natural Disasters and Acts of Terrorism In Steele RG Elkin TD Roberts MC (eds) Boston Handbook of Evidence-Based Therapies for Children and Adolescents Issues in Clinical Child Psychology 2008
27Uhernik J A amp Husson M A (2009) Psychological first aid An evidence informed approach for acute disaster behavioral health response Compelling counseling interventions VISTAS 2009 200(9) 271-280
28Wolmer L Laor N Dedeoglu C Siev J amp Yazgan Y Teacher-mediated intervention after disaster A controlled three-year follow-up of childrenrsquos functioning J Child Psychol Psychiatry 2005 46(11)1161ndash1168
29Morina N Koerssen R Pollet TVInterventions for children and adolescents with posttraumatic stress disorder A meta-analysis of comparative outcome studiesClin Psychol Rev 20164141-54
30Donnelly CL Pharmacologic treatment approaches for children and adolescents with posttraumatic stress disorderChild Adolesc Psychiatr Clin N Am 200312(2)251-69
31Keeshin BR Strawn JR Psychological and pharmacologic treatment of youth with posttraumatic stress disorder an evidence-based review Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2014 23(2)399-41
32Gillies D Taylor F Gray C OBrien L DAbrew N Psychological therapies for the treatment of post-traumatic stress disorder in children and adolescents (Review) Evid Based Child Health 2013 8(3)1004-116
33Gillies D Maiocchi L Bhandari AP Taylor F Gray C OrsquoBrien L Psychological therapies for children and adolescents exposed to trauma Cochrane Database Syst Rev 2016 10CD012371-CD012371
34Cohen J AMannarino A P amp Deblinger E (2006) Treating trauma and
traumatic grief in children and adolescents New York Guilford Press)
35NIDA Principles of Adolescent Substance Use Disorder Treatment A Research-Based Guide Retrieved from
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
22
httpswwwdrugabusegovpublicationsprinciples-adolescent-substance-use-disorder-treatment-research-based-guide on 2018
36NICE Clinical Guidelines Antisocial Behaviour and Conduct Disorders in Children and Young People Recognition Intervention and Management No 158 National Collaborating Centre for Mental Health (UK) Social Care Institute for Excellence (UK) Leicester (UK) British Psychological Society 2013
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
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Trastorno por
Deacuteficit de
Atencioacuten e
Hiperactividad
(TDAH)
Los siacutentomas del TDAH estaacuten presentes a lo largo de la
vida considerar antecedentes familiares de la
enfermedad
Trastorno
Negativista
Desafiante
(TND)
Si las conductas negativistas solo se presentan ante un
estiacutemulo que provoque ansiedad no debe considerarse
TND
Trastorno de
Paacutenico
Existe una inquietud o preocupacioacuten continuacutea acerca de
otros ataques de paacutenico o de sus consecuencias
Trastorno de
Ansiedad
Generalizada
La ansiedad es persistente no se relaciona a la
exposicioacuten de un evento traumaacutetico
No existe una re-experimentacioacuten o evitacioacuten
Fobia
Especiacuteficaagora
fobia
Evaluacioacuten de la razoacuten por la cual se presenta la
evitacioacuten
T Depresivo
Mayor
(TDM)
En el episodio depresivo los recuerdos intrusivos no se
experimentan como algo que ocurre de nuevo en el
presente
Se puede considerar comorbilidad si existen siacutentomas
de TDM que no comparta con TEPT por ejemplo ideas
de culpa minusvaliacutea o ideacioacuten suicida
Trastorno Bipolar
(TB)
Considerar antecedentes (incluyendo los familiares) y la
funcionalidad premoacuterbida Las ideas de grandeza y el
afecto expansivo se consideran solo del TB
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
14
Psicosis Los siacutentomas que estaacuten relacionados al evento
traumaacutetico como son re-experimentaciones se
considera TEPT
Intoxicacioacuten o
abstinencia de
sustancias
Auxiliarse de la determinacioacuten de drogas en orina
COMORBILIDAD
El Trastorno de Estreacutes Postraumaacutetico muy frecuentemente se asocia con siacutentomas
de otras psicopatologiacuteas En nintildeos menores de 6 antildeos los trastornos comoacuterbidos
maacutes frecuentes fueron TND (75) Trastorno de Ansiedad por Separacioacuten (63) y
TDAH (38)24
En nintildeos de edad escolar los diagnoacutesticos maacutes frecuentes fueron los trastornos de
ansiedad (39) TDAH (37) TDM (32) y trastorno disocial (34)25
En adolescentes los trastornos que se presentan comoacuterbidos con mayor porcentaje
son TDM (345 a 52) trastorno por consumo de sustancias (hasta 28) y
Trastorno de Ansiedad Generalizada (138)
MANEJO INTEGRAL
A PREVENCION
Las intervenciones deberaacuten disminuir el impacto del evento traumaacutetico del nintildeo y los
cuidadores a traveacutes de proveer la informacioacuten sobre los cuidados posteriores al
trauma deben ser apropiadas para la edad y sensibles al desarrollo del nintildeo y
brindar el soporte a los padres durante todo el proceso 26
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15
Intervenciones de impacto inmediato
Se realizan en las 4 semanas posteriores a un evento traumaacutetico Durante este
tiempo la preocupacioacuten principal es la atencioacuten de la integridad personal y la
seguridad familiar Deben estar cubiertas las necesidades baacutesicas principalmente
en los desastres naturales Las intervenciones deben ser breves y centradas en el
presente y su objetivo principal es la reduccioacuten y prevencioacuten de los siacutentomas de
estreacutes
Psicoeducacioacuten
Enfocada en la informacioacuten sobre el soporte existentela ensentildeanza de las
estrategias de afrontamiento y la promocioacuten de la socializacioacuten
Primeros Auxilios Psicoloacutegicos
De acuerdo a la OMS los Primeros Auxilios Psicoloacutegicos (PAP) constituyen la uacutenica
intervencioacuten aprobada para los nintildeos que fueron expuestos a un evento traumaacutetico
Los Primeros Auxilios Psicoloacutegicos pueden implementarse en el ambiente del nintildeo
como son las escuelas o un centro comunitario Los elementos principales de los
PAP incluyen la promocioacuten de 1) una sensacioacuten de seguridad 2) relajacioacuten 3)
eficacia propia y de la comunidad 4) red de conexioacuten y 5) esperanza Estos
apartados proveen al nintildeo de una oportunidad para expresar sentimientos clarificar
aacutereas de confusioacuten e identificar sus necesidades 27
B TRATAMIENTO
Una vez diagnosticado el TEPT requiere la atencioacuten no soacutelo de sus siacutentomas
cardinales sino tambieacuten de los trastornos comoacuterbidos y la posible disfuncioacuten
acadeacutemica social o familiar generadas ya sea por el TEPT la comorbilidad o
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16
ambas tomando en cuenta el siguiente esquema
El tratamiento psicosocial ha mostrado mayor eficacia que el farmacoloacutegico en nintildeos
y adolescentes sus componentes se describen a continuacioacuten
Psicoeducacioacuten
El objetivo de la psicoeducacioacuten es facilitar el apoyo de los cuidadores hacia los
nintildeos alentando la comunicacioacuten sobre los sentimientos los siacutentomas y las
conductas asiacute como la promocioacuten de estrategias conductuales especiacuteficas para la
asistencia en el afrontamiento de los siacutentomas Debe impartirse a los nintildeos y
adolescentes expuestos a su grupo de apoyo inmediato incluyendo a los padres
maestros e idealmente a su comunidad incluye la identificacioacuten temprana de los
siacutentomas y las instrucciones para retomar las actividades cotidianas lo antes
posible La aplicacioacuten de psicoeducacioacuten e intervenciones de la Terapia Cognitivo
Conductual TCC estaacuten relacionadas con un efecto positivo en el funcionamiento
adaptativo 28
Tratamiento Farmacoloacutegico
En contraste a lo que sucede en pacientes adultos La escasez de estudios
farmacoloacutegicos controlados no ha permitido realizar metaanaacutelisis ni comparacioacuten del
tamantildeo del efecto de los diferentes faacutermacos en el tratamiento del TEPT 29
En contraste la literatura sentildeala la superioridad de la psicoterapia la cual constituiraacute
el tratamiento de eleccioacuten para los siacutentomas del TEPT apoyada por el uso de
medicamentos para el manejo de siacutentomas os trastornos comoacuterbidos3031
Tratamiento Psicosocial Hasta el momento los estudios que evaluacutean la eficacia de distintas terapias
psicoloacutegicas para el tratamiento del TEPT en poblacioacuten pediaacutetrica han reportado
que la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) la Terapia Narrativa (TN) y la Terapia de
Desensibilizacioacuten y Reprocesamiento por Movimientos Oculares (EMDR) mostraron
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diferencias significativas contra el placebo en algunos dominios especiacuteficos del
TEPT 3233 La TCC es la uacutenica modalidad que se asocioacute con mejoriacutea global de los
pacientes Esta terapia se brinda a lo largo de 12-16 sesiones enfocaacutedose en la
relacioacuten entre los pensamientos los sentimientos y la conducta proponiendo que los
cambios en cualquiera de estos rubros pueden mejorar el funcionamiento de los
demaacutes e incluye
Psicoeducacioacuten acerca del tipo de trauma sufrido las reacciones que las personas
pueden experimentar el contenido de la terapia y herramientas para que los padres
identifiquen y manejen los siacutentomas de sus hijos
Teacutecnicas de relajacioacuten Respiracioacuten relajacioacuten muscular progresiva
Herramientas para modulacioacuten del afecto Identificacioacuten de las emociones
auto-instrucciones positivas detencioacuten de pensamientos negativos imagineriacutea
resolucioacuten de problemas regulacioacuten de estados de aacutenimo negativos
Procesamiento cognitivo Monitoreo y modificacioacuten de pensamientos negativos
Narrativaprocesamiento del trauma Creacioacuten de una narrativa de la experiencia
traumaacutetica y correccioacuten de distorsiones negativas relacionadas a ella
Exposicioacuten gradual a los estiacutemulos temidos34
La terapia narrativa sugiere que las experiencias se pueden resumir en forma de
historias que constituyen la realidad esas historias son construidas a traveacutes del
lenguaje y son influenciadas por circunstancias como la cultura la crianza la religioacuten
y el geacutenero El trauma sufrido y coacutemo se afrontoacute se convierte en la historia
dominante del paciente En la terapia se intenta cuestionar a las historias
dominantes y examinar historias alternativas que ayuden al paciente a mejorar sus
siacutentomas La terapia narrativa ha mostrado eficacia sobre los siacutentomas de evitacioacuten
y de hipervigilancia
La teacutecnica EMDR incluye movimientos oculares sacaacutedicos creacioacuten y rechazo de
imaacutegenes abordaje y reestructuracioacuten cognitiva reorganizacioacuten de los estiacutemulos
sensoriales relacionados con la experiencia traumaacutetica organizacioacuten secuencial de
la informacioacuten y delimitacioacuten de la conciencia de las sensaciones fiacutesicas
relacionadas Los resultados terapeacuteuticos de EMDR se relacionan con el hallazgo de
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
18
que a traveacutes de los movimientos oculares y el reprocesamiento de la informacioacuten se
reduce la vivencia de las imaacutegenes estresantes aparentemente esto se relaciona
con cambios en la funcioacuten visoespacial y la memoria de trabajo que hacen que se
reduzca la intensidad de la emocioacuten asociada a la imagen y el recuerdo traumaacutetico
Esta modalidad ha mostrado eficacia en los siacutentomas de reexperimentacioacuten
Tratamiento de los trastornos comoacuterbidos
El manejo de los trastornos comoacuterbidos debe hacerse conforme las guiacuteas cliacutenicas
respectivas incluyendo el uso de estimulantes en el caso de TDAH antidepresivos
inhibidores de la recaptura de serotonina en el caso de trastornos ansiosos y
trastornos depresivos y el manejo conductual y educacioacuten a los padres en caso de
trastornos de conducta o por uso de sustancias3536
ELECCIOacuteN DEL AacuteMBITO DE TRATAMIENTO
Los pacientes con trastorno por estreacutes postraumaacutetico pueden ser evaluados en los
tres niveles de atencioacuten de acuerdo a la etapa de la enfermedad
Primer nivel de atencioacuten (servicios baacutesicos de salud a nivel comunitario consulta
externa de medicina general en centros de salud en consultorios comunales
puacuteblicos y privados) Se centraraacute en la deteccioacuten de siacutentomas de estreacutes en sujetos
que hayan padecido una experiencia traumaacutetica para su seguimiento
Segundo nivel de atencioacuten (intervenciones ambulatorias y hospitalarias por
especialidades baacutesicas centros comunitarios de salud mental (CECOSAM)
Atencioacuten a pacientes con trastorno por estreacutes agudo y pacientes con estreacutes
postraumaacutetico cuyos siacutentomas se mantienen estables con pobre funcionamiento
yo pobre apego al tratamiento
Tercer nivel de atencioacuten (hospitales psiquiaacutetricos servicios de psiquiatriacutea en
hospitales generales y de pediatriacutea los hospitales regionales y nacionales generales
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o especializados en psiquiatriacutea y salud mental) Atencioacuten a pacientes que presenten
trastorno por estreacutes postraumaacutetico comoacuterbidos con psicosis uso de sustancias
intentos suicidas o que requieren hospitalizacioacuten
Los criterios para hospitalizar a los pacientes con trastorno por estreacutes postraumaacutetico
pacientes con riesgo para su vida incapacidad para cuidar de siacute mismos disfuncioacuten
psicosocial severa sin respuesta a tratamientos psicoterapeacuteuticos o combinados
con tratamiento farmacoloacutegico
Bibliografiacutea
1 American Psychiatric Association Manual diagnoacutestico y estadiacutestico de los trastornos mentales DSM-5 Editorial Meacutedica Panamericana 2014
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9 Bandelow B et al Biological markers for anxiety disorders OCD and PTSDndasha consensus statement Part I neuroimaging and genetics The World Journal of Biological Psychiatry 2016 abr 17(5) 321-365
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10Bandelow B et al Biological markers for anxiety disorders OCD and PTSD A consensus statement Part II Neurochemistry neurophysiology and neurocognition The World Journal of Biological Psychiatry 2017 may18 (3) 162-214
11Pervanidou P Chrousos GP Post-traumatic Stress Disorder in children and adolescents from Sigmund Freuds trauma to psychopathology and the (Dys)metabolic syndrome Horm Metab Res 2007 Jun39(6)413-9
12Kessler R C et al The associations of earlier trauma exposures and history of mental disorders with PTSD after subsequent traumas Mol Psychiatry 2017
13Yule W Post-traumatic stress disorders in children and adolescents Int Rev Psychiatry 200113(3)194-200
14Scheeringa MS Zeanah CH Myers L Putnam FW Predictive validity in a prospective follow-up of PTSD in preschool children J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005 Sep44(9)899-906
15Hiller RM et al Research Review Changes in the prevalence and symptom severity of child post-traumatic stress disorder in the year following trauma - a meta-analytic study J Child Psychol Psychiatry 201657(8) 884-898
16Morgan L Scourfield J Williams D Jasper A Lewis G The Aberfan disaster 33-year follow-up of survivors Br J Psychiatry 2003182532-6
17De La Pentildea F et al Validity and reliability of the kiddie schedule for affective disorders and schizophrenia present and lifetime version DSM-5 (K-SADS-PL-5) Spanish version BMC psychiatry 201818 (1)193
18Sheehan DV et al Reliability and validity of the Mini International Neuropsychiatric Interview for children and adolescents (MINI Kid) J Clin Psychiatry 201071(3)313-326
19Bustos P Rincoacuten P Aedo J Preliminary Validation of the Child PTSD Symptom Scale (CPSS) in Children and Adolescent Victims of Sexual Violence Psykhe 2009(18)2113-126
20Guerra C Martiacutenez P Ahumada C amp Diacuteaz M Anaacutelisis Psicomeacutetrico Preliminar de la Escala de Trauma de Davidson en adolescentes chilenos Summa psicoloacutegica UST 2013 (10)2 41-48
21Bui E Ohye B Palitz S Olliac B Goutaudier N Raynaud JP Kounou KB amp Stoddard FJ Jr Acute and chronic reactions to trauma in children and adolescents In Rey JM (ed) IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health Geneva International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions 2014
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23Cohen J et al Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with posttraumatic stress disorder J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2010 49(4) 414-430
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29Morina N Koerssen R Pollet TVInterventions for children and adolescents with posttraumatic stress disorder A meta-analysis of comparative outcome studiesClin Psychol Rev 20164141-54
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22
httpswwwdrugabusegovpublicationsprinciples-adolescent-substance-use-disorder-treatment-research-based-guide on 2018
36NICE Clinical Guidelines Antisocial Behaviour and Conduct Disorders in Children and Young People Recognition Intervention and Management No 158 National Collaborating Centre for Mental Health (UK) Social Care Institute for Excellence (UK) Leicester (UK) British Psychological Society 2013
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
14
Psicosis Los siacutentomas que estaacuten relacionados al evento
traumaacutetico como son re-experimentaciones se
considera TEPT
Intoxicacioacuten o
abstinencia de
sustancias
Auxiliarse de la determinacioacuten de drogas en orina
COMORBILIDAD
El Trastorno de Estreacutes Postraumaacutetico muy frecuentemente se asocia con siacutentomas
de otras psicopatologiacuteas En nintildeos menores de 6 antildeos los trastornos comoacuterbidos
maacutes frecuentes fueron TND (75) Trastorno de Ansiedad por Separacioacuten (63) y
TDAH (38)24
En nintildeos de edad escolar los diagnoacutesticos maacutes frecuentes fueron los trastornos de
ansiedad (39) TDAH (37) TDM (32) y trastorno disocial (34)25
En adolescentes los trastornos que se presentan comoacuterbidos con mayor porcentaje
son TDM (345 a 52) trastorno por consumo de sustancias (hasta 28) y
Trastorno de Ansiedad Generalizada (138)
MANEJO INTEGRAL
A PREVENCION
Las intervenciones deberaacuten disminuir el impacto del evento traumaacutetico del nintildeo y los
cuidadores a traveacutes de proveer la informacioacuten sobre los cuidados posteriores al
trauma deben ser apropiadas para la edad y sensibles al desarrollo del nintildeo y
brindar el soporte a los padres durante todo el proceso 26
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
15
Intervenciones de impacto inmediato
Se realizan en las 4 semanas posteriores a un evento traumaacutetico Durante este
tiempo la preocupacioacuten principal es la atencioacuten de la integridad personal y la
seguridad familiar Deben estar cubiertas las necesidades baacutesicas principalmente
en los desastres naturales Las intervenciones deben ser breves y centradas en el
presente y su objetivo principal es la reduccioacuten y prevencioacuten de los siacutentomas de
estreacutes
Psicoeducacioacuten
Enfocada en la informacioacuten sobre el soporte existentela ensentildeanza de las
estrategias de afrontamiento y la promocioacuten de la socializacioacuten
Primeros Auxilios Psicoloacutegicos
De acuerdo a la OMS los Primeros Auxilios Psicoloacutegicos (PAP) constituyen la uacutenica
intervencioacuten aprobada para los nintildeos que fueron expuestos a un evento traumaacutetico
Los Primeros Auxilios Psicoloacutegicos pueden implementarse en el ambiente del nintildeo
como son las escuelas o un centro comunitario Los elementos principales de los
PAP incluyen la promocioacuten de 1) una sensacioacuten de seguridad 2) relajacioacuten 3)
eficacia propia y de la comunidad 4) red de conexioacuten y 5) esperanza Estos
apartados proveen al nintildeo de una oportunidad para expresar sentimientos clarificar
aacutereas de confusioacuten e identificar sus necesidades 27
B TRATAMIENTO
Una vez diagnosticado el TEPT requiere la atencioacuten no soacutelo de sus siacutentomas
cardinales sino tambieacuten de los trastornos comoacuterbidos y la posible disfuncioacuten
acadeacutemica social o familiar generadas ya sea por el TEPT la comorbilidad o
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
16
ambas tomando en cuenta el siguiente esquema
El tratamiento psicosocial ha mostrado mayor eficacia que el farmacoloacutegico en nintildeos
y adolescentes sus componentes se describen a continuacioacuten
Psicoeducacioacuten
El objetivo de la psicoeducacioacuten es facilitar el apoyo de los cuidadores hacia los
nintildeos alentando la comunicacioacuten sobre los sentimientos los siacutentomas y las
conductas asiacute como la promocioacuten de estrategias conductuales especiacuteficas para la
asistencia en el afrontamiento de los siacutentomas Debe impartirse a los nintildeos y
adolescentes expuestos a su grupo de apoyo inmediato incluyendo a los padres
maestros e idealmente a su comunidad incluye la identificacioacuten temprana de los
siacutentomas y las instrucciones para retomar las actividades cotidianas lo antes
posible La aplicacioacuten de psicoeducacioacuten e intervenciones de la Terapia Cognitivo
Conductual TCC estaacuten relacionadas con un efecto positivo en el funcionamiento
adaptativo 28
Tratamiento Farmacoloacutegico
En contraste a lo que sucede en pacientes adultos La escasez de estudios
farmacoloacutegicos controlados no ha permitido realizar metaanaacutelisis ni comparacioacuten del
tamantildeo del efecto de los diferentes faacutermacos en el tratamiento del TEPT 29
En contraste la literatura sentildeala la superioridad de la psicoterapia la cual constituiraacute
el tratamiento de eleccioacuten para los siacutentomas del TEPT apoyada por el uso de
medicamentos para el manejo de siacutentomas os trastornos comoacuterbidos3031
Tratamiento Psicosocial Hasta el momento los estudios que evaluacutean la eficacia de distintas terapias
psicoloacutegicas para el tratamiento del TEPT en poblacioacuten pediaacutetrica han reportado
que la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) la Terapia Narrativa (TN) y la Terapia de
Desensibilizacioacuten y Reprocesamiento por Movimientos Oculares (EMDR) mostraron
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
17
diferencias significativas contra el placebo en algunos dominios especiacuteficos del
TEPT 3233 La TCC es la uacutenica modalidad que se asocioacute con mejoriacutea global de los
pacientes Esta terapia se brinda a lo largo de 12-16 sesiones enfocaacutedose en la
relacioacuten entre los pensamientos los sentimientos y la conducta proponiendo que los
cambios en cualquiera de estos rubros pueden mejorar el funcionamiento de los
demaacutes e incluye
Psicoeducacioacuten acerca del tipo de trauma sufrido las reacciones que las personas
pueden experimentar el contenido de la terapia y herramientas para que los padres
identifiquen y manejen los siacutentomas de sus hijos
Teacutecnicas de relajacioacuten Respiracioacuten relajacioacuten muscular progresiva
Herramientas para modulacioacuten del afecto Identificacioacuten de las emociones
auto-instrucciones positivas detencioacuten de pensamientos negativos imagineriacutea
resolucioacuten de problemas regulacioacuten de estados de aacutenimo negativos
Procesamiento cognitivo Monitoreo y modificacioacuten de pensamientos negativos
Narrativaprocesamiento del trauma Creacioacuten de una narrativa de la experiencia
traumaacutetica y correccioacuten de distorsiones negativas relacionadas a ella
Exposicioacuten gradual a los estiacutemulos temidos34
La terapia narrativa sugiere que las experiencias se pueden resumir en forma de
historias que constituyen la realidad esas historias son construidas a traveacutes del
lenguaje y son influenciadas por circunstancias como la cultura la crianza la religioacuten
y el geacutenero El trauma sufrido y coacutemo se afrontoacute se convierte en la historia
dominante del paciente En la terapia se intenta cuestionar a las historias
dominantes y examinar historias alternativas que ayuden al paciente a mejorar sus
siacutentomas La terapia narrativa ha mostrado eficacia sobre los siacutentomas de evitacioacuten
y de hipervigilancia
La teacutecnica EMDR incluye movimientos oculares sacaacutedicos creacioacuten y rechazo de
imaacutegenes abordaje y reestructuracioacuten cognitiva reorganizacioacuten de los estiacutemulos
sensoriales relacionados con la experiencia traumaacutetica organizacioacuten secuencial de
la informacioacuten y delimitacioacuten de la conciencia de las sensaciones fiacutesicas
relacionadas Los resultados terapeacuteuticos de EMDR se relacionan con el hallazgo de
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
18
que a traveacutes de los movimientos oculares y el reprocesamiento de la informacioacuten se
reduce la vivencia de las imaacutegenes estresantes aparentemente esto se relaciona
con cambios en la funcioacuten visoespacial y la memoria de trabajo que hacen que se
reduzca la intensidad de la emocioacuten asociada a la imagen y el recuerdo traumaacutetico
Esta modalidad ha mostrado eficacia en los siacutentomas de reexperimentacioacuten
Tratamiento de los trastornos comoacuterbidos
El manejo de los trastornos comoacuterbidos debe hacerse conforme las guiacuteas cliacutenicas
respectivas incluyendo el uso de estimulantes en el caso de TDAH antidepresivos
inhibidores de la recaptura de serotonina en el caso de trastornos ansiosos y
trastornos depresivos y el manejo conductual y educacioacuten a los padres en caso de
trastornos de conducta o por uso de sustancias3536
ELECCIOacuteN DEL AacuteMBITO DE TRATAMIENTO
Los pacientes con trastorno por estreacutes postraumaacutetico pueden ser evaluados en los
tres niveles de atencioacuten de acuerdo a la etapa de la enfermedad
Primer nivel de atencioacuten (servicios baacutesicos de salud a nivel comunitario consulta
externa de medicina general en centros de salud en consultorios comunales
puacuteblicos y privados) Se centraraacute en la deteccioacuten de siacutentomas de estreacutes en sujetos
que hayan padecido una experiencia traumaacutetica para su seguimiento
Segundo nivel de atencioacuten (intervenciones ambulatorias y hospitalarias por
especialidades baacutesicas centros comunitarios de salud mental (CECOSAM)
Atencioacuten a pacientes con trastorno por estreacutes agudo y pacientes con estreacutes
postraumaacutetico cuyos siacutentomas se mantienen estables con pobre funcionamiento
yo pobre apego al tratamiento
Tercer nivel de atencioacuten (hospitales psiquiaacutetricos servicios de psiquiatriacutea en
hospitales generales y de pediatriacutea los hospitales regionales y nacionales generales
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
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o especializados en psiquiatriacutea y salud mental) Atencioacuten a pacientes que presenten
trastorno por estreacutes postraumaacutetico comoacuterbidos con psicosis uso de sustancias
intentos suicidas o que requieren hospitalizacioacuten
Los criterios para hospitalizar a los pacientes con trastorno por estreacutes postraumaacutetico
pacientes con riesgo para su vida incapacidad para cuidar de siacute mismos disfuncioacuten
psicosocial severa sin respuesta a tratamientos psicoterapeacuteuticos o combinados
con tratamiento farmacoloacutegico
Bibliografiacutea
1 American Psychiatric Association Manual diagnoacutestico y estadiacutestico de los trastornos mentales DSM-5 Editorial Meacutedica Panamericana 2014
2 Organizacioacuten Mundial de la Salud CIE-10 Trastornos mentales y del comportamiento Descripciones cliacutenicas y pautas para el diagnoacutestico Ginebra Organizacioacuten Mundial de la Salud 1992
3 Meiser-Stedman R et al Acute stress disorder and the transition to posttraumatic stress disorder in children and adolescents Prevalence course prognosis diagnostic suitability and risk markers Depress Anxiety 2017 34(4)348-355
4 Australian Centre for Posttraumatic Mental Health Australian guidelines for the treatment of acute stress disorder and posttraumatic stress disorder Melbourne ACPMH 2013
5 Fan F et al Longitudinal trajectories of post-traumatic stress disorder symptoms among adolescents after the Wenchuan earthquake in China Psychol Med 2015 45(13) 2885-2896
6 Shi X et al Posttraumatic stress disorder symptoms in parents and adolescents after the Wenchuan earthquake A longitudinal actor-partner interdependence model J Affect Disord 2018 15(226) 301-306
7 Orozco R et al Traumatic life events and posttraumatic stress disorder among Mexican adolescents results from a survey Salud Puacuteblica de Meacutexico 2008 50 s29-s37
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9 Bandelow B et al Biological markers for anxiety disorders OCD and PTSDndasha consensus statement Part I neuroimaging and genetics The World Journal of Biological Psychiatry 2016 abr 17(5) 321-365
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
20
10Bandelow B et al Biological markers for anxiety disorders OCD and PTSD A consensus statement Part II Neurochemistry neurophysiology and neurocognition The World Journal of Biological Psychiatry 2017 may18 (3) 162-214
11Pervanidou P Chrousos GP Post-traumatic Stress Disorder in children and adolescents from Sigmund Freuds trauma to psychopathology and the (Dys)metabolic syndrome Horm Metab Res 2007 Jun39(6)413-9
12Kessler R C et al The associations of earlier trauma exposures and history of mental disorders with PTSD after subsequent traumas Mol Psychiatry 2017
13Yule W Post-traumatic stress disorders in children and adolescents Int Rev Psychiatry 200113(3)194-200
14Scheeringa MS Zeanah CH Myers L Putnam FW Predictive validity in a prospective follow-up of PTSD in preschool children J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005 Sep44(9)899-906
15Hiller RM et al Research Review Changes in the prevalence and symptom severity of child post-traumatic stress disorder in the year following trauma - a meta-analytic study J Child Psychol Psychiatry 201657(8) 884-898
16Morgan L Scourfield J Williams D Jasper A Lewis G The Aberfan disaster 33-year follow-up of survivors Br J Psychiatry 2003182532-6
17De La Pentildea F et al Validity and reliability of the kiddie schedule for affective disorders and schizophrenia present and lifetime version DSM-5 (K-SADS-PL-5) Spanish version BMC psychiatry 201818 (1)193
18Sheehan DV et al Reliability and validity of the Mini International Neuropsychiatric Interview for children and adolescents (MINI Kid) J Clin Psychiatry 201071(3)313-326
19Bustos P Rincoacuten P Aedo J Preliminary Validation of the Child PTSD Symptom Scale (CPSS) in Children and Adolescent Victims of Sexual Violence Psykhe 2009(18)2113-126
20Guerra C Martiacutenez P Ahumada C amp Diacuteaz M Anaacutelisis Psicomeacutetrico Preliminar de la Escala de Trauma de Davidson en adolescentes chilenos Summa psicoloacutegica UST 2013 (10)2 41-48
21Bui E Ohye B Palitz S Olliac B Goutaudier N Raynaud JP Kounou KB amp Stoddard FJ Jr Acute and chronic reactions to trauma in children and adolescents In Rey JM (ed) IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health Geneva International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions 2014
22Stover C Berkowitz S Assessing violence exposure and trauma symptoms in young children A critical review of measures J Trauma Stress 2005 18(6) 707-717
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
21
23Cohen J et al Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with posttraumatic stress disorder J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2010 49(4) 414-430
24Scheeringa M S amp Zeanah C H Reconsideration of harms way Onsets and comorbidity patterns of disorders in preschool children and their caregivers following Hurricane Katrina J Clin Child Adolesc Psychol 2008 37(3)508-18
25Famularo R Fenton T Kinscherff R amp Augustyn M Psychiatric comorbidity in childhood post traumatic stress disorder Child Abuse amp Neglect1996 20(10)953ndash961
26La Greca AM Interventions for Posttraumatic Stress in Children and Adolescents Following Natural Disasters and Acts of Terrorism In Steele RG Elkin TD Roberts MC (eds) Boston Handbook of Evidence-Based Therapies for Children and Adolescents Issues in Clinical Child Psychology 2008
27Uhernik J A amp Husson M A (2009) Psychological first aid An evidence informed approach for acute disaster behavioral health response Compelling counseling interventions VISTAS 2009 200(9) 271-280
28Wolmer L Laor N Dedeoglu C Siev J amp Yazgan Y Teacher-mediated intervention after disaster A controlled three-year follow-up of childrenrsquos functioning J Child Psychol Psychiatry 2005 46(11)1161ndash1168
29Morina N Koerssen R Pollet TVInterventions for children and adolescents with posttraumatic stress disorder A meta-analysis of comparative outcome studiesClin Psychol Rev 20164141-54
30Donnelly CL Pharmacologic treatment approaches for children and adolescents with posttraumatic stress disorderChild Adolesc Psychiatr Clin N Am 200312(2)251-69
31Keeshin BR Strawn JR Psychological and pharmacologic treatment of youth with posttraumatic stress disorder an evidence-based review Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2014 23(2)399-41
32Gillies D Taylor F Gray C OBrien L DAbrew N Psychological therapies for the treatment of post-traumatic stress disorder in children and adolescents (Review) Evid Based Child Health 2013 8(3)1004-116
33Gillies D Maiocchi L Bhandari AP Taylor F Gray C OrsquoBrien L Psychological therapies for children and adolescents exposed to trauma Cochrane Database Syst Rev 2016 10CD012371-CD012371
34Cohen J AMannarino A P amp Deblinger E (2006) Treating trauma and
traumatic grief in children and adolescents New York Guilford Press)
35NIDA Principles of Adolescent Substance Use Disorder Treatment A Research-Based Guide Retrieved from
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
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httpswwwdrugabusegovpublicationsprinciples-adolescent-substance-use-disorder-treatment-research-based-guide on 2018
36NICE Clinical Guidelines Antisocial Behaviour and Conduct Disorders in Children and Young People Recognition Intervention and Management No 158 National Collaborating Centre for Mental Health (UK) Social Care Institute for Excellence (UK) Leicester (UK) British Psychological Society 2013
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
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Intervenciones de impacto inmediato
Se realizan en las 4 semanas posteriores a un evento traumaacutetico Durante este
tiempo la preocupacioacuten principal es la atencioacuten de la integridad personal y la
seguridad familiar Deben estar cubiertas las necesidades baacutesicas principalmente
en los desastres naturales Las intervenciones deben ser breves y centradas en el
presente y su objetivo principal es la reduccioacuten y prevencioacuten de los siacutentomas de
estreacutes
Psicoeducacioacuten
Enfocada en la informacioacuten sobre el soporte existentela ensentildeanza de las
estrategias de afrontamiento y la promocioacuten de la socializacioacuten
Primeros Auxilios Psicoloacutegicos
De acuerdo a la OMS los Primeros Auxilios Psicoloacutegicos (PAP) constituyen la uacutenica
intervencioacuten aprobada para los nintildeos que fueron expuestos a un evento traumaacutetico
Los Primeros Auxilios Psicoloacutegicos pueden implementarse en el ambiente del nintildeo
como son las escuelas o un centro comunitario Los elementos principales de los
PAP incluyen la promocioacuten de 1) una sensacioacuten de seguridad 2) relajacioacuten 3)
eficacia propia y de la comunidad 4) red de conexioacuten y 5) esperanza Estos
apartados proveen al nintildeo de una oportunidad para expresar sentimientos clarificar
aacutereas de confusioacuten e identificar sus necesidades 27
B TRATAMIENTO
Una vez diagnosticado el TEPT requiere la atencioacuten no soacutelo de sus siacutentomas
cardinales sino tambieacuten de los trastornos comoacuterbidos y la posible disfuncioacuten
acadeacutemica social o familiar generadas ya sea por el TEPT la comorbilidad o
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ambas tomando en cuenta el siguiente esquema
El tratamiento psicosocial ha mostrado mayor eficacia que el farmacoloacutegico en nintildeos
y adolescentes sus componentes se describen a continuacioacuten
Psicoeducacioacuten
El objetivo de la psicoeducacioacuten es facilitar el apoyo de los cuidadores hacia los
nintildeos alentando la comunicacioacuten sobre los sentimientos los siacutentomas y las
conductas asiacute como la promocioacuten de estrategias conductuales especiacuteficas para la
asistencia en el afrontamiento de los siacutentomas Debe impartirse a los nintildeos y
adolescentes expuestos a su grupo de apoyo inmediato incluyendo a los padres
maestros e idealmente a su comunidad incluye la identificacioacuten temprana de los
siacutentomas y las instrucciones para retomar las actividades cotidianas lo antes
posible La aplicacioacuten de psicoeducacioacuten e intervenciones de la Terapia Cognitivo
Conductual TCC estaacuten relacionadas con un efecto positivo en el funcionamiento
adaptativo 28
Tratamiento Farmacoloacutegico
En contraste a lo que sucede en pacientes adultos La escasez de estudios
farmacoloacutegicos controlados no ha permitido realizar metaanaacutelisis ni comparacioacuten del
tamantildeo del efecto de los diferentes faacutermacos en el tratamiento del TEPT 29
En contraste la literatura sentildeala la superioridad de la psicoterapia la cual constituiraacute
el tratamiento de eleccioacuten para los siacutentomas del TEPT apoyada por el uso de
medicamentos para el manejo de siacutentomas os trastornos comoacuterbidos3031
Tratamiento Psicosocial Hasta el momento los estudios que evaluacutean la eficacia de distintas terapias
psicoloacutegicas para el tratamiento del TEPT en poblacioacuten pediaacutetrica han reportado
que la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) la Terapia Narrativa (TN) y la Terapia de
Desensibilizacioacuten y Reprocesamiento por Movimientos Oculares (EMDR) mostraron
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
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diferencias significativas contra el placebo en algunos dominios especiacuteficos del
TEPT 3233 La TCC es la uacutenica modalidad que se asocioacute con mejoriacutea global de los
pacientes Esta terapia se brinda a lo largo de 12-16 sesiones enfocaacutedose en la
relacioacuten entre los pensamientos los sentimientos y la conducta proponiendo que los
cambios en cualquiera de estos rubros pueden mejorar el funcionamiento de los
demaacutes e incluye
Psicoeducacioacuten acerca del tipo de trauma sufrido las reacciones que las personas
pueden experimentar el contenido de la terapia y herramientas para que los padres
identifiquen y manejen los siacutentomas de sus hijos
Teacutecnicas de relajacioacuten Respiracioacuten relajacioacuten muscular progresiva
Herramientas para modulacioacuten del afecto Identificacioacuten de las emociones
auto-instrucciones positivas detencioacuten de pensamientos negativos imagineriacutea
resolucioacuten de problemas regulacioacuten de estados de aacutenimo negativos
Procesamiento cognitivo Monitoreo y modificacioacuten de pensamientos negativos
Narrativaprocesamiento del trauma Creacioacuten de una narrativa de la experiencia
traumaacutetica y correccioacuten de distorsiones negativas relacionadas a ella
Exposicioacuten gradual a los estiacutemulos temidos34
La terapia narrativa sugiere que las experiencias se pueden resumir en forma de
historias que constituyen la realidad esas historias son construidas a traveacutes del
lenguaje y son influenciadas por circunstancias como la cultura la crianza la religioacuten
y el geacutenero El trauma sufrido y coacutemo se afrontoacute se convierte en la historia
dominante del paciente En la terapia se intenta cuestionar a las historias
dominantes y examinar historias alternativas que ayuden al paciente a mejorar sus
siacutentomas La terapia narrativa ha mostrado eficacia sobre los siacutentomas de evitacioacuten
y de hipervigilancia
La teacutecnica EMDR incluye movimientos oculares sacaacutedicos creacioacuten y rechazo de
imaacutegenes abordaje y reestructuracioacuten cognitiva reorganizacioacuten de los estiacutemulos
sensoriales relacionados con la experiencia traumaacutetica organizacioacuten secuencial de
la informacioacuten y delimitacioacuten de la conciencia de las sensaciones fiacutesicas
relacionadas Los resultados terapeacuteuticos de EMDR se relacionan con el hallazgo de
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
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que a traveacutes de los movimientos oculares y el reprocesamiento de la informacioacuten se
reduce la vivencia de las imaacutegenes estresantes aparentemente esto se relaciona
con cambios en la funcioacuten visoespacial y la memoria de trabajo que hacen que se
reduzca la intensidad de la emocioacuten asociada a la imagen y el recuerdo traumaacutetico
Esta modalidad ha mostrado eficacia en los siacutentomas de reexperimentacioacuten
Tratamiento de los trastornos comoacuterbidos
El manejo de los trastornos comoacuterbidos debe hacerse conforme las guiacuteas cliacutenicas
respectivas incluyendo el uso de estimulantes en el caso de TDAH antidepresivos
inhibidores de la recaptura de serotonina en el caso de trastornos ansiosos y
trastornos depresivos y el manejo conductual y educacioacuten a los padres en caso de
trastornos de conducta o por uso de sustancias3536
ELECCIOacuteN DEL AacuteMBITO DE TRATAMIENTO
Los pacientes con trastorno por estreacutes postraumaacutetico pueden ser evaluados en los
tres niveles de atencioacuten de acuerdo a la etapa de la enfermedad
Primer nivel de atencioacuten (servicios baacutesicos de salud a nivel comunitario consulta
externa de medicina general en centros de salud en consultorios comunales
puacuteblicos y privados) Se centraraacute en la deteccioacuten de siacutentomas de estreacutes en sujetos
que hayan padecido una experiencia traumaacutetica para su seguimiento
Segundo nivel de atencioacuten (intervenciones ambulatorias y hospitalarias por
especialidades baacutesicas centros comunitarios de salud mental (CECOSAM)
Atencioacuten a pacientes con trastorno por estreacutes agudo y pacientes con estreacutes
postraumaacutetico cuyos siacutentomas se mantienen estables con pobre funcionamiento
yo pobre apego al tratamiento
Tercer nivel de atencioacuten (hospitales psiquiaacutetricos servicios de psiquiatriacutea en
hospitales generales y de pediatriacutea los hospitales regionales y nacionales generales
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o especializados en psiquiatriacutea y salud mental) Atencioacuten a pacientes que presenten
trastorno por estreacutes postraumaacutetico comoacuterbidos con psicosis uso de sustancias
intentos suicidas o que requieren hospitalizacioacuten
Los criterios para hospitalizar a los pacientes con trastorno por estreacutes postraumaacutetico
pacientes con riesgo para su vida incapacidad para cuidar de siacute mismos disfuncioacuten
psicosocial severa sin respuesta a tratamientos psicoterapeacuteuticos o combinados
con tratamiento farmacoloacutegico
Bibliografiacutea
1 American Psychiatric Association Manual diagnoacutestico y estadiacutestico de los trastornos mentales DSM-5 Editorial Meacutedica Panamericana 2014
2 Organizacioacuten Mundial de la Salud CIE-10 Trastornos mentales y del comportamiento Descripciones cliacutenicas y pautas para el diagnoacutestico Ginebra Organizacioacuten Mundial de la Salud 1992
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9 Bandelow B et al Biological markers for anxiety disorders OCD and PTSDndasha consensus statement Part I neuroimaging and genetics The World Journal of Biological Psychiatry 2016 abr 17(5) 321-365
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20
10Bandelow B et al Biological markers for anxiety disorders OCD and PTSD A consensus statement Part II Neurochemistry neurophysiology and neurocognition The World Journal of Biological Psychiatry 2017 may18 (3) 162-214
11Pervanidou P Chrousos GP Post-traumatic Stress Disorder in children and adolescents from Sigmund Freuds trauma to psychopathology and the (Dys)metabolic syndrome Horm Metab Res 2007 Jun39(6)413-9
12Kessler R C et al The associations of earlier trauma exposures and history of mental disorders with PTSD after subsequent traumas Mol Psychiatry 2017
13Yule W Post-traumatic stress disorders in children and adolescents Int Rev Psychiatry 200113(3)194-200
14Scheeringa MS Zeanah CH Myers L Putnam FW Predictive validity in a prospective follow-up of PTSD in preschool children J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005 Sep44(9)899-906
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16Morgan L Scourfield J Williams D Jasper A Lewis G The Aberfan disaster 33-year follow-up of survivors Br J Psychiatry 2003182532-6
17De La Pentildea F et al Validity and reliability of the kiddie schedule for affective disorders and schizophrenia present and lifetime version DSM-5 (K-SADS-PL-5) Spanish version BMC psychiatry 201818 (1)193
18Sheehan DV et al Reliability and validity of the Mini International Neuropsychiatric Interview for children and adolescents (MINI Kid) J Clin Psychiatry 201071(3)313-326
19Bustos P Rincoacuten P Aedo J Preliminary Validation of the Child PTSD Symptom Scale (CPSS) in Children and Adolescent Victims of Sexual Violence Psykhe 2009(18)2113-126
20Guerra C Martiacutenez P Ahumada C amp Diacuteaz M Anaacutelisis Psicomeacutetrico Preliminar de la Escala de Trauma de Davidson en adolescentes chilenos Summa psicoloacutegica UST 2013 (10)2 41-48
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GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
21
23Cohen J et al Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with posttraumatic stress disorder J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2010 49(4) 414-430
24Scheeringa M S amp Zeanah C H Reconsideration of harms way Onsets and comorbidity patterns of disorders in preschool children and their caregivers following Hurricane Katrina J Clin Child Adolesc Psychol 2008 37(3)508-18
25Famularo R Fenton T Kinscherff R amp Augustyn M Psychiatric comorbidity in childhood post traumatic stress disorder Child Abuse amp Neglect1996 20(10)953ndash961
26La Greca AM Interventions for Posttraumatic Stress in Children and Adolescents Following Natural Disasters and Acts of Terrorism In Steele RG Elkin TD Roberts MC (eds) Boston Handbook of Evidence-Based Therapies for Children and Adolescents Issues in Clinical Child Psychology 2008
27Uhernik J A amp Husson M A (2009) Psychological first aid An evidence informed approach for acute disaster behavioral health response Compelling counseling interventions VISTAS 2009 200(9) 271-280
28Wolmer L Laor N Dedeoglu C Siev J amp Yazgan Y Teacher-mediated intervention after disaster A controlled three-year follow-up of childrenrsquos functioning J Child Psychol Psychiatry 2005 46(11)1161ndash1168
29Morina N Koerssen R Pollet TVInterventions for children and adolescents with posttraumatic stress disorder A meta-analysis of comparative outcome studiesClin Psychol Rev 20164141-54
30Donnelly CL Pharmacologic treatment approaches for children and adolescents with posttraumatic stress disorderChild Adolesc Psychiatr Clin N Am 200312(2)251-69
31Keeshin BR Strawn JR Psychological and pharmacologic treatment of youth with posttraumatic stress disorder an evidence-based review Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2014 23(2)399-41
32Gillies D Taylor F Gray C OBrien L DAbrew N Psychological therapies for the treatment of post-traumatic stress disorder in children and adolescents (Review) Evid Based Child Health 2013 8(3)1004-116
33Gillies D Maiocchi L Bhandari AP Taylor F Gray C OrsquoBrien L Psychological therapies for children and adolescents exposed to trauma Cochrane Database Syst Rev 2016 10CD012371-CD012371
34Cohen J AMannarino A P amp Deblinger E (2006) Treating trauma and
traumatic grief in children and adolescents New York Guilford Press)
35NIDA Principles of Adolescent Substance Use Disorder Treatment A Research-Based Guide Retrieved from
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
22
httpswwwdrugabusegovpublicationsprinciples-adolescent-substance-use-disorder-treatment-research-based-guide on 2018
36NICE Clinical Guidelines Antisocial Behaviour and Conduct Disorders in Children and Young People Recognition Intervention and Management No 158 National Collaborating Centre for Mental Health (UK) Social Care Institute for Excellence (UK) Leicester (UK) British Psychological Society 2013
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
16
ambas tomando en cuenta el siguiente esquema
El tratamiento psicosocial ha mostrado mayor eficacia que el farmacoloacutegico en nintildeos
y adolescentes sus componentes se describen a continuacioacuten
Psicoeducacioacuten
El objetivo de la psicoeducacioacuten es facilitar el apoyo de los cuidadores hacia los
nintildeos alentando la comunicacioacuten sobre los sentimientos los siacutentomas y las
conductas asiacute como la promocioacuten de estrategias conductuales especiacuteficas para la
asistencia en el afrontamiento de los siacutentomas Debe impartirse a los nintildeos y
adolescentes expuestos a su grupo de apoyo inmediato incluyendo a los padres
maestros e idealmente a su comunidad incluye la identificacioacuten temprana de los
siacutentomas y las instrucciones para retomar las actividades cotidianas lo antes
posible La aplicacioacuten de psicoeducacioacuten e intervenciones de la Terapia Cognitivo
Conductual TCC estaacuten relacionadas con un efecto positivo en el funcionamiento
adaptativo 28
Tratamiento Farmacoloacutegico
En contraste a lo que sucede en pacientes adultos La escasez de estudios
farmacoloacutegicos controlados no ha permitido realizar metaanaacutelisis ni comparacioacuten del
tamantildeo del efecto de los diferentes faacutermacos en el tratamiento del TEPT 29
En contraste la literatura sentildeala la superioridad de la psicoterapia la cual constituiraacute
el tratamiento de eleccioacuten para los siacutentomas del TEPT apoyada por el uso de
medicamentos para el manejo de siacutentomas os trastornos comoacuterbidos3031
Tratamiento Psicosocial Hasta el momento los estudios que evaluacutean la eficacia de distintas terapias
psicoloacutegicas para el tratamiento del TEPT en poblacioacuten pediaacutetrica han reportado
que la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) la Terapia Narrativa (TN) y la Terapia de
Desensibilizacioacuten y Reprocesamiento por Movimientos Oculares (EMDR) mostraron
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
17
diferencias significativas contra el placebo en algunos dominios especiacuteficos del
TEPT 3233 La TCC es la uacutenica modalidad que se asocioacute con mejoriacutea global de los
pacientes Esta terapia se brinda a lo largo de 12-16 sesiones enfocaacutedose en la
relacioacuten entre los pensamientos los sentimientos y la conducta proponiendo que los
cambios en cualquiera de estos rubros pueden mejorar el funcionamiento de los
demaacutes e incluye
Psicoeducacioacuten acerca del tipo de trauma sufrido las reacciones que las personas
pueden experimentar el contenido de la terapia y herramientas para que los padres
identifiquen y manejen los siacutentomas de sus hijos
Teacutecnicas de relajacioacuten Respiracioacuten relajacioacuten muscular progresiva
Herramientas para modulacioacuten del afecto Identificacioacuten de las emociones
auto-instrucciones positivas detencioacuten de pensamientos negativos imagineriacutea
resolucioacuten de problemas regulacioacuten de estados de aacutenimo negativos
Procesamiento cognitivo Monitoreo y modificacioacuten de pensamientos negativos
Narrativaprocesamiento del trauma Creacioacuten de una narrativa de la experiencia
traumaacutetica y correccioacuten de distorsiones negativas relacionadas a ella
Exposicioacuten gradual a los estiacutemulos temidos34
La terapia narrativa sugiere que las experiencias se pueden resumir en forma de
historias que constituyen la realidad esas historias son construidas a traveacutes del
lenguaje y son influenciadas por circunstancias como la cultura la crianza la religioacuten
y el geacutenero El trauma sufrido y coacutemo se afrontoacute se convierte en la historia
dominante del paciente En la terapia se intenta cuestionar a las historias
dominantes y examinar historias alternativas que ayuden al paciente a mejorar sus
siacutentomas La terapia narrativa ha mostrado eficacia sobre los siacutentomas de evitacioacuten
y de hipervigilancia
La teacutecnica EMDR incluye movimientos oculares sacaacutedicos creacioacuten y rechazo de
imaacutegenes abordaje y reestructuracioacuten cognitiva reorganizacioacuten de los estiacutemulos
sensoriales relacionados con la experiencia traumaacutetica organizacioacuten secuencial de
la informacioacuten y delimitacioacuten de la conciencia de las sensaciones fiacutesicas
relacionadas Los resultados terapeacuteuticos de EMDR se relacionan con el hallazgo de
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
18
que a traveacutes de los movimientos oculares y el reprocesamiento de la informacioacuten se
reduce la vivencia de las imaacutegenes estresantes aparentemente esto se relaciona
con cambios en la funcioacuten visoespacial y la memoria de trabajo que hacen que se
reduzca la intensidad de la emocioacuten asociada a la imagen y el recuerdo traumaacutetico
Esta modalidad ha mostrado eficacia en los siacutentomas de reexperimentacioacuten
Tratamiento de los trastornos comoacuterbidos
El manejo de los trastornos comoacuterbidos debe hacerse conforme las guiacuteas cliacutenicas
respectivas incluyendo el uso de estimulantes en el caso de TDAH antidepresivos
inhibidores de la recaptura de serotonina en el caso de trastornos ansiosos y
trastornos depresivos y el manejo conductual y educacioacuten a los padres en caso de
trastornos de conducta o por uso de sustancias3536
ELECCIOacuteN DEL AacuteMBITO DE TRATAMIENTO
Los pacientes con trastorno por estreacutes postraumaacutetico pueden ser evaluados en los
tres niveles de atencioacuten de acuerdo a la etapa de la enfermedad
Primer nivel de atencioacuten (servicios baacutesicos de salud a nivel comunitario consulta
externa de medicina general en centros de salud en consultorios comunales
puacuteblicos y privados) Se centraraacute en la deteccioacuten de siacutentomas de estreacutes en sujetos
que hayan padecido una experiencia traumaacutetica para su seguimiento
Segundo nivel de atencioacuten (intervenciones ambulatorias y hospitalarias por
especialidades baacutesicas centros comunitarios de salud mental (CECOSAM)
Atencioacuten a pacientes con trastorno por estreacutes agudo y pacientes con estreacutes
postraumaacutetico cuyos siacutentomas se mantienen estables con pobre funcionamiento
yo pobre apego al tratamiento
Tercer nivel de atencioacuten (hospitales psiquiaacutetricos servicios de psiquiatriacutea en
hospitales generales y de pediatriacutea los hospitales regionales y nacionales generales
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
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o especializados en psiquiatriacutea y salud mental) Atencioacuten a pacientes que presenten
trastorno por estreacutes postraumaacutetico comoacuterbidos con psicosis uso de sustancias
intentos suicidas o que requieren hospitalizacioacuten
Los criterios para hospitalizar a los pacientes con trastorno por estreacutes postraumaacutetico
pacientes con riesgo para su vida incapacidad para cuidar de siacute mismos disfuncioacuten
psicosocial severa sin respuesta a tratamientos psicoterapeacuteuticos o combinados
con tratamiento farmacoloacutegico
Bibliografiacutea
1 American Psychiatric Association Manual diagnoacutestico y estadiacutestico de los trastornos mentales DSM-5 Editorial Meacutedica Panamericana 2014
2 Organizacioacuten Mundial de la Salud CIE-10 Trastornos mentales y del comportamiento Descripciones cliacutenicas y pautas para el diagnoacutestico Ginebra Organizacioacuten Mundial de la Salud 1992
3 Meiser-Stedman R et al Acute stress disorder and the transition to posttraumatic stress disorder in children and adolescents Prevalence course prognosis diagnostic suitability and risk markers Depress Anxiety 2017 34(4)348-355
4 Australian Centre for Posttraumatic Mental Health Australian guidelines for the treatment of acute stress disorder and posttraumatic stress disorder Melbourne ACPMH 2013
5 Fan F et al Longitudinal trajectories of post-traumatic stress disorder symptoms among adolescents after the Wenchuan earthquake in China Psychol Med 2015 45(13) 2885-2896
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9 Bandelow B et al Biological markers for anxiety disorders OCD and PTSDndasha consensus statement Part I neuroimaging and genetics The World Journal of Biological Psychiatry 2016 abr 17(5) 321-365
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
20
10Bandelow B et al Biological markers for anxiety disorders OCD and PTSD A consensus statement Part II Neurochemistry neurophysiology and neurocognition The World Journal of Biological Psychiatry 2017 may18 (3) 162-214
11Pervanidou P Chrousos GP Post-traumatic Stress Disorder in children and adolescents from Sigmund Freuds trauma to psychopathology and the (Dys)metabolic syndrome Horm Metab Res 2007 Jun39(6)413-9
12Kessler R C et al The associations of earlier trauma exposures and history of mental disorders with PTSD after subsequent traumas Mol Psychiatry 2017
13Yule W Post-traumatic stress disorders in children and adolescents Int Rev Psychiatry 200113(3)194-200
14Scheeringa MS Zeanah CH Myers L Putnam FW Predictive validity in a prospective follow-up of PTSD in preschool children J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005 Sep44(9)899-906
15Hiller RM et al Research Review Changes in the prevalence and symptom severity of child post-traumatic stress disorder in the year following trauma - a meta-analytic study J Child Psychol Psychiatry 201657(8) 884-898
16Morgan L Scourfield J Williams D Jasper A Lewis G The Aberfan disaster 33-year follow-up of survivors Br J Psychiatry 2003182532-6
17De La Pentildea F et al Validity and reliability of the kiddie schedule for affective disorders and schizophrenia present and lifetime version DSM-5 (K-SADS-PL-5) Spanish version BMC psychiatry 201818 (1)193
18Sheehan DV et al Reliability and validity of the Mini International Neuropsychiatric Interview for children and adolescents (MINI Kid) J Clin Psychiatry 201071(3)313-326
19Bustos P Rincoacuten P Aedo J Preliminary Validation of the Child PTSD Symptom Scale (CPSS) in Children and Adolescent Victims of Sexual Violence Psykhe 2009(18)2113-126
20Guerra C Martiacutenez P Ahumada C amp Diacuteaz M Anaacutelisis Psicomeacutetrico Preliminar de la Escala de Trauma de Davidson en adolescentes chilenos Summa psicoloacutegica UST 2013 (10)2 41-48
21Bui E Ohye B Palitz S Olliac B Goutaudier N Raynaud JP Kounou KB amp Stoddard FJ Jr Acute and chronic reactions to trauma in children and adolescents In Rey JM (ed) IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health Geneva International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions 2014
22Stover C Berkowitz S Assessing violence exposure and trauma symptoms in young children A critical review of measures J Trauma Stress 2005 18(6) 707-717
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
21
23Cohen J et al Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with posttraumatic stress disorder J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2010 49(4) 414-430
24Scheeringa M S amp Zeanah C H Reconsideration of harms way Onsets and comorbidity patterns of disorders in preschool children and their caregivers following Hurricane Katrina J Clin Child Adolesc Psychol 2008 37(3)508-18
25Famularo R Fenton T Kinscherff R amp Augustyn M Psychiatric comorbidity in childhood post traumatic stress disorder Child Abuse amp Neglect1996 20(10)953ndash961
26La Greca AM Interventions for Posttraumatic Stress in Children and Adolescents Following Natural Disasters and Acts of Terrorism In Steele RG Elkin TD Roberts MC (eds) Boston Handbook of Evidence-Based Therapies for Children and Adolescents Issues in Clinical Child Psychology 2008
27Uhernik J A amp Husson M A (2009) Psychological first aid An evidence informed approach for acute disaster behavioral health response Compelling counseling interventions VISTAS 2009 200(9) 271-280
28Wolmer L Laor N Dedeoglu C Siev J amp Yazgan Y Teacher-mediated intervention after disaster A controlled three-year follow-up of childrenrsquos functioning J Child Psychol Psychiatry 2005 46(11)1161ndash1168
29Morina N Koerssen R Pollet TVInterventions for children and adolescents with posttraumatic stress disorder A meta-analysis of comparative outcome studiesClin Psychol Rev 20164141-54
30Donnelly CL Pharmacologic treatment approaches for children and adolescents with posttraumatic stress disorderChild Adolesc Psychiatr Clin N Am 200312(2)251-69
31Keeshin BR Strawn JR Psychological and pharmacologic treatment of youth with posttraumatic stress disorder an evidence-based review Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2014 23(2)399-41
32Gillies D Taylor F Gray C OBrien L DAbrew N Psychological therapies for the treatment of post-traumatic stress disorder in children and adolescents (Review) Evid Based Child Health 2013 8(3)1004-116
33Gillies D Maiocchi L Bhandari AP Taylor F Gray C OrsquoBrien L Psychological therapies for children and adolescents exposed to trauma Cochrane Database Syst Rev 2016 10CD012371-CD012371
34Cohen J AMannarino A P amp Deblinger E (2006) Treating trauma and
traumatic grief in children and adolescents New York Guilford Press)
35NIDA Principles of Adolescent Substance Use Disorder Treatment A Research-Based Guide Retrieved from
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22
httpswwwdrugabusegovpublicationsprinciples-adolescent-substance-use-disorder-treatment-research-based-guide on 2018
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GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
17
diferencias significativas contra el placebo en algunos dominios especiacuteficos del
TEPT 3233 La TCC es la uacutenica modalidad que se asocioacute con mejoriacutea global de los
pacientes Esta terapia se brinda a lo largo de 12-16 sesiones enfocaacutedose en la
relacioacuten entre los pensamientos los sentimientos y la conducta proponiendo que los
cambios en cualquiera de estos rubros pueden mejorar el funcionamiento de los
demaacutes e incluye
Psicoeducacioacuten acerca del tipo de trauma sufrido las reacciones que las personas
pueden experimentar el contenido de la terapia y herramientas para que los padres
identifiquen y manejen los siacutentomas de sus hijos
Teacutecnicas de relajacioacuten Respiracioacuten relajacioacuten muscular progresiva
Herramientas para modulacioacuten del afecto Identificacioacuten de las emociones
auto-instrucciones positivas detencioacuten de pensamientos negativos imagineriacutea
resolucioacuten de problemas regulacioacuten de estados de aacutenimo negativos
Procesamiento cognitivo Monitoreo y modificacioacuten de pensamientos negativos
Narrativaprocesamiento del trauma Creacioacuten de una narrativa de la experiencia
traumaacutetica y correccioacuten de distorsiones negativas relacionadas a ella
Exposicioacuten gradual a los estiacutemulos temidos34
La terapia narrativa sugiere que las experiencias se pueden resumir en forma de
historias que constituyen la realidad esas historias son construidas a traveacutes del
lenguaje y son influenciadas por circunstancias como la cultura la crianza la religioacuten
y el geacutenero El trauma sufrido y coacutemo se afrontoacute se convierte en la historia
dominante del paciente En la terapia se intenta cuestionar a las historias
dominantes y examinar historias alternativas que ayuden al paciente a mejorar sus
siacutentomas La terapia narrativa ha mostrado eficacia sobre los siacutentomas de evitacioacuten
y de hipervigilancia
La teacutecnica EMDR incluye movimientos oculares sacaacutedicos creacioacuten y rechazo de
imaacutegenes abordaje y reestructuracioacuten cognitiva reorganizacioacuten de los estiacutemulos
sensoriales relacionados con la experiencia traumaacutetica organizacioacuten secuencial de
la informacioacuten y delimitacioacuten de la conciencia de las sensaciones fiacutesicas
relacionadas Los resultados terapeacuteuticos de EMDR se relacionan con el hallazgo de
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
18
que a traveacutes de los movimientos oculares y el reprocesamiento de la informacioacuten se
reduce la vivencia de las imaacutegenes estresantes aparentemente esto se relaciona
con cambios en la funcioacuten visoespacial y la memoria de trabajo que hacen que se
reduzca la intensidad de la emocioacuten asociada a la imagen y el recuerdo traumaacutetico
Esta modalidad ha mostrado eficacia en los siacutentomas de reexperimentacioacuten
Tratamiento de los trastornos comoacuterbidos
El manejo de los trastornos comoacuterbidos debe hacerse conforme las guiacuteas cliacutenicas
respectivas incluyendo el uso de estimulantes en el caso de TDAH antidepresivos
inhibidores de la recaptura de serotonina en el caso de trastornos ansiosos y
trastornos depresivos y el manejo conductual y educacioacuten a los padres en caso de
trastornos de conducta o por uso de sustancias3536
ELECCIOacuteN DEL AacuteMBITO DE TRATAMIENTO
Los pacientes con trastorno por estreacutes postraumaacutetico pueden ser evaluados en los
tres niveles de atencioacuten de acuerdo a la etapa de la enfermedad
Primer nivel de atencioacuten (servicios baacutesicos de salud a nivel comunitario consulta
externa de medicina general en centros de salud en consultorios comunales
puacuteblicos y privados) Se centraraacute en la deteccioacuten de siacutentomas de estreacutes en sujetos
que hayan padecido una experiencia traumaacutetica para su seguimiento
Segundo nivel de atencioacuten (intervenciones ambulatorias y hospitalarias por
especialidades baacutesicas centros comunitarios de salud mental (CECOSAM)
Atencioacuten a pacientes con trastorno por estreacutes agudo y pacientes con estreacutes
postraumaacutetico cuyos siacutentomas se mantienen estables con pobre funcionamiento
yo pobre apego al tratamiento
Tercer nivel de atencioacuten (hospitales psiquiaacutetricos servicios de psiquiatriacutea en
hospitales generales y de pediatriacutea los hospitales regionales y nacionales generales
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
19
o especializados en psiquiatriacutea y salud mental) Atencioacuten a pacientes que presenten
trastorno por estreacutes postraumaacutetico comoacuterbidos con psicosis uso de sustancias
intentos suicidas o que requieren hospitalizacioacuten
Los criterios para hospitalizar a los pacientes con trastorno por estreacutes postraumaacutetico
pacientes con riesgo para su vida incapacidad para cuidar de siacute mismos disfuncioacuten
psicosocial severa sin respuesta a tratamientos psicoterapeacuteuticos o combinados
con tratamiento farmacoloacutegico
Bibliografiacutea
1 American Psychiatric Association Manual diagnoacutestico y estadiacutestico de los trastornos mentales DSM-5 Editorial Meacutedica Panamericana 2014
2 Organizacioacuten Mundial de la Salud CIE-10 Trastornos mentales y del comportamiento Descripciones cliacutenicas y pautas para el diagnoacutestico Ginebra Organizacioacuten Mundial de la Salud 1992
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4 Australian Centre for Posttraumatic Mental Health Australian guidelines for the treatment of acute stress disorder and posttraumatic stress disorder Melbourne ACPMH 2013
5 Fan F et al Longitudinal trajectories of post-traumatic stress disorder symptoms among adolescents after the Wenchuan earthquake in China Psychol Med 2015 45(13) 2885-2896
6 Shi X et al Posttraumatic stress disorder symptoms in parents and adolescents after the Wenchuan earthquake A longitudinal actor-partner interdependence model J Affect Disord 2018 15(226) 301-306
7 Orozco R et al Traumatic life events and posttraumatic stress disorder among Mexican adolescents results from a survey Salud Puacuteblica de Meacutexico 2008 50 s29-s37
8 McLaughlin K et al Trauma exposure and posttraumatic stress disorder in a national sample of adolescents J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2013 52(8) 815-830
9 Bandelow B et al Biological markers for anxiety disorders OCD and PTSDndasha consensus statement Part I neuroimaging and genetics The World Journal of Biological Psychiatry 2016 abr 17(5) 321-365
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
20
10Bandelow B et al Biological markers for anxiety disorders OCD and PTSD A consensus statement Part II Neurochemistry neurophysiology and neurocognition The World Journal of Biological Psychiatry 2017 may18 (3) 162-214
11Pervanidou P Chrousos GP Post-traumatic Stress Disorder in children and adolescents from Sigmund Freuds trauma to psychopathology and the (Dys)metabolic syndrome Horm Metab Res 2007 Jun39(6)413-9
12Kessler R C et al The associations of earlier trauma exposures and history of mental disorders with PTSD after subsequent traumas Mol Psychiatry 2017
13Yule W Post-traumatic stress disorders in children and adolescents Int Rev Psychiatry 200113(3)194-200
14Scheeringa MS Zeanah CH Myers L Putnam FW Predictive validity in a prospective follow-up of PTSD in preschool children J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005 Sep44(9)899-906
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16Morgan L Scourfield J Williams D Jasper A Lewis G The Aberfan disaster 33-year follow-up of survivors Br J Psychiatry 2003182532-6
17De La Pentildea F et al Validity and reliability of the kiddie schedule for affective disorders and schizophrenia present and lifetime version DSM-5 (K-SADS-PL-5) Spanish version BMC psychiatry 201818 (1)193
18Sheehan DV et al Reliability and validity of the Mini International Neuropsychiatric Interview for children and adolescents (MINI Kid) J Clin Psychiatry 201071(3)313-326
19Bustos P Rincoacuten P Aedo J Preliminary Validation of the Child PTSD Symptom Scale (CPSS) in Children and Adolescent Victims of Sexual Violence Psykhe 2009(18)2113-126
20Guerra C Martiacutenez P Ahumada C amp Diacuteaz M Anaacutelisis Psicomeacutetrico Preliminar de la Escala de Trauma de Davidson en adolescentes chilenos Summa psicoloacutegica UST 2013 (10)2 41-48
21Bui E Ohye B Palitz S Olliac B Goutaudier N Raynaud JP Kounou KB amp Stoddard FJ Jr Acute and chronic reactions to trauma in children and adolescents In Rey JM (ed) IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health Geneva International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions 2014
22Stover C Berkowitz S Assessing violence exposure and trauma symptoms in young children A critical review of measures J Trauma Stress 2005 18(6) 707-717
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
21
23Cohen J et al Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with posttraumatic stress disorder J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2010 49(4) 414-430
24Scheeringa M S amp Zeanah C H Reconsideration of harms way Onsets and comorbidity patterns of disorders in preschool children and their caregivers following Hurricane Katrina J Clin Child Adolesc Psychol 2008 37(3)508-18
25Famularo R Fenton T Kinscherff R amp Augustyn M Psychiatric comorbidity in childhood post traumatic stress disorder Child Abuse amp Neglect1996 20(10)953ndash961
26La Greca AM Interventions for Posttraumatic Stress in Children and Adolescents Following Natural Disasters and Acts of Terrorism In Steele RG Elkin TD Roberts MC (eds) Boston Handbook of Evidence-Based Therapies for Children and Adolescents Issues in Clinical Child Psychology 2008
27Uhernik J A amp Husson M A (2009) Psychological first aid An evidence informed approach for acute disaster behavioral health response Compelling counseling interventions VISTAS 2009 200(9) 271-280
28Wolmer L Laor N Dedeoglu C Siev J amp Yazgan Y Teacher-mediated intervention after disaster A controlled three-year follow-up of childrenrsquos functioning J Child Psychol Psychiatry 2005 46(11)1161ndash1168
29Morina N Koerssen R Pollet TVInterventions for children and adolescents with posttraumatic stress disorder A meta-analysis of comparative outcome studiesClin Psychol Rev 20164141-54
30Donnelly CL Pharmacologic treatment approaches for children and adolescents with posttraumatic stress disorderChild Adolesc Psychiatr Clin N Am 200312(2)251-69
31Keeshin BR Strawn JR Psychological and pharmacologic treatment of youth with posttraumatic stress disorder an evidence-based review Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2014 23(2)399-41
32Gillies D Taylor F Gray C OBrien L DAbrew N Psychological therapies for the treatment of post-traumatic stress disorder in children and adolescents (Review) Evid Based Child Health 2013 8(3)1004-116
33Gillies D Maiocchi L Bhandari AP Taylor F Gray C OrsquoBrien L Psychological therapies for children and adolescents exposed to trauma Cochrane Database Syst Rev 2016 10CD012371-CD012371
34Cohen J AMannarino A P amp Deblinger E (2006) Treating trauma and
traumatic grief in children and adolescents New York Guilford Press)
35NIDA Principles of Adolescent Substance Use Disorder Treatment A Research-Based Guide Retrieved from
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
22
httpswwwdrugabusegovpublicationsprinciples-adolescent-substance-use-disorder-treatment-research-based-guide on 2018
36NICE Clinical Guidelines Antisocial Behaviour and Conduct Disorders in Children and Young People Recognition Intervention and Management No 158 National Collaborating Centre for Mental Health (UK) Social Care Institute for Excellence (UK) Leicester (UK) British Psychological Society 2013
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
18
que a traveacutes de los movimientos oculares y el reprocesamiento de la informacioacuten se
reduce la vivencia de las imaacutegenes estresantes aparentemente esto se relaciona
con cambios en la funcioacuten visoespacial y la memoria de trabajo que hacen que se
reduzca la intensidad de la emocioacuten asociada a la imagen y el recuerdo traumaacutetico
Esta modalidad ha mostrado eficacia en los siacutentomas de reexperimentacioacuten
Tratamiento de los trastornos comoacuterbidos
El manejo de los trastornos comoacuterbidos debe hacerse conforme las guiacuteas cliacutenicas
respectivas incluyendo el uso de estimulantes en el caso de TDAH antidepresivos
inhibidores de la recaptura de serotonina en el caso de trastornos ansiosos y
trastornos depresivos y el manejo conductual y educacioacuten a los padres en caso de
trastornos de conducta o por uso de sustancias3536
ELECCIOacuteN DEL AacuteMBITO DE TRATAMIENTO
Los pacientes con trastorno por estreacutes postraumaacutetico pueden ser evaluados en los
tres niveles de atencioacuten de acuerdo a la etapa de la enfermedad
Primer nivel de atencioacuten (servicios baacutesicos de salud a nivel comunitario consulta
externa de medicina general en centros de salud en consultorios comunales
puacuteblicos y privados) Se centraraacute en la deteccioacuten de siacutentomas de estreacutes en sujetos
que hayan padecido una experiencia traumaacutetica para su seguimiento
Segundo nivel de atencioacuten (intervenciones ambulatorias y hospitalarias por
especialidades baacutesicas centros comunitarios de salud mental (CECOSAM)
Atencioacuten a pacientes con trastorno por estreacutes agudo y pacientes con estreacutes
postraumaacutetico cuyos siacutentomas se mantienen estables con pobre funcionamiento
yo pobre apego al tratamiento
Tercer nivel de atencioacuten (hospitales psiquiaacutetricos servicios de psiquiatriacutea en
hospitales generales y de pediatriacutea los hospitales regionales y nacionales generales
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
19
o especializados en psiquiatriacutea y salud mental) Atencioacuten a pacientes que presenten
trastorno por estreacutes postraumaacutetico comoacuterbidos con psicosis uso de sustancias
intentos suicidas o que requieren hospitalizacioacuten
Los criterios para hospitalizar a los pacientes con trastorno por estreacutes postraumaacutetico
pacientes con riesgo para su vida incapacidad para cuidar de siacute mismos disfuncioacuten
psicosocial severa sin respuesta a tratamientos psicoterapeacuteuticos o combinados
con tratamiento farmacoloacutegico
Bibliografiacutea
1 American Psychiatric Association Manual diagnoacutestico y estadiacutestico de los trastornos mentales DSM-5 Editorial Meacutedica Panamericana 2014
2 Organizacioacuten Mundial de la Salud CIE-10 Trastornos mentales y del comportamiento Descripciones cliacutenicas y pautas para el diagnoacutestico Ginebra Organizacioacuten Mundial de la Salud 1992
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GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
20
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19Bustos P Rincoacuten P Aedo J Preliminary Validation of the Child PTSD Symptom Scale (CPSS) in Children and Adolescent Victims of Sexual Violence Psykhe 2009(18)2113-126
20Guerra C Martiacutenez P Ahumada C amp Diacuteaz M Anaacutelisis Psicomeacutetrico Preliminar de la Escala de Trauma de Davidson en adolescentes chilenos Summa psicoloacutegica UST 2013 (10)2 41-48
21Bui E Ohye B Palitz S Olliac B Goutaudier N Raynaud JP Kounou KB amp Stoddard FJ Jr Acute and chronic reactions to trauma in children and adolescents In Rey JM (ed) IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health Geneva International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions 2014
22Stover C Berkowitz S Assessing violence exposure and trauma symptoms in young children A critical review of measures J Trauma Stress 2005 18(6) 707-717
GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
21
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22
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traumatic grief in children and adolescents New York Guilford Press)
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GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
22
httpswwwdrugabusegovpublicationsprinciples-adolescent-substance-use-disorder-treatment-research-based-guide on 2018
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GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
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GUIacuteAS CLIacuteNICAS DEL HOSPITAL PSIQUIAacuteTRICO INFANTIL ldquoDR JUAN N NAVARROrdquo
