GUÍA DE ACTIVIDAD PRÁCTICA Nº 11: SÍNDROMES DIGESTIVOS...

Manual de Semiología

Año

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GUÍA DE ACTIVIDAD PRÁCTICA Nº 11: SÍNDROMES DIGESTIVOS Y

PANCREÁTICOS

Síndromes Gástricos: úlcera péptica, gastritis.

Síndromes Intestinales: síndrome de intestino irritable.

Síndromes Pancreáticos: pancreatitis crónica.

Habilidades a adquirir

Aprender a identificar los síntomas y signos de los Síndromes digestivos y

pancreáticos

Reconocer las alteraciones de Laboratorios y los Métodos Complementarios

en cada uno de los Síndromes.

Tarea a desarrollar

Realizar en un paciente la anamnesis (DP, MC y AEA).

Reconocer y semiografiar cada uno de los síntomas del aparato digestivo

donde correspondiere (en AEA o anamnesis sistémica).

revisar los antecedentes personales relacionados al tema (fisiológicos,

patológicos, heredofamiliares, tóxicos, epidemiológicos).

Información fundamental

Recuerdo de la anatomía y fisiología del aparato digestivo. Ciclo digestivo:

ayuno, ingesta, deglución, post-prandial, absorción, metabolismo, excreción.

Recuerdo de síntomas y signos digestivos. Semiografía. Factores de riesgo

para enfermedad gastrointestinal y pancreática.

Síndromes Gástricos: Úlcera Péptica. Gastritis. Definición. Fisiopatología.

Síntomas y signos. Métodos complementarios de diagnóstico.

Síndromes Intestinales: Síndrome de Intestino Irritable. Definición.

Fisiopatología. Síntomas y signos. Diagnósticos diferenciales.

Síndromes Pancreáticos: Concepto. Clasificación. Pancreatitis aguda y

crónica. Fisiopatología. Síntomas y signos. Métodos complementarios de

diagnóstico. Diagnósticos diferenciales.


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Introducción

La patología digestiva tiene una alta prevalencia en la consulta clínica

diaria, acompañada, en general, de ciertos cambios en la vida cotidiana del

paciente, e incluso asociada a trastornos psicoemocionales que pueden influir en

su presentación.

Para su enfoque adecuado es primordial el reconocimiento de cada órgano

que lo constituye y su función en relación al ciclo digestivo. Cada órgano presenta

manifestaciones clínicas particulares y, si bien pueden compartir un mismo

síntoma, sus peculiaridades ayudan a definir cuál es el afectado.

La edad, los antecedentes de enfermedad, el patrón de presentación y los

antecedentes personales, nos sitúan en el contexto general de la dolencia.

El examen físico puede o no aportarnos datos de importancia, por lo que los

métodos complementarios suelen ser herramientas necesarias al momento de

establecer el diagnóstico definitivo. Pero es ineludible que la indicación de los

mismos se apoye en un adecuado razonamiento clínico que argumente su utilidad.

En este marco, el alumno debe preguntarse sobre las cualidades de

cada síntoma digestivo:


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Las respuestas a estos interrogantes permiten considerar las posibilidades

diagnósticas y la pertinencia de los estudios complementarios a solicitar.

Síndromes gástricos

Úlcera péptica

Conjunto de síntomas y signos producidos por la pérdida de sustancia de la

pared gástrica que sobrepasa la membrana basal, dejándola expuesta al

ataque del HCl y el reflujo alcalino.

Etiología:

Helicobacter pylori (Hp)

AINEs.

Otros factores agresivos: stress, tabaco, alcohol.

Fisiopatología

Manifestaciones clínicas:

En general tiene un curso cronico remitente. Puede presentar:

Dolor epigastrico (>80% de los pacientes lo presentan) que puede:

Manifestarse con acidez.

Presentarse como dolor penetrante, quemante o dolor leve e

incluso, estar ausente; no presentar irradiacion.

Aliviar con la ingesta y con alcalis.

Aparecer en el ayuno o periodo postprandial tardio (2 – 4 horas post

ingesta), o ser nocturno.

La anamnesis meticulosa de los síntomas y los antecedentes personales

del paciente son esenciales para el diagnóstico de las enfermedades

digestivas.


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Nauseas y vomitos (< del 20%)

Presentación de una complicación:

Hemorragia (10-15%).

Perforación (5-10%).

Obstrucción intestinal (2-5%).

Diagnóstico:

Anamnesis: edad del paciente, caracterísiticas de los síntomas,

características de la alimentación, antecedentes de enfermedad familiar,

consumo de sustancias agresoras (cigarrillo, alcohol, medicamentos), no

olvidar la presencia de episodios similares previos. Existencia de

estudios complementarios previos.

Examen físico:

Puede presentar discreto dolor epigástrico a la palpación.

Estudios Complementarios:

• Endoscopía.

• Diagnóstico del Hp.

• Laboratorio.

SIGNOS DE ALARMA

Anemia, pérdida de peso, hemorragia digestiva, disfagia, vómitos

persistentes.

Antecedente familiar de cancer gástrico.

Edad > 45 años.

¡Siempre PENSAR EN CANCER COMO DIAGNÓSTICO diferencial !


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Videoendoscopía Esofagogastroduodenal

• Procedimiento de elección

• Permite diferenciar y caracterizar el tipo de úlcera

• Toma de biopsias de los bordes de la úlcera y mucosa sana para el estudio del Hp.

Diagnóstico del Helicobacter pylori

• Biopsia por observación directa (S 95%, E 99%), con Test de Ureasa (S 97%, E 95%)

• Serología (Ig G por ELISA): detecta exposición a la bacteria por lo que no diferencia

infección activa de curación.

• Prueba de la Urea Espirada: de elección (S 97% E 100%)

Laboratorio:

• En busqueda de alteraciones asociadas a complicaciones, por ej. anemia

*S= Sensibilidad E= Especificdad

Gastritis

Inflamación de la mucosa gástrica asociado a un aumento de células inflamatorias

de la mucosa.

Etiología:

Causas más frecuentes: ingesta de AINEs e infección por Helicobacter

pylori.

Otras causas: reacciones de hipersensibilidad, procesos autoinmunes,

situaciones de máximo stress.

Clasificación:

Gastritis aguda y crónica.

Gastritis crónica por Hp.

Gastritis atrófica (asociada al Hp). Mayor riesgo de cancer gástrico.

Gastritis erosiva y no erosiva:

Gastritis erosiva o hemorrágica: AINEs, alcohol, stress.

Gastritis no erosiva: de glándulas fúndicas, superficial o pangastritis.

Recuerde que el término gastritis es un diagnóstico de una patología que se define por biopsia (diagnóstico histológico), no es un sintoma (suele confundirse con dispepsia, acidez o reflujo).

H. pylori es considerado como carcinógeno según OMS, y como agente causal de la mayoria de los casos de gastritis crónica. En nuestro pais la incidencia de H. pylori es alta (67%).

Las gastritis crónicas son identificadas como factores de riesgo para otras condiciones como enfermedad ulcerosa péptica, pólipos, lesiones pre-

neoplásicas y el desarrollo de neoplasias gástricas benignas y malignas.


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Puede ser asintomática.

Dolor o ardor epigastrico.

Saciedad precoz.

Distension abdominal.

Nauseas, vomitos, o algun evento de sangrado gástrico.

Diagnóstico:

Anamnesis: síntomas, antecedentes personales, toxicomedicamentosos,

antecedentes de H.pylori, otros antecedentes patológicos.

Examen Físico: no hay alteraciones específicas.

Endoscopía Esofagastroduodenal: biopsia y estudio de H.pylori

Laboratorio: puede producirse anemia megaloblástica, déficit de hierro,

déficit de ácido fólico y vitamina B12.

Síndromes intestinales

Síndrome de Intestino Irritable (SII)

Concepto

Alteración funcional del tubo digestivo caracterizado por dolor o malestar

abdominal recurrente, asociado a cambios en la frecuencia y/o consistencia de

las deposiciones, en ausencia de parámetros de organicidad. Los síntomas

SIGNOS DE ALARMA

Progresión de gastritis atrófica hacia cáncer gástrico: factores de riesgo

Edad > 45 anos (riesgo de progresion aumenta 2-3 vecess.

Anemia perniciosa (riesgo bajo debido a la menor extension de la atrofia).

Gastritis atrófica con mayor extension (pangastritis atrofica) aumenta el

riesgo de progresion en 4-5 veces.

Metaplasia intestinal (MI), extensa unicamente.

La no erradicacion del H.pylori tiene mayor tasa de progresion de MI hacia

cancer gástrico.

En general no existe una relacion directa entre la presencia de síntomas gástricos y la presencia de inflamación histológica.


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deben ocurrir al menos 6 meses antes del diagnóstico y estar presentes

durante los últimos 3 meses.

Prevalencia del 10-20% en la población general, más común en mujeres

(relación 2:1). Los pacientes adultos jóvenes son los más comúnmente

diagnosticados (entre 30-50 años de edad).

Fisiopatología:

Disfunción de la motilidad colónica (aumento de la actividad de las ondas

lentas no asociadas con contracciones propulsivas en colon distal y recto).

Alteraciones de la motilidad en respuesta a estímulos como el comer o

estados emocionales.

Alteraciones en la motilidad y capacidad absortiva de colon ascendente e

intestino delgado.

Mayor sensibilidad a la distensión de vísceras huecas.

Factores psicosociales.

Disregulación cerebro-intestino (alteración en circuitos del dolor).

Clasificación:

Subtipos (Criterios de Roma IV -2016- ):

SII-E (SII a predominio Estreñimiento): más de 25% de las deposiciones

tienen heces con forma tipo 1 o 2 de la Escala de Bristol*, y menos de 25%,

heces con forma 6 o 7.

SII-D (SII a predominio Diarrea): más de 25% de las deposiciones tienen

heces con forma tipo 6 o 7 de Bristol, y menos del 25%, heces con forma 1

o 2.

SII-M (SII Mixto): más de 25% de las deposiciones tienen heces con forma

tipo 1 o 2 de Bristol y más de 25%, heces con forma 6 o 7.

SII-NC (SII sin clasificar): pacientes con SII cuyos hábitos intestinales no

pueden ser clasificados en ninguna de las 3 categorías anteriores.


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Alteraciones del hábito evacuatorio:

Constipación.

Diarrea.

Alternancia de ambas.

Dolor:

Hemiabdomen inferior (u otro cuadrante).

En general desaparece con la evacuación.

Asociado a cambios en la frecuencia o consistencia de las heces.

Otros síntomas digestivos asociados:

Urgencia defecatoria, al levantarse, postprandial o con el stress.

Sensación de evacuación incompleta, deposiciones con moco.

Distensión abdominal, meteorismo sobre todo cuando predomina la

constipación (96% de los pacientes) Dispepsia funcional (40-85%).

Náusea, enfermedad por reflujo gastroesofágico.


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Síntomas extradigestivos frecuentemente asociados (frecuentes en los

pacientes con síntomas severos):

Cefalea

Dolor de espalda.

Fibromialgia (20-50%).

Síndrome de fatiga crónica.

Dispareunia

Dismenorrea

Polaquiuria.

Tenesmo vesical.

Diagnóstico:

Anamnesis: el diagnóstico se realiza por exclusión de otras

enfermedades intestinales orgánicas:

Examen físico: de escaso valor. Su normalidad descarta otras patologías.

Eventualmente marco colónico doloroso.

Métodos complementarios:

Laboratorio general: químico, citológico y parasitológico de materia fecal.

Descartar: enfermedades metabólicas (Hipertiroidismo, Addison, Diabetes),

neoplasias, Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Serología para Enfermedad Celíaca o Test para Intolerancia a la

lactosa, en casos de alta sospecha clínica y subtipos SII-D o SII-M

Fibrocolonoscopía con toma biopsia ante la presencia de signos de

alarma.

Dolor abdominal recurrente (síntoma predominante), al menos un día por

semana -en promedio- en los últimos 3 meses, asociado con 2 o más de

los siguientes criterios:

Relacionado con la defecación.

Asociado a un cambio en la frecuencia de las heces.

Asociado a un cambio en la forma (aspecto) de las heces.


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Diagnósticos diferenciales:

Adenocarcinoma de colon y adenoma velloso.

Enfermedad de Crohn. CUI.

Insuficiencia vascular mesentérica crónica.

Enfermedad diverticular del colon.

Deficiencia de lactasa.

Endometriosis.

Depresión.

Otros.

Síndromes pancreáticos

Pancreatitis crónica:

Concepto:

Inflamación crónica del páncreas que produce cambios morfologicos

irreversibles asociados a dolor y/o pérdida permanente de la funcion

pancreatica.

Se caracteriza por el reemplazo de las células acinares por tejido fibroso con

focos de inflamación, edema, necrosis, metaplasia y dilatación del sistema

ductal con depósito variable de sales de calcio.

SIGNOS DE ALARMA

Dolor abdominal o diarrea que despierta al paciente (organicidad).

Pérdida de peso.

Fiebre

Hemorragia digestiva, test de sangre oculta en materia fecal (+)

Anemia

Inicio después de los 50 años.

Antecedentes familiares de cáncer colorrectal o enfermedad celíaca.

A pesar de ser uno de los motivos de consulta más frecuente muchos pacientes

se encuentran subdiagnosticados.

Los pacientes tienen menor puntuación de calidad de vida relacionada a la

salud, en comparación con población sana y enfermos de ERGE, DBT e IRT.

(ERGE= Enf. Por reflujo gastroesofágico; DBT=Diabetes; IRT= Insuf. Renal Terminal)


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Etiología:

Pancreatitis crónica calcificante Pancreatitis obstructiva

Alcoholismo crónico (causa más

frecuente)

Hipertrigliceridemia

Hipercalcemia-Hiperparatiroidismo

Otras

Malformaciones de la encrucujada

biliopancreática.

Neoplasias de páncreas, ampolla de Vater,

colédoco, duodeno

Estenosis del conducto pancreático o de la

ampolla.


De acuerdo a la fase evolutiva:

Fase temprana: dolor o episodios de pancreatitis aguda recurrente sin

alteraciones estructurales o funcionales.

Fase tardía: dolor, alteraciones estructurales y manifestaciones secundarias

a insuficiencia pancreática exocrina y endocrina.

• Dolor abdominal epigástrico con o sin irradiacion a dorso.

• Diarrea crónica con o sin esteatorrea asociada a pérdida de peso.

• Debut con una complicación: pseudoquiste, colestasis, ascitis

pancreática

Diagnóstico:

Anamnesis: síntomas, antecedentes tóxicos (alcohol), enfermedad

litiásica vesicular, historia personal. Episodios previos. Estudios

complementarios previos.

Examen físico: Signos carenciales ligados a la pérdida de peso. Puede

haber palpación epigástrica dolorosa.

Laboratorio:

Enzimas pancreáticas: amilasa y lipasa en gral normales (a diferencia

de la pancreatitis aguda)

> Amilasa: obstrucción pancreática por pseudoquistes.

Hiperglucemia, glucosuria, POTG anormal, bajos niveles de

insulina.

Materia fecal: esteatorrea (heces voluminosas, grasas, de color masilla,

muy olorosas que flotan en el agua) y creatorrea.

Indicadores de Malabsorción: prueba de Van de Kamer (prueba para

detectar grasa en materia fecal)

Alteraciones en la función hepática si es un paciente alcohólico

crónico con cirrosis agregada.


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Pruebas funcionales: Comida de prueba (medición de niveles de

tripsina). Prueba de estimulación o prueba de secretina (medición de

volumen de secreción pancreática y NaHCO3). Todos los parámetros

se encuentran disminuidos.

Imágenes:

El objetivo es buscar:

Calcificaciones

Alteraciones ductales: estenosis, dilataciones, irregularidades,

cálculos

Alteraciones parenquimatosas: agrandamiento focal o difuso, atrofia,

densidad o ecogenicidad heterogenea, bordes irregulares,

pseudoquistes

Pueden realizarse:

Ecoendoscopia (EE): visualiza en detalle el parénquima como el

sistema ductal y ademas permite tomar biopsias

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE): imagen

ductal detallada pero es raramente usada para diagnóstico

Colangiopancreatoresonancia (CPRM): buena imagen del sistema

ductal, no visualiza calcificaciones. La administracion de secretina

mejora la calidad de la imagen ductal y permite estimar la capacidad

secretora.

TAC: buena imagen del parenquima, no detalla el sistema ductal

Ecografía abdominal

Rx abdomen simple: delata calcificaciones.

CPRM y EE son utiles para estudiar en fases temprana de la enfermedad,

mientras que la TAC, Ecografia Abdominal y Rx son utiles en etapas avanzadas.

Muy útiles para hacer el diagnóstico y para descartar patologías con

sintomatología similar como el cáncer de páncreas.


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Criterios para el diagnóstico de Pancreatitis Crónica:

Síntomas Clínicos

Dolor.

Ataques recurrentes de pancreatitis

aguda.

Esteatorrea.

Diabetes.

Complicaciones de pancreatitis crónica.

Imágenes diagnósticas

Cambios ductales, cálculos, dilatación

Cambios parenquimatosos (aumento

difuso o localizado, quistes,

calcificaciones.

Complicaciones

Obstrucción o estenosis de la vía biliar

(colestasis, ictericia).

Obstrucción o estenosis duodenal.

Obstrucción o estenosis vascular.

Complicación de pseudoquiste

pancreático (infección, hemorragia).

Fístula pancreática.

Ascitis pancreática.

Dra. Patricia Kitzman

DIAGNÓSTICO DE PANCREATITIS CRÓNICA:

Al menos un síntoma clínico o complicaciones relacionadas, acompañados de alteraciones características en las imágenes o pruebas funcionales pancreáticas


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SEMIOLOGÍA NARRATIVA

ABDOMEN: (del latín, abdōmen). Cavidad del cuerpo limitada por el diafragma

que contiene los órganos principales del aparato digestivo y genitourinario.

En el caso de la danza del vientre, lo invisible está, por su propia

naturaleza, escondido; es algo que está dentro del cuerpo.

Dicen que el mejor momento para bailar el raqs sharqies

cuando la bailarina acaba de enterarse de que está

embarazada. Lo oculto envuelve a lo misterioso,

que es el futuro y que representa

la continuidad.

John Berger, El cuaderno de Bento

Cuando me llamó para que la acompañara en el juicio por los crímenes

cometidos en el campo de concentración de La Perla, no cabía otra respuesta:

«Sí, voy».

Conocí a Estela Fernández en 1983, cuando debutaba la democracia post

dictadura. Fue en la guardia central del Hospital Nacional de Clínicas, donde la

conocían como «la loca del dolor de panza». Entonces tenía 56 años y militaba en

la agrupación Madres de Plaza de Mayo. El cuadro era un dolor abdominal severo,

un cólico intenso que ella relataba como dolores de parto. En estos casos, solía

quedar internada para descartar un cuadro quirúrgico agudo, y tras uno o dos días

comenzaba con diarrea y se aliviaba. Nunca manifestaba fiebre ni vómitos.

Durante años recorrió todos los gastroenterólogos de Córdoba. Le

estudiaron el aparato digestivo desde la boca hasta el colon: laboratorio,

endoscopías, ecografías y tomografías. La mayoría de las veces concluían en que

no tenía nada o que padecía un «colon irritable» (síndrome del intestino irritable).

El dolor tenía dos particularidades que descartaban el posible origen orgánico del

síntoma y orientaban hacia algo funcional. Por un lado, era la afectación

emocional mientras narraba su padecimiento: Estela lloraba en cada consulta

cuando el dolor irrumpía como un mal recuerdo. El otro aspecto era que, a pesar

de llevar décadas con las molestias, cada año aumentaba de peso. Cada consulta

con Estela era de difícil diagnóstico, con probabilidades de risa o de llanto.

Recuerdo cuando le pregunté por quién había votado en la última elección.

Me contó que todos los domingos de elecciones iba al colegio donde votaría su

hija desaparecida. Estela llegaba temprano y se quedaba hasta el cierre.

Entonces, aguantando el dolor, se volvía a su casa.


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Mientras me contaba, se tocaba el bajo vientre y se acariciaba la panza como si

estuviera embarazada. «La memoria de las tripas», pensé. Cuando terminó, le

pregunté dónde se llevan los hijos. Reflexionó un instante y me respondió

conmovida: «En la panza». Lloramos juntos.

Esa mañana, al salir de los tribunales después de escuchar el alegato por la

desaparición de su hija, me confesó desde las entrañas: «Gracias por venir a

acompañarme. Tenía miedo de que me agarraran esos dolores de panza que vos

conocés, pero parece que estoy digiriendo el duelo. La Justicia no cura, pero me

alivia…».

Dr Carlos Presman


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EDITORIAL

LOS MÉDICOS EN LA TORRE DE BABEL

“Es difícil seguir siendo emperador ante un médico,

y también es difícil guardar la calidad de hombre”.

Memorias de Adriano, Marguerite Yourcenar.

"La competencia narrativa brinda al médico no sólo los medios para

comprender al paciente sino también permite

comprender a la enfermedad misma".

Dra. Rita Charon

Según la leyenda, en tiempos inmemoriales, los hombres hablaban un

mismo idioma y decidieron construir una torre que llegaría hasta el cielo. Dios

condenó este acto de soberbia creando distintos idiomas y dispersando a los

hombres sobre la faz de la tierra. La Torre de Babel representa la difusión de miles

de lenguas en el mundo: ¿castigo o bendición?; ¿condena de desencuentro o

celebración de la diversidad?

Desde hace unas décadas, la tecnología aplicada a las ciencias de la salud,

puso a la medicina en una Torre de Babel que alcanzaría la inmortalidad. Los

médicos de Babel creímos en la científica posibilidad de resolver los problemas de

la enfermedad y la muerte. ¿Qué diferencia hay entre Dios y los médicos? La

diferencia es que Dios no necesita creerse médico.

La humanidad protagoniza una transición demográfica que se caracteriza

por una situación de baja fecundidad y baja mortalidad. La gente vive más tiempo,

llegando hasta los ochenta, noventa y cien años. Sin embargo, en una sociedad

donde los seres humanos viven cada vez más, las consultas médicas duran cada

vez menos. Los médicos no tenemos tiempo para atender a nuestros pacientes y

los pacientes no tienen tiempo para ir al médico. Este desencuentro, hace del

tiempo una enfermedad de nuestro tiempo: palpitamos en consultas taquicárdicas

de taquidiagnóstico y taquitratamiento. La primera víctima es la historia clínica: la

anamnesis y el examen físico resultan dos especies en extinción. La otra pérdida

es la narración de la enfermedad en el lenguaje del paciente: no hay tiempo para

contar el padecimiento ni para ser escuchado. Sin tiempo en la consulta, el

paciente es mudo y el médico es sordo. Sin tiempo, no hay acto médico. Estamos


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inundados de relojes y carentes de brújulas. ¿A dónde va la medicina tan

apurada? ¿Quién nos empuja a un vértigo irreflexivo? ¿Por qué tanta prisa?

El enorme cambio de la población mundial se produjo además por una

transición epidemiológica: las patologías infecciosas y agudas -que eran los

patrones de enfermedad predominantes-, fueron reemplazadas por las de carácter

crónico y degenerativo. El ejemplo del VIH-Sida es más que elocuente: de ser un

diagnóstico ominoso, pasó a ser una enfermedad crónica más que se suma a la

diabetes, la hipertensión, la esclerosis múltiple, la insuficiencia renal o el cáncer.

Esa transición epidemiológica generó un desafío asistencial. Los médicos debimos

cambiar el paradigma del arte de curar por el arte de cuidar. Acompañar pacientes

por décadas en un vínculo atravesado por historias familiares y cambios sociales.

Pero además, mientras habíamos sido educados para buscar una causa

fisiopatológica única que explicara la enfermedad aislada, debimos adaptarnos a

la complejidad de la causalidad múltiple y las comorbilidades, casi siempre

presentes. ¿Cómo interpretar la complejidad multicausal y pluripatológica de

nuestros pacientes? ¿Cómo elaborar en conjunto un seguimiento por años?

¿Cómo hacerlo en consultas cronometradas en minutos?

Hoy las principales causas de progresión de las enfermedades más

prevalentes y los motivos de internación, residen en los hábitos de vida, la relación

con el medio ambiente, el abandono de los tratamientos y los errores médicos. La

investigación biológica resulta insuficiente para explicar los procesos de

salud/enfermedad. Debemos sumar a la biología de nuestros pacientes, la

biografía y las características de la sociedad donde viven, se enferman y mueren.

Las ciencias médicas, desde una perspectiva estrictamente biológica, son un

campo de estudio tan necesario y eficaz como incompleto. Pareciera que cuanto

más expertos y científicos somos, crece nuestro analfabetismo emocional y la

incomprensión del contexto socioeconómico: cuanto más profundizamos en los

órganos, vamos perdiendo a la persona y a la sociedad donde convive.

Los médicos, mediante la historia clínica, nos acercamos al diagnóstico de

lo que el paciente tiene, a la enfermedad que lo aqueja. Somos capaces de

producir conocimientos que nos permiten clasificarlas y producir series que

registran su nivel de ocurrencia y sus perspectivas de curación. Pero no sabemos

casi nada de quién es el que sufre la enfermedad y quiénes se ven afectados por

su padecimiento. Para ello debemos recurrir a la historia de vida: única, distintiva e

irrepetible. La complejidad de la enfermedad trasciende la biología; sus causas y

evolución dependen del saber del enfermo, pero los pacientes ignoran que saben

y los médicos no sabemos que ignoramos. Diagnosticar la enfermedad sin saber

quién la padece es una práctica hemipléjica de la profesión. ¿Por qué perdimos la

ritualidad de escuchar a nuestros pacientes? ¿Cuándo nos olvidamos que toda

patología vive en un paciente, en una persona, en un ciudadano?


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184

En las últimas décadas, la revolución científico tecnológica impactó de

manera extraordinaria en las prácticas médicas. Los métodos complementarios de

diagnóstico hacen visibles lesiones microscópicas, a todo color y de manera

tridimensional, como autopsias virtuales en vivos. Se avanza en nanotecnologías,

terapias génicas, biología molecular y drogas monoclonales. Hace apenas unos

años, los trasplantes y las prótesis pertenecían a la ciencia ficción. El desarrollo

tecnológico, deslumbrante y avasallador, revolucionó las prácticas médicas.

Sabemos con gran precisión todo lo que la tecnología nos da, pero desconocemos

lo que nos quita. ¿Quién es hoy el “complementario”, el médico o el método

diagnóstico? ¿Hacemos un uso racional y equitativo de la tecnología? ¿Cuántas

veces se utiliza para responder preguntas, cuántas para cumplir un protocolo y

cuántas para el beneficio económico? ¿Por qué no se ha inventado aún el aparato

que cuantifique el sufrimiento, la angustia, la esperanza o la fe?

En la enorme mayoría de las consultas médicas, la dolencia del enfermo no

se acompaña de alteraciones en las pruebas de laboratorio ni en los métodos

complementarios de imágenes. La vida del paciente se ve interrumpida por la

enfermedad por eso consulta al médico; el paciente sufre, tiene síntomas, está

enfermo y el profesional le dice: “todos sus estudios están normales, usted no

tiene nada”. ¿Lo que no se visualiza por métodos complementarios, no existe?

¿Estamos entrenados solamente para leer cifras, signos que cuentan, computan,

pero no narran?¿Los médicos nos estamos volviendo ciegos ante los síntomas, lo

esencial de la consulta?

La deslumbrante explosión de las nuevas tecnologías y de los fármacos de

última generación no ha logrado torcer la evolución de las patologías más

prevalentes. A pesar de los enormes recursos diagnóstico-terapéuticos para las

enfermedades cardiovasculares, siguen siendo epidémicas en el mundo. ¿Por qué

fracasa en relación con ellas ese modelo médico asistencial? ¿Por qué la mayor

cantidad de tecnología no se correlaciona con mejores indicadores de salud?

El formidable desarrollo tecnológico requirió el diseño y funcionamiento de

instituciones cada vez más complejas. Así la tradicional relación médico-paciente

fue reemplazada por el vínculo tecnología-enfermedad y hospital-enfermedad, en

el cual las humanas figuras del enfermo y el médico tienden a ser casi virtuales.

La condición humana conlleva el imperativo ético de preguntarse ¿por

qué?. La reflexión sobre las prácticas médicas en tiempos de tiranías productivas

y tecnológicas generó una corriente de pensamiento que intentó rescatar al

médico y al paciente de la esclavitud del mandato por la eternidad, del

encarnizamiento diagnóstico y terapéutico: la Medicina Basada en la Evidencia

(MBE). La MBE se define como el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor

evidencia científica disponible para tomar decisiones sobre los pacientes.


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Comienza en la década del sesenta con ensayos clínicos y se universaliza

con las publicaciones del Dr. David Sackett en la década del noventa. Sin

embargo, esta medicina fue tergiversada, transformándose en un credo estadístico

y dogmático que hoy resulta insuficiente para la complejidad de la relación médico

paciente y el cambio epidemiológico en las enfermedades.

¿Por qué? Porque el hombre es un animal que cuenta historias. La

enfermedad es muda, el que habla es el paciente. La medicina es la más científica

de las humanidades y la más humana de las ciencias. El hombre se diferencia de

los animales por el lenguaje, aquel que los hombres tuvieron como único hasta la

construcción de la Torre de Babel, según nos cuenta el Antiguo Testamento. La

complejidad del lenguaje es la manifestación de la diversidad humana. El Dr.

Daniel Flichtentrei expresa: “El mundo de la medicina está atravesado por un

continuo tráfico de historias. Narraciones cotidianas que siembran el suelo como

árboles en un bosque de palabras. Si agudiza el oído escuchará voces que gritan

o murmuran para contar padecimientos que son únicos, secretos, personales. Sin

ellas, la medicina no sería nada. Apenas una técnica discreta y satisfecha. Un

páramo de cifras y algoritmos que intentaran alumbrar, como pálidas luces

agónicas, el cadáver de su propia grandeza y las sombras de un futuro miserable.

No es que la ciencia no sirva, es que no es un dios omnipotente sino un método

tan extraordinario como incompleto”*. Por su parte, el escritor John Berger nos

cuenta: “No hay muchos médicos que sepan diagnosticar bien; ello no se debe a

que carezcan de conocimientos, sino a que son incapaces de comprender todos

los datos posiblemente relevantes, no sólo los físicos, sino también los

emocionales, históricos y medioambientales. Buscan una afección concreta en

lugar de buscar la verdad sobre el hombre, lo que podría sugerirles varias”*.

Cuando los médicos adoptamos un lenguaje propio que traduce

(¿traiciona?) la narración del paciente, y nos sentimos dioses por manejar

tecnologías salvavidas, nos introducimos otra vez en la Torre de Babel; habitada

por la soledad de la soberbia. Los médicos en Babel hablamos el mismo idioma

científico-técnico, que sólo entienden los colegas, y desprecia la comprensión por

parte de los pacientes; incluso en la escritura, de la mundialmente famosa: letra de

médico.

La palabra puesta en boca del médico adquiere otra connotación. Los

pacientes podrán escuchar recetas, diagnósticos, sentencias, no entender o

comprender lo que deseen. Sigmund Freud dijo: “la ciencia moderna aún no ha

producido un medicamento tranquilizador tan eficaz como lo son unas pocas

palabras bondadosas”. Un paciente, parafraseando a San Lucas en un pasaje

bíblico, le respondió a su médico: “una palabra tuya bastará para enfermarme”.


Año

186

En el año dos mil la Dra. Rita Charon comienza su prédica de la Medicina

Narrativa para aportar herramientas conceptuales y habilidades cognitivas en la

consulta médica, lo que implica sumar saberes a los estrictamente biológicos;

conocimientos fundamentales de psicología, sociología, filosofía, antropología,

etnografía, lingüística y literatura. En noviembre del 2016 se edita el libro “The

Principles and Practice of Narrative Medicine”, un título que remeda al del Dr.

William Osler en 1892 y que sentó las bases de la medicina moderna. Surge

entonces, en estos tiempos fundacionales, una Medicina Basada en la Narración

(MBN) que viene a complementar el conocimiento científico de la MBE. Se suman

así ciencia y arte, signo y síntoma, ensayo y novela, biología y biografía,

interrogatorio y escuchatorio, órganos y palabras, clínica y vida.

El gráfico pretende sintetizar una epistemología de la Medicina Narrativa,

que tiene como centro al paciente. Éste, al igual que el médico, está influenciado

por la sociedad donde vive, su cultura y su educación. La biografía del enfermo se

traducirá en síntomas a través del lenguaje, la narración en la consulta médica. La

biología se expresará por los signos que el médico y la tecnología podrán

cuantificar. La Medicina Narrativa es una poderosa herramienta diagnóstica y

terapéutica, que permite el análisis y la interpretación de la enfermedad en cada

paciente, al que estudia de manera holística y empática.

Pensar nuestra práctica profesional es salir del paraíso de las certezas para

adentrarnos en el infierno de las dudas, perdernos en el complejo mundo narrativo

de cada paciente. Las palabras dichas y escuchadas construyen nuestra

identidad. Somos el aire que respiramos, el agua que bebemos, los alimentos que

ingerimos y las historias que contamos. Desde hace miles de años, desde que el

hombre es hombre, nacemos y morimos. Todos.

Entonces: ¿Por qué nos enfermamos? ¿Por qué se enfermó nuestro

paciente? Esa duda nos empuja a salir de la Torre de Babel e ir al encuentro de un

universo de palabras, de narraciones, de historias, que dan significado e

interpretación a la enfermedad. Situándonos no sólo al lado del paciente, sino del

lado del paciente. En la necesaria convicción de asistir cuerpo y mente, la unión

de MBE con MBN, que al igual que el hidrogeno con el oxígeno se transforman en

agua, en salud y vida para nuestro paciente; destinatario de toda nuestra

vocación, que implica tiempo, incertidumbre, ciencia y arte.

Prof. Dr. Carlos Presman

*Dr. Daniel Flichtentrei; http://www.medicinaycultura.org/41/Articulo_01.htm.

*John Berger. “Un hombre afortunado”.

Editorial Alfaguara, Buenos Aires, Argentina; 2011.


Año

187

Bibliografía:

1. Marguerite Yourcenar. “Memorias de Adriano”. Editorial Plon, Francia; 1951.

2. Sackett RL, Richardson WS, Rosemberg W, Haynes RB. “Evidence-Based

Medicine. How to practice and teach EBM”. Londres: Churchill Livingstone;

1997.

3. Daniel Flichtentrei. “La verdad y otras mentiras. Historias de hospital”.

Ediciones Intramed, Buenos Aires, Argentina; 2015.

4. Rita Charon, Sayantani DasGupta, Nellie Hermann, Craig Irvine, Eric R.

Marcus, Edgar Rivera Colón, Danielle Spencer, and Maura Spiegel. “The

Principles and Practice of Narrative Medicine”. Oxford University Press, New

York, United States of America; 2016.

5. William Osler. “The Principles and Practice of Medicine”. D. Appleton and

Company, London, England; 1893.


Año

188


Año

189


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190


Año

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Año

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Año

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Año

195

GUÍA DE ACTIVIDAD PRÁCTICA Nº 11: SÍNDROMES DIGESTIVOS...

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