GUÍA ORIENTATIVA DE XUSTIFICACIÓN EN DIAGNÓSTICO POLA … · EN DIAGNÓSTICO POLA IMAXE GUÍA...

GUÍA ORIENTATIVADE XUSTIFICACIÓNEN DIAGNÓSTICO

POLA IMAXE

GUÍA ORIENTATIVADE XUSTIFICACIÓNEN DIAGNÓSTICO

POLA IMAXE

XUNTA DE GALICIA

Gammagrafías:

Extremidades

e articulacións

(excluída a cadeira) <0.5 <1,5 días

Tórax (sinxela,

posteroanterior) 1 3 días

Cranio 3,5 11 días

Columna dorsal 35 4 meses

Columna lumbar 65 7 meses

Cadeira 15 7 semanas

Pelve 35 4 meses

Abdome 50 6 meses

UIV 125 14 meses

Esofagograma 75 8 meses

Papa baritada 150 16 meses

Tránsito esofáxico 150 16 meses

Enema opaco 350 3,2 anos

TC de cabeza 115 1 ano

TC de tórax 400 3,6 anos

TC de abdome ou pelve 500 4,5 anos

Pulmonar de ventilación

(Xe-133) 15 7 semanas

Pulmonar de perfusión

(Tc-99m) 50 6 meses

Renal (Tc-99m) 50 6 meses

Tiroidea (Tc-99m) 50 6 meses

Ósea (Tc-99m) 200 1,8 anos

Cardíaca dinámica (Tc-99m) 300 2,7 anos

PET da cabeza

(F-18 FDG) 250 2,3 anos

Radiografías:

Doses efectivas característicasen diagnóstico pola imaxe

Períodoequivalenteaproximadode radiación

naturalde fondo

Nº equivalentede RX

de tórax

Procedementodiagnóstico

Guía orientativade xustificaciónen diagnóstico

pola imaxe

XUNTA DE GALICIASantiago de Compostela 2002

Edita:Xunta de Galicia

Consellería de SanidadeSecretaría Xeral

Título:Guía orientativa de xustificación

en diagnóstico pola imaxe

Reproduced from the original Spanish edition entitled“Protección radiológica 118 - Guía de Indicacionespara la correcta solicitud de pruebas de diagnóstico

por imagen”.

Published by the office for Official Publications of theEuropean Communities, 2001

© European Communities, 2001

Galegan translation: © Servicio Galego de Saúde, 2002Responsability for the translation lies entirely with the

Servicio Galego de Saúde.

Agradacementos:Radiólogos do grupo de traballo: xustificación

e optimización, dependente da comisión asesoraen materia de garantía de calidade en radiodiagnóstico

Rafaela Soler FernándezMiguel Puig Sáez

José Luis Sáez MartínCarmen Villalba Martín

Adela Alonso MartínVíctor Armesto Pérez

D.L.: VG 9-2003

Presentación

A utilización xeneralizada das radiacións ionizantescon fins diagnósticos e terapéuticos permitiu grandesavances en moitos aspectos da medicina. Na UniónEuropea, as exposicións médicas son a causa máisimportante de exposición dos cidadáns ás fontes artifi-ciais de radiacións ionizantes. Por isto as prácticas queimplican exposicións médicas deben realizarse nasmellores condicións de protección radiolóxica. A xusti-ficación e a optimización das exploracións radiolóxicasson aspectos fundamentais na consecución de talescondicións.

Así se recolle na Directiva 97/43 Euratom doConsello de 30 de xuño de 1997, relativa á protecciónradiolóxica da saúde fronte ós riscos derivados dasradiacións ionizantes en exposicións médicas, e na súatransposición á lexislación española a través do RealDecreto 1976/1999, polo que se establecen os criteriosde calidade en radiodiagnóstico, e do Real Decreto815/2001 sobre xustificación do uso das radiaciónsionizantes para a protección radiolóxica das persoascon ocasión das exposicións médicas.

Esta normativa establece a necesidade de incorporaros aspectos de xustificación e optimización das explo-racións radiolóxicas ós programas de garantía de cali-dade das unidades asistenciais de radiodiagnóstico emedicina nuclear. Neste sentido é necesario establecere utilizar niveis de referencia de diagnóstico e dispor deguías que faciliten a súa aplicación.

O Servicio Galego de Saúde decidiu adoptar medi-das para que os médicos prescritores de probas dediagnóstico pola imaxe dispoñan de recomendaciónssobre criterios clínicos de referencia en exposiciónsmédicas, que inclúan as doses de referencia para osdistintos tipos de procedementos.

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Dende o grupo de traballo sobre xustificación e opti-mización, dependente da comisión asesora en materiade garantía de calidade en radiodiagnóstico, formadopor especialistas en radiodiagnóstico do ServicioGalego de Saúde, propúxose e analizouse a utilizacióndo documento "Protección Radiolóxica 118. Guía deindicacións para a correcta solicitude de probas dediagnóstico pola imaxe" publicado pola ComisiónEuropea en 2000 e provenientes do documento"Making the best use of a Department of ClinicalRadiology: Guidelines for Doctors" publicado poloReal Colexio de Radiólogos do Reino Unido en 1998.O documento foi analizado así mesmo por especialis-tas en medicina nuclear do Servicio Galego de Saúde.

Este documento que agora se presenta recolle estasdirectrices e constitúe un punto de partida que, aíndaprecisando adaptacións en función das diversas prácti-cas asistenciais, debe colaborar á adecuación das soli-citudes de probas de diagnóstico pola imaxe ó valorclínico das exploracións, reducindo as exposiciónsmédicas á radiación.

A utilización destas directrices facilitará que tanto omédico prescriptor coma o especialista en radiodiagnósti-co ou en medicina nuclear se involucren no proceso dexustificación ó nivel adecuado da súa responsabilidade, afin de que as exposicións á radiación para procedementosdiagnósticos proporcionen un beneficio neto suficiente,tendo en conta as posibles vantaxes clínicas e os riscos.

O uso continuado desta guía, e as aportacións dosdistintos profesionais implicados nos procesos daránlugar a actualizacións progresivas que iranse publican-do en próximas edicións.

D. José María Hernández CochónConselleiro de Sanidade

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Índice

Prefacio ó Documento de Protección Radiolóxica 118 6Prefacio da 4ª edición (1998) das directricesdo Real Colexio de Radiólogos(RCR)(1) 8Introducción 11¿Por que se necesitan directricese criterios de indicación de probas radiolóxicas?. 11¿De que recomendacións se dispón? 12¿Que imaxes obter? 15¿A quen están destinadas as directrices? 15Utilización das directrices 15O embarazo e a protección do feto 17Optimiza-la dose de radiación 19Doses efectivas características

en radiodiagnóstico na década dos anos noventa 20A comunicación cun servicio

de radioloxía clínica 23Técnicas de diagnóstico por imaxe 24Tomografía por computador (TC) 24

Radioloxía intervencionista(incluídas a anxiografía e a terapiaminimamente traumática) 26

Resonancia magnética (RM) 27Medicina nuclear (MN) 29Tratamento por medicina nuclear 30Ecografía 31Glosario 33Problemas clínicos, exploracións,

recomendacións e comentarios 34A. Cabeza (incluída ORL) 34B. Colo 40C. Columna vertebral 43D. Aparello locomotor 50E. Aparello circulatorio 60F. Tórax 64G. Aparello dixestivo 68H. Glándula suprarrenal e aparello xenitourinario 82I. Xinecoloxía e obstetricia 88J. Enfermidades da mama 92K. Traumatismos 96L. Cancro 114M. Pediatría 128Selección bibliográfica 142Apéndice 145

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Prefacio ó Documentode Protección Radiolóxica 118

Estas directrices sobre a remisión de pacientes ós ser-vicios de diagnóstico por imaxe proveñen, parcialmen-te, do folleto «Making the best use of a Department ofClinical Radiology: Guidelines for Doctors» [«O mellorxeito de facer uso dun servicio de radioloxía clínica –Directrices para os médicos»], publicado en 1998 poloReal Colexio de Radiólogos do Reino Unido (1) e foronadoptadas por diversos grupos de expertos de variospaíses. Tamén se recolleron comentarios de sociedadesde Medicina Nuclear dos estados membros, a travésdas asociacións europeas de Radioloxía e MedicinaNuclear dos ditos estados membros e foi a ComisiónEuropea quen coordinou este proceso.

As directrices poden servirlles ós estados membroscomo modelo, aínda que se recoñece que pode sernecesario seguir adaptándoas, en función das diversasprácticas asistenciais e de prestación de servicios.

O Real Colexio de Radiólogos preparará a próximaedición das directrices (a presidenta do grupo de traba-llo será a profesora Gillian Needham, Aberdeen), encolaboración coa Comisión Europea e cos distintosorganismos especializados da Comunidade Europea. Estas directrices basearanse máis aínda en probas, eterán en conta as prácticas, tanto europeas como britá-nicas.

Na Directiva 97/43/Euratom do Consello (2)establécese que os estados membros deberánpromove-la implantación e a utilización de niveis dereferencia para exames de radiodiagnóstico e adispoñibilidade de guías para estes efectos. Aspresentes directrices sobre remisión poderán servirpara tales fins.

Esta publicación non sería posible sen o traballo dunsubcomité, que se reuniu tres veces en 1999, e que estácomposto polos seguintes membros:

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Profesor Dr. W. Becker, Medicina Nuclear, Gotinga,Alemaña.

Profesora Angelika Bischof Delaloye, presidenta daAsociación Europea de Medicina Nuclear, Lausana,Suíza.

Dr. Vittorio Ciani, Comisión Europea, DirecciónXeral ENV, Bruxelas.

Profesor Adrian K. Dixon, Real Colexio de Radiólo-gos, Cambridge, Reino Unido.

Sr. Steve Ebdon-Jackson, Ministerio de Sanidade,Londres, Reino Unido.

Dr. Keith Harding, Medicina Nuclear, Birmingham,Reino Unido.

Dra. Elisabeth Marshall-Depommier, París, Francia.

Profesor Iain McCall, presidente da sección deRadioloxía da UEMS, Oswestry, Reino Unido.

Profesora Gillian Needham, Real Colexio de Radió-logos, Aberdeen, Reino Unido.

Profesor Hans Ringertz, Asociación Europea deRadioloxía, Estocolmo, Suecia.

Dr. Bruno Silberman, Secretario Xeral Honorífico daUEMS, París, Francia.

Dr. Diederik Teunen, Comisión Europea, DirecciónXeral RTD, Bruxelas.

Dra. Ciska Zuur, Ministerio de Vivenda, Planifica-ción do Territorio e Medio Ambiente, A Haia, PaísesBaixos.

O noso agradecemento a todos eles.

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Prefacio da 4ª edición (1998)das directrices do Real Colexiode Radiólogos (RCR) (1)

A presente publicación elaborouse para contribuír aque os médicos que remiten pacientes a especialistasen técnicas de diagnóstico por imaxe fagan o melloruso dun servicio de radioloxía clínica. O uso continua-do de recomendacións deste tipo fará que se reduza onúmero de remisións de pacientes para exames com-plementarios, o que levará consigo unha reducción dasexposicións médicas á radiación (3-7).

Con todo, o obxectivo primario desta publicación émellora-la práctica clínica. O mellor é servirse destasrecomendacións como complemento ó diálogo entreclínicos e radiólogos, e tamén como parte do procesode avaliación. Van dirixidas tanto ós médicos de hospi-tais, de tódalas categorías, como ós de asistencia pri-maria. Asistiron ó director Adrian Dixon (Cambridge)os demais membros do grupo de traballo: Dr. JohnBradshaw (Bristol), Dr. Michael Brindle (presidente doReal Colexio de Radiólogos, King's Lynn), a defuntaDra. Claire Dicks-Mireaux (Londres), o Dr. Ray Godwin(Bury St Edmunds), Dr. Adrian Manhire (presidente doSubcomité de Avaliación do RCR, Nottingham), Dra.Gillian Needham (Aberdeen), Dr. Donald Shaw(Londres), Señor Chris Squire (conselleiro de avaliaciónclínica do RCR), Dr. Iain Watt (Bristol) e profesor J. Weir(decano da Facultade de Radioloxía, Aberdeen). Unhavez máis, Mr Barry Wall, da Xunta Nacional deRadioprotección, subministrou amablemente datossobre as doses de radiación en diversos exames.

Dende a 3ª edición, a resonancia magnética nuclear(RM) seguiu avanzando, o que se reflicte nas presentesrecomendacións. Nesta edición inclúense tamén reco-mendacións para algunhas das novas aplicacións daecografía, a tomografía por computador (TC) e a medi-cina nuclear (MN), incluída a tomografía por emisiónde positróns (PET, nas súas siglas inglesas). Mantívose o

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enfoque sistemático introducido en 1995 e case tódo-los comentarios recibidos apuntan a que este formato émáis útil có anterior.

Indícase, de novo, se as afirmacións que se fan se base-an en probas científicas rigorosas. Seguindo a políticado Servicio Nacional de Sanidade do Reino Unidosobre o establecemento de directrices clínicas (8),adoptámo-la seguinte clasificación:

[A] estudios clínicos controlados con distribuciónaleatoria, metaanálise, estudios sistemáticos;

[B] sólidos estudios experimentais ou de observa-ción;

[C] outras probas, con indicacións baseadas na opi-nión de expertos e avaladas por autoridades namateria.

É interesante observar que estes sistemas de clasifica-ción foron facéndose habituais en moitos ámbitos asis-tenciais, agora que a «medicina científico-estatística»se converteu nunha práctica aceptada (9-10). O estudiodas probas levou moito tempo. O grupo de traballodálle encarecidamente as gracias á Dra. RachaelHarrison, que se encargou de gran parte da busca ini-cial de datos, dende o proxecto REALM, financiadopolo Real Colexio de Radiólogos (RCR). De ulterioresbuscas encargáronse diversos membros do grupo detraballo e de grupos de especialistas das técnicas dediagnóstico por imaxe, que proporcionaron datos moiútiles.

Distribuíronse uns 85.000 exemplares da terceiraedición (1995) da publicación, que foi recomendadaen varias ocasións polo National Health ServiceExecutive (NHSE) (8,11), os Chief Medical Officers doReino Unido e a Comisión de Auditoría (12). Hai quedestacar que varios dos organismos que a adquirironadoptaron as recomendacións do RCR e incorpóranasós seus contratos con servicios de radioloxía clínica.

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O sector privado fixo súas as devanditas recomenda-cións, como tamén o fixeron, traducíndoas, as socieda-des de radioloxía doutros países. Son amplamente uti-lizadas como referencia en traballos de verificación[13]. Algúns hospitais innovadores adquiriron versiónselectrónicas das recomendacións, que poden incorpo-rar ós seus sistemas informáticos. Esta 4ª edición reci-biu xa o visto e prace da Academia dos Reais ColexiosMédicos e do Servicio de Avaliación de Directrices, dohospital St. George de Londres.

Dada a importancia que foron adquirindo estas reco-mendacións, o grupo de traballo é plenamente cons-ciente de que teñen que quedar «dentro do razoable, omáis correctas posible». Consideramos que a cuartaedición, que é o froito dunha ampla consulta (ve-loapéndice), presenta unha visión razoable do xeitoactual de traballar cos servicios de radioloxía clínicanalgúns dos problemas clínicos máis habituais. Estáclaro que algunhas das opcións non serán populares;de feito, ás veces, recomendóusenos exactamente ocontrario. Pero isto é, seguramente, inevitable nunhadas especialidades médicas de máis rápida evolución.

Esperamos que esta cuarta edición sexa útil, e con-fiamos en continuar recibindo asesoramento e comen-tarios documentados, para poder seguir traballandonestas recomendacións. A próxima edición das direc-trices do RCR está prevista para o ano 2002.

Adrian K Dixon, do grupo de traballo do RCR sobreas directrices.

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Introducción

¿Por que se necesitan directrices e criteriosde indicación de probas radiolóxicas?

Son probas complementarias útiles aquelas que pre-sentan un resultado -positivo ou negativo- que contri-búe a modifica-la conducta diagnóstico-terapéutica domédico ou a confirma-lo seu diagnóstico.

Moitas probas radiolóxicas non cumpren estes labo-res, e expoñen innecesariamente os pacientes á radia-ción [14]. As causas principais da utilización innecesa-ria da radioloxía son:

1. Repetir probas que xa se realizaron, por exemplo,noutro hospital, en consultas externas ou en urxencias.

¿FIXÉRONLLE XA ESTAS PROBAS?

Hai que intentar, por tódolos medios, consegui-lasradiografías existentes. A este respecto, nos próximosanos axudará cada vez máis a transmisión por vía elec-trónica de datos informatizados.

2. Pedir probas complementarias que seguramentenon alterarán a atención do paciente, ben porque osachados «positivos» que espera obter adoitan ser irre-levantes -como por exemplo unha medulopatía dexe-nerativa, que é tan «normal» como ter canas a partir decerta idade-, ou polo carácter altamente improbabledun resultado positivo.

¿NECESÍTOAS?

3. Pedir probas con demasiada frecuencia; concreta-mente, antes de que a enfermidade poida evolucionar,ou resolverse, ou antes de que os resultados poidan ser-vir para modifica-lo tratamento.

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¿NECESÍTOAS AGORA?

4. Pedir probas inadecuadas. As técnicas de diag-nóstico por imaxe evolucionan con rapidez. Adoita serconveniente comenta-lo caso cun especialista deRadioloxía Clínica ou de Medicina Nuclear antes depedi-las probas complementarias en cuestión.

¿SON ESTAS AS PROBAS MÁIS AXEITA-DAS?

5. Non da-la información clínica necesaria, ou nonformula-las cuestións que as probas de diagnóstico porimaxe deben resolver. Neste caso, estas carencias ouomisións poden ter como consecuencia que se utiliceunha técnica inadecuada; por exemplo, que se omitaunha proxección que puidese ser fundamental.

¿EXPLIQUEI BEN O CASO?

6. Exceso de probas complementarias. Uns médicosrecorren ás probas complementarias máis ca outros. Aalgúns pacientes tranquilízalles someterse a explora-cións complementarias.

¿ESTASE PROCEDENDO A DEMASIADASPROBAS COMPLEMENTARIAS?

¿De que recomendacións se dispón?

Para algunhas situacións clínicas disponse de direc-trices ben establecidas. Entendemos por directrices, oseguinte:

“Indicacións sistematizadas para axudar a médicos epacientes a tomar decisións sobre a asistencia sanitariaadecuada, en circunstancias clínicas específicas [...]”.[Field & Lohr 1992, 15].

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Como vemos, unha directriz non é unha imposiciónríxida na práctica médica, senón un concepto de prác-ticas correctas, que pode tomarse como referencia paraavalia-las necesidades de cada paciente. Por iso, nonson regras absolutas, aínda que ten que estar ben xusti-ficado desoílas. Ningún conxunto de recomendaciónsrecibe un apoio universal, polo que vostede deberácomentarlles ós radiólogos calquera problema que selle presente.

A preparación de directrices converteuse, dalgúnxeito, nunha ciencia, e van xurdindo moitos estudiosnesta materia cambiante. Concretamente, os expertoselaboraron unha metodoloxía detallada sobre cómoelaborar, modificar e avaliar directoras [8, 15-21]. Se sesegue a devandita metodoloxía, a elaboración de cadadirectriz con base científica sólida constitúe unha tare-fa académica de grande envergadura.

Para os 280 problemas clínicos que se tratan no pre-sente folleto, este investimento de tempo e recursosresulta pouco práctico. Sen embargo, na preparacióndestas recomendacións respectouse gran parte da filo-sofía da metodoloxía para a preparación de directrices.En particular, procedeuse a amplas revisións bibliográ-ficas e á análise de referencias clave.

O Real Colexio de Radiólogos dispón dun arquivodas referencias que lles serven de base ás directrices. Opersoal sanitario doutras especialidades e os represen-tantes dos pacientes tiveron ocasión de expoñe-los seuspuntos de vista. Instouse a moitos colectivos paracomentar puntos concretos, políticas locais, etc.

En particular, prestaron un apoio activo algúns gru-pos de especialistas en técnicas de diagnóstico porimaxe. Houbo amplas consultas con outros grupos pro-fesionais, así como con representantes dos pacientes econ tódolos Reais Colexios, o que conduciu ó visto e

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prace da Academia dos Reais Colexios Médicos (ve-loapéndice). Precisamente, un dos puntos fortes das pre-sentes recomendacións é que se foron criticando emodificando ó longo das catro edicións, dende 1989.

Coinciden coa aparición dos «AppropriatenessCriteria» [«Criterios de indicación»] do AmericanCollege of Radiologists [22]. O American College ofRadiologists, en vez de expoñe-lo que se consideran asprobas complementarias óptimas, establece unha lista-xe de tódalas existentes e atribúelle a cada unha delasunha puntuación (ata 10), segundo a súa indicación encada caso. Chegan ó consenso entre expertos median-te o método Delphi modificado. O RCR seguiu coninterese todo este proceso e fixo súas algunhas das con-clusións do American College of Radiologists.

Ó longo de toda a publicación, ponse de manifesto a forzados feitos [8] que avalan as nosas afirmacións mediante:

[A] estudios clínicos controlados con distribuciónaleatoria, metaanálise, estudios sistemáticos;

[B] sólidos estudios experimentais ou de observación;

[C] outras probas, con indicacións baseadas na opi-nión de expertos e avaladas por autoridades na materia.

Para algunhas situacións clínicas, como o papel daecografía nun embarazo sen complicacións, hai datoscontradictorios dentro do gran conxunto existente deexcelentes informes científicos. Por iso, non se danrecomendacións, e o grao de indicación é C.

Obsérvese, así mesmo, que existen moi poucos estu-dios con distribución aleatoria para comparar diversosprocedementos radiolóxicos de diagnóstico, tanto poladificultade da súa realización como porque pode nonobterse a aprobación do Comité de Ética.

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¿Que imaxes obter?

Tódolos servicios de diagnóstico por imaxe deberíandispoñer de protocolos para cada situación clínicahabitual. Por iso, non se dan recomendacións categóri-cas ó respecto. Lembremos, unicamente, que hai queoptimizar tódalas probas para obte-la máxima informa-ción coa mínima radiación. É importante ter isto enconta, porque pode que non se lle administre ó pacien-te o que o médico espera.

¿A quen están destinadas as directrices?

Preténdese que destas directrices se sirvan tódolosprofesionais sanitarios con capacidade para enviarpacientes ós servicios de diagnóstico por imaxe. Nunhospital serán útiles, sobre todo, para os médicos queacaben de chegar. Moitos hospitais danlle unha copiaa cada novo médico residente, para fomenta-las prácti-cas clínicas correctas.

O abano de probas complementarias de que podendispoñer os distintos profesionais sanitarios ten quedeterminarse en colaboración cos especialistas locaisde Radioloxía e de Medicina Nuclear, tendo en contaos recursos existentes. As recomendacións tamén seránútiles para as persoas que se interesan pola inspeccióndos criterios de remisión dun servicio, e da súa cargade traballo [13].

Utilización das directrices

A presente publicación pon de relevo, principalmen-te, ámbitos difíciles ou controvertidos. O groso das súaspáxinas consta de catro columnas: na primeira presén-tase a situación clínica que require exploración; naseguinte, apúntanse algunhas posibles técnicas de diag-nóstico por imaxe e o nivel de exposición á radiaciónque levan consigo; na terceira, dáse a recomendación

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e o grao das probas que a avalan, sobre se a explora-ción é adecuada ou non; e na cuarta,ofrécense comen-tarios explicativos.

As recomendacións utilizadas son:

1. Indicada. Quere dicirse que esta proba comple-mentaria contribuirá, moi probablemente, a orienta-lodiagnóstico clínico e o tratamento. Pode ser distinta daproba que pediu o médico; por exemplo, unha ecogra-fía mellor ca unha flebografía, en caso de trombosedunha vea profunda.

2. Exploración especializada. Trátase de probas com-plementarias complexas ou caras que, habitualmente,só realizarán médicos coa experiencia suficiente paravalora-los datos clínicos e para tomar medidas a partirdos seus resultados. Adoitan requirir un intercambio depareceres cun especialista de Radioloxía ou deMedicina Nuclear.

3. Non indicada nun primeiro momento. Situaciónsnas que a experiencia demostra que o problema clíni-co adoita desaparecer co tempo, polo que suxerimospospoñe-la exploración entre tres e seis semanas, elevala a cabo só se persisten os síntomas. Un exemplotípico diso é a dor de ombro.

4. Non sistematicamente indicada. Aquí quedapatente que, aínda que ningunha recomendación éabsoluta, só se accederá á petición se o médico a xus-tifica convincentemente. Un exemplo de tal xustifica-ción sería pedir unha radiografía simple dun pacientecon dorsalxia, no que os datos clínicos apuntan a algodistinto dunha enfermidade dexenerativa; por exemplo,sospeita de fractura vertebral osteoporótica.

5. Non indicada. Cando se considera que non estáfundamentado o feito de pedir esta proba complemen-taria; por exemplo, UIV en caso de hipertensión.

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O EMBARAZO E A PROTECCIÓN DOFETO

• Sempre que sexa posible, hai que evita-la irradia-ción dun feto [23-25]. Inclúense aquí as situacións nasque a propia muller non sospeita que está embarazada.A responsabilidade fundamental para identificar estaspacientes recae no seu médico.

• Ás mulleres en idade de procrear que acoden paraunha exploración, na que o feixe primario irradia, direc-tamente ou por dispersión, a zona pélvica -basicamentetoda radiación ionizante entre o diafragma e os xeonllos-ou a unha técnica con isótopos radioactivos, hai quepreguntarlles se están ou poden estar embarazadas. Se apaciente non pode descartar un posible embarazo, haique preguntarlle se se lle atrasou a regra.

• Se non hai posibilidade de embarazo, pode proce-derse á exploración. En cambio, se a paciente estáembarazada, ou se cabe sospeitar que o está -porexemplo, atraso da menstruación-, o radiólogo e omédico teñen que reconsidera-la xustificación daexploración solicitada e toma-la decisión de pospoñe-la ata despois do parto ou ata que se presente a mens-truación seguinte. Pola contra, unha técnica que sexaclinicamente beneficiosa para a nai pode tamén seloindirectamente para o feto, e atrasar unha intervenciónfundamental ata máis avanzado o embarazo pode facerque aumente o risco, tanto para o feto coma para a nai.

• Se non pode descartarse o embarazo, pero aíndanon hai atraso da menstruación e a técnica fai que oútero reciba unha dose relativamente baixa, pode pro-cederse á exploración. Non obstante, se a exploraciónesixe doses relativamente altas -en case tódolos servi-cios, as exploracións habituais desta categoría seránseguramente a TC abdominal e pélvica, a UIV, a radios-copia e os estudios de MN- haberá que debate-la súaconveniencia, de acordo coas recomendacións con-sensuadas no ámbito local.

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• En tódolos casos, se o radiólogo e o médico estánde acordo na xustificación clínica da irradiación dunútero grávido ou potencialmente grávido, hai que dei-xar constancia de tal decisión. Logo, o radiólogo debeasegurarse de que a exposición se limite ó mínimoimprescindible para obte-la información que se busca.

• Se, malia todas estas medidas, está claro que unfeto estivo exposto a radiación, é pouco probable queo leve risco derivado da exposición fetal xustifique,aínda en caso de doses elevadas, os maiores riscos detécnicas cruentas de diagnóstico fetal -como a amnio-centese- ou dun aborto provocado. Se se produciuunha exposición por descoido, un especialista en físicada radiación debe proceder a unha determinación indi-vidual do risco e comenta-los resultados coa paciente.

• O RCR publicou recentemente, en colaboración coaXunta Nacional de Radioprotección e co Colexio deTécnicos en Radiografía, un folleto sobre a protección do fetodurante a exploración da súa nai para fins diagnósticos [25].

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Optimiza-la dose de radiación

O recurso á radioloxía como proba complementariaconverteuse en parte habitual da práctica médica, exustifícase porque as claras vantaxes que representapara o paciente superan de sobra os leves riscos daradiación. Sen embargo, nin sequera as pequenas dosesde radiación están totalmente exentas de riscos. Unhapequena parte das mutacións xenéticas e das neopla-sias malignas poden atribuírse á radiación natural defondo. As exposicións por radiodiagnóstico son a causaprincipal de exposición á radiación artificial e constitú-en, aproximadamente, un sexto da dose que as persoasreciben por radiación de fondo.

Na Directiva 97/43/Euratom do Consello [2] establé-cese que tódolos implicados deberán reduci-la exposi-ción innecesaria dos pacientes á radiación. As organi-zacións responsables e as persoas que utilizan a radia-ción ionizante teñen que cumpri-lo establecido nadirectiva. Un xeito importante de reduci-la dose deradiación é non realizar probas complementarias inne-cesarias; en particular, repetir exploracións.

A dose efectiva dunha exploración radiolóxica é asuma ponderada das doses que reciben diversos teci-dos corporais, na que o factor de ponderación de cadatecido depende da súa sensibilidade relativa ó cancroinducido pola radiación ou a efectos hereditarios graves.Con iso obtense unha estimación de dose única, quegarda relación co risco total debido á radiación, á marxede cómo se distribúa a dose de radiación polo corpo.

As doses efectivas características dalgunhas técnicashabituais en radiodiagnóstico oscilan entre un factor1.000, equivalente a un ou dous días de radiaciónnatural de fondo (0,02 mSv, no caso dunha radiografíade tórax) e 4,5 anos, no caso da TC de abdome. Senembargo, hai considerables variacións de radiación de

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Gammagrafías:

Extremidades

e articulacións

(excluída a cadeira) <0,01 <0.5 <1,5 días

Tórax (sinxela,

posteroanterior) 0,02 1 3 días

Cranio 0,07 3,5 11 días

Columna dorsal 0,7 35 4 meses

Columna lumbar 1,3 65 7 meses

Cadeira 0,3 15 7 semanas

Pe lve 0,7 35 4 meses

Abdome 1,0 50 6 meses

UIV 2,5 125 14 meses

Esofagograma 1,5 75 8 meses

Papa baritada 3 150 16 meses

Tránsito esofáxico 3 150 16 meses

Enema opaco 7 350 3,2 anos

TC de cabeza 2,3 115 1 ano

TC de tórax 8 400 3,6 anos

TC de abdome ou pelve 10 500 4,5 anos

Pulmonar de ventilación

(Xe-133) 0,3 15 7 semanas

Pulmonar de perfusión

(Tc-99m) 1 50 6 meses

Renal (Tc-99m) 1 50 6 meses

Tiroidea (Tc-99m ) 1 50 6 meses

Ósea (Tc-99m) 4 200 1,8 anos

Cardíaca dinámica (Tc-99m ) 6 300 2,7 anos

PET da cabeza

(F-18 FDG) 5 250 2,3 anos

Radiografías:

Doses efectivas característicasen radiodiagnóstico na década dos anos noventa

(1) Media da radiación de fondo no Reino Unido = 2,2 mSv por ano.As medias rexionais oscilan entre 1,5 e 7,5 mSv por ano.

Revisado por B. Wall, da Xunta Nacional de Radioprotección.

Pe ríodoequivalenteaproximadode radiación

naturalde fondo (1)

Nº equivalentede RX

de tórax

Doseefectiva

característica(mSv)

Procedementodiagnóstico

21

fondo entre países, así como dentro de cada país. Asdoses para as exploracións radiolóxicas ordinariasbaséanse nos resultados, recollidos pola XuntaNacional de Radioprotección, de medicións de dose apacientes, realizadas en 380 hospitais entre 1990 e1995 en todo o Reino Unido.

Na súa meirande parte, son máis baixas cás que figu-raban en edicións anteriores desta publicación, que sebaseaban en datos de principios dos anos oitenta, oque supón unha evolución satisfactoria cara a unhamellor protección dos pacientes. As doses de explora-cións por TC e con radionucleidos baséanse en estu-dios nacionais realizados pola Xunta Nacional deRadioprotección e pola Sociedade Británica deMedicina Nuclear, e é pouco probable que cambiasensignificativamente dende entón. As probas comple-mentarias radiográficas máis frecuentes son as de mem-bros e tórax a doses baixas, pero son as exploraciónscon altas doses, relativamente infrecuentes, como a TCde corpo enteiro e as probas con bario, as que contri-búen principalmente á dose colectiva dunha poboa-ción. Particularmente altas son as doses nalgunhas pro-bas por TC; a tendencia non é a diminuílas, e o recur-so á TC segue en aumento. A contribución actual da TCé probablemente da metade da dose colectiva debida aexploracións radiolóxicas; por iso, é vital que a peticióndunha TC estea plenamente xustificada e que se apli-quen técnicas nas que se minimiza a dose, ó tempo quese segue a obte-la información diagnóstica fundamental.Hai autores que consideran que o risco adicional de can-cro mortal consecutivo a unha TC de abdome é, no trans-curso da vida dun adulto, da orde de 1 por 2.000 (fronte órisco dunha RX de tórax, que é de 1 por millón) [26].

Malia todo, isto representa un exceso de risco lixeiro,comparado co elevadísimo risco xeral de padecer un can-cro -case 1 por 3-, e as vantaxes que pode traer consigounha exploración por TC, adoitan compensar de sobra.

22

Nas presentes directrices sobre a remisión de pacien-tes ós servicios de diagnóstico por imaxe agrupáronseas doses en espectros amplos, para que o médico com-prenda mellor a magnitude da dose de radiación dasdiversas exploracións.

CADRO: Clasificación das doses efectivas caracterís-ticas da radiación ionizante, procedente das técnicashabituais de diagnóstico por imaxe

Clase Dose efectiva Exemplos

característica

(mSv)

0 0 Ecografía, RM

I < 1 Radiografía de tórax, de extremidades ou de pelve

II (1) 1-5 UIV, RX da columna lumbar, MN (por exemplo, gammagrafía ósea), TC de cabeza e colo

III 5-10 TC de tórax e abdome, MN (por exemplo, cardíaca)

IV >10 Algunhas probas de MN(por exemplo, PET)

(1) A dose media anual de radiación de fondo en case todaEuropa atópase neste espectro.

23

A comunicación cun servicio de radiolo-xía clínica

Adoita considerarse que, ó enviar un paciente paraunha exploración con técnicas de diagnóstico porimaxe, se está a solicita-la opinión dun especialista deRadioloxía ou de Medicina Nuclear. A devandita opi-nión debe presentarse en forma dun informe que poidaaxudar ó tratamento dun problema clínico.

Para evitar todo erro de interpretación, os volantes desolicitude deberán estar debida e lexiblemente cumpri-dos. Explique claramente o que o/a leva a pedi-la explo-ración e dea detalles clínicos abondos para que o espe-cialista poida comprende-lo diagnóstico concreto ou osproblemas que vostede intenta resolver mediante a explo-ración radiográfica. Nalgúns casos, a exploración máisconveniente para resolve-lo problema pode ser outra.

Se ten vostede dúbidas sobre a conveniencia dunhaexploración, ou sobre cál é a máis indicada, formúle-llas ó correspondente especialista de Radioloxía ouMedicina Nuclear, porque os servicios de diagnósticopor imaxe se compracen sempre en comenta-las probascos médicos que as solicitan. As sesións clínicas son unmarco útil para tales deliberacións, e forman parte dasprácticas clínicas correctas [27].

Aínda que as presentes recomendacións foronamplamente consensuadas, está claro que algúns servi-cios decidirán adaptalas segundo as circunstancias e asprácticas locais.

24

Técnicas de diagnóstico por imaxe

Tomografía por computador (TC)

Actualmente pódese realizar unha TC en todaEuropa. Por outra banda, producíronse recentementeprogresos importantes gracias á TC helicoidal multisec-cional, que permite recoller datos volumétricos enapnea. Estes adiantos abriron a porta a novas posibili-dades diagnósticas, como o emprego da TC helicoidalpara o diagnóstico do tromboembolismo pulmonar.Non obstante, cada hospital terá as súas propias pautaspara aceptar solicitudes de TC.

Lembremos que a TC é unha exploración relativa-mente cara e que leva consigo unha dose de radiaciónalta. Por iso sempre convén sopesar alternativas, sobretodo vistos os progresos da RM. A Xunta Nacional deRadioprotección do Reino Unido publicou unhas reco-mendacións xerais polo que respecta á TC en Protectionof the Patient in X-Ray Computed Tomography [26],das que se reproducen algúns extractos:

“Dadas as doses potencialmente elevadas, só se pro-cederá a unha TC trala axeitada xustificación clínicapor un radiólogo experimentado. As exploracións denenos esixen un maior nivel de xustificación, pois estespacientes son máis vulnerables á radiación.

Convén sopesar, cando a clínica o permita, o empre-go alternativo de técnicas non ionizantes, máis seguras-ecografía e RM-, ou o de técnicas radiográficas a dosesbaixas.

Non se lles efectuará unha TC de abdome nin depelve a pacientes embarazadas sen unha sólida xustifi-cación clínica. En caso de realizala, prestarase especialatención ó emprego de doses baixas.

25

Sempre hai que poñer atención para minimiza-laexposición dos ollos, especialmente dos pacientes quedeban someterse a múltiples exploracións”.

Como nos demais casos de remisión ós servicios deradioloxía, deberá estudiarse cun radiólogo todo envíodun paciente para TC que non entre nas directricesestablecidas. Como hai que minimiza-la extensión daexploración, así como os custos e a dose de radiación,é útil, no momento no que se vai realiza-la TC, dispo-ñer dos comentarios clínicos e das anteriores explora-cións radiográficas.

Outros detalles:

• Malia os riscos relacionados coa radiación, a TCsegue a se-la exploración óptima para moitos proble-mas clínicos de tórax e abdome.

• A TC segue empregándose moito para problemasendocraniais, en particular accidentes cerebrovascula-res e traumatismos.

• A TC segue a ser un método sinxelo para a deter-minación do estadio clínico de moitos tumores malig-nos -por exemplo, o linfoma- e para o seguimento daresposta ó tratamento.

• A TC subministra valiosa información preoperato-ria sobre masas complexas e úsase moito para as com-plicacións postoperatorias.

• A TC permite unha axeitada monitorización deprocedementos de drenaxe, biopsias e bloqueos ner-viosos anestesiantes.

• A TC é importante en caso de traumatismo.

• As próteses, aparellos de fixación, etc., poden facerque as imaxes de TC perdan calidade.

26

• En pacientes obesos, a TC ofrece mellores detalles ana-tómicos cá ecografía. Con pacientes delgados e con nenos,debe empregarse a ecografía, sempre que sexa posible.

• A TC de abdome supón unha dose de radiaciónequivalente a unhas 500 RX de tórax.

Radioloxía intervencionista (incluídas aanxiografía e a terapia minimamentetraumática).

Este ámbito da Radioloxía atópase en ampla expan-sión. Tódolos servicios de radioloxía clínica levan moi-tos anos realizando anxiografías e intervencións que selles asocian (como a anxioplastia), pero recentementeestán a xurdir novas técnicas. A maior parte dos absce-sos abdominais trátanse, actualmente, mediante técnicascirúrxicas de evacuación percutánea con monitorizaciónradiolóxica. Do mesmo xeito, a maioría das biopsiashepáticas realízanas radiólogos, con monitorizaciónecográfica. As biopsias de ganglios linfáticos son habi-tuais en case tódolos servicios de ecografía e de TC.

As novas tecnoloxías seguen estendendo o campo deaplicación da radioloxía intervencionista. Entre estasinnovacións figuran:

• Exérese percutánea dun disco lumbar, en caso dehernia (a miúdo, baixo control por TC).

• Colocación percutánea dunha prótese para a repa-ración dun aneurisma da aorta abdominal.

• Diversas técnicas para o tratamento de lesiónshepáticas inoperables (por exemplo, ablación por láserbaixo control radiográfico).

• RM cirúrxica con imaxes «en tempo real» que per-miten monitoriza-los actos terapéuticos.

27

Estes exemplos de innovacións recentes requirenunha estreita colaboración cos clínicos. Os detalles dasúa execución varían moito, en función dos recursoshumanos e materiais dispoñibles. Segue aberto o deba-te a escala nacional, en canto ó mellor xeito de levar acabo estas intervencións. Pedi-la realización dalgunhadestas técnicas leva consigo necesariamente un deta-llado intercambio de puntos de vista entre diversosespecialistas.

Resonancia magnética (RM)

En Europa, ultimamente produciuse un considerableaumento do número de sistemas de RM, polo que exis-ten numerosas recomendacións para o uso da RM.Gracias ós recentes adiantos técnicos e á experienciacada vez maior, segue en aumento o papel que desem-peña a RM. O único factor que limita a súa maiorexpansión é o financeiro.

Dado que a RM non utiliza radiacións ionizantes,debe preferirse esta técnica á TC, cando se dispón deámbalas dúas e ofrecen información similar. En contra-partida, existe o risco dunha avalancha de peticións deRM non xustificadas, o que pode xerar longas listas deespera. Por iso, tódalas peticións de RM se deberíanconsultar cun radiólogo.

Outros detalles:

• A RM adoita ofrecer máis información cá TC sobretrastornos endocraniais, de cabeza e colo, vertebrais edo aparello locomotor, pola súa elevada sensibilidadede contraste e a capacidade de ofrecer imaxes en variosplanos. Todo iso contribúe a dar un diagnóstico e untratamento apropiado con maior confianza. Estase ausar, cada vez máis, en Oncoloxía.

• Entre os principais adiantos recentes figuran:obtención de imaxes mamográficas e cardíacas por

28

RM; técnicas anxiográficas e cirúrxicas; colangiopan-creatografía e outras técnicas de RM hidrosensibles;RM cerebral funcional. Moitas destas técnicas, nonobstante, precisan aínda un estudio completo.

• Non está aprobada a RM no primeiro trimestre doembarazo, malia que pode resultar máis inocua caalgunhas das opcións alternativas. Convén sopesar, encolaboración co servicio de radioloxía, calquera técni-ca de diagnóstico por imaxe que deba aplicarse duran-te o embarazo.

• Hai algunhas contraindicacións claras da RM: cor-pos estraños metálicos na órbita, grampas de aneurismas,marcapasos, implantes cocleares, etc. Por outra banda, aRM dá imaxes de calidade reducida en áreas próximas aunha prótese, etc. Diversos libros de texto e monografíasofrecen a relación completa das devanditas contraindi-cacións. En caso de dúbida respecto das contraindica-cións, consulte o servicio de radioloxía o antes posible.

29

Medicina nuclear (MN)

Nos países da UE, a Medicina Nuclear é unha espe-cialidade independente, e a utilización de fontes nonseladas de radionucleidos para o diagnóstico e o trata-mento está reservada ós especialistas de MN.

Nalgúns países, tamén outros especialistas (radiólo-gos, polo xeral) están autorizados a traballar con técni-cas de MN. En calquera caso, ante unha situación clí-nica dada, sempre haberá un especialista experimenta-do para comenta-las técnicas axeitadas de MN, quepoderá indica-la exploración máis apropiada de MN.Por todo iso, o médico debe indica-lo problema clíni-co preciso que esixe estudio, porque será determinantepara a exploración con radionucleidos, ou a alternativaque haxa que realizar.

Contrariamente ó que ás veces se cre, as doses deradiación provenientes de case tódalas técnicas de MNson inferiores ás de moitas outras técnicas de diagnós-tico por imaxe consideradas «seguras». Como se indicano cadro que aparece na sección «Optimiza-la dose deradiación», a dose efectiva da maior parte dos exameshabituais con MN é considerablemente menor cá daTC de abdome.

Son moi valiosos os datos funcionais que a MN podesubministrar. Nun nivel básico, con MN pode determi-narse se unha dilatación da pelve renal que mostra aecografía se debe simplemente á morfoloxía do sistemacolector, ou ben se está ocasionada por unha lesión obs-tructiva. A mesma exploración pode proporcionar datossobre a porcentaxe da contribución de cada ril á fun-ción renal global. Con probas máis complexas, podecoñecerse a fracción de exección do ventrículo esquer-do ou a distribución do sangue pola cortiza cerebral.

30

A PET fixo ultimamente avances espectaculares, e asúa dispoñibilidade vai en aumento. Dado a curta vidamedia dos radionucleidos esenciais -adoita utilizarse oanálogo da glicosa F-18 fluorodesoxiglucosa, FDG-, aPET só pode propoñerse preto dun ciclotrón e dundepósito de radionucleidos. Sen embargo, a invenciónde gammacámaras de dobre cabezal con capacidadesmodificadas de PET constitúe un adianto significativo,que contribuirá a unha maior dispoñibilidade da PET.Actualmente estase a investigar moito ó respecto. A PETpermite detectar pequenos focos tumorais viables, poloque brinda oportunidades excepcionais para a estadia-xe de diversos cancros (bronquiais, por exemplo) epara o seguimento (do linfoma, por exemplo), en casosnos que outras técnicas de diagnóstico por imaxepoden non discernir entre masas fibrosas residuais eenfermidade activa. Tamén pode proporcionar datosincomparables sobre o metabolismo cerebral e a viabi-lidade miocárdica. Varios equipos de investigaciónestán a estudiar estes aspectos. Nos próximos anos iráaumentando a incorporación da PET á práctica médica.O seu posible uso para algúns problemas clínicos indí-case nas presentes recomendacións.

Tratamento por medicina nuclear

Aínda que nas presentes directrices sobre a remisiónde pacientes ós servicios de diagnóstico por imaxe nonse estudia en profundidade, paga a pena ter en conta oimportante papel da MN para o tratamento de tumores,tanto benignos como malignos. A glándula tiroideasegue a se-lo órgano diana máis importante, pero asindicacións da MN están en rápida expansión.

Entre elas figuran os tumores neuroendócrinos, asmetástases óseas dolorosas, algunhas artropatías, apolicitemia ou os derrames neoplásicos. Están a inves-tigarse as opcións para o tratamento por MN de leuce-mias, linfomas e algúns tumores hepáticos.

31

Ecografía

Dende a edición anterior das presentes directrices,están a chegar ós servicios de radioloxía clínica de todoo país moitas máis solicitudes de ecografías. Nestelapso, tanto os equipos como a experiencia en ecogra-fía avanzaron, como tamén se ampliou o abano dassolicitudes (Doppler codificado en cor, Doppler de altaresolución, intervencións xinecolóxicas transvaxinais,etc.). Hai que fomentar todos estes avances, pois a eco-grafía non recorre á radiación ionizante. Non obstante,non parece que o aumento das solicitudes de ecografíafose acompañado por unha considerable reducción daspeticións doutras probas radiolóxicas complementa-rias, coa conseguinte reducción da dose total de radia-ción á poboación.

En realidade, a demanda de ecografías foi aumentan-do á vez cá doutras probas radiolóxicas. Unha excep-ción que cabe salientar é a UIV, moito menos pedidadende a chegada da ecografía. Pero como a ecografíanon é cruenta, tamén aumentou o número de pacientesque acoden a ela con problemas urorradiolóxicos.Cada servicio de radioloxía clínica estableceu as súaspropias pautas para lle facer fronte ó aumento de tra-ballo en ecografía.

Debe realiza-la ecografía un técnico experimentadoque, malia a súa experiencia, quizais non obteña ima-xes perfectas en cada paciente. Por exemplo, a ecogra-fía pode ser difícil e insatisfactoria con pacientes obe-sos. A distribución dos gases intestinais pode taménenmascarar algúns detalles. Malia todo, a ecografía ébarata, rápida, fiable e incruenta, polo que constitúeunha exploración inicial excelente en moitos casos. Poriso, sempre que é posible, recomendámola como probaapropiada.

Como a ecografía non se serve da radiación ionizan-te e é relativamente barata, adoita recomendarse en

32

casos nos que exploracións máis caras -por exemplo,TC- non están xustificadas, ou cando os recursos sonlimitados. Á inversa, é difícil non acceder a unha peti-ción de ecografía, baixo o pretexto do seu carácterinvasivo ou do gasto, co que se corre o risco de sobre-carga-los servicios de ecografía con peticións que seatopan no límite do que é apropiado.

Todo iso quere dicir que os médicos seguen a te-laobriga de sopesar coidadosamente se tódalas súas soli-citudes de ecografía están xustificadas, e se o resultado-por exemplo, a confirmación de colelitiasis- terá reper-cusións na actitude terapéutica (ve-la introducción:“¿Por que se necesitan directrices e criterios de indica-ción de probas radiolóxicas?”).

GLOSARIOABREVIATURA DEFINICIÓN

ARM Angiografía por RM

ASD Angiografía por sustracción digital

ATC Angiografía por TC

CPRE Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

CPRM Colangiopancreatografía por RM

Ecografía Ecografía

Enema Ba Enema opaco

Enema del intestino Estudio detallado con papilla delgado baritada administrada por

intubación nasoduodenal

Esofagograma/Papilla Esofagograma/Papillabaritada/Tránsito esofágico baritada/Tránsito esofágico

Estudio óseo Serie de RX para poner de manifiesto las alteraciones óseas y su extensión

HRCT TC de alta resolución

Mamografía Radiografía de la mama

MN Medicina nuclear

PET Tomografía por emisión de positrones

RM Resonancia magnética nuclear

RX Radiografía simple, una o más placas

RXA Radiografía de abdomen

RXT Radiografía de tórax

SPECT Tomografía por emisión monofotónica

TC Tomografía por computador

UIV Urografía intravenosa

33

RECOMENDACIÓN(GRADO)

PROBLEMA CLÍNICO

A. Cabeza (incluida ORL)

Enfermedades congénitas

(para los niños,véase la sección M) A1

RM [0] Indicada [C]

Accidente isquémicotransitorio (AIT)

(véase también B5) A3

Ecografía carotídea [0]

Indicada [B]

Enfermedadesdesmielinizantes y otrasenfermedadesde la sustancia blanca

A4

RM [0] Indicada [A]

Posible lesión ocupante deespacio (SOL)

A5

TC [II] o RM [0] Indicadas [B]

Accidente cerebrovascular (ACV); ictus apoplético

A2

TC [II]

RM [0]y MN [II]

Ecografía carotídea [0]

Indicada [C]

Exploracionesespecializadas [B]

No sistemática- mente indicada [C]

34

EXPLORACIÓN(DOSIS)

EXPLORACIÓN(DOSIS)

COMENTARIO

Exploración concluyente para todas las malformaciones, que evita lairradiación. En caso de anomalías óseas puede ser necesario una TCtridimensional. Habitualmente hay que sedar a los niños pequeños.Plantearse la ecografía en los neonatos.

Si se duda del diagnóstico o se piensa intervenir quirúrgicamente.Depende mucho de las prácticas locales y de la disponibilidad deespecialistas. La ecografía (Doppler codificado en color) da datosfuncionales sobre la enfermedad del seno carotídeo. La arteriografía,la ARM y la ATC son alternativas más caras para poner de manifies-to los vasos. La RM y la MN pueden servir para estudiar el funciona-lismo.

La RM es mucho más sensible que la TC en el caso de enfermedadesdesmielinizantes, pero puede resultar negativa hasta en un 25 % delos casos con esclerosis múltiple manifiesta. La RM también es supe-rior a la TC para localizar y delimitar otras enfermedades de la sus-tancia blanca.

La RM tiene mayor sensibilidad para tumores incipientes, para esta-blecer la posición exacta (utilidad quirúrgica) y en las lesiones defosa craneal posterior. La RM puede no revelar posibles calcificacio-nes. Suele haber mayor disponibilidad de TC, que a menudo bastapara las lesiones supratentoriales y los hematomas subdurales. LaRM da mejores resultados en caso de lesiones de fosa craneal pos-terior y de lesiones vasculares. La MN puede ser útil en ciertas cir-cunstancias, como para valorar la viabilidad tumoral tras el trata-miento, en particular el radioterápico.

La TC es adecuada para el estudio de casi todos los casos, y pone demanifiesto la hemorragia. La RM y la MN son más sensibles que laTC en un infarto incipiente y en las lesiones de fosa craneal posterior.

Excepciones: a) casos de curación completa en los que se valoracirugía carotídea; b) ACV evolutivo, con sospecha de disección o deémbolo.

A. C

abez

a

35



Cefalea: aguda, intensa

A6

TC [II] Indicada [B]

Cefalea crónica

(para los niños,véase la sección M)

A7

RX de cráneo,senos paranasa-les, columna cervical [I]

No sistemá-ticamenteindicadas [B]

TC [II] o RM [0] No sistemá-ticamenteindicadas [B]

Hidrocefalia

(para los niños,véase la sección M)

A10

TC [II]

RX

Indicada [B]

Indicada [C]

Problemas hipofisiariosy de la silla turca

A8

RM [0]

RX de cráneo [I]

Exploraciónespecializada [B]

Signos en la fosa cranealposterior

A9

RM [0] Indicada [A]

No sistemá-ticamenteindicada [C]

RM [0]o MN [II]

Exploracionesespecializadas [C]

36

PROBLEMA CLÍNICO EXPLORACIÓN(DOSIS)

EXPLORACIÓN(DOSIS)

COMENTARIO

La TC ofrece datos adecuados en casi todos los casos de hemorragiasubaracnoidea, otras hemorragias endocraneales e hidrocefalia con-comitante. Obsérvese que una TC negativa no permite excluir unahemorragia subaracnoidea. Ante la duda hay que proceder a unapunción lumbar, siempre que no haya contraindicaciones (porejemplo, hidrocefalia obstructiva).También puede ser necesaria la punción lumbar para descartar unameningitis.

La RX es poco útil cuando no hay signos o síntomas focales. VéaseA13.

Los especialistas harán algunas excepciones, si hay indicios de hiper-tensión endocraneal, de la fosa craneal posterior u otros signos.

La TC es adecuado en casi todos los casos. La RM es necesaria, aveces, y puede ser más apropiada para los niños. La ecografía es latécnica de elección en lactantes. Algunos servicios emplean la MN,especialmente para la función de derivación.

La RX puede poner de manifiesto todo el sistema de válvulas.

Poner de manifiesto microadenomas puede no ser útil de cara al tra-tamiento. TC si no se dispone de RM. Traslado urgente si hay dete-rioro de la visión. Algunos servicios usan agentes específicos de MN.

La RM es mucho mejor que la TC, cuyas imágenes suelen perdercalidad debido a artefactos por endurecimiento del haz.

Cuando hay que hacerles pruebas a estos pacientes, éstas deben serRM o TC.

La RM es preferible a la TC cuando la causa es inflamatoria. La MNpuede ser la exploración más sensible para la encefalitis, comotambién puede aportar pruebas de trastornos circulatorios en caso dejaquecas.

37

A. C

abez

a


PROBLEMA CLÍNICO


Síntomas del oído medioo del oído interno(incluido el vértigo) A11

TC [II] Exploraciónespecializada [B]

Sordera neurosensitiva(para los niños, véase lasección M) A12

RM [0] Exploraciónespecializada [B]

Enfermedad de los senosparanasales

(para los niños, véase lasección M)

A13

RX de senosparanasales [I]

Nosistemáticamenteindicada [B]


Demencia y trastornos dela memoria;primeras manifestacionesde psicosis.

A14

RX de cráneo [I] Nosistemáticamenteindicada [B]

Cuerpo extraño metálicoque puede estar alojado en la órbita (antes de RM)

A16

RX de la órbita [I] Indicada [B]

Lesiones orbitariasA15

TC [II] o RM [0] Exploracionesespecializadas [B]

Trastornos visuales

A17

RX de cráneo [I] Nosistemáticamenteindicada [C]

Epilepsia de adulto

(para los niños, véase lasección M)

A18


TC [II], RM [0]o MN [III]

Exploracionesespecilizadas [B]

TC [II], RM [0] oMN [III]


38

EXPLORACIÓN(DOSIS)

EXPLORACIÓN(DOSIS)

COMENTARIO

Para valorar estos síntomas hay que ser especialista en ORL, neuro-logía o neurocirugía.

La RM es mucho mejor que la TC, sobre todo para neurinomas delVIII par craneal. Para la sordera véase infantil, véase M4.

El espesamiento de la mucosa es un dato inespecífico que puedepresentarse en pacientes asintomáticos.

La TC da mejores resultados y suministra la mejor información sobrela anatomía del hueso. Es preferible la técnica de dosis baja. Estáindicada cuando todos los tratamientos médicos han fallado, sisurgen complicaciones o hay sospecha de tumor maligno.

Hay que pensar en esta posibilidad ante un curso clínico nohabitual, o con pacientes jóvenes.

Especialmente en quienes trabajan con materiales metálicos, herra-mientas eléctricas, etc. Algunos servicios emplean la TC. (Para acci-dentes, véase la sección K, traumatismos).

La TC da mejores detalles anatómicos, especialmente de estructurasóseas (por ejemplo, el conducto nasolagrimal). Con la RM se evitala irradiación del cristalino (pero está contraindicada ante sospechade cuerpo extraño ferromagnético). Piénsese en la ecografía en casode lesiones intraoculares.

La RX simple raramente aporta algo. Los especialistas pueden nece-sitar TC o RM.

Se necesita la experiencia de un especialista para la valoración. Nor-malmente hay que estudiar las convulsiones de aparición tardía, peroel diagnóstico por la imagen puede ser innecesario si están clara-mente relacionadas con el consumo de alcohol.

Las convulsiones parciales o focales pueden exigir una determina-ción detallada si se piensa en una intervención quirúrgica. La SPECTdurante un ictus tiene alta probabilidad de localizar el foco. Tambiénes importante disponer de imágenes funcionales de los intervalosentre los ataques.Mucho dependerá de las pautas locales para deter-minar las combinaciones de técnicas.

TC y SPECT son una buena combinación ante la demencia de Alzhei-mer. La RM es mejor cuando hay cambios estructurales, y para determi-nar la «hidrocefalia normotensiva». PET y SPECT ofrecen datos funcio-nales. Con estudios del flujo sanguíneo cerebral puede diferenciarse laenfermedad de Alzheimer de otras formas de demencia.

39

A. C

abez

a


PROBLEMA CLÍNICO

Nódulos tiroideose hipertrofia tiroidea

B1

Ecografía [0]y MN [I]

Indicadas [B]

Hipertiroidismo

B2

MN [I]Ecografía [0]

Indicadas [B]

Sospecha de tejidotiroideo ectópico(por ejemplo, lingual)

B3

MN [I] Indicada [C]

Hiperparatiroidismo

B4

Diagnósticopor la imagen

Exploraciónespecializada [C]

Soplo carotídeoasintomático

B5

Ecografíacarotídea [0]

No sistemá-ticamenteindicada [B]

Cuerpo extraño tragadoo inhalado

B6

B. Cuello(para la columna, véanse las secciones

C [columna vertebral] y K [traumatismos])

Partes blandas

40

EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

COMENTARIOCOMENTARIO

Ponen de manifiesto la morfología; permiten monitorizar la punciónaspiración para citología o la biopsia para histología. Algunosmédicos realizan la punción aspiración sin ayuda de medios deimagen. Es necesaria una RX de tórax simultánea para poner demanifiesto la tráquea.

Pueden servir para el diagnóstico diferencial entre el bocio exoftál-mico hipertiroideo, el bocio tóxico multinodular y la tiroiditis granu-lomatosa subaguda. Ofrecen información funcional sobre losnódulos. Son también útiles en la tiroiditis.

La MN es excelente en caso de pequeños restos de tejido tiroideoectópico. En caso de bocio generalizado o multinodular, la ecografíapone de manifiesto la extensión retroesternal; los estudios en tiemporeal permiten ver el efecto de la extensión hacia el cuello, etc. La TCo la RM son necesarias para observar toda la extensión retroesternaly la afectación traqueal.

Consulte con un especialista. El diagnóstico se hace basándose en laclínica y la analítica. Las técnicas de diagnóstico por la imagenpueden ser útiles para la localización preoperatoria, pero los ciruja-nos experimentados pueden no necesitarlas. Depende mucho de lasprácticas locales y de la disponibilidad de especialistas y de material.La ecografía, la MN, la TC y la RM son todas adecuadas en un cuellono operado.

Raramente se encuentran lesiones significativas de la carótidainterna.

Véase K30, traumatismos

41

B. C

uello


PROBLEMA CLÍNICO

Masa de origendesconocido

B7

Ecografía [0] Indicada [C]

Sialolito

B9

Ecografía [0] Indicada [B]

Xerostomía, quizá porenfermedad de tejidoconjuntivo

B10

Ecografía [0],sialografía [II]o MN [II]


Disfunción dela articulacióntemporomaxilar

B11

RX [I] Exploraciónespecializada [B]

RM [0]o artrografía [II]


Obstrucción de losconductos salivales

B8

Ecografía [0]o sialografía [II]

RX

Indicadas [C]

No sistemá-ticamenteindicada [C]

B. Cuello(para la columna, véanse las secciones

C [columna vertebral] y K [traumatismos])

Partes blandas

42

EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)


La ecografía es la técnica de elección, que puede también servir paramonitorizar la biopsia. Normalmente, la RM o la TC sólo se hacen siel radiólogo o el especialista las encuentran justificadas.

La ecografía es de gran sensibilidad y, en función de la disponibilidadlocal de especialistas, debería ser la técnica de elección. La RM esexcelente cuando la afección es extensa o recidivante. El uso de la TCes actualmente limitado. La sialografía por TC no está indicada.

No suelen ser necesarias. La sialografía puede ser diagnóstica, perola MN permite una mejor valoración funcional. También se empleala sialografía por RM.

Aunque las RX pueden poner de manifiesto anomalías óseas, engeneral son normales, pues los problemas suelen ser debidos a la dis-función articular.

Si falla el tratamiento médico-farmacológico y se sospecha unaalteración interna. La artrografía proporciona una visión realmentedinámica.

En caso de hinchazón intermitente relacionada con los alimentos.Algunos servicios prefieren la sialografía por RM.

Salvo si se sospecha un cálculo en la región sublingual, en cuyo casoquizá sólo se precise una RX.

43

B. C

uello


PROBLEMA CLÍNICO


(Para los niños, véasela sección M)

C1

RX [I] Exploraciónespecializada [C]


C. Columna vertebralGeneralidades (para traumatismos,véase la sección K)

Columna cervical

Mielopatías: tumores,inflamación, infección,infarto, etc.

C2

RM [0] Indicada [B]

Posible subluxaciónatloaxoidea

C3

RX [I] Indicada [C]

Dolor en el cuello yen el brazo, quizá debidoa cambios degenerativos

C4

RX [1] No sistemá-ticamenteindicada [B]


44

EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)


RX de columna completa, en bipedestación, para la escoliosis. VéaseM10, dolor de espalda.

La RM es claramente la técnica de elección para todas las lesionesvertebrales o medulares, así como para determinar la compresiónmedular. Puede requerirse TC si se precisa un mayor detalle óseo.Mielografía sólo si no se dispone de RM o si resulta imposiblehacerla. Sigue usándose mucho la MN para buscar metástasis y paraidentificar lesiones óseas focales (como el osteoma osteoide).

Una RX cervical lateral, con el paciente en flexión supervisada y con-fortable, debería poner de manifiesto cualquier subluxación signifi-cativa en pacientes con artritis reumatoide, síndrome de Down, etc.La RM (flexión/extensión) pone de manifiesto la afectación medulartras una RX positiva o cuando hay signos neurológicos.

Las degeneraciones comienzan con la mediana edad, y generalmen-te no guardan relación con síntomas que suelen deberse a cambiosdiscales o ligamentosos que la RX simple no detecta. Cada vez seestá usando más la RM, especialmente cuando duele el brazo.

Piense en RM y en un envío al especialista ante dolor incapacitanteo signos neurales. La mielografía (asociada a la TC) puede ser nece-saria a veces para una mayor delimitación, si no se dispone de RM osi resulta imposible hacerla.

Con la RM se evidencian todas las malformaciones de la columna yse descartan posibles anomalías asociadas de la duramadre. Puedeser necesario la TC para los detalles óseos, pero recuerde el proble-ma de la alta irradiación.

45

C. C

olum

naV

erte

bral


PROBLEMA CLÍNICO

Dolor sin traumatismo,quizá debido a cambiosdegenerativos

C5

RX [I] Nosistemáticamenteindicada [B]


Columna lumbar

Lumbalgia crónica sinsignos de infección oneoplasia

C6

RX [II] Nosistemáticamenteindicada [C]

TC [II], RM [0]o MN [II]


Lumbalgia con característi-cas potencialmente preocu-pantes, como:- Aparición < 20 o > 55 años- Trastornos de la marcha

o disfunción esfinteriana- Anestesia en silla de montar- Abolición grave o

progresiva de la movilidad- Disfunción neurológica

generalizada- Antecedentes de carcinoma- Malestar sistemático- VIH- Adelgazamiento- Toxicomanía i.v.- Tratamiento corticoesteroi-

deo- Deformidades estructurales- Dolor no debido a causas

mecánicas

(Para los niños, véase lasección M)

C7

Diagnóstico,por la imagen

Indicada [B]

Columna dorsal

46

EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)


Las degeneraciones comienzan invariablemente en la edad adulta.Esta exploración raramente es útil si no hay signos neurológicos oindicación de metástasis o infección. Piense en enviar urgentementeal especialista a pacientes de edad avanzada con dolor de apariciónbrusca, para poner de manifiesto un aplastamiento osteoporótico uotras formas de osteólisis. Piense en la MN para posibles lesionesmetastásicas.

La RM puede estar indicada si persiste el dolor local, hay dificultadesde tratamiento o síntomas piramidales.

Las degeneraciones son habituales e inespecíficas. Mayor valor enpacientes jóvenes (por ejemplo, de menos de 20 años con espondi-lolistesis, espondiloartritis anquilosante, etc.) o en pacientes mayoresde 55 años.

En casos de difícil tratamiento. Un resultado negativo puede tenervalor diagnóstico.

Envío urgente al especialista; la RM suele ser la mejor prueba. Nohay que retardar el envío al especialista por estar esperando las téc-nicas de imagen. También se usa mucho la MN para posible osteóli-sis, y en casos de dolor crónico o de sospecha de infección.

(Una RX simple «normal» puede ser erróneamente tranquilizadora).

47

C. C

olum

naV

erte

bral


PROBLEMA CLÍNICO

48

Lumbalgia agudapor posible hernia discal;ciática sin característicaspreocupantes(véase el punto anterior).

C8

RX [II] Nosistemáticamenteindicada [C]

RM [0]o TC [II]

No indicadasen un primermomento [B]

EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)


La lumbalgia aguda suele deberse a cuadros clínicos que la RXsimple no permite diagnosticar (una excepción es el aplastamientoosteoporótico). Una RX simple «normal» puede ser erróneamentetranquilizadora. Para poner de manifiesto una hernia de disco hacefalta RM o TC, en las que hay que pensar inmediatamente si el trata-miento médico-farmacológico no ha surtido efecto.

Suele preferirse la RMN (mayor campo de visión, conomedular,cambios posquirúrgicos, etc.), que no produce irradiación. Se nece-sitan RM o TC antes de la intervención (por ejemplo, inyección epi-dural). La RM es preferible a la TC cuando hay problemas postope-ratorios.

49

C. C

olum

naV

erte

bral


PROBLEMA CLÍNICO

Osteomelitis

D1

RX [I] + MN [II]o RM [0]

Indicadas [B]

TC [II]o ecografía [0]


D. Aparato Locomotor

Sospecha de osteosarcomaprimario

D2

RX [I] Indicada [B]

RM [0] o TC [II] Exploracionesespecializadas[B]

Tumor primario conocidocon posibles metástasisóseas

D3

MN [II] Indicada [B]

Estudio óseo [II] Nosistemáticamenteindicada [C]

RM [0] Exploraciónespecializada[C]

50

EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)


La gammagrafía ósea en dos o tres fases es más sensible que la RX,pero sus resultados son inespecíficos, por lo que quizá se necesite laintervención de un especialista de MN con otras sustancias. Actual-mente se considera que la RM con supresión de las señales grasa esla prueba óptima.

Se utiliza la TC para identificar secuestros. Tanto la TC como la eco-grafía pueden mostrar el emplazamiento adecuado para monitorizaruna biopsia percutánea. La ecografía puede ser útil, especialmenteen niños, cuando objetos metálicos generan artefactos en la RM/TC,o si la MN es inespecífica debido a una reciente intervención qui-rúrgica.

La RX puede caracterizar la lesión.

La RM es útil para una mejor caracterización, y necesaria para elestadiaje quirúrgico; hay que realizarla antes de proceder a unabiopsia. La TC puede poner mejor de manifiesto el detalle óseo enalgunas localizaciones (por ejemplo, la columna) y en algunas lesio-nes pequeñas, y es necesaria si no se dispone de RM. La RM es másútil para valorar la extensión. TC de tórax si la RX de tórax no es con-cluyente para valorar las metástasis pulmonares de muchos tumoresmalignos primarios (véase L41). Lo dicho es válido para adultos ypara niños.

Con la MN puede fácilmente estudiarse el aparato locomotor en suconjunto; es mucho más sensible que la RX simple, aunque menosespecífica. Pueden ser necesarias RX localizadas para descartar otrascausas de mayor actividad, como una degeneración. Para el cáncerde próstata pueden emplearse marcadores bioquímicos (PSA, antíge-no prostático específico) para monitorizar la afectación ósea.También la MN puede contribuir a caracterizar la lesión (porejemplo, en el osteoma osteoide), como también es útil para el segui-miento.

La RM tiene más sensibilidad y especificidad que la MN, especial-mente ante afecciones de la médula ósea. En cambio, su campo devisión es limitado.

51

D. A

para

toLo

com

otor


PROBLEMA CLÍNICO

D. Aparato Locomotor

Masa posiblementetumoral en partes blandas.Posible recidiva

D4

RM [0] Indicada [B]

Dolor óseo

D5

RX [I] Indicada [B]

Sospecha de osteomalacia

D8

RX [0] Indicada [B]

MN [II] Exploraciónespecializada [C]

MN [II] o RM [0] Indicadas [B]

Sospecha de mieloma

D6

Estudio óseo [II] Indicada [C]

MN [II] Nosistemáticamenteindicada[B]

RM [0] Exploraciónespecializada[B]

Osteopatía metabólica

D7

Estudio óseo [II] Nosistemáticamenteindicado [C]

MN [II] Indicada [C]

52

EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)


La RM es preferible a la TC para descartar, detectar y en partes blandas determinar el estadio de los tumores de partesblandas (mejor resolución de contraste, planos múltiples, delimitación del paquete neurovascular y localización de la afectación muscular y compartimental). La TC es más sensible en caso de calcificación. Para determinadas localizaciones anatómicas está aumentando el interés de la ecografía. La RM se considera la prueba de elección ante posibles recidivas, si bien hay defensores de la ecografía, que puede usarse para biopsias. Piense en la MN (por ejemplo, PET).

Visión local de las zonas sintomáticas únicamente.

RX circunscrita para establecer la causa del dolor local o una lesióndudosa con MN.

La MN puede poner de manifiesto mayor “actividad” y algunas com-plicaciones locales. Puede ser necesaria una densitometría ósea(véase D9).

Si persisten los síntomas y las RX simples son negativas.

Para estadiaje e identificación de lesiones en las que puede estar indicada la radioterapia. El estudio puede resultar muy limitado para un seguimiento.

La gammagrafía ósea suele ser negativa, e infravalora lla extensión dela enfermedad. Piense en una mielografía.

La RM es de gran sensibilidad, aun limitada a la columna, la pelvis yla parte proximal de los fémures. Especialmente útil en caso demieloma no secretor o de osteopenia difusa. Puede servir paraevaluar la masa tumoral y para el seguimiento.

Los análisis bioquímicos suelen bastar. Aun si es necesario, convienelimitarlo (por ejemplo, manos, RX de tórax, pelvis y lateral decolumna lumbar). Puede ser necesaria una densitometría ósea (véaseD9).

La gammagrafía ósea da buenos resultados en caso de complicacio-nes.

53

D. A

para

toLo

com

otor


EXPLORACIÓN(DOSIS)

PROBLEMA CLÍNICO

D. Aparato LocomotorDolor por posibleaplastamiento osteoporótico

D9

RX [II] lateralde la columnadorsal y lumbar

Indicada [B]

Seguimiento de unaartropatía

D11

RX [I] Nosistemáticamenteindicada[C]

Dolor de la articulaciónescapulohumeral

D12

RX [I] No indicadaen un primermomento[C]

Prótesis dolorosa

D13

RX [I] + MN [II] Indicadas [B]

Ecografía [0] oRadioscopia [II]

Exploracionesespecializadas[C]

Síndrome de atrapamientoen el hombro

D14


Ecografía [0] Exploraciónespecializada [B]

Síntomas inicialesde artropatía

D10

RX [I] de la articulaciónafectada

Indicada [C]

RX [I] de manoso pies

Nosistemáticamenteindicada[C]

Ecografía [0],MN [II] o RM [0]


RX [II] de variasarticulaciones


54

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

COMENTARIO

Las proyecciones laterales ponen de manifiesto las fracturas por com-presión. La MN o la RM son más útiles para diferenciar entre fractu-ras antiguas y recientes, y pueden contribuir a descartar fracturasespontáneas. La densitometría ósea (por absorciometría fotónica dual[DEXA] o TC cuantitativa) da mediciones objetivas de la mineraliza-ción del hueso; también puede servir en caso de osteopatías meta-bólicas (véase D7, D8).

Los especialistas necesitan las RX para orientar las decisiones tera-péuticas.

Son habituales los cambios degenerativos en las articulaciones acro-mioclaviculares y en los manguitos de los rotadores. RX precoz sicabe esperar calcificación de partes blandas.

Una MN habitual permite descartar casi todas las complicacionesulteriores. La MN más especializada puede contribuir a discernir sise ha soltado la prótesis o si se trata de una infección.

Realizadas normalmente junto con aspiración/biopsia/artrografía. Estatécnica, que da resultados concluyentes, se está usando cada vez más.

Aunque el diagnóstico de atrapamiento es clínico, las técnicas deimagen están indicadas si se piensa intervenir quirúrgicamente y esnecesaria una determinación anatómica precisa. No obstante, lasdegeneraciones también son habituales entre la población asintomá-tica.

Los atrapamientos subacromiales y de la articulación acromioclavi-cular son procesos dinámicos que la ecografía permite evaluar.

Puede ser útil para determinar la causa, si bien las erosiones son unsigno más bien tardío.

Cuando se sospecha artritis reumatoide, la RX de pies puede ponerde manifiesto erosiones aun cuando las manos sintomáticas no pre-sentan anomalías.

Todas ellas pueden poner de manifiesto una sinovitis aguda. La MNpuede revelar la distribución, y la RM el cartílago articular.

55

D. A

para

toLo

com

otor


PROBLEMA CLÍNICO

D. Aparato LocomotorHombro inestable

D15

Artrografíapor TC [II]


Artrografíapor RM [0]


Rotura del manguitode los rotadores

D16

Artrografía [II],ecografía [0]o RM [0]

Exploracionesespecializadas[B]

Posible lesión de laarticulación sacroilíaca

D17

RX de lasarticulacionessacroilíacas [II]

Indicada [B]

TC [II], RM [0]o MN [II]


56

Dolor de la articulacióncoxofemoral, con amplitudde los movimientosrespetada

(Para los niños,véase la sección M)

D18

RX de la pelvis[I]


Dolor de la articulacióncoxofemoral, con amplitudde los movimientosrestringida

(Para los niños,véase la sección M)

D19

RX de la pelvis[I]

No indicadaen un primermomento[C]

Dolor de la articulacióncoxofemoral,con sospecha de necrosisaséptica

D20

RXde la pelvis [I]

Indicada [B]


EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

COMENTARIO

Ambas técnicas ponen bien de relieve el rodete glenoideo y lacavidad sinovial. Algunas técnicas de RM por eco de gradiente per-miten visualizar bien el rodete glenoideo sin recurrir a la artrografía.

Depende mucho de la especialización local y de los planes quirúrgi-cos. Las tres técnicas ponen de manifiesto los desgarros del mangui-to de los rotadores.

Puede ser útil para estudiar artropatías seronegativas. Las articula-ciones sacroilíacas suelen verse bien con una RX anteroposterior dela columna lumbar.

RM, MN o TC cuando las RX simples son ambiguas; con la RM nohay irradiación.

RX sólo si persisten los signos y síntomas, o si los antecedentes soncomplejos (por ejemplo, para posible necrosis avascular véase D20).

Obsérvese que esta recomendación no se aplica a los niños.

Los síntomas suelen ser pasajeros. RX si va a considerarse una artro-plastia de cadera o si persisten los síntomas. Puede ser útil la PETcuando RX, RMN y MN son normales.

Obsérvese que esta recomendación no se aplica a los niños.

Resultado anormal cuando la enfermedad ya está instaurada.

La RM es útil cuando la RX es normal, especialmente en pacientesmuy vulnerables. En estos casos, también la MN y la TC pueden pro-porcionar datos.

57

D. A

para

toLo

com

otor


PROBLEMA CLÍNICO

D. Aparato LocomotorDolor de rodilla sinbloqueo de la articulaciónni restricciones de laamplitud de movimientos

D21

RX [I] Nosistemáticamenteindicada [C]

Dolor de rodilla conbloqueo de la articulación,restricción de la amplitudde movimientos o derramearticular (quizá por cuerpoextraño)

D22

RX [I] Indicada [C]

Dolor de rodilla que hacepensar en la posibilidadde una artroscopia

D23


Deformidad en valgodel dedo gordo del pie

D24

RX [I] Exploraciónespecializada [C]

Sospecha de fascitisplantar con posibleexcrecencia del calcáneo

D25


58

EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

COMENTARIO

Los síntomas suelen comenzar en partes blandas, que la RX no ponede manifiesto. Son habituales las modificaciones artrósicas. La RX esnecesaria si se piensa operar.

Para poner de manifiesto cuerpos sueltos radiopacos.

La RM puede ayudar a tomar la decisión de proceder o no a unaartroscopia. Aun en pacientes con anomalías clínicas categóricas queexigen una intervención, los cirujanos encuentran la RM útil paradetectar lesiones imprevistas.

Para evaluación prequirúrgica.

Las excrecencias plantares son descubrimientos casuales habituales.Raramente permite la RX detectar la causa del dolor. La ecografía, laMN y la RM son más sensibles para poner de manifiesto los cambiosinflamatorios, pero la mayoría de los pacientes puede tratarse sinrecurrir a las técnicas de imagen.

59

D. A

para

toLo

com

otor


PROBLEMA CLÍNICO

E. Aparato CirculatorioDolor retroesternal porposible infartode miocardio

E1

RX de tórax [I] Indicada [B]

Dolor precordial porposible aneurismadisecante agudode la aorta

E2


Aneurisma disecantecrónico de la aorta

E3


Posible tromboembolismopulmonar

E4

MN [II] o TC [III]

Indicadas [B]

Sospecha de pericarditispor posible derramepericárdico

E5



TC [III], RM [0]o ecografía [0]

Indicadas [B]

60

EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

COMENTARIO

No hay que retardar el ingreso en un servicio especializado por estaresperando la RX de tórax. La RX de tórax permite evaluar el tamañodel corazón o el edema pulmonar, y puede permitir descartar otrascausas. Es preferible hacer la radiografía en el servicio de radiología.Otros estudios incluyen pruebas especializadas (MN, arteriografíacoronaria, etc.) y dependerán de las pautas locales. La MN propor-ciona datos sobre el riego sanguíneo miocárdico y datos ventriculo-gráficos. Está aumentando el interés por la RM.

Sobre todo para descartar otras causas; raramente diagnóstico.

La RM es la mejor exploración para evaluar los cambios de la afec-tación longitudinal. Se recomiendan la ecografía transesofágica y laTC.

Se interpretan junto con una RX de tórax simultánea.Puede ser preciso aclarar datos dudosos (por ejemplo, probabilidadintermedia). Algunos servicios recurren a la ecografía para evidenciartrombos en las venas de las piernas, como prueba complementaria.En casi todos los casos, una prueba de la vascularización por MNpermite descartar el tromboembolismo pulmonar. Se está empleandocada vez más la TC helicoidal como prueba inicial, especialmentecon pacientes que presentan cardioneumopatía concomitante, yantes que la angiografía pulmonar.

Puede ser normal; no determina el volumen ni el efecto del derrame.

Es de gran precisión: puede necesitarse urgentemente para un posibletaponamiento cardíaco; puede poner de manifiesto la mejor vía deacceso para el vaciado. A veces se necesita la TC ante calcificacio-nes, loculaciones, etc.

Consulte con los radiólogos locales. Hay grandes variaciones. Losequipos modernos de TC dan resultados muy exactos. A menudo seutilizan junto con la ecografía transtorácica o, mejor, transesofágica.Quizá sea la RM el método más exacto; cada vez se está empleandomás, pese a los problemas logísticos y a los imperativos impuestospor algunos equipos de respiración asistida. Una arteriografía es rara-mente necesaria, salvo que las exploraciones mencionadas denresultados ambiguos.

61

E. A

para

toC

ircu

lato

rio


PROBLEMA CLÍNICO

E. Aparato Circulatorio

62

Sospecha de valvulopatíaE6

RX de tórax [I] yecocardiografía [0]

Indicadas [B]

Deterioro clínicoconsecutivo a infartode miocardio

E7

Ecocardiografía[0]

Indicada [B]

Seguimiento de pacientescardiópatas o hipertensos

E8

RX de tórax [I] Nosistemáticamenteindicada [B]

Isquemia de miembroinferior

E11

Arteriografía [III] Exploraciónespecializada [A]

Estudio miocárdicoE12

MN [III] Indicada [A]

Posible trombósisde una vena profunda

E10

Ecografía [0]de las venasde la pierna

Indicada [A]

Flebografía [II] Nosistemáticamenteindicada [C]

Posible aneurisma de laaorta abdominal

E9

Ecografíaaórtica [0]

Indicada [A]

TC [III] o RM [0] Indicadas [A]

EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

COMENTARIO

Para la evaluación inicial y si cambia el cuadro clínico.

La ecografía puede poner de manifiesto complicaciones puedenresolverse (comunicación interventricular, ruptura del músculopapilar anterior, aneurisma, etc.).

Sólo si cambian los signos o síntomas, caso en que puede ser útilcompararla con la RX de tórax realizada cuando acudió el paciente.

Las pautas locales se determinan en colaboración con los cirujanosvasculares, en particular por lo que respecta a las intervencionesterapéuticas. Algunos servicios recurren a la ecografía como primeraprueba. Se está trabajando en la TC helicoidal y en la RM.

La MN es el estudio más establecido para evaluar la vascularizaciónmiocárdica. Sólo algunos servicios disponen de RM cardíaca.

Más sensible con Doppler codificado en color. Se detectan casi todoslos trombos de trascendencia clínica. Se va adquiriendo experienciaen ecografía para trombos de las venas profundas de la pierna.Puedeponer de manifiesto otras lesiones.

Grandes variaciones, en función de la experiencia en ecografía y delas pautas terapéuticas locales.

Útil para el diagnóstico, la determinación del diámetro máximo y elseguimiento. Es preferible la TC si se sospecha un escape, pero sinretardar la intervención quirúrgica urgente.

TC (especialmente helicoidal) y RM por la relación con las arteriasrenales e ilíacas. No deja de aumentar la demanda de informaciónanatómica detallada, pues se sopesa cada vez más la posible reali-zación de una endoprótesis vascular percutánea.

63

E. A

para

toC

ircu

lato

rio


PROBLEMA CLÍNICO

F. Tórax

64

Dolor torácico inespecíficoF1

RX de tórax [I] No indicadaen un primermomento [C]

Traumatismo torácico

F2

RX de tórax [I] Nosistemáticamenteindicada [C]

Reconocimientos médicosprevios a un empleo odetección sistemática

F3


Preoperatorio

F4


Rinofaringitis

F5

RX de tórax [I] Nosistemáticamenteindicada [C]

Enfermedades obstructivascrónicas de víasrespiratorias o asma;seguimiento

F6


Seguimiento de laneumonía del adulto(Para los niños, véase lasección M)

F7

RX de tórax [I] Indicada [A]

Posible derrame pleural

F8



EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

COMENTARIO

Las enfermedades como la condritis costal no dan signos de anor-malidad en la RX de tórax. La finalidad principal es tranquilizar alpaciente.

Poner de manifiesto una fractura costal no modifica tratamiento(véase sección K, traumatismos).

Injustificada, salvo en unas pocas categorías de riesgo previos a unempleo, (por ejemplo, inmigrantes vulnerables sin RX de tóraxreciente). Algunas hay que hacerlas por razones profesionales (diver-sos ejemplos) o de emigración (categoría 2 en el Reino Unido).

Excepto antes de cirugía cardiopulmonar, posible ingreso en UCI,sospecha de tumor maligno o de tuberculosis. Los anestesistas pidentambién a veces RX de tórax de los pacientes con disnea, de los car-diópatas y de los muy ancianos. Muchos de los pacientes aquejadosde cardioneumopatías disponen de RX de tórax recientes. En esoscasos no suele ser necesario repetir la RX.

Sólo si han cambiado los signos o los síntomas.

Para confirmar que ya no hay obstrucción, etc. No tiene sentidorepetir las pruebas a intervalos menores de 10 días, pues la desobs-trucción puede ser lenta (especialmente en los ancianos).

Puede pasar por alto un derrame pequeño, en particular en la RXposteroanterior de tórax.

Para comprobar la consistencia del líquido y para guiar la punciónaspirativa. A veces se necesita la TC para circunscribir mejor elderrame, evaluar sus componentes sólidos, etc.

65

F. T

órax


PROBLEMA CLÍNICO

F. Tórax

66

Hemoptisis

F9


Paciente UCI o de unaunidad de hemodiálisis

F10


Posible enfermedadpulmonar inadvertida

F11


MN [II] Exploraciónespecializada [B]

TC [III] Exploraciónespecializada [B]

EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

COMENTARIO

Posteroanterior y lateral.

La RX de tórax es muy útil si se han modificado los síntomas, o paracolocar o retirar un aparato. Cada vez se pone más en tela de juiciola indicación de una RX de tórax diaria sistemática.

La TC de alta resolución puede poner de manifiesto anomalías queno aparecieron en la RX de tórax, especialmente enfermedadesintersticiales.

La MN permite evaluar la actividad de la enfermedad (por ejemplo,medir la permeabilidad en caso de alveolitis) y controlar el efecto deltratamiento.

Muchos servicios recurren primero a la TC y luego a la broncosco-pia; está aumentando el empleo de la TC en primer lugar (véase L7,cáncer). Piense en la broncoarteriografía en casos de hemoptisismasiva.

67

F. T

órax


PROBLEMA CLÍNICO

G. Aparato DigestivoTubo digestivo

68

Dificultadpara la deglución

G1

Esofagograma [II] Indicada [B]

MN [I] Exploraciónespecializada [B]

Dolor torácico por posiblehernia de hiato o reflujo

G2

Esofagogastro-duodenal [III]

Nosistemáticamenteindicado [C]

Sospecha de perforaciónesofágica

G3


Hemorragia digestivaaguda: hematemesis

G4

RX de abdomen[II]

No sistemáticamenteindicada [B]

Dispepsia de un pacientejoven(de menos de 45 años)

G5

Diagnósticopor la imagen(esofagogastruodenal [II] oendoscopia [0]

Nosistemáticamenteindicada [C]

Esofagograma [II] Nosistemáticamenteindicada [A]

MN [II](investigaciónde los eritrocitos)


Arteriografía [III] Exploraciónespecializada [B]

Esofagograma [II] Exploraciónespecializada [B]

EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

69

El esofagograma sigue recomendándose antes de una posible endosco-pia; así se circunscriben adecuadamente las lesiones y se pone demanifiesto el grado de obstrucción que causa la estenosis y su longitud.

Quedan bien patentes membranas y divertículos. Las estenosis levespueden ponerse de manifiesto mediante una prueba con bolo. Lostrastornos de la motilidad requieren una radioscopia detallada o MN.Puede procederse a un esofagograma en vídeo cuando se sospechauna disfunción faríngea, en colaboración con logopedas.

Esta prueba es útil para poner de manifiesto la hernia, el reflujo y suscomplicaciones, pero no todos los pacientes las necesitan. El reflujoes habitual, y no es necesariamente la causa del dolor. La MN puedeser demasiado sensible. Suele considerarse que el control del pH esla «regla de oro» para el reflujo ácido, pero no brinda informaciónanatómica. Como mejor se detectan la metaplasia y la esofagitis esmediante endoscopia, que a la vez permite la biopsia. Está aumen-tando la indicación del esofagograma previo a la corrección quirúr-gica del reflujo.

La RX de tórax puede ser suficiente, salvo que quiera esofágica deli-mitar la lesión para su corrección quirúrgica.

No presenta interés.

Casi todos los pacientes menores de 45 años pueden tratarse sinrecurrir a pruebas complementarias complejas, con un tratamientode prueba (contra la úlcera o el reflujo). Esofagogastroduodenal oendoscopia en casos rebeldes al tratamiento. Entre las señales dealarma que deben incitar a una exploración precoz figuran: adelga-zamiento involuntario, anemia, anorexia, hemorragia digestiva,dolor que exige hospitalización, antinflamatorios no corticoesteroi-deos, vómitos o ausencia de mejoría después de un tratamientocontra el Helicobacter pylori.

La endoscopia permite el diagnóstico de las lesiones esofágicas ygastroduodenales, la escleroterapia de las varices, etc. El esofagogra-ma excluye la angiografía.

Después de la endoscopia. La MN permite detectar un flujo hemo-rrágico de hasta 0,1 ml/min. Es de más sensibilidad que la angiogra-fía. La investigación de los eritrocitos es de gran utilidad en caso dehemorragia intermitente.

Si se plantea la cirugía u otra intervención (por ejemplo, un tapona-miento mecánico con balón) frente a una hemorragia incoercible.

Hay que realizarla con medios de contraste hidrosolubles y noiónicos. Algunos servicios emplean la TC

COMENTARIO

G. A

para

toD

iges

tivo

PROBLEMA CLÍNICO

G. Aparato Digestivo

70

Dispepsia de un pacientemayor(de más de 45 años)

G6

Dioagnóstico porla imagen(papilla baritada[II] o endoscopia[0])

Indicada [C]

Seguimientode una úlcera

G7

Esofagograma [II] Nosistemáticamenteindicada [B]

Intervencióm quirúrgicaprevia (reciente)en el aparato digestivo

G8

Estudio con unmediode contrastehidrosoluble

Indicada [B]

Intervencióm quirúrgicaprevia (antigua)en el aparato digestivo

G9

Esofagogastro-duodenal [II]

Nosistemáticamenteiandicada [B]

Hemorragia intestinalcrónica o recurrente

G10

Estudio deltránsito delintestino delgadocon papillabaritada [II]

No indicadaen un primermomento [C]

MN [II](investigación delos eritrocitos odel divertículode Meckel) oarteriografía [III]




EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

71

COMENTARIO

La endoscopia suele ser la exploración de elección, pero la papillabaritada sigue siendo una alternativa razonable, que cabe considerarsi persisten los síntomas después de un resultado negativo. La preo-cupación principal es la detección de un cáncer incipiente, espe-cialmente un tumor submucoso.

La retracción cicatricial impide una evaluación precisa. Se prefiere laendoscopia para confirmar la curación completa y para obtención depiezas de biopsia (por ejemplo, Helicobacter pylori, etc.) en casonecesario. Algunos servicios recurren a la MN (prueba respiratoriacon carbono-14) para evaluar el efecto del tratamiento del Helico-bacter pylori.

Para evaluar la anastomosis y el tránsito esofagogastroduodenal.

Como mejor se evalúa el estómago restante es por endoscopia (gas-tritis, úlcera, tumor recidivante, etc.). Pueden ser necesarias técnicasde imagen multiseccionales (ecografía, TC, etc.) para evaluar laimplicación extraparietal. La ecografía endoscópica puede poner derelieve la afectación submucosa recurrente.

Sólo después de las técnicas de imagen de todo el aparato digestivo(tránsitos o endoscopia).

Cuando todas las demás pruebas dan negativo.

La MN puede suministrar datos funcionales del vaciado.

G. A

para

toD

iges

tivo

PROBLEMA CLÍNICO


72

Dolor abdominal agudopor posible perforaciónu oclusión

G11

RX de tórax [I](en bipedestación)y RX deabdomen [II]

Indicada [B]


Oclusión del intestinodelgado

G12

Estudios conmedios decontraste [II] o TC [III]


Oclusión crónica orecurrente del intestinodelgado

G13


Indicada [B]

Sospecha de enfermedaddel intestino delgado(por ejemplo, enfermedadde Crohn)

G14


Indicada [C]

Sospecha de tumor en elintestino grueso o deenfermedad intestinalinflamatoria: dolor,hemorragia, cambio de loshábitos intestinales, etc

G15

Enema opaco[III]

Indicada [B]

MN (estudio delos leucocitos)[III]



EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

73

COMENTARIO

RX de abdomen en decúbito lateral para poner de manifiesto airelibre si se ha hecho una RX de tórax en decúbito supino. La RX deabdomen en decúbito supino suele bastar para establecer el diag-nóstico y señalar el punto anatómico de oclusión.

Las pruebas con medios no iónicos pueden mostrar tanto la localiza-ción como el grado de oclusión. En algunos servicios se emplea paraello la TC, que puede determinar el nivel y la causa probable.

El enema opaco del intestino delgado es la prueba de elección.

La dosis de radiación es menor con la prueba de tránsito intestinalque con el enema opaco. Algunos servicios emplean la ecografía y/ola TC para evaluar la pared intestinal.

Obsérvese que el doble contraste baritado sólo es útil si se ha prepa-rado el intestino adecuadamente. Además, hay que someter a todoslos pacientes a un tacto rectal para determinar la conveniencia de unenema opaco y descartar un tumor rectal. Las prácticas correctasexigen realizar una sigmoidoscopia antes de proceder a un enemaopaco, que no se llevará a cabo antes de transcurridos 7 días de unabiopsia transparietal por sigmoidoscopia rígida. Las biopsias tomadaspor sigmoidoscopia flexible suelen ser superficiales y tener bajoriesgo de perforación (el tiempo ideal de espera son 48 horas). Enalgunos servicios se comienza por la colonoscopia, y se deja elenema opaco para pruebas difíciles o incompletas. En otros, serecurre a la TC en pacientes ancianos delicados. Si bien el síndromedel colon irritable es la causa más frecuente de la modificación delas costumbres defecatorias, son precisos el enema opaco o la colo-noscopia para descartar otras causas.

La gammagrafía de leucocitos radiomarcados pone de manifiesto laactividad y la amplitud de la enfermedad, como complemento a laspapillas baritadas. La TC y la RM se reservan para las complicaciones.

Piense en una RX de abdomen en bipedestación si la RX de abdomenen decúbito supino es normal y hay fuerte presunción clínica deoclusión. Va aumentando el uso de la TC en estos casos para esta-blecer el lugar y la causa de la oclusión.

G. A

para

toD

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tivo

PROBLEMA CLÍNICO


Problemas abdominales generales

74

Colopatía inflamatoria

G17

RX de abdomen[II]

Indicada [B]

Colopatía inflamatoria:seguimiento a largo plazo

G18

Enema opaco[III]


Dolor abdominal agudo(que exige ingreso enhospital y sopesar laposibilidad de operar)

G19

RX de abdomen[II] y RXde tórax (enbipedestación) [I]

Indicadas [B]

MalabsorciónG21

Estudio delintestino delgadocon papilllabaritada [II]


MN [I] Exploraciónespecializada [B]

Tumor palpable

G20

RX de abdomen[II]



TC [III] Indicada [A]

MN (estudiodelos leucocitos)[III]

Indicada [B]

Enema opaco[III]

Nosistemáticamenteindicado [B]


Oclusión agudadel intestino grueso

G16

Enema opaco[III]


EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

75

COMENTARIO

Suele bastar para la evaluación.

Se prefiere la colonoscopia de seguimiento para detectar carcinomasincipientes en las personas muy vulnerables, aunque sigue usándosemucho el enema opaco, especialmente tras cirugía intestinal com-pleja. También se prefiere el enema opaco para evaluar fístulas, etc.

Las pautas locales dictarán el comportamiento a seguir. Suele bastaruna RX de abdomen en decúbito supino (distribución de gases, etc.).La RX de abdomen en bipedestación no está sistemáticamente indica-da. Se está utilizando cada vez más la TC en estos casos como prueba«comodín». La ecografía se usa mucho para el estudio preliminar.

Para el diagnóstico de enfermedad celiaca no se necesitan técnicasde imagen, pero pueden estar indicadas en caso de diverticulosis delyeyuno, o si la biopsia es dudosa o no arroja resultados anormales.La TC puede ser mejor ante una sospecha de linfoma.

Muchas pruebas de MN pueden servir para el diagnóstico de malab-sorción. Algunas de ellas no son radiológicas (por ejemplo, la pruebarespiratoria con carbono-14).

La ecografía suele resolver el problema y es muy fiable con pacien-tes delgados, en el hipocondrio derecho y en la pelvis.

Una alternativa es la TC, que es útil para descartar una lesión y damuy buenos resultados en pacientes obesos.

La gammagrafía de leucocitos radiomarcados es la mejor exploración,pues pone de manifiesto la actividad y la amplitud de la enfermedad.

El enema opaco es peligroso si hay megacolon tóxico. Puede proce-derse a un enema sin preparación en algunos casos, tras consultarcon los radiólogos.

Una prueba con monocontraste (el caso ideal es el de un medio decontraste hidrosoluble) puede poner de manifiesto la zona estenosa-da y permitir descartar una «falsa oclusión». Algunos serviciosemplean la TC, que puede indicar la causa probable.

G. A

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tivo

PROBLEMA CLÍNICO


76

Sospecha de apendicitis

G22

Diagnóstico porla imagen


Estreñimiento(Para los niños,véase la sección M)

G23

RX de abdomen[II]


Posible septicemiaabdominal;fiebre idiopática

G24

Ecografía [0], TC[III] o MN [III]

Indicadas [C]

Posibles metástasishepáticas

G25


TC [II] o RM [0] Exploraciónespecializada [B]

Hígado, vesícula biliar y páncreas


EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

77

COMENTARIO

Las pautas varían mucho en función del personal, de los equiposdisponibles y de la constitución física del paciente. El diagnósticode la apendicitis suele ser clínico. Las técnicas de imagen (porejemplo, la ecografía con gradiente de compresión) pueden ayudaren casos dudosos, o para establecer el diagnóstico diferencial conlesiones ginecológicas. Lo mismo ocurre con la MN (gammagrafíade leucocitos radiomarcados) y con la TC específica del apéndice.Para niños y mujeres jóvenes se recomienda la ecografía.

La RX de abdomen muestra en muchos adultos sanos abundantematerial fecal. Aunque ello pueda deberse a un tránsito más lento, esimposible evaluar su significación sólo con la RX de abdomen, que,sin embargo, puede ayudar a algunos especialistas (geriatras, porejemplo) en casos rebeldes.

Consulte con los radiólogos; depende mucho de las prácticas localesy de la disponibilidad de especialistas. A menudo se comienza por laecografía (por su rapidez y su bajo coste), que puede ser concluyen-te, sobre todo cuando hay signos de circunscripción. Es excelentepara el espacio subdiafragmático, la fosa subhepática y la pelvis.Globalmente, la TC parece ser la mejor prueba: permite confirmar odescartar la infección o la presencia tumoral; permite la biopsia deadenopatías o del tumor y el vaciado de derrames (en particular, enel postoperatorio reciente). La MN es muy útil cuando no hay cir-cunscripción: la gammagrafía de leucocitos radiomarcados convieneen la septicemia posquirúrgica; el galio (Ga-67) se acumula en lalocalización tumoral (por ejemplo, en caso de linfoma) e infecciosa.

La ecografía pone de manifiesto la mayor parte de las metástasis ypermite la biopsia. La ecografía debe ser la primera exploración, sibien las metástasis pueden presentar la misma capacidad de refle-xión que el parénquima hepático, con lo que no se visualizan.

La TC o la RM sirven para seguir descartando, cuando la ecografía esdudosa o no presenta anomalías, contra lo que cabría esperar, ytambién cuando se necesita un estadiaje completa o se prevé unahepatectomía parcial (véase L13, cáncer). Va despertando interés laTC helicoidal en fase dual. Se está usando más la RM. Hay ciertointerés por la MN (análogos de la somatostatina y PET).

G. A

para

toD

iges

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PROBLEMA CLÍNICO


78

Sospecha de hemangiomahepático (por ejemploen la ecografía)

G26

RM [0] o TC [III] Indicada [B]

Ictericia

G27




TC [III] o RM [0] Nosistemáticamenteindicadas [B]


Sospecha de colecistopatía(por ejemplo, cálculosbiliares)

G28

RX de abdomen[II]


Pancreatitis aguda

G29

RX de abdomen[II]


MN (estudio delos eritrocitos)[III]



EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

79

COMENTARIO

La RM, la TC y la MN son fiables para evidenciar otras característi-cas del hemangioma, así como muchas otras lesiones hepáticas ais-ladas.

Permite observar la dilatación de vías biliares, que puede ser ligeraal principio de una obstrucción o de una colangitis esclerosante.Pone de manifiesto la litiasis biliar y casi todas las formas de hepato-patía. También muestra el nivel y la causa de cualquier obstruccióndel colédoco. Comente con el radiólogo cualquier intervención sub-siguiente (TC, CPRE, CPRM, etc.).

La ecografía permite también evaluar otros órganos. Raramente senecesita ya la colecistografía (a veces, si las imágenes ecográficas sonmalas). Puede necesitarse la TC o la endoscopia para una mejor deli-mitación. Va adquiriendo más relevancia la CPRM.

Para poner de manifiesto una litiasis y para el diagnóstico y el segui-miento de seudoquistes. Muy buenos resultados con pacientes del-gados.

Se reservan para casos graves (valoración de la amplitud de la necro-sis), pacientes que no mejoran con el tratamiento o cuando el diag-nóstico es dudoso. La TC puede ayudar a predecir la morbilidad y lamortalidad. Algunos servicios recurren a la RM, sobre todo cuandoes probable que haya que realizar un seguimiento repetido.

La gammagrafía de vías biliares pone de manifiesto la obstruccióndel conducto cístico en la colecistitis aguda. Es también útil en lacolecistitis crónica.

Sólo en torno a un 10 % de los cálculos biliares aparecen en las RXsimples.

A menos que haya duda en el diagnóstico, en cuyo caso es precisauna RX de abdomen para descartar otras causas de dolor abdominalagudo (véase G19). Algunos pacientes que acuden con pancreatitisaguda tienen una pancreatitis crónica subyacente que pued dar lugara calcificaciones que se ven en la RX de abdomen.

G. A

para

toD

iges

tivo

PROBLEMA CLÍNICO


80

Pancreatitis crónica

G30

RX de abdomen[II]

Indicada [B]

Escape postoperatoriode vía biliares

G31

MN [II] Indicada [C]

Sospecha de tumorpancreático

G32

Ecografía [0],TC [III]o RM [0]

Indicadas [B]

Sospecha de insulinoma

G33



Ecografía [0]o TC [IV]

Indicadas [B]

Colangiopancreto-grafía retrógradaendoscópica(CPRE) [II]o por RM [0]



EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

81

COMENTARIO

Para evidenciar la calcificación.

Después de que la ecografía haya mostrado la anatomía del derrame,una prueba de MN (con ácido 99mTc-iminodiacético [HIDA])pondrá de manifiesto la actividad en el punto del escape. También seemplea la CPRM. La CPRE muestra la anatomía del escape y puedepermitir la intervención (por ejemplo, endoprótesis).

Especialmente con pacientes delgados, también en caso de lesionesen la cabeza y el cuerpo. Va aumentando el uso de la ecografíaendoscópica y laparoscópica. La TC (o la RM) da buenos resultadoscon pacientes obesos, si la ecografía es dudosa o cuando es necesa-ria un estadiaje preciso. También pueden estar indicadas la CPRE ola CPRM. La MN (por ejemplo, PET) puede contribuir al diagnósticodiferencial entre carcinoma y pancreatitis.

Cuando los análisis bioquímicos son convincentes. La RM se estáimponiendo como la mejor exploración, mientras la TC helicoidal enfase arterial da resultados prometedores. Suele esperarse a tener dosresultados positivos (de TC, MN, RM o angiografía) antes de operar.También es útil la ecografía endoscópica o intraoperatoria.

La ecografía puede ser concluyente en pacientes delgados; la TC esútil para poner de manifiesto la calcificación.

La CPRE muestra la morfología de los conductos, pero presenta unriesgo considerable de pancreatitis aguda, por lo que va adquiriendomás relevancia la CPRM.

G. A

para

toD

iges

tivo

PROBLEMA CLÍNICO

H. Glándula Suprarenaly Aparato Genitourinario

82

Hematuria, macroscópicao microscópica

H1

Ecografía [0]+ RXde abdomen [II]o UIV [II]

Indicadas [B]

Hipertensión(sin indicios de nefropatía)

H2

UIV [II] Nosistemáticamenteindicada [A]

Hipertensión de adultosjóvenes, o resistente altratamiento

H3

Ecografía renal[0]

Indicada [B]

Insuficiencia renal

H4

Ecografía [0]+ RXde abdomen [II]

Indicadas [B]

Cólico nefrítico,dolor lumbar

H5

UIV [II] oecografía [0]y RXde abdomen [II]o TC [III]

Indicadas [B]

Cálculos renales(sin cólico nefrítico agudo)

H6


Indicada [C]


Renograma porMN [II]

Indicado [B]

Angiografía, ADS[III], ATC [III] oARM [0]



EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

COMENTARIO

Existen muy diversas pautas locales. Hay que trabajar en colabora-ción con los nefrólogos y urólogos. En muchos sitios, la ecografía yla RX de abdomen son los estudios iniciales. Si son negativos, la UIVaún está indicada en pacientes con hematuria macroscópica conti-nua. A la inversa, los pacientes con UIV y cistoscopia normales conhemorragia persistente deben someterse a una ecografía, pues la UIVpuede no poner de manifiesto un tumor renal, mientras que la eco-grafía evidencia a veces una lesión vesical que la cistoscopia noreveló.

La UIV no indica la estenosis de la arteria renal. Véase H3.

Para evaluar el tamaño relativo del riñón y las características delparénquima. La ecografía Doppler no es lo suficientemente sensiblepara una detección sistemática.

Para el tamaño del riñón, su estructura, posible obstrucción, etc.Obsérvese que una ecografía normal no permite descartar una obs-trucción.

Deben emplearse las técnicas de imagen como exploración deurgencia, cuando hay dolor, porque los signos radiológicos desapa-recen rápidamente después de la eliminación de un cálculo. Puedenser necesarias placas diferidas (hasta 24 horas) para poner de mani-fiesto la localización de la obstrucción. Una radiografía simple, porsí misma, tiene poco valor. La TC y la ecografía se están empleandocada vez más. La ecografía, especialmente, cuando los medios decontraste están contraindicados.

La RX de abdomen puede ser el seguimiento adecuado en caso delitiasis manifiesta anterior, después de un cólico agudo sin complica-ciones. Puede ser necesario una UIV previa al tratamiento, para evi-denciar la anatomía, y la MN para determinar el funcionamientorelativo.

Cuando está indicada, el renograma puede permitir evaluar el riegosanguíneo, la función y la obstrucción renal.

El renograma con captopril es un método arraigado para determinaruna estenosis de la arteria renal funcionalmente significativa.

Para poner de manifiesto la estenosis si se piensa en un tratamientoquirúrgico o por angioplastia.

H. G

lánd

ula

Supr

aren

al

83

PROBLEMA CLÍNICO

84



Sospecha de tumoren el riñon

H7


Prostatismo

H8


Tumor de próstatamaligno

H9


Retención urinaria

H10


UIV [II] Nosistemáticamenteindicada [C]

Tumor o doloren el escroto

H11


Posible torsión testicular

H12

Ecografía [0] Exploraciónespecializada [C]

Infección urinariadel adulto(Para los niños,véase la sección M)

H13

Ecografía [0]+ RXde abdomen [II]o UIV [II]


MN [II] Exploraciónespecializada [C]

UIV [II] Nosistemáticamenteindicada [B]

RX de abdomen[II] + UIV [II]


EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

COMENTARIO

La ecografía permite distinguir entre masas quísticas y en el riñóntumores sólidos.

Con la ecografía puede también estudiarse el volumen vesical y devías urinarias superiores antes y después de la micción, preferible-mente con los flujos.

Ecografía transrectal con biopsias monitorizadas, después de laexploración clínica. La RM y la PET pueden tener aquí cierto interés.

Ecografía para evaluar las vías urinarias superiores (después de cate-terización y supresión de la distensión sistemática-vesical), en espe-cial si los niveles de urea siguen siendo elevados.

Permite diferenciar entre lesiones testiculares y no testiculares.

El diagnóstico de la torsión suele ser clínico. No hay que retardar laexploración quirúrgica prioritaria por estar esperando las técnicas deimagen. Puede ser útil la ecografía Doppler si los datos clínicos sondudosos (testículo postpuberal).

La mayoría de ellas no requieren exploraciones, salvo en caso deinfecciones de repetición, cólico renal o falta de respuesta a los anti-bióticos. El nivel de alerta para la exploración de los varones es algomenor. Obsérvese que esto no se aplica a los niños.

La MN puede contribuir al diagnóstico, pero es vital llegar a resulta-dos rápidos.

Asimismo pueden evidenciarse cálculos vesicales.

La TC o la RM son preferibles, para ulteriores exploraciones, y la MNpara determinar el funcionamiento relativo.

85

H. G

lánd

ula

Supr

aren

al

PROBLEMA CLÍNICO

86



Tumores de la médulasuprarenal

H14

TC [III]o RM [0]



Lesiones de la cortezasuprarenal, aldosteronismoprimario y síndromey enfermedad de Cushing

H15

TC [III], MN [IV]o RM [0]


EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

COMENTARIO

La ecografía puede permitir identificar lesiones de este tipo, pero laTC y la RM brindan la mejor delimitación anatómica. Raramenteestán indicadas las técnicas de imagen si no hay pruebas bioquími-cas de estos tumores.

De gran utilidad es la MIBG (I-131 metayodobencilguanidina) paradetectar tumores funcionantes y metástasis en localizaciones ectópi-cas.

Consulte con los especialistas para decidir la exploración más apro-piada. Tanto la TC como la RM permiten diferenciar entre las distin-tas lesiones. La MN permite distinguir entre adenomas activos e inac-tivos, lo que también permiten diversas técnicas de RM.

87

H. G

lánd

ula

Supr

aren

al

PROBLEMA CLÍNICO

88


I. Ginecología y ObstetriciaNota: todos los servicios que realizan ecografías pélvicasdeben disponer de equipos de ecografía transvaginal (TV)

Detección sistemáticadel embarazo

I1


Sospecha de embarazo

I2

Ecografía [0] Nosistemáticamenteindicada [C]

Sospecha de embarazoectópico I3


Embarazo quizá inviable

I4


Posible tumor pélvico

I5


Dolor pélvico, que hacepensar en un procesoinflamatorio pélvico oendiometrosis

I6


Pérdida del DIU

I7


RX de abdomen[II]



EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

COMENTARIO

El cribado por ecografía no altera la mortalidad perinatal, excepto encasos selectivos de aborto provocado por existir una grave anomalíafetal. Sí que da información útil en cuanto a la cronología y a emba-razos múltiples. También ha demostrado su eficacia para evaluar laplacenta previa y el crecimiento intrauterino. En la atención especia-lizada de embarazos de alto riesgo, la ecografía Doppler de la arteriaumbilical sirve para orientar las decisiones terapéuticas. Hay grandesvariaciones de empleo de la ecografía en distintos países.

Las pruebas del embarazo son lo más adecuado. La ecografía es útilsi hay sospecha de mola hidatídica.

Después de una prueba de embarazo positiva. Se prefiere la ecogra-fía transvaginal. Más sensible con Doppler-color.

Puede ser preciso repetir la ecografía al cabo de una semana (espe-cialmente si el saco amniótico es < 20 mm o la longitud cabeza-cóccix es < 6 mm). Hay que hacer una prueba del embarazo. Si seduda de la viabilidad de un embarazo, es fundamental retrasar ellegrado uterino.

Suele ser necesario combinar la ecografía transabdominal y la trans-vaginal. Con la ecografía se confirma la presencia de lesión y sedetermina el probable órgano de origen. Véase la sección L, cáncer.La RM es la segunda mejor exploración, aunque sigue empleándosemucho la TC.

Especialmente cuando la exploración clínica es difícil o imposible.

A menos que con la ecografía no se vea el DIU en el útero.

Puede ser de utilidad para localizar los mayores focos de endome-triosis.

89

I. G

inec

olog

íay

Obs

tetr

icia

PROBLEMA CLÍNICO RECOMENDACIÓN(GRADO)

I. Ginecología y ObstetriciaRepetidos abortosespontáneos

I8


Esterilidad

I9


Sospecha de inadecuacióncefalopélvica

I10

Pelvimetría porRX [II]


RM [0] o TC [II] Exploracionesespecializadas [C]

RM [0] Exploraciónespecializada [C]

90

EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

COMENTARIO

Pone de manifiesto los principales problemas, tanto congénitoscomo adquiridos.

Para el control del folículo durante el tratamiento. Para evaluar lapermeabilidad de las trompas. Algunos servicios practican la RM y/ola histerosalpingografía.

Se está poniendo cada vez más en tela de juicio la necesidad de lapelvimetría. La pauta de cada centro deberá determinarse en cola-boración con los obstetras.

Además, cuando sea posible conviene recurrir a RMN o TC. Es pre-ferible la RM, que no irradia. La TC suele dar una dosis de radiaciónmenor que la pelvimetría clásica por RX.

En complemento a la ecografía, para la anatomía del útero. Algunosservicios practican la histerosalpingografía.

91

I. G

inec

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Obs

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PROBLEMA CLÍNICO

92


J. Enfermedades de la MamaPacientes Asintomáticas

Pacientes Sintomáticas

Cribado del cáncerde mama

J1-4

Mamografía [I] Diversasindicaciones

Mujeres < 50 años que hanrecibido o quizá recibanterapia hormonalsustitutiva

J6

Mamografía [I] Nosistemáticamenteindicada [A]

Sospecha clínica de cáncerde mama (diagnóstico)

J8

Mamografía [I] Indicada [B]


MN [III] o RM [0]


Mujeres asintomáticas quese han sometido amamoplastiapara aumentar el volumen

J7

Mamografía [I]

Antecedentes familiaresde cáncer de mama

J5

Mamografía [I] Exploraciónespecializada [C]

EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

COMENTARIO

En distintos países se siguen estrategias diferentes, por lo que noentramos en el tema.

Un metanálisis ha demostrado que las mujeres menores de 50 añosque han recibido terapia hormonal sustitutiva durante más de 11años no presentan más riesgo que las demás de padecer cáncer demama. El seguimiento de las mujeres mayores de 50 años quereciben terapia hormonal sustitutiva puede hacerse en el marco delprograma nacional de cribado del cáncer de mama.

Envíe a la paciente a un centro especializado antes de proceder acualquier exploración radiológica.

Hay que recurrir a la mamografía y/o a la ecografía como parte de latriple evaluación: exploración física, técnicas de imagen y citologíao biopsia. Con la ecografía puede monitorizarse fácilmente labiopsia.

La MN o la RM son a veces un complemento útil de la triple evalua-ción de una lesión dudosa.

Lo mejor es considerarlas en el marco de cada política nacional decribado del cáncer de mama (véase J1-4).

Actualmente no hay pruebas de que sea beneficiosa, sino indicios deque es dañina. Sólo debería considerar el cribado después de evaluarlos riesgos genéticos y de sopesar adecuadamente las ventajas einconvenientes. En este momento hay consenso en que el cribadosólo debería considerarse cuando el riesgo de padecer cáncer demama a lo largo de la vida sea más de 2,5 veces superior a la media.Los servicios deberían reunir y controlar sus trabajos. Este tema estásiendo actualmente objeto de un importante debate. También puedeevaluarse mediante la ecografía, la MN y la RM, según las prácticaslocales y la disponibilidad de especialistas.

93

J. E

nfer

med

ades

de la

Mam

a


J. Enfermedades de la MamaPacientes Sintomáticas

Cáncer de Mama

Masas o nódulos múltiples,mastalgia difusa, dolor conla palpación o retracciónpermanente del pezón

J9

Mamografía [I]o ecografía [0]

Nosistemáticamentesindicadas [C]

Mastalgia cíclica

J10

Mamografía [I] Nosistemáticamenteindicada [B]

Mamoplastia para aumentarel volumen

J11


Carcinoma intracanaliculardel pezón

J12

Mamografía [I] Indicada [C]

Mastitis J13


Cáncer de mama.Seguimiento (control)

J15

Mamografía [I] Indicada [A]

Estadiaje: ganglios axilares MN de mamay axila [III]


Estadiaje: general

J14

MN ósea [II] Indicada [B]

Ecografíahepática [0]


RM [0]o MN [III]


94

EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

COMENTARIO

En ausencia de otros signos neoplásicos, es poco probable que lastécnicas de imagen influyan en la conducta diagnóstico-terapéutica.Un dolor localizado, más que generalizado, puede requerir la explo-ración.

En ausencia de otros signos clínicos de neoplasia y de dolor locali-zado, es poco probable que esta exploración influya en la conductadiagnóstico-terapéutica.

La evaluación de la integridad de los implantes mamarios o de masasconcomitantes requiere competencias humanas y recursos materialesespecializados.

La prevalencia de un cáncer de mama concomitante del pezón varíaentre los distintos estudios publicados, pero su asociación no dejalugar a dudas y justifica el envío a un especialista.

La ecografía permite distinguir entre un absceso que ha de ser eva-cuado y una inflamación difusa, como también puede servir, en sucaso, para monitorizar la aspiración. La mamografía puede ser útil sise sospecha un tumor maligno.

Se aplican los principios de la triple evaluación. En caso de recidivalocorregional, la mamogammagrafía, la MN y la RM pueden estarindicadas.

Se está evaluando actualmente la conveniencia de la gammagrafía ylocalización de una adenopatía supraclavicular izquierda indicativade neoplasia.

En las pacientes que presentan un tumor primario >2 cm y en las quetienen dolores óseos.

La RM se ha convertido en una exploración habitual de una roturade implante, que también permite evidenciar tumores. La mamo-gammagrafía y la PET pueden también ser útiles si otras exploracio-nes fracasan.

95

J. E

nfer

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ades

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Mam

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K. TraumatismosCraneales: generalidades

Traumatismo craneoencefálico

Los protocolos de tratamiento de los traumatismos craneoencefálicosse revisan permanentemente y varían en función de la disponibilidadde la TC, la distancia hasta un centro especializado en neurocirugía,etc. Las presentes recomendaciones tendrán que adaptarse consul-tando al centro de neurocirugía de su zona y teniendo en cuenta lascircunstancias y estrategias locales.

Ante un traumatismo craneoencefálico, las cuestiones clave para unaadecuada atención al paciente son:

Diagnóstico clínico:

¿Hay signos de lesión cerebral?¿Hay indicios de hemorragia endocraneal o de hipertensión endo-craneal?

¿Hay signos clínicos de fractura de cráneo y, en caso afirmativo,la fractura está deprimida?

¿Están afectados otros órganos u otras zonas?

Actitud diagnóstico-terapéutica:

¿Hay que ingresar al paciente para su observación?¿Se necesita una TC?¿Hay que consultar a un neurocirujano?

Estas son las cuestiones subyacentes a las políticas clave para unaadecuada atención al paciente. Las decisiones sobre las técnicas deimagen necesarias no pueden desglosarse de asuntos distintos de losdel diagnóstico por la imagen, como el ingreso en un hospital.

Entre las indicaciones habituales para el ingreso figuran: desorienta-ción o disminución del nivel de conocimiento; fractura, demostradapor la RX de cráneo; síntomas o signos neurológicos; convulsiones;pérdida de LCR o sangre por la nariz o el oído; trastornos de la coa-gulación; falta de supervisión por adultos en el hogar; paciente dedifícil evaluación (posibles malos tratos, drogas, alcohol, etc.). Si sedecide el ingreso en observación, las técnicas de imagen se hacenmenos urgentes, y se examinará mejor al paciente cuando esté sobrioy cooperativo.

La TC se va utilizando cada vez mas como exploración inicialcuando existe un riesgo medio de lesión endocraneal, en cuyo casola RX de cráneo suele ser innecesaria. Las dificultades de interpreta-ción de las imágenes o de la conducta diagnóstico-terapéutica aseguir con el paciente pueden resolverse mediante sistemas de trans-ferencia de imágenes a centros designados de investigación neuroló-gica.

96

EXPLORACIÓN(DOSIS)

Anomalías endocraneales que pueden requerir tratamiento neuro-quirúrgico urgente:

Lesión endocraneal con densidad elevada o mixta.Desplazamiento de estructuras mediales, como el tercer ventrículo.Oclusión del tercer ventrículo.Dilatación relativa de los ventrículos laterales.Obliteración de la cisterna interpeduncular.Embolia gaseosa.Hemorragia subaracnoidea o intraventricular.

Niños

En los niños, los traumatismos craneoencefálicos son relativamentefrecuentes; las más de las veces no hay lesión grave, por lo que lastécnicas de imagen y la hospitalización son innecesarias. Las técni-cas de imagen son precisas si ha habido pérdida de conocimiento,signos o síntomas neurológicos (con exclusión de un único vómito),o ante una anamnesis no adecuada o poco lógica. La TC es lamanera más sencilla de descartar una lesión cerebral significativa.

Si hay sospecha de malos tratos, es necesaria una RX de cráneocomo parte del estudio óseo. Además, la RM del cerebro puede sernecesaria ulteriormente para documentar mejor el momento en quese produjo la lesión.

97

K.

Trau

mat

ism

os

PROBLEMA CLÍNICO

98


K. TraumatismosCabeza: bajo riesgode lesión endocraneal

Cabeza: riesgo moderadode lesión endocraneal

• Sin pérdida de orientación• Sin pérdida de memoria• Ausencia de neuropatías • No hay desgarro

importante del cuerocabelludo

• Ausencia de hematoma

K1

RX de cráneo [I] Nosistemáticamenteindicada [C]

• Síncope o amnesia• La lesión se produjo de

modo violento• Magulladura, tumefacción

o desgarro del cuerocabelludo hasta el huesoo > 5 cm

• Síntomas o signosneurológicos (incluidoscefalea, vómitos repetidos,nueva consulta)

• Anamnesis o exploracióninadecuadas (epilepsia,alcohol, niño, etc)

• Niño menor de 5 años:sospecha de malos tratos,quizá con fontanela tensa;caída desde una alturamayor de 60 cm o a unasuperficie dura

K2

TC [II] o RX decráneo [I]

Indicada [B]

TC [II] Nosistemáticamenteindicada [C]

EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

COMENTARIO

Suele mandarse a casa a estos pacientes, con instrucciones para elcuidado de la lesión craneal a cargo de un adulto responsable. Si nohay tal adulto, puede convenir ingresarlos.

La TC se está usando cada vez más como exploración inicial y únicaen estos pacientes, para descartar con certeza una lesión endocrane-al. Si en la RX de cráneo no se ve fractura, suele mandarse a casa aestos pacientes, con instrucciones para el cuidado de la lesióncraneal a cargo de un adulto responsable. Si no hay tal adulto, o enpresencia de fractura, generalmente se ingresa al paciente. Véase lasección M (M13) para las lesiones no accidentales de niños. La RMdel cerebro es la exploración de elección para lesiones endocranea-les no accidentales, pero puede ser también necesaria la RX decráneo para descartar fracturas que la TC no hubiera puesto de mani-fiesto.

99

K.

Trau

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os


Cabeza: riesgo altode lesión endocraneal

Cabeza: riesgo muy elevadode lesión endocraneal

• Sospecha de cuerpoextraño, o lesión cranealpenetrante

• Desorientación odisminución del nivel deconciencia

• Síntomas o signosneurológicos focales

• Convulsiones• La RX de cráneo pone de

manifiesto fractura cranealo diástasis de las suturas

• Pérdida de LCR por lanariz o bien LCR o sangredel oído

• Estado general inestableque impide el traslado a unservicio de neurología

• No está claro eldiagnóstico

K3


• Deterioro del nivel deconciencia, o signosneurológicos(por ejemplo,alteraciones pupilares)

• Confusión o comaspersistentes pese a lareanimación

• Fontanela tensa o diástasisde las suturas

• Traumatismo abierto openetrante

• Fractura deprimida oabierta

• Fractura de la base delcráneo

K4


100

EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

COMENTARIO

Habitualmente se ingresa a estos pacientes para observación. Si la TCurgente va a tardar, consulte con un neurocirujano. Obsérvese que atodo paciente con fractura de cráneo tiene que poder hacérsele unaTC en las 4 primeras horas tras el ingreso. No es precisa la RX decráneo antes de la TC. En caso de rinorrea u otorrea, la MN puededeterminar la localización del derrame en fase crónica.

Envío urgente a neurocirugía y anestesia, sin esperar a las técnicas deimagen.

TC urgente (véase K3).

101

K.

Trau

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os


Traumatismo nasal K5

RX de cráneo [I]

RX de los huesosde la cara [I],RX de los huesosde la nariz [I]

Nosistemáticamenteindicadas [B]

Traumatismo orbitariocerrado

K6

RX de los huesosde la cara [I]

Indicada [B]

Traumatismo orbitariopenetrante

K7

RX de la órbita[I]

Indicada [C]

Lesión del III par craneal

K8

RXde los huesosde la cara [I]

Indicada [B]

Traumatismo de lamandíbula

K9

RX de lamandíbula [I] o RX panorámica[I]

Indicada [C]

Paciente consciente,con sólo traumatismo encabezay/o cara

K10

RXde la columnacervical [I]


Lesión craneal con pacienteincosciente (véase K3-K4)

K11


Indicada [B]

TC a dosis baja[II]


Ecografía [0]o TC [II]


102

Columna Cervical

EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

COMENTARIO

Salvo que las pida un especialista. No existe una relación muymarcada entre los datos radiológicos y la deformidad externa. Laactitud ante una nariz magullada depende de la política local: habi-tualmente, el seguimiento en un servicio de ORL o de cirugía maxi-lofacial dictará la necesidad de RX.

Especialmente cuando es posible una lesión del tipo de la cataratatraumática. Algunos especialistas pueden pedir ulteriormente RM oTC en dosis baja, sobre todo si los signos RX o clínicos son dudosos.

Cuando:1) Puede haber un cuerpo extraño radiopaco intraocular (véase A16).2) La pide el oftalmólogo. 3) Sospecha de lesión de las paredes de la órbita.

La cooperación del paciente es fundamental. Sin ella, vale más retra-sar la RX. En los niños, la RX suele ser de poca ayuda.

Para los problemas no traumáticos de la articulación temporomaxi-lar, véase B11.

Puede practicarse a quienes reúnen estos cuatro criterios:1) No haber perdido el conocimiento.2) No estar embriagado.3) Ausencia de datos neurológicos anormales.4) Ausencia de dolor de cuello, espontáneo o a la palpación.

Tiene que ser de buena calidad para que su interpretación seaprecisa, y puede ser muy difícil en un paciente con traumatismosgraves, aunque también hay que evitar la manipulación (véase K12).

Consulte con el cirujano maxilofacial, que puede pedir enseguidauna TC a dosis baja.

Pueden ser necesarias la ecografía o la TC a dosis baja; la RM estácontraindicada si se trata de un cuerpo extraño metálico (véase A16).

103

K.

Trau

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104

Lesión dolorosa del cuello

K12


Indicada [B]

Lesión del cuello coninsuficiencia neurológica

K13

TC [II] o RM [0] Exploracionesespecializadas [B]

Lesión dolorosa del cuello,pero con una RX normal enun principio; sospecha delesión ligamentosa

K14

RXde la columnacervical enflexión y enextensión [I]


Traumatismo no doloroso ysin clínica neurológica

K15

RX [II] Nosistemáticamenteindicada [B]

Traumatismo doloroso perosin clínica neurológica, o noha sido posible analizar lasituación del paciente

K16

RX de la zonadolorida [II]

Indicada [B]

Traumatismo doloroso conclínica neurológica

K17

RX [II] Indicada [B]

RM [0] Indicada [B]

RX [I] Indicada [B]

RM [0] Indicada [B]

Columna Dorsal y Lumbar

EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

COMENTARIO

Las RX de la columna cervical pueden ser muy difíciles de interpre-tar. La RX es difícil:1) Tiene que mostrar C7/T1.2) Tiene que mostrar la apófisis odontoides (no siempre posible en elmomento del estudio inicial).3) Puede requerir proyecciones especiales, TC o RM, en particular sila RX es dudosa o si hay lesiones complejas.

Consulte con un servicio de radiología clínica.

En la flexión y la extensión (considérese la radioscopia) que le seaposible al paciente, sin ayuda y bajo control médico. La RM puedeser útil.

En esta región, la exploración física es fiable. Si el paciente está des-pierto, consciente y asintomático, hay poca probabilidad de lesión.

No dude en pedir RX si hay dolor espontáneo o a la palpación, unacaída o un accidente de circulación importantes, otra fractura verte-bral o si no puede procederse a la evaluación clínica del paciente.Cada vez se van usando más la TC y la RM.

Cuando sea técnicamente posible. Suele recurrirse a la TC porque yase hace por otras razones, pero la RM es el método mejor y másseguro para poner de manifiesto afectaciones medulares intrínsecas, compresión medular, lesiones de ligamentos y fracturas vertebrales adistintos niveles.

Para la evaluación previa a la cirugía ortopédica.

Hay imperativos impuestos por algunos equipos de respiración asis-tida. La RM es el método mejor y más seguro para poner de mani-fiesto afectaciones medulares intrínsecas, compresión medular, lesio-nes de ligamentos y fracturas vertebrales a distintos niveles. Si no sedispone de RM, puede sopesarse proceder a una mielo-TC.

105

K.

Trau

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os


El paciente se cae y nopuede llevar peso

K18

RX de pelvis+ RX axial y/ooblicuas de laarticulacióncoxofemoral

Indicadas [C]

Hemorragia uretral y lesiónpélvica

K19

Uretrografíaretrógada [II]

Indicada [C]

Traumatismo o dolor delcóccix

K20

RX del cóccix [I] Nosistemáticamenteindicada [C]

Lesión del hombro

K21

RX del hombro[I]

Indicada [B]

Lesión del codo

K22

RX del codo [I] Indicada [B]

Lesión de la rodilla(caída/traumatismo cerrado)

K24

RX de la rodilla[I]


Lesión de la muñeca

K23

RXde la muñeca [I]

Indicada [B]

MN [II]o RM [0]


Cinturón pelviano: huesos coxalesy sacro

Miembro superior

Miembro inferior

106

EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

COMENTARIO

La exploración física puede no ser fiable. Atención a las fracturas delcuello del fémur, que pueden no observarse en la RX inicial aun conbuenas proyecciones axiales. En algunos casos pueden ser útiles laMN, la RM o la TC, si la RX es normal o dudosa.

Para poner de manifiesto la integridad uretral o una rotura. Piense enrealizar una cistografía si la uretra es normal, y se sospecha escapevesical.

La apariencia de normalidad suele ser engañosa. Además, estos datosno modifican la actitud diagnóstico-terapéutica.

En algunas luxaciones se encuentran ligeras alteraciones. Hacenfalta, como mínimo, proyecciones ortogonales. Tanto la ecografíacomo la RM, la TC y la artrografía tienen sus indicaciones en laslesiones de partes blandas.

Para evidenciar un derrame. Las RX de control no están sistemática-mente indicadas cuando hay «derrame sin fractura aparente» (véasetambién la sección M). Cada vez se van usando más la TC y la RM.

Especialmente cuando los signos físicos de lesión son mínimos. Con-viene proceder a la RX ante una incapacidad para llevar peso o undolor óseo a la palpación, especialmente en la rótula y la cabeza delperoné. Pueden ser necesarios TC o RM si se requiere más informa-ción (véase D23).

Las fracturas del escafoides pueden no ser visibles en el momentoinicial. Casi todos los servicios repiten la RX a los 10 o 14 días si laprimera fue negativa y persisten claros signos clínicos. Algunos ser-vicios recurren antes a la TC, MN o RM para descartar la fractura.Está aumentando el uso de la RM como exploración única.

107

K.

Trau

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os


Lesión del tobillo

K25

RX del tobillo [I] Nosistemáticamenteindicada [B]

Lesión del pie

K26

RX del pie [I] Nosistemáticamenteindicada [B]

Sospecha de fractura porsobrecarga

K27

RX [I] Indicada [B]

Lesión de partes blandas,quizá por cuerpo extraño(metal, vidrio, maderapintada)

K28

RX [I] Indicada [B]

Lesión de partes blandas,quizá por cuerpo extraño(plástico, madera)

K29



Ingestión de cuerpo extrañoque puede estar alojado enla orofaringe o en la zonaesofágica superior(Para los niños,véase la sección M)

K30

RX de partesblandasdel cuello [I]

Indicada [C]

RX de abdomen[II]


RX de abdomen[II]


Ingestión de cuerpo extrañoliso y pequeño (por ejemplo,una moneda)

K31


MN [II]o RM [0]

Indicadas [B]

Cuerpo extraño

108

EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

COMENTARIO

Está justificada la RX ante: enfermos de edad avanzada, dolor con lapalpación de los maléolos, hinchazón pronunciada de partesblandas e incapacidad para llevar peso.

A menos que haya verdadero dolor óseo. Aun en este caso, llegar ademostrar que hay fractura raramente influye en el tratamiento. Rara-mente está indicado realizar RX del pie y del tobillo juntos. No hayque hacer una ni otra sin buenas razones. Las anomalías clínicassuelen limitarse al pie o al tobillo.

Aunque a menudo no da buenos resultados.

El vidrio es siempre radiopaco; algunas pinturas son radiopacas. LaRX y su interpretación pueden ser difíciles; retire primero los apósi-tos manchados de sangre. Piense en la ecografía, especialmente enzonas en las que la RX es difícil.

El plástico no es radiopaco, y la madera raras veces lo es.

La ecografía de partes blandas puede evidenciar un cuerpo extrañono radiopaco.

Después de la exploración visual de la orofaringe (donde se alojancasi todos los cuerpos extraños), si se piensa que el cuerpo extrañoes radiopaco. Puede ser difícil distinguirlo de un cartílago calcifica-do. Casi todas las espinas de pescado son invisibles por RX. No dudeen proceder a laringoscopia o endoscopia, especialmente si el dolorpersiste al cabo de 24 horas. Para ingestión de cuerpo extraño en losniños, véase la sección M (M23).

Pocos cuerpos extraños ingeridos son radiopacos. Con niños, deberíaser suficiente una RX de tórax frontal, ligeramente sobreexpuesta,que incluya el cuello. Con adultos, puede ser necesaria una RX detórax lateral si la frontal es negativa. La mayor parte de los cuerposextraños se alojan a nivel cricofaríngeo. Si el cuerpo extraño no se haevacuado al cabo de unos 6 días, una RX de abdomen puede ser útilpara su localización.

Son una herramienta de detección temprana, y permiten visualizarlas propiedades biomecánicas del hueso. Algunos servicios practicanla ecografía.

109

K.

Trau

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os


110

Ingestión de cuerpo extrañopunzante o posiblementevenenoso (por ejemplo unapila)

K32

RX de abdomen[II]

Indicada [B]

RX de tórax [I] Nosistemáticamenteiandicada [B]

Ingestión de cuerpo extrañogrande (por ejemplo unadentadura postiza)

K33


Traumatismo torácico leve

K34


Traumatismo torácicomoderado

K35


Herida punzante

K36

RX de tórax [I] Indicada [C]

Sospecha de fracturaesternal

K37

RX lateral delesternón [I]

Indicada [C]

Abdomen (riñón incluido)Traumatismo cerradoo herida penetrante

K38

RX de abdomenen decúbitosupino [II] y RXde tórax enbipedestación [I]

Indicadas [B]

Sospecha de traumatismorenal

K39


Indicada [B]

Tórax

EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

COMENTARIO

La mayor parte de los cuerpos extraños ingeridos que atraviesan elesófago acaban recorriendo el resto del tubo digestivo sin complica-ciones. Es importante localizar las pilas, porque un escape puede serpeligroso.

A menos que la RX de abdomen sea negativa.

Las dentaduras postizas pueden tener diversos grados radiopacidad.Las de plástico suelen ser radiotransparentes. Puede ser necesariauna RX de abdomen si la de tórax es negativa; lo mismo puededecirse de la papilla baritada o de la endoscopia. Una RX de tóraxlateral puede ser útil.

Poner de manifiesto una fractura costal no modifica su tratamiento.

RX de tórax frontal ante neumotórax, derrame o contusión pulmonar.Una RX de tórax normal no permite descartar una lesión aórtica, porlo que hay que pensar en una arteriografía, TC o RM.

Proyecciones posteroanterior y otras para poner de manifiesto unneumotórax, afectación pulmonar o derrame. La ecografía es útil encaso de exudado pleural o líquido pericárdico.

Además de la RX de tórax. Piense también en lesiones de la columnadorsal y de la aorta torácica.

La ecografía es útil para detectar un hematoma y la posible lesiónde algunos órganos, como el bazo o el hígado. Puede necesitarseuna TC (véase K40-K42).

Consulte con el radiólogo. Según las prácticas locales y la disponibi-lidad de especialistas y de material. La ecografía suele bastar en casode lesiones locales leves. Muchos servicios recurren a una UIV limi-tada simplemente para controlar la normalidad del riñón contralate-ral. Algunos pacientes con lesiones más importantes (véase más ade-lante) se someten a TC, lo que hace la UIV innecesaria. Piense enafectación de la arteria renal, especialmente en lesiones por desace-leración; puede ser necesaria una arteriografía, y la MN para deter-minar el funcionamiento residual.

111

K.

Trau

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os


112

Traumatismo grave. Examensistemático del pacienteinconsciente o confuso

K40

RXde la columnacervical [I],RX de tórax [I],RX de pelvis [I],TC de la cabeza[II]

Indicadas [B]

Traumatismo torácico grave

K42


TC de tórax [III] Indicada [B]

Traumatismo grave deabdomen o pelvis

K41

RX de tórax [I]

RX de pelvis [I] Indicadas [B]

TC de abdomen[III]

Indicada [B]

Traumatismo grave

EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

COMENTARIO

La prioridad es estabilizar la situación hemodinámica del paciente.Se procederá únicamente a las RX mínimas necesarias para la eva-luación inicial. Para la RX de tórax puede esperarse hasta que lacolumna y la médula estén convenientemente protegidas. La TC ver-tebral puede combinarse con la de cráneo. Las fracturas pélvicassuelen acompañarse de hemorragia abundante. Véase K1-K4, trau-matismos craneoencefálicos.

Permite el tratamiento inmediato (por ejemplo, del neumotórax).

Muy útil para descartar una hemorragia mediastínica. No dude enproceder a una arteriografía.

Hay que descartar neumotórax y/o hemotórax. Las fracturas pélvicascon aumento del volumen pélvico suelen acompañarse de hemorra-gia abundante.

Sensible y específica, pero lleva tiempo y puede retrasar la entradaen el quirófano. La TC debe preceder al lavado peritoneal. Vaaumentando el uso de la ecografía en el servicio de urgencias, paraponer de manifiesto líquido libre peritoneal y lesiones de órganosmacizos.

113

K.

Trau

mat

ism

os

PROBLEMA CLÍNICO

114


L. Cáncer

Diagnóstico

L1


EstadiajeL2

RM [0] o TC [II] Indicadas [B]

Diagnóstico

L3



Estadiaje

L4


RM [0] o TC [II] Indicadas [B]

Muchos de los problemas clínicos del diagnóstico del cáncer se hanvisto ya, en parte, en las secciones dedicadas a los distintos sistemasy aparatos. Presentamos aquí unas breves notas sobre el diagnósticopor la imagen, la clasificación y el seguimiento de algunos de lostumores malignos primarios más frecuentes. No se incluyen lostumores pediátricos, pues su tratamiento lo realizan siempre losespecialistas. Para el cáncer de mama, véase la sección J. Casisiempre hay que hacer una RX de tórax cuando el paciente acudepor tumores malignos, para detectar posibles metástasis pulmonares.

De modo general, en esta sección reviste menos interés preocupar-se por la radiación debida a las técnicas de diagnóstico por laimagen. La RX de tórax también forma parte de muchos protocolosde seguimiento (por ejemplo, lesiones testiculares). Suelen ser pre-cisos exámenes complementarios para valorar la evolución de laenfermedad (por ejemplo, después de quimioterapia); algunos deellos se efectúan para protocolos y/o ensayos, más que por su nece-sidad clínica, por lo que tienen que estar debidamente justificados.

Parótida

Laringe

EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

COMENTARIO

Para comprobar la presencia de una masa, especialmente en lesionessuperficiales.

En particular cuando se piensa en una operación quirúrgica comple-ja, para ver las relaciones y la afectación de la porción interna.

El diagnóstico es clínico.

La RM presenta la ventaja de ofrecer imágenes directas en el planocoronal. Con el tiempo, se impondrá la RM.

Útiles en la porción interna de la glándula, como también antes deuna operación quirúrgica compleja.

115

L. C

ánce

r

PROBLEMA CLÍNICO

116


DiagnósticoL5

Ecografía [0] yMN [I]

Indicadas [A]

Estadiaje

L6


Diagnóstico

L7

RX PA y lateralde tórax [I]

Indicadas [B]

DiagnósticoL9

Esofagograma[II]

Indicado [B]

EstadiajeL10

TC [III] Indicada [B]

Ecografíatransesofágica[0]

Indicada [A]

Estadiaje

L8

TC de tórax yabdomen [III]

Indicadas [B]


MN [IV] Exploraciónespecializada [B]


MN [IV] Indicada [B]

Glándula Tiroidea

Pulmón

Esófago

EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

COMENTARIO

Véase B1, cuello. Se está usando cada vez más la biopsia profundaguiada con ecografía, en particular para nódulos «fríos» en MN.

Para evaluar la afectación local (por ejemplo, retroesternal y gan-glionar).

Pero puede ser normal, en particular cuando los tumores son centra-les.

Previo a la endoscopia en una disfagia.

Pese a sus limitaciones, en cuanto a sensibilidad y especificidad,para la afectación ganglionar. Más sencilla que la RM para los gan-glios pulmonares, hepáticos y abdominales.

Cuando se dispone de ella, va usándose cada vez más para el esta-diaje local.

Pese a sus limitaciones en cuanto a la especificidad de la afectaciónganglionar, etc. Algunos servicios recurren a la MN para detectarposibles metástasis óseas.

Contribuye a evaluar la invasión local de la pared torácica, sobretodo en lesiones del vértice y periféricas, como también la invasiónmediastínica. Contribuye a distinguir el adenoma suprarrenal de las metástasis.

Una única PET con FDG es una exploración cara, que permite detec-tar pequeños focos metastásicos; puede obviar muchas otras explo-raciones y una intervención quirúrgica inadecuada.

En muchos servicios se hace directamente una broncoscopia, quepermite la biopsia. La TC da mejores resultados para identificar lesio-nes hemoptoicas.

Después de tiroidectomía. También se emplea para el seguimiento, sise sospecha una recidiva.

117

L. C

ánce

r

PROBLEMA CLÍNICO

118


Tumor Primario del Hígado

Tumores Secundarios del Hígado

Pancreas

Diagnóstico

L11


Estadiaje

L12

RM [0] o TC [III] Indicadas [B]

Estadiaje

L15

TC [III] o RM [0]de abdomen

Indicadas [B]

Diagnóstico

L13


Diagnóstico

L14


Indicado [B]

TC [III] o RM [0] Indicadas [B]

RM [0] o TC [III] Indicadas [B]

EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

COMENTARIO

Permite identificar la mayor parte de las lesiones.

La RM probablemente sea la exploración idónea para evaluar lossegmentos y lóbulos afectados. La TC durante la portografía arterialy la ecografía intraoperatoria son útiles cuando se dispone de ellas.

En particular cuando se piensa en una operación quirúrgica radical.Difieren mucho las pautas locales: algunos servicios recurren a laangiografía, otros a la TC helicoidal; también se emplea la ecografíalaparoscópica.

La ecografía muestra la mayor parte de las metástasis y sirve paradirigir la biopsia.

Depende mucho de los recursos locales y de la constitución física delpaciente. La ecografía suele dar buenos resultados con pacientes del-gados; la TC es mejor para los obesos. La RM para aclarar los proble-mas. Biopsia guiada por ecografía o por TC. Pueden también sernecesarias la CPRE o la CPRM. La ecografía endoscópica, si sedispone de ella, es de la máxima sensibilidad. Va adquiriendo másrelevancia la PET.

Cuando la ecografía es negativa y hay sospechas clínicas fundadas.La RM es mejor para caracterizar las lesiones. La TC durante la por-tografía arterial es sensible pero inespecífica; muchos recurrenactualmente a la TC helicoidal en triple fase, después de la inyecciónintravenosa de un medio de contraste. La TC y la RM suelen formarparte de otros protocolos de estadiaje y de seguimiento. Va enaumento el interés por la PET para focos metastásicos muy pequeños.

Si los marcadores bioquímicos están elevados, la ecografía fue nega-tiva o el hígado presenta una cirrosis avanzada. Una RM con con-traste y la TC en fase arterial son de gran precisión para delimitar laextensión del tumor.

119

L. C

ánce

r


Colon y Recto

Diagnóstico

L16

Enema opaco[III]o colonoscopia

Indicados [B]

Riñón

DiagnósticoL19


Estadiaje

L20

TC [III] o RM [0]de abdomen

Indicadas [B]

TC de tórax [III] Nosistemáticamenteindicada [B]

MN [I] Exploraciónespecializada [C]

Estadiaje

L17


Sospecha de recidiva

L18

Ecografíahepática [0]

Indicada [B]

TC [II] o RM [0]de abdomeny pelvis

Indicadas [B]

TC [III] o RM [0]de abdomen ypelvis

Indicadas [B]

MN [IV] Exploraciónespecializada [B]

120

EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

COMENTARIO

Depende mucho de las prácticas locales y de la disponibilidad deespecialistas y equipos. Véase la sección G. Va aumentando elinterés por la TC y la RM de colon, sobre todo con técnicas endos-cópicas virtuales.

Véase H7, tumor en el riñón.

Para la diseminación local, la afectación venosa, ganglionar y urete-ral, riñón contralateral, etc.

La presencia de metástasis pulmonares no suele modificar el trata-miento.

La MN clásica permite evaluar la función contralateral. Va adqui-riendo más relevancia la PET.

En caso de metástasis hepáticas. La ecografía endoluminal es útilpara visualizar la diseminación rectal local.

En caso de metástasis hepáticas. Se discute el valor de la ecografíahabitual para el seguimiento de pacientes asintomáticos.

Estadiaje local preoperatorio para evaluar las lesiones rectales antesde una radioterapia preoperatoria. Muchos hospitales tratan actual-mente los hepatocarcinomas secundarios de modo muy agresivo, loque puede requerir RM o una TC detalladas. Ambas son comple-mentarias y pueden permitir evaluar otras diseminaciones abdomi-nales. Va adquiriendo más relevancia la PET.

En caso de metástasis hepáticas y para las recidivas locales.

La PET y los anticuerpos monoclonales permiten identificar metásta-sis hepáticas y recidivas locales.

L. C

ánce

r

121

PROBLEMA CLÍNICO

122



L21

TC de abdomen[III]

Indicada [B]

Vejiga

Diagnóstico

L22



Próstata

Diagnóstico

L24

Ecografíatransrectal [0]

Indicada [B]

Testículo

DiagnósticoL26


Estadiaje

L27

TC de tórax,abdomeny pelvis [III]

Indicadas [B]

Seguimiento

L28

TC de abdomen[III]

Indicada [B]

MN [IV] Exploraciónespecializada [C]

Estadiaje

L25

TC [III] o RM [0]de pelvis


MN [II] Indicada [A]

Estadiaje

L23

UIV [II] Indicada [B]

TC [III] o RM [0]de abdomeny pelvis

Indicadas [B]

EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

COMENTARIO

Cuando hay síntomas que apuntan a una recidiva en torno al lechode la nefrectomía. No se recomienda el seguimiento sistemático.

La cistoscopia es la exploración óptima (aunque no es infalible,como en caso de divertículo).

Hay variaciones, según las prácticas locales y la disponibilidad deespecialistas. Se usa mucho la ecografía, junto con las biopsiasguiadas. La RM y la PET pueden tener aquí cierto interés.

Especialmente cuando los datos clínicos son dudosos o normales.

Actualmente, la conducta a seguir depende mucho del estadiajeradiológico preciso. Va adquiriendo más relevancia la PET.

En algunos servicios se explora sistemáticamente también el tórax, enparticular cuando el paciente no presenta indicios bioquímicos de laenfermedad. Se cuestiona si se necesita una TC pélvica para el segui-miento cuando no se han detectado factores de riesgo.

La PET puede permitir evaluar la viabilidad de las masas residuales.

Varían algo los protocolos de investigación y las pautas terapéuticas.Si se encuentra afectación pélvica, se procede al estadiaje en elabdomen.

Para evaluar las metástasis óseas, cuando el PSA está elevado signi-ficativamente.

Para ver si en los riñones y uréteres hay otros tumores uroteliales.

Cuando se piensa en una operación quirúrgica radical. La RM esseguramente más sensible. Se usa mucho la TC para planificar laradioterapia.

123

L. C

ánce

r

PROBLEMA CLÍNICO

124


Diagnóstico

L29


Estadiaje

L30



Seguimiento

L31

TC de abdomeny pelvis [III]


Diagnóstico

L32



Estadiaje

L33


Indicadas [B]


L34



Ovario

Cuello del Útero

DiagnósticoL35

Ecografía [0] oRM [0]

Indicadas [B]

Estadiaje

L36

RM [0] o TC [III] Exploracionesespecilizadas [B]

Cuerpo del Útero

EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

COMENTARIO

La mayor parte de las lesiones se diagnostican por ecografía (tambiénecografía Doppler transvaginal), laparoscopia o laparotomía. Otras,mediante TC o RM para los síntomas abdominales. La RM permiteresolver algunos problemas.

Muchos especialistas piden una TC o una RM además del estadiajepor laparotomía. Suele haber mayor disponibilidad de TC.

Suele emplearse para evaluar la respuesta al tratamiento comple-mentario. También, junto con marcadores, para detectar recidivas.

El diagnóstico suele ser clínico. La RM puede ayudar en casos com-plicados.

La RM pone mejor de manifiesto el tumor y la extensión de la afec-tación local. También es mejor para los ganglios pélvicos. Hay queexplorar asimismo los ganglios aórticos y los uréteres. Algunos servi-cios recurren actualmente a la ecografía transrectal para determinarla invasión local.

La RM da mejor información de la pelvis. La biopsia (por ejemplo, deun tumor ganglionar) es más fácil con la TC.

La RM puede dar información útil sobre lesiones benignas y malig-nas.

Tanto la TC como la RM pueden poner de manifiesto enfermedadesextrauterinas. La RM puede, además, evidenciar la anatomía intrau-terina.

125

L. C

ánce

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PROBLEMA CLÍNICO

126


Diagnóstico

L37


MN [III] Exploraciónespecializada [B]

Estadiaje

L38

TC de tórax,abdomeny pelvis [III]

Indicadas [B]

Seguimiento

L39

TC [III]o RM [0]

Indicadas [B]

MN [III] Exploraciónespecializada [B]

Linfoadenoma

Diagnóstico

L40

RX [I] + RM [0] Indicadas [B]

Estadiaje

L41

RM [0] de lalocalización +TC de tórax [III]


Tumores del Aparato Locomotor

Diagnóstico de la lesiónprimaria

L42


Nosistemáticamenteindicado [C]

Metástasis de un Tumor Primariodesconocido

Mama (véase la sección J)

EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

COMENTARIO

La TC permite evaluar las localizaciones ganglionares de todo elcuerpo. También permite la biopsia, aunque cuando es posible espreferible la extirpación de todo el ganglio.

La MN (galio) puede poner de manifiesto focos ocultos de afectación(mediastínicos, por ejemplo). Otros servicios usan la PET.

Según la localización, puede ser necesario explorar también lacabeza y el cuello. Va adquiriendo más relevancia la PET.

Cada vez se recurre más a la RMN para el seguimiento a largo plazoy para las masas residuales.

Piense en la MN si las lesiones responden al galio. Algunos serviciospractican la PET.

Las técnicas de imagen son complementarias de la histopatología.Mejor realizarlas antes de la biopsia. Véase sección D, aparato loco-motor. Se necesita la MN para tener certeza de que la lesión es única.

Véase sección D, aparato locomotor. La TC para metástasis pulmo-nares.

Raramente aporta algo. Algunas excepciones por interés del especia-lista, con pacientes jóvenes o ante una histopatología favorable.

127

L. C

ánce

r

PROBLEMA CLÍNICO

128



M1

RM [0] Indicada [C]

Deformidad de la cabezapor posible hidrocefalia.Posible anomalía de lassuturas

M2


Epilepsia

M3


RM [0]o MN [II]


Sordera infantil

M4

TC [II]

RM [0]


Hidrocefalia por posibledisfunción de la derivaciónde LCR (véase A10)

M5

RX [I] Indicada [B]

Retraso del desarrollopor posible parálisiscerebral

M6

RMde cráneo [0]


Ecografía [0]o RM [0]

Indicadas [B]

RX de cráneo [I] Exploraciónespecializada [C]

M. PediatríaMinimícese la radiación X que reciben los niños,

en particular los que presentan afecciones

de larga duración

(Para los traumatismos craneoencefálicos de los niños,véase la sección K, Traumatismos)

SNC

EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

COMENTARIO

Exploración concluyente para todas las malformaciones, que evita lairradiación. Habitualmente hay que sedar a los niños pequeños.Plantearse la ecografía en los neonatos. En caso de anomalías óseaspuede ser necesaria una TC tridimensional.

La ecografía está indicada cuando la fontanela anterior está abierta ylas suturas están cerradas o cerrándose.

Malos resultados.

La RM suele ser más apropiada que la TC. También el SPECT en lacrisis y en el período intermedio permite identificar el foco antes deproceder a una intervención quirúrgica.

Tanto la TC como la RM pueden ser necesarias en niños con sorderacongénita y consecutiva a una infección.

La RX debe incluir todo el sistema de válvulas.

Véase también M15 para la exploración ósea en caso de retraso delcrecimiento.

Ecografía si resulta práctica. RM con niños mayores o, si no sedispone de ella, TC. MN para evaluar la función de derivación.

La RM está indicada con niños mayores. (Si no se dispone de RM,puede convenir una TC).

129

M. P

edia

tría

PROBLEMA CLÍNICO

130


Cefaleas

M7


Sospecha de sinusitis(véase también A13)

M8

RX de senosparanasales [I]


Tortícolissin traumatismos

M9


Posible espina bífidainadvertida

M11


Hipertricosis localizadaen el hoyuelo sacro

M12




Dolor de cuelloo espalda

M10

RX [I] Indicada [B]



RM [0] o TC [II] Exploracionesespecializadas [B]

Columna Vertebral(para traumatismos,véase la sección K

EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

COMENTARIO

Si son persistentes o se asocian con signos clínicos, indique la reali-zación de exploraciones especializadas.

No está indicada antes de los 5 años, por el escaso desarrollo de lossenos paranasales; el engrosamiento de la mucosa puede ser normalen niños. Una única proyección en plano ligeramente inclinado conla boca abierta puede ser mejor que la habitual con la boca abierta,según la edad del niño.

La deformidad suele deberse al espasmo, sin que haya cambios óseossignificativos. Si persiste, puede ser necesaria otra técnica (porejemplo, la TC) después de consultar.

Es una variante habitual, no significativa por sí misma (ni siquiera enla enuresis). La exploración se impone si hay signos neurológicos.

Puede ser de utilidad en niños mayores.

La ecografía puede ser útil en el período neonatal para detectar unamédula anclada subyacente, etc.

En particular si hay signos neurológicos.

El dolor de espalda sin causa inmediata es infrecuente o de espaldaentre los niños. Se necesita un seguimiento si hay sospecha de infec-ción.

Cuando el dolor persiste y las RX son normales. Útil ante escoliosisdolorosa.

Véase también la sección C, columna vertebral. La RM permitedefinir las malformaciones vertebrales y descartar anomalías conco-mitantes de la duramadre. La RM permite también poner de mani-fiesto lesiones discales infantiles.

Es preferible la RM con los niños, si se dispone de ella, pues noirradia. Véase también A6 para posibles meningitis y encefalitis.

M. P

edia

tría

131

PROBLEMA CLÍNICO

132


Sospecha de lesión noaccidental por posiblesmalos tratos(para los traumatismoscraneoencefálicosvéase la sección K)

M13

RX [I] de laspartes afectadas

Indicadas [B]

Lesión de un miembro:compárese con eldel otro lado

M14


Talla baja,retraso de crecimiento

M15

RX [I] paraestablecerla edad ósea

Indicada enintervalosadecuados [B]

Sinovitis transitoria

M16


Dolor óseo localizado

M18

RX de tórax [I]y ecografía [0]

Indicadas [B]

Chasquido de caderaspor posible luxación

M19


MN [II]o RM [0]


Cojera

M17

RX de pelvis [I] Indicada [C]

Ecografía [0],MN [II]o RM [0]



Aparato Locomotor

EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

COMENTARIO

Según las pautas locales; es fundamental la estrecha colaboraciónclínico-radiológica. Estudio óseo para niños menores de 2 años,después de la consulta clínica. Puede ser de utilidad alguna vez enniños mayores. Puede necesitarse la TC o la RM de cerebro, aunqueno haya lesión craneal aparente.

Consulte con los radiólogos.

De 2 a 18 años: sólo de la mano y muñeca izquierda (o no domi-nante). Prematuros y neonatos: de rodilla (exploración especializa-da). Puede ser necesario, como complemento, un estudio óseo y unaRM del hipotálamo y de la fosa hipofisaria (exploraciones especiali-zadas).

La ecografía permite delimitar los derrames, que pueden aspirarsepara fines diagnósticos y terapéuticos. Puede retrasarse la RX, perohay que tenerla en cuenta si persisten los síntomas. Piense en MN oRM si sospecha necrosis aséptica idiopática de la epífisis de lacabeza del fémur y las RX simples son normales.

La RX puede ser normal al principio. La ecografía puede ser útil,especialmente en la osteomielitis.

La RX puede servir como complemento a la ecografía, o cuando nohay especialistas que practiquen esta última. La RX está indicada enel niño de más edad.

Cada vez se va usando más la RM.

Se usa sistemáticamente una protección gonadal, a menos queenmascare la zona de sospecha clínica. Si es probable una epifisioli-sis, hay que hacer RX laterales de ambas articulaciones coxofemora-les.

Según las prácticas locales y la disponibilidad de especialistas yequipos.

Sensible para fracturas costovertebrales ocultas.

133

M. P

edia

tría


Sospecha deosteocondrosis de latuberosidad anteriorde la tibia

M20

RX de la rodilla[I]


Infección respiratoriaaguda

M21

RX de tórax[I]


Tos productiva recurrente

M22

RX de tórax[I]


Sospecha de cuerpoextraño inhalado(véase sección K)

M23

RX de tórax[I]

Indicada [B]

Sibilancias y roncus

M24

RX de tórax[I]


Estridoragudo

M25

RX del cuello[I]


Soplo cardiaco

M26

RX de tórax[I]


Pulmón y Corazón

134

EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

COMENTARIO

Aunque las modificaciones óseas debidas a esta enfermedad son visi-bles a la RX, pueden dar apariencia de normalidad. La inflamaciónasociada de partes blandas debe valorarse por la clínica, más queradiográficamente.

Las RX iniciales y de seguimiento están indicadas cuando persistenlos signos y los síntomas clínicos, o en niños gravemente enfermos.Piense en la RX de tórax ante una fiebre de origen desconocido. Losniños pueden presentar neumonía sin signos clínicos.

Los niños con infecciones pulmonares de repetición tienden a pre-sentar RX de tórax normales (al margen del engrosamiento de lapared bronquial). Para el seguimiento, no está sistemáticamente indi-cada, a menos que la RX de tórax inicial hubiera mostrado atelecta-sia. Ante la sospecha de fibrosis quística hay que mandar al pacien-te al especialista.

No suele estar claro que haya habido inhalación. La broncoscopiaestá indicada, aunque la RX de tórax sea normal. La MN o la TCpueden contribuir a poner de manifiesto una ligera retención aérea.Amplias variaciones de pautas locales en cuanto a placas en espira-ción, radioscopia, TC y MN (gammagrafía pulmonar de ventilación).

Los niños con asma tienden a presentar RX de tórax normales (almargen del engrosamiento de la pared bronquial). La RX de tóraxestá indicada ante roncus o sibilancias repentinos o inexplicados,que pueden deberse a la inhalación de un cuerpo extraño (ya comen-tada).

El diagnóstico de la epiglotitis es clínico, pero piense en un cuerpoextraño (ya comentado).

Puede ser necesario enviar al paciente al especialista; suele estarindicada la ecocardiografía.

135

M. P

edia

tría


Invaginación intestinal

M27

RX de abdomen[II]

Indicada [C]

Otras técnicasde diagnósticopor la imagen


Ingestión de un cuerpoextraño (véase sección K)

M28

RX de abdomen[II]


Traumatismo abdominalligero

M29

RX de abdomen[II]


Vómitos explosivos

M30

Ecografía[0]

Indicada [A]

RX de tórax [I](con inclusióndel cuello)

Indicada [C]

Digestivo(Véase también la sección G

para problemas abdominales

más generales)

Vómitos recurrentes

M31

Tránsitoesofagogastro-duodenal


136

EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

COMENTARIO

Las estrategias locales exigen una colaboración estrecha entre pedia-tras, radiólogos y cirujanos. Si hay especialistas para hacerlos, tantola ecografía como el enema de contraste (aire o bario) permiten con-firmar el diagnóstico y monitorizar la corrección.

Excepto en caso de cuerpos extraños punzantes o potencialmentevenenosos, como las pilas. Véase la sección K. Si hay duda sobre siel cuerpo extraño ha sido evacuado, puede estar indicada una RX deabdomen al cabo de 6 días.

Puede comenzarse con una ecografía, si bien la TC es más específi-ca, en particular para traumatismos viscerales. Las RX pueden ponerde manifiesto lesiones óseas en traumatismos graves. Los principiosde la exploración de traumatismos graves en los niños son similaresa los de los adultos (véase K40-K42, traumatismos graves).

La ecografía permite confirmar una estenosis pilórica hipertrófica,sobre todo cuando los signos clínicos son dudosos.

Si hay duda sobre si el cuerpo extraño ha sido evacuado, puede estarindicada una RX de abdomen al cabo de 6 días

Este síntoma puede tener muchas causas, que van desde la oclusiónen el período neonatal al reflujo, pasando por la regurgitación y lamigraña infantil. La ecografía puede ser útil para confirmar una rota-ción patológica. No obstante, pueden estar indicadas pruebas decontraste esofágicas y gastroduodenales para descartar una rotaciónpatológica, aunque la RX de abdomen sea normal. Las pruebas decontraste en neonatos son una exploración especializada. Piense enla MN para el vaciado gástrico y el reflujo gastroesofágico.

137

M. P

edia

tría


Ictericia neonatalpersistente

M32



Rectoragia

M33


Estreñimiento

M34

RX de abdomen[II]


Enema opaco Nosistemáticamenteindicado [B]

Masa abdominalo pélvica palpable

M35


Indicadas [B]

Enuresis

M36



Incontinencia urinariapermanente

M37


UIV [II] Indicada

Criptorquidia

M38


Diagnóstico prenatal dedilatación de vías urinarias

M39


Urorradiología

138

EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

COMENTARIO

Es fundamental una exploración precoz (< 10 semanas) y rápida. Laausencia de dilatación de las vías biliares intrahepáticas no excluyeuna colangiopatía obstructiva.

Si hay sospecha de divertículo de Meckel, se hace primero MN.Pueden ser necesarias exploraciones del intestino delgado conmedios de contraste. La MN también es útil para el estudio de lacolitis inflamatoria. Se prefiere la endoscopia al enema opaco encaso de pólipos y de colitis inflamatoria. Puede usarse la ecografíapara el diagnóstico de quistes proliferativos.

La RX de abdomen muestra en muchos niños sanos abundante mate-rial fecal, lo que hace imposible evaluar el significado de los signosradiológicos. La RX de abdomen, sin embargo, puede ayudar aalgunos especialistas en casos rebeldes.

Ante sospecha de megacolon congénito, se prefiere consultar alespecialista y la biopsia a las exploraciones radiológicas.

Si se sospecha tumor maligno, hay que recurrir al diagnóstico por laimagen en un centro especializado.

Pueden necesitarse ecografía y pruebas urodinámicas en casos deenuresis persistente.

Ambas pruebas pueden ser necesarias para evaluar un sistema doblecon uréter ectópico.

Para localizar el testículo ectópico. La RM puede contribuir a locali-zar un testículo intraabdominal, aunque se está imponiendo la lapa-roscopia como técnica de elección.

Conviene establecer protocolos locales. Una dilatación moderadapuede habitualmente monitorizarse mediante ecografía. No dude enenviar al paciente al especialista.

139

M. P

edia

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PROBLEMA CLÍNICO

140


Infección urinariademostrada

M40

Ecografía [0],MN [II] ocistografía [III]


EXPLORACIÓN(DOSIS)

1

EXPLORACIÓN(DOSIS)

COMENTARIO

Existen muy diversas pautas locales. Depende mucho de los equiposlocales y de la disponibilidad de especialistas. Casi todos los pacien-tes deben seguir una profilaxis antibiótica mientras se esperan losresultados de las exploraciones. También la edad del pacienteinfluye en las decisiones que hay que tomar. Actualmente se insistemucho en minimizar la dosis de radiación, por lo que la RX deabdomen no está sistemáticamente indicada (son raros los cálculos).La ecografía realizada por un especialista es la exploración clave detodas las técnicas de imagen para estas edades. Después, la MNpone de manifiesto datos sobre la estructura renal (ácido dimercap-tosuccínico, DMSA), y ha sustituido prácticamente a la UIV en estoscasos. La MN permite determinar el funcionamiento y descartar unaobstrucción, como también puede servir la cistografía (directa o indi-recta) para poner de manifiesto el reflujo. La cistografía directa tra-dicional por RX sigue siendo necesaria para los varones más peque-ños (< 2 años), en los que es fundamental la delimitación anatómica(por ejemplo, válvulas uretrales).

141

M. P

edia

tría

142

Selección bibliográfica

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27 Leung DPY, Dixon AK. «Clinicoradiological mee-tings: are they worth while?. Clin radiol 1992; 46: 279-80.

144

EXPLORACIÓN(DOSIS)

145

Apéndice

Lista dos organismos consultados para a elaboracióndas directrices de 1998 do RCR británico

Reais Colexios, etc.- Academia dos Reais Colexios Médicos- Claustro de profesores de medicina de accidentes e

urxencias- Claustro de profesores de cirurxía maxilofacial do

RCS- Claustro de profesores de oncoloxía clínica do RCR- Claustro de profesores de medicina do traballo- Claustro de profesores de saúde pública- Real Colexio de Anestesistas- Real Colexio de Xeneralistas- Real Colexio de Pediatras- Real Colexio de Médicos de Londres- Real Colexio de Médicos e Cirurxiáns de Glasgow- Real Colexio de Médicos de Edimburgo- Real Colexio de Médicos de Irlanda- Real Colexio de Psiquiatras- Real Colexio de Obstetras e Xinecólogos (RCOG)- Real Colexio de Anatomopatólogos- Real Colexio de Cirurxiáns de Edimburgo- Real Colexio de Cirurxiáns de Inglaterra- Real Colexio de Cirurxians de Irlanda

Outros organismos- Instituto Británico de Radioloxía- British United Provident Association- Unión de Defensa Médica- Sociedade de Protección Médica- Xunta Nacional de Radioprotección- Asociación de Pacientes

146

Grupos de especialistas- Asociación de radioloxía torácica- Sociedade británica de medicina nuclear- Sociedade británica de gastroenteroloxía- Sociedade británica de radioloxía de intervención- Sociedade británica de neurorradioloxía- Sociedade británica de ecografía médica- Sociedade británica de radioloxía do aparato locomotor- Grupo de radioloxía dental- Radiólogos pediatras- Asociación británica de tomografía por resonancia

magnética nuclear- Grupo de cardioloxía do RCR- Grupo de neumoloxía do RCR- Grupo de directores clínicos do RCR- Subcomité de radioloxía de intervención do RCR- Subcomité de medicina nuclear do RCR- Grupo de pediatría do RCR- Comité permanente de ecografía obstétrica do

RCR/RCOG- Comité permanente de medicina nuclear do RCR/RCP- Grupo británico de estudio sobre o cáncer infantil- Grupo británico de intervención neurolóxica- A adaptación das directrices de 1998 do RCR británi-

co para convertelas nos criterios de 2000 para remitirpacientes ós servicios de diagnóstico pola imaxelevouse a cabo de común acordo con:

- Asociación europea de medicina nuclear- Asociación europea de radioloxía- Unión europea de médicos especialistas

GUÍA ORIENTATIVA DE XUSTIFICACIÓN EN DIAGNÓSTICO POLA … · EN DIAGNÓSTICO POLA IMAXE GUÍA...

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