Guía práctica de tratamiento del síndrome de apneas e hipoapneas obstructivas del sueño mediante dispositivos de pre sión positiva en un Centro de medicina del sueño administrado por Neuró logos Dra Tanzi Mariela Dra Valiensi Stella Hospital Italiano de Buenos Aires. Area Medicina del Sueño Introducción El síndrome de apneas e hipoapneas obstructivas del sueño (SAHOS o SAHS) constituye una de las afecciones respiratorias crónicas de mayor relevancia, dada su elevada prevalencia en la población genera y sus consecuencias clínicas. En el año 2001 la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) publicó el Primer Consenso Argentino de Trastornos Respiratorios Vinculados al Sueño y luego en el año 2013 lo actualizó mediante Guías Prácticas de diagnóstico y tratamiento del SAHS, la Sección Sueño, Oxigenoterapia y otros Cuidados Respiratorios Domiciliarios de la AAMR. Un grupo de miembros del Grupo de Trabajo de Medicina del sueño de la Sociedad Neurológica Argentina, revisó la bibliografía y confeccionó esta guía práctica solo relacionada con el tratamiento del SAHS. En su desarrollo se plantean las alternativas terapéuticas de presión positiva, así como también aspectos prácticos de su implementación en un Laboratorio de Sueño. Se plantearon como objetivos actualizar y unificar conceptos en relación al tratamiento del SAHS con presión positiva y generar un documento ágil, de fácil acceso y en español, adaptado a nuestra situación y realidad, que permita difundir y estimular el conocimiento de estos trastornos en su enfoque terapéutico 1- 2 . Se distribuyó el temario del Tratamiento con presión positiva continua revisando las modalidades terapéuticas existentes en un laboratorio de sueño. Se utilizó luego de una extensa revisión bibliográfica y valoración de la evidencia publicada e indizada, así como la posición adoptada en los distintos consensos internaciones con respecto al tópico analizado. Se utilizó a tal fin la clasificación de criterios de recomendación detallado en la Tabla 1. TABLA 1: Grados de recomendación utilizados en el análisis de la bibliografía Grado Significado A Extremadamente recomendable. Buena evidencia de que la

medida es eficaz y de que los beneficios superan ampliamente los perjuicios.

B Recomendable. Al menos existe moderada evidencia de

que la medida es eficaz y de que los beneficios superan a los perjuicios.

C No recomendable ni desaconsejable. Al menos existe moderada evidencia de que la medida es eficaz, pero los beneficios son muy similares a los perjuicios y no puede justificarse una recomendación general.

D Desaconsejable. Al menos existe moderada evidencia de

que la medida es ineficaz y de que los perjuicios superan a los beneficios.

I Evidencia insuficiente, de mala calidad o contradictoria. El

balance entre beneficios y perjuicios no puede ser determinado.

Luego de la recolección de los temas se realizaron reuniones presenciales de discusión y generación de consenso. Se designó posteriormente un comité editorial para la revisión final y la preparación de las guías para su publicación.

Tratamiento con dispositivos de presión positiva (P AP o DPP) del Síndrome de apneas hipoapneas obstructivas durante el sueño (SAHS o SAHOS) Dispositivos de presión positiva (DPP o PAP) Por consenso la denominación del Síndrome de apneas e hipoapneas obstructivas del sueño (SAHS) se define por la presencia de episodios recurrentes de apneas o hipoaneas secundarios al colapso de la faringe durante el sueño, que generan desaturaciones y microdespertares (con un índice de perturbación respiratoria > a 5 eventos por hora asociados a somnolencia diurna). Estos eventos producen respuestas inflamatorias, cardiovasculares, neurocognitivas y metabólicas, que incrementan la morbimortalidad de los pacientes 3 La presión positiva continua de la vía aérea (PAP) es la terapia de primera elección para el SAHS y su eficacia es superior a la de otras terapias (Recomendación A) 4-7. La iniciación de este tipo de tratamiento requiere la elección del modo de presión positiva de la vía aérea. Los dispositivos de presión positiva de la vía aérea (PAP), tales como los de presión continua (CPAP), los CPAP auto-ajustable (auto-CPAP) y los dispositivos de presión positiva bi nivelada (BiPAP), servoventilación (BiPAP con Buck up de frecuencia) son usados para el tratamiento de los trastornos respiratorios durante el sueño 3.

Modos de Presión positiva El gold estándar para la identificaron de la optima presión esta basada en la polisomnografía nocturna en un laboratorio de sueño, para esto se requiere el ajuste manual de la presión por un técnico de laboratorio del sueño durante la polisomnografía asistida (PSG ) para eliminar los eventos obstructivos por causas respiratorias (Recomendación A) 8,9,10 Presión óptima La presión óptima del PAP es la presión efectiva para eliminar los eventos respiratorios durante el sueño sin crear una presión adversa relacionada a efectos secundarios para el paciente. La presión óptima es la que corrige desaturaciones, ronquidos, mejora la calidad de sueño, la somnolencia diurna (Recomendación A) 4-7, 11-14 Una presión más baja que la optima no solo es inefectiva sino que puede causar respiración bucal y síntomas de claustrofobia. Una presión mayor que la optima puede conducir a fuga de aire, congestión nasal, respiración bucal, rinorrea, exacerbación de las apneas centrales, intolerancia al PAP. La correlación entre la presión óptima del PAP y la severidad de SAHS, es incierta. El tratamiento con CPAP reduce los gastos relacionados a salud en los pacientes con SAHS (Evidencia B) 15-16 Indicaciones Tiene indicación de tratamiento con CPAP aquellos pacientes con: SAHS de grado moderado-grave (IPR o IDHA: 15 eventos/hora) (Recomendación A) 17,6-7, 18 SAHS leve (IPR entre 5 y 14.9 eventos/h) asociado a: somnolencia diurna excesiva (Epworth > 11) y/o deterioro cognitivo y/o comorbilidades cardiovasculares y cerebrovasculares (Recomendación A) 6-7, 17- 18 La indicación, ajuste y control del tratamiento debe estar a cargo de un equipo profesional especializado, con entrenamiento reconocido en la disciplina 7,18

Objetivos de la titulación de PAP El objetivo de la titulación PAP con polisomnografía nocturna y oximetría, es identificar la óptima presión que elimina eventos obstructivos respiratorios durante el sueño (apneas, hipopneas, RERAs, desaturación de oxígeno, y ronquidos), y restaura los patrones respiratorios normales. Para ello, la óptima presión se alcanza cuando el IAH es menor de 5 eventos por hora, sin desaturación de oxígeno por debajo 88% y con un mínimo de fugas alrededor de la máscara (interfaz).

Sistema de clasificación de objetivos al realizar la titulación de CPAP: � Obtener la titulación óptima logrando que el IAH sea inferior al 5 por hora

durante un mínimo de 15 minutos e incluya el sueño REM en posición supina.

� Una buena titilación reduce el IAH a menos de 10 por hora, o que en un 50% del estudio de calibración, el IDHA sea inferior a 15 por hora e incluya el sueño REM en posición supina.

� Obtener la titulación adecuada cuando el IAH no se puede reducir a menos de 10 eventos por hora, pero se reduce en un 75% respecto al valor basal (especialmente en SAHS de grado severo).

� Titulación inaceptable es si cualquiera de los puntos anteriores no se cumplen, siendo necesario la repetición de la titulación.

� Repetir una titulación completa, es también necesario si no se obtuvo la titulación adecuada, especialmente en un protocolo de “noche partida” 5.

CPAP (presión positiva continua de la vía aérea) La indicación más común de CPAP es el SHAS. La mayoría de los pacientes con AOS pueden ser tratados eficazmente con CPAP, que sirve como una férula neumática pasiva para mantener la parte superior de las vías respiratorias sin colapsar durante el sueño También tiende a aumentar los volúmenes pulmonares y ejerce tracción traqueal para evitar colapsabilidad de la vía aérea superior. Indicaciones 19 • CPAP esta indicado para el tratamiento de SHAS moderado a severo. • CPAP es una opción en el tratamiento de SHAS leve. • CPAP está indicada para mejorar la percepción subjetiva de la somnolencia

en pacientes con SHAS. • Se recomienda CPAP para mejorar la calidad de vida en pacientes con

SHAS. • CPAP es recomendado como terapia adyuvante para disminuir la presión

arterial en pacientes hipertensos. • Full-night es el método de elección para la titulación de CPAP, aunque

noche partida (split- night) es usualmente adecuado. Titulación de CPAP La titulación de CPAP puede realizarse mediante PSG convencional, PSG de noche dividida (Split –night) o utilizando un dispositivo de auto-CPAP validado 17, 18, 20-21. La presión óptima o efectiva del PAP deberá eliminar los eventos obstructivos 17, 6-7,18 durante todas las etapas del sueño y en todas las posiciones para

dormir (posición supina sobre todo), porque la gravedad de la SAHS es comúnmente peor en posición supina, y durante el sueño REM. Al iniciar la titulación, la presión inicial es de 4 a 5 cm H2O. Algunos pacientes pueden experimentar presión insuficiente en el inicio de la valoración, incluso con presión a 5 cm H2O. En estos casos, o sea que el paciente refiera presión insuficiente, la presión se puede aumentar hasta que el paciente se sienta cómodo y luego, una vez que el paciente se duerme, la presión se reduce en decrementos de 1cm H2O a intervalos de 5 minutos hasta que vuelva a tener disturbios respiratorios o se despierte el paciente. Si el paciente tolera la presión inicial, no se titula más, hasta que el paciente se duerma. En el resto de los casos, la presión de CPAP se aumenta de forma progresiva a 1 cm H2O a intervalos de no menos de 5 minutos hasta que todos los eventos respiratorios son eliminados (3 de 1) el incremento de presión se lleva a cabo en presencia de al menos dos apneas obstructivas, o al menos tres hipopneas, o por lo menos cinco RERA, o al menos de 3 minutos de ronquido fuerte, con el paciente durmiendo y en decúbito supino. La presión máxima recomendada para titular CPAP es de 20 cm H2O, momento en el que la titulación con BPAP debe ser considerada. En caso de hipoxemia relacionada con el sueño o hipoventilación, se debe considerar añadir oxígeno suplementario. Si los eventos respiratorios no se controlan con CPAP debido a las quejas del paciente por los efectos secundarios del aumento de la presión (incluso a CPAP <20 cm H2O), a continuación, se puede intentar con diversas estrategias para optimizar la calibración. Recomendaciones generales La titulación se inicia normalmente con una interfaz nasal. Si el paciente presenta la boca abierta para respirar, ya sea una correa en el mentón o una máscara buconasal debe considerado. La elección de la interfase (máscaras nasales, buconasales, o almohadillas nasales) deberá ser individualizada para cada caso, permitiendo al paciente la elección de la máscara más apropiada entre distintos modelos. Deberá asegurarse que no existan fugas significativas peri-máscara ni que se produzcan lesiones en el rostro por mala colocación o elección de un modelo inapropiado 17, 20-21 El uso de termohumedificadores puede mejorar la adherencia en aquellos que se desarrollen síntomas nasales con el uso de CPAP (sequedad, congestión, irritación). No hay evidencia que demuestre que su uso sistemático mejore la adherencia al tratamiento. Por lo tanto deberán indicarse en casos seleccionados (Recomendación B) 22-23 Si los eventos respiratorios son persistentes, se pueden entonces necesitar proceder con BPAP. Idealmente, la presión óptima se alcanza en la posición supina y durante el sueño REM durante al menos 15 minutos si posible. Si esto no se alcanza, se debe considerar repetir el estudio o considerar un auto-CPAP en estas situaciones. Instituir un mecanismo de alivio de presión espiratoria (APE) constituye una medida tendiente a incrementar el confort reduciendo la presión media en la vía aéra, que puede ser aplicada a pacientes con dificultades en la adaptación al

tratamiento con CPAP. No hay evidencia suficiente que sostenga la indicación de sistemas de APE 24. El protocolo de indicación de CPAP para apnea central del sueño primaria (CSA) y apnea centrales durante el sueño causadas por patrón respiratorio de Cheyre- stokes (CSR) es un poco diferente que en SAHS. La titulación con CPAP se puede iniciar en 4 a 5 CH2O, y luego se aumenta por 1 cm H2O cada 5 minutos hasta que las apneas centrales y la respiración de Cheyne Stokes se eliminen. Una calibración de CPAP más allá de 10 cm H2O es improbable que sea útil en el control de CSA /CSR, es aquí cuando es necesario considerar titulación con BPAP o actualmente, la modalidad ventilatoria diseñada y orientada específicamente para el tratamiento de respiración periódica de Cheyne Stokes, es la ventilación servo-asistida (servoventilación) 25-28 CPAP auto-ajustable (autoCPAP) Los equipos de auto-CPAP pueden ser utilizados para titular el nivel de presión efectiva. Las titulaciones con auto-CPAP pueden ser realizadas en el laboratorio de sueño bajo control con polisomnografía o buen durante una o varias noches en el domicilio del paciente, sin supervisión ni monitoreo complementario (Recomendación A) 29- 36 Existen diferencias en el funcionamiento y rendimiento entre distitntos modelos de auto-CPAP, deberá optarse por equipos debidamente validados (Recomendación A) 37- 39. Para que este procedimiento de titulación sea considerado válido la fuga peri-máscara no debe superar los 0.4 litros /segundo durante más del 30% de la noche. Para determinar el valor de CPAP efectiva se deberá analizar tanto los valores de presión mediana y percentilo 90-95 como la morfología de la curva de presión de cada noche 17, 19-21 No se recomienda la titulación mediante auto-CPAP en pacientes con comorbilidades relevantes, tales como insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar significativa (EPO) y otras causas de desaturación de oxígeno nocturna distintas del SAHS por ejemplo síndrome de hipoventilación y obesidad. Los sujetos que no roncan (naturalmente o como resultado de una cirugía de paladar) y aquellos que presentan un síndrome de apneas centrales del sueño no son actualmente candidatos a ser titulados con equipos de auto-CPAP (Recomendación A) 17, 19- 21 Los estudios de titulación con auto-CPAP deben ser efectuados y analizados por un equipo profesional con entrenamiento reconocido en la disciplina. Titulación con autocpap Los equipos de CPAP autoajustables o autoCPAP con dispositivos que se ajustan el nivel de presión de CPAP ante la presencia de ronquidos, reducción o detención del flujo aéreo y modificaciones en la impedancia o morfología de la onda de flujo inspiratorio. Ha sido demostrado que son efectivos para el tratamiento del SAHS, como alternativa a los dispositivos de CPAP fija, si bien faltan estudios comparativos evaluando resultados a largo plazo (Recomendación B) 40- 49. Los pacientes que requieren elevadas presiones efectivas de CPAP (igual a 10 cm H2O) o que presenten mayor variabilidad de la misma, parecen ser los más beneficiados con esta tecnología.

BiPAP BiPAP entrega presión positiva en dos niveles: durante la inspiración y durante la expiración. El nivel durante la inspiración es llamado presión positiva inspiratoria (IPAP) y la presión durante la expiración es llamada presión positiva espiratoria (EPAP)3 El EPAP tiende a estabilizar la parte superior de las vías respiratorias en el final de la espiración de modo que la vía respiratoria es suficientemente para permitir la entrega de IPAP generando un volumen o flujo inspiratorio de bajo nivel durante el esfuerzo posterior. El nivel de IPAP se establece para evitar el cierre de la vía aérea superior y la obstrucción parcial (hipopnea) durante la fase inspiratoria de la respiración. Modos de BiPAP Los pacientes con SAHS sin comorbilidades ni hipercapnia diurna, el uso de presión binivelada no es superior al del CPAP (en términos de adherencia, confort, seguridad y eficacia) a la vez que representa un costo muy superior 50-

55. Diferentes tipos de dispositivos BPAP están disponibles, el más común es el modo espontáneo (modo S) y el modo backup (ST-modo). En el modo de BPAP-S, los pacientes pueden respirar con su propia frecuencia respiratoria, con BiPAP de soporte, las dos fases de la respiración basados en los parámetros de presión de IPAP y EPAP. El modo BiPAP-ST garantiza un cierto número de ciclos respiratorios (o respiraciones por minuto), lo que cambia la IPAP si el paciente no iniciar la respiración en un plazo determinado. El tiempo inspiratorio se debe establecer en el BiPAP-ST, que cuenta el máximo tiempo permitido para la inspiración. Si un tiempo inspiratorio no se especifica, el equipo utilizará por defecto ajustes. Se recomienda evaluar BPAP en pacientes con SAHS asociado con hipoventilación alveolar, enfermedades neuromusculares, EPOC con hipercapnia, alteraciones de la caja torácica y obesidad/ hipoventilación 8, 56- 57 Indicaciones de BiPAP - SAHS El SHAS es comúnmente tratado con CPAP. Los expertos han sugerido el BPAP, a través de la estabilización de la vía aérea superior durante la fase inspiratoria y la fase espiratoria de la respiración, podría ser más eficaz en el tratamiento de la SAHS, aunque los estudios no han demostrado de forma concluyente esta teoría al igual que la adherencia a BPAP por mayor comodidad. Algunos datos sugieren que un subconjunto de los pacientes con SHAS con comorbilidades asociada como obesidad y hipercapnia diurna prefiere BPAP sobre CPAP en el tratamiento. Constituye una alternativa

terapéutica opcional en pacientes que requieren niveles de presión muy elevada, los que no toleran el dispositivo o aquellos a los que les genera complicaciones en la vía área superior y también cuando persisten los eventos obstructivos a pesar de alcanzar 20 cm H2O en la titulación de CPAP (Recomendación D) 50-51, 55, 58 Algunos expertos recomiendan evaluar la eficacia de la presión positiva binivelada en pacientes con los cuales el SAHS se asocia con hipoventilación alveolar, enfermedades neuromusculares, EPOC con hipercapnia, alteraciones de caja torácia y obesidad/hipoventilación 8, 42, 59 - EPOC (Enfermedad Pulmonar obstructiva crónica) El uso de BPAP está bien definido en pacientes que presentan insuficiencia respiratoria aguda relacionada con la exacerbación de la EPOC. El uso de BPAP en estas condiciones ha reducido claramente la tasa de mortalidad y la necesidad de ventilación mecánica invasiva. El papel de BPAP durante el sueño en pacientes con EPOC crónica estable e hipercapnia crónica es menos definido. Debido a los resultados variables en la literatura sobre el uso de BPAP para los pacientes estables con hipercapnia causada por la EPOC (EPOC con hipercapnia), se han desarrollado guías de recomendaciones. De acuerdo con estas recomendaciones, BPAP se puede indicar ante la presencia de síntomas tales como fatiga, cefalea matutina o hipersomnolencia diurna, y uno de los siguientes: (1) PaCO2 mayor que 55 mm de Hg, (2) la PaCO2 de 50 a 54 mm Hg y desaturación nocturna (durante la noche saturación que muestra la oximetría de oxígeno del 88% o menos durante 5 minutos mientras reciben tratamiento con oxígeno de> 2 L/min), o (3) la PaCO2 de 50 a 54 mmHg y relacionada con episodios recurrentes de hospitalización (>2 en un período de 12 meses) falla respiratoria hipercápnica. Las recientes regulaciones de CMS: Centers for Medicare & Medical Services para indicar BPAP en pacientes con EPOC estable son los siguientes: (1) PaCO2 diurna es de 52mmHg o mayor, mientras que el paciente está despierto y respirando el FIO2 habitual, (2) oximetría de sueño que muestre la saturación de oxígeno del 88% o menos durante al menos cinco minutos continuos, realizado mientras respire oxígeno a 2 l/min o que respire a una FIO2 habitual, y (3) Se debió diagnosticar y descartar SAHS.

- Trastornos neuromusculares y deformidades de la pared torácica El uso de BPAP en pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica crónica causada por enfermedades neuromusculares y restricción de la pared torácica, tales como cifoescoliosis, ha mostrado una mejora en intercambio de gaseoso diurno, fuerza muscular diurna y la somnolencia diurna medida con test de latencias múltiples del sueño (MSLT) .

Las recomendaciones de CMS, para el uso de BiPAP en pacientes con enfermedad torácicas restrictivas son las siguientes: (1) existencia documentada de un trastorno neuromuscular progresivo o severa anormalidad de la caja torácica (2) (a) un PaCO2 mayor que 45 mm de Hg, mientras que el paciente está despierto y respirando el FIO2 habitual o (b) la oximetría de sueño muestra una saturación de oxígeno inferior del 88% por lo menos 5 minutos continuos, realizado mientras el paciente está respirando el FIO2 habitual; o (c) una enfermedad neuromuscular progresiva (solamente), la presión inspiratoria máxima es de menos de 60 cmH2O o la capacidad vital forzada es inferior al 50 % del valor predicho (3) La EPOC no contribuye a la limitación pulmonar del paciente.

- Apnea central del sueño (ACS)

Los síndromes de ACS abarcan los ACS primaria y ACS causada por patrón respiratorio de Cheyne-Stokes, respiración periódica de gran altitud, y las causadas por drogas o sustancias tales como los opioides. Además de tratar eficazmente ACS basado en el IAH, el modo de BPAP-ST ha sido eficaz en la mejorar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y el estado de alerta durante el día. BPAP-ST también puede ser utilizado en ACS causado por los opioides. Actuales reglamentos CMS sugieren BPAP tanto en el S y el modo ST en el tratamiento de la ACS y compleja-CSA (apneas centrales surgidas luego del tratamiento con CPAP), aunque prefieren como se ha expuesto la servo-ventilación. Esto lo indican, siempre y cuando haya documentación del diagnóstico y que la CPAP resultó ser ineficaz y que con BPAP mejoró significativamente las apneas centrales. Titulación de BiPAP El ajuste de BiPAP inicial y estrategias de valoración varían dependiendo del diagnóstico del paciente. En todos los casos, los ajustes óptimos de BiPAP debe observarse en las etapas de sueño NREM y REM, en las diferentes posiciones durante un mínimo de 15 minutos. Se explica a continuación sugerencias de procedimientos para calibrar BiPAP en pacientes con SHAS, pacientes con apneas centrales, EPOC, y neuromusculares.

• BiPAP para los pacientes con SHAS

Los pacientes que requieren BiPAP para tratamiento de SHAS normalmente no requieren un modo ST; el modo S es suficiente.

• Si un paciente cambia de CPAP a BiPAP, el EPAP se inicia en el nivel de CPAP en el que se eliminaron las apneas obstructivas. Sin embargo,

el EPAP inicialmente puede fijarse 1 a 4 cm de H2O por debajo de CPAP óptimo para optimizar la comodidad del paciente.

• De lo contrario, la EPAP se inicia a 4 cm H2O y el aumento en incrementos de 1 cm H2O a intervalos no inferiores a 5 minutos hasta que se eliminan los eventos obstructivos.

• En algunas situaciones, como en los estudios de re-titulación o pacientes con un índice de masa corporal elevado, la EPAP se puede iniciar superior a 4 cm H2O.

• La IPAP en todas estas situaciones por lo general se inicia 4 cm H2O por encima de los valores de la EPAP y se ajusta hacia arriba junto con el EPAP en incrementos de 1cm H2O, mantenimiento la diferencia EPAP- IPAP de 4 cm H2O hasta eliminar todos los eventos obstructivos.

• Los aumentos en IPAP y EPAP se llevan a cabo si se observan al menos dos apneas obstructivas.

• Una vez obtenido EPAP óptima para eliminar las apneas obstructivas, la IPAP a continuación se aumenta en incrementos de 1 cm de H2O cada 5 minutos ante la presencia de por lo menos tres hipopneas o 5 RERAs, o al menos de 3 minutos de ronquido.

• El máximo recomendado de IPAP es de 30 cm H2O en los adultos por el riesgo de barotrauma cuando IPAP excede 30 cm H2O.

• El mínimo diferencial IPAP – EPAP es 4 cm H2O y el máximo diferencial IPAP – EPAP es 10 cmH2O.

• Si un paciente desarrolla apneas centrales durante el tratamiento, se debe intentar la disminución de la IPAP. Si este no ayuda, se podría cambiar al modo de ST. El protocolo de valoración con BiPAP-ST para el tratamiento de apneas centrales emergentes del tratamiento con CPAP (denominadas apneas complejas) es el mismo tratamiento que para el tratamiento de CSA (apneas centrales) (que se explica más adelante).

• BiPAP para apnea central del sueño La mayoría, si no todos los pacientes requieren un modo BiPAP-ST en vez de un modo S para el tratamiento de ACS. ACS puede también empeorar con BiPAP-ST, y por lo tanto requiere estrecha vigilancia durante la valoración. Si ACS empeora con BiPAP S, debe considerarse cambiar a servoventilación (otra forma de ventilación). Los siguientes son directrices generales que se proponen para titulación de BiPAP en pacientes con ACS

- Si las apneas obstructivas se mezclan con Apneas centrales durante el diagnóstico polisomnográfico, el EPAP se inicia normalmente a el nivel que la CPAP eliminó los eventos obstructivos.

- La EPAP se inicia normalmente a 4cm H2O, con la IPAP 4 cm de H2O mayor que EPAP junto con lo denominado tasa de copia de seguridad o back up de frecuencia.

- El back up de frecuencia (respiratoria) se inicia normalmente por debajo de la frecuencia respiratoria espontánea del paciente despierto y luego se aumenta poco a poco, después de que el paciente se duerma.

- Si los episodios de apneas persisten, la velocidad de back up se incrementa en un 1 a 2 respiraciones cada 5 minutos para un máximo de 16 respiraciones por minuto.

- IPAP se aumenta en incrementos de 1 cm H2O cada 5 minutos hasta que se corrijan las hipoapneas.

- Una vez que el flujo de aire mejora o las apneas son controladas, si el paciente está incómodo con el aumento en la frecuencia respiratoria, se disminuye lentamente hasta 12 respiraciones por minuto o una frecuencia respiratoria en la que el paciente se sienta cómodo, sin comprometer necesariamente la titulación.

- En presencia de apneas obstructivas en pacientes con ACS, el EPAP se incrementa en 1 cm de H2O cada 5 minutos, manteniendo una diferencia IPAP- EPAP, hasta que los eventos obstructivos se corrigen.

- Aunque es poco probable, los autores no recomiendan exceder la IPAP de 20 cm H2O y recomiendan el mantenimiento al mínimo de diferencia entre IPAP- EPAP a 4 cm H2O. Además, se debe tener en cuenta que el aumento de la diferencia de IPAP- EPAP podría provocar la aparición de las ACS por disminución de la PaCO2.

- Si los eventos de ACS son persistentes después de una IPAP máximo de 20 cm H2O, otra modalidades de tratamiento deben ser considerados en estos pacientes como Servoventilación adaptativa para tratar la ACS.

• BiPAP para pacientes con EPOC La BiPAP utilizada para pacientes con EPOC en el contexto de la insuficiencia respiratoria aguda, usando una presión inspiratoria, en el rango de 15 a 20 cm H2O, ayuda con el intercambio de gaseoso. El aumento de la presión de soporte aumenta la respiración, resultando en una mayor ventilación por minuto y mejora la hipercapnia. • Por lo general, la EPAP se establece entre 4 y 6 cm H2O, con una IPAP

generalmente 4 cm H2O superior que la EPAP para dar un soporte de presión de 4 cm H2O.

• La presencia de apneas obstructivas se tratan mediante el ajuste de EPAP para eliminar las apneas mientras se mantiene una diferencia de IPAP-EPAP de 4 cm H2O.

• El aumento de EPAP e IPAP es de 1 cm H2O cada 5 minutos. Si las apneas obstructivas no son una preocupación, la EPAP se suele dejarse en ese valor,

• La IPAP se aumenta lentamente en incrementos de 1 cm H2O cada 5 minutos para corregir hipopneas y la hipoventilación en pacientes con EPOC .

• Una diferencia IPAP - EPAP superior a 15 cm H2O puede llegar a ser incómodo para los pacientes.

• Se debe hacer todo lo posible para evaluar y valorar BiPAP durante el sueño REM porque los pacientes con EPOC son más vulnerables a la hipoventilación durante esta etapa del sueño. Algunos pueden requerir un backup con el modo ST durante el sueño REM.

• El soporte de presión de 4 cm H2O (diferencia entre IPAP-EPAP) puede no ser suficiente para entregar volumen corriente adecuado. En estas situaciones, la IPAP se debe aumentar para entregar un volumen corriente adecuado.

• A pesar de la obtención de una adecuada configuración BiPAP para tratar la hipoventilación, a veces se requiere oxígeno suplementario si las desaturaciones son persistentes.

BiPAP para pacientes con trastornos neuromusculares

BiPAP es indicación para pacientes neuromusculares. La BiPAP por lo general se inicia en el modo S con una frecuencia cercana a la frecuencia respiratoria espontánea del paciente (generalmente por lo menos 10 a 12 respiraciones por minuto) para los pacientes con trastornos neuromusculares.

• Si el paciente tiene apneas obstructivas, la EPAP se establece inicialmente baja ( entre 4-6 cm H2O ) con el IPAP generalmente de 4 cm H2O superior a la EPAP.Los pacientes con trastornos neuromusculares pueden encontrar que la configuración de EPAP mayores, son incómodos, debido a la dificultad para exhalar.

• Por lo tanto, para la titulación de EPAP e IPAP hay que proceder lentamente.

• La EPAP se aumenta en incrementos de 1 cm H2O en intervalos no más cortos que 15 minutos para eliminación de apnea. Durante la titulación para episodios obstructivos de apnea, se mantiene la diferencia IPAP – EPAP en un mínimo de 4 cm de H2O.

• Una vez que la EPAP óptima se obtiene, en base a la eliminación de apneas a una presión cómoda para el paciente, la IPAP se ajusta entonces por incrementos de 1 cm H2O en intervalos no inferior a 15 minutos para eliminar hipopneas y la hipoventilación.

• En pacientes con sólo trastornos neuromusculares, es poco probable que vayan a necesitar oxígeno suplementario.

• La fisiopatología subyacente predominante durante el sueño es la hipoventilación, que normalmente se corrige solamente con BiPAP.

• El uso de oxigeno suplementario solo (sin BPAP) en pacientes con trastornos neuromusculares pueden deprimir la respiración.

• Al igual que en los pacientes con EPOC, debería evaluarse y titularse el BiPAP durante el sueño REM ya que los pacientes con trastornos neuromuscular son más vulnerables a la hipoventilación durante esta etapa (aquí probablemente requieran backup).

• Cuando el trastorno neuromuscular progresa y la hipoventilación empeora, la mayoría, si no todos los pacientes, requieren un backup de frecuencia, en todas las etapas del sueño.

• La obtención de una gasometría arterial dentro unos pocos minutos después de levantarse a la mañana siguiente de la titulación, se recomienda para evaluar los niveles de PaCO2.

Titulación de oxígeno suplementario Los pacientes que tienen hipoxemia o hipoventilación persistentes relacionados con el sueño en los cuales no fue el tratamiento con un dispositivo PAP, tendrá que usar oxígeno suplementario para mantener la saturación de oxihemoglobina mayor a 88%. En estas situaciones, el oxígeno suplementario está conectado a la salida del dispositivo de PAP y no a la máscara.

• Procedimiento: Si el paciente está despierto en posición supina, con una saturación de oxígeno menor que 88%, el oxígeno suplementario se inicia generalmente en 1 L/min en el inicio de la titulación PAP y debe ajustarse de manera ascendente por 1 L/min a intervalos no más corto que 15 minutos.

• El suplemento de oxígeno debe iniciarse durante la titulación de PAP, si la saturación de oxihemoglobina del paciente es menor del 88% durante 5 o más minutos en ausencia de eventos obstructivos. El oxígeno suplementario se valora a una velocidad de 1 L/min a intervalos no inferiores a 15 minutos para mantener la saturación de la oxihemoglobina mayor a 88 %.

• Los pacientes que se encontraban con oxigeno suplementario antes de la titulación de PAP, probablemente requieran una mayor cantidad de oxígeno con el dispositivo PAP debido a las tasas de flujo más altas, reduciendo la concentración de oxígeno eficaz, para un flujo de oxígeno suplementario dado.

• Idealmente en aquellos pacientes que requieren oxígeno suplementario o titulación ascendente del oxígeno, se debe evaluar gases arteriales el día siguiente, por lo general dentro unos pocos minutos de vigilia, para evaluar la hipercapnia.

Consideraciones finales Se deberá realizar un nuevo estudio de sueño cuando se produzca una modificación sustancial del peso (≥ 20% basal), si reaparecen o se agravan los síntomas (somnolencia), si no hay una mejoría clínica durante el tratamiento con CPAP nasal, si se desarrolla un evento comórbido agudo serio (coronario, cardíaco, cerebrovascular), o ante la sospecha de otros trastornos del sueño asociados. Cobertura económico/financiera del tratamiento

Se recomienda la cobertura de los procedimientos diagnósticos necesarios

en todo paciente bajo sospecha de SAHOS, así como también el

tratamiento con CPAP en aquellos casos confirmados que cumplan con los criterios pre-establecidos. Ha sido demostrado claramente el desarrollo de complicaciones, en términos de morbi-mortalidad, por demoras en el diagnóstico y que son evitables con el adecuado tratamiento del SAHS. El SAHS sin tratamiento incrementa los costos de salud a largo plazo.

Referencias

1- Dave N, Brown L, initiation of positive airway pressure therapy for obstructive sleep apnea in adults. UpToDate 2013

2-Nogueira F, Nigro C, Cambursano H, Borsini E, Silio J, Avila J. Guías prácticas de diagnóstico y tratamiento del síndrome de apneas e hipoapneas obstructivas del sueño. Medicina (Buenos Aires) 2013; 73: 349-362.

3- Ramar K, Kushida CA, CPAP and BPAP Titration. Sleep Med Clin 5 (2010) 335–346

4- Giles TL, Lasserson TJ, Smith BH, White J, Wright J, Cates CJ. Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3: CD001106.

5- Weaver T, Chasens E. Continuous positive airways pressure treatment for obstructive sleep apnoea in older adults. Sleep Med Rev 2007; 11: 99-111.

6- Loube D, Gay P, Strohl K, Pack A, White D, Collop N. Indications for positive airway pressure treatment of adult obstructive sleep apnea patients. A consensus statement. Chest 1999; 115: 863-6.

7- Gay P, Weaver T, Loube D, Iber C. Evaluation of positive airway pressure treatment for sleep related breathing disorders in adults. A review by the positive airway pressure task force of the standards of practice committee of the American Academy of Sleep Medicine. Sleep 2006; 29: 381-401.

8- Kushida CA, Chediak A, Berry RB, et al. Clinical guidelines for the manual titration of positive airway pressure in patients with obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med 2008;4(2):157–71.

9- Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ, et al. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med 2009; 5: 263-76.

10- Standards of practice committee of the American Academy of Sleep Medicine. Practice parameters for clinical use of the multiple sleep latency test and the maintenance of wakefulness test. Sleep 2005; 28: 113-21.

11- Fleetham J, Ayas N, Bradley D, et al. Canadian Thoracic Society guidelines: diagnosis and treatment of sleep disordered breathing in adults. Can Respir J 2006; 13: 387-92.

12- NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence. Continuos positive airway pressure for the treatment of obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome. En http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/TA139Guidance.pdf; consultado el Octubre 2013

13 Davies R, Belt P, Robert S, Ali N, Stradling J. Arterial blood pressure responses to graded transit arousal from sleep in normal humans. J Appl Physiol 1993; 74: 1123-30.

14- M, Pepperell J, Casadei B, Stradling J, Davies R. CPAP and measures of cardiovascular risk in males with OSAS. Eur Respir J2008; 32: 1488-96.

15- Ayas N, FitzGerald M, Fleetham J, et al. Cost-effectiveness of continuous positive airway pressure therapy for moderate to severe obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome. Arch Intern Med 2006; 166: 977-84.

16- Pelletier-Fleury N, Meslier N, Gagnadoux F, et al. Economic arguments for the immediate management of moderate-to severe obstructive sleep apnoea syndrome. Eur Respir J 2004; 23: 53-60.

17. Grupo español de sueño. Consenso nacional sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS). Arch Bronconeumol 2005; 4: 1-110.

18- Kushida CA, Littner MR, Hirshkowitz M, et al. Practice parameters for the use of continuous and bilevel positive airway pressure devices to treat adult patients with sleep-related breathing disorders. Sleep 2006; 29(3):375–80.

19- Kushida C, Chediak A, Berry R, et al. Clinical guidelines for the manual titration of positive airway pressure in patients with obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med 2008; 4: 157-71

20- Littner M, Hirshkowitz M, Davila D, et al. Practice parameters for the use of auto-titrating continuous positive airway pressure devices for titrating pressures and treating adult patients with obstructive sleep apnea syndrome. An American Academy of Sleep Medicine report. Sleep 2002; 25: 143-7.

21- Morgenthaler T, Nisha A, Brown T, et al. Practice parameters for the use of autotitrating continuous positive airway pressure devices for titrating pressures and treating adult patients with obstructive sleep apnea syndrome: an update for 2007. Sleep 2008; 31: 141-7.

22- Massie CA, Hart RW, Peralez K, Richards GN. Effects of humidification on nasal symptoms and compliance in sleep apnea patients using continuous positive airway pressure. Chest 1999; 116: 403-8.

23- Martins De Araujo MT, Vieira SB, Vasquez EC, Fleury B. Heated humidification or face mask to prevent upper airway dryness during continuous positive airway pressure therapy. Chest 2000; 117: 142-7.

24- Nilius G, Happel A, Domanski U, Ruhle KH. Pressure-relief continuous positive airway pressure vs constant continuous positive airway pressure: a comparison of efficacy and compliance. Chest 2006; 130: 1018-24.

25- Kasai T, Narui K, Dohi T, et al. First experience of using new adaptive servo-ventilation device for Cheyne-Stokes respiration with central sleep apnea among Japanese patients with congestive heart failure. Report of 4 clinical cases. Circ J 2006; 70: 1148-54.

26- Pepperell JCT, Maskell NA, Jones DR, et al. A randomized controlled trial of adaptive ventilation for Cheyne-Stokes breathing in heart failure. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 1109-14.

27- Morgenthaler TI, Gay PC, Gordon N, Brown LK. Adaptive servoventilation versus noninvasive positive pressure ventilation for central, mixed and complex apnea syndromes. Sleep 2007; 30: 468-75.

28- Allam JS, Olson EJ, Gay PC, Morgenthaler TI. Efficacy of adaptive servoventilation in treatment of complex and central sleep apnea syndromes. Chest 2007; 132: 1839-46.

29- Lloberes P, Ballester E, Montserrat JM, et al. Comparison of manual and automatic CPAP titration in patients with sleep apnea/hypopnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 1755-8.

30- Masa JF, Jimenez A, Durán J, et al. Alternative methods of titrating continuous positive airway pressure: a large multicenter study. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 1218- 24.

31 Kessler R, Weitzenblum E, Chaouat A, et al. Evaluation of unattended automated titration to determine therapeutic continuous positive airway pressure in patients with obstructive sleep apnea. Chest 2003; 123: 704-10.

32- Lloberes P, Rodriguez B, Roca A, et al. Comparison of conventional night-time with automatic or manual daytime CPAP titration in unselected sleep apnea patients: study of the usefulness of daytime titration studies. Respir Med 2004; 98: 619-25.

33- West SD, Jones DR, Stradling JR. Comparison of three ways to determine and deliver pressure during nasal CPAP therapy for obstructive sleep apnea. Thorax 2006; 61: 226-31.

34- Series F. Accuracy of an unattended home CPAP titration in the treatment of obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 94-7.

35- Fletcher EC, Stich J, Yang KL. Unattended home diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea without polysomnography. Arch Fam Med 2000; 9: 168-74.

36- Nogueira F, Grandval S, Micci P. Auto-CPAP titration at home in patients with sleep apnea: 1, 3, or 6 nights? Chest 2010; 138: 624A.

37- Stammnitz A, Jerrentrup A, Penzel T, et al. Automatic CPAP titration with different self-setting devices in patients with obstructive sleep apnoea. Eur Respir J 2004; 24: 273-8.

38- Randerath WJ, Galetke W, Ruhle KH. Auto-adjusting CPAP based on impedance versus bilevel pressure in difficult-to-treat sleep apnea syndrome: a prospective randomized crossover study. Med Sci Monit 2003; 9: 353-8.

39- Nolan GM, Ryan S, O'Connor TM, McNicholas WT. Comparison of three auto-adjusting positive pressure devices in patients with sleep apnea. Eur Respir J 2006; 28: 159-64.

40- Berry RB, Parish JM, Hartse KM. The use of auto-titrating continuous positive airway pressure for treatment of adult obstructive sleep apnea. An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep 2002; 25: 148-73.

41- Mulgrew A, Cheema R, Fleetham J. Efficacy and patient satisfaction with autoadjusting CPAP with variable expiratory pressure vs standard CPAP: a two-night randomized crossover trial. Sleep Breath 2007; 11: 31-7.

42- Ayas NT, Patel SR, Malhotra A, et al. Auto-titrating versus standard continuous positive airway pressure for the treatment of obstructive sleep apnea: results of a meta-analysis. Sleep 2004; 27: 249-53.

43- Aloia M, Stanchina M. Treatment adherence and outcomes in flexible vs. standard cotinuous positive airway pressure therapy. Chest 2005; 127: 2085-93.

44- Marrone O, Resta O, Salvaggio A, et al. Preference for fixed or automatic CPAP in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep Med 2004; 5: 247-51

45- Nussbaumer Y, Bloch KE, Genser T, Thurnheer R. Equivalence of autoadjusted and constant continuous positive airway pressure in home treatment of sleep apnea. Chest 2006; 129: 638-43.

46- Noseda A, Kempenaers C, Kerkhofs M, Braun S, Linkowski P, Jann E. Constant vs auto-continuous positive airway pressure in patients with sleep apnea hypopnea syndrome and a high variability in pressure requirement. Chest 2004; 126: 31-7.

47- Vennelle M, White S, Riha RL, et al. Randomized controlled trial of variable-pressure versus fixed-pressure CPAP treatment for patients with OSA. Sleep 2010; 33: 267-71.

48- Hukins C. Comparative study of autotitrating and fixed-pressure CPAP in the home: A randomized, single-blind crossover trial. Sleep 2004; 27: 1512-7.

49- Comparison between automatic and fixed positive airway pressure therapy in the home. Massie C, McArdle N, Hart R, et al.Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 20-3.

50- Reeves-Hoché MK, Hudgel D, Meck R, Whitteman R, Ross A, Zwillich C. Continuous versus bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnoea. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 44-9.

51- BiPAP ambulatorio en la apnea obstructiva del sueño. Documentos de evaluación de tecnologías sanitarias, informe de respuestas rápidas n° 64. Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS). Buenos Aires, Argentina. Enero 2006. En:www.iecs.org.ar, consultado el Octubre 2013.

52- Gay P, Herold D, Olson E. A. Randomized, double-blind clinical trial comparing continuous positive airway pressure with a novel bilevel pressure system for treatment of obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 2003; 26: 864-9.

53- Piper AJ, Wang D, Yee BJ, Barnes DJ, Grunstein R. Randomized trial of CPAP vs bilevel support in the treatment of obesity hypoventilation syndrome without severe nocturnal desaturation. Thorax 2008; 63: 395-401.

54- Reeves-Hoche MK, Hudgel DW, Meck R, et al. Continuous versus bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea.Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 443-9.

55- Kakkar R, Berry R. Positive airway pressure treatment for obstructive sleep. Chest 2007; 132: 1057-72.

56- West SD, Jones DR, Stradling JR. Comparison of three ways to determine and deliver pressure during nasal CPAP therapy for obstructive sleep apnoea. Thorax 2006; 61: 226-31.

57- Banerjee D, Yee B, Piper A, et al. Obesity hypoventilation syndrome: hypoxemia during continuous positive airway pressure. Chest 2007; 131: 1678-84.

58- Resta O, Guido P, Picca V, et al. Prescription on nCPAP and nBIPAP in obstructive sleep apnoea syndrome: Italian experience in 105 subjects. A prospective two centre study. Respir Med 1998; 92: 820-7.

59- Connor J, Whitlock G, Norton R, Jackson R. The role of driver sleepiness in car crashes: a systematic review of epidemiological studies. Accid Anal Prev 2001; 33: 31-41

60- Hirshkowitz M, Sharafkhaneh A. Positive airway pressure therapy of OSA. Semin Respir Crit Care Med 2005;26(1):68–79.

61- Brown L, hypoventilation syndromes. Clin Chest Med 31 (2010) 249-270 62- Bach JR, Bravo Quiroga L. Soporte respiratorio muscular para evitar el fallo respiratorio y la traqueotomía: ventilación no invasiva y técnicas de tos asistida. Rev Am Med Resp 2013; 2: 71-83 63- Berry RB, Chediak A, Brown LK, Finder J, Gozal D, Iber C, Kushida CA, Morgenthaler T, Rowley JA, Davidson-Ward SL;. Best clinical practices for the sleep center adjustment of noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) in stable chronic alveolar hypoventilation syndromes. NPPV Titration Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med 2010 Oct 15;6(5):491-509. 64- Dura- Cantolla J, Martinez- Garcia MA, Marin JM, Ferrer A, Corral J, Masa JF, Parra O. Normativa sobre diagnóstico y tratamiento de síndrome de Apneas Hipopneas del sueño. Normativa SEPAR 2010.