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Guí a Farmacoterape utica para el Tratamiento de Consumidores de Cocaí na Dirección de Tratamiento y Rehabilitación 2013

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DIRECTORIO

Dr. Jesús Dr. Jesús Kumate Rodríguez Presidente Honorario Vitalicio del Patronato Nacional

Dr. Roberto Tapia Conyer Presidente del Patronato Nacional

Sra. Kena Moreno Fundadora de CIJ y Presidenta de la Comisión y Vigilancia

Lic. Carmen Fernández Cáceres Directora General

Dr. Ángel Prado García Director General Adjunto de Operación y Patronatos

Coordinadora Ejecutivo y Técnica

Dra. Laura Margarita León León Revisión

Dra. Laura Margarita León León

Elaboración Dra. Anabel Sánchez González

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Contenido

1. ASPECTOS GENERALES............................................................................................................................. 5

1.1 Epidemiología. ........................................................................................................................................... 5

2. OBJETIVO. ................................................................................................................................................ 7

3. DEFINICIONES. ......................................................................................................................................... 7

3.1 Cocaína. ..................................................................................................................................................... 7

3.2 Formas de Abuso. ................................................................................................................................. 7

3.3 Farmacocinética. ....................................................................................................................................... 8

3.4 Farmacodinamia. ....................................................................................................................................... 9

3.5 Manifestaciones Clínicas. ........................................................................................................................ 11

4.2 Complicaciones Neurológicas .................................................................................................................. 13

4.4 Complicaciones Renales. ......................................................................................................................... 14

4.5 Rabdomiolisis Inducida Por Cocaína. ....................................................................................................... 14

4.6 Alteraciones Endocrinas. ......................................................................................................................... 14

4.7 Complicaciones Obstétricas. ................................................................................................................... 14

4.8 Complicaciones Gastrointestinales. ........................................................................................................ 14

4.9 Complicaciones Hepáticas. ...................................................................................................................... 14

4.10 Cocaína Y Psicosis. ................................................................................................................................. 15

4.11 Cocaína y Psicosis Afectiva. ................................................................................................................... 15

5. DIAGNOSTICO. ....................................................................................................................................... 15

5.1 [F14.00] Intoxicación por cocaína [292.89] ............................................................................................. 15

5.2 [F14.3] Abstinencia de cocaína [292.0] ................................................................................................... 16

5.3 [F14.2x] Dependencia de cocaína [304.20] ............................................................................................. 17

5.4 [F14.1] Abuso de cocaína [305.60] .......................................................................................................... 17

5.5 Otros trastornos inducidos por cocaína .................................................................................................. 17

5.6 Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 .................................................... 18

6. TRATAMIENTO ....................................................................................................................................... 18

6.1 Intoxicación por cocaína .......................................................................................................................... 18

6.2 Inicio de Abstinencia................................................................................................................................ 20

6.2.1 Uso de estimulantes del SNC. ........................................................................................................... 20

Modafinilo ...................................................................................................................................... 20

6.2.2 Prevención de recaídas......................................................................................................................... 21

GVG (Vigabatrina, SABRIL® tab. 500mg) ........................................................................................ 21

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Tiagabina. ...................................................................................................................................... 22

Topiramato. .................................................................................................................................... 22

Disulfiram ....................................................................................................................................... 22

6.2.3 Vacunas ................................................................................................................................................ 23

6.2.4 Otros Fármacos. ................................................................................................................................... 23

Agonistas dopaminérgicos (amantadina, bromocriptina, pergolida) ......................................... 24

Fármacos antipsicóticos (risperidona, olanzapina, haloperidol). ................................................ 24

Fármacos anticonvulsivos (carbamazepina, gabapentina, lamotrigina, fenitoína,

tiagabina, topiramato y valproato). ......................................................................................................... 24

Fármacos antidepresivos. .............................................................................................................. 25

6.2.5 FARMACOS NUEVOS EN ESTUDIO ........................................................................................................ 25

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS PSICOTICOS INDUCIDOS POR COCAINA. ........................................... 26

BIBLIOGRAFIA. ................................................................................................................................................... 27

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1. ASPECTOS GENERALES

1.1 Epidemiología.

Según los datos de la Encuesta Nacional de Adicciones 2011, los resultados globales (Población 12-65 años) en cuanto a Prevalencia de consumo de cualquier droga en el último año en la población mexicana indican que 1.8% de la población total ha consumido cualquier droga médica o ilegal en el último año, 0.7% presenta dependencia en el último año.

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En cuanto a la Edad de inicio del consumo de drogas entre población de 12 a 65 años se dice que la media nacional es de 18.8 años; siendo 18.5 años en hombres y 20.1 años en mujeres. Referente al Uso de servicios de las personas que tienen dependencia a drogas en el último año, 18.4%, ha asistido a tratamiento (19.8% hombres y 8.9% mujeres).

1

La Prevalencia de consumo de cualquier droga ilegal en el último año en la población mexicana es de 1.5% de la población total ha consumido (2.6% hombres y 0.4% mujeres), 1.2% consume mariguana y 0.5% cocaína. El consumo de otras drogas ilegales (alucinógenos, inhalables y estimulantes tipo anfetamínico) presenta prevalencias iguales o inferiores al 0.2%.

1

En cuanto a las variaciones regionales en el consumo de cualquier droga ilegal se observa que la prevalencia más elevada se observa en el Noroccidente (2.8%) (Baja California, Baja California Sur, Sonora y Sinaloa) y la prevalencia más baja en la región Sur (0.6%) (Yucatán, Quintana Roo, Campeche, Chiapas y Tabasco).

1

En cuanto a los Adolescentes (Población 12-17 años) la prevalencia de consumo de cualquier droga y de cualquier droga ilegal en el último año se observa que 1.6% de la población adolescente ha consumido cualquier droga médica o ilegal en el último año; un 1.5% ha consumido cualquier droga ilegal en los últimos 12 meses (2.2% hombres y 0.9% mujeres), y, 1.6% ha consumido mariguana, 0.5% cocaína y 0.4% inhalables.

1

En cuanto a Adultos (Población 18-65 años) la prevalencia de consumo de cualquier droga y de cualquier droga ilegal en el último año se observó que 2.8% de la población entre 18 y a 34 años ha consumido cualquier droga médica o ilegal; en este grupo se encuentra la mayor prevalencia global de consumo. El 2.3% de esta población ha consumido cualquier droga ilegal en el último año (4.1% hombres y 0.6% mujeres). La mariguana (1.9%) y la cocaína (0.8%) son las drogas de mayor preferencia en la población de 18 a 34 años, las demás drogas tienen prevalencias debajo del 0.2%. Entre los

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adultos de 35 a 65 años, la prevalencia de cualquier droga es de 1.0% (1.7% hombres y 0.3% mujeres), mientras que el consumo de drogas ilegales es de 0.8%, (1.4% hombres y 0.2% mujeres).

1

En Centros de Integración Juvenil el último reporte de Consumo de Drogas en Pacientes de Primer Ingreso a Tratamiento a Centros de Integración Juvenil en el periodo Julio - Diciembre, 2011. El cual fue un Censo, estudio transversal, descriptivo; realizado en 11,958 pacientes procedentes de 106 unidades de CIJ que acudieron por primera vez a consulta entre julio y diciembre de 2011, que proporcionaron personalmente la información, reportaron el consumo voluntario de sustancias psicoactivas y tuvieron respuesta a las variables sexo y persona que proporciona la información. Se tomó como fuente de información los formatos de Entrevista Inicial (en alguno de los dos diferentes ejemplares utilizados durante el periodo que comprende el estudio y que forman parte del expediente clínico), aplicados en la primera consulta por parte del personal médico-técnico responsable del ingreso de pacientes a tratamiento, la gran mayoría (10,577 casos) fueron captados por medio de la entrevista inicial electrónica, sumadas a otro tanto que se transcribió en los CIJ a cédulas impresas y se mandó a capturar en forma externa (1,350 cédulas) y un adicional de 31 formatos impresos que se capturaron en forma interna por el Área de Investigación. Las Variables de estudio fueron: Las características socio-demográficas estudiadas que comprenden: asistentes a la entrevista, sexo, edad de ingreso a tratamiento, estado civil, escolaridad, ocupación y estrato social; las variables de los factores asociados a la demanda de tratamiento: motivo(s) de consulta, condicionante(s) de la solicitud de tratamiento, antecedente(s) de acciones tomadas frente al uso de sustancias y problema(s) asociado(s) al mismo; y las variables de patrón de consumo: edad de inicio, tiempo transcurrido entre el inicio del consumo de sustancias y el ingreso a tratamiento, consumo alguna vez en la vida, en el último año y en los últimos 30 días; drogas de preferencia y de mayor impacto en el último año, uso combinado de sustancias, tipo de consumo de drogas ilícitas, episodios de abuso y total de drogas consumidas. Los datos permiten ver que el uso de drogas ilícitas es aún un trastorno que afecta en mayor proporción a la población masculina que solicita tratamiento, en una proporción de 4.6 hombres por cada mujer. La edad media de ingreso a tratamiento fue de 23.3 años, En promedio, los hombres ingresan a tratamiento a una edad mayor que las mujeres (23.7 años hombres y 21.4 años mujeres). La edad promedio del inicio del consumo de tabaco se situó en general en los 14.5 años, la de alcohol en 14.6 años y la de drogas ilícitas en 16.3 años. En promedio, tanto los hombres como las mujeres inician el consumo de estas drogas a la misma edad. Las drogas de mayor consumo alguna vez en la vida fueron alcohol (89.4%), tabaco (85.6%), cannabis (78.5%), inhalables (43.1%), cocaína/crack (46.1%), depresores (15%), drogas alucinógenas y disociativas (10%) y opiáceos (4.1%). En cuanto al consumo en el mes previo al ingreso a tratamiento, las sustancias más utilizadas fueron tabaco (64.9%), alcohol (58%), cannabis (42.1%), inhalables (20.1%) y cocaína/crack (15.9%). Las sustancias de mayor impacto fueron mariguana (32.1%), alcohol

(16.1%), solventes y removedores (14.5%), crack (8.2%), tabaco (8.2%) y cocaína en polvo (5.2%).2

En cuanto a los factores asociados a la demanda de tratamiento se observó que los usuarios de drogas acudieron principalmente por condicionamiento o recomendación familiar (43.1%) o por iniciativa propia (40.6%); que buscan atención por el consumo de drogas ilícitas (84.1%), por alcohol (45.4%) y por tabaco (38.7%); que no han tomado ninguna medida contra el problema (24.6%) o que han intentado interrumpir de manera voluntaria y sin apoyo el consumo (30.3%); y que entre los problemas más frecuentemente asociados al consumo se reconocen los de tipo

familiar (80.2%), los de salud (43.7%), los psicológicos (39.9%) y los escolares (33.9%). 2

Cabe destacar que se observan diferencias entre los hombres y mujeres atendidos en cuanto a sus características socio-

demográficas, los factores asociados a la demanda de tratamiento y su patrón de consumo. 2

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2. OBJETIVO.

Que el Equipo Médico Técnico complemente sus conocimientos sobre las tendencias actuales basadas en

evidencias científicas del tratamiento farmacológico de la intoxicación y dependencia a cocaína.

3. DEFINICIONES.

3.1 Cocaína.

La cocaína se obtiene de las hojas del arbusto del Coca (Erytroxylon coca), planta originaria de los Andes y que se cultiva en América del Sur, en Indonesia y en algún estado africano. La coca es un arbusto de la familia de las eritroxiláceas, con hojas alternas, aovadas y enteras, flores blanquecinas y fruto en baya pequeña y roja, crece hasta una altura media de un metro y contiene hasta 14 – 17 alcaloides distintos de los que el más conocido y estudiado es la cocaína.. Existen entre setenta y cinco y doscientas cincuenta especies de eritroxiláceas, aunque las más extendidas son la Eritroxylon coca lam y la erytroxylon novogratense, destinadas en la región andina al cultivo para consumo tradicional y su transformación en cocaína. Por ser originaria del valle de Couca es conocida en gran parte de América meridional, dándose su cultivo desde la región caribeña y centroamericana hasta la cuenca del Amazonas, para su cultivo son

necesarios una altitud de entre los 500 a los 1.200 metros y un clima tropical. 3

(4) Caballero L. Adicción a cocaína: Neurobiología, Clínica, Diagnóstico y Tratamiento

3.2 Formas de Abuso . 3

Francisco Pascual, Meritxell Torres, Amador Calafat. Monografía Cocaína. Vol. 13. Suplemento 2. Socidrogralcohol. España. 2001. 3

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3.3 Farmacocinética.

La cocaína es una base débil con un pKa de 8.6. En su forma básica, tanto en sangre como en el humo del tabaco que llega a los pulmones, la cocaína atraviesa las membranas celulares de forma rápida y eficazmente. Atraviesa la barrera hematoencefálica: esnifada o administrada por vía intravenosa se encuentran niveles de cocaína en el cerebro en 30

segundos, mientras que fumada sólo tarda 5 segundos en tener efectos centrales. 3

Absorción: La cantidad relativa de cocaína que se absorbe a nivel sistémico depende fundamentalmente de la vía de administración. La absorción por la mucosa nasal después de esnifar y la absorción a través del tracto digestivo después de su administración oral es similar y mucho más lenta que después de fumar o después de la administración intravenosa. El pico plasmático se produce normalmente a los 60 minutos después de la administración nasal u oral; aunque como en otros parámetros de la cinética de la cocaína, la variabilidad individual es muy grande, con intervalos de 30 a 120 minutos. La biodisponibilidad nasal u oral es de un 30-40%, aunque la variabilidad es mayor para la vía oral. Al igual que ocurre con la nicotina del tabaco, la biodisponibilidad de la cocaína fumada varía entre un 10 a 20%, siendo el porcentaje menor la más común. Cuando hacemos determinaciones urinarias de metabolitos de cocaína como seguimiento de tratamientos, debemos tener en cuenta que la cocaína fumada presenta una biodisponibilidad baja y variable. Las concentraciones máximas venosas y arteriales después de las diferentes administraciones varían enormemente. No sólo depende de las dosis y de las vías de administración sino también de la frecuencia de las inyecciones. El rango de las dosis de cocaína normalmente varían entre 0.2 a 3 o 4 mg/Kg, dependiendo de la vía de administración, sin embargo las concentraciones plasmáticas máximas varían en un rango entre 50 a 2000 mg/ml o

mayor dependiendo de la vía de administración y de la frecuencia de las inyecciones.3

Distribución: La cocaína después de ser administrada, es distribuida ampliamente por todo el organismo. El volumen de

distribución varía entre 1.5 a 2 L/Kg (57% por vía oral y aproximadamente 70% fumada). 3

Metabolismo: La cocaína es rápidamente metabolizada, generalmente por hidrólisis enzimática para producir benzoilecgonina (BE), ecogonina metil éster y posteriormente ecogonina. En un 1-5% se excreta por la orina sin cambios. La hidrólisis a benzoilecgonina se produce en un 45% de una dosis administrada; porcentaje similar a la hidrólisis a ecogonina metil éster. Ninguno de los dos metabolitos posee actividad biológica significativa en humanos. La norcocaína nitróxido y otros radicales libres son metabolitos potencialmente activos, pero se producen en pequeñas cantidades que generalmente no representan cantidades farmacológicamente significativas en clínica humana. Cuando la cocaína se fuma, la droga se piroliza a una serie de compuestos químicos dependiendo de la temperatura. La benzoilecgonina es el metabolito que se detecta en orina, más utilizado para monitorizar los tratamientos. Puede ser detectada en orina 3-4 días después del último consumo y por supuesto dependerá de la cantidad de cocaína

consumida y del valor de corte que se establezca o de la sensibilidad de la prueba. 3

La vía de administración también influye en la cantidad de BE que se detecta en plasma y que se eliminará a través de la orina. En general, se puede decir que las máximas concentraciones y la mayor área bajo la curva se producen después de administraciones nasales u orales. Cuando la cocaína se fuma, aunque los efectos que se producen son mucho más intensos y precoces, la cantidad absorbida es menor y por tanto las concentraciones de BE en plasma son también

menores. 3

Alcohol y cocaína: Un capítulo aparte supone el metabolismo de la cocaína en presencia de alcohol. El consumo de alcohol por parte de los cocainómanos es muy frecuente, existen estudios que lo cifran hasta en un 99%, ingestas simultaneas en un 77% e ingestas de alcohol en cada consumo de cocaína hasta en un 30%; de ahí la importancia de hacer hincapié en este aspecto. La potenciación de la euforia por la ingesta de alcohol puede ser la base de esta asociación, aunque también se han señalado la disminución de efectos indeseables como los cuadros migrañosos inducidos por la cocaína. Datos epidemiológicos indican que la ingesta simultanea de alcohol y cocaína aumenta el riesgo de muerte súbita por cocaína hasta en 18 veces. En estudios in vitro se ha visto que el etanol inhibe la actividad de la metilesterasa, disminuyendo la hidrólisis a benzoilecgonina. En presencia de etanol, la cocaína es transesterificada por esterasas hepáticas a etilcocaína o coca etileno y se incrementa la N-desemetilación a Norcocaína. Este metabolito –coca etileno- posee actividad farmacológica y tóxica (fundamentalmente a nivel cardiaco e incluso hepático). Se puede determinar en orina, saliva, cabello o sudor al igual que los derivados etil de la benzoilecgonina y ecogonina etil éster. Eliminación: El aclaramiento de la cocaína es muy rápido, variando entre 20 a 30 ml/min/Kg. La semivida plasmática es, de nuevo, variable con intervalos de 1 a 1.5 horas. La benzoilecgonina presenta una semivida plasmática de 6-8 horas y

la ecogonina metil éster de 3-8 horas. 3

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3.4 Farmacodinamia.

La cocaína se comporta como una amina simpaticomimética de acción indirecta, es decir, es capaz de imitar las acciones de las catecolaminas no actuando directamente sobre los receptores adrenérgicos o dopaminérgicos, sino

aumentando la disponibilidad del neurotransmisor en la hendidura sináptica. 3

La cocaína es un inhibidor de los procesos de recaptación tipo I (recaptación de noradrenalina y dopamina desde la hendidura sináptica a la terminal presináptica; lo que facilita la acumulación de noradrenalina o dopamina en la hendidura sináptica. El aumento de la biodisponibilidad de dopamina por la inhibición de la recaptación tipo I media la euforia que produce la cocaína y parece que está implicada en el mecanismo de adicción. El consumo crónico de cocaína también produce cambios en la disponibilidad de la dopamina. En los últimos años se ha implicado al transportador de la recaptación de dopamina no sólo en las acciones conductuales sino también en las acciones bioquímicas de la cocaína. El transportador de la recaptación de dopamina controla los niveles de este neurotransmisor a nivel de la hendidura sináptica ya que incorpora rápidamente a la terminal presináptica la dopamina liberada. En estudios realizados con ratones genéticamente deficientes en este transportador, la administración de cocaína no produce efectos conductuales ni bioquímicos. Por tanto, parece que dicho transportador es necesario para la acción farmacológica de la cocaína ya que al bloquearlo, uniéndose de manera específica y con gran afinidad, inhibiría la

recaptación dopaminérgica. 3

El exceso de noradrenalina que se produce por acción de la cocaína, es el responsable de la mayoría de los efectos farmacológicos y de las complicaciones agudas de la cocaína (aumento de presión arterial, dilatación pupilar, sudoración, temblor, etc.). La cocaína también bloquea la recaptación de serotonina y el consumo crónico de esta sustancia produce cambios en estos neurotransmisores con una disminución de la biodisponibilidad que se refleja en la disminución de los metabolitos 3-metoxi-4-hidroxifenetilenglicol (MHPG) y ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA). Estos efectos sobre la neurotransmisión catecolaminérgica y serotoninérgica constituyen, así mismo, la base de la

dependencia. 3

La cocaína comparte el mecanismo de acción anestésica local: disminución de la permeabilidad de la membrana a los

iones Na+, lo que produce un bloqueo de la conducción nerviosa. 3

(4)

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Sara B Taylor, et. al. REVIEW. The neurocircuitry of illicit psychostimulant addiction: acute and chronic effects in humans.5

Resumen de los efectos crónicos de la cocaína en Sistema Nervioso Central5

Efectos neurofisiológicos Daño de la función ejecutiva, lenguaje, flexibilidad mental, daño en las habilidades motoras y tiempo de reacción, daño en el procesamiento de la información y cognición.

Efectos en Neurocircuito. Disminución de la conectividad funcional y la activación en conjunto con el circuito de recompensa y de regiones subcorticales que median la función ejecutiva, aprendizaje y memoria. Disminución de la sustancia gris. Daño a la integridad de la sustancia blanca en hipocampo, corteza prefrontal y otras regiones

Sustratos moleculares Incremento de los receptores de dopamina en núcleo estriado

Neuro imágen Disminución de la disponibilidad del transportador vesicular de mono aminas tipo 2. Embotamiento de la función de la dopamina en núcleo estriado. Disminución de la disponibilidad de receptores de dopamina en el núcleo estriado.

Sara B Taylor, et. al. REVIEW. The neurocircuitry of illicit psychostimulant addiction: acute and chronic effects in humans.5

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3.5 Manifestaciones Clínicas.

Sistema nervioso simpático y aparato cardiovascular. Los efectos por aumento de la actividad simpática, a través del estímulo de receptores a y b adrenérgicos, se manifiestan fundamentalmente sobre el aparato cardiovascular. Así, la cocaína produce: vasoconstricción por su efecto simpaticomimético periférico y aumento de la presión arterial por su efecto inotrópico y cronotrópico positivo unido al efecto vasoconstrictor. Bradicardia a dosis bajas por depresión del nodo sinusal y más frecuentemente taquicardia por estímulo sinusal, como consecuencia directa del estímulo simpático, tanto central como periférico. Aumento de la fuerza de contracción y de la frecuencia cardiaca por un estímulo de los receptores β1 fundamentalmente. También produce midriasis, temblor y sudoración por estímulo simpático; dando como resultado: palpitaciones, bradicardia o taquicardia, arritmias (fibrilación auricular la más frecuente; taquicardia ventricular y fibrilación ventricular que es la causa más frecuente de muerte súbita por cocaína), hipertensión e infarto de miocardio. El consumo simultaneo de cocaína y alcohol produce coca etileno que es un metabolito activo y de mayor toxicidad cardiaca que la cocaína. Su potencial

arritmogénico y de producción de muerte súbita es superior a la de la cocaína. 3

Temperatura corporal. Además del aumento de la producción de calor por aumento de la actividad muscular y de la disminución de su pérdida por la vasoconstricción, la cocaína aumenta la temperatura corporal por pérdida del control dopaminérgico de receptores hipotalámicos reguladores de la temperatura, por agotamiento de los depósitos de dopamina, con hipertermia de rebote. Esta hipertermia puede ser acompañada de convulsiones (análoga a la hipertermia del síndrome maligno neuroléptico) y que se atribuyó al principio a sobredosis, puede

ocasionar muerte súbita con dosis bajas pero continuas de la droga. 3

Sistema nervioso central. La cocaína es un potente estimulante del SNC, aunque sus efectos como tal dependen de factores tales como tipo de consumidor, ambiente, dosis y vía de administración. Dosis moderadas ocasionan: elevación del estado de ánimo, sensación de mayor energía y lucidez, disminución del apetito, insomnio, mayor rendimiento en la realización de tareas, disminución de la sensación de fatiga, Hiperactividad motora, verbal e ideativa. Estos efectos son análogos a los producidos por anfetaminas, aunque menos duraderos hasta el punto que los adictos a cocaína describen efectos gratificantes en los mismos términos que los adictos a anfetaminas. Pasado el efecto agudo aparece un periodo de cansancio, fatiga y disforia, más pronunciada cuanto más rápidos e intensos son los efectos producidos por la cocaína. Generalmente aparece el deseo de droga (“craving”). Estos efectos se deben fundamentalmente a la inhibición de la recaptación de dopamina. La administración de cocaína por vía endovenosa da lugar a una sensación de “flash”, intensamente placentera y descrita como sensación análoga al orgasmo sexual. Se han descrito en los consumidores de cocaína alteraciones de la percepción, alteraciones de la capacidad crítica y discriminativa (decisiones erróneas), seudo-alucinaciones táctiles (“bichos” de cocaína en la piel, arena deslizándose debajo de la piel, etc.), auditivas (de sentimientos de auto referencia con contenidos de crítica y de reproche que le llevan a situaciones de temor incontrolable) y visuales (copos de nieve brillantes o coloreadas que son muy apreciadas por los consumidores), conducta estereotipada, bruxismo y movimientos compulsivos. Las principales manifestaciones son: cefalea (la complicación más frecuente); ictus cerebral (en algunos lugares la cocaína es la causa más frecuente de ictus en personas jóvenes), hemorragia cerebral (generalmente subaracnoideas, aunque la intraparenquimatosas aparecen también en mayor proporción de lo habitual), convulsiones (del tipo de gran mal). El crack, de nuevo, es el que más se asocia a la mayoría de estas complicaciones agudas. En SNC: ansiedad a medida que desaparecen los efectos euforizantes, confusión, irritabilidad, euforia, alucinaciones visuales y táctiles (como se han descrito anteriormente), alteraciones de la percepción, reacciones paranoides y convulsiones tónico-clónicas. El cocainómano puede sufrir reacciones adversas añadidas por mezclar la cocaína con otras drogas: con heroína (“speed ball”), benzodiacepinas y/o

alcohol. 3

Aparato respiratorio: taquipnea y respiración irregular. El crack fumado es el responsable de la mayoría de las complicaciones agudas que produce la cocaína; tales como el edema agudo de pulmón (generalmente de origen no cardiogénico, por aumento de la permeabilidad alveolo capilar); el “pulmón de crack” de posible origen isquémico (dolor torácico inespecífico, tos productiva de esputo hemoptoico y a veces hemoptisis franca); exacerbación de cuadros asmáticos; cuadros de neumotórax, neumomediastino y neumopericardio por la realización de maniobras de Valsalva para incrementar los efectos de la cocaína y la parada respiratoria

que es excepcional y generalmente tras administración intravenosa. 3

Aparato digestivo: anorexia, náuseas, vómitos, diarreas y las más graves aunque raras las de origen isquémico

(úlceras gastroduodenales con hemorragia y perforación; colitis isquémicas). 3Hepáticas: la cocaína es una

toxina hepática específica. La cocaína es metabolizada fundamentalmente por las colinesterasas plasmáticas y hepáticas, pero una pequeña proporción de la dosis administrada sigue una vía oxidativa microsómica hepática

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que conduce a la aparición de metabolitos reactivos que tiene la cualidad de ser radicales libres. El coca etileno, metabolito mixto de cocaína y alcohol, tiene también esta propiedad. Las lesiones hepáticas agudas

tóxicas por cocaína son de tipo citolítico. 3

Metabolismo: hipertermia maligna debida a un desajuste del control dopaminérgico de la temperatura. Aparece hipertermia, rigidez y agitación. Rabdomiolisis generalmente por administración intravenosa o por crack, aunque rara es muy grave.

Ojo: midriasis, vasoconstricción conjuntival, nistagmus vertical. 3

Embarazo, feto y recién nacido: el consumo de cocaína durante el embarazo se asocia a un riesgo elevado de aborto, de muerte fetal intraútero, de abruptio placentae y de prematuridad, con inmadurez fetal. Los niños tienden a nacer con menor peso y con menor perímetro cefálico. Además el síndrome de muerte súbita neonatal es muy elevado (15 %). La cocaína atraviesa la placenta y produce efectos nocivos en el feto, especialmente lesiones cerebrales isquémicas, que pueden ser causa de muerte intrauterina o de daño cerebral definitivo en la vida extrauterina. Las malformaciones congénitas son más frecuentes. La cocaína pasa a la leche materna, aunque sus efectos sobre el lactante no se conocen. El consumo de crack en la misma

habitación en la que está el niño puede tener efectos perjudiciales sobre él. 3

Sobredosis: La dosis mortal de cocaína en inyección endovenosa única es de 1 g aproximadamente. No existe tratamiento farmacológico específico para la intoxicación aguda por cocaína ya que los síntomas y signos conductuales (tales como agitación psicomotora) pueden ser totalmente diferentes a los síntomas o signos fisiológicos (disminución o elevación de la presión arterial, etc.). Debido a que las complicaciones cardiovasculares, cerebro vasculares, gastrointestinales secundarias a la cocaína y a que las muertes inducidas por cocaína generalmente ocurren en las primeras horas posteriores al consumo de cocaína, es muy importante ingresar y monitorizar al paciente en los servicios de urgencias. La semivida plasmática de la cocaína es corta (50 minutos) y la mayoría de los efectos adversos graves secundarios al consumo de esta droga disminuyen en las primeras horas posteriores a su uso. El tratamiento del intoxicado por cocaína en cualquiera de sus formas de administración sería: sedación del paciente, en caso de que sea necesario o que presente convulsiones, mediante diacepam (i.m. ó i.v.; 0.5 mg/kg i.v. en un periodo de 8 horas es suficiente para controlar las convulsiones); neurolépticos tipo butirofenonas (haloperidol) para los cuadros psicóticos, teniendo en cuenta que pueden disminuir el umbral epileptógeno; y anti arrítmicos (en general se desaconsejan los bloqueantes beta adrenérgicos ya que facilitarían el estímulo alfa por la cocaína lo que incrementaría los efectos vasoconstrictores e hipertensivos), además de las necesarias medidas generales y de

reanimación. 3

4. Toxicidad Cro nica-Patologí a orga nica.

4.1 Complicaciones Cardiacas:

Arritmias: por (1) alteraciones del automatismo cardiaco por efecto directo sobre el tejido miocárdico; (2) disregulación autonómica por incremento de la estimulación adrenérgica y neurohumoral; (3) alteraciones eléctricas resultantes de la inducción de isquemias transitorias y (4)potenciación de las arritmias por reentrada. Estudios electrofisiológicos han demostrado que la cocaína produce una prolongación del periodo refractario atrial efectivo, del periodo refractario efectivo AV nodal, del intervalo AH, intervalo HV, y del

tiempo de conducción intra-atrial además de causar bloqueo nodal sinoatrial y nodal atrioventricular). 3

Infarto agudo de miocardio: complicación cardiaca más frecuente y Muerte súbita además de asociarse a hipertensión, taquicardia, hiperpirexia y taquipnea. A nivel cardiaco, produce un incremento de la actividad adrenérgica lo que aumenta tanto la contractibilidad como la conducción cardiaca pero, al mismo tiempo, a través de su actividad anestésica, produce también una disminución de estas mismas medidas funcionales cardiacas. Además de una alteración en la disponibilidad del calcio a nivel celular estaría directamente

implicada en su toxicidad a nivel de la musculatura cardiaca y vascular. 3

Miocarditis y miocardiopatía: Las causas de la miocarditis son en su mayor parte desconocidas. Se han considerado como posibles agentes causales tanto los agentes infecciosos, como factores causantes primarios o secundarios, la hipersensibilidad del miocardio a la cocaína o a contaminantes de la misma. Por ejemplo, algunos metales pesados con conocida toxicidad cardiaca, como el manganeso, pueden estar presentes en las

preparaciones de cocaína de la calle. 3

13

Endocarditis: tiene una clara asociación entre uso de cocaína por vía endovenosa. Así mismo, el uso de cocaína intranasal también puede ser causa de bacteriemias por estaphilococo. El incremento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial sistémica que acompaña el uso de cocaína puede producir lesiones valvulares y vasculares que favorezcan la colonización bacterial. Suelen estar afectadas con más frecuencia las válvulas

cardiacas izquierdas. 3

Neumopericardio: Se ha descrito en los pacientes consumidores de cocaína inhalada. La manera típica de inhalar la cocaína forzando la inspiración para aumentar los efectos de la droga, parece ser la responsable de

esta complicación. 3

4.2 Complicaciones Neurológicas

Cefalea: La cefalea es un síntoma frecuente. Ante la aparición de cefalea en un paciente que ha consumido cocaína debemos descartar siempre patología cerebro vascular incluyendo malformaciones

arteriovenosas o aneurismas. La depleción serotoninérgica es el mecanismo desencadenante. 3

Accidente Vascular Cerebral: El uso de drogas ilegales se ha relacionado en secuencia temporal con la aparición de accidentes vasculares isquémicos y hemorrágicos, la mayoría de los cuales aparecen antes de transcurrida una hora del consumo de la droga aunque, también se han observado la aparición de ictus retardados en el tiempo. Los mecanismos etiopatogénicos propuestos son la elevación aguda e intensa de la presión arterial, las arritmias cardiacas, los vasoespasmos a nivel cerebral, la vasculitis, la embolización secundaria a endocarditis infecciosa o cardiomiopatía dilatada, la embolización de material utilizado para la disolución de la droga en condiciones no estériles y contaminantes con toxicidad cardiovascular. La cocaína se ha reconocido como una causa frecuente de accidentes cerebro vasculares especialmente en personas

jóvenes. 3

Isquemia cerebral transitoria: están descritas en la literatura incluyendo la participación del sistema arterial

vertebro basilar y cerebral medio. 3

Vasculitis cerebral: se ha descrito en al menos un caso secundariamente al consumo de cocaína intranasal en la arteria carotidea interna. La vasculitis secundaria a cocaína debe tratarse así mismo, con a la administración

de cortico esteroides. 3

Crisis convulsivas: Crisis tónico clónicas generalizadas y estatus epilepticus capaces de producir secuelas neurológicas permanentes e incluso la muerte. Las convulsiones son uno de los mayores determinantes de mortalidad asociada a cocaína en humanos. Datos epidemiológicos diversos señalan una estimación de entre un 2.3 al 8.4% de los pacientes en urgencias por intoxicación por cocaína requieren tratamiento anticonvulsivante. La cocaína puede producir convulsiones tras un sobredosis masiva accidental (“body packer syndrome” en individuos que transportan bolsas de cocaína escondidas en cavidades corporales), así como después de un uso puntual de dosis relativamente pequeñas de cocaína. Con el uso crónico de cocaína se disminuye el umbral convulsivo aumentando la probabilidad de convulsiones clónicas. Parece que los fármacos que incrementan la inhibición neuronal mediada por el ácido gamma-amino butírico de distinta manera que los barbitúricos y las benzodiacepinas ofrecen la mejor protección para las crisis convulsivas producidas por

cocaína y los antagonistas funcionales de los canales de Na(+) y Ca(2+) carecen en general de efectividad. 3

Alteraciones motoras: Debido a su acción dopaminérgica las desciñeseis, los tics motores y la ataxia pueden aparecer con el consumo agudo y crónico de cocaína. Estas alteraciones suelen desaparecer con la abstinencia

3

4.3 Complicaciones Respiratorias

Complicaciones de las vías aéreas superiores: por consumo en forma de cristales de cocaína esnifada las complicaciones se presentan en forma de sinusitis, osteítis y perforación del tabique nasal (efecto traumático de la inhalación de cristales de cocaína a gran velocidad, y los ciclos repetidos de vasoconstricción e hipoxia de la mucosa nasal, anestesia de la mucosa y trauma), cuya sintomatología es crepitación nasal, epistaxis y dolor y

posteriormente silbidos por entrada de aire en inspiración. 3

Complicaciones de las vías aéreas inferiores: Las pruebas funcionales respiratorias específicamente la capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) está alterada y puede ser responsable de dolor torácico o de disnea. La hemorragia pulmonar puede ser masiva o de menor grado; al menos en un tercio de autopsias de pacientes cocainómanos con muerte súbita se detectan macrófagos pulmonares con hemosiderina sugiriendo una elevada frecuencia de hemorragias alveolar difusa. El Síndrome del pulmón por cocaína o “Crack lung” está caracterizado por infiltrados pulmonares, obstrucción aérea eosinofílica, elevación de las inmunoglobulinas y prurito. Puede presentarse con fiebre y neumonía que no responde a los tratamientos

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habituales. El cuadro mejora con antiinflamatorios aunque puede ser mortal. Además en consumidores de cocaína inhalada se han descrito neumotórax, neumomediastino y neumopericardio. Estas complicaciones parecen causadas por el típico patrón de consumo de los pacientes de cocaína base que implica una inspiración profunda del vapor de cocaína seguido de una maniobra de Valsalva. Por último, también se ha descrito la aparición de edema pulmonar agudo secundario al uso de cocaína y parada respiratoria central por

afectación de los centros medulares que controlan la respiración que puede causar muerte súbita. 3

4.4 Complicaciones Renales.

Las respuestas funcionales hemodinámicas de la cocaína así como sus efectos en inflamación glomerular y glomeruloesclerosis contribuyen a la lesión renal. El abuso de cocaína se ha asociado a diversas formas de fallo renal agudo y a trastornos ácido-base o alteraciones electrolíticas. Puede ser también secundario a Rabdomiolisis intensa. El cuadro se presenta con necrosis tubular aguda, elevación del BUN y la creatinina, con riñones de tamaño normal y con diuresis conservada. También puede producirse infarto en la arteria renal. Así mismo, puede facilitar la progresión de

una insuficiencia renal crónica. 3

4.5 Rabdomiolisis Inducida Por Cocaína.

Se da por vasoconstricción arterial que produciría isquemia tisular, o por acción tóxica directa de la cocaína en el metabolismo muscular además de incluir trauma grave, compresión de extremidades y convulsiones repetidas. Así mismo, las concentraciones elevadas de catecolaminas pueden producir aumento de las concentraciones de calcio

intracelular lo que iniciará un proceso de muerte y destrucción celular. 3

4.6 Alteraciones Endocrinas.

En los consumidores varones se ha de ha descrito ginecomastia, impotencia con dificultades tanto para la erección como para la eyaculación y en consumidores crónicos también perdida de la libido. En las mujeres consumidoras puede aparecer amenorrea, infertilidad y galactorrea. La dopamina a través de la vía tubero infundibular inhibe la secreción de prolactina. La cocaína al producir depleción dopaminérgica impediría el control inhibitorio resultando en una elevación de la secreción de prolactina que produciría galactorrea en varones y en mujeres no gestantes que suelen persistir durante un largo periodo de tiempo posterior a la interrupción del consumo. La anorexia se produce principalmente por efecto a nivel del sistema nervioso central, en el hipotálamo lateral, la cocaína puede suprimir el

apetito y producir importante pérdida de peso. 3

4.7 Complicaciones Obstétricas.

La cocaína aumenta la probabilidad de aborto espontáneo incluso en tasas mayores que en mujeres heroinómanas. La cocaína produce desprendimiento de placenta o mala implantación placentaria en un 1% de las mujeres embarazadas que usan cocaína. Además el embarazo incrementa la toxicidad cardiovascular de la droga y produce efectos tóxicos en el feto a dosis aparentemente no tóxicas en la madre. La droga disminuye el flujo sanguíneo que llega al útero incrementando la resistencia vascular uterina y disminuyendo la oxigenación del feto. Además la taquicardia, vasoconstricción e incremento de la presión arterial asociada a la cocaína aumentan el riesgo de hipoxia intrauterina lo

que se asocias a múltiples anomalías congénitas. 3

4.8 Complicaciones Gastrointestinales.

El consumo de cocaína se asocia a diversas alteraciones gastrointestinales y dolor abdominal agudo. Se han descrito casos de perforación intestinal por isquemia posterior al consumo esnifado o inhalado de cocaína. El mecanismo exacto de la isquemia intestinal se desconoce pero se sabe que la cocaína bloquea la recaptación de norepinefrina lo que provoca vasoconstricción mesentérica y posterior isquemia tisular localizada que puede causar la perforación intestinal.

3

4.9 Complicaciones Hepáticas.

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La toxicidad hepática se verá aumentada por consumo simultáneo de alcohol y otras drogas. 3

4.10 Cocaína Y Psicosis.

Los síntomas psicóticos son una de las complicaciones más habituales producidas por el consumo, ya sea agudo o crónico. Suele estar precedida de un periodo de suspicacia, recelo, conductas compulsivas y ánimo disfórica, con un importante componente de agresividad y agitación. La paranoia transitoria es el más característico de estos síntomas, también pueden presentarse vívidas alucinaciones aisladas, generalmente en el contexto del consumo, y que son criticadas por el individuo, por lo que no cabría hablar de psicosis en este caso sino de alucinosis cocaínica. Suele ser auto limitada, y cede sin tratamiento en las horas siguientes al cese del consumo. Es excepcional que los síntomas se prolonguen más allá del periodo de “crash” (hipersomnia que sigue a la abstinencia reciente). Son muy habituales las ideas delirantes paranoides, con contenidos de perjuicio y celotípicos, siendo el delirio más frecuente el de sentirse rodeado por agentes de la ley, o por gente que quiere robarles la droga. Es habitual la presencia de alteraciones en la esfera afectiva. Las alucinaciones no son extrañas, y generalmente son congruentes con el sistema delirante. Las auditivas son las más habituales (ruidos de gente que les sigue), seguidas, en menor frecuencia por las visuales (espías por las ventanas) y las táctiles. Son clásicas las descripciones de las alucinaciones visuales de tener parásitos en la piel o cenestésicas de formicación, en los que el paciente tiene la creencia de tener el parásito debajo de la piel. Con frecuencia presentan estereotipias motoras que remedan tareas o gestos sin sentido, como rebuscar la zona que les rodea esperando encontrar droga, o pellizcarse la piel. Una vez que aparece un cuadro psicótico inducido por cocaína, la probabilidad de que éste se repita, con mayor gravedad y asociado al consumo de una menor cantidad de la sustancia, es mayor. Este fenómeno se denomina sensibilización. La sensibilización podría ser responsable también de una disregulación dopaminérgica que induciría el “craving”. El bloqueo de la recaptación de dopamina provocado por la cocaína parece ser la causa fundamental de los síntomas psicóticos, por otro lado, los factores estresantes ambientales han demostrado ser capaces de provocar un aumento de la liberación de dopamina y glutamato en las proyecciones

mesolímbicas y el córtex prefrontal medial, que podría estar implicado en el origen de los síntomas psicóticos. 3

4.11 Cocaína y Psicosis Afectiva.

Hay una elevada prevalencia tanto de trastornos afectivos unipolares (30%), bipolares (20%) y ciclotimias (11 %) en dependientes de cocaína. En la práctica clínica diaria puede ser complicado diferenciar si el trastorno afectivo que

presenta el paciente consumidor de cocaína es primario o secundario. 3

5. DIAGNOSTICO.

Trastornos inducidos por cocaína: De acuerdo al DSM IV TR se codifica como F14.00 Intoxicación por cocaína [292.89], F14.3 Abstinencia de cocaína [292.0], F14.2x Dependencia de cocaína [304.20], Otros trastornos inducidos por cocaína y

Sin dependencia fisiológica: F14.1 Abuso de cocaína [305.60]6

5.1 [F14.00] Intoxicación por cocaína [292.89]

Su característica esencial es la presencia de cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de cocaína cumpliendo los Criterios: A. Consumo reciente de cocaína; y Criterio B: Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos (p. ej., euforia o afectividad embotada; aumento de la sociabilidad; híper vigilancia; sensibilidad interpersonal; ansiedad; tensión o cólera; comportamientos estereotipados; deterioro de la capacidad de juicio, o

deterioro de la actividad laboral o social) que se presentan durante, o poco tiempo después, del consumo de cocaína. 6

Comienza con una sensación de euforia (high) e incluye uno o más de los síntomas siguientes: euforia con incremento de la sensación de vigor, sociabilidad, hiperactividad, inquietud, hipervigilancia, sensibilidad interpersonal, charlatanería, ansiedad, tensión, estado de alerta, grandiosidad, comportamientos estereotipados y repetitivos, rabia o cólera y deterioro de la capacidad de juicio y, en el caso de intoxicación crónica, afectividad embotada, cansancio o tristeza y retraimiento social. Estos cambios psicológicos y comportamentales, según el Criterio C, se acompañan de dos o más de los siguientes signos y síntomas, que aparecen durante la intoxicación o poco tiempo después: taquicardia o bradicardia, dilatación pupilar, aumento o disminución de la tensión arterial, sudoración o escalofríos, náuseas o

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vómitos, pérdida de peso demostrable, agitación o retraso psicomotores, debilidad muscular, depresión respiratoria,

dolor en el pecho o arritmias cardíacas y confusión, crisis comiciales, discinesias, distonías o coma. 6

La intoxicación aguda o crónica se asocia a menudo con deterioro de la actividad social o laboral. La intoxicación grave puede conducir al coma. Para establecer el diagnóstico de intoxicación por cocaína, los síntomas no han de ser debidos

a enfermedad médica ni explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (Criterio D). 6

La magnitud y el tipo de los cambios psicológicos o comportamentales dependen de muchas variables, que incluyen la dosis consumida y las características individuales el sujeto que consume la sustancia (p. ej., tolerancia, grado de absorción, cronicidad del consumo y contexto en el que se ingiere la droga). Los efectos estimulantes observados más frecuentemente son euforia, aumento del pulso y la tensión arterial, y actividad psicomotora. Los efectos depresores como tristeza, bradicardia, descenso de la tensión arterial y disminución de la actividad psicomotora son menos

frecuentes y sólo aparecen con el consumo crónico de dosis altas. 6

5.1.2 [F14.04] Intoxicación por cocaína, con alteraciones perceptivas. Este diagnóstico puede realizarse cuando los criterios coinciden con intoxicación por cocaína y las alucinaciones auditivas, visuales o táctiles, con juicio de realidad intacto, o las ilusiones aparecen en ausencia de delirium. Juicio de realidad intacto significa que el sujeto sabe que las alucinaciones son inducidas por la sustancia y que no representan la realidad externa. Cuando las alucinaciones aparecen en ausencia de juicio de realidad intacto debe considerarse el

diagnóstico de trastorno psicótico inducido por sustancias con alucinaciones. 6

5.2 [F14.3] Abstinencia de cocaína [292.0]:

La característica esencial de la abstinencia de cocaína es la presencia de un síndrome característico de abstinencia que aparece en pocas horas o algunos días después de interrumpir (o disminuir) el consumo abundante y prolongado de cocaína: Criterio A Interrupción (o disminución) del consumo prolongado de abundantes cantidades de cocaína y Criterio B: Estado de ánimo disfórico y dos (o más) de los siguientes cambios fisiológicos que aparecen pocas horas o días después del Criterio A: (1) fatiga (2) sueños vívidos y desagradables (3) insomnio o hipersomnia (4) aumento del

apetito y (5) retraso o agitación psicomotores. 6

Puede haber, sin formar parte de los criterios diagnósticos, anhedonia y deseo irresistible de cocaína (craving). Estos síntomas provocan un malestar clínico significativo o deterioro laboral, social o de otras áreas importantes de la actividad del individuo (Criterio C). Los síntomas no se deberán a enfermedad médica ni se explicarán mejor por la presencia de otro trastorno mental (Criterio D). Los síntomas de abstinencia aguda («crash») se observan con frecuencia después de períodos de consumo de dosis altas y repetidas («runs» o «binges»). Estos períodos se caracterizan por sentimientos intensos y desagradables de lasitud y depresión que requieren generalmente algunos días de descanso y recuperación. Pueden aparecer síntomas depresivos con ideas o comportamiento suicidas, que constituyen el problema más grave observado durante el «crashing» u otras formas de abstinencia de cocaína. Un número no despreciable de sujetos con dependencia de cocaína tienen pocos o ningún síntoma demostrable de

abstinencia al interrumpir su consumo. 6

Además del DSM IV TR en la literatura se describe el Síndrome de Abstinencia a Cocaína por Fases; lo cual tiene todavía

utilidad clínica considerable.7

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César Pereiro. Manual de Adicciones para Médicos Especialistas en Formación. Socidrogalcohol.7

5.3 [F14.2x] Dependencia de cocaína [304.20]

La cocaína posee potentes efectos eufóricos y puede dar lugar a dependencia tras su consumo durante breves períodos de tiempo. Un signo inicial de la dependencia de cocaína lo constituye la creciente dificultad para resistirse a su consumo cuando el sujeto dispone de ella. Debido a su corta vida media se necesitan dosis frecuentes para mantener su efecto euforizante. Los sujetos con dependencia de cocaína suelen gastar mucho dinero en un espacio breve de tiempo y, como resultado de ello, pueden llegar a implicarse en robos, prostitución o negocios con la droga, o solicitar anticipos para comprar la droga. Los sujetos con dependencia de cocaína a menudo necesitan discontinuar el consumo para descansar o para obtener fondos adicionales. Las responsabilidades laborales o familiares, como el cuidado de los hijos, pueden abandonarse para obtener o consumir la cocaína. Son frecuentes las complicaciones físicas o mentales como ideación paranoide, comportamiento agresivo, ansiedad, depresión y pérdida de peso. La tolerancia aparece con el consumo repetido, en función de la vía de administración. Pueden observarse síntomas de abstinencia, en especial estados de ánimo disfórico, pero suelen ser transitorios y asociados al consumo de

dosis altas. 6

Especificaciones6

Pueden aplicarse las siguientes especificaciones al diagnóstico de dependencia de cocaína6

0 Remisión total temprana/remisión parcial temprana6

0 Remisión total sostenida/remisión parcial sostenida6

2 En terapéutica con agonistas6

1 En entorno controlado6

4 Leve/moderado/grave6

Especificar si: 6

Con dependencia fisiológica6

Sin dependencia fisiológica6

5.4 [F14.1] Abuso de cocaína [305.60]

La intensidad y frecuencia de la administración de cocaína son menores en el abuso que en los casos de dependencia. Los episodios de consumo con problemas, el descuido de las responsabilidades y los conflictos interpersonales aparecen a menudo en ocasiones especiales o en días de cobro, dando lugar a un patrón de consumo de dosis altas en períodos breves de tiempo (horas o días) seguidos por períodos más largos (semanas o meses) de consumo ocasional o de abstinencia sin problemas. Los problemas legales pueden ser resultado de la posesión o el consumo de la droga. Cuando los problemas asociados al consumo se acompañan de demostraciones de tolerancia, abstinencia o comportamiento compulsivo relacionado con la obtención y administración de cocaína, debe

considerarse el diagnóstico de dependencia más que el de abuso. 6

5.5 Otros trastornos inducidos por cocaína

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Delirium por intoxicación por cocaína, trastorno psicótico inducido por cocaína, trastorno del estado de ánimo inducido por cocaína, trastorno de ansiedad inducido por cocaína, trastorno sexual inducido por cocaína, trastorno del sueño inducido por cocaína. Estos trastornos se diagnostican en lugar de los diagnósticos de intoxicación por abstinencia de cocaína sólo cuando los síntomas exceden de los habitualmente asociados al síndrome de intoxicación

por abstinencia de cocaína y son de suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente. 6

5.6 Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10

Los criterios diagnósticos de la CIE-10 y del DSM-IV para la intoxicación y abstinencia de cocaína son prácticamente iguales, excepto en el hecho de que los criterios de la CIE-10 para la abstinencia de esta sustancia incluyen el anhelo

(craving) por la cocaína como síntoma adicional. 6

6. TRATAMIENTO

6.1 Intoxicación por cocaína

El primer objetivo es la evaluación y el mantenimiento de los signos vitales. El segundo objetivo, es detener la

absorción de las sustancias y favorecer su eliminación. 8

A. Permeabilización de las vías aéreas: colocación del paciente en decúbito lateral; limpieza de las vías

respiratorias y mucosas con una gasa. 8

B. Con el paciente en posición supina: Se colocan las manos sobre los ángulos mandibulares y el mentón, se tira de ellos traccionando ligeramente la cabeza hacia atrás y hacia arriba cuidando de mantener el mentón en alto y no causar híper-extensión del cuello. Si no existe reflejo nauseoso, deberá colocar una cánula de Guedel para hacer permeable la vía aérea superior. En caso de no contar con esta cánula, la lengua deberá mantenerse

traccionada constantemente o proceder a la intubación del paciente. 8

C. Administración de oxígeno: vía de catéter nasal a 1 000-1 500 ml/min. 8

D. Si el sujeto se encuentra apnéico; cuando no se cuenta con los recursos necesarios para la intubación endo-traqueal, deberá aplicarse respiración asistida con un ambú. La frecuencia de insuflación debe ser de

aproximadamente 12 veces/minuto, cuidando que el aire penetre efectivamente en los pulmones. 8

E. Sistema cardiovascular: debe ser rápidamente valorado constatando el ritmo y la frecuencia del pulso. Los pulsos carotídeos, temporales, radiales y femorales, también deben ser revisados. Si los ruidos cardiacos se encuentran ausentes, es necesario iniciar el masaje cardiaco externo, es necesario realizar un monitoreo cardiaco. Si a pesar de las maniobras el corazón continúa en paro, se recomienda administrar adrenalina intracardiaca en concentración de 1:10 000 y en dosis única de 1-5 ml. Para la ejecución de las maniobras mencionadas, es recomendable la presencia de por lo menos dos personas. Cuando el edema pulmonar se desarrolla, la intubación y la traqueotomía pueden ser necesarias para aplicar ventilación con aparato de

presión positiva al final de la inspiración e impedir así, la progresión del edema. 8

Una vez estable el paciente deberá mantenerse con medidas generales como son: Ayuno, Control térmico y

observación estrecha y ECG 7

La dosis mortal de cocaína en inyección IV única es de 1 g aproximadamente. No existe tratamiento farmacológico específico para la intoxicación aguda por cocaína ya que los síntomas y signos conductuales (tales como agitación psicomotora) pueden ser totalmente diferentes a los síntomas o signos fisiológicos (disminución o elevación de la presión arterial, etc.). Debido a que las complicaciones cardiovasculares, cerebro vasculares, gastrointestinales secundarias a la cocaína y a que las muertes inducidas por cocaína generalmente ocurren en las primeras horas posteriores al consumo de cocaína, es muy importante ingresar y monitorizar al paciente en los servicios de urgencias.

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La semivida plasmática de la cocaína es corta (50 minutos) y la mayoría de los efectos adversos graves secundarios al

consumo de esta droga disminuyen en las primeras horas posteriores a su uso. 3

MANEJO DE LA INTOXICACION EN SITUACIONES ESPECÍFICAS 3, 8 Indicación Fármaco Dosis Comentarios

Mantenimiento del Balance hídrico

-Soluciones Glucosadas al 5% -Soluciones salinas al 0.9%

1500-4000 ml por m2 de SC/24 horas. Hipoglucemia: carga i.v. de 25 g. de dextrosa al 50% en 50 ml.

La administración de líquidos debe hacerse estrictamente de acuerdo con las necesidades del individuo, usando de preferencia soluciones glucosadas (si tiene una glucosa de menos de 170 mg/dl), con el fin de evitar el posible edema agudo pulmonar. Si existe sospecha de hipoglucemia, deberá aplicarse una carga i.v. de 25 g. de dextrosa al 50%.

Sedación -Diacepam -Lorazepam -Midazolam

Diacepam: i.m. ó i.v.; 0.5 mg/kg Lorazepam: 2 mg IV Midazolam bolo inicial de 5 mg, seguir con infusión a 2 mg/hora, reducir a dosis respuesta

Debido a que el paciente generalmente se encuentra agitado. Generalmente se maneja a dosis respuesta.

Desintoxicación-eliminación.

-Acido Ascórbico

75 -150 mg Es intermediario de la vía del ácido urónico, no se une a proteínas plasmáticas, como un donador de electrones actúa como un cofactor de 8 enzimas involucradas en la conversión de algunos residuos de prolina y lisina. Actúa como agente reductor y eliminador de radicales libres.

Hipertensión Arterial

-Captopril -Verapamilo.

Captopril 25-50 mg V.O Verapamilo: 180 mg y si no se obtiene una respuesta satisfactoria, puede irse incrementando gradualmente : Cada 24 horas, 240 mg, 360 mg, hasta un máximo de 480 mg c/24 hrs.

El Captopril evita la conversión de angiotensina I en angiotensina II al inhibir la ECA. EL uso de la vía sublingual deberá reservarse para casos especiales, en donde la T/A diastólica se encuentre por arriba de 110 mm/hg, y vigilar siempre que el descenso sea gradual. En caso de que después de 1.5 hrs o 2 horas no haya descendido la presión podrá darse una siguiente dosis de 25 mg. En general se desaconsejan los beta bloqueadores ya que facilitarían el estímulo alfa por la cocaína lo que incrementaría los efectos vasoconstrictores e hipertensivos. El efecto hemodinámico hipotensor se inicia a los 15 min después de la administración por vía oral, su máximo efecto se presenta entre los 60 y 90 minutos, y va declinando en un lapso de 5 a 5.30 horas. La vida media de eliminación del plasma es aproximadamente de 1.9 hrs El clorhidrato de Verapamilo es un inhibidor de la entrada de iones de calcio, reduce la pos carga y la contractilidad del miocardio. No altera la función cardiaca sistólica en pacientes con una función ventricular normal. Contraindicado en: Síndrome nodal, Bloqueo AV de segundo o tercer grado, Pacientes con aleteo o fibrilación auricular y una vía accesoria.

Arritmias. -Amiodarona

Dosis de impregnación 200 mg c/8 hrs durante dos semanas. Dosis de mantenimiento de 100 a 400 mg c/24 hrs durante cinco días de cada semana.

Está indicada en la prevención de las crisis de angina y en la prevención-supresión de la taquicardia auricular y supra ventricular paroxísticas o permanentes; ya que alarga la duración del potencial de acción y del periodo refractario de aurículas, ventrículos y nodo auriculoventricular y el sistema de conducción especializado, disminuyendo la frecuencia sinusal en 12% a 15 %. Frena la actividad simpática a nivel de los receptores alfa y beta. Contraindicada en el distiroidismo, además cuando hay trastornos específicos de la conducción interauricular como son bloqueo sinoauricular, bradicardia sinusal, bloqueo A-V de cualquier grado, a menos que se implante un marcapaso, por que produce asistolia.

Angina aguda Dinitrato de Isosorbide

5 – 10 mg por vía sublingual cada 2-3 horas para el tratamiento y la profilaxis de la angina aguda. Tabs orales: 5 –30 mg por vía oral cuatro veces al día.

La dosis inicial no debe ser mayor de 5 mg por riesgo de hipotensión severa. Vía sublingual: se disuelven en 20 segundos. Los nitratos pueden causar una redistribución del flujo sanguíneo coronario a las áreas isquémicas, al dilatar selectivamente los grandes vasos coronarios y los vasos colaterales que pueden desarrollarse secundariamente a la isquemia miocárdica. Después de la administración de dosis terapéuticas del fármaco, la tensión arterial sistémica, generalmente disminuye

Isquemia y/o daño miocárdico.

-Dinitrato de Isosorbide -Fentolamina

Dinitrato de Isosorbide: Vía sublingual se disuelven en 20 seg., 5 – 10 mg por vía sublingual cada 2-3 horas

El tratamiento de primera línea del IAM suele hacerse con nitritos y benzodiacepinas. El antagonista alfa-adrenérgico Fentolamina es de segunda línea para los pacientes con IAM por cocaína. Los beta bloqueadores están contraindicados porque podrían incrementar la vasoconstricción producida por la cocaína

Psicosis inducida por cocaína

-Haloperidol -Risperidona -Olanzapina

Haloperidol 2.5 a 10 mg VO, I.V. Risperidona, 1mg/día Olanzapina 5-15 mg/día

Los neurolépticos tipo butirofenonas (haloperidol) son los más indicados, teniendo en cuenta que pueden disminuir el umbral epileptógeno; y anti arrítmicos. Se puede emplear en pacientes que no presentan alteraciones cardiovasculares o elevación de la temperatura. Puede producir síntomas extra piramidales

Acidosis metabólica

-Bicarbonato de Sodio

Bicarbonato a dosis de 50 ml (3.7 g) I.V.

En muchas ocasiones es producto de la insuficiencia cardiaca. La administración de bicarbonato de sodio revierte el estado acidótico se y mejora la función cardiaca.

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Crisis convulsivas -Diacepam -(DFH) Difenilhidantoína

Diacepam: 5-10 mg I.V. de 2 mg/minuto DFH: A una velocidad de 50 mg/minuto en dosis I.V. total de 18 mg/kg

El Diacepam debe administrarse a una velocidad de 2 mg/minuto a fin de evitar el paro respiratorio producido habitualmente por la administración súbita. Si la crisis no es yugulada en los siguientes 10 minutos, la dosis puede repetirse. La DFH puede aplicarse en los pacientes que no responden a dosis repetidas de diacepam (hasta un total de 20 mg)

Estatus epiléptico -Fenobarbital -Tiopental

Fenobarbital 0.5-2 mg I.V. lento/día y puede aumentarse repitiendo la Dosis mantenimiento: 2 mg/kg/h Tiopental I.V. 0,5-2 mg/kg

Será necesaria la intubación endotraqueal y la inducción del coma barbitúrico para controlar el cuadro que puede poner en peligro la vida.

Rabdomiolisis -Medios acidificantes -manitol

Puede ser secundaria a las crisis convulsivas, status epilépticos y/o a la sujeción del paciente.

Choque

-Dopamina -Metil prednisolona -Hidrocortisona

Dopamina: Dosis Beta: 2-5 mcg/kg/min. Dosis Alfa: 5-30 mcg/kg/min, en perfusión I.V.

continua. Metilprednisolona: 100-500 mg (30 mg/kg) i.v. ó i.m. cada 4-6 hrs. hasta por 48 hrs. Hidrocortisona: 50 mg/kg bolo único para pasar en 2-4 min. i.v.

La Dopamina permite obtener efecto Beta estimulante compensatorio A dosis de 5-30 es estimulante de los receptores Beta adrenérgicos y pasados los 30 mcg/kg/min actúa sobre los receptores Alfa adrenérgicos. Para repetir la Metilprednisolona e Hidrocortisona es necesario que transcurran 4-6 hrs. según el esquema dosis/respuesta, pero no más allá de 48 hrs.

Cuando existe dolor abdominal, este síntoma debe ser valorado de manera continua, ya que puede evolucionar a una

isquemia mesentérica. En general el dolor abdominal no complicado se resuelve por sí mismo y de manera

espontánea. 8

6.2 Inicio de Abstinencia

6.2.1 Uso de estimulantes del SNC.

Modafinilo MECANISMO DE ACCION. Modafinilo eleva los niveles de histamina hipotalámica, por lo que es un "agente promotor de la vigilia" similar al efecto clásico de los estimulantes de tipo anfetamínico. Inhibe la acción del transportador de dopamina, lo que conduce a un aumento de la concentración extracelular y por lo tanto sináptica de la dopamina. El lugar de la acción del monoamino Modafinilo al parecer es el cuerpo estriado y el núcleo accumbens, así como la estimulación noradrenérgica en el hipotálamo y el núcleo ventrolateral preóptico, y en la amígdala y la corteza frontal con acción serotoninérgica. Otro mecanismo de acción considerado es sobre los péptidos cerebrales llamadas orexinas, también conocidos como hipocretinas que se encuentran en el hipotálamo y se proyectan a muchas partes del cerebro, incluyendo varias áreas que regulan la vigilia. La activación de estas neuronas aumenta la dopamina y la norepinefrina en estas áreas, y excita las neuronas histaminérgicos tuberomamilares, aumentando los niveles de histamina in situ. Los mecanismos alternativos de acción que se han propuesto incluyen la activación de los circuitos

glutamatérgicos e inhibición de la neurotransmisión GABAérgica. 9

Tiene afinidad débil para el receptor de noradrenalina adenosina, histamina-3, la melatonina, y las benzodiacepinas. Además tiene la capacidad para aumentar la actividad locomotora, euforia, alteraciones del estado de ánimo, la percepción, el pensamiento, y sentimientos típico de otros estimulantes del SNC.

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UTILIDAD TERAPEUTICA. Modafinilo (MODIODAL® Tab 100 y 200mg) Su acción glutamatérgica podría ser clínicamente ventajosa en la dependencia a cocaína porque la administración repetida de cocaína agota los niveles de glutamato extracelular, y reduce la fuerza sináptica glutamatérgica en el núcleo accumbens. Además, se ha demostrado que promueve la normalización extracelular niveles de glutamato con N-acetilcisteína y suprime la recaída. El Modafinilo también ha sido propuesto como un agente de desintoxicación para cocaína. Los síntomas de abstinencia de cocaína generalmente predicen mala evolución, por lo que se esperaría que Modafinilo pueda revertir estos síntomas. Además, se ha informado recientemente que pacientes con abstinencia de la cocaína base con depresión e irritabilidad relacionada con la abstinencia disminuyeron la sensación de euforia después la administración de cocaína en condiciones controladas. Modafinilo es un medicamento razonable para los individuos dependientes de la cocaína, ya que tiene un bajo potencial de abuso.

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1Las dosis terapéuticas más utilizadas son de 200 a 400 mg/día en numerosos estudios, por un periodo de 12

semanas.12

En un estudio doble ciego se comparó Modafinilo vs Placebo y se concluyó que el Modafinilo es un agente potenciador de glutamato que bloquea la euforia producida por la cocaína en condiciones controladas; Atenúa los efectos subjetivos de la cocaína.

12

En una revisión sistemática sobre los efectos neuronales, cito protectores y cognitivos de Modafinilo se observó

una, mejoría de los mecanismos neurocognitivos y del estado de ánimo por lo que su potencial terapéutico en el

tratamiento de la adicción a los estimulantes es elevado.13

Vía el sistema de hipocretina/orexina y el sistema de glutamato/GABA), Modafinilo podría restaurar la homeostasis

alterada por el uso crónico de cocaína. 9

Una revisión sistemática del 2013 de dieciséis estudios se han incluido, que se han inscrito 1.345 pacientes (DME 0,11, IC del 95%: -0,07 a 0,29), mostró una tendencia estadística sobre la mejora de la abstinencia sostenida de cocaína (RR 1,41, IC del 95%: 0,98 a 2,02, p = 0,07) y no mejorar la retención en el tratamiento (RR 0,97, IC del 95%: 0,89 a 1,05).

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Otra revisión sistemática del 2013 demostró que el principal efecto global de Modafinilo fue un mayor número de días consecutivos de abstinencia de cocaína y una tendencia hacia la reducción del craving de cocaína se asocia con Modafinilo 200 mg / día. Los resultados sugieren que puede haber una interacción entre el Modafinilo, la cocaína, y el alcohol, que se observa después de las nuero-adaptaciones de uso crónico.

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En una revisión sistemática se encontró que Modafinilo (a 200 y 400 mg/día) puede bloquear los efectos de euforia de la cocaína en tres estudios doble ciego, controlados con placebo. En los pacientes dependientes de la cocaína sin la dependencia del alcohol, dos ensayos clínicos han demostrado Modafinilo para ser eficaz.

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6.2.2 Prevención de recaídas

Después de los pacientes han alcanzado un período de abstinencia, a continuación, la fase más difícil de tratamiento comienza, la prevención de recaídas. Ejemplos de estrategias farmacológicas para la recaída de cocaína prevención incluyen el bloqueo inducido por cocaína euforia o reducir el deseo de cocaína. Nuevas perspectivas sobre los efectos de la cocaína en el cerebro sistema de recompensas han dado lugar a varias prometedoras medicamentos para la prevención de recaídas. El sistema de la dopamina juega un papel central en los efectos de refuerzo de la cocaína a nivel mesocortical. Las neuronas dopaminérgicas mesocorticales suelen recibir aportaciones moduladores tanto GABAérgica como glutaminérgicas. GABA es un neurotransmisor inhibidor del sistema nervioso central; la activación de GABAérgica de las neuronas tiende a disminuir la activación en el sistema de recompensa dopaminérgico. Los ensayos preclínicos de medicamentos que fomentan la neurotransmisión GABAérgica han sugerido que estos compuestos reducen la respuesta de la dopamina y el consumo de cocaína. Por lo tanto, los medicamentos GABAérgicos podrían prevenir las recaídas ya sea mediante el bloqueo inducido por la cocaína euforia o por reducir el deseo causados por la exposición a recuerdos y el comportamiento condicionado de consumo de cocaína. Algunos medicamentos GABAérgicos prometedores son el gamma-vinil-GABA (GVG=Vigabatrina), tiagabina y topiramato.

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GVG (Vigabatrina, SABRIL® tab. 500mg) 2GVG es un antiepiléptico que ha estado en uso en muchos países de todo el mundo. Es un inhibidor irreversible de

la transaminasa GABA y por lo tanto eleva cerebro las concentraciones de GABA. Los ensayos preclínicos de GVG han sido prometedores. GVG se ha demostrado que bloquea los efectos de la cocaína y aumenta los efectos inducidos por la dopamina en el núcleo accumbens. Se han realizado dos ensayos clínicos de GVG para el tratamiento de la dependencia de estimulantes. En estos ensayos se mostraron reducciones significativas en el consumo de drogas. GVG no ha sido aprobado para su uso en los EE.UU. debido a una asociación entre el uso de campo de GVG y defectos

1 RECOMENDACION EVIDENCIA


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visuales. Los datos sugieren que los defectos del campo visual asociada con GVG suelen ocurrir después de exposición a largo plazo. Los tratamientos breves pueden ser realizados de forma segura.

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Tiagabina. La tiagabina es un nuevo fármaco antiepiléptico específicamente diseñado para alterar la cantidad de GABA presente en la hendidura sináptica y conseguir mayor inhibición neuronal. La tiagabina es un análogo del ácido nipecótico que atraviesa la barrera hematoencefálica. Aumenta la inhibición GABAérgica al reducir la recepción neuronal y astrocitaria de GABA por bloqueo de dos de los cuatro receptores de GABA neuronales y astrocitarios: el receptor GAT-1 y, de forma menos importante, el GAT-3. La tiagabina ha mostrado su eficacia, especialmente en el modelo de epilepsia parcial del kindling amigdalino. La tiagabina posee unas propiedades farmacocinéticas favorables: disponibilidad vía oral del 100%, ausencia de inducción de enzimas microsomales, y absorción y aclaramiento lineales. Se une en un 96% a proteínas plasmáticas, pero este hecho parece ser poco relevante de cara a interacciones con otros antiepilépticos, dadas las relativas bajas dosis que se emplean. Su metabolismo es hepático a través del citocromo p450 3A. La vida media de este fármaco es de 7-9 horas en pacientes no inducidos y 2-4 horas en pacientes tratados concomitantemente con fármacos inductores enzimáticos.

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La dosis terapéutica recomendada para tiagabina es de 24 mg diaria por 12 semanas

La tiagabina a 24 mg diaria por 12 semanas fue superior tanto al placebo y la gabapentina en la promoción de la abstinencia de cocaína.

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Ensayos clínicos bien controlados a gran escala, proponen que tiagabina es otro medicamento GABAérgico que pueden ser prometedor para el tratamiento de la dependencia de la cocaína. La Tiagabina es un bloqueador selectivo de la recaptación presináptica del transportador GABA tipo1, y ha sido aprobado actualmente para el tratamiento de epilepsia. Es bien tolerado y moderadamente eficaz para mejorar la abstinencia en pacientes dependientes de cocaína y opiáceos en mantenimiento con metadona.

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Topiramato. El Topiramato (TPM) es un antiepiléptico aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense en 1996 y aceptado para uso infantil en 1999. Su mecanismo de acción anticonvulsiva es múltiple (bloquea los canales de sodio dependientes de voltaje, potencia la acción GABAérgica, antagoniza el subtipo kainato del receptor glutamato y reduce la amplitud de las corrientes activadas por el calcio en dicho canal dependiente de voltaje), inhibe los tipos II y IV de la anhidrasa carbónica.

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El Topiramato puede ser un excelente medicamento para la prevención de recaídas en función de sus efectos sobre la neurotransmisión de GABA y de glutamato. El Topiramato aumenta los niveles de GABA cerebral, y facilita la neurotransmisión GABA. También inhibe la neurotransmisión de glutamato a través un bloqueo de los receptores de AMPA/kainato. En modelos animales de recaídas cocaína, el bloqueo de los receptores AMPA en el núcleo accumbens impedía la autoadministración de cocaína. Los pacientes tratados con Topiramato tuvieron significativamente más probabilidades de lograr, al menos, 3 semanas de abstinencia continua de cocaína en comparación con los pacientes tratados con placebo (59% vs 26%), y los pacientes tratados con Topiramato fueron calificados con mejoría franca en la mayor parte de los casos (71% vs 32%).

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Disulfiram El Disulfiram (Antabuse) es un medicamento utilizado para el tratamiento de la dependencia del alcohol. Su característica es generar una reacción desagradable cuando se ingiere alcohol debido al bloqueo de la enzima aldehído deshidrogenasa y la posterior acumulación de acetaldehído. Además de sus efectos sobre el metabolismo del alcohol, Disulfiram también bloquea la degradación enzimática de la cocaína y la dopamina y conduce a niveles extremadamente elevados de dopamina y cocaína; lo que genera un efecto menos agradable dado por el aumento de la ansiedad.

15

3Se recomienda una dosis de 250 mg/día por 12 semanas para el mantenimiento de la abstinencia.

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23

El Disulfiram medicamento prometedor para la prevención de recaídas en pacientes dependientes de cocaína ya que recientemente se encontró que la combinación de Disulfiram y naltrexona era mejor que el placebo en la promoción abstinencia sostenida de cocaína y alcohol en pacientes con dependencia simultanea de cocaína y alcohol.

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6.2.3 Vacunas

Los objetivos inmunológicos de una vacuna para cocaína son que la cantidad de IgG provocados por una vacuna conjugada de cocaína tendrá a ser sustancialmente más alta que la cantidad de anticuerpo estimulado por las vacunas contra los microbios o toxinas ordinarios como la gripe o el tétanos. La tasa de unión de anticuerpos debe ser igualmente rápida que la tasa de unión de la cocaína a receptores para evitar la acumulación del fármaco en el cerebro, con el fin de mantener la cocaína fuera del sistema nervioso central mediante la unión en la circulación. Los tipos de unión de moléculas de hapteno a los anticuerpos son tan eficaces que cuando los haptenos y los anticuerpos de alta afinidad se mezclan a fondo en una solución. La completa unión de haptenos a anticuerpos (reconocimiento de antígeno) se produce en cuestión de segundos; lo cual se considera bastante adecuado para sustentar los efectos de una vacuna contra la cocaína.

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Farmacocinética de los fármacos y anticuerpos El bloqueo inicial de los efectos de una dosis única de droga es sin duda un objetivo primordial para las vacunas contra la cocaína. Los anticuerpos provocados pueden de nuevo ser capaces de unirse al fármaco activo una vez que la dosis inicial se elimina. Sin embargo, no ha sido eficazmente demostrado que la molécula de la cocaína (una vez metabolizado a benzoilecgonina); unida a anticuerpos policlonales producidos por la vacunación, permanezca como memoria inmunológica, así como su acción terapéutica prolongada. Los avances en el diseño conjugado de la vacuna y la optimización proteína transportadora mejorarán significativamente la cantidad y calidad de los anticuerpos producidos, lo que permitirá que las vacunas contra cocaína puedan convertirse en herramientas clínicas útiles para el tratamiento de esta adicción.

22

4En estudios clínicos de Fase II a de 14 semanas de duración de pacientes dependientes de la cocaína a principios de

la recuperación, la vacuna se toleró bien en dos niveles de dosis (100 mg × 4 inyecciones, o 400 g × 5 inyecciones), y anticuerpos específicos de la cocaína persistieron durante al menos seis meses. Los niveles más altos de anticuerpos se correlacionaron con períodos de menos consumo de cocaína en un número importante de estos pacientes, lo cual fue determinado mediante pruebas de control en orina de benzoilecgonina.

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En una revisión sistemática se propone que la vacuna (TA-CD) funciona mediante la estimulación de la producción anticuerpos específicos contra cocaína que se unen a las moléculas de cocaína y evitan su cruce a través de la barrera hematoencefálica. Dado que se inhibe la entrada de la cocaína en el cerebro, su efecto eufórico y los efectos de refuerzo se reducen. Datos de los resultados de dos ensayos humanos sugieren que la vacuna es bien tolerada y es capaz de estimular altos títulos de anticuerpos, que reduce los efectos eufóricos de la cocaína. En un ensayo doble ciego, controlado con placebo realizado en pacientes dependendientes de cocaína y opiáceos en mantenimiento con metadona; los pacientes tratados con la vacuna tuvieron significativamente más probabilidades de lograr la abstinencia de la cocaína en las primeras 10 semanas de tratamiento.

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6.2.4 Otros Fármacos.

Los fármacos agonistas dopaminérgicos se sugirieron como una opción valiosa, debido a la capacidad de su acción para reajustar la súper sensibilidad de los receptores dopaminérgicos y aliviar la depleción dopaminérgica en los sujetos que usan cocaína a largo plazo. Los resultados generales de la revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios controlados actuales no apoyan los agonistas dopaminérgicos como opción eficaz para tratar a los pacientes con dependencia de cocaína, sin importar si los sujetos están o no recibiendo tratamiento de mantenimiento con metadona.

23


24

Agonistas dopaminérgicos (amantadina, bromocriptina, pergolida) Las pruebas actuales de los ensayos controlados aleatorios no apoyan el uso de los agonistas dopaminérgicos para

tratar la dependencia de cocaína; no solo por sus efectos adversos, sino porque no se ha demostrado su eficacia terapéutica.

23

La comparación de Veintitrés estudios, 2066 participantes, en cuanto a la eficacia de cualquier agonista de la

dopamina frente a placebo, mostro que el placebo funciona mejor para severidad de la dependencia, cuatro estudios, 232 participantes, DME 0,43 (IC 0,15 a 0,71 95%), depresión, cinco estudios, 322 participantes, DME (0,42: 0,19 a 95%: 0,65) y la abstinencia durante el seguimiento RR 0,57 (IC del, 35-,93 95%). Comparando amantadina versus placebo, se observó una tendencia a favor de la amantadina para disminuir la deserción escolar y la depresión frente a placebo. Comparando bromocriptina y L-dopa / Carbidopa versus placebo, los resultados no alcanzaron significación estadística. Comparando amantadina versus antidepresivos, los antidepresivos funcionaron mejor para promover la abstinencia.

24

5En algunos ensayos, como en Handelsman 1995 y 1997, Kampman 1996 y Kosten 1992, los resultados globales

respecto del cumplimiento y la reducción en el uso o la avidez de cocaína demostraron una mejoría de los pacientes al final de los estudios, independientemente de si recibían fármacos activos o placebo. Se sugiere que la razón principal para este hallazgo puede ser la terapia psicosocial intensiva. Handelsman 1997 incluso sugiere que los efectos de la terapia cognitivo-conductual pueden ser tan grandes que logran eclipsar cualquier efecto producido por el fármaco. En la mayoría de los ensayos, no fue posible repetir este hallazgo. En general, no se encontraron diferencias significativas para ninguna de las medidas de eficacia. Cuando se evaluaron las muestras de orina positivas, sólo se observó una tendencia no significativa que favoreció la amantadina en el ensayo Alterman 1992, que presentó un número limitado de pacientes (n = 30). Los dos ensayos restantes Giannini 1989 y Kampman 1996) no informaron resultados sobre el análisis de orina.

23

Fármacos antipsicóticos (Risperidona, Olanzapina, haloperidol).

En general no se ha demostrado la eficacia de los antipsicóticos en el tratamiento de la dependencia de cocaína, sin embargo se recomienda su uso para los casos de psicosis inducida por cocaína, así como la valoración psiquiátrica en búsqueda de comorbilidad (esquizofrenia, trastorno bipolar y otros trastornos del afecto acompañados de psicosis, trastorno de personalidad limítrofe, etc.)

24

En el análisis de siete estudios pequeños (293 participantes) para evaluar la eficacia de los fármacos antipsicóticos como son: Risperidona, Olanzapina y haloperidol. No se encontraron diferencias significativas para ninguna de las medidas de eficacia que comparan cualquier antipsicótico con placebo. La Risperidona se encontró más eficaz que placebo para disminuir el número de abandonos, cuatro estudios, 178 participantes, riesgo relativo (RR) de 0,77 (IC 0,77-0,98 95%). La mayoría de los estudios no reportan resultados útiles sobre los efectos secundarios, uso de la cocaína durante el tratamiento y disminución del craving. La Olanzapina y haloperidol provienen de estudios demasiado pequeños para dar resultados concluyentes.

24

Fármacos anticonvulsivos (carbamazepina, gabapentina, lamotrigina, fenitoína, tiagabina, Topiramato y valproato).

Se recomienda el uso de Topiramato al final del tratamiento de deshabituación-mantenimiento a dosis de 200 mg vía oral por un periodo de 3 a 12 semanas dependiendo de la aparición de efectos adversos.

18

A partir de la revisión de quince Estudios Clínicos Aleatorios (n = 1236) donde aproximadamente el 50% de los pacientes incluidos se perdieron durante el seguimiento y la duración del tratamiento en los ensayos varió de ocho a 13 semanas. No se encontró ningún anticonvulsivante eficaz en términos de mejorar la retención de los pacientes en tratamiento; en el caso de gabapentina se encontró que tienen un efecto perjudicial sobre la retención (RR 3,48, IC 1,04-11,73 95%, n = 80). No hubo diferencias significativas en la cocaína usar después del tratamiento con medicación anticonvulsivante en comparación con el placebo. En un estudio pequeño se demostró que el uso del Topiramato puede tener ventajas sobre el uso de la cocaína en el final del tratamiento (RR 0,61, IC 0,40 hasta 0,93 95%, n = 40).

25


25

6Durante la revisión de 5 estudios (455 participantes) se encontró que no hay evidencia actual que apoya el uso

clínico de la carbamazepina en el tratamiento de la dependencia de la cocaína ya que no se encontraron diferencias estadísticamente significativas posteriores a la evaluación de su eficacia para prolongar la abstinencia o reducir el craving. Solo en un estudio se favorece ligeramente su uso para disminuir la ansiedad; sin embargo este carece de significancia estadística.

26

Fármacos antidepresivos. Durante la revisión de 18 estudios, con 1177 personas asignadas al azar; donde se mide la eficacia de los

antidepresivos para tratamiento de la dependencia de cocaína utilizando como método de medición la muestra de orina positiva para los metabolitos de cocaína. No se demostró que los antidepresivos reduzcan la dependencia de la cocaína, aunque esto podría ser porque las personas frecuentemente dejan de usar los antidepresivos demasiado pronto. Dado que la dependencia de la cocaína es cada vez más frecuente y deriva en importantes problemas sociales y personales, se implementaron varios métodos para ayudar a reducir la dependencia. Es probable que más personas se puedan beneficiar si fueran incentivadas para seguir tomando antidepresivos; también se pueden incluir a aquellas personas que son dependientes de la heroína o que están en los programas de metadona.

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6.2.5 FARMACOS NUEVOS EN ESTUDIO

El ropinirol es un agonista αD2-selectivo completo de acción dopaminérgica (Hoefer et al., 2006) que no muestra ninguna afinidad significativa por el subtipo de receptor D1, mientras que se une débilmente al receptor μ-opioide (Tulloch, 1997). Ha demostrado ser útil y seguro en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson (Lam, 2000; Matheson and Spencer, 2000; Jost, 2004) y la depresión bipolar (Perugi et.al., 2001). Un ensayo piloto abierto de ropinirol para la dependencia de cocaína se ha mostrado resultados prometedores (Meini et.al., 2008). El ropinirol puede mostrar propiedades de bloqueo contra la cocaína, al actuar como un agonista competitivo. En este caso, sería un candidato para el tratamiento de la adicción a la cocaína. El ropinirol demostró ser capaz de reducir el refuerzo de los efectos subjetivos de la cocaína en los seres humanos. El Ropinirol disminuye la intensidad craving, por que interfiere con la dinámica del mecanismo de recompensa. Derivado de esto surge la hipótesis de que la acción dopaminérgica de ropinirol proporciona apoyo a las funciones mediadas por la dopamina relacionados con sus efectos anti-craving y la reducción de la percepción subjetiva del consumo de cocaína en los pacientes. Estos efectos son compatibles a los encontrados en otros psico estimulantes, lo que sugiere que pueden desempeñar un papel importante en la farmacoterapia de la dependencia de la cocaína (Castells et.al., 2010).

.28

Por otro lado, en un manera similar a la que se encuentra con la buprenorfina, el bajo grado de acción agonista junto con un nivel significativo de bloqueo puede llegar a ser crítico en pacientes cuyo sistema metabólico tiene sufrido importantes acondicionado por intoxicación por sustancias (Dum y Herz, 1981; Budd, 1983; Bickel et.al, 1988; Walsh et. al, 1995; Barnett et.al., 2001; Zuurmond et.al, 2002; Virk et.al, 2009)

.28

Hay varios compuestos nuevos que han sido identificados en estudios preclínicos como potencialmente útiles para el tratamiento de la dependencia de la cocaína pero aún no se han estudiado en ensayos clínicos controlados. Estos medicamentos incluyen neuroquinina antagonistas de los receptores tipo 1, del receptor de dopamina D3, antagonistas y N-acetilcisteína. Estos medicamentos son potenciales medicamentos de prevención de recaídas que puede reducir la euforia inducida por la cocaína, craving, o la recaída causada por el estrés.

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Los antagonistas del receptor de NK1 (NK1R), tales como aprepitant, pueden ser útiles para el tratamiento de dependencia de la cocaína. La sustancia P es un neuropéptido que se ha implicado en la respuesta al estrés, así como los comportamientos relacionados con la recompensa. La sustancia P y su receptor preferido, NK1R son altamente expresados en las áreas del cerebro involucradas en la respuesta al estrés y el circuito de recompensa, tales como el hipotálamo, amígdala, núcleo accumbens y área tegmental ventral. El bloqueo de los receptores centrales de NK1R está relacionado con efectos antidepresivos y ansiolíticos en varios modelos animales. Los Antagonistas NK1R reducen los síntomas de la ansiedad social y el antagonista MK-869 NK1R ha demostrado ser superior al placebo en el tratamiento de depresión mayor. Los antagonistas NK1R también reducen la liberación de dopamina en el núcleo estriado provocada por la administración de cocaína. Por último, la activación del centro de NK1R induce restablecimiento de la conducta de búsqueda de cocaína. La evidencia apoya un efecto directo de Antagonistas NK1R y el circuito de recompensa en la dependencia de cocaína. En ensayos de laboratorio en humanos, el estrés ha demostrado provocar


26

craving, los pacientes, además presentan mayor concentración de corticotropina y mayor respuesta del cortisol al estrés por lo que recayeron antes en un período de 90 días después del alta de tratamiento con hospitalización. Por lo tanto, los antagonistas NK1R pueden ser útiles en la reducción del estrés inducido por craving y la recaída.

15

La dopamina es, por supuesto, a la central de refuerzo efectos de todas las drogas de abuso, incluyendo el alcohol y la cocaína. Entre los primeros medicamentos considerados para el tratamiento de la dependencia a cocaína eran antagonistas de la dopamina. Hay dos grupos principales de receptores de dopamina, los D1-D5 familia y la familia D2-D3. Varios representantes de los antagonistas de ambos grupos de receptores de la dopamina han sido evaluados para tratamiento de la dependencia a cocaína y que no han sido eficaces.

15

Los antagonistas de los receptores de dopamina D3 receptor (D3R) pueden comportarse de manera diferente. La alta concentración de D3R en estructuras límbicas sugiere que estos receptores pueden ser más importantes en la recompensa de la droga y la adicción. El receptor de dopamina D3R tiene la mayor afinidad de todos los receptores para la dopamina exógena, sugiriendo de nuevo un papel predominante de estos receptores en la recompensa y la adicción. El efecto neto de antagonismo D3 es un ligero aumento del tono dopaminérgico, que puede ser útil para los usuarios crónicos de cocaína donde generalmente hay disminución del tono dopaminérgico. Así D3R antagonismo puede ser una estrategia mejor que D1 o bloqueo de los receptores D2 para el tratamiento de dependencia de la cocaína. Los ensayos clínicos con antagonistas de D3R actualmente se encuentran en fase de proyecto.

15

El último de los medicamentos prometedores listo para los ensayos clínicos controlados es n-acetilcisteína. La N-acetilcisteína (NAC) es un aminoácido y un pro fármaco de cisteína; que en estudios preclínicos y piloto han sugerido que puede ser un medicamento eficaz para el tratamiento de trastornos de adicción. Los estudios preclínicos han sugerido que los niveles de glutamato en el núcleo accumbens pueden mediar recompensa el comportamiento de búsqueda. A través de la estimulación del transportador de cisteína-glutamato, NAC puede aumentar el glutamato extracelular. Esto a su vez modula en la liberación de glutamato en respuesta al consumo de drogas a través de la estimulación de autoreceptores de glutamato metabotrópicos. Esta reducción en la liberación de glutamato puede bloquear los comportamientos de búsqueda y el craving.

15

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS PSICOTICOS INDUCIDOS POR COCAINA.

La presencia de comorbilidad de dependencia de cocaína y trastornos psicopatológicos empeora el pronóstico de la evolución de la adicción. En el tratamiento puede ser clave la valoración, el abordaje inicial y la orientación al paciente sobre la necesidad de tratamiento en asistencia primaria o de la red especializada. Es frecuente la minimización de los consumos y de las complicaciones psicopatológicas, siendo fundamental la labor del clínico para descubrirlas en sus fases iniciales. La detección de las alteraciones conductuales, afectivas y psicóticas en estadios precoces puede ser crucial para evitar la presentación de episodios agudos de difícil manejo y en ocasiones con riesgo de auto o hetero agresividad. En los casos de ligera hiperactividad se debe adoptar una actitud tranquilizadora y relajante. Ocasionalmente se puede usar alguna benzodiacepina por vía oral sin que suelan ser necesarias otras intervenciones. En el tratamiento de la inquietud moderada o de la agitación puede ser útil el uso inicial de benzodiacepinas intramusculares, tipo diacepam, pudiéndose repetir las dosis si fueran insuficientes a los 20-30 minutos. No podemos obviar la distribución errática de las benzodiacepinas por esta vía de administración. En ocasiones puede ser necesaria la contención física. También se recomienda el tratamiento de los síntomas de ansiedad, tipo crisis de angustia, con benzodiacepinas administradas por vía oral o sublingual. La sintomatología paranoide leve típica de la intoxicación cede habitualmente tras 24-48 horas de abstinencia. Si aparecen síntomas agudos de psicosis cocaínica pueden utilizarse benzodiacepinas y antipsicóticos, habitualmente intramusculares por la frecuencia de la agitación. El tratamiento de las psicosis inducidas por cocaína se basa en la desintoxicación complementada con técnicas de apoyo; reservando los antipsicóticos para casos persistentes.

Para mayor información consultar el Manual de Apoyo Para Tratamiento con Psicofármacos Centros de Integración Juvenil, A.C. http://www.intranet.cij.gob.mx/Archivos/Pdf/MaterialDidacticoTratamiento/ManualdPsicofarma22062012.pdf

http://www.intranet.cij.gob.mx/Archivos/Pdf/MaterialDidacticoTratamiento/ManualdPsicofarma22062012.pdf

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